Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Использование ингибитора фосфодиэстеразы в диагностике и лечении легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца

004614821

На правах рукописи

ЯНУЛЕВИЧ ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНГИБИТОРА ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология 14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕК 2010

Томск-2010

004614821

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Геннадий Пантелеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович

доктор медицинских наук, профессор Нагаева Татьяна Александровна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (г. Кемерово).

Защита состоится " "_2010 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 в НИИ кардиологии СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-а.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция увеличения числа детей с наследственной и врожденной патологией. В структуре пороков развития пороки сердечно-сосудистой системы находятся на втором месте (Минков И.П.,1995; Савельева Г.М.,1997). На 100 тыс. детей в возрасте до 14 лет включительно врожденные аномалии сердца и сосудов составляют 1105,8 случаев (Бокерия JI.A.,2007). В 30-50% случаев врожденные пороки сердца осложняются развитием легочной гипертензии (Kidd L.,1993; Neumayer U.,1988; Rondelet В.,2006; Бокерия Л.А.,2007).

Основным методом лечения ВПС у детей является хирургическая коррекция порока. Применение современных технологий в кардиохирургии позволило расширить возможности оперативного лечения детей с высокой легочной гипертензией (Горбачевский C.B.,2008). Для определения операбельности важно оценить резервные возможности легочных сосудов, используя функциональные нагрузочные тесты (Семенов И.И., 2006). В настоящее время «золотым стандартом» считается катетеризация полостей сердца с фармакологическими пробами (Самко А.Н.,1994). Данное исследование является инвазивным, небезопасным для больного и может сопровождаться фатальными осложнениями (Браунвальд Е.,1995; Vitiello R.,1998). Существующие в кардиологии методики острых лекарственных тестов с вазодилататорами не нашли широкого применения в детской практике из-за наличия серьезных побочных действий препаратов (Сумароков A.B.,1995; Горбачевский C.B.,2008).

Эхокардиография ввиду неивазивности, информативности и возможности выполнения повторных исследований считается приоритетным способом в оценке гемодинамики малого круга кровообращения у детей, страдающих врожденными пороками сердца (Подзолков В.П.,2001; Соколов A.A.,2009).

Несмотря на своевременно выполненную радикальную коррекцию порока, у части больных с врожденными пороками сердца изменения в легочных сосудах могут прогрессировать после операции. Резидуальная легочная гипертен-зия остается одной из трудных патологий в детском возрасте, так как не разработаны схемы для ее лечения (Park M.K,2002; Землянская И.В.,2003). В настоящее время современные лекарственные средства для лечения легочной гипертензии недоступны для пациентов, так как являются дорогостоящими или не зарегистрированы в России, не могут быть использованы в повседневной жизни, поскольку требуют внутривенного введения.

В последние годы для легочной вазодилатации стали использовать ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа силденафил. Его применение удобно за счет орального приема, малого количества побочных эффектов и относительно небольшой стоимости (Trachte A.L.,2005; Boswell-Smith V.,2006). Данные литературы свидетельствуют об успешном применении силденафила у пациентов с первичной легочной гипертензией (Sastry В.К.,2004; Galie N.,2005). Немногочисленные данные о назначении силденафила в детском возрасте указывают на выборочное снижение давления в легочной артерии (Abrams D., 2000).

3

I

Таким образом, в настоящее время не существует безопасной и эффективной неинвазивной методики оценки резервных возможностей сосудов малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца, а также отсутствуют схемы для лечения резидуальной легочной гипертензии после хирургической коррекции порока. Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

зервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения и оценить клинико-функциональную эффективность использования ингибитора фосфо-диэстеразы (силденафила) в лечении резидуальной легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца.

Задачи исследования

1. Изучить влияние различных врожденных пороков сердца на формирование легочной гипертензии.

2. Изучить эхокардиографические показатели ремоделирования сердца у детей с врожденными пороками сердца с различной степенью легочной гипертензии.

3. Оценить возможность использования ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа силденафила для неинвазивного определения резервных возможностей сосудов малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией.

4. Провести сравнительный анализ результатов острого лекарственного теста с силденафилом и теста с кислородом в оценке операбельное™ больных с врожденными пороками сердца, осложненными высокой легочной гипертензией.

5. Изучить клинико-функциональную эффективность использования силденафила в лечении резидуальной легочной гипертензии у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

Научная новизна

Впервые по данным эхокардиографии проанализировано ремоделирова-ние сердца у детей с ВПС в зависимости от степени легочной артериальной гипертензии.

В детской кардиологии и кардиохирургии впервые разработана и внедрена неинвазивная методика оценки резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с высокой степенью легочной гипертензии.

Проведен сравнительный анализ острого лекарственного теста с силденафилом с использованием эхокардиографии и теста с ингаляцией 100%-м кислородом по данным катетеризации полостей сердца.

Впервые изучена безопасность и клинико-функциональная эффективность использования ингибитора фосфодиэстеразы (силденафила) в лечении пациентов с резидуальной легочной гипертензией после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

Практическая значимость работы. Анализ ремоделирования сердца по результатам эхокардиографии позволяет выбрать оптимальные сроки для коррекции врожденных пороков сердца, осложненных легочной артериальной ги-

пертензией, и назначить патогенетически обоснованное медикаментозное лечение сердечной недостаточности.

Неинвазивный острый лекарственный тест с силденафилом даёт возможность оценить обратимость легочной артериальной гипертензии и операбель-ность пациентов с врожденными пороками сердца на амбулаторном этапе.

Разработанный алгоритм обследования совершенствует отбор пациентов с врожденными пороками сердца, осложненными высокой легочной артериальной гипертензией, для радикальных операций по коррекции пороков.

Использование силденафила при лечении резидуальной легочной гипертензии после операции позволяет повысить эффективность лечения врожденных пороков сердца, осложненных легочной артериальной гипертензией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Легочная артериальная гипертензия при врожденных пороках сердца формирует ремоделирование сердца, выраженность и специфичность которого зависит от степени легочной гипертензии.

2. Неинвазивный острый лекарственный тест с силденафилом является высокоэффективным и безопасным методом оценки обратимости легочной гипертензии у пациентов с врожденными пороками сердца, на основании которого можно определить их операбельность.

3. Использование ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафила) является эффективным в лечении резидуальной легочной гипертензии после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

Внедрение полученных результатов. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделении детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН и могут быть использованы в отделениях, занимающихся проблемой обследования и лечения пациентов с врожденными пороками сердца.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на региональной конференции «Диагностика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности у детей» (Ростов-на-Дону, 2007), II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007), XIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2007), Ежегодном (IX) научно-практическом семинаре молодых ученых (Томск, 2008), IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Легочная гипертензия» (Москва, 2008), XV ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), Шестых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, «Новые технологии в сердечнососудистой хирургии и интервенционной кардиологии» (Новосибирск, 2008), XIII конгрессе педиатров России. «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009), VII Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Фармакотерапия в детской кардиологии» (Смоленск, 2009), Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), IV Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2010» (Москва, 2010), Международном конгрессе «Cardiology in the Young 44m Annual Meeting of the Association for European Pédiatrie

Cardiology, AEPC with joint sessions with the Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery» (Innsbruck, Austria, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 1 полнотекстовая журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и содержит 23 таблицы и 32 рисунка. Список использованной литературы содержит перечень 167 работ, в том числе отечественных - 50 и зарубежных авторов -117.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось с 2006 по 2010 г. на базе отделения детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН.

Дизайн исследования строился в двух направлениях: одномоментное поперечное и клинически контролируемое рандомизированное проспективное.

Для изучения взаимосвязи степени ЛГ с анатомическим типом ВПС и оценки ремоделирования сердца в зависимости от степени ЛГ был проведен анализ 422 протоколов ЭхоКГ-исследований, выполненных детям с разными ВПС, осложненными ЛГ (табл. 1).

Таблица 1

Врожденные пороки сердца у пациентов поперечного исследования

Тип порока п %

ДМПП 191 45,3

ДМЖП 92 21,8

АВК, полная форма 45 10,7

ОАП 36 8,5

дмжп+дмпп 25 5,9

АВК, неполная форма 9 2,1

ДМЖП+ОАП 8 1,9

ДМПП+ОАП 6 1,4

ДМЖП+ДМПП+ОАП 5 1,2

АВК, полная форма +ОАП 5 1,2

Для динамического наблюдения в проспективном исследовании выделили случайным образом 121 человека с ВПС, осложненными ЛГ. Пациенты распределялись в группы в зависимости от степени легочной гипертензии, которая диагностировалась по данным ЭхоКГ (табл. 2).

Степень ЛГ определялась по отношению систолического давления в ЛА к системному АД, учитывая классификацию Бураковского В.И. и соавт.: до 30% - 1-я степень, 30-70% - 2-я степень, 70-100% - 3-я степень, более 100% -4-я степень. В результате проведенного обследования у 24 (19,8%) пациентов

была диагностирована ЛГ 1-й степени, у 27 (22,3%) - ЛГ 2-й степени, у 63 (52,1%) - ЛГ 3-й степени, у 7 (5,8%) - ЛГ 4-й степени.

Таблица 2

Легочная гипертензия у пациентов с ВПС, п=121

Тип порока п %

Легочная гипертензия 1-й степени, п=24

ДМПП 12 9,9

ДМЖП 5 4,1

АВК, неполная форма 3 2,5

ДМЖП+ДМПП 2 1,7

ДМПП+ОАП 1 0,8

ОАП 1 0,8

Легочная гипертензия 2-й степени, п=27

ДМЖП 8 6,6

ДМПП 4 3,3

ДМЖП+ДМПП 4 3,3

АВК, неполная форма 4 3,3

ДМЖП+ОАП 3 2,5

АВК, полная форма 2 1,7

АВК, неполная форма+ДМПП вторичный 1 0,8

ДМЖП+ДМПП+ОАП 1 0,8

Легочная гипертензия 3-й степени, п=63

ДМЖП 25 20,7

ДМЖП+ДМПП 10 8,2

ДМЖП+ОАП 5 4,1

АВК, полная форма 5 4,1

АВК, полная форма+ДМПП вторичный 3 2,5

АВК, полная форма+ОАП 3 2,5

ДМПП+ОАП 3 2,5

ДМЖП+ДМПП+ОАП 2 1,7

АВК, неполная 2 1,7

АЛО 2 1,7

АЛО+ДМЖП 1 0,8

АВК+ДМПП вторичный+ОАП 1 0,8

ОАП 1 0,8

Легочная гипертензия 4-й степени, п=7

АВК, полная форма 3 2,5

ОАП 2 1,7

АВК, полная форма+ОАП 1 0,8

ДМЖП+ДМПП 1 0,8

В исследовании приняли участие 60 девочек и 61 мальчик. Возраст обследуемых пациентов составил от 1 месяца до 15 лет, Ме=1,0(1СЖ:0.4-4,3). Вес детей был от 3 кг до 41 кг, Ме=7,6 (1(311:5,3-13,5) (рис. 1).

8

I «п

С г 6 9 12 '5

Возраст в годах

Рис. 1. Гистограмма распределения возраста и веса обследованных пациентов и медианные показатели

Функциональный класс хронической сердечной недостаточности был оценен согласно Нью-Йоркской классификации функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (NYHA, 1964,1984). На основании проведенного клинического обследования у 84 (69,4%) пациентов был диагностирован ФК СН III, у 28 (23,1%) больных - ФК II, у 9 (7,4%) детей - ФК I. Распределение ФК СН в зависимости от степени ЛГ представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение ФК СН у детей с ВПС в зависимости от степени ЛГ

Всем больным проводились клинические и лабораторные обследования, принятые в отделении детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН. Пациентам выполнялись электрокардиография в 12 отведениях на аппарате MAC 1100 (GE Medical Systems Information Technologies GmbH, Германия) и рентгенологическое исследование органов грудной клетки с использованием рентге-

Вес в килограммах

нодиагностического комплекса РДС/4-«Абрис» (Philips, Япония). Объем инструментального обследования зависел от степени легочной гипертензии.

Эхокардиографическое исследование проводилось всем пациентам с ВПС, использовались современные ультразвуковые системы «EnVisor CV» и «iE-33» (Philips, США). Для измерения основных размеров и объемов камер сердца, диаметров сосудов, показателей внутрисердечной гемодинамики использовали стандартные способы и позиции согласно рекомендациям Американского общества эхокардиографии (ASE). Кроме стандартных измерений объемов камер и линейных размеров у детей с ВПС оценивали отклонение большинства показателей от индивидуально прогнозированных антропометрических норм. В связи с возрастной и антропометрической неоднородностью пациентов в группах все количественные показатели эхокардиографии выражали в процентах от должных значений.

Острый лекарственный тест с ингибитором фосфодиэстеразы выполнялся у детей с ВПС и ЛГ 2-4-й степени. Пациентам в спокойном состоянии проводилась ЭхоКГ по общепринятой методике, оценивалось СДПЖ и показатель шунтирования крови Qp/Qs, измерялись ЧСС, АД и насыщение крови кислородом (SpOi). После этого больные принимали через рот силденафил («Виа-гра», Pfizer) в дозе 1,5 мг/кг, но не более 50 мг. Через один час после приема препарата проводилась ЭхоКГ с оценкой вышеперечисленных показателей сердечно-легочной гемодинамики. Оценивалось клиническое состояние пациента, измерялись ЧСС, АД и SpOi (патент на изобретение № 2354304, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.05.2009).

Катетеризация полостей сердца и тест с ингаляцией кислородом проводились пациентам с ЛГ 3-4-й степени в рентгеноперационных, которые оборудованы ангиографическими комплексами AXIOM Artis и Coroskop Plus/T.O.P. (Siemens, Германия). Выполнялось зондирование полостей сердца с регистрацией давления и забором крови на определение гемоглобина и сатурации кислорода. По методу Фика вычислялся сердечный выброс, объем системно-легочного шунта и легочного кровотока, легочное сосудистое сопротивление.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы STATISTICA 6.0 for Windows. Данные представлены в виде формулы M±SD, где М - среднее значение; SD - среднеквадратическое отклонение, и медианного значения показателя Me (IQR или 25%Q - 75%Q), где (25%Q -75%Q) - интерквартильный разброс. Нормальность законов распределения проверяли при помощи критерия Колмогорова - Смирнова, рассчитывали коэффициент непараметрической корреляции Спирмана и коэффициент согласия Кендалла. Достоверность различий количественных признаков проверяли при помощи U-критерия Манна - Уитни (сравнения попарно независимых групп данных), W-критерия Вилкоксона (сравнения попарно связанных групп данных). Различия считали достоверными при р<0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Легочная артериальная гипертензия является осложнением не корригированного ВПС и связанного с ним увеличенного легочного кровотока из-за наличия системно-легочного шунта (McLaughlin V.V., 2009). Нами была проанализирована выборка ЭхоКГ-протоколов (п=422), содержащая результаты обследования пациентов с ВПС, осложненными легочной артериальной гипертен-зией различной степени (рис. 3).

В 1-я степень □ 2-я степень ВЗ 3-я степень Ш 4-я степень

Рис. 3. Распределения легочной гипертензии по степеням у детей с ВПС

В группе пациентов с пороком сердца, представленным одной нозологической формой, у 269 (72,1%) больных зарегистрирована легочная гипертензия

1-й степени, у 51 (13,7%) - 3-й степени, у 40 (10,7%) - 2-й степени и у 13 (3,5%) - ЛГ 4-й степени. У детей с сочетанием двух форм ВПС в 18 (40,9%) случаях была зарегистрирована ЛГ 3-й степени, в 14 (31,8%) - ЛГ 1-й степени, в 11 (25%) - ЛГ 2-й степени и в 1 (2,28%) - ЛГ 4-й степени. Врожденные пороки сердца, представленные сочетанием трех нозологических форм, наиболее часто сопровождались ЛГ 3-й степени - у 3 (60%) пациентов и реже ЛГ 1-й и

2-й степени - по 1 (20%) пациенту каждая (табл. 3).

Таблица 3

Взаимосвязь степени легочной гипертензии и количества нозологических форм,

образующих врожденный порок сердца: (х2=32,2; р<0,001)

Степень ЛГ 1 порок 2 порока 3 порока Всего

1 269 (72,12%) 14(31,82%) 1 (20,00%) 284

2 40 (10,72%) 11 (25,00%) 1 (20,00%) 52

3 51 (13,67%) 18 (40,90%) 3 (60,00%) 72

4 13 (3,49%) 1 (2,28%) 0 (0,00%) 14

Помимо количества нозологических форм, формирующих ВПС, степень легочной гипертензии также зависит от типа врожденного порока, а также их комбинаций.

Так, легочной гипертензией 1-й степени осложняются в основном ДМПП у 186 (65,5%) человек. Изолированный ДМЖП - у 27 (51,9%) и сочетание ДМЖП с ДМПП у 10 (19,2%) человек наиболее часто приводят к ЛГ 2-й степени. Легочной гипертензией 3-й степени осложняются изолированный ДМЖП у

25 (34,7%) и полная форма АВК - у 23 (31,9%) человек, комбинация ДМЖП с ДМПП и ОАП у 3 (3,49%) человек. Легочная гипертензия 4-й степени наиболее часто встречается при изолированном ДМЖП - у 6 (42,9%) и полной форме АВК у 6 (42,9%) человек (рис. 4).

а дмпп в дмжп ■ дмпт-дмжп в павк □ другие

ЛГ 1-й ст. ЛГ 2-й ст. ЛГ 3-й ст. Л Г 4-й ст.

Рис. 4. Взаимосвязь различных ВПС со степенью ЛГ

Таким образом, наблюдается утяжеление степени ЛГ при сочетании двух и трех врожденных пороков сердца с лево-правым шунтом у одного пациента. Врожденные пороки сердца с шунтом крови на уровне межжелудочковой перегородки и их комбинация с ОАП больше предрасполагают к развитию высокой легочной гипертензии, чем ВПС с дефектом межпредсердной перегородки.

Любые патологические изменения в сердечно-сосудистой системе, а тем более изменение пред- и постнагрузочных характеристик сердца, развивающихся при врожденных пороках сердца, приводят к ремоделированию сердца и сосудов (Pfeffer М.А.,1990; Соколов A.A., 2009).

Мы провели оценку ремоделирования сердца у пациентов с ВПС в зависимости от степени ЛГ. В связи с тем что в исследование были включены дети разного возраста и соответственно с разной массой тела, для сравнения между группами мы использовали не абсолютные значения показателей, а процентное соответствие антропометрическому прогнозу (рис. 5).

230 --

о s 2Л

1,8 1,61,4

—•— индекс эксцентричности - -*- - индекс сферифкации

I—b l—i

<п s

1,2 0,8 --0,4 0

степень легочной гипертензии

0 12 3 4 степень легочной гипертензии

Рис. 5. Процентное соответствие антропометрическому прогнозу

значения КДО (я) и показателей формы (б) левого желудочка в зависимости от степени ЛГ: * - достоверное отличие от нормы

Отмечено, что при нарастании ЛГ до 3-й степени происходит достоверное увеличение объема ЛЖ, а у больных с ВПС и ЛГ 4-й степени наблюдается достоверное уменьшение объема ЛЖ относительно индивидуально прогнозированных норм. Также зарегистрировано достоверное отличие от нормы индекса эксцентричности и сферификации ЛЖ в группе детей с ВПС, осложненными ЛГ 4-й степени. Он увеличивается по длинной оси и приобретает «сплющенный» контур по короткой оси, то есть становится эксцентричным (см. рис.5).

Анализ изменений объемов предсердий при увеличении давления в МКК выявил достоверное увеличение должного объема ПП, в отличие от нормы, у пациентов с ЛГ 1-й степени. При ЛГ 2-3-й степени зарегистрировано значимое увеличение объема ЛП. Особого внимания заслуживает факт достоверного уменьшения нормативного объема ЛП у больных с ВПС, осложненными ЛГ 4-й степени, что согласуется с редукцией объема ЛЖ. Пациенты с ЛГ 3—4-й степени, у которых достоверно не различался уровень СДПЖ, имели достоверную разницу по редукции объема ЛП относительно нормативных значений: 98,21±12,36 и 67,3±10,22 (% от должного значения) соответственно (рис. 6).

степень легочной гипертензии

Рис. 6. Объемы правого и левого предсердий у пациентов с различной степенью легочной гипертензии: * - достоверное отличие от нормы

При изучении контрактильности желудочков сердца определялась лишь тенденция к снижению ФВ ЛЖ по мере нарастания легочной гипертензии и достоверная редукция индекса сократимости ПЖ у пациентов с ЛГ 4-й степени относительно нормальных значений (рис. 7).

Снижение легочного венозного возврата при высокой степени ЛГ не было причиной депрессии контрактильности ЛЖ, но приводило к уменьшению ударного объема ЛЖ, что при отсутствии конкордантного ответа хронотропно-го компонента способствовало формированию диастолической СН.

Анализ особенностей объемного кровотока в ЛА с помощью неинвазив-ного ультразвукового маркера кровотока VTI выявил увеличение, в отличие от нормы, кровотока изгнания из ПЖ в ЛА, что свидетельствовало как об объемной перегрузке МКК, так и о вероятном сохранении патентное™ сосудов легких у пациентов с ЛГ 1-3-й степени (Abbas А.Е.,2003; Vlahos А.Р.,2008).

Одной из задач нашего исследования была попытка использования интегрального показателя ремоделирования ЛЖ для количественной характеристики как степени выраженности диастолических нарушений, так и депрессии систолической функции ЛЖ.

степень ЛГ 12 3 4

Рис. 7. Фракция выброса ЛЖ и индекс сократимости ПЖ у детей с легочной гипертензией: * - достоверные отличия от нормы

Систолическое ремоделирование ЛЖ характеризуется изменением его формы - нарастанием сферификации, в то время как диастолическое - увеличением овоидности ЛЖ и повышением эксцентриситета. Зарегистрировано значимое систолическое ремоделирование ЛЖ в своем минимальном проявлении у пациентов с ЛГ 2-й степени. По мере прогрессирования ЛГ систолическое ремоделирование не нарастало, достоверно увеличивалось диастолическое ремоделирование ЛЖ у пациентов с ЛГ 3-4-й степени (рис. 8).

Рис. 8. Систолическое и диастолическое ремоделирование левого желудочка у детей с ВПС и легочной гипертензией: * - достоверные отличия ИДР от нормы; # - достоверные отличия ИСР от нормы

Таким образом, при развитии легочной гипертензии у детей с ВПС наблюдаются как изменения структурно-геометрических параметров камер сердца, так и нарушение их функции. ЛГ 1-2-й степени сопровождается изменением объемов камер сердца патогномонично соответствующим ВПС и их сочетани-

ям. Диагностически значимые проявления систолического ремоделирования ЛЖ регистрируются у пациентов с ВПС, осложненными ЛГ 2-й степени. Наиболее выраженные изменения формы, функции и диастолических свойств ЛЖ наблюдаются у больных с 3-й и 4-й степенью ЛГ.

В ходе сравнительного анализа были показаны достоверные различия величин ряда ЭхоКГ-показателей, что послужило основанием для изучения их ассоциации и вероятности развития неблагоприятной динамики ЛГ (табл. 4).

Таблица 4

Показатели эхокардиографии, ассоциированные с утяжелением ЛГ

Показатель у} логит-регрессионной Р логит-регрессионной

модели модели

ПЖ, мм 8,0 0,005

ИЭ, у .е. 9,8 0,002

ИС, у.е. 9,9 0,002

ЛА,% от нормы 14,1 <0,001

ЛП, % от нормы 29,6 <0,001

ИСР, у.е. 48,5 <0,001

ИДР, у.е. 48,1 <0,001

Прогрессирование легочной гипертензии от 1-й ко 2-й степени ассоциировано с изменением размеров ПЖ. Увеличенный объем крови, поступающий в легочную артерию, способствует ее расширению. Прогрессирование ЛГ сопровождается изменением формы ЛЖ, ухудшением его систолической и диастоли-ческой функций. Изменение легочного венозного возврата способствует трансформации объема левого предсердия.

Важнейшим вопросом хирургического лечения больных с ВПС и высокой ЛГ остается операбельность. Для оценки тяжести гемодинамических нарушений при ЛГ самым информативным методом является катетеризация полостей сердца и проверка вазореактивности легочного кровообращения (Сумароков A.B., 1995). Учитывая возможные осложнения инвазивной процедуры, нами был разработан неинвазивный способ оценки обратимости ЛГ - острый лекарственный тест с иФДЭ-5 (силденафилом), который использован у 52 пациентов с ВПС, осложненными ЛГ, в возрасте от 2 месяцев до 15 лет.

У пациентов с ЛГ 3-4-й степени проведенный тест с силденафилом выявил два типа реакции: положительную - у 32 (84,2%) пациентов и отрицательную - у 6 (15,8%) больных. Критериями положительного теста являлись нормализация или повышение насыщения крови кислородом, увеличение показателя шунтирования крови Qp/Qs и уменьшение СДПЖ после приема препарата на 10% и более относительно исходных значений. У пациентов с положительным тестом было отмечено достоверное снижение СДПЖ, увеличение Qp/Qs и Sp02 после приема силденафила по сравнению с исходными значениями, т.е. наблюдалась реакция сосудов МКК на прием вазодилататора. Нужно отметить, что у детей не было значимого изменения системного АД после приема силденафила, это свидетельствует о селективном действии препарата на сосуды МКК (рис. 9).

Критерием отрицательной реакции являлось отсутствие снижения СДПЖ, увеличения (Зр/С^ и сатурации кислорода в крови через один час после приема силденафила по сравнению с исходными значениями. У пациентов с отрицательным тестом не наблюдалось достоверного изменения ЧСС и системного АД, сатурации кислорода в крови, значимой динамики эхокардиографиче-ских показателей (СДПЖ и Ор/С^). Это свидетельствовало об отсутствии реакции легочных сосудов на прием вазодилататора и необратимом обструктивном поражении сосудов МКК (рис. 10).

исходно после приема препарата

Рис. 9. Результаты положительного теста с силденафилом: * - достоверные отличия от исходных значений

-2

• ■ 1,6 111ММ1 СДЦ С=ЗДАД шт чсс - ■ 0,8 С7Ш$р02 Е22ЭСДПЖ + 0,4 _*_ар/Ц5

исходно после приема препарата

Рис. 10. Результаты отрицательного теста с силденафилом

Для подтверждения результатов неинвазивного теста пациентам с ЛГ 3^-й степени проведена катетеризация полостей сердца и тест с ингаляцией 100%-м кислородом. По результатам теста с кислородом у пациентов также регистрировались два типа реакции: у 33 (86,8%) - положительная и у 5 (13,2%) -отрицательная.

При положительном тесте у больных наблюдалась тенденция к снижению давления в ЛА, однако эти изменения не были значимыми. Отмечено достоверное снижение ЛСС и увеличение сброса крови в ЛА после ингаляции кислородом по сравнению с исходными значениями. При отрицательном тесте с инга-

ляцией 100%-м кислородом достоверных изменений давления в ЛА, (Зр/СЬ и ЛСС не происходило, отношение Ир/Яя было выше 0,2.

У всех больных с положительной реакцией на силденафил - 32 (100%) человека - была положительная реакция на кислород. Из 6 пациентов с отрицательным тестом с силденафилом у 5 (83,3%) зарегистрирован отрицательный тест с кислородом, у одного ребенка (16,7%) по данным катетеризации полостей сердца диагностирована положительная реакция сосудов МКК на кислород.

Ввиду наличия воспроизводимости измерений в каждом методе, влияющей на статистическую обработку результатов (СЬеШт М.О.,1997; ШгеМеИ .ГЛУ.,2004) при сопоставлении результатов двух тестов выявлена недостоверная положительная корреляционная связь между двумя способами оценки операбельности пациентов (табл. 5). Поэтому для оценки согласия двух тестов был применен ранговый коэффициент корреляции Кендалла. Проведенный анализ сходимости результатов двух тестов показал, что заключения обоих тестов между собой согласуются с высокой вероятностью: значение коэффициента согласия Кендалла составило в целом по выборке 0,33 (р<0,001).

Таблица 5

Сопоставление результатов теста с кислородом и теста с силденафилом, п=32

Время оценки Тест с ингаляцией 100%-м кислородом Тест с силденафилом Коэффициент корреляции, К

СДЛА, мм рт.ст. СДПЖ, мм рт.ст.

Исходно 83,5 (65,0-99,0) 75,0(61,0-85,0) Я= 0,49, р=0,08

После пробы 80,0 (68,0-94,0) 54,0 (37,0-71,0) 0,59, р=0,05

ОР/ОЭ Ор/Оэ

Исходно 1,7(1,1-2,0) 2,0 (2,0-2,9) К=0,32, р=0,19

После пробы 4,0 (2,8-5,9) 3,6 (2,6-5,0) Я= 0,37, р=0,28

После проведенного комплексного обследования 121 пациента с ВПС, осложненными ЛАГ, у 114 (94,2%) диагностирована ЛГ 1-3-й степени, у 7 (5,8%) детей - ЛГ 4-й степени (синдром Эйзенменгера). Детям с ЛГ 1-3-й степени выполнена хирургическая коррекция ВПС. Послеоперационная летальность отсутствовала. У 107 (93,9%) детей проведена радикальная двужелудоч-ковая коррекция порока, у 7 (6,1%) - паллиативное вмешательство: суживание легочной артерии.

В послеоперационном периоде отмечено улучшение клинического состояния пациентов, уменьшился ФК СН. До операции средний ФК СН составлял 2,6+0,6 и у большинства пациентов - 70 (65,4%) человек - был диагностирован ФК СН III. После операции средний ФК СН снизился и у большинства -62 (57,9%) детей - признаков СН не было (рис. 11).

По данным литературы в 60-72% случаев ВПС, осложненных высокой ЛГ, после оперативного лечения сохраняется остаточно-повышенное давление в ЛА (Горбачевский С.В.,1990; Марасулов Ш.И., 2005). В нашем исследовании после радикальной коррекции пороков у 45 (42,1%) пациентов диагностирована резидуальная ЛГ. Возраст пациентов с резидуальной ЛГ 0,08-15 лет (Ме=1,0 (1(211:0,33-6,00)), вес 2,76-41,00 кг (Ме=7,3 (1СЖ:5,0-14,0)).

Рис. 11. Изменение ФК сердечной недостаточности у пациентов с ВПС (п=107), перенесших радикальную хирургическую коррекцию порока

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от степени ЛГ, зарегистрированной до операции. Резидуальная ЛГ выявлена у прооперированных пациентов с 3-й степенью (1-я группа) и 2-й степенью (2-я группа) ЛГ: в 33 (52,4%) и 12 (44,4%) случаях соответственно. В раннем послеоперационном периоде у больных обеих групп не было выявлено значимого уменьшения ЛСС, поэтому детям с резидуальной ЛГ назначался силденафил (в виде цитрата содержится в таблетке «Виагра», Pfizer) в разовой дозе 0,25-0,5 мг/кг, кратность приема 3 раза в сутки (Erickson S.,2002). Для оценки эффективности терапии наблюдение за состоянием пациентов, контрольные ЭхоКГ-исследования выполнялись через 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения.

На фоне лечения силденафилом нормализация СДПЖ и ЛСС у пациентов 1-й группы через 3 месяца произошла у 5 (15,2%) детей, через 6 месяцев -у 13 (39,4%), через 12 месяцев - у 11 (33,3%) детей. Во 2-й группе через 3 месяца - у 3 (25%), через 6 месяцев - у 9 (75%) больных. Таким образом, в 1-й группе через 12 месяцев лечения иФДЭ-5 у 4 (12,1%) детей сохранялась резидуальная ЛГ, у всех пациентов 2-й группы через 6 месяцев лечения данных о наличии резидуальной ЛГ не было (рис. 12).

У пациентов 1-й группы в раннем послеоперационном периоде средний ФК СН составлял 1,9±0,6, через 3 месяца на фоне лечения силденафилом он уменьшился до 1,2±0,7, через 6 месяцев средний ФК СН составил 0,6±0,7, через 12 месяцев - 0,3±0,5. Средний ФК СН у пациентов 2-й группы после операции составлял 1,2±0,4, через 3 месяца - 0,75±0,4, через 6 месяцев у всех детей СН не выявлено (рис. 13).

Необходимо подчеркнуть, что по ЭхоКГ после операции отмечались одинаковые средние значения ЛСС и СДПЖ у пациентов обеих групп. Тем не ме-

нее у детей 1-й группы достоверное снижение СДПЖ и ЛСС относительно исходных значений зарегистрировано только через 6 месяцев лечения еилденафи-лом, а у пациентов 2-й группы значимое снижение вышеперечисленных показа-

сроки обследования Рис. 12. Динамика количества пациентов с резидуальной легочной гипертензией на фоне лечения силденафилом

7дней Змее. бмес. 12мес. 7дней Змее. бмес. сроки осмотра после операции

Рис. 13. Динамика ФК СН на фоне лечения силденафилом

Рис 14. Динамика СДПЖ и ЛСС у пациентов с резидуальной ЛГ: * - достоверные отличия от исходных значений

Таким образом, использование силденафила для лечения резидуальной ЛГ у детей после коррекции ВПС было эффективным в 89% случаев. Через 12 месяцев резидуальная ЛГ отмечалась лишь у 4 (8,9%) пациентов из 45 больных, 1 (2,1%) ребенок умер на фоне прогрессирующей резидуальной ЛГ через 7 месяцев после операции. Нормализация СДПЖ и ЛСС у больных с доопера-ционной ЛГ 2-й степени на фоне лечения силденафилом происходила в 2 раза быстрее по сравнению с группой детей, у которых до операции была 3-я степень ЛГ. Прием силденафила приводил к нормализации объема ЛП, стабилизации формы и функции ЛЖ. При длительном приеме отмечена хорошая переносимость препарата больными любого возраста.

Недостаточная изученность анализируемых в работе проблем детской кардиологии послужила основанием для проведения нашего исследования. Полученные сведения, по нашему мнению, дополняют и расширяют представления о ремоделировании сердца при ЛГ, возможностях определения операбельное™ пациентов и способах лечения резидуальной ЛГ.

В заключение всего вышесказанного необходимо подчеркнуть, что больные с ВПС в зависимости от степени ЛГ требуют дифференцированного подхода к выбору объема и методов предоперационного обследования. Рациональное использование предложенных алгоритмов диагностики и лечения позволит расширить диапазон помощи пациентам с ВПС, осложненными ЛГ, снизить количество ошибок в отборе пациентов для коррекции пороков и улучшить результаты кардиохирургических операций.

ВЫВОДЫ

1. Легочной гипертензией 3^1-й степени осложняются врожденные пороки сердца с изолированным шунтом крови на уровне межжелудочковой перегородки в 36% случаев, пороки с шунтом крови на уровне предсердий - лишь в 1,3% случаев, а сочетанные пороки сердца - до 60% случаев.

2. Врожденные пороки сердца, осложненные легочной гипертензией 2-й степени, проявляются ремоделированием левого желудочка, ассоциированным с минимальной систолической дисфункцией. Легочная гипертензия 3-4-й степени протекает по варианту манифестации диастолической дисфункции левого желудочка.

3. Уменьшение объема левого предсердия более чем на 70% относительно нормативных значений является достоверным проявлением легочной гипертен-зии 4-й степени.

4. Острый лекарственный тест с ингибитором фосфодиэстеразы (силденафилом) с использованием эхокардиографии является информативным и не-инвазивным способом определения операбельности детей с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией.

5. Радикальная коррекция врожденных пороков сердца, сопровождающихся легочной гипертензией 2-3-й степени, в 42,1% случаев осложняется резидуальной легочной гипертензией.

6. Ингибитор фосфодиэстеразы (силденафил) в 89% случаев является эффективным препаратом для лечения резидуальной легочной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с врожденными пороками сердца и легочной гипертензией 1-2-й степени достаточно проведения эхокардиографического исследования для определения показаний к операции.

2. У пациентов с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией, необходимо оценивать ремоделирование сердца, что позволит выбрать оптимальное медикаментозное лечение сердечной недостаточности и сроки хирургической коррекции порока.

3. При выявлении ремоделирования сердца по типу систолической дисфункции левого желудочка легочная гипертензия считается обратимой, при появлении признаков диастолической дисфункции левого желудочка необходимо проведение лекарственных тестов с целью оценки реактивности сосудов малого круга кровообращения.

4. Пациентам с легочной гипертензией 3^1-й степени для определения операбельности нужно проводить неивазивный тест с ингибитором фосфодиэстеразы (силденафилом). При наличии положительного теста (уменьшение СДПЖ и увеличение Qp/Qs более чем на 10% от исходных значений) показано оперативное лечение ВПС. При зарегистрированном отрицательном тесте (отсутствие изменений СДПЖ и Qp/Qs) для диагностики необратимой легочной гипертензии следует проводить катетеризацию сердца и тест с ингаляцией 100%-м кислородом.

5. Для лечения резидуальной легочной гипертензии показано назначение силденафила в разовой дозе 0,25-0,5 мг/кг, кратность приема 3 раза в сутки. Длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от нормализации СДПЖ и JICC по данным эхокардиографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Янулевич О.С. Фармакологический тест с силденафилом при оценке легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца / О.С. Янулевич , С.Н. Иванов, И.А. Ковалев, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов // Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - Т. 9, № 5. - С. 117-120.

2. Янулевич О.С. Пат. 2354304 Российская Федерация, МПК А61В 10/00. Способ оценки операбельности детей с врожденными пороками сердца, осложненными высокой легочной гипертензией / Иванов С.Н., Янулевич О.С., Кривощеков Е.В., Соколов A.A., Филиппов Г.П.; заявитель и патентообладатель Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН. - № 2008101748/14; за-явл. 16.01.2008; опубл. 10.05.2009, Бюл. № 13. - 1 с.

3. Янулевич О.С. Использование ингибиторов фосфодиэстеразы при лечении сердечной недостаточности у детей с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией / С.Н. Иванов, О.С. Янулевич, В.О. Киселев, Т.П. Кондратьева, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов // Региональная кон-

ференция «Диагностика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности у детей»: сб. тез. - Ростов-на-Дону. - 2007. - С. 14.

4. Янулевич О.С. Использование силденафила у детей с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, A.A. Соколов, В.И. Варваренко, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов II Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа (Приложение к Сибирскому медицинскому журналу). - 2007. -№ 1. - С. 155.

5. Янулевич О.С. Влияние силденафила на гемодинамику малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН: материалы V Всероссийского семинара, посвященного памяти профессора Н.А.Белоконь. - Иркутск. - 2007. -Т.55, № 3. - С. 129.

6. Янулевич О.С. Опыт использования силденафила в лечении легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов // Научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»: сб. тез. - Москва, 2007. - С. 190.

7. Янулевич О.С. Использование силденафила в лечении легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов // Научно-практическая конференция «День педиатра»: сб. тез. - Северск, 2007. - С. 27-29.

8. Янулевич О.С. Клинико-функциональная оценка использования ингибиторов фосфодиэстеразы при лечении детей с врожденными пороками сердца/ О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, Е.В. Кривощеков, В.О. Киселев, Г.П. Филиппов // Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Приложение к журналу «Сердечно-сосудистые заболевания»), - 2007. - Т. 8, №6.-С. 268.

9. Янулевич О.С. Оценка резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца / О.С. Янулевич // Ежегодный (IX) научно - практический семинар «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии»: сб. тез. - Томск, 2008.-С. 61-62.

10. Янулевич О.С. Неинвазивная оценка резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца, отягощенными легочной гипертензией / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, A.A. Соколов, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов // IV Всероссийская конференция «Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Легочная гипертен-зия»: сб. тез. - Москва, 2008. - С. 38.

11. Янулевич О.С. Опыт использования ингибиторов фосфодиэстеразы в лечении резидуальной легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, A.A. Соколов, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов // IV Всероссийская конференция «Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Легочная гипертензия»: сб. тез. - Москва, 2008. -С. 39.

12. Янулевич О.С. Использование ингибиторов фосфодиэстеразы при диагностике и лечение легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, А.А. Соколов, Е.В. Кривощеков, Т.П. Кондратьева // V Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2008»: сб. тез. - Москва, 2008. - С. 87.

13. Янулевич О.С. Использование силденафила в диагностике и лечении легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, А.А. Соколов, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов // Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии»: сб. тез. - Новосибирск, 2008. - С. 20.

14. Янулевич О.С. Оценка операбельное™ детей с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией, с использованием силденафила / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, Г.П. Филиппов // VII Всероссийский семинар памяти профессора Н.А.Белоконь «Фармакотерапия в детской кардиологии»: сб. тез. - Смоленск, 2009. - С. 88-90.

15. Янулевич О.С. Значение пробы с силденафилом при оценке резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца, отягощенными легочной гипертензией / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, А.А. Соколов, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов // Материалы Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Сибирский медицинский журнал). - Томск, 2009. - Т 24, № 1. - С. 165.

16. Янулевич О.С. Опыт использования силденафила в лечении резиду-альной легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца / О.С. Янулевич, С.Н. Иванов, А.А. Соколов, Е.В. Кривощеков, Г.П. Филиппов // Материалы Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Сибирский медицинский журнал). - Томск, 2009. - Т 24, № 1. - С. 164.

17. Янулевич О.С. Тест с силденафилом при оценке резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца, отягощенными легочной гипертензией / О.С. Янулевич, А.А. Соколов, Е.В. Кривощеков, И.А. Ковалев, Г.П. Филиппов // Материалы Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Сибирский медицинский журнал). - Томск, 2010. - Т. 25, № 2. - С. 191.

18. Янулевич О.С. Острый лекарственный тест с силденафилом при оценке легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца / О.С. Янулевич, И.А. Ковалев, Е.В. Кривощеков, А.А. Соколов, Г.П. Филиппов //VI Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2010»: сб. тез. - Москва, 2010. - С. 57-58.

19. Yanulevich O.S. Pharmacological test with sildenafil at pulmonary hypertension assessing in children with congénital heart diseases / O.S. Yanulevich, S.N. Ivanov, I.A. Kovalev, E.V. Krivoshchekov II Cardiology in the Young 44th Annual Meeting of the Association for European Pédiatrie Cardiology, AEPC with joint sessions with the Japanese Society of Pédiatrie Cardiology and Cardiaс Surgery

(Journal Cardiology in the Young). May 26-29, 2010, Innsbruck, Austria. - 2010. -Vol. 20, Suppl. 2. - P. 60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABK - атриовентрикулярная коммуникация

АД - артериальное давление

АЛО - аортолегочное окно

ВПС - врожденный порок сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ИДР - индекс диастолического ремоделирования

ИС - индекс сферификации

ИСР - индекс систолического ремоделирования

иФДЭ-5 - ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа

ИЭ - индекс эксцентричности

КДО - конечный диастолический объем

JIA - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛСС - легочное сосудистое сопротивление

МКК - малый круг кровообращения

ОАП - открытый артериальный проток

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

САД - систолическое артериальное давление

СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

SpÜ2 - сатурация кислорода в крови

Тираж 120 экз. Заказ 1046. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822)533018.

В последние годы наблюдается отчетливая тенденция увеличения числа детей с наследственной и врожденной патологией. В структуре пороков развития пороки сердечно-сосудистой си стем ын ахо д ятся на втором месте [26,34]. На 100 тыс. детей в-возрасте до 14 лет включительно врожденные аномалии сердца и сосудов составляют 1105,8 случаев [8]:

В 30-50 % случаев врожденные пороки сердца осложняются.развитием легочной гипертензии [8, 123, 140, 146].

Основным методом лечения. ВПС у детей является хирургическая коррекция порока. Применение современных технологий в кардиохирургии позволило расширить возможности оперативного лечения-детей с высокой легочной гипертензией' [19].

Для определения операбельности важно оценить резервные возможности легочных, сосудов, используя функциональные нагрузочные тесты [45]. В настоящее время «золотым стандартом» считается катетеризация полостей" сердца с фармакологическими пробами [42]. Данное исследование является инвазивным, небезопасным для больного и может сопровождаться фатальными осложнениями [10, 74].

Существующие в кардиологии методики острых лекарственных тестов с вазодилататорами не нашли широкого применения в детской практике из-за наличия серьезных побочных действий препаратов [19, 21].

Эхокардиография ввиду неинвазивности, информативности и возможности выполнения повторных исследований считается приоритетным способом в оценке гемодинамики малого круга кровообращения у детей, страдающих врожденными пороками сердца [40, 46].

Несмотря на своевременно выполненную радикальную коррекцию > порока, у части больных с врожденными пороками сердца изменения- в легочных сосудах могут прогрессировать после операции. Резидуальная» легочная гипертензия остается одной из трудных патологий в детском возрасте, так как не разработаны схемы для ее лечения [24, 126].

В настоящее время современные лекарственные средства для лечения легочной гипертензии недоступны для пациентов, так как являются дорогостоящими или не зарегистрированы в России, не могут быть использованы в повседневной жизни, поскольку требуют внутривенного введения.

В последние годы для легочной вазодилатации стали использовать ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа силденафил. Его применение удобно за счет орального приема, малого количества побочных эффектов и относительно небольшой стоимости [66, 125, 151]. Данные литературы свидетельствуют об успешном применении силденафила у пациентов с первичной легочной гипертензией [72, 147]. Немногочисленные данные о назначении силденафила в детском возрасте указывают на выборочное снижение давления в легочной артерии при его приеме [53].

Таким образом, в настоящее время не существует безопасной и эффективной неинвазивной методики оценки резервных возможностей сосудов малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца, а также отсутствуют схемы для лечения резидуальной легочной гипертензии после хирургической коррекции порока. Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы

Разработать неинвазивную методику оценки резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения и оценить клинико-функциональную эффективность использования ингибитора фосфодиэстеразы (силденафила) в лечении резидуальной легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца.

Задачи исследования

1. Изучить влияние; различных врожденных: пороков, сердца на формирование легочной гипертензии.

2. Изучить эхокардиографические показатели ремоделирования сердца у детей] с врожденными пороками сердца с различной степенью легочной гипертензии.

3. Оценить возможность использования ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа, (силденафила) для неинвазивнош • определения резервных возможностей сосудов малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензиеп.

4. Провести. сравнительный: анализ результатов; острого лекарственного! теста с силденафилом и теста с кислородом в оценке операбельности больных с врожденными пороками« сердца^ осложненными высокой легочной гипертензией.

5. Изучить клинико-функциональную эффективность использования силденафила^ в лечении резидуальной легочной гипертензии у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

Научная новизна

Впервые по данным: эхокардиографии проанализировано ремоделирование сердца у детей с ВИС в зависимости от степени; легочной артериальной гипертензии.

2. В детской кардиологии и кардиохирургии впервые разработана и внедрена неинвазивная методика оценки резервных возможностей; гемодинамики малого круга кровообращения у детей с высокой степенью легочной: гипертензии.

3. Проведен сравнительный анализ острого лекарственного теста с силденафилом с использованием, эхокардиографии и теста с ингаляцией-100 %-м кислородом по данным катетеризации полостей сердца.

4. Впервые изучена безопасность и клинико-функциональная эффективность использования ингибитора фосфодиэстеразы (силденафила) в лечении пациентов с резидуальной легочной гипертензией после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

Практическая значимость

Анализ ремоделирования сердца по результатам эхокардиографии позволяет выбрать оптимальные сроки для коррекции врожденных пороков сердца, осложненных легочной артериальной гипертензией, и назначить патогенетически обоснованное медикаментозное лечение сердечной недостаточности.

Неинвазивный острый лекарственный тест с силденафилом даёт возможность оценить обратимость легочной артериальной гипертензии и операбельность пациентов с врожденными пороками сердца на амбулаторном этапе.

Разработанный алгоритм обследования совершенствует отбор пациентов с врожденными пороками сердца, осложненными высокой легочной артериальной гипертензией, для радикальных операций по коррекции пороков.

Использование силденафила при лечении резидуальной легочной гипертензии после операции позволяет повысить эффективность лечения врожденных пороков сердца, осложненных легочной артериальной гипертензией.

Положения, выносимые на защиту

1. Легочная артериальная гипертензия при врожденных пороках сердца формирует ремоделирование сердца, выраженность и специфичность которого зависит от степени легочной гипертензии.

2. Неинвазивный острый лекарственный тест с силденафилом является высокоэффективным и безопасным методом оценки обратимости легочной гипертензии у пациентов с врожденными пороками сердца, на основании которого можно определить их операбельность.

3. Использование ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафила) является эффективным в лечении резидуальной легочной гипертензии после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

Внедрение

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделении детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН и могут быть использованы в отделениях, занимающихся проблемой обследования! и лечения пациентов с врожденными пороками сердца:

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен^ обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработала план обследования пациентов до и после выполнения оперативного лечения, принимала активное участие в обследовании и лечении пациентов с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией, провела научный и статистический анализ полученных данных.

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на региональной конференции «Диагностика и лечение сердечнососудистой недостаточности у детей» (Ростов-на-Дону,2007);

II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск,

2007);

XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2007);

Ежегодном (IX) научно-практическом семинаре молодых ученых (Томск, 2008);

IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Легочная гипертензия» (Москва, 2008);

XV ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008);

Шестых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» (Новосибирск, 2008);

XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009);

VII Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Фармакотерапия в детской кардиологии» (Смоленск, 2009);

Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009);

VI Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2010» (Москва,

2010);

Международном конгрессе «Cardiology in the Young 44th Annual Meeting of the Association for European Pédiatrie Cardiology, AEPC with joint sessions with the Japanese Society of Pédiatrie Cardiology and Cardiac Surgery» (Innsbruck, Austria, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 1 полнотекстовая журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и содержит 23 таблицы и 32 рисунка. Список использованной литературы содержит перечень 167 работ, в том числе отечественных — 50 и зарубежных авторов — 117.

129 ВЫВОДЫ

1. Легочной гипертензией 3-4-й степени осложняются врожденные пороки сердца с изолированным шунтом крови на уровне межжелудочковой перегородки в 36 % случаев, пороки с шунтом крови на уровне предсердий — лишь в 1,3 % случаев, а сочетанные пороки сердца — до 60 % случаев.

2. Врожденные пороки сердца, осложненные легочной гипертензией 2-й степени, проявляются ремоделированием левого желудочка, ассоциированным с минимальной систолической дисфункцией. Легочная гипертензия 3-4-й степени протекает по, варианту манифестации диастолической дисфункции левого желудочка.

3. Уменьшение объема левого предсердия более чем на 70 % относительно нормативных значений является достоверным проявлением легочной гипертензии 4-й степени.

4. Острый лекарственный тест с ингибитором фосфодиэстеразы (силденафилом) с использованием эхокардиографии является информативным и неинвазивным способом определения операбельности детей с врожденными пороками сердца.

5. Радикальная коррекция врожденных пороков сердца, сопровождающихся легочной гипертензией 2-3-й степени, в 42,1 % случаев осложняется резидуальной легочной гипертензией.

6. Ингибитор фосфодиэстеразы силденафил в 89 % случаев является эффективным препаратом для лечения резидуальной легочной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА1

IШ

1. Пациентам с врожденными пороками сердца и легочной гипертензией 1-2-й степени достаточно проведения эхокардиографического исследования для определения'показаний к операции.

2. У пациентов с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией; необходимо оценивать ремоделирование сердца, что позволит выбрать оптимальное медикаментозное лечение сердечной недостаточности и сроки хирургической коррекции порока.

3. При выявлении ремоделирования сердца по типу систолической дисфункции левого желудочка легочная гипертензия считается обратимой, при появлении признаков, диастолической дисфункции левого желудочка необходимо проведение лекарственных тестов с целью оценки реактивности, сосудов малого круга кровообращения.

4. Пациентам с легочной гипертензией 3-4-й степени для1 определения операбельности нужно, проводить неивазивный тест с ингибитором фосфодиэстеразы, силденафил. При наличии положительного- теста (уменьшение СДПЖ и увеличение (¿р/С^ более чем на 10% от исходных значений) показано оперативное. лечение ВПС. При зарегистрированном отрицательном тесте (отсутствие^ изменений СДПЖ и (^р/С^) для диагностики^ необратимой легочной гипертензии следует проводить катетеризацию сердца и тест с ингаляцией 100 %-м кислородом.

5. Для лечения резидуальной легочной гипертензии показано назначение силденафила в разовой дозе 0,25-0,5 мг/кг, кратность приема 3 раза в сутки. Длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от нормализации СДПЖ и ЛСС по данным эхокардиографии.

131