Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Превентивная коррекция легочной гипертензии при хирургическом лечении пороков митрального клапана

На правахрукописи

ОНЕГОВ ДМИТРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ПРЕВЕНТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОРОКОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

Научныеруководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Плечев Владимир Вячеславович Белкина Марианна Викторовна

Семенов Игорь Иванович Моргунов Григорий Андреевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Нижегородская медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1)

Защита состоится 25 февраля 2004 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15), (e-mail: dis52002@mail.ru: diss2002@ramb1er.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России.

Автореферат разослан

м

января 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е. В. Ленько

2004-4 27787

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Митральный порок сердца на определенном этапе своего развития осложняется ЛГ, которая является серьезным фактором риска, влияющим на исход оперативного лечения [Бураковский В.И. с соавт., 1992; Мешалкин Е.Н., Литасова Е.Е., 1989; Селиваненко В.Р. с соавт., 2000; Севгуеуег Я. ег а1., 1998; Утсеш I. ег а1.,1995]. Принимая во внимание, что синдром ЛГ, по данным разных авторов, осложняет течение приобретенных ПМК у 82-94% больных, совершенствование хирургического лечения этих пациентов приобретает большое медицинское и социальное значение [Коноплева Л.Ф. с соавт., 1990; Лысенко О.Б., 1994; Уйа1еК ег а1., 1997].

Особую сложность представляет лечение пациентов с высокой ЛГ и правоже-лудочковой недостаточностью. Систолическое давление в ЛА свыше 90 мм рт.ст. нередко является причиной отказа бальным в хирургическом лечении [Гришкяви-чус АЛ. с соавт., 1987]. Летальность при операциях коррекции ПМК, осложненных ЛГ, достигает 9-11% [Абдумажидов ХА. с соавт., 2000; Дземешкевич СЬ, 2000].

Ряд авторов указывает, что на операционном столе лишь у 9% больных давление в ЛА нормализуется [Гулямов Д.С. с соавт., 1995; Черепенин Л.П., 2000; ^М1т8ку У., 1989]. У остальных сохраняется резидуальная Л Г, причем у 35% больных - на уровне 2-3-й стадий, что говорит о стабильности изменений в легочных сосудах [Иванов А.С. с соавт., 1996; Ермаков А.И.,1997; HawoIth 8. ег а1., 1984]. Степень тяжести остаточной Л Г отражается на отдаленных результатах протезирования либо реконструктивных вмешательств на МК.

Наряду с оперативным лечением, устраняющим основную причину заболевания, велика роль и медикаментозной симптоматической терапии. В настоящее время большинство исследователей признают положительную роль периферических вазодилататоров в лечении вторичной ЛГ [Сумароков А.В. с соавт.,1995; Зимон И.Н. с соавт.,1989; Привалова Е.В.,1998]. В то же время существующие способы лекарственной коррекции ЛГ и традиционно используемые методы подготовки брльных к оперативному лечению не всегда достаточно эффективны. Таким образом, актуальность проблемы обусловлена необходимостью оказания кардиохирургической помощи больным с ПМК и высокой Л Г при отсутствии совершенных м предоперационной подготовки 1 не-

удовлетворительных результатах операций у данного контингента больных, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать и клинико-морфологически обосновать эффективность метода превентивной коррекции легочной гипертензии в хирургии пороков митрального клапана. Задачи исследования:

1. Изучить характер послеоперационных осложнений при хирургическом лечении митральных пороков сердца с высокой легочной гипертензией, определяющих риск операции и летальность.

2. Обосновать возможность дооперационной коррекции легочной гипертен-зии при хирургическом лечении пороков митрального клапана.

3. Определить влияние улучшения функции кардиореспираторной системы после коррекции легочной гипертензии на частоту возникновения послеоперационных осложнений и летальность.

4. Исследовать морфологическую редукцию патологических изменений сосудов легочной ткани при митральных пороках сердца, осложненных легочной гипертензией, после длительной терапии лозартаном в качестве подготовки к хирургическому лечению.

5. Оценить эффективность хирургического лечения пороков митрального клапана на фоне превентивной коррекции легочной гипертензии по результатам раннего послеоперационного периода, а также при проведении поддерживающей терапии лозартаном в отдаленные сроки реабилитации.

Методы исследования и использованная аппаратура. В работе применялись клинические, хирургические, инструментальные, морфологические и статистические методы исследования. Использовались стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, эхокардиографические аппараты HDI-5000 фирмы Philips и Sonos-2500 фирмы Hewlett Packard (США), рентгенангиографическая установка Integris 3000 фирмы Philips с катетерной станцией Cardis 3000 фирмы Shwarzer (ФРГ), анализатор дыхания автоматизированный тахометрический АД-02М (РФ), микроскоп ЛОМО (РФ).

Научная, новизна. Выявлены закономерности изменений анатомо-функциональных показателей сердца и легких у больных с ПМК, осложненных

высокой ЛГ, определяющие неблагоприятные исходы хирургического лечения. Доказана возможность снижения ЛГ при длительной терапии лозартаном, назначаемой в предоперационном периоде. Впервые исследован патоморфоз легочной ткани у больных с митральными пороками, осложненными ЛГ, на фоне длительного лечения лозартаном. Разработан метод совершенствования предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ПМК, осложненных ЛГ, улучшающий результаты хирургического лечения.

Практическая значимость. Обоснована необходимость комплексной количественной оценки функции кардиореспираторной системы, позволяющей осуществлять мониторинг за состоянием больных с высокой ЛГ перед оперативным лечением ПМК и в реабилитационном периоде. Превентивная коррекция ЛГ приводит к улучшению анатомо-функционального состояния правых отделов сердца и МКК, способствует снижению частоты развития сердечно-легочной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и позволяет уменьшить риск клапанного протезирования. Применение предлагаемого способа у больных с резидуальной ЛГ в послеоперационном периоде способствует уменьшению степени сердечной недостаточности и повышает эффективность реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

Высокая ЛГ у больных с ПМК, сопровождающаяся значительной дисфункцией кардиореспираторной системы, увеличивает риск хирургического лечения и ухудшает результаты клапанного протезирования.

Снижение легочно-артериального давления, улучшение функции кардиорес-пираторной системы, редукция выраженных патологических изменений легочных сосудов (по результатам морфологических исследований) после дооперационного лечения лозартаном в общем комплексе патогенетической терапии создают благоприятный фон для хирургической коррекции митральных пороков сердца.

Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II для коррекции ЛГ у больных с ПМК снижает риск возникновения сердечно-легочной недостаточности и госпитальную летальность в раннем послеоперационном периоде, уменьшает степень сердечной недостаточности в реабилитационном периоде.

Апробация. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: 1-й конференции по кардиологии и кардиохирургии

стран Кавказского и Среднеазиатского регионов СНГ (Ереван, 1999 г.); 3-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1999 г.); конференции молодых ученых БГМУ (Уфа, 2000 г.); 8 и 9-м Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002, 2003 гг.); совместном расширенном заседании кафедр хирургического и кардиологического профилей БГМУ (Уфа, июль 2003 г.).

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу кардиохирургического отделения Башкирского центра сердечно-сосудистой хирургии, кардиологического отделения ГКБ № 13 (г. Уфа), кардиологического отделения клиники БГМУ (г. Уфа).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (140 отечественных и 83 иностранных источника), изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 27 рисунков и 24 таблицы. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 11 работах, среди которых 1 монография, 4 статьи, 6 тезисов докладов, перечисленных в конце автореферата. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2002121885/14(022793) от 31.07.2002 г.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работа является клинико-лабораторным исследованием и была выполнена в Башкирском центре сердечно-сосудистой хирургии в 1994-2002 гг. В основе диссертационной работы лежит обобщенный материал исследования 188 пациентов с ревматическими ПМК, которым была выполнена коррекция порока (199 операций). В исследование были включены 79 (42,0%) мужчин и 109 (58,0%) женщин в возрасте от 26 до 66 лет (средний возраст - 47,3±8,9 года). Давность заболевания колебалась от 8 до 37 лет (в среднем - 23,4±7,0 года).

Все пациенты были распределены на три группы.

Группа I (основная) включала 48 больных с ПМК, осложненным ЛГ. С целью коррекции высокой ЛГ в предоперационном периоде и лечения резидуальной ЛГ больные основной группы в составе комплексной терапии получали лозартан. Помимо него больные получали: дигоксин 250 мкг/сут- 12 (25%) пациентов, 18

(37,5%) пациентов - мочегонные, 2 (4,1%) - пролонгированные формы нитратов. За период наблюдения 6 пациентов этой группы перенесли двухэтапную коррекцию ПМК (МИК, затем в сроки через 6-8 месяцев - протезирование МК).

Группа II (контрольная) включала 61 пациента с ПМК, осложненным Л Г, которым предоперационная подготовка и ведение реабилитационного периода проводились традиционными методами. Из этой группы 5-ти больным за период наблюдения выполнена двухэтапная коррекция ПМК.

Группа III включала 79 пациентов с ПМК и нормальным легочно-артериальным давлением. Она была сформирована для сравнительной оценки течения раннего послеоперационного периода у пациентов с неосложненным исходным состоянием и выявления изменений показателей кардиореспираторной системы, способствующих неблагоприятным исходам операции, в группах с ЛГ.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, типу порока МК, продолжительности операции, длительности окклюзии аорты и времени искусственного кровообращения, температуре во время основного этапа операции, размеру имплантируемого протеза. Основная и контрольная группы были сопоставимы по стадии ЛГ и ФК ХСН.

В исследование не включались больные с площадью митрального отверстия менее 1 см2, тромбозом ЛП, органическим поражением ТК, хронической легочной патологией и стойкой артериальной гипотензией менее 90 мм рт.ст.

Для оценки ЛГ использовали классификацию КиМп (1970) по отношению пиковых систолических давлений в ПЖ и ЛЖ. Большинство больных (81,3% в основной и 83,6% в контрольной группах) имели 2-3-ю стадии ЛГ. Для оценки ФК ХСН применялся тест с 6-минутной ходьбой по горизонтальной поверхности (В.Ю. Мареев, 1999).

Все оперативные вмешательства (кроме МИК) проводились в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии (28-30°С) и фармако-холодовой кристаллоидной кардиоплегии. Всем больным была выполнена операция протезирования МК, в 61-м случае (32,5%) дополнительно производилась шовная аннулопластика ТК.

Часть пациентов (11) за период наблюдения перенесли две операции: МИК и протезирование МК. Во время обеих операций этим больным выполнялась

биопсия легочной ткани. Проводились обзорное гистологическое и морфомет-рическое исследования, определялась стадия ЛГ согласно классификации М. Rabinovich и соавт. (1978).

База данных формировалась в системе Microsoft Excel. Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере IBM PC с применением пакета программ Statistica 5.O. Определение достоверности статистических различий выполнялось с помощью методов дисперсионного анализа, достоверными считались отличия при уровне р<0,05.

В работе применялся лозартан (козаар, Merck Sharp & Dohme, США) в таблетках по 50 мг. Лозартан (2-n-butyl-4-chloro-5-hydroxymethyl-l-[2'-(lH-tetrazoI-5-yl)- biphenyl-4-yl] methyl imidazole) относится к группе блокаторов рецепторов А II, принципиально новому классу вазодилататоров, конкурентных антагонистов (или блокаторов) АТ1а- рецепторов для ангиотензина И. Оптимальная доза препарата подбиралась индивидуально под контролем АД» Первоначально назначалось 12,5 мг/сут., затем проводилось титрование с увеличением дозы в 2 раза каждые 2 недели, при этом целевой дозой было 50 мг однократно в сутки. Период наблюдения за больными до операции составлял 6 месяцев. Исследования гемодинамики и ФВД проводились в исходном состоянии больного, на протяжении курса через 12 и 24 недели лечения. После операции, на 10-е сутки, вновь назначался лозартан согласно протоколу. Период наблюдения в реабилитационном периоде составлял 6 месяцев.

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 61 больного с ПМК, осложненным ЛГ, не получавших лечения лозартаном, и 79 пациентов с ПМК и нормальным давлением в ЛА (табл. 1). Основными осложнениями, приведшими к смерти после протезирования МК в группе больных с ЛГ, явились (в порядке убывания) ОСН, ОДН, острая почечная недостаточность. В группе без ЛГ не отмечено преобладания какой-либо ведущей причины смерти - выявлено по одному случаю кровотечения, ОСН, церебральных и гнойно-септических осложнений. Согласно полученным нами результатам наиболее частым осложнением при протезировании МК у больных с высокой ЛГ являлась острая сердечно-легочная недостаточность, составляющая в структуре летальных исходов 66,7% (в группе без ЛГ-25%).

Осложнения, обусловившие летальность, при коррекции ПМК

Осложнения Группы

ПМК с ЛГ, п=61 ПМК без ЛГ, п=79

абс % абс %

Кровотечения 1 1,6 1 и

Острая сердечная недостаточность 4 6,6 1 1,3

Церебральные - - 1 1,3

Острая дыхательная недостаточность 2 • 3,3 - -

Гнойно-септические 1 1,6 1 1,3

Острая почечная недостаточность 1 1,6 - -

Всего 9 14,8 4 5,1

При изучении влияния тяжести ЛГ на частоту развития фатальной шпра- и послеоперационной сердечно-легочной недостаточности было выявлено, что III стадию ЛГ имели 4 (66,7%) погибших больных, тогда как II - 2 (333%). При I стадии ЛГ данное осложнение не возникло ни в одном случае.

Учитывая отсутствие существенных различий между двумя группами больных в показателях, характеризующих ПМК, мы предполагали, что сравнение показателей структуры и функции обоих желудочков и МКК позволит уточнить роль ЛГ в патогенезе кардиальной дисфункции у этих больных и относительно худших результатах оперативного лечения.

Показатели легочного кровообращения, а также апатомо-функциональные характеристики ПЖ у больных ПМК с ЛГ и без нее существенно отличались. У больных с ЛГ отмечены прирост толщины стенки ПЖ (в среднем на 32%, р<0,05), дилатация его полости (линейный размер ПЖ в среднем на 45% больше, р<0,05), усиление относительной трикуспидальной регургитации (в среднем 2,0&±0,55 против 1,46±0,67 степени, р<0,05) и увеличение размера ПП (в среднем на 19,5%, р<0,05). В ходе исследования мы наблюдали, что у больных с ЛГ определялась достоверно меньшая скорость изменения давления в фазу изометрического на-

пряжения (dp/dt max ПЖ) в среднем на 67,4% и сниженная сократительная способность ПЖ (ФВ ПЖ в среднем на 11,1% меньше, р<0,05), что гемодинамически проявлялось ростом конечного диастолического давления в ПЖ (в среднем на 85% больше, р<0,05) и вышеописанным патологическим ремоделированием ПЖ.

Величина ЖЕЛ у больных с ЛГ была в среднем на 22% меньше, а ФЖЕЛ на 17% (р<0,05), отмечались более низкие показатели ОФВ1 (в среднем на 23,8%, р<0,05) по сравнению с группой без ЛГ. Имелась разница в параметрах скоростных показателей выдоха: МОС75 (в среднем на 8,1% меньше) и ПОС (в среднем на 16% меньше), р<0,05.

В группе без ЛГ было больше больных 11ФК (46,9%) и меньше 111ФК (51,8%), чем в группе с ЛГ (14,7% и 70,6% соответственно), а с IV ФК был один (13%) па-циеот (в группе с ЛГ - 10,4%). Когда нами были сгруппированы пациенты изучаемой группы по степени ЛГ, то связь между ФК, характеризующим стадию сердечной недостаточности, и стадией ЛГ становилась еще нагляднее. Так, если при 1 стадии ЛГ основной контингент больных составляли пациенты П и III ФК (46,1 и 46,1% соответственно), то с увеличением ЛГ до 3-й стадии в группе наблюдались пациенты только с III и IV ФК (72,7 и 27,3% соответственно).

В целях выяснения факторов, способствовавших неблагополучным исходам операций, был проведен анализ анатомо-функциональных показателей сердца и легких у больных с ЛГ, выписанных из стационара после операции, и у пациентов, погибших в ближайшем послеоперационном периоде.

В группе пациентов с летальными исходами все анализируемые показатели сердца выглядели хуже (табл. 2). Из них достоверность различия была отмечена в легочно-артериальном давлении (в среднем на 38,1% больше), диастоличе-ском размере ПЖ (на 14,5% больше), толщине стенки ПЖ (на 6,8% больше).

В группе умерших пациентов были отмечены более низкие значения всех исследуемых показателей ФВД относительно группы выписанных больных. Достоверность различий была установлена для таких параметров, как ЖЕЛ (в среднем на 133% меньше), МОС75 (на 8,9% меньше) и ОФВ1 (на 9,3% меньше). Остальные дооперационные гемодинамические и спирометрические показатели достоверно не отличались от группы выписанных больных.

Некоторые анатомо-функциональные показатели сердца и легких у больных с различными исходами операций (М±т)

Показатель Исход операций

выздоровление (п=52) смерть (п=9)

СДЛА, мм рг.ст. 55,0±14,1 76,3±7,8*

ИРПЖ, см/м2 1,93±0,33 2,21±0,12*

ИТПСПЖ, мм 3,08±0,19 3,29±0,11*

ФВ ПЖ,% 49,4±1Д7 48,8±1,34

ИКДР ЛЖ, см/м2 ЗД8±0,56 3,16±0,44

ФВ ЛЖ,% 54,4±2,5 55,1±1,8

ЖЕЛ,%Ц 70,7±6,1 62,4±3,9*

ПОС,%Д 78,2±9,8 75,6±7,4

МОС25 ,%Ц 83,6±8,6 82,4±7,9

МОС75,%Д 87Д±9,0 80,1±3,9*

ОФВ) ,%Д 72,6±5,29 66,4±3,05*

* Достоверность различий между группами (р<0,05).

Основываясь на данньрс анализа летальности и способствовавших ей факторах, выделены больные с крайне неблагоприятным в прогностическом отношении сочетанием синдромов: ЛГ III стадии, хроническая дыхательная недостаточность и ХСН Ш-ГУ ФК. В группе операций с летальными исходами подобное сочетание отмечено у 7 из 9 больных (77,8%), тогда как при благоприятном течении послеоперационного периода-у 12 из 52 (23,1%).

Таким образом, можно было предположить, что в случаях, когда ПМК осложнялся ЛГ высоких степеней, происходило дальнейшее нарастание кардио-респираторной дисфункции, что закономерно сопровождалось ухудшением результатов хирургического лечения - увеличением частоты возникновения ОСН, ОДН и в конечном счете госпитальной летальностью.

В ходе изучения возможности коррекции ЛГ в обследуемых группах больных было определено, что уже на 12-й неделе лечения лозартаном наблюдалось достоверное снижение СДЛА в среднем на 12,1% и ср. ДЛА на 17,4%, а к 24-й неделе происходило дальнейшее снижение легочно-артериального давления (табл.3). На фоне лечения отчетливое снижение интегрального показателя СДЛА/АД на 19,1% (р<0,05) до значения 0,47+0,05 отн.ед. наблюдалось у больных только к 6-му месяцу. Средние значения ОЛСС под влиянием лечения достоверно снижались на 11,5%.

Таблица 3

Динамика легочного артериального давления под влиянием лозартана (М+т)

Показатель Группы

основная (п=48) контрольная (п=61)

исходно через 12 нед. через 24 нед. исходно через 24 нед.

СДЛА, мм рт.ст 61,0±13,3 54,4±12,4* 50,1±11,8 *" 63,3±14,2 64,0±12,1

Ср.ДЛА, мм рт.ст 43,2±12,1 3б,8±11,3* 32,4±9,6 ♦ 45,4±11,2 44,9±9,8

СДЛА/АД, ед. 0,56±0,07 0,53±0,06 0,47±0,05 ♦ 0,59±0,09 0,6±0,12

ОЛСС, дин-с-см"5 610,0±115,0 - 540,0±128 * 622±130 640±124

* Достоверность различий с исходными показателями (р<0,05).

Результаты сравнительного изучения динамики редукции диастолического размера и толщины передней стенки ПЖ в различные сроки показали, что через 3 месяца в основной группе произошло уменьшение этих показателей в среднем на 6,3 и 6,0% соответственно (р>0,05), а через 6 месяцев на 15,8 и 17,7% соответственно от исходного, р<0,05 (табл.4).

Результаты изучения динамики функциональных показателей dp/dt max и ФВ ПЖ под действием лозартана в основной группе показали, что на 24-й неделе лечения величина первого показателя достоверно увеличивалась в среднем на 30,6%, а второго возросла в среднем на 5,2% от исходного, что не было статистически значимо, несмотря на тенденцию, р<0,1 (табл.5).

Влияние лозартана на редукцию гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца (М±га)

Показатель Группы

основная (п=48) контрольная (п=61)

исходно через 12 нед. через 24 пед. исходно через 24 нед.

ИРПЖ, см/м2 2,02±0,30 1,90±0,32 1,74±0,34 * 2,07±0,37 2,09±0,35

ИТПСПЖ, мм/м2 3,19±0,18 3,01 ±0,15 2,71±0,13 * 3,25±0,24 3,19±0,24

•Достоверность различий с исходными показателями (р<0,05).

Таблица 5

Динамика изменений функциональных характеристик ПЖ под влиянием лозартана (М±т),

Показатель Группы

основная (п=48) контрольная (п=61)

исходно через 12 нед. через 24 нед. исходно через 24 нед.

<З р/<Й шах ПЖ, мм.рт.ст/сек. 505,5±67,4 606,4±56,7 660,0±81,7* 484Д±90,1 475,0±78,8

ФВ ПЖ,% 53,2±1,32 54,4±1,5 56,0±1,74 56,0±1,9 54,7±1,5

* Достоверность различий с исходными показателями (р<0,05).

На фоне лечения лозартаном наблюдалось достоверное увеличение жизненной емкости легких на 12,1%, в то время как у больных контрольной группы отмечалось лишь недостоверное уменьшение ЖЕЛ (табл.6). Отмечено, что статистически значимое увеличение легочных объемов наступало только к 24-й неделе лечения.

Результаты сравнительного изучения динамики скоростных показателей ФВД под действием лозартана показали, что только один из них - МОС75 - в основной группе изменился достоверно, увеличившись в среднем на 9,9%.

Влияние лозартана на объемные параметры функции внешнего дыхания ( М ± т)

Группы

Показатель основная (п=48) котггрольная (п=61)

исходно через 12 нед. через 24 иед. исходно через 24 нед.

ЖЕЛ,%Д 68,5±5,9 70,1 ±6,2 76,8±6,0 * 71,1±7,5 69,4±6 Л

ФЖЕЛ,%Д 65,8±7,5 68,6±7,0 74,5±6,3 * 68,4±6,1 68,0±7,3

* Достоверность различий с исходными показателями (р<0,05).

В легочной ткани больных до проведения лечения наблюдалось утолщение средней оболочки легочных артерий «мышечного типа». Очаговая клеточная пролиферация интимы происходила с одновременным увеличением ретикулярных волокон в стенке сосудов. Иногда в стенках преацинарных артерий отмечался гиалиноз. У большинства пациентов отмечалось появление мелких мышечных сосудов диаметром менее 80 мкм с отчетливо выраженной средней оболочкой из циркулярных мышечных волокон, ограниченных внутренней и наружной эластическими мембранами. У нескольких больных имело место развитие фиброза и фиброэластоза интимы, создающее картину, напоминающую «кожуру луковицы». Кроме этого, наблюдалось возникновение локальных расширений - «дилатацион-ных поражений», таких как плексиформные или ангиоматоидные поражения боковых ветвей мышечных артерий проксимально месту обтурации, создаваемой фиброэластозом интимы. Также встречались окклюзионные поражения преаци-нарных артерий и артерий уровня респираторных бронхиол.

В основной группе больных через 6-8 месяцев лечения (по данным биопсии при повторной операции) достоверно изменились все морфометрические показатели, за исключением- наружного диаметра артерий. Так, ИТСМО уменьшился в среднем на 35%, а относительная площадь межальвеолярных перегородок- в среднем на 31% (р<0,05). Обращало на себя внимание достоверное увеличение показателя ОПАП/ОПАС, характеризующего увеличение просвета мелких легочных артерий (в среднем на 29,6%). Также достоверно уменьшилось среднее значение балла стадии Л Г по М. Rabinovich. При этом

изучаемые параметры приблизились к нормальным значениям, но не достигли их. В контрольной группе изменения были несущественными (табл.7).

Таблица 7

Влияние лозартана на морфометрические параметры через 24 недели наблюдения ( М ± т )

' Достоверность различий с исходными показателями (р<0,05).

При гистологическом исследовании в указанные сроки лечения среди наиболее явных признаков ЛГ обнаруживались следующие: умеренная и выраженная пролиферация интимы артерий, дилатация сосудов со склеротическими изменениями в стенке, увеличение количества артериол и преацинарных артерий. В большинстве случаев наблюдались нормальное строение эластических мембран артерий и мультипликация эластических волокон в межальвеолярных перегородках.

Результаты сравнительного изучения раннего послеоперационного периода показали, что у пациентов, в комплексную предоперационную подготовку которых был включен лозартан, длительность инфузии кардиотоников в раннем послеоперационном периоде в среднем была в 1,25 раза (р<0,05) меньше, чем в контрольной группе, и превысила таковую по отношению к III группе (без ЛГ) в среднем в 1,4 раза (в контрольной группе - в среднем в 1,75 раза).

Длительность респираторной терапии у больных основной группы превышала таковую у больных III группы в среднем в 1,1 фаза, что не достигло критериев достоверности, а величина этого показателя у больных контрольной группы дос-

товерно превышта таковую у больных III группы в среднем в 138 раза (р<0,05). В основной группе длительность ИВЛ в раннем послеоперационном периоде была в среднем в 1,25 раза (р<0,05) меньше, чем в контрольной (рис.1).

Продолжительность пребывания больных в отделении реанимации составила в среднем по группам: в основной - 53,5±6,9 часа, в контрольной -58,8±5,4 часа, в Ш-й - 41,5±6,8 часа. Послеоперационная летальность в основной группе составила 8,3% (4 пациента), в контрольной группе -14,7% (9 пациентов), при этом в структуре госпитальной летальности в обеих группах преобладала острая сердечно-легочная недостаточность.

основная (п=48) контрольная (0=61) Ш (пмк без лг) (п=79)

□ Инотропная поддержка □ Респираторная поддержка

Примечание: * - достоверность различий между группами ( р<0,05) Р 1-2 - между основной и контрольной группами Р 2-3 - между контрольной и П1 группами Р 1-3 - между основной и III группами

Рис.1. Длительность послеоперационной инотротюй и респираторной поддержки в изучаемых группах (М±т)

Оценку гемодинамических и респираторных параметров мы проводили на 10-14-е сутки после операции на фоне удовлетворительного состояния пациентов и нормализации сердечной деятельности. Давление в ЛА по сравнению с

дооперационным уровнем снижалось, но было далеко от нормы, что указывало на наличие резидуальной ЛГу этой категории больных.

Анализ изменения средних величин СДЛА и ср.ДЛА у пациентов, продолжавших получать лозартан в послеоперационном периоде, показал, что они достоверно уменьшились на 233 и 17,6% соответственно уже через 3 месяца лечения. К окончанию 6-месячного срока наблюдения произошло дальнейшее существенное уменьшение этих параметров в среднем до 36,4± 12,8 мм рт.ст. и 26,7±8,4 мм рт.ст соответственно. Индивидуальный анализ показал, что при этом из 23 пациентов с исходной ЛГ 1-й стадии 15 стали относиться к 0 стадии, у 8 сохранилась прежняя стадия ЛГ. Из 20 больных со 2-й стадией ЛГ в 1-ю перешли 8 пациентов, 12 остались в своей подгруппе. Единственный больной с 3-й стадией ЛГ перешел в подгруппу больных со 2-й стадией ЛГ (рис.2).

Степень ЛГ

исходно (на 10-е сутки после операции) через б месяцев

Рис. 2. Динамика степени резидуальной ЛГ через 6 месяцев лечения лозартаном (п=44)

При изучении динамики линейного размера и толщины передней стенки ПЖ было отмечено, что уменьшение в среднем на 9Д и 23,9% от исходного было статистически достоверно только к 6-му месяцу лечения. К этому же сроку степень регургитации на ТК уменьшилась на 19,1% (р<0,05). Средняя величина

функционального показателя dp/dt max ПЖ значительно возросла к 3-му месяцу лечения на 14,8% (р<0,05), и эта тенденция сохранялась, увеличившись к 6-му месяцу на 25,5% от исходного. К концу 6-месячного курса лечения получены статистически достоверное снижение КДР ЛЖ и КСР ЛЖ на 5,3 и 9,1%, прирост ФВ ЛЖ в среднем на 15,6% (р<0,05). Отмечалось увеличение ФВ ПЖ на 4,6%, не достигшее статистической значимости (р>0,05).

К 6 месяцам лечения произошло существенное и достоверное повышение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МОС75 соответственно в среднем на 7,9%, 9,9% и 11% в основной группе. Увеличение ОФВ] на 4,2% было статистически недостоверно, но носило характер тенденции (р<0,1). В основной группе на фоне проводимой терапии к окончанию 6-месячного курса лечения из 23 больных с исходным ШФК у 7 человек определен II ФК, у 3 пациентов -I ФК, у 13 больных оставался III ФК. Из 19 человек с ХСНП ФК в 1 ФК перешли 9 человек, II ФК оставался у 10 пациентов. У обоих больных IV ФК через 6 месяцев определен III ФК (табл. 8).

Таблица 8

Показатели клинической эффективности лозартана

Группы

Показатель основная (п=44) контрольная(п=52)

исходно через 24 нед. исходно через 24 нед.

ФКХСН (NYHA) 2,64±0,59 2,1 (НО,7 6 ♦ 2,52±0,55 2,57±0,75

' Достоверность различий с исходными показателями (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение пороков митрального клапана, осложненных высокой легочной птертензией, сопровождается большей частотой развития острой сердечной, легочной и почечной недостаточности (11,5% против 13% У пациентов без ЛГ) и высокой госпитальной летальностью (14,7% против 5,1% у больных без ЛГ)-

2. Разработан метод коррекции ЛГ, заключающийся в использовании блока-тора рецепторов ангиотензина II лозартана как компонента в комплексе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ПМК.

3. Предложенный метод позволил до операции улучшить функцию кардио-рсспираторной системы у больных с пороками митрального клапана и высокой ЛГ в виде снижения легочно-артериального давления на 18%, ОЛСС на 11,5%, уменьшения гипертрофии и диастолического размера ПЖ на 17,7% и 15,8% соответственно, улучшения функциональных характеристик ПЖ, увеличения легочных объемов (ЖЕЛ) на 12,1% и бронхиальной проходимости (МОС75) на 9,9%. В результате частота развития послеоперационной фатальной сердечно-легочной недостаточности снизилась до 6,2%, а госпитальная летальность - до 83%-

4. Установлено, что применение лозартана у пациентов с ПМК, осложненных ЛГ, в качестве дооперационного лечения способствует частичной редукции морфологических признаков ЛГ в виде уменьшения индекса толщины средней мышечной оболочки артерий на 35%, относительной площади межальвеолярных перегородок на 31%, увеличения индекса относительной площади артериального просвета на 29%, достоверного снижения среднего значения балла степени ЛГ по М. Rabinovich с 3,19 до 2,6.

5. Клиническое применение разработанной методики позволило в раннем послеоперационном периоде сократить длительность инотропной поддержки (в среднем с 17,7 до 14,2 часов), респираторной терапии (в среднем с 21,5 до 17,2 часов), а на отдаленных этапах реабилитации снизить стадию резидуальной Л Г и функциональный класс ХСН у 54,5 и 36,9% больных соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Своевременное выявление основных признаков кардиореспираторной дисфункции (резкая гипертрофия и дилатация ПЖ, снижение dp/dt max и ФВ ПЖ, уменьшение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МОС75, ПОС и ОФВО позволяет объективно обосновать необходимость предоперационной подготовки больных с ПМК и высокой ЛГ к клапанному протезированию. Больные с ПМК и Л Г, у которых определяется глубокая кардиореспираторная дисфункция, нуждаются в превентивной коррекции ЛГ, так как у них велика вероятность развития фатальной послеоперационной сердечно-легочной недостаточности. Абсолютным показанием к предоперационной подготовке у данного контингента больных является сочетание следующих синдромов: ЛГ 3-й стадии, хроническая дыхательная недостаточность, ХСН III-IV ФК.

2. Использование в составе комплексной патогенетической терапии блока-тора рецепторов ангиотензина II лозартана в дозе 50 мг в сутки в течение 3-6 месяцев до операции у больных с ПМК и высокой ЛГ является достаточно эффективным методом предоперационной подготовки и может быть рекомендовало для широкого применения. При его назначении необходимо титровать дозу, начиная с 12,5 мт/сутки, удваивая ее каждые 2 недели до достижения целевой - 50 мг в сутки однократно.

3. Лозартан может быть рекомендован для длительного применения (под динамическим клинико-инструментальным наблюдением) на амбулаторном этапе реабилитационного периода после хирургического лечения митрального порока для снижения резидуальной легочной гипертензии и профилактики про-грессирования сердечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые показания к применению блокатора рецептора ангиотензина П -лозартана / М.В. Белкина, В.В. Плечев, Д.В. Онегов, А.А. Коляскин // Тезисы докладов и сообщений 3-й ежегод. сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых. - М., 1999. - С. 177.

2. Оценка и пути улучшения качества жизни у больных с легочной гипер-тензией / М.В.Белкина, В.В. Плечев, Д.В. Онегов и др. // Там же, С. 108.

3. Блокада РАС — новый путь снижения легочной гипертензии у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца / В.В. Плечев, MJ3. Белкина, Д.В. Онегов и др. // Тезисы научных работ 5-го Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. - Новосибирск, 1999. - С. 23.

4. Патоморфоз легочной гипертензии у больных с приобретенными пороками сердца при лечении козааром / Д.В. Онегов, В.В. Плечев, М.В. Белкина и др. // Морфология. - 2002. - № 2-3. - С. 117.

5. Нарушения функции внешнего дыхания у больных с приобретенными пороками митрального клапана, осложненными легочной гипертензией / В.В. Плечев, М.В. Белкина, Д.В. Онегов и др. // Тезисы докладов и сообщений 8-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2002. - С. 53.

6. Новый способ медикаментозной коррекции легочной гипертензии у больных с пороками митрального клапана / В.В. Плечев, М.В. Белкина, Д.В. Онегов и др. // Здравоохранение Башкортостана.-2002. - № 3. - С. 199- 200.

7. Современные подходы к лекарственной коррекции легочной гипертензии у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции / М.В. Белкина, В.В. Плечев, Д.В. Онегов, А.А. Коляскин // Очерки сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. В.В.Плечева, Р.П.Козленко.- Уфа: НПО «Башбиомед», 2002.-С.114-128.

8. Опыт применения лозартана при коррекции легочной гипертензии у больных с пороками митрального клапана / ВВ. Плечев, Д.В. Онегов, ВА.Сурков и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. - № 4. - С. 48-51.

9. Профилактика осложнений в хирургии пороков митрального клапана/ В.В. Плечев, В.А. Сурков, АА. Евсюков и др. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2003. -168 с.

10. Опыт лечения резидуальной легочной гипертензии после протезирования митрального клапана / В.В. Плечев, Д.В. Онегов, М.В. Белкина, АЛ. Евсюков // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 11. - С.53.

11. Морфо-функциональные особенности легочной гипертензии у больных с пороками митрального клапана / В.В. Плечев, Д.В. Онегов, А.А. Коляскин и др. // Труды Ассоциации хирургов Респ. Башкортостан. - Уфа:3дравоохр. Башкортостана, 2004. -т. 8:2004.- С. 151-154.

Соискатель

Онегов Д.В.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ

АН - ангиотензин II

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИРПЖ - индекс размера правого желудочка

ИТПСПЖ - индекс толщины передней стенки правого желудочка

ИТСМО - индекс толщины средней мышечной оболочки артерий

КДР - конечно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛГ-легочная гипертензия

ЛЖ- левый желудочек сердца

МИК - митральная инструментальная комиссуротомия

МК — митральный клапан

МКК - малый круг кровообращения

МОС75 - объемная мгновенная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОЛСС - общее легочное сосудистое сопротивление

ОПАП - относительная площадь артериального просвета

ОПАС - относительная площадь артериальной стенки

ОПМАП - относительная площадь межальвеолярных перегородок

ОСН - острая сердечная недостаточность

0<J>Bi_ объем форсированного выдоха за 1-ую секунду

ПЖ - правый желудочек сердца

ПМК - порок митрального клапана

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

ПП - правое предсердие

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

Ср. ДЛА — среднее давление в легочной артерии

ТК - трикуспидальный клапан

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

dp/dt max ПЖ — скорость изменения давления в фазу изометрического напряжения правого желудочка (Эхо КГ)

ОНЕГОВ ДМИТРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ПРЕВЕНТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОРОКОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 12.01.2004 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №81.

£ ' ?2 Ъ\

РНБ Русский фонд

2004-4 27787

Актуальность проблемы:

Значительная распространенность митральных пороков сердца, нередко приводящих к тяжелой инвалидизации и утрате трудоспособности, ставит вопросы совершенствования хирургического лечения пороков митрального клапана в ряд проблем, имеющих большое медицинское и социальное значение. Как известно, митральный порок на определенном этапе своего развития осложняется легочной гипертензией, которая, как установлено, является серьезным фактором риска, влияющим как на исход оперативного лечения, так и на выживаемость больных в отдаленном периоде [113]. Синдром легочной гипертензии, по данным разных авторов, осложняет течение приобретенных пороков митрального клапана у 82-94% больных [66,74,112, 164,190].

Особую сложность представляет лечение больных с высокой степенью легочной гипертензии, находящихся на грани развития правожелудочковой недостаточности. Систолическое давление в легочной артерии свыше 90-110 мм рт.ст. нередко является причиной отказа от хирургического лечения [40].

Летальность при операциях коррекции пороков митрального клапана, осложненных легочной гипертензией, в 80-е годы достигала 25-26%. В последующем данный показатель уменьшился до 9-11% [1,5]. В дальнейшей положительной динамике данного показателя приобретает значение максимально точное прогнозирование миокардиальной недостаточности, медикаментозная коррекция высоких степеней легочной гипертензии и улучшение технических возможностей хирургического и анестезиологического пособия.

В настоящее время до 88% случаев ревматических пороков митрального клапана, осложненных легочной гипертензией, после хирургической коррекции сопровождаются остаточным повышенным давлением в легочной артерии, причем у 35% больных - на уровне 2-3 ст.[66,108,178]. Ряд авторов указывает, что на операционном столе лишь у 9% больных давление в легочной артерии нормализуется [92,108]. У остальных сохраняется резидуальная легочная гипертензия различной степени, что говорит о стабильности изменений в легочных сосудах. Степень тяжести остаточной легочной гипертензии несомненно отражается на ближайших и отдаленных результатах протезирования, либо реконструктивных вмешательств на митральном клапане.

Наряду с оперативным лечением, ведущим к устранению основной причины заболевания, велика роль и медикаментозной симптоматической терапии. В настоящее время большинство исследователей признают положительную роль периферических вазодилататоров при вторичной легочной гипертензии [8, 32,54,108]. В то же время существующие методы лекарственной терапии не всегда достаточно эффективны. Таким образом, актуальность проблемы обусловлена необходимостью оказания кардиохирургической помощи больным с пороками митрального клапана и высокой легочной гипертензией при отсутствии совершенных методов предоперационной подготовки и неудовлетворительных результатах операций у данного контингента больных, что и определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования:

Разработать и представить клинико-морфологическое обоснование эффективности метода превентивной коррекции легочной гипертензии в хирургии пороков митрального клапана.

Задачи исследования:

1. Изучить характер послеоперационных осложнений при хирургическом лечении митральных пороков сердца с высокой легочной гипертензией, определяющих риск операции и летальность.

2. Обосновать возможность доонерационной коррекции легочной гипертензии при хирургическом лечении пороков митрального клапана.

3. Определить влияние улучшения функции кардиореспираторной системы после коррекции легочной гипертензии на частоту возникновения послеоперационных осложнений и летальность.

4. Исследовать морфологическую редукцию патологических изменений сосудов легочной ткани при митральных пороках сердца, осложненных легочной гипертензией, после длительного лечения лозартаном в качестве подготовки к хирургическому лечению.

5. Оценить эффективность хирургического лечения пороков митрального клапана на фоне превентивного лечения легочной гипертензии по результатам раннего послеоперационного периода, а также при проведении поддерживающей терапии лозартаном в отдаленные сроки реабилитации.

Научная новизна:

Выявлены изменения анатомо-функциональных показателей сердца и легких у больных с пороками митрального клапана и высокой легочной гипертензией, способствующие неблагополучным исходам операций и определено влияние на них длительной терапии лозартаном, назначаемой в предоперационном периоде. Впервые исследован патоморфоз легочной ткани у больных с митральными пороками, осложненными легочной гипертензией под воздействием лозартана. Обоснован метод совершенствования предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с пороками митрального клапана, осложненных легочной гипертензией, приводящий к улучшению результатов хирургического лечения.

Практическая значимость работы:

Разработан достаточно эффективный способ медикаментозной коррекции легочной гипертензии у больных с митральными пороками сердца. Внедрена методика комплексной количественной оценки функции кардиореспираторной системы, позволяющая осуществлять мониторинг за состоянием больных с высокой легочной гинертензией перед оперативным лечением порока митрального клапана и в реабилитационном периоде.

Превентивная коррекция легочной гипертензии приводит к улучшению анатомо-функционального состояния правых отделов сердца и малого круга кровообращения, способствует снижению частоты развития сердечно-легочной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и позволяет уменьшить риск клапанного протезирования.

Применение предлагаемого способа у больных с резидуальной легочной гипертензией в послеоперационном периоде способствует уменьшению степени сердечной недостаточности, повышая эффективность реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

Высокая легочная гипертензия у больных с пороками митрального клапана, сопровождающаяся значительной дисфункцией кардиореспираторной системы, увеличивает риск хирургического лечения и приводит к ухудшению результатов клапанного протезирования.

Снижение легочно-артериалыюго давления, улучшение функции кардиореспираторной системы, редукция выраженных патологических изменений легочных сосудов (по результатам морфологических исследований) после дооперационного лечения лозартаном в общем комплексе патогенетической терапии создают благоприятный фон для хирургической коррекции митральных пороков сердца.

Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II для коррекции легочной гипертензии у больных с пороками митрального клапана снижает риск возникновения сердечно-легочной недостаточности и госпитальной летальности в раннем послеоперационном периоде, уменьшает степень сердечной недостаточности в реабилитационном периоде.

Апробация работы и публикации:

Материалы диссертации доложены на 1-ой конференции по детской кардиологии и кардиохирургии стран Кавказского и Среднеазиатского регионов СНГ (Ереван, 1999 г.), 3-ей ежегодной сссссии НЦ ССХ им. Бакулева А.Н. с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1999 г.), конференции молодых ученых Башкирского государственного медицинского универститета (Уфа, 2000 г.), заседании Ученого совета лечебного факультета БГМУ (2002 г.), 8-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002 г.), заседании Ассоциации хирургического общества Республики Башкортостан (Уфа, 2003 г.), совместном заседании кафедр хирургического профиля БГМУ (июль 2003).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получены 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2002121885/14(022793) от 31.07.2002 г. и 1 приоритетная справка по заявке № 2002121530 от 15.08.2002 г.

Реализация результатов:

Результаты исследования внедрены в работу кардиохирургического отделения Башкирского центра сердечно-сосудистой хирургии (г.Уфа), кардиологического отделения ГКБ № 13 (г. Уфа), кардиологического отделения клиники БГМУ (г. Уфа).

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (140 отечественных и 83 иностранных источника), изложена на 149 страницах, содержит 27 рисунков и 24 таблицы.

ВЫВОДЫ

1. Риск хирургического лечения пороков митрального клапана, осложненных высокой легочной гипертензией, сопровождается большей частотой развития острой сердечной, легочной и почечной недостаточности (11,5% против 1,3% у пациентов без ЛГ) и высокой госпитальной летальностью (14,7% против 5,1% у больных без Л Г).

2. Разработан метод коррекции легочной гипертензии, заключающийся в использовании блокатора рецепторов ангиотензина II лозартана как компонента в комплексе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с пороками митрального клапана.

3. Предложенный метод позволил до операции улучшить функцию кардиореспираторной системы у больных с пороками митрального клапана и высокой ЛГ в виде снижения легочно-артериального давления на 18%, ОЛСС на 11,5%, уменьшения гипертрофии и диастолического размера ПЖ на 17,7% и 15,8% соответственно, улучшения функциональных характеристик ПЖ, увеличения легочных объемов (ЖЕЛ) на 12,1% и бронхиальной проходимости (МОС75) на 9,9% В результате частота развития послеоперационной фатальной сердечно-легочной недостаточности снизилась до 6,2%, а госпитальная летальность до 8,3%.

4. Установлено, что применение лозартана у пациентов с легочной гинертепзией и пороками митрального клапана в качестве дооперационного лечения способствует частичной редукции морфологических признаков ЛГ в виде уменьшения индекса толщины средней мышечной оболочки артерий на 35%, относительной площади межальвеолярных перегородок на 31%, увеличения индекса относительной площади артериального просвета на 29%, достоверного снижения среднего значения балла степени Л Г по М. КаЫпоу1сЬ с 3,19 до 2,6.

5. Клиническое применение разработанной методики позволило в раннем послеоперационном периоде сократить длительность инотропной поддержки (в среднем с 17,7 до 14,2 часов), респираторной терапии (в среднем с 21,5 до 17,2 часов), а на отдаленных этапах реабилитации уменьшить стадию резидуальной ЛГ и функциональный класс ХСН у 54,5% и 36,9% больных соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременное выявление основных признаков кардиореспираторной дисфункции (резкая гипертрофия и дилатация ПЖ, снижение dp/dt шах и ФВ ПЖ, уменьшение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МОС75, ПОС и ОФВО позволяет объективно обосновать необходимость предоперационной подготовки больных с митральным пороком и высокой легочной гипертензией к клапанному протезированию.

2. Больные с ПМК и ЛГ, у которых определяется глубокая кардиореспираторная дисфункция, нуждаются в превентивной коррекции ЛГ, так как у них велика вероятность развития фатальной послеоперационной сердечно-легочной недостаточности. Абсолютным показанием к предоперационной подготовке у данного контингента больных является сочетание следующих синдромов: ЛГ 3 стадии, ДН 2 ст., ХСН III-IV ФК. Оправдано оценивать в динамике изменения анатомо-функциональных показателей кардиореспираторной системы под действием лечения, используя для этих целей данные эхокардиографии, спирометрии, а при необходимости - и зондирования полостей сердца.

3. Использование в составе комплексной патогенетической терапии блокатора рецепторов ангиотензинаП - лозартана в дозе 50 мг в сутки в течении 3-6 месяцев до операции у больных с ПМК и высокой ЛГ является достаточно эффективным методом предоперационной подготовки и может быть рекомендован к широкому применению. При назначении необходимо титровать дозу начиная с 12,5 мг/сутки, удваивая ее каждые 2 недели до достижения целевой — 50 мг в сутки однократно.

4. Резидуальная ЛГ любой стадии, учитывая ее способность приводить к декомпенсации кровообращения и ухудшать результаты операции протезирования МК является показанием для назначения лозартана в реабилитационном периоде. С целью оценки редукции резидуальной ЛГ под действием лечения рекомендуется определять в динамике следующие параметры: уровень СДЛА и ср.ДЛА, ТПСПЖ, диастолический размер ПЖ, функциональные показатели ПЖ (dp/dt max и ФВ), степень регургитации на ТК, объемные и скоростные показатели ФВД, функциональный класс ХСН согласно пробы с 6-ти минутной ходьбой по горизонтальной поверхности.