Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Инновационные подходы управления риском неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома, осложненного кардиогенным шоком

На правах рукописи

Херасков Виталий Юрьевич

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКОМ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА, ОСЛОЖНЕННОГО КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ПАР

Кемерово-2015 005559870

005559870

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Федерального агентства научных организаций

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Барбараш Ольга Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор

Артамонова Галина Владимировна

Официальные оппоненты:

Гоголашвили Николай Гамлетович — доктор медицинских наук, Федеральное государственного бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», заведующий кардиологическим отделением клиники

Трубачева Ирина Анатольевна — доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии», руководитель отделения иопуляционной кардиологии с группой научно-медицинской информации, патентоведения и международных связей

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_ 2015 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России,www.kemsma.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор

медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Широкая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, а также высокий уровень инвалидизации и преждевременной смертности населения вследствие острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) остаются важнейшей проблемой кардиологии и здравоохранения в большинстве развитых стран мира [Чазов Е.И., 2014]. Главной причиной высокого уровня смертности при острых коронарных синдромах (ОКС) остается кардиогенный шок (КШ) [Goldberg R.J., 1999; Greenberg G., 2011) Наиболее частой причиной развития Kill является ОКС с подъемом сегмента ST (OKCnST). У данной категории пациентов КШ диагностируется в 7-14% [Iacobishvili Z., 2005], в то время как при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (OKCönST) — в 2,5 % случаев [Jacobs А. К., 2000].

Внедрение современных рекомендаций по ведению пациентов с ОКС и обеспечение стратегии ранней реперфузии в системах здравоохранения ряда зарубежных стран ознаменовалось снижением частоты возникновения КШ до 3 - 8% [Widimskiy Р., 2014]. Однако уровень госпитальной летальности при КШ остается высоким во всех возрастных группах: 50 — 90% [Iacobishvili Z., 2005]. Это связано с исходной тяжестью состояния пациентов, коморбидным фоном и отсутствием научно-обоснованного алгоритма принятия решений по выбору тактики ведения пациентов с КШ [Чазов Е.И., 2013; Babaev А., 2005]. Выявление дополнительных клинических и социально-демографических факторов развития и неблагоприятного течения КШ может способствовать оптимизации риск-стратификации и улучшению результатов лечения пациентов с КШ.

Существующая зависимость уровня летальности при ОКС от доступности специализированной высокотехнологичной помощи [Руда М.Я., 2014] обусловливают актуальную научно — практическую задачу: формирование междисциплинарного подхода к эффективной диагностике и лечению пациента с использованием коронарной реперфузии и интенсивной терапии осложненных форм ОКС [Mehta S.R., 2014].

Степень разработанности темы исследования

Значительное количество зарубежных исследований посвящено определению путей улучшения результатов лечения ОКС, осложненных КШ.

[Goldberg R.J.,1999; Hochman J.S., 2000; Fang J., 2006; Dickstein К., 2008; Jeger R.V., 2008; Greenberg G., 2011]. В России подобных крупномасштабных исследований не проводилось, хотя вопросы организации специализированной помощи больным с ОКС обсуждаются с 70-х гг. прошлого столетия [Чазов Е.И., 2011]

Отечественный опыт анализа особенностей ведения пациентов с ОКС, осложнённым КШ незначительный. В основном это работы, отражающие подходы к диагностике и лечению КШ в традиционных условиях организации специализированной помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Нет сведений о распространенности, факторах и характере КШ при ОКС, что обусловлено отсутствием официальных учётных статистических форм.

Поскольку КШ является основной причиной неблагоприятного исхода ОКС [Zeller М., 2005] разработка эффективных алгоритмов его диагностики и лечения в условиях крупного промышленного города для этой категории пациентов является весьма актуальной.

В настоящее время нет работ по инновационным подходам, позволяющих реализовать высокоэффективные клинические технологии интенсивной терапии у пациентов с КШ в ранние сроки от его развития.

Цель исследования состоит в разработке инновационных подходов к управлению риском развития неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома, осложненного кардиогенным шоком в условиях специализированного медицинского центра.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту выявления и клинико-анамнестические особенности пациентов с острым коронарным синдром, осложненным кардиогенным шоком.

2. Определить факторы прогноза летального исхода у пациентов с кардиогенным шоком (клинико-анамнестические, клинико-лабораторные, стратегии реперфузионной терапии, особенностей госпитального периода пациентов с кардиогенным шоком) и провести их комплексную оценку.

3. Сформировать инновационные подходы управления риском неблагоприятного исхода кардиогенного шока при остром коронарном синдроме.

4. Оценить влияние новых технологий управления риском неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома, осложненного

кардиогенного шока на выживаемость пациентов.

Научная новизна исследования

Выявлены основные клинические и социальные факторы риска развития КШ у пациентов с ОКС в г. Кемерово. Проведен анализ результативности оказания помощи при ОКС, осложненном КШ в период 2006 — 2011 годов в специализированном кардиологическом стационаре г. Кемерово. Показаны предикторы летального исхода при КШ.

Сформированы основные принципы командного мультидисциплинарного подхода к диагностике и интенсивной терапии ОКС, осложненного КШ. Создана научно-обоснованная модель прогноза пациента с КШ. Представлена комплексная методика клинического исследования, позволяющая разработать и оценить эффективность инновационных подходов интенсивной терапии пациентов с ОКС, осложненным КШ в условиях кардиологического стационара.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведённого исследования разработаны принципиально новые ютинико-организационные подходы интенсивной терапии пациентов с ОКС, осложненным КШ, создан механизм междисциплинарного взаимодействия служб специализированного центра. Определены факторы риска развития летального исхода КШ. Разработан алгоритм диагностики, лечения и снижения риска неблагоприятного исхода КШ.

Методология и методы исследования

В настоящем комплексном клиническом исследовании использовался системный подход к изучению особенностей диагностики и интенсивной терапии при ОКС, а также факторов, влияющих на снижение риска развития осложнений ОКС - кардиогенного шока. На различных этапах научного поиска использовались следующие методы исследования: клинические, биохимические, инструментальные монографический, ретроспективное изучение медицинской документации, статистический; а также исторический, логический и ситуационный анализ. Работа соответствует паспорту и формуле специальности: 14.01.05 «Кардиология» и посвящена изучению закономерностей течения кардиогенного шока, обусловленного острым коронарным синдромом, с целью разработки научно-обоснованных подходов к выбору алгоритма его диагностики и интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Кардиогенный шок осложняет течение острого коронарного синдрома в 7,5% случаев и характеризуется высокими показателями госпитальной летальности - 88%. Факторами риска развития кардиогенного шока является женский пол, возраст пациента старше 60 лет и коморбидная патология -сахарный диабет, анемия, почечная дисфункция, а также позднее обращение пациента за медицинской помощью. Факторами риска летального исхода при кардиогенном шоке являются пожилой возраст, степень поражения коронарного русла и отсутствие эффективной реперфузии миокарда.

2. Эффективность современных медицинских технологий диагностики и интенсивной терапии (инвазивного мониторинга показателей гемодинамики, реперфузионной терапии, внутриаортальной баллонной контрпульсации) у пациентов с кардиогенным шоком обеспечивается на основе комплексного мультидисциплинарного подхода в условиях отделений реанимаций и блоков интенсивной терапии кардиологических стационаров.

3. Внедрение инновационных подходов к диагностике и интенсивной терапии при кардиогенном шоке позволяет прогнозировать риск развития его неблагоприятного исхода и эффективно им управлять, повышая выживаемость пациентов.

Степень достоверности и апробация результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует представительность группы (сплошная выборка). Научная обоснованность и достоверность положений, выводов и рекомендаций, содержащихся в работе, основана на исследовании базы данных 491 пациентов с КШ в период с 2006 по 2011 год. Методология исследования полностью отвечает поставленным задачам. Достоверность подтверждена адекватным статистическим анализом с использованием необходимых критериев. Научные положения убедительно аргументированы. В диссертации представлены статистически значимые результаты.

Результаты исследования апробированы и одобрены на: XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2009г., Всероссийской конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях», Москва, 2010г., Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии»,

Кемерово, 2010 г., IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа, Кемерово, 2011г., Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Европейский проект «Stent for life» - организация приоритетной стратегии лечения острого коронарного синдрома для снижения смертности», Кемерово, 2013г.

Результаты исследования использованы при подготовке к публикации методических рекомендаций: «Организация многоуровневой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Кемеровской области» (утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 06.08.2012 г.); «Анестезиологическое обеспечение при кардиогенном шоке» (утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 10.09.2012г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации статей, содержащих результаты диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

В ходе исследования получены данные, которые легли в основу изобретения «Способ оценки эффективности внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов с кардиогенным шоком» (Патент на изобретение №2488353 от 27.07.2013). Материалы исследования используются в практической работе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» (акт внедрения № 1463 от 19.12.2014 г.), внедрены в научную деятельность ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН (акт внедрения № 658 от 14.12.2014 г.).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 15 рисунками. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 55 отечественных и 109 зарубежных источников, а также приложений.

Личный вклад автора

Разработка дизайн исследования, анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведена лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы. Представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации - обзор литературы посвящена анализу подходов в управлении риском развития и неблагоприятного исхода КШ, как осложнения ОКС, вносящего основной вклад в госпитальную летальность от ИБС и значимо влияющего на уровень смертности населения от болезней системы кровообращения (БСК).

Во второй главе представлена программа исследования, методы и объем, характеристика пациентов с ОКС, способы статистической обработки материалов исследования.

Объектом исследования выбраны пациенты с ОКС кардиологического стационара. За единицу наблюдения принят пациент с установленным диагнозом КШ при ОКС.

Объём наблюдения составил 19281 пациентов с ОКС последовательно поступивший в МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» в период с 2006 по 2011 год. Из общего количества поступивших с ОКС ИМ составил 33,9 % (п=6537). Доля повторного ИМ в структуре всех случаев ИМ составила 30,6%. Частота возникновения КШ при ИМ равна 7,5% (min 4,4%, max 10,4%). С целью оценки эффективности различных инновационных технологий интенсивной терапии ОКС с кардиогенным шоком в условиях МБУЗ «ККД» выделено два периода. Первый с 2006 по 2008 годы, характеризовался внедрением в практику ведения пациентов с ОКС тромболитической терапии и чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Второй период отличается внедрением новых подходов интенсивной терапии пациентов с КШ (рисунок 1).

Статистическая обработка материалов исследования предусматривала выбор рациональных методов оценки статистической значимости. В частности, с учетом особенностей базы данных (сплошная выборка) проверка характера распределения признаков не проводилась, использовались непараметрические методы статистики.

2006-2011 годы 19281 пациент с ОКС

6537 пациентов с инфарктом миокарда

В том числе 1167 пациентов с ИМШТ без КШ

491 пациент с КШ

1-й период: 2006-2008 гг. пациенты с КШ п=207

2-й период: 2009-2011 гг. пациенты с КШ п=284

Рисунок 1 - Дизайн исследования

При оценке качественных показателей вычислялись частоты, для количественных показателей рассчитывались средние величины и стандартное отклонение (M±SD). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей осуществлялся с помощью непараметрического метода %2 Пирсона. Сравнение количественных параметров в двух группах сравнения проводилось с использованием критерия Манна-Уитни, при трех и более группах сравнения использовался критерий Крускапла-Уоллеса. При оценке связи между двумя количественными показателями использовался ранговый корреляционный анализ Спирмена. Для устранения влияния третей переменной на связь между двумя количественными показателями применялась частная корреляция. Для изучения влияния нескольких факторов на зависимую переменную применялся линейный регрессионный анализ.

В качестве метода прогнозирования и классификации для наличия/отсутствия госпитальной летальности от инфаркта миокарда использовался графический метод «деревья классификации». При оценке уровня прогнозирования рассчитывались: диагностическая чувствительность и специфичность, значимость положительного и отрицательного тестов, а также диагностическую эффективность в целом. Критическим уровнем статистической значимости принимался 0,05.

Разработка материала проведена с использованием машинного способа с применением лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Office, Statistica6.0 (AXXR003E608729FAN10 от31.03.2010 г.).

В третьей главе представлены результаты изучения клинических

особенностей пациентов с КШ, распространенности этого осложнения у пациентов с ИМ в сравнительном аспекте в период с 2006 по 2011 годы (таблица 1).

Таблица 1 - Динамика частоты встречаемости кардиогенного шока при инфаркте миокарда в период 2006-2011 годы, в сравнении с предыдущим годом

Год Инфаркт миокарда, абс. Кардиогенный шок Р

абс. %

2006 963 85 8,9

2007 1148 65 5,6 р=0,003

2008 1281 57 4,4 Р=0,17

2009 1091 102 9,4 р=0,0001

2010 954 100 10,4 р=0,094

2011 1100 82 7,5 р=0,43

Итого 6537 491 7,5

В структуре коморбидных состояний первое место занимает артериальная гипертензия (АГ) (87,2%), второе — хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIA и ИБ стадии по классификации Василенко-Стражеско (54,0%), третье - сахарный диабет II типа (СД) (30,0%). Отмечено позднее обращение за медицинской помощью в группе пациентов с кардиогенным шоком - среднее время от начала симптомов до поступления в стационар составило 11,1 часов (95% ДИ 10,2; 11,9). Треть пациентов доставлена в клинику спустя сутки от начала ангинозных болей. Причина позднего поступления - позднее обращение за медицинской помощью. С давностью более 24 часов от начала ангинозного приступа до клинических проявлений кардиогенного шока поступило149 (30,2%), в сроки заболевания менее 6 часов поступило 250 (50,7%).

В ходе диагностики пациентов с клинической картиной КШ обращает внимание, что при оценке сердечного выброса на основании ЭХО-КГ данных у 38% пациентов выявлялись показатели сердечного индекса (СИ) выше 2,5 л/мин/м2. У 62% пациентов по данным ЭХО-КГ определялся СИ, равный 2,5 л/мин/м2 и менее. Выявлено, что имеются значимые различия (р=0,000001) в показателях СИ, определенного термодилюционной методикой (катетер Сван-Ганца) и СИ, рассчитанного на основании ЭХО-КГ исследования. Их значения соответственно равны 2,05 ± 0,38 л/мин/м2, (min - 0,8; max -3,4 л/мин/м2) и 3,24 ± 1,16 л/мин/м2 (min - 1,1; max - 5,8 л/мин/м2). Показатели ДЗЛК у пациентов исследуемой группы составили 20,9 ± 6,27 мм рт. ст. (min - 14; max - 40 мм рт. ст.) (таблица 2).

Таблица 2 - ЭХО-кардиографические параметры пациентов с кардиогенным шоком

Показатель Значение (95% ДИ)

Конечный диастолический объем левого желудочка (мл) 182,6 (178,1-187,1)

Конечный систолический объем левого желудочка (мл) 114,3 (110,1-118,6)

Сердечный выброс (л/мин) 6,0 (5,8-6,3)

Сердечный индекс (л/мин/м2) 3,4 (3,2-3,5)

Фракция выброса левого желудочка, % 37,9 (36,9-39,0)

Установлено, что у пациентов исследуемой группы при низких показателях производительности сердца, уровень гипотонии был умеренным. Так, средний показатель систолического артериального давления (САД) составлял 105,4 мм рт. ст. (95% ДИ - 102,5-108,2 мм рт. ст.) и диастолического артериального давления (ДАД) - 66,7 мм рт. ст. (95% ДИ: 64,8-68,5 мм рт. ст.). На момент установления диагноза кардиогенного шока лишь у 38,3% пациентов САД было менее 90 мм рт. ст. Оценка исходной тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II составила 25,1 (95% ДИ - 23,5-26,7).

Факторами риска развития КШ являются: возраст старше 60 лет, женский пол, гипотония и тахикардия при поступлении в стационар, наличие сахарного диабета, анемии, повышения относительно нормальных значений концентрации глюкозы и креатинина крови. В медико-демографической структуре пациентов с КШ преобладают люди в возрасте старше 60 лет, имеющие инвалидность, страдающие несколькими сопутствующими заболеваниями, имеющие в анамнезе острые сердечно-сосудистые катастрофы. Позднее поступление пациентов с ОКС в специализированный кардиологический стационар усугубляет влияние факторов риска развития осложнений и прогрессирование инфаркта миокарда с развитием КШ.

Четвертая глава посвящена разработке модели прогнозирования исходов лечения кардиогенного шока. Для этого в ходе исследования были установлены медико-социальные факторы, определяющие выживаемость пациентов с КШ.

В анализируемой группе из 491 пациента с КШ выжило 59 больных. Госпитальная летальность составила 88%. Отмечена значимая связь возраста пациентов с риском наступления летального исхода. Так, в возрастной группе до 61 года (п=107) летальность составила 68,2%, в группе 61-70 лет (п=101) - 82,2%, в группе 71-80 лет (п=190) - 96,3 %, у пациентов старше 81 года (п=93) отмечена 100% летальность. В группе выживших пациентов имел место более низкий

средний возраст - 58,7±9,4 лет, по сравнению с группой пациентов с летальными исходами - 72,0±10,3 лет (р=0,00001) (рисунок 2).

Выявлены статистически значимые различия в показателях летальности мужчин (84,7%) и женщин (91,6%) р=0,019. Значимо чаще (р<0,05) летальный исход ассоциировался с принадлежностью пациентов к социальной группе пенсионеров и инвалидов, что определяется возрастным фактором.

Наличие в анамнезе перенесенного ранее инфаркта миокарда повышало вероятность летального исхода. Так, у пациентов с перенесенным ИМ госпитальная летальность составила 93,7%, у пациентов без ИМ в анамнезе -82,7% (р=0,00018).

100 %

80 - 68,2

60 - ■Ш'ШШ'^ 1

40 - ' 1

20 -

0 -

96,3

82,2

|

до 61 года 61-70 лет 71-80 лет 81 год и старше

Рисунок 2 - Частота развития летального исхода (%) у пациентов с кардиогенным шоком в различных возрастных группах.

Выявлена статистически значимая связь развития летального исхода с наличием в анамнезе проявлений ХСН: до развития индексного ИМ у 264 пациентов отмечались клинические признаки сердечной недостаточности более II стадии (по Василенко-Стражеско), из них выжили только 18 (6,8%) человек. Из 227 больных без предшествующей ХСН выжил 41 (18,1%) пациент (р=0,00013). Подобная связь была выявлена и при анализе предшествующей инфаркту миокарда хронической почечной недостаточности. У всех пациентов, имеющих до развития ИМ клинико-лабораторные проявления ХПН развился летальный исход, в то время как у пациентов без ХПН - у 81,9% (р=0,034). Не выявлено достоверных различий в частоте развития летального исхода у пациентов с наличием и отсутствием аортального стеноза с градиентом более 50 мм рт. ст. Однако, у всех 23 пациентов с наличием стеноза аортального клапана развился летальный исход, в то время как у пациентов без такого порока - у 87,4% (р=0,069).

При анализе показателей гемодинамики пациентов с КШ отмечено, что в группе выживших, по сравнению с пациентами с летальным исходом, при поступлении в стационар не выявлено статистически значимых различий в показателях систолического, среднего и диастолического АД, ЧСС и ФВ левого желудочка. Вместе с тем, пациенты в группе летального исхода характеризовались значимо более высокими значениями гликемии и креатинина плазмы, более низкими значениями гемоглобина и гематокрита. При оценке тяжести состояния пациента с КШ по шкале APACHE II установлено, что у выживших пациентов средний балл был статистически значимо ниже (18,9±12,7 баллов), чем в группе с летальными исходами (26±18,5 баллов) (р=0,0049) (таблица 3).

Таблица 3 — Связь исходных клинико-лабораторных показателей при

поступлении пациентов с госпитальной летальностью, M±SD

Исходы

Показатели Выжили Летальный Р

п=59 п=432

АД сист., мм рт. ст. 110,5±34,1 104,4±31,5 0,17

АД диаст., мм рт. ст. 70,9±22,3 66,0±20,6 0,093

АД ср., мм рт. ст. 83,4±26,9 78,2±26,4 0,15

ЧСС, ударов в мин. 87,0±26,2 89,5±25,2 0,48

ФВ, % 39,5±10,3 37,6±11,7 0,24

Глюкоза, ммоль/л 10,4±5,3 12,8±6,6 0,0096

Гемоглобин, г/л 136,4±19,1 123,8±22,7 0,00006

Гематокрит, % 39,8±5,7 38,0±6,9 0,062

Лейкоциты, х109/л 11,0±4,6 11,8±5,2 0,26

Креатинин, ммоль/л 104,3±34,3 140,0±110,4 0,014

РН 7,3±0,1 7,4±3,5 0,80

APACHE II, баллов 18,9±12,7 26 ±18,5 0,0049

Возможность проведения коронарной реперфузии при ОКС является залогом эффективного лечения пациентов с инфарктом миокарда и управления риском возникновения и неблагоприятного исхода КШ [Mehta S.R., 2014]

Для пациентов с КШ рекомендованы более широкие временные границы проведения ЧКВ: у пациентов до 75 лет в течение 36 часов от развития болевого синдрома и в течение не более 18 часов клинических проявлений шока (класс рекомендаций IA) [Antman Е.М., 2004; Hochman J.S., 2006; Jeger R.V., 2008]. В группе пациентов старше 75 лет целесообразно выполнение ЧКВ у лиц без

значительной коморбидной патологии (класс рекомендаций IIA) [Dickstein К., 2008; Van de Werf F., 2008].

Учитывая важность временных интервалов для выбора методов реперфузионной терапии [Wijns W., 2010], проведен анализ интервалов времени: от начала болевого синдрома до поступления в стационар и от поступления в стационар до проведения реперфузии (время «дверь-баллон»).

Установлено, что интервал времени от начала болевого синдрома до прибытия в стационар более б часов значимо ассоциировался с риском летального исхода. Не выявлено статистически значимых различий между выжившими и умершими пациентами в сроках от начала болей до поступления в стационар. Так, у выживших пациентов среднее время до поступления в стационар составило 9,3±9,3 часа, в группе с летальным исходом - 11,3±9,7 часа (р=0,13). В группе выживших время от поступления в клинику до коронарной реперфузии - 66,9±32,7 мин., в группе летальных исходов - 227,8±942,9 мин. Различия не являются статистически значимыми (р=0,28). В группе летальных исходов разброс интервалов «дверь-баллон» был значительным, о чем указывает величина стандартного отклонения (942,9 мин) (таблица 4).

Таблица 4 — Связь времени задержки реперфузии и поступления в стационар с исходом лечения пациентов с КШ

Показатель Исходы Р

Выжили п=59 Летальный п=432

«Начало боли - поступление в стационар», часы, (М±8Э) 9,3±9,3 11,3±9,7 0,13

«Дверь-баллон», мин (М±5П) 66,9±32,7 227,8±942,9 0,28

«менее 6 часов от появления боли до поступления в стационар», 251 человек 39(15,3%) 212(84,7%) 0,018

«более 6 часов от появления боли до поступления в стационар», 240 человек 20 (8,3%) 220 (91,7%)

При анализе стратегии лечения пациентов с КШ, поступивших в клинику выделено 3 группы:

• I группа - 192 (39,1%) пациента, которым в качестве первоначальной стратегии определена инвазивная тактика лечения и выполнена КАГ;

• II группа - 50 (10,1%) пациентов, у которых в качестве метода реперфузионной терапии первоначально выбрана системная ТЛТ;

• III группа - 249 (50,8%) пациентов, которым не предполагалась

реперфузионная терапия.

Установлено, что в I группе - возраст пациентов по сравнению со II и III группами был статистически значимо меньше (р=0,0048).

Также отмечено, что в первой группе доля мужчин была значимо выше, чем во II и III группах. Эти различия обусловлены большей долей пациентов мужского пола в возрасте до 60 лет в половозрастной структуре пациентов с КШ. Не выявлено различий между группами по наличию СД и перенесенного ранее ИМ. Отмечено, что у пациентов II и III группы значимо чаще, чем I группе имелось указание на ХСН (р=0,0042). Интервал времени от начала болевого синдрома до поступления в стационар у пациентов II группы составил 5,2±3,1 часа и был значимо меньше (р= 0,00001), чем в других группах. Эти различия объясняются временными рамками для проведения ТЛТ. Не отмечено различий в уровне систолического АД и ЧСС и СИ при поступлении в стационар между группами. Установлено, что пациенты I группы имели более высокий уровень ФВЛЖ 41,4±9,9 по сравнению с пациентами III группы (р= 0,00018). В целом, группа пациентов, отобранных на первичное 4KB в качестве реперфузионной стратегии при КШ, характеризовалась значимо более низкой оценкой по шкале APACHE II 16,3±10,2 баллов (р=0,0001) по сравнению с пациентами III группы. Во II группе определяющим в выборе тактики был временной интервал от начала болей до поступления в клинику, позволяющий провести пациентам ТЛТ. Пациенты III группы имели значимо более высокий уровень оценки по шкале APACHE II - 30,6±19,9 баллов, за счет более старшего возраста и значимого коморбидного фона, что препятствовало отнесению этих пациентов к оптимальным претендентам на 4KB и определяло их прогноз как неблагоприятный.

Установлено, что прогноз пациентов с КШ максимально связан с проводимыми лечебными мероприятиями. Оптимальный эффект достигался применением ангиопластики со стентированием коронарных артерий при поддержке ВАБК. Консервативная терапия во всех возрастных группах тромболитиками при поддержке ВАБК, а также ЧТКА со стентированием, в отсутствии механической поддержки кровообращения ВАБК не обеспечивали подобного снижения летальности при КШ. Наиболее наглядно видны эффекты проводимой терапии у пациентов в возрасте до 61 года.

Так, использование только медикаментозной терапии ассоциировалось с

развитием 100% летального исхода КШ. Применение только 4KB снизило летальность до 93%, применение только ВАБК - до 71%. Использование ВАБК вместе с 4KB позволило уменьшить показатель летальности до 31% (р=0,0001). Подобные различия в показателях госпитальной летальности выявлены и при анализе пациентов с КШ в возрасте от 61 до 70 лет (снижение от 97% в группе консервативного лечения до 50% в группе сочетания ВАБК и 4KB, р=0,00001) и в возрастной группе с 71 до 80 лет (снижение от 100% до 78%, р=0,0014). У всех пациентов старше 80 лет была применена только консервативная терапия и все они имели неблагоприятный госпитальный исход.

Установлено, что увеличение возраста пациента на 1 год обусловливает рост вероятности летального исхода на 1,1%, увеличение тяжести поражения К А по SYNTAX на 1 единицу — на 0,6%. В то же время, успешное проведение реперфузии с имплантацией стента (TIMI = 3 балла) снижает вероятность смерти на 42,9%. Получено уравнение регрессии прогноза летального исхода: Y = 0,0110 х X, +0,0061 х Х2-0,4286 х Хз.

где Y - вероятность смерти (от 0 до 1); Xi - возраст, лет; Хг - значение SYNTAX; Хз - значение TIMI (0 - 0-2 балла, 1 - 3 балла).

В результате сформирована прогностическая модель индивидуального прогноза пациента с КШ.

В пятой главе рассмотрены инновационные подходы к управлению риском неблагоприятного исхода кардиогенного шока при ОКС. С целью оценки эффективности клинико-организационных изменений оказания помощи в МБУЗ «ККД» на исходы лечения пациентов с кардиогенным шоком было выделено два периода наблюдения: с 2006 по 2008 годы и с 2009 по 2011 годы. Период с 2009 года характеризуется сформировавшейся в МБУЗ «ККД» организационной структурой оказания помощи пациентам с КШ на основе междисциплинарного подхода, внедрением алгоритмов действия «противошоковой бригады», возможностью широко применять оптимальную стратегию лечения пациентов с ОКС - коронарную реперфузию при поддержке ВАБК.

Период применения новых клинико-организационных технологий в 20092011 гг. характеризуется иной социальной структурой пациентов с ОКС, осложненным КШ, в частности, доля пенсионеров и инвалидов стала меньше. В целом, значимость отдельных факторов риска развития КШ возросла. Так, стало больше пациентов с ИМ с подъемом ST, В период 2009 - 2011 гг. среднее время

от появления у пациента ангинозной боли до поступления в кардиологический стационар увеличилось. Это является дополнительным фактором неблагоприятного течения ОКС, однако организационные новшества позволили сократить интервал времени дверь-баллон и обеспечить своевременную реваскуляризацию пациентов с ОКС. Увеличилась доля ЧКВ с имплантацией интракоронарных стентов, выросла частота применения ВАБК. Все это обеспечило эффективность клинико-организационных технологий. Как следствие, увеличился удельный вес пациентов с адекватно восстановленным кровотоком (Т1М1 3), сократилось число рецидивов ИМ.

Эффективность разработанных клинико-организационных технологий в период 2009-2011 гг. доказана и более низкой частотой смертельного исхода при ОКС, осложненном КШ (48,6-70,4%) по сравнению с периодом 2006-2008 гг. (76% -100%) (рисунок 3).

до 61 года 61-70 лет 71-80 лет 81 год и старше

Рисунок 3 - Уровень летальности в зависимости от возраста при разных клинико-организационных технологиях интенсивное терапии КШ

Таким образом, совокупный анализ полученных данных позволяет заключить, что перспективным способом повышения эффективности лечения КШ является не только совершенствование клинико-диагностических подходов, но и внедрение инновационных организационных технологий, включающих в себя междисциплинарный подход и алгоритмизирование действий «противошоковой бригады».

18

ВЫВОДЫ

1. Частота развития кардиогенного шока у пациентов с ОКС высокого риска в период с 2006 по 2011 годы составила 7,5% (от 4,4% в 2008 году до 10,4% в 2010 году); госпитальная летальность - 88% (от 98,8% в 2006 году до 80 % в 2010 году). Консервативная стратегия ведения пациентов с кардиогенным шоком сопровождается 100% госпитальной летальностью.

2. С риском развития кардиогенного шока при остром коронарном синдроме ассоциируются: возраст пациента старше 60 лет, женский пол, наличие сахарного диабета, анемия, гипергликемия и повышение концентрации креатинина плазмы крови при поступлении в стационар, а также позднее обращение пациента за медицинской помощью.

3. Факторами риска неблагоприятного исхода кардиогенного шока являются: пожилой возраст, степень поражения коронарного русла и отсутствие эффективной реперфузии при чрескожном коронарном вмешательстве -достижения кровотока TIMI 3. Возможности тромболитической терапии при кардиогенном шоке в качестве реперфузионного подхода ограничены. Тромболитическая терапия применялась в среднем у 12,1 % (8,9% - 14,6%) пациентов с кардиогенном шоке, летальность при этом виде лечения составляет в среднем 91,8% (83,3% - 100%).

4. К инновационным подходам управления риском развития неблагоприятного исхода у пациентов с острым коронарным синдром, осложненным кардиогенным шоком, относится создание условий для реализации междисциплинарного подхода к диагностике и лечению «противошоковой бригадой» (участие кардиолога, врача функциональной диагностики, рентгенэндоваскулярного хирурга) на основе утвержденного алгоритма действий для обеспечения преемственности и комплексности применения современных клинических методик.

5. Внедрение инновационных подходов управления риском неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома, осложненном кардиогенным шоком в условиях кардиологического стационара в 2009-2011 годы по сравнению с 2006-2008 годами позволило увеличить частоту процедур чрескожного коронарного вмешательства с поддержкой внутриаортальной баллонной контрпульсацией (с 8,5% до 91% пациентов, или более чем в 10 раз; р=0,00001); использования чрескожного коронарного вмешательства со стентированием в 4,7 раза (р=0,00001), частоту применения

многососудистого чрескожного коронарного вмешательства - в 2,5 раза (р=0,0081).

6. При условии выполнения комплекса лечебных мероприятий у пациентов с кардиогенным шоком: чрескожное коронарное вмешательство со стентированием и восстановлением кровотока до TIMI 3 при поддержке внутриаортапьной баллонной контрпульсации, увеличение возраста пациента на 1 год обусловливает рост вероятности летального исхода на 1,1%, увеличение значения тяжести поражения коронарных артерий по SYNTAX на 1 единицу - на 0,6%. Ранний тромбоз стента ассоциируется со 100%-летальностью.

7. Новые подходы к интенсивной терапии острого коронарного синдрома, осложненного кардиогенным шоком в период 2009-2011 годы, по сравнению с 2006-2008 годами способствовали пятикратному сокращению времени от поступления в стационар критического пациента до реперфузии (с 423±1403,1 до 83±108 мин р=0,0038); увеличению частоты достижения оптимального кровотока по Т1М1 — в 3,7 раза (р=0,005), снижению уровня рецидивов инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком с 31% до 18,6% (р=0,0029) и уровня госпитальной летальности в 1,6 раза (с 91% до 56,9%, р =0,000001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что кардиогенный шок осложняет течение 7,5 -10% случаев инфаркта миокарда и определяет высокий уровень госпитальной летальности при инфаркте миокарда, интенсивная терапия пациентам с острым коронарным синдром должна осуществляться на базе стационаров, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную кардиологическую и кардиохирургическую помощь, с приоритетом выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства. В штате кардиологического стационара должны быть врачи, обладающие практическими и теоретическими навыками по специальностям анестезиология—реаниматология и кардиология.

2. Интенсивная терапия пациенту с кардиогенным шоком должна осуществляться в противошоковой палате в непосредственной близости от приемного отделения и операционной рентгенхирургических методов диагностики и лечения, и обеспечить условия для кратковременной

стабилизации пациента с возможностью быстрого проведения предоперационной подготовки.

3. Тактика интенсивной терапии при ОКС с кардиогенным шоком должна носить мультидисциплинарный характер на основе клинического алгоритма работы врачей «противошоковой» бригады при координирующей роли со стороны кардиолога-анестезиолога-реаниматолога.

4. У пациентов с острым коронарным синдром, осложненным кардиогенным шоком следует принять важным для оценки качества интенсивной терапии учет интервалов времени «симптом - баллон» с выделением времени «дверь - баллон», а также оценку прогноза индивидуального риска летального исхода при кардиогенном шоке для адекватного выбора стратегии и тактики лечения.

5. Врачам специалистам (кардиолог, эндоваскулярный хирург, анестезиолог-реаниматолог) необходимо учитывать показания и противопоказания к внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), способ контроля эффективности работы, сроки установки, критерии возможности прекращения ВАБК; при выборе оптимальной стратегии реваскуляризации (чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование) и проведении коронароангиографии пациенту с кардиогенным шоком использовать оценку степени поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX, результаты оценки прогноза индивидуального риска летального исхода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1. Эффективность чрескожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком / Л. С. Барбараш, В. И. Ганюков, В. Ю. Херасков и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2009. - № 2. - С. 23 - 25.

2. Организация многоуровневой (многоэтапной) специализированной помощи больным с острым коронарным синдромом в Кемерово / Г. В. Артамонова, Л.С. Барбараш, В. Ю. Херасков и др. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН.-2010.-Т. 11. — №3. - С. 108-113.

3. Новые организационные подходы к оказанию медицинской помощи при остром коронарном синдроме / Л. С. Барбараш, О. В. Коваленко,

В. Ю. Херасков и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. — №5.-С. 43^17.

4. Эффективность заместительной почечной терапии при кардиогенном шоке, осложненном синдромом полиорганной недостаточности / Л.С. Барбараш, Е. В. Григорьев, Г. П. Плотников, В. Ю. Херасков и др. // Общая реаниматология. - 2011. - Т.УН. - №5. - С. 32-35.

5. Управление результатами деятельности кардиологического стационара при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом / Л. С. Барбараш, О. В. Коваленко, В. Ю. Херасков и др. // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2011,-Т. 26.-№3.-Вып. 1.-С. 138-142.

6. Организация совместной работы скорой медицинской помощи и кардиологического стационара при остром коронарном синдроме / Д. В. Крючков, Г. В. Артамонова, В. Ю. Херасков, О. В. Кущ и др. // Врач скорой помощи.-2012.-№ 6.-С. 9-13.

7. Пути снижения госпитальной летальности у пациентов с кардиогенным шоком при остром коронарном синдроме / Г. В. Артамонова, В. Ю. Херасков, Е. В. Григорьев и др. // Общая реаниматология.-2013.-Т. IX. -№ 2. - С. 23-28.

8. Некоторые медико-социальные факторы вероятности госпитальной летальности при инфаркте миокарда / Д. В. Крючков, В. Ю. Херасков, С.А. Максимов и др. // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2013. — № 11.-С. 30-34.

9. Организационные подходы к оказанию помощи пациентам с острым коронарным синдромом в Кемерово / Л. С. Барбараш, Г. В. Артамонова,

B. Ю. Херасков и др. // Доктор. Ру. - 2013. - № 6. - С. 24-29.

10. Анализ организации и доступности реперфузионной терапии для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в городе Кемерово / В. И. Ганюков, Р. С. Тарасов, В. Ю. Херасков и др. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2010. — № 23. — С. 11-18.

Статьи в рецензируемых журналах 11 .Интеграция инновационных технологий управления кардиологической службы / Г.В. Артамонова, Д. В. Крючков, С.А. Макаров, В.Ю. Херасков // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2012. — №1. -

C. 35-39.

12.Системный подход к организации помощи больным с инфарктом миокарда -«Кемеровская модель» / Г. В. Артамонова, Д. В. Крючков, В. Ю. Херасков //

Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. -2013. —№1. -С. 50-58.

Монография

13. Херасков, В. Ю. Пути достижения целевых показателей в организации помощи больным HMnST / В. Ю. Херасков // Организация и тактика проведения чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST / JI. С. Барбараш, В. И. Ганюков. — Кемерово, 2012. - С. 33-47.

Материалы конференций

14. Новые клинико-организационные технологии оказания помощи пациентам с острыми коронарными синдромами / В. Ю. Херасков, Д. М. Галимзянов // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Кемерово, 2009.— С. 6-8.

15. Эндоваскулярная хирургия у больных острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком / Л. С. Барбараш, В. И. Ганюков, М. А. Синьков, В. Ю. Херасков // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. — Кемерово, 2009. - С. 21-22.

16. Организация помощи больным с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком в условиях специализированного стационара / Г. В. Артамонова, Д. М. Галимзянов, В. Ю. Херасков и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2010. —С. 299-301.

17. Медико-демографические особенности госпитальной летальности при инфаркте миокарда / Г. В. Артамонова, Д. В. Крючков, О. В. Кущ, В. Ю. Херасков // Сб. «Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2012. - С. 159-160

Методические рекомендации

18. Организация многоуровневой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Кемеровской области : методические рекомендации для врачей станций скорой медицинской помощи, кардиологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей приемных отделений

стационаров, оказывающих медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом / Сост.: О. В. Кущ, В. И. Ганюков, С. А. Макаров, В. Ю. Херасков и др.; под ред. Г. В. Артамоновой // Кемерово, 2012. - 50 с. 19. Анестезиологическое обеспечение при кардиогенном шоке : методические рекомендации для врачей-кардиологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей приемных отделений стационаров, оказывающих медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом / Сост.: В. Ю. Херасков, Г. П. Плотников, Д. Л. Шукевич и др.; под ред. Е. В. Григорьева // Кемерово, 2012. - 27 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСК - Болезни системы кровообращения

ВАБК - Внутриаортальная баллонная контрпульсация

ИМ - Инфаркт миокарда

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ККД - Кемеровский кардиологический диспансер

КШ - Кардиогенный шок

ОКС - Острый коронарный синдром

ОРИТ — Отделение реанимации и интенсивной терапии

РХМДиЛ — Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

ОКСпБТ - Острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ

ОКСбп5 — Острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т

ЧКВ - Чрескожное коронарное вмешательство

ХПН — Хроническая почечная недостаточность

ХСН - Хроническая сердечная недостаточность

ЭХО - КГ — Эхокардиография

Подписано в печать 09.02.2015г. Формат 21х30>5 Усл. печ. л. Тираж 100 экз. Печать трафаретная.

Отпечатано салон оперативной печати «Яркий мир» директор Сарапулов С.П. 650099, г. Кемерово, ул. Красноармейская, 128 тел.: 75-41-80