Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Прогностическое значение факторов риска неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

На правах рукописи

Дорохова Ольга Владимнровна

Прогностическое значение факторов риска неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ

14.01.05. — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О Ш 2015

Москва-2015 год

005569134

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Струтынскнй Андрей Владиславович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Сидоренко Борис Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Учебно - научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Лебедева Анастасия Юрьевна доктор медицинских наук, заведующая отделением анестезиологии - реанимации № 9 городской клинической больницы № 15 имени О.М.Филатова города Москвы.

Ведущая организация:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «08» июня 2015 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.К.Рылова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, ишемическая болезнь сердца в целом и острый коронарный синдром в частности прочно занимают одну из лидирующих позиций в структуре общей заболеваемости н смертности [Аронов Д.М., 2000]. При этом, возрастают экономические затраты, связанные с лечением, реабилитацией таких пациентов [Арутюнов Г.П. с соавт, 2013], а также потерей трудоспособности молодых пациентов [Кэмм А.Д. с соавт, 2011].

По мнению Р. Stamler (1973): "ИБС достигла такой распространенности, что в последующие годы приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы не будем в состоянии изменить эту тенденцию путем настойчивых исследований по выяснению причин возникновения и путей профилактики этого заболевания".

По результатам регистра OPERA [Montalescot G. et al., 2007] внутрибольничная смертность у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (HMcQ) и ИМБзСЗ составила4,6% и 4,3% соответственно,! через 12 месяцев она составила уже 9,0% и 11,6% соответственно».

В исследовании SHOCK (Should we. emergently revascularize Occluded Coronarles for. cardiogenic shock) - следует ли проводить экстренную реваскуляризацию окклюзированных коронарных сосудов при кардиогенном шоке) было показано, что около 20% всех случаев кардиогенного шока, осложнявшего ИМ, было связано с ОКСБП ST [Hochman JS et al.,1999].

Сочетание ИБС в целом и ее обострения (ОКС) в частности с другими ассоциированными клиническим состояниями является взаимоотягощающим и, безусловно, влияет на прогноз [Бокарев И.Н. с соавт., 2009; Арутюнов Г.П. с соавт, 2010; Дедов с соавт. И.И., 2003; Дзяк Г.В. с соавт., 2012; Сторожаков Г.И с соавт., 2005; Bassand JP et al. 2007; Boersma E. et al., 2000]. Это обуславливает необходимость выявления маркеров неблагоприятного

\

прогноза и оптимальной шкалы для первичной стратификации риска у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ в группах пациентов с конкретными сопутствующими заболеваниями.

Цель исследования:

Выявить отдельные предикторы неблагоприятных коронарных событий и оценить прогностическую значимость различных шкал стратификации риска неблагоприятных коронарных событий у больных с ОКСбпЗТ в зависимости от коморбидных состояний: сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, мультифокальный коронаросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 степени.

Задачи настоящего исследования: 1. В условиях проспективного годового наблюдения оценить частоту развития наблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбпБТ: С?-бразующий и не-(3-образующий ИМ в течение года, летальный исход в период госпитализации, летальный исход от ССЗ в течение года, рецидив ИМ в период госпитализации, впервые возникший ИМ в период госпитализации, ОКС в течение года, НС в течение года.

2. Изучить наиболее значимые предикторы наступления неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбпБТ в сочетании с коморбидными состояниями: с сахарным диабетом 2 типа, хронической почечной недостаточностью, мультифокальным поражением коронарных артерий, дисциркуляторной энцефалопатией высоких степеней.

3. Выявить наиболее прогностически значимые шкалы первичной стратификации риска в группах пациентов с сахарным диабетом 2 типа, хронической почечной недостаточностью, мультифокальным поражением коронарных артерий, дисциркуляторной энцефалопатией высоких степеней.

Научная новизна

Впервые изучены отдельные прогностически значимые предикторы неблагоприятных коронарных событий в группах пациентов с ОКСБГОТ в

сочетании с такими тяжелыми коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом.

Используя современные стратификационные модели GRACE, TIMI и PURSUIT в условиях годового проспективного исследования впервые изучена прогностическая ценность данных шкал в группах пациентов с OKC6nST в сочетании с такими коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом.

Установлено, что в каждой группе прогностической ценностью обладают отдельные шкалы, тогда как эффективность предсказательности модели GRACE универсальна.

Практическая значимость

Продемонстрировано клиническое значение выявления отдельных предикторов неблагоприятного исхода в группах больных с ОКСбп ST в сочетании с такими коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом. Использование в стратификации риска отдельных факторов риска наступления неблагоприятных коронарных событий в отдельных группах пациентов позволяет быстро определить стратегию лечения пациентов, тем самым значительно снижая риск развития осложнений ОКСбп ST. При этом значительно снижаются экономические затраты на применение дорогостоящего лечения у пациентов с низким риском.

Продемонстрировано клиническое значение сравнительного анализа систем риск-стратификации в группах больных с OKC6nST в сочетании с

такими коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом. Показано, что дифференцированное применение различных прогностических моделей существенно расширяет имеющиеся возможности оценки степени риска больных ОКСбп БТ и прогнозирования ближайших и отдаленных фатальных и нефатальных осложнений. Определены преимущества применения определённых прогностических моделей в группах больных ОКСбп БТ в сочетании с такими тяжелыми коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом.

Дифференцированное применение моделей стратификации риска развития неблагоприятных исходов помогает в выборе стратегии лечения больных ОКСбп БТ (ранняя инвазивная или изначально консервативная), тем самым позволяя снизить смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу ИМ или нестабильной стенокардии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогностически значимыми факторами риска наступления неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбп БТ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа явились ангинозные боли в сочетании с депрессией сегмента БТ более 0,5 мм по данным электрокардиографии, отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл, повышение других маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ), инфаркт миокарда в анамнезе, повышение уровня фибриногена. При сравнении прогностического значения шкал для стратификации риска выявлено, что наиболее значимой прогностической ценностью в группе

данных пациентов обладает шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании отдаленного прогноза (до б месяцев).

2. Предикторами неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбп ST в сочетании с хронической почечной недостаточностью явились отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, повышение уровня общего холестерина, инфаркт миокарда в анамнезе, повышение уровня фибриногена, повышение систолического и диастолического артериального давления. При сравнении прогностического значения шкал было выявлено, что наиболее значимой прогностической ценностью обладает шкала GRACE при исследовании госпитального риска и отдаленного прогноза.

3. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятных коронарных событий в группе пациентов с ОКСбп ST с мультифокальным поражением коронарных артерий явились мужской пол, отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, ангинозные боли в сочетании с депрессией сегмента ST более 0,5 мм по данным электрокардиографии, курение, анемия, повышение уровня общего холестерина, фибрилляция и/или трепетание предсердий, пробежки неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии. Прогностически значимыми оказались следующие системы риск-стратификации: шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до б месяцев.

4. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятного коронарного исхода в группе пациентов с ОКСбп ST с дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 степени явились курение, повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл, повышение уровня общего холестерина, повышение уровня систолического АД. При сравнении прогностической значимости систем риск-стратификации в данной группе пациентов явились

PURSUIT и GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практическую лечебную работу отделения кардиореанимации ФГБУ ГНЦ Федерального медико-биофизического центра имени А.И. Бурназяна ФМБА России, а также в научную работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова МЗ РФ и сотрудников терапевтических и реанимационных отделений ГКБ № 31 г. Москвы 03 декабря 2014 г.

Материалы исследования были доложены также на всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (М., 2010).

Публикации:

Всего по теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, материалы и методы, полученные результаты с клиническим примером, обсуждение полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 159 страницах машинописного набора, иллюстрирован 26 таблицами и 66 рисунками. Список литературы включает 35 отечественных источника и 66 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы

Всего в исследование было включено 260 больных с ОКСбп БТ. Больные были разделены на 4 группы в зависимости от наличия коморбидного заболевания: сахарный диабет 2 типа (71 пациент), хроническая почечная недостаточность различной этиологии (49 пациентов), мультифокальный коронаросклероз (76 человек), дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 степени, включая пациентов перенесших ранее инсульт (64 пациента). С целью получения более достоверных результатов, коморбидные заболевания в группах не перекликались. Группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, массе тела и индексу массы тела, а также по основным клиническим параметрам

Таблица 1. Клиническая характеристика групп

СД n=7Î ХПН 11=49 МКС 11=76 ДЭП п=64

Абс % Абс % Абс % Абс %

Стенокардия ФК 0-1 37 52,1 34 44,7 30 46,9 24 49,0

Стенокардия ФК III-IV 34 47,9 42 55,3 34 53,1 25 51,0

ХСН ФК 0-11 45 63,4 50 65,8 41 64,1 31 63,3

ХСН ФК III-IV 26 36,6 26 34,2 23 35,9 18 36,7

AT III степени 52 73,2 43 56,6 43 67,2 33 67,3

ОХС <6.2 ммоль/л 12 16,9 23 30,3 11 17,2 12 24,5

ОХС >6,2 ммоль/л 59 83,1 53 69,7 53 82,8 37 75,5

ОЛЖН кет 34 47,9 37 48,7 29 45,3 22 44,9

ОЛЖН есть 37 52,1 39 51,3 35 54,7 27 55,1

ФВлж>45% 47 66,2 32 42,1 42 65,6 30 61,2

ФВлж<45% 24 33,8 44 57,9 22 34,4 19 38,8

Депрессия сегме(гга ST 17 23,9 18 23,7 17 26,6 16 32,7

Курение 19 26,8 18 23,7 16 25,0 15 30,6

Отягощенная по ССС наследственность 31 43,7 45 59,2 30 46,9 27 55,1

ХОБЛ 6 8,5 6 7,9 3 4,7 5 10,2

Облитерирующий атеросклероз н/к 7 9,9 12 15,8 8 12,5 17 34,7

Повышение уровня сТрТ 20 28.2 21 27,6 20 31,3 15 30,6

Повышение КФК-МБ 21 29,6 22 28,9 22 34,4 19 38,8

Анемия 18 25,4 19 25,0 16 25,0 12 24,5

ИМ в анамнезе 29 40,8 33 43,4 31 48,4 21 42,9

СДп=71 ХПН 11=49 МКС п=76 ДЭП п=64

Абс % Абс Абс % Абс %

Повышение уровня фибриногена 28 39,4 36 47,4 33 51,6 22 44,9

Фибрилляция предсердий 18 25,4 26 34,2 15 23,4 13 26,5

Пробежки ЖТ 15 21,1 24 31,6 17 26,6 15 30,6

ЖЭ 39 54,9 34 44,7 35 54,7 19 38,8

АВ-блокада 2 степени Мобитц 2 либо 3 ст 15 21,1 20 26,3 16 25,0 12 24,5

Брадикардия 16 22,5 14 18,4 12 18,8 9 18,4

Тахикардия 11 15,5 13 17,1 И 17,2 11 22,4

Признаки ранней п/и стенокардии у больных с им 18 25,4 14 18,4 4 6,3 12 24,5

Типичные приступы стенокардии 70 98,6 73 96,1 52 81,3 48 98,0

Прогрессрующий характер ишемической симптоматики 42 59,2 50 658 48 75,0 28 57,1

Возраст 6.75 лет 10 14,1 5 6,6 14 21,9 9 18,4

Все пациенты были первично стратифицированы по 3 основным методикам: шкале PURSUIT, по шкале TIMI, шкале GRACE с оценкой госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

При исследовании факторов риска и клинических симптомов, которые могли бы указывать на возможный неблагоприятных исход, учитывали следующие условные группы параметров: факторы риска атеросклероза, данные, указывающие на распространенный атеросклероз, клинические показатели, показатели инструментального обследования, показатели лабораторного обследования. Подробно исследуемые параметры указаны в таблице 1.

Критериями включения больных в исследование являлись:

- наличие клинико-электрокардиографических признаков OKC6nST в первые 24 ч после госпитализации;

-наличие коронарного атеросклероза по данным коронароангиографии;

- проведение с момента поступления в стационар медикаментозной терапии, согласно Национальным рекомендациям;

- наличие при поступлении или в анамнезе у пациентов одного из следующих заболеваний: сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность любой этиологии, дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 степени, включая перенесененный инсульт.

- наличие в анамнезе или после выполнения коронароангиографии в настоящую госпитализацию атеросклеротического стеноза 2-х и более коронарных артерий

Критериями исключения пациентов из исследования были:

- наличие противопоказаний к антитромботической терапии;

- инсулинпотребный сахарный диабет 2 типа

- ХПН со скоростью клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин и/или находящиеся на диализе

- хроническая сердечная недостаточность с недостаточностью кровообращения 2Б-3 по классификации Василенко-Стражеско, а также 4 класс по ЫУНА.

- сопутствующая патология: злокачественная опухоль; пороки сердца, требующие хирургической коррекции.

Методы исследования. Диагноз ОКСбпБТ основывался на результатах комплексного обследования, включавшего оценку клинических проявлений заболевания, результатов электрокардиографии (ЭКГ), Эхокардиографии (ЭХО-КГ), селективной коронароангиографии (СКАТ) и лабораторных исследований (МВ фракция КФК, сердечный тропонин Т и I, АЛТ, АСТ). Также исследовали в крови уровень глюкозы, креатинина фибриногена, общего холестерина. Оценивали в динамике общий анализ крови (гемоглобин, клеточные элементы, СОЭ).

Все пациенты получали стандартную консервативную терапию острого коронарного синдрома согласно Национальным рекомендациям. Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика и стентирование, коронарное шунтирование) было выполнено у 84,5% в

первой группе больных, у 85,7% больных во второй группе, у 82,9% в третьей группе, у 82,8% в четвертой группе.

Ближайшие результаты лечения оценивались в период госпитализации, отдаленные — в течение 12 месяцев после выписки больного из стационара по развитию таких событий как: рецидив нефатального инфаркта миокарда в период госпитализации, летальный исход в период госпитализации, летальный исход в течение года от сердечно-сосудистых заболеваний, повторное поступление в стационар в течение года по поводу обострения ИБС (острого коронарного синдрома), развитие в течение года инфаркта миокарда с <3 зубцом и без (^зубца.

Для биномиальных факторов риска (градация есть/нет) рассчитывалось отношение шансов (ОШ) развития негативного исхода и 95% доверительный интервал (ДИ) для него. ОШ >1 считалось статистически значимым (р<0,05) если нижняя граница 95% ДИ была больше 1. ОШ < 1 считалось статистически значимым, если верхняя граница 95 ДИ была меньше 1. Для биномиальных данных также были рассчитаны чувствительность и специфичность параметра с точки зрения их прогностической значимости. Для порядковых данных (артериальное давление, частота сердечных сокращений, шкалы) внутри групп проводилось сравнение встречаемости определенных значений в зависимости от исхода с использованием критерия Манна-Уитни, который счиатлся статистически значимым, если его значение было р<0,05.

Результаты собственных исследований

3.1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента вТ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

В группе больных с сахарным диабетом оказалось всего 71 человек. Пациентов с неблагоприятным исходом выявлено 47 человек (66,2%). Пациентов, у которых через 1 год наблюдения неблагоприятных коронарных событий не произошло, было 24 человека (33,8%).

Прогностически значимыми факторами риска наступления неблагоприятных коронарных событий у этой группы пациентов явились:

- Депрессия сегмента БТ не менее, чем 0,5 мм по данным электрокардиографии

- отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность

- повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл

- повышение других маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ)

- инфаркт миокарда в анамнезе

- повышение уровня фибриногена.

Оценка прогностической ценности шкал.

Таблица 2. Оценка прогностической ценности шкал у больных 1 группы, исследуемая с помощью ППЦ и ОПЦ

сд

ПЦ + ПЦ-

Шкала PURSUIT 68,3 64,3

Шкала TIMI 83,9 43,8

Шкала GRACE до 84,2 63,6

Шкала GRACE 6м 87,5 46,2

Таблица 3. Оценка прогностической ценности шкал у больных 1 группы,

сд Всего Исход + Исход - Значение р

Абс % Абс % Абс %

Шкала PURSUIT

Низкий 14 19,7% 5 35,7% 9 64,3%

Средний 16 22,5% 6 37,5% 10 62,5% 0,70

Высокий 41 57,7% 13 31,7% 28 68,3%

Шкала Т1М1

Низкий 16 22,5% 9 56,3% 7 43,8%

Средний 24 33,8% 10 41,7% 14 58,3% 0,007

Высокий 31 43,7% 5 16,1% 26 83,9%

Шкала GRACE госпитальный риск

Низкий 22 31,0% | 8 36,4% 14 63,6%

Средний 30 42,3% 13 43,3% 17 56,7% 0,234

Высокий 19 26,8% 3 15,8% 16 84,2%

Шкала GRACE 6м

Низкий 13 18,3% 53,8% « 46,2% 0,011

сд Всего Исход + Исход- Значение р

Абс | % Абс | % Абс | %

Шкала GRACE 6м

Средний 34 47.9% 14 41,2% 20 58,8%

Высокий 24 33,8% 3 12,5% 21 87,5%

Получено, что наиболее значимой прогностической ценностью обладает шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании отдаленного прогноза (до б месяцев).

3.2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

В группе больных с хронической почечной недостаточностью оказалось всего 49 человек. Пациентов с неблагоприятным исходом выявлено 36 человек (73,5%). Пациентов, у которых через 1 год наблюдения неблагоприятных коронарных событий не произошло, было 13 человек (26,5%).

Прогностически значимыми предикторами неблагоприятного прогноза у пациентов 2 группы явились:

- отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность

- наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

- повышение уровня общего холестерина

- инфаркт миокарда в анамнезе

- повышение уровня фибриногена

- повышение уровня систолического и диастолического артериального давления

Оценка прогностической ценности шкал.

Таблица 4. Оценка прогностической ценности гикал у больных 2 группы, исследуемая с помощью ППЦ и ОПЦ

ХПН

ПЦ+ ПЦ-

Шкала PURSUIT 78,3 63,6

Шкала TIMI 87,5 50,0

ХПН

ПЦ+ ПЦ-

Шкала GRACE до 94,7 54,5

Шкала GRACE 6м 90,5 j 54,5

Таблица 5. Оценка прогностической ценности шкал у больных 2 группы, исследуемая с помощью критерия Манна-Уитни

Всего Исход + Исход - Значение р

Абс % Абс % Абс %

Шкала PURSUIT

Низкий 11 22,4% 4 36,4% 7 63,6%

Средний 15 30,6% 4 26,7% 11 73,3% 0,435

Высокий 23 46,9% 5 21,7% 18 78,3%

Шкала TIMI

Низкий % 16,3% 4 50,0% 4 50,0%

Средний 25 51,0% 7 28,0% 18 72,0% 0,083

Высокий 16 32,7% 2 12,5% 14 87,5%

Шкала GRACE до

Низкий И 22,4% 5 45,5% 6 54,5%

Средний 19 38,8% 7 36,8% 12 63,2% 0,015

Высокий 19 38,8% 1 5,3% 18 94,7%

Шкала GRACE 6м

Низкий 11 22,4% 5 45,5% 6 54,5%

Средний 17 34,7% 6 35,3% 11 64,7% 0,029

Высокий 21 42,9% 2 9,5% 19 90,5%

Получено, что наибольшей прогностической значимостью у больных с

ХПН обладала шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

3.3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST у пациентов с мультнфокальным поражением коронарных артерий.

В группе больных с мультнфокальным поражением коронарных артерий оказалось всего 76 человек. Пациентов с неблагоприятным исходом выявлено 51 человек (67,1%). Пациентов, у которых через 1 год наблюдения неблагоприятных коронарных событий не произошло, было 25 человек (32,9%).

Предикторами неблагоприятного прогноза у пациентов данной группы явились:

- мужской пол

- отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность

- депрессия сегмента БТ не менее чем на 0,5 мм

- курение

- хроническая анемия

- повышение уровня общего холестерина

- фибрилляция и/или трепетание предсердий

- пробежки неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии

Оценка прогностической ценности шкал

Таблица 6. Оценка прогностической ценности шкал у больных 3 группы, исследуемая с помощью положительной прогностической ценности

МКС

ПЦ + ПЦ-

Шкала PURSUIT 72,7 66,7

Шкала Т1МГ 78,3 45,5

Шкала GRACE до 87,5 52,2

Шкала GRACE 6м 87,9 43,8

Таблиг{а 7. Оценка прогностической ценности шкалу больных 3 группы, исследуемая с помощью критерия Манна-Уитни

Всего Исход + Исход - Значение р

Абс | % Абс | % Абс 1 %

Шкала PURSUIT

Низкий 18 23,7% 6 33,3% 12 66,7% 0,678

Средний 36 47,4% 13 36,1% 23 63,9%

Высокий 22 28,9% 6 27,3% 16 72,7%

Шкала TIMI

Низкий 11 14,5% 6 54,5% 5 45,5% 0,026

Средний 19 25,0% 9 47,4% 10 52,6%

Высокий 46 60,5% 10 21,7% 36 78,3%

Всего Исход + Исход - Значение р

Абс 1 % Абс | % Абс | %

Шкала GRACE до

Низкий 23 30,3% 11 47,8% 12 52,2% 0,006

Средний 21 27,6% 10 47,6% 11 52,4%

Высокий 32 42,1% 4 12,5% 28 87,5%

Шкала GRACE 6м

Низкий 16 21,1% 9 56,3% 7 43,8% 0,002

Средний 27 35,5% 12 44,4% 15 55,6%

Высокий 33 43,4% 4 12,1% 29 87,9%

Таким образом, в группе пациентов с мультифокальным поражением коронарных артерий прогностически значимой оказалась шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

3.4. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST у пациентов с дисциркуляторнон энцефалопатией 2-3 степени (включая пациентов, перенесших инсульт).

В группе больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 степени в сочетании с ОКСбп ST оказалось 64 человека. Пациентов с неблагоприятным исходом во время госпитализации и в течение 1 года наблюдений выявлено 45 человек (70,3%). Пациентов, у которых через 1 год наблюдения неблагоприятных коронарных событий не произошло, было 19 человек (29,7%). Предикторами неблагоприятного прогноза явились:

- курение

- повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл

- повышение уровня общего холестерина

- повышение уровня систолического АД

Оценка прогностической ценности шкал.

Таблица 8. Оценка прогностической ценности шкалу больных 4 группы, исследуемая с помощью положительной прогностической ценности высокого

ДЭП

ПЦ + | ПЦ -

Шкала PURSUIT 85,7 | 50,9

Шкала TIMI 73,8 | 57,1

дэп

ПЦ + ПЦ-

Шкала GRACE до 90,9 54,5

Шкала GRACE 6м 86,2 57,1

Таблица 9. Оценка прогностической ценности шкал у больных 4 группы,

исследуемая с помощью критерия Манна-Уитни

Всего Исход + Исход - Значение р(кригерий Манна-Уигни)

Абс % Абс % Абс %

Шкала PURSUIT

Низкий 10 15,6% 5 50,0% 5 50,0% 0,025

Средний 26 40,6% 10 38,5% 16 61,5%

Высокий 28 43,8% 4 14,3% 24 85,7%

Шкала TIMI

Низкий 7 10,9% 3 42,9% 4 57,1% 0,449

Средний 15 23,4% 5 33,3% 10 66,7%

Высокий 42 65,6% 11 26,2% 31 73,8%

Шкала GRACE до

Низкий 22 34,4% 10 45,5% 12 54,5% 0,014

Средний 20 31,3% 7 35,0% 13 65,0%

Высокий 22 34,4% 2 9,1% 20 90,9%

Шкала GRACE 6м

Низкий 7 10,9% 3 42,9% 4 57,1% 0,031

Средний 28 43,8% 12 42,9% 16 57,1%

Высокий 29 45,3% 4 13,8% 25 86,2%

Наибольшей прогностической ценностью в этой группе обладали шкалы PURSUIT и шкале GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

Таким образом, наибольшую прогностическую ценность в нашем исследовании продемонстрировала шкала GRACE, которая явилась прогностически значимой для всех групп пациентов.

Выводы

1. Прогностически значимыми факторами риска наступления неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбп ST в сочетании с сахарным диабетом 2 типа явились ангинозные боли в сочетании с

депрессией сегмента ST более 0,5 мм по данным электрокардиографии, отягощенная по заболеваниям - сердечно-сосудистой системы наследственность, повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл, повышение других маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ), инфаркт миокарда в анамнезе, повышение уровня фибриногена. При сравнении прогностического значения шкал для стратификации риска выявлено, что наиболее значимой прогностической ценностью в группе данных пациентов обладает шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании отдаленного прогноза (до 6 месяцев).

2. Предикторами неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбп ST в сочетании с хронической почечной недостаточностью явились отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, повышение уровня общего холестерина, инфаркт миокарда в анамнезе, повышение уровня фибриногена, повышение систолического и диастолического артериального давления. При сравнении прогностического значения шкал было выявлено, что наиболее значимой прогностической ценностью обладает шкала GRACE при исследовании госпитального риска и отдаленного прогноза.

3. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятных коронарных событий в группе пациентов с ОКСбп ST с мультифокальным поражением коронарных артерий явились мужской пол, отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, ангинозные боли в сочетании с депрессией сегмента ST более 0,5 мм по данным электрокардиографии, курение, анемия, повышение уровня общего холестерина, фибрилляция и/или трепетание предсердий, пробежки неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии. Прогностически значимыми оказались следующие системы риск-стратификации: шкала TIMI

и шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

4. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятного коронарного исхода в группе пациентов с ОКСбп ST с дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 степени явились курение, повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл, повышение уровня общего холестерина, повышение уровня систолического АД. При сравнении прогностической значимости систем риск-стратификации в данной группе пациентов явились PURSUIT и GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

5. Наибольшую прогностическую ценность показала шкала GRACE. Она оказалась прогностически значимой во всех группах пациентов.

Практические рекомендации.

1. С целью первичной стратификации риска и быстрого определения тактики лечения всем пациентам с ОКСбп ST при поступлении необходимо снимать ЭКГ, осуществлять исследование уровня тропонина и креатинина. Вкупе с физикальным обследованием и сбором анамнеза, это позволяет немедленно стратифицировать пациента по основным методикам: PURSUIT, TIMI, GRACE.

2. При стратификации риска у больных с ОКСбп ST необходим дифференцированный подход к выбору системы риск-стратификации в зависимости от сопутствующего заболевания. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа предпочтительно использовать для немедленной стратификации риска шкалы TIMI и GRACE, у больных с ХПН - шкалу GRACE, у пациентов с МКС - шкалы TIMI и GRACE, у пациентов с ДЭП 2-3 степени - шкалы GRACE и PURSUIT.

3. Данные анамнеза, данные физикального и лабораторно-инструментального исследования имеют прогностическое значение и также

должны дифференцированно использоваться при стратификации риска у пациентов с ОКСБПБТ в сочетании с коморбидными заболеваниями. Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Факторы риска наступления неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и сахарным диабетом 2 типа / Дорохова О.В., Фирсакова В.Ю., Андреев Д.А., Масленникова О.М. // Вестник Ивановской медицинской академии. - Том 19.-2014.- №1.-С. 30-33.

2. Анализ применения шкалы TIMI у пациентов, имеющих факторы высокого риска развития осложнений при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST / Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Ерошкин И.А., Дорохова О.В. // Диагностическая и интервенционная радиология. - Том 5. - №2 -2011. - С.52-53.

3. Динамика эхокардиографических показателей при применении различных лечебных тактик у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / Ярош В.Б., Ерошкин И.А., Яковлев В.Б., Дорохова О.В. // Сердце: журнал для практикующих врачей. - Том 10. - №5 (61). -2011.-С. 273-276.

4. Анализ выявляемое™ нестабильной атеросклеротической бляшки в зависимости от времени проведения коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Дорохова О.В. и др. // Конференция: От фундаментальных исследования - к инновационным медицинским технологиям: материалы конференции. Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - Санкт-Петербург, 2010. - №4. - С.136.

5. Динамика фракции выброса левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST при применении различных

лечебных тактик / Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Дорохова О.В. и др. // Конференция: От фундаментальных исследования - к инновационным медицинским технологиям: материалы конференции. Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. -Санкт-Петербург, 2010. - №4. - С.136-137.

6. Анализ признаков высокого риска развития осложнений и исходов госпитального периода течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST / Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Дорохова О.В., и др. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений»: материалы конференции. - Москва, 2010. -С. 249-251.

Список условных сокращений и условных обозначений

95% ДИ - 95% доверительный интервал

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальной давление

AJ1T - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотранфераза

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КФК-МБ - креатининфосфокиназа фракция МБ

МКС - мультифокальный коронаросклероз

н/к - нижние конечности

НК - недостаточность кровообращения НС - нестабильная стенокардия ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбп 8Т - острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т ОХС — острый холестерин

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ОПЦ — отрицательная прогностическая ценность низкого риска

ОШ - отношение шансов

ПЦ+ - Положительная прогностическая ценность высокого риска

ПЦ -: Отрицательная прогностическая ценность низкого риска

САД — систолической артериальной давление

СД - сахарный диабет

СКАГ -селективная коронароангиография

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

сТРт сердечный тропонин Т

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - Эхокардиография

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

Дорохова Ольга Владимировна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ PIICKA НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ КОРОНАРНЫХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

14.01.05. - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат

Подписано в печать 13.04.15 Формат бумаги 60x84/16 Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 130. Заказ № 87

Издательство МГИУ, 115280, Москва, Автозаводская, 16 www.izdat.msiu.ru; e-mail: izdat@msiu.ru; тел. (495) 276-33-67

Отпечатано в типографии издательства МГИУ