Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

На правах рукописи

Меркулов Евгений Владимирович

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

31 ОКТ 2013

Москва-2013 005536298

005536298

Работа выполнена в отделе рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения и отделе неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»

Минздрава России

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Самко Анатолий Николаевич Руда Михаил Яковлевич

Доктор медицинских наук, профессор Абугов Сергей Александрович

Руководитель отдела рентгенохирургии и аритмологии ФГБУ «Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Коков Леонид Сергеевич

Руководитель отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУ «НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента Здравоохранения г. Москва;

Доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Заведующий кафедрой кардиологии ФГБУ «Учебно-научного центра Управления Делами Президента Российской Федерации», научный руководитель ЦКБ УДП РФ

Ведущая организация:

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук

Защита состоится 12 декабря 2013 года в 1330 часов на заседании диссертационного совета ФГБУ «РКНПК» Минздрава России (Москва, ул. 3-я Черепковская Д.15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Полевая Т.Ю.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АСБ - атеросклеротическая бляшка

АТ - антитромботическая терапия

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ДИ - доверительный интервал

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИМ бпБТ - инфаркт миокарда без подъема сегмента 8Т на ЭКГ

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

КИН -контрастиндуцированная нефропатия

КШ -коронарное шунтирование

КШГ - коронарошунтография

ЛЖ - левый желудочек

НРС - нарушения ритма сердца

НС — нестабильная стенокардия

ОА - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСпБТ - острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ на ЭКГ ОКСпБТ ПНА/ОА - острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ на -связанными ПНА или ОА

ОКСбпБТ - острый коронарный синдром без подъема сегмента вТ на ЭКГ

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - относительный риск

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

РЦА - реваскуляризация целевых артерий

СВЛ - стенты выделяющие лекарства

СД - сахарный диабет

ССА - симптом-связанная артерия

СС - сердечная смертность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СтЛКА - ствол левой коронарной артерии

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ФВ - фракция выброса

ФРК- фракционный резерв кровотока

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭХОКГ - эхокардиография

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Впервые изменение СтЛКА было описано в 1912 году [Herrick, 1912], и до настоящего времени прогноз жизни у этих больных остается неблагоприятным. 3-х летняя смертность этих больных, находящихся на медикаментозном лечении составляет около 50% [Taylor и соавт, 1989; Cohen и соавт, 1975]. Несколько исследований показали значительно лучшие отдаленные результаты операции коронарного шунтирования (КШ) по сравнению с медикаментозной терапией у этих больных [Yusuf и соавт, 1994; Caracciolo и соавт, 1995], и поэтому, до настоящего момента операция КШ считается золотым стандартом в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) с поражением СтЛКА.

Гемодинамически значимый стеноз СтЛКА при остром коронарном синдроме (ОКС) встречается в 4-7% [Cohen, 1972; Stone, 1979]. Стеноз СтЛКА значительно ухудшает прогноз заболевания. В случае ОКС стеноз СтЛКА может быть как причиной развития ОКС, так и сопутствующим поражением, когда симптом-связанной (СМА) является другая коронарная артерия. В обоих случаях лечение СтЛКА сопряжено с повышенным риском осложнений.

До 2009г. выполнение чрезкожного коронарного вмешательства (4KB)

при стенозировании СтЛКА входило в класс III рекомендаций АСС/АНА по

4KB [АСС/АНА, 2007], поэтому большинству больных с клинически

значимым поражением СтЛКА выполнялась операция КШ. Тем не менее, к

этому времени было опубликовано уже несколько работ, демонстрирующих

хороший непосредственный успех 4KB при стенозе СтЛКА. В 2009 г. в

рекомендациях АСС/АНА по ведению больных с OKCnST и АСС/АНА

рекомендациях по 4KB была внесена поправка: 4KB незащищенного СтЛКА

было отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В [АСС/АНА, 2009],

что несколько расширило показания для эндоваскулярного лечения.

Результаты опубликованных в 2010 г. исследований привели к изменениям в

4

Европейских рекомендация по реваскуляризации - 4KB СтЛКА перенесено в класс На с уровнем доказательности В [ESC, 2010].

Несмотря на большой интерес к изучению 4KB СтЛКА, тактика лечения больных с ОКС в случаях, когда это поражение обусловливает клиническую картину, или при его сопутствующем поражении, не ясна. Нам представлялось важным оценить влияние различных клинических и ангиографических факторов на выживаемость больных после 4KB СтЛКА при ОКС, а также проанализировать связь этих показателей с прогнозом заболевания. Цель исследования

Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности 4KB СтЛКА при ОКС, изучение ближайших и отдаленных (5 лет и более) результатов интервенционного лечения, а также выработка тактики лечения и определение показаний для проведения 4KB при стенозе СтЛКА у больных ОКС. Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственный результат 4KB СтЛКА и госпитальные осложнения у больных ОКС.

2. Выявить и оценить клинические факторы, влияющие на прогноз после проведения 4KB СтЛКА при ОКС.

3. Выявить и оценить ангиографические факторы, влияющие на прогноз после проведения 4KB СтЛКА при ОКС.

4. Оценить клинические и ангиографические показания для 4KB СтЛКА, в т.ч. с учетом шкал Euroscore и SYNTAX..

5. Оценить отдаленные результаты 4KB СтЛКА у больных с ОКС.

6. Определить возможность выполнения 4KB СтЛКА лучевым доступом.

7. Выработать показания к проведению 4KB со стентированием СтЛКА у больных ОКС.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведен комплексный анализ клинических и ангиографических факторов, влияющих на прогноз при 4KB СтЛКА у больных ОКС. Выявлено, что прогноз хуже при 4KB СтЛКА у больных ОКС старше 75 лет, женщин, больных с сахарным диабетом, ФВ ЛЖ менее 35%, высоким индексом по шкале GRACE и больных с кардиогенным шоком. Ангиографическими предвестниками неблагоприятного прогноза оказались: левый тип кровоснабжения сердца, окклюзия ПКА и поражение бифуркации СтЛКА. Установлено, что применение лучевого доступа при 4KB СтЛКА значительно снижает риск местных осложнений при проведении вмешательства.

Показано, что повышение индекса массы тела (ИМТ) >25 г/м2 является предвестником благоприятного течения заболевания при 4KB СтЛКА в отдаленном периоде.

Выявлено, что у больных с низким индексом по шкалам EuroScore и SYNTAX вероятность ССО при длительном наблюдении наименьшая, а летальность минимальная. В тоже время у больных с высоким индексом по шкалам EuroScore и SYNTAX непосредственный и отдаленный прогноз наихудший. Сопутствующий СД значительно ухудшает прогноз у больных умеренного и высокого риска по шкалам EuroScore и SYNTAX.

Впервые выявлена прогностическая ценность индекса по шкале GRACE при 4KB СтЛКА при ОКС в отношении отдаленного прогноза.

Впервые изучена тактика одномоментного вмешательства на ИСА ПНА или OA и стенозе СтЛКА. Такой подход к лечению оказался эффективным и безопасным.

Показано, что 4KB СтЛКА при OKC6nST сопряжено с наименьшим риском госпитальных осложнений и наилучшим отдаленным прогнозом. Практическая значимость

4KB СтЛКА может быть рекомендовано как эффективный и относительно безопасный метод лечения больных с ОКС. Оно становится

6

методом выбора, когда клиническая картина обусловлена, в основном, поражением CtJIKA, а хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно. Радиальный доступ является предпочтительным для проведения вмешательства. В случае OKCnST и симптом-связанными ПНА или OA возможно одномоментное стентирование ИСА и СтЛКА. Для стратификации риска развития ССО в период госпитализации и при долгосрочном наблюдении следует принимать во внимание возраст больного - прогноз хуже у лиц старше 75 лет, пол- прогноз хуже у женщин, наличие СД, низкую ФВ ЛЖ (менее 35%), высокий индекс по шкале GRACE и клиническую картину кардиогенного шока. Неблагоприятными ангиографическими факторами являются левый тип кровоснабжения сердца, сопутствующая окклюзия ПКА и поражение бифуркации СтЛКА. Публикации

По теме диссертации опубликована 19 статей, 26 тезисов, 1 монография и главы в двух монографиях. Материалы диссертации доложены на 16 российских и 42 зарубежных конгрессах. Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 188 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 4 отечественных и 194 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 35 рисунками. Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013г. на заседании Ученого Совета НИИ Кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура исследования

За период с 2006 по 2012 гг. в отделе рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения ИКК им А.Л. Мясникова было выполнено 327 процедур 4KB СтЛКА, 269 из них выполнено больным с ОКС (таб. 1).

Таблица 1. Количество ЧКВ СтЛКА за 2006-2012 гг.

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Количество процедур 20 29 31 36 41 57 55

В работу было включено 269 больных с ОКС н поражением СтЛКА, которым в остром периоде заболсЕания проводилась ЧКВ СтЛКА, из них -113 больных с ОКСпБТ, 156 больных с ОКСбпБТ (рис.1).

Рисунок 1. Группы больных, включенных в исследование.

Больные с ОКС проходили лечение на базе отдела неотложной кардиологии ИКК им. А. Л. Мясникова (руководитель - проф. М.Я Руда). Средний срок наблюдения составил 4.5 лет (19-60 месяцев) мес. Критерии включения:

- больные с ОКС, причиной разви-ия которого было поражение ветвей ЛКА при сопутствующем стенозе СтЛКА > 50%;

- больные, у которых развитие ОКС обусловлено поражением СтЛКА; Критерии исключения:

- отказ больного от проведения ЧКЗ

- невозможность приема двойной антиагрегантной терапии

- терминальная ХПН

- больные, перенесшие операцию КШ, с функционирующими шунтами в системе JIKA

больные с ятрогенным поражением СтЛКА при проведении интервенционных или других процедур.

Исследование не предполагало формирование групп сравнения с больными, леченными медикаментозно или оперативно.

Определения и термины, используемые в работе

Диагноз OKCnST и OKC6nST ставился в соответствии с последним (2012)

пересмотром классификации и диагностических критериев OKCnST и

OKC6nST Европейского общества кардиологов/Американской ассоциации

сердца [ESC, 2012].

Нарушение мозгового кровообращения подтверждали в случае

развития постоянного неврологического дефицита или при появлении

достоверных изменений при компьютерной томографии головного мозга.

Под реваскуляризацией целевого сегмента артерии (РЦА) понимали

проведение хирургической или чрезкожной реваскуляризации вследствие

значительного (>50%) сужения просвета сосуда внутри стента или в 5 мм от

его проксимальной или дистальной границ. Под реваскуляризацией целевых

сосудов определяли необходимость в повторной реваскуляризации ранее

леченных сосудов.

Согласно определениям Academic Research Consortium (ARC) [Cutlip,

2007], тромбоз стента разделяли на достоверный, возможный и вероятный, а

также ранний (0- 30 день), поздний (31- 360 дней), или очень поздний (>360

дней). Достоверный тромбоз диагносцировали в случае развития ОКС с

ангиографическим или аутопсийными признаками тромбоза или окклюзии

коронарной артерии. Возможным тромбозом стента объясняли смерть от

неизвестных причин в течение 30 дней после перенесенного 4KB или ИМ в

бассейне целевой артерии при отсутствии ангиографического

9

подтверждения. В случаях необъяснимой смерти в сроки более 30 дней от процедуры диагностировали вероятный тромбоз.

Неблагоприятными сердечно-сосудистые событиями (МАСЕ) за время наблюдения считали смерть, инсульт, ИМ или необходимость повторного вмешательства на целевом сосуде. При отсутствии документального подтверждения иных причин смерти, все летальные случаи объясняли сердечно-сосудистыми событиями.

Контрастиндуцированную нефропатию диагносцировали в случае повышения уровня креатинина на 25% от исходного в течение 48 часов после перенесенного 4KB.

Гемодинамически значимым считалось поражение коронарной артерии >50%, неровностями контуров считали изменения просвета коронарных артерий до 30%. Поражение СтЛКА Считали значимым при наличии его стеноза > 50%. В случаях менее очевидного поражения выполнялось ВСУЗИ. При необходимости проведения второго этапа 4KB на других сегментах коронарных артерий для определения гемодинамической значимости стеноза в некоторых случаях измерялся фракционный резерв кровотока (ФРК).

При стабильной гемодинамике, не требующей экстренного вмешательства, перед планируемым 4KB СтЛКА все клинические ситуации и ангиограммы были обсуждены на консилиуме, в состав которого включались кардиологи, специалисты по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и кардиохирурги.

Для оценки эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI

(Thrombolysis In Myocardial Infarction) [1985]: TIMI 0 - отсутствие

антеградного кровотока, TIMI 1 — частичное просачивание контраста ниже

точки окклюзии, TIMI 2 - контрастирование сосуда с замедленным

наполнением дистального русла, TIMI 3 - нормальный кровоток. 4KB

считается успешным при устранении полной окклюзии или гемодинамически

значимого стеноза, если остаточный стеноз просвета дилатируемой артерии

ю

был менее 30% диаметра сосуда и кровотоком не менее TIMI 2, при условии отсутствия коронарных осложнений процедуры (обширной диссекции коронарной артерии, эмболизации дистального русла, реокклюзии коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, проведением экстренного коронарного шунтирования или повторного 4KB, либо смерти).

Стентирование считается оптимальным, если после него восстанавливается кровоток 3 степени по классификации TIMI с остаточным стенозом менее 30% по диаметру при отсутствии ангиографически видимых диссекций, и не требуется проведения дополнительных процедур. Субоптимальным результатом считается остаточный стеноз от 30% до 50% по диаметру с кровотоком не менее TIMI 2. Неоптимальным результатом метода считается остаточный стеноз более 50% по диаметру и/или коронарный кровоток менее TIMI 2.

Клиническая характеристика групп

Краткая клиническая характеристика больных представлена в таб.2. Ангиографическая - в таб. 3.

Всем больным назначалась стандартная терапия согласно Российским рекомендациям по лечению OKCnST [2007] и OKC6nST [2006]. Все пациенты перед выполнением 4KB получали нагрузочные дозы аспирина 300 мг и клопидогрела 600 мг. Ингибитор гликопротеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов монафрам вводился внутривенно в виде однократного болюса в дозе 0.25 мг/кг веса больного. Во время 4KB вводился гепарин под контролем активированного времени свертывания (целевые показатели 275300 секунд).

Таблица 2. Исходная клиническая характеристика больных ОКС, перенесших 4KB СтЛКА.___

Больные с ОКС п=269 %

Возраст, годы 65,6±15,3

Возраст старше 75 лет 52 22,3%

Женщины 80 29,7

Сахарный диабет 64 23,8

Артериальная гипертония 189 70,3

ИМТ 28,5±9,9

ФВ ЛЖ, % 39,0±14,1

ФВ ЛЖ < 35% 110 41,0

ХПН 43 15,9

пике 76 28,3

Ранее перенесенное ЧКВ 59 21,9

Ранее перенесенное КШ 1 0,004

ОНМК в анамнезе 34 12,6

OKCnST ИЗ 42,0

OKC6nST 156 58,0

Killip 2-4 159 59,1

Средний индекс по шкале GRACE 179,9±55,5

Средний индекс по шкале EuroScore 8,3±4,8

Кардиогенный шок 8 3,0

Внезапная сердечная смерть до ЧКВ СтЛКА 2 0,7

После ЧКВ было рекомендовано продолжить прием аспирина 100 мг в сутки (пожизненно) и клопидогрела 75 мг в сутки в течение не менее 12 месяцев от даты выполнения ЧКВ. Приверженность к лечению в данной когорте больных оказалась высокой. Так, только двое больных (0,7%) перестали принимать ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел менее чем, через 3 месяца от момента ЧКВ. Один из этих больных перенес ОНМК через 1 год после госпитализации, у второго больного осложнений не было. Еще один больной самостоятельно через 2 месяца после ЧКВ прекратил прием всех медикаментов, включая аспирин и клопидогрел. Этот пациент скончался через 1,5 года от повторного ИМ. Большая часть больных принимала двойную антиагрегантную терапию в течение года, некоторые пациенты продолжали прием клопидогрела более длительный срок (до

4хлет). Анализ частоты ССО в зависимости от длительности приема

клопидогрела не проводился.

Неблагоприятные события регистрировали за время госпитализации,

через 1 месяц после госпитализации, а затем каждые 12 месяцев. Пациенты

приходили на осмотр или информация была получена по телефону. При

каждом контакте с больным контролировалась принимаемая терапия.

Таблица 3. Аигиографическая характеристика больных и особенности выполненного вмешательства.

Пациенты с ОКС (п=269)

Тип кровоснабжения сердца: правый левый смешанный 208 (77,3%) 15 (5,6%) 46(17,1%)

Изолированное поражение СтЛКА Стеноз СтЛКА + поражение: однососудистое двухсосудистое трехсосудистое 10 (3,7%) 42(15,6%) 135 (50,2%) 158 (30,5%)

Поражение СтЛКА: устье и проксимальная треть средняя треть терминальная треть 39(14,5%) 58 (21,6%) 172 (63,9%)

Бифуркационное поражение 114(42,4%)

Syntax Score средний: низкий (< 22) средний (23 - 32) высокий (> 33) 31,3±12,1 44 (16,4%) 97 (36,0%) 128 (47,6%)

Доступ при выполнении 4KB: бедренный радиальный 54(20,1%) 215 (79,9%)

Частота применения: ВАБК ВСУЗИ Монафрам 46 (17,1%) 53 (19,7%) 81 (30,1%)

Частота использования: тромбоэкстракция прямое стентирование "kissing"- баллонирование 32(11,9%) 161 (59,9%) 242 (89,9%)

Стенты, выделяющие лекарства 269(100%)

Поражение ПКА 164(61,0%)

Средняя длина стента, мм 21,5±9

Средний диаметр стента, мм 3,58±0,46

Средний объем введенного контрастного вещества, мл 266±80

эндоваскулярные методы обследования и лечения

Эндоваскулярные вмешательства проводились в катетеризационной лаборатории на аппаратах «COROSCOP 33» и «AXIOM ARTIS» (Siemens, Германия) и «ALLURA» (Philips, Германия). Коронарофафия выполнялась по методике Judkins [Judkins, 1967] или Amplatz [Amplatz, 1967] диагностическими катетерами 5F, 6F (USCI, Cordis, Boston Scientific) трансфеморальным или трансрадиальным доступами. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика проводилась трансфеморальным или трансрадиальным доступами по методу Gruentzig [Gruentzig, 1979].

Контрастное вещество (0мнипак-350, Nycomed Amersham, Великобритания или Оптирей, Tyco/Healthcare, США).

Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно с помощью программ коронарного анализа «HICOR» (Siemens, Германия) и «QCA-Plus» (Sunders Systems, США). Методы клинического обследования

За время госпитализации все больные проходили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографию органов грудной клетки, а также другие исследования, необходимые для лечения конкретного пациента.

Всем больным проводился подсчет риска по шкалам GRACE, EuroScore и SYNTAX.

Статистическая обработка материала

Все рассматриваемые в диссертации группы пациентов по всем

параметрам описаны с использованием методов описательной статистики.

Для всех количественных характеристик пациентов, имеющих нормальное

распределение, указывается максимальное и минимальное значение,

медиана, среднее значение и стандартное отклонение. Для всех

качественных характеристик пациентов указывается частота и относительная

частота всех возможных значений параметра. При сравнении различных

групп использовались следующие статистические критерии: 1) Для

14

количественных характеристик, распределенных по нормальному закону, использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок; 2) Для количественных характеристик, имеющих нормальное распределение, использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney); 3) Для качественных характеристик использовался критерий у?. При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений использовали методы анализа выживаемости Каплана-Мейера, различия в выживаемости определяли при помощи логарифмического рангового критерия (log-rank test). Статистическими значимыми считались различия при р < 0.05. Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 - нет осложнений, 1 - есть осложнения). При проведении статистической обработки результатов был использован статистический пакет STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

результаты 4KB СтЛКА при ОКС в госпитальном периоде

4KB было успешным у 265 больных (98,5%). За время госпитализации во всей когорте больных зарегистрировано 13 конечных точек (таб. 4). В госпитальном периоде скончалось 8 больных. Из них 4 больных умерли во время процедуры 4KB, а 4 - в раннем послеоперационном периоде. Из пациентов, умерших после 4KB, в одном случае причиной смерти был тромбоз стента, подтвержденный при аутопсии. Тромбоз стента развился через 18 часов после процедуры. В других случаях у больных отмечалось прогрессивное ухудшение симптомов сердечной недостаточности. Смертельный исход в трех случаях наступил через 8, 11, и 28 часов после процедуры. Вскрытие было проведено у одного больного из троих. Были выявлены признаки шокового поражения внутренних органов.

Госпитальная летальность соответственно составила 3,0%. У 2 больных диагностировано ОНМК в течение 24 часов после проведения 4KB.

В 3 случаях процедура осложнилась ИМ, связанным с вмешательством (тип 4а). Таким образом, частота ССО за время госпитализации составила 4,8%.

Таблица 4. Частота регистрации конечных точек после ЧКВ СтЛКА

Осложнение Частота развития в группе ОКС (п=269)

N %

Смерть за период госпитализации 8 3,0

ИМ 3 1,1

Реваскуляризация целевых артерий 0 0

ОНМК 2 0,7

Итого: 13 4,8

Наиболее частыми осложнениями, не связанными с процедурой, были сердечная недостаточность и рецидив стенокардии.

Надо отметить, что при использовании радиального доступа частота локальных осложнений была достоверно меньше, чем при бедренном доступе (0,9% и 5,6% соответственно, р=0,01) (таб. 5). В подгруппе больных, которым процедура выполнена через лучевую артерию, все местные осложнения обусловлены сопутствующей пункцией бедренной артерии для установки ВАБК. В случае бедренного доступа однократно потребовалась трансфузия компонентов крови из-за развития массивного кровотечения, связанного с гематомой в месте пункции. Количество других осложнений при обоих доступах не различалось при различном доступе. КИН выявлена в 6 случаях. При проведении анализа факторов, способствующих развитию КИН, оказалось, что наибольшая вероятность развития этого осложнения была у пациентов старше 70 лет со сниженной ФВ ЛЖ (ОР=2,1, 95% ДИ (1,7-3,0), р=0,04). Также выявлена корреляция между частотой развития КИН и СД (корреляционная связь прямая, средняя, достоверная: г=+0,59; р>99,9%).

Таблица 5. Различия в частоте местных осложнений в зависимости от доступа при проведении ЧКВ. _^___

Осложнение Лучевой доступ (п=215) Бедренный доступ (п=54) Р

Гематома, требующая трансфузии компонентов крови 0 1 (1,9%) 0,02

Осложнения в месте пункции: пульсирующая гематома, артериовенозное соустье 2 (0,9%) 3 (5,6%) 0,01

Окклюзия артерии 6 (2,8%) 0 0,01

За период госпитализации вторым этапом выполнено 102 процедуры ЧКВ для лечения других сосудов (37,9%). Повторные вмешательств на целевых артериях не проводились.

отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА при ОКС

Средний период наблюдения составил 4,5 года (от 9 до 60 месяцев). За это время обследовано 258 больных, информацию об 11 больных получить не удалось. Эти пациенты были исключены из регрессионного анализа Кокса и анализа выживаемости. За время наблюдения зарегистрировано 86 ССО (32,0%). При анализе ССО, зарегистрированных в ходе работы, учитывались, и повторные события, развивающиеся у одного и того же больного. Однако, в случае летального исхода от ИМ или ОНМК учитывалась только смерть. Общее количество летальных исходов составило 18, из них у 2 причиной смерти оказались онкологические заболевания. В 16 случаях предполагается сердечный механизм смерти: 5 больных умерли внезапно, в 4 случаях от декомпенсации СН, у 4 предполагался ИМ, в 3 случаях причиной смерти послужило фатальное ОНМК. У 14 больных диагностировали повторный ИМ, нефатальное ОНМК перенесли 13 больных, повторная РЦА потребовалась в 41 случае (таб. 6). РЦА по поводу повторного ИМ считали самостоятельной конечной точкой, вне зависимости от типа реваскуляризации и сроков ее выполнения. Таких больных оказалось 5 человек,- из них в 3 случаях выполнено ЧКВ и у 2 больных - КШ.

Тромбоз стента документирован в 4-х случаях (1,5%), из них 1 - за период госпитализации и 3 после выписки. Тромбоз стента, развившийся в госпитальном периоде, через 18 часов после ЧКВ - привел к летальному исходу. В отдаленном периоде у одной пациентки был зарегистрирован повторный тромбоз стента через 15 и 19 месяцев после ЧКВ СтЛКА. Третий случай тромбоза стента развился у больного через 14 месяцев после ЧКВ.

Наибольшее количество осложнений зарегистрировано в первый год

наблюдения, включая период госпитализации. Частота развития осложнений

по годам наблюдения представлена в таб. 6.

Таблица 6. Частота неблагоприятных событий, зарегистрированных в исследовании.__

1 год 2 год 3 год 4 год 5 год Итого %

Смерть 10 2 2 1 3 18 6,7

Инфаркт миокарда 4 2 3 3 2 14 5,2

ОНМК 2 3 3 2 3 13 4,8

Повторная реваскуляризация целевых артерий 7 5 8 11 10 41 15,2

Общее количество неблагоприятных событий 23 12 16 17 18 86 32,0

Всего осложнения наблюдались у 74 больных. По основным характеристикам больные с осложненным и неосложненным течением были сопоставимы. Однако, имелись определенные отличия. Так в группе больных с неблагоприятными событиями достоверно чаще встречались пациенты старческого возраста и больные СД. Среди группы с осложненным течением оказалось достоверно больше пациентов, у которых ССА был СтЛКА, а ФВ ЛЖ была ниже (31% и 40% соответственно, р=0,01).

Группу с повторными осложнениями составили 5 больных, из них у

одной больной зарегистрировано 4 осложнения, у двоих больных - по 3

осложнения и еще у двоих - 2 осложнения. В этой подгруппе больные

оказались старше, чем в группе с неосложненным течением болезни

18

(68,8±16,1 и 63,9±13,0 соответственно, р=0,004), практически у всех больных был СД (80,0% и 19,0%, р<0,002) и сниженная сократительная функция ЛЖ (ФВ ЛЖ 27±14 и 40±18, р<0,001). Индексы по шкалам GRACE (186±66,9 и 143±50,2, р=0,03), Euroscore (13,9±6,4 и 6,4±2,1, р=0,03) и SYNTAX (36,2±13,5 и 30,2±11,9, р=0,02) были также достоверно выше.

апгиографические характеристики, влияющие на прогноз при 4kb

стлка

Результаты 4KB СТЛКА у больных с разным типом коронарного кровоснабжения

При разделении всей когорты больных в зависимости от типа кровоснабжения миокарда на правый, левый и смешанный оказалось, что у пациентов с правым типом кровоснабжения прогноз лучше (ОР = 0,8; 95% ДИ 0,5-1,0, р=0,05). Наоборот, наличие левого и смешанного вариантов кровоснабжения было сопряжено с повышенным риском ССО в периоде госпитализации (ОР =1,5; 95% ДИ 1,2-2,3, р=0,03). После выписки из стационара прогностическая ценность этого типа кровоснабжения оказалась не достоверной (ОР =1,3; 95% ДИ 0,9-2,3, р=0,07).

Результаты 4KB при бифуркационном поражении СтЛКА

Бифуркационное стентирование было выполнено в 114 больным (42,4%). Из них в 73 случаях (64,0%) проведено одновременное стентирование ПНА и OA, 41 пациенту (36,0%) - одновременное стентирование ПНА и баллонирование OA. "Kissing''-баллонирование было проведено 89 больным (78,1%). По сравнению с остальными больными, в случаях бифуркационного поражения чаще вводили блокатор Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов (40,4% и 22,6%, р=0,05), а также отмечалась тенденция к более частому использованию ВАБК (15,9% и 20,2% соответственно, р>0,05). По своим клиническим характеристикам, в т.ч. по индексу EuroScore, достоверных отличий между пациентами с поражением

бифуркации и без не было. Как и ожидалось, средние величины риска по шкале Syntax были значимо выше у пациентов с бифуркационным поражением, чем с небифуркационным (35,1 и 22,5, р<0,01).

При анализе количества ССО за период госпитализации, оказалось, что достоверных различий между подгруппами больных с вовлечением бифуркации и без не было. В то же время, за период наблюдения выявлено достоверное увеличение числа РЦА (20,2% и 12,3% соответственно, р=0,03) и, следовательно, общего количества ССО в группе больных с 4KB бифуркации СтЛКА (36,8% и 29,0%, р >0,05). При проведении однофакторного анализа вовлечение бифуркации СтЛКА оказалось достоверным предвестником осложненного течения заболевания как в период госпитализации, (ОР =1,9; 95% ДИ 1,4-4,2, р=0,02), так и после выписки (ОР =2,3; 95% ДИ 1,7-4,9, р=0,01).

Результаты 4KB СтЛ КА при сопутствующем поражении ПКА

Сопутствующее поражение ПКА выявлено у 164 (61,0%), причем хроническая окклюзия ПКА была у 27 больных (10,3%) случаях. 4KB ПКА было выполнено у 94 больных (34,9%) больных. При наличии показаний вмешательство на ПКА выполнялось вторым этапом спустя несколько дней после 4KB СтЛКА. Основаниями для выполнения 4KB ПКА служили: рецидив стенокардии или признаки ишемии миокарда в бассейне ПКА по данным стресс-тестов. При сравнении больных с или без поражения ПКА оказалось, что в группе с изменениями в ПКА чаще встречались больные старше 75 лет (в 37% и 18% соответственно) и имеющие СД (в 26% и 19% соответственно). Эти различия оказались статистически не значимы. Достоверные отличия выявлены в отношении индекса по шкале SYNTAX. Как и ожидалось, показатель оказался выше у больных с сопутствующим поражением ПКА (39,0±17,1 и 26±13,8 соответственно, р=0,05). При проведении регрессионного анализа окклюзия ПКА оказалась достоверным предвестником осложненного течения заболевания как за время

госпитализации, (OP =1,3; 95% ДИ 0,9-1,7, р=0,05), так и в периоде наблюдения (ОР =1,5; 95% ДИ 1,2-2,1, р=0,05) (таб. 7).

Влияние индекса по шкале Syntax на результаты 4KB СтЛКА

При разделении всей когорты больных в зависимости от значения по шкале Syntax оказалось, что большая часть пациентов относится к группам высокого и среднего рисков. Так в группе высокого риска было 128 больных, в группе среднего 97 и низкого 44 больных. В группах больных, разделенных Таблица 7. Ангиографические показатели, имеющие

статистически достоверную прогностическую ценность.

Показатели, влияющие на прогноз в госпитальном периоде

ОР 95% ДИ Р

Левый и смешанный тип коронарного кровоснабжения 1,5 1,2-2,5 0,03

Поражение бифуркации СтЛКА 1,9 1,4-4,2 0,02

Окклюзия ПКА 1,3 0,9-1,7 0,05

Показатели, влияющие на отдаленный прогноз

ОР ДИ Р

Поражение бифуркации СтЛКА 2,3 1,7-4,9 0,01

Окклюзия ПКА 1,5 1,2-2,1 0,05

в зависимости от индекса по шкале Syntax,отмечались достоверные различия (таб. 8). Так в группе с высоким риском по шкале Syntax было достоверно больше пациентов старческого возраста, больных с СД и ХПН, а ФВ ЛЖ была ниже. Это нашло отражение и в различиях в индексе по шкале GRACE: в группе высокого риска по шкале Syntax индекс по шкале GRACE был максимальным. Показатель различался и в группах низкого и умеренного рисков, хотя отличия не достигали статистической достоверности. В группе высокого риска по шкале Syntax было больше пациентов с бифуркационным и многососудистым поражением.

Таблица 8. Клиническая характеристика больных в подгруппах в зависимости от индекса по шкале SYNTAX.

SYNTAX низкий (<22) п=44 SYNTAX средний (23-33) п=97 SYNTAX высокий (>33) п=128 Р 1-Й р I-III Р II-III

I II III

Возраст, годы 65,6±10 63,8 67,4 нд нд нд

Возраст старше 75 лет 10 (22,7%) 18 (18,5%) 42 (32,8%) нд 0,04 0,05

Женщины 19 (43,2%) 26 (26,8%) 35 (27,3%) нд 0,05 нд

Сахарный диабет 11 (25,0%) 25 (25,8%) 28 (21,9%) 0,04 0,03 нд

Артериальная гипертония 25 (56,8%) 49 (50,5%) 115 (89,8%) нд 0,01 0,02

ИМТ 28,5±14,1 26,8±13,8 27,9±8,9 нд нд нд

ФВ ЛЖ, % 42,1 ±7,9 40,0±6,9 35,1±5,9 нд 0,05 нд

ХПН 6 (13,6%) 14 (14,4%) 23 (17,9%) нд 0,03 0,05

ОНМК 5 (11,4%) 15 (15,4%) 14 (10,9%) нд нд нд

пике 10 (22,7%) 26 (26,8%) 40 (31,3%) 0,02 0,03 нд

ССА СтЛКА 5 (11,4%) 7 (7,2%) 6 (4,7%) нд 0,05 нд

Бифуркационное поражение 13 (29,5%) 36 (37,1%) 65 (50,7%) 0,01 0,002 0,04

Killip 2-4 10 (22,7%) 54 (55,7%) 95 (74,2%) 0,05 0,01 0,02

Средний индекс по шкале GRACE 118±38,2 169±49,6 192±56,4 0,05 0,01 нд

Средний индекс по шкале EuroScore 6,9±3,4 8,3±4,7 8,7±4,9 нд нд нд

В тоже время количество пациентов с ССА СтЛКА, было наибольшим в группе низкого риска по шкале SYNTAX. Несмотря на прогрессивное увеличение индекса EuroScore в группах больных с низким, средним и высоким рисками по шкале SYNTAX, эти различия оказались статистически не достоверны (таб. 8).

Log-rank p*0,04 \

— — -возраст г75 л»т

OojpiCT < 75 лет

Log-rank p'O.OS Б

x

Женщины

Мужчины

Log-rank p*0,0t

•'•Л х

В

Log-rank p'O.OOl J

-C»j Сахарного Два • • Сахарный диабет1

• GRACE Й180

■ grace с 180

Log-r* |к pO.OS Д

IIVIT < 28J* ИМТ>2&5

Log-rank р*0.01

■ EUROSCORE <8,3 • EUROSCORE 28,3

• » »

Log-rank p*0.01 -д-

ФВ .'ПК < 35%

ФВ.1Ж>3£%

Log-rank p-0,03 j

- S\>T.\\"< 2J--SVNTAX 22-33 SYNTAX 233

Рисунок 2. Кривые выживаемости без развития ССО в зависимости от возраста (А), пола (Б), сахарного лиабета (В), среднего индекса но шкале GRACE (Г), ИМТ (Д), среднего индекса по шкале Euroscore (Е), фракции выброса (Ж), индекса но шкале SYNTAX (3).

При анализе исходов в зависимости от индекса по шкале SYNTAX

оказалось, что в группе с высоким значением показателя количество ССО

23

больше, причем в первую очередь, за счет увеличения частоты повторных реваскуляризаций. Это хорошо иллюстрируется кривыми выживаемости Каплана-Мейера, на которых различия обнаруживаются после 2х лет наблюдения (рис. 2-3).

клинические характеристики больных, влияющие на прогноз при

4kb стлка

При проведении регрессионного анализа оказалось, что предвестниками

развития неблагоприятных событий в госпитальный период оказались

возраст старше 75 лет (ОР-1,3, р=0,002), женский пол (ОР-1,7; р=0,01), СД

(ОР-1,9; р=0,01), снижение ФВ ЛЖ менее 35% (ОР-2,3; р=0,01) и высокая

индекс по шкале GRACE (ОР-2,1; р=0,004) (таб. 9).

Таблица 9. Предвестники развития ССО по результатам пропорциональной регрессии Кокса. ОР- относительный риск, ДИ-доверительный интервал.

Показатели, влияющие на прогноз в госпитальном периоде

ОР 95% ДИ Р

Женский пол 1,3 1,05-2,15 0,002

Возраст старше 75 лет 1,7 0,95-1,96 0,01

Сахарный диабет 1,9 1,2-3,12 0,01

Индекс GRACE 2,1 1,4-2,6 0,004

ФВ ЛЖ < 35% 2,3 1,2-3,4 0,01

Кардиогенный шок 5,4 3,5-7,2 0,003

Показатели, влияющие на отдаленный прогноз

ОР 95% ДИ Р

Женский пол 1,5 1,15-2,25 0,001

Возраст старше 75 лет 2,1 1,1-2,87 0,002

Сахарный диабет 2,4 1,0ЛЮ 0,04

Индекс GRACE 2,8 1,9-4,02 0,002

Индекс массы тела 0,7 0,5-1,05 0,05

ФВ ЛЖ <35% 2,7 1,3-3,2 0,001

Максимальный риск развития осложнений отмечал при кардиогенном шоке (ОР-5,4; р=0,003).

В отдаленном периоде снижение ФВ менее 35% и высокий индекс по шкале GRACE оказались факторами, обладающими наибольшим риском развития ССО (ОР-2,7; р=0,001 и ОР-2,8; р=0,002 соответственно). Обратная зависимость наблюдалась в отношении индекса массы тела. При повышении индекса массы тела более 25 наблюдалось снижение риска неблагоприятных событий (ОР-0,7; р=0,05). Показатели, имеющие наибольшую прогностическую значимость, представлены в таб. 9.

Влияние возраста на результаты 4KB СтЛКА при ОКС

Во всей когорте больных оказалось 52 пациента старше 75 лет. Клиническая характеристика больных старше 75 лет, а также отличия от остальных больных представлены в (таб. 10). Таблица 10. Клиническая характеристика больных ОКС, перенесших

Больные Больные Р

>75 лет <75 лет

п=52 п=217

Возраст 78,6±2,8 59,8±9,6 0,001

Женский пол 23 (44,2%) 57 (26,2%) 0,05

Сахарный диабет 8(15,0%) 56 (25,8%) 0,05

Euroscore 11,2±4,9 7,1±3,2 0,05

GRACE 214±44,5 155±29,1 0,05

Креатинин, мкмоль/л П5±31 99±25 0,05

Перенесенное 4KB 14 (26,9%) 45 (20,7%) 0,04

ОНМК в анамнезе 9(17,3%) 25(11,5%) 0,05

ХОБЛ/Бронхиальная астма 3 (5,8%) 6 (2,8%) 0,05

Анемия 3 (5,8%) 2 (0,9%) 0,02

Онкологические заболевания 4 (7,7%) 5 (2,3%) 0,04

Повышение риска неблагоприятных событий у пациентов старше 75 лет наблюдалось как в течение госпитализации (таб. 11), так и после выписки (таб. 12). Кривые выживаемости в зависимости от возраста представлены на рис. 2 А.

Таблица 11. Осложнения в период госпитализации в группах больных старше и моложе 75 лет.

Осложнение Больные > 75 лет п=52 Больные <75 лет п=217 Р

Смерть за период госпитализации 3 (5,8%) 5 (2,3%) 0,04

ИМ во время процедуры 2 (3,8%) 2 (0,9%) 0,01

Осложнения в месте пункции бедренной/лучевой артерии: пульсирующая гематома, артериовенозное соустье, окклюзия сосуда 3 (5,7%) 8 (3,6%) нд

ОНМК 1 (1,9%) 1 (0,5%) нд

Контрастиндуцированная нефропатия 3 (5,7%) 3 (1,4%) 0,001

Общее количество осложнений 12 (22,9%) 19(8,7%) 0,03

Таблица 12. Частота неблагоприятных событий в группах больных старше и моложе 75 лет. ___

Больные >75 лет п=52 Больные < 75 лет п=217 Р

Смерть, включая госпитальную 8(15,4%) 10(4,6%) 0,01

СС смерть 6(11,5%) 10(4,6%) 0,05

Инфаркт миокарда 4 (7,7%) 10(4,6%) нд

ОНМК 5 (9,6%) 8 (3,7%) 0,05

Повторная реваскуляризация целевых артерий 8(15,4%) 33 (15,2%) нд

Общее количество ССО 25 (48,1%) 61 (28,1%) 0,03

Результаты ЧКВ СтЛКА у женщин

Средний возраст у женщин оказался выше (68,9 ± 19,1), чем у мужчин (63,2±17,8), однако, различия не достигли статистической значимости. Остальные исходные клинические и ангиографические характеристики у пациентов разного пола практически не отличались. За время госпитализации вероятность ССО у мужчин и женщин была одинаковой. Повышение риска развития неблагоприятных событий у женщин зарегистрировано в

отдаленном периоде наблюдения (ОР=1,5; 95% ДИ 1,15-2,25, р=0,001). На рис.2Б представлены кривые выживаемости в зависимости от пола.

Влияние сопутствующего сахарного диабета на результаты 4KB СтЛКА

Сахарный диабет встречался в 23,8% случаев (64 больных). Среди больных с СД было больше пациентов с ССА СтЛКА и чаще отмечалось вовлечение дистального сегмента СтЛКА. В тоже время частота многососудистого поражения оказалась одинаковой в подгруппах больных с СД и без СД. Индекс по шкале SYNTAX был достоверно выше в группе больных с СД, а различий по шкалам EuroScore и GRACE выявлено не было.

Общее количество неблагоприятных событий в подгруппе больных с СД было значимо большим (39,2% и 17,7% соответственно, р<0,01). При анализе конечных точек оказалось, что различия обусловлены большим количеством смертельных исходов (9,8% и 4,6%, р=0,02) и более высокой частотой повторных реваскуляризаций (19,6% и 9,6%, р<0,01) в подгруппе больных с СД. Эти различия сохранялись в течение всего периода наблюдения. На рис. 2В представлены кривые выживаемости в зависимости от наличия или отсутствия СД.

Влияние индекса по шкале GRACE на результаты 4KB СтЛКА

Среднее значение индекса по шкале GRACE при поступлении составило 179,9±55,5, при выписке - 113,6±26,1. Распределение значения по шкале GRACE по перцентилям представлено в таб. 13. Таблица 13. Распределение больных в зависимости от индекса по

----___ Перцентили Показатели —— <25% 25-50% 50-75% >75%

Индекс по шкале GRACE при поступлении для расчета госпитальной летальности <124,4 >124,4<179,9 >179,9<235,4 >235,4

Количество больных 65 71 90 43

Количество смертельных исходов за период госпитализации 0 1 3 4

Всего смертельных исходов 1 3 6 8

При средних значениях индекса по шкале GRACE вероятность смертельного исхода за период госпитализации составила 8,0%, а риск смерти и повторного ИМ 27,0%. Тем не менее, реальная госпитальная летальность оказалась значительно ниже, рассчитанной по GRACE (3,0% и 8,0% соответственно, р=0,01). При разделении всей когорты больных по перцентилям в зависимости от индекса GRACE, различия между действительной и рассчитанной госпитальной смертностью в каждой из подгрупп также оказались статистически достоверны (рис ЗА).

При расчёте 6-месячного прогноза по шкале GRACE риск смерти составил 12%, а вероятность смерти и ИМ - 40%. Однако, действительное количество смертельных исходов не только за 6 месяцев, но и за весь срок наблюдения оказалось значительно ниже летальности, рассчитанной по шкале GRACE для 6 месяцев (рис. ЗБ).

При сопоставлении индекса по шкале GRACE при поступлении с течением заболевания, оказалось, что количество ССО и число летальных исходов среди пациентов с высоким значением показателя выше как в периоде госпитализации, так и в дальнейшем. Так, среди группы больных со значением по шкале GRACE при поступлении ниже среднего зарегистрировано три летальных случая за весь период наблюдения, тогда как в группе больных с индексом выше среднего умерло 15 больных (р=0,03). Наибольшее количество смертельных исходов отмечалось в группе больных с максимальным значением показателя (рис. 4). Как видно из рисунка 4, при сравнении количества ССО в зависимости от среднего значения по шкапе GRACE выявлены достоверные различия, как за время госпитализации, так и в общем периоде наблюдения.

Высокий индекс по шкале GRACE подтвердил свою прогностическую ценность в отношении риска развития ССО, а количество осложнений в подгруппах больных с высоким значением показателя оказалось наибольшим. ОР развития ССО при индексе по шкале GRACE более 180 за

28

35 10

20

»5 »

Р-НД

р.ид

о

GRACE СПАСЕ GRACE GRACE «124 124-1» 1»7» >?«

госпитали«* смертность

■ госпитальная смертность, рассчитанная по инде.су ORACt при поступлении_

GRACE «84 GRACE М GRACE 114- GRACE >145 113 145

О смертность

■ смертность, рассчитанная по индексу GRACE ЯП «МИНИ»__

Рисунок 3. Реальная госпитальная летальность и госпитальная летальность, рассчитанная по индексу по шкале GRACE при поступлении (А); Смертность в отдаленном периоде (60 месяцев) и смертность за 6 месяцев, рассчитанная по индексу по шкале GRACE прн выписке (Б).

м г *

40

30

20

10

Р=0.01

>•0.05

п L 1

1 Г

Смертность ССО

OGM.ee <Ш OGRACI 133-1*0 В GRACE 180-220 «GRACt>220

so

40

30

20

10

45,9

р*0,02

p=O.OS

-f#

2 Л I

CCO sa период ССО общы иоляо госпитали la ции

QGRACC < 180 ■ GRACE i 180

Рисунок 4. Смертность и частота ССО (в процент ах) за период

наблюдения о подгруппах больных с различными значениями но

шкале GRACE прн поступлении (А); Количество ССО за время госпитализации и в отдаленном периоде в подгруппах больных в зависимости от среднего индекса по шкале GRACE (Б).

время госпитализации составил 2,1 (95% ДИ 1,4-2,6; р=0,004), за период последующего наблюдения - 2,8 (95% ДИ 1,9-4.02; р=0,02). Кривые выживаемости в зависимости от среднего индекса по шкале GRACE представлены на рис. 2Г.

Влияние нндскса по шкале глобальной стратификации риска

Средний индекс по шкале Euroscore составила 8,3±4,8, что относит всю

группу больных к высокому риску с риском смертельных исходов 11%. Мри

разделении всей группы больных в зависимости от индекса по шкале

EuroScore оказалось, что большая часть больных относится к среднему и

высокому рискам (таб.14).

Таблниа 14. Распределение больных в зависимости от индекса по шкалам SYNTAX и EuroScore (шкала глобальной стратификации риска).

1 SYNTAX низкий (S22) П»44 SYNTAX умеренный (23-32) п»97 SYNTAX высокий («3) »■128 SYNTAX Score средний «•269

EuroScore нмкий (0-2.99) П=28 6 9 13 28.5И 1,5

Euro Score умеренный (3-5.99) п-98 19 28 51 30.8113,2

EuroScore высокий (*6) п-143 19 60 64 33.4114.9

EuroScore средний г>=269 6.913.4 8,314,7 8.714.9 8.314.8

] Низкий рис* Умеренный риск Щ^Ц Высокий риск

Сопоставление полученных данных с результатами разделения по

шкале SYNTAX позволило выделить больных с низким, умеренным и

максимальным риском по обеим шкалам, используя градации глобальной

классификации риска. Эти подгруппы включили 62, 153 и 64 больных

соответственно. Количество ССО нарастало от подгруппы низкого к

подгруппе высокого риска. Сходная динамика выявлена и в отношении

смертельных исходов. В подгруппе низкого риска зарегистрирован только 1

смертельный исход (1,5%), тогда как большая часть летальных событий

зо

оказалась в подгруппе высокого риска (10 больных, 15.6%). Зсе различия были статистически достоверны. Распределение частоты осложнений в подфуппах представлено на рис. 5.

□ ни кий риск а средний риск ■ «*<о««й риск

Рисунок 5. Смертность н вероятность ССО в подгруппах больных ■никого, умеренного н среднего риска по шкалам Syntax и EuroScore.

Большая часть ССО в подгруппах умеренного и высокого рисков

оказалась у больных с СД (20 и 13 соответственно, р=<0,05). При проведении

анализа факторов, влияющих на исход в подгруппах умеренного и высокого

рисков, оказалось, что наличие СД ухудшает прогноз после 4KB СтЛКА.

Однако, результат не был статистически значимым (ОР =2,2, 95% ДИ 1,8*3,9,

рХ),05).

Различия между кривыми Каплана-Мейсра в группах больных с оценкой EuroScore выше и ниже среднего имели высоко достоверные отличия (рис. 2 Б, 3), Повышение индекса по шкале EuroScore выше 8,3 оказалось предвестником неблагоприятного исхода (ОР • 1,7, 95% ДИ 1,53.2. р-0.04).

Результаты 4KB СтЛКА у больных со сниженной фракцией выброса

Средняя ФВ ЛЖ составила 39%, у 41% больных снижение

систолической функции ЛЖ было выраженным (ФВ ЛЖ менее 35% ). В

подгруппе больных с резким снижением ФВ пациенты были старше, чем в

подгруппе с более высокой ФВ (66,9 и 63,8 лет соответственно, р>0,05) и

31

чаще встречались больные с СД (26,1% и 22,8% соответственно, р>0,05). Однако, эти различия оказались статистически не значимы. При анализе характера течения заболевания обнаружено достоверное повышение частоты развития ССО в подгруппе больных с резким снижением сократительной функции ЛЖ как в период госпитализации, так и после выписки (таб. 15). Увеличение числа ССО отмечалось за счет увеличения числа летальных исходов, частоты РЦА и ОНМК.

Таблица 15. Непосредственные и отдаленные результаты после ЧКВ

СтЛКА при ОКС в зависимости от величины ФВ ЛЖ._

Осложнение Больные с ФВ< 35% (п=110) Больные с ФВ>35% (п=159) Р

Смертность Госпитальная летальность Смертность за период наблюдения 13(11,8%) 7 (6,3%) 5 (4,5%) 5 (3,1%) 1 (0,6%) 4 (2,5%) 0,02 0,01 0,05

Повторная реваскуляризация целевых артерий 19(17,3%) 22 (13,8%) нд

Инфаркт миокарда 6 (5,5%) 8 (5,0%) нд

ОНМК 7 (6,4%) 6 (3,8%) 0,05

Общее количество ССО 45 (40,9%) 41 (25,8%) 0,05

Выживаемость без ССО 59,1% 74,2% 0,05

При снижении ФВ ЛЖ выживаемость без MACE оказалась ниже (рис. 2 Ж), а при проведении логистического анализа показатель оказался достоверным предвестником неблагоприятного прогноза (ОР =2,7 (ДИ 1,33,2), р=0,001).

При повторной ЭХОКГ при выписке средняя ФВ ЛЖ составила 46%±15,2. Различия между исходной ФВ ЛЖ и ее величиной при повторном исследовании были высоко достоверны (р=0,004).

Результаты 4KB CtJIKA у больных с каидиогенным шоком

У 8 пациентов диагносцирован кардиогенный шок. Среди них у 4 ССА был СтЛКА, у 4 - OKCnST ПНА/ОА. У всех больных с кардиогенным шоком выявлено многососудистое поражение. У большинства (5) больных было бифуркационное поражение ПНА и OA, сопутствующие изменения в ПКА (7). Практически все пациенты с кардиогенным шоком оказались в подгруппе с резким снижением ФВ ЛЖ(7 и 1, р<0,001). В этой подгруппе госпитальная летальность была максимальной - 6 больных (75%). По данным регрессионного анализа кардиогенный шок оказался самым мощным предвестником неблагоприятного исхода (ОР-5,4; р=0,003). У двоих выживших больных сохранялись низкие значения ФВ ЛЖ при выписке (32% и 35%). Один больной скончался через 2 года от ОНМК. У второго больного в отдаленном периоде регистрируемых событий не было.

4KB при ОКС вследствие поражения СтЛКА

В этой группе больных причиной ОКС было поражение СтЛКА. Среди

них оказалось 8 больных OKCnST и 10 - OKC6nST. Из всех больных ОКС

частота встречаемости ССА СтЛКА составила 6,7%.

Таблица 16. Отличия больных с симптом-связанным СтЛКА от остальных больных ОКС со стенозом СтЛКА.

Больные с ССА СтЛКА (п=18) Все пациенты с ОКС (п=251) Р

Внезапная сердечная смерть до 4KB 1 (5,6%) 1 (0,4%) 0,01

ФВ менее 35% 10(55,6%) 100 (39,8%) 0,05

ФВ средняя 33% 39% 0,05

GRACE 199±59 156±32 0,04

Euroscore 11,8±5,6 5,8±2,8 0,05

Поражение ПКА 7 (38,9%) 157 (62,5%) 0,02

Killip2-4 15 (83,3%) 144 (57,3%) 0,05

В этой группе больных у трети диагностирован кардиогенный шок (6

больных), а снижение ФВ ЛЖ менее 35% регистрировалось у большинства

пациентов (10 больных, 55,6%). В этой группе было меньше женщин,

пациенты оказались моложе и чаще имели ПИКС и многососудистое

зз

поражение, хотя различия не достигали статистической значимости. У

большинства больных с ИМ вследствие поражения СтЛКА зарегистрированы

желудочковые аритмии высоких градаций: пароксизмы устойчивой и

неустойчивой ЖТ, фибрилляция желудочков. В таб. 16 представлены

статистически значимые отличия этой группы больных от остальных

пациентов с ОКС. В таб. 17 - ангиографические характеристики группы.

Таблица 17. Ангиографические характеристики больных и особенности выполненного вмешательства при ССА СтЛКА.

Пациенты с ССА СтЛКА (п=18)

Изолированное поражение СтЛКА 10(55,5%)

Стеноз СтЛКА + поражение:

однососудистое 2(11,1%)

двухсосудистое 3 (16,7%)

трехсосудистое 3 (16,7%)

Поражение СтЛКА:

устье и проксимальная треть 7 (38,9%)

средняя треть 5 (27,8%)

терминальная треть 6 (33,3%)

Бифуркационное поражение 5 (27,8%)

Syntax Score средний: 25,8±12,9

низкий (< 22) 5 (27,8%)

средний (23 - 32) 7 (38,9%)

высокий (> 33) 6 (33,3%)

Доступ при выполнении 4KB:

бедренный 3(16,6%)

радиальный 15 (83,4%)

Частота применения:

ВАБК 4 (22,2%)

ВСУЗИ 3 (16,6%)

Монафрам 7 (38,9%)

Частота использования

"kissing"- баллонирования 13 (72,2%)

Средняя длина стента, мм 12,1±2,8

Средний диаметр стента, мм 3,82±0,89

Среднее количество стентов 1,1±0,3

За период госпитализации в этой группе больных умерло 4 человека (22,3%), причем 3-е из них скончались во время процедуры 4KB. Таким образом, интраоперационная летальность в этой подгруппе составила 16,7%, что значительно выше, чем у пациентов без ССА СтЛКА. Причиной смерти одного больного после проведенной 4KB оказался кардиогенный шок.

Общее количество ССО составило 27,8% (5 больных). Частота ССО в период госпитализации у больных с ССА СтЛКА значительно превышала частоту ССО у остальных больных (27,8% и 2,4%; р=0,006). Это привело к серьезному увеличению общего числа ССО, хотя после выписки из стационара течение заболевания у большинства больных было относительно благоприятным. Выживаемость без ССО в этой группе составила 38,9%, тогда как у больных без ССА СтЛКА 70,1% (р=0,05). Необходимость в реваскуляризации нелеченных сегментов в подгруппе больных с ССА СтЛКА составила 22,3% (4 больных) за период госпитализации и 5,6% (1 больной) в течение периода наблюдения. За период наблюдения 2 больных были направлены на Kill. Большая часть осложнений регистрировалась в подгруппе с ФВ ЛЖ менее 35%.

чкв стлка при ОКСпБТ с симптом-связанными пна или оа Эту группу составляли больные с ОКСпБТ с симптом-связанными ветвями ЛКА и сопутствующим гемодинамически значимым стенозом СтЛКА. Клиническая характеристика группы представлена в таблице 18. Таблица 18. Клиническая характеристика больных ОКСпвТ ПНА/ОА

Больные с OKCI1ST ПНА/ОА п=105 %

Возраст, годы 64,9±10,1

Возраст старше 75 лет 22 21,0

Женщины 28 26,7

Сахарный диабет 23 21,9

Артериальная гипертония 76 72,4

ФВ ЛЖ средняя, % 34,0

ФВ ЛЖ менее 35% 70 66,7

ХПН 15 14,3

пике 29 27,6

Ранее перенесенное ЧКВ 22 21,0

ОНМК в анамнезе 12 11,4

Killip 2-4 86 81,9

Средний индекс по шкале GRACE 190,2±63,4

Средний индекс по шкале EuroScore 10,7±5,9

Кардиогенный шок 4 3,8

Ангиографические показатели и особенности проведенного

вмешательства представлены в таб. 19 и 20. В большинстве случаев

причиной ИМ явилось поражение ПНА (63,7%) и в меньшем количестве

случаев - ОА (36,3%).

Таблица 19. Ангиографические характеристики больных с ОКСпвТ ПНА/ОА.

Пациенты с OKCnST ПНА/ОА

(п=105)

ОКС вследствие поражения ПНА 67 (63,8%)

ОКС вследствие поражения OA 38 (36,1%)

Стеноз СтЛКА + поражение:

однососудистое 18(17,1%)

двухсосудистое 51 (48,6%)

трехсосудистое 36 (34,3%)

Поражение СтЛКА:

устье и проксимальная треть 12(11,4%)

средняя треть 21 (20,0%)

терминальная треть 72 (68,6%)

Бифуркационное поражение 48 (45,7%)

Syntax Score средний: 30,7

низкий (< 22) 15 (14,3%)

средний (23 - 32) 41 (39,0%)

высокий (> 33) 49 (46,7%)

Интраоперационная летальность составила 1,9% (2 больных с кардиогенным шоком и инфаркт-связанной ПНА). Во всех остальных случаях процедура ЧКВ была успешна. В период госпитализации умерли еще 2 больных. Таким образом, общая госпитальная летальность в этой группе составила 3,8%. У 38 больных (36,2%) отмечалась постинфарктная стенокардия, связанная с гемодинамически значимым поражением других коронарных артерий, что потребовало второго этапа эндоваскулярного лечения.

После выписки из стационара по разным причинам умерло 5 (4,8%)

больных. Таким образом, общая смертность в этой группе составила 8,6%.

Инфаркт миокарда диагностирован в 4,8% случаев (5 больных), ОНМК - у

7,6% (8 больных). Повторная РЦА была выполнена у 23 больных (21,9%)

(таб. 21). Из них ЧКВ СтЛКА проведено 3 больным. В одном случае у

больной дважды развивался неокклюзирующий тромбоз стента в ПНА и

36

Таблица 20. Особенности выполненного 4KB СтЛКА и ИСА при OKCnST ПНАЮА.

Пациенты с OKCnST ПНА/ОА

(п=105)

Доступ при выполнении ЧКВ:

бедренный 19(18,1%)

радиальный 86 (81,9%)

Частота применения:

ВАБК 19(18,1%)

ВСУЗИ 24 (22,9%)

Монафрам 26 (24,8%)

Частота использования прямого

стентирования 39(37,1%)

Частота применения техник

бифуркационного стентирования

СтЛКА

provisional (cross-over)

стентирование 85 (81,0%)

minicrush-стентирование 7 (6,7 %)

V-стентирование 3 (2,9%)

Т-стентирование 14 (13,4%)

модифицированное Т-

стентирование 4 (3,8%)

«culotte» 2(1,9%)

SKS-стентирование 2(1,9%)

Частота использования "kissing"-

баллонирования 101 (96,2%)

Количество имплантируемых стентов

1 5 (4,8%)

2 72 (68,6%)

3 27 (25,7%)

4 и более 1 (0,9%)

Средняя длина стента, мм 28,5±9,1

Средний диаметр стента, мм 3,62±0,74

Среднее количество стентов 1,9±0,9

терминальном отделе СтЛКА через 16 и 18 месяцев после ОКС. Спустя 7 дней после последнего ЧКВ пациентке выполнена операция КШ, через 1,5 года после которой больная внезапно умерла. У больной выявлена мутация в гене фибриногена (ИвВ - 455А). Второму больному повторное ЧКВ СтЛКА провели через 13 месяцев из-за возобновления приступов стенокардии. На ангиограммах найден протяженный рестеноз стента в СтЛКА и признаки прогрессирования атеросклероза в ОА. В третьем случае пациентке с сопутствующим декомпенсированным СД пришлось повторить ЧКВ через 6

37

месяцев из-за рестеноза стентов в СтЛКА и ПН А. В 12 случаях проводилось повторное ЧКВ ПНА и у 8 больных ЧКВ ОА. Выживаемость без неблагоприятных событий составила 57,1%- Реваскуляризация нелеченных сегментов за период наблюдения выполнена 10 больным. На операцию КШ были направлены 6 человек (таб. 21).

Таблица 21. Частота различных методов реваскуляризации миокарда в группе больных ОКСпБТ ПНА/ОА за период наблюдения.

Больные ОКСпБТ %

ПНА/ОА (п=105)

Повторная 23 21,9

реваскуляризация целевых

артерий

СтЛКА 3 11,4

ПНА 12 9,5

ОА 7,6

Реваскуляризация 10 9,6

нелеченных сегментов

Итого 33 31,4

ЧКВ 27 25,7

КШ 6 5,7

чкв стлка у больных с ОКСбп8Т Группа больных с ОКСбпБТ мало отличалась от всей группы в целом, как по своим исходным клиническим, так и ангиографическим характеристикам. Тем не менее, в этой подгруппе больных отмечалась тенденция к более высокой ФВ ЛЖ (42% и 39% соответственно, р>0,05), а количество больных с резким снижением систолической функции ЛЖ было достоверно меньшим (20,5% и 41,0% соответственно, р=0,05).

За период госпитализации количество ССО было минимальным: у 3 больных диагностирован инфаркт миокарда. Остальные ССО зарегистрированы в периоде наблюдения. Несмотря на сходные со всей группой в целом ангиографические характеристики, прогноз в этой когорте больных оказался благоприятным как в периоде госпитализации, так и за время наблюдения. Смертность в подгруппе больных ОКСбпБТ составила 2,1%. Повторная РЦА потребовалась в 11,0% случаев (16 процедур), из них

38

вмешательств на CtJIKA не было. Выживаемость без ССО среди больных OKC6nST была 79,5%.

Большая часть осложнений было зарегистрировано в подгруппе больных, имеющих снижение ФВ. Среди больных ОКСбпБТ низкая ФВ и сопутствующий СД оказались предвестниками неблагоприятного течения заболевания (ОР= 2,8; ДИ 1,2-3,0, р=0,02 и ОР=2,5; ДИ 1,2-4,5, р=0,02 соответственно). Повышение тропонина также были связано с осложненным течением заболевания при длительном наблюдении, однако результат не был статистически достоверен (ОР=1,3; ДИ 0,9-1,9, р=0,06). Сочетание низкой ФВ, СД и высокого индекса по шкале SYNTAX было связно с максимальным риском ССО (ОР=5,8; ДИ 3,0-7,1, р=0,05).

Обсуждение

Непосредственные результаты 4KB СтЛКА при ОКС

В последнее время во многих работах демонстрируются хорошие госпитальные результаты 4KB СтЛКА, в том числе при ОКС. Тем не менее, у разных исследователей отмечается большой разброс цифр госпитальной летальности (от 8% до 58%) [Wang и соавт., 2010; Pappalardo и соавт., 2011]. Как правило, это обусловлено различным составом больных, в частности, с OKCnST и кардиогенным шоком. Как показано Jensen и соавт. прогноз при 4KB СтЛКА и OKCnST хуже, чем при OKC6nST [Jensen и соавт, 2010]. Поэтому, в исследованиях, включающих много пациентов с OKCnST, летальность обычно выше. Исходная клиническая характеристика изучаемой нами группы больных была схожа с больными, включенными в регистр GRACE [Montalescot и соавт, 2009]. Тем не менее, в нашем исследовании было относительно больше больных с OKCnST (42%), чем в GRACE (35%) и чаще встречались больные с левожелудочковой недостаточностью (59,1% и 24% соответственно). Однако, госпитальная летальность в нашей когорте больных оказалась более, чем в 2 раза ниже (3,0% и 7,7%). Интересно, что за

8 лет набора пациентов в регистр GRACE (с 2000 по 2007гг) частота выполнения ЧКВ СтЛКА увеличилась с 18% до 40%. Одновременно прогрессивно снижалось количество операций КШ (с 45% до 25%). За время набора больных в наше исследование также отмечался рост числа процедур на СтЛКА (с 2006 по 2009). Этот показатель относительно стабилизировался в последние 2 года.

По современным данным преимущественным доступом при инвазивном лечении больных с ОКС является радиальный [Arzamendi, 2010; Jolly, 2011]. Это было соблюдено и в проведенном нами исследовании. Мы использовали радиальный доступ в большинстве случаев, а необходимость проведения технически сложного вмешательства ни разу не потребовала смены доступа в ходе процедуры. В литературе также имеются указания на использование доступа через лучевую артерию для ЧКВ СтЛКА. Так Bertrand и соавт. [2010].сравнивали частоту непосредственных осложнений и отдаленный результат в зависимости от применяемого доступа у пациентов старше 80 лет, перенесших ЧКВ СтЛКА. Исследование подтвердило снижение частоты местных осложнений и случаев кровотечений, потребовавших переливания крови, при использовании радиального доступа у такой тяжелой когорты больных. Это соответствует и нашим наблюдениям.

Отдаленные результаты при ЧКВ СтЛКА при ОКС

К настоящему времени в пяти исследованиях опубликованы долгосрочные результаты ЧКВ СтЛКА при имплантации СВЛ (таб. 22). Все они включали и больных с ОКС. Это исследования MAIN-COMPARE [Park и соавт., 2010], ASAN-MAIN [Park и соавт., 2010], MILAN [Chieffo и соавт., 2010], регистр French Left Main Taxus [Mylotte и соавт., 2012], а также SYNTAX [Serruys и соавт., 2012]. Как видно из таблицы 39, в цифрах СС в этих исследованиях отмечается большой разброс, что, по-видимому, является следствием значительных различий в исходных клинических характеристиках больных. Главное отличие нашей выборки от этих

исследований - существенная часть пациентов с OKCnST. Эта группа больных не включалась ни в одну из выше перечисленных работ. Тем не менее, полученный нами риск СС оказался одним из самых низких.

Частота РЦА в разных исследованиях также значительно варьирует. Очевидно, что на количество РЦА влияют исходные характеристики как больного, так и пораженного участка сосуда, а также использованная методика стентирования. Mylotte и соавт., [2012] - авторы публикации результатов исследования French Left Main Taxus считают, что снижение частоты РЦА обусловлено высокой распространенностью provisional стентирования. По результатам исследований Palmerini и соавт. [2008] и Hildick-Smith и соавт. [2010] эта методика бифуркационного стентирования сопряжена с меньшим риском ССО и рестеноза. Техника provisional была основной и в изучаемой нами когорте больных.

Таблица 22. Отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА в исследованиях MAIN-COMPARE, MILAN, ASAN-MAIN, French Left Main Taxus, SYNTAX и в изучаемой выборке, а также результаты регистра GRACE

за 6 месяцев наблюдения. Прочерк в ячейке означает отсутствие изучаемого параметра в источниках» посвященных этому исследованию._

GRACE П" 514 MAIN-COMPARE п=784 ASAN-MAIN п=176 MILAN п=107 French Left Main Taxus n-263 SYNTAX n=349 ОКС РКНПК 11=269

Период наблюдения 6 мес 5 лет 5 лет 5 лет 5 лет 5 лет 5 лет

Смертность 16,4% 12,1% 5,9% 15,9% 24,3% 11,4% 6,7%

Сердечная смертность - - 3,7% 7,5% 12,5% - 5,9%

РЦА - 15,7% 13,2% 18,7% 11,0% 23,5% 15,2%

ИМ 8,7% - - 0,9% 6,1% 7,2% 5,2%

Тромбоз стента - 1,5% 1,8% 0,93% 0,4% - 1,5%

результаты чкв при ОКС вследствие поражения СтЛКА Как и в других исследованиях, в нашей работе эта группа пациентов оказалась малочисленной. От общего числа пациентов с ОКС таких больных

41

оказалось 6,7% (18 человек). Эта цифра схожа с данными регистра GRACE, в котором больных со ССА СтЛКА было только 5,6% (111 человек). Ранние работы свидетельствуют о еще более редкой встречаемости ССА СтЛКА при ИМ (0,37-0,6%) [de Feyter, 1984; Spiecker, 1994].

По данным литературы госпитальная смертность после 4KB СтЛКА в случае, если он является ССА, колеблется от 21% до 64% [Pappalardo, 2011; Prasad, 2009; Grundeken, 2013]. Существенные различия в частоте смертельных исходов у разных авторов, в первую очередь, обусловлены разнородностью групп: чем больше в исследование включено больных с ОКС, тем выше частота неблагоприятных событий. Выполнение операции КШ у этой категории больных также отличается крайне высокой смертностью. По данным Nakanishi и соавт. вероятность смертельного исхода при проведении КШ у больных с ССА СтЛКА в случае ИМ, осложненного кардиогенным шоком, составляет 46% [Nakanishi, 1997]. В последние годы предпочтительным методом лечения больных с ССА СтЛКА при ОКС является 4KB. Это привело к снижению частоты госпитальных осложнений при 4KB СтЛКА. Hendler и соавт. демонстрируют 8% летальность за 30 дней наблюдения после 4KB СтЛКА у больных ОКС [Hendler, 2007]. По данным Pappalardo и соавт. [2011] госпитальная смертность при 4KB ССА СтЛКА составила 21%, причем 45% больных в этой работе были с кардиогенным шоком. По нашим данным госпитальная летальность в этой подгруппе составила 22,5%, что приблизительно соответствует литературным данным.

Результаты 4KB СтЛКА при OKCnST с инфаркт-связанпыми ПНА

или OA

Госпитальный период

После выделения этой группы больных мы столкнулись со сложностями при проведении сравнения с литературой. Оказалось, что в работах, посвященных 4KB СтЛКА, - мало больных с OKCnST и, обычно,

предметом изучения являются больные с ССА СтЛКА. В то же время из исследований, изучающих OKCnST, больные со стенозом СтЛКА часто исключаются. Тем не менее, выделение такой группы необходимо и обосновано. В рекомендациях по лечению OKCnST предпочтение отдается лечению только ИСА без вмешательств на других сегментах коронарного русла [Kushner, 2009]. Однако, возможное повреждение атеросклеротической бляшки в СтЛКА во время ЧКВ инфаркт-связанных ПНА или ОА, снижение скорости коронарного кровотока из-за стеноза СтЛКА, расположение бляшки в терминальном отделе СтЛКА с переходом на ПНА или ОА могут значительно осложнить вмешательство и ухудшить дальнейшее течение заболевания. В связи с этим возникает необходимость в проведении одноэтапного ЧКВ СтЛКА и ИСА ПНА или ОА, что и было выполнено в ходе этой работы. Одномоментное ЧКВ СтЛКА и инфаркт-связанных ПНА или ОА было проведено 105 больным.

Самостоятельную значимость группы больных, перенесших одновременное ЧКВ инфаркт-связанных артерий при OKCnST и ЧКВ СтЛКА подтверждают данные, полученные Pedrazzini и соавт. [2011]. Авторы сравнивали госпитальный прогноз у больных с OKCnST, разделив пациентов на три группы: ЧКВ инфаркт-связанных артерий без ЧКВ СтЛКА, ЧКВ изолированного СтЛКА, ЧКВ СтЛКА в дополнении к ЧКВ других артерий. Оказалось, что в последней группе летальность и частота ССО была наибольшей (17,9 и 18,6 соответственно). В случае изолированного ЧКВ СтЛКА смертность и частота ССО составила 6,3% и 8,3% соответственно. При ЧКВ инфаркт-связанных артерий без ЧКВ СтЛКА значения показателей оказались самыми низкими (3,8% и 5,0% соответственно). Различия в летальности между всеми тремя группами больных были высоко достоверны. Интересно, что расхождения в количестве любых ССО полностью нивелировались между всеми группами через 3 месяца наблюдения и сохранялись одинаковыми через 1 год. Сходный результат получен Seo и соавт., продемонстрировавших значительное ухудшение прогноза у больных

43

с OKCnST при успешном 4KB ИСА, в случаях сопутствующего гемодинамически значимого поражения СтЛКА [2012]. Риск развития ССО за 1 год наблюдения был в 2 раза выше, чем у больных без стеноза СтЛКА.

По сравнению со всей когортой больных с ОКС, в нашей группе OKCnST ПНА/ОА было больше пациентов со ФВ ЛЖ менее 35% (41,0% и 66,7%) и и симптомами острой левожелудочковой недостаточности (59,1% и 81,9%). Индекс по шкале GRACE, как и ожидалось, был выше (179,9±55,5 и 190,2±63,4). Соответственно, летальность в этой категории больных была выше, чем во всей группе больных в целом и при OKC6nST (3,8%, 3,0% и 0%; р>0,05). Тем не менее, полученные нами данные госпитальной летальности оказались ниже, чем регистре GRACE (3,8% и 11% соответственно) [Montalescot и соавт., 2009], и даже данных о госпитальной летальности при переднем ИМ (5-10%) [Mahmoudi и соавт., 2012]. Важную роль играет оптимальное медикаментозное лечение. По нашим данным в группе OKCnST ПНА/ОА около 90% больных получали иАПФ и р-блокаторы, и всем пациентам назначались статины. В регистре GRACE частота назначения этих трех групп препаратов была ниже.

В качестве особенностей выполнения 4KB в нашей когорте больных надо отметить использование ВАБК (18,1%), введение блокаторов Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов (24,8%) и установку только стентов-выделяющих лекарства (100%). В исследование GRACE частота ВАБК также не превышала 20%, блокаторы Ilb/IIIa вводились в 56% случаев, а СВЛ были установлены у 30% больных.

Технические характеристики процедуры в нашем исследовании оказались схожими с данными литературы: предпочтительным методом оказалось provisional стентирование [Chieffo,2010J. Однако частота использования финального «к^Б^й-баллонирования у нас была значительно выше, чем у других. Так, у Chieffo и соавт. [2010] «1а55^»-баллонирование завершало процедуру у 64% больных, тогда как у нас в 97,5% случаев. Такое частое использование «kissing»-6aonoHHpoBaHHH было обусловлено желанием

44

добиться анатомии коронарных артерий наиболее близкой к нормальной. Кроме того, принималось во внимание возможность эндоваскулярных вмешательств в будущем. Выполненное вмешательство не должно было создавать технических сложностей для их проведения.

Известно, что сложность процедуры может повлиять как на частоту непосредственных осложнений, так и на отдаленный результат. Это было показано Palmerini и соавт., [2009] при бифуркационном поражении и Chen и соавт. при 4KB при трифуркационном поражении с вовлечением СтЛКА [2010]. Предпочтительной является тактика установки 1 стента. В нашем исследовании анализ частоты неблагоприятных исходов в зависимости от количества установленных стентов или используемой техники вмешательства не проводился, потому что подавляющему большинству больных было имплантировано 2 стента, a provisional стентирование было основной методикой. Установка двух стентов большинству больных в нашей работе была обусловлена необходимостью стентирования как инфаркт-связанной артерии, так и СтЛКА.

Отдаленные результаты

Большая часть случаев тромбоза стента (три из четырех) в нашем исследовании зафиксирована у больных с OKCnST с инфаркт-связанными ПНА или OA. Несмотря на относительно низкую частоту тромбоза стента (2,9%), эта цифра оказалась несколько выше значений, полученных в других работах. Так, в регистре Chieffo и соавт. [2008] стентирование СтЛКА с имплантацией СВЛ осложнилось тромбозом стента только в 0,95% случаях (7 больных из 731). Однако, в исследование не включали больных с OKCnST и 6ST ИМ. У большинства больных диагностирована стабильная ИБС (54,5%), меньшую часть составили пациенты с НС (45,5%). У шестерых больных тромбоз стента развился в ранние сроки после процедуры и только у 1 пациента осложнение зафиксировано через 3,9 месяцев поле 4KB. Некоторые авторы предлагают проводить генетический анализ на чувствительность больного к современным антитромботическим препаратам

45

и тромбофилии перед 4KB СтЛКА. Такой взвешенный подход перед выбором тактики лечения СтЛКА, безусловно, разумен. Действительно, повторный случай тромбоза стента в нашем исследовании развился у пациентки, гетерозиготной по гену фибриногена. Однако, это выяснилось после второго эпизода тромбоза стента, когда и было проведено генетическое обследование на предмет тромбофилии. Тем не менее, в случае экстренных вмешательств подробное обследование больного не всегда возможно. Учитывая отсутствие специфических рекомендаций, относящихся к 4KB СтЛКА, некоторые клиницисты рекомендуют продолжить прием двойной ААТ спустя 1 год после вмешательства [Fajadet, 2012]. Новые антиагрегантные препараты (прасугрель и тикагрелор) уже занявшие прочное место в лечение ОКС, еще не достаточно изучены при 4KB СтЛКА.

результаты 4kb стлка у больных с OKCEIIST

Как и в случае с OKCnST, самостоятельных исследований, посвященных интервенционному лечению СтЛКА при OKC6nST, практически нет. Хотя больные с OKC6nST составляют приблизительно половину в исследованиях, посвященных 4KB СтЛКА, в большинстве работ - результаты стентирования СтЛКА не разделены в зависимости от ОКС или стабильной ИБС. Поэтому для сравнения с данными литературы пришлось воспользоваться теми исследованиями, в которых количество больных с OKC6nST было наибольшим.

В исследовании Le Mans группа больных с OKC6nST составляла 60,3% (152 больных), а оценка по шкале EuroScore (6,0±2,8) была сходной с полученной в нашей работе (8,6±4,9) [Buszman и соавт., 2009]. За продолжительный период наблюдения (1-11 лет, в среднем 3,8 лет) частота развития комбинированной конечной точки составила 25%, что согласуется с полученными нами 20%. Стоит отметить, что в нашей работе чаще использовали provisional стентирование (81% и 51%), финальное kissing-баллонирование (87,7% и 59%) и имплантировали только СВЛ (100% и 37%).

Можно предположить, что такие особенности вмешательства могут способствовать снижению частоты ССО при длительном наблюдении. В результате число ССО оказалось сопоставимым с исследованием Le Mans, включающим менее тяжелый контингент больных. Технические особенности 4KB в нашей работе в отношении частого использования provisional-стентирования, kissing-баллонирования и установку только CBJI были схожи с данными регистра FRIEND [Carrie и соавт, 2009]. Provisional-стентирование в этой работе применялось у 95% больных, kissing-баллонирование завершало процедуру в 92,8% случаев и всем больным были установлены паклитаксель-выделяющие стенты. В регистре FRIEND частота развития комбинированной конечной точки за время гопитапизации составила 2,0%. В периоде наблюдения, составившем 472±75 дней, количество ССО было 6,6%. Однако, в этом регистре только у 40% больных был OKC6nST, а значение индекса по шкале Euroscore было в 2 раза ниже (4,13±2,85).

Jensen и соавт. сравнивали результаты 4KB СтЛКА при OKCnST, OKC6nST и стабильной стенокардии за 18 месяцев наблюдения [2010]. Они продемонстрировали очень высокие значения смертности для всех групп больных (38,0%, 8,5% и 11,2% соответственно, р<0,001). Наряду с самой низкой смертностью, в группе OKC6nST оказалась и наименьшая частота РЦА, хотя различия оказались статистически не достоверными. РЦА при OKC6nST потребовалась в 4,5% случаев, тогда как у больных со стабильной ИБС и OKCnST в 6,9% и 5,6% случаев (р>0,05). В нашей работе необходимость в РЦА в группе OKCönST оказалась более, чем в 2 раза выше (11%), в то же время смертность - значительно ниже (2,1%). Нельзя исключить, что одной из основных причин низкой смертности за время наблюдения является оптимальный подбор медикаментозной терапии и высокая приверженность к лечению.

выводы

1. 4KB CtJIKA при ОКС является технически выполнимым методом лечения. Анатомический успех процедуры достигается в 98,5%.

2. Частота развития осложнений, обусловленных вмешательством, составляет 6,5%, причем использование лучевого доступа при 4KB СтЛКА снижает риск местных осложнений, не уменьшая его эффективности. Частота госпитальных осложнений составила 4,8%, из них госпитальная летальность - 3,0%, повторный инфаркт миокарда -1,1%, ОНМК - 0,7%. Повторная реваскуляризация целевых артерий не требовалась.

3. Предпочтительной техникой стентирования при 4KB СтЛКА при ОКС является provisional с финальным kissing-баллоннированием.

4. Летальность от всех причин за 4,5 года наблюдения составила 6,7%, летальность от сердечно-сосудистых причин - 5,9%.

5. Ангиографическими предвестниками неблагоприятного прогноза при 4KB СтЛКА при ОКС являются: левый тип кровоснабжения сердца, сопутствующая окклюзия ПКА, бифуркационное поражение терминального отдела СтЛКА.

6. Клиническими факторами, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом при 4KB СтЛКА при ОКС, являются: возраст старше 75 лет, женский пол, сахарный диабет, ФВ ЛЖ менее 35%, высокий индекс по шкале GRACE (>180) и кардиогенный шок.

7. Одномоментное стентирование СтЛКА и инфаркт-связанных ветвей ЛКА при OKCnST является целесообразным в виду высокой эффективности и безопасности процедуры. Показаниями для одномоментного стентирование СтЛКА и инфаркт-связанных ветвей ЛКА следует считать стенозирование СтЛКА более 50% в сочетании с проксимальным расположением АСБ в ИСА; стеноз СтЛКА, препятствующий проведению баллонного катетера или стента в ИСА; гемодинамически значимый стеноз СтЛКА в сочетании с

48

однососудистым локальным поражением инфаркт-связанной ветви ЛКА.

Практические рекомендации

1. ЧКВ при симптом-связанном СтЛКА у больных с ОКС может быть рекомендовано как эффективный метод восстановления кровотока. Оно может проводится опытным оператором в условиях эффективной анестезиологической и реанимационной поддержки.

2. Одномоментное стентирование СтЛКА и инфаркт-связанных ветвей левой коронарной артерии при ОКСпБТ может быть рекомендовано в случаях стенозирования СтЛКА более 50% в сочетании с проксимальным расположением атеросклеротической бляшки в инфаркт-связанной артерии; при стенозе СтЛКА, препятствующем проведению баллонного катетера или стента в ИСА; при гемодинамически значимом стенозе СтЛКА в сочетании с однососудистым локальным поражением инфаркт-связанной ветви левой коронарной артерии.

3. ЧКВ СтЛКА при ОКС рекомендуется проводить с использованием лучевого доступа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Широков Р.О. Меркулов Е.В. Левицкий И.В. Жамгырчиев Ш.Т. Самко А.Н. Проспективный регистр первичных чрезкожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда. Вестник рентгенологии и радиологии 2008; 3:24-29.

2) Созыкин A.B. Меркулов Е.В. Широков Р.О. Жамгырчиев Ш.Т. Левицкий И.В. Самко А.Н. Возможности чрезкожных коронарных вмешательств облегченных фармакологической реперфузией, у больных острым инфарктом миокарда. Диагностическая и интервенционная радиология. Междисциплинарный научно-практический журнал 2007; 4: 39-49.

3) Т.А. Батыралиев, И.В. Першуков, И.В. Левицкий, И.А. Лазарев, Е.В. Меркулов, О.Догру, Ю.В. Пя, ДМ. Рамазанов, Л.В. Шульженко, Д.В. Фетцер, Б.К. Кадыров, Ф. Беснили, А.Н. Самко. Роль клинических и ангиографических факторов в результатах применения в реальной клинической практике стандартных сгентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных с поражением незащищенного основного ствола левой коронарной артерии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2009; 18: 55-61.

4) Руда М.Я., Кузьмин A.B., Меркулов Е.В. Спонтанная реперфузия артерий, ответственных за развитие инфаркта, у больных ИМ с подъемом сегмента ST. Терапевтический архив, 2009, №4, с.34-40.

5) Самко А.Н., Меркулов Е.В. Применение ЧКВ при ОКС с подъемом сегмента ST. Болезни сердца и сосудов, 2009; 1: 39-45.

6) Бакашвили Г.Н., Самко А.Н., Лупанов В., Меркулов Е.В., Левицкий И.В. Покрытые эверолимусом стенты для лечения больных с различными формами ИБС. Кардиологический вестник, 2009; 1: 29-32.

7) Догру О., Самко А.Н., Першуков И., Меркулов Е.В., Левицкий И.В., Батыралиев Т. ЧКВ при поражении ствола ЛКА. Доктор. Ру. 2009; 2: 44-46.

8) Т.Н.Веселова, И.Н.Меркулова, В.М.Миронов, Е.В.Меркулов, С.К.Терновой, М.Я.Руда. Неинвазивная оценка атеросклеротического поражения коронарных артерии у больных острым коронарным синдромом методом мультиспирапьной компьютерной томографии. Медицинская визуализация 2010; 4:100-109.

9) Р.О. Широков, Ю.С. Шувалова, А.Н. Самко, А.И. Каминный, Е.В. Меркулов, И.В. Левицкий, В.М. Миронов. Клинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатов ТБКА с использованием стентов Eucatax у больных с коронарным атеросклерозом. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2011; 24:132-133.

10) В.М.Миронов, А.Н.Самко, Е.В. Меркулов, И.В. Левицкий, P.O. Широков. Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока для определения значимости поражений коронарных артерий. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24: 89-90.

11) E.Merkulov, A.Samko, V.Mironov, I.Staroverov, M.Ruda. One-stage PCI of left main stenosis and infarct-related left anterior descending or circumflex arteries in STEMI patients. Eurointervention Supplement 2011; 7: 63.

12) E.Merkulov, A.Samko, V.Mironov, M.Ruda. Endovascular treatment of ST-segment elevation myocardial infarction with left main artery stenosis. Eurointervention Supplement 2011; 7: 65.

13) S.Provatorov, A.Potekhina, V.Masenko, Y.Noeva, E.Merkulov, A.Samko. Early and long-term changes in serum concentration of high-sensitive C-reactive protein and fibrinogen after implantation of sirolimus-eluting coronary stents. Eurointervention Supplement 2011;7: 19.

14) Е.В. Меркулов, B.M. Миронов, A.H. Самко, Д.В. Певзнер, И.Т. Зюряев. Чрезкожные коронарные вмешательства при остром коронарном синдроме и поражении ствола левой коронарной артерии. Состояние вопроса. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 3: 64-69.

15) Е.В. Меркулов, В.М. Миронов, А.Н. Самко. Руководство «Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтографня в иллюстрациях и схемах». 2011 г., 100 стр., издательство Медиа-Медика.

16) Е.В. Меркулов, А.Н. Самко, В.М. Миронов, Д.В. Певзнер, Е.В. Шрейдер, М.Я. Руда. Одноэтапная ангиопластика ствола левой коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Кардиология 2011; 12: 17-22.

17) Р.С. Голощапов-Аксенов, А.В.Лебедев, В.А. Мирзонов, Е.В. Меркулов. Первичная чрескожная коронарная ангиопластика у больных с острым коронарным синдромом с сопутствующим онкологическим заболеванием. Вестник рентгенологии и радиологии 2012; 1: 17-20.

18) А.Ю. Канторова, Е.В. Меркулов, В.В. Лопухова, Р.С. Голощапов-Аксенов,

В.М. Миронов, А.Н. Самко, Ю.А. Карпов. Современные представления о чрескожных коронарных вмешательствах при поражении ствола левой коронарной артерии. Докгор.Ру 2012; 7(66): 22-26.

19) Е.В. Меркулов, А.Н. Самко. Результаты ангиопластики и коронарного шунтирования при ИБС с множественным поражением коронарных артерий. Руководство для врачей «Интервенционная медицина» 808стр., из-во Медицина, 2012,, глава 7, стр.308322.

20) О.В. Черкавская, А.П. Савченко, Б.А. Руденко, Е.В. Меркулов. Результаты имплантации стентов с лекарственным покрытием при протяженном поражении коронарного русла по данным ангиографии и внутрисосудистого ультразвукового исследования. Вестник рентгенологии и радиологии 2012; 2: 14-20.

21) А.Ю. Канторова, Е.В. Меркулов, В.М. Миронов, Д.В. Певзнер, А.Н. Самко, Р.С. Голощапов-Аксенов. Эндоваскулярное лечение ствола ЛКА. Современные представления об эндоваскулярном методе лечения поражений незащищенного ствола левой коронарной артерии. Атеросклероз и дислипидемии 2012; 3: 4-13.

22) В.М. Миронов, Е.В. Меркулов, А.Н. Самко. Оценка фракционного резерва коронарного кровотока. Кардиология 2012; 8:66-71.

23) Е. Merkulov, V. Mironov, М. Ruda, A. Samko. 4 years follow up after one-stage percutaneous coronary intervention of left main stenosis and infarct-related left anterior descending or circumflex arteries in patient with acute coronary syndrome with ST-elevation. Journal of the American College of Cardiology 2012; 60 Suppl B: 139-140.

24) Садыков T.T., Самко A.H., Староверов И.И., Меркулов Е.В., Миронов В.М. Сочетание тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Атеросклероз и дислипидемии 2012; 4: 77-83.

25) Р.С. Голощапов-Аксенов, М.В. Терновых, А.В. Лебедев, А.Е. Левченко, Е.В. Меркулов, В.А. Мирзонов. Применение фильтра-проводника для профилактики феномена no-reflow при эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий у больных острым инфарктом миокарда. Диагностическая и интервенционная радиология 2012;6:73-80.

26) А.Ю. Канторова, Е.В. Меркулов, В.В. Лопухова, В.М. Миронов, А.Н. Самко, Ю.А. Карпов. Отдаленные результаты бифуркационного стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии при стабильном течении ишемической болезни сердца. Кардиологический вестник 2013; 2: 17-21.

27) Р.С. Голощапов-Аксенов, А.В. Лебедев, Е.В. Меркулов. Оптимальная антиагрегантная терапия у больных острым коронарным синдромом, которым планируется первичная чрескожная коронарная ангиопластика. Атеросклероз и дислипидемии 2013; 1: 35-39.

Подписано в печать: 21.10.2013 Объем: 2,0 п л. Тираж: 120 экз. Заказ № 180 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru