Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Взаимосвязь клинических, гемодинамических показателей и выраженности синдрома системного воспаления у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком



Матюшков Никита Сергеевич

ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ВЫРАЖЕННОСТИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНЁННЫМ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

МОСКВА-2011

4848042

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Чукаева Ирина Ивановна Теблоев Константин Иналович

Ведущая организация

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 14 июня 2011 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан 10 мая 2011 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.К.Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Госпитальная летальность вследствие кардиогенного шока удерживает лидирующие позиции среди осложнений инфаркта миокарда и превышает 65% даже при использовании современных реперфузионных методик (Goldberg RJ и соавт., 2009 г.). Европейская статистика указывает на относительно постоянную частоту развития этого осложнения: в период с 1976 по 1990 гг. она составляла 7,6% с тенденцией к снижению с началом «реперфузионной эры», аналогичное исследование, проведённое в США, и охватившее период с 1979 по 2003 гг. указывает на частоту развития шока составившую в 1979г. 8,6 случаев, а в 2003 г. -4,3 случая на 100 000 населения. За исследуемый период летальность снизилась с 84% до 43% (Fang J и соавт., 2006 г.).

В 2009г. опубликованы результаты Независимого Регистра Острых Коронарных Синдромов «РЕКОРД», указывающие на существенно более высокую частоту развития кардиогенного шока (КШ) в РФ: 13,9% и 1,3% у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъёмом и без подъёма сегмента ST на ЭКГ соответственно (Эрлих А.Д., Грацианский H.A., 2009 г.). Летальность в этой группе больных в России значительно превышает европейские показатели и, по данным различных авторов, колеблется в пределах 60-90% (Затейщиков Д.А., 2006 г.).

Исследование SHOCK доказало преимущества экстренного восстановления коронарного кровотока и применения методов вспомогательного кровообращения у подобных больных. В 2003 г. было выдвинуто и обосновано предположение о вкладе системной воспалительной реакции в тяжесть течения и про-грессирование кардиогенного шока: персистирующая тканевая гипоксия служит пусковым механизмом системного воспалительного ответа, оказывающего вначале компенсаторное, а затем повреждающее воздействие (Hochman JS, 2003 г.). В исследовании SHOCK у ряда пациентов отмечались лихорадка и лейкоцитоз наряду с низкими значениями ОПСС, указывающие на развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Полученные данные, в совокупности с повышением плазменных концентраций провоспалительных цитокинов, поз-

волили дополнить концепцию патогенеза кардиогенного шока гипотезой о патологической вазодилятации и прогрессирующей дисфункции миокарда, обусловленной системным воспалением (Kohsaka S и соавт., 2005 г.). По данным исследования SOAP, в отделениях интенсивной терапии выявление у пациента трёх и более критериев ССВР, в отсутствие инфекционного процесса, связано с повышением риска развития тяжёлого сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности и ассоциировано с повышением летальности (Sprung CL и соавт., 2006 г.).

По данным ряда авторов, у больных инфарктом миокарда после первичной ангиопластики повышение плазменных концентраций интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухолей-a (ФНО-а) и С-реактивного белка (СРБ) при поступлении, через 24 и 72 часа от развития инфаркта миокарда (ИМ) ассоциировано с возрастанием риска развития кардиогенного шока и смерти в течение 90 суток (Theroux Р, 2005г., Garcia Gonzalez Р, 2007 г.), а повышение концентрации СРБ является независимым предиктором развития острой сердечной недостаточности, формирования аневризмы ЛЖ, а также ассоциировано с многососудистым поражением коронарного русла (Богова О.Т., Чукаева И.И., 2003, 2006 гг.). Отдельно подчёркивается роль системной воспалительной реакции в развитии и прогрессировании атеротромбоза (Баркаган З.С., 2006 г.).

Первые публикации, посвященные прогностическому значению плазменных концентраций прокальцитонина у пациентов с кардиогенным шоком различной этиологии относятся к 1999 г.: повышение концентрации этого маркера ССВР к 12 часам шока может быть следствием эндотоксинемии, утяжеляющей течение заболевания (Brunkhorst FM и соавт., 1999 г.). Также зафиксировано статистически значимое повышение плазменных концентраций ИЛ-lRa, ИЛ-6, ФНО-а в группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком в сравнении с неосложнённым течением ИМ (Debrunner M и соавт., 2008г.). У выживших больных с кардиогенным шоком отмечено снижение концентрации прокальцитонина в отличие от умерших в этой группе и пациентов с септическим шоком (Picariello С и соавт., 2010 г.).

Таким образом, прогностическая ценность и взаимосвязь с клиническим течением и гемодинамическими показателями изменения плазменной концентрации ИЛ-6, ФНО-а, СРБ, ПКТ у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, изучена лишь частично, количество исследований, посвященных этой проблеме, ограничено.

Цель исследования

Оценить роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе кардиогенного шока, осложнившего течение инфаркта миокарда, проследить взаимосвязь тактики лечения и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, его влияние на клиническое течение и прогноз заболевания.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком.

2. Определить степень выраженности синдрома системной воспалительной реакции в зависимости от тактики лечения инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком.

3. Выявить взаимосвязь клинических, лабораторных, гемодинамических показателей течения кардиогенного шока и степени выраженности ССВР у больных инфарктом миокарда.

4. Определить чувствительность и специфичность основных лабораторных маркеров системного воспаления (интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-а, С-реактивного белка и прокальцитонина) в прогнозировании течения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда.

Степень научной новизны

Впервые показано, что лабораторные признаки развития системного воспалительного ответа определяются у всех больных кардиогенным шоком уже к 6 часу течения заболевания. Развитие синдрома системной воспалительной реак-

ции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, связано с более тяжёлым клиническим течением заболевания, нарушением гемодинамики и гомеостаза.

В группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым было выполнено раннее восстановление коронарного кровотока посредством чрескожного коронарного вмешательства в сочетании с применением методов вспомогательного кровообращения, системный воспалительный ответ менее выражен в сравнении с другими методами лечения. Также впервые показано прогностическое значение плазменных концентраций ИЛ-6, ФНОа и ПКТ у больных ИМ, осложнённым развитием кардиогенного шока в первые 24 часа заболевания: эти маркеры системного воспаления позволяют судить об эффективности проводимой терапии и 30-дневной выживаемости в этой группе больных.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные позволяют использовать определение концентрации в плазме крови маркеров системного воспаления - прокальцитонина, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-а для прогнозирования клинического течения и оценки эффективности терапии у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком. Прогнозирование течения шока позволит проводить своевременную коррекцию терапии, а также определять дальнейшую тактику лечения этой группы больных.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, 6 кардиологического отделения и 4 отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Апробация работы состоялась 28 сентября 2010 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и обсуждения полученных результатов, также сформулированы выводы и практические рекомендации. Работа содержит 34 таблицы, 27 рисунков, 3 клинических примера. Библиографический список включает в себя 25 отечественных и 182 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

В исследование включено 56 больных (34 - мужчины, 22 - женщины, средний возраст 64,55±8,23 г.), поступивших в блок кардиореанимации в течение первых 72 ч. инфаркта миокарда, не позднее 6 ч. от момента развития кар-диогенного шока. При документированном повреждении миокарда кардиоген-ный шок верифицировался на основании клинико-гемодинамических критериев Т1М1 (систолическое артериального давления (АД) менее 90 мм рт.ст., на протяжении не менее 30 мин., или необходимость инфузии препаратов с вазопрес-сорным или положительным инотропным действием для поддержания систолического АД на уровне более .90 мм рт.ст.; признаки периферической гипоперфу-зии или сердечный индекс (СИ) менее 2,2 л/мин./м2 при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) не менее 15 мм рт.ст.). В исследование не включались пациенты, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения, иммунодефицитным и септическим синдромами, злокачественными новообразованиями, а также перенёсшие обширные хирургические вмешательства, обширную травму в течение месяца, предшествующего госпитализации.

Общая характеристика обследованных пациентов, данные о течении ИБС, частоте встречаемости сопутствующей патологии и медикаментозной терапии представлены в таблице 1.

Оценка эффективности и коррекция терапии производились на основании инвазивного мониторинга показателей центральной гемодинамики - сердечного индекса (СИ), центрального венозного давления (ЦВД), давления заклинивания Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Общая характеристика пациентов

показатель значение

Возраст, лет 64,55±8,23

ППТ, м2 1,96±0,10

ИМТ 28,67±3,72

Анамнез ИБС, факторы риска, сопутствующая патология

показатель п %

перенесённый инфаркт миокарда 23 41

стенокардия напряжения 44 79

коронароангиография 4 7

чрескожное коронарное вмешательство 1 2

коронарное шунтирование 1 2

ХСН, ЫУНА 23 41

I ф.к. 3 5

II ф.к. 18 32

III ф.к. 2 4

IV ф.к. 1 2

мультифокальный атеросклероз 17 30

ОНМК 4 7

мерцательная аритмия 8 14

сахарный диабет II типа 12 21

наследственность ИБС 8 14

курение 24 43

артериальная гипертензия 42 75

гиперхолестеринемия 43 77

ХПН 3 5

ХОБЛ 11 20

лёгочной артерии (ДЗЛК), индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС). Динамическая оценка тяжести состояния пациента в динамике производилась по шкале APACHE IV. Непосредственно после установления диагноза кардиогенного шока, производилось взятие образцов крови для определения уровней интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-a, С-реактивного белка и прокальцитонина в плазме крови. Взятие образцов крови

производилось синхронно с гемодинамическими измерениями, а также оценкой по шкале APACHE IV и повторялось на 6-й, 12-й и 24-й часы от развития кар-диогенного шока, далее - каждые 12+2 часа до разрешения кардиогенного шока или смерти.

У 30 пациентов кардиогенный шок развился на догоспитальном этапе. Из 26 больных инфарктом миокарда, у которых шок развился в стационаре, проявления острой сердечной недостаточности при поступлении соответствовали I ф.к. по классификации Killip-Kimball у 24, II и III ф.к. - по 1 пациенту соответственно. Кардиогенный шок осложнил течение рецидива ИМ у 9 пациентов. Среднее время от развития инфаркта миокарда до появления клинических признаков шока составило 9,63±9,26 ч. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST или остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса зафиксированы у 47 больных, признаки инфаркта миокарда без элевации сегмента ST - у 9; нижняя локализация ИМ отмечена у 35, передняя - у 24 больных, электрокардиографические признаки инфаркта правого желудочка на ЭКГ определялись у 9 пациентов. Фракция выброса левого желудочка при поступлении составила 33,22±8,20 %. Характеристика реперфузи-онной терапии инфаркта миокарда представлена в таблице 2.

Всем пациентам, включённым в исследование, проводилась интенсивная терапия в соответствии с национальными рекомендациями по лечению острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда, включавшая в себя антикоагулянтную терапию, инотропную, вазопрессорную, респираторную поддержку, коррекцию нарушений кислотно-основного, водно-электролитного состояния, профилактическую антибактериальную терапию, временную трансвенозную электрокардиостимуляцию. Параллельно осуществлялся комплекс диагностических мероприятий, направленный на дифференциальную диагностику шока, выявление механических осложнений инфаркта миокарда. Характеристика проводимой интенсивной терапии и применения методов восстановления коронарного кровотока приведены в таблице 3.

В зависимости от применённых методов реперфузии и реваскуляризации миокарда, пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу включено 16 пациентов, которым проводилась консервативная терапия (КТ) кардиогенного шока, осложнившего инфаркт миокарда (8 мужчин, 8 женщин, 69,44±7,83 г.). Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) была проведена 17 пациентам (8 мужчин, 9 женщин, 63,82±7,26 г.), впоследствии выделенным во 2-ю группу. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), (механическая реканализация, Таблица 2. Реперфузионная терапия инфаркта миокарда

Реперфузионная терапия

показатель п %

Системная тромболитическая терапия 17 29

альтеплаза 5 9

стрептокиназа 11 20

тенектеплаза 1 2

Искусственное и вспомогательное кровообращение

показатель п %

Внутриаортальная баллонная коитрпульсация 11 20

Искусственное кровообращение 7 13

Реваскуляризации миокарда

показатель п %

Кооронароангиография 24 43

Чрескожное коронарное вмешательство 18 32

реваскуляризация инфаркт-ответственной артерии 15 27

полная одномоментная реваскуляризация 3 5

этапная полная реваскуляризация 1 2

Коронарное шунтирование 7 13

маммаро-коронарное шунтирование 7 13

аутовенозное аорто-коронарное шунтирование 7 13

эндартерэктомия из коронарных артерии 1 2

Таблица 3. Интенсивная терапия кардиогенного шока

Интенсивная терапия

препарат/методика п %

Нефракционированный гепарин 56 100

Клопидогрель 12 21

Тиклопидин 2 4

Допамин 56 100

Добутамин 17 30

Норадрепалин 3 5

Адреналин 27 48

Масочная оксигенотерапия 53 95

Неинвазивная ИВЛ 4 7

Эндотрахеальная ИВЛ 21 38

Трансвенозная ЭКС 9 16

чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) были произведены у 16 пациентам (12 мужчин, 4 женщины, 62,88±8,23 г.), сформировавших 3-ю группу. В состав 4-й группы вошли 7 пациентов, которым была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда посредством маммаро-коронарного и аутовснозного аорто-коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения (6 мужчин, 1 женщина, 59,0±7,00 л.). Характеристика групп больных, включённых в исследование, представлена в таблицах 4 и 5. Сравниваемые группы различались по таким показателям как перенесённый инфаркт миокарда, развитие ХСН в анамнезе и наличие сахарного диабета II типа.

Таблица 4. Характеристика исследуемых групп больных

№_группа_п_%

1 Консервативная терапия (КТ) 16 28,57

2 Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) 17 30,36

3 Чрсскожное коронарное вмешательство (ЧКВ) 16 28,57

4 Коронарное шунтирование (КШ)_7_12,5

Таблица 5. Характеристика инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком_

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

(KT) (ТЛТ) (ЧКВ) (КШ)

Течение инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком

Элевация ST/ПБЛНПГ на ЭКГ 13 17 15 4

Без элевацни ST на ЭКГ 3 0 1 3

Шок вследствие рецидива ИМ 4 1 2 2

Нижний ИМ 11 7 13 4

Передний ИМ 6 10 5 3

ИМ правого желудочка 5 2 2 0

Время инфаркт-шок 12,61±12,76 4,81±11,16 13,66±19,19 5,33±7,38

Шок догоспитально 7 14 7 2

Шок в стационаре 9 3 9 4

Killip I ф.к. при поступлении 8 2 7 1

Killip II ф.к. при поступлении 0 0 1 0

Killip III ф.к. при поступлении 1 0 0 0

Killip IV ф.к. при поступлении 7 15 8 2

Сократительная функция ЛЖ на момент развития шока

ФВЛЖ, % 30,44±8,32 34,69±8,65 33,63±7,44 35,29±8,69

Сведения о характере поражения коронарного русла получены у 45 пациентов. Информация собрана на основании анализа 28 коронароангиограмм и 18

аутопсий. Характеристика поражения коронарного русла у больных, включённых в исследование представлена в таблице 6.

Таблица 6. Поражение коронарного русла в исследуемых группах

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

(KT) (ТЛТ) (4KB) (КШ) _количество пациентов _

Нет данных 5 6 0 0

На основании КАГ 3 2 16 7

На основании аутопсии 8 9 10

_Характер поражения коронарного русла_

Ствол ЛКА 7 8 4 з" ПМЖВ 10 10 12 7 ОВ 9 10 14 7 ПКА 10 8 13 5 Многососудистое поражение 10 10 12 7 Развитый коллатеральный кровоток_-_-_6_1

Методы исследования

Оценка тяжести состояния по шкале APACHE IV. Система оценки тяжести состояния пациентов в отделениях интенсивной терапии APACHE IV (Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation) - четвертая, рекалиброванная в 2005г., версия системы. В её основе лежат 98 уравнений, полученных в результате анализа данных 138 618 пациентов, находившиеся в 104 отделениях интенсивной терапии различного профиля 45 клиник США (Zimmerman J.E. и соавт., 2008 г.). Шкала предназначена для оценки состояния пациента на момент осмотра, а также позволяет учитывать роль сопутствующей патологии в прогнозировании госпитальной летальности. Сопутствующая патология, а также условия поступления разделены на 116 групп. Оценка состояния пациента Acute Physiology Score производится на основании 17 клинико-лабораторных показателей, приведённых в таблице 7. Каждый показатель оценивается в баллах в зависимости от степени отклонения от нормальных значений. Тяжесть состояния возрастает с увеличением суммарного количества баллов.

Измерение давления в полостях сердца, лёгочной и периферической артериях. Для обеспечения непрерывного мониторинга артериального давления,

Таблица 7. Показатели, оцениваемые в шкале APACHE IV

Клинические показатели Показатели кислотио-основного статуса и газового состава крови

Температура тела Частота дыхания Частота сердечных сокращений Диурез в предшествующие 24 часа Уровень сознания по шкале Глазго (Teasdale и соавт.. Lancet, 1974,2:81-84) Парциальное давление кислорода в артериальной крови - РаОз Артерио-альвеолярная разница но кислороду - 0(А-а)С>2 Степень кислотно-основных нарушений (балльная оценка на основании соотношения рН н рСО?)

Гсмодинамичсскис показатели Биохимические показатели

Среднединамическое артериальное давление Концентрация креатиннна в крови Концентрация мочевины в крови Концентрация натрия в крови Концентрация альбумина в крови Концентрация билирубина в крови Концентрация глюкозы в крови

Гематологические показатели

Гематокрит Количество лейкоцитов в крови

центрального венозного давления (ЦВД), лёгочной артерии (ДЛА), давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), использовался метод инвазивного измерения давления с использованием тензиметрического датчика в системе катетер-магистраль-преобразователь. Форма волны давления представляется как сумма простых синусоидных и косинусоидных волн на основании математического анализа Фурье. Измерения давления в полостях сердца и лёгочной артерии производились посредством катетера Свана-Ганса, в качестве сосудистого доступа использовались правая внутренняя яремная или левая подключичная вены. Измерение среднединамического артериального давления (САД) в лучевой или бедренной артерии производилось посредством артериального катетера 20G. Регистрация показателей проводились при помощи компонентной мониторной системы CMS-2002 (Philips, Германия).

Определение сердечного индекса производилось методом транспульмо-нарной термодилюции с использованием катетера Свана-Ганса. Для определения сердечного выброса через проксимальное отверстие катетера в полую вену или правое предсердие вводился холодный раствор глюкозы или физиологический раствор. Изменения температуры крови, протекающей через лёгочную артерию, регистрировались в виде кривой, площадь под которой обратно пропорциональна лёгочному кровотоку. В основе метода лежит частный вид уравнения

Стюарта-Гамильтона. Измерения проводились при помощи компонентной мо-ниторной системы CMS-2002 (Philips, Германия).

Расчёт индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) производился на основании данных, полученных в результате измерения сердечного индекса, центрального венозного и артериального давления. Нормальные значения ИОПСС: 1970-2390 дин/с./см"5 (BlittC.D. и соавт., Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine, 1995 г.).

Количественное определение содержания прокальцитонина и С-реактивного белка в плазме крови производилось иммунолюминометрическим методом на иммуноферментном анализаторе Kryptor (Brahms, Германия) с применением технологии двойной метки TRACE для проведения прямых высокоспецифичных иммунофлюоресцентных измерений в гомогенной фазе. Минимальный уровень ПКТ, выявляемый этим методом в плазме: 0,05 нг/мл. В норме, у здоровых детей и взрослых, уровень ПКТ не превышает 0,1 нг/мл. Минимально определяемая концентрация С-реактивного белка 0,06 мг/л. Нормальные значения СРБ находятся в пределах 6 мг/л.

Концентрация интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-а в плазме крови определялась твердофазным иммунохемилюминисцентным "сэндвич" методом с помощью иммуноферментного набора CYTELISA на анализаторе «Immulite-2000» (DPC, США). Нормальные значения концентрации интерлейкина-6 в плазме крови 0-5,9 пг/мл. Нормальные значения концентрации фактора некроза опухолей-а в плазме крови 0-8,1 пг/мл.

Статистический анализ данных. Статистическая обработка и графическое представление полученных данных осуществлялись при помощи пакета программного обеспечения Office 2007 (Microsoft, США), дополненного программным комплексом статистического анализа XLSTAT 2010 (Addinsoft, США). Анализ выживаемости производился с использованием метода Каплана-Мейера, выживаемость в группах сравнивалась по методу Уилкоксона. Выявление статистически значимых межгрупповых различий средних величин клинических, лабораторных, инструментальных, гемодинамических показателей производилось

с применением критерия Стьюдента. Для оценки чувствительности и специфичности вероятных предикторов течения и исхода заболевания использовался ROC-анализ (Reciever-Operator Characteristic curve), в качестве порога отсечения использовалась точка баланса чувствительности и специфичности. Сила и статистическая значимость внутригрупповых корреляционных связей оценивалась с применением коэффициента корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

К окончанию периода наблюдения выжившими оставались 23 больных, что составило 41 %. Кумулятивная медиана выживаемости составила 9,20±1,10 сут. Распределение 30-дневной выживаемости в зависимости от тактики лечения представлено на рис. 1. В группе консервативной терапии к окончанию периода наблюдения выжившими оставались 6 пациентов, медиана выживаемости составила 9,02±2,17 сут. В группе системной TJ1T к 30-м суткам наблюдения выжившими оставались 5 пациентов, медиана выживаемости составила 2,59±0,41 сут. В группе экстренного 4KB к 30-м суткам наблюдения выжившими оставались 8 пациентов, медиана выживаемости составила 9,51±1,80 сут. Среди пациентов, которым выполнялась операция коронарного шунтирования выжившими оставались 4 пациента, а медиана выживаемости составила 5,10+0,47 сут. К 3-м суткам наблюдения зафиксированы статистически значимые различия выживаемости между 2-й и 4-й группами (рис.2), утратившие статистическую значимость к 5-м суткам наблюдения.

Средние значения концентрации прокальцитонина в плазме крови уже на момент включения в исследование превышали нормальные (в 1-й группе 0,52±0,24 пг/мл, во 2-й группе 0,99+0,68 пг/мл, в 3-й группе 3 1,02±1,34 пг/мл, в 4-й группе 0,56±0,53 пг/мл) и нарастали в дальнейшем во всех группах (рис. 3).

В группе консервативной терапии пиковые значения ПКТ приходятся на 36-й час наблюдения, в группе ТЛТ они достигаются к 72-му часу наблюдения без последующего снижения; в группе экстренного 4KB пиковые концентрации ПКТ приходятся на 60-й час от развития шока, после чего отмечается их

юоч • [\ 100,00»

90%

\Ц »$%

; 4 ; Ц »1лч

80% ' 1

70*

\ ч ш~

60% 1, 1 ЙЯ

Л 57Т4Ч 1 5М6Ч

20* 10Х

время наблюдения ,сут.

Рис. 1.30-дневная выживаемость больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком

100%

£ 60%

з .5мг%

| 50%

2 ! *гоб\

............................ ................................ .............. 29,41%

-♦-Группа 4 (Ш) -»"Группа 1 (КТ) Группа 2 (ТЛТ)-Группа 3 (ЧКВ)

О 5 10 15 20 25 30 35

вр«мя наблюдения, сут.

Рис. 2. 30-дневная выживаемость больных инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком в исследуемых группах

снижение, а в группе коронарного шунтирования максимальные значения ПКТ зафиксированы в точке, соответствующей 60 часам наблюдения, что соответствует окончанию первых суток после хирургического вмешательства. В группе ЧКВ, в сравнении с группами консервативной и тромболитической терапии, от-

мечены более низкие концентрации ПКТ в плазме крови на протяжении всего периода наблюдения. Различия носили статистически значимый характер с 6-го по 36-й часы наблюдения в сравнении с 1-й группой и с 18-го по 36-й часы наблюдения в сравнении со 2-й группой. С 36-го по 72-й часы наблюдения уровень ПКТ в группе 3 был статистически значимо ниже такового в группе 4. Также в период с 48-го по 72-й часы кардиогенного шока статистически значимо более низкие значения концентрации ПКТ в группе 1 в сравнении с группой 4. Средние значения ИЛ-6 (рис. 4) во всех группах также превышали референсные уже в первые часы шока (1-я группа: 157,01+83,6 пг/мл, 2-я группа: 84,15±273,91 пг/мл, 3-я группа: 149,36±69,143 пг/мл, 4-я группа 54,73±29,01 пг/мл), а исходная концентрация ИЛ-6 в 4-й группе статистически значимо превышала таковую в 1-й. В группах 1 и 2 пиковые значения ИЛ-6 достигнуты к 12 часу шока со снижением концентрации в группе КТ

и выходом на плато, сохраняющееся до 36 часа наблюдения, в группе ТЛТ с последующей тенденцией к снижению. В группе ЧКВ пиковые концентрации ИЛ-6 достигнуты к 48 часу наблюдения с последующим снижением, а в группе КШ максимальная концентрация ИЛ-6 приходится на 48-60-й часы наблюдения (окончанию первых суток после хирургического вмешательства). На протяжении всего периода наблюдения, уровень ИЛ-6 в группе ЧКВ был ниже в сравнении с группой ТЛТ, различия носили статистически значимый характер в период с 12-го по 36-й часы наблюдения. Аналогичные различия отмечены в группе

а=0,05

р,.,<0.02 р|.»<0,01 р,.,<0,00 5 Р2.)<0,05 р, ,<0,05 ра1<0,05

Рис. 3. Изменение концентрации прокальцитонина в исследуемых группах

ЧКВ в сравнении с группой КТ с 12 по 18 часы наблюдения. В группе коронарного шунтирования с 6-го по 24-й час наблюдения концентрация ИЛ-6 была статистически значимо ниже, чем в группе ТЛТ и с 12-го по 18-й часы наблюдения в сравнении с группой КТ, однако к 36 часу кардиогенного шока, концентрации ИЛ-6 в 1-й и 4-й группах сравниваются, а начиная с 48-го часа наблюдения, в

группе КШ уровень ИЛ-6 был выше, чем в группе КТ; различия носили статистически значимый характер с 48-го по 60-й часы.

Исходная концентрация ФНО-а (рис. 4)

превышала норму у всех пациентов: она составляла 14,03+3,48 пг/мл в 1-й, 12,28±6,78 пг/мл во 2-й, 9,08±0,43 пг/мл в 3-й и 11,7±2,9 пг/мл в 4-й группах соответственно и была максимальной в группе КТ, статистически значимо превышая значения в группе ЧКВ; тенденция сохранялась до 48-го часа наблюдения, однако принимала статистически значимый характер только в точке измерения, соответствующей 18 часам шока с последующей потерей значимости. В 1-й группе пиковые значения ФНО-а достигаются к 18 часу наблюдения с последующим снижением. Во 2-й группе отмечается нарастание плазменной концентрации ФНО-а на протяжении всего периода наблюдения и статистически значимо превышают таковые в 1-й группе начиная с 48-го часа наблюдения, а в сравнении с 3-й группой - с 72-го по 84-й часы наблюдения. В группе 3 пиковые концентрации ФНО-а достигаются к 12-му часу шока. В группе 4 максимальная

Ри<0,02 рм<0.05

р, ,<0.005

ры«о,оа ры<0,02 р] ,<0.01

Р] )<0,0$ рг )<0.02 Рц<0,05

Р,.,<0,02 рн<М5

р^.,<0.09 рм<0,001

а=0,05

Группа 1 (КГ) "•"Группа 2 (ТЯГ) ' Труппа 3 (ЧКВ) —Группа 4 (КШ)

12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 время наблюдения, ч.

Рис. 4. Изменение концентрации интерлейкина-6 в исследуемых группах

концентрация ФНО-а достигается к 48-му часу шока и сохраняется до 60-го часа; этот период соответствует окончанию первых суток после операции коронарного шунтирования; в дальнейшем отмечается тенденция к снижению концентрации ФНО-а. С 24-го по 48-й часы наблюдения концентрация ФНО-а в плазме крови в группе 4 статистически значимо превышала концентрацию ФНО-а в группе 3, a с 48-го часа и в группе 1.

На момент включения в исследование, средние значения концентрации С-реактивного белка (рис.6) в плазме крови превышали референсные значения во всех группах (в группе 1: 110,74±75,74 мг/л, в группе 2: 136,43±86,55 мг/л, в группе 3: 157,98±105,51 мг/л, в группе 4: 171,6±16,37 мг/л) с наивысшими значениями в группе коронарного шунтирования, где пиковые концентрации достигались к 108 часу наблюдения (3-й сутки после операции коронарного шунтирования). В группах 1 и 3 максимум концентрации СРБ достигался в первые сутки наблюдения с последующей тенденцией к снижению. Различия в плазменных концентрациях С-реактивного белка в группах 1 и 2 не носили статистической значимости на протяжении всего периода наблюдения. Наивысшая концентрация СРБ отмечена в группе 4, статистически значимо превысившая таковую в 1-й и 3-й группах. Различия между группами 3 и 4 сохранялись и были значимы до 60-го часа кардиогенного шока , а между 1-й и 4-й группами до 108-го часа наблюдения.

а=0,05

■-Групп! 1 (КГ)

»-Группа 2 (ТЛТ) 30 36 4:

-Группа 4 (КШ) 66 72

время наблюдения, ч.

Рис. 5. Изменение концентрации фактора некроза опухолей-а в исследуемых группах

[p¡,<0,021 |P„«O.OS|||I„«0.01||P„«0.01 |p. ,<0.0011 IРд,<0 01 Hp..<0,0l|1pf.,<0.05

Аналогичные различия зафиксированы между 4-й и 2-й группами с 18-го по 48-й час наблюдения. В группе ЧКВ с 3-го по 12-й часы наблюдения плазменная концентрация СРБ была статистически значимо выше, чем в группе 1 с последующей нивелировкой различий.

Корреляционный анализ взаимосвязей, проведённый на основании обработки данных, полученных в 398 точках регистрации клинических, гемодинами-ческих, лабораторных показателей, концентрации маркеров системного воспа-

[р„«о.о2 | ления на протяжении всего периода наблюдения у 56 пациентов из 4-х исследуемых групп. В группе консервативной терапии уровень средне-динамического артериального давления (САД)

(1=0,05 -»-Групп» 1 (КГ) "•"Группа 2 (ТЛТ) ■ ■ Группа 3 (ЧКВ) -Группа 4 (КШ)

О - -

О 3 в 12 18 24 30 36 <2 48 И во 66 72 время наблюдения, ч.

Рис. 6. Изменение концентрации С-реактивного белка в исследуемых группах

находился в средней прямой корреляционной взаимосвязи с концентрацией ФНО-а в плазме крови (r=-0,53l, р<0,0001). Оценка по шкале APACHE IV находится в прямой взаимосвязи средней силы с концентрациями ИЛ-6 (г=0,640, р<0,0001), ФНО-а (1=0,671, р<0,0001) и ПКТ (г=0,563, р<0,0001). Концентрации маркеров ССВР в плазме крови также взаимосвязаны между собой: концентрации ПКТ в плазме крови связаны прямой средней корреляционной зависимостью с концентрацией ИЛ-6 (г=0,571, р<0,0001) и концентрацией ФНО-а (г=0,549, р<0,0001).

В группе системной тромболитической терапии ИОПСС находится в обратной взаимосвязи средней силы с концентрациями ИЛ-6 (г=-0,514, р<0,0001), ФНО-а (г=-0,624, р<0,0001) и ПКТ (г=-0,695, р<0,0001). Также выявлена обрат-

ная статистически значимая взаимосвязь средней силы между значениями САД и концентрацией ПКТ (г=-0,505, р<0,0001). Концентрация ПКТ взаимосвязана с концентрациями ИЛ-6 (г=0,564, р<0,0001), и ФНО-а (г=0,691, р<0,0001). В прямой средней взаимосвязи с концентрацией провоспалительных цитокинов находится количество баллов APACHE: ИЛ-6 (г=0,564, р<0,0001), ФНО-а (г=0,691 р<0,0001) и ПКТ (г=0,504, р<0,0001).

В группе экстренного чрескожного коронарного вмешательства концентрации провоспалительных цитокинов прямо взаимосвязаны с количеством баллов APACHE и между собой: ИЛ-6 и баллы APACHE (г=0,540, р<0,0001), ПКТ и баллы APACHE (r=0,511, р<0,0001), сила взаимосвязи - средняя; ИЛ-6 и ПКТ (г=0,834 р<0,0001), ПКТ и ФНО-а (г=0,733 р<0,0001), характер взаимосвязи -тесная. Величина ИОПСС обратно взаимосвязана с концентрацией ИЛ-6 (г=-0,550, р<0,0001) и ПКТ (г=-0,560, р<0,0001).

В группе экстренного коронарного шунтирования концентрация ИЛ-6 находится в прямой средней взаимосвязи с количеством баллов APACHE (г=0,571, р<0,0001), аналогичный характер взаимосвязи отмечен у концентрации ПКТ и APACHE APS (r=0,535, р<0,0001). Концентрация ПКТ обратно коррелирует с ИОПСС (г=-0,535, р<0,0001), сила взаимосвязи средняя. Тесная прямая корреляционная взаимосвязь прослеживается между плазменными концентрациями ПКТ и ИЛ-6 (г=0,803, р<0,0001), средняя прямая корреляция зафиксирована между концентрацией ПКТ и ФНО-а (г=0,693 р<0,0001). Соотношение площадей под кривыми AUC, на основании проведённого ROC-анализа диагностической ценности, чувствительности (Se) и специфичности (Sp) плазменной концентрации прокальцитонина в первые сутки кардиогенного шока в прогнозировании 30-дневной летальности представлены на рисунке 7. Прогностическая модель приобретает статистическую значимость в группах консервативной терапии и 4KB с 12 часа кардиогенного шока: обобщённая модель для всех пациентов, включённых в исследование в качестве пороговой концентрации ПКТ определяет 2,14 пг/мл (Se=84,8 %, Sp=87 %, р<0,0001), в 1-й группе -2,23 пг/мл (Se=80 %, Sp=83 %, р<0,0001), в 3-й группе - 2,01 пг/мл (Se=Sp=75 %,

р<0,0001). К 24 часу кардиогенного шока статистическую значимость получила и прогностическая модель в группе системной ТЛТ: обобщённая модель для всех пациентов, включённых в исследование - 2, 56 пг/мл. (8е=89,3 %, 8р=91,3 %, р<0,0001), в 1-й группе - 2,56 пг/мл (8е=80 %, Бр=83 %, р=0,034), во 2-й группе - 3,19 пг/мл (8е=90 %, 8р=83 %, р=0,003), в 3-й группе - 2,04 пг/мл (8е=75 %, 8р=87,5 %, р<0,0001).

Анализ качества прогностических моделей плазменной концентрации ИЛ-6 в первые сутки кардиогенного шока (рис.8) выявил её прогностическую

значимость уже с 12 часа шока, пороговым значением, обеспечивающим 8е=8р=78,8 % является концентрация ИЛ-6 равная 296,3 пг/мл, в группе консервативной терапии этот показатель составил 369,5 пг/мл (8е=80 %, Бр=83 %), а в группе ЧКВ - 259,0 пг/мл (8е=75 %, 8р=83 %), уровень статистической значимости -р<0,0001. К 24 часу шока концентрация ИЛ-6 приобрела прогностическую силу во всех группах пациентов, включённых в исследование: группа 1 - 394,0 пг/мл (8е=80 %, 8р=83 %, р<0,0001), группа 2 - 506,8 пг/мл (8е=80 %, 8р=83,4 %, р<0,0001), группа 3 -214,0 пг/мл. (8е=75 %, 8р=75 %, р<0,0001), группа 4 - 324,0 пг/мл (8е=100 %, 8р=80 %, р<0,04), обобщённая модель для всех пациентов, включённых в исследование - 324,0 пг/мл (8е=85,7%, 8р=87%, р<0,0001).

Концентрация ФНО-а в плазме крови несла прогностическую значимость уже с момента включения в исследование (рис. 9) в группах консервативной терапии и коронарного шунтирования: 1-я группа - 10,5 пг/мл (8е=80 %, 8р=83 %, р=0,003), 4-я группа - 11,2 пг/мл (8е=100 %, 8р=80 %, р<0,04). Начиная с 12 ча-

Рис. 7. Соотношение площадей под кривой прогностических моделей для концентрации прокальцитонина в зависимости от тактики лечения

са шока прогностическая ценность в 4-н группе была утрачена, однако, значимость приобрела модель в группе ЧКВ. Группа 1: 14,2 пг/мл. (8е=90%, 8р=83%, р<0,0001),группа 3-14,2 пг/мл. (8е=80 % 8р=83 %, р<0,029). К24 часу шока плазменная концентрация ФНО-а получила прогностическую значимость и в группе ТЛТ: группа 1 - 19,6 пг/мл. (Бе=80%, Бр= 83%, р<0,0001), группа 2-12,9 пг/мл. (8е=90%, 8р=83%, р<0,0001), группа 3 - 9,6 пг/мл. (8е=85,7%, 8р=80%, р<0,0001). На основании проведения 1ЮС-аиалша диагностической ценности, чувствительности и специфичности С-реактивного белка у 56 пациентов при включении в исследование, через 12 и 24 часа от развития кардиогенного шока в исследуемых группах были получены результаты,

позволяющие классифицировать прогностическую модель как неудовлетворительную, статистическая значимость модели отсутствовала. Проведённые исследования, анализировавшие влияние ССВР на 30-дневную выживаемость пациентов с кардиогенным шоком указывают на возрастание риска летального исхода у пациентов с клиническими признаками ССВР без подозрения

1 0,929

Группа 4 (КШ) 0,1

Группа 3 (ЧКВ)

■ .0.933 X, Группа! (КТ) 0.917 /

0,917 Группа 2 (ТЛТ)

Рис. 8. Соотношение площадей под кривой прогностических моделей для концентрации интерлейкина-6 в зависимости от тактики лечения

Рис. 9. Соотношение площадей под кривой прогностических моделей для концентрации фактора некроза опухолей-а в зависимости от тактики лечения

на сепсис ОШ=1,36 (Kohsaka S и соавт., 2005 г.). По данным ретроспективного анализа причин смерти 62 пациентов с кардиогенным шоком, 45% умерших больных имели СИ>2,5 л/мин./м2нормальные значения ОПСС (Lim N и соавт., 2003 г.). Было отмечено, что у части умерших пациентов, несмотря на быструю нормализацию показателей центральной гемодинамики, гемодинамический профиль изменился в сторону дистрибутивной модели в отсутствие доказательств инфекции. В качестве вероятной причины рассматривался ССВР вторичный по отношению к транслокации бактерий из кишечника, повреждённого гипоперфузией. Это подтвердило результаты нескольких исследований, ранее продемонстрировавших повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-сс в плазме крови, как маркеров инфекционных осложнений и неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда при проведении чрескож-ных коронарных вмешательств, а также у пациентов с имплантированными устройствами механической циркуляторной поддержки (Aggarwal А, 2003г., Brunkhorst FM, 1999 г., de Werra I и соавт., 1997г., Yip Н и соавт, 2007г., Hummel М и соавт., 1994 г.). Литературные данные указывают на негативное прогностическое значение повышения уровней ИЛ-6 и ФНО-а в плазме крови, связь концентрации этих провоспалительных цитокинов со степенью гемодинамиче-ских нарушений (Debrunner М и соавт., 2008 г.). В то же время, информация о пороговых значениях концентрации провоспалительных цитокинов, позволяющих прогнозировать выживаемость подобных больных, отсутствует. В проведённом нами исследовании 55,36% пациентов при поступлении имели 3 и более критерия ССВР, что, по данным исследования SOAP, ассоциировано с повышенным риском развития сепсиса и летального исхода, а также у 100% пациентов отмечались повышенные плазменные концентрации маркеров системного воспаления.

Недостаточная прогностическая ценность СРБ при кардиогенном шоке обусловлена, вероятно, значительным полиморфизмом значений его плазменной концентрации. Наивысшая его концентрация, зафиксированная в группе коронарного шунтирования, может быть обусловлена выполнением экстренного хи-

рургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения в случаях, когда проведение ЧКВ не представлялось технически возможным (5 пациентов), или развивались осложнения во время коронарной ангиопластики (2 пациента). Это согласуется с результатами исследований, свидетельствующими о повышении СРБ в крови как о факторе риска тромботических осложнений и неэффективности ТЛТ у больных инфарктом миокарда (Dibra А и соавт., 2003 г.).

ВЫВОДЫ

1. Лабораторные признаки синдрома системной воспалительной реакции определяются у всех больных инфарктом миокарда уже в первые 6 часов от момента развития кардиогенного шока, клинические критерии системного воспалительного ответа присутствуют у 56% пациентов.

2. Концентрации интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-a и прокальци-тонина в плазме крови статистически значимо прямо взаимосвязаны с тяжестью состояния пациента по шкале APACHE IV, а у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым проводилась системная тромбо-литическая терапия или чрескожное коронарное вмешательство, обратно взаимосвязаны с индексом общего периферического сосудистого сопротивления.

3. У больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым выполнялось экстренное чрескожное коронарное вмешательство, выраженность системного воспалительного ответа меньше в сравнении с больными, подвергшимися экстренной операции коронарного шунтирования, а также больными, которым проводилась тромболитическая или консервативная терапия.

4. Максимальная концентрация прокальцитонина, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-a, С-реактивного белка у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым выполнена операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, отмечается к окончанию первых суток после операции.

5. Нарастание или отсутствие снижения плазменных концентраций интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-a и прокальцитонина в первые сутки

кардиогенного шока свидетельствует о прогрессировании системного воспалительного ответа и неблагоприятном прогнозе заболевания. У больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым проводилась консервативная, системная тромболитическая терапия, или выполнялось экстренное чрескожное коронарное вмешательство, плазменные концентрации интерлейки-на-6, фактора некроза опухолей-а, и прокальцитонина, определённые в первые 12 и 24 часа от развития кардиогенного шока, позволяют с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать 30-дневную выживаемость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым проводилась консервативная, системная тромболитическая терапия или экстренное чрескожное коронарное вмешательство, рекомендовано определение концентрации интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-а или прокальцитонина в плазме крови в первые 12 и 24 часа наблюдения с целью ранней комплексной оценки клинического течения кардиогенного шока.

2. У больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым проводились консервативная, системная тромболитическая терапия или экстренное чрескожное коронарное вмешательство, степень повышения концентрации прокальцитонина, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-а через 12 и 24 часа от момента развития шока, может использоваться в качестве чувствительного и специфичного инструмента прогнозирования 30-дневной летальности.

3. Динамическое определение концентрации прокальцитонина, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-а в плазме крови через 12 и 24 часа от момента развития кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда, которым проводилось экстренное чрескожное коронарное вмешательство в сочетании с применением методов вспомогательного кровообращения, а также консервативная или системная тромболитическая терапия, позволяет судить об эффективности проводимой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матюшков Н.С., Люсов В.А., Волов H.A., Лебедева А.Ю. Взаимосвязь выраженности синдрома системного воспаления и тактики лечения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2009; 19: 44-45.

2. Матюшков Н.С., Кокорин В.А., Соболева В.Н., Иванищева А.П. Клинические, гемодинамические показатели, маркеры синдрома системной воспалительной реакции у больных с инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком, при различной тактике лечения. // Вестник РГМУ. -2009; 2: 46.

3. Матюшков Н.С., Люсов В.А., Волов H.A., Лебедева А.Ю. Взаимосвязь выраженности синдрома системного воспаления, клинических, лабораторных и гемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком. // Материалы четвёртого Национального конгресса терапевтов. - 2009; 169.

4. Матюшков Н.С., Волов H.A., Лебедева А.Ю. Прогностическое значение плазменной концентрации ФНО-а в первые 24 часа кардиогенного шока, осложнившего инфаркт миокарда. // Материалы пятого Национального конгресса терапевтов-2010; 163.

5. Волов H.A., Матюшков Н.С., Лебедева А.Ю. Кардиогенный шок у больных инфарктом миокарда. // Терапевт. - 2011; 1:55-60

6. Матюшков Н.С., Волов H.A., Лебедева А.Ю., Крылов В.В., Баяндин Н.Л., Клыков Л.Л., Евдокимов М.Е. Прогностическое значение маркеров системного воспаления у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком. // Российский кардиологический журнал. - 2011; 2 (88):23-31.

г.

Отпечатано в ЗАО «Хорошая типография» 101000, г. Москва, Большой Златоустьннский переулок д. 3/5 Формат 148x210 мм. Тираж 100 экз.

Цели и задачи исследования.11

Научная новизна.12

Практическая значимость работы.12

Внедрение результатов работы в практику.13

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.14

1.1 Кардиогенный шок у больных инфарктом миокарда.14

1.1.1 История изучения кардиогенного шока.14

1.1.2 Определение и диагностические критерии кардиогенного шока.17

1.1.3 Эпидемиология и факторы риска.18

1.1.4 Патофизиология кардиогенного шока.21

1.2 Синдром системной воспалительной реакции.24

1.2.1 История изучения ССВР.24

1.2.2 Эпидемиология ССВР.25

1.2.3 Патофизиология системного воспалительного ответа.26

1.2.4 Маркеры системного воспаления.35

1.3 Принципы лечения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда.:.41

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.47

2.1 Клиническая характеристика исследованных пациентов.47

2.2 Методы исследования.54

2.2.1 Оценка тяжести состояния по шкале APACHE IV.54

2.2.2 Инвазивный мониторинг артериального давления.56

2.2.3 Инвазивный мониторинг давления в полостях сердца и лёгочной артерии.57

2.2.4 Определение сердечного индекса.58

2.2.5 Расчет показателей центральной гемодинамики.59

2.2.6 Определение содержания прокальцитонина в плазме крови.59

2.2.7 Определение содержания С-реактивного белка в плазме крови.60

2.2.8 Определение содержания интерлейкина-6 в плазме крови.61

2.2.9 Определение содержания фактора некроза опухоли-a в плазме крови .61

2.3 Статистический анализ данных.62

X ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.63

3.1 Клиническая характеристика групп больных в зависимости от тактики лечения инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком.63

3.2 Анализ выживаемости в исследуемых группах.67

3.3 Динамика клинических, гемодинамических показателей, маркеров системного воспаления в исследуемых группах.69

3.3.1 Динамика интегральной оценки тяжести состояния APACHE IV.69 в исследуемых группах.69

3.3.2 Изменение гемодинамических показателей в исследуемых группах. 70

3.3.3 Динамика концентрации лактата артериальной крови в исследуемых группах.73

3.3.4 Динамика плазменной концентрации маркеров системного воспаления в исследуемых группах больных.74

3.4 Взаимосвязь клинических, гемодинамических и лабораторных показателей течения кардиогенного шока, маркеров ССВР.79

3.4.1 Корреляционные взаимосвязи клинических, гемодинамических, лабораторных показателей, маркеров ССВР в группе консервативной терапии.79

3.4.2 Корреляционные взаимосвязи клинических, гемодинамических, лабораторных показателей, маркеров ССВР в группе системной тромболитической терапии.82

3.4.3 Корреляционные взаимосвязи клинических, гемодинамических, лабораторных показателей, маркеров ССВР в группе чрескожного коронарного вмешательства.84

3.4.4 Корреляционные взаимосвязи клинических, гемодинамических, лабораторных показателей, маркеров ССВР в группе коронарного шунтирования.86

3.5 Оценка прогностического значения маркеров системного воспаления в зависимости от тактики лечения.88

3.5.1 Прогностическое значение концентрации интерлейкина-6 в исследуемых группах.89

3.5.2 Прогностическое значение плазменной концентрации фактора некроза опухолей-a в исследуемых группах.92

3.5.3 Прогностическое значение плазменной концентрации прокальцитонина в исследуемых группах.96

3.5.4 Прогностическое значение концентрации С-реактивного белка в исследуемых группах.99

3.6 Клинические примеры.101

3.6.1 Клинический пример №1.101

3.6.2 Клинический пример №2.103

3.6.3 Клинический пример №3.106

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.110

ВЫВОДЫ.122

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.123

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.124

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation BNP — предсердный натрийуретиче-ский гормон

DAMP — damage-associated molecular pattern (повреждение-ассоциированная молекулярная структура)

I-kB - ингибитор каппа-В iNOS - индуцибельная NO-синтаза

NF-kB - ядерный фактор каппа-В

NIPPV - неинвазивная вентиляция лёгких с постоянным положительным давлением

NT-proBNP - N-терминаль предшественника предсердного натрийуретиче-ского гормона

РАМР - pathogen-associated molecular pattern (патоген-ассоциированная молекулярная структура) TIMI - Thrombolysis In Myocardial Infarction

АД - артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДс — систолическое артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация ВГ — вентрикулография ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция лёгких ДЗЛА - давление заклинивания лёгочной артерии

ДЗЛК — давление заклинивания лёгочных капилляров

ЗНК - застойная недостаточность кровообращения иАД — инвазивно измеренное артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИК - искусственное кровообращение ИЛ-6 — интерлейкин-6 ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления КАГ - коронароангиография КШ - кардиогенный шок ЛЕСА — левая коронарная артерия ЛПС - липополисахарид клеточной стенки

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

ОВ - огибающая ветвь левой коронарной артерии

ОИМ — острый инфаркт миокарда ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ПК А - правая коронарная артерия ПКТ - прокальцитонин ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии ППТ - площадь поверхности тела САД - среднединамическое артериальное давление СВ - сердечный выброс СИ - сердечный индекс СРБ - С-реактивный белок ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ТЛТ - тромболитическая терапия ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФНОа — фактор некроза опухоли-а ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление ЧД - частота дыхания ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений ЧТКА - чрескожная транслюминаль-ная катетерная ангиопластика ЭКГ - электрокардиография ЭКС - электрокардиостимуляция ЭхоКГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемиология заболеваний сердечно-сосудистой системы

Заболевания сердечно-сосудистой системы, наряду с хроническими респираторными и онкологическими заболеваниями, являются ведущей причиной смертности взрослого населения от неинфекционных заболеваний в развитых странах. По данным отчёта Всемирной Организации Здравоохранения, опубликованного в 2009 г., от сердечно-сосудистой патологии умерло 17,4 миллиона человек, что составило 29 % всех летальных исходов в мире [28]. Несмотря на постоянное совершенствование старых, создание новых методов лечения, мер первичной и вторичной профилактики, прогресс в понимании этиологической и патогенетической составляющих этих заболеваний, прогнозы на ближайшие десятилетия остаются неутешительными, заболеваемость сердечно-сосудистой патологией и опосредованная ей летальность, неуклонно растут. Согласно предположениям экспертов ВОЗ, опирающимся на анализ глобальных данных, к 2030 году заболевания сердечно-сосудистой системы, главным образом, ише-мическая болезнь сердца и инсульт, останутся единственными основными причинами смерти в мире и унесут жизни 23,9 миллионов человек [203].

В Российской Федерации показатели заболеваемости и смертности вследствие патологии сердечно-сосудистой системы имеют угрожающий масштаб - 56,4 % всех летальных исходов. В трудоспособном возрасте (от 25 до 64 лет) 38 % смертей обусловлены заболеваниями системы кровообращения, при этом вклад в общую смертность мужчин (36 %) и женщин (41 %) практически одинаков. Это самые высокие значения в мире [15, 25]. Так, согласно отчёту ВОЗ 2009 года, на долю этой группы заболеваний пришлось 648 смертей на каждые 100 000 населения, из которых 343 летальных исхода обусловлены ише-мической болезнью сердца. Этот показатель является одним из самых высоких в мире, в то время, как в США он составляет 179 и 105,8, в Германии - 199 и 95,9, в Китае - 279 и 69 смертельных исходов соответственно. Медиана летальности вследствие сердечно-сосудистой патологии в мировой структуре составляет 364 смерти на каждые 100 000 взрослого населения [21].

Одними из самых тяжёлых проявлений ишемической болезни сердца являются острые расстройства коронарного кровообращения — инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия - именно с ними связано большинство летальных исходов вследствие ИБС. И, хотя в развитых странах заболеваемость инфарктом миокарда прогрессивно снижается, в России удельный вес инфаркта миокарда в структуре смертности по-прежнему высок. По официальным данным, заболеваемость сердечно-сосудистой патологией, включая инфаркт миокарда, населения в возрасте старше 18 лет продолжает расти. В 2000г. она составила 17 432,5, а к 2004 г. уже 21841,6 случая на 100 000 населения [5].

Современная клиническая классификация выделяет три типа острых расстройств коронарного кровообращения у больных ИБС: инфаркт миокарда с подъёмом сегмента БТ на ЭКГ, инфаркт миокарда без подъёма сегмента 8Т на ЭКГ и нестабильную стенокардию. Такое подразделение позволяет не только определить тактику лечения заболевания, но и с достаточной точностью судить о механизмах развития состояния, а также о прогнозе заболевания [40].

Госпитальная летальность вследствие инфаркта миокарда с подъёмом сегмента БТ на ЭКГ составляет в среднем около 10 %. Необходимо отметить выраженную неоднородность структуры летальности - в ведущих клиниках страны он приближается к 5 %, в то время, как в некоторых регионах России он составляет 15 %. Ещё 10 % больных умирают в течение первого года после перенесённого инфаркта миокарда, почти половина больных умирает на догоспитальном этапе. В возрастной группе от 40 до 70 лет мужчины болеют чаще женщин, с возрастом различия нивелируются [5, 105]. В возрасте до 40 лет ИМ с подъёмом сегмента БТ на ЭКГ регистрируется чаще у больных сахарным диабетом I типа, пациентов с тяжёлой гиперлипидемией, отягощённым семейным анамнезом. Пик заболеваемости приходится на возраст более 50 лет.

Мировая статистика свидетельствует о 2,5 миллионах человек, ежегодно госпитализируемых в отделения неотложной кардиологии с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъёма сегмента 8Т на ЭКГ: повреждение миокарда подтверждается в 50 % случаев [5].

Актуальность проблемы

Развитие современных методов восстановления коронарного кровотока, таких как операции коронарного шунтирования, чрескожные коронарные вмешательства, широкое применение фибринолитиков, а также уточнение показаний и противопоказаний к применению реперфузионных технологий, позволило значительно снизить летальность вследствие неосложнённого инфаркта миокарда и частоту развития осложнений, а следовательно - процент инвалиди-зации. Однако, тактика лечения ранних осложнений инфаркта миокарда и по сей день остаётся предметом большого количества научных изысканий [5].

Кардиогенный шок по-прежнему удерживает лидирующие позиции в структуре летальности, которая превышает 65% даже при использовании самых современных реперфузионных методик, и уступает только разрывам сердца, приводящим к смерти больного более чем в 99 % случаев [5, 95]. Европейская статистика указывает на относительно постоянную частоту развития кардио-генного шока в период с 1976 по 1990 гг.- в это время она составляла 7,6 %. С началом «реперфузионной эры» была отмечена тенденция к снижению частоты развития этого грозного осложнения инфаркта миокарда, однако летальность вследствие кардиогенного шока остаётся высокой, вероятность неблагоприятного исхода увеличивается с возрастом [95].

В 2009 г. опубликованы результаты Независимого Регистра Острых коронарных Синдромов «РЕКОРД», целями которого явились анализ анамнестических, демографических показателей больных, поступающих в стационар с острыми расстройствами коронарного кровообращения, общих подходов к лечению , госпитальных и отдалённых исходов заболевания [40]. Проведённый анализ выявил существенно более высокую частоту развития кардиогенного шока, а смертность среди больных инфарктом миокарда, осложнившимся его развитием, в России значительно превышает европейские показатели и, по данным различных авторов, колеблется в пределах 58-73 % [5]. Анализ данных регистра "РЕКОРД" выявил соответствие официальной российской статистике показателей внутригоспитальной смертности при инфаркте миокарда и его осложнений, а также, как минимум, двукратное превышение в сравнении с показателями, полученными в крупных международных регистрах острых коронарных синдромов [40].

В свете имеющихся данных особенно острой видится необходимость более глубокого анализа патогенетических механизмов и подходов к лечению осложнений инфаркта миокарда, в частности, кардиогенного шока, а также поиска новых подходов к оценке состояния и критериев эффективности терапии и прогнозирования течения заболевания у этой группы больных [84].

На протяжении десятилетий господствовал «механистический» взгляд на патогенез кардиогенного шока - пусковым и основным поддерживающим порочный круг механизмом считалось резкое снижение сократимости левого желудочка сердца с последующим критическим уменьшением сердечного выброса в степени, не позволяющей компенсаторным механизмам поддерживать достаточный коронарный и системный кровоток. Прямым следствием этих процессов являлась тканевая гипоксия с прогрессирующими нарушениями гомеостаза, неизбежно оказывающими отрицательное влияние на сократительную способность сердца и приводящими к дальнейшие гемодинамическим нарушениям.

Результаты крупнейшего из проведённых специализированных многоцентрового исследования SHOCK позволили не только доказать очевидные преимущества экстренного восстановления коронарного кровотока, применения методов вспомогательного кровообращения у подобных пациентов, но и прояснили многие вопросы патогенеза кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда, определили направления для дальнейших исследований [159].

Развитие кардиогенного шока у больного инфарктом миокарда выводит его из ряда пациентов блока интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии на принципиально новый уровень, требующий оперативной скоординированной работы различных специалистов как на раннем догоспитальном этапе, непосредственно при поступлении в блок кардиореанимации, в кардио-хирургической и рентген-эндоваскулярной операционных, так и на этапах реабилитации. Современные подходы к интенсивной терапии, диагностическим и лечебным вмешательствам у этой группы пациентов тесно связаны с применением высоких медицинских технологий и немыслимы без контроля эффективности и безопасности производимых вмешательств, раннего распознавания и предупреждения развития осложнений [119].

В 2003 г. J. Hochmann и соавт. в своих публикациях выдвинули и обосновали предположение о значимом вкладе системной воспалительной реакции в тяжесть течения и прогрессирование кардиогенного шока [108]. Персистирую-щая тканевая гипоксия становится пусковым механизмом генерализованного системного воспалительного ответа, оказывающего вначале компенсаторное, а затем повреждающее воздействие на организм [3, 119]. Подобная точка зрения была подтверждена в ряде работ, однако, в настоящее время, количество работ, посвященных этому вопросу ограничено [76, 106, 140, 146, 192, 242].

Учитывая низкую специфичность и высокую чувствительность общепринятых клинико-лабораторных критериев системного воспалительного ответа у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, необходимы поиск и изучение дополнительных лабораторных маркеров, оценка их чувствительности и специфичности в прогнозировании течения заболевания, осложнившегося развитием ССВР [85, 88].

В настоящее время наиболее доступными в повседневной клинической практике лабораторными показателями степени выраженности системного воспалительного ответа у больных в критических состояниях являются плазменные концентрации ряда провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-a), маркера ответа острой фазы С-реактивного белка, а также концентрация нового высокочувствительного маркера - белка прокальци-тонина. Динамика и прогностическое значение этих биологически активных веществ хорошо изучены у пациентов, страдающих тяжёлым сепсисом, септическим шоком, а также у пациентов с тяжёлыми травматическими повреждениями, обширными ожоговыми поражениями, панкреонекрозом, после обширных хирургических вмешательств [48, 156, 173, 188, 190]. Они позволяют обеспечить раннюю диагностику инфекционных осложнений, отследить динамику инфекционного процесса и системного воспалительного ответа, оценить эффективность проводимой терапии.

На сегодняшний день прогностическая ценность концентрации и динамики уровня ИЛ-6, ФНО-а, СРБ, ПКТ у пациентом с острым коронарным синдромом, острой сердечной недостаточностью, изучены недостаточно [61]. Необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи выраженности ССВР, клинических, гемодинамических показателей, прогностической значимости этих маркеров системного воспаления, а также степени их чувствительности и специфичности у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком [14, 72].

Цели и задачи исследования Цель исследования

Оценить роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе кардиогенного шока, осложнившего течение инфаркта миокарда, проследить взаимосвязь тактики лечения и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, его влияние на клиническое течение и прогноз заболевания.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком.

2. Определить степень выраженности синдрома системной воспалительной реакции в зависимости от тактики лечения инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком.

3. Выявить взаимосвязь клинических, лабораторных, гемодинамических показателей течения кардиогенного шока и степени выраженности синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда.

4. Определить чувствительность и специфичность основных лабораторных маркеров системного воспаления (интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-а, С-реактивного белка и прокальцитонина) в прогнозировании течения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда.

Научная новизна

Впервые показано, что лабораторные признаки развития системного воспалительного ответа определяются у всех больных кардиогенным шоком уже к 6 часу течения заболевания. Развитие синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, связано с более тяжёлым клиническим течением заболевания, нарушением гемодинамики и гомеостаза.

В группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым было выполнено раннее восстановление коронарного кровотока посредством чрескожного коронарного вмешательства в сочетании с применением методов вспомогательного кровообращения, системный воспалительный ответ менее выражен в сравнении с другими методами лечения. Также впервые показано прогностическое значение плазменных концентраций интер-лейкина-6, фактора некроза опухолей-а и прокальцитонина у больных инфарктом миокарда, осложнённым развитием кардиогенного шока в первые 24 часа заболевания: эти маркеры системного воспаления предоставляют возможность оценить эффективность проводимой терапии и прогнозировать 30-дневную выживаемость в этой группе больных.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные позволяют использовать определение содержания в плазме крови высокочувствительных маркеров системного воспаления - как прокальцитонина, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-а для прогнозирования течения кардиогенного шока, оценки эффективности проводимой терапии у больных инфарктом миокарда, осложнившимся развитием кардиогенного шока. Прогнозирование течения кардиогенного шока позволит проводить своевременную коррекцию терапии, а также определять дальнейшую тактику лечения этой группы больных.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореани-мации, 6 кардиологического отделения и 4 отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

выводы

1. Лабораторные признаки синдрома системной воспалительной реакции определяются у всех больных инфарктом миокарда уже в первые 6 часов от момента развития кардиогенного шока, клинические критерии системного воспалительного ответа присутствуют у 56% пациентов.

2. Концентрации интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-a и прокаль-цитонина в плазме крови статистически значимо прямо взаимосвязаны с тяжестью состояния пациента по шкале APACHE IV, а у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым проводилась системная тромболитическая терапия или чрескожное коронарное вмешательство, обратно взаимосвязаны с индексом общего периферического сосудистого сопротивления.

3. У больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым выполнялось экстренное чрескожное коронарное вмешательство, выраженность системного воспалительного ответа меньше в сравнении с больными, подвергшимися экстренной операции коронарного шунтирования, а также больными, которым проводилась тромболитическая или консервативная терапия.

4. Максимальная концентрация прокальцитонина, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-a, С-реактивного белка у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым выполнена операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, отмечается к окончанию первых суток после операции.

5. Нарастание или отсутствие снижения плазменных концентраций интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-ос и прокальцитонина в первые сутки кардиогенного шока свидетельствует о прогрессировании системного воспалительного ответа и неблагоприятном прогнозе заболевания. У больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым проводилась консервативная, системная тромболитическая терапия, или выполнялось экстренное чрескожное коронарное вмешательство, плазменные концентрации интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-а, и прокальцитонина, определённые в первые 12 и 24 часа от развития кардиогенного шока, позволяют с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать 30-дневную выживаемость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым проводилась консервативная, системная тромболитическая терапия или экстренное чрескожное коронарное вмешательство, рекомендовано определение концентрации интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-а или прокальцитонина в плазме крови в первые 12 и 24 часа наблюдения с целью ранней комплексной оценки клинического течения кардиогенного шока.

2. У больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым проводились консервативная, системная тромболитическая терапия или экстренное чрескожное коронарное вмешательство, степень повышения концентрации прокальцитонина, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-а через 12 и 24 часа от момента развития шока, может использоваться в качестве чувствительного и специфичного инструмента прогнозирования 30-дневной летальности.

3. Динамическое определение концентрации прокальцитонина, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-а в плазме крови через 12 и 24 часа от момента развития кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда, которым проводилось экстренное чрескожное коронарное вмешательство в сочетании с применением методов вспомогательного кровообращения, а также консервативная или системная тромболитическая терапия, позволяет судить об эффективности проводимой терапии.