Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эффективность цитопротекторной терапии в комплексном лечении больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком

На правах рукописи

ЗАИНИДЦИНОВ ОЛИМЖОН АБДУСАМИЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИТОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНИВШИМСЯ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ит т

00554Ь¿1*

Душанбе - 2014

005546373

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте профилактической медицины Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан

Научный руководитель: доктор медицинских наук Олимов Насим Ходжаевнч

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки и техники РТ,

иностранный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор Одинаев Фарход Исматуллоевич

доктор медицинских наук Саидов Ёр Умарович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Российской Академии Медицинских Наук

.-о

Защита диссертации состоится «// » 2014г в (Э часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «_

/_» 03 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.А. Бабаева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет носит статус не только одного из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, но и основной причиной смертности населения во многих развитых странах. Причем около половины смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на смертность от ИБС. Большинство этих случаев связано с инфарктом миокарда (ИМ). Хотя в развитых индустриальных странах заболеваемость ИМ прогрессивно снижается, в развивающихся странах и странах с переходной экономикой заболеваемость ИМ остается очень высокой (Поздняков Ю.М., 2008; Оганов Р.Г., 2010; Левина Е.М;, 2012; Бапскгсоск ая. ег а1.,2010).

Инфаркт миокарда, который считается одним из наиболее частых проявлений ИБС, развивается чаще у трудоспособных, творчески активных лиц, приводя к частичной и полной временной, а подчас и постоянной утрате трудоспособности. Больничная летальность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) в настоящее время составляет 12-22% (Чазов Е.И, 2010; Шамес А.Б, 2013).

Одним из грозных осложнений острой фазы инфаркта миокарда (ОИМ) считается кардиогенный шок (КШ). КШ — крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которая не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов. КШ развивается у 5-15% больных ИМ, когда нарушения сократительной способности миокарда становятся критическими и возникает выраженная гипоперфузия жизненно важных органов и тканей (Якушин С.С., 2010). В различных популяционных исследованиях наблюдалась более низкая встречаемость КШ при ОИМ - от 3,2 до 8,6% (Грацианский Н.А; 2009, Тополянский А.В„ Талибов О.Б., 2010; ^ег 11.V. е1 а1., 2008; МсСапп С.]. е1 а1., 2009). Данная динамика, по мнению авторов, связана с внедрением современных научно обоснованных рекомендаций по ведению больных ОИМ, с более широким использованием методов реваскуляризации коронарных сосудов, а также поддержки гемодинамики с помощью внутриаорталъной баллонной контрпульсации. До внедрения в практику современных методов лечения инфаркта миокарда - ургентной

реваскуляризации, внутриаортальной баллонной контрпульсации -развитие КШ обрекало на летальный исход почти всех пациентов -порядка 85-95% (Бояринов Г.А. и др., 2005; Мамедов М.Н., 2012).

Как показал ряд исследований последних лет (Суджаева С.Г., Суджаева O.A., 2009; Якушин С.С., 2010), летальность при КШ представляется возможным снизить до 30-40%, хотя на практике реальные цифры неблагоприятных исходов даже в развитых странах мира пока остаются на уровне 50-60% (Гриффин Б., Тополь Э., 2008; Бокерия Л.А., 2013).

В этой связи особый интерес представляет новое направление в лечении ИБС - миокардиальная цитопротекция. В отличие от традиционных методов лечения, направленных на непосредственное улучшение коронарного кровообращения, в основе принципа действия современных цитопротекторов лежит их свойство увеличивать способность миокарда переносить ишемию, не теряя или быстро восстанавливая при этом свою функциональную активность. Наиболее перспективным в этом направлении является новый препарат мексикор (2-этил-6-метил-З-оксипиридина сукцинат), предназначенный для лечения и профилактики ИБС и острого коронарного синдрома.

Актуальность проблемы, широкая распространенность больных ОИМ, отсутствие простых и надежных методов контроля за эффективностью проводимой терапии делает тему исследования актуальной.

Цель исследования: оценить эффективность влияния цитопротектора - мексикора в комплексном лечении больных ОИМ, осложнившимся кардиогенным шоком.

Задачи исследования:

1. Проведение экспресс - спектрального анализа вариаций R-R -кардиоинтервала у больных ОИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, выявление информативных критериев риска и оценка прогноза возможного развития летального исхода у этих больных.

2. Сопоставление полученных в процессе анализа показателей устойчивости и параметров, отражающих состояние экстра - и интракардиальной регуляции частоты сердечных сокращений, с клиническими данными.

3. Оценить показатели состояния экстракардиальной (ЭКР) и вегетативной регуляции сердечного ритма у больных ОИМ с проявлениями кардиогенного шока.

4. Оценить эффективность цитопротектора - мексикора в комплексном лечении больных ОИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, по показателям ЭКР, вегетативного статуса и основных внутрисердечных гемодинамических показателей по данным ЭхоКГ.

Научная новизна работы. Проведено изучение системной устойчивости регуляции сердечного ритма у больных ИМ, осложнившимся КШ, путем использования экспресс-метода спектрального анализа вариаций Я-Я - кардиоинтервала с акцентом прогноза возможного риска развития летального исхода.

Определены характерные для больных ИМ, осложнившимся КШ, изменения параметров устойчивости регуляции - системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (Р), и вариабельности сердечного ритма (о), границы критического снижения устойчивости регуляции при развитии летального исхода.

Получена в реальном масштабе времени на момент исследования характеристика ЭКР сердечного ритма, включая состояние её центральных и вегетативных уровней, с использованием методики спектргшьного экспресс-анализа.

Установлено, что у больных ОИМ с КШ критерием риска летального исхода является стойкое снижение параметров интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС ((3), и вариабельности сердечного ритма (а). Изменение состояния ЭКР в плане снижения устойчивости свидетельствует об ухудшении сократительной способности миокарда, развитии аритмии и, в том числе, риска развития летального исхода.

Практическая значимость. Выявлено, что метод экспресс-спектрального анализа вариации кардиоинтервала позволяет в

реальном времени оценить состояние ЭКР сердечной деятельности, включая вегетативный и центральный уровни, у больных ИМ, осложнившимся КШ.

Опережающая оценка "факторов риска" срыва регуляции сердечного ритма дает возможность выявлять группы больных с повышенной вероятностью развития летального исхода у больных ИМ, осложнившимся КШ. Оптимизированная методика позволяет превентивно диагностировать снижение устойчивости ЭКР и ВСР до наступления возможного развития, летального исхода у больных с КШ.

Применение экспресс-методики определения состояния симпато-вагального баланса и центральной регуляции сердечной деятельности с помощью спектрального анализа вариаций Я-Я-кардиоингервала, обеспечивают эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР у больных ОИМ.

Настоящие исследования делают возможным выделение больных с повышенной и высокой вероятностью риска развития летального исхода на основе нарушения регуляции сердечного ритма, так как дисрегуляция ЭКР считается одним из факторов развития смерти у больных ОИМ. Использование данных методов позволило значительно снизить летальность от КШ.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели, характеризующие динамическую устойчивость регуляции ЧСС - параметр системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (р), и вариабельность сердечного ритма (ст), - адекватно отслеживают изменения состояния больных и риск потери системной устойчивости при ОИМ, осложнившимся КШ.

2. Экспресс - методика определения по отклонению параметров р, а от состояния максимальной устойчивости регуляции сердечного ритма в норме позволяет достоверно выделять больных с высокой вероятностью риска развития летального исхода при ОИМ, а также объективно оценивать состояние больных и индивидуализировать проводимое лечение.

3. Для предупреждения риска развития летального исхода у больных ОЙМ с проявлениями КШ целесообразно использовать медикаментозные подходы, включающие воздействия, направленные на нормализацию нарушений экстракардиальной, вегетативной регуляции сердечного ритма и ускоренное восстановление сократительной и диастолической функции левого желудочка.

4. Применение экспресс - методики оценки состояния симпато-вагального баланса и центральной регуляции сердечной деятельности с помощью спектрального анализа вариаций К-Я-кардиоинтервала обеспечивает эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР у больных ОИМ с КШ.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются: в Республиканском клиническом центре кардиологии г. Душанбе, в областных и межрайонных кардиологических диспансерах (г.Худжанд, г. Курган-тюбе, г. Хорог, г.Гафуров, г. Чкаловск), в учебном процессе на кафедре кардиологии с курсом клинической фармакологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, в Научно исследовательском институте профилактической медицины Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на конференциях и международных форумах: XVI научно-практической конференции ТИППМК (Душанбе, 2010); Российском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), Республиканском научно-практической конференции «Современные аспекты контроля и профилактики ИБС в Республике Таджикистан» (Душанбе, 2013); заседании ученного совета Таджикского НИИ Профилактической медицины Министерства здравоохранения и социальной зашиты населения РТ (Душанбе, 09.12.2013, протокол №11).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научны?: работ, (из них 4 статьи в ведущих журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характеристика больных и методов исследования, трех глав с изложением собственных материалов, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 137 страницах компьютерного тёкста, иллюстрирован 7 рисунками и 16 таблицами. Список литературы состоит из 246 источников, в том числе 108 на русском и 138 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В исследование были включены 130 больных (75 мужчин и 45 женщин, средний возраст 61±8,5 лет) острым ИМ, из них 100 больных с ИМ, осложнившимся КШ, и 30 без осложнения (для сравнения спектрального анализа R-R-кардиоинтервала), поступивших в Областной кардиологический центр Согдийской области и Гафуровскую городскую больницу (отделение реанимации) в период с 02. 2011 г. по 09. 2013 г. ИМ диагностировался (по критериям ESC/ACC/ANA/WHF, 2007). Истинный

КШ диагностировался (Российские национальные рекомендации, 2007) следующим симптомокомплексом: артериальная гипотония со снижением АД <90 мм рт.ст. (30-60 мин); уменьшение пульсового давления <20 мм рт.ст.; клинические признаки гипоперфузии органов - бледные, холодные, влажные кожные покровы, акроцианоз, угнетение сознания; олигурия (диурез <30 мл/час).

В зависимости от локализации инфарцирование у большей половины больных (п=108) был передний инфаркт миокарда. Инфаркт задней стенки диагностирован у 22 (17%) больных. У больных с не Q - ИМ в 22% случаев острые ишемические изменения возникали на фоне уже имевшихся рубцов, поэтому отсутствие зубца Q-не исключало трансмуральный характер поражения.

У 108 пациентов (83%) по ЭхоКГ данным фракция выброса (ФВ) левого желудочка составила <40%, у большинства же (п=69) при суточном мониторировании выявлялись ЖНР, в том числе желудочковые экстрасистолы высоких градаций по Лауну-Вольфу (политопные, парные, залповые желудочковые и экстрасистолы R на Т).

На ЭКГ у 12,3% больных (п=16) зарегистрированы внутрижелудочковые блокады, пароксизмы фибрилляции предсердий выявлены у 24 больных (18,4%) транзиторные синоатриальные и атриовентрикулярные блокады разной степени встречались у 18 (13,8%) больных.

Более чем у половины (70%) больных (п=91) ИБС сопутствовала артериальная гипертония (АГ), у 68 пациентов (52,3%) выявлен избыточный вес, гиперхолестеринемия выявлена у 108 больных (83%), курение как фактор риска выявлен у 59 пациентов (45%).

Эхокардиографическое исследование осуществлялось на аппарате «SonoScape - 6000» (КНР) по общепринятым стандартам в одномерном и двухмерном режимах. Исследования проводили по общепринятой методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Фракция выброса левого желудочка определялась по Симпсону, диастолическая дисфункция по трансмитральному кровотоку, определялись размеры левого желудочка в систолу и диастолу, диаметр левого предсердия, размеры правого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, проводилась допплерография внутрисердечных потоков. Нормальные значения (менее 40 мм) размера левого предсердия (ЛП) были отмечены лишь у 21 из 130 больных ИМ. У 68 больных при ЭхоКГ было выявлено умеренное

увеличение ЛП »т 40 до 49 мм. Почти в четверти случаев оно было значительным, дсстигая 50-59 мм, а у 10 больных размер ЛП превысил 60 мм. Размеры пр»вого предсердия оказались в пределах нормы у 104 больных ИМ, а расширение правого предсердия более 46 мм было выявлено у 26 пациентов. У 115 (88,4%) больных толщина межжелудочковьй перегородки была увеличена: у 41 больного >11мм, у 43 из них она составила >12 мм, у 14 более 13 мм и у 18 больных даже >14 мм. Диаметр левсго желудочка в диастолу (ДЛЖд) оказался в нормальных пределах (то ecTV не более 56 мм) в 12,4% случаях у больных ИМ. У остальных 114 (87,6%) больных ДЛЖд превышал верхнюю границу нормы. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) в 22 случаях была умеренно снижена (от 40 до 59%), а у 98 (81%) больных снижение ФВ было значительным и колебалось в пределах от 20 до 39%.

Суточное ыониторирование ЭКГ выполнялось на портативном мониторе фирмы cHellige» (Германия). Оценивалась ЧСС в течение суток, выявлялись надаелудочковые и желудочковые аритмии, нарушения проводимости, эпизоды ишемии миокарда.

Общеклиническое обследование включало оценку физикальных данных, а также лабораторного исследования: показателей общего анализа крови, креатинфосфокиназы, миоглобина, определение показателей липидного обмена (общий холестерин, триглицериды, бета-липо-протеиды), показателей состояния свертывающей и фибринолитической активности. Полученная на каждого пациента информация заносилась в специальные кар7ы и компьютерную базу данных.

Для регистрации R-R-интервалов проводилась 10-минутная запись ЭКГ пациента с наложением электродов по схеме первого стандартного отведения. Выделение последовательности R-R; и последующую обработку данных проводили цифровым методом on line по компьютерной программе и методике, разработанной Российским центром фундаментальных и прикладных исследований для медицины при Санкт-Петербургском государственном университете по методике Н.И. Музалевской иВ.М. Урицкому (1998, 2003).

Базовым измеряемым параметром в исследовании являлась длительность интервала R-R (R-R-кардиоинтервала). При анализе длительности и характера R-R-кардиоинтервала и результата его компьютерной обработки определялись нижеследующие параметры.

AfyiiK - начальная часть спектра, представляет область ультранизких частот (ДfyH4=4,0х 10"3...4,0 х 10"2Гц), характеризующих ЭКР сердечного ритма со стороны центральной нервной системы (в норме SyH4=0,48±0,04 в отн. ед).

А1нч - низкие частоты (AfH4=4,0x 10"2...0,15 Гц), отражающие степень симпатической активации (в норме Бнч=0,30±0,02 в отн ед).

AfB4 — высокие частоты (AfB4=0,15...0,4 Гц), характеризующие влияние парасимпатической активации (в норме Sb4=0,20±0,03 в отн ед).

Orr - стандартное отклонение вариаций интервала R-R от среднего значения (R-Rcp). Параметр cRR интерпретируется как - вариабельность сердечного ритма (в норме 1,0±0,2 отн.ед.) и является простейшей количественной мерой колебаний, определяя эффективное значение динамического диапазона изменения R-Rcp.

Показатель ß — соподчиненная спектральная оценка, характеризующая степень интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны центральных отделов нервной системы. В норме ß=l (0,95+0,12 отн.ед.) соответствует состоянию максимальной устойчивости системы регуляции сердечного ритма (N).

IIBE=SH4/Sb4 - индекс вегетативного баланса, характеризующий преобладание влияния либо симпатической, либо парасимпатической нервной системы. В норме ИВБ составляет 2,3 ± 0,4 отн. ед.

Статистический анализ. Статистической обработке подвергали индивидуальные результаты R-R-интервалографии и показатели спектрального анализа каждого пациента, а также данные по группе, составленной по требуемому признаку (контроль, нозологическая форма, стадия болезни и т.п.). Во втором случае для каждой группы число вариационных рядов соответствует набору анализируемых параметров: R-Rcp > °RR) ß и других характеристик спектра. Для определения среднего арифметического R-R для группы вариантами ряда были значения R-RcPj > где j = l...n (п - число пациентов в изучаемой группе или общее число наблюдений по группе, если обследование пациентов производилось повторно). Использовались стандартные методы статистической обработки с использованием критерия Стьюдента на уровне значимости р=0,95 для определения стандартной ошибки, стандартного отклонения и доверительного интервала среднего арифметического.

В результате, в основу статистической обработки были положены данные обследования 40 испытуемых, отвечавших требованиям амбулаторной нормы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты спектрального анализа 11-1* - кардиоинтервала на фоне острого инфаркта миокарда и кардиогенного шока.

Исследования степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны центральной нервной системы (Р) и вариабельности сердечного ритма (а), у больных ОИМ без проявления КШ и с КШ позволили всех обследованных разделить на 2 группы (табл. 1).

Таблица 1

Показатели степени интеграции связей, формирующих ЭКР у больных острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком

Группы больных Число наблюдений Р - показатель степени устойчивости регуляции сердечного ритма с- вариабельность сердечного ритма, мс 11-11-интервал, в мс

ОИМсКШ (1 группа) 100 0,08 ±0,04*** 0,10 ±0,06*** 446±32***

ОИМ без КШ (2 группа) 30 0,38 ±0,12*** 0,44 ±0,16** 578±46***

ГК (здоровые) 40 0,95 ±0,12 1,0 ±0,2 841±30

Примечание: ** р<0,01; *** р<0,001- значимость различий средних значений показателей по сравнению с таковым в контрольной группе

В 1 группу включены больные с проявлениями КШ на фоне ОИМ (п=100) с показателями степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР- р=0,08±0,04 и ВСР-о=0,10±0,06мс. ОИМ у всех больных носил крупноочаговый, распространенный характер (100%). Большинство больных этой группы были госпитализированы поздно, чаще всего через 12 часа от момента болевого синдрома и с проявлениями КШ. Нарушения сердечного ритма и проводимости жизнеугрожающего характера наблюдались у 53% пациентов. Длительность и интенсивность приступа у различных больных была неодинакова. Болевой приступ сопровождался общей слабостью, характерное для начала приступа возбуждение сменялся выраженной подавленностью, чувством страха, бледностью, иногда потливостью. Часто наблюдалась одышка. Наблюдались той или иной степени выраженности бледность кожи, цианоз видимых слизистых, акроцианоз, тахипноэ. При аускультации над

верхушкой и в точке Боткина 1-й тон ослаблен, иногда расщеплен (при наличии неполной; предсердно-желудочковой блокады I степени), превалирует 2-й тон (в норме 1-й), различной интенсивности систолический шум. К характерным аускультативным признакам крупно очагов ого инфаркта миокарда у наших больных, особенно на фоне КЩ относился ритм галопа (у 54% больных), свидетельствующий об ослаблении сократительных свойств сердечной мышцы.

Из сопутствующей патологии у больных с КШ чаще всего преобладали: артериальная гипертония Ш степени (76%), гиперхолестеринемия (88%), наследственная предрасположенность к ИБС (48%), ожирение (44%). В 91% случаев была выявлена наиболее значимая гипертрофия левых отделов сердца. У всех больных фракция выброса была <40%. Эффективность лечения больных с КШ достигалась с трудом, требовала более длительных сроков лечения и сопровождалась лишь незначительным повышением интеграции системных связей ЭКР (р). Степень взаимосогласованной интеграции, регулирующей ритм сердца со стороны ЦНС, продолжала оставаться в области сугубо субкритических значений и полностью соответствовала тяжелому клиническому состоянию больных.

Необходимо отметить, что по нашим данным почти у всех больных (94%) при суточном мониторировании ЭКГ была выявлена депрессия интервгша ST более 2 мм в 3-х и более отведениях. Крайне неблагоприятным признаком являлась суточная продолжительность ишемии миокарда более 60 минут при максимальной глубине депрессии сегмента ST более 3 мм и частоте сердечных сокращений миокарда более 100 уд\мин. Зафиксирована безболевая ишемия миокарда продолжительностью более 15 минут, а также суммарная продолжительность безболевой ишемии в течение суток более 40 минут. На фоне эпизодов транзиторной ишемии миокарда выявлены экстрасистолы III - V градаций по Лауну-Вольфу.

Для больных с КШ низкий параметр 3 характеризует прогностически наиболее неблагоприятный режим - глубокую устойчивую и продолжительную дезинтеграцию системных связей и, следовательно, высокую вероятность развития летального исхода при ригидном ритме. Эти показатели достоверно соответствуют степени тяжести состояния больных и глубине клинических проявлений нарушений гемодинамики.

2 группу (для сравнения) составили 30 больных с неосложненным течением ОИМ. Результаты степени интеграции системных связей ЭКР составили - р=0,38±0,12 и ВСР - 5=0,44±0,16 мс. В эту группу вошли лица относительно молодого возраста в 26,6% случаев (п=8), с первичным инфарктом миокарда. д-инфаркт выявлен у 25 (83,3%) пациентов, рецидив болевого синдрома наблюдался у 2 (6%) больных.' Инфарцирование передней стенки наблюдалось у 19 больных (63,3%) задней стенки - у 11 (36,6%). В 73,3% случаев время обращаемости от момента болевого синдрома до госпитализации составило не более 12 часов. Степень ЭКР ((3), также оставалась в области субкритических значений, но иерархическая соподчиненность регуляции сердечного ритма в отличие от больных КШ частично сохранена. ВСР соответственно составила а=0,44±0,16 мс против ст=0Д0±0,06 мс. Это является одним из показателей того, что инфаркт миокарда может протекать более гладко, без выраженных осложнений.

Из сопутствующей патологии в 60% случаев наблюдалась артериальная гипертония, в 28,2% - курение, гиперхолестеринемия - 15%, избыточный вес - 36% случаев. Фракция выброса левого желудочка >40% выявлена у 24 (80%) пациентов.

По данным Холтер-мониторирования, глубина и распространенность интервала 8Т более 2 мм в 2-3 отведениях составила 36,6% случаев, что на 57,9% меньше, чем у больных с КШ. А в остальных случаях признаков депрессии интервала БТ, в том числе безболевой формы ишемии миокарда, не выявлено.

Больные получали стандартную терапию, и сроки пребывания на больничной койке в среднем составили не более 12-14 дней. Смертельных случаев в данной группе не было. При выписке отмечалась нормализация спектрального индекса 0, и ВСР (а).

Анализ больных показал, что у пациентов 1 группы, в отличие от групп с неосложненным течением заболевания (2 группа), наблюдается снижение показателей системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС, и ВСР (Р и ст) к очень низким значениям. Это говорит о том, что соподчиненная взаимосогласованная регуляция сердечного ритма со стороны ЦНС практически отсутствует (дезинтеграция) и имеет место устойчивое снижение ВСР с переходом в ригидный ритм («эффект денервации сердца»), что повышает риск развития летального Исхода у этих больных.

Таким образом, есть все основания полагать, что при изменении ЧСС показатели |3 и а сохраняют свое диагностическое значение как интегргшьные корреляты функциональной надежности и устойчивости регуляции сердечного ритма. Определив показатели Р и ст и оценивая величину показателя риска Я, можно оперативно отслеживать нарушения системной регуляции сердечного ритма, а также учитывать их для назначения своевременной и адекватной интенсивной терапии.

Оценка вегетативного статуса у исследуемых больных. У больных с ОИМ (п=130) анализ гистограмм по распределению вегетативного статуса позволил выделить 3 группы: по величине Бнч в 86% (п:=112) случаев преобладала симпатическая активация у исследуемых пациентов; в 6% (п=8) случаев преобладает парасимпатическая активация (8вч) и в 8% (п=10) случаев относительная спектральная мощность Б оказалась близка к контрольным значениям. Индекс вегетативного баланса оказался выше нормы до 5,85±1,68 у всех пациентов.

Клиническое наблюдение больных ИМ показало, что у пациентов с явными признаками активации симпатичекой нервной системы чаще всего отмечалось нарушение ритма и проводимости.

Таким образом, устойчивые сочетания параметров Р—>0 (дезинтеграция связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС) и ст-»0 (снижение ВСР, приводящее к ригидному ритму), которые наблюдались в основном у больных с КШ, характеризуют предельную степень факторов возможного риска развития летального исхода.

В свою очередь активация вегетативной нервной системы за счет симпатической и парасимпатической деятельности считается дополнительным фактором, провоцирующим развитие не только жизнеугрожающей аритмии, но и летального исхода.

Гемореология у больных инфарктом миокарда и с кардиогенным шоком.

Полученные данные свидетельствуют о повышенной свёртывающей активности крови у больных ОИМ, причем степень изменений четко зависит от тяжести клинической картины, глубины поражения миокарда и наличия осложнений. Повышение свёртывающей активности сопровождается одновременно подавлением фибринолитической активности крови, особенно у больных с КШ. Анализ полученных результатов исследования реологических свойств крови на 3-5 сутки пребывания в стационаре позволяет судить о том, что гемореология

пациентов О ИМ имеет отчетливую тенденцию к «синдрому высокой вязкости», что соответствует концепции взаиморегуляции кининовой системы крови. Следовательно, повышение свёртывающей активности крови на фоне подавления ее фибринолитической активности, возможно, является предиктором риска развития летального исхода у больных ОИМ с КШ.

Интенсивная терапия и оценка эффективности превентивного лечения миокардиальной цитопротекции больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком. В условиях кардиореанимационного отделения нами проведена комплексная интенсивная терапия КШ согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2011 года. Проведен мониторинг следующих показателей на фоне КШ: контроль АД, ЧСС, центральное венозное давление, ЭКГ в смежных отведениях, БР02, периферическая пульсоксиметрия, контроль почасового диуреза и температурного градиента.

Противошоковая терапия включала оксигенотерапию, обезболивание, антитромботическая, антикаогулянтная, инотропная терапия, коррекция гиповолемии, диуретики, по показаниям антиаритмики и т.д.

В настоящее время лечение КШ продолжает совершенствоваться. Первоочередной задачей врача является быстрое распознавание синдрома, особенно в тех случаях, когда его причиной служат изменения в биохимических сдвигах крови. За диагностикой должно следовать поддерживающее лечение, направленное на спасение миокарда, и мы изложим один из вариантов медикаментозной коррекции на фоне комплексного лечения КШ у больных ИМ. В этой связи особый интерес представляет новое направление в лечении ОИМ - миокардиальная цитопротекция. В отличие от традиционных методов лечения, направленных На непосредственное улучшение коронарного кровообращения, в основе принципа действия современных цитопротекторов лежит ик свойство увеличивать способность миокарда, переносить ишемию, не теряя или быстро восстанавливая при этом функциональную активность. Механизм действия цитопротекторов вюпочает в себя улучшение клеточного энергетического метаболизма и уменьшение содержания пероксидов в сосудистой стенке и крови.

Наиболее перспективным в этом направлении является Российский препарат Мексикор (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината), предназначенный для лечения и профилактики ИБС, ОИМ, нарушений кровообращения головного мозга. Отличительной чертой Мексикора как известно, служит его способность тормозить процессы свободнорадикального окисления, активирующиеся при реперфузии ишемизированных тканей, особенно при ОИМ. Высокая концентрация пероксидов приводит к деструкции клеточных структур и энзимов, нарушает функцию клетки и запускает механизмы аутолиза. Поэтому использование Мексикора в таких ситуациях защищает ишемизированные ткани от последствий окислительного стресса и способствует сохранению их функциональной активности.

Учитывая вышесказанное, группа больных с КШ (100 человек) была разделена на две группы по 50 человек. Первая группа (основная - ОГ) на фоне стандартной противошоковой терапии КШ (обезболивание, оксигенотерапия, иновазоактивная терапия, антиагреганты, тромболитики и гепаринотерапия, с коррекцией возможной гиповолемии и аритмии), с целью цитопротекторной терапии дополнительно получали препарат Мексикор по 300 мг три раза в сутки, внутривенно, капельно в течение 5 суток, затем в/м 3 раза в день в течение 4-5 суток с дальнейшим переходом на капсулированную пероральную форму (0,3 г/сут) в течение десяти .дней.

Вторая контрольная группа (КГ) получала основную противошоковую терапию, за исключением препарата Мексикора. Эффективность проводимой терапии оценивали по состоянию систолической функции левого желудочка методом допплерэхокардиографии; определялось количество зон гипо-, дис- и акинезии по балльной системе, определялись основные ЭхоКГ-данные внутрисердечных гемодинамических показателей, ишемические изменения сегмента 8Т, аритмии по данным суточного мониторирования ЭКГ и анализа состояния степени интеграции системных связей ЭКР со стороны ЦНС (показателя р), вариабельности сердечного ритма (5) и вегетативного статуса (ИВБ, Бунч, Бнч, Бвч). Функциональное исследование проводилось на 1-3, 5-10 сутки лечения.

После применения Мексикора по ЭхоКГ-данным в ОГ к 3-5 суткам лечения наблюдалось (п=29) снижение числа зон акинезии (на 58%), в то же время в КГ лишь имелась тенденция к снижению числа таких зон, а

достоверное уменьшение их числа (п=11) наблюдалось к 10 суткам лечения и составило всего 22%. Обращало внимание, что часть зон акинезии в основной группе под влиянием Мексикора переходила в состояние гипокинеза, а часть зон, находившихся в состоянии гипокинеза, восстановили свою сократительную активность в первые сутки инфаркта. В группе контроля переходов из состояния акинеза в состояние гипокинеза не регистрировалось.

Анализ всех групп больных показал, что по ЭхоКГ данным (табл. 2) до лечения Мексикором имело место существенное снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка <40%, повышение конечно-систолического размера (КСР) >45мм, конечно-диастолического размера (КДР) >57мм, конечно-систолического объема (КСО) >78 мл, конечно-диастолического объема (КДО) >148 мл, снижение ударного объема (УО) до 25 мл и минутного объема (МО) < 2,4 л/мин.

Таблица 2

Основные гемодинамические показатели больных ОИМ с КШ по ЭхоКГ-данным (М-режим) в 1 сутки госпитализации, до лечения

Мексикором

Группы ФВ,% КСР,мм КДР,мм КСО,мл КДО,мл УО,мл МО,л/мин

ОГ (п=50) 32±0,4* 51±0,6* 62±0,4* 88±0,9* 160±0,12* 34±0,6* 2,8±0,2*

КГ (п=50) 31±0,4* 50±0,3* 62±0,5* 86±0,8* 158±0,10* 33±0,8* 2,6±0,2*

В норме 60±0,5 30±0,8 47±0,8 60±1,5 130±1,5 70±1,0 4,0±0,5

Примечание: * - р<0,001 - значимость различий средних величин показателей у больных по сравнению с таковыми показателями в норме.

После интенсивной терапии и применения Мексикора проводилась повторное ЭхоКГ исследование (табл.3) на 5 и 10 сутки госпитализации. Проведенный анализ показал, что у больных ОГ на фоне применения Мексикора наблюдается положительная динамика основных внутрисердечных гемодинамических показателей (улучшение ФВ до 44%, снижение КСР <40 мм, КДР <48мм, КСО <70мм, КДО <138 мл, повышение УО до 50мл и МО до 3,4 л/мин). У пациентов КГ существенных эхокардиографических изменений не было выявлено.

Таблица 3

Основные гемодинамические показатели больных ОИМ с КШ по ЭхоКГ-данным (М-режим) на 5-10 сутки госпитализации на фоне лечения

Мексикором

Группы ФВ,% КСР,мм КДР,мм КСО,мл КДО,мл УО,мл МО,л/мин

ОГ 40±0,4 44±0,4 52±0,4 76±0,б 144±0,6 45±0,5 3,2±0,2

КГ 32±0,2 54±0,3 62±0,5 88±0,4 162±0,8 34±0,4 2,5±0,2

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов ОГ на фоне терапии Мексикором показали способность препарата уменьшать зону периинфарктной ишемии, снижать выраженность транзиторных ишемических атак и препятствовать расширению зоны некроза.

У пациентов, получивших Мексикор, отмечалось снижение суммарного интервала смещения сегмента БТ к 5 суткам на 39%, к 10 суткам — на 68%, в то время как в КГ указанный параметр снижался соответственно лишь на 16% и 28%, различия между группами были достоверны (р<0,05).

По данным суточного мониторирования ЭКГ, было выявлено, что частота встречаемости аритмии в целом после лечения Мексикором в ОГ отмечена у 26% больных (п=13), а в КГ - у 74% пациентов (п=37), что на 48% больше, чем в ОГ.

Кроме вышеуказанных показателей, было исследовано состояние степени интеграции системных связей, ЭКР со стороны ЦНС (показателя р), ВСР (5) и вегетативного равновесия (ИВБ, Бунч, Бич, Бвч) в те же сроки (табл. 4), до и после лечения Мексикором.

Как видно из таблицы, в ОГ больных, которые получали на фоне противошоковой терапии дополнительно Мексикор, на 3—5 сутки показатели степени интеграции системных связей центральной регуляции сердечного ритма (Р) до и после лечения достоверно отличались друг от друга (0,08±0,04 прсгий 0,46±0,06). Показатели ВСР (5) также достоверно отличались до и после лечения Мексикором (0,10±0,6мс против 0,48±0-,8 мс после лечения).

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей р, бЯ-Л, ИВБ, Бунч, Бнч, Бвч до и после коррекции Мексикором

Показатель До коррекции Мексикором После коррекции Мексикором Без коррекции Мексикором

ОГ(п-50) КГ(п-50) ОГ(п-50) КГ(п-50)

Р отн.ед. 0,08±0,04 0,09±0,04 0,46±0,06** 0,12±0,10

бИ-Ымс 0,10±0,06 0,12±0,07 0,48±0,08*** 0,14±0,08

ИВБ 5,85±1,68 5,7б±1,72 3,35±1,18 5,72±1,10

Бунч 0,62±0,08 0,60±0,09 0,4б±0,06 0,62±0,08

Бнч 0,66±0Д0 0,64±0,12 0,36±0,08 0,60±0,10

Бвч 0,38±0,06 0,37±0,08 0,22±0,04 0,34±0,06

Примечание: **-р<0,01,***-р< 0,001 значимость различий средних величин показателей у больных ОГ по сравнению с таковыми показателями КГ после лечения.

Показатели ИВБ улучшились также достоверно. Заметное улучшение наблюдалось (достоверно р<0,001) у показателей Бунч (0,46±0,06) и Бнч (0,36±0,08), говорящее в пользу снижения симпатической гиперактивности и перенапряжения центральных механизмов регуляции сердечного ритма. Это означает, что на этом фоне регуляция сердечного ритма со стороны центральной нервной системы становилась более устойчивой, так как применение Мексикора возможно сохраняет относительную взаимосогласованную соподчиненность между ЦНС и интракардиальной кардиорецепцией. Наблюдается повышение вариабельности сердечного ритма и активность симпатикотонии снижается.

Высокая концентрация пероксидов, как известно, приводит к деструкции клеточных структур и энзимов, нарушает функцию клетки и запускает механизмы аутолиза. Поэтому использование Мексикора в таких ситуациях защищает ишемизированные ткани от последствий окислительного стресса и способствует сохранению их функциональной активности и тем самым восстанавливает процессы регуляции между ЦНС и интракардиальной кардиорецепцией. Риск возможности развития

летального исхода в таких случаях, по нашим данным, считается минимгшьным.

Также необходимо отметить, что в КГ (табл.4) существенных отклонений вышеуказанных показателей (Р=0,12±0,10 и 5=0,14±0,08 мс, ИВБ. 8унч, 8нч вВч) в динамике не наблюдалось. Это означает, что степень интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС, которая регулирует ритм сердца, значительно снижена и иерархическая соподчиненная взаимосвязь между ЦНС и периферической кардиорецепцией дезинтегрирована.

ВСР не изменяется и сохраняется ригидный ритм, что считается одним из факторов возможного развития летального исхода у таких больных. Исходя из этого, можно сделать вывод, что риск возможного развития летального исхода у этих пациентов значительно возрастает.

Действительно, анализ больных показал (рис.1), что летальность в ОГ (п==24) в период стационарного лечения составила 48%, а в КГ (п=33) летальность от КШ составила 66%.

Из этого следует, что на фоне основной противошоковой терапии больных с КШ своевременное назначение миокардиального цитопротектора Мексикора оправдано, что по нашим данным, снижает риск развития летального исхода на 18% у этих пациентов.

50% 45%' 40%-35% 30% 25% 20%' 15%' 10%' 5% 0%

/ 21--

/— п=24

/—

/

Рйс.1. Общая смертность между группами на фоне лечения Мексикором (ОГ) и без Мексикора (КГ).

Таким образом, результаты проведённого стационарного этапа лечения больных ОИМ с проявлениями КШ в ОГ свидетельствуют о том, что применение в комплексе лечения Мексикора способствует более быстрой и оптимальной стабилизации связей между ЭКР и периферической кардиорецепцией, увеличивает способность миокарда переносить ишемию, не теряя или быстро восстанавливая функциональную активность кардиомиоцитов. Увеличивается

вариабельность сердечного ритма в более лабильном ритме и не наблюдается эффект «временной денервации сердца» у этих больных. Улучшается клиническая симптоматика, более быстро стабилизируется работа сердечной деятельности и наблюдается положительная динамика на ЭКГ. Устойчиво сохраняется степень взаимосогласованной регуляции между ЦНС и периферической иннервацией, регулирующей ритм сердца (Р и 5).

Применение Мексикора в остром периоде инфаркта миокарда с проявлениями КШ способствует улучшению адаптации больных к физической нагрузке, что позволяет ускорить темп расширения двигательного режима на стационарном этапе реабилитации и может быть использовано с целью снижения летального исхода и контроля за эффективностью проведения превентивного лечения.

выводы

1. Проведенный спектральный экспресс-анализ длительности 11-11-кардиоинтервала у больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком, выявил дезинтеграцию центральных и периферических звеньев регуляции сердечного ритма, приводящую к эффекту «временной денервации сердца», способствующей развитию летального исхода.

2. Динамически устойчивое, приближение параметров эксгракардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма (Р, с) к норме является одним из прогностически благоприятных факторов и означает минимальный риск развития летального исхода у больных инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком.

3. Спектральный анализ центральных (Бунч), и вегетативных (Бнч, Бвч) звеньев регуляции позволяет оперативно отслеживать системную неустойчивость регуляции сердечного ритма и является предиктором развития жизнеугрожающей аритмии и летального исхода.

4. Применение миокардиального цитопротектора Мексикора способствует более быстрой и оптимальной стабилизации связей между экстракардиальной регуляцией и периферической кардиорецепцией, увеличивает способность миокарда переносить ишемию, не теряя или быстро восстанавливая свою функциональную активность, способствует улучшению вариабельности сердечного ритма, вегетативного равновесия, основных внутрисердечных показателей ЭхоКГ, что может быть использовано с целью снижения летального исхода и контроля за эффективностью лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным инфарктом миокарда с кардиогенным шоком рекомендуется проведение спектрального экспресс-анализа вариаций кардиоинтервала с целью ранней диагностики нарушений экстракардиальной регуляции и профилактики осложнений, способствующих развитию летального исхода.

2. Предельные отклонения параметров экстракардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма от нормы должны расцениваться как прогностически неблагоприятные факторы риска лет;итьного исхода у больных кардиогенным шоком, указывающие на необходимость своевременной и адекватной терапии.

3. Экспресс-метод дает возможность в течение десятиминутного автоматизированного анализа адекватно оценивать состояние центральных и вегетативных звеньев регуляции сердечного ритма и может применяться как в кардиологических, так и в терапевтических отделениях больниц.

4. Данные экспресс-анализа структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала могут быть рекомендованы для оценки состояния больных, как во время острого инфаркта миокарда с неосложненным течением, так и на фоне кардиогенного шока.

5. Исследования центральной, вегетативной регуляции и вариабельности

сердечного ритма могут быть рекомендованы для выявления пациентов с повышенным риском развития осложнений и своевременного проведения эффективной терапии с целью снижения летального исхода у больных острым инфарктом миокарда и с проявлениями кардиогенного шока.

Список опубликованных работ

1. Олимов Н.Х. Взаимосвязь регуляции сердечного ритма и нарушений кининовой системы крови, как возможный фактор летального исхода у больных острым коронарным синдромом/Н.Х.Олимов., Ш. Собитов., O.A. Зайниддинов//ж. Здравоохранение Таджикистана-2013. №3. с. 32-37.

2. Зайниддинов O.A. Оценка эффективности препарата мексикора в комплексном лечении больных острым инфарктом миокарда /O.A. Зайниддинов, Н.Х.Олимов, Х.Х Мухидинов, А.Ч. Курбанов // Специальный выпуск ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» №12, материалы Московского международного форума кардиологов //г. Москва. 2013; (12).- с.66-67.

3: Зайниддинов O.A. Нарушение экстракардиальной регуляции сердечного ритма, как возможный фактор летального исхода у больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком /O.A. Зайниддинов, Н.Х.Олимов, Ш.М. Джураев, Х.Х Мухидинов, А.Ч. Курбанов //Специальный выпуск ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» №12, материалы Московского международного форума кардиологов //г. Москва. - 2013; (12).- с.67.

4. Олимов Н.Х. Эффективность применения миокардиального цитопротек-тора мексикора у больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся истинной формой кардиогенного шока/Н.Х.Олимов, O.A. Зайниддинов, А.Х. Юсупов, Х.Х Мухидинов, А.Ч. Курбанов//Специальный выпуск ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» №12, материалы Московского международного форума кардиологов //г. Москва. - 2013; (12).- с.133.

5. Олимов Н.Х. Возможности диагностики аритмий у больных острым инфарктом миокарда по данным экспресс спектрального анализа R-R кардиоинтервала/ Н.Х.Олимов, O.A. Зайниддинов, Х.Х Мухидинов, А.Ч. Курбанов, Ш.М. Джураев// Специальный выпуск ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» №12, материалы Московского международного форума кардиологов //г. Москва. - 2013; (12).- с.133-134.

6. Олимов Н.Х. Определение основных параметров калликреин-кининовой системы крови у больных с ИБС, как возможный фактор нестабильности в коронарной системе/ Н.Х.Олимов, O.A. Зайниддинов, Б.Н. Мавлонов, Х.Х Мухидинов, А.Ч. Курбанов// Специальный выпуск ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» №12, материалы Московского международного форума кардиологов //г. Москва. - 2013; (12).- с. 134.

7. Олимов Н.Х. Анализ фрактальной организации системных связей экстракардиальной регуляции и прогнозирование жизнеопасных нарушений ритма у больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком/Н.Х.Олимов, О.А.Зайниддинов, А.Х. Юсупов, Х.Х. Мухидинов//Специальный выпуск ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» №12, материалы Московского международного форума кардиологов // г. Москва. - 2013; (12), -с.134-135.

8. Олимов Н.Х. Прогнозирование жизнеопасных аритмий и риска развития реинфаркта у больных постинфарктным кардиосклерозом с безболевой формой ишемии миокарда/Н.Х. Олимов, М.Дж. Джумаева, Б.Н. Мавлонов, Х.Р. Вохидов, Ш.М. Джураев, О.А.Зайниддинов, Х.Х. Мухидинов// ж. «Известия академии наук Республики Таджикистан», отделение биологических и медицинских наук. - 2013.- №1 (182), - с. 51 -56.

9. Олимов Н.Х. Новое направление в интенсивной терапии острого инфаркта миокарда, осложнившегося истинной формой кардиогенного шока/Н.Х. Олимов, O.A. Зайниддинов, Ш. Собитов, Х.Р. Вохидов//Материалы годичной научно-практической конференции республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии с международным участием. «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» г. Душанбе - 2013, - с 48-49.

10. Олимов Н.Х. Оценка эффективности препарата левокарнигина в комплексном лечении больных инфарктом миокарда, осложнившегося острой левожелудочковой недостаточностью/ Н.Х. Олимов, Ш. Собитов, Х.Р. Вохидов, O.A. Зайниддинов// Материалы годичной научно-практической конференции республиканского научного центра сердечнососудистой хирургии с международным участием. «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» г. Душанбе - 2013, - с 49-51.

11. Олимов Н.Х. Миокардиальная цитопротекторная терапия острого инфаркта миокарда, осложнившегося истинной формой кардиогенного шока/ Н.Х. Олимов, O.A. Зайниддинов, М.Дж. Джумаева, Х.Р. Вохидов, Ш. Собитов//ж. Доклады академии наук Республики Таджикистан -2013,-Том 56,-№6.-с.494-498.

12. Олимов Н.Х. Эффективность метаболической терапии в комплексном лечении нарушения экстракардиальной регуляции сердечного ритма у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST/

Н.Х.Олимов, Ш. Собитов, O.A. Зайниддинов//ж. Здравоохранение Таджикистана—2013,- №3. с. 40-45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ДЛЖд- диаметр левого желудочка в диастолу

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВБ — индекс вегетативного баланса

ИМ — инфаркт миокарда

КГ- контрольная группа

КДО — конечно-диастолический объем

КДР — конечно-диастолический размер

КСО- конечно-систолический объем

КСР — конечно-систолический размер

КШ — кардиогенный шок

ЛП- левое предсердие

МО — минутный объем

ОГ — основная группа

ОИМ — острый инфаркт миокарда

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭКР — экстракардиальная регуляция

ЭхоКГ — эхокардиография

Sb4 — спектральная мощность высокой частоты

Sh4 — спектральная мощность низкой частоты

Бунч- спектральная мощность ультранизких частот

Подписано в печать 27.02.2014. Формат 60x84 1/\6. Бумага офсетная. Гарнитура литературная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ № 35

Отпечатано в типографии ООО «Эр-граф». 734036, г. Душанбе, ул. Р. Набиева 218.

Тел.: 37-881-15-16, 227-39-92, 907-37-37-26