Индивидуальные, семейные и популяционные аспекты участия взрослого населения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Платонов, Дмитрий Юрьевич

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Индивидуальные, семейные и популяционные аспекты участия взрослого населения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

ДИССЕРТАЦИЯ

Индивидуальные, семейные и популяционные аспекты участия взрослого населения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Индивидуальные, семейные и популяционные аспекты участия взрослого населения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний - тема автореферата по медицине

Платонов, Дмитрий Юрьевич Тверь 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Индивидуальные, семейные и популяционные аспекты участия взрослого населения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

На правах рукописи

ПЛАТОНОВ Дмитрий Юрьевич

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ, СЕМЕЙНЫЕ И ПОПУЛЯЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ УЧАСТИЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.05 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

12янв тг

Тверь - 2011

005005786

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний.

Научный консультант: заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук,

профессор Волков Виолен Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Аникин Виктор Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Калинина Анна Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Хрусталев Олег Анатольевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.

Защита состоится »-^¿г^-И-^ 20^- г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В. В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным статистики, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают порядка 17—18 млн. человек, а в России — около 1 млн. 200 тыс. человек (Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2009; Gersh В. J., Sliwa К., Mayosi В. M., etal., 2010). При этом основное место среди причин смерти от ССЗ принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС; 49,3 %) и цереброваскулярным заболеваниям (35,3 %). Следует отметить, что во многих экономически развитых странах на протяжении нескольких последних десятилетий имеется устойчивая тенденция снижения смертности от ССЗ, связанная в основном с позитивными изменениями образа жизни и улучшением контроля основных факторов риска (ФР) ССЗ (Чазов Е. И., 2008; Lawes С. M., Vanderhoorn S., Rogers А., 2008). В России, напротив, эпидемиологическая ситуация в отношении ССЗ и связанная с нею демографическая обстановка остаются весьма напряженными (Оганов Р. Г., Комаров Ю. М., Масленникова Г. Я., 2009). Типичным примером этого служит Тверская область, которая по уровню общей смертности от ССЗ в течение нескольких лет находится на первом месте среди областей Центрального федерального округа, а по уровню смертности от ССЗ в трудоспособном возрасте — на одном из первых мест. В 2010 году коэффициент смертности от ССЗ в Тверской области составил 1285,0 на 100000 населения, превысив аналогичный среднероссийский показатель (783,7 на 100 000 населения) на 61,6 %.

Несмотря на значительное число зарубежных и отечественных исследований, посвященных различным аспектам профилактики ССЗ, данная проблема в России в целом остается нерешенной, а эффективность профилактических мероприятий в отношении ССЗ и ФР их развития в реальной практике зачастую оказывается неудовлетворительной (Глазунов И. С., 1998; Лунина Е. Ю., Петрухин И. С., Радьков О. В., 2006; Калинина А. М., Концевая А. В., Омельяненко Н. Г., 2008). Одной из ведущих проблем, ответственных за неудачи отечественной профилактической кардиологии, является низкая профилактическая активность населения, неготовность и нежелание участвовать в мероприятиях по оздоровлению образа жизни, коррекции ФР, адекватному медикаментозному и немедикаментозному контролю основных ССЗ (К Здоровой России, 1997; Поздняков Ю. М., Волков В. С., 1997; Оганов Р. Г., Хальвин Р. А., 2007). В этой связи исключительно актуальными представляются исследования, нацеленные на разностороннее изучение проблемы участия населения в профилактике ССЗ, учитывающие индивидуальные, семейные и популяционные аспекты профилактического поведения, вопросы информированности населения и медицинских работников в области профилактики и возможности ее повышения, особенности

продуктивного и непродуктивного взаимодействия между пациентами и медицинскими работниками, определяющие позитивные и негативные предикторы и детерминанты профилактической активности пациентов в зависимости от характера сердечно-сосудистой патологии, соотносящие вопросы активности профилактического поведения с достижением реальных результатов в профилактике ССЗ, раскрывающие превентивный потенциал участкового врача-терапевта и врача общей практики (семейного врача), их роль и место в профилактике ССЗ с позиции конкретных технологических аспектов работы.

Цель работы

Изучить индивидуальные, семейные и популяционные аспекты участия взрослого населения в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с позиции прогнозирования профилактического поведения и эффективности профилактических мероприятий.

Основные задачи исследования

1. Дать детальную популяционную эпидемиологическую оценку основных компонентов образа жизни взрослого населения Тверской области, связанных с ССЗ и их профилактикой, и основных биологических ФР ССЗ в их связи с демографическими и социально-экономическими факторами. Изучить взаимодействие ФР ССЗ на примере артериальной гипертонии (АГ), нездоровых привычек питания и ожирения.

2. Выявить семейные закономерности в распространенности ФР и ССЗ и особенности накопления ФР в семьях больных ССЗ. Провести сравнительный методологический анализ различных подходов к скринингу ФР ССЗ во взрослой популяции, включая семейный скрининг.

3. Дать разностороннюю оценку информированности общего взрослого населения, медицинских работников, студентов медицинской академии и учителей школ по основным вопросам профилактики ССЗ. Исследовать возможность использования показателя информированности взрослого населения в вопросах профилактики ССЗ в качестве суррогатного маркера эффективного профилактического поведения.

4. Разработать систему комплексной оценки активности и эффективности профилактического поведения и выявить закономерности их взаимосвязи на моделях пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) и хронической ИБС (ХИБС). Провести детальный анализ факторов, потенциально влияющих на активность и эффективность профилактического поведения пациентов с ГБ и ХИБС.

5. Изучить взаимосвязь потенциальных детерминант активного и эффективного профилактического поведения пациентов с ГБ и ХИБС

и разработать дифференцированные многофакторные математические модели активного и эффективного профилактического поведения. Установить дифференцированную иерархию факторов, способствующих и препятствующих активному и эффективному профилактическому поведению. 6. Исследовать возможности семейного подхода участкового врача-терапевта к обследованию взрослой популяции для выявления основных ССЗ и ФР их развития, а также к охвату взрослой популяции мероприятиями первичной и вторичной профилактики основных ССЗ с учетом их эффективности.

Научная новизна исследования

Впервые на примере одного из регионов Центрального федерального округа России проведена разносторонняя оценка эпидемиологической ситуации с ССЗ и ФР их развития среди взрослого населения с проведением многофакторного анализа их связи с демографическими и социально-экономическими характеристиками, с углубленным многофакторным анализом взаимосвязи различных факторов на примере АГ, нездоровых привычек питания, общего и абдоминального ожирения, с выявлением важных семейных закономерностей в их распространенности с расчетом математического ожидания накопления ФР в семьях больных ССЗ.

Впервые на примере типичной популяции европейской части России изучены важные методологические проблемы прикладной эпидемиологии в области характеристики ФР: проведен сравнительный анализ различных способов оценки абдоминального жироотложения с применением многофакторных линейных и логистических регрессионных моделей; продемонстрированы реальные возможности и ограничения широкого регионального семейного скрининга основных ФР ССЗ силами врачей первичного звена здравоохранения с целью оценки эпидемиологической ситуации.

Впервые на примере взрослой популяции Тверской области проведен разносторонний анализ проблем участия населения в мероприятиях по первичной и вторичной профилактике основных ССЗ с детальной характеристикой популяционных, семейных и индивидуальных закономерностей профилактического поведения. Впервые на моделях пациентов с ГБ и ХИБС разработана система комплексной дифференцированной оценки активности и эффективности профилактического поведения и выявлены закономерности их взаимосвязи. С помощью многофакторных логистических регрессионных моделей установлены детерминанты активного и эффективного профилактического поведения пациентов с ГБ и ХИБС и установлена дифференцированная иерархия факторов, способствующих и препятствующих активному и эффективному профилактическому поведению.

На популяционном уровне на примере АГ впервые изучена возможность использования показателя информированности взрослого населения в вопросах профилактики ССЗ в качестве суррогатного маркера эффективного профилактического поведения. На индивидуальном, семейном и популяционном уровне впервые дана комплексная оценка потенциала участкового врача-терапевта в организации первичной и вторичной многофакторной профилактики основных ССЗ, включая полноту обследования семей и выявления ССЗ и ФР их развития, полноту охвата семей различными модулями профилактического вмешательства, а также возможности врача в управлении на семейном уровне откликом на профилактическое обследование и комплайнсом к многофакторному профилактическому вмешательству.

Практическое значение результатов исследования

Практическая значимость результатов исследования определяется важностью и сложностью решения проблем профилактики ССЗ в условиях современной России. Результаты исследования могут использоваться как для углубленной оценки эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ и ФР их развития с использованием отработанных методик многофакторного анализа взаимосвязи различных ФР, организации семейного скрининга ССЗ и ФР, так и для характеристики активности и эффективности профилактического поведения пациентов по разработанным дифференцированным моделям, учета и анализа детерминант активности и эффективности профилактического поведения, а также воздействия на модифицируемые детерминанты. Выявленные семейные закономерности в распределении ССЗ и ФР с установленной агрегацией ФР и ССЗ в семьях, общесемейная мотивация к профилактике ССЗ и апробированные технологические подходы участкового врача-терапевта к организации многофакторной профилактики ССЗ могут использоваться в повседневной практике врачей первичного звена здравоохранения для повышения результативности профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многолетнее наблюдение за взрослым населением Тверской области свидетельствует о сохраняющейся высокой частоте таких ФР ССЗ, как АГ, низкая физическая активность (НФА), курение мужчин и нарастающей частоте курения у женщин, ожирения, избыточной массы тела (ИМТ) и сахарного диабета (СД). В семьях, имеющих лиц с АГ, в значительной степени концентрируются случаи ССЗ и других ФР не только у самих лиц с АГ, но и у других членов семьи; случаи курения также концентрируются в семьях.

2. Основные демографические (пол, возраст) и социально-экономические факторы (образование, доход) оказывают существенное независимое

влияние на образ жизни взрослого населения и частоту ФР ССЗ. При значительной вариабельности взаимосвязей больший возраст, женский пол, более высокий уровень образования и дохода преимущественно ассоциируются с меньшей частотой поведенческих ФР ССЗ.

3. Как в общей взрослой популяции, так и в отдельных фокусных группах (медицинские работники, студенты-медики, учителя) при удовлетворительном уровне общей информированности о ССЗ имеется значительный дефицит конкретных знаний по вопросам профилактики ССЗ и ФР их развития.

5. У больных ХИБС в многофакторных регрессионных моделях детерминантами активного профилактического поведения являются социальная поддержка, информированность о профилактике, отягощенная наследственность по ССЗ, женский пол, тяжесть заболевания и больший возраст; детерминантами эффективного профилактического поведения — социальная поддержка, информированность о профилактике, позитивное отношение к медицинской службе, адекватная самооценка состояния здоровья, более высокий социально-экономический статус, мужской пол, отсутствие признаков социальной дезадаптации и депрессивных черт личности, меньшая тяжесть заболевания.

6. При семейном подходе участкового врача-терапевта к проведению комплексного лечебно-профилактического вмешательства по первичной и вторичной профилактике ССЗ среди взрослого прикрепленного населения с первоочередным вниманием к семьям, имеющим лиц с ИБС или АГ, в течение трех лет возможен достаточно хороший охват различными профилактическими модулями лиц с ССЗ и ФР их развития, позволяющий добиться в группе активной профилактики эффективного или частично эффективного контроля АГ в 86 %, отказа от курения — в 29 %, уменьшения интенсивности курения — в 32 %, различной степени похудания — в 37 %.

7. Удовлетворительное сотрудничество с участковым врачом-терапевтом в ходе программы первичной и вторичной профилактики ССЗ отмечается со стороны всех членов семьи почти в каждой второй семье участка (в 45 %), а неудовлетворительное — более, чем в каждой третьей (в 36 %). Около половины пациентов (44 %) с исходно низким комплайнсом могут быть привлечены к сотрудничеству с врачом при активной работе в семьях, имеющих лиц с более высоким комплайнсом.

Реализация и апробация работы

Апробация диссертации состоялась 17 октября 2011 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний, Тверской государственной медицинской академии при участии 7 докторов наук по специальности кардиология, 4 докторов наук по другим специальностям и 17 кандидатов медицинских наук.

Результаты исследования представлены на Всероссийских съездах/ конгрессах кардиологов (1996,1997,1999,2001, 2002,2006,2007, 2009 гг.), Всероссийских научно-практических конференциях по профилактической медицине (1995, 1997, 1999, 2001, 2006, 2008 гг.), Европейском конгрессе кардиологов (Берлин, 2002 г.), 2-й и 3-й Международных конференциях по здоровому сердцу (Барселона, 1995 г.; Сингапур, 1998 г.), 4-й и 5-й Международных конференциях по профилактической кардиологии (Монреаль, 1997 г.; Осака, 2001 г.), 1-ом и 2-ом Конгрессах кардиологов Центральной Азии (1993, 1995 гг.), 1-й и 2-й Международных конференциях по болезням сердца и инсульту у женщин (Виктория, 2000 г.; Орландо, 2005 г.), научно-практических конференциях в Тверской государственной медицинской академии (1991, 1992,1994,1996,1997,1998,1999, 2001, 2002, 2003, 2006 гг.) и заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества кардиологов (1995, 2002, 2006, 2007, 2009 гг.).

По теме диссертации опубликовано 72 работы, 11 из них — в изданиях, рекомендованных ВАК, 9 — в виде тезисов в зарубежной печати.

Практические рекомендации внедрены в работу кардиологического отделения и консультативной поликлиники ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» г. Твери, поликлиники ГБОУ ВПО Тверская ГМА, МУЗ Городская больница №6 г. Твери, МУЗ Городская больница №7 г. Твери, МУЗ ГКБСМП г. Твери, ГБУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер», Лечебно-диагностического кардиологического центра ГБУЗ «Ярославская областная клиническая больница». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний, кафедре семейной медицины, кафедре общеврачебной практики и профилактической медицины Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 388 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, четыре главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа содержит 73 таблицы и 14 рисунков. Библиографический указатель включает 284 источника, в том числе 132 отечественных и 152 иностранных автора.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в несколько этапов, каждый из которых представлял собой самостоятельное законченное подисследование:

1-й этап (1988-1991 гг.) — популяционное клинико-эпидемиологи-ческое экспериментальное исследование с контрольной группой по организации и проведению участковым врачом-терапевтом первичной и вторичной профилактики основных ССЗ на городском терапевтическом участке города Торжка Тверской области;

2-й этап (1995 г.) — популяционное эпидемиологическое обсервационное одномоментное исследование случайной семейной выборки взрослых жителей Тверской области с целью изучения распространенности основных ФР развития ССЗ;

3-й этап (1997—1998 гг.) — популяционное эпидемиологическое обсервационное одномоментное исследование стратифицированной по полу и возрасту выборки взрослых жителей Тверской области с целью изучения основных характеристик образа жизни взрослого населения и распространенности ФР развития ССЗ;

4-й этап (1999—2003 гг.) — эпидемиологические обсервационные одномоментные исследования в фокусных группах 1) врачей-терапевтов Тверской области, 2) студентов Тверской государственной медицинской академии, 3) учителей различных специальностей общеобразовательных школ г. Твери, — с целью изучения их информированности о принципах и технологиях первичной и вторичной профилактики ССЗ;

5-й этап (2004-2006 гг.) — клинико-эпидемиологическое обсервационное одномоментное госпитальное исследование пациентов с ГБ с целью изучения их профилактического поведения и установления его детерминантов;

6-й этап (2005-2008 гг.) — клинико-эпидемиологическое обсервационное одномоментное госпитальное исследование пациентов с ХИБС с целью изучения их профилактического поведения и установления его детерминантов.

Характеристика 1-го этапа исследования

Исследование проводилось участковым врачом-терапевтом на двух смежных территориальных терапевтических участках поликлиники Центральной районной больницы г. Торжка Тверской области в течение трех лет. Основной участок являлся главным объектом исследования, другой был взят в качестве контрольного. Изучаемый контингент составили взрослые жители (от 18 лет и старше) обоих полов. На основном участке проживала 761 семья, насчитывавшая 1 748 взрослых жителей, на контрольном — соответственно 789 семей и 1892 жителя.

В течение 3-х лет во взрослой популяции основного участка проводилась целенаправленная работа по выявлению и профилактике основных ССЗ и ФР их развития. Как при обследовании, так и при проведении профилактического вмешательства среди населения в качестве базового принципа был взят семейный подход, предполагавший преимущественную ориентацию участкового врача на активную внеполиклиническую работу в семьях участка с максимально возможным привлечением к сотрудничеству всех членов семьи. Процедура обследования включала сбор анамнеза о ССЗ и СД, опрос о курении, измерение АД, роста и массы тела по стандартным методикам, заполнение опросников на стенокардию напряжения и СД (Чазова JI. В., Глазунов И. С., 1983); все ЭКГ шифровались по Миннесотскому коду (Rose G., Blackburn Н., Prineas R. J., 1982). Использовались следующие критерии ССЗ и ФР. ИБС: острый инфаркт миокарда (ИМ) — по критериям ВОЗ (1976); перенесенный ИМ — при наличии на ЭКГ покоя изменений, соответствующих категориям 1—1, 1-2 Миннесотского кода и/или документированного ИМ; стенокардия напряжения — при положительно заполненном стандартном опроснике ВОЗ; безболевая форма ИБС — при наличии на ЭКГ покоя изменений, соответствующих категориям 1-3; 4-1,2,3; 5-1,2,3; 6-1,2; 7-1; 8-3 Миннесотского кода. Мозговой инсульт (МИ): острый или в анамнезе — на основании документации и заключения невролога по критериям ВОЗ (1973). АГ — уровень АД 140/90 мм рт.ст. и выше и/или регулярный прием гипотензивных средств. СД — документированный СД по критериям ВОЗ (1975) и/или гликемия не ниже 6,7 мМолъ/л натощак или 11,1 мМоль/л через 2 часа при проведении стандартного теста на толерантность к глюкозе. Курение — регулярное курение по крайней мере 1 сигареты в день. Ожирение — индекс массы тела не ниже 30 кг/м2. ИМТ — индекс массы тела от 25,0 до 29,9 кг/м2.

Профилактическое вмешательство врача включало мероприятия различных превентивных стратегий (общепопуляционной, высокого риска и вторичной профилактики). Использовались разработанные стандартные модули профилактического вмешательства при ИБС, АГ, СД, курении, ожирении, ИМТ (Чазова JI. В., Глазунов И. С., 1983), имевшие критерии оценки эф-

фективности вмешательства, а также выполнения пациентами рекомендаций врача и активности их сотрудничества с врачом. При сочетании различных ССЗ и ФР вмешательство носило комплексный характер и оценивалось с учетом эффективности всех использованных модулей.

Дополнительно в начале исследования на обоих участках были сформированы случайные семейные выборки взрослых жителей (табл. 1). Выборка из жителей основного участка насчитывала 172 семьи, контрольного участка — 165 семей, что составило 22,6 % и 20,9 % всех семей соответствующих участков.

Таблица 1

Возрастно-половой состав случайных семейных выборок (абс.)

Всего Возраст (годы), пол

18-29 30-39 40-49 50-59 60+

М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

ОВ 190 210 37 39 39 38 35 38 42 44 37 51

КВ 184 216 40 46 47 41 34 31 35 35 28 63

Примечание. ОВ — основная выборка, КВ — контрольная выборка.

Процедура первичного обследования выборок включала указанные выше методики по выявлению ССЗ и ФР и позволила тем самым точнее оценить их частоту, а также посемейное распределение во взрослой популяции. Кроме того, в основной выборке методом анкетирования изучались характер питания и физической активности жителей, их самооценка здоровья, отношение к профилактике ССЗ, знания о ФР, удовлетворенность медицинской службой, готовность к сотрудничеству с врачом по профилактике ССЗ и выполнению его рекомендаций. Повторное обследование выборок на заключительном этапе исследования, проведенное с интервалом в 18+6 мес. (обследовано 382 человека из основной и 385 — из контрольной выборки), имело целью проследить динамику АД, курения, массы тела, характера питания и физической активности жителей и включало соответствующие методики.

Характеристика 2-го этапа исследования

Исследование было проведено в рамках Тверской региональной программы первичной и вторичной профилактики ССЗ. Приказом Областного отдела здравоохранения всем городским и сельским участковым врачам-терапевтам Тверской области было предписано провести в двухмесячный срок обследование жителей своих прикрепленных территориальных участков согласно разработанному прилагавшемуся протоколу. Протокол описывал простейшую процедуру составления случайной семейной выборки (по 10 постоянно проживающих семей на каждом участке) с помощью журнала

переписи населения. Семьей считалась любая группа лиц различной степени родства, проживавших совместно (в одной квартире, частном доме), исключая посторонних лиц. Произвольное составление выборки (в частности, из семей с малым числом жителей для простоты обследования или из наиболее удобных для обследования семей) не допускалось. Обследование предлагалось провести в поликлинике, сделав приглашение членам семей запиской, по телефону, при личной встрече. При невозможности или нежелании жителей прийти на обследование в поликлинику последнее должно было проводиться на дому. Протокол описывал стандартные процедуры измерения АД, роста и массы тела, оценку привычки курения. При невозможности выполнения непосредственной антропометрии как исключение допускалась регистрация данных о росте и массе тела со слов обследуемых с соответствующей отметкой в карте; регистрация АД со слов обследуемых не допускалась. Каждый врач вместе с распечатанным протоколом скрининга получил 10 стандартных отчетных форм, которые должен был заполнить самостоятельно (по одной на всю обследованную семью) согласно описанным в протоколе правилам. Случаи полного отказа жителей от обследования или невыполнение обследования по каким-либо другим причинам особо отмечались в отчетных формах.

В общей сложности было обследовано 9852 семьи или 22103 человека (10145 мужчин и 11958 женщин). Анализ показал, что поло-возрастная структура обследованных лиц почти с точностью повторяла таковую всего взрослого населения Тверской области, что свидетельствовало об адекватной репрезентативности сформированной выборки (табл. 2).

Таблица 2

Возрастно-половой состав случайной семейной выборки и общего взрослого населения Тверской области (%)

Возраст, годы

Все <30 30-39 40-49 50-59 60-69 £70

Мужчины Выборка 45,9 21,5 22,3 20,6 14,0 14,7 6,7

Население 44,3 24,8 22,3 20,4 13,1 13,4 6,0

Женщины Выборка 54,1 19,0 19,0 17,3 13,8 17,2 13,7

Население 55,7 19,4 17,4 16,4 13,0 17,0 16,9

Характеристика 3-го этапа исследования

Задачей данного исследования явилось изучение распространенности основных ФР развития ССЗ у жителей Тверской области и создание базы данных для последующего мониторирования уровней и изменений биологических и поведенческих ФР. Помимо анализа частоты ФР планировалось получить данные об информированности населения по вопро-

сам личной профилактики основных ССЗ и об его активности в соблюдении здорового образа жизни (ЗОЖ), а также оценить эффективность профилактической работы существующей системы здравоохранения.

Была разработана анкета по изучению информированности населения о ЗОЖ и ФР. Содержание анкеты, методы ее заполнения и выбора репрезентативной группы населения обсуждались на специальной конференции. Была сформирована случайная стратифицированная по полу и возрасту (мужчины и женщины в возрасте 18—34,35—64 и 65-74 лет) выборка взрослых жителей Тверской области с использованием списков лиц, постоянно проживающих на медицинских участках обследуемых территорий. Было определено, что оптимальное число обследованных должно быть около 2400, и отобрано 5 районов области (Вышневолоцкий, Кув-шиновский, Ржевский, Торжокский и Калязинский) и 3 района г. Твери (Заволжский, Московский и Пролетарский) (табл. 3). Было проведено обучение специально созданной врачебной бригады исследователей основным процедурам исследования (контакт с населением и приглашение на исследование, анкетный опрос, проведение необходимых измерений, регистрация данных). Население было проинформировано об исследовании через средства массовой информации (радио, телевидение). На улицах и в общественных местах (магазины, аптеки и т.п.) были вывешены соответствующие объявления. Была разработана компьютерная программа для ввода и обработки данных.

Таблица 3

Возрастно-половой состав обследованной выборки жителей Тверской области

по районам (абс.)

Район Возраст, годы, пол Всего

18-34 35-64 65-74

М Ж М Ж М Ж М Ж

Заволжский 123 123 87 86 30 28 240 243

Московский 118 123 109 109 41 46 270 276

Пролетарский 116 116 83 88 37 33 232 237

Вышневолоцкий 36 50 34 48 14 21 84 119

Ржевский 50 50 34 32 15 14 99 96

Кувшиновский 36 33 27 28 13 13 76 74

Торжокский 38 49 43 40 13 17 94 106

Калязинский 38 36 24 25 12 14 74 75

Всего 555 580 441 456 175 186 1171 1222

Всего было приглашено к проведению обследования 3 265 человек, из них дали согласие и прошли обследование 2 393 человека; отклик составил 73,3 %. В результате была получена следующая информация о выборке:

1) демографическая и социально-экономическая характеристика; 2) частота АГ, СД, потребления алкоголя, ИМТ и ожирения, привычек, связанных с питанием, курения, НФА; 3) обращение в учреждения здравоохранения; 4) величины АД, роста, массы тела, окружности талии и бедер.

Характеристика 4-го этапа исследования

Исследования в фокусных группах населения (практических врачей, студентов-медиков, учителей общеобразовательных школ) проводились сотрудниками Тверской государственной медицинской академии в рамках Тверской региональной программы первичной и вторичной профилактики ССЗ. Практические врачи-терапевты и врачи общей практики проходили анкетное тестирования во время очередного курса повышения квалификации на факультете усовершенствования врачей Тверской ГМА в качестве первого этапа процедуры профессиональной аттестации и поэтому были высоко мотивированы к положительному результату тестирования. Предварительно был разработан комплект тестовых заданий закрытого типа по всем разделам внутренних болезней, включая самостоятельный раздел по профилактической кардиологии. Объем базы по вопросам первичной и вторичной профилактики ССЗ составил 150 заданий, разбитых на 10 вариантов по 15 заданий в каждом. Тематически база тестовых заданий по профилактической кардиологии охватывала 15 подразделов: теоретические основы профилактики; немедикаментозная профилактика АГ; медикаментозное лечение АГ; курение; питание и ИМТ; липиды крови; гиполипидемические средства; физическая активность; вторичная профилактика ИБС; вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности; профилактика аритмий; профилактика СД; профилактика хронической ревматической болезни сердца; профилактика инфекционного эндокардита; оптимальная медикаментозная профилактика при сочетанной патологии. В составе сборного теста, содержащего 185 вопросов закрытою типа из многих областей внутренних болезней, врачам был предложен отдельный блок из 15 вопросов, касающихся различных аспектов превентивной кардиологии. В общей сложности тестирование было проведено у 120 врачей и было получено 1800 ответов по вышеназванной тематике.

Студенты 6-го курса лечебного факультета Тверской ГМА проходили анкетное тестирование анонимно. Предварительно была разработана анкета, состоявшая из 34 вопросов, касавшихся общей эпидемиологии ССЗ и смертности от них, оценки возможности, основных направлений и перспектив профилактики ССЗ, основных источников знаний по превентивной кардиологии, самооценки глубины или дефицита знаний в этой области, отношения к профилактике ССЗ у себя лично и реальных усилий в этом направлении, показателей своего состояния здоровья и

наличия ФР ССЗ, осведомленности о своем АД, уровне глюкозы и холестерина крови, основных способах медикаментозной коррекции АГ и гиперлипидемии, наконец, о возрасте и поле тестируемого. В заполнении анкет приняли участие 100 студентов-шестикурсников (32 юноши и 68 девушек), что приблизительно отражало соотношение полов среди студентов шестого курса; возраст опрошенных колебался от 21 до 28 лет. Было получено 3400 ответов, доступных анализу.

Также было проведено анкетирование 109 учителей средних школ г. Твери (в подавляющем большинстве женщин) по вопросам ЗОЖ и первичной профилактики ССЗ и реального участия школы в пропаганде ЗОЖ. Опрос носил анонимный характер. Предварительно разработанная анкета содержала вопросы о поле и возрасте респондента, его педагогическом стаже и основной преподаваемой специальности, а также о значении ЗОЖ в профилактике ССЗ, реальных возможностях эффективной пропаганды ЗОЖ среди школьников силами педагогов, месте школы в пропаганде ЗОЖ среди школьников, и предпочтительном возрасте учащихся для начала такой пропаганды, о возможностях внеклассной работы со школьниками по пропаганде ЗОЖ. Ряд вопросов касался конкретных знаний и навыков педагогов в области пропаганды ЗОЖ, возможности давать конкретные рекомендации и достаточно убедительно для школьников возражать против вредных привычек (курения, переедания, употребления алкоголя, НФА и др.). В общей сложности было получено 1199 ответов, пригодных для анализа.

Характеристика 5-го этапа исследования

Исследование проводилось на базе ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери. Проводилась сплошная выборка в исследование больных, соответствующих критериям включения и исключения. Критериями включения пациентов с ГБ в исследование были:

■ лица обоего пола в возрасте от 18 и старше;

■ АГ с уровнем САД 140 мм рт. ст. и выше и/или уровнем ДАД 90 мм рт. ст. и выше при неоднократном измерении или прием гипотензивных препаратов в течение 2-х последних недель независимо от уровня АД. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: вторичная АГ; ИБС, требующая дополнительной антиангинальной терапии; аритмии, требующие дополнительной антиаритмической терапии; застойная сердечная недостаточность; СД; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; дисциркуляторная энцефалопатия III степени.

Источниками информации служили медицинская документация, обследование и данные опроса по оригинальной комплексной анкете. Про-

дедура обследования включала в себя регистрацию паспортных данных, антропометрию (измерение роста, массы тела, окружности талии и бедер), измерение АД, традиционное физикальное исследование, лабораторные и инструментальные исследования. Измерение уровня гликемии, холестерина крови, электрокардиография, эхокардиография и велоэргометрия проводились по стандартным методикам.

Оригинальная комплексная анкета была составлена на основе анкет, применявшихся в эпидемиологических исследованиях, и содержала следующие разделы: I — паспортные данные и сведения о семейном положении, социально-экономическом статусе, образовании, трудоспособности; II — вопросы о пищевых и вредных привычках; III — сведения об отягощенной наследственности по АГ и ССЗ; IV — вопросы о физической активности; V — вопросы об осведомленности о ФР, осложнениях, путях профилактики ССЗ; VI — вопросы о регулярности контроля состояния здоровья, проявлениях заболевания; VII — вопросы об осведомленности о собственном лечении и выполнении лекарственных назначений и рекомендаций по коррекции ФР, сведения о доверии медицинским работникам и об удовлетворенности медицинской помощью; VIII — сведения о социальной поддержке; IX — сведения о сопутствующих ССЗ, субъективной оценке состояния своего здоровья и сердечно-сосудистого риска. Кроме того пациентам предлагалось ответить на вопросы теста SF-36 для оценки качества жизни и СМОЛ для оценки психологических и психопатологических особенностей личности.

Все изучаемые переменные были разделены на три группы: 1) компоненты профилактического поведения (зависимые переменные), отражающие его активность и разносторонность по субъективной оценке самого пациента; 2) объективные и субъективные показатели (зависимые переменные) эффективности профилактических мер согласно общепринятым лечебно-профилактическим целям; 3) факторы, потенциально влияющие на профилактическое поведение и его эффективность (независимые переменные).

Все переменные, отражавшие активность профилактического поведения, были объединены в однородные группы, характеризующие: I) здоровое питание; 2) отказ от курения; 3) ограниченное употребление алкоголя; 4) регулярную физическую активность; 5) самоконтроль состояния здоровья; 6) приверженность (комплайнс) врачебным рекомендациям по медикаментозному и немедикаментозному лечению; 7) динамику профилактической активности за последний год.

Для создания адекватных моделей активности профилактического поведения, с одной стороны, был необходим учет каждого из множества его перечисленных компонентов, а с другой — использование минимального набора зависимых переменных. Решением данной задачи стало со-

здание интегральных показателей, объединяющих «родственные» переменные каждой из 7 описанных групп. Для создания таких показателей проводился корреляционный анализ внутри каждой группы, а также с другими компонентами, и оценивались достоверность корреляционных связей, а также их сила и направленность. Интегральные показатели создавались из «родственных» переменных, имеющих достоверные положительные корреляционные связи между собой и с другими компонентами профилактического поведения, а переменные, выделяющиеся из общей картины корреляций, исключались из проведения дальнейшего анализа или анализировались самостоятельно. Суммарный интегральный показатель каждой группы являлся ранговой шкалой с определенным диапазоном значений. В целях проведения регрессионного анализа каждый показатель был в последующем трансформирован в бинарную переменную, отражавшую случаи адекватного профилактического поведения согласно установленным критериям. Общая оценка активности профилактического поведения проводилась с учетом всех вышеописанных семи компонентов путем создания суммарной композитной шкалы с минимально возможным количеством баллов в 1 (отсутствие профилактической активности по всем семи составляющим) и максимальным в 8 (адекватное профилактическое поведение по всем семи составляющим).

Оценка эффективности профилактического поведения также представляла собой этапный процесс. На первом этапе были определены основные показатели, которые предстояло учесть; их выбор основывался на общепринятых критериях и их целевых нормативах для лечебно-профилактических мероприятий у больных ГБ. Так, критериями оценки служили целевые уровни САД и ДАД, холестерина крови, индекса массы тела, отсутствие привычки курить или стойкий отказ от курения, физические упражнения в свободное время, отсутствие привычки потребления алкоголя либо его умеренное потребление. Использовалась процедура двухстепенной оценки эффективности профилактического поведения на основании более (полная эффективность) и менее жестких (частичная эффективность) критериев. Первоначально анализ проводился по каждому из выбранных критериев в отдельности и создавались соответствующие бинарные переменные для последующего создания композитной шкалы. На заключительном этапе путем сложения соответствующих бинарных переменных создавалась ранговая шкала эффективности профилактического поведения с возможным минимальным значением в 1 балл и максимальным в 8 баллов.

Многочисленные факторы, потенциально влияющие на профилактическое поведение, были также сгруппированы в несколько разделов: 1) демографические характеристики; 2) характер заболевания с учетом его общей тяжести, выраженности жалоб и симптомов; 3) социально-эконо-

мический статус с учетом семейного положения, образования, профессиональной занятости и материального достатка; 4) отягощенная наследственность по основным ССЗ; 5) информированность в вопросах профилактики ССЗ; 6) самооценка здоровья; 7) качество жизни; 8) отношение к медицинской службе; 9) социальная поддержка; 10) психологические и психопатологические особенности личности. Практически все названные факторы, за исключением пола и возраста, оценивались с помощью целого комплекса переменных, алгоритм работы с которыми строился по единому плану, предполагавшему на первом этапе анализ каждой переменной в отдельности, на втором — проведение корреляционного анализа между всеми потенциальными составляющими того или иного фактора с целью выявления силы и направленности связей и формирования окончательной конструктивной матрицы переменных для каждого фактора. На заключительном этапе на основании отобранных переменных создавались интегральные факторы профилактического поведения, представлявшие собой ранговые композитные шкалы, которые, в свою очередь, трансформировались в качественные переменные с ограниченным числом категорий (как правило, тремя в соответствии с терцилями распределения признака, либо двумя в соответствии с его медианой) для дальнейшего использования в логистическом регрессионном анализе.

Из 285 больных АГ, включенных в исследование, было 126 мужчин (44,2 %) и 159 женщин (55,8 %) в возрасте от 28 до 75 лет (медиана возраста — 54 года). Количество больных с I стадией ГБ было 12 человек (4,2 %), II — 206 (72,6 %), III — 67 (23,2 %). Количество больных с 1-й степенью АГ составило 16 человек (5,3 %), 2-й — 206 (72,6 %) и 3-й — 63 (22,1 %). Самостоятельно заполнили анкеты 203 (71,2 %) человека, 82 (28,8 %) были опрошены врачом. Во всех случаях неполного или неправильного заполнения анкет (92 анкеты; 32,3 %) при повторной встрече с респондентами врачом вносились соответствующие дополнения и исправления.

Характеристика 6-го этапа исследования

■ лица обоего пола в возрасте от 18 и старше;

■ перенесенный ИМ в анамнезе, подтвержденный документально, и/или стенокардия напряжения с наличием транзиторной ишемии миокарда, доказанной в нагрузочном тесте.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись: острые формы ИБС; стенокардия напряжения 4-го функционального класса; тя-

желые аритмии, требующие дополнительной антиаритмической терапии; застойная сердечная недостаточность; СД; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; дисциркуляторная энцефалопатия Iii степени.

Дизайн, методы исследования, этапы и алгоритмы сбора, обработки и анализа данных были аналогичны описанным в предыдущем разделе у больных ГБ. Оценка активности профилактического поведения у пациентов с ХИБС методически не отличалась от таковой у больных ГБ. Оценка эффективности профилактического поведения учитывала дополнительно к вышеназванным критериям тяжесть стенокардии напряжения и частоту пулься в покое. Также применялась двухстепенная оценка эффективности профилактического поведения на основании более (полная эффективность) и менее жестких (частичная эффективность) критериев. Композитная ранговая шкала эффективности профилактического поведения у больных ХИБС имела минимальное возможное значение в 1 балл и максимальное в 10.

Из 223 больных ХИБС, включенных в исследование, был 121 мужчин (54,3 %) и 102 женщины (45,7 %) в возрасте от 38 до 75 лет (медиана возраста — 56 лет). Все пациенты переносили ИМ (медиана возраста при первом ИМ — 52 года). У 47 пациентов (21,1 %) в анамнезе отмечались повторные ИМ. У 69 (30,9 %) пациентов ИМ был менее 6 мес. назад, у 44 (19,7 %) — от 6 мес. до одного года назад, у 41 (18,4 %) — до двух лет назад и у 69 (30,9 %) — более двух лет назад. Стенокардия напряжения имелась у 174 (78,0 %) пациентов [I функционального класса — у 8 (3,6 %), II - у 67 (30,0 %), III - у 99 (44,4 %)], АГ- у 165 (74,0 %). Самостоятельно заполнили анкеты 154 (69,1 %) человека, 69 (30,9 %) были опрошены врачом. Во всех случаях неполного или неправильного заполнения анкет (107 анкет; 48,0 %) при повторной встрече с респондентами врачом вносились соответствующие дополнения и исправления.

Методы статистического анализа и математического моделирования

Обработка результатов исследования проводилась с помощью программы SPSS 11,0 для Windows с использованием стандартных статистических программ. Использовались следующие статистические тесты:

■ для проверки отличия от нуля разности средних значений количественных переменных — z-тест и t-тест Стьюдента, а также непараметрический тест Манна — Уитни;

■ для проверки отличия от нуля разности средних значений долей — z-тест; » для сравнения распределений качественного признака и анализа таблиц сопряженности — тест %2 и точный тест Фишера;

■ для оценки связей категориальных переменных — корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмана (р) и коэффициента у;

■ для сравнения количественных переменных в трех группах и более — дисперсионный анализ, в том числе многофакторный, а также непараметрический тест Краскала — Уоллиса;

■ при проведении множественных сравнений — поправка Бонферрони;

■ для анализа взаимосвязи зависимой количественной переменной с одним или несколькими категориальными или количественными факторами — линейный однофакторный или многофакторный регрессионный анализ; в ряде случаев применялась логарифмическая трансформация количественной зависимой переменной (таких как САД и ДАД) для приближения распределения признака к нормальному; в ряде случаев линейные коэффициенты регрессии применялись для проведения коррекции (adjustment) одной количественной переменной по другой;

■ для анализа взаимосвязи зависимой категориальной бинарной переменной с одним или несколькими категориальными или количественными факторами — логистический однофакторный или многофакторный бинарный регрессионный анализ; в ряде случаев в логистическом регрессионном анализе проводилась оценка мультипликативной модели взаимодействия независимых переменных;

■ для анализа взаимосвязи зависимой категориальной переменной при более двух градаций признака с одним или несколькими категориальными или количественными факторами—логистический однофакторный или многофакторный полиномиальный регрессионный анализ;

■ для создания моделей активности и эффективности ПП — логистический многофакторный обратный пошаговый регрессионный анализ с расчетом показателей чувствительности и специфичности модели, а также коэффициента детерминации регрессионной модели по На-гелькерке.

Уровень статистической значимости (а-ошибки) всех статистических тестов был принят за 0,05. Отношения шансов, рассчитанные на основании коэффициентов логистической регрессии, представлялись с 95 % доверительными интервалами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска их развития и профилактического поведения взрослого населения

Полученные данные, характеризующие эпидемиологическую ситуацию в Тверской области по ССЗ и ФР их развития (в ее статическом и динамическом аспекте), находятся в согласии с результатами многих отечествен-

ных исследований, выполненных на региональном уровне (Иванченко В. Г., 2003; Потемкина Р. А., Глазунов И. С., Кузнецова О. Ю., 2005; Сахаутдино-ва Г. М., 2005; Иванов К. И., 2006; Потемкина Р. А., Глазунов И. С., 2007; Грищенко М. Ю., 2009; Евдокимова А. А., 2010). Их основной вывод состоит в неприемлемо высоких показателях распространенности АГ, курения, ожирения, НФА, нездоровых привычек питания среди взрослого населения. Так, по нашим данным, частота АГ в трех возрастных группах мужчин (18— 34 лет, 35-64 лет и 65-74 лет) составила соответственно 10,7; 36,9 и 61,1 %, среди женщин — 6,7; 33,6 и 74,7 %; частота курения среди мужчин — 59,1;

56.2 и 31,4 %, среди женщин — 15,0; 5,0 и 1,5 %; частота ожирения среди мужчин —4,3; 11,8и 17,7 %, среди женщин — 9,1;34,0и52,2 %; частота ИМТ среди мужчин — 24,9; 39,2 и 47,4 %; среди женщин — 21,4; 35,3 и 29,6 %; частота НФА среди мужчин — 27,2; 36,5 и 66,3 %; среди женщин — 46,4,

51.3 и 82,3 %. Сопоставление показателей распространенности ФР в динамике за десятилетие не дает повода для оптимизма, так как свидетельствует либо об относительно стабильной ситуации (в отношении АГ, НФА, курения среди мужчин), либо о ее ухудшении (рост числа курящих женщин, лиц с ИМТ, ожирением и СД).

Исследование показало, что различные ФР часто сочетаются друг с другом. Так, у 38,5 % мужчин и 32,8 % женщин одновременно выявляются два и более ФР, у 9,2 % и 13,3 % соответственно — три и более. У мужчин чаще всего сочетаются курение и НФА (17,7 %), АГ и НФА (13,4 %), курение и АГ (12,1 %); у женщин - АГ и НФА (18,3 %), НФА и ИМТ (15,8 %), АГ и ИМТ (14,3 %). Не имеют ни одного ФР из числа изучавшихся только 19,0 % мужчин и 29,2 % женщин.

Углубленный анализ взаимосвязи между уровнем АД, с одной стороны, и степенью общего и абдоминального жироотложения, с другой, показал, что как общее, так и абдоминальное жироотложение оказывают независимое влияние на АД, на что указывают многие, преимущественно зарубежные, авторы (Despres J. P., Lemieux I., 2006; Fox C. S., Massaro J. M., Hoffmann U., 2007; Mahabadi A. A., Massaro J. M., RositoG. A., 2009). Улиц молодого возраста (18—34 лет) в логистической регрессионной модели отмечается тенденция к положительному мультипликативному взаимодействию общего и абдоминального жироотложения в формировании риска повышенного АД, в то время как у лиц среднего возраста (35-64 лет) — тенденция к отрицательному взаимодействию.

На связь между здоровьем населения, частотой ФР ССЗ и социально-экономическими факторами неоднократно указывали многие исследователи (Тульчинский Т., Варавикова Е. А., 1999; Marmot M., 2005; Albert M. A., Glynn R. J., Buring J., et al., 2006; Boite G., Fromme H., 2009; Conen D., Glynn R. J., Ridker P.M., et al., 2009). При всей этнической и географической ва-

риабельности исследований большинство авторов отмечает негативное влияние низкого социально-экономического статуса на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Согласно полученным нами данным, основные демографические (пол и возраст) и социально-экономические факторы (образование и доход) оказывают существенное независимое влияние на образ жизни взрослого населения и частоту ФР ССЗ. Мужской пол систематически ассоциируется с нездоровым пищевым поведением, избыточным потреблением алкоголя, курением; женский пол — с общим и особенно абдоминальным ожирением, а также НФА. Молодой возраст характеризуется большей частотой нездоровых пищевых привычек и потребления алкоголя, а у женщин, в особенности, курения. С увеличением возраста отмечается существенный рост распространенности АГ, НФА, ИМТ, общего и абдоминального ожирения. Как низкий уровень образования, так и низкий уровень дохода вносят независимый вклад и развитие нездоровых привычек питания. Напротив, образование и доход выше среднего уровня ассоциируются со многими позитивными тенденциями — меньшим потреблением жиров, более частым потреблением овощей и фруктов, меньшими дозами алкоголя (однако при более частом его употреблении), повышением физической активности в свободное время, снижением частоты курения. При этом сила связи поведенческих характеристик с уровнем образования несколько больше, чем с уровнем дохода.

По нашим данным, из числа лиц 35 лет и старше, имевших любое указание на наличие АГ в анамнезе, АД в пределах нормальных значений на момент обследования оказалось лишь у 26,0 % мужчин и 32,0 % женщин. По данным мониторирования ситуации с АГ в рамках Федеральной программы «Артериальная гипертония», эффективность лечения АГ с 20032004 годов по 2005-2007 годы все же увеличилась с 23,1 % до 30,8 %. Наряду с этим другие авторы приводят более низкие показатели эффективности контроля АГ на популяционном уровне — от 5,4 % в Вологодской области до 23,7 % в Уральском регионе (Попугаев А. И., Рыбаков Д. А., Касимов Р. А., 2007; Грищенко М. Ю., 2009). Важно отметить, что лица с АГ, доля которых во взрослой популяции достигает 40 % и выше, согласно полученным нами данным, в значительной степени аккумулируют другие ФР и ССЗ, особенно ИБС, СД, перенесенный МИ, ожирение, НФА. Тем не менее, на уровне первичного звена здравоохранения имеется явная недооценка важности проблемы АГ.

Опрос показал, что среди лиц до 35 лет когда-либо курили 71,5% мужчин и 27,9 % женщин, среди лиц в возрасте 35-64 лет — соответственно 74,8 % и 12,3 %, среди лиц 65 лет и старше — 63,2 % и 1,1 %. К моменту обследования реальная частота курения у мужчин и женщин 18—34 лет составила соответственно 59,0 % и 14,9 %; 35-64 лет — 56,2 % и 5,0 %;

65-74 лет — 31,6 % и 0,5 %. Таким образом, из числа куривших ранее прекратили курить к моменту обследования 17,5 % молодых мужчин, 24,9 % мужчин среднего возраста и 50,0 % пожилых мужчин; аналогичные показатели у женщин составили 46,6 %; 59,3 % и 54,5 %. Иными словами, в молодом возрасте, наиболее перспективном для профилактики ССЗ, реально прекращают курить менее чем каждый пятый мужчина и каждая вторая женщина, однако и в среднем возрасте частота отказа от курения возрастает весьма незначительно.

В согласии с мнением других исследователей (Шальнова С. А., Бала-нова Ю. А., Константинов В. В. и др., 2006) полученные данные свидетельствуют, что значительная часть взрослого населения независимо от уровня образования нуждается в целенаправленных мероприятиях по санитарному просвещению в целях создания и укрепления мотивации к ЗОЖ и профилактике ССЗ. Так, оказалось, что лишь немногим более половины опрошенных (55,4 %) считали, что болезни сердца можно предотвратить, тогда как почти одна треть (31,3%) затруднялась ответить однозначно. Отвечая на вопрос о конкретном вреде для здоровья повышенного АД, респонденты чаще всего называли головные боли, головокружения и гипертонические кризы (62,4 %), несколько реже — инсульт (58,7 %) и болезни сердца (58,0 %); наряду с этим было получено большое количество малозначимых ответов. Оценивая возможные причины повышения АД, респонденты чаще всего указывали на психоэмоциональный стресс (77,3 %), физические перегрузки (57,1 %) и употребление кофе (55,3 %); в то же время очень редко назывались такие важные потенциально корригируемые ФР, как ИМТ и ожирение (11,9 %), повышенное потребление поваренной соли (5,9 %), НФА (1,8 %). Более или менее определенное представление о холестерине имели только 52,8 % мужчин и 64,5 % женщин. В ответах на вопрос открытого типа об основных причинах развития ССЗ респонденты только в 27,2 % случаев указывали высокое АД; в 36,6 % — курение; в 13,9 % — повышение холестерина крови; в 11,3 % — НФА, 37,2 % — ожирение.

Исследования в фокусных популяционных группах, имеющих прямое отношение к пропаганде ЗОЖ и профилактике ССЗ (работники здравоохранения и образования), выявили несомненный дефицит конкретных знаний и навыков в данной области. У практикующих врачей знание вопросов превентивной кардиологии уступало знаниям других разделов внутренних болезней. Недоставало конкретных знаний и студентам медикам выпускного курса. Нельзя не отметить, что на недостаточный уровень информированности работников здравоохранения как на одно из важнейших препятствий к действенной профилактике ССЗ указывают многие исследователи (Куделькина И. А., Дума С. Н., 1999; Еганян Р. А., Ощеп-

коваЕ. В., Шатерникова И. И. и др., 2003; ГичеваИ. М., ЗейналоваД. К., Николаев К. Ю. и др., 2006). Что касается учителей общеобразовательных школ, то их в целом позитивный настрой на проведение пропаганды ЗОЖ среди школьников, несомненно, должен быть подкреплен для ее успешного проведения как конкретными знаниями и навыками, так и методическим руководством со стороны медицинских работников (Александров А. А., Александрова В. Ю., Котова М. Б. и др., 2006).

Семейные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска

их развития и профилактического поведения взрослого населения

Важные закономерности выявил анализ посемейного распределения ФР и ССЗ. Углубленное обследование 337 семей с общей численностью взрослых жителей 800 человек (374 мужчины и 426 женщин) показало, что семьи, в которых имеются лица с АГ (доля которых среди всех семей терапевтического участка составила 52,2 %), накапливали случаи ИБС, перенесенного МИ, СД, ожирения, НФА в большей степени, чем это можно ожидать за счет накопления ССЗ и ФР у самих лиц с АГ. Несомненно, сами лица с АГ в значительной степени аккумулировали у себя другие заболевания и ФР: на них приходилось 76,7 % всех выявленных случае ИБС; 85,0 % — перенесенного МИ; 60,6 % — СД; 34,5 % — курения; 61,8 % — НФА; 75,6 % — ожирения. Расчет отношения шансов (ОШ) показал, что при выявлении АГ у случайно взятого жителя участка, в сравнении с лицами без АГ, были существенно увеличены шансы обнаружения не только ассоциированных заболеваний: ИБС (в 3-4 раза), перенесенного МИ (в 8,4 раза), СД (в 2,2 раза), — но и ФР: ожирения (в 5,6 раза) и НФА (в 5,1 раза). Курение в общей популяции, напротив, реже ассоциировалось с АГ (на 34 %), однако всецело за счет курящих женщин, у которых наличие АГ сопровождалось 62%-ным снижением шансов регулярного курения, тогда как среди мужчин факт наличия АГ на вероятность курения никак не влиял (ОШ 1,0).

Как было указано, лица с АГ встретились в 176 семьях, что составило 52,2 % всех обследованных семей. Исходя из предположения о равномерном и случайном распределении лиц с АГ в семьях, математический расчет заставлял ожидать значительно большее число подобных семей — 227, или

67.4 %. Различия были статистически достоверны и, безусловно, не являлись случайными. Можно утверждать, что случаи АГ в определенной степени концентрировались в одних и тех же семьях. В 103 семьях, что сост авило

58.5 % всех семей с АГ, имелось более одного человека с АГ. Расчет ОШ показал, что если у случайного взятого человека выявлялась АГ, то в его семье шансы обнаружения второго человека с АГ и более увеличивались в 5,5 раза по сравнению с другой семьей, у случайного представителя которой име-

лось нормальное АД. Кроме того в семьях лиц с АГ заметно концентрировались другие заболевания и ФР: в них оказались все выявленные в выборке случаи перенесенных ИМ и МИ, а шансы обнаружения стенокардии и СД явно превышали таковые непосредственно у лиц с АГ (ОШ 7,7 и 5,9, соответственно). Такая же закономерность наблюдалась в отношении ожирения и НФА — при выявлении пациента любого пола с АГ шансы обнаружить в его семье (а не только у него самого) случаи ожирения и НФА возрастали, соответственно, до 7,4 и 8,5. Какие бы объяснения ни стояли за фактом семейной агрегации случаев ССЗ и их ФР: наследственные тенденции, общность поведенческих стереотипов и психоэмоциональной среды, схожесть возраста членов семьи, — он исключительно важен сам по себе, в первую очередь, с чисто практической точки зрения, поскольку предоставляет службам здравоохранения возможность организации комплексной работы по многофакторной первичной и вторичной профилактике ССЗ с максимальной концентрацией сил и средств в конкретном семейном микросоциуме и охвате при этом значительной доли лиц с существенно повышенным риском развития или прогрессирования ССЗ.

Специально изучался вопрос практической и научной целесообразности организации широкого семейного скрининга основных ФР развития ССЗ (АГ, курения, ИМТ и ожирения) силами работников первичного звена здравоохранения. Показано, что подобный скрининг может быть проведен без значительных материальных затрат с использованием достаточно простого стандартного протокола.

Разносторонний анализ семейного подхода участкового врача-терапевта к организации и проведению профилактического вмешательства во взрослой популяции территориального участка в рамках стратегий первичной (высокого риска) и вторичной профилактики ССЗ показал реальную возможность выявления в относительно короткий срок (за три года) абсолютного большинства случаев основных ССЗ и значительного числа ФР. Условием успеха при этом служили активная внеполиклиническая работа с особым вниманием к семьям, имевшим больных ИБС или АГ, поскольку в данных семьях отмечалась высокая концентрация ССЗ и ФР. С практической точки зрения данное обстоятельство позволило участковому врачу максимально сконцентрировать усилия и добиться выявления в общей популяции участка 86 % всех ожидавшихся больных ССЗ и лиц с ФР.

Семейный подход участкового врача-терапевта к проведению комплексного лечебно-профилактического вмешательства по первичной и вторичной профилактике ССЗ сделал возможным проводить в течение трех лет регулярную работу в 58,2 % всех семей, имевших лиц с ИБС или АГ, что позволило, в свою очередь, добиться хорошего охвата различными модулями вмешательства пациентов с ССЗ и лиц с ФР. При целенаправленной работе

участкового врача оказалось возможным распространить профилактические мероприятия на всех выявленных в популяции больных клинически явной ИБС и на 40,8 % с безболевой формой ИБС, на 75,6 % больных, перенесших МИ, на всех выявленных пациентов с СД. При этом в группе активной профилактики оказались около половины (48,6 %) всех выявленных на участке пациентов с АГ, одна треть (33,6 %) куривших, две трети (64,0 %) лиц с ожирением и менее половины (40,8 %) — с ИМТ. Эффективная антианги-нальная, гипотензивная, гипогликемическая терапия составила у больных стенокардией, АГ и СД соответственно 73,2 %; 52,2% и 33,3%, частично эффективная гипотензивная терапия при АГ — 34,2 %, субкомпенсация СД — 22,2 %. Однако на общую эффективность комплексного лечебно-профилактического вмешательства заметно влияла недостаточная активность пациентов в коррекции ФР: отказ от курения составил у пациентов ИБС, АГ и СД соответственно 36,8 %; 21,4 % и 50,0 %; эффективная коррекция ожирения — 9,1 %; 2,6 % и 7,1 %; частичная коррекция ожирения — 22,7 %; 22,4 % и 28,6 %, соответственно. Больные ИБС, АГ и СД, имевшие ИМТ, смогли ее несколько уменьшить соответственно в 14,4 %; 20,0 % и 18,8 % случаев. Профилактическое вмешательство среди жителей участка привела к попу-ляционно значимому эффекту в виде снижения средних значений АД со 131,5+1,12/80,2+0,57 мм рт. ст. при первичном обследовании до 128,3±1,13/ 78,4+0,60 мм рт.ст. при повторном (р<0,05). В группе активной профилактики отказ от курения составил у мужчин 29,3 %, а сокращение числа выкуриваемых сигарет — 31,7%.

В ходе исследования была отмечена недостаточная готовность жителей участка к профилактике ССЗ. Приверженность профилактической программе, проводимой врачом, была хорошей только у 19,7 % лиц с ССЗ или ФР, частичной — у 34,5 % и неудовлетворительной — у 45,8 %. У больных ССЗ комплайнс был в целом лучше, чем у лиц с ФР без ССЗ; среди первых были наименее склонны к сотрудничеству с врачом и выполнению его рекомендаций пациенты с АГ (низкий комплайнс у 47,1 %), среди вторых — лица с ожирением и ИМТ (низкий комплайнс соответственно у 55,6 % и 62,1 %). Исследование показало, что мотивация к профилактике ССЗ и сотрудничеству с участковым врачом часто имела общесемейный характер. В результате удовлетворительное сотрудничество (высокий либо средний комплайнс) со стороны всех пациентов с ССЗ и лиц с ФР участковый врач встретил в 44,5 % всех семей, в то время как 36,3 % семей в полном составе уклонились от профилактической программы (низкий комплайнс). Активный семейный подход врача к профилактическому вмешательству позволил привлечь к сотрудничеству около половины (43,8 %) пациентов с исходно низким комплайнсом прежде всего в тех семьях, где были лица с лучшей готовностью к профилактике ССЗ.

Индивидуальные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска их развития и профилактического поведения взрослого населения

В проведенном исследовании больные ГБ и ХИБС составили две самостоятельные группы для разработки многофакторных прогностических моделей профилактического поведения. Комплексная оценка активности профилактического поведения основывалась на результатах анкетирования пациентов по вопросам приверженности здоровому питанию, отказа от курения и ограниченного употребления алкоголя, регулярной физической активности, самоконтроля состояния здоровья, приверженности врачебным рекомендациям по медикаментозному и немедикаментозному лечению, положительной динамики профилактической активности, — и была методически единой у больных ГБ и ХИБС. Комплексная оценка эффективности профилактического поведения проводилась дифференцированно у больных ГБ и ХИБС, основывалась как на результатах анкетирования пациентов, так и на данных обследования и учитывала тяжесть стенокардии, уровень АД, частоту пульса, уровень общего холестерина крови, индекс массы тела, статус курения, потребления алкоголя и физической активности.

Анализ шкал активности профилактического поведения показал (рис. 1), что комплексная и многофакторная профилактическая активность пациентов ГБ и ХИБС была достаточно редким явлением. Логично было бы ожидать более или менее выраженной концентрации разносторонних профилактических усилий у одних и тех же мотивированных к профилактике ССЗ больных, т.е. двугорбый характер гистограмм. Вместо этого гистограммы шкал активности профилактического поведения имели колоколообразную форму с «профилактически невыгодным» правосторонним скосом. С учетом минимального критерия адекватной суммарной профилактической активности в 6 баллов шкалы только 3,2 % больных ГБ и 13,6 % больных ХИБС могли считаться имевшими активное профилактическое поведение, тогда как частично активное (значения шкалы в 4-5 баллов) отмечалось, соответственно, у 37,9 % и 56,8 %.

Анализ шкал эффективности профилактического поведения не выявил больных ГБ и ХИБС с полноценным и всесторонним контролем своего заболевания (рис. 2,3). Из числа оптимальных целевых показателей у всех без исключения больных ГБ не были достигнуты, как минимум, два из семи, а у больных ХИБС — три из девяти. При этом только каждый четвертый больной ГБ смог достичь, как минимум, четыре, а каждый второй — три из них. Среди больных ХИБС только каждый третий больной смог достичь, как минимум, четыре целевых показателя, а трое из пяти — три. По критериям частичной эффективности профилактического поведения почти каждый

второй больной ГБ смог достичь, как минимум, четырех целевых показателей, а двое из трех больных ХИБС — как минимум, пяти (рис. 2, 3).

1 2 3 4 5 6 7 8

Шкала активности ПП

Рис. 1. Гистограммы шкалы активное™ профилактического поведения больных ГБ и ХИБС, в числе наблюдений

□ Полная эффективность

□ Частичная эффективность

1 2 3 4 5 6 7 8

Шкала эффективности ПП

Рис. 2. Гистограммы шкалы полной и частичной эффективности профилактического поведения больных ГБ, в числе наблюдений

о ш

\о

о с;

о ■у

70 60 50 40 30 -20 -

10 -

□ Полная эффективность

□ Частичная эффективность

П1

ш.

40 40

Шкала эффективности ПП

Рис. 3. Гистограммы шкалы полной и частичной эффективности профилактического поведения больных ХИБС, в числе наблюдений

В результате регрессионного логистического анализа было установлено (табл. 4), что основными детерминантами активности профилактического поведения больных в многофакторных моделях в группе ГБ оказались (в порядке убывания ОШ) женский пол (ОШ 6,13), ИФ адекватной информированности (ОШ 6,08), ИФ общей информированности (ОШ 3,17), ИФ социальной поддержки (ОШ 2,74), проживание с семьей (ОШ 2,3), уровень образования выше среднего (ОШ 2,29), принадлежность к верхней терцили по шкале гипомании СМОЛ (ОШ 1,65), ИФ тяжести ГБ (ОШ 1,27), ИФ качества жизни (ОШ 0,58).

В группе ХИБС (табл. 5) детерминантами активного профилактического поведения оказались ИФ социальной поддержки (ОШ 3,77), ИФ общей информированности (ОШ 3,16), ИФ отягощенной наследственности (ОШ 2,58), ИФ адекватной информированности (ОШ 2,32), женский пол (ОШ 2,2), ИФ тяжести ХИБС (ОШ 1,45), возраст выше медианы распределения (ОШ 1,36). У больных ГБ среди детерминант активности профилактического поведения наиболее значительную роль играли факторы информированности о своем заболевании и его профилактике на фоне достаточно хорошего общего уровня образования. Профилактической активности способствовали адекватная социальная поддержка (в том числе семейная), большая тяжесть заболевания, худшее качество жизни и большая выраженность черт гипомании (оптимизма). У пациентов с ХИБС наиболее важными детерминантами активности профилактического поведения были достаточная социальная поддержка и информированность о ССЗ и их профи-

лактике. Дополнительными способствующими факторами оказались отягощенная наследственность по ССЗ, большая тяжесть заболевания, принадлежность к женскому полу и более старший возраст.

Таблица 4

Детерминанты активности профилактического поведения пациентов с ГБ

с отношениями шансов (с 95% ДИ) и итоговыми математическими моделями

Факторы (кодирование независимых переменных) Код ОШ 95% ДИ

Пол (женский — 1, мужской — 0) X, 6,13 2,72-13,8

Возраст (> медианы — 1,^—0) Х2 - -

Образование (выше среднего — 1, другое — 0) Х3 2,29 1,16-4,53

Семейный статус (проживание с семьей — 1, нет — 0) х< 2,30 1,10-4,81

ИФ тяжести болезни (> медианы — 1, < — 0) Х5 1,27 1,01-1,58

ИФ кардиальных жалоб (жалобы есть — 1, нет — 0) X* - -

ИФ общей информированности (> медианы — 1, < — 0) х7 3,17 1,68-5,98

ИФ адекватной информированности (да — 1, нет — 0) Х8 6,08 1,38-26,8

ИФ адекватной самооценки здоровья (да — 1, нет — 0) Хд - -

ИФ отношения к мед. службе (высокий — 1, нет — 0) Х,о - -

ИФ социальной поддержки (высокий — 1, нет — 0) X,, 2,74 1,41-5,32

ИФ качества жизни (высокий — 1, нет — 0) Х)2 0,58 0,35-0,98

Шкала гипомании (верхняя терциль — 1, нет — 0) Х|3 1,65 1,05-2,59

Примечание. В табл. 4-7 приведены все факторы, тестировавшиеся в пошаговом обратном логистическом регрессионном анализе.

Итоговое уравнение регрессии:

Р(Активность ПП = 1) = 1/[1+ехр(3,653 -1,813*Х1-0,830*Х3-0,833*ХГ 0,235*ХГ -1,153*Х7-1,806*Х!-1,010*Х1|+0,540*Х12-0,499*Хй)]

Кодирование зависимой переменной — Активность профилактического поведения: адекватная — 1, нет — 0.

Характеристики модели: Псевдо-Й2 по Нагелькерке — 0,540, чувствительность — 85,9 %, специфичность — 87,6 %.

Основными детерминантами эффективности профилактического поведения больных в многофакторных регрессионных моделях в группе ГБ (в порядке убывания ОШ) оказались (табл. 6) ИФ отношения к медицинской службе (ОШ 10,2), ИФ адекватной информированности (ОШ 6,92), ИФ социальной поддержки (ОШ 6,25), женский пол (ОШ 4,01), ИФ адекватной самооценки состояния здоровья (ОШ 3,46), семейная поддержка (ОШ 2,09), ИФ кардиальных жалоб (ОШ 1,76), принадлежность к верхней терцили по шкале депрессии СМОЛ (ОШ 0,33), ИФ тяжести ГБ (ОШ 0,15); в группе ХИБС (табл. 7) — ИФ социальной поддержки (ОШ 10,5), ИФ адекватной информированности (ОШ 6,64), ИФ отношения к медицинской службе (ОШ 6,63), ИФ адекватной самооценки состояния здоровья (ОШ 3,61), ИФ

социально-экономического статуса (ОШ 1,97), женский пол (ОШ 0,83), принадлежность к верхним терцилям по шкале социальной дезадаптации (ОШ 0,32) и депрессии СМОЛ (ОШ 0,25), ИФ тяжести ХИБС (ОШ 0,14). Эффективность профилактического поведения больных ГБ и ХИБС в наибольшей степени зависела от удовлетворенности медицинской службой, социальной поддержки превентивных мероприятий и адекватной информированности о ССЗ и их профилактике. Существенным способствующим фактором была адекватная самооценка пациентом состояния здоровья, а у больных ГБ — также семейная поддержка профилактического поведения. Менее значимыми детерминантами эффективности стали у больных ГБ наличие кардиальных жалоб, а у больных ХИБС — более высокий социально-экономический статус. Принадлежность к женскому псшу заметно способствовала эффективности профилактического поведения только у больных ГБ; у больных ХИБС она, напротив, выступала как фактор, препятствующий эффективной профилактике, правда, относительно малозначимый.

Таблица 5

Детерминанты активности профилактического поведения пациентов с ХИБС с отношениями шансов (с 95% ДИ) и итоговыми математическими моделями

Факторы (кодирование независимых переменных) Код ОШ 95% ДИ

Пол (женский — 1, мужской — 0) X, 2,22 1,19-4,16

Возраст (> медианы — 1, < — 0) Х2 1,36 1,08-1,70

Образование (выше среднего — 1, другое — 0) х3 - -

Доход (> медианы — 1, < — 0) Хи - -

ИФ тяжести болезни (> медианы —1,< — 0) х5 1,45 1,05-2,00

ИФ кардиальных жалоб (жалобы есть — 1, нет — 0) Хб - -

ИФ наследственности (более 1 ССЗ — 1, < 1 ССЗ — 0) Х15 2,58 1,29-5,17

ИФ общей информированности (> медианы — 1, < — 0) х7 3,16 1,55-6,44

ИФ адекватной информированности (да — 1, нет — 0) ха 2,32 1,09-2,89

ИФ адекватной самооценки здоровья (да — 1, нет — 0) X* - -

ИФ отношения к мед. службе (высокий — 1, нет — 0) Х|0 -

ИФ социальной поддержки (высокий — 1, нет — 0) Х„ 3,77 1,97-7,20

ИФ качества жизни (высокий — 1, нет — 0) Х,2 - -

Шкала гипомании (верхняя терциль — 1, нет — 0) Х]3 - -

Итоговое уравнение регрессии:

Р(Активность ПП = 1) = 1/[1+ехр(3,414-0,798*Х|-0,304*Хг-0,370*Х5-0,947*Х)5--1,149*ХГ0,842*ХГ1,326*Х),)]

Кодирование зависимой переменной — Активность профилактического поведения: адекватная — 1, нет — О

Характеристики модели: Псевдо-Я2 по Нагелькерке — 0,443, чувствительность — 65,5 %, специфичность — 92,2 %.

Таблица 6

Детерминанты эффективности профилактического поведения пациентов с ГБ с отношениями шансов (с 95 % ДИ) и итоговыми математическими моделями

Факторы (кодирование независимых переменных) Код ош 95% ДИ

Пол (женский — 1, мужской — 0) X, 4,01 1,80-8,95

Возраст (> медианы — 1— 0) Х2 - —

Образование (выше среднего — 1, другое — 0) х3 — —

Семейный статус (проживание с семьей — 1, нет — 0) X, — —

ИФ тяжести болезни (> медианы — 1 ,<— 0) х5 0,15 0,06-0,38

ИФ кардиальных жалоб (жалобы есть — 1, нет — 0) Хе 1,76 1,08-2,86

ИФ адекватной информированности (да — 1, нет — 0) х8 6,92 2,83-16,9

ИФ адекватной самооценки здоровья (да — 1, нет — 0) х9 3,46 1,45-8,27

ИФ отношения к мед. службе (высокий — 1, нет — 0) Х10 10,2 3,38-30,6

ИФ социальной поддержки (высокий — 1, нет — 0) Х„ 6,25 2,47-15,8

Семейная поддержка (есть — 1, нет — 0) Х,6 2,09 1,02429

ИФ качества жизни (высокий — 1, нет — 0) Х12 — —

Шкала депрессии (верхняя терциль — 1, нет — 0) Х,7 0,33 0,15-0,71

Итоговое уравнение регрессии:

Р(Эффективность ПП = 1) =1/[1+ехр(6,491-1,38Э*Х, +1,893*Х5-0,564*Хв-1,935*Хг -1,242*ХГ2,319*Х1Г1,833*Х11-0,736*Х1+11125*ХЯ)]

Кодирование зависимой переменной — Эффективность профилактического поведения: адекватная — 1, нет — 0.

Характеристики модели: Псевдо-Нг по Нагелькерке — 0,568, чувствительность — 77,2 %, специфичность — 91,7 %.

Таблица 7

Детерминанты эффективности профилактического поведения пациентов с ХИБС с отношениями шансов (с 95 % ДИ) и итоговыми математическими моделями

Факторы (кодирование независимых переменных) Код ош 95% ДИ

Пол (мужской — 1, женский — 0) X, 1,21 1,01-1,45

Возраст (> медианы — 1 ,<— 0) Х2 - -

ИФ СЭС (> медианы -1, <- 0) Х18 1,97 1,12-3,47

ИФ тяжести болезни (> медианы — 1,5— 0) Х5 0,14 0,06-0,36

ИФ адекватной информированности (да — 1, нет — 0) Х8 6,64 2,18-20,2

ИФ адекватной самооценки здоровья (да — 1, нет — 0) X, 3,61 1,64-7,92

ИФ отношения к мед. службе (высокий — 1, нет — 0) Хм 6,63 2,59-17,0

ИФ социальной поддержки (высокий — 1, нет — 0) х„ 10,5 3,42-32,2

Семейная поддержка (есть — 1, нет — 0) х« — —

ИФ качества жизни (высокий — 1, нет — 0) Х12 — —

Шкала депрессии (верхняя терциль — 1, нет — 0) Х17 0,25 0,10-0,62

Шкала соц. дезадаптации (верх, терциль - 1, нет — 0) х« 0,32 0,15-0,69

Итоговое уравнение регрессии:

Р(Эффективность ПП = 1) = 1/[1+ехр(4,944-0,187*Х,-0,677*Х,/1,941*Х5-1,892*ХГ -11282*Хг1,891*Х10-2,350*Х1+1,352*Х17+1,139*Х18)].

Кодирование зависимой переменной — Эффективность профилактического поведения: адекватная — 1, нет — 0.

Характеристики модели: Псевдо-Я2 по Нагелькерке — 0,552, чувствительность — 83,4 %, специфичность — 90,6 %.

Существенными негативными детерминантами эффективного профилактического поведения в обеих нозологических группах были более выраженная тяжесть заболевания и более выраженные черты депрессив-ности как психопатологической характеристики личности, а у больных ХИБС — также более выраженные проявления социальной дезадаптации.

Таким образом, исследование показало, что активность и эффективность профилактического поведения зависят от множества разнородных способствующих и препятствующих факторов, по-разному проявляющих себя у больных ГБ и ХИБС, без учета которых трудно рассчитывать на успех профилактических мероприятий как на индивидуальном, так и популяционном уровнях.

ВЫВОДЫ

1. Многолетнее наблюдение за взрослой популяцией Тверской области свидетельствует о сохраняющейся высокой частоте таких биологических и поведенческих ФР развития ССЗ, как АГ, курение, ожирение, ИМТ, НФА, нездоровые привычки питания, СД; при этом эпидемиологическая ситуация относительно АГ, НФА, курения среди мужчин является стабильной, а в отношении курения женщин, ИМТ, ожирения и СД — ухудшается. Три четверти взрослого населения имеют как минимум один ФР развития ССЗ (из числа АГ, курения, ИМТ, ожирения и НФА), а одна треть — как минимум два. У мужчин чаще всего сочетаются курение и НФА (17,7%), АГ и НФА (13,4%), курение и АГ (12,1%); у женщин - АГ и НФА (18,3%), НФА и ИМТ (15,8%), АГ и ИМТ (14,3%). Не имеют ни одного ФР из числа названных только 19,0% мужчин и 29,2% женщин. Оценка профилактической активности населения на популяционном уровне свидетельствует о неудовлетворительном контроле всех без исключения изученных ФР развития ССЗ: АГ, курения, ИМТ и ожирения, НФА, нездоровых привычек питания, СД.

ССЗ. Мужской пол систематически ассоциируется с нездоровым пищевым поведением, избыточным потреблением алкоголя, курением; женский пол — с общим и особенно абдоминальным ожирением, а также НФА. Молодой возраст характеризуется большей частотой нездоровых пищевых привычек и потребления алкоголя, а у женщин, в особенности, курения. С увеличением возраста отмечается существенный рост распространенности АГ, НФА, ИМТ, общего и абдоминального ожирения, СД. Как низкий уровень образования, так и низкий уровень дохода вносят независимый вклад и развитие нездоровых привычек питания. Образование и доход выше среднего уровня ассоциируются с рядом позитивных тенденций — меньшим потреблением жиров, более частым потреблением овощей и фруктов, меньшими дозами алкоголя, повышением физической активности в свободное время, более редким курением.

3. Избыточное общее и абдоминальное жироотложение независимо ассоциируются с повышенным АД; при этом воздействие на АД общего жироотложения (по показателю индекса массы тела) и абдоминального жироотложения (по показателям окружности талии или отношения окружности талии к окружности бедер) умеренно и сравнимо по силе. Улиц молодого возраста (18-34 лет) отмечается тенденция к положительному мультипликативному взаимодействию общего и абдоминального жироотложения в формировании риска повышенного АД, в то время как у лиц среднего возраста (35-64 лет) — тенденция к отрицательному взаимодействию.

4. Лица с АГ встречаются в 52,2 % семей врачебного участка. Эти семьи накапливают случаи ИБС, перенесенного МИ, СД, ожирения, НФА в большей степени, чем можно ожидать за счет накопления ССЗ и ФР у самих лиц с АГ. Практически все пациенты с перенесенными ИМ и МИ приходятся на семьи с АГ. При выявлении в случайной семье пациента с АГ шансы обнаружения второго случая АГ увеличиваются в 5,5 раза. Отношение шансов обнаружения стенокардии в семье пациента с АГ составляет 7,7; тогда как у самого пациента с АГ — 3,8; СД — соответственно 5,9 и 2,2; ожирения — 7,4 и 5,6; низкой физической активности — 8,5 и 5,1. Все случаи курения женщин ассоциируются с наличием в семье курящего мужчины. В семьях, не имеющих случаев АГ, выявление одного курящего повышает шансы наличия второго курящего в 2,2 раза.

5. Информированность взрослого населения по основным вопросам профилактики ССЗ не только недостаточна, но зачастую характеризуется извращенными представлениями об их причинах, роли ФР и путях их коррекции. Отдельным группам населения (практическим

врачам, студентам выпускного курса медицинского ВУЗа, учителям общеобразовательных школ) недостает конкретных знаний в вопросах организации и проведения эффективной первичной и вторичной профилактики ССЗ.

6. При комплексной оценке адекватную активность профилактического поведения демонстрируют только 3,2 % больных ГБ и 13,6 % больных ХИБС; частичную или удовлетворительную — соответственно 37,9 % и 56,8 %. При многофакторном анализе эффективности профилактического поведения среди больных ГБ и ХИБС практически нет лиц с полноценным и всесторонним контролем своего заболевания, поскольку из числа оптимальных целевых показателей у всех без исключения больных ГБ не достигаются, как минимум, два из семи, а у больных ИБС — три из девяти. По критериям частичной эффективности профилактического поведения 46,3 % больных ГБ достигают, как минимум, четырех целевых показателей из семи, а 40,8 % больных ХИБС — как минимум, шести из девяти.

7. Среди больных ГБ факторами, способствующими активности профилактического поведения, являются (в порядке убывания ОШ) женский пол (ОШ 6,13), адекватная информированности о профилактике ССЗ (ОШ 6,08), общая информированности о профилактике ССЗ (ОШ 3,17), социальная поддержка (ОШ 2,74), проживание с семьей (ОШ 2,3), уровень образования выше среднего (ОШ 2,29), черты оптимизма (ОШ 1,65), тяжесть ГБ (ОШ 1,27), сниженное качество жизни (ОШ 0,58); среди больных ХИБС — социальная поддержка (ОШ 3,77), общая информированность о профилактике ССЗ (ОШ 3,16), отягощенная наследственность по ССЗ (ОШ 2,58), адекватная информированность о профилактике ССЗ (ОШ 2,32), женский пол (ОШ 2,2), тяжесть ХИБС (ОШ 1,45), возраст выше медианы распределения (ОШ 1,36).

8. В группе больных ГБ основными детерминантами эффективности профилактического поведения (в порядке убывания ОШ) являются позитивное отношение к медицинской службе (ОШ 10,2), адекватная информированность о профилактике ССЗ (ОШ 6,92), социальная поддержка (ОШ 6,25), женский пол (ОШ 4,01), адекватная самооценка состояния здоровья (ОШ 3,46), семейная поддержка (ОШ 2,09), выраженность кардиальных жалоб (ОШ 1,76), отсутствие депрессивных черт личности (ОШ 0,33), меньшая тяжесть ГБ (ОШ 0,15); в группе больных ХИБС — социальная поддержка (ОШ 10,5), адекватная информированность о профилактике ССЗ (ОШ 6,64), позитивное отношение к медицинской службе (ОШ 6,63), адекватная самооценка состояния здоровья (ОШ 3,61), более высокий социально-экономи-

ческий статус (ОШ 1,97), мужской пол (ОШ 1,20), отсутствие признаков социальной дезадаптации (ОШ 0,32) и депрессивных черт личности (ОШ 0,25), меньшая тяжесть ХИБС (ОШ 0,14).

9. При семейном подходе участкового врача-терапевта к обследованию взрослого прикрепленного населения с первоочередным вниманием к семьям, имеющим лиц с ИБС или АГ, в течение трех лет возможно выявление 86 % всех теоретически ожидающихся в популяции случаев ССЗ и основных ФР их развития. При проведении комплексного лечебно-профилактического вмешательства по первичной и вторичной профилактике ССЗ среди взрослого прикрепленного населения с первоочередным вниманием к семьям, имеющим лиц с ИБС или АГ, в течение трех лет возможен достаточно хороший охват различными профилактическими модулями лиц с ССЗ и ФР их развития, позволяющий добиться в группе активной профилактики эффективного или частично эффективного контроля АГ в 86,4 %, отказа от курения — в 29,3 %, уменьшения интенсивности курения — в 31,7 %, различной степени похудания — в 37,2 %.

10. Во взрослой неорганизованной популяции приверженность программе первичной и вторичной профилактики ССЗ, проводимой участковым врачом-терапевтом, оказывается хорошей у 19,7 % лиц с ССЗ и ФР, частичной — у 34,5 % и неудовлетворительной — у 45,8 %; при этом удовлетворительное сотрудничество с врачом в ходе программы отмечается со стороны всех членов семьи в 44,5 % семей участка, неудовлетворительное — в 36,3 %. Около половины пациентов (43,8 %) с исходно низким комплайнсом могут быть привлечены к сотрудничеству с врачом при активной работе в семьях, имеющих лиц с более высоким комплайнсом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Региональный мониторинг основных ССЗ, биологических и поведенческих ФР с использованием предложенных методик необходим для создания эпидемиологической базы для разработки, проведения и оценки любых популяционных вмешательств по первичной и вторичной профилактике ССЗ на региональном и местном уровнях.

2. Учет демографических и социально-экономических характеристик взрослого населения позволяет точнее охарактеризовать тенденции распространенности как биологических, так и поведенческих ФР развития ССЗ.

3. Городскому участковому врачу-терапевту в повседневной работе доступно широкое использование стандартных эпидемиологических

методов изучения ССЗ и ФР: измерения АД, антропометрии, опросников на ИМ, стенокардию напряжения, СД, курение, стереотипы питания и физической активности, — с целью максимально полного выявления состояний, подлежащих лечебно-профилактическому вмешательству.

4. Оценку жироотложения во взрослой популяции целесообразно проводить с одновременным учетом показателей общего (с помощью индекса массы тела) и абдоминального жироотложения (предпочтительнее, с помощью показателя окружности талии).

5. Учитывая невысокий уровень информированности в общей взрослой популяции по конкретным вопросам профилактики ССЗ, при любых вмешательствах по первичной и вторичной профилактике ССЗ и ФР целесообразно предусматривать информационный модуль воздействия на население. Фокусные группы, участвующие в организации и проведении профилактических мероприятий (медицинские работники, педагоги), для обеспечения большей эффективности работы должны иметь доступ к непрерывному обучению вопросам профилактической кардиологии. В программе обучения студентов медицинских вузов целесообразно расширить блок профилактической кардиологии с соответствующим контролем качества знаний.

6. Система комплексной оценки активности профилактического поведения в отношении ССЗ может включать такие компоненты, как: 1) здоровое питание; 2) отказ от курения; 3) ограниченное употребление алкоголя; 4) регулярная физическая активность; 5) самоконтроль состояния здоровья; 6) приверженность (комплайнс) врачебным рекомендациям по медикаментозному и немедикаментозному лечению; 7) динамика профилактической активности, — и использовать принцип балльной шкалы с более или менее жестким выбором критериев.

7. Система комплексной оценки эффективности профилактического поведения в отношении ССЗ может учитывать такие критерии, как: 1) степень коррекции функционального класса стенокардии; 2) достижение целевого уровня САД, ДАД, пульса, ХС крови, индекса массы тела или ОТ; 3) отсутствие привычки или стойкий отказ от курения; 4) регулярные физические упражнения в свободное время; 5) отсутствие привычки или ограниченное потребления алкоголя, — и использовать принцип балльной шкалы с более или менее жестким выбором критериев.

8. В работе с больными ГБ врачу следует учитывать факторы, способствующие более активному профилактическому поведению, такие как: 1) женский пол; 2) информированность о профилактике ССЗ;

3) социальная поддержка; 4) проживание с семьей; 5) более высокий уровень образования; 6) оптимизм; 7) тяжесть ГБ; 8) сниженное качество жизни.

9. В работе с больными ХИБС врачу следует учитывать факторы, способствующие более активному профилактическому поведению, такие как: 1) социальная поддержка; 2) информированность о профилактике ССЗ; 3) отягощенная наследственность по ССЗ; 4) женский пол; 5) тяжесть ХИБС; 6) более старший возраст.

10. В работе с больными ГБ врачу следует учитывать основные детерминанты эффективности профилактического поведения, такие как: 1) позитивное отношение к медицинской службе; 2) адекватная информированность о профилактике ССЗ; 3) социальная поддержка;

4) женский пол; 5) адекватная самооценка состояния здоровья; 6) семейная поддержка; 7) выраженность кардиальных жалоб; 8) отсутствие депрессивных черт личности; 9) меньшая тяжесть ГБ.

11. В работе с больными ХИБС врачу следует учитывать основные детерминанты эффективности профилактического поведения, такие как: 1) социальная поддержка ПП; 2) адекватная информированность о профилактике ССЗ; 3) позитивное отношение к медицинской службе; 4) адекватная самооценка состояния здоровья; 5) более высокий социально-экономический статус; 6) мужской пол; 7) отсутствие признаков социальной дезадаптации и депрессивных черт личности; 8) меньшая тяжесть ХИБС.

12. Для количественного прогноза активности и эффективности профилактического поведения больных ГБ и ХИБС могут использоваться разработанные математические модели на основе многофакторного логистического регрессионного анализа с включением разнообразных факторов и детерминант.

13. Основные задачи первичной и вторичной профилактики ССЗ (выявление случаев ССЗ и ФР их развития, охват вмешательством, повышение приверженности взрослого населения превентивным мероприятиям) могут успешно решаться при работе участкового врача-терапевта по семейному принципу с переориентацией на преимущественно внеполиклиническую активность.

14. С целью улучшения комплайнса жителей к профилактике ССЗ на терапевтическом участке врачом могут широко использоваться различные информационные материалы. Представляется полезным учет общесемейной мотивации к выполнению превентивных рекомендаций и сотрудничеству с участковым врачом, а также вмешательство на уровне семьи для привлечения взрослых жителей к профилактической программе. При семейном подходе участкового врача-терапевта

к профилактике основных ССЗ приоритетным представляется вмешательство в семьях больных АГ, так как в них заметно концентрируются случаи ассоциированных состояний и ФР, наиболее часто развиваются новые фатальные и нефатальные случаи ИМ и МИ, и при этом ожидается относительно хорошее сотрудничество пациентов с врачом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт анкетирования взрослого населения врачебного терапевтического участка с целью выявления основных неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития / Д.Ю. Платонов //1 Научно-практическая конференция молодых медиков Нечерноземья: тезисы докл. — Тверь, 1990.-С. 29-30.

2. Частота патологических изменений электрокардиограммы покоя по критериям Миннесотского кода у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией на врачебном терапевтическом участке / Д. Ю. Платонов, В. Ф. Астахов // Научно-практическая конференция «Новые методы диагностики и лечения в клиниках Тверской области»: тезисы докл. — Тверь, 1991. — С. 84-86.

3. О некоторых условиях проведения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на городском терапевтическом участке / Д. Ю. Платонов / / Научно-практическая конференция «Ученые института практическому здравоохранению»: тезисы докл. — Тверь, 1992. — С. 85.

4. Сравнительный анализ двух различных подходов к проведению профилактических мероприятий у лиц с пограничной артериальной гипертонией / В. С. Волков, С. А. Дворцов, Д. Ю. Платонов // Кардиология. — 1992. — № 4. - С. 46-48.

5. О работе участкового терапевта по профилактике неинфекционных заболеваний в семье / Д. Ю. Платонов // Здравоохранение Российской Федерации. - 1993. - № 7. - С. 3-4.

6. Сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска: семейный подход к профилактике / Д. Ю. Платонов //1 Конфесс кардиологов Центральной Азии: тезисы докл. — Бишкек, 1993. — С. 34—35.

7. Концепция интегральной профилактики основных неинфекционных заболеваний в работе городского участкового врача-терапевта / Д. Ю. Платонов // Научная конференция молодых ученых России, посвящ. 50-летию Академии медицинских наук: тезисы докл. — М., 1994. — С. 384.

8. Результаты выполнения 3-летней программы первичной и вторичной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний на городском терапевтическом участке / Д. Ю. Платонов // Научная конферен-

ция «Современные вопросы диагностики и лечения»: тезисы докл. — Тверь, 1994. - С. 68.

9. О распространенности основных сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых факторов риска их развития в семьях городских жителей / Д. Ю. Платонов //Научно-практическая конференция «Риско-метрия и адаптация в медицине»: тезисы докл. — Иваново, 1994. — С. 10-12.

10. Сравнительный анализ результатов тестирования врачей и студентов по внутренним болезням / В. С. Волков, Д. Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Информатизация медицины и здравоохранения в Тверской области»: тезисы докл. — Тверь, 1994. — С. 18-19.

11. Prevention of cardiovascular diseases: patients' compliance / D. Yu. Platonov // II International Heart Health Conference: Abstracts. — Barselona, 1995. — P. 175.

12. Динамика пограничной артериальной гипертонии улиц, получивших немедикаментозные рекомендации по ее коррекции / Д.Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний»: тезисы докл. — М., 1995. — С. 56.

13. Семья и готовность населения к участию в профилактике основных сердечно-сосудистых заболеваний / В. С. Волков, Д. Ю. Платонов // Кардиология. - 1995. - № 8. - С. 23-26.

14. Контроль артериальной гипертонии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний во взрослой популяции: ориентация на семью / Д. Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Современные аспекты артериальных гипертензий»: тезисы докл. — СПб., 1995. - С. 95.

15. Пропаганда рационального питания как компонент профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на врачебном участке / Д. Ю. Платонов // II Конгресс кардиологов Центральной Азии: тезисы докл. — Алма-Ата, 1995. - С. 83.

16. Участие больных гипертонической болезнью в профилактической программе, проводимой участковым врачом / Д. Ю. Платонов // II Конгресс кардиологов Центральной Азии: тезисы докл. — Алма-Ата, 1995. — С. 84.

17. Борьба с артериальной гипертонией в популяции: возможности участкового врача-терапевта / Д. Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Клиническая и экспериментальная кардиология»: тезисы докл. — Тверь, 1996. — С. 13-16.

18. Артериальная гипертензия на врачебном территориальном участке: проблемы и перспективы решения / В. С. Волков, Д. Ю. Платонов //

V Всероссийский съезд кардиологов: тезисы докл. — Челябинск, 1996. - С. 36-37.

19. Борьба с курением как компонент профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в практике участкового терапевта / Д. Ю. Платонов //VBce-российский съезд кардиологов: тезисы докл. — Челябинск, 1996. — С. 135.

20. Опыт создания и использования компьютерной программы тестового контроля знаний по внутренним болезням «Контест» / В. С. Волков, С. Ф. Сергеева, Д. Ю. Платонов // Научная конференция «Учебно-методическая работа в ТГМА: опыт, проблемы, перспективы»: тезисы докл. — Тверь, 1996. — С. 51-52.

21. О медико-социальной значимости реабилитации пожилых жителей городского терапевтического участка, имеющих сердечно-сосудистые заболевания / Д. Ю. Платонов // «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями»: тезисы докл. — М., 1997. — С. 18.

22. Эффективность мероприятий по коррекции факторов риска у больных ИБС на городском терапевтическом участке / Д. Ю. Платонов //1 Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ: тезисы докл. — М., 1997. — С. 64.

23. The prevalence of some chronic noncommunicable diseases and risk factors in two populations of urban and rural inhabitants in Tver Region of Russia / I. S. Petrukhin, D. Yii. Platonov, A. S. Vishnyakov, V. D. Pänteleev//Canadian Journal of Cardiology. - 1997. - № 13, Suppl.B. - P. 123B.

24. Основные хронические неинфекционные заболевания и их факторы риска на городском и сельском терапевтических участках / Д. Ю. Платонов, С. А. Вишняков, И. С. Петрухин // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний»: тезисы докл. — М., 1997. — С. 31-32.

25. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в семьях жителей Тверской области / Д. Ю. Платонов, Д. А. Гнедов // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний»: тезисы докл. — М., 1997. — С. 189-190.

26. Опыт изучения распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний методом семейного скрининга/Д. Ю. Платонов, Д. А. Гнедов // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения в Тверской области»: тезисы докл. — Тверь, 1997. — С. 158-159.

27. О некоторых факторах, влияющих на участие населения в мероприятиях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / Д. Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы меди-

цины и организации здравоохранения в Тверской области»: тезисы докл. — Тверь, 1997. — С. 159.

28. Посемейный скрининг факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в Тверской области / Д. Ю. Платонов, Д. А. Гнедов // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения в Тверской области»: тезисы докл. — Тверь, 1997. — С. 160-161.

29. Анализ результатов анкетирования учителей города Твери по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / В. С. Волков, Д. Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения в Тверской области»: тезисы докл. — Тверь, 1997. — С. 164-165.

30. Изучение распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний методом семейного скрининга / В. С. Вожов, Д. А. Гнедов, Д. Ю. Платонов, О. В. Сидорова // Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. — № 4. — С. 41-43.

31. Comparison of different approaches to preventive work against smoking / I. S. Petrakhin, D. Yu. Platonov//VI World Congress on Tobacco: Abstracts. — Beijing, 1997. - P. 56.

32. Genera] practitioner's potential in cardiovascular disease prevention: short-term results of dietary counseling / D. Yu. Platonov // Meeting of the working group on epidemiology and prevention of the European Society of Cardiology: Abstracts. — Shannon, 1998. — P. 28.

33. General practitioner's potential for hypertension control in adult urban population / D. Yu. Platonov // III International Heart Health Conference: Abstracts. — Singapore, 1998. — P. 43.

34. Результаты тестового контроля знаний практических врачей по вопросам превентивной кардиологии / Д. Ю. Платонов, М. В. Мельник // Научная конференция «Совершенствование структуры и содержания преподавания профилактической медицины»: тезисы докл. — Тверь, 1998. — С. 75-76.

35. Осведомленность населения о факторах риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний / В. С. Волков, И. С. Петрухин,

B. Ф. Виноградов, Д. Ю. Платонов, С. Ф. Сергеева//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 1999. — № 2. — С. 18—21.

36. Сравнительный анализ двух эпидемиологических исследований факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний / В. С. Волков, И. С. Петрухин, Д. Ю. Платонов, В. Ф. Виноградов, С. Ф. Сергеева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 1999. — № 2. —

C. 29-33.

37. Избыточная масса тела и абдоминальный тип жироотложения как факторы риска артериальной гипертонии / В. С. Волков, Д. Ю. Платонов, // Научно-практическая конференция кардиологов Московской области: тезисы докл. — Жуковский, 1999. — С. 63—64.

38. Распространенность низкой физической активности по данным опроса взрослого населения / В. С. Волков, Д. Ю. Платонов, И. С. Петрухин, В. Ф. Виноградов, С. Ф. Сергеева // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний»: тезисы докл. — М., 1999. — С. 7.

39. Оценка знаний практических врачей по вопросам профилактической кардиологии / Д. Ю. Платонов, М. В. Мельник // Научная конференция «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области»: тезисы докл. — Тверь, 1999. — С. 2-3.

40. Стереотипы гипотензивной терапии по данным опроса населения /

B. С. Волков, Д. Ю. Платонов, И. С. Петрухин, В. Ф. Виноградов,

C.Ф. Сергеева // Научно-практическая конференция «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»: тезисы докл. — М., 1999. — С. 174.

41. Адаптивный программный комплекс «Контест» как «экспресс-метод» в системе обучения студентов-медиков / С. Ф. Сергеева, Т. Р. Рахманова,

B. С. Волков, Д. Ю. Платонов // Всероссийская научная конференция «Развитие системы тестирования в России»: тезисы докл. — М., 1999. —

C. 92.

42. «Экспресс-метод» в системе обучения работников здравоохранения / С. Ф. Сергеева, Т. Р. Рахманова, В. С. Волков, Д. Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Формирование умений и навыков исследовательской деятельности будущего педагога»: тезисы докл. — Тверь, 2000.-С. 176-177.

43. Abdominal obesity and high blood pressure in adult females / D. Yu. Platonov, S.F. Sergeeva// Canadian Journal ofCardiology. — 2000. — № 16; Suppl. B. — P. 26B.

44. Контроль артериальной гипертонии среди населения: состояние проблемы (по результатам эпидемиологического исследования) / В. С. Волков, Д. Ю. Платонов // Кардиология. - 2001. — № 9. — С. 22-25.

45. Awareness and knowledge in relation to high blood pressure in adult residents of Tver Region of Russia / D. Yu. Platonov, I. S. Petrukhin, V. S. Volkov, V. F. Vinogradov //V International Conference on Preventive Cardiology jointly with IV International Heart Health Conference: Abstracts. — Osaka, 2001. — P. 119.

46. Шестилетний опыт и перспективы использования компьютерных технологий в обучении и оценке знаний студентов-медиков / М. Н. Калин-

кин, В. С. Волков, С. Ф. Сергеева, Д. Ю. Платонов // Межрегиональная научно-практическая конференция «Объективизация оценки качества образования в современных условиях»: тезисы докл. — Новосибирск, 2001.-С. 49-50.

47. Гормональная заместительная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин / Д. Ю. Платонов // Губернские медицинские вести. — 2001. — № 3. — С. 7-9.

48. Частота профилактических мероприятий в отношении высокого артериального давления среди взрослого населения / В. С. Волков, Д. Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт»: тезисы докл. — М., 2001. — С. 92.

49. Методические подходы к анализу и оценке абдоминального жироотложения как самостоятельного фактора риска высокого артериального давления / Д. Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины»». — Тверь, 2001. - С. 19-22.

50. Анализ дожития больных инфарктом миокарда, госпитализированных в кардиологические стационары / Д. Ю. Платонов, Л. С. Жухоров, Н. Н. Курочкин, Д. В. Килейников, В. С. Волков, В. Ф. Егоршин // II Российский национальный конгресс кардиологов: тезисы докл. — М., 2001.-С. 58.

51. Больные инфарктом миокарда в основных городских кардиологических стационарах Твери: различия, требующие объяснения/Д. Ю. Платонов, Л. С. Жухоров, Н. Н. Курочкин, Д. В. Килейников, В. С. Волков, В. Ф. Егоршин // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы ишемической болезни сердца и эндокринологии»: тезисы докл. - Тверь, 2001. - С. 14-15.

52. О профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы на врачебном терапевтическом участке / Д. Ю. Платонов // Губернские медицинские вести. — 2001. — № 6. — С. 43-44.

53. Ежегодный международный обучающий семинар по эпидемиологии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний глазами участника / Д. Ю. Платонов // Губернские медицинские вести. — 2001. — № 6. — С. 21-22.

54. Эпидемиологическое исследование распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и информированности взрослого населения Тверской области о здоровом образе жизни / В. С. Волков, И. С. Петрухин, В. Ф. Виноградов, Б. И. Могилевс-кий, Д.Ю. Платонов, Н.Н.Соловьева // Губернские медицинские вести. - 2001. - № 6. - С. 23-28.

55. Type of disease onset and hospital survival in patients with myocardial infarction / D. Yu. Platonov, A. I. Brandt, L. S. Zhukhorov, N. N. Kurochkin, D. V. Kileinikov, V. S. Volkov // European Heart Journal. - 2002. - \bl. 23. -P. 110.

56. Предынфарктное состояние и ангинозный статус как факторы, влияющие на риск госпитальной летальности при инфаркте миокарда / Д. Ю. Платонов, А. И. Брандт, Л. С. Жухоров, Н. Н. Курочкин, Д. В. Килейников // Российский национальный конгресс кардиологов: тезисы докл. — СПб., 2002. — С. 86.

57. Качество лечебно-диагностической помощи больным инфарктом миокарда в кардиологических стационарах города Твери / Д. Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы политики общественного здоровья / здравоохранения и методологии исследований»: тезисы докл. — Тверь, 2002. — С. 148—150.

58. Роль медицинских работников первичного звена здравоохранения в укреплении здоровья здоровых и первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / Д. 10. Платонов // Губернские медицинские вести. - 2003. - № 1. - С. 12-14.

59. Оценка выполнения рекомендаций по медикаментозному и немедикаментозному лечению лицами с эссенциальной артериальной гипертонией / Д. Ю. Платонов, Т. А. Голикова // Научно-практическая конференция «Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины»: тезисы докл. — Тверь, 2003. — С. 155—157.

60. Связь качества жизни и профилактического поведения у больных артериальной гипертонией / Д. Ю. Платонов, Т. А. Голикова // Научно-практическая конференция «Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины»: тезисы докл. — Тверь, 2003. — С. 158-159.

61. Роль некоторых привычек питания у лиц с артериальной гипертонией для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (по данным эпидемиологического исследования)/Д. Ю. Платонов, В. С. Волков, И. С. Петрухин, Т. А. Голикова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2004. - № 6. - С. 23-28.

62. Sex and age differences in preventive practice related to high blood pressure control in adult Russian population / D.Yu. Platonov, I.S. Petrukhin, VS. Volkov // II International Conference on Women, Heart Disease, and Stroke: Abstracts. - Circulation, 2005. - Vol. 111. - P. E65.

63. Артериальная гипертония у лиц, перенесших инфаркт миокарда / Д. Ю. Платонов, А. И. Брандт // Научно-практическая конференция «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога»: тезисы докл. — М., 2006. — С. 4—5.

64. Субдепрессия у мужчин, перенесших инфаркт миокарда: распространенность и ассоциированные факторы / Д. Ю. Платонов, А. И. Брандт // Российский национальный конгресс кардиологов: тезисы докл. — М.,

2006. - С. 289.

65. Отношение взрослого городского населения к профилактике сердечнососудистых заболеваний и участие в мероприятиях по коррекции факторов риска их развития / Д. Ю. Платонов // Научно-практическая конференция «Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов». — Тверь, 2006. — С. 112-118.

66. О некоторых привычках поведения больных эссенциальной артериальной гипертонией, мешающих их профилактической активности / Д. Ю. Платонов, Т. А. Косткж // Научно-практическая конференция «Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов». — Тверь, 2006.-С. 119-126.

67. Некоторые привычки питания взрослого населения Тверской области и их связь с демографическими и социально-экономическими факторами / Д. Ю. Платонов, И. С. Петрухин, В. С. Волков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2007. — № 1. — С. 28—36.

68. Масса тела и абдоминальное ожирение как независимые факторы риска повышенного артериального давления / Д. Ю. Платонов, И. С. Петрухин,

B. С. Волков, Е. Ю. Лунина, А. И. Бранят // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2007. — № 2. — С. 12-18.

69. Психологические особенности личности, способствующие или препятствующие профилактическому поведению больных эссенциальной артериальной гипертонией / Д. Ю. Платонов, Т. А. Костюк // Российский национальный конгресс кардиологов: тезисы докл. — М.,

2007. - С. 362.

70. Некоторые привычки питания у лиц с артериальной гипертонией в свете профилактики сердечно-сосудистых осложнений / Д. Ю. Платонов // IV Всероссийская научно-практическая конференция «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии»: тезисы докл. — М.,

2008. - С. 15.

71. Привычки питания пациентов с артериальной гипертензией, важные для профилактики сердечно-сосудистой патологии / Д. Ю. Платонов, Т. А. Костюк // Российский национальный конгресс кардиологов: тезисы докл. - М., 2009. — С. 279.

72. Влияние заместительной терапии левотироксином на артериальную гипер-тензиго и ремоделирование сердца у больных первичным гипотиреозом / Д. В. Килейников, Ю. А. Орлов, В. В. Мазур, Д. Ю. Платонов, Е. С. Ма-зур // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2011. — № 1. —

C. 41-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

АГ — артериальная гипертензия

ГБ — гипертоническая болезнь

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДИ — доверительный интервал

ЗОЖ — здоровый образ жизни

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — избыточная масса тела

ИФ — интегральный фактор

МИ — мозговой инсульт

НФА — низкая физическая активность

ОШ — отношение шансов

ПП — профилактическое поведение

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФР — фактор риска

ХИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца

Подписано в печать 9.1(^2011. Формат 60х84'/16. Уч.-изд.л. 2,0. Гарнитура Newton. Тираж 100. Заказ 45. Редакционно-издателъский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4.

Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА. г.Тверь, Беляковский пер., 21 тел. (4822) 42-04-26

Оглавление диссертации Платонов, Дмитрий Юрьевич :: 2012 :: Тверь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ УЧАСТИЯ ВЗРОСЛОГО

НАСЕЛЕНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний и потенциал профилактики в ее контроле.

1.1.1. Демографическая ситуация в России и Тверской области и ее связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

1.1.2. Эволюция концепции факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний.

1.1.3. Эффективность контроля основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в реальной практике: возможности, перспективы и проблемы коррекции.

1.2. Особенности профилактического поведения населения в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и роль информированности в его участии в профилактике.

1.3. Возможности первичного звена здравоохранения и технологические аспекты в проведении профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

1.4. Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, основные направления научных исследований.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общий план исследования.

2.2. Характеристика отдельных этапов исследования.

2.2.1. Первый этап - семейный скрининг факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения Тверской области.

2.2.2. Второй этап - комплексная оценка образа жизни и распространенности основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди взрослого населения Тверской области.

2.2.3. Третий этап - оценка информированности в вопросах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в фокусных группах.

2.2.4. Четвертый этап - оценка характера и детерминант профилактического поведения больных гипертонической болезнью.

2.2.5. Пятый этап - оценка характера и детерминант профилактического поведения больных хронической ишемической болезнью сердца.

2.3. Методы статистического анализа и математического моделирования.

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ КОМПОНЕНТОВ

ОБРАЗА ЖИЗНИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫХ С

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ИХ

ПРОФИЛАКТИКОЙ. ПОПУЛЯЦИОННЫЕ И СЕМЕЙНЫЕ

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАКТОРОВ

РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

3.1. Привычки питания.

3.1.1. Потребление жиров.

3.1.2. Потребление углеводов.

3.1.3. Потребление свежих овощей и фруктов.

3.1.4. Тенденции динамики некоторых привычек питания.

3.1.5. Привычки питания и социально-экономические факторы.

3.1.6. Взаимосвязь демографических и социально-экономических факторов, влияющих на привычки питания.

3.2. Потребление алкоголя.

3.3. Физическая активность.

3.4. Курение.

3.5. Избыточная масса тела и ожирение.

3.6. Артериальная гипертензия.

3.6.1. Общая характеристика эпидемиологической ситуации.

3.6.2. Потребление алкоголя и некоторые привычки питания у лиц с артериальной гипертензией.

3.6.3. Общее и абдоминальное жироотложение как самостоятельные факторы риска повышенного артериального давления.

3.6.4. Характеристика медикаментозной коррекции артериальной гипертензии во взрослой популяции.

3.7. Сочетания факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний во взрослой популяции.

3.8. Семейные аспекты распространенности факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний во взрослой популяции.

3.9. Методологические аспекты скрининга факторов риска сердечнососудистых заболеваний во взрослой популяции.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Платонов, Дмитрий Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы

По данным статистики, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают порядка 17-18 млн человек, а в России - около 1 млн 200 тыс. человек [76, 187]. При этом основное место среди причин смерти от ССЗ принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС; 49,3%) и цереброва-скулярным заболеваниям (ЦВЗ; 35,3%). Острые формы ИБС (в первую очередь, инфаркт миокарда (ИМ)) и ЦВЗ (главным образом, мозговой инсульт (МИ)) наносят урон населению России не только как главные причины преждевременной смертности (в возрасте 25-64 лет умирают от ССЗ 36% мужчин и 41% женщин), но, что не менее важно, как факторы снижения трудоспособности, активности и качества жизни. Вызывает серьезное беспокойство тот факт, что смертность российских мужчин и женщин в трудоспособном возрасте в 2,5 раза выше, чем в среднем в Европе, и в 5-7 раз выше, чем в некоторых европейских странах, например, Финляндии [144]. Следует отметить, что во многих экономически развитых странах на протяжении нескольких последних десятилетий имеется устойчивая тенденция снижения смертности от ССЗ, связанная в основном с позитивными изменениями образа жизни и улучшением контроля основных факторов риска (ФР) ССЗ [116]. В России, напротив, эпидемиологическая ситуация в отношении ССЗ и связанная с нею демографическая ситуация остаются весьма напряженными [75].

Эпидемиологическая ситуация по ССЗ в Тверской области в сравнении с другими регионами России особенно неблагополучна. Так, по уровню общей смертности от ССЗ Тверская область в течение нескольких лет находится на первом месте среди областей Центрального федерального округа, а по уровню смертности от ССЗ в трудоспособном возрасте - на одном из первых мест. В 2010 году коэффициент смертности от ССЗ в Тверской области составил 1285,0 на 100000 населения, превысив аналогичный среднероссийский показатель (783,7 на 100000 населения) на 61,6%. Еще одним эпидемиологическим фактом неблагополучия названного региона является высокая доля ССЗ в структуре причин общей смертности населения: 63,7% против 56,0% в среднем по России. Помимо этого ежегодно отмечается рост числа инвалидов от ССЗ, количество которых за прошедшее десятилетие почти удвоилось; при этом в структуре причин первичного выхода на инвалидность на долю ССЗ в Тверской области приходится 44,0% против 37,2% в среднем по России.

Несмотря на значительное число зарубежных и отечественных исследований, посвященных различным аспектам профилактики ССЗ, данная проблема в России в целом остается нерешенной, а эффективность профилактических мероприятий в отношении ССЗ и факторов риска (ФР) их развития в реальной практике зачастую оказывается неудовлетворительной [21, 45, 62, 89, 116]. Одной из ведущих проблем, ответственных за неудачи отечественной профилактической кардиологии, является низкая профилактическая активность населения, неготовность и нежелание участвовать в мероприятиях по оздоровлению образа жизни, коррекции ФР, адекватному медикаментозному и немедикаментозному контролю основных ССЗ [40, 87, 103, 104]. В этой связи исключительно актуальными представляются исследования, нацеленные на разностороннее изучение проблемы участия населения в профилактике ССЗ, учитывающие индивидуальные, семейные и популяционные аспекты профилактического поведения, вопросы информированности населения и медицинских работников в области профилактики и возможности ее повышения, особенности продуктивного и непродуктивного взаимодействия между пациентами и медицинскими работниками, определяющие позитивные и негативные предикторы и детерминанты профилактической активности пациентов в зависимости от характера сердечно-сосудистой патологии, соотносящие вопросы активности профилактического поведения с достижением реальных результатов в профилактике ССЗ.

Цель работы

Изучить индивидуальные, семейные и популяционные аспекты участия взрослого населения в первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний с позиции прогнозирования профилактического поведения и эффективности профилактических мероприятий.

Основные задачи исследования

5. Изучить взаимосвязь потенциальных детерминант активного и эффективного профилактического поведения пациентов с ГБ и ХИБС и разработать дифференцированные многофакторные математические модели активного и эффективного профилактического поведения. Установить дифференцированную иерархию факторов, способствующих и препятствующих активному и эффективному профилактическому поведению.

Научная новизна исследования

Впервые на примере одного из регионов Центрального федерального округа России проведена разносторонняя оценка эпидемиологической ситуации с ССЗ и ФР их развития среди взрослого населения с проведением многофакторного анализа их связи с демографическими и социально-экономическими характеристиками, с углубленным многофакторным анализом взаимосвязи различных ФР на примере АГ, нездоровых привычек питания, общего и абдоминального ожирения, с выявлением важных семейных закономерностей в распространенности ССЗ и ФР их развития, с расчетом математического ожидания накопления ФР в семьях больных ССЗ.

Впервые на примере типичной популяции европейской части России решен ряд важных методологических проблем прикладной эпидемиологии в области характеристики ФР: проведен сравнительный анализ различных способов оценки абдоминального жироотложения с применением многофакторных линейных и логистических регрессионных моделей; продемонстрированы реальные возможности и ограничения широкого регионального семейного скрининга основных ФР ССЗ силами врачей первичного звена здравоохранения с целью оценки эпидемиологической ситуации.

Впервые на примере одного из регионов Центрального федерального округа России проведен разносторонний анализ проблем участия населения в мероприятиях по первичной и вторичной профилактике основных ССЗ с детальной характеристикой популяционных, семейных и индивидуальных закономерностей профилактического поведения. Впервые на моделях пациентов с ГБ и ХИБС разработана система комплексной дифференцированной оценки активности и эффективности профилактического поведения и выявлены закономерности их взаимосвязи. С помощью многофакторных логистических регрессионных моделей установлены детерминанты активного и эффективного профилактического поведения пациентов с ГБ и ХИБС и установлена дифференцированная иерархия факторов, способствующих и препятствующих активному и эффективному профилактическому поведению. На популяционном уровне на примере АГ впервые изучена возможность использования показателя информированности взрослого населения в вопросах профилактики ССЗ в качестве суррогатного маркера эффективного профилактического поведения.

Практическое значение результатов исследования

Практическая значимость результатов исследования определяется важностью и сложностью решения проблем профилактики ССЗ в условиях современной России. Результаты исследования могут использоваться как для углубленной оценки эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ и ФР их развития с использованием отработанных методик многофакторного анализа взаимосвязи различных ФР, методик оценки абдоминального жироотложения, организации семейного скрининга ССЗ и ФР, так и для характеристики активности и эффективности профилактического поведения пациентов по разработанным дифференцированным моделям, учета и анализа детерминант активности и эффективности профилактического поведения, а также воздействия на модифицируемые детерминанты. Выявленные семейные закономерности в распределении ССЗ и ФР с установленной агрегацией ФР и ССЗ в семьях, общесемейная мотивация к профилактике ССЗ могут использоваться в повседневной практике врачей первичного звена здравоохранения для повышения результативности профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Основные демографические (пол, возраст) и социально-экономические факторы (образование, доход) оказывают существенное независимое влияние на образ жизни взрослого населения и частоту ФР ССЗ. При значительной вариабельности взаимосвязей больший возраст, женский пол, более высокий уровень образования и дохода преимущественно ассоциируются с меньшей частотой поведенческих ФР ССЗ.

4. Среди больных ГБ и ХИБС отмечаются низкие показатели активности и эффективности профилактического поведения при их комплексной оценке. У больных ГБ в многофакторных регрессионных моделях детерминантами активного профилактического поведения служат женский пол, информированность о профилактике ССЗ, социальная поддержка профилактического поведения, семейный статус, уровень образования, черты оптимизма, тяжесть заболевания, сниженное качество жизни; детерминантами эффективного профилактического поведения -позитивное отношение к медицинской службе, информированность о профилактике, социальная и семейная поддержка профилактического поведения, женский пол, адекватная самооценка состояния здоровья, большая выраженность кардиальных жалоб, отсутствие депрессивных черт личности и меньшая тяжесть заболевания. 5. У больных ХИБС в многофакторных регрессионных моделях детерминантами активного профилактического поведения являются социальная поддержка профилактического поведения, информированность о профилактике, отягощенная наследственность по ССЗ, женский пол, тяжесть заболевания и больший возраст; детерминантами эффективного профилактического поведения - социальная поддержка профилактического поведения, информированность о профилактике, позитивное отношение к медицинской службе, адекватная самооценка состояния здоровья, более высокий социально-экономический статус, мужской пол, отсутствие признаков социальной дезадаптации и депрессивных черт личности, меньшая тяжесть заболевания.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования представлены на Всероссийских съездах/конгрессах кардиологов (1996, 1997, 1999, 2001, 2002, 2006, 2007, 2009 гг.), Всероссийских научно-практических конференциях по профилактической медицине (1995, 1997, 1999, 2001, 2006, 2008 гг.), Европейском конгрессе кардиологов (Берлин, 2002 г.), 2-ой Международной конференции по здоровому сердцу (Барселона, 1995 г.), 4-ой Международной конференции по профилактической кардиологии (Монреаль, 1997 г.), 2-ом Конгрессе кардиологов Центральной Азии (1995 г.), 1-ой и 2-ой Международных конференциях по болезням сердца и инсульту у женщин (Виктория, 2000 г.; Орландо, 2005 г.), научно-практических конференциях в Тверской государственной медицинской академии (1996, 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2006 гг.) и заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества кардиологов (1995, 2002, 2006, 2007, 2009 гг.).

По теме диссертации опубликовано 61 работа, 11 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК, 5 - в виде тезисов в зарубежной печати.

Практические рекомендации внедрены в работу кардиологического отделения и консультативной поликлиники ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» г. Твери, поликлиники ГБОУ ВПО Тверская ГМА, МУЗ Городская больница №6 г. Твери, МУЗ Городская больница №7 г. Твери, МУЗ ГКБСМП г. Твери, ГБУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер», лечебно-диагностического кардиологического центра ГБУЗ «Ярославская областная клиническая больница». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний, кафедре семейной медицины, кафедре общеврачебной практики и профилактической медицины Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 339 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, три главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа содержит 69 таблиц и 12 рисунков. Библиографический указатель включает 284 источника, в том числе 132 отечественных и 152 иностранных автора.

Заключение диссертационного исследования на тему "Индивидуальные, семейные и популяционные аспекты участия взрослого населения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний"

ВЫВОДЫ

1. Многолетнее наблюдение за взрослой популяцией Тверской области свидетельствует о сохраняющейся высокой частоте таких биологических и поведенческих ФР развития ССЗ, как АГ, курение, ожирение, ИМТ, НФА, нездоровые привычки питания, СД; при этом эпидемиологическая ситуация относительно АГ, НФА, курения среди мужчин является стабильной, а в отношении курения женщин, ИМТ, ожирения и СД - ухудшается. Три четверти взрослого населения имеют как минимум один ФР развития ССЗ (из числа АГ, курения, ИМТ, ожирения и НФА), а одна треть - как минимум два. У мужчин чаще всего сочетаются курение и НФА (17,7%), АГ и НФА (13,4%), курение и АГ (12,1%); у женщин - АГ и НФА (18,3%), НФА и ИМТ (15,8%), АГ и ИМТ (14,3%). Не имеют ни одного ФР из числа названных только 19,0% мужчин и 29,2% женщин. Оценка профилактической активности населения на популяционном уровне свидетельствует о неудовлетворительном контроле всех без исключения изученных ФР развития ССЗ: АГ, курения, ИМТ и ожирения, НФА, нездоровых привычек питания, СД.

2. Основные демографические (пол и возраст) и социально-экономические факторы (образование и доход) оказывают существенное независимое влияние на образ жизни взрослого населения и частоту ФР ССЗ. Мужской пол систематически ассоциируется с нездоровым пищевым поведением, избыточным потреблением алкоголя, курением; женский пол - с общим и особенно абдоминальным ожирением, а также НФА. Молодой возраст характеризуется большей частотой нездоровых пищевых привычек и потребления алкоголя, а у женщин, в особенности, курения. С увеличением возраста отмечается существенный рост распространенности АГ, НФА, ИМТ, общего и абдоминального ожирения, СД. Как низкий уровень образования, так и низкий уровень дохода вносят независимый вклад и развитие нездоровых привычек питания. Образование и доход выше среднего уровня ассоциируются с рядом позитивных тенденций - меньшим потреблением жиров, более частым потреблением овощей и фруктов, меньшими дозами алкоголя, повышением физической активности в свободное время, более редким курением.

3. Избыточное общее и абдоминальное жироотложение независимо ассоциируются с повышенным АД; при этом воздействие на АД общего жироотложения (по показателю индекса массы тела) и абдоминального жироотложения (по показателям окружности талии или отношения окружности талии к окружности бедер) умеренно и сравнимо по силе. У лиц молодого возраста (18-34 лет) отмечается тенденция к положительному мультипликативному взаимодействию общего и абдоминального жироотложения в формировании риска повышенного АД, в то время как у лиц среднего возраста (35-64 лет) - тенденция к отрицательному взаимодействию.

4. Во взрослой неорганизованной популяции лица с АГ встречаются в 52,2% семей. Данные семьи накапливают случаи ИБС, перенесенного МИ, СД, ожирения, НФА в большей степени, чем можно ожидать за счет накопления ССЗ и ФР у самих лиц с АГ. Практически все пациенты с перенесенными ИМ и МИ приходятся на семьи с АГ. При выявлении в случайной семье пациента с АГ шансы обнаружения второго случая АГ увеличиваются в 5,5 раза. Отношение шансов обнаружения стенокардии в семье пациента с АГ составляет 7,7, тогда как у самого пациента с АГ - 3,8, СД - соответственно 5,9 и 2,2, ожирения - 7,4 и 5,6, низкой физической активности - 8,5 и 5,1. Все случаи курения женщин ассоциируются с наличием в семье курящего мужчины. В семьях, не имеющих случаев АГ, выявление одного курящего повышает шансы наличия второго курящего в 2,2 раза.

5. Широкий семейный скрининг основных ФР ССЗ (АГ, курения, ожирения) может быть организован силами работников первичного звена здравоохранения без значительных материальных затрат и проведен в масштабах целого региона с помощью простого протокола исследования с обеспечением хорошей репрезентативности и достаточного отклика населения. Подобный скрининг способен выявить значительное число изучаемых ФР (в особенности случаев АГ и курения среди мужчин) в семьях жителей региона, однако несколько уступает научным эпидемиологическим исследованиям в полноте выявления таких ФР, как ожирение и курение среди женщин.

6. Информированность взрослого населения по основным вопросам профилактики ССЗ не только недостаточна, но зачастую характеризуется извращенными представлениями об их причинах, роли ФР и путях их коррекции. Отдельным группам населения (практическим врачам, студентам выпускного курса медицинского ВУЗа, учителям общеобразовательных школ) недостает конкретных знаний и навыков для проведения эффективной первичной и вторичной профилактики ССЗ. Уровень подготовленности практических врачей в области профилактической кардиологии уступает уровню знаний по другим разделам внутренних болезней.

7. При комплексной оценке адекватную активность профилактического поведения демонстрируют только 3,2% больных ГБ и 13,6% больных ХИБС; частичную или удовлетворительную - соответственно 37,9% и 56,8%. При многофакторном анализе эффективности профилактического поведения практически нет больных ГБ и ХИБС с полноценным и всесторонним контролем своего заболевания, поскольку из числа оптимальных целевых показателей у всех без исключения больных ГБ не достигаются, как минимум, два из семи, а у больных ИБС - три из девяти. По критериям частичной эффективности профилактического поведения 46,3% больных ГБ достигают, как минимум, четырех целевых показателей из семи, а 40,8% больных ХИБС - как минимум, шести из девяти.

8. Среди больных ГБ факторами, способствующими активности профилактического поведения, являются (в порядке убывания ОШ) женский пол (ОШ 6,13), адекватная информированности о профилактике ССЗ (ОШ 6,08), общая информированности о профилактике ССЗ (ОШ 3,17), социальная поддержка профилактического поведения (ОШ 2,74), проживание с семьей (ОШ 2,3), уровень образования выше среднего (ОШ 2,29), черты оптимизма (ОШ 1,65), тяжесть ГБ (ОШ 1,27), сниженное качество жизни (ОШ 0,58); среди больных ХИБС - социальная поддержка профилактического поведения (ОШ 3,77), общая информированность о профилактике ССЗ (ОШ 3,16), отягощенная наследственность по ССЗ (ОШ 2,58), адекватная информированность о профилактике ССЗ (ОШ 2,32), женский пол (ОШ 2,2), тяжесть ХИБС (ОШ 1,45), возраст выше медианы распределения (ОШ 1,36).

9. В группе больных ГБ основными детерминантами эффективности профилактического поведения (в порядке убывания ОШ) являются позитивное отношение к медицинской службе (ОШ 10,2), адекватная информированность о профилактике ССЗ (ОШ 6,92), социальная поддержка профилактического поведения (ОШ 6,25), женский пол (ОШ 4,01), адекватная самооценка состояния здоровья (ОШ 3,46), семейная поддержка профилактического поведения (ОШ 2,09), выраженность кардиальных жалоб (ОШ 1,76), отсутствие депрессивных черт личности (ОШ 0,33), меньшая тяжесть ГБ (ОШ 0,15); в группе больных ХИБС - социальная поддержка профилактического поведения (10,5), адекватная информированность о профилактике ССЗ (ОШ 6,64), позитивное отношение к медицинской службе (ОШ 6,63), адекватная самооценка состояния здоровья (ОШ 3,61), более высокий социально-экономический статус (ОШ 1,97), мужской пол (ОШ 1,20), отсутствие признаков социальной дезадаптации (ОШ 0,32) и депрессивных черт личности (ОШ 0,25), меньшая тяжесть ХИБС (ОШ 0,14).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Семейный скрининг ССЗ и ФР их развития может широко и эффективно применяться в первичном звене здравоохранения, поскольку он обеспечивает не только широкий охват обследованием и достаточный отклик на него на уровне семьи, но и позволяет учесть эпидемиологический феномен семейной агрегации ССЗ и ФР.

3. Анализ демографических и социально-экономических характеристик взрослого населения позволяет точнее охарактеризовать тенденции распространенности как биологических, так и поведенческих ФР развития ССЗ.

5. В связи с невысоким уровнем информированности в общей взрослой популяции по конкретным вопросам профилактики ССЗ, при любых вмешательствах по первичной и вторичной профилактике ССЗ и ФР целесообразно предусматривать информационный модуль воздействия на население. Фокусные группы, участвующие в организации и проведении профилактических мероприятий (медицинские работники, педагоги), для обеспечения большей эффективности работы должны иметь доступ к непрерывному обучению вопросам профилактической кардиологии. В программе обучения студентов медицинских ВУЗов целесообразно расширить блок профилактической кардиологии с соответствующим контролем качества знаний.

6. Система комплексной оценки активности профилактического поведения в отношении ССЗ может включать такие компоненты, как: 1) здоровое питание, 2) отказ от курения, 3) ограниченное употребление алкоголя, 4) регулярная физическая активность, 5) самоконтроль состояния здоровья, 6) приверженность (комплайнс) врачебным рекомендациям по медикаментозному и немедикаментозному лечению, 7) динамика профилактической активности, - и использовать принцип балльной шкалы с более или менее жестким выбором критериев.

7. Система комплексной оценки эффективности профилактического поведения в отношении ССЗ может учитывать такие критерии, как: 1) степень коррекции функционального класса стенокардии, 2) достижение целевого уровня САД, ДАД, пульса, ХС крови, индекса массы тела или ОТ, 3) отсутствие привычки или стойкий отказ от курения, 4) регулярные физические упражнения в свободное время, 5) отсутствие привычки или ограниченное потребления алкоголя, - и использовать принцип балльной шкалы с более или менее жестким выбором критериев.

8. В работе с больными ГБ врачу целесообразно учитывать факторы, способствующие более активному профилактическому поведению, такие как: 1) женский пол, 2) информированность о профилактике ССЗ, 3), социальная поддержка, 4) проживание с семьей, 5) более высокий уровень образования, 6) оптимизм, 7) тяжесть ГБ, 8) сниженное качество жизни.

9. В работе с больными ХИБС врачу целесообразно учитывать факторы, способствующие более активному профилактическому поведению, такие как: 1) социальная поддержка, 2) информированность о профилактике ССЗ, 3) отягощенная наследственность по ССЗ, 4) женский пол, 5) тяжесть ХИБС, 6) более старший возраст.

10. В работе с больными ГБ врачу целесообразно учитывать основные детерминанты эффективности профилактического поведения, такие как: 1) позитивное отношение к медицинской службе, 2) адекватная информированность о профилактике ССЗ, 3) социальная поддержка, 4) женский пол, 5) адекватная самооценка состояния здоровья, 6) семейная поддержка, 7) выраженность кардиальных жалоб, 8) отсутствие депрессивных черт личности, 9) меньшая тяжесть ГБ.

11. В работе с больными ХИБС врачу целесообразно учитывать основные детерминанты эффективности профилактического поведения, такие как: 1) социальная поддержка ПП, 2) адекватная информированность о профилактике ССЗ, 3) позитивное отношение к медицинской службе, 4) адекватная самооценка состояния здоровья, 5) более высокий социально-экономический статус, 6) мужской пол, 7) отсутствие признаков социальной дезадаптации и депрессивных черт личности, 8) меньшая тяжесть ХИБС.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Платонов, Дмитрий Юрьевич

1. Аарва П. Средства массовой информации и участие населения в мероприятиях по укреплению здоровья и профилактике заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999. - №5. - С. 24-26.

2. Айвазян Т.А., Зайцев В.П. Качество жизни больных гипертонической болезнью // Кардиология. 1999. - №9. - С. 43-46.

3. Алексеевская Т.Н. Особенности формирования заболеваемости и первичная профилактика сердечно-сосудистой патологии у работающих в алюминиевой промышленности: Дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 1992. -205 с.

4. Альберт М.А. Клиническая и медико-психологическая оценка приверженности больных к лечению хронической сердечной недостаточности: Дис. . канд. мед. наук. Ульяновск, 2009. - 125 с.

5. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 2002. -№5.-С. 92-95.

6. Астахова З.Т. Оценка функционального состояния сердечнососудистой системы и профилактика кардиологических заболеваний у рабочих предприятий нефтехимической промышленности: Дис. . д-ра мед. наук.- Владикавказ, 1995. 311 с.

7. Батюшин М.М. Прогнозирование факторов риска и семейная профилактика эссенциальной гипертензии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону, 2000. 27 с.

8. Белоносова C.B. Разработка, реализация и оценка программы многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях организованного коллектива: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2009. -171 с.

9. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М.: Медицина, 1976. - 197 с.

10. Борисов К.Н. Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2005. - 184 с.

11. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации: Пер. с нем. СПб.: ООО «ДиаСофтЮП», 2005. - 608 с.

12. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001.-392 с.

13. Волков B.C., Цикулин А.Е. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники. М.: Медицина, 1989. -256 с.

14. Волков B.C., Поселюгина О.Б., Свистунов О.П. О роли поваренной соли в патогенезе гипертонической болезни // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - №2. - С. 35-39.

15. Галявич A.C., Давыдов C.B. Качество жизни и приверженность к лечению больных гипертонической болезнью // Казанский медицинский журнал. 2001.-№3.-С. 198-202.

16. Гафаров В.В. Эпидемиология и профилактика сердечнососудистых заболеваний в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири: Дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 1988. - 421 с.

17. Гельфгат Е.Б., Бехбудова Д.А., Кязин-Заде Э.М., Ахмедова Т.А. Профилактика ишемической болезни сердца с учетом семейного фактора // Кардиология. 1994. - №9. - С. 47-50.

18. Глазунов И.С. Необходимость разработки политики и стратегии профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - №1. - С. 4-12.

19. Григорян Ц.А. Изучение приоритетов и результативность профилактики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2009. - 144 с.

20. Грищенко М.Ю. Динамика эпидемиологической ситуации по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний в крупном промышленном регионе (по данным пятилетнего мониторинга): Дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2009. - 134 с.

21. Данишевский К. Д. Социально-экономические и медико-организационные факторы, влияющие на здоровье населения России: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2003. - 23 с.

22. Динамика и взаимосвязь потребления алкоголя супругами (по результатам 17-летнего проспективного исследования) / И.В. Долгалев, В.В. Образцов, И.В. Цимбалюк и др. // Профилактическая медицина. 2010. - №3. -С. 20-23.

23. Дудко Т.Л. Обоснование гигиенических и реабилитационных мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у работников умственного труда: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2004. - 151 с.

24. Евдокимова A.A. Изучение факторов риска и оценка суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний среди городского взрослого населения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2010. - 25 с.

25. Евзерихина A.B., Тороп П.В., Дианкина М.С. Методические основы обучения в школе больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. 2005. - №5. - С. 213-216.

26. Егорова H.A. Семейная первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний: подходы к организации и управлению (на примере Советского района города Новосибирска): Дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2000. - 105 с.

27. Ефремов Д.В. Научное обоснование совершенствования работы врача по формированию здорового образа жизни у пациентов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2010. - 23 с.

28. Забина Е.Ю., Муравов О.И. Влияние физической активности на здоровье: обзор научных исследований // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - №4. - С. 7-14.

29. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult // Психологический журнал. -1981.- №3. С. 118-123.

30. Зарицкая JI.M. Психологические предпосылки участия населения в профилактических обследованиях и возможности их психологической коррекции: Автореф. дис. . канд. психол. наук. Москва, 1988. - 24 с.

31. Иванов К.И. Клинико-эпидемиологическая ситуация сердечнососудистых заболеваний в Республике Саха (Якутия): Дис. . д-ра мед. наук.- Ростов-на-Дону, 2006. 243 с.

32. Иванченко В.Г. Фактор питания в прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний населения Башкортостана: Дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2003.- 130 с.

33. Инарокова A.M. Эпидемиология и профилактика сердечнососудистых заболеваний среди водителей автотранспорта: Дис. . д-ра мед. наук. Нальчик, 1999. - 230 с.

34. К Здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний / Под ред. Р.Г. Оганова, P.A. Халитова, Г.С. Жуковского. -М., 1994.-35 с.

35. К Здоровой России. Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России. М., 1997. - 21 с.

36. Казакевич E.B. Особенности эпидемиологии и профилактики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у моряков: Дис. . д-ра мед. наук. Архангельск, 1997. - 292 с.

37. Калинина A.M., Чазова JI.B. Многофакторный подход к профилактике ишемической болезни сердца среди населения: Руководство для врачей.-М., 1993.-88 с.

38. Калинина A.M., Чазова J1.B., Павлова Л.И. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни (10-летнее наблюдение) // Кардиология. 1996. - №3. - С. 22-27.

39. Калинина A.M., Ощепкова Е.В., Поздняков Ю.М. Оценка эффективности Школ здоровья для больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. - №4. - С. 41-47.

40. Кардиология: Клинические рекомендации / Под ред. Ю.Н. Белен-кова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с.

41. Кириченко A.A., Эбзеева Е.Ю. Депрессивный синдром при гипертонической болезни // Кардиология. 2002. - №10. - С. 36-40.

42. Козлитин В.М., Демченкова Г.З. Семейный врач в амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению // Советское здравоохранение. 1988. - №9. - С. 7-12.

43. Колесник B.C. Оценка качества жизни в медицине // Семейный врач. 2002.-№1.-С. 23-26.

44. Конради А.О., Полуничева Е.В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции // Артериальная гипертензия. 2004. - №6. - С. 137-143.

45. Концевая A.B., Калинина A.M., Концевая Т.Б., Омельяненко Н.Г. Факторы, определяющие эффективность контроля артериальной гипертензии, и приоритеты в управлении этими факторами // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. - №4. - С. 3-6.

46. Концевая A.B., Калинина A.M., Спивак Е.Ю. Социально-экономическая эффективность «Школ здоровья» для больных сердечнососудистыми заболеваниями // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2008. - №2. - С. 3-8.

47. Концевая A.B., Калинина A.M., Григорян Ц.А. Поведенческие факторы риска и их коррекция в организованных коллективах. Аналитический обзор // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2009. -№4.-С. 8-15.

48. Корзенева Е.В. Совершенствование методов ранней диагностики и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у рабочих шумо-виброопасных профессий: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2003. - 215 с.

49. Королев О.П. Совершенствование организационных форм вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2004. - 161 с.

50. Корольков А.Е. Профилактика ишемической болезни сердца и некоторых других хронических неинфекционных заболеваний на территориальном врачебном участке: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1988. -27 с.

51. Короткова М.О., Павлова Е.Ю., Насыбуллина Г.М. Образ жизни учителей и их роль в гигиеническом воспитании учащихся // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2007. - №4. - С. 27-30.

52. Кравцова H.H. Активное выявление лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета второго типа и результаты четырехлетнего наблюдения и лечения: Дис. . канд. мед. наук. -Москва, 2005.- 117 с.

53. Ленгин Ю.А. Стратегия комплексной профилактики сердечнососудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники: Дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2002. - 179 с.

54. Леонтьева И.В. Функциональная кардиоваскулярная патология у детей с отягощенной наследственностью по ишемической болезни сердца иподходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1991. - 373 с.

55. Лунина Е.Ю., Петрухин И.С., Радьков О.В. Состояние проблемы лечения артериальной гипертензии на уровне первичного звена здравоохранения в Твери // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. -№6. - С. 34-40.

56. Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактика и снижение курения табака реальные возможности улучшения демографической ситуации в России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - №3. -С. 3-10.

57. Мелик-Оганджанян Г.Ю. Региональные особенности профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с учетом приверженности больных к лечению: Дис. . канд. мед. наук. Великий Новгород, 2009.- 158 с.

58. Методические вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. Р.Г. Оганова, А.Н. Бритова. М., 1983. - 128 с.

59. Мещерякова В.А. Диетическая коррекция факторов риска ишемической болезни сердца: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1989. - 451 с.

60. Намаканов Б.А. Семейная артериальная гипертензия // Артериальная гипертензия. 2004. - №10. - С. 15-18.

61. Намаканов Б.А., Митрохина Н.Е., Расулов М.М. Доклиническая стадия семейной артериальной гипертензии // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. - №2. - С. 23-25.

62. Наследов А.Д. SPSS: компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках. СПб.: Питер, 2007. - 416 с.

63. Немцов A.B., Терехин А.Г. Сердечно-сосудистая смертность и потребление алкоголя в России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2008. - №3. - С. 25-30.

64. Новое общественное здравоохранение. Введение в современную науку / Т. Тульчинский, Е.А. Варавикова. Иерусалим, 1999. - 1049 с.

65. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. М.: Медицина, 1990. - 158 с.

66. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. 2004. - №1. - С. 48-54.

67. Оганов Р.Г., Комаров Ю.М., Масленникова Г.Я. Демографические проблемы как зеркало здоровья нации // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2009. - №2. - С. 3-8.

68. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики // Профилактическая медицина. 2009. - №6. - С. 3-7.

69. Опыт организации школ для больных артериальной гипертензией в Московской области / Ю.М. Поздняков, М.А. Гуревич, H.H. Наумчева и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000. - №1. - С. 38-39.

70. Опыт работы школ здоровья «Отказ от вредных привычек» в Чувашской Республике / И.Ю. Лисенкова, H.A. Чепурина, A.A. Евдокимова и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. - №. - С. 27.

71. Отева Э.А. Факторы риска атеросклероза в семьях больных инфарктом миокарда и подходы к первичной семейной профилактике: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 1998. - 31 с.

72. Ощепкова E.B. О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации» // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - №1. - С. 3-6.

73. Палферова Е.А. Роль терапевта поликлиники в профилактике сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете второго типа: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2008. - 139 с.

74. Панченко Е.П. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и подходы к их коррекции в начале XXI века (по материалам регистра REACH) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - №6. - С. 94-96.

75. Петричко Т.Д. Эффективность структурирующей обучающей программы профилактике осложнений артериальной гипертонии путем модификации факторов риска: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Хабаровск, 2002.-21 с.

76. Погосова Г.В. Депрессии у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению // Кардиология. 2004. -№1. - С. 88-92.

77. Поздняков Ю.М., Волков B.C. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. М.: Мир Отечества, 1997. - 254 с.

78. Попугаев А.И., Рыбаков Д.А., Касимов P.A., Баданина Ю.В. Приверженность населения Вологодской области к лечению артериальной гипертонии // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2007. - №3. - С. 32-34.

79. Потемкина P.A., Глазунов И.С. Разработка системы мониториро-вания поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2007. - №2. - С. 7-11.

80. Профилактика артериальной гипертензии и других сердечнососудистых заболеваний в условиях общеобразовательных школ. Пособие для врачей и учителей / A.A. Александров, В.Ю. Александрова, М.Б. Котова и др. М.: «Медицина для Вас», 2006. - 108 с.228 Ч

81. Профилактика в общей врачебной практике: Методические материалы курса / О.Ю. Кузнецова, И.С. Глазунов. СПб, 2003. - 240 с.

82. Профилактика через первичное здравоохранение. Рекомендации для улучшения качества работы. CINDI. ВОЗ, Европейское региональное бюро. Копенгаген, 1995. - 95 с.

83. Пузырев В.П. Генетика артериальной гипертензии // Клиническая медицина. 2000. -№1.- С. 12-18.

84. Пушка П., Лаатикайнен Т. Стратегии профилактики: популяци-онная и в группах риска. Результаты и опыт Северо-Карельского проекта // Российский семейный врач. 2000. - №4. - С. 4-8.

85. Распространенность артериальной гипертензии в России. Информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, О.В. Вихирева и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - №2. - С. 3-7.

86. Распространенность курения среди врачей города Москвы / A.A. Александров, С.А. Шальнова, АД. Деев и др. // Вопросы наркологии. 2001. - №3. - С. 67-71.

87. Распространенность курения среди учителей города Москвы / A.A. Александров, С.А. Шальнова, АД. Деев и др. // Вопросы наркологии. -2002,-№4.-С. 61-65.

88. Розанов В.В. Роль наследственности и среды в формировании основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей пубертатного возраста: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1992. - 227 с.

89. Розенфельд Л.Г., Кремлев С.Л., Тарасова И.С. Распространенность вредных привычек в семье и роль врача общей практики в их преодолении // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999. - №3. - С. 10-12.

90. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Ога-нова, P.A. Хальвина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 464 с.

91. Руководство по профилактике в практическом здравоохранении / Под ред. И.С. Глазунова, Р.Г. Оганова, Н.В. Перовой, P.A. Потемкиной. М., 2000.-216 с.

92. Сахаутдинова Г.М. Предикторы артериальной гипертонии в течении, прогнозе и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний сельского населения Башкортостана: Дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 2005. - 311 с.

93. Семейный подход к профилактике факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у детей / С.Е. Лебедькова, O.A. Науменко, В.В. Суленко и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000. -№1. - С. 18-29.

94. Таравкова И.А. Психологические предикторы участия больных с начальными стадиями гипертонической болезни в немедикаментозной терапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1992. - 25 с.

95. Тимофеева С.Г. Борьба с курением среди студентов как составная часть комплекса мероприятий ранней профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1991. - 175 с.

96. Тожиев М.С. Эффективность массового автоматизированного кардиологического обследования и многолетней многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в организованных коллективах: Дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1997. - 413 с.

97. Урусбиева Д.М. Качество медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа в условиях эндокринологических центров: Дис. . канд. мед. наук. -Москва, 2004.- 189 с.

98. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998. -352 с.

99. Франклин А., Амлаев К.Р.,Францева В.О. Организация кампании в средствах массовой информации по проблемам здоровья // Профилактическая медицина. 2010. - №3. - С. 6-12.

100. Фролова E.B. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в общей врачебной практике: Дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2003. - 374 с.

101. Чазов Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. 2008. - №8. - С. 11-16.

102. Чазова J1.B., Глазунов И.С. Профилактика ишемической болезни сердца: Методические указания по проведению научного исследования. М., 1983.- 132 с.

103. Шабашов А.Е. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у трудящихся крупного промышленного предприятия: Дис. . канд. мед. наук.-Тверь, 2003.- 148 с.

104. Шаварова Е.К. Роль немедикаментозного лечения ожирения в коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: Дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2004. - 146 с.

105. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление риском сердечно-сосудистых заболеваний для населения России // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. 2004. - №4. - С. 4-11.

106. Шальнова С.А., Деев А.Д., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - №1. - С. 73-80.

107. Шальнова С.А., Деев А.Д. Масса тела у мужчин и женщин (результаты обследования российской национальной представительной выборки населения) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - №6. - С. 60-65.

108. Шапиро И.А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформ здравоохранения: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2002. - 283 с.

109. Шварц Ю.Г. Контролируемое исследование влияния стандартизированных наглядных мотивационных рекомендаций на приверженность к лечению кардиологических пациентов // Клиническая фармакология и терапия. 2007. - №4. - С. 42-45.

110. Швецова P.C., Вебер В.Р. О возможности реализации первичной профилактики в практической деятельности российского семейного врача // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2008. - №6. - С. 45-47.

111. Школа здоровья. Артериальная гипертония. Руководство для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 192 с.

112. Шпак JT.B. Состояние и готовность к проведению профилактических мероприятий на врачебном и популяционном уровнях // Социально-медицинские аспекты здоровья населения. Тверь, 2000. - С. 37-38.

113. Щепин О.П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В. Место врача общей практики и семейного врача в реформе здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. - №3. - С. 5-8.

114. Эффективность различных методов терапевтического обучения больных артериальной гипертензией / С.Е. Ушакова, Е.А. Шутемова, Л.И. Кодряну и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. -№2. - С. 40-44.

115. Яременко Л.Н. Коррекция факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний при ожирении: Дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1999. - 127 с.

116. Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue compartments: association with metabolic risk factors in the Framingham Heart Study / C.S. Fox, J.M. Massaro, U. Hoffmann, et al. // Circulation. 2007. - 116. - P. 39-48.

117. Abramson J.H., Abramson Z.H. Survey methods in community medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. - 419 p.

118. Ahmed N., Mandel R., Fain M.J. Frailty: an emerging geriatric syndrome // Am J Med. 2007. - 120. - P. 748-753.

119. Albert M.A., Glynn R.J., Buring J., Ridker P.M. Impact of traditional and novel risk factors on the relationship between socioeconomic status and incident cardiovascular events // Circulation. 2006. - 114. - P. 2619-2626.

120. An attempt to improve blood pressure control in the French population: Information and outcome awareness at the general practitioner level / L. Poggi, B. Chamontin, T. Lang, et al. // Am J Hypertens. 1998. - 11. - P. 905-908.

121. Antihypertensive prescriptions for newly treated patients before and after publication of the main ALLHAT results and JNC-7 guidelines / P. Muntner, M. Krousel-Wood, A.D. Hyre, et al. // Hypertension. 2009. - 53. - P. 617-623.

122. Arakawa K. Hypertension and exercise // Clin Exp Hypertens. 1993. - 15.-P. 1171-1179.

123. Association between health-related knowledge and the awareness of blood pressure readings. Japan Lifestyle Monitoring Study Group / S. Tanihara, T. Ojima, Y. Nakamura, et al. // J Epidemiol. 1999. - 9. - P. 245-253.

124. Association of pericardial fat, intrathoracic fat, and visceral abdominal fat with cardiovascular disease burden: the Framingham Heart Study / A.A. Maha-badi, J.M. Massaro, G.A. Rosito, et al. // Eur Heart J. 2009. - 30. - P. 850-856.

125. Barrios V., Escobar C., Echarri R., Jimenez-Nacher J.J. Antihypertensive drugs in daily clinical practice: are there differences between genders? // Eur Heart J. 2009. - 30. - P. 624.

126. Basic statistics from the WHO European Health for All database (HFA-DB). 2007.

127. Behavioral interventions for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials / S. Mottillo, K.B. Filion, P. Belisle, et al. // Eur Heart J.-2009.-30.-P. 718-730.

128. Benner J.S. Estimated prevalence of uncontrolled hypertension and multiple cardiovascular risk factors and their associated risk of coronary heart disease in United States. Washington DC, 2005. - 222 p.

129. Bergman M.M., Jacobs E.J., Hoffmann K., Boeing H. Agreement of self-reported medical history: comparison of an in-person interview with a self-administered questionnaire // Eur J Epidemiol. 2004. - 19. - P. 411-416.

130. Blood pressure and end-stage renal disease in men / M.J. Klag, P.K. Whelton, B.L. Randall, et al. // N Engl J Med. 1996. - 334. - P. 13-18.

131. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction / J. Flack, J. Neaton, R. Grimm, et al. // Circulation. 1995. - 92. - P. 2437-2445.

132. Blood pressure and the risk of recurrent vascular disease / B. Neal, T. Clark, S. MacMahon, et al. // Am J Hypertens. 1998. - 11. - P. 25.

133. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Blood pressure-dependent and independent effects of agents that inhibit renin-angiotensin system // J Hypertens. 2007. - 25. - P. 951-958.

134. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomized trials // BMJ. 2008. - 336. -P. 1121-1123.

135. Bolte G., Fromme H. Socioeconomic determinants of children's environmental tobacco smoke exposure and family's home smoking policy // Eur J Public Health. 2009. - 19. - P. 52-58.

136. Brownson R.C., Baker E.A., Leet T.L., Gillespie K.N. Evidence-based public health. New York: Oxford University Press, 2003. - 235 p.

137. Cahill K., Perera R. Quit and Win contests for smoking cessation // Cochrane Database Syst Rev. 2008. - doi:10.1002/14651858.CD004986.pub3.

138. Cardiovascular risk factor knowledge and belief in prevention among adults in Chicago / T.A. Dolecek, J.A. Schoenberger, J.K. Oman, et al. // Am J Prev Med. 1986. - 2. - P. 262-267.

139. Cefalu W.T., Cannon C.P. Atlas of cardiometabolic risk. New York: Informa Healthcare, 2007. - 170 p.

140. Collins R. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context // Lancet. 1990. - 335. - P. 827-838.

141. Compton A., Ashwin M. Community care for health professionals. -Butterworth Heinemann, 2000. 223 p.

142. Community prevention and control of cardiovascular diseases. Report of a WHO Expert Committee, WHO Technical Report Series. 1986. - 732. - 621. P

143. Cornelissen V.A., Fagard H.A. Effects of endurance training on blood pressure, blood pressure-regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors // Hypertension. 2005. - 46. - P. 667-675.

144. Culic V. Moderate drinking, psychological factors, and cardiovascular protection // Eur Heart J. 2009. - 30. - P. 381.

145. Dahlof B., Pennert K., Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: a meta-analysis of 109 treatment studies // Am J Hypertens. 1992. - 5. - P. 95-110.

146. Despres J.P., Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome //Nature. 2006. - 444. - P. 881-887.

147. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement / S.M. Grundy, J.I. Cleeman, S.R. Daniels, et al. // Circulation. 2005. - 112. - P. 2735-2752.

148. Diagnostic performance of body-mass index to detect obesity in patients with coronary artery disease / A. Romero-Corral, V.K. Somers, J. Sierra-Johnson, et al. // Eur Heart J. 2007. - 28. - P. 2087-2093.

149. Does abdominal obesity have a similar impact on cardiovascular disease and diabetes? A study of 91245 ambulant patients in 27 European Countries / K. Fox, J. Despres, A. Richard, et al. // Eur Heart J. 2009. - 30. - P. 3055-3063.

150. Drouin D., Campbell N.R., Kaczorowski J. Implementation of recommendations on hypertension: the Canadian Hypertension Education Program // Can J Cardiol. 2007. - 22. - P. 595-598.

151. Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group. Blood pressure, cholesterol and stroke in Eastern Asia // Lancet. 1998. -352.-P. 1801-1807.

152. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study / S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu, et al. // Lancet. 2004. - 364. - P. 937-952.

153. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients. A systematic review / J.A. Iestra, D. Kromhout, D.E. Grobbee, et al. // Circulation. 2005. - 112. - P. 924-934.

154. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomized trials of statins / C. Biagent, A. Keech, P.M. Kearney, et al. // Lancet. 2005. - 366. - 1267-1278.

155. Environmental tobacco smoke and cardiometabolic risk in young children: results from a survey in south-west Germany / G. Nagel, F.J. Arnold, M. Wilhelm, et al. // Eur Heart J. 2009. - 30. - P. 1885-1893.

156. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary event rates across the WHO MONICA Project populations / K. Kuu-lasmaa, H. Tunstall-Pedoe, A. Dobson, et al. // Lancet. 2000. - 365. - P. 675-687.

157. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project / R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald, et al. // Eur Heart J. -2003.-24.-P. 987-1003.

158. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease / J. Emberson, P. Whincup, R. Morris, et al. // Eur Heart J. 2004. - 25. - P. 484-491.

159. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. 2001. -285.-P. 2486-2497.

160. Explaining the obesity paradox: cardiovascular risk, weight change, and mortality during long-term follow-up in men / T.E. Strandberg, A.Y. Strandberg, V.V. Salomaa, et al. // Eur Heart J. 2009. - 30. - P. 1720-1727.

161. Factors related to adherence to statin therapy / B. McGinnis, K.L. Olson, D. Magid, et al. // Ann Pharmacother. 2007. - 41. - P. 1805-1811.

162. Fiegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Cause-specific excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity // JAMA. 2007. - 298. - P. 2028-2037.

163. Fiore M.C. US public health service clinical practice guideline: treating tobacco use and dependence // Respir Care. 2000. - 45. - P. 1200-1262.

164. Frost C.D., Law M.R., Wald N.J. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? II: Analysis of observational data within populations //BMJ.- 1991.-302.-P. 815-818.

165. Gersh B.J., Sliwa K., Mayosi B.M., Yusuf S. The epidemic of cardiovascular disease in the developing world // Eur Heart J. 2010. - 31. - P. 642-648.

166. Gyarfas I. Control of hypertension in the population. Strategies in affluent and developing countries // Clin Exp Hypertens. 1996. - 18. - P. 387-397.

167. Hausenloy D.J., Yellon D.M. Targeting residual cardiovascular risk: raising high-density lipoprotein cholesterol levels // Heart. 2008. - 94. - P. 706714.

168. Health behavior and health education / Ed. by K. Glanz, F.M. Lewis, B.K. Rimer. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1997. - 496 p.

169. Health promotion and prevention of noncommunicable disease in Russia and Canada / Ed. by I.S. Glasunov, S. Stachenko. 2006. - 150 p.

170. Hill M.N. AHA President's Address. Behavior and Biology: The Basic Sciences for AHA Action // Circulation. 1998. - 97. - P. 807-810.

171. Hosmer D.W., Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: John Wiley & Sons, 2008. - 210 p.

172. How general practitioners percieve and grade the cardiovascular risk of their patients / M.C. Roncaglioni, F. Avanzini, D. Roccatagliata, et al. // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004. - 11. - P. 233-238.

173. Huang P.Y., Buring J.E., Ridker P.M., Glynn R.J. Awareness, accuracy, and predictive validity of self-reported cholesterol in women // J Gen Intern Med. 2007. - 22. - P. 606-613.

174. Hypertension Prevention Trial Research Group. The hypertension prevention trial. Three year effects of dietary changes on blood pressure // Arch Intern Med. 1990. - 150. - P. 153-162.

175. INTERSALT Cooperative Research Group. INTERSALT: an international study of electrolyte excretion and blood pressure: results for 24-hour urinary sodium and potassium excretion // BMJ. 1988. - 297. - P. 319-328.

176. Kannel W.B. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment // JAMA. 1996. - 275. - P. 1571-1576.

177. Kaplan G.A., Keil J.E. Socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature // Circulation. 1993. - 88. - P. 1973-1998.

178. Kincannon I. Prediction of the standard MMPI scale scores from 71 items: The Mini-Mult // J Consult Clin Psychol. 1968. - 32. - P. 319-325.

179. Knowledge, attitudes, and practices on hypertension in a country in epidemiological transition / L. Aubert, P. Bovet, J.P. Gervasoni, et al. // Hypertension. 1998. - 31. - P. 1136-1145.

180. Kornitzer M., Dramaix M., De Backer G. Epidemiology of risk factors for hypertension: implications for prevention and therapy // Drugs. 1999. - 57. -P. 695-712.

181. Kotseva K., Wood D., De Backer G., et al. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries // Lancet. 2009. - 373. - P. 929-940.

182. Kromhout D. Primordial prevention of cardiovascular disease risk in Netherlands // Prev Med. 1999. - 29. - P. S106-S110.

183. Lackland D.T., Egan B.M. The dominant role of systolic hypertension as a vascular risk factor: evidence from the southeastern United States // Am J Med Sci.- 1999.-318.-P. 365-368.

184. Lancaster T., Stead L.F. Physician advice for smoking cessation // Cochrane Database Syst Rev. 2004. - CD000165.

185. Lancaster T., Stead L.F. Individual behavioral counseling for smoking cessation // Cochrane Database Syst Rev. 2005. - CD001292.

186. Law M.R., Frost C.D., Wald N.J. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? I: Analysis of observational data among populations //BMJ. 1991.-302.-P. 811-815.

187. Lawes C.M., Vanderhoorn S., Rogers A. Global burden of blood-pressure-related disease // Lancet. 2008. - 371. - P. 1513-1518.

188. Lenfant C. Reflections on hypertension control rate. A Message from the Director on the National Heart, Lung, and Blood Institute // Arch Intern Med. -2002.- 162.-P. 131-132.

189. Lifestyle, family history and progression of hypertension / M. Winnicki, V.K. Somers, F. Dorigatti, et al. // J Hypertens. 2006. - 24. - P. 14791487.

190. Long-term compliance with beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and statins after acute myocardial infarction / G.H. Gislason, J.N. Rasmussen, S.Z. Abildstrom, et al. // Eur Heart J. 2006. - 27. - P. 1153-1158.

191. Long-term effects of a primary health care intervention program for women: lower blood pressure and stable weight / C. Bjorkelund, L. Lissner, C. Devine, et al. // Fam Med. 2000. - 32. - P. 246-251.

192. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension / J. He, P.K. Whelton, L.J. Appel, et al. // Hypertension. -2000.-35.-P. 544-549.

193. Mark D.H. Deaths attributable to obesity // J Am Med Assoc. 2005. -293.-P. 1918-1919.

194. Marmot M. Social determinants of health inequalities // Lancet. -2005.-365.-P. 1099-1104.

195. Matthews D.E., Farewell V.T. Using and understanding medical statistics. Basel: Karger, 1996. - 246 p.

196. McGee D.L. Body mass index and mortality: a meta-analysis based on person-level data from twenty-six observational studies // Ann Epidemiol. -2005.- 15.-P. 87-97.

197. Mensink G.B., Loose N., Oomen C.M. Physical activity and its association with other lifestyle factors // Eur J Epidemiol. 1997. - 13. - P. 771-778.

198. Mierzecki A., Gasiorowski J., Pilavska H. The family doctors and health promotion // Eur J Gen Pract. 2000. - 6. - P. 57-61.

199. Modan M., Kalkin H. Hyperinsulinemia or increased sympathetic drive as links for obesity and hypertension // Diabetes care. 1991. - 14. - P. 470487.

200. Morgenstern W., Tsechovski M.S., Nussel E. Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Programme (CINDI). Baseline evaluation. WHO, Regional Office for Europe, Springer-Verlag, 1991. 54 p.

201. National High Blood Pressure Education Working Group. Report on primary prevention of hypertension // Arch Intern Med. 1993. - 153. - P. 186208.

202. National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines / L. Mosca, A.H. Linfante, E.J. Benjamin, et al. // Circulation. 2005. - 111. - P. 499-510.

203. Neutel J., Smith D. Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension // J Clin Hypertens. 2003. - 5. - P. 127-132.

204. Nieto F.J. Cardiovascular disease and risk factor epidemiology: a look back at the epidemic of the 20th century // Am J Public Health. 1999. - 89. - P. 292-294.

205. Nicotine replacement therapy for smoking cessation / C. Silagy, T. Lancaster, L.F. Stead, et al. // Cochrane Database Syst Rev. 2004. - CD000146.

206. Nissinen A., Berrios X., Puska P. Community-based noncommunicable disease interventions: lessons from developed countries for developing ones // Bull WHO. 2001. - 79. - P. 963-970.

207. Normal weight obesity: a risk factor for cardiometabolic dysregulation and cardiovascular mortality / A. Romero-Corral, V.K. Somers, J. Sierra-Johnson, et al. // Eur Heart J.-2010.-31.-P. 737-746.

208. Nothwehr F., Elmer P., Hannan P. Prevalence of health behaviors related to hypertension in three blood pressure treatment groups: the Minnesota Heart Health Program // Prev Med. 1994. - 23. - P. 362-368.

209. Nourjah P., Wagener D.K., Eberhardt M., Horowitz A.M. Knowledge of risk factors and risk behaviors related to coronary heart disease among blue and white collar males // J Public Health Policy. 1994. - 15. - P. 443-459.

210. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary heart disease / S. Uretsky, F.H. Messerli, S. Bangalore, et al. // Am J Med. 2007. - 120. -P. 863-870.

211. Paffenbarger R.S. Physical activity and hypertension. An epidemiological view//Ann Intern Med. 1991.-23.-P. 319-327.

212. Patient compliance and the long-term management of hypertension / Ed. by F.H.H. Leenen. Montreal: STA Communications, 1996. - 74 p.

213. Patterns of smoking in Russia / M. McKee, M. Bobak, R. Rose, et al. // Tobacco Control. 1998. - 7. - P. 22-26.

214. Pearce K.A., Furberg C.D. The primary prevention of hypertension // Cardiovasc Risk Factors. 1994. - 4. - P. 147-153.

215. Physicians' perception of guideline-recommended low-density lipoprotein target values: characteristics of misclassified patients / H.B. Sager, P. Lin-sel-Nitschke, B. Mayer, et al. // Eur Heart J. 2010. - 31. - P. 1266-1273.

216. Poirier P., Despres J.P. Waist circumference, visceral obesity, and cardiovascular risk // J Cardiopulm Rehabil. 2003. - 23. - P. 161-169.

217. Potvin L., Richard L., Edwards A.C. Knowledge of cardiovascular disease risk factors among the Canadian population: relationships with indicators of socioeconomic status // CMAJ. 2000. - 162(9 Suppl.). - P. S5-S11.

218. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004 / C.L. Ogden, M.D. Carroll, L.R. Curtin, et al. // JAMA. 2006. - 295. - P. 15491555.

219. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle / M.J. Stampfer, F.B. Hu, J.E. Manson, et al. // N Engl J Med. 2000. -343.-P. 16-22.

220. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 45,000 people in 45 prospective cohorts // Lancet. 1995. - 346. - P. 1647-1653.

221. Puddey I.B., Beilin L.J., Vandongen R. Effects of alcohol and caloric restriction on blood pressure and serum lipids in overweight men // Hypertension.- 1992.-20.-P. 533-541.

222. Pulse pressure and risk of cardiovascular outcomes in patients with hypertension and coronary artery disease / S. Bangalore, F.H. Messerli, S.S. Franklin, et al. // Eur Heart J. 2009. - 30. - P. 1395-1401.

223. Ramaraj R. Risk factors for myocardial infarction in women and men // Eur Heart J. 2009. - 30. - P. 1012-1013.

224. Raupach T., Schafer K., Konstantinides S., Andreas S. Secondhand smoke as an acute threat for the cardiovascular system: a change in paradigm // Eur Heart J. 2006. - 27. - P. 386-392.

225. Regular physical activity prevents development of left ventricular hypertrophy in hypertension / P. Palatini, P. Visentin, F. Dorigatti, et al. // Eur Heart J. -2009.-2.-P. 225-232.

226. Reid C.M., Dart A.M., Dewar E.M., Jennings G.L. Interactions between the effects of exercise and weight loss on risk factors, cardiovascular haemodynamics and left ventricular structure in overweight subjects // J Hypertens.- 1994,- 12.-P. 291-301.

227. Report of the Expert Panel on Awareness and Behavior Change to the Board of Directors, American Heart Association / R.A. Carleton, T. Bazzarre, J. Drake, et al. // Circulation. 1996. - 93. - P. 1768-1772.

228. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE / T. Sehestedt, J. Jeppesen, T.W. Hansen, et al. // Eur Heart J. -2010.-31.-P. 883-891.

229. Rose G., Blackburn H., Prineas R.J. Cardiovascular survey methods. -WHO, Geneva, 1982. 145 p.

230. Rose G. The strategy of preventive medicine. New York: Oxford University Press, 1999. - 138 p.

231. Ryan D. Risks and benefits of weight loss: challenges to obesity research // Eur Heart J. 2005. - 7(Suppl. L). - P. 127-131.

232. Schmeiser-Rieder A., Kunze U. Blood pressure awareness in Austria. A 20-year evaluation, 1978-1998 // Eur Heart J. 2000. - 21. - P. 414-420.

233. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension // JAMA. 1991.-265.-P. 3255-3264.

234. Sierra-Johnson J., Romero-Corral A., Lopez-Jimenez F. Clinical utility of different lipid measures // JAMA. 2008. - 299. - P. 35.

235. Single versus combined blood pressure components and risk for cardiovascular disease: the Framingham Heart Study / S.S. Franklin, V.A. Lopez, N.D. Wong, et al. // Circulation. 2009. - 119. - P. 243-250.

236. Socioeconomic status, blood pressure progression, and incident hypertension in a prospective cohort of female health professionals / D. Conen, R.J. Glynn, P.M. Ridker, et al. // Eur Heart J. 2009. - 30. - P. 1378-1384.

237. Stamler J., Stamler R., Neaton J.D. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks: US population data // Arch Intern Med. 1993. -153.-P. 598-615.

238. Stamler R., Stamler J., Gosch F.C. Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means: final results of randomized controlled trial // JAMA. 1989.-262.-P. 1801-1807.

239. Stamler R. Implications of the INTERS ALT study // Hypertension. -1991.- 17(suppl.l).-P. 1017-1020.

240. Stead L.F., Lancaster T. Group behavior therapy programmes for smoking cessation // Cochrane Database Syst Rev. 2005. - CD001007.

241. Stead L.F., Lancaster T., Perera R. Telephone counseling for smoking cessation // Cochrane Database Syst Rev. 2006. - CD002850.

242. Steinberg B.A., Bhatt D.L., Mehta S., et al. Nine-year trends in achievement of risk factor goals in the US and European outpatients with cardiovascular disease // Am Heart J. 2008. - 156. - P. 719-727.

243. The impact of the Canadian Hypertension Education Programme in its first decade / F.A. McAlister, R.D. Feldman, K. Wyard K, et al. // Eur Heart J. -2009.-30.-P. 1434-1439.

244. The role of the general practitioner in the CINDI Programme. WHO, Regional Office for Europe, 1992. 31 p.

245. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report / A.V. Chobanian, G.L. Bakris, H.R. Black, et al. // JAMA. 2003. - 289. - P. 2560-2572.

246. The WHO-CINDI policy framework for noncommunicable diseases prevention: Positioning to meet the challenges. WHO, Regional Office for Europe, 1993.-64 p.

247. Trends in antihypertension drug prescriptions and physician visits in Canada between 1996 and 2006 / B.R. Hemmelgarn, G. Chen, R. Walker, et al. // Can J Cardiol. 2008. - 24. - P. 507-511.

248. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in United States adults between 1988-1994 and 1999-2004 / J.A. Cutler, P.D. Sorlie, M. Wolz, et al. // Hypertension. 2008. - 52. - P. 818-827.

249. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population: data from the Health Examination Surveys, 1960-1991 / V.L. Burt, J.A. Cutler, M. Higgins, et al. // Hypertension. 1995. -26.-P. 60-69.

250. Trends in the prevalence, detection, treatment and control of arterial hypertension in the Belgian adult population / S. Dehenauw, D. Debacquer, W. Fonteyne, et al. // J Hypertens. 1998. - 16. - P. 277-284.

251. Tucker J., Donovan D., Marlat G. Changing addictive behavior. -New York, London: Guilford Press, 1999. 380 p.

252. Wang Y., Wang Q.J. The prevalence of prehypertension and hypertension among US adults according to the new joint national committee guidelines: new challenges of the old problem // Arch Intern Med. 2004. - 164. - P. 21262134.

253. Whelton P.K. Epidemiology of hypertension // Lancet. 1994. - 344. -P. 101-106.

254. Whelton S.P., Chin A., Xin X., He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials //Ann Intern Med. -2002.- 136.-P.493-503.

255. WHO Expert Committee on Hypertension Control. Hypertension control: report of a WHO expert committee. WHO technical report series, 862, 1996. -83 p.

256. Willett W. Nutritional epidemiology. New York: Oxford University Press, 1998.-497 p.

Оглавление диссертации Платонов, Дмитрий Юрьевич :: 2012 :: Тверь

Введение диссертации по теме "Кардиология", Платонов, Дмитрий Юрьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Платонов, Дмитрий Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций