Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Стратегия комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники (медико-социальный и клинический подход)

На правах рукописи

Ленгин Юрий Александрович

СТРАТЕГИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

(медико-социальный и клинический подход)

14.00.06 - кардиология

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2002

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской акадеи/ дополнительного образования, кафедре общественного здоровья здравоохранения, в городской клинической поликлинике № 5 г. Че. бинска.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор А.И. Кузин Доктор медицинских наук, профессор А.М. Дюкарева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Белов Доктор медицинских наук, профессор А.И. Боярский

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится «_» марта 2002 г. в_часов на засе,с

нии диссертационного совета К.208.019.01 при Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021 г. Челябинск, пр. Победы 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государстве ной медицинской академии дополнительного образования.

Автореферат разослан «_» февраля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.И.Кузин

P-ff/o ) О Л/, /Я S)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

ггуальность проблемы

Класс болезней системы кровообращения объединяет наиболее ресур-емкую патологию, отличающуюся высокой степенью сочетанности и мно-¡ственности, повторностью посещений и продолжительностью госпитализа-и, первичной инвалидизацией и преждевременной смертностью, что оп-вданно, выводит их профилактику на уровень одного их приоритетных на-авлений здравоохранения.

По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения юсийской Федерации за 1993-1998.гг. произошло увеличение показателей болеваемости болезнями системы кровообращения на 19,8% - с 127,3 до 2,5 на 1000 взрослого населения. Заболеваемость ИБС возросла на 23,5% 39,0 до 48,2 на 1000), стенокардией увеличилась на 40,5%, а инфарктом окарда - на 15,3%. Произошло увеличение заболеваемости гипертониче-)й болезнью на 26,6%.

Одной из причин неблагополучно складывающейся ситуации является достаточное внимание к вопросам профилактики в территориальных про-1ммах охраны здоровья. Это требует научного обоснования комплексных зграмм профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, укрепления здо-зья и совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населе-

0 в конкретной территории с учетом ее эпидемиологической ситуации, эко-иических, социальных, профессиональных ресурсов. Такая программа в )ей основе должная иметь стратегию интегрированного подхода к контро-факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Концепция факторов риска имеет принципиальное значение для попу-дионной тактики и стратегии проведения первичных профилактических ме-фиятий и непосредственное клиническое значение для понимания инди-»уапьных особенностей больного и выбора наиболее эффективных мето-

1 лечения и вторичной профилактики. Вместе с тем, изучение и анализ ли-атуры показал, что чаще всего исследователи отражают отдельные аспек-амбулаторно-поликлинической помощи. Практически нет работ, где бы |Цесс ее совершенствования был бы раскрыт на уровне поликлиники, как ;ели этого процесса. Многофакторность формирования сердечно-удистых заболеваний и необходимость их контроля на уровне самостоя-ьной поликлиники усиливает актуальность комплексного подхода данного

научного исследования. Актуальность этих проблем подчеркивают так же н благоприятные тенденции в медико-демографических процессах состоян здоровья населения России.

Кроме того, большой круг принципиальных вопросов данных проблем настоящее время остаются невыясненными и требуют дальнейшего изуч ния:

• установлено, что составляющие образа жизни и факторы риска в попуг ции выражены не в одинаковой степени и различаются по влиянию на рг витие сердечно-сосудистых заболеваний;

• факторы риска в определенной степени связаны с образом жизни;

• имеются различия в ассоциации компонентов факторов риска, влияющ на развитие сердечно-сосудистых заболеваний;

• необходимость усиления профилактического аспекта амбулаторн поликлинической помощи населению должна опираться на научн обоснованные управленческие технологии, учитывать реальные админ стративные, профессиональные и финансовые ресурсы в конкретно территориальном образовании.

Все вышесказанное определяет необходимость и актуальность даннс исследования, обосновывает внедрение полученных результатов в праш здравоохранения.

Цель исследования. Изучить медико-социальные и клинические под) ды к формированию стратегии комплексной профилактики cepдeч^ сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной I ликлиники и обосновать предложения по ее совершенствованию. Задачи:

1. Изучить основные тенденции в состоянии здоровья и сердеч! сосудистой заболеваемости населения самостоятельной территориа! ной поликлиники-модели и место сердечно-сосудистой заболеваемост! ней.

2. Исследовать медико-социальные, клинические аспекты здоровья и < раза жизни и составить медико-социальный факторно-типологичео портрет населения территории обслуживания.

3. Изучить распространенность компонентов образа жизни и факторов р ка в неорганизованной популяции, установить их наиболее частые кс

бинации и сопоставить изолированные и групповые факторы риска с уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости.

4. Осуществить организационно-функциональное моделирование амбула-торно-поликлинической помощи населению на основе клинико-социальных подходов к формированию комплексной программы охраны здоровья населения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Разработать предложения популяционной стратегии по оптимизации медико-социальных и клинических подходов совершенствования амбула-торно-поликлинической помощи к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна результатов исследования состоит в том, что влер-

>1е:

осуществлен комплексный медико-социальный и клинический подход к оценке здоровья, образа жизни, изучению факторов риска сердечнососудистых заболеваний и совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи населению;

использован протокол программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний ВОЗ «Синди» для эпидемиологического исследования особенностей здоровья, образа жизни и распространенности факторов риска в различных клинико-социальных группах; в эпидемиологическом исследовании установлена распространенность изолированных и комбинированных факторов риска в популяции и определен их уровень в различных клинико-социальных группах; составлен медико-социальный и факторно-типологический портрет населения исследуемой совокупности;

использованы основы и стратегии Международных программ «Синди» и «Здоровье для всех к 2000 году» для разработки и внедрения «Межсекторальной комплексной целевой программы формирования оптимальной модели системы охраны здоровья населения в условиях самостоятельной поликлиники и развития интегрированных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике важнейших хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний среди населения на 1997-2000 г.»; определено отношение населения и степенью его готовности отвечать на профилактические мероприятия;

2233

• разработан комплекс предложений по совершенствованию профилакти ческой помощи населению в условиях самостоятельной территориаль ной поликлиники.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов иссле дования в практику состоит в том, что была осуществлена:

• разработка и внедрение «Межсекторальной комплексной целевой прс граммы формирования оптимальной модели системы охраны здоровья нг селения в условиях самостоятельной территориальной поликлиники и ра: вития интегрированных мероприятий по укреплению здоровья и профила тике важнейших хронических неинфекционных и инфекционных заболевг ний среди населения на 1997-2000 г.»;

• установлены медико-социальные различия населения в отношении уровн и распространенности факторов риска, которые должны являться основе дифференцированной групповой профилактики;

• получены характеристики, позволяющие обосновать предложения попул: ционной стратегии по оптимизации медико-социальных и клинических н, правлений совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях территор альной поликлиники;

• организован учебно-научно-практический центр по коррекции метаболич ских нарушений и укреплению здоровья населения;

• результаты исследования внедрены в работу ГКП № 5, в учебный проце на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, кафедре терапи клинической фармакологии и эндокринологии Уральской государственн( медицинской академии дополнительного образования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены обсуждены на Уральской региональной научно-практической конференц «Социальная политика и здоровье населения» (Уфа, 1999), конференц НИИ социальной гигиены, управления, экономики им. H.A. Семашко (Мо< ва,2000), конференции «Организация здравоохранения: проблемы и реи ния» (Челябинск, 2000), конференциях Российской академии естественн наук (Челябинск, 2000), координационных совещаниях программы «Таси< По результатам исследования опубликовано 32 научных работы, издана монография.

Основные положения, выносимые на защиту:

в современных социально-экономических условиях возрастает роль медико-социальных и клинических, аспектов совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению, особенно в формировании стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний;

внедрение института врача общей практики, стационарозамещающих технологий в виде дневного стационара, стационара на дому, отделения восстановительного лечения являются важнейшей составной частью модели современного амбулаторно-поликлинического учреждения; уровень и распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний существенно отличается в различных медико-социальных и клинических группах населения;

у больных АГ и ИБС наиболее часто встречающимися фактороми риска являются ожирение, гиперхолестериемия и гипергликемия.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, бзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования лава 2), результатов собственного исследования (глава 3,4,5), заключения, ыводов, предложений, библиографии, приложений. Диссертационная работа плюстрирована 30 таблицами, 8 рисунками. Список литературы содержит 90 гечественных и 49 иностранных источников. Диссертация изложена на 168 границах машинописного текста.

В первой главе представлен обзор литературы, в котором отражена ме-ико-демографическая ситуация в стране, даны характеристики сердечно-эсудистой заболеваемости, современное состояние вопроса по организа-ии лечебно- профилактической помощи населению и подробно охарактери-эвана концепция факторов риска в развитии сердечно-сосудистых заболе-аний.

Во второй главе описана методика и организация исследования, дана эрактеристика баз исследования. В соответствии с поставленными задачами исследовании была использована комплексная методика, включающая про-едение комплексного социально-клинического и эпидемиологического ис-педований медико-социальных и клинических подходов к формированию гратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в гловиях самостоятельной территориальной поликлиники.

Объектом наблюдения являлось приписанное население и деятельное городской клинической поликлиники № 5 (ГКП №5) по оказанию ему амбул торно-поликлинической помощи, включая профилактическую работу по сн жению сердечно-сосудистых заболеваний. Единицей наблюдения являл« случай проводимой работы ГКП № 5 с использованием межведомственно подхода по оказанию медицинской помощи, гигиенического воспитания нас ления и профилактических мероприятий. Кроме того, было проведено эпид миологическое исследование изучения заболеваемости артериальной гипе тензией и ИБС (по выявляемости), распространенности факторов риска се дечно-сосудистых заболеваний и состояния здоровья населения по его о новным показателям.

Методологической основой исследования явился системный подход использованием клинического наблюдения, эпидемиологического исследов ния, статистического анализа, организационно-функционального моделир вания, натурного наблюдения, анкетирования, включая протокол Междун родной интегрированной программы профилактики хронических неинфекц онных заболеваний ВОЗ «Синди», метод экспертных оценок, расчет средж и относительных величин.

Проведено эпидемиологическое исследование в Курчатовском райо» г. Челябинска в 1997 году. Объектом исследования являлось приписное н селение зоны обслуживания ГКП № 5 в количестве 103349 человек. Приня; участие в исследовании 1101 человек, в том числе 426 мужчин и 675 женщи В качестве анкеты использовали протокол общенациональной интегрирова ной программы профилактики неинфекционных заболеваний (С1№1) Всеми ной организации здравоохранения (ВОЗ, 1996), в котором анализировались:

• социально-демографические характеристики,

• курение,

• употребление алкоголя (мл этанола в неделю),

• физическая активность в быту и на работе по 4 градациям (ВОЗ, 1982),

• диетарные привычки (частотный анализ),

• вопросник Роуза на стенокардию и возможный инфаркт миокарда,

• субъективная оценка физического состояния и здоровья,

• информированность населения о факторах риска и эффективности I профилактики,

• сведения о временной и стойкой нетрудоспособности.

Проводилось физикальное исследование, 3-х кратно измерялось арте-чальное давление. Регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. :следовали общий холестерин, уровень глюкозы крови натощак из пальца, зучались данные амбулаторной карты: установленный диагноз, стойкая и >еменная утрата трудоспособности. Полученные в исследовании результа-I были внесены в специально разработанную компьютерную базу данных.

Оценка здоровья прикрепленного населения поликлиники-модели осу-ествлялась по демографическим показателям, показателям заболеваемо-и и инвалидности, оценке репродуктивного здоровья, субъективной оценке юелением своего здоровья.

Для оценки демографических показателей здоровья и места сердечно-судистой заболеваемости в ней, первичные данные о рождаемости и чертности формировались на основе выкопировки данных о случаях рожде-1Я и смерти из записей актов гражданского состояния Курчатовского района 1997-1999 гг. Для углубленной оценки смертности по месту наступившей 1ерти и места сердечно-сосудистой заболеваемости в ней, дополнительно уществлялась выкопировка данных в бюро судебно-медицинской эксперти-i, в городском патологоанатомическом центре и из свидетельств о смерти юрма 106/у-96), выданных поликлиникой-моделью о случаях смерти на до-Всего проанализировано 1036 случаев смерти.

Для изучения заболеваемости населения осуществлялась выкопировка 1нных из формы №12 Госкомстата России «Сведения о числе заболеваний, регистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ле-бного учреждения» за 1997-1999гг.

Для оценки здоровья населения осуществлялась также выкопировка иных о заболеваемости из талона на прием к врачу (форма 025-4у-88) па-ента, заполняемого при проведении углубленного профосмотра детей под-сткового возраста.

Осуществлен углубленный периодический профосмотр рабочих проношенных предприятий района исследования бригадой врачей. Всего об-едовано 1386 человек.

Проведено обследование диспансерной заболеваемости взрослого на-ления и детей подросткового возраста поликлиники-модели. На диспансер-м учете состояло 52450 человек прикрепленного населения.

•к. 2233

Осуществлена выкопировка на специальные карты и статистическа обработка данных случаев первичного выхода на инвалидность и места сер дечно-сосудистой заболеваемости в ней.

Для оценки репродуктивного здоровья определялся индекс здоровь беременных, показатель экстрагенитальной патологии и места сердечнс сосудистой заболеваемости в ней.

Для изучения субъективной оценки приписанного населения своег здоровья проведено социологическое исследование с заполнением им кеты пациента поликлиники», предусматривающей оценку состояния своег здоровья по критериям «отличное», «хорошее», «удовлетворительное: «плохое», «очень плохое». Всего было заполнено 1100 анкет.

Выборочные совокупности репрезентативны. -Исследование предусматривало осуществление натурного организащ онно-функционального моделирования медико-социального и клиническог подходов к формированию стратегии комплексной программы охраны здор< вья и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях сове| шенствования работы самостоятельной поликлиники крупного города.

При оценке результатов исследования выводы базировались на дост! верных показателях с величиной предельно допустимой ошибки не более 5%, с вероятностью безошибочного прогноза равного 95% и выше.

В третьей главе даны материалы, характеризующие основные тенде; ции в состоянии здоровья приписанного населения и место сердечн сосудистой заболеваемости в них.

В структуре причин общей смертности населения болезни системы кр вообращения занимают первое ранговое место- 53,4%; второе - новообр зования - 18,6% и третье - травмы, отравления и некоторые другие влияж внешних факторов (травмы и отравления) -13%.

Анализом причин общей смертности с учетом пола выявлено, что им ются особенности в общей смертности мужчин и женщин. Болезни систеи кровообращения у мужчин и у женщин занимают первое место, соответстве но, 45,3% и 60,3%. У мужчин на втором месте стоят травмы и отравления некоторые другие внешние причины, на третьем месте - злокачественные н вообразования - 17,5%, У женщин, на втором месте стоят злокачественж новообразования - 16%, прочие причины на третьем - 9%, травмы и отрг ления на четвертом - 6%.

На указанные причины общей смертности приходится 85% всех причин >бщей смертности и с учетом пола - у мужчин в 85% случаев и у женщин - в >1.3% случаев.

Проведенный нами углубленный анализ общей смертности в трудоспо-юбном возрасте в зависимости от пола показал, что чаще умирают мужчины на 28,4%); Первое место среди причин данной общей смертности являются ювообразования у мужчин в 60,4% случаев, а у женщин - в 47,5%. Болезни :истемы кровообращения занимают второе место. Мужчины умирают от них 1а 33,9% чаще.

Анализ показал, что по месту наступившей смерти 60,4% ее произошло 1а дому, 14,7% - умерли в стационаре и смерть по данным бюро судебно-медицинской экспертизы в 24,9% случаев наступила внезапно, неожиданно.

Научно-практический интерес представляет анализ смертности на дому. Среднегодовой ее показатель за 1997-1999 гг. составил 6,15 на 1000 на-еления, в 66,6% случаев причиной смерти явились заболевания системы ровообращения. Этот показатель составил 5,71 на 1000 населения. На вто-юм месте - злокачественные новообразования - 1,75 на 1000. На третьем месте - хронические неспецифические заболевания легких 0,2 на 1000 насе-юния. В 1,73% случаев смерть произошла в трудоспособном возрасте. С четом пола показатель смертности на дому выше среди женщин - 7,1 на 000 женщин, а среди мужчин - 4,8 на 1000 мужчин (р < 0,05). 86% случаев мерти на дому произошло в возрасте 60 лет и старше. Смертность на дому 1Т болезней системы кровообращения выше у женщин, соответственно 5,03 ротив 2,64 на 1000 соответствующего пола (р < 0,05).

Анализ смертности по данным вскрытия бюро судебно-медицинской кспертизы показал, что ее уровень составляет 2,37 на 1000 населения, и она асается следующих классов: на первом ранговом месте XIX класс - «трав-1Ы, отравления», на втором месте - Ж класс - «заболевания системы крово-бращения», на третьем месте - X класс - «болезни органов дыхания», и етвертом месте - II класс - «новообразования». На обозначенные классы риходится 76% случаев внезапной смерти. Данные случаи внезапной смерти роизошли в трудоспособном возрасте в убывающем порядке по XIX классу -травмы и отравления» в 70% случаев умерших от травм, соответственно, по ; классу - болезни органов дыхания - в 68%, по IX классу - заболевания сис-емы кровообращения - в 45% и по II классу - злокачественные новообразо-

вания - в 30% случаев. Проведенным углубленным анализом случаев вж запной смерти от заболеваний системы кровообращения в аспекте возраст пола и диагноза, установлено, что чаще всего внезапная смерть возникала возрасте 60-69 лет и выше (272 на 100.000 населения). Показатель внезапно смерти выше у мужчин в 2,8 раза по сравнению с женщинами, соответствен^ 116,3 против 42,2 на 100.000 соответствующего пола (р<0,05). 86% случае внезапной смерти мужчин приходится на возраст 40-69 лет, 65% случаев - к возраст 50-69 лет, а 26% - на возраст 30-49 лет.

В классе болезней системы кровообращения у взрослого населен 49% случаев заболеваемости по обращаемости занимают, болезни, харакл ризующиеся повышенным кровяным давлением, а 30% их приходится ^ ишемическую болезнь сердца, из которой в 52% случаев заболеваемост связана со стенокардией, в 17% случаев - с цереброваскулярными болезн: ми. Анализом первичной заболеваемости (по обращаемости) взрослого нас ления установлено, что первое ранговое место занимает X класс - болезе органов дыхания - 297,2; второе - XIV класс - болезни мочеполовой систем - 39,6; третье - IX класс - болезни системы кровообращения - 36,3; четве| тое - VIII класс - болезни уха и сосцевидного отростка - 32,9 и пятое - \ класс - болезни глаза и его придатков. Летальность по стационарам больнь с исследуемого района составила 26,86 на 1000 госпитализированных, чт указывает на тяжесть в состоянии здоровья и необходимость в госпитализ ции. Чаще всего в стационаре умирали от заболеваний системы кровообр щения - 22,2 на 1000 госпитализированных. 40% случаев смерти в стацион pax от болезней системы кровообращения связаны с острым инфарктом ми карда (IX - 121), 28% - с острой недостаточностью мозгового кровообращеж (XI - I60 - I66), а 16,7% - с ишемической болезнью сердца (IX - I25). На вт ром месте - новообразования - 17 на 1000 госпитализированных, на третье месте - группа «прочие заболевания» - 15,0, и на четвертом - болезни орг нов дыхания - 5,0 на 1000 госпитализированных.

Четвертая глава посвящена результатам эпидемиологического иссл дования факторов риска. По его данным распространенность курения в поп ляции составила 35,4 ± 2,11%, артериальной гипертензии (АГ) - 40,39 1,82%, гиперхолестеринемии (ГХС) - 22,41 ± 2,73%, гипергликемии (ГГЕ) 7,47 ± 4,21%, ожирения - 12,91 ± 4,98%, гиподинамии - 55,73 ± 1,25%. Част та АГ, ГХС, ГГЕ, ожирения и гиподинамии была выше у женщин (43,42 ± 2,2

4,71 ± 3,24; 9,08 ± 7,21; 17,16 ± 3,72; 59,95 ± 1,86%), чем у мужчин (35,40 J ,23; 18,42 ± 5,36; 4,68 ± 6,82; 6,08 ± 6,64; 47,33 ± 3,32 % соответственно). Ку-ение же, напротив, явно преобладало у мужчин (69,77 ± 2,59%) в сравнении женщинами (14,68 ± 4,21%, р < 0,05).

Нами так же проанализирована частота различных комбинаций факторов иска в популяции в целом. На первом месте по частоте стоит комбинация: Г + ожирение (11,41%), на втором - ожирение + ГХС (7,65%), на третьем -Г + ГГЕ (4,98%). Комбинация: АГ + ГХС + ГГЕ + ожирение наблюдалась в ,9% случаях. Таким образом, ожирение и артериальная гипертензия являют-я наиболее частой комбинацией факторов риска в изучаемой популяции.

Проанализировали так же частоту употребления различных продуктов итания (на 100 обследованных). Из полученных данных следует, что наибо-ее часто (один или несколько раз в день) употребляемыми продуктами яв-яются картофель, который ежедневно в питании использует 83,31 населе-ия, далее - овощи (59,37) и на третьем месте несколько групп продуктов: зши (27,96), фрукты (23,95) и мясопродукты (23,63). Очень мало людей еже-невно употребляет рыбу - только 5,41 населения. Ежедневное потребление пеба (5,54 кусочка), молока (1,84 стакана), кефира (1,52 стакана), яиц (3,63 лца в неделю) можно расценивать, как достаточное. Мужчины достоверно эльше чем женщины употребляют хлеб, алкоголь, картофель и свинину.

Для интегральной оценки здоровья населения использовали факторно-эзологический подход, исходя из которого, выделили 4 группы (P.A. Халь-ин с соавт., 1998).

1 группа: лица без клинических и инструментально-лабораторных при-гаков сердечно-сосудистых заболеваний и не имеющие основные факторы лека. Она составила 27,60% от общей численности населения, причем муж-1Н - 20,00%, женщин - 32,22%,

2 группа: лица без клинических и инструментально-лабораторных при-шков сердечно-сосудистых заболеваний, но имеющие, какой - либо фактор юка. Из лиц, не страдающих сердечно-сосудистой патологией, курит 26,04% зселения (в том числе мужчин - 53,79%, женщин - 9,21%), имеет повышений уровень холестерина 22,01% (из них мужчин 17,59%, женщин - 24,69%), тергликемию - 10,42% (из них мужчин - 6,90%, женщин 12,55%), ожирение 18,49% (из них мужчин - 8,62%, женщин - 37,24%), гиподинамию - 37,24% :з них мужчин:28,28%, женщин - 41,21%).

3 группа: лица, имеющие клинические признаки заболевания сердечн< сосудистой системы, но не имеющие основные факторы риска. Из больнь ИБС не имеет факторов риска 22,58% (в том числе у мужчин - 30,00%, женщин - 21,15%), больных АГ не имеет факторов риска 18,99% (в том чисг у мужчин - 0%, у женщин - 21,43%).

4 группа: лица, имеющие клинические признаки заболевания сердечн! сосудистой системы и какой-либо основной фактор риска. У больных ИБ дополнительно из факторов риска имеется: курение - у 12,90% (в том числе мужчин - 20,00%, у женщин - 11,54%), ГХС у 35,48% (в том числе у мужчин 20,00%, у женщин - 38,46%), ГГЕ - у 20,97% (в том числе у мужчин - 30,001 у женщин - 19,23%), ожирение у 29,03% (в том числе у мужчин - 20,00%, женщин - 30,77%), гиподинамия - у 66,13% (в том числе у мужчин - 50,00%, женщин - 69,23%). У больных АГ дополнительно выявлены факторы риск курение - у 10,13% (в том числе у мужчин - 33,33%, у женщин - 7,14%), ГХС 30,38% (в том числе у мужчин - 33,33%, у женщин - 30,00%), ГГЕ - у 12,66 (в том числе у мужчин - 11,11%, у женщин - 12,86%), ожирение у 41,77% том числе у мужчин - 0%, у женщин - 33,70%), гиподинамия у 43,04% (в тс числе у мужчин - 33,33%, у женщин - 44,29%).

Установлены существенные различия в распространенности ИБС и АГ общей заболеваемости (по обращаемости) и по данным эпидемиологическо исследования. Из полученных данных следует, что выявление ИБС по обр щаемости в 3,42 раза (3,45 и 12,81%) ниже ее эпидемиологической распр страненности, причем у мужчин в 2,79 раза (3,45 и 9,62% соответственно), г женщин в 1,18 раза (10,88 и12,81% соответственно). Диагностика АГ ниже целом в 3,93 раза (10,29 и 40,39%), причем у мужчин в 11,42 раза (3,10 35,40%), а у женщин в 2,97 раза (14,64 и 43,42%) в сравнении с ее эпидeм^ логической распространенностью в популяции.

В пятой главе представлены результаты организационно-функциона; ного моделирования совершенствования амбулаторно-поликлиническ помощи и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний населению по1 клиники.

Научно-практической значимостью работы является разработка, внед( ние и оценка эффективности«Межсекторальной комплексной целевой п| граммы формирования оптимальной модели системы охраны здоровья на! ления в условиях самостоятельной территориальной поликлиники и развит

нтегрированных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике важ-зйших хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний среди зселения на 1997-2000 г.». Программа» предусматривала следующие под-эограммы: оптимизация управления охраной здоровья населения на муни-мпальном уровне , совершенствование управления ГКП № 5, совершенство-ание межсекторальной деятельности по созданию в районе единой системы едицинского просвещения методами и средствами гигиенического обучения воспитания (1997г.), оптимизация работы ГКП № 5 в новых экономических :ловиях, как районного « Центра здоровья» , обеспечения формирования ггимальной модели амбулаторно-поликлинической помощи населению райю, развертывания масштабной работы по увеличению физической активно-и населению, активизации мер совершенствования лечебно-магностического процесса в ГКП № 5, совершенствование мер для повыше-т качества медицинской помощи населению, оптимизации модели акушер-:о-гинекологической помощи, по работе с кадрами и повышения их квалифи-|ции, подпрограммы профилактических и оздоровительно-¡абилитационных мер профилактики важнейших хронических неинфекцион-их и инфекционных заболеваний и ряда важных других состояний здоровья , лючая профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. Анализом уста->влено 17 показателей ее эффективности.

1) осуществлено организационно-функциональное моделирование химизации амбулаторно-поликлинической помощи населению района с ютом современных стратегий профилактики, диагностики и лечения (систе-5 ВОП, стационарозамещающие технологии, компьютеризация, система юфилактики);

2) развили межсекторальную деятельность по оптимизации системы раны здоровья населения района обслуживания;

3) процент охвата подлежащих диспансерному наблюдению трудоспо-|бного населения составил 100%;

4) снижение заболеваемости с временной нетрудоспособностью в слу-ях и днях на 100 работающих на 5%;

5) снижение показателя первичного выхода на инвалидность на 7% место запланированных 5%;

6) осуществлено развитие системы охраны репродуктивного здоровья планирования семьи, добились снижения абортов у подростков, не допустил материнской смертности, снизили показатель тяжелых гестозов;

7) осуществили 1 раз в год охват различными массовыми формами гк гиенического воспитания и обучения населения в расчете на 1 жителя;

8) охват различными формами физкультурно-массовой работы в раР оне обслуживания составляет 26,8%, вместо 25%;

9) увеличение физической активности населения в среднем на 13%;

10) снижение курения на 1,8% ежегодно, нерационального питания на 5° ежегодно, алкоголизации на 6,8% ежегодно, вместо 5%;

11) охват техническим, народным, художественным и другим поле: ным самодеятельным творчеством составляет 30%, вместо 25%;

12) охват кружковой и клубной работой по интересам составляет 20°/ вместо 10%;

13) улучшение показателей комплексной оценки состояния здоровья нг селения по данным выборочного исследования на 5%;

14) поликлинике присвоили звание «клиническая поликлиника» и он единственная в Челябинской области с этим званием;

15) внедрение и развитие дневного стационара и стационара на дом привело к увеличению объема амбулаторно-поликлинической помощи;

16) показатель госпитализации больных в круглосуточный стациона снизилась на 15%;

17) развитие локальных компьютерных сетей на 42-х рабочих местах п< зволили улучшить взаимодействие между структурными подразделениям! повысить информированность и эффективность их работы и в целом пол1 клиники.

В заключении обобщаются полученные данные, анализируются эффе тивность различных организационных вариантов профилактики сердечж сосудистых заболеваний, указывается на ключевые моменты, затрудняющу проведение профилактических мероприятий и предлагаются пути их решенк на уровне самостоятельной территориальной поликлиники (рис.1).

Рисунок 1

Стратегия профилактики в условиях самостоятельной территориальной поликлиники

ВЫВОДЫ.

Выявлено, что на болезни системы кровообращения приходится 53% случаев общей смертности населения. Среди лиц трудоспособного возраста мужчины от них умирают на 33,9% чаще женщин. В смертности на дому в 66,6% случаев причиной являлись заболевания системы кровообращения, причем она в 1,9 раза выше у женщин. По данным вскрытия бюро судебно-медицинской экспертизы второе ранговое место в смертности населения заняли заболевания системы кровообращения. Чаще всего в стационарах умирали от заболеваний системы кровообращения -22,2 на 1000 прикрепленного населения. 40,0% случаев смерти в стацис-

нарах от болезней системы кровообращения связаны с острым инфар том миокарда, 28,0% - с острой недостаточностью мозгового кровообр щения и 16,7% - с ишемической болезнью сердца. В общей заболева мости (по обращаемости) взрослого населения болезни системы кров обращения заняли второе место, а в первичной - третье. По результат; целевого осмотра 17,3% населения страдает артериальной гипертенз ей. В 30,3% случаев первичный выход на инвалидность трудоспособно населения связан по группе терапевтических заболеваний с болезнж системы кровообращения.

2. Показатели общей заболеваемости (по обращаемости) населения ни; ее установленной распространенности по данным эпидемиологическс исследования: показатели заболеваемости ИБС ниже в 3,42 раза, прич< у мужчин - в'2,79 раза и в 1,18 раза у женщин, а по артериальной гипе тензии заболеваемость ниже в 3,93 раза, причем в 11,42 раза у мужчин в 2,97 раза у женщин.

3. В популяции широко распространены факторы риска: гиподинам (55,73%), артериальная гипертензия (40,39%), курение (35,40%), П (22,41%), ожирение (12,91%), ГГЕ (7,47%). Уровень АГ, ГХС, ГГЕ, ожи| ния и гиподинамии был выше у женщин (соответственно 43,42%, 24,71 9,08%, 17,16%, 59,95%), чем у мужчин (соответственно 35,40%, 18,42 4,68%, 6,08% 47,33%). Уровень курения, напротив, явно преобладах мужчин (69,77% против 14,68%).

4. Установлено, что удельный вес лиц без сердечно-сосудистых заболе! ний и факторов риска составляет всего четвертую часть населен Еще четверть населения не страдает сердечно-сосудистой патологи но имеет факторы риска. Половина населения страдает сердеч сосудистыми заболеваниями (АГ и ИБС или их комбинация), прич только 22,58% больных ИБС и 18,99% больных АГ не имеет факто| риска.

5. По субъективной оценке своего здоровья критерием «удовлетворите ное» и «хорошее» отметило преобладающее число респондентов. Вы кий уровень физической активности, нормальная масса тела и норма

. ный уровень артериального давления формируют высокую субъективн оценку своему состоянию здоровья, как у мужчин, так и у женщин.

В формировании стратегии комплексной профилактики сердечнососудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники важное место должно отводиться медико-социальным и клиническим подходам, направленным на совершенствование амбула-торно-поликлинической помощи, снижению распространенности ожирения, увеличению физической активности.

Натурное организационно-функциональное моделирование амбулатор-но-поликлинической помощи прикрепленного населения подтвердила стратегическую направленность основных положений федеральной «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» на увеличение амбулаторно-поликлинической помощи путем внедрения института врача общей практики, семейного врача, стационарозамещающих технологий, дневного стационара, стационара на дому, увеличения профилактической работы с населением.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

Для совершенствования формирования стратегии комплексной профи-актики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной по-1 клиники предлагается: .

использовать протокол общенациональной интегрированной программы профилактики неинфекционных заболеваний ВОЗ «Синди», позволяющий получить научно-обоснованные данные для разработки регуляционной стратегии в охране здоровья населения и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний;

обеспечить непреходящее внимание к мерам профилактики заболеваний, лечения и реабилитации для населения и, особенно, детей подросткового возраста;

использовать стратегию и тактику Международных программ ВОЗ «Здоровье для всех в XXI веке» и «Синди» для разработки территориальных целевых комплексных программ профилактики хронических неинфекционных, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, базируясь на полученном опыте;

интенсифицировать повышение квалификации медицинских кадров на учрежденческом уровне и использовать сочетание государственной системы последипломного образования с локальной системой постоянно действующих семинаров, включающих вопросы профилактики заболеваний, экономики и организации здравоохранения;

• шире использовать разработки целевых комплексных программ управлс ния здоровьем, включающим обучение здоровому образу жизни, кон троль, самоконтроль и мониторинг индивидуальных факторов риска особенно среди таких контингентов населения, как школьники, дети по; росткового возраста, женщины фертильного возраста, с акцентом н формирование практических навыков и умений вести здоровый обра жизни и укреплять здоровье;

• разработать единую систему подготовки кадров для работы в облает профилактики и укрепления здоровья населения;

<■ добиться введения обязательных государственных программ в наиболе эффективных средствах массовой информации (телевидение, радио, г; зеты и журналы), посвященных пропаганде здорового образа жизн! факторам риска и их предупреждению, ограничить рекламу сигарет, bi но-водочных изделий; « разработать стандарты качества оказания профилактической помои, населению;

<• разработать стандарты оказания профилактической помощи и научн

обосновать ее финансирование; » формировать правильную экономическую политику продажи пищевь продуктов с предоставлением максимальных льгот производителя «здоровой пищи».

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Формы взаимодействия лечебного учреждения с кафедральными ко. лективами // Современные технологии и проблемы последипломной подг товки специалистов здравоохранения (Мат. Межинститут, научно-практ. учебно-метод. конф. Урала).- Челябинск, 1996. -С.169. (соавт. Кузин А.И.)

2. Медико - демографическая характеристика Курчатовского района в ра личные периоды экономической ситуации в России // Современные технол гии и проблемы поликлинической помощи (мат. юбил. конф., посвященной 2 летию городской поликлиники № 5), Челябинск, 1996. - С.3-5. (соавт. Куз! А.И., Игнатьева Л.Л.)

3. Межсекторальная комплексная целевая программа формирования о тимальной модели системы охраны здоровья населения Курчатовского ра она и развития интегрированных мероприятий по укреплению здоровья профилактике важнейших неинфекционных и инфекционных заболеван! среди населения на 1997-2000 гг. (в стратегиях Международных програи. ВОЗ «Синди» и «Здоровья для всех к 2000 г.»), (под общей редакцией npoi Дюкаревой A.M.). - Челябинск, 1997. - 40 с.

4. Поликлиника: проблемы реформирования //Проблемы городского здр воохранения,- Спб,1997.- вып.2.- С. 3-6. (соавт. Дюкарева A.M.)

5. Здравоохранение на пути реформирования II Повышение эффективн сти служб здравоохранения Российской Федерации: матер. 5-ой ежегодн!

'оссийской научно-практ. конф. НПО «Медсоцэкономинформ». - Чебоксары, 998. - С. 108. (соавт. Дюкарева A.M., Березина Е.В.)

6. Основные тенденции в изменении системы оказания амбулаторно-оликлинической помощи населению за 1995-1997 гг. в ГКП № 5 // Современ-ые технологии и проблемы поликлинической помощи. - Челябинск, 1998. - С. -6. (соавт. Дюкарева A.M., Игнатьева Л.Л., Березина Е.В.)

7. Некоторые факторы риска ИБС у умерших от всех причин пациентов 1УЗ ГКП №5 // Там же. - С. 15-16. (соавт. Загребин С.Н.)

8. Эпидемиологическое обследование для мониторинга основных факто-ов риска хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ) // Там же. - С. 112. (соавт. Кузин А.И., Березина Е.В., Игнатьева Л.Л.)

9. Вопросы повышения эффективности работы подсистем городских му-иципальных поликлиник II Актуальные проблемы медицинской науки, техно-огий и профессионального образования. - Челябинск, 1999. - С. 71. (соавт. юкарева A.M., Березина Е.В. и др.)

10. Амбулаторно-поликлиническая помощь: пути реформирования II ам же. - С. 69-71. (соавт. Дюкарева A.M., Березина Е.В. и др.)

11. Диетарные привычки населения II Современные технологии и зоблемы поликлинической помощи. - Челябинск, 1999. - С.12-14. (соавт. Ку-жА.И., Игнатьева Л.Л., Березина Е.В.)

12. Опыт лечения больных с инфарктом миокарда в условиях стацио-ара на дому ГКП №5 //Там же. - С. 18-20. (соавт. Прохорова Н.И.)

13. Возрастно-половой состав лиц с повторным инфарктом миокарда распространенность факторов риска ИБС у лиц с повторным ОИМ И Там же. 2. 23-15. (соавт. Загребин С.Н.)

14. Анализ использования новых технологий в лечении артериальной пертензии // Там же. - С. 25-27. (соавт. Березина Е.В.)

15. К вопросу об эффективности работы поликлиник, финансируемых раховыми взносами ОМС // Там же. - С. 4-8. (соавт. Дюкарева A.M., Звон-в А.Ю.)

16. Факторно-нозологический анализ сердечно-сосудистой заболе-юмости населения Курчатовского района II Там же. - С.16-18. (соавт. Кузин И., Дюкарева A.M.)

17. Социальная политика и здоровье населения II Пути повышения эфективности работы подсистем городских муниципальных поликлиник: >альская региональная научно-практ. конф. - Челябинск, 1999. - С. 2-(соавт. Дюкарева A.M..Березина Е.В.)

18. Эпидемиология факторов риска и их взаимосвязь с артериальной пертензией и ишемической болезнью сердца в неорганизованной популя-1И Курчатовского района г. Челябинска // Актуальные проблемы медициной науки, технологий и профессионального образования. - Челябинск, 00. - С.32-34. (соавт. Кузин А.И., Кузина A.B.)

19. Практика совершенствования амбулаторно-поликлинической по-|Щи городскому населению на современном этапе II Развитие системы еспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проемы оптимизации структуры здравоохранения. Бюлл. НИИ соц. гиг., эконо-

мики и управ, здравоохр. им. H.A. Семашко. - М, 2000. - С.168-171. (соавт Дюкарева A.M., Березина Е.В.)

20. Некоторые результаты амбулаторно-поликлинической помощи н современном этапе II Стратегия реформирования регионального здравоохрг нения. Матер, ежегодной Российской научно-практ. конф. НПО «Медсоцэкс номинформ». ~ Москва, 2000. - С. 199-201. (соавт. Дюкарева A.M., Березин Е.В.)

21. Профилактика повторных инсультов II Современные технологии проблемы поликлинической помощи (выпуск V). - Челябинск, 2000. - С. 35-3i (соавт. Акшенцев М.Ф.)

22. Некоторые итоги совершенствования амбулаторнс поликлинической помощи городскому населению на современном этапе в Челябинске // Организация здравоохранения: проблемы и решения. -Тюмен! 2000. - С. 106-109. (соавт. Дюкарева A.M.)

23. Некоторые характеристики состояния здоровья населения район обслуживания городской муниципальной поликлиникой // Актуальные npi блемы медицинской науки и профессионального образования. - Челябинс 2000. - С. 55-56. (соавт. Дюкарева A.M.)

24. Опыт и эффективность реформирования подсистем городсм муниципальных поликлиник // Сб. научно-практ. работ. - Снежинск, 2000. - ( 11-12. (соавт. Дюкарева A.M., Березина Е.В.)

25. Опыт ГКП № 5 по разработке й реализации комплексной целевс программы формирования оптимальной модели системы охраны здоров! Курчатовского района и развитие интегрированных мероприятий по укрепл нию здоровья и профилактике важнейших неинфекционных и инфекционнь заболеваний среди населения за 1997-1999 гг. // Современные технологии проблемы поликлинической помощи (выпуск 4). - Челябинск, 2000. - С. 1-(соавт. Дюкарева A.M., Кузин А.И. и др.)

26. Уровни и тенденции в показателях здоровья населения Курчато ского района, обслуживаемого МУЗ ГКП № 5 // Там же. - С. 8-9. (соавт. V натьева Л.Л.)

27. Метаболический синдром: клинические и популяционные аспект -Челябинск, 2001. - 100 с. (соавт. Кузин А.И.) (Монография)

28. Популяционный клинико-социальный портрет факторов риска Современные технологии и проблемы поликлинической помощи (выпуск V] Челябинск, 2001. - С. 20. (соавт. Кузин А.И., Кузина A.B.)

29. Анализ амбулаторных карт по внедрению современных техног гий в обследование и лечение пациентов с артериальной гипертензией II Т же. - С. 35-36. (соавт. Калинкина Л.И.)

30. Использование суточного мониторирования ЭКГ в практике paf ты ГКП №5 // Там же. - С. 40-41. (соавт. Осипова О.Н.)

31. Возрастно-половой состав пациентов, перенесших острый i фаркт миокарда в 2000 г. // Там же. - С. 42-43. (соавт. Загребин С.Н.)

32. Эффективность реабилитации больных трудоспособного возр; та, перенесших острый инфаркт миокарда в 2000 г. // Там же. - С. 44-46. (i авт. Загребин С.Н.)

Актуальность проблемы

Класс болезней системы кровообращения объединяет наиболее ресурсоемкую патологию, отличающуюся высокой степенью сочетанно-сти и множественности, повторностью посещений и продолжительностью госпитализации, первичной инвалидизацией и преждевременной смертностью, что оправданно выводит их профилактику на уровень одного их приоритетных направлений здравоохранения.

По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации за 1993-1998 гг. произошло увеличение показателей заболеваемости болезнями системы кровообращения на 19,8% - с 127,3 до 152,5 на 1000 взрослого населения. Заболеваемость ИБС возросла на 23,5% (с 39,0 до 48,2 на 1000), стенокардией увеличилась на 40,5%, а инфарктом миокарда - на 15,3%. Произошло увеличение заболеваемости гипертонической болезнью на 26,6%.

Одной из причин неблагополучно складывающейся ситуации является недостаточное внимание к вопросам профилактики в территориальных программах охраны здоровья. Это требует научного обоснования комплексных программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, укрепления здоровья и совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению в конкретной территории с учетом ее эпидемиологической ситуации, экономических, социальных, профессиональных ресурсов. Такая программа в своей основе должна иметь стратегию интегрированного подхода к контролю факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Концепция факторов риска имеет принципиальное значение для популяционной тактики и стратегии проведения первичных профилактических мероприятий и непосредственное клиническое значение для понимания индивидуальных особенностей больного и выбора наиболее эффективных методов лечения и вторичной профилактики. Вместе с тем, изучение и анализ литературы показал, что чаще всего исследователи отражают отдельные аспекты амбулаторно-поликлинической помощи. Практически нет работ, где бы процесс ее совершенствования был бы раскрыт на уровне поликлиники, как модели этого процесса. Многофакторность формирования сердечно-сосудистых заболеваний и необходимость их контроля на уровне самостоятельной поликлиники усиливает актуальность комплексного подхода данного научного исследования. Актуальность этих проблем подчеркивают так же неблагоприятные тенденции в медико-демографических процессах состояния здоровья населения России.

Кроме того, большой круг принципиальных вопросов данных проблем в настоящее время остаются невыясненными и требуют дальнейшего изучения:

• установлено, что составляющие образа жизни и факторы риска в популяции выражены не в одинаковой степени и различаются по влиянию на развитие сердечно-сосудистых заболеваний;

• факторы риска в определенной степени связаны с образом жизни;

• имеются различия в ассоциации компонентов факторов риска, влияющих на развитие сердечно-сосудистых заболеваний;

• необходимость усиления профилактического аспекта амбулаторно-поликлинической помощи населению должна опираться на научно-обоснованные управленческие технологии, учитывать реальные административные, профессиональные и финансовые ресурсы в конкретном территориальном образовании.

Все вышесказанное определяет необходимость и актуальность данного исследования, обосновывает внедрение полученных результатов в практику здравоохранения.

Цель исследования. Изучить медико-социальные и клинические подходы к формированию стратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники и обосновать предложения по ее совершенствованию.

1. Изучить основные тенденции в состоянии здоровья и сердечнососудистой заболеваемости населения самостоятельной территориальной поликлиники-модели и место сердечно-сосудистой заболеваемости в ней.

2. Исследовать медико-социальные, клинические аспекты здоровья и образа жизни и составить медико-социальный факторно-типологический портрет населения территории обслуживания.

3. Изучить распространенность компонентов образа жизни и факторов риска в неорганизованной популяции, установить их наиболее частые комбинации и сопоставить изолированные и групповые факторы риска с уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости.

4. Осуществить организационно-функциональное моделирование амбулаторно-поликлинической помощи населению на основе кли-нико-социальных подходов к формированию комплексной программы охраны здоровья населения и профилактики сердечнососудистых заболеваний.

5. Разработать предложения популяционной стратегии по оптимизации медико-социальных и клинических подходов совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна результатов исследования состоит в том, что впервые:

• осуществлен комплексный медико-социальный и клинический подход к оценке здоровья, образа жизни, изучению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и совершенствованию амбула-торно-поликлинической помощи населению;

• использован протокол программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний ВОЗ «Синди» для эпидемиологического исследования особенностей здоровья, образа жизни и распространенности факторов риска в различных клинико-социальных группах;

• в эпидемиологическом исследовании установлена распространенность изолированных и комбинированных факторов риска в популяции и определен их уровень в различных клинико-социальных группах;

• составлен медико-социальный и факторно-типологический портрет населения исследуемой совокупности;

• использованы основы и стратегии Международных программ «Синди» и «Здоровье для всех к 2000 году» для разработки и внедрения «Межсекторальной комплексной целевой программы формирования оптимальной модели системы охраны здоровья населения в условиях самостоятельной поликлиники и развития интегрированных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике важнейших хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний среди населения на 1997-1999 г.» (в соавторстве);

• определено отношение населения и степень его готовности отвечать на профилактические мероприятия;

• разработан комплекс предложений по совершенствованию профилактической помощи населению в условиях самостоятельной территориальной поликлиники.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику состоит в том, что была осуществлена:

• разработка и внедрение «Межсекторальной комплексной целевой программы формирования оптимальной модели системы охраны здоровья населения в условиях самостоятельной территориальной поликлиники и развития интегрированных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике важнейших хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний среди населения на 1997-1999 г.» (в соавторстве);

• установлены медико-социальные различия населения в отношении уровня и распространенности факторов риска, которые должны являться основой дифференцированной групповой профилактики;

• получены характеристики, позволяющие обосновать предложения популяционной стратегии по оптимизации медико-социальных и клинических направлений совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях территориальной поликлиники;

• организован учебно-научно-практический центр по коррекции метаболических нарушений и укреплению здоровья населения;

• результаты исследования внедрены в работу ГКП № 5,в управление образования Курчатовского района, в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Уральской региональной научно-практической конференции «Социальная политика и здоровье населения» (Уфа, 1999), конференции НИИ социальной гигиены, управления, экономики им. Н.А.

Семашко (Москва,2000), конференции «Организация здравоохранения: проблемы и решения» (Челябинск, 2000), конференциях Российской академии естественных наук (Челябинск, 2000), координационных совещаниях программы «Тасис». По результатам исследования опубликовано 32 научных работы, издана 1 монография.

Основные положения, выносимые на защиту:

• в современных социально-экономических условиях возрастает роль медико-социальных и клинических аспектов совершенствования ам-булаторно-поликлинической помощи населению, особенно в формировании стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний;

• внедрение института врача общей практики, стационарозамещаю-щих технологий в виде дневного стационара, стационара на дому, отделения восстановительного лечения являются важнейшей составной частью модели современного амбулаторно-поликлинического учреждения;

• уровень и распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний существенно отличается в различных медико-социальных и клинических группах населения;

• у больных АГ и ИБС наиболее часто встречающимися факторами риска являются ожирение, гиперхолестеринемия и гипергликемия.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), результатов собственного исследования (глава 3,4,5), заключения, выводов, предложений, библиографии, приложений. Диссертационная работа иллюстрирована 28 таблицами, 11 рисунками. Список литературы содержит 139 работ, из них 90 работ отечественных и 49 работ иностранных авторов. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста.

145 ВЫВОДЫ.

1. Выявлено, что на болезни системы кровообращения приходится 53% случаев общей смертности населения. Среди лиц трудоспособного возраста мужчины от них умирают на 33,9% чаще женщин. В смертности на дому в 66,6% случаев причиной являлись заболевания системы кровообращения, причем она в 1,9 раза выше у женщин. По данным вскрытия бюро судебно-медицинской экспертизы второе ранговое место в смертности населения заняли заболевания системы кровообращения. Чаще всего в стационарах умирали от заболеваний системы кровообращения - 22,2 на 1000 прикрепленного населения. 40,0% случаев смерти в стационарах от болезней системы кровообращения связаны с острым инфарктом миокарда, 28,0% - с острой недостаточностью мозгового кровообращения и 16,7% - с ишемической болезнью сердца. В общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения болезни системы кровообращения заняли второе место, а в первичной -третье. По результатам целевого осмотра 17,3% населения страдает артериальной гипертензией. В 30,3% случаев первичный выход на инвалидность трудоспособного населения связан по группе терапевтических заболеваний с болезнями системы кровообращения.

2. Показатели общей заболеваемости (по обращаемости) населения ниже ее установленной распространенности по данным эпидемиологического исследования: показатели заболеваемости ИБС ниже в 3,42 раза, причем у мужчин - в 2,79 раза и в 1,18 раза у женщин, а по артериальной гипертензии заболеваемость ниже в 3,93 раза, причем в 11,42 раза у мужчин и в 2,97 раза у женщин.

3. В популяции широко распространены факторы риска: гиподинамия (55,73%), артериальная гипертензия (40,39%), курение (35,40%),

ГХС (22,41%), ожирение (12,91%), ГГЕ (7,47%). Уровень АГ, ГХС, ГГЕ, ожирения и гиподинамии был выше у женщин (соответственно 43,42%, 24,71%, 9,08%, 17,16%, 59,95%), чем у мужчин (соответственно 35,40%, 18,42%, 4,68%, 6,08% 47,33%). Уровень курения, напротив, явно преобладал у мужчин (69,77% против 14,68%).

4. Установлено, что удельный вес лиц без сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска составляет всего четвертую часть населения. Еще четверть населения не страдает сердечнососудистой патологией, но имеет факторы риска. Половина населения страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями (АГ и ИБС или их комбинация), причем только 22,58% больных ИБС и 18,99% больных АГ не имеет факторов риска.

5. По субъективной оценке своего здоровья критерием «удовлетворительное» и «хорошее» отметило преобладающее число респондентов. Высокий уровень физической активности, нормальная масса тела и нормальный уровень артериального давления формируют высокую субъективную оценку своему состоянию здоровья, как у мужчин, так и у женщин.

6. В формировании стратегии комплексной профилактики сердечнососудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники важное место должно отводиться медико-социальным и клиническим подходам, направленным на совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи, снижению распространенности ожирения, увеличению физической активности населения.

7. Натурное организационно-функциональное моделирование амбулаторно-поликлинической помощи прикрепленного населения подтвердила стратегическую направленность основных положений федеральной «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» на увеличение амбулаторно-поликлинической помощи путем внедрения института врача общей практики, семейного врача, стационарозамещающих технологий, дневного стационара, стационара на дому, увеличения профилактической работы с населением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Данная диссертационная работа - результат проведения комплексного социально-клинического и эпидемиологического исследования медико-социальных и клинических подходов к формированию стратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники.

Исследование проводилось на примере городской муниципальной поликлиники - городская клиническая поликлиника № 5 города Челябинска, как поликлиники-модели.

Объектом наблюдения являлось приписанное население и деятельность ГКП №5 по оказанию ему амбулаторно-поликлинической помощи, включая профилактическую работу по снижению сердечнососудистых заболеваний. Единицей наблюдения являлся случай проводимой работы ГКП №5 с использованием межведомственного подхода по оказанию медицинской помощи, гигиенического воспитания населения и профилактических мероприятий. Кроме того, было проведено эпидемиологическое исследование изучения заболеваемости артериальной гипертензией и ИБС (по выявляемости), распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и состояния здоровья населения по его основным показателям.

Методологической основой исследования явился системный подход с использованием клинического наблюдения, эпидемиологического исследования, статистического анализа, организационно-функционального моделирования, натурного наблюдения, анкетирования, включая протокол Международной интегрированной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний ВОЗ «Синди», метод экспертных оценок, расчет средних и относительных величин.

Исследование показало, что в состоянии здоровья прикрепленного населения имеются, как положительные, так и негативные сдвиги. Так сокращение естественной убыли населения за годы исследования переросло в 2000 г. в естественный прирост и составило плюс 1,6 с уровнем рождаемости в 13.1 на 1000 населения, что выше, чем в России. Показатель общей смертности имел тенденцию к снижению ее уровня в 1999 г. и составил 10,9, что ниже городских показателей.

Показатель первичного выхода на инвалидность в 1,7 раза ниже, чем показатель по России.

Показатель заболеваемости с временной нетрудоспособностью уменьшился на 5% в случаях и днях на 100 работающих.

По субъективной оценке своего здоровья приписанное население критерием «удовлетворительное» и «хорошее» отметило преобладающим большинством - 76%. За прошедший год здоровье «улучшилось» у 16% респондентов. Исследование показало, что высокий уровень физической активности, нормальная масса тела и нормальный уровень артериального давления повышают субъективную оценку своему состоянию здоровья, как у мужчин, так и у женщин.

Между тем анализом причин общей смертности установлено, что на болезни системы кровообращения приходится 53%. Имеются их особенности с учетом пола. Среди мужчин на них приходится 45,3% и среди женщин - 60,3%. Среди лиц трудоспособного возраста болезни системы кровообращения, как причина смертности населения, занимают второе место. Мужчины от них умирают на 33,9% чаще женщин.

Выявлено, что по месту наступившей смерти 60,4% ее произошло на дому, 14,7% - умерли в стационаре и смерть по данным бюро судебно-медицинской экспертизы составила 24,9% и наступала внезапно, неожиданно.

Научно-практический интерес представляет анализ смертности на дому, где в 66,6% случаев причиной смерти явились заболевания системы кровообращения, и он равен 5,71 на 1000 населения. Смертность на дому от болезней системы кровообращения в 1,9 раза выше у женщин.

Анализ смертности по данным вскрытия бюро судебно-медицинской экспертизы показал, что второе ранговое место в ней заняли заболевания системы кровообращения.

Летальность по стационарам составила 26,86 на 1000 госпитализированных. Чаще всего в стационаре умирали от заболеваний системы кровообращения - 22,2 на 1000.40% случаев смерти в стационарах от болезней системы кровообращения связаны с острым инфарктом миокарда, 28% - с острой недостаточностью мозгового кровообращения, а 16,7% - с ишемической болезнью сердца.

Важным показателем, характеризующим здоровье населения, является общая заболеваемость. Установлено, что показатель общей заболеваемости (по обращаемости) составил 1073,8 на 1000 взрослого населения, а уровень первичной заболеваемости - 609,19. У детей подросткового возраста уровень данной общей заболеваемости выше в 1,7 раза и составляет 1888,1 на 1000 соответствующего возраста, а первичная заболеваемость в 2 раза выше взрослого населения и составила 1255,7. В общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения болезни системы кровообращения заняли второе место.

В классе болезней системы кровообращения у взрослого населения 49% случаев заболеваемости по обращаемости занимают болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, а 30% приходится на ишемическую болезнь сердца, из которой в 52% случаев заболеваемость связана со стенокардией, в 17% - с цереброваскулярны-ми болезнями.

В первичной заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения болезни системы кровообращения занимают третье ранговое место - 36,3 на 1000 человек соответствующего возраста.

В общей заболеваемости (по обращаемости) детей подросткового возраста болезни системы кровообращения занимают восьмое место - 33,9 на 1000. В первичной заболеваемости (по обращаемости) они также занимают восьмое место.

По результатам углубленного профосмотра детей подросткового возраста из терапевтической патологии болезни системы кровообращения занимают второе место.

По данным углубленного периодического осмотра рабочих промышленных предприятий района обслуживания поликлиники-модели на болезни системы кровообращения приходится 37,1 на 1000 осмотренных.

В диспансерной заболеваемости первое место занимает гипертоническая болезнь, второе - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, третье - ишемическая болезнь сердца.

По результатам целевого осмотра 17,3% населения страдает артериальной гипертонией, хотя выявляемость повышенного артериального давления (более 140/90 мм рт. ст.) составила 40,39%, что соответствует средним значениям ее распространенности по России.

Анализ первичного выхода на инвалидность в связи с терапевтическими заболеваниями трудоспособного возраста показал, что на болезни системы кровообращения приходится 30,3%.

Беременные женщины, страдающие экстрагенитальной патологией в 7,8% случаев имели сердечно-сосудистые заболевания.

По результатам эпидемиологического исследования получены важные данные об особенностях и уровне факторов риска в различных клинических и медико-социальных группах населения. Показатель обследованных без сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска составил всего четвертую часть населения. Важно так же, что еще четверть населения не страдает сердечно-сосудистой патологией, но имеет факторы риска. Половина населения страдает сердечнососудистыми заболеваниями (АГ и ИБС или их комбинация), причем только 22,58% больных ИБС и 18,99% больных АГ не имеет факторов риска. В целом, у женщин уровень распространенности артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, гипергликемии, ожирения и гиподинамии выше, чем у мужчин, а у последних значительно выше уровень распространенности курения.

Исследование дало ответ на готовность населения ответить на профилактические и лечебные программы, выявило наиболее эффективные каналы поступления информации и их возможности в достижении реальных целей.

Исследование позволило осуществить организационно-функциональное натурное моделирование процесса реформирования амбулаторно-поликлинической помощи на базе поликлиники-модели, предусматривающее развитие медико-социальной направленности медицинской помощи, внедрения института врача общей практики в поликлинике, экономических методов управления, увеличение профилактической работы с населением, развитие стационарозамещающих технологий, развитие системы управления персоналом и повышение его квалификации. Это основополагающие направления совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи и профилактики хронических неинфекционных заболеваний, определенные «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной Постановлением Правительства №1387, 1997 г.

Поликлиника-модель оказывает медицинскую помощь с учетом профилей медико-социальной структуры пациентов поликлиники, определенных в ходе исследования.

В филиале поликлиники создан офис ВОП для их групповой работы. По материалам аттестации ВОП и изучения их работы установлено, что они оказывают амбулаторно-поликлиническую помощь в большем объеме, чем участковый врач. К увеличению объема амбулаторно-поликлинической помощи привело и развитие дневного стационара, стационара на дому в ГКП №5 и увеличение количества больных в них пролеченных.

Активизации всей этой работы способствовала разработка и реализация «Межсекторальной комплексной целевой программы формирования оптимальной модели системы охраны здоровья населения самостоятельной территориальной поликлиники и развития интегрированных мероприятий здравоохранения и профилактике важнейших неинфекционных и инфекционных заболеваний среди населения 19971999 гг. Данная программа была разработана с учетом стратегий Международных программ ВОЗ «Синди» и «Здоровье для всех к 2000 году». По 17 показателям установлена эффективность данной «Программы».

Эффективной работе способствовала активизация финансово-экономической деятельности. В коллективе получили развитие, как моральные, так и материальные стимулы в труде. Активно работает попечительный Совет, Совет ветеранов.

Однако кардиальных изменений, несмотря на реальные достигнутые положительные результаты в профилактической направленности, как деятельности служб амбулаторно-поликлинической помощи, так и в жизненной позиции населения не произошло, что в значительной степени обусловлено отсутствием работы с населением в области профилактики медицинских служащих первичного звена. Сложившаяся ситуация определяется несколькими факторами: • недостаточной подготовкой врачей первичного звена в области профилактики;

• отсутствием финансирования профилактической работы в лечебно-профилактических учреждениях;

• недостаточным вниманием к вопросам профилактики в территориальных программах охраны здоровья.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости реформирования организационного обеспечения профилактики и создания приемлемой организационной модели профилактики в современных условиях.

Реформирование в области профилактики, прежде всего, должно предусматривать создание единой организационной структуры, обеспечивающей взаимодействие и преемственность в работе различных учреждений здравоохранения: центров медицинской профилактики ЛПУ, центров государственного санэпиднадзора и различных общественных организаций.

Целью развития системы профилактики является определение приоритетов в укреплении общественного и индивидуального здоровья населения территории с учетом политических, экономических, социальных, медицинских и других причинно-следственных связей, влияющих на здоровье. Среди основных направлений деятельности по укреплению здоровья и профилактике заболеваний необходимо выделить:

• разработку соответствующей государственной политики и ее законодательное обеспечение;

• расширение межсекторального сотрудничества и совершенствование системы и инфраструктуры укрепления здоровья и медико-социальной профилактики, в том числе на местном (коммунальном) уровне;

• активное вовлечение населения в программы укрепления здоровья, предусматривающее развитие индивидуальных навыков и умений здорового образа жизни и профилактики заболеваний;

• реальное усиление профилактической направленности служб здравоохранения, обеспечение подготовки медицинских работников по вопросам укрепления здоровья и формирования здорового образа жизни.

Для достижения успеха в укреплении здоровья определяющими являются:

• интегрированный подход к факторам риска, в большинстве случаев являющихся общими в развитии заболеваний;

• межсекторальное сотрудничество в разработке профилактических территориальных программ и активное участие в их реализации;

• использование научных достижений и привлечение ученых к разработке основных направлений профилактики;

• обеспечение достаточного финансирования и подготовки кадрового потенциала в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья.

Основой развития системы профилактики должно стать стратегическое планирование. Современная потребность в планировании этой области здравоохранения определяется, прежде всего, отсутствием в ней управления и контроля. В то же время необходимость обоснования стратегии и тактики развития профилактики на территориальном уровне, определение ее приоритетных направлений, оценка эффективности реализуемых мероприятий требуют качественно новых подходов в их решении.

Стратегическое планирование не только позволяет определить рамки региональной программы профилактики (ее основные принципы, общие направления и учрежденческую структуру), но и ставит промежуточные цели, достижение которых необходимо для изменения ситуации в желаемом направлении. Его необходимо строить с учетом:

1) реальной ситуации - через объективную оценку здоровья населения и с учетом экономической, культурной, религиозной и других сторон жизни на территории;

2) эпидемиологической ситуации;

3) гарантированных ресурсов - человеческих, финансовых и материальных для успешной реализации запланированных мероприятий;

4) осуществление контроля, как ведомственного (органы здравоохранения), так и вневедомственного (ФОМС и др.);

5) интеграции политических, религиозных и общественных организаций;

6) использование накопленного в нашей стране и за рубежом опыта в области профилактики.

Приобретающая все большее значение оценка качества оказания помощи в здравоохранении должна относиться не только к медицинской помощи, но и к профилактике и укреплению здоровья в целом. При этом оценка качества профилактики является, как способом выявления и фиксации дефектов в работе, так и в определенной степени мерой по повышению ее уровня. В связи с этим низкое качество профилактики должно быть предметом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки единых подходов в ее осуществлении.

Оценка качества профилактики должна быть при этом максимально объективной и достоверной, иначе ее проведение становится бессмысленным, так как не дает информации об имеющихся резервах и не позволяет повышать ее качество.

Достижение необходимого уровня качества возможно при акценте на сам процесс профилактической деятельности, контроль которой возможен при наличии стандартов, позволяющих определять не только выполнение объема профилактических мероприятий, но и полноту использования медицинских знаний и технологий в проводимых мероприятиях.

Другим подходом в определении качества может быть анализ конечных результатов, используемый для оценки профилактической деятельности при контроле ее качества на определенных контингентах или при определенных заболеваниях (целевая профилактика).

Немаловажным моментом в эффективности профилактики является подготовка кадров в области гигиенического образования и воспитания населения. Это представляется одной из наиболее важных задач в стратегическом планировании профилактической работы ввиду низкого уровня знаний в этой области не только населения, но и медицинских работников.

Учитывая широкий круг нуждающихся в образовании в данной области, необходимо разработать единую систему подготовки кадров в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний. В первую очередь необходим пересмотр программ обучения в медицинских (до-, и последипломных) и педагогических учебных заведениях.

Для оплаты профилактической работы, проводимой врачами и средним медицинским персоналом, фондом ОМС необходима разработка научно-обоснованного перечня стандартов основных услуг, оказываемых в целях отдаления страхового случая при первичной и вторичной профилактике заболеваний, укрепления здоровья и реабилитации больного.

Следовательно, в процессе формирования профилактического направления в современных условиях возникает потребность в принципиально иных подходах. Среди них основными являются создание организационной структуры профилактики и внедрение стратегического планирования, дающего возможность стратегического управления профилактикой, являющихся важной основой медико-социального подхода, исследуемого нами.

Таким образом, комплексное социально-клиническое и эпидемиологическое исследование показало, что в формировании стратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники важное место должно отводиться медико-социальным и клиническим подходам, направленным на совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи, снижения ожирения, увеличения физической активности.

Полученные результаты легли в основу модели стратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники (рис. 6.1.).

Одним из конкретных вариантов реализации данного организационного решения является создание учебно-научно-практического центра по коррекции метаболических нарушений и укреплению здоровья на базе ГКП № 5 и ГКБ № 6, являющихся базами кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии. Наиболее полно схема «Центра» представлена на рисунке 6.2.

Таким образом, стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний должна включать в себя организацию поддержки профилактических программ, разработку политики, законодательства, координации, усиление профилактической направленности (первичной профилактики) в деятельности служб здравоохранения, обучение населения здоровому образу жизни, активизацию населения, мониторинг эпидемиологической ситуации в отношении болезней системы кровообращения среди населения, научные исследования.

Это нашло отражение в научно-обоснованных предложениях по совершенствованию формирования стратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на современном этапе.

Рисунок 6.1.

Стратегия профилактики в условиях самостоятельной территориальной поликлиники

Коалиция

Группы и контингенты влияния

Здоровые, без ФР Здоровые с ФР Больные ССЗ без ФР

Больные ССЗ с ФР

Специалисты

1 г

ВОП

1 Г

Участковый терапевт т

Узкий специалист»

Образовательные программы

Мониторинг ФР и их коррекция

Профилактическое лечение

Лечение ССЗ

Методы воздействия

Рисунок 6.2.

Структура и функция учебно-научно-практического центра по коррекции метаболических нарушений и укреплению здоровья