Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диагностическое значение вариабельности суточного ритма артериального давления и сосудистого тонуса у подростков с артериальной гипертензией

На правах рукописи

ЖУКОВА ВИКТОРИЯ БОРИСОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СУТОЧНОГО РИТМА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СОСУДИСТОГО ТОНУСА У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

1 О ОКТ 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005534411

Волгоград — 2013

005534411

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич

Официальные заведующий кафедрой педиатрии

оппоненты: и неонатологии ФУ В ГБОУ ВПО

«Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Гавриков Леонид Константинович,

заведующая кафедрой госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Воронежская государственная

медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «01» ноября 2013 г. в « часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России Автореферат разослан » ¿¿'//Я/яЗ/?^_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

/>■//... у /•'

^ Марина Сергеевна Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Популяционные исследования уровня артериального давления у детей подтверждают достаточно высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии (АГ) у подростков - от 5% до 18% (Ледя-ев М.Я., 1999, Школьникова М.А., Осокина Г.Г., Абдулатипова И.В., 2003, Александров A.A., 2010).

В последние годы в педиатрическую практику прочно внедрилось обязательное измерение артериального давления у детей и подростков с оценкой его уровня в соответствии с нормативными (про-центильными) величинами, что выявило бессимптомно протекающую артериальную гипертензию, а так же показало, что повышенное АД у подростков встречается значительно чаще, чем предполагалось (Емельянчик Е.Ю., 2003, Brady Т.М., Feld L.G., 2009, Шевченко О. П., 2011).

Артериальная гипертензия у подростков является предиктором гипертонической болезни взрослых, фактором риска развития ише-мической болезни сердца, атеросклероза, сердечной недостаточности, которые являются основными причинами инвалидизации и смертности взрослого населения. (Александров A.A., Розанов В.Б., 2004, Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006, Гомелля М.В, Долгих В.В., Филиппов Е.С., 2010, Ледяев М.Я. и соавт., 2012).

Внедрение в практическую работу педиатров суточного монито-рирования АД показало, что артериальное давление у детей и подростков имеет высокую индивидуальную (в течение суток) и внутрипопу-ляционную вариабельность, что затрудняет как диагностику, так и выработку тактики лечения артериальной гипертензии у детей и подростков, особенно в начальной стадии заболевания (Агапитов Л.И., 2010).

Исследования последних десяти лет доказывают, что увеличение жесткости (тонуса) артерий является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сердечно-сосудистой смертности (Kingwell В.A. et al., 2002, Mattace-Raso F.U. et al., 2006, Weber Т. et al., 2004). Установлено, что прогностическая значимость повышения тонуса артерий высока на доклинических стадиях развития заболевания (Safar М.Е. et al., 2003).

Современным и перспективным направлением повышения качества диагностики АГ у детей, является амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с оценкой вариабельности АД и величины артериального тонуса с использованием носимых портативных АД-мониторов (Кисляк O.A. и др., 2003, Пег-ров В.И., Ледяев М.Я., 2006, Ледяев М.Я., Светлова Л.В., 2013).

Цель исследования: повышение качества диагностики начальной стадии артериальной гипертензии у подростков путем применения 24-часового мониторирования суточного ритма артериального давления и артериального тонуса.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Оценить семейные факторы риска развития ССЗ у детей подросткового возраста.

2. Оценить особенности суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у детей подросткового возраста с наличием семейных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Оценить вариабельность суточного профиля артериального давления у подростков с артериальной гипертензией и лабильной артериальной гипертензией.

4. Исследовать вариабельность артериального тонуса у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией и лабильной артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ особенностей суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у детей подросткового возраста с семейными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и без них.

Впервые проведен анализ суточного профиля артериального давления и суточного профиля артериального тонуса у подростков с учетом вариабельности артериального давления и артериального тонуса.

Новизна работы заключается в том, что показана возможность диагностики начальной стадии АГ у детей подросткового возраста

на основе анализа факторов риска развития ССЗ и суточного монито-рирования артериального давления и артериального тонуса.

Научно-практическая значимость н внедрение результатов исследования

1. Выявлены наиболее часто встречающиеся факторы риска развития ССЗ у подростков.

2. Получены данные об особенностях суточного профиля артериального давления и величине артериального тонуса у подростков с семейными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Показано диагностическое значение вариабельности АД и артериального тонуса в выявлении начальных проявлений артериальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Большинство (85%) подростков с АГ I ст. имеет 3 и более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В группе детей с лабильной АГ 55% подростков имели 3 и более факторов риска развития ССЗ, а в 1 группе подростков (с нормальной величиной АД) лишь 30%.

2. Среди факторов риска развития ССЗ у подростков наиболее часто встречались: курение в семье (60%), гиподинамия ребенка (60%), инфаркт (ИБС) или инсульт у бабушек или дедушек до 65 лет (34%), высокое АД в семье (36%), курение подростка (33%), ожирение у ребенка (12%).

3. Проведение СМАД позволяет выявить достоверные различия в суточном профиле АД у подростков в подгруппах с РРССЗ и БРРССЗ всех исследуемых групп.

4. Оценка вариабельности артериального тонуса (КВ АТ) и систолического артериального давления (КВ САД) позволяет выявить достоверные различия у подростков подгрупп с РРССЗ и БРРССЗ.

Апробация работы

По результатам исследований опубликовано 10 работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы диссертации были представлены на XV национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), межрегио-

5

нальной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых-2008» (Астрахань, 2008), межрегиональной конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2008), Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии» (Ульяновск, 2009), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Н.Новгород, 2010), XIV Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине» (С-Петербург, 2011).

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на SKZ. страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий S/отечественных и й&арубежных источников. Работа иллюстрирована/^таблицами и «^рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа была выполнена в период с 2008 по 2012 годы в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ кафедры детских болезней ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России. Общее число первоначально обследованных подростков — 250 человек. Из них только 150 вернули анкеты с ответами на вопросы, выявляющие семейные факторы риска развития ССЗ - этим детям было проведено углубленное исследование: 30 подростков с АД от 5%о до 90%о, которые рассматривались в качестве группы сравнения, 73 подростка с лабильной АГ, 47 детей с диагнозом «Артериальная гипертензия I ст.».

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1, Дизайн исследования

Критерии включения в исследование:

— дети обоего пола 11-15 лет (1 группа детей с АД от 5%о до 90%о, 2 группа детей с лабильной АГ, 3 группа детей с АГ1).

Обязательным условием включения детей в исследование являлось добровольное информированное согласие родителей на его проведение.

Распределение подростков по группам проводилось в соответствии с Российскими "Рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков" (Москва, 2008).

Критерии исключения из исследования:

— симптоматическая артериальная гипертензия;

— нарушения сердечного ритма;

— врожденные пороки сердца;

— тяжелые сопутствующие заболевания, в т.ч. психические;

— серьезные нарушения функции почек;

— злокачественные образования;

— неспособность выполнить условия, необходимые для правильного измерения АД;

— неспособность родителей понять суть программы и дать обоснованное согласие на участие в ней.

Характеристика обследованных детей представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных подростков (М±о)

Показатель 1 группа «сравнения» 2 группа «лабильная АГ» 3 группа «АГ I ст.»

Число подростков 30 73 47

Мальчиков 15 41 20

Девочек 15 32 27

Средний возраст, лет 14,1±1,2 13,8±1,4 14,3±1,3

Средний рост, см 162,5±8,4 163,5±4,3 165,5±6,4

Средний вес, кг 54,5±12,1 56,9±9,9 58,7±11,1

Средний ИМТ, кг/м7 20,9±3,8 20,3±4,4 20,9±4,8

24-часовое мониторирование артериального давления проводилось с использованием носимого монитора для автоматического измерения артериального давления и частоты пульса МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), зарегистрированным в МЗ РФ за №29/02050901/3450-02.

План измерения включал регистрацию систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), частоту пульса в дневное время (6.00-22.00) каждые 15 минут и в ночное время (22.00-6.00) каждые 30 минут. По результатам СМАД были рассчитаны индексы нагрузки давлением, суточные индексы. Для всех параметров значения рассчитывались за сутки, а также для дневного и ночного периодов.

Расчет и оценку суточного профиля артериального тонуса (AT) проводили с использованием монитора давления МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), который позволяет регистрировать осциллограммы во время измерения АД и на основе специальных алгоритмов анализировать формы осциллометрических амплитуд («колокол») с дальнейшим расчетом артериального тонуса (Jle-дяев М.Я., Светлова Л.В., 2013).

Статистическая обработка полученных данных. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием статистических программ "MS Excel 2003". Для графического анализа результатов исследования использовали приложение "MS Excel 2003".

Результаты исследований обработаны методами математической статистики (Реброва Щ.Ю., 2002). В случае нормального распределения, производился расчет среднего арифметического (М), средне-квадратического отклонения (ст) и стандартной ошибки среднего (т). Для анализа использовался параметрический t-критерий Стьюдента. Наличие корреляционных связей между количественными и качественными данными устанавливалось с помощью критерия Спирме-на. За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ данных клинического осмотра показал, что средние антропометрические параметры обследованных мальчиков и девочек достоверно не различались. Число детей с ожирением среди девочек и мальчиков практически не различалось (11,1 % и 12,3 % соответственно). В то же время мальчиков с избыточной массой тела было в 1,5 раза больше, чем девочек.

На вопросы анкеты, оценивающей семейные фактЪры риска развития ССЗ, ответили 150 пациентов (и их родителей), что составило 60% от всех розданных анкет.

Проведенный анкетный опрос выявил наиболее значимые факторы риска развития ССЗ: курение в семье - 60% (курят оба родителя -23%), гиподинамия у ребенка - 60%, инфаркт (ИБС) или инсульт у бабушек или у дедушек до 65 лет - 34%, высокое артериальное давление в семье - 36%, курение подростка - 33% (девочки составили 50%), сахарный диабет в семье - 16%, ожирение у ребенка 12%, ожирение у обоих родителей 10%, инфаркт, ИБС у родителей - 10%. Частота встречаемости факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у дошкольников представлена на рисунке 2.

В соответствии с рекомендациями, предложенными Всероссийским обществом детских кардиологов (2008), подростки всех трех групп были разделены на подгруппы по отсутствию (БРРССЗ - менее 3 факторов риска развития ССЗ) или наличию (РРССЗ - 3 и более факторов риска развития ССЗ). Проведенный анализ выявил, что наибольшее число детей с семейными факторами риска развития ССЗ оказалось в 3 группе - 85%, в то время как в группе детей с лабильной АГ 55% подростков имели 3 и более факторов риска развития ССЗ, а в 1 группе подростков (с нормальной величиной АД) лишь 30% (Рисунки 1,3).

60 60

Факторы риска ССЗ

□ Курение одного из родителей

□ Курение ребенка □Гиподинамия у ребенка

□ Инфаркт миокарда (ИБС) у дедеушки или бабушки до 65 лет

□ Высокое АД в семье □Сахарный диабет в семье ВОжирение у ребенка

□ Ожирение у обоих родителей

□ Инфаркт миокарда (ИБС) у родителей □Случаи внезапной смерти в семье

Рисунок 2. Наиболее часто встречающиеся семейные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

30

55

I

85

□РРССЗ РБРРССЗ

Нормальное АД Лабильная АГ

АГ I ст.

Рисунок 3. Частота встречаемости факторов риска ССЗ у подростков

Оценка суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у подростков наблюдаемых групп

Основные показатели СМАД у подростков представлены в таблицах 2,3,4, 5, 6.

Таблица 2

Сравнительная характеристика систолического артериального

давления и ЧСС (по СМАД) у подростков _с РРССЗ и БРРССЗ (М±ст) _

Параметры САД сут САД день САД ночь ЧСС

1 группа (сравнения)

БРРССЗ (п=21) 110,9+10 117,2±8,6 99,9+8,1 79,7± 12,9

РРССЗ (п=9) 109,1±9,2 116Д±10,1 105,9±9,5 79,8±10,1

Р* >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

2 группа (лабильная АГ)

БРРССЗ (п=33) 119,9±11 127,1+8,1 107,2+10,2 81,5+14,1

РРССЗ (п=40) 125,2±9,1 131,5±7,9 121,1+9,1 80,4+11,5

Р* <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

3 группа (АГ I ст.)

БРРССЗ <п=7) 129,6±12,2 135,0+8,8 116,8+9,7 82,2± 13,4

РРССЗ (п=40) 140±11,1 143±10,1 131,5±9,5 80,5+12,1

Р* <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

* Сравнение подгрупп БРРССЗ и РРССЗ

У детей 1 группы с РРССЗ и БРРССЗ величина среднего суточного, дневного и ночного САД и ДАД, а так же средняя суточная ЧСС не различались (Таблицы 2, 3). У детей 1 группы БРРССЗ был нормальный суточный профиль САД и ДАД (СИ- 14,5% и 15,5% соответственно), в то время как у детей 1 группы с РРССЗ наблюдалось недостаточное ночное снижение САД и ДАД (СИ - 8,7% и 9,5%, Таблица 4). Средняя величина артериального тонуса, а так же суточный профиль АТ в указанных подгруппах 1 группы не различались (Таблицы 5, 6). Вариабельность АТ (КВ АТ) в дневное время в подгруппе с РРССЗ была на 57,6% достоверно больше (р<0,05), чем в подгруппе БРРССЗ (34,2% и 21,7% соответственно, Таблица 6). Коэффициент вариации САД и подгруппах детей БРРССЗ и с РРССЗ не различались (Таблица 4).

Таблица 3

Сравнительная характеристика диастолического артериального давления (по СМАД) у подростков с РРССЗ и БРРССЗ (М±ст)_

Параметры ДАДсут ДАД день ДАД ночь

1 группа (сравнения)

БРРССЗ (п=21) 65,5±9,8 71,2±9,5 60,1+7,5

РРССЗ (п=9) 63,2±4,6 64,8±7,1 58,7±7,1

Р* >0,05 >0,05 >0,05

2 группа (лабильная АГ)

БРРССЗ (п=33) 68,8+9,0 75,6+8,4 63,1+8,1

РРССЗ (п=40) 70,1±9,5 77,7±9,6 61,1±9,9

Р* >0,05 >0,05 >0,05

3 группа (АГ I ст.)

БРРССЗ (п=7) 74,2±7,8 80,4+8,8 63,8+9,3

РРССЗ (п=40) 79±9,1 81,1±8,7 73,9± 11,5

р* <0,05 <0,05 <0,05

* Сравнение подгрупп БРРССЗ и РРССЗ

Таблица 4

Сравнительная характеристика вариабельности артериального давления у детей с РРССЗ н БРРССЗ (М±с)

Параметры СИ САД (%) СИ ДАД (%) КВ САД (%)

1 группа (сравнения)

БРРССЗ (п=21) 14,5 ±3,3 15,5±6,6 11,9±1,5

РРССЗ (п=9) 8,7±4,7 9,5±5,1 14,5±3,8

Р* <0,05 <0,05 >0,05

2 группа (лабильная АГ)

БРРССЗ (п=33) 15,6±6,6 16,5±6,8 10,9±2,7

РРССЗ (п=40) 8,1±4,7 21,3±5,1 18,5±3,8

Р* <0,05 <0,05 <0,05

3 группа (АГ I ст.)

БРРССЗ (п=7) 13,5 ±4,8 20,6±6,3 12,5±3,3

РРССЗ (п=40) 8,1±5,1 8,8±5,2 18,9±6,9

Р* <0,05 <0,05 <0,05

* Сравнение подгрупп БРРССЗ и РРССЗ

Таким образом, у детей с нормальной величиной офисного артериального давления и нормальными средними значениями АД по СМАД, при наличии семейных факторов риска развития ССЗ наблюдается нарушенный суточный профиль АД (недостаточное ночное снижение САД и ДАД) и повышение вариабельности АТ. Следовательно, детям с нормальной величиной офисного АД, но с наличием 3 и более семейных факторов развития ССЗ необходимо проведение СМАД и динамическое наблюдение.

Во 2 группе подростков (лабильная АГ), у детей подгруппы с РРССЗ средняя суточная, дневная и ночная величина САД была достоверно (р<0,05) больше, чем в подгруппе БРРССЗ на 4,4%, 3,4% и 12,9% соответственно (Таблица 2). Величины диастолического АД и ЧСС у подростков 2 группы в подгруппах БРРССЗ и с РРССЗ не различались (Таблица 3).

Таблица 5

Сравнительная характеристика артериального тонуса у детей с РРССЗ и БРРССЗ (М±ст)

Параметры АТсут (ед.) АТ день (ед.) АТ ночь (ед.)

1 группа (сравнения)

БРРССЗ (п=21) 32,3±7,5 35,0+7,6 26,7+8,0

РРССЗ (п=9) 35,5+11,1 38,0+13,1 29,1±9,1

Р* >0,05 >0,05 >0,05

2 группа(лабильная АГ)

БРРССЗ (п=33) 35,5±7,5 42,1±8,2 31,1±9,1

РРССЗ (п=40) 43,6±10,3 47,6±14,1 36,4+12,7

Р* <0,05 <0,05 <0,05

3 группа (АГ I ст.)

БРРССЗ (п=7) 38±6,7 41,2±7,8 30,1±7,8

РРССЗ (п=40) 45,5+11,7 50,2+19,6 37,8±11,8

Р* <0,05 <0,05 <0,05

* Сравнение подгрупп БРРССЗ и РРССЗ

У детей 2 группы в подгруппе БРРССЗ был нормальный суточный профиль САД и ДАД (СИ - 15,6% и 16,5% соответственно), в то время как у детей 2 группы с РРССЗ наблюдалось недостаточное ночное снижение САД (СИ=8,1%) и чрезмерное ночное снижение ДАД (СИ=21,3%, Таблица 4).

Величина артериального тонуса в этой группе детей с наличием факторов риска ССЗ была достоверно больше, чем в подгруппе БРРССЗ в среднем за сутки, в дневное и ночное время на 22,8%, 13% и 17% соответственно, хотя величина ночного снижения АТ в этих подгруппах не различалась (Таблицы 5,6). Вариабельность АТ (КВ АТ) в дневное время в подгруппе с РРССЗ была на 55,7% достоверно больше (р<0,05), чем в подгруппе БРРССЗ (29,6% и 19% соответственно, Таблица 6). В подгруппе детей с РРССЗ вариабельность САД в течение суток достоверно (р<0,05) превышала аналогичный пока-

затель у детей БРРССЗ: коэффициент вариации САД был больше на 69,7% (18,5% и 10,9% соответственно, (Таблица 4).

Таблица 6

Сравнительная характеристика вариабельности артериального тонуса у детей с РРССЗ и БРРССЗ (М±а)

Параметры KB AT день (%) СИ AT (%)

1 группа (сравнения)

БРРССЗ (п=21) 21,7+5,1 23,7±8,2

РРССЗ (п=9) 34,2+3,8 23,4±9,3

Р* <0,05 >0,05

2 группа (лабильная АГ)

БРРССЗ (п=33) 19±5,5 26,1+10,1

РРССЗ (п=40) 29,6±4,4 23,5+11,2

Р* <0,05 >0,05

3 группа (АГ I ст.)

БРРССЗ (п=7) 18,9±3,5 26,9+8,1

РРССЗ (п=40) 39±5,1 24,7+10,6

Р* <0,05 >0,05

При сравнении подгрупп подростков БРРССЗ и с РРССЗ в 3 группе с артериальной гипертензией I степени было выявлено, что у детей с РРССЗ средняя суточная величина САД была больше на 8%, средняя дневная величина САД больше на 5,9% и средняя ночная величина САД на 12,5% превышала аналогичные показатели у детей этой группы в подгруппе БРРССЗ (р<0,05). Величины ДАД и ЧСС в этих подгруппах не различались (Таблицы 2,3).

У детей 3 группы в подгруппе БРРССЗ был нормальный суточный профиль САД (СИ - 13,5%), но наблюдалось избыточное ночное снижение ДАД (20,3%). У подростков 3 группы с РРССЗ наблюдалось недостаточное ночное снижение САД и ДАД (СИ равен 8,1% и 8,8% соответственно, Таблица 4).

Величина артериального тонуса в этой группе детей с наличием факторов риска ССЗ была достоверно больше, чем в подгруппе

БРРССЗ в среднем за сутки, в дневное и ночное время на 19,7%, 21,8% и 25,6% соответственно, хотя величина ночного снижения АТ в этих подгруппах не различалась (Таблицы 5,6).

Вариабельность АТ (КВ АТ) в дневное время в подгруппе с РРССЗ была в 2 раза достоверно больше (р<0,05), чем в подгруппе БРРССЗ (39% и 18,9% соответственно, Таблица 6). В подгруппе детей с РРССЗ вариабельность САД в течение суток достоверно (р<0,05) превышала аналогичный показатель у детей БРРССЗ: коэффициент вариации САД был больше на 51% (18,9% и 12,5% соответственно, Таблица 4).

Таким образом, у детей подгрупп с РРССЗ, во всех исследуемых группах, наблюдался нарушенный суточный профиль систолического и диастолического АД, оцениваемый по величине СИ, в виде, в основном, недостаточного ночного снижения АД. В то время, как в подгруппах БРРССЗ во всех исследованных группах отмечалось адекватное ночное снижение САД (от 10% до 20%). Суточный профиль АД у детей БРРССЗ всех групп имел «классический двухфазный" вид - минимальные значения в 2 часа ночи и две волны в дневное время - в 10 и 19 часов. Суточный профиль АД у детей с РРССЗ всех трех групп имел уплощенный вид, с менее выраженной второй волной.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто встречающимися факторами риска ССЗ у подростков являются: курение в семье - 60%, гиподинамия у ребенка -60%, инфаркт (ИБС) или инсульт у бабушек или у дедушек до 65 лет - 34%, высокое артериальное давление в семье - 36%, курение подростка - 33%, сахарный диабет в семье - 16%, ожирение у ребенка -12%, инфаркг/ИБС у родителей - 10%.

2. Наибольшее число детей с семейными факторами РРССЗ выявлено в группе подростков с АГI ст. - 85%, в группе детей с лабильной АГ 55% подростков были отнесены к подгруппе с РРССЗ, а в группе подростков с нормальной величиной АД лишь 30%.

3. У подростков группы сравнения (с нормальным АД) подгруппы с РРССЗ наблюдалось нарушение суточного профиля САД и ДАД

в виде недостаточного ночного снижения (СИ — 8,7% и 9,5%). Средние величины офисного артериального давления и среднее АД по СМАД в подгруппах БРРССЗ и с РРССЗ группы сравнения достоверно не различались.

4. У подростков с лабильной артериальной гипертензией подгруппы с РРССЗ среднесуточная, дневная и ночная величина САД (по СМАД) была на 4,4%, 3,4% и 12,9% достоверно больше, чем у детей подгруппы БРРССЗ (р<0,05).

5. В подгруппе подростков с РРССЗ группы лабильной АГ выявлено нарушение суточного профиля АД в виде недостаточного ночного снижения САД (СИ=8,1%) и чрезмерного ночного снижения ДАД (СИ=21,3%). В то время как у детей подгруппы БРРССЗ был «нормальный» суточный профиль АД.

6. У подростков с лабильной артериальной гипертензией подгруппы с РРССЗ среднесуточная, дневная и ночная величина артериального тонуса была достоверно больше, чем у детей подгруппы БРРССЗ на 22,8%, 13% и 17% соответственно (р<0,05).

7. У подростков с артериальной гипертензией I ст. подгруппы с РРССЗ среднесуточная, дневная и ночная величина САД (по СМАД) была на 8%, 5,9% и 12,5% достоверно больше, чем у детей подгруппы БРРССЗ (р<0,05).

8. В подгруппе подростков с РРССЗ группы АГ I ст. наблюдалось нарушение суточного профиля АД в виде недостаточного ночного снижения САД и ДАД (СИ - 8,1% и 8,8% соответственно). У детей БРРССЗ был «нормальный» суточный профиль САД (СИ=13,5%) и избыточное ночное снижение ДАД (СИ=20,6%).

9.24-часовая вариабельность САД достоверно больше в подгруппе подростков с РРССЗ по сравнению с подгруппой БРРССЗ в группах лабильной АГ и АГ I ст. на 69% и 51% соответственно.

10. Дневная вариабельность артериального тонуса (КВ АТ) у подростков подгруппы с РРССЗ всех исследуемых групп достоверно больше чем в соответствующих подгруппах БРРССЗ: на 23,4% (в группе с нормальным АД), на 55,7% (в группе с лабильной АГ), в 2 раза больше (в группе с АГ I ст.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления подростков, угрожаемых по развитию артериальной гипертензии, следует проводить анкетный опрос для выявления семейных факторов риска развития ССЗ.

2. Подросткам с нормальной величиной офисного АД, при наличии 3 и более семейных факторов развития ССЗ следует проводить СМАД для оценки суточного профиля АД.

3. Для выявления начальных проявлений АГ у подростков следует использовать метод СМАД с оценкой не только средних значений АД, индекса времени, суточного индекса, но и коэффициента вариации САД и артериального тонуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ледяев М.Я. Оценка факторов риска и профилактика развития артериальной гипертензии у подростков/ Ледяев М.Я., Черненков Ю.В., Черкасов Н.С., Степанова О.В., Светлова Л.В., Жукова В.Б., Малинина E.H.// Лечащий врач, 2012, №6. С.6-12.

2. Светлова Л.В. Оценка показателей ригидности магистральных артерий с использованием суточного мониторирования артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертензии у детей / Светлова Л.В., Дергачев Е.С., Ананьева Я.А., Жукова В.Б., Шахова Н.В., Ледяев М.Я. // Вестаик ВолГМУ, 2010, №1(33) С.91-93.

3. Светлова Л.В. Современные возможности ранней диагностики артериальной гипертензии у подростков / Светлова Л.В., Дергачев Е.С., Жукова В.Б., Ледяев М.Я. // Сибирский медицинский журнал, 2010. №2.С.113-114.

4. Ледяев М.Я. Методические подходы к мониторированию 24-часовой ригидности артерий у детей / Ледяев М.Я., Светлова Л.В., Малинина E.H., Жукова В.Б., Ананьева Я.А. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине» С-Петербург, 2011, стр. 65-72.

5. Ледяев М.Я. Возможности суточного мониторирования ригидности артерий у детей / Ледяев М.Я., Светлова Л.В., Малинина E.H., Жукова В.Б., Ананьева Я.А. // Научно-практический журнал «Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана» выпуск 2,2011, стр.54

6. Ледяев М.Я. Влияние дибикора на растяжимость сосудистой стенки и качество жизни подростков с артериальной гипертензией / Ледяев М.Я., Шахова Н.В., Степанова О.В., Жукова В.Б., Дергачев Е.С. // Тезисы докладов XV национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2008, с. 196

7. Ледяев М.Я. Эффективность работы регистра детей и подростков с артериальной гипертензией / Ледяев М.Я., Степанова О.В., Светлова Л.В., Шахова Н.В., Жукова В.Б. // Актуальные проблемы педиатрии Сб. научн. работ. Уфа, 2008. С.83-84

8. Ледяев М.Я. Суточное мониторирование артериального давления и оценка ригидности магистральных артерий у подростков / Ледяев М.Я., Светлова Л.В., Шахова Н.В., Жукова В.Б. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2008», Астрахань 2425 апреля 2008 года С.73-76.

9. Светлова Л.В. Диагностика начальных стадий артериальной гипертензии у подростков путем оценки состояния магистральных артерий / Светлова Л.В., Ананьева Я.А., Жукова В.Б. // Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии. Материалы Поволжской региональной научно-практической конференции. 1-3 декабря 2009 г. Ульяновск. 2009. С. 152-153.

10. Ледяев М.Я. Ранняя диагностика артериальной гипертензии у детей / Ледяев М.Я., Дергачев Е.С., Светлова Л.В., Ананьева Я.А., Жукова В.Б. //Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и реп-родуктсшогии. Межвузовский сборник научных работ, Н.Новгород, 2010, вып.4. С. 118-121.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АТ - артериальный тонус по данным СМАД

БРРССЗ - без риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ИВ - индекс времени

ИМТ - индекс массы тела

КВ - коэффициент вариации

РРССЗ -риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

САД - систолическое артериальное давление

Ср.АД - среднее гемодинамическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СИ - суточный индекс

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЧСС - число сердечных сокращений

ЖУКОВА ВИКТОРИЯ БОРИСОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СУТОЧНОГО РИТМА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СОСУДИСТОГО ТОНУСА У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.09.13. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 222.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.