Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у детей младшего школьного возраста

На правах рукописи

005533067

МАЛИНИНА Евгения Николаевна

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И АРТЕРИАЛЬНОГО ТОНУСА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 СЕИ 2013

Волгоград, 2013

005533067

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре детских болезней.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л ЕДЯ ЕВ Михаил Яковлевич,

заведующий кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

доктор медицинских наук, профессор ВОДЧАНСКИЙ Евгений Игнатьевич, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

доктор медицинских наук, профессор НАСТАУШЕВА Татьяна Леонидовна, заведующая кафедрой госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 10 » октября 2013 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.05 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

2013 г.

М. С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Многочисленные исследования уровня артериального давления в детской популяции подтверждают высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии (АГ) среди детей и подростков (от 2 % до 18 %). Артериальная гипертензия относительно легко выявляется среди взрослой популяции, у половины детей диагностировать ее на ранних, бессимптомных этапах бывает трудно (Александров А. А., 2010).

Применение в педиатрической практике обязательного измерения артериального давления у детей на каждом приеме и оценки его, в соответствии с нормативными величинами, выявило бессимптомно протекающую артериальную гипертензию, а так же показало, что повышенное АД у детей дошкольного возраста встречается значительно чаще, чем предполагалось. Кроме того, за последние десятилетия отмечается рост распространенности артериальной гипертензии в детской популяции (Шевченко О. П., 2011).

У детей артериальная гипертензия считается предиктором гипертонической болезни во взрослой жизни, фактором риска развития ишемической болезни сердца, атеросклероза, сердечной недостаточности, являющихся основными причинами инвалидизации и смертности взрослого населения. Поэтому особо важное значение имеет своевременное выявление и адекватное лечение АГу детей (Ледяев М.Я. ссоавт. 2013).

Артериальное давление у детей и подростков имеет высокую индивидуальную (в течение суток) и внутрипопуаяционную вариабельность, что затрудняет как диагностику, так и выработку тактики лечения артериальной гипертензии у детей и подростков, особенно в начальной стадии заболевания (Агапитов Л.И., 2010). Современным и перспективным направлением повышения качества диагностики АГ у детей, контроля за терапией является амбулаторное суточное мо-ниторирование артериального давления (СМАД) с использованием носимых портативных АД-мониторов (Ледяев М.Я., 2013, Кисляк O.A. и др., 2003, Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006).

В последние годы опубликовано достаточное количество результатов исследований, освящающих проблему повышенного АД и ар-

термальной гипертензии у подростков (Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006, 2013). Кроме того, появились работы, посвященные повышенному АД новорожденных и детей грудного возраста (Сафанеева Т.А., 2007). Однако недостаточно данных об этих проблемах у детей дошкольного возраста.

Цель исследования: повышение качества диагностики нарушений суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у детей младшего школьного возраста, в процессе динамического наблюдения за детьми в периоды дошкольного и младшего школьного возраста.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска развития ССЗ у детей дошкольного возраста.

2. Оценить суточный профиль артериального давления и артериальный тонус у детей дошкольного возраста.

3. Оценить суточный профиль артериального давления и артериальный тонус у детей младшего школьного возраста в первый год обучения в школе.

4. Оценить особенности суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у детей младшего школьного возраста с наличием семейных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна

Впервые проведен анализ суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у детей дошкольного и младшего школьного возраста в динамике с целью изучения характера адаптации сердечно-сосудистой системы к обучению в школе.

Впервые проведен сравнительный анализ особенностей суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у детей младшего школьного возраста с семейными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и без них.

Новизна работы заключается в том, что показана возможность оценки суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у детей дошкольного и младшего школьного возраста с уче-

том наличия или отсутствия семейных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования

1. В результате исследования получены новые данные о суточном профиле артериального давления и величине артериального тонуса у детей младшего школьного возраста с РРССЗ и БРРССЗ.

2. Выявлены наиболее часто встречающиеся факторы риска развития ССЗ у детей дошкольного возраста.

3. Получены данные об особенностях суточного профиля артериального давления и величине артериального тонуса у детей младшего школьного возраста с семейными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в период адаптации к обучению в школе.

4. Разработан алгоритм ранней диагностики нарушений суточного профиля АД и артериального тонуса у детей младшего школьного возраста.

Положения, выносимые на защиту.

1. У большинства (66 %) детей дошкольного возраста имеется 4 и более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Среди факторов риска развития ССЗ у детей дошкольного возраста наиболее часто встречались: курение в семье (54 %), гиподинамия ребенка (46 %), инфаркт (ИБС) или инсульт у бабушек или дедушек до 65 лет (42 %), высокое АД в семье (36 %), избыток массы тела у ребенка (28 %). Наиболее частое сочетание факторов риска развития ССЗ (26,5 %): инфаркт (ИБС) или инсульт у бабушек или у дедушек + высокое АД в семье + курение родителей.

2. Проведение СМАД позволяет выявить различия в величине и суточном профиле АД у детей дошкольного и младшего школьного возраста с РРССЗ и БРРССЗ, в то время как офисное измерение АД по Н.С. Короткову не выявляет достоверных различий.

3. Начало обучения в школе повышает среднюю величину АД и нагрузку давлением (по данным СМАД) у детей с 3 и более факторами риска развития ССЗ.

4. Проведение СМАД позволяет оценить величину артериального тонуса у детей дошкольного и младшего школьного возраста и выявить различия у детей с РРССЗ и БРРССЗ.

Апробация работы

По результатам исследований опубликовано 6 работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы диссертации были представлены на 66 открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференция с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине» (С-Петербург, 2011 г.), на VII Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2012).

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 115 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 110 отечественных и 43 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа была выполнена в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ кафедры детских болезней ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России. Клини-ко-инструментальная часть исследования проводилась на базе ГБУЗ «Городская детская поликлиника № 2» г. Волжский.

Критерии включения в исследование:

♦ дети 5-7 лет 1-И групп здоровья со значения артериального давления от 5%о до 90%о.

Критерии исключения из исследования:

♦ доказанная артериальная гипертензия;

♦ нарушения сердечного ритма;

♦ врожденные пороки сердца;

♦ тяжелые сопутствующие заболевания, в т.ч. психические;

♦ серьезные нарушения функции почек;

♦ злокачественные образования;

♦ неспособность выполнить условия, необходимые для правильного измерения АД;

♦ неспособность родителей понять суть программы и дать обоснованное согласие на участие в ней.

Дизайн исследования представлен на Рисунке 1.

1-й визит: скрининг, оценка соответствия критериям включения, взятие информированного согласия, проведение анкетирования, распределение испытуемых по группам.

2-й визит (1этап): клинический осмотр, проведение обследования по определению уровня офисного АД, электрокардиография (ЭКГ), проведение СМАД с оценкой артериального тонуса (AT)).

3-й визит (IIэтап): через 12 мес. повторное обследование (клинический осмотр, определение уровня офисного АД, ЭКГ, проведение СМАД с оценкой AT), с целью определения динамики АД у детей дошкольного возраста.

4-й визит (III этап): через 18 мес. от начала исследования обследование по плану (клинический осмотр, определение уровня офисного АД, ЭКГ, проведение СМАД с оценкой AT), с целью определения динамики АД у детей с началом обучения в школе, анализа AT у детей младшего школьного возраста.

Для решения задач, поставленных в работе, было обследовано 210 детей с I—II—III группами здоровья. Группа здоровья определялась в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

Обязательным условием включения детей в исследование являлось добровольное информированное согласие родителей на его проведение.

I этап исследования

Рисунок 1. Дизайн исследования

Из всех обследованных детей было отобрано 95 детей 1-П группы здоровья. Средний возраст детей, отобранных для исследования, составил 5,6±0,5 года, из них мальчиков 56 человек, девочек - 39 человек. Всем родителям, дети которых были отобраны для исследования (95 человек) было предложено ответить на вопросы анкеты для выявления факторов риска развития сердечно-сосуцистых заболеваний. Согласие на участие в исследовании дали родители 50 детей.

Характеристика обследованных детей представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных дошкольников в зависимости от пола (М±ст)

Показатель Девочки Мальчики

Число детей 22 28

Средний возраст, лет 5,6±0,5 5,7±0,5

Средний рост, см 115,7±4,2 119,9+3,3

Средний вес, кг 20,2+2,7 23,6±3,6

Средний ИМТ, кг/м2 15,0±2,6 1б,8±2,0

Избыток массы тела (чел./%) 5/22,7% 9/32,1%

Ожирение (чел./%) 3/13,6% 4/14,3%

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с использованием монитора носимого автоматического измерения артериального давления и частоты пульса МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия).

Статистическая обработка полученных данных. Статистическую обработку данных проводили с использованием статистической программы SPSS Statisticav.17.0. Для графического анализа результатов исследования использовали приложение «Statistica 17.0», «MS Excel 2003».

Результаты исследований обработаны методами математической статистики (Реброва Щ.Ю., 2002). Проведен описательный анализ для всех детей, включенных в исследование. Сравнение относи-

тельных частот в группах осуществлялось с помощью проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях. В случае, если распределение признака принималось приближенно нормальным, то производился расчет среднего арифметического (М), среднеквадратического отклонения (а) и стандартной ошибки среднего (т). Для анализа использовался параметрический ^критерий Стьюдента. Для анализа двух зависимых групп использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Наличие корреляционных связей между количественными и качественными данными устанавливалось с помощью критерия Спирмена. За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ данных клинического осмотра показал, что средние антропометрические параметры обследованных мальчиков и девочек достоверно не различались.

Число детей с ожирением среди девочек и мальчиков практически не различалось (13,6 % и 14,3 % соответственно). В то же время мальчиков с избыточной массой тела было в 1,7 раза больше, чем девочек.

Анализ измерения АД по Короткову показал, что артериальное давление, измеренное по Н.С.Короткову, достоверно не различалось в обследуемых группах детей.

На анкеты ответили родители 63 пациентов, что составило 66,3 % от всех детей, отобранных на I этапе. Из них 50 человек (79,4 %) дали согласие на проведение детям СМАД.

Проведенный анкетный опрос выявил наиболее значимые факторы риска развития ССЗ: курение в семье - 54 % (курят оба родителя - 16 %), гиподинамия у ребенка - до 46 %, инфаркт (ИБС) или инсульт у бабушек или у дедушек до 65 лет - 42 %, высокое артериальное давление в семье - 36 %, сахарный диабет в семье - 16 %, ожирение у ребенка 16 %, ожирение у обоих родителей 10 %. Частота встречаемости факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у дошкольников представлена на Рисунке 2.

~ «я ровитйпем

О у

О Инфаркт ииэяардз (И&С| у

ЖАК&яки *нт ^а^ушки до Ш л«» О Вь*со»ВД№ АД в сева ье

а Саяармьк шаХшт

В у рей ей ка

ЕЗОж«*^«»»»®!' ойой* рвдмг«п#Й

о Инф&якг ши&уардз ¡И6С| у

Л Случаи шърт *

Рисунок 2. Частота встречаемости факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у дошкольников

Если рассматривать сочетание факторов, то наиболее частым сочетанием факторов риска было: инфаркт миокарда (ИБС) или инсульт у бабушек или у дедушек + высокое АД в семье + курение родителей у 26,5 %. Причем у 66 % детей отмечалось 4 и более факторов риска развития ССЗ. У 34 % детей выявлено 3 фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Для углубленного обследования были отобраны 50 детей, которые были разделены на 2 подгруппы в соответствии с наличием или отсутствием факторов риска развития ССЗ: 1 - дети, без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (БРССЗ) - 25 человек (нормальное АД у ребенка + 1-2 фактора риска) и II - дети, имеющие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (РРССЗ)-25 человек (низкий риск — нормальное АД у ребенка + 3 и более факторов риска).

Оценка суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у детей дошкольного и младшего школьного возраста

По результатам статистической обработки данных выявлена достоверная прямая взаимосвязь САД ср. и ИМТ, р=0,023 (по Спир-

Факторы риска ССЗ

мену) не зависимо от наличия факторов риска. Уравнение регрессии для САДср.=1,122ИМТ+84,541. Коэффициент корреляции для САДср.=0,327. Корреляционная взаимосвязь САД ср. и ИМТ представлена на Рисунке 3.

Рисунок 3. Корреляционная взаимосвязь САД ср. и ИМТ для детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Показатели СМАД у детей на трех этапах исследования представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Сравнительная характеристика АД и ЧСС по СМАД у детей с РРССЗ и БРРССЗ (М±ст)

Параметры САД сут САД день САД ночь ДАД сут ДАД день ДАД ночь ЧСС

Гэтан

БРРССЗ (ч=25) 105,8+9,1 Ю8,2±7,9 99,5± 10,6 62,214,8 62,3+13,7 57,0±5,8 88,41 11,0

РРССЗ (11=25) 106,7±8,8 113,1±10,5 98,6+10,5 64,1±5,7 65,8±5,4 55,215,2 99,816,7

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 =0,0001

Параметры САД сут САД день САД ночь ДАД сут ДАД день ДАД ночь чсс

II этап

БРРССЗ (п=25) 106,7±8,1 110,316,5 99,6111,6 64,714,8 68,513,8 58,217,3 88,4111,0

РРССЗ (п=25) 106,718,8 113,1110,5 98,6110,5 64,115,7 69,215,8 55,2±5Д 99,816,7

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 =0,038 =0,014

Шэтап

БРРССЗ (п=21) 106,415,1 109,718,0 98,8±9,4 61,5+4,2 64,414,5 55,615,1 88,818,5

РРССЗ (п=24) 113,7±8,0 118,019,2 106,518,6 65,2+5,0 69,316,4 59,214,6 95,618,9

Р =0,001 =0,001 =0,002 =0,005 =0,002 =0,015 =0,001

Таблица 3

Сравнительная характеристика параметров СМАД у детей с РРССЗ и БРРССЗ (М±а)

Параметры ИВСАДд ИВ ДАД д ИВ САД н ИВ ДАД н си сад СИДЛД кв сад

I этап

БРРССЗ <п=25) 27,6114,1 18,8115,8 26,5118,4 16,8118,8 13,013,3 13,4+6,6 11,9+1,5

РРССЗ (п—25) 43,0122,9 31119,2 32,8121,7 17,2110,1 8,714,7 15,5±5,1 14,5+3,8

Р <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05

II этап

БРРССЗ <п=25) 26,8114,1 20,219,7 19,6116,6 15,7114,6 13,713,6 13,316,8 11,711,4

РРССЗ (11=25) 43,0122,9 31119,2 32,8121,7 17,2110,1 8,714,7 15,515,1 14,513,8

Р =0,0001 =0,010 =0,018 >0,05 =0,001 >0,05 =0,0001

Параметры ИВ САДд ИВЛАДд ИВ СДД н ИВ ДАДн СИ САД СИД/Щ КВ САД

III этап

БРРССЗ (п=21) 20,5± 17,5 8,6±6,0 17,6±22,3 11,0+15,6 11,6 ±3,8 15,1+3,7 10,5±3,3

РРССЗ (п=24) 47,8±21,5 22,7+9Д 38,7±27,3 17,9± 18,6 7,4+4,0 11,8±6,2 14,9±1,7

Р =0,0001 =0,0001 =0,04 >0,05 =0,002 =0,020 =0,001

У детей БРРССЗ на I и И этапах (дошкольный возраст) данные были схожими и по критерию Стьюдента статистически не различались. По критерию Вилкоксона выявлено увеличение ДАД д на втором этапе, р=0,014.

С началом обучения в школе в группе детей БРРССЗ выявлено достоверное снижение ДАДц (р<0,05), ДАДсут (р<0,05) по сравнению с предыдущими этапами. По остальным параметрам не обнаружены достоверные типичные сдвиги в сторону увеличения или уменьшения (критерий Стьюдента для несвязных выборок).

У детей с РРССЗ на I и II этапах (дошкольный возраст) данные были схожими и статистически не различались. С началом обучения в школе в этой группе выявлено достоверное увеличение (р<0,05) САДд на 4,2 %, САДн на 7,4 %, САДсуг. 6,2 %, ДАДн на 6,8 %.

В группе детей с РРССЗ на первом и втором этапах частота выявления систолической гипертензии по данным СМАД по среднесуточному уровню составила 12,0 % (3 чел). Она наблюдалась у 15,4 % мальчиков (2 чел.) и 8,3 % девочек (1 чел.). Дневная систолическая гипертензия отмечена в 16,0 % случаев (4 чел.) (у 15,4 % мальчиков (2 чел.) и 16,7 % девочек (2 чел.)). Ночная систолическая гипертензия - у 12,0 % детей (15,4 % мальчиков (1 чел.) и 8,3 % девочек (1 чел.)).

С началом обучения в школе эти показатели существенно возросли. Таким образом, у учащихся первого класса с РРССЗ частота выявления систолической гипертензии по данным СМАД по среднесуточному уровню составила 28,6 % (6 чел). Она наблюдалась у 30,8 %

мальчиков (4 чел.) и 18,2 % девочек (2 чел.). Дневная систолическая гипертензия отмечена в 33,3 % случаев (7 чел.) (у 38,5 % мальчиков (5 чел.) и 18,2 % девочек (2 чел.)). Ночная систолическая гипертензия -у 28,6 % детей (23,1 % мальчиков (3 чел.) и 27,3 % девочек (3 чел.)).

С началом обучения в школе диастолическая гипертензия по среднесуточному уровню выявлена у 9,5 % детей (7,7 % мальчиков (1 чел),9,1 %девочек(1 чел.)). Дневная диастолическая гипертензия выявлена также у 9,5 % детей (2 чел.) (7,7 % мальчиков (1 чел), 9,1 % девочек(1 чел.)). Ночная диастолическая гипертензия обнаружена у 9,5 % детей (2 чел.) (7,7 % мальчиков (1 чел.)).

На первом этапе между средними показателями у детей с РРССЗ и БРРССЗ достоверных различий не выявлено, кроме ЧСС (1= -4,413, р=0,000).

По дополнительным параметрам на первом этапе выявлены следующие различия:

1) ИВСАДд на 35,8 % (1= -4,082, р=0,000), ИВСАДн на 19,2 % (1= -2,785, р=0,008), КВСАД на 17,9 % (Р= -3,722, р=0,001)достоверно выше у детей из группы с РРССЗ.

2) СИСАД на 33,1 % (1=4,479, р=0,000) выше у детей БРРССЗ.

На втором этапе таюке выявлено, что у детей с РРССЗ ЧСС

достоверно выше 0= -2,701, р=0,010), чем у детей БРРССЗ. Кроме того, на этом этапе исследования ДАД н у детей БРРССЗ было выше, чем у детей с РРССЗ (1=2,139, р=0,038)

По дополнительным параметрам на втором этапе выявлены следующие различия:

1) ИВСАДд на 37,7 % (1= -4,092, р=0,000), ИВДАДц на 34,8 % (1= -2,716, р=0,010), ИВСАДн на 59,8 % (1= -2,457, р=0,018), КВСАД на 19,3 % 0= -4,078, р=0,000) достоверно выше у детей с РРССЗ .

2) СИСАД на 63,5 % (г=3,651, р=0,001) выше удетей из группы БРРССЗ.

На третьем этапе между группами выявлена достоверная разница в среднесуточных показателях СМАД.

У детей с РРССЗ САД д на 7,0 % (1= -4,027, р=0,000), ДАД д на 7,1 % (*= -3,236, р=0,002), САД н на 7,2 % (*= -3,347, р=0,002), ДАД н на 6,1 % (г= -2,523, р=0,015), САДсут. на 6,8 % (1= -3,618, р=0,001),

ДАДсуг. на 5,7 % (1= -2,981, р=0,005), ЧСС на 7,1 % выше (1= -5,760, р=0,000), чем у детей БРРССЗ на высоком уровне статистической значимости (р<0,01).

По дополнительным параметрам на третьем этапе выявлены следующие различия:

1) ИВСАДд на 57,1 % (г= -6,239, р=0,000), ИВДАДд на 62,1 % 0= -6,019, р=0,000), КВСАД на 29,5 % (1= -4,625, р=0,000) достоверно выше у детей с РРССЗ .

2) СИСАД на 36,2 % (1=3,333, р=0,002), СИДАД на 21,9 % (1=2,415, р=0,020) - выше у детей БРРССЗ.

Таким образом, разница средних цифр ЧСС по отношению к группе контроля по критерию Сгьюдента была достоверно выше практически у всех детей с риском АГ во все временные интервалы (ДИ 95 %).

В нашем исследовании на всех трех этапах было выявлено, что у детей с РРССЗ средние показатели ИВ САДд, ИВ САДн, ИВДАД по критерию Стьюдента оказались достоверно более высокими, чем у детей БРРССЗ (ДИ 95 %). На третьем этапе разница показателей была максимальной у детей с РРССЗ ИВ САДд на 57,1 %, ИВ САДн на 54,5 %, ИВДАД д на 62 % были выше, чем у детей БРРССЗ (ДИ 95 %). У детей БРРССЗ с началом обучения в школе выявлено достоверное снижение ИВДАДд на 57,4 %, (р<0,01).

Проведенные исследования показали, что у детей с РРССЗ отмечалось недостаточное ночное снижение САД (СИ) на этапах дошкольного и младшего школьного возраста (8,7±4,7 % и 7,4±4,0 % соответственно). Суточный профиль АД у детей БРРССЗ на всех трех этапах имел «двухфазный» вид - минимальные значения в 2 часа ночи и две волны в дневное время - в 10 и 19 часов. Суточный профиль АД у детей с РРССЗ на всех трех этапах имел уплощенный вид, с менее выраженной второй волной.

При анализе артериального тонуса было выявлено, что в группе детей дошкольного возраста БРРССЗ показатели артериального тонуса за дневной период составили 38,1±3,9 Ед., а в ночной период-29,3±3,2 Ед., ночное снижение АТ составило 23,1±3,3 %.

С началом обучения в школе показатели артериального тонуса в этой группе существенно не изменились. АТ в дневной период был

равен 39,3±4,1 Ед., в ночной период-30,1±4,1 Ед., ночное снижение AT составило 23,4±4,3 %.

В группе детей дошкольного возраста с РРССЗ показатели артериального тонуса за дневной период составили 46,48±3,17 Ед., а в ночной период -27,92=Ь4Д4 Ед., ночное снижение AT составило 39,9±4,2 %. С началом обучения в школе показатели артериального тонуса и в этой группе существенно не изменились. AT в дневной период был равен 45,8±4,3 Ед., а в ночной период - 29,9±4,2 Ед., ночное снижение AT составило 36,2±4,2 %.

Таким образом, величина AT у детей из группы риска развития ССЗ была достоверно больше (на I—II этапах на 21,9 %, на III этапе на 16,5 %) (р<0,05). Кроме того, у детей из группы с факторами риска развития ССЗ отмечалось достоверно большая степень ночного снижения AT (на I—II этапах 39,9±4,2 % против 23,1±3,3 %; на III этапе 36,2±4,2 % против 23,4±4,3 %).

выводы

1. Наиболее часто встречающимися факторами риска ССЗ у детей дошкольного возраста являются: курение в семье - 54%, гиподинамия у ребенка - 46 %, инфаркт (ИБС) или инсульт у бабушек или у дедушек до 65 лет - 42 %, высокое артериальное давление в семье - 36 %, избыток массы тела и ожирение у ребенка (28 % и 16 % соответственно). Корреляционный анализ выявил прямую связь САДср. с ИМТ (1-0,327; р=0,023).

2. У большинства детей с РРССЗ выявлено 4 фактора риска (53 %), у 34 % - 3 фактора риска и у 13 % - более 4 факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее частым сочетанием факторов риска развития ССЗ (26,5 %) является инфаркт миокарда (ИБС) или инсульт у бабушек или у дедушек + высокое АД в семье + курение родителей.

3. Средние показатели офисного АД в группах детей без риска развития ССЗ и с риском развития ССЗ на всех трех этапах не различались и достоверно не изменились с началом обучения в школе.

4. По данным СМАД частота выявления среднесуточного САД, превышающего значение 95 %о, на этапе дошкольного возраста в группе детей БРРССЗ составила 8 %, а в группе с РРССЗ - 12 %. С началом обучения в школе частота выявления среднесуточного САД, превышающего значение 95 %о, в группе БРРССЗ осталась на прежнем уровне и составила 8,3 %, а в группе с РРССЗ увеличилась в 2,3 раза и составила 28,6 %.

5. У детей младшего школьного возраста с РРССЗ среднесуточная величина САД (по СМАД) была на 6,8 % достоверно больше, чем у детей БРРССЗ (р<0,01). У детей с РРССЗ средняя ЧСС была достоверно выше, чем у детей БРРССЗ на 10 % (р<0,05).

6. У детей с РРССЗ на этапе младшего школьного возраста, по данным СМАД, выявлено достоверное увеличение САДд на 4,2 %, САДн на 7,4 %, САДсуг. 6,2 %, ДАДн на 6,8%, по сравнению с этапом дошкольного возраста (р<0,05). В то время, как у детей БРРССЗ эти параметры не изменились.

7. Величина нагрузки давлением (ИВ) у детей с РРССЗ на всех трех этапах была достоверно больше, чем у детей БРРССЗ. На

этапе младшего школьного возраста у детей с РРССЗ ИВ САДд был на 57,1 %, ИВ САДн - на 54,5 %, ИВ ДАДд - на 62 % больше, чем у детей БРРССЗ (р<0,05).

8. У детей с РРССЗ отмечалось недостаточное ночное снижение САД (СИ) на этапах дошкольного и младшего школьного возраста (8,7±4,7 % и 7,4±4,0 % соответственно). Суточный профиль АД у детей БРРССЗ на всех трех этапах имел «двухфазный» вид - минимальные значения в 2 часа ночи и две волны в дневное время - в 10 и 19 часов. Суточный профиль АД у детей с РРССЗ на всех трех этапах имел уплощенный вид, с менее выраженной второй волной.

9. Величина артериального тонуса (АТ) у детей с РРССЗ была достоверно больше, чем у детей БРРССЗ на этапе дошкольного возраста на 21,9 %, а на этапе младшего школьного возраста на 16,5 % (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления детей, угрожаемых по нарушению суточного профиля АД и повышению артериального тонуса, следует проводить анкетный опрос родителей для выявления семейных факторов риска развития ССЗ.

2. Для раннего выявления нарушений суточного профиля АД и оценки артериального тонуса у детей дошкольного и младшего школьного возраста следует использовать метод СМАД.

3. С целью ранней диагностики нарушений суточного профиля АД и АТ у детей дошкольного и младшего школьного возраста и дальнейшего динамического наблюдения рекомендуется применять разработанный нами алгоритм (Рисунок 4).

Рисунок 4. Алгоритм ранней диагностики нарушений суточного профиля АД и АТ у детей дошкольного и младшего школьного возраста

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ледяев М.Я. Оценка факторов риска и профилактика развития артериальной гипертензии у подростков/ Ледяев М.Я., Черненков Ю.В., Черкасов Н.С., Степанова О.В., Светлова Л.В., Жукова В.Б., Мали-нина E.H. //Лечащийврач, 2012,№ 6. С. 6-12.

2. Ледяев М.Я. Особенности суточного профиля артериального давления и артериального тонуса у детей дошкольного и младшего школьного возраста / Ледяев М.Я., Малинина E.H. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Ежеквартальный научно-практический журнал. Волгоград, 2013, № 2 (46), стр. 98-102.

3. Снигур Е.Л. Показатели системной гемодинамики и сосудистого тонуса у детей и подростков с транзиторной гипертензией / Снигур Е.Л., Дуцарева Е.Н - (Малинина E.H.), Куликова Н.В., Сапрыкина A.C., ЧеметеваЕ.В. //Материалы 66 открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», 2008, стр. 46-47.

4. Ледяев М.Я. Методические подходы к мониторированию 24-часовой ригидности артерий у детей / Ледяев М.Я., Светлова Л.В., Малинина E.H., Жукова В.Б., Ананьева Я.А. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине» С-Петербург, 2011, стр. 65-72.

5. Ледяев М.Я. Возможности суточного мониторирования ригидности артерий у детей / Ледяев М.Я., Светлова Л.В., Малинина E.H., Жукова В.Б., Ананьева Я. А. // Научно-практический журнал «Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана» выпуск 2, 2011, стр. 54.

6. Ледяев М.Я. Центральное аортальное давление и время распространения пульсовой волны у здоровых девочек-подростков / Ледяев М.Я., Светлова Л.В., Ледяева A.M., Малинина E.H., Амелина А.Б. // VII Всероссийский конгресс «Детская кардиология». Москва, 2012, стр. 275-276.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ— артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АТ - артериальный тонус по данным СМАД

БРССЗ - без риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

ДАД-диастолическое артериальное давление

ДИ-доверительный интервал

ИВ — индекс времени

ИМТ - индекс массы тела

КВ - коэффициент вариации

РРССЗ -риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

САД - систолическое артериальное давление

Ср.АД- среднегемодинамическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СИ - суточный индекс

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЧСС - число сердечных сокращений

МАЛИНИНА Евгения Николаевна

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И АРТЕРИАЛЬНОГО ТОНУСА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.09.2013 Формат 60x84x16. Бумага офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ ¡¿&3,

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.