Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эпидемиология поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний в подростковой и взрослой популяциях. Политика и стратегия целевых школьных профилактических программ

На правах рукописи

РГБ ОД

08 ЯН В 2001

ЧЕХОНАДСКАЯ Наталья Ивановна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОДРОСТКОВОЙ И ВЗРОСЛОЙ ПОПУЛЯЦИЯХ. ПОЛИТИКА И СТРАТЕГИЯ ЦЕЛЕВЫХ ШКОЛЬНЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ

14.00.09 - Педиатрия 14.0.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2003

Работа выполнена на кафедре педиатрии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лебсдькова Светлана Евгеньевна

Доктор медицинских наук,

профессор Скворцова Елена Сергеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Вялкова Альбина Александровна

Доктор медицинских наук,

профессор Ляхович Александр Владимирович

Ведущая организация:

ГНИЦ Профилактической медицины МЗ РФ

Защита диссертации состоится « » 2003 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.066.01 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « »_2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор биологических наук, профессор Соловых Г.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Хронические неинфекционные заболевания, несмотря на достигнутые успехи в их диагностике и лечении, продолжают уносить огромное количество жизней в развитых странах и приводят к инвалидизации наиболее активную часть населения современного общества (Р.Г.Оганов, 2000; W.Kannel, P.Puska,1998). Снижение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в развитых странах произошло, главным образом, благодаря уменьшению возникновения новых случаев, а не вследствие улучшения качества лечения больных (P.Puska, J.TuomiIehto,1995). Эти положительные изменения связывают с уменьшением распространенности основных факторов риска (ФР) ССЗ среди населения (ВОЗ, Европейская серия, 1994), что во многом определяется политикой т.е. согласием среди партнёров о том, какие проблемы надо решать, и о том, каким способом или с помощью каких стратегий это делать (ВОЗ).

Оздоровление населения и профилактика хронических неинфекционных заболеваний, имеющих большое медико-социальное значение, считаются одними из приоритетных задач службы здравоохранения во всех индустриально развитых странах, в том числе и в России (Р.Г.Оганов, 2003). Не вызывает сомнения, что наиболее эффективный путь снижения высокой распространенности неинфекционных заболеваний - предупреждение управляемых факторов риска, к которым относятся поведенческие (курение, нерациональное питание, чрезмерное потребление алкоголя, низкая физическая активность), а также избыточная масса тела и повышенное артериальное давление. Эпидемиологические исследования, проводимые с начала 70-х годов (Ю.А.Князев, 1986; Г.С.Жуковский, 1985; P.Puska, 1988;. V.Grabauskas, 1985), показали широкую распространенность во взрослой популяции факторов риска, являющихся общими для многих неннфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых, респираторных, эндокринных и др). В.Грабаускас (1989), И.Тубол (1993), Д.Фейзуханова (1990), С.Лебедькова (1986), А.Александров (2001), D.Fredmani et al. (1997), I.Berenson (1998) доказали, что основные ФР, хронические неинфекционные заболевания или предрасположенность к ним формируются в детском и подростковом возрасте.

Однако до настоящего времени не проводилось моннторирование поведенческих ФР в подростковой и взрослой популяциях для определения их распространенности, устойчивости и значимости, не установлены относительный, абсолютный и атрибутивный риски каждого фактора в возникновении сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний, что позволило бы разработать политику и стратегии целевых профилактических программ, направленных на укрепление здоровья населения. Необходимость решения этих вопросов определила актуальность настоящего исследования.

В связи с вышеизложенным была поставлена цель - на основе эпидемиологических исследований, мониторинга изучить распространенность, устойчивость поведенческих факторов риска в подростковой и взрослой популяциях, определить политику и стратегию школьных целевых профилактических программ.

Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Методом одномоментного эпидемиологического исследования 10% репрезентативной выборки определена распространенность курения, низкой физической активности, нерационального питания, чрезмерного употребления алкоголя, а также артериальной гипертензии и избыточной массы тела в подростковой и взрослой популяциях.

2. На основе проведенного мониторинга и математического анализа установлены абсолютный, относительный и атрибутивный риск каждого поведенческого фактора в развитии неинфекционных заболеваний на примере сердечно-сосудистых.

3. Изучены распространенность и структура сердечно-сосудистых заболеваний в подростковой и взрослой популяциях.

4. Определена региональная политика (коалиция партнеров, межведомственные взаимоотношения, стратегии, приоритетные направления) для реализации профилактических программ.

5. Разработана и апробирована школьная целевая профилактическая программа по укреплению здоровья, профилактике поведенческих факторов риска и предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна исследования. Впервые на основе мониторирования поведенческих факторов риска в подростковой и взрослой популяциях определены значимые факторы в регионе. Установлены их абсолютный, относительный и атрибутивный риски в развитии неинфекционных заболеваний на примере сердечно-сосудистых. Определена концептуальная модель региональной политики, включающая коалицию партнеров, межведомственные взаимоотношения, стратегии (популяционную и высокого риска), приоритетные направления, необходимые для реализации профилактических программ. Разработана и апробирована школьная целевая программа профилактики поведенческих факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний.

Практическая значимость. Проведенные эпидемиологические исследования и мониторинг поведенческих факторов риска определили региональные приоритетные направления в области укрепления здоровья подростков. Разработанные политика и стратегии будут способствовать формированию ответственности за здоровье путем повышения информированности о факторах, влияющих на него и путях их коррекции, а также позволят первичному звену здравоохранения уменьшить распространенность основных управляемых факторов риска ССЗ, приобрести подросткам и взрослым знания, навыки и умения в области профилактики и тем самым снизить заболеваемость.

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации и изданные совместные приказы между управлением образования, социальной защиты и здравоохранения внедрены в муниципальных общеобразовательных, интернатных и коррекционных учреждениях. В процесс обучения введены занятия по здоровому образу жизни. Школьная целевая программа внедрена в работу Муниципальных общеобразовательных учреждений школа №23, Лицеи №1 и №2, Муниципального центра медицинской профилактики, Управления здравоохранения администрации г.Оренбурга.

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятии, чтении лекции в процессе подготовки специалистов (врачей и средних медицинских работников) на базах Школы общественного здоровья Оренбургского регионального отделения общественной организации «Российская ассоциация общественного здоровья» и кафедры педиатрии Факультета последипломной подготовки специалистов ОГМА. Вопросы укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний введены в учебные планы по подготовке медицинских работников Оренбургской государственной медицинской академии и медицинских колледжей. Фрагменты диссертации вошли в Региональную стратегическую программу «Укрепление здоровья и профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в городе Оренбурге и Оренбургской области. Политика и союз во имя здоровья».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (г.Москва, 1997, 1999); научно-практической республиканской конференции с участием членов международной программы СШ01 (г.Оренбург, 1998); первом Всероссийском съезде врачей общей практики (г.Самара,2000); IX съезде педиатров «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (г.Москва, 2001); конференции «Медико-педагогические аспекты сохранения и укрепления здоровья школьников» (г.Оренбург, 2001,2002); ежегодных совещаниях Российских директоров программы СШ01 (гг.Пяткяранта 1997, Оренбург 1998, Москва 1999, Архангельск 2000, Санкт -Петербург 2001, Вологда 2002); семинаре «Научно-обоснованная профилактика ССЗ и других НИЗ на основе сбора эпидемиологической информации» (г.Москва, 2001); совещании МЗ РФ по профилактике НИЗ «Роль профилактических программ в охране здоровья школьников» (г.Воронеж, 2001); конференции «Развитие системы мониторнрования поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний в России» (г.Москва, 2002); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья детей и подростков. Медико-социальные и педагогические аспекты» (г.Оренбург, 2002); международном семинаре «Неинфекционные заболевания и пропаганда здорового образа жизни» (г.Москва, 2002); научно-практической конференции с международным

участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (г.Москва, 2003).

Публикации. По теме работы опубликовано 9 печатных работ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими поведенческими факторами риска в подростковой и взрослой популяциях являются курение (38,7% и 62,2% соответственно), низкая физическая активность (41,1% и 80%), избыточная масса тела (17,5% и 40%) и нерациональное питание (57,8% и 76,2%). По данным мониторирования и оценки абсолютного, относительного и атрибутивного рисков данные факторы являются наиболее устойчивыми.

2. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у школьников составляет 50,4% с преобладанием малых аномалий развития сердца (29,3%), ПМК (15,1%), вегетативной дистонии с АГ (11,2%) и артериальной гипотензией (14,8%), а также нарушения ритма сердца и проводимости (10,5%).

3.Эффективность школьных профилактических программ зависит от правильно разработанных политики и стратегий, направленных на формирование межведомственных взаимоотношений (коалиции) с внутри- и межсекторальным сотрудничеством и создание управленческих, информационных систем. 4. Школьная целевая программа «Укрепление здоровья, профилактика поведенческих факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний» является эффективной и может быть использована в качестве рабочей модели для разработки профилактических программ других неинфекционных заболеваний.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 392 источника из них 317 отечественных и 75 зарубежных. Текст иллюстрирован 54 таблицами и 27 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный распространенности поведенческих факторов риска в подростковой и взрослой популяциях, данным о сердечно-сосудистой заболеваемости и значимых факторах риска в ее развитии. Кроме того, описан опыт зарубежных стран и различных регионов России в разработке политики, межведомственных взаимоотношений, создании коалиции партнеров и стратегий профилактических программ.

Анализ литературных источников подтвердил актуальность проведения данного исследования.

Вторая глава «Материалы н методы исследования» посвящена характеристике и методике проведения исследования, методологической основой которого явилось использование стандартных эпидемиологических, клинико-инструментальных, лабораторных методов и критериев оценки полученных результатов.

Работа осуществлялась в несколько этапов в рамках Международных программ CIND1 и TACIS, Российско-Американского многоцентрового научного исследования поведенческих факторов риска, а также Многоцентрового исследования «Оценка фактического питания и пищевых привычек населения» совместно с ГНИЦ ПМ МЗ РФ и НИИ Питания РАМН (с 1998 по 2003гг.). что позволило сопоставить полученные данные с результатами европейских и Санкт-Петербургских исследований.

Для оценки эпидемиологической ситуации в отношении поведенческих факторов риска согласно поставленным задачам методом 10% репрезентативной выборки в сентябре 1999г. было проведено исследование популяции подростков 15-17 лет общей численностью 1482 (602 мальчика и 880 девочек) типичных общеобразовательных школ с помощью анонимной анкеты, разработанной университетом Бергена (Норвегия). При изучении эпидемиологии управляемых факторов во взрослой популяции использовался метод стратифицированной случайной выборки по 250 человек в каждой возрастно-половой группе, сформированной по территориальному признаку общей численностью 2000 человек. Обследование состояния здоровья помимо проведенного анкетирования включало антропометрию, измерение АД, выкопировку данных из карт развития и амбулаторных карт. Оценка питания проводилась методом суточного воспроизведения с помощью специально разработанных альбомов и муляжей. В исследование был дополнительно включен социологический компонент, целью которого являлось выявить субъективное мнение, бытующее в среде школьников в отношении здорового образа жизни.

Для анализа распространенности, структуры сердечно-сосудистых заболеваний и прогнозирования риска их развития было проведено одномоментное популяционное исследование методом 10% случайной репрезентативной выборки школьников 7 - 15 лет (2840 детей). Программа детального обследования на втором этапе для выявления сердечно-сосудистой патологии проводилась на основе унифицированных количественных критериев диагностики ССЗ, разработанных Институтом педиатрии и включала: ЭКГ с нагрузочными пробами, ФКГ, ЭХО-КГ, рентгенографии сердца в трех проекциях по общепринятой методике, суточного мониторпрования ЭКГ и АД, ЭКГ высокого разрешения, определения вегетативного статуса, УЗИ внутренних органов, консультации узких специалистов.

Для апробации и оценки эффективности разработанной школьной целевой профилактической программы с использованием таблицы

случайных чисел из всех школ г.Оренбурга были отобраны школа №23, лицеи №1, 2 учащиеся которых составивших группу вмешательства и школа №24 (группа невмешательства).

Для проведения мониторинга через 3 года было проведено эпидемиологическое исследование в подростковой и взрослой популяциях на независимых выборках, сформированных аналогично исходным.

Математическая обработка полученных результатов проводилась в следующих направлениях: создание информационной базы данных, подсчет средних величин, с вычислением ошибок, определения достоверности различии, показателей абсолютного (АбР), атрибутивного (АтР) и относительного риска (ОР) для каждого фактора. ОР = частота исходов в группе вмешательства

частота исходов в контрольной группе АбР = частота исходов в группе контроля - частота исходов в группе вмешательства

АтР = относительный риск - 1 относительный риск.

Значимость каждого показателя оценивалась с использованием диагностического коэффициента (Гублер Е.В., 1984). Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента-Фишера (Лакин Г.Ф., 1990) с помощью программы Excel.

В третьей главе «Эпидемиология поведенческих факторов риска в детской и взрослой популяциях» приведены результаты эпидемиологических исследований управляемых (поведенческих) факторов риска среди школьников 15-17 лет. Предметом исследования явилось поведение, установки и мотивации, касающиеся основных сторон жизни подростков.

Как показало исследование, только 13% девушек и 28% юношей считают себя вполне здоровыми. При изучении основных жизненных установок и позиций было определено, что быть здоровым является важным для 95,9% подростков. Большинство из них убеждены, что здоровье зависит от них самих. Выявлена большая потребность в получении дополнительной информации о здоровье.

Установлено (рис. 1), что среди подростков-школьников широко распространено курение. Так, ежедневно курят 30,4% мальчиков и 11,3% девочек. Более половины девушек (53%) хотя бы раз пробовали курить. Из них 11% курят один раз в неделю и чаще, что ниже среднеевропейского показателя (59%) и сопоставимо с данными по Санкт-Петербургу (44%) В три раза больше юношей курят раз в неделю и чаще (29,8%) и 11% более 15 сигарет в неделю, что выше среднеевропейских показателей (19%) и данных по Санкт-Петербургу (19%). Распространенность курения во взрослой популяции значительна - 35,1% и достоверно выше было среди мужчин - 63,1% и 7,1% - у женщин, уменьшаясь с возрастом. Женщины почти в три раза более подвержены воздействию пассивного курения, чем мужчины, однако последние в два раза дольше находятся в накуренном

помещении.

Нами установлено, что 2% подростков ежедневно употребляют алкоголь. Преобладает потребление пива: 16,3% пыот пиво в среднем раз в неделю и 34,6% - 1-2 раза в месяц. При этом 49% признались, что хотя бы один раз находились в состоянии алкогольного опьянения. Среди девушек еженедельно употребляют спиртные напитки 18%, что сопоставимо со среднеевропейским уровнем. Однако они реже бывают в состоянии опьянения: 22% опрошенных г.Оренбурга ответили, что были пьяными два и более раз, в то время как по Европе этот показатель составил 27%.

90 г

80 :

70 ! 6 0 50 , -10 ' 30 : 20 j Ю j

о ;

□ ролмте.111 □лети

о

d

IIMT к\рсние к\рсиле иаруш. общ м\ ж -жен режима распр « ФР

баланса питания it семье

Рис. 1. Распространенность факторов риска в подростковой и взрослой

популяциях

Среди алкогольных напитков у взрослых также преобладает потребление пива, при этом во всех исследуемых возрастных группах потребление алкоголя было достоверно выше у мужчин. Более 20 граммов чистого алкоголя в день употребляет 68,3% мужчин и 26,7% женщин. 5% мужчин употребляют алкоголь ежедневно.

При оценке распространенности низкой физической активности (НФА) она была выявлена у 63,9% школьников. При этом 26% девушек и 10% юношей вообще не занимаются физическими упражнениями. Данный фактор рнска является наиболее распространенным в популяции взрослых - у 76% мужчин п 80% женщин, преимущественно связанный с ограничением движения на работе. Кроме того, установлен высокий процент детей, которые смотрят телевизор 4 и более часов в день - 42,1 %.

Анализ питания показал, что рацион подростков характеризуется низким потреблением фруктов и овощей. Ежедневно употребляют овощи и фрукты только 42,9% девушек и 42% юношей. Средне количество потребляемых овощей составило 136 г/сут и фруктов 86г/сут, что значительно ниже рекомендуемых ВОЗ норм. Почти половина подростков (44%) едят конфеты чаще 1 раза в день, в то же время употребление

<i> \

\ I

продуктов быстрого приготовления оказалось низким - 10% в популяции. 12% школьников употребляют хот-доги и гамбургеры, что соответствует среднеевропейскому показателю - 10%. Питание взрослого населения также характеризуется низким потреблением овощей и фруктов (76,2% опрошенных), высоким содержанием в пище маргарина и топленого свиного жира, особенно у мужчин, а также молочных продуктов, имеющих жирность более 3,2%.

Оценка распространенности факторов риска в подростковой популяции показала, что 9,8% юношей и 13,5% девушек имеют индекс массы тела более 90 центиля, кроме того, избыточная масса тела составляет в популяции взрослых 54,9% и достоверно чаще регистрируется у женщин, в то время как ожирение в три раза чаще встречалось у мужчин.

Большинство школьников ведут здоровую и активную социальную жизнь. 76% девушек и 90% юношей ответили, что имеют двое и более друзей. Однако школой довольны только 1/3 учеников. Получено, что большинство родителей интересуется тем, что происходит в школе (51% у девушек и 61 % у юношей).

Таким образом, проведенное исследование показало высокий уровень поведенческих факторов риска в подростковой и взрослой популяциях, что указывает на их распространенность. Кроме того установлены региональные особенности в распространенности основных управляемых ФР, а также низкая информированность подростков о способах сохранения и укрепления здоровья, высокая потребность получения дополнительной информации по данным вопросам. Полученные результаты подтверждают необходимость разработки и внедрения интегрированного подхода к профилактике основных факторов риска среди подростков.

В четвертой главе «Мониторирование поведенческих факторов риска в детской п взрослой популяциях» представлены результаты мониторирования поведенческих факторов риска, проведенных на независимых выборках подросткового и взрослого населения, сформированных аналогично исходным. Кроме того изложена оценка динамики ФР в популяциях за 3 года.

Через 3 года после проведенного первоначального анкетирования, число опрошенных, оценивающих свое здоровье как хорошее, составило 43,2% (по сравнению с 46,9% в 1999г.), удовлетворительное - 32,75% (при 30,6% в 1999г.). Очень хорошим свое здоровье считают только 20,1% подростков и плохим - 3,95%.

При изучении основных жизненных установок и позиций было выявлено следующее. Быть здоровым остается важным для 95,9% учащихся 8-11 классов, в то же время для 4,1% это не имеет особого значения. Подавляющее большинство подростков отвечают, что их здоровье зависит в основном от них самих (89,5%), 10,3% отдают приоритет врачам и 13,9% первое место отводят родителям.

По результатам опроса только 13% подростков чувствуют себя вполне

счастливыми и 17,9% уверенными в себе (таблица 1.).

Таблица 1.

_Состояние психического здоровья по данным анкетирования._

Юноши Девушки Всего

1999г 2002г 1999г 2002г 1999г 2002г

Вполне 14% 14,6% 10% 11% 12,3% 13%

счастливы

Часто 10% 13% 18% 20,56% 14,2% 16,8%

чувствуют себя

одинокими

Всегда 23% 20,85% 16% 14,3% 19,7% 17,9%

чувствуют сеоя

уверенными

В нашем исследовании девушки и юноши 15 - 17 лет в 2003г. ощущают себя счастливыми несколько чаше (11% и 14,6% соответственно), однако достоверных различий с 1999 годом не установлено (р>0,05). Чувство одиночества испытывают 20,56% девушек и только 14,3% всегда уверенны в себе. Юноши по всем трем аспектам имеют лучшие показатели, чем девушки. Однако одиночество испытывают 13% школьников, в то же время только 20,85% юношей чувствуют уверенность в себе. Полученные данные свидетельствуют о тенденции к снижению чувства уверенности и повышению ощущения одиночества в популяции подростков по сравнению с 1999 годом. Большинство юношей и девушек ответили, что им легче общаться со своей матерью по вопросам которые их беспокоят - 75,3% и 72,7% соответственно, чем с отцом, что несколько ниже 1999 года, однако, не имеет достоверных отличий, что свидетельствует только о тенденции к ухудшению данной проблемы. При сравнении полученных данных с результатами предыдущего анкетирования нами не выявлено достоверных различий по вопросу отношения к школе и учителям.

При оценке взаимоотношений с ровесниками в подростковой популяции за три года отмечена стабильность показателей. Около половины из них проводят много времени с друзьями непосредственно после школы (48,8%) или вечером - 37%. Юноши чаще проводят время с друзьями, чем девушки, как после школы - 55,3% (р<0,01), так и вечером - 55,1% (р<0,01).

На вопрос курили ли вы когда-нибудь сигареты или папиросы 66,45% (при 62,2% в 1999г.) подростков ответили положительно. На момент проведения исследования курили 42,1% опрошенных (по сравнению с 38,7% 1999г.). Из них 9,8% (6,1% - 1999г.) курят ежедневно, 8,21% (6,1% 1999г.) - не менее 1 раза в неделю и 28,2% (26,5% 1999г.) - курят менее чем раз в месяц, при этом 10,3% (9% в 1999г.) девушек курят более 15 сигарет в неделю и 15% юношей (11% в 1999г.). Полученные данные свидетельствуют о повышении распространенности, частоты и интенсивности курения в подростковой популяции как среди девочек, так

и среди мальчиков с большей степенью выраженности у юношей.

Распространенность курения во взрослой популяции сохраняется высокой как у мужчин - 65,25%, так и у женщин - 10% (р<0,001). Средняя интенсивность курения не отличается от данных предыдущего анкетирования.

Среди всех опрошенных 82,1% подростков пробовали алкогольные напитки. Как показало исследование наиболее часто употребляемым напитком остается пиво: 17,5% подростков пьют пиво в среднем раз в неделю и 36,6% - 1-2 раза в месяц. Однако 3,1% делают это ежедневно. Реже всего подростки пьют крепкие спиртные напитки. Однако, несмотря на относительно низкие показатели, вызывает настороженность то, что сохраняется и имеет тенденцию к повышению процент опрошенных, употребляющих водку хотя бы один раз в неделю - 5% по сравнению с 1999г. (4%). Остается высоким число подростков признавшихся, что хотя бы один раз находились в состоянии алкогольного опьянения 50,3% по отношению к 49% предыдущего исследования.

Рис.3. М они I ор и ш факторов р иска в подростковой популяции

6 0 50 4 0 3 0 2 0 I О 0

□

В 2003 году нами было отмечено увеличение числа детей, имеющих низкую физическую активность по сравнению с 1999 годом. Так, вообще не занимаются физическими упражнениями или занимаются реже одного раза в месяц 28% девушек и 13% юношей. Самостоятельно занимаются физической культурой (помимо школьных уроков) с частотой 2 и более раз в неделю 56% учащихся (58,9% в 1999г). При сравнении данных двух лет проведения мониторинга было получено, что в свободное время 32% (1999г.) подростков гуляют на улице, тогда как в 1999г. данный процент был несколько выше - 35,5%. 17,3% - занимаются спортом и 16,7% -смотрят телевизор. Только 2,5% опрошенных занимаются в кружках, хотя данный показатель был несколько ниже при предыдущем анкетировании -1,7%, настораживает его стабильность.

Установлено, что НФА имеют 79% мужчин, что несколько выше чем в 1999г. - 76% и 87% женщин (84% в 1999г.), причем как и при

5 0

предыдущем исследовании преобладает НФА, связанная с ограничением движения на работе, которая с большей частотой встречается среди женщин (р<0,01).

Распространенность избыточной массы тела по результатам трехлетнего мониторинга среди подростков остается на прежнем уровне 8,2% (9,8% в 1999г., р>0,05). При оценке избыточной массы тела у взрослых было установлено, что среднее значение ИМТ в популяции составляет 26,04 по сравнению с 25,93 (1999г.), р>0,05. Стабильно высоким остается процент юношей и девушек, которые находятся на диете или нуждаются в уменьшении веса тела (52% и 49% соответственно) что значительно выше, чем в 1999г.

В результате анкетирования нами было установлено, что более половины школьников питаются в школьной столовой - 46,3%. Ежедневно употребляют фрукты 41,2% девушек и 40,3% юношей. Среднее количество потребляемых овощей остается низким.

При изучении групп продуктов, преобладающих в ежедневном рационе питания наибольший удельный вес, по мнению взрослых должны составлять - на первом месте мясные и рыбные продукты (2,16 баллов), втором - крупы, хлеб и картофель (2,61), овощи и фрукты (2,50 баллов), третьем - молоко и молочные продукты (2,62 балла), четвертом - жиры и сладости (4,49 баллов).

Не нсполы.

Рис. 3. Вид жира, используемый для бутербродов

При оценке пищевых привычек было установлено, что для приготовления пищи большая часть населения использует растительное масло - 62,93%, причем женщинами значительно чаще (р<0,05). Высок удельный вес употребления всех видов жира - 28,52%. Основным видом жира (рис. 3), используемым для приготовления бутербродов, является как у мужчин (86,67%), так и у женщин (83,05%) сливочное масло, при этом полученные данные выше, чем в 1999г. - 77% и 74% соответственно.

Как показало исследование, 41,54% респондентов употребляют молочные продукты, имеющие жирность более 3,2%, что особенно характерно для мужчин 48,21% по сравнению с 35,32% среди женщин, тогда как в 1999 году процент потребления молочных продуктов данной

жирности преобладал у женщин - 58% по сравнению с мужчинами - 49% (р<0,01). 65,28% взрослого населения досаливают пищу, если она недостаточно посолена. Более половины населения 59,37% употребляют в пищу йодированную соль.

Оценивая частоту потребления отдельных продуктов было установлено, что значительное число как мужчин (20,77%), так и женщин (20,22%) 1 - 2 раза в неделю едят печень, 35,38% и 35,29% соответственно несколько раз в неделю употребляют колбасу и сосиски. Ежедневно рыбу и морепродукты едят только 2,69% мужчин и 1,1% женщин, а подавляющее большинство 43,08% и 38,6% соответственно -1-2 раза в педелю.

Более половины мужской части населения (52,31%) ежедневно в рационе питания имеют мясо, тогда как у женщин данный процент несколько ниже (47,06%). Отмечено также достаточный процент людей редко или никогда не употребляющих данный вид продуктов - 3,57% взрослого населения. Подавляющая часть мужчин - 40% ежедневно п 31,92% несколько раз в неделю пьют молоко пли едят молочные продукты, аналогичная ситуация отмечена и у женщин - 44,85% и 33,82% соответственно.

64,47% взрослого населения в ежедневном рационе питания имеют картофель и 34,4%, не считая его. других овощей. Однако подавляющее число мужчин 42,69% и 42,65% женщин едят овощи несколько раз в неделю. 1 - 2 раза в неделю фрукты и ягоды употребляют 38,08% мужчин и 33,09% женщин, при этом высок процент людей редко или никогда не потребляющих данный вид продукта - 34,61% и 29,04% соответственно.

Подавляющее большинство взрослого населения несколько раз в неделю едят крупы и макаронные изделия - 46,05%, при этом процент ежедневного употребления сладостей высок - 58,27%. Почти все опрошенные 94,92% ежедневно едят хлеб и хлебопродукты. Несколько раз в неделю имеют в своем рационе яйца 46,61% взрослых.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую стабильность уровней поведенческих факторов риска в подростковой популяции, сохранение низкой информированности подростков о способах сохранения и укрепления здоровья и высокую потребность получения дополнительной информации по данным вопросам. Эти данные подтверждают необходимость разработки и внедрения интегрированного подхода к профилактике основных факторов риска среди детей и подростков с учетом региональных особенностей. Имеется отрицательная тенденция в отношении таких факторов как курение (увеличение числа курящих подростков на 3,4% за 3 года), употребление алкоголя (на 1%), низкой физической активности (на 3,9%) в популяции. Кроме того растет психоэмоциональное напряжение, обусловленное окружающей как внутри-, так и внешкольной средой. Отмечено снижение числа детей питающихся рационально и удельного веса потребления овощей и фруктов, что вероятно обусловлено социально-экономическими условиями. Полученные в результате мониторинга данные

свидетельствуют об устойчивости поведенческих факторов риска как во взрослой, так и в детской популяциях, при этом наиболее распространенными сохраняются такие ФР как курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела, нерациональное питание и психоэмоциональное напряжение.

Кроме того отмечена тенденция к нарастанию данных факторов, что указывает на необходимость проведения профилактических мероприятий и обосновывает необходимость разработки и внедрения профилактических многоуровневых программ, направленных, как на детскую, так и на взрослую популяции

В пятой главе «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний н прогнозирование их риска» приведены результаты эпидемиологического исследования с целью определения распространенности и структуры ССЗ в популяции детей школьного возраста и взрослых 25-65 лет. Кроме того, изложены вопросы оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В результате проведенного эпидемиологического обследования детской популяции было установлено, что сердечно-сосудистые заболевания имеют 50,4% школьников. Наибольшая распространенность отмечена для малых аномалий сердца - 29,3%, среди которых более 50% приходится на аномально расположенные хорды (37,6%) и ПМК (21,9%). Второе место занимают вегетативные дистонии в артериальной гипотензией (14,8%). Артериальная гипертензия выявлена у 11,2% детей в общей популяции, причем 94,6% составила первичная форма. У 10,5% детей и подростков были зарегистрированы нарушения ритма сердца и проводимости, которые в 2/3 случаев имели функциональный характер.

При изучении особенностей распространенности ССЗ с учетом пола установлено, что в популяции девочек преобладают артериальная гипотензия, ПМК, нарушения ритма и проводимости, тогда как среди мальчиков отмечена более высокая частота малых аномалий сердца и миокардиодистрофий. Гипертоническая болезнь была зарегистрирована только у юношей.

В структуре органических кардиопатий наибольший удельный вес имели малые аномалии сердца - 61,8%, в том числе и ПМК. Несмотря на то, что они рассматриваются как гемодинамически малозначимые изменения, они являются факторами риска развития нарушений ритма сердца, инфекционного эндокардита, легочной гипертензии при врожденных пороках сердца и учет их позволяет выделять группы риска и проводить ранние превентивные мероприятия. Нарушения ритма и проводимости органического генеза составили в структуре ССЗ 5,8%.

Среди функциональных кардиопатий (рис. 4.) более 50% приходится на артериальные дистонии, в том числе 23,4% на артериальную гипертензню и 33,8% - на артериальную гипотензшо. Высок удельный вес миокардиодистрофий и нарушений ритма сердца - 19,1% и 17,6% соответственно.

Миокардиоднст с.м кардиалгии рофин

ПМК

ИРС

Arim

Рис. 4. Структу ра функциональных кардиопапш в детской популящш

За период с 1997 по 2002 г.г. отмечен рост сердечно-сосудистой патологии с 45,8% до 50.4% (р<0,05), в основном за счет функциональных нарушений (артериальные дистопии), а также малых аномалий сердца, в то время как частота врожденных пороков сердца, ревматической лихорадки, нарушений ритма сердца остается на прежнем уровне, что является отражением общей тенденции в отношении распространенности основных ССЗ: уменьшение воспалительных заболеваний сердечнососудистой системы при росте сосудистой патологии и функциональных неспецифических кардиопатнй (Надеждпна Е.А., 1990, Баранов A.A.. 1990, ВОЗ, 1991. Бржезовскпй A.M., 1995, Школьникова М.А., 1999). Изменение структуры ССЗ требует пересмотра существующих приоритетов в профилактических программах.

Во взрослой популяции по данным проведенного эпидемиологического обследования распространенность ССЗ (инфаркты миокарда, инсульты, стенокардия) составила 42,3%. Установлена более высокая частота заболеваний среди женщин, а также увеличение ее с возрастом (р<0,001). Наиболее распространенным заболеванием в популяции является артериальная гипертензия, которая была зарегистрирована у 37,1% респондентов, среди женщин - в 41,7% случаев и среди мужчин - в 32,5%. Анализ распределения уровней АД в различных возрастных группах показал достоверное повышение его с возрастом (р<0,01). Особенностями эпидемиологической ситуации является низкая эффективность проводимой коррекции артериальной гипертензии. Установлено, что среди мужчин гипотензивные препараты принимают 64,6%, при этом только у 21,7% из них отмечается положительный эффект. Среди женщин эти цифры оказались выше: из 78,1%, принимающих препараты, 25,6% лечатся эффективно.

Вторым по распространенности заболеванием является ИБС, которая была выявлена у 13% в общей популяции. Частота таких осложнений как инфаркт миокарда и мозговой инсульт была невелика и составила 2% и 1% соответственно.

Для оценки значимости изучаемых факторов риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний нами использованы показатели относительного, абсолютного и атрибутивного риска. Для развития функциональных кардиопатий у детей наибольшее значение по показателю абсолютного и относительного риска имели избыточная масса тела и артериальная гипертензия, среднюю степень - курение и избыточное употребление соли. Для развития органических кардиопатий все изучаемые поведенческие факторы риска имели низкую степень значимости по всем трем показателям. У взрослых было установлено, что высокую степень значимости по величине относительного риска имеют избыточная масса тела, низкая физическая активность и особенно артериальная гипертензия, наличие которой увеличивает риск развития других ССЗ в 3,6 раза. Наибольшие значения атрибутивного риска были установлены для курения (97,4%), избыточной массы тела (52,9%) и употребления алкоголя (59,2%).

Установленные региональные особенности распространения основных ССЗ и их значимых факторов риска в подростковой и взрослой популяциях явились обоснованием для разработки комплексной программы профилактики ССЗ, начиная со школьного возраста.

В шестой главе «Политика и стратегия школьной целевой профилактической программы «Укрепление здоровья, профилактика поведенческих факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний»» представлены результаты разработки политики, стратегий для осуществления профилактики, разработанные и внедренные в практику программа, подпрограммы, а также оценка их эффективности.

Комплексная политика профилактики возможна при участии различных, так или иначе заинтересованных и вовлеченных ее реализацию, структур и ведомств, как медицинских (службы здравоохранения), так и немедицинских, таких как: образование, социальная защита, административные, финансовые и торговые структуры, средства массовой информации, общественные организации, которые в этом случае формируют коалицию и становятся партнерами.

Стратегической целью региональной политики в области развития здравоохранения нами было определено - укрепление здоровья, улучшение качества жизни, снижение распространенности поведенческих факторов риска заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в школьной популяции на основе первичной, вторичной, третичной профилактики факторов риска и ССЗ, проводимых на семейном, коммунальном уровнях.

При разработке программы нами были выбраны две стратегии: Популяцгшниая - ориентированная на население стратегия по формированию здорового образа жизни в различных возрастных группах;

Стратегия высокого риска - направленная на снижение факторов риска у подростков.

Среди различных подходов, обсуждаемых в рамках разработки и

внедрения программы укрепления здоровья подростков, была выбрана школьная программа, как наиболее оптимальная, позволяющая предпринять популяционный, групповой и индивидуальный подходы одновременно.

При формировании коалиционных связей важное место было отведено налаживанию внутрисекторального сотрудничества, т.е. поиску партнеров внутри одной службы или структуры. И межсекторалыюго сотрудничества, предполагающего контакты между структурами, принадлежащим различным ведомствам. Для осуществления практической координации сотрудничества был создан межсекторальный координационный совет, состоящий из представителей различных секторов, сформированы рабочие группы по отдельным направлениям профилактики. В комплексной программе были обозначены ведущие направления совместной деятельности социально-образовательных и медицинских служб по достижению поставленных целей и решению намеченных задач. Организационно-методическим центром выступает центр медицинской профилактики.

В рамках интеграционных процессов для более успешного выполнения мероприятий были изданы совместные приказы между управлением образования, социальной защиты и здравоохранения:

1.Приказ № 36/108 от 26.03.98 ' «Об улучшении медицинского обслуживания учащихся г.Оренбурга»;

2. Приказ № 44/155/18к от 16.05.96 «О совместной работе учреждений образования, здравоохранения и социальной защиты по медицинскому обеспечению детей в интернатных и коррекционных учреждениях»;

Интегральная программа включает в себя 3 блока: медицинский, психологическим и социальный. В рамках интеграционных процессов для более успешного выполнения мероприятий были изданы совместные приказы между управлением образования, социальной защиты и здравоохранения.

В программе сформулирована цель, поставлены задачи и создан Координационный совет. Кроме того, определены исполнители, целевые группы и источники финансирования.

Нами были обоснованы и разработаны этапы и направления реализации программы:

1. Образование профессионалов, участвующих в программе.

2. Обследование школьников

3. Профилактика

Профилактика поведенческих факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний включала подготовительный этап (оценку

информированности и потребностей населения), образование населения, профилактику поведенческих факторов риска в популяции, мероприятия в группах высокого риска и индивидуальную профилактику и третичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

На демонстрационных площадках были апробированы «пилотные проекты»: «Здоровое питание», «Профилактики низкой физической

Схема. 1. Коалиция по профилактике поведенческих факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний у подростков.

активности», «Профилактика курения», кроме того, организованы городские акции «День без табака» во всемирный день отказа от курения и в день здоровья, проведение конкурсов «Школа, свободная от табака», «Класс без табака», «Двигайся и победишь!», «Веселые старты», «Мама, папа, я - спортивная семья», школьных спартакиад, эстафет, игр создание семейных клубов.

Критериями оценки эффективности были выбраны:

1. Изменение уровня информированности населения о сущности заболевания, факторах риска, способах профилактики ССЗ по данным повторного анкетирования.

2. Уровень распространенности поведенческих факторов риска, ССЗ и их динамика в популяции детей школьного возраста. Комплексная программа укрепления здоровья и профилактики

сердечно-сосудистых заболеваний была апробирована на демонстрационных площадках г.Оренбурга. Анализ эффективности программы показал (табл. 2) повышение информированности подростков о сердечно-сосудистых заболеваниях и их факторах риска за 3 года на 8,6%, а также отсутствие новых случаев заболеваний артериальной гппертензией среди подростков группы вмешательства, тогда как в группе невмешательства отмечался их рост на 2,2%.

Таблица 2.

Динамика распространенности основных факторов риска_

Избыточная масса тела Курение ПФА

1999 2003 1999 2003 1999 2003

Мальчики 16,4% 13,8% 42,6% 38,4% 64,3% 38,5%

Девочки 25% 20,6% 18,7% 16,5% 62,5% 41,5%

Всего 20,1% 16,8% 38,7% 36,1% 63,9% 39,7%

Положительные результаты были получены в отношении распространенности основных факторов риска. Наибольший эффект отмечен в отношении низкой физической активности, распространенность которой в результате проводимых мероприятий снизилась на 24,2% во всей группе, на 25,8% и 21% соответственно среди мальчиков и девочек. Число детей, имеющих избыточную массу тела, уменьшилось с 20,1 до 16,8%. Также снизилось число курящих детей в группе вмешательства. В группе невмешательства на протяжении двух лет отмечена отрицательная динамика в отношении основных факторов риска. Увеличилась распространенность избыточной массы тела как у мальчиков (на 3,2%), так и у девочек (2,45%), что отразилось на увеличении средних значений индекса Кетле. Частота курения среди мальчиков возросла на 15,6%, среди девочек на 3,2%. Оставалась по-прежнему высокой распространенность низкой физической активности у детей группы невмешательства.

В результате проводимых в течение 3 лет мероприятий удалось повысить в питании детей долю свежих овощей и фруктов до 300 г/день,

уменьшить частоту потребления готовых мясных и колбасных изделий до 1-2 раз в неделю. Дети стали чаще употреблять нежирное молоко, творог и йогурты. Положительным моментом было уменьшение в питании сладких мучных продуктов. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности разработанной профилактической программы.

Кроме того, с июня 2002 года была создана и начала действовать подпрограмма, направленная на профилактику артериальной гипертензии во взрослой популяции с целью вовлечения родителей, педагогов и других участников школьной профилактической программы.

Высокая распространенность в подростковой популяции такого фактора риска как психоэмоциональное напряжение и возрастные особенности подросткового возраста продиктовали необходимость проведения профилактических мероприятий круглогодично: как во время учебного процесса, так и в каникулы в связи с чем, была внедрена психопрофилактическая подпрограмма укрепления здоровья школьников «Остров безопасности».

Все подрограммы после апробации на демонстрационных площадках, также показали свою эффективность и целесообразность.

Таким образом, проблему сохранения и укрепления здоровья школьников в настоящее время можно решить только путем создания интегральной профилактической программы, направленной на изменение поведенческих навыков, школьной среды и медицинского обслуживания в школе, что в свою очередь требует разработки новых медицинских, педагогических и социальных технологий внедрения принципов и методов лечебной педагогики, гигиенического обучения основам здорового образа жизни, при активном вовлечении в этот процесс семьи, школьников и педагогов.

Выводы:

1. Распространенность поведенческих факторов риска в подростковой и взрослой популяциях составляет: курения (38,7% и 62,2% соответственно), низкой физической активности (41,1% и 80%), избыточной массы тела (17,5% и 40%), неправильного питания (57,8% и 76,2%>), психоэмоционального напряжения (75,6% и 83,4%) и употребления алкоголя (16,3% и 47,5%).

2. На основе проведенного мониторинга выявлено, что наиболее устойчивыми факторами, как в подростковой, так и во взрослой популяциях являются курение, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и психоэмоциональное напряжение. При определении абсолютного, относительного, атрбутивного рисков установлено, что объединения данных факторов являются наиболее значимыми при сердечно-сосудистых заболеваниях.

3. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у школьников составляет 50,4% с преобладанием малых аномалий развития сердца (29,3%), ПМК (15,1%), вегетативной дистонии с АГ (11,2%) и

артериальной гипотензией (14,8%), а также нарушения ритма сердца и проводимости (10,5%).

4. Выявлены потребности населения по вопросам укрепления здоровья: более 79% детей и 83% взрослых выразили заинтересованность в разработке и внедрении профилактических программ.

5. Разработка политики профилактики требует привлечения различных структур общества медицинских и немедицинских, а также активизации населения. В связи с этим необходимо развивать стратегии направленные на внутри- и межсекторальное сотрудничество с формированием коалиции между здравоохранением, законодательными н правительственными структурами, а также у правлениями образования социальной защиты, сельского хозяйства и других ведомств.

6. Наиболее эффективным и экономичным путем укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний является популяционная стратегия (работа с подростками) которая должна комбинироваться со стратегиями высокого риска, выполняемыми службами первичного здравоохранения.

7. Школьная целевая программа «Укрепление здоровья, профилактика поведенческих факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний» является эффективной и может быть использована в качестве рабочей модели для разработки профилактических программ других иеинфекцнонных заболеваний. Уровень факторов риска является основным критерием оценки эффективности школьных профилактических программ.

Практические рекомендации:

1. Для изучения существующей ситуации н потребностей в области профилактики предложено использован» эпидемиологические исследования с проведением личного анкетирования на основе анкет, разработанных ГНИЦ ПМ МЗ РФ на основе международных опросников C1ND1 и 1PAQ.

2. Для оценки динамики заболеваемости и распространенности управляемых факторов риска как среди детей, так и среди взрослых ввести в системе здравоохранения проведение мониторинга поведенческих ФР, который является более экономичным, чем тотальная система сбора показателей из всех медицинских учреждений.

3. Для профилактики поведенческих факторов риска и сердечнососудистых заболеваний в подростковой популяции рекомендуется использовать воздействие на значимые по показателям относительного, абсолютного и атрибутивного рисков факторы.

4. Для организации профилактической работы использовать разработанные региональные политику, стратегии и установленные межведомственные взаимоотношения.

5. В рамках разработки школьных профилактических программ внедрить в качестве модели школьную целевую программу

профилактики поведенческих факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний.

6. Рекомендуется внедрить школьные программы профилактики во всех общеобразовательных учреждениях города с участием в ней учащихся (детское население), родителей и педагогов (взрослое население).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Роль региональных программ в профилактике факторов риска и неинфекционных заболеваний // Актуальные проблемы терапии и детской хирургии, Самара, 2002 г., С. 112 - 113 (соавт. С.ЕЛебедькова, Л.А.Марченко, О.А.Науменко, Н.А.Волков, Г.Ю.Евстифеева и др.).

2. Мониторинг фактического питания школьников // Материалы конференции «Здоровое питание XXI», Оренбург, 2003г., с. 50 — 52 (соавт.Г.Ю.Евстифеева,С.Е.Лебедькова,Т.М.Чулис, И.С.Быкова и др.).

3. Роль программы CINDI в укреплении здоровья детей и подростков города Оренбурга // Тезисы докладов научно-практической конференции с участием членов программы CINDI, Оренбург, 1998г., с. 3 —6. (соавт. С.Е.Лебедькова, Л.А.Марченко, О.А.Науменко).

4. Проблема курения среди детей, подростков и их родителей // Тезисы докладов научно-практической конференции с участием членов программы CINDI, Оренбург, 1998г., с. 78. (соавт. С.Е.Лебедькова, О.А.Науменко).

5. Политика и стратегия профилактики факторов риска неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья детей в регионе Южного Урала» // Тезисы докладов «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, Т I, с. 35 (соавт. С.ЕЛебедькова, Т.Н.Семивеличенко, О.А.Науменко, Л.А.Марченко)

6. Мониторинг фактического питания школьников // «Здоровое питание XXI век» Проблемы рационального питания и использования биологически активных добавок к пище в практическом здравоохранении. Материалы конференции, Оренбург, 2003, С.48-50. (соавт.: С.Е. Лебедькова, Т.М. Чулис И.С Быкова. Г.Ю.Евстифеева).

7. Эпидемиология поведенческих факторов риска развития хронических

неинфекционных заболеваний во взрослой популяции // Научно-практический журнал «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, Москва, №1, 2003, С.13-17. (соавт.: С.Е. Лебедькова, Г.Ю.Евстифеева. P.A. Потемкина И.М. Соловьева В.В Суменко.).

8. Мониторинг фактического питания детей и подростков // Тез. докладов

научно-практической конференции» Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 2003, С. (соавт.:С.Е.Лебедькова, Т.М.Чулис, И.С Быкова, Г.Ю.Евстифеева).

9. Эпидемиология поведенческих факторов риска во взрослой популяции // Тез. докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 2003, С.126-127 (соавт.: С.Е.Лебедькова, Т.М.Чулис, В.В.Суменко, .Ю.Евстифеева).