Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Хронотипы суточных ритмов артериального давления и метод хронотерапии артериальной гипертонии ингибитором АПФ в условиях заполярной вахты

На правах рукописи

Шипицына Наталья Владимировна

ХРОНОТИПЫ СУТОЧНЫХ РИТМОВ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И МЕТОД ХРОНОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ИНГИБИТОРОМ АПФ ВУСЛОВИЯХ ЗАПОЛЯРНОЙ ВАХТЫ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

005537245

Томск 2013

005537245

Работа выполнена в Филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский

институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, руководитель отделения артериальных гипертоний

доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства России», терапевтическое отделение, руководитель

Шуркевич Нина Петровна

Мордовии Виктор Федорович

Смирнова Ирина Николаевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России) Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З

Защита диссертации состоится «_» _2013 г. в _ час.

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «_» ноября 2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ftyfy** Ворожцова И.Н.

д.м.н., профессор

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) по-прежнему остается одной из ведущих проблем современной кардиологии. Это обусловлено широкой распространенностью данного заболевания и его ролью в развитей сердечно - сосудистых осложнений, смертности, временной или стойкой утраш трудоспособности и ухудшения качества жизни (К.Ю. Николаев и соавт., 2011). Заболеваемость АГ в нашей стране по ряду причин приобрела характер эпидемии (Е.В. Ощепюва, 2007). Высокой распространенности АГ и факторов риска сердечно-сосудисгых заболеваний способствуют недостаточная образованность населения по вопросам здоровья и его определяющих условий, низкая информированность о наличии заболевания (А.И. Попов и соавг., 2005, Л.П. Ефимова, 2009).

Проведенный эпидемиологический мониторинг ГНИЦ ПМ РФ показал, что распространенность АГ среди взрослого населения в среднем составляет 40% (Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов, 2008). Распространенность АГ среди некоренного населения Севера выше (до 50 %), чем в других климато-географических регионах России (A.A. Буганов и соавг., 2000, А.Н. Бритов, 2003, Н.В. Шестерикова, 2003, В.А. Карпин 2003, Т.В. Скавронская и соавт., 2005, Л.С. Поликарпов и соавт., 2008, И.И. Хамангадаев, 2008, Л.П. Ефимова, 2009). При этом отмечается постоянный рост заболеваемости АГ по мере старения населения и увеличения северного стажа. Работа вахтовым методом в Заполярье происходит в условиях незавершенной адаптации, хронического десинхроноза и практически постоянного психофизического стресса (С.Г. Кривощеков и соавт., 2004).Все перечисленное ведет к нарушению адаптационно - приспособительных реакций организма, которые проявляются повышением артериального давления и формированием стойкой АГ, поэтому АГ на Севере является одной из типичных болезней адаптации (В.И. Хаснулин, 1998).

На Севере остаются примерно 30-35% жителей, наиболее приспособленных к выживанию в экстремальных климато-геофизических условиях (В.И. Хаснулин и соавт, 1999). Несмотря на жесткий медицинский отбор при трудоустройстве на работу и контроль состояния здоровья вахтовиков на регулярных профилактических осмотрах, проблема АГ среди данной категории лиц Крайнего Севера продолжает оставаться актуальной (А.Н. Фомин и соавт., 2003).

На сегодняшний день мало изучены особенности патогенеза АГ в рамках изменений хронобиологических ритмов АД в условиях северной вахты. Практически нет работ, посвященных изучению хронотипов АД во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания, состоянием вегетативной нервной системы, структурными и функциональными изменениями сердца и сосудов у больных АГ, практикующих экспедиционную вахту. Мало работ, посвященных оптимизации лечения АГ на Крайнем Севере. Несмотря на достаточно высокий уровень диагностики АГ, эффективность и комплаентность лечения снижена за счет недостаточного индивидуального подхода к лечению и неоптимального подбора гипотензивных препаратов. Таким образом, недостаточная освещенность в вопросах хронобиологии артериальной гипертонии в северном регионе, поиск возможностей коррекции возникающего десинхроноза ритмов АД, а также путей индивидуализации фармакотерапии, обусловили актуальность и выбор темы данного диссертационного исследования. Необходимость разработки и усовершенствования лечебных мероприятий по охране здоровья лиц, занятых экспедиционной вахтой в заполярном регионе, определяет важность настоящей работы.

Цель исследовании

Изучить эффе(сгивность хронотерапии артериальнойгипертонииингибитором АПФ (лизиноприл) во взаимосвязи с клиническими особенностями хронотипов суточных ритмов артериального давления в условиях вахты в заполярном регионе (пос. Ямбург).

Задачи исследования

1. Изучить клинические различия течения АГ II стадии, стандартные и хронобиологические параметры СМАД у работников заполярной вахты в сравнении с постоянными жителями г. Тюмени.

2. Изучить в сравнительном аспекте эффективность 2-х недельной хронотерапии ингибитором АПФ (лизиноприл) у пациентов с АГ северной и тюменской групп. Определить особенности хронотерапии, ориентированной на хронотип суточного ритма в сравнении с хронотерапией, ориентированной на суточный профиль АД.

3. Изучить эффективность 12-ти месячной хронотерапии ингибитором АПФ (лизиноприл) по влиянию на клинические проявления заболевания, структурно-функциональные изменения сердца и сосудов, липидный спектр крови у пациентов с АГ северной группы в сравнении с обычным лечением.

Научная новизна

Впервые дана клиническая характеристика хронотипов суточных ритмов АД у лиц с АГ II стадии, занятых экспедиционной вахтой в заполярном регионе в сравнении с больными, постоянно проживающими в условиях умеренного климата (г. Тюмень). Впервые выявлена взаимосвязь тяжести клинических проявлений, структурных и функциональных изменений сердца с атипичными хронотипами суточного ритма АД в условиях северной вахты. Впервые показана эффективность 2-х недельной хронотерапии ингибитором АПФ (лизиноприл) больных АГ, ориентированной на хронотипы артериального давления в сравнении с хронотерапией на основе анализа стандартного суточного профиля АД в связи с низкой достоверностью суточных ритмов АД на Крайнем Севере. Впервые доказана высокая эффективность адаптированной к условиям заполярной вахты 12-ти месячной хронотерапии в сравнении с обычным лечением. Впервые показаны возможности годичной хронотерапии в улучшении хроноархитектоники суточных ритмов АД, структурных и функциональных изменений сердца, в уменьшении клинических проявлений заболевания и улучшения качества жизни в условиях вахты.

Практическая значимость

Хронобиологический анализ с определением индивидуального хронотипа АД расширяет возможности обычной интерпретации результатов СМАД, позволяя выделять формы артериальной гипертензии недоступные стандартному анализу.

Расширены представления о клиническом течении «северной АГ». Показана взаимозависимость атипизации суточной ритмики АД с клиническими проявлениями заболевания и структурными изменениями сердца и сосудов.

Показана эффективность хронокоррекции лечения в сравнении с обычной схемой терапии и с хронотерапией, ориентированной только на тип суточного профиля АД. Это открывает дополнительные возможности в индивидуализации и повышению приверженности лечению.

Показана значимость метода хронотерапии в улучшении структурных и функциональных характеристик сердца и сосудов, эффективность в улучшении клинического течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту 1. В условиях северной вахты (п. Ямбург) по сравнению с умеренным климатом (г. Тюмень) выявляется более высокая распространенность основных факторов риска, выраженность клинических проявлений артериальной гипертонии, проявляющаяся значительной вегетативной дисфункцией и низким качеством жизни, структурно-функциональные изменения сердца, высокая частота атеросклероза брахиоцефальных артерий, дислипидемия. По данным

хронобиологического анализа у больных АГ в условиях вахты преобладают атипичные хронотипы АД (у более половины обследованных пациентов).

2. В условиях северной вахты в сравнении с тюменской группой на фоне 14 -дневной хронотерапии лизиноприлом определяется более значимый гипотензивный ответ за счет коррекции фазовых и низкоамплитудных (апериодических) нарушений суточных ритмов АД. В условиях заполярной вахты более эффективна хронотерапия АГ, ориентированная на хронотип АД, в сравнении с хронотерапией, основанной на типе суточного профиля АД.

3. Хронотерапевтическое вмешательство в условиях заполярной вахты в сравнении с обычным лечением в течение года оказывает выраженный гипотензивный и хроностабилизирующий эффекты, сопровождающиеся снижением поддерживающей дозы, нормализацией вегетативной регуляции, улучшением субъективного состояния и качества жизни пациентов, структурно-функциональных характеристик сердца и липидного спектра крови.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику в виде рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ на Севере Тюменской области, используются * в работе терапевтов и кардиологов медико-санитарной части ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ», внедрены в научно-клинических отделениях филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Апробация работы

Результаты работы представлены на: Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно- практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов с международным участием (Москва, 2010), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» совместно с Отчетной научной сессией Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН (Томск, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония от научных исследований к клинической практике», посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки профессора В.Г. Вагралика (Нижний Новгород, 2011), 21 Европейском конгрессе артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактики ЕОК (Милан, 2011), II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), 22 Европейском конгрессе артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактики ЕОК (Лондон, 2012), III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012), Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012), Московском Международном форуме кардиологов (Москва, 2012), Научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация (Барнаул,

2012), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень,

2013), V съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука- Российской практике» (Барнаул, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, из них 6 статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобрнауки России.

Авторский вклад

Автор лично проводила обследование и лечение пациентов, включая суточное мониторирование артериального давления. Автором под руководством научного руководителя проведена обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, осуществлен анализ и оценка научной информации, а также проведено оформление всех научных публикаций.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 16 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 148 источников, из них 100 отечественных и 48 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 157 мужчин в возрасте от 20 до 59 лет, которые составили группы наблюдения и сравнения. Группу наблюдения составили 93 больных с АГ II стадии 1-2 степени работников заполярной вахты. Группу сравнения - 64 пациента с АГ II стадии 1-2 степени, постоянно проживающих в условиях умеренного климата (г. Тюмень). Обследование «северной» группы выполнено непосредственно в условиях Заполярья на базе медико-санитарной части ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ». Группа сравнения была обследована в отделении артериальной гипертонии и коронарной недостаточности Тюменского кардиологического центра - Филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. Исследование проведено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной Ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000 г.) и правилами клинической практики в Российской Федерации (Приказ МЗО РФ № 266 (2003). Каждый обследованный предоставил информированное согласие на участие.

Всем пациентам после тематического опроса и физикального обследования выполнено: ЭКГ, ЭхоКГ, исследование толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, СМАД. В комплекс исследований были включены: общий анализ крови и мочи; исследование плазмы крови на определение липидного спектра, креатинина, глюкозы; Верификация диагноза АГ по стадиям осуществлялась на основании классификации артериальной гипертонии по критериям ВНОК 2008, 2010гт.

Критерием включения больных в группу исследования было наличие АГ II стадии, 1 и 2 степени повышения АД с высоким риском (риск 3). Обязательным условием проведения исследования был нормальный ночной сон. Критерии исключения из исследования: злокачественная АГ и симптоматические формы АГ, все формы хронической ишемической болезни сердца, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность II - IV ФК (ЫУНА), тяжелые сопутствующие заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения, эндокринологические заболевания), кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки сердца, возраст менее 20 лет и старше 60 лет, работа в ночные часы.

Изучаемые группы были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания АГ. Средний возраст группы наблюдения составил 45,8 ± 6,9 лет, группы сравнения

- 43,5 ± 6,4 лет (р = 0,0596). Средняя длительность заболевания АГ в группе наблюдения составила 10,1 ± 8,5 лет, в группе сравнения - 8,3±5,2 лет (р= 0,1331). Группы были сопоставимы по типу трудовой деятельности (78% - лица среднего, 12%

- тяжелого и 10% - умственного труда). При проведении внутригруппового анализа значимых различий не получено, что позволило считать группы однородными по профессиональному составу.

В ООО «Газпром добыча Ямбург» в настоящее время практикуются два основных режима вахты: «1:1» (1 месяц вахта - 1 месяц отдых) и «2:1» (2 месяца вахта - 1 месяц отдых), которые составили 75 чел (80,7%) и 18 чел (19,3%), соответственно. Пациенты с АГ северной группы были относительно равномерно распределены по типам и режимам вахтовых переездов и перелетов. Средняя длительность общего северного стажа у пациентов с АГ II стадии составила 16,2±6,9 лет и работы в режиме вахты 11,8±4,8 лет. При проведении внутригруппового анализа значимых различий не получено, что позволило считать северную группу однородной по режиму и типу вахты.

Всем пациентам на «чистом» фоне или после 3-х дневной отмены гипотензивных препаратов проводилось 3-х кратное измерение офисного АД. Группы вмешательства и сравнения были сопоставимы по величинам офисных САД и ДАД. Средние значения офисного САД/ДАД в группах наблюдения и сравнения составил соответственно 148,1±17,8/95,9±9,9 мм рт.ст. и 150,1±11,0/98,7±6,3 (р=0,3726/0,0578)

СМАД проведено на «чистом» фоне или на третий день после отмены гипотензивных препаратов на оборудовании BPLAB фирмы ООО «Петр Телегин», РФ. Анализировались стандартные показатели. Мониторы соответствовали международным стандаргам и протоколам AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). Всем обследованным лицам регистрация АД была проведена по ' стандартной методике с использованием осциллометрического метода. Рассчитывались следующие показатели: средние значения САД - за сутки (САД24), за дневное время (САДд), за ночь (САДн) ; средние значения ДАД -ДАД24, ДАДц, ДАДн; суточный индекс - САД (СИСАД) и ДАД (СИДАД); индексы гипербарической нагрузки САД: ИВСАД24, ИВСАДд, ИВСАДн; индексы гипербарической нагрузки ДАД: ИВДАД24, ИВДАДд, ИВДАДн; показатели вариабельности САД: ВСАД24, ВСАДд, ВСАДн; показатели вариабельности ДАД: ВДАД24, ВДАДц, ВДАДн; параметры утреннего повышения АД в виде величин утренней динамики АД -ВУПСАД, ВУПДАД, скорости - СУПСАД И СУПДАД и времени - ВрУПСАД и ВрУПДАД; Для вычисления индексов времени (ИВ) САД и ДАД использовались границы АД - 140/90 мм рт.ст. - днем и 120/70 мм рт.ст. - H04bK)(ESH (2007). АД считалось определенно повышенным, если его значения за сутки превышали 130/80 мм рт.ст, днем-135/85 мм рт.ст., ночью-120/70 мм рт.ст. За нормальные значения ИВ принимались значения, не превышавшие 15%, ИВ более 30% считался признаком АГ (T.Pickering, 1996; M.Mayers, 1996). В качестве показателя вариабельности АД (ВАД) использовали стандартное отклонение средних величин САД и ДАД за исследуемый период (норма - 15 и 15 мм рт.ст. - в течение суток, 15 и 14 мм рт.ст. - днем и 15 и 12 мм рт.ст. - ночыо. Средние значения САД и ДАД интерпретировались согласно программе «Dabi» (А.Н.Рогоза и соавт., 2005).

Для анализа случайных процессов, происходящих в организме и выделения ритма применялся косинор-анализ (F.Halberg, E.A.Johnson, W.Nelson, 1972) основан на аппроксимации неравно-отстоящих наблюдений по методу наименьших квадратов и описывает временной ряд косинусоидой. При этом не обязательны

равные промежутки между измерениями. Поэтому косинор-анализ наиболее предпочтителен для изучения спектральных и ритмических характеристик временных рядов небольшой длины, и при этом может дать достаточно полное представление о структуре физиологических ритмов, что обеспечивается сопоставимостью с другими методами (Halberg et al., 1965; Емельянов, 1976).

Хронобиологический анализ данных осуществлен под руководством д.м.н., профессора, член-корр. РАЕ Д.Г. Губина и к.м.н. А.С. Ветошкина с помощью специализированного программного обеспечения (W.Nelson et al., 1979, F. Halberg et al., 1984). Определение хронотипов АД проводилось на основании классификации P. Cugini et al. (1992) в зависимости от соотношения полученной при мониторировании АД пациента типа суточной кривой по отношению к хронобиологическому нормативному коридору (хронодезму). МЕЗОР нормотензивные хроиотипы АД:

1. Хронотип «истинная нормотония» («True normotension»): все значения АД укладываются в границах коридора (косинородезма). Фазовая характеристика, значения МЕЗОРа и амплитуды ритма в норме.

2. Хронотип «аллонормотония» (Reverse-normotension, or Allo-normotension): значения МЕЗОРа и амплитуды ритма укладываются в границах коридора косинородезма, но имеет место смещение (реверс) фазы.

3. Хронотип «изонормотония» (Aperiodic-normotension, или Iso-normotension): значения МЕЗОРа укладываются в границах коридора косинородезма, но имеет место низкая амплитуда ритма, акрофаза (батифаза) не определяются.

МЕЗОР гипертензивные хроиотипы АД

1. Хронотип «МЕЗОР АГ» (MESOR-hypertension): значения МЕЗОРа увеличены, амплитуда и фаза ритма укладываются в границах коридора косинородезма.

2. Хронотип «амплитудная АГ» (Amplitude-hypertension): значения МЕЗОРа частично увеличены, частично в норме, фаза ритма укладывается в границах коридора косинородезма, но имеет место выраженное увеличение амплитуды.

3. Хронотип «апериодическая АГ» (Aperiodic MESOR-hypertension, or, Aperiodic-hypertension): значения МЕЗОРа увеличены (выше коридора косинородезма), фаза ритма не определяется, амплитуда или очень низкая или не определяется.

4. Хронотип «фазовая АГ» (Phase-hypertension).: значения МЕЗОРа частично увеличены (выше коридора косинородезма) и частично в норме (в пределах коридора косинородезма), амплитуда ритма в пределах нормы, но фаза ритма инвертирована по отношению к нормальной кривой.

5. Хронотип «фазовая-МЕЗОР АГ» (Phase-hypertension): значения МЕЗОРа частично увеличены (выше коридора косинородезма) и частично в норме (в пределах коридора косинородезма), но амплитуда ритма значительно выше нормы, а фаза ритма инвертирована по отношению к нормальной кривой.

6. Хронотип «амплитудно-фазовая АГ» (Reverse MESOR-hypertension or MESOR allo-hypertension): значения МЕЗОРа увеличены (полностью выше коридора косинородезма), амплитуда ритма в пределах нормы, но фаза ритма инвертирована по отношению к нормальной кривой.

Изучена динамика следующих показателей: «период ритма» - время колебательного цикла волнообразно изменяющегося процесса; «Акрофаза» -момент времени максимального значения показателя в периоде; «Батифаза» -момент времени минимального значения показателя в периоде; «МЕЗОР» русско-

язычная аббревиатура от английского «Midline Estimating Statistic of Rhythm», в переводе - статистическая срединная ритма, позволяющая игнорировать случайные отклонения; «Амплитуда» - максимальная величина отклонения показателя в обе стороны от МЕЗОРа; «Фаза ритма» - характеризует состояние колебательного процесса в момент времени, когда регистрируется конкретная величина сигнала. Проведен анализ процентного вклада циркадианного ритма (% вклад Т24) и процентного вклада 12-часового ритма (% вклад Т12) в общую вариабельность показателей САД, ДАД.

Ультразвуковые исследования проведены одним специалистом (к.м.н. A.C. Ветошкиным): в пос. Ямбург с помощью цифрового ультразвукового сканера экспертного класса Aloka 5500 (Япония) и AKUSON «Kipress» (USA); в г. Тюмень

- цифровым ультразвуковым сканером «General Electric» Vivid 7 Dimension (USA).

ЭхоКГ. Степень гипертрофии JDK (ГЛЖ) оценивалась на основании расчета MMJDK по методике Penn Convention (Devereux R.B.,1986), и ее индексированной к площади поверхности тела величины — ИММЛЖ. Наличие ГЛЖ устанавливали при величине ИММЛЖ, превышающей 125 г/м2 для мужчин (ВНОК 2010). За норму , принимали значение ОТС менее 0,42. На основании значений ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие геометрические типы ЛЖ: - нормальная геометрия - ИММЛЖ < 125, ОТС < 0,42; концентрическая гипертрофия - ИММЛЖ > 125, ОТС > 0,42; эксцентрическая гипертрофия - ИММЛЖ > 125, ОТС < 0,42; концентрическое ремоделирование -ИММЛЖ < 125, ОТС > 0,42.

Всем пациентам ультразвуковое сканирование общих сонных артерий (ОСА) выполнено с целью измерения толщины комплекса «интима - медиа» (КИМ) или диагностирования атеросклеротической бляшки (АСБ). Толщина КИМ в режиме «offline» определялась на расстоянии 2 см от бифуркации ОСА на задней стенке (норма - менее 0,8 мм, верхняя граница нормы - 0,9 мм, утолщение - более 0,9 мм). Наличие АСБ диагностировалась в случае локального утолщения стенки артерии, превышающего на 50% и более толщину прилегающего неизмененного КИМ, выступающего в просвет сосуда и отличающееся по своей структуре от неизмененной стенки артерии и (или) утолщение КИМ более 1,3 мм (PJ. Touboul et al, 2007).

Лабораторные биохимические анализы были выполнены в клинико

- биохимической лаборатории МСЧ «Газпром Добыча Ямбург» и клинико-диагностической лаборатории Тюменского кардиологического центра - Филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. Лаборатории сертифицированы в Федеральной Системе Внешней Оценки Качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК). Номера лабораторий в реестре ФСВОК: 09295 и 04988/1201 соответственно. Исследовались следующие показатели: уровни содержания в плазме крови (натощак) глюкозы, креатинина, триглицеридов, общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП. На основании данных содержания в плазме крови ОХС и ХС ЛПВП вычислялся индекс атерогенности (ИАТ) по формуле: (ОХС - ХСЛПВП)/ ХСЛПВП.

Для определения исходного вегетативного статуса, отражающего направленность функционирования ВНС в период относительного покоя использовался анализ субъективных и объективных симптомов по таблицам A.M. Вейна (2003) с применением опросника. С учетом полученных данных производился расчет вероятности преобладания симпатических или парасимпатических расстройств.

Для оценки качества жизни (КЖ) применялась 100 бальная шкала (субъективная оценка) и опросник для определения индекса активности DASI («The Duke Activity Status Index» ) (M.A. Hlatky et al., 1989).

Хронотерапевтическое вмешательства.

Лечение пациентов с АГII ст. проводилось путем назначения гипотензивного препарата: лизиноприл в суточной дозе 5-10 мг\сутки. В сравнении с традиционной схемой лечения был использован хронотерапевтический подход, включающий в себя 2 метода: «превентивный» и метод «навязывания ритма», основанные на учете фармакодинамики лекарственного препарата и времени наступления акрофазы или батифазы суточных изменений АД. Превентивный метод XT - это предотвращение атипичных колебаний АД, метод «навязывания ритма» предназначен для задания (навязывания) ритма, в тех случаях, когда его нет («апериодическая АГ») до уровня, приближающегося к норме здоровых людей. Выбор времени назначения определяли с учетом индивидуального хронобиологического статуса — хронотипа.

Алгоритм назначения препарата включал в себя 4 этапа:

1. назначение режима терапии проводилось случайным методом;

2. определение индивидуального хронотипа суточного ритма АД у каждого пациента с составлением индивидуальной хронобиологической карты, называемой «сфигмохрон» (Halberg, F. 1976);

3. определение достоверного «ведущего» ритма в спектре суточных колебаний АД, положения его акрофазы (или акрофаз);

4. хронокоррекция приема проводилась до нормализации АД и исчезновения фазовых нарушений суточного ритма.

В группе хронотерапии при определении у пациента хронотипа «МЕЗОР АГ», «Амплитудная АГ» применялся «превентивный» метод с назначением препарата в утренние часы с целью воздействия на акрофазу суточного ритма АД и предотвращения гипертензии. Если диагностировался хронотип «Апериодическая АГ», то использовался метод «навязывания ритма», включающий назначение препарата в вечерние часы с целью «углубления» батифазы ритма, наступающей в ночные часы. При выявлении ХТГ1 «Фазовая АГ» применялся «превентивный» метод (предупреждение подъема АД в те часы, когда его не должно быть), с четкой «привязкой» времени наступления максимального эффекта действия препарата к акрофазе ритма.

В северной группе в течение 12 месяцев 57 пациентов принимали препарат в режиме «хронотерапия» («ХТ») и 36 пациентов в режиме «обычное лечение» («OJI»), Контроль СМАД проводился каждые 3 месяца. В тюменской группе в режиме монотерапии начали лечение все 64 человека. Первые 14 дней лизиноприл принимался в режиме обычного лечения, затем через 1014 дней отмены (чистый фон) препарат принимался в режиме «ХТ» с учетом хронобиологических показателей СМАД. Полученные результаты через 14 дней обычного лечения и через 14 дней хронотерапии сравнивались с данными первичного приема. Группа «ХТ» была разбита на 2 подгруппы: 1 - учет только суточного профиля АД («dipper», «поп dipper», «over dipper», «night peaker») и 2 - учет хронотипа АД, согласно классификации. В первой группе применялась следующая схема: в случае выявления СПАД типа СП «dipper» или «over dipper» проводился обычный прием препарата в 8 или в 10 часов утра («превентивный метод» хронотерапии). При выявлении суточных профилей «поп dipper» или «night peaker» - применялся метод «навязывания» ритма: назначение препарата было фиксировано в вечерние часы в 20-22 часа. Во второй группе хронотерапия проводилась с учетом амплитуды, положения акрофазы, батифазы ритма, ведущей периодики ритма (24-12-8-6 часов) АД каждого конкретного пациента. Эти параметры определялись с помощью косинор-анализа (на основании процентных вкладов и р - достоверности ритма).

Методы статистического анализа

Анализ результатов проведен с использованием программного пакета STATISTICA (StatSoft, версии 6,1 - 8,0 (США) (О.Ю. Реброва, 2002). Часть статистических рисунков и графиков выполнена в MS Excel 2003 (Э.В. Чекотовский, 2002) Количественные данные представлены в виде М + SD, где М - среднее значение показателя, SD - стандартное отклонение. Все количественные данные оценивались на нормальность распределения сравниваемых параметров по критерию Колмогорова—Соколова и равенство

генеральныхдисперсийввьщеленныхгруппахпоР-критериюФишера.Г1рифавнении2-х

независимых групп - параметрический метод (t - критерий Стьюдента для независимых групп) и непараметрические методы (U - критерий Манна - Уитни при анализе количественных или порядковых признаков); при сравнении 2-х и более зависимых групп применялся t - критерий Стьюдента для зависимых выборок (параметрический метод) и критерий Вилкоксона (для выборок с любым распределением признака). При сравнении 3-х групп и более при нормальном распределении признаков использовался однофакгорный дисперсионный анализ (ANOVA). При множественном сравнении групп применялась поправка Бонферони. При сравнении более 3-х несвязанных групп независимо от типа распределения применялся ранговый тест Краскера - Уоллиса. При • сравнении 3-х и более связанных групп (при ненормальном распределении) применялся непараметрический дисперсионный анализ по Фридмену.

В описании качественных признаков использовались абсолютные и относительные частоты. Для анализа эти данные группировались в таблицы сопряженности с целью оценки всех возможных пар таких признаков. При сравнении 2-х относительных частот внутри одной группы или в 2- х несвязанных группах - применялся «вероятностный» калькулятор, реализованный в программном софте «Statistica». При сравнении частот бинарного признака в 2-х несвязанных группах применялись методы анализа таблиц «2x2» с вычислением критерия у2 по Пирсону (если абсолютные частоты были менее 10 использовалась поправка Йетса) и точный двусторонний критерий Фишера. При сравнении в 2-х связанных группах использовался критерий ~/2 МакНемара.

Многофакторный параметрический дисперсионный анализ проводился в 2 этапа: анализа вариаций с вычислением F критерия и соответствующего ему значения р с помощью модуля «ANOVA/MANOVA», и парных сравнений с помощью модуля «апостериорные сравнения».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты - вахтовики значимо реже жаловались на головную боль (р<0,0001), но чаще на повышенную утомляемость (р<0,0001), метеозависимость (р = 0,0327), снижение концентрации внимания (р<0,0004), неустойчивость настроения (р= 0,0357), сонливость (р = 0,0004), нарушение ночного сна (р=0,0317), нервозность (р=0,0002) и немотивированную тревожность (р=0,0008).

В северной группе нарушение состояния ВНС было выявлено значимо чаще, чем у тюменских пациентов как по данным опроса (60,2% против 42,2%, р = 0,0279), так и по данным физикального осмотра (73,1 % против 34,4%, р = 0,0001). В сравнении с тюменской группой средний оценочный балл КЖ у северных пациентов был значимо меньше - 41,3±4,6 против 54,3±4,6, р=0,0001, хотя по данным субъективной оценки ЮК тюменская и северная группы различий не имели (78,9± 11,5 против 76,1±11,5, р=0,1359).

В группе северян определялась высокая частота распространенности факторов риска таких как ИзМТ, низкая физическая активность, курение. Так же в северной группе пациентов определялись значимо большие значения атерогенных

фракций липидов (ЛПНПП - 4,1 ±0.7 ммоль\л против 3,4±1.1 ммоль/л, р=0,0003), индекса атерогенности (4,87±1,74 против 3,45±1.23, р < 0,00001 ), в результате чего регистрировалась высокая распространенность атеросклероза ОСА (72% против 28,1%, р < 0,0001) в виде увеличения толщины слоя интима-медиа (16%) и/или наличие атеросклеротической бляшки (56%).

По данным стандартного и хронобиологического анализа СМАД у северной группы пациентов течение АГ характеризуется более низкими значениями среднесуточного и среднедневного САД, соответственно меньшими значениями ИВСАД24 и ИВСАДд, что сопровождается существенным (» в 1,5 раза) снижением амплитуды суточного ритма и его процентного вклада (» в 2 раза) в общую вариабельность ритма САД. Данными СМАД подтверждаются также значимо высокие значения среднесуточного ДАД за счет как дневных, так и ночных цифр, соответственно выше показатели ночной диастолической гипербарической нагрузки. Данные изменения хорошо видны на суточных плексограммах, показанных ниже (рисунок 1).

Рис. 1. Почасовые средние значения и популяционные суточные плексограммы САД/ДАД у пациентов с AT II ст. северной и тюменской групп

У пациентов с АГ II ст., работающих в условиях вахты явно прослеживается более плоский суточный ритм АД. Также необходимо отметить стремление суточного ритма АД у северян к ультрадианной периодике, что обусловило высокую вариабельность как в отношении САД, так и ДАД.

Также, у пациентов АГ в условиях вахты имело место более высокая частота работы сердца в течение суток (рисунок 2), особенно в ночные часы, что служит одним из главных факторов резкого снижения амплитуды и процентного вклада ЧСС (последнего - более чем в 2 раза). Это косвенно характеризует превалирование гиперсимпатической регуляции ночью.

Недостаточное ночное снижение АД подтверждалось значимо низкими значениями СИ АД (рисунок 3). Если значения СИСАД и СИДАД у тюменцев были в зоне «dipper» (14,1±6,1 и 17,7±7,6, соответственно), то у больных АГ вахтовиков в диапазоне «поп dipper» (7,6±6,5 и 9,0±7,8, р<0,0001). У северян в ночные часы имело место синхронное с АД недостаточное ночное урежение ЧСС, о чем свидетельствует значимо низкий ЦИ (9,3±7,1 против 18±9,2, р<0,0001).

У 50% северян обнаружены атипичные XT АД, среди них значимо преобладали «апериодичная АГ» (23,7% /25,8%) и «фазовая АГ» (15,1% /11,8% соответственно, по САД/ДАД), что подтверждалось высокой частотой СП «поп dipper» (50,5%/46,2%, р = 0,0034) и «night peaker» (14,0/12,9%, р = 0,0042) по САД/ДАД, соответственно.

В Тюмени чаще регистрировались «МЕЗОР АГ» (53,1%) и гиперамплитудная гипертензия (23,4 %), что подтверждалось высокой частотой СП «dipper» (до 61%, р = 0,0023) и «over dipper» (до 17%, р = 0,0042 ).

В северной группе пациентов по данным ЭХО-КГ структурные изменения сердца были значимо выражены, чем у пациентов тюменской группы: более высокие значения ММЛЖ (р=0,0428) и ИММЛЖ (р=0,0480) за счет большей толщины МЖП (р< 0,0001) и ЗСЛЖ (р<0,0001). По структуре распределения типов геометрии ЛЖ в северной группе больных АГ преобладала концентрическая ГЛЖ (43% против 26,6 %, р=0,0374).

Рис. 2 Почасовые средние значения Рис.3. Значения СИСАД,

и популяционные суточные СИДАД и ЦИЧСС

плексограммы ЧСС

Итоги 14-дневного курса хронотерапии ИАПФ (лизиноприл) в условиях вахты в сравнении с тюменской группой

Показания к проведению хронокоррекции в условиях вахтового труда на Крайнем Севере связаны с низкой достоверностью суточной ритмики и преобладанием ультрадианных ритмов или шума. 14-ти дневная хронотерапия, ориентированная на хронотип суточного ритма АД была более эффективна, чем хронотерапия, основанная на учете только типа суточного профиля АД по данным стандартного анализа СМАД (таблица 1). Это объясняется следующим: при использовании хронобиологического анализа время назначения препарата точно согласуется с положением акрофаз максимального подъема АД ведущего ритма (которых может быть несколько - от 2-х до 4 в течение дня или ночи). Ориентация на суточный профиль основана только на 24-х часовой ритмике и позволяет назначить препарат или вечером, или утром.

Таблица 1

Эффективность 14-ти дневной хронотерапии лизиноприлом в зависимости от метода назначения препарата

Результат ХТ Через 14 дней Север Тюмень

«Стандарт» п= 29 «Хроно» п= 28 х2/Р «Стандарт» п= 32 «Хроно» п= 32 Р

Достижение целевого уровня АД 11 20 6,44/ 0,0111 22 24 0,5782

Нормализация СИ АД 16 23 4,80/ 0,0285 30 31 0,5543

Нормализация суточного ритма АЛ 18 26 7,67/ 0,0056 28 30 0,3911

Примечание: Применен метод непараметрической статистики (х2и р - точный критерий Фишера).

В условиях умеренного климата, где преобладала нормальная 24-х часовая суточная динамика АД, результаты 2-х методов практически совпадали. В сравнении с обычным лечением в условиях г. Тюмени хронотерапия предотвратила появление атипичных хронотипов, которых стало больше в результате обычного лечения.

В результате 14 дневной хронотерапии лизиноприлом в группе северных пациентов значимо уменьшилось число лиц с жалобами на головокружение (с 11,8% до 1,8%, р=0,0300), головную боль (с 59,1% до 29,8%, р =0,0006), быструю утомляемость (с 28,0% до 14,0%, р=0,0487), метеолабильность (с 58,1% до 40,4%, р= 0,0370). В отличие от северной группы динамика основных жалоб в тюменской группе больных была более скромной. В группе хронотерапии значимо уменьшилось число жалоб только на головные боли (с 89,1% до 64,1% , р = 0,0011) и на метеолабильность ( с 40,6% до 17,2%, р=0,0041).

В условиях севера в результате 2 недельной XT уменьшились проявления НФВНС по данным осмотра (с 73,1% до 39,6%, р <0,0001) и опроса (с 60,2% до 26,3%, р<0,0001). В тюменской группе динамика была незначительной независимо от типа лечения.

При внедрении хронотерапевтического подхода, как в тюменской, так и в северной группах удалось добиться статистически более значимого снижения ВСАД24, ВСАДд, САДн, ДАДн, ИВСАДн, ИВДАДн. Следует обратить внимание, что применение «ХТ»_ позволило добиться более целенаправленной коррекции суточной динамики АД: более значительное снижение значений САДн, ДАДн, ИВСАДн, ИВДАДн, ВСАДн, ВДАДн в северной группе и МЕЗОР САД, САД24, ИВ САД 24 САДд, ДАДд, ИВСАДд, ИВДАДд, ВСАДд- в тюменской группе. Такое воздействие XT действительно целесообразно, так как именно в северной группе из-за недостаточного снижения САД и ДАД в ночные часы создается нарушенный северный суточный профиль. В то же время, в тюменской группе целесообразно преимущественное снижение повышенных, дневных значений САД и ДАД с целью нивелирования высокоамплитудных суточных колебаний АД.

Интересен факт, что в режиме «ХТ» в результате значимого снижения дневных цифр САД в условиях умеренного климата было получено значимое уменьшение параметров утреннего подъема САД - ВУПСАД и СУПСАД, а в северной группе пациентов за счет значимого уменьшения ночного индекса гипербарической нагрузки произошло уменьшение величины утреннего подъема ДАД.

В результате хронокоррекции лечения в северной группе были получены значимо низкие значения ВСАД24 и ВДАД24, что косвенно характеризовало стабилизацию суточных ритмов АД, о чем также свидетельствовала значимая динамика увеличения СИАД (из зоны «поп dipper» в диапазон «dipper»). В условиях КС значимо увеличилось число СПАД «dipper» (до 71,9%) , р = 0,0002), на этом фоне имело место значимое уменьшение частоты СПАД «поп dipper» (до 22,8%, р= 0,0046) и СПАД «night peaker» (до 1,8%), р=0,0300), что еще раз подтверждает достаточно выраженное влияние хронотерапевтического вмешательства в условиях северной вахты. В тюменской группе пациентов в результате лечения в режиме «ХТ» существенных изменений в распределении типов суточных профилей АД не произошло.

Данные популяционного косинор-анализа, в свою очередь, демонстрируют что внутренняя синхронизация циркадианной динамики САД, ДАД и ЧСС в северной группе наблюдается при применении ХТ, тогда как при OJI отмечаются проявления внутренней десинхронизации между фазой ЧСС и САД по отношению ДАД. В тюменской группе пациентов из данных популяционных косинорограмм различия между режимами «ХТ» и «OJI» были минимальны: амплитуды и положения фаз практически не изменились, сохранилась синхронность ритмов в сравнении с первым приемом.

В северной группе пациентов отмечалась абсолютная нормализация суточных ритмов по САД до 63,2% и по ДАД до 54,4 % на фоне значимого уменьшения атипичных нормотензивных хронотипов. При отсутствии хронокоррекции в группе ОЛ мы получили увеличение числа апериодичных МЕЗОР-нормотензивныхритмов. ХТП «изонормотония» значимое увеличение по ДАД с 5,4% до 19,4% , р=0,2569 и незначимое по САД с 12,9% до 19,4% (р = 0,3517). ХТП «аллонормотония») значимое увеличение с 0% до 13,9% по САД (р = 0,0004) и с 0% до 11,1 % по ДАД (р =0,0014).

В тюменской группе пациентов значимо увеличило сь число лиц с нормотонией до 56,3% по САД и 53,1% по ДАД, на фоне уменьшения «МЕЗОР АГ» (15,6% по САД, 10,9% по ДАД, р<0,0001) независимо от режима лечения. Необходимо отметить отсутствие положительного влияния лизиноприла на гиперамплитудные суточные колебания АД, причем независимо от режима приема препарата.

Эффективность 12-ти месячной хронотерапии ИАПФ (лизиноирил) у пациентов с АГ северной группы в сравнении с обычным лечением.

В течение года XT лизиноприлом позволила снизить среднюю дозу препарата с 5 мг до 3,9 мг (р = 0,0012) за счет увеличения числа лиц получающих 2,5 мг с 0% до 23,3% (р = 0,0001). В режиме «ХТ» в течение 12 месяцев были получены признаки значимого улучшения КЖ и состояния ВНС. Так на фоне неизмененной самооценки КЖ имело место увеличения суммы баллов КЖ с 41,1±4,7 до 45,1±5,1(р=0,0025) за счет увеличения числа положительных ответов на вопрос о физической активности. По результатам субъективной оценки состояния ВНС в группе «ХТ» сумма баллов снизилась с 24,6±16,6 до 11,7± 11,6, р= 0,0001; по результатам объективной оценки с 17,1 ± 12,2 до 10,2±9,3 р= 0,0010. Необходимо отметить улучшение на фоне ХТ качества ночного сна, снижение тревожности, раздражительности, метеозависимости.

ИАПФ (лизиноприл) значимо снизил дневную и ночную вариабельность САД и ДАД независимо от режима лечения. На фоне ХТ снижение дневной ВАД составило, соответственно ВСАД/ВДАД, с 14,6±3,3/12,3±2,7 до 10,3±3,9/7,6± 3,1 мм рт.ст., р= 0,0001 и ночной: с 12,0±4,0/9,8±2,4 до 9,1±2,7/7,7±2,9 мм рт.ст., р= 0,0001.

Значимые различия хронобиологических показателей между режимами «ХТ» и «ОЛ» стали устойчивы с 3 месяца приема лизиноприла и сохранялись в течение года. В группе «ХТ» наблюдалась более выраженная синхронизация ритмов ЧСС и АД, что подтверждается значимым увеличением и совпадением значений СИСАД, СИДАД с ЦИЧСС к концу лечения. В режиме ХТ лизиноприлом было получено значимое увеличение СИСАД (с 7,4±6,6 до 12,8±5,6%, р < 0,0001) и СИДАД (с 8,4±8,7 - 13,8±6,1%, р < 0,0001) до уровня нормальной степени ночного снижения («dipper»). Соответственно этому, в режиме «ХТ» имело место значимое уменьшение числа СП «поп dipper» до 22,8% по САД и 26,3% по ДАД и «night peaker» до 1,8% по САД и ДАД на фоне значимого увеличения частоты «dipper» и незначимой тенденции к увеличению СП «over dipper».

Несмотря на относительно одинаково выраженное снижение МЕЗОРов САД и ДАД, в режиме «ХТ» удалось добиться значимо меньших значений этих показателей, особенно ночной фазы, соответственно снижение ночной гипербарической нагрузки, начиная с 3 приема. В результате ХТ лизиноприлом имело место значимое прогрессирующее увеличение ПВ суточных ритмов САД и ДАД (с 11,6±10,7%/11,5±10,4% до 33,0±16,3%/30,2±16,2%, p(anova)= 0,0002/0,0076), амплитуд суточных ритмов САД и ДАД (с 7,2±4,4/7,7±3,8 мм рт.ст. до 10,4±4,6/10,4±3,4 мм рт.ст., p(anova) = 0,0281/0,0244), длительности лучшего периода в спектре ритмов САД и ДАД ( с 14,7±8,0/17,6±8,2 до 21,3±5,1/20,9±6,3, p(anova) = 0,0322/0,0107).

Годовая ХТ лизиноприлом способствовала значимому повышению истинной нормотонии по САД/ ДАД до 75,4/63,2% (р=0,0001/0,0001), на фоне уменьшения атипичных ХТП АД. ХТП САД/ДАД «апериодическая АГ» значимо снизились с 16,3%/16,8% до нуля (р=0,0019/0,0016), а частоты ХТП «изонормогония» с 12,3%/12,3% до 1,8%/3,5% (р=0,0306/0,0843). Обычный прием лизиноприла привел к росту фазовых нарушений МЕЗОР нормотензивных суточных ритмов-«аллонормотония» с 0% до 13,9% , р = 0,0233 для САД и с 0% до 5,6%, р = 0,1543 для ДАД.

В результате ХТ улучшились структурно-функциональные характеристики сердца в виде незначимого уменьшения ММЛЖ с 241,9±59,7 до 234,4±62,1 гр., (разница составила 7,5± 12,8гр, р- 0,1885), ИММЛЖ, значимого уменьшения толщины МЖП, ЗСЛЖ, уменьшение диаметра ЛПС: в группе «ХТ» было зафиксировано достоверное уменьшение диаметра полости ЛПС с 40,0±4,2 мм до 39,2±3,8 мм, р= 0,0195, в отличие от группы «ОЛ», в которой этот показатель практически не изменился (с 40,0±4,1 мм до 39,9±4,3 мм в группе «ОЛ», р= 0,7774). Соответственно, в режиме ХТ имело место незначимая, но положительная динамика в виде увеличения числа пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и с концентрическим ремоделированием ЛЖ на фоне уменьшения числа лиц с концентрической ГЛЖ.

Прием лизиноприла оказал небольшой, но значимый корригирующий эффект в отношении ОХС и его фракций в виде их снижения. Так в режиме ХТ значимо увеличилось содержание ХС ЛПВП (с 1,03±0,15 до 1,18±0,4 ммоль/л, р= 0,0090) на фоне достоверного снижения уровня ХС ЛПНП (с 4,24±0,76 до 3,95±0,76 ммоль/л, р= 0,0463). В результате было получено уменьшение индекса атерогенности с 4,9±1,6 до 3,9±1,0, р= 0,0003. Это может быть обусловлено повышением приверженности к лечению и изменением образа жизни, в первую очередь характера питания и повышения физической активности.

ВЫВОДЫ

1. В экстремальных условиях северной вахты течение АГ характеризуется более выраженной симптоматикой, признаками нарушения состояния вегетативной нервной системы, снижением качества жизни, что обусловлено преобладанием атипичных хронотипов суточных ритмов АД.

2. В условиях северной вахты 14 - дневная хронотерапия, ориентированная на хронотип, АД более эффективна в отношении фазовых и низкоамплитудных (апериодических) нарушений суточных ритмов, чем хронокоррекция, направленная только на тип суточного профиля АД.

3. В условиях северной вахты годовая хронотерапия лизиноприлом в сравнении с обычной схемой лечения, наряду с выраженным гипотензивным эффектом и улучшением хронобиологических показателей, способствует коррекции структурно-функциональных характеристик сердца и липидного спектра крови, снижению поддерживающей дозы, нормализует вегетативную регуляцию, улучшает субъективное состояние пациентов и качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных АГ в условиях Крайнего Северарекомендовано включить в стандартный протокол СМАД проведение хронобиологического анализа с определением индивидуального хронотипа АД для выбора оптимального времени назначения гипотензивных препаратов.

2. В стандарт обследования лиц, практикующих экспедиционную вахту на Крайнем Севере, рекомендовано включить исследование состояния вегетативной нервной системы и оценку качества жизни в процессе адаптации к условиям высоких широт.

3. Доказанная эффективность хронотерапии в сравнении с обычной схемой лечения позволяет рекомендовать ее как рациональный метод лечения АГ в условиях вахты.

4. При диагностике МЕЗОР-гипертензивных атипичных хронотипов суточных ритмов АД рекомендовано проведение хронокоррекции лечения двумя методами: при фазовых нарушениях и амплитудной АГ - использование превентивного метода хронотерапии с учетом расчетной фазы ритма АД. При апериодической АГ - метод «навязывания» ритма (задания ритма, приближающегося к норме здоровых лиц).

5. С целью контроля эффективности хронотерапии АГ рекомендовано проведение СМАД каждые 3 месяца с анализом хронобиологических изменений, а для титрования доз антигипертензивных препаратов - самоконтроль АД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белозёрова Н.В. Структурно-функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертонии в условиях тюменского севера, взаимосвязь с данными СМ АД [Текст] / Л.И.Гапон, Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Д.Г. Губин, В.Б. Пермяков, Н.В. Белозёрова // Уральский медицинский журнал. -2010.-№7 (том 72). - С. 40-50.

2. Белозёрова Н.В. Хронобиологическая характеристика ритмов артериального давления у больных артериальной гипертонией: десинхроноз как фактор формирования болезни в условиях вахты на Крайнем Севере (Текст] / Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозёрова, Ф.А. Пошинов II Медицинский альманах. -2011.- №3 (том 16) -С. 54-60.

3. Белозёрова Н.В. Суточный профиль и хроноструктура ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией: десинхроноз как фактор формирования болезни в условиях вахты наКрайнем Севере [Текст] / Л.И.Гапон, Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова// Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2011.-JV®1- С. 38-46.

4. Белозёрова Н.В. Проблемы и приверженность антигипертензивной терапии в условиях вахтового режима труда на Крайнем Севере (заметки из практики) [Текст] / Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозёрова, Ф.А. Пошинов, Я.И. Керцман // Уральский медицинский журнал. -2013.-№1 (том 106). - С. 92-95.

5. Белозёрова Н.В. Влияние хронотерапии на клиническое течение и образ жизни больных артериальной гипертонией в условиях Заполярной вахты [Текст] / Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкип, ФА. Пошинов, Н.В.Белозёрова, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин // Уральский медицинский журнал. -2013.-№3 (том 108). - С. 41-48.

6. Белозёрова Н.В. Успехи и нерешенные вопросы хронотерапии артериальной гипертонии в условиях Заполярной вахты [Текст) / Л.И.Гапон, A.C. Ветошкин, Ф.А. Пошинов, Н.В.Белозёрова, Н.П. Шуркевич, Д.Г. Губин // Уральский медицинский журнал. -2013.-№3 (том 108). - С. 155-160.

7. Белозёрова Н.В. Хронобиологические аспекты двухнедельной терапии лизиноприлом у больных артериальной гипертонией 2 стадии в условиях заполярной вахты. Что дает хронокоррекция терапии? [Текст] / Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И. Гапон, Д.Г. Губин, Н.В. Белозерова, В.Б. Пермяков // Сборник тезисов докладов Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно- практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», посвященные 25-летнему юбилею Филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень, 19-21 мая 2010,-С. 300-301.

8. Белозёрова Н.В. Десинхроноз как фактор развития артериальной гипертонии в условиях заполярной вахты [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И. Гапон, Д.Г. Губин, Н.В. Белозерова // Материалы итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири», г. Красноярск, 1-2 июня 2010,- С.141-142.

9. Белозёрова Н.В. Динамика хронобиологических параметров ритмов АД у больных АГ в зависимости от длительности пребывания в условиях заполярной вахты [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И. Гапон, Д.Г. Губин, Н.В. Белозерова // Материалы итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири», г. Красноярск, 1-2 июня 2010,-С. 142-144.

10. Белозёрова H.B. Особенности хронотипов артериального давления и перспективы хронотерапии у больных артериальной гипертонии в условиях высоких широт [Текст]/Н.П.Шуркевич, A.C. Ветошкин,Л.И.Гапон,Д.Г.Губин,Н.В.Белозёрова // Сборник тезисов докладов Научно-практической Окружной конференции с международным участием «Организация оказания специализированной медицинской помощи в условиях Заполярья на примере Ямало-Ненецкого Автономного Округа. Перспективы развития отдельных видов специализированной медицинской помощи в ГУЗ «Салехардская окружная клиническая больница», посвященная празднованию 80-летия образования ЯНАО, г. Салехард, 17-19 ноября 2010.- С. 153.

11. Белозёрова Н.В. Хронотипы артериального давления и наиболее значимые факторы, влияющие на уровень АД у больных артериальной гипертонией на Крайнем Севере [Текст] / Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Научно-практический журнал «Медицинский альманах», спецвыпуск апрель 2011г. Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония от научных исследований к клинической практике», посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки профессора В.Г. Вагралика, г. Нижний Новгород, 1924 апреля 2011,- С. 31.

12. Белозёрова Н.В. Изменения хронобиологических параметров циркадианных ритмов АД на фоне хронотерапии ß-блокатором (бисопролол) у больных артериальной гипертонией в условиях заполярной вахты [Текст] /A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа, г.Екатеринбург, 17-18 февраля 2011.-С. 60-62.

13. Белозёрова Н.В. Изменения хронобиологических параметров суточных ритмов АД на фоне хронотерапии б-блокатором (бисопролол) у больных артериальной гипертонией в условиях заполярной вахты [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Сборник тезисов 21 Европейского конгресса артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактики ЕОК, г. Милан, 17-20 июня 2011.-С. 1476.

14. Белозёрова Н.В. Предикторы развития артериальной гипертонии в условиях вахты на Крайнем Севере [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Сборник тезисов докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 18-20 мая 20И.-С.90.

15. Белозёрова Н.В. Особенности хронотипов артериального давления и метод хронотерапии ингибитором АПФ (лизиноприл) у больных артериальной гипертонией в условиях высоких широт [Текст] / Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике», г. Кемерово, 2011.-С. 198.

16. Белозёрова Н.В. Изменения суточных ритмов АД И ЧСС на фоне хронотерапии Б-блокатором (бисопролол): препарат выбора у больных артериальной гипертонией в условиях Заполярья? [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П, Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике», г. Кемерово, 2011.-С.37.

17. БелозёроваН.В. Особенности хронотипов артериального давлениям метод хронотерапии (б-блокатор бисопролол) у больных артериальной гипертонией на Крайнем Севере [Текст] /Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Международный научно- практический журнал «Кардиология в Белоруссии». -2011.- №5 (том 18) -С.221-222.

18. Белозёрова Н.В. Динамика циркадианных ритмов АД и ЧСС на фоне годичной хронотерапии б-блокатором (бисопролол) у больных артериальной гипертонией на Крайнем Севере [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, г.Москва, 11-13 октября 2011. -С. 54

19. Белозёрова Н.В. Возможности метода хронотерапии артериальной гипертониив условиях вахты за полярным кругом [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Материалы отчетной научной сессии, г.Томск, 13-14 марта 2012. -С. 28-29

20. Белозёрова Н.В. Хронотерапия артериальной гипертонии у пациентов в условиях заполярной вахты [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов, Т.И. Петелина // постерный доклад 22 Европейского конгресса артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактики ЕОК, г. Лондон, 26-29 апреля 2012. - РР3.94.

21. Белозёрова Н.В. Хронобиологические особенности артериальной гипертонии в условиях вахты в Тюменском Заполярье, взаимосвязь с данными СМАД [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Сборник тезисов докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 16-18 мая 2012.-С.49-50.

22. Белозёрова Н.В. Особенности показателей СМАД у больных артериальной гипертонией на Крайнем Севере [Текст] / Н.В. Белозерова, Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин // Сборник тезисов докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 16-18 мая 2012.-С.31.

23. Белозёрова Н.В. Метод хронотерапии артериальной гипертонии в условиях вахты в Заполярье [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Сборник материалов Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней», г.Москва, 3 мая 2012,- С. 29.

24. Белозёрова Н.В. Хронобиологическая характеристика ритмов и особенности хронотипов АД у больных артериальной гипертонией на Крайнем [Текст] / Н.В. Белозерова, Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин // Материалы Московского Международного форума кардиологов, г. Москва, 14-15 июня 2012.-С. 16-17.

25. Белозёрова Н.В. Изменения хронобиологических параметров суточных ритмов АД у больных артериальной гипертонией на Крайнем Севере [Текст] / Н.В. Белозерова, Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин // Материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация, г. Барнаул, 7-8 июня 2012. -С. 30.

26. Белозёрова Н.В. Возможности метода хронотерапии артериальной гипертонии в условиях вахты за полярным кругом [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П.

Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии», г. Москва, 3-5 октября 2012. -С. 100-101.

27. Белозёрова Н.В. Особенности хронотипов артериального давления и метод хронотерапии ингибитором АПФ (лизиноприл) у больных артериальной гипертонией в условиях высоких широт [Текст] / Н.В. Белозерова, Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии», г. Москва, 3-5 октября 2012.-С. 67-68.

28. Белозёрова Н.В. Особенности хронотипов артериального давления и метод хронотерапии ингибитором АПФ (лизиноприл) у больных артериальной гипертонией в условиях высоких широт [Текст] / Н.В. Белозерова, Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Ф.А. Пошинов // Материалы Московского Международного форума кардиологов, г. Москва, 26-28 марта 2013. -С. 31.

29. Белозёрова Н.В.. Особенности хронотипов артериального давления и метод хронотерапии ингибитором АПФ (лизиноприл) у больных артериальной гипертонией в условиях высоких широт [Текст] / Н.В. Белозерова // Материалы Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», г. Томск, 29-30 марта 2013.-С.26-27.

30. Белозёрова Н.В. Хронобиологические особенности артериальной гипертонии в условиях вахты в Тюменском Заполярье,' взаомисвязь с данными СМАД [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Сборник тезисов докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 16-18 мая 2012.-С.49-50.

31. Белозёрова Н.В. Хронотипы артериального давления и метод хронотерапии ингибитором АПФ (лизиноприл) у больных артериальной гипертонией в условиях высоких широт [Текст] / Н.В.Белозерова, Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Ф.А. Пошинов // Сборник тезисов докладов IV Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 22-24 мая 2013.-С.44-45.

32. Белозёрова Н.В. Проблемы и приверженность антигипертензивной терапии в условиях вахты в Заполярье [Текст] / A.C. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов, Я.И. Керцман // Сборник тезисов докладов IV Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 22-24 мая 2013.-С.71-72.

33. Белозёрова Н.В. Особенности адаптационных механизмов у больных артериальной гипертонией в условиях вахты на Крайнем Севере по данным дозированной физической нагрузки [Текст] / Н.П. Шуркевич, A.C. Ветошкин, Л.И.Гапон, Д.Г. Губин, Н.В.Белозерова, Ф.А. Пошинов // Сборник тезисов докладов IV Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 22-24 мая 2013.-С.71-72.

Список используемых сокращений

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АПФ ангиотензин превращающий фермент

В*** вариабельность показателя

ВНС вегетативная нервная система

ВрУП* * * время утреннего подъема

ВУП* * * величина утреннего подъема

ГЛЖ гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ИВ индекс времени

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИзМТ избыточная масса тела

КЖ качество жизни

ЛЖ левый желудочек

МЕЗОР статистическая срединная ритма (Midline Estimating Statistic of Rhythm)

ММЛЖ масса миокарда ЛЖ

ОЛ обычное лечение

ОСА общие сонные артерии

ПВ (%) процентный вклад суточного ритма

САД систолическое артериальное давление

СИ суточный индекс

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СП АД суточный профиль артериального давления

СУПДАД скорость скорость утреннего подъема диастолического

артериального давления

СУП САД скорость утреннего подъема систолического артериального давления

ХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

XT хронотерапия

ХТП хронотип(ы)

ЦИ циркадный индекс

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография

На правах рукописи

йог кон I

Шипицына Наталья Владимировна

ХРОНОТИПЫ СУТОЧНЫХ РИТМОВ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И МЕТОД ХРОНОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ИНГИБИТОРОМ АПФ В УСЛОВИЯХ ЗАПОЛЯРНОЙ ВАХТЫ

14.01.05 - кардиология

!

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать