Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика артериальной гипертонии у пациентов с различными циркадными биологическими ритмами

На правах рукописи

ЦИБУЛЬСКАЯ Наталья Юрьевна

ЬСШНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ЦИРКАДНЫМИ БИОЛОГИЧЕСКИМИ РИТМАМИ

14.01.05 - кардиология, медицинские науки 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2012

005047861

005047861

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

ПОЛИКАРПОВ Леонид Севастъянович

доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВА Марина Михайловна

Официальные оппоненты: _ __

Матюшин Геннадий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, кафедра кардиологии и функциональной диагностики ИПО, заведующий кафедрой;

Мордовии Виктор Федорович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Научно-исследовательский институт кардиологии" Сибирского отделения РАМН, отделение артериальных гипертоний, руководитель отделения.

Ведущая организация: ФГБУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово.

Защита диссертации состоится «31» января 2013 г. в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Автореферат разослан декабря 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01 доктор медицинских наук, доцент

Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Человек имеет наследственные клинико-морфологические индивидуальные особенности, которые отражены в биологических ритмах организма. Сердечно-сосудистая система - высокоорганизованная во времени структура. Суточный периодам присущ любому параметру сердечнососудистой системы (Э.Ю. Арушанян, 1994-2012; Г. Хильдебравдт, I960; 2006

КомаР°в> 1966> 2012). Нарушение циркадианной организации рабош сердца, регуляции артериального давления (АД), периферического сопротивления, эвдотештальной функции и гуморальной регуляции сосудистого тонуса рядом авторов расценивается как сигнал об увеличении риска развитая сердечно-сосудистой патологии, имеющий высокую прогностическую ценность (В. Lemmer, 2012; P.M. Заславская, 1991,2012; Г. Хильдебрандг, 2006).

Давно подмечена связь между типом суточной работоспособности и подверженностью тем или иным заболеваниям. Традиция именовать людей по типу их шка активности «совами» (вечерний пик) и «жаворонками» (утреннии пик) возникла после 1939 года, терминами их сделал физиотерапевт I. Ламперт. Отмечено, что у людей с хронопшом «жаворонок» в 1,5 раза чаще выявляется склошюсгь к гипертонии по сравнению с людьми хронотапа «сова» (А_А. Путилов, 2003), клиническое начало инфаркта миокарда у «жаворонков» наблюдается в основном в утренние часы, у «сов» в вечерние, а у «аритмиков» с равной долей вероятности в любое время суток (И.Е. Ганелина и И.Ю. Борисова, 2003).

Учитывая наличие временной организации у человека, при проведении медикаментозной терапии нужно назначать не только необходимое лекарственное вещество в правильной дозировке и вводить его правильным путем, но также необходимо это делать в определенное время суток (В. Lemmer, 2012; Г. Хильдебравдт, 2006; Ф. Халберг, 2012; М. Мозер, 2006" МЛехофер, 2006; Э.Ю. Арушанян, 2012; Л.И. Ольбинская 2001).

Результаты ряда исследований об изучении времени приема лекарственных препаратов дают основание говорить о несомненных преимуществах хронотерапии перед обычным, стандартным лечением Хронотерапевтический подход позволяет добиваться более быстрых результатов при меньшей медикаментозной нагрузке и пониже™ риске побочных явлений (Э.Ю. Арушанян, 2001; P.M. Заславская, 2012- Л Г Хстагурова 2012; К.Ф. Халберг, 2012; Ж. Корнеллиссен, ' 2т\ Henrnda, 2011; В. Lemmer, 2012; К. Witte, 1993; F. Portaluppi, 2010)

Ритм суточных колебаний основных параметров кровообращения У здорового человека и больного артериальной гипертонией (АГ) был предметом многочисленных исследований. Однако нередко результаты похожих по дизайну исследований носят противоречивый характер В тоже

время несмотря на то, что на сегодняшний день опубликовано большое количество работ, в которых оценивается эффективность ангигипертензивных препаратов, лишь в небольшом ряде случаев время их введения являлось

предметом изучения.

Вышеизложенное послужило поводом сформулировать следующую

Цель исследования

Изучить клинико-функциональную характеристику АГ у больных с различными суточными биоритмами и психологическим статусом для повышения эффективности контроля АД.

Задачи исследования

1. Избить частоту встречаемости суточных биологических ритмов по данным ¿уточного мониторирования АД (СМАД) и тестирования у больных АГ с различной степенью тяжести, стадией, риском.

2. Изучить клинико-гемодинамические особенности течения АГ в зависимости от схемы медикаментозной терапии, регулярности лечения у лиц с различными суточными биоритмами.

3. Изучить психологический профиль у больных АГ с различным соматогипом и суточным биоритмом.

4. Оптимизировать схему лечения АГ в зависимости от стадии, степени тяжести, риска АГ, суточных биологических ритмов и психологического статуса больного.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное изучение клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ с различными циркадными биологическими ритмами с учетом наследственно-констшуциональных и психологических особенностей организма. В результате проведенного клинико-инструментального исследования установлены гемодинамические, метаболические особенности АГ у лиц с различными

суточными биоритмами.

Показано, что для больных АГ в зависимости от типа суточного биоритма характерен свой четкий суточный ритм изменений показателей систолического АД (САД), даастолического АД (ДАД), среднего АД (АД ср), частоты сердечных сокращений (ЧСС). Установлены акрофазы данных параметров, выявлены особенности утренней динамики АД у больных АГ для каждого хронотипа.

В ходе исследования выявлено, что липидный спектр пациентов утренних биоритмов носит более атерогенный характер, чем спектр пациентов других хронотипов. Среди больных АГ различных суточных биоритмов не выявлено различий по частоте встречаемости видов соматотипов и психологического статуса пациента.

Практическая значимость

О кя,»™^™ еГГГг™ 1ГССЛеД0ВаШЯ Р™Ряюг представление о юшническом течении АГ с учетом циркадных ретмов. Полученные данные

дают ключ к решению некоторых клинических задач в частно^Г р^! ®

' «тьвьк АГ в кардиологической праетже с исполыоняш,™ опросшков, опредсчяющих суточный биориш пащеиге. и«»"™»»

в образов,«проф« ^ " —"

Внедрение результатов работы

Медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красно^рст Положения, выносимые на защиту

особе™™™; Г™0™ б№РИМа ™ ™

акрофаза САЛ^, ХПГи^ССб"0ршмов

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены шТУиУ практических конференциях молодых учеш^ Х^н^е ИУЧН°"

здоровья населения репшнов Сибири, ^^^^^ ^

Публикации

_ П° Т6^е Диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в изданиях Перечня ВАК РФ, 1 методические рекомендации. *

Объем и структура работы

Исследование изложено на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения, вьюодов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 67 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 260 источников, го них 110 отечественных и 150 зарубежных.

Личный вклад автора

Лично автор провел клинический осмотр, анкетирование пациентов, определение антропометрических показателей, измерение АД, запись и расшифровку СМАД, проспективное наблюдение за пациентами, внесение полученных результатов в электронную базу данных и их статистическую обработку, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинскии университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе лечебно-диагностического центра городской поликлиники № 14 и стационара МБУЗ Городской клинической больницы скорой медицинской помошц им. Н.С. Карповича г Красноярска в рамках плана НИР 2010г, № госрегистрации 01200907434.

Проведено комплексное обследование 166 больных с впервые выявленной или нелеченной АГ (58 женщин и 108 мужчин), средний возраст 41,5 [34-51] лет.

Критерии включения больных в группу исследования:

1 Наличие впервые диагностированной или нелеченной АГ с различной стадией, степенью тяжести заболевания, риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Наличие подписанного пациентом информтфованного согласия на

исследование.

3. Возраст от 19 до 59 лет.

Критерии исключения больных из группы исследования:

1. Возраст моложе 18 и старше 60 лет.

2. Отказ пациента от участия в исследовании.

3 Наличие сопутствующей соматической патологии (шпемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и т.п.), требующей приема постоянной лекарственной терапии, а так же симптоматическая АГ; сахарный диабет 1 и 2

типов; хроническая почечная и печеночная недостаточность; острые воспалительные и инфекционные заболевания; наличие заболеваний, требующих интенсивной терапии; беременность, климактерический период, психические заболевания.

В соответствии с поставленными задачами реализация программы

научного исследования проводилась по следующим этапам:

- полное клиническое, юшнико-лабораторное и клинико-инструменгальное обследование больных АГ, проведенное на амбулаторно-поликлиническом или стационарном этапе отбора и включения' болышх в исследование;

- СМАД на фоне отсутствия гипотензивной терапии (включая хронобиологическии анализ (косшюрный метод), где рассчитывались акрофазы /4-часовои аппроксимирующей функции САД, ДАД, АД ср ЧСС) Д и математаческого описания суточного ршма АД Ф. Халбергом (Halberg F 1972) предложен косшюр-аналю (косинорный метод). Он предполагает прибжо.-еЕгие суточного ршма АД одной косинусоидой. Приближение производится обычно по методу наименьших квадратов;

- определение суточного биортма анкетированием с использованием «SS^);11™ Ш7 Г ) И сокращенной

- оценка психологического профиля больных АГ с использованием ¡S— №югоФактоРного опросника для обследования личности

- определение антропометрических показателей у больных АГ мужского пола по методу В.В. Бунака (1931), в модификации В.П. Чтецовассоавт (1978) У женщин соматотип не определялся;

Q. ~ "следование качества жизни больных с помощью опросника 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36);

- рандомизация больных методом конвертов на группу контроля и экспериментальную группу. Рандомизации подлежали больные АГ которым показана ангигипертензивная терапия, не имеющие противопоказаний к назначению хинаприла (аккупро), не имеющие ИБС;

- клиническое обследование пациентов (в том'числе в течение периода наблюдения: через 3-5 дней после начала терапии, затем каждый месяц или чаще при нелбходимости), СМАД определение качества жизни, проведенные в динамике через 2-3 месяца наблюдения на фоне антигипертензивной терапии- создание компьютерной базы данных с учетом качественных

и количественных показателей и статистическая обработка полученного материала.

Продолжительность гипертонического анамнеза в общей группе составила 2 года [1-6 лет]. Избыточная масса тела и ожирение Г-П степени в соответствии с индексом массы тела были выявлены у 110 (66 3%) больных Пациентов с ожирением Ш степени в исследовании не было. Табакокурение выявлялось в 41% (68 больных) случаев, регистрируясь высоко как у женщин

34,5% (20 человек), так и у мужчин 44,4% (48 человек) (р = 0,28). Течение АГ, осложненное гипертоническими кризами, встречалось у каждого второго пациента (51,8% случаев (86 человек)). Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) встречался у 69,6% пациентов (71 ш 102 пациентов, указавших семейный анамнез) одинаково часто у мужчин и женщин (р = 0,9). Дислипидемия регистрировалась у 55,2% больных (85 человек из 154

обследованных) независимо от пола (р = 0,3).

В результате проведенного клинического и инструментального обследования было выделено 74 больных АГ, которым показана ангигипергешивная терапия и нет противопоказаний для приема хинаприла (табл. 1).

Клиническая характеристика обследованных больных

Данные анамнеза, клинического осмотра, методов исследования и анкетирования Группа контроля (34 пациента) Экспериментальная группа (40 пациентов)

возраст, лет 40 [32-49] 41 [34-49]

пол. женский/мужской 17 - жен, 17 - муж 17 - жен, 23 - муж

индекс массы тела, кг/м 26.2 [22,6-29,91 28,4 [26.7-33,21

обхват талии, см 90 [82-100,91 101,1 [92-110,51

семейный анамнез ранних ССЗ (чел.) 13 18

курение* (чел.) 11 18

среднедневное САД** 132 [123-1451 135,5 [129,5-147]

среднедневное ДАД** 85,5 [83-931 86 Г79-93,51

средненочное САД** 115 [106-1241 119 [114-132,51

средненочное ДАД** 67 Г64-751 76 [66,5-86,51

общий холестерин крови, мммоль/л 4,7 [4,25-5,2] 5 [4,12-6]

наличие ГЛЖ по ЭКГ, ЭхоКГ (чел.) 5 6

вечерний тип*** 2 1

вечерне-дневной тип*** 2 6

промежуточный, дневной тип*** 13 14

утренне-дневной тип* * * 14 15

утренний тип* * * 3 4

* Курящими считали лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету или папиросу в день на протяжении не менее одного года к моменту обследования или прекратившие регулярное

курение менее чем 1 год назад. о л п., пап ™

** Среднедневное и средаеночное САД и ДАД, среднесуточное САД и ДАД - по

результатам СМАД в мм рт. ст. „„.,

*** Вечерний, вечерне-дневной, дневной, утренне-дневной и утренний типы биоритмов - рас пределение по результатам теста Путилова "сова" или «жаворонок , 1997 г. Не обнаружено значимых различий в группах рХ),05.

Пациенты, которым показана ангипшертензивная терапия, были рандомшированы на 2 группы: группа контроля, получающая стандартную терапию (прием ангишпертеюивного препарата утром) и экспериментальная труппа, получающая терапию с учетом результатов СМАД (прием препарата с учетом акрофазы АД). Сравниваемые группы были сопоставимы по шинико-функциональным параметрам (табл. 1).

Стартовая доза препарата хинаприла (аккупро) - 10 мг. При третьей степени АГ аккупро 10 мг комбинировали с диуретиком щщхшюртиазидом 12,5 мг (аккузид). Наблюдение в течение 2-3-х месяцев, с коррекцией дозы гипотензивного препарата при недостаточной эффективности терапии Подбор гипотензивной терапии проводился согласно национальным рекомендациям 2007 года по лечению АГ ВНОК (Всероссийское научное общество кардиологов). Пациенты, получающие регулярную терапию, находились под динамическим наблюдением. Повторное СМАД проводилось на фоне

эТ^~°Й ТеРаПИИ ЧбРе3 2 ~ 3 М£СЯЦа П° Догнию гипотензивного

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакета прикладных программ йай^са 6.0 с использованием непараметрических методов анализа. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и межкваршльного интервала в виде 25 и 75 процентилей (Ьд-ид). Достоверность различий меаду показателями независимых выборок оцентшали по нешраметрическому критерию Манна-Уитни, ДЛЯ проверки пшотезы о различтш зависимых выборок применяли и-кригерии Вилкоксона. Для сравнения показателей в нескольких труппах применялся дисперсионный анализ Краскэла-Уоллиса. Сравнение качественных признаков в независимых выборках проводилось с использованием критерия Пирсона <#) с поправкой Йегса и точного критерия Фишера, в зависимых выборках - критерия Мак-Немара За уровень статистической значимости различий принимали р < 0,05 .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных пациентов при тестировании по анкете

Прилова наиболее часто регистрируемый тип биоритма -промежуточный (дневной) (61 чел - 38,1 %), второй по частоте встречаемости биоритм - утренне-даевной (53 чел - 33,1 »/о), третий - утренний биоритм (20 чел - 12,4 /о), примерно столько же было пациентов вечерне-дневного типа биоритма (18 чел - 11,3 %), и значимо реже регистрировался вечерний хронотип (8 чел - 5,1 %) (рис. 1).

Ш промежуточный, дневной

о

в утренне-дневной

а 11,3%

■ вечерний □ утренний

и вечерне-дневной

Ш 38,1 %

Рис. 1. Частота встречаемости суточных биоритмов у больных АГ

При оценке степени тяжести, стадии и факторов риска АГ у больных различных суточных биоритмов статистически значимых различий не выявлено. Наиболее часто регистрировалась АГ первой стадии и первой степени, что обусловлено условиями выборки (рис. 2).

— |— 1— — — ' 1 ■ 1 стад и

I стд II СТА III стд I стд II стд III стд I стд И стд III стд

вечерние промежуточный утренние

биоритмы биоритм биоритмы

■ I степень □ II степень В1 III степень

Рис. 2. Частота встречаемости степени тяжести, стадии АГ у больных различных суточных биоритмов

У больных АГ различных суточных биоритмов статистически значимых различий в частоте встречаемости курения, абдоминального ожирения, дислипидемии, семейного анамнеза ранних ССЗ не выявлено. Наиболее часто среди факторов сердечно-сосудистого риска регистрировался отягощенный семейный анамнез (33,3%-74,4%), на втором месте дислипидемия (28,6%-60%), затем избыточная масса тела (33,3%-60%). Во всех группах пациентов высокий уровень куряших, приближающийся к половине обследуемых (25%-50%).

Несмотря на одинаковую частоту встречаемости дислипидемии у пациентов различных суточных биоритмов, при анализе лшщдного спектра выявлены статистически значимые различия. Липидный спектр пациентов утренних биоритмов носит более атерогеяный характер, чем спектр пациентов вечерних биоритмов (табл. 2).

Для исключения влияния возраста на результаты, мы провели анализ различий лштидного спектра в возрастной группе 50 — 59 лет, исключив

пациентов с впервые диагностированной ишемической болезнью сердца Получено статистически значимое различие между больными вечерних (вечернии и вечерне-дневной) и утренних (утренний и ухренне-дневной) биоритмов по уровню холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (р - 0,017) и триглицервдов (1Г) (р = 0,02).

Таблица 2

и спектр в зависимости от суточного биоритма

ОХС ЛПВП (MefL ЛПНП ■Q' UQ] ммоль/л) тг

вечерний тип (1), п=7 чел. 4,0 [3,9-4,2] 1,2 [1,1-1,4] 2,1 [1,97-2,5] * 0,9 [0,8-1,1]**

вечерне-дневной тип (2), п=15 чел 4,6 [4,1-5,3] 1,1 [0,9-1,1] 2,4 [2,1-2,7] 1,1 [1,0-1,6]

промежуточный тип (3), п=57 чел 4,8 [4,0-5,4] 1,1 [0,99-1,4] 2,67 [2,1-3,0] 1,2 [0,9-1,9]

утренне-дневной тип (4), п=50 чел 4,99 [4,1-5,7] 1,08 [0,96-1,3] 2,5 [2,1-3,5] 1,5 [1,1-1,8]

утренник тип (5), п=20 чел 4,7 [4,0-6,2] 1,09 [0,95-1,2] 3,3 [2,2-4,2]* 1,3 [1,1-1,8]**

* Р 1-5 = 0,047

** р i-5= 0,018

гллат^Т3 ЧаСТ0ТЫ ВС1реЧаеМОСТИ суточного профиля АД по результатам СМАД у больных с впервые выявленной или нелеченной АГ «оказал, что распределение типов суточных профилей АД у больных различных суточных биоритмов подобно распределению в общей группе гипертоников (рис 3)

0 5 10 15 20 25 30 35

чел

■ dipper п non-dipper ш over-dipper в night-peaker

Суточный профиль ДАД и хронотип

утренний утренне-дневной промежуточный вечерне-дневной вечерний

чел

■ dipper snon-dipper Dover-dipper В night-peaker

Суточный профиль САД и хронотип

утренний утренне-дневной

промежуточный вечерне-дневной вечерний

биори™аС(а6сЧ)аСТата ВСТреЧаеМ0С™ сУточного профиля АД в зависимости от типа суточного

Наиболее часто регистрируемый профиль АД dipper (для САД 59,5%, для ДАД 51,6%). Второй по частоте встречаемости профиль АД - non-dipper для

11

САД (31,5 %) и over-dipper для ДАД (27,6 %). Наименее часто у больных АГ регистрируется профиль night-peaker (около 5 %) (рис. 3).

Влияние типа телосложения на величину АД - доказанное положение в кардиологии. В связи с чем, мы изучили частоту встречаемости соматотипов у больных АГ мужского пола (71 человек) различных суточных биоритмов (рис. 4).

%

вечерний вечерне- промежуточный утренне- утренний дневной дневной

п брюшной ■ мускульный □ грудной и неопределенный

Рис. 4 Частота встречаемости соматотипов у больных АГ различных суточных биоритмов

Независимо от типа суточного биоритма пациента наиболее часто регистрировались брюшной и мускульный соматотипы, реже всего - грудной

соматотип (рис. 4).

Оценка психологического профиля личности больных АГ проводилась

при помощи теста СМОЛ на начальном этапе исследования (рис. 5).

2 3 4 6 7 8 9 шкалы

вечерний биоритм -•- вечерне-дневной биоритм

промежуточный биоритм -*- утренне-дневной биоритм -*— утренний биоритм

Рис. 5 Показатели по шкалам СМОЛ (Т-баллы) у больных АГ в зависимости от тапа суточного биоритма

Усредненный профиль личности больных с впервые выявленной или нелеченной АГ характеризовался социально-психологической адаптацией независимо от типа суточного биоритма (рис. 5). Анализ индивидуальных профилей СМОЛ выявил у 38,5% больных социально-психологичеисую дезадаптацию в основном по шкалам 1 (ипохондричности), 6 (ригидаости), 7

(тревоги), 9 (оптимизма), что является характерным для больных АГ, независимо от типа суточного биоритма больного.

Метод СМАД, получающий всё более широкое применение в практической медицине, позволяет детально изучать суточный ритм АД. Мы изучили показатели СМАД у больных АГ различных суточных биоритмов и выявили, что для больных АГ в зависимости от суточного биоритма характерен свой четкий суточный ритм изменений показателей САД ДАД, АД ср, ЧСС. Пациенты различных суточных биоритмов статистически значимо различаются по суточному ритму АД при одинаковых среднесуточных, среднедневных и средненочных значениях САД, ДАД, АД ср, ЧСС. Не различались пациешы различных суточных биоритмов и по показателям эхокардиографии сердца, определяемых однократно (табл. 3).

Показатели ЭхоКГ у пациентов различных суточных биоритмов

вечерний тип, п=5 вечерне-дневной, п=9 промежуточн ый тип, п=34 (МеГЬС утренне-дневной тип, п=29 -1/0! ммолъ/л) утренний тип, п-12

ФВ, % 64 [62-691 61 [60-681 65 [60-68] 64 [58-671 62,5 [60-66]

КДР, см 4,9 [4,7-5,11 5,0 [4,7-5,21 4,9 [4,5-5,11 5,2 Г4,8-5,61 5,2 [4,9-5,41

КСР, см 3,2 [2,96-3,4] 3,2 [3,2-3,51 3,2 Г2,97-3,41 3,4 Гз,1-3,61 3,4 [3,1-3,6]

ТдмЛЖ, см 1,04 [0,9-1,11 1,02 [0,95-1,1] 1,06 Г0,9-1,21 1,1 П, 0-1,151 0,99 [0,9-1,11

Тд МЖП, см 1,5 [1,3-1,51 1 1,48 [1,3-1,51 1,5 [1,4-1,61 1,48 П,4-1,61 1,45 [1,3-1,61

1ГЯГ- "риме4аш,е: ?В - Фр™ выброса ЛЖ; КДР - конечный диасюлический размер в тТ™ СИ™™* Р^Р Л»; ТД "ЛЖ - толщина стенки миокарда ЛЖ

в диастолу Тд МЖП - толщина стенки миокарда межжелудочковой перегородки в диастолу

Не обнаружено значимых различий в группах р>0,05.

По результатам СМАД нами были выявлены особенности утренней динамики АД у больных АГ в зависимости от суточного биоритма (табл. 4). Если рассматривать картину утренней динамики АД в целом то можно отметить тенденцию роста всех показателей у пациентов'от вечернего к утреннему биоритму. Утренняя динамика АД пациентов утренних биоритмов имеет более высокие показатели изменения скорости, амплитуды АД, по сравнению с показателями пациентов вечерних биоритмов. Средняя скорость утреннего подъема САД у пациентов вечерних биоритмов статистически значимо меньше скорости подъема САД у больных промежуточного и утренних биоритмов. Скоростной индекс САД больных вечернего и утренне-дневного биоритмов, а также

скоростной индекс ДАД пациентов вечерних и утреннего биоритмов статистически значимо различались: большие значения характерны для пациентов утренних биоритмов. Индекс утреннего неблагополучия (индекс учитывает в виде тройного произведения потенциально неблагоприятные факторы: повышенный уровень АД, ЧСС и скорость изменения АД) -ИУЧсад и ИУЧдад, выше у лиц с утренним типом биоритма в сравнении с вечерним.

Таблица 4

Показатели утренней д инамики у больных АГ различных суточных биоритмов

_(Ме[Щ -1101)

вечерний тип(1) п — 6 вечерне-дневной (2) п= 12 промежуточный тип(З) п — 50 утренне-дневной тип (4) п = 41 утренний тип (5) п= 13 уровень значимости Р

средняя скорость САД 0,7 [-0,44,1] -1,0 [-5-4,55] ЗД5 [1-4,7] 4,2 [3,2- 5,4] 4,1 [2,6- 7,5] Р2-4=0,01 р2-з= 0,01 Р1,2-4.5<0,01 р., 2-3= 0,04 Р4.5-3= 0,05

средняя скорость ДАД 1,2 [0,84,3] 1,85 [-4-7,55] 3,5 ид-5] 3,2 [2-4,9] 4,1 [3,4- 5,9] р> 0,05

скоростной индекс САД 40,9 [13,1560] 63,1 [28110] 96 [60-220] 85 [43,5 -225] 60 [52,8132] Р1-4= 0,04 Р1-3 =0,01

скоростной индекс ДАД 27,35 [8,356,55] 42,05 [20,975] 90 [48- 150] 58 [30- 1351 75 [47,4-104,У Р!.3= 0,02 Ри-з<0,01 Р1,2-5= 0,04 Р2-з =0,04

ИУЧСАД 4,6 [-85,3141,45] -98,7 [-290,7313,5] 238,4 [61,1-363,5] 342,65 [139,6458,1] 208,1 [160,2542,1] Р2-3 =0,03 р2_4 < 0,01 р.д-з<0,01 Р1.2^<0,01

ИУЧДАД 65,7 [-56,7170,3] 72,25 [-281,7300,3] 212,1 [100,7-360,5] 267,1 [151,41 404,1] 320,7 [215,6493,4] р 1.5= 0,02 Р1Д^,5< 0,01 I Ри-з =0,03

Примечание. Средняя скорость САД - средняя скорость утреннего подъема САД, мм рт сг /час. Средняя скорость ДАД - средняя скорость утреннего подъема ДАД, мм рт ст./час. Скоростной индекс САД, мм рт.сг./час. Скоростной индекс ДАД, мм рт.ст./час. ИУЧ САД-индекс утренних часов, усл.ед. ИУЧ ДАД - индекс утренних часов, усл.ед.

При помощи хроноанализа СМАД (косинорный метод) мы изучили 24-часовые акрофазы основных гемодинамических параметров и сосчитали медианы данных показателей (табл. 5). Оказалось, что для больных АГ каждого суточного биоритма характерен свой четкий суточный ритм изменений АД. Акрофазы АД пациентов крайних хронотипов различаются в среднем на 3 ч 30

гг^Е*1!^ ■ — «и—

Акрофазы АЛ V болылпг лг„ ___________________________ Таблица 5

I-----—---

¿4-часовые _акрофазы САД 24-часовые акрофазы АД со 24-часовые акрофазы ДАЛ 1 -ими 24-часовые

вечернии тип со п = 7 17 ч 12 мин [15 ч 54 мин- 18 ч 32 мин] 16 Ч 44 МИН [15 ч 38 мин- 17 ч 35 мин] 16 ч 30 мин [15 ч 33 мин- 17 ч 27 мин] 16 ч 35 МИН [16 ч24мин-19 ч 11 мин!

вечерне-дневной (2) п = 12 16ч0 9 мин [15 ч 40 мин-17 ч 12 мин] 15 Ч 51 мин [14 ч45 мин-17 ч 09 мин] 16 ч 04 мин [14 ч 35 мин- 17 ч 15 мин] 16ч 15 мин [15 ч 31 мин-16 ч 55 мин]

промежуточный тип(3) п= 40 15 Ч 26 МИН [14 ч 18 мин - 16 ч 43 мин] 14ч46мин [14 ч 10 мин-15 ч 52 мин] 14 ч 36 мин [13 ч 46 мин- 15 ч 35 мин] 14 ч 46 мин [14 ч 04 мин- 15 ч 57 мин]

утренне-дневной тип (4) п = 33 14 ч 42 мин [13 ч 20 мин-¡5 ч 58 мин] 14 ч28 мин [13 чЗб мин- 15 ч 26 мин] 14 ч 22 мин [13 ч 33 мин- 15 ч 09 мин] 14 ч 12 мин [13 ч 13 мин- 15 ч 13 мин!

утренний пип (5) п = 7 13 ч 50 МИН [13 ч 16 мин_14 ч 59 мин]_ 13 ч 02 мин [12 ч 57 мин- 14 ч 56 мин] 12 ч 47 мин [12 ч 19 мин -14 ч 55 мин] 15ч04мин [13 ч 34 мин-

уровень значимости Р Ргч -0,03 Р1,2-4,5< 0,01 Р1,2-з= 0,04 Р1-з= 0,02 Р1-5= 0,03 Рг-4= 0,04 Р1,2Ч,5< 0,01 Ри-з=0,01 Р1-3 и р,.5= 0,01 р2-з= 0,04 Р2-4= 0,02 Ри-о< 0,01 Р1,2-3< 0,01 20 Ч 18 МИН| Р1-з= 0,02 Р2-з~ 0,02 Рг-4< 0,01 Рич$< 0,01 Ри-з< 0,01

ра3я1,1Г™:и1~,ХпГбеНН0СтеЙ ГеМОда— у 60« АГ ™шертеш«^епап^ "я™ ^ ^^ РаЗЛИЧНЫЙ

на две Р№1 э™^^

Р^е^Г^" —Н-Р=

С привфжеГо™СГГ С—риска АГ

получающих аигипшертешивную терашю^бТ^ГиТ^Т^Г"' соответственно (р = 0,04). Нш4лы4 продет 0™ от ~ [ ' 52] ЛеГ курящих пациентов Гп < ппп п™ Ч»1»5™ отказов от терапии в группе тентов (Р < 0,01). Окружность талии оказалась больше в группе

женщин, отказавшихся от терапии (89 см [80-92] против 101,1 см [90-110])

(Р<0,01).

До начала терапии средние показатели СМАД групп пациентов вечерних биоритмов, рандомизированных на стандартную терапию и терапию с учетом СМАД, статистически значимо не различались (табл. 6).

Таблица б

Показатели АД в зависимости от режима терапии у больных АГ вечернего суточного биоритма

_ (Ме[К2-иО])

стандартная терапия терапия с учетом СМАД уровень значимости Р

до терапии (1) на терапии ' (2) до терапии (3) на терапии (4)

среднесуточное САД 121 1116-128,5] 122,5 П17-1261 132,5 [128-143] 116 [112-118] Рз^= 0,03

среднесуточное АДср 91,5 [89,5-98,5] 95 [87,5-98] 98,5 [97-112] 88 [82-91] р3_4= 0,03

среднесуточное ДАД 77,5 [75-82,51 78,5 173,5-81,5] 84,5 [82-96] 75,5 [71-76] Рз-4= 0,03

среднесуточное ЧСС 71 Г68-801 73 [64-76] 73 Г70-80] 68 [59-70] Рм=0,04

среднесуточное дп 88,5 Г86-951 88 [78-91,5] 97,5 [78-104] 80 [68-83] р > 0,05

САД-день 124,5 [121-130,5] 123,5 Г120-129] 140 П31-150] 122,5 [119-123] Рм= 0,04

ДАД-день 83,5 [80,5-85] 81,5 [77,5-861 91 [86-101] 80,5 [76-83] р > 0,05

САД-ночь 114,5 [106-122,5] 116 П 11,5-118] 121,5 [117-137] 104 [99-111] Рз-4= 0,03

ДАД-ночь 70 [60,5-77,5] 70,5 [66,5-731 76,5 [76-92] 62,5 Г60-66] р3-4= 0,03

На фоне стандартной терапии (все пациенты принимали антигипертензивный препарат утром) не получено статистически значимой динамики средних показателей СМАД (р > 0,05). В группе пациентов вечерних биоритмов, получающих терапию с учетом СМАД (практически все пациенты принимали препарат вечером), получено статистически значимое уменьшение большинства средних показателей СМАД (табл. 6). Пациенты (2 человека), которым был рекомендован прием препарата утром (по результатам СМАД), имели самый высокий риск АГ (4 - очень высокий) и наибольшую суточную дозу препарата (20 мг/суг), что говорит о более тяжелом течении АГ у данных

больных в сравнении с остальными.

' Динамика средних показателей СМАД у пациентов промежуточного и утренних биоритмов на фоне стандартной терапии и терапии с учетом СМАД (прием препарата преимущественно утром), несмотря на общую тенденцию

уменьшения показателей, не достигла статистической значимости при обоих режимах терапии.

Нагрузка повышенным АД изначально оказалась выше у больных АГ вечерних биоришов в группе терапии с учетом СМАД по сравнению с пациентами группы стандартной терапии, достигая статистической значимости по показателям гипертонического нормированного индекса (ГИПН) САД и ДАД за ночное время. На фоне терапии отмечается снижение нагрузки избыточным АД в обеих группах больных, но статистически значимо снижение только у пациентов вечерних биоришов в группе терапии с учетом СМАД (преимущественное время приема препарата - вечер) по всем показателям нагрузки избыточным АД (табл. 7).

Таблица 7

Показатели нагрузки АД в зависимости от режима терапии у больных АГ вечернего биоритма

стандартная терапия терапия с учетом СМАЛ (Ме[К2-и01)

до терапии П) на терапии (2) до терапии (3) на терапии (4) значимости

ГИВСАД-день 8,445 [5,9-21,15] 6,1 Г0,6-12,651 49,75 [6-78,61 1 [0-2,81 Рз-4= 0,04

ГИВДАД-день 20,9 [12,4-27,25] 15,15 [3,5-41,251 55 [34,4-78,91 8,9 [0-10,6] Рэ-4= 0,04

ГИВСАД-ночь 26,2 [6,5-43,2] 9,85 [0,85-19,251 59,7 [37,3-80,41 1,35 [0-3,3] Рэ-г= 0,03

ГИВДАД-ночь 46,2 [14,45-79,15] 50,85 [21,6-60,61 79,1 [65-95,61 19,15 [9,9-21,11 Рз-4= 0,03

ГИИНСАД-день 0,45 [0,2-1,35] 0,45 [0-0,95] 5,9 [0,1-11Д] 0 [0-0] рз~»= 0,04

ГИПНДАД-день 0,7 [0,35-1,55] 0,35 Г 0-2,17 3,85 [1,6-4,51 0,25 [0-0,4] Рз-4= 0,04

ГИПНСАД-ночь 0,85 [0,25-2,1] 0,4 [0-0,9] 4,8 [2,6-12,7] 0 [0-0,11 Рьэ= 0,04 Рз_4~ 0,03

ГИПНДАД-ночь 2,55 [0,3-5,35] 2Д [1-2,551 9,15 [7,3-16,81 0,35 [0,2-0,71 Рьз= 0,04 Рз-*= 0,03

тдшПрНМеЧаНИе' гаВСЛД(ДАД)-ДС"ь (ночь) - гипертонический индекс времени САД

("°ЧНОе) ВРСМЯ: ™ПНСАД (ДАД)-день (ночь) - гипертонический нормированный индекс площади САД (ДАД) за дневное (ночное) врем.

На фоне лечения в обеих группах пациентов утренних биоритмов независимо от режима терапии отмечается снижение нагрузки избыточным АД в течение суток, однако, статистически значимое снижение зарегистрировано только в группе стандартной терапии по ДАД за ночные часы. У пациентов промежуточного биоритма, как и у пациентов других биоришов, на фоне терапии независимо от её типа отмечается уменьшение нагрузки избыточным АД. Статистически значимое снижение нагрузки повышенным САД у пациентов промежуточного биоритма зафиксировано в группе терапии с

учетом СМАД (прием препарата утром) за ночные часы.

На фоне приема антигипертензивных препаратов показатели гипотонии в обеих группах терапии у пациентов всех биоритмов несколько увеличились,

но не достигли статистически значимой разницы.

С целью исключения влияния на эффективность лечения самого препарата (особенностей его фармакодинамики и фармакокинетики) мы провели анализ показателей СМАД у пациентов промежуточного и утренних биоритмов, получающих аккупро вечером (по результатам СМАД) или утром

(табл-8)- Таблица 8

Показатели АД у больных АГ утренних и промежуточного биоритмов в зависимости от режима терапии

ш*гтп.пт\

1 прием препарата утром прием препар ата вечером уровень значимости Р

до терапии (1) на терапии (2) до терапии (3) на терапии (4)

среднесуточное САД 136 [121-151] 118 [115-132] 131 ГП2-145] 128 [114-133] р,-2= 0,01

среднесуточное АДср 95 [88-114] 90 [84-94] 94 [89-117] 86 [84-97] Pi-2=0,05

среднесуточное ДАД 79 Г76-101] 76 [74-791 78 [76-103] 74 [63-82] р > 0,05

По результатам анализа оказалось, что прием аккупро и утром, и вечером приводит к снижению средних показателей гемодинамики. Однако статистически значимый гипотензивный эффект получен был нами только при утреннем приеме хинаприла пациентами промежуточного и утренних биоритмов. Прием аккупро пациентами промежуточного и утренних биоритмов вечером приводил к менее эффективному снижению показателей СМАД, разница показателей АД до и на фоне лечения не достигла статистическои

значимости.

ВЫВОДЫ

1 У больных АГ в возрасте от 19 до 59 лет чаще встречаются утренние биоритмы (45,5%). Суточные биоритмы одинаково часто регистрируются у больных АГ различной стадии, степени тяжести и с различными

факторами сердечно-сосудистого риска.

2 По данным СМАД у больных с впервые выявленной или нелеченнои А1 различных суточных биоритмов наиболее часто регистрируемый профиль АД dipper (для САД 59,5%, для ДАД 51,6%). Второй по частоте встречаемости профиль АД - non-dipper для САД (31,5 %) и over-dipper для ДАД (27,6 %). Наименее часто у больных АГ регистрируется профиль mght-peaker (около 5 %).

3. Для больных АГ в зависимости от суточного биоритма характерен свой четкии суточный ритм изменений показателей САД ДАД АД ср ЧСС У пациентов вечерних биоритмов акрофаза перечисленных параметров наблюдается в вечернее время. Акрофазы у пациентов крайних хронотипов различаются в среднем на 3 ч 30 мин.

4. Анализ факторов сердечно-сосудистого риска среди пациентов различных суточных биоритмов показал различие пациентов крайних суточных биоритмов по характеру липидного спектра. Показатели ЛПНП, ТГ у пациентов утренних биоритмов выше, чем у больных вечерних биоритмов Таким образом, липвдный спектр пациентов утреннего биоритма носит более атерогенный характер, чем спектр пациентов вечернего биориша.

5. У больных АГ с различным соматотипом не выявлены различия по частоте встречаемости типов суточного биоритма.

6. Пациенты с впервые выявленной или нелеченой АГ различных суточных биоритмов и суточных профилей АД не различаются по уровню социально-психологической адаптации, определяемой при помощи теста СМОЛ Социально-психологическая дезадаптация регистрируется в основном по шкалам 1, 6, 7, 9 у пациентов различных суточных биоритмов что характерно в общем дня больных АГ.

7. Приверженность больных АГ к антгипертензивной терапии в трудоспособном возрасте ниже среди молодых а зрелый период Возраст пациентов в группе от 19 до 59 лет, отказавшихся от лечения, моложе чем возраст пациентов, получающих ангигипертензивную терапию Курящие пациенты менее привержены к приему ангагапертензивных препаратов по сравнению с некурящими больными АГ. Женщины с абдоминальным ожирением трудоспособного возраста менее привержены к^антигипертензивной терапии, чем женщины с нормальной окружностью

8. У больных АГ вечерних биоритмов вечерний прием ангигипертензивного препарата приводит к более эффективному снижению среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД ДАД АД ср уменьшению нагрузки избыточным АД снижению вариабельности АД особенно в ночные часы, без значимого увеличения гипотонии в ночные часы, по сравнению с утренним приемом препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных АГ утреннего хронотипа необходим динамический контроль не только за уровнем общего холестерина, но и за уровнем всех показателей липидного спектра, особенно за уровнем ЛПНП.

Учитывая низкую приверженность к лечению, низкую мотивацию по изменению образа жизни в группах курящих больных АГ, а так же среди женщин с АГ и абдоминальным ожирением необходима дополнительная

работа с данными группами пациентов. Необходимо взять на особый контроль по достижению целевого АД данные группы больных, путем учащения визитов к лечащему врачу (участковый врач, кардиолог) до 1 раза в 2 недели при подборе терапии и до 1 раза в 2-3 месяца при подобранной терапии. Направление данной категории больных на консультацию психолога для усиления мотивационной составляющей терапии, особенно немедикаментозной терапии.

3. Для обеспечения оптимизации контроля за уровнем АД у больных АГ вечернего биоритма рекомендуется назначать прием гипотензивного препарата в вечернее время. Пациентам промежуточного и утренних биоритмов назначение ангигипертензивной терапии проводится по стандартной схеме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цибульская, Н. Ю. Суточные биоритмы у больных гипертонической болезнью при различных профилях суточного артериального давления / НЮ. Цибульская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. № 6. - Прил. 1. Повышение качества и доступности кардиологической помощи: сб. матер. Российского национального конгресса кардиологов. - С. 396-397.

2. Цибульская, Н.Ю. Частота встречаемости суточных биоритмов у больных гипертонической болезнью при различных профилях суточного артериального давления / Н.Ю. Цибульская // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы научно-практической конференции молодых ученых, 3 июня 2008 г.: сб. материалов. -Красноярск, ООО Версо. - 2008. - С. 128-129.

3. Цибульская, Н. Ю. Частота встречаемости суточных профилей артериального давления у больных гипертонической болезнью в зависимости от суточных биоритмов / Н. Ю. Цибульская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 6. - Прил. 1. Российский национальный конгресс кардиологов 5-7 октября 2010 г.: матер, конгр. - С. 349

4. Цибульская, Н.Ю. Влияние суточных биологических ритмов на течение гипертонической болезни / Н.Ю. Цибульская // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы ежегодной научно-практической коференции молодых ученых, 8-9 июня 2011 г.: сб. материалов. - Красноярск, ООО Версо. -2011. - С.146-147.

5. Цибульская, НЮ. Суточные биоритмы и клинико-функциональные особенности гипертонической болезни / НЛО. Цибульская , В.В. Костина // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы 10-й Межрегиональной научно-практической конференции

молодых ученых с международным участием, 5-6 июня 2012. - Красноярск,

Издательство.-2012.-С.100-103.

6. Цибульская, НЛО. Клинико-гемодинамическая характеристика больных гипертонической болезнью „р„ различив« суточный

^ритмах / Н.Ю. Цибульская, Л.С. Полков, М.М П^ова " «

7. Цибульская, ШО. Клинико^ункциональные особенное™ больных артериальном гипертонией в зависимости от суточных биоритмов / Н.Ю. Цибульская, Л.С. Поликарпов, М.М. Петрова // Сибирское

медицинское обозрение.-2012.-Я» 6-С 24-28 Р

8. Цибульская, Н.Ю. Оптимизация лечения артериальной гипертонии у Оольных с различными суточными биоритмами: методические рекомендации / Н.Ю. Цибульская, Л.С. Поликарпов, М.М. Пе^ва /Г Красноярск: Гротеск, 2012. - 20 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АД ср - среднее АД

ГБОУ ВПО - Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ГБ—гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диасголическое АД

ИУЧ - индекс утренних часов

ЛПВП- холестерин липопротеидов высокой плотности

ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое АД

СМАД - суточное мониторирование АД

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для обследования личности

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - тришицериды

ЧСС - частота сердечных сокращений

[ЬО-иО] - межкваргильный интервал в виде 25 и 75 квартилей Ме- медиана

р - уровень статистической значимости

Сдано в печать 20.12.2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная, печать офсетная Заказ № 1344, Тираж 100 экз. ООО «Издательство «Гротеск» 660021 г. Красноярск, ул. Декабристов, 26

Несмотря на усилия ученых, практических врачей и органов управления здравоохранением, артериальная гипертония (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем [28]. Это обусловлено как распространенностью АГ - частота ее во взрослой популяции в нашей стране составляет 40 % [62], так и тем, что АГ это важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), определяющий высокую смертность и инвалидность в стране. В структуре общей смертности в России на долю ССЗ приходится более 55% [63]. Ежегодно экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью по причинам АГ и ее осложнений, а также затраты, связанные с лечением и реабилитацией указанной категории больных, превышают 30 млрд руб. и постоянно возрастают [88].

По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации", распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась, почти в 2 раза выросла осведомленность больных АГ о наличии заболевания, достигая в среднем по России 77,9%, однако, принимают антигипертензивные препараты лишь 59,4% больных АГ [3]. Хотя уже доказано, что снижение артериального давления (АД) в течение длительного времени даже на несколько миллиметров ртутного столба приводит к многократному уменьшению риска развития сердечно-сосудистых катастроф [98, 20].

В результате многих многоцентровых исследований, завершившихся в последние годы, было показано, что только "жесткий" контроль АД может достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с АГ [41, 76]. Эффективность контроля АД остается низкой - из тех, кто принимает антигипертензивные препараты, эффективно лечатся 21,5% пациентов, несмотря на достижения в области медикаментозной терапии АГ и проведение ряда профилактических и лечебных государственных программ [3]. В связи с этим сохраняет свою актуальность вопрос оптимизации антигипертензивной терапии, рационализации её путем индивидуализации.

В последнее десятилетие вновь появляется все больше работ по хронофар-макотерапии АГ, особенно с анализом нарушений циркадного ритма АД при помощи суточного мониторирования АД (СМАД). Взаимосвязь недостаточного ночного снижения АД и ночной гипертонии и других видов нарушения нормального суточного профиля АД с поражением органов-мишеней и высоким риском развития ССО в настоящее время хорошо документирована данными крупномасштабных исследований [222, 186, 219]. Таким образом, современная антигипер-тензивная терапия должна, кроме гипотензивного эффекта, улучшать характеристики измененного суточного ритма АД, способствовать регрессии и препятствовать развитию поражений органов-мишеней, снижать риск сердечно-сосудистых осложнений.

При хронотерапии препарат назначается в разных дозах на протяжении суток в зависимости от фаз биоритмов, чувствительности к нему, что позволяет создать более благоприятные условия для действия лекарств, оптимизировать терапию, улучшить ее переносимость и безопасность. Исследования последних лет убедительно доказывают, что хронотерапия АГ антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бетаадреноблокаторами, препаратами центрального действия, диуретиками и другими средствами позволяет добиться стабильного клинического эффекта в более ранние сроки, при меньших дозах препаратов и лучшей переносимости, чем при их традиционном назначении без учета циркадного ритма АД [65, с. 221].

Однако, схожие по дизайну исследования содержат противоречивые результаты о влиянии суточных биоритмов на антигипертензивную терапию, что говорит о недостаточной информации по биоритмам человека.

Давно подмечена связь между типом суточной работоспособности и подверженностью заболеваниям. Для лиц утренних хронотипов в сравнении с пациентами вечерних хронотипов более характерны ССЗ [73, с. 92-94]. Выявлены особенности суточных ритмов некоторых гормонов в зависимости от хронотипа [24].

С учетом наличия различий физиологических ритмов, подверженности к заболеваниям у "сов" и "жаворонков", правомерно ожидать различий и в вероятности обострения хронических заболеваний, неоднородной эффективности при одинаковой терапии у данных биоритмов. Расширение знаний о суточных биоритмах позволит повысить эффективность профилактики и терапии АГ, в связи с чем, была поставлена цель: изучить клинико-функциональную характеристику АГ у больных с различными суточными биоритмами и психологическим статусом для повышения эффективности контроля АД, с решением следующих задач:

1. Изучить частоту встречаемости суточных биологических ритмов по данным суточного мониторирования АД (СМАД) и тестирования у больных АГ с различной степенью тяжести, стадией, риском.

2. Изучить клинико-гемодинамические особенности течения АГ в зависимости от схемы медикаментозной терапии, регулярности лечения у лиц с различными суточными биоритмами.

3. Изучить психологический профиль у больных АГ с различным соматоти-пом и суточным биоритмом.

4. Оптимизировать схему лечения АГ в зависимости от стадии, степени тяжести, риска АГ, суточных биологических ритмов и психологического статуса больного.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ с различными циркадными биологическими ритмами с учетом наследственно-конституциональных и психологических особенностей организма. В результате проведенного клинико-инструментального исследования установлены гемодинамические, метаболические особенности АГ у лиц с различными суточными биоритмами.

Показано, что для больных АГ в зависимости от типа суточного биоритма характерен свой четкий суточный ритм изменений показателей систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), среднего АД (АД ср), частоты сердечных сокращений (ЧСС). Установлены акрофазы данных параметров, выявлены особенности утренней динамики АД у больных АГ для каждого хронотипа.

В ходе исследования выявлено, что липидный спектр пациентов утренних биоритмов носит более атерогенный характер, чем спектр пациентов других хро-нотипов. Среди больных АГ различных суточных биоритмов не выявлено различий по частоте встречаемости видов соматотипов и психологического статуса пациента.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования расширяют представление о клиническом течении АГ с учетом циркадных ритмов. Полученные данные дают ключ к решению некоторых клинических задач, в частности, в отношении оптимизации лечения больных АГ с учетом суточного биоритма. С этой целью разработан и научно обоснован комплексный подход к тактике обследования и лечения больных АГ в кардиологической практике с использованием опросников, определяющих суточный биоритм пациента.

Основные положения диссертации могут быть использованы в диагностике и лечении АГ в лечебных учреждениях, а также в образовательных программах (школа гипертоника).

Положения выносимые на защиту

1. Среди больных АГ в возрасте от 19 лет и старше чаще регистрируются пациенты утренних биоритмов, липидный спектр которых носит более атерогенный характер, чем липидный спектр пациентов вечерних биоритмов.

2. Больные АГ в зависимости от суточного биоритма имеют четкие особенности суточной динамики АД. У пациентов вечерних биоритмов акрофаза САД, ДАД, АД ср и ЧСС приходится на вечернее время, у утренних - на обеденное время, а у промежуточного - наступает сразу после акрофазы утренних биоритмов. Скоростные показатели изменения АД в утренние часы, индекс утренних часов (ИУЧ) выше у пациентов с утренним типом биоритма в сравнении с пациентами вечерних хронотипов.

Внедрение работы

Материалы исследования и разработанные на их основе практические рекомендации «Оптимизация лечения артериальной гипертонии у больных с различным суточным биоритмом» внедрены в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО КрасГМУ г. Красноярска, в клиническом отделении сердечно-сосудистой системы ГБОУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярска.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были изложены в докладах на IX и X научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», г. Красноярск, 2011 г., 2012 г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации, 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Исследование изложено на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 67 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 260 источников, из них 110 отечественных и 150 зарубежных. 9

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ в возрасте от 19 до 59 лет чаще встречаются утренние биоритмы (45,5%). Суточные биоритмы одинаково часто регистрируются у больных АГ различной стадии, степени тяжести и с различными факторами сердечнососудистого риска.

2. По данным СМАД у больных с впервые выявленной или нелеченной АГ различных суточных биоритмов наиболее часто регистрируемый профиль АД dipper (для САД 59,5%, для ДАД 51,6%). Второй по частоте встречаемости профиль АД - non-dipper для САД (31,5 %) и over-dipper для ДАД (27,6 %). Наименее часто у больных АГ регистрируется профиль night-peaker (около 5 %).

3. Для больных АГ в зависимости от суточного биоритма характерен свой четкий суточный ритм изменений показателей САД, ДАД, АД ср, ЧСС. У пациентов вечерних биоритмов акрофаза перечисленных параметров наблюдается в вечернее время. Акрофазы у пациентов крайних хронотипов различаются в среднем на 3 ч 30 мин.

4. Анализ факторов сердечно-сосудистого риска среди пациентов различных суточных биоритмов показал различие пациентов крайних суточных биоритмов по характеру липидного спектра. Показатели ЛПНП, ТГ у пациентов утренних биоритмов выше, чем у больных вечерних биоритмов. Таким образом, липид-ный спектр пациентов утреннего биоритма носит более атерогенный характер, чем спектр пациентов вечернего биоритма.

5. У больных АГ с различным соматотипом не выявлены различия по частоте встречаемости типов суточного биоритма.

6. Пациенты с впервые выявленной или нелеченой АГ различных суточных биоритмов и суточных профилей АД не различаются по уровню социально-психологической адаптации, определяемой при помощи теста СМОЛ. Социально-психологическая дезадаптация регистрируется в основном по шкалам 1, 6, 7, 9 у пациентов различных суточных биоритмов, что характерно в общем для больных АГ.

7. Приверженность больных АГ к антигипертензивной терапии в трудоспособном возрасте ниже среди молодых (I зрелый период). Возраст пациентов в группе от 19 до 59 лет, отказавшихся от лечения, моложе, чем возраст пациентов, получающих антигипертензивную терапию. Курящие пациенты менее привержены к приему антигипертензивных препаратов по сравнению с некурящими больными АГ. Женщины с абдоминальным ожирением трудоспособного возраста менее привержены к антигипертензивной терапии, чем женщины с нормальной окружностью талии.

8. У больных АГ вечерних биоритмов вечерний прием антигипертензивного препарата приводит к более эффективному снижению среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД, ДАД, АД ср, уменьшению нагрузки избыточным АД, снижению вариабельности АД, особенно в ночные часы, без значимого увеличения гипотонии в ночные часы, по сравнению с утренним приемом препарата.

Практические рекомендации

1. У больных АГ утреннего хронотипа необходим динамический контроль не только за уровнем общего холестерина, но и за уровнем всех показателей ли-пидного спектра, особенно за уровнем ЛПНП.

2. Учитывая низкую приверженность к лечению, низкую мотивацию по изменению образа жизни в группах курящих больных АГ, а так же среди женщин с АГ и абдоминальным ожирением необходима дополнительная работа с данными группами пациентов. Необходимо взять на особый контроль по достижению целевого АД данные группы больных, путем учащения визитов к лечащему врачу (участковый врач, кардиолог) до 1 раза в 2 недели при подборе терапии и до 1 раза в 2-3 месяца при подобранной терапии. Направление данной категории больных на консультацию психолога для усиления мотивационной составляющей терапии, особенно немедикаментозной терапии.

3. Для обеспечения оптимизации контроля за уровнем АД у больных АГ вечернего биоритма рекомендуется назначать прием гипотензивного препарата в вечернее время. Пациентам промежуточного и утренних биоритмов назначение антигипертензивной терапии проводится по стандартной схеме.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

АД ср - среднее артериальное давление по результатам суточного мониторирования АД

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ГБ - эссенциальная гипертоническая болезнь

ГИВддд-день - гипертонический индекс времени ДАД за дневные часы ГИВсдд-день - гипертонический индекс времени САД за дневные часы ГИВдад-ночь - гипертонический индекс времени ДАД за ночные часы ГИВсад-ночь - гипертонический индекс времени САД за ночные часы ГИПНдАд-день - гипертонический нормированный индекс площади ДАД за дневные часы

ГИПНсАд-день - гипертонический нормированный индекс площади САД за дневные часы

ГИПНдад-ночь - гипертонический нормированный индекс площади ДАД за ночные часы

ГИПНСАд-ночь - гипертонический нормированный индекс площади САД за ночные часы

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление ДДЛЖ - диастолическая дисфункция ЛЖ ДП - двойное произведение иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - индивидуальная минута

ИМТ - индекс массы тела

ИУЧдад - индекс утренних часов ДАД

ИУЧсад - индекс утренних часов САД

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка КДР ЛЖ - конечный диастолический размер ЛЖ КЖ - качество жизни

КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка КСР ЛЖ - конечный систолический размер ЛЖ ЛЖ - левый желудочек

ЛГТВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности мин - минуты

МКБ-10 - международная классификация болезней 10

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОХС - общий холестерин

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для обследования личности

СНСАД - степень ночного снижения АД

СПА - социально-психологическая адаптация

СПД - социально-психологическая дезадаптация

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССС - сердечно-сосудистая система

ССУПддд - средняя скорость утреннего подъема ДАД

ССУПсад - средняя скорость утреннего подъема САД

ТГ - триглицериды

Тд МЖП - толщина стенки миокарда межжелудочковой перегородки в диастолу

Тд мЛЖ - толщина стенки миокарда ЛЖ в диастолу

ТМЖГТ - толщина межжелудочковой перегородки

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ФВ - фракция выброса ч - часы

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография

Ь(^-иС)] - межквартильный интервал в виде 25 и 75 квартилей Ме - медиана

МН - показатель психологического компонента здоровья по шкале 8Р-р - уровень статистической значимости

РН - показателя физического компонента здоровья по шкале 8Р-36

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

АД ср - среднее артериальное давление по результатам суточного мониторирования АД

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ГБ - эссенциальная гипертоническая болезнь

ГИВддд-день - гипертонический индекс времени ДАД за дневные часы ГИВсдд-день - гипертонический индекс времени САД за дневные часы ГИВддд-ночь - гипертонический индекс времени ДАД за ночные часы ГИВсад-ночь - гипертонический индекс времени САД за ночные часы ГИПНдАд-день - гипертонический нормированный индекс площади ДАД за дневные часы

ГИПНсАд-день - гипертонический нормированный индекс площади САД за дневные часы

ГИПНдад-ночь - гипертонический нормированный индекс площади ДАД за ночные часы

ГИПНсад-ночь - гипертонический нормированный индекс площади САД за ночные часы

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление ДДЛЖ - диастолическая дисфункция ЛЖ ДП - двойное произведение иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - индивидуальная минута

ИМТ - индекс массы тела

ИУЧдад - индекс утренних часов ДАД

ИУЧслд - индекс утренних часов САД

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка КДР ЛЖ - конечный диастолический размер ЛЖ КЖ - качество жизни

КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка КСР ЛЖ - конечный систолический размер ЛЖ ЛЖ - левый желудочек

ЛГТВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ЛГШП - холестерин липопротеинов низкой плотности мин - минуты

МКБ-10 - международная классификация болезней 10

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОХС - общий холестерин

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для обследования личности

СНСАД - степень ночного снижения АД

СПА - социально-психологическая адаптация

СПД - социально-психологическая дезадаптация

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССС - сердечно-сосудистая система

ССУПддд - средняя скорость утреннего подъема ДАД

ССУПсад ~ средняя скорость утреннего подъема САД

ТГ - триглицериды

Тд МЖП - толщина стенки миокарда межжелудочковой перегородки в диастолу

Тд мЛЖ - толщина стенки миокарда ЛЖ в диастолу

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ФВ - фракция выброса ч - часы

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография

Ы^-иС)] - межквартильный интервал в виде 25 и 75 квартилей Ме - медиана

МН - показатель психологического компонента здоровья по шкале 8Р-36 р - уровень статистической значимости

РН - показателя физического компонента здоровья по шкале 8Р-36