Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность хронотерапии артериальной гипертонии с учетом клинико-патогенетических особенностей хроноструктуры артериального давления в условиях вахтового режима труда в Заполярье

На правах рукописи

ВЕТОШКИН АЛЕКСАНДР СЕМЕНОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХРОНОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С УЧЕТОМ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕНТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ХРОНОСТРУКУТРЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ВАХТОВОГО РЕЖИМА ТРУДА В ЗАПОЛЯРЬЕ

14.01.05 - кардиология 03.03.01. - физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации нг1 соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 АВГ 2014

Томск-2014

005551471

005551471

Работа выполнена в Филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «ТЮМЕНСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР»

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицин- Гапон Людмила Ивановна ских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, лечебный факультет, кафедра госпитальной терапии клинической фармакологии, профессор

Доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра биофизики и функциональной диагностики, профессор

Доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр клинической и экспериментальной медицины» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, лаборатория механизмов диза-даптации,руководитель

Губин Денис Геннадиевич

Яхонтов Давыд Александрович

Капилевич Леонид Владимирович

Хаснулин Вячеслав Иванович

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Красноярск

Защита диссертации состоится_2014 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу город Томск, улица Киевская, дом 111 «А».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета д-р мед. наук, профессор

Ворожцова И.Н.

Введение

Актуальность темы

За счет высокой распространенности среди населения (39,5% по данным ВНОК, 2010 г.) заболеваемость артериальной гипертонией (АГ) приобрела масштабы эпидемии (Е.В. Ощепкова, 2007). В условиях Заполярья среди некоренных жителей распространенность АГ достигает 47% (A.A. Буганов, 2003). АГ является значимой проблемой здоровья среди лиц, работающих вахтовым методом (В.Л. Архиповский, 2007; А.И. Попов, 2007; Т.В. Скавронская, 2005), так как является типичной болезнью адаптации (С.Г. Кривоще-ков, 2004). Особенности течения АГ в условиях Севера позволили выделить «северный» вариант в отдельную нозологическую форму (И.Л. Запесочная, 2008; А.П. Авцын, 1985; H.A. Агаджанян, 2006). Основной причиной агрессивного течения заболевания на Крайнем Севере становится экологически обусловленный стресс, названный «синдромом полярного напряжения» (С.Г. Кривощеков, 2006). Гипертензивное влияние Севера именно на мигрантов подтверждается тем, что среди коренного населения уровни АД определяются чаще в норме, чем повышенными (Ю.А. Тюков, 2000; A.A. Попушой, 2012). Экономически выгодное освоение северных территорий возможно только при привлечении трудоспособного населения из других регионов страны при помощи экспедиционно-вахтового метода труда (В.А. Боровиков, 2008; А.Л. Пучков, 2007). Но преимущества вахты достигаются за счет «биосоциальной платы», характеризующейся постоянными перемещениями или внутри, или вне северного региона, напряжением физиологических функций. При этом комплекс климатических факторов оказывает корригирующее или деформирующее влияние на структуру биологических ритмов, что приводит к развитию десинхроноза (А.П. Кривощеков, 2010). Не последнюю роль в этом играет фотопериодический статус заполярного региона (полярный день, полярная ночь) (H.A. Агаджанян, 1998). В результате выраженной нагрузки на механизмы регуляции и функциональные резервы организма возникают нарушения адаптационно - приспособительных реакций организма, которые в свою очередь, проявляются повышением АД с формированием стойкой гипертонии. Наследственно обусловленные возможности механизмов адаптации у почти 70% пришлого населения Севера не могут обеспечить длительное сохранение здоровья в экстремальных условиях высоких широт, что ведет к «омоложению» хронических заболеваний, преждевременному старению и сокращению продолжительности жизни (H.A. Агаджанян, 2004, В.И. Хаснулин, 1998). Снижение АД до целевого уровня является одной из основных задач современной кардиологии (С.М.М. Lawes, 2008). Несмотря на прогресс и расширяющиеся возможности антигипертензивной терапии и внедрение в практику новых поколений препаратов, результаты лечения не всегда бывают удовлетворительными. Эффективность снижена за счет обобщенного подхода к лечению и недостаточно оптимального подбора лекарственных средств (S.H. Kjeldsen, 2008). Другой причиной является то, что в сложной системе патогенеза АГ трудно выделить ключевое звено, что также ведет к ограничению индивидуального подбора терапии. Традиционной медицине свойственна недооценка значимости биоритмов, так как лечение формируются на основе анализа физиологических констант, или пределов их колебаний, без учета временной зависимости. Использование суточного мониторирования АД (СМАД) доказало синхронность колебаний уровня АД со временем суток, с периодами активности или отдыха

и их зависимость от внутренних и внешних факторов: температуры, влажности, физической активности, эмоционального статуса, непривычных режимов сна и бодрствования (R.C. Hermida, 2007), что особенно актуально в режиме северной вахты. Известно что у больных АГ уже в I стадии заболевания изменяется структура биоритмов большинства физиологических функций, которые могут предшествовать любым другим функциональным и органическим нарушениям (Ж. Д Кобалава, 1997). Так как в каждый момент времени биохимическая и физиологическая составляющие организма изменяются, терапевтическое воздействие в зависимости от времени его нанесения может обладать различным эффектом (R.C. Hermida, 2007). Установлена суточная циклическая зависимость чувствительности организма к лекарственным средствам, связанная с различиями ритмов физиологических и патофизиологических процессов (М.Н. Smolensky, 2010). Поэтому возможность хронобиологического подхода к организации лечебного процесса у больных АГ является важным путем индивидуализации фармакотерапии. В ряде исследований, в том числе и многоцентровых («НОРЕ» (P. Zuther, 1996), «МАРЕС» (R.C. Hermida, 2007)) анти-гипертензивная хронотерапия ассоциировалась со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на возросший интерес к хронотерапии, в частности, пролонгированными препаратами (М.Н. Smolensky, 2010), практически нет работ посвященных такой оптимизации лечения АГ на Крайнем Севере, особенно у лиц, занятых в режиме вахтового труда. Это связано с недостаточной изученностью хронобиологических аспектов «северной» АГ, наличием ряда конкретных методических вопросов антигипертензивной хронотерапии, в том числе в условиях вахтового режима труда, что является важной задачей и определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы

На основании результатов комплексной оценки хронобиологических изменений суточных ритмов артериального давления у нормотензивных и гипертензивных лиц разработать методы хронотерапии, адаптированные к условиям заполярной вахты, изучить эффективность антигипертензивной хронотерапии препаратами разных групп.

Задачи исследования

1. Изучить клинические различия течения АГ II стадии, провести сравнительный анализ стандартных параметров СМАД у работников заполярной вахты в сравнении с постоянными жителями г. Тюмени;

2. В течение проспективного годового наблюдения в условиях вахтового режима труда изучить хронофизиологические особенности ритмов нормального АД у нормотензивных лиц. Выполнить сравнительный анализ прогностической значимости хронобиологического метода и традиционного способа оценки суточного ритма АД;

3. Изучить гипертензивные хронотипы артериального давления и их взаимосвязи со структурно - функциональными изменениями сердца и сосудов в режиме вахты. Определить информативность хронобиологической оценки суточного ритма АД как дополнительного метода диагностики артериальной гипертонии;

4. Изучить приверженность лечению и влияние на нее хронотерапии у пациентов с АГ II стадии в течение проспективного годового наблюдения. Разработать методы хронокор-рекции АД, адаптированные к условиям заполярной вахты на основе хронобиологической

классификации артериальной гипертензии.

5. Изучить эффективность 2-х недельной хронотерапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) лизиноприлом у пациентов с АГ II ст. в условиях заполярной вахты и умеренного климата (Тюмень); Сравнить эффективность 14-ти дневной хронотерапии ориентированной на хронотипы АД с хронотерапией, основанной на определении стандартного суточного профиля АД по данным СМАД.

6. Оценить преимущества 12-ти месячной антигипертензивной хронотерапии в условиях заполярной вахты препаратами групп ИАПФ (лизиноприлом), блокатора медленных кальциевых каналов (БМКК) амлодипином и Р-адреноблокатора (БАБ) бисопрололом на основании динамики клинических проявлений, основных показателей СМАД, хронобио-логических параметров ритмов АД и ЧСС, функциональных и структурных характеристик сердца, брахиоцефальных артерий, параметров нагрузочных проб, липидного спектра крови.

Научная новизна исследования

Научная новизна работы заключается в применении хронобиологических методов диагностики и хронотерапии артериальной гипертонии непосредственно в условиях заполярной вахты, где нарушения архитектоники суточной ритмики АД и других функций организма занимают ведущее положение в силу специфических особенностей данного региона.

Впервые в условиях заполярной вахты выявлено и подтверждено данными хроно-биологического исследования недостаточное снижение ночного АД, высокая среднесуточная вариабельность АД относительно популяционной нормы и в сравнении с тюменской группой как у больных АГ, так и у лиц с нормальным АД.

Впервые показана идентичность выявленных изменений как для больных АГ, так и для здоровых лиц, что позволило считать глобальным влияние Севера на суточную ритмику АД.

Впервые атипичные хронотипы АД выделены, как ведущие нарушения суточной ритмики в условиях Крайнего Севера.

Впервые показаны хронофизиологические особенности нормотензивных и дана клиническая оценка гипертензивных хронотипов ритмов АД у лиц с нормальными и высокими цифрами АД, получены данные о более высоких параметрах диагностической чувствительности, специфичности и эффективности в определении и в прогнозировании АГ в условиях заполярной вахты, в сравнении со стандартным анализом СМАД.

Впервые на основе результатов проспективного годичного изучения хронобиологических параметров у лиц с нормальным АД показана роль десинхроноза в формировании физиологических параметров хронотипов суточных ритмов АД у нормотензивных лиц АД в условиях вахтового труда.

Впервые показана взаимосвязь хронобиологических изменений суточных ритмов АД с социальными условиями труда в условиях заполярной вахты.

Впервые показано отрицательное влияние атипичных хронотопов АД на клиническое течение северной АГ, качество жизни, изменения состояния вегетативной нервной системы, структурные и функциональные нарушения сердца и сосудов.

Впервые изучены приверженность и проблемы антигипертензивной терапии у больных АГ в условиях вахты. Показано положительное влияние годичного курса хронотерапии на увеличение приверженности больных лечению, в результате которого достигнут целевой уровень АД у 68% больных, тогда как в условиях обычной монотерапии только у 34%.

Впервые доказано, что в условиях вахты в связи с низкой достоверностью 24-х часовой ритмики и высокой частоты ультрадианных ритмов хронотерапия, ориентированная на хронотип суточного ритма АД, более эффективна, чем хронотерапия, основанная на данных стандартного анализа СМАД.

Впервые определена зависимость гипотензивной эффективности антигипертензив-ных препаратов от характера нарушения суточного ритма АД у больных с АГ в условиях вахты на Крайнем Севере. Показана прямая зависимость времени назначения препарата от характеристик ведущего ритма в суточном спектре артериального давления больного человека.

Впервые хронобиологическая классификация артериальной гипертонии была применена в клиническом аспекте, что позволило разработать схемы антигипертензивной терапии, базирующиеся на хронобиологическом анализе данных суточного мониторирова-ния АД и адаптировать их к условиям вахтового труда в Заполярье.

Непосредственно в условиях вахтового режима труда хронокоррекция приема лекарственного средства с индивидуальным и дифференцированным подбором дозировки впервые проводилась с учетом параметров хронотопа суточного ритма АД.

Впервые уточнены показания к применению хронотерапии препаратами групп ИАПФ, БМКК и БАБ в условиях вахтового режима труда. Показано положительное влияние хронотерапии на клиническое течение АГ, функции ВНС, структурные и функциональные изменения сердца и сосудов по данным годичного проспективного исследования.

Впервые доказано, что внедрение индивидуализированного подхода к терапии АГ способствует улучшению ключевых показателей суточного профиля АД, нивелированию проявлений десинхроноза и улучшению качества жизни больных АГ в условиях заполярной вахты.

Впервые оценены и показаны преимущества и проблемные вопросы хронотерапев-тической коррекции антигипертензивной терапии препаратами разных групп в условиях северной вахты.

Практическая значимость работы 1. Практическая значимость работы определяется применением хронобиологических методов диагностики и лечения АГ непосредственно в условиях заполярной вахты, где нарушения архитектоники суточной ритмики АД и других функций организма занимают ведущее положение в силу специфических особенностей данного региона.

2. В условиях вахтового режима труда проведена комплексная оценка физиологических аспектов хронобиологических изменений АД у нормотоников. Тем самым исследование обновило современные данные о физиологии динамической нормы АД у здоровых лиц в условиях заполярной вахты

3. Уточнены клинико-патогенетические особенности развития и механизмы более выраженного поражения органов-мишеней у лиц с АГ, связанные с хронобиологическими изменениями ритмов АД в экстремальных условиях вахты на Крайнем Севере.

4. Показана практическая эффективность хронобиологического анализа СМАД в выделении индивидуального хронотипа АД, скрытого для стандартного исследования. На основании этого определены принципы выбора оптимального времени лечения, разработаны и внедрены методы хронотерапии, адаптированные к условиям заполярной вахты.

5. Выделены основные изменения суточного ритма АД в условиях вахты: повышенная вариабельность, нарушение хроноструктуры и «плоский» тип суточного профиля АД как у лиц с нормальным, так и с повышенным давлением. Высокая частота развития ги-пертензии у лиц с атипичными нормотензивными хронотипами АД в течение годового наблюдения расценена как дополнительный фактор риска АГ.

6. Исследование показало эффективность антигипертензивной хронотерапии, базирующейся на хронопатогенетических особенностях, присущих северному региону. Определены общие направления и различия хронотерапии АГ препаратами разных групп, проблемные вопросы.

7. Достигнут сопряженный с лечебным профилактический эффект хронотерапии за счет увеличения контактов «врач-пациент», улучшения приверженности антигипертензивной терапии, положительных изменений «образа жизни» пациентов (повышение физической активности, отказ от вредных привычек и увеличения толерантности к физическим нагрузкам).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях северной вахты (п. Ямбург) в сравнении с умеренным климатом (г. Тюмень) значимо чаще распространены основные факторы риска и выражены клинические проявления артериальной гипертонии. Они взаимосвязаны с нарушениями функции вегетативной системы, с более низким уровнем качества жизни и структурными изменениями сердца, с высокой частотой атеросклероза брахиоцефальных артерий, дислипидемией, низким адаптационным потенциалом. 24-х часовой ритм АД чаще представлен суточными профилями АД типа «поп dipper» и «night peaker» с повышенной суточной вариабельностью, ночной диастолической гипербарической перегрузкой.

2. Хронофизиологические параметры нормального АД в условиях вахты характеризуются внутренним десинхронозом, низкими значениями достоверности и процентных вкладов циркадианных ритмов АД на фоне усиления высокочастотного и недифференци-руемого диапазона (шума) спектра хронома. Прогностическое значение нарушений суточного ритма АД заключается в высокой частоте трансформации атипичных нормотензив-ных хронотипов в гипертензивные. Атипичные нормотензивные хронотипы

характеризуются более выраженными нарушениями гемодинамики и клиническими проявлениями, структурными изменениями сердца и сосудов.

3. В условиях заполярной вахты хронобиологический подход в сравнении со стандартным анализом СМАД показал более высокие диагностические чувствительность, специфичность и эффективность. Метод логистической регрессии выявил прогностическую значимость нормотензивных атипичных хронотипов АД в сравнении с основными ФР (курение, НФА, ИМТ, дислипидемия, возраст, длительность северного и вахтового стажа, режим и тип вахты).

4. В условиях северной вахты превалируют атипичные хронотипы повышенного АД, которые характеризуются низкой достоверностью суточной ритмики с преобладанием ультрадианных ритмов и шума, высокой вариабельностью, недостаточным ночным снижением и фазовыми нарушениями. 14-ти дневная хронотерапия лизиноприлом, ориентированная на хронотип суточного ритма АД более эффективна, чем хронотерапия, основанная на учете только типа суточного профиля АД по данным стандартного анализа СМАД.

5. Наиболее адаптированным к условиям вахты показал себя метод комбинированной хронотерапии. Хронотерапия ИАПФ (лизиноприлом) и ВМКК (амлодипином) одинаково эффективна как в отношении гипотензивного действия и снижения вариабельности, так и в отношении нормализации суточных ритмов АД на фоне хорошей переносимости и показана к применению при любом хронотипе суточного ритма АД. Хронотерапия БАБ (бисо-прололом) недостаточно эффективна в устранении признаков внутреннего десинхроноза из за урежения и уплощения суточного ритма ЧСС и показана при выявлении гиперамплитудных МЕЗОР гипертензивных хронотипов АД.

6. Преимущество хронотерапии в условиях вахты в сравнении с обычным лечением заключаются в достижении целевого уровня АД у 68% пациентов с более тонкой коррекцией суточной динамики АД и с меньшей долей ультрадианных колебаний. Индивидуализация лечения позволила повысить медицинскую грамотность, добиться изменения образа жизни, уменьшить выраженность структурных и функциональных изменений сердца на фоне увеличения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения регуляторных функций вегетативной нервной системы.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику в виде рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ в условиях северной вахты, используются в практике терапевтов и кардиологов Филиала МСЧ ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ», в научно-клинических отделениях филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» «Тюменский кардиологический центр», в лекционном материале на кафедре биологии ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ. Изданы: методические рекомендации «Особенности течения и хронотерапии артериальной гипертонии на Крайнем Севере», монография.

Апробация работы

Материалы доложены на научно-практической конференции. (Тюмень, 2002); Российском национальном конгрессе кардиологов. (Москва, 2003); Конгрессе ассоциации кардиологов СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск, 2003); Второй Всероссийской научно-практической конференции ((Компенсаторно-приспособительные процессы: функциональные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); Одиннадцатой ежегодной научно-практической конференции с международным участием (Тюмень, 2004); Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005); Первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, посвященного 25-летию ГУ НИИК Томского научного центра СО РАМН (Томск, 2005); Итоговой научно-практической конференции с международным участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2005); Международном конгрессе по Приполярной медицине (Новосибирск, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы высокотехнологической помощи в кардиологии» (Ханты-Мансийск, 2006); XIV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием -«Актуальные вопросы кардиологии» совместно с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. (Тюмень, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); XV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку ((Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008); 19th European Meeting on Hypertension (Milan, 2009); Окружной многопрофильной научно-практической конференции с международным участием «Состояние и развитие специализированных разделов медицинской помощи на Ямале и в СОКБ» (Салехард, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов с международным участием (Москва, 2010); XVII ежегодной научно-практической конференции «Кардиология на перекрестке наук» с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2010); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» совместно с Отчетной научной сессией Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН (Томск, 2010); 22nd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular protection (London, 2012); V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011); 4 съезде кардиологов Сибирского федерального округа, «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике (Кемерово, 2012); Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012); Всероссийском конгрессе ((Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012), II Российском съезде по хронобиологии и хрономедицине с международным участием. РУДН. (14-17 ноября 2012 г. Москва). Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (3-5 октября 2012г.Москва); Московском международным форуме кардиологов. (26-28 марта 2013. Москва); IV

Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» ( 22-24 мая 2013, Тюмень); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию ТюмГМА «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы». (2013. Тюмень); III международном форуме кардиологов и терапевтов. (24- 26 марта 2014 г. Москва). 28th International Conférence of Chronobiology, Bucharest, Romania, 4-8 June, 2014; Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) and International Society of Hypertension (ISH). (June 13-16. 2014 ATHENS, GREECE); Clinical and Pharmacological Implications of Chronobiology. (June 4-8. 2014. Budapest); V Международном конгрессе «Кариология на перекрестке наук» совместно с IX Международным симпозиумом по зхокардиографии и сосудистому ультразвуку XXI ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (21-23 мая. 2014, Тюмень)

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 62 работы, из них 17 в отечественных журналах, рекомендованных ВАК, 1 - в зарубежном журнале и 2 в журналах, не вошедших в список ВАК.

Личный вклад:

Весь материал, предоставленный в диссертации получен, статистически обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал дизайн и электронную базу данных исследования, а также план обследования пациентов до, во время и после выполнения лечебного вмешательства, выполнил все инструментальные и хронобиологические исследования.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 316 страницах, содержит 75 таблиц и 72 рисунка. Состоит из введения, и 3-х глав: «литературный обзор», «объекты и методы исследования, статистической обработки результатов», «результаты исследования» и «заключение». Работа завершается выводами и практическими рекомендациями. В списке литературы приведено 448 источников, из них 261 отечественных и 187 зарубежных авторов.

Материалы и методы

В период с 2002 по 2010 год обследованы 881 мужчин в возрасте от 20 до 59 лет. В группу наблюдения вошли 373 больных с АГ II ст., 1 - 2 степ, повышения АД, работающих в режиме вахтового труда, в группу сравнения - 144 пациента с АГ II ст., 1 - 2 степ, повышения АД, проживавших в умеренной климатической зоне (г. Тюмень) и в группу контроля - 188 мужчин с нормальным АД и с отрицательным анамнезом по гипертонии (гр. «норма»). Из них: 173 человека, работающих в условиях Ямбурга, и 15 человек - жителей г. Тюмени. Исследование соответствовало этическим стандартам в соответствии с Хельсинкской декларацией, с правилами клинической практики в РФ (2003) и проводилось с информированным согласием на участие всех обследованных лиц.

Северная группа была обследована непосредственно в условиях Крайнего Севера, на базе Филиала МСЧ ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ». Тюменская группа - в научно - клиническом отделении АГ «Тюменского кардиологического центра» - филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Методом «случайных чисел» из числа обследованных северной группы были отобраны 538 мужчин. Анализ полученных данных проведен у 424 человек в возрасте от 30

до 59 лет, полностью прошедших курс лечения и наблюдения. Группу «вмешательства» составили 174 больных с AT II ст., с 1 - 2 степ, повышения АД, которые были пролечены в режиме хронотерапии препаратами: амлодипин (5-10 мг/сутки); бисопролол (5-10 мг/сутки) и лизиноприл (5 мг/сутки); В группу сравнения вошли 120 пациентов с АГ II ст., с 1 - 2 степ, повышения АД, пролеченные этими же препаратами, но в обычных условиях, в группу контроля - 130 работников заполярной вахты, у которых отсутствовала АГ в анамнезе («норма»). Все группы наблюдались в течение 12 месяцев, с кратностью контроля лечения 1 раз в 3 месяца. Исследована эффективность 2-х недельной хронотерапии ИАПФ лизиноприлом в суточной дозе 5 мг/сутки у 93 больных с АГ - работников заполярной вахты и у 64 пациентов, проживающих в Тюмени. 64 случайно выбранных пациентов с АГ тюменской группы были пролечены в режиме хронотерапии лизиноприлом в течение 14 дней. В этот период лица северной группы «ХТ», принимавшие лизиноприл и тюменские пациенты были разбиты на 2 подгруппы: группа 1 «Стандарт», п = 28 чел.) -учет только суточного профиля АД («dipper», «поп dipper», «over dipper», «night peaker», и 1 (группа «Хроно», n = 29 чел.) - учет хронотипа АД, согласно классификации суточной кривой давления. Такое же разделение было проведено в тюменской группе (соответственно щ = 32 и пг = 32 чел.). В первой группе применялась следующая схема: в случае выявления СПАД типа СП «dipper» или «over dipper» проводился обычный прием препарата в 8 или в 10 часов утра («превентивный метод» хронотерапии). При выявлении суточных профилей «поп dipper» или «night peaker» - применялся метод «навязывания» ритма: назначение препарата было фиксировано в вечерние часы в 20-22 часа. Во второй группе хронотерапия проводилась с учетом амплитуды, положения акрофазы, батифазы ритма, ведущей периодики ритма (Т = 24-12-8-6 часов) АД каждого конкретного пациента. Эти параметры определялись с помощью косинор-анализа. Хронокоррекция проводилась с помощью методов: «превентивный»; «навязывания» ритма и «комбинированный». Превентивный метод — в случае определения «МЕЗОР АГ», «амплитудной АГ», метод «навязывания ритма» при выявлении «апериодичной АГ» и «комбинированный» в случае фазово-измененных ритмов АД: «МЕЗОР-фазовая», «амплитудно-фазовая АГ» или «фазовая АГ». Такая же схема хронокоррекции была применена и в годовом исследовании.

Верификация диагноза АГ по стадиям, степени повышения АД и стратификация больных по группам риска проведена на основании рекомендаций ВНОК (2008 -2010 г.).

В комплекс первичных исследований включались: общий анализ крови и мочи, исследование плазмы крови на содержание общего ХС и его фракций: ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, креатинина, глюкозы; ЭКГ; ЭХОКГ; допплерография почечных артерий; УЗИ БЦА с определением толщины комплекса «интима - медиа» (КИМ) и допплерографией кровотока по БЦА и в интракраниальных артериях; ТМЭМ.

Критерии включения: АГ II ст., с 1 и 2 степ., с риском 2-3, нормальный ночной сон, отсутствие ночных смен в трудовой деятельности.

Критерии исключения из исследования: Злокачественная АГ и симптоматические формы АГ; все формы ХИБС; нарушения ритма и проводимости; сердечная недостаточность II - IV ФК (NYHA); тяжелые сопутствующие заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения и состояние после ОНМК, эндокринологические заболевания); кардиомиопатии; врожденные и приобретенные пороки сердца;

Критерии досрочного прекращения исследования: плохая переносимость препа-

ратов; возникновение побочных эффектов, требующих отмены препарата; отказ пациента от дальнейшего исследования. Характеристика групп

Изучаемые группы были сопоставимы по возрасту, который у больных АГ II ст. в северной и тюменской группах составил, соответственно, 46,0±6,0 и 45,2±7,5 лет (р = 0,4450), у нормотензивных лиц - 40,2±4,1 и 38,5±8,5 лет (р = 0,4450). Все обследованные не различались по профессиональному составу. Средняя длительность течения АГ у северных пациентов с АГ II ст. составила 7,4±5,0 лет, у тюменских - 7,4±6,4 лет (р = 0,7333).

Всем пациентам на «чистом» фоне (или через 3 дня отмены) проводилось 3-х кратное измерение клинического АД. Группы «хронотерапия», «обычное лечение» и «норма» были сопоставимы по величинам офисных САД и ДАД, представленным в таблице 1. Длительность проживания на Севере обследованных лиц в группах составила 16,5±6,8 лет. Средний стаж работы вахтой колебался от 4,7 до 15,7 лет (11,2±3,8 лет). Преимущественным режимом вахтования во всех северных подгруппах был «месяц работы - месяц отдыха», составивший 94,2 %.

Таблица 1. Средние значения офисного АД в группах наблюдения и сравнения в зависимости от стадии АГ и в группах контроля

Группа Северная группа Тюменская группа Р

N (мм рт.ст.) N (мм рт.ст.)

АГП ст. 373 САД 157,5±13,7 144 САД 153,9±5,2 0,3222

ДАД 106,7±8,8 ДАД 100,3±7,6 0,0640

Гр. «норма» 173 САД 123,4±7,5 15 САД 121,1±6,8 0,2528

ДАД 80,5±5,5 ДАД 76,3±б,1 0,0644

Примечание: р - уровень значимости различий между группами «Север» - «Тюмень»

В группе «хронотерапия» обязательным условием было ежедневное 3-х кратное в течение суток измерение АД с ведением дневника контроля АД.

Методы исследования

СМАД всем пациентам было выполнено первично и в течение 12 месяцев наблюдения - начиная с 1-го приема и далее 1 раз в 3 месяца. ЭХОКГ, УЗИ БЦА, ТМЭМ и 24 часовое ХМЭКГ выполнялись во время первичного и заключительного обследований.

СМАД проводилось всем обследованным по стандартной схеме (в соответствии с рекомендациями «NBREP» США, 1990г.) с использованием осциллометрического метода, на оборудовании «Tonoport IV» фирмы Hellige (США) и BPLAB фирмы ООО «Петр Телегин», РФ. Мониторы соответствовали международным стандартам и протоколам AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). Измерения проводились через каждые 15 минут днем, через 30 минут в ночные часы и через 10 мин в период с 06:00 до 10:00. Время ночного сна определялось по данным дневников. Анализ данных проводился в случае не менее 80% успешных измерений. В тюменской и северной группах был проведен контроль сопоставимости результатов. Согласно протоколу (Joint National Committee on Detection, Evolution and Treatment of High Blood Pressure, 1993) рассчитывались стандартные показатели СМАД. По величине суточного индекса (СИ) выделяли четыре типа суточного профиля АД: «dipper» - СИ = 10 - 20% - достаточное снижение АД в ночные часы; «поп-dipper» - СИ = 0 и < 10% - недостаточное снижение АД в ночные часы; «over-dipper» - СИ > 20% - избыточное снижение АД в ночные часы; «night-peaker» - СИ < 0 - реверсивный

тип СПАД с ночным повышением АД. Индексы времени (ИВ) САД и ДАД вычислялись соответственно рекомендациям ESH (2007). Использовались границы АД - 140/90 мм рт.ст. - днем и 120/70 мм рт.ст. - ночью. АД считалось повышенным, если его значения за сутки превышали 130/80 мм рт.ст, днем-135/85 мм рт.ст., ночью-120/70 мм рт.ст. За нормальные значения ИВ принимались значения, не превышавшие 15%, ИВ более 30% считался признаком АГ (T.Pickering, 1996; M.Mayers, 1996). В качестве показателя вариабельности АД (ВАД) использовали стандартное отклонение средних величин САД и ДАД за исследуемый период (норма - 15 и 15 мм рт.ст. - в течение суток, 15 и 14 мм рт.ст. -днем и 15 и 12 мм рт.ст. - ночью. Средние значения САД и ДАД интерпретировались согласно программе «Dabi» (А.Н.Рогоза и соавт., 2005).

Обоснование выбора косинор-аналнза для хронобиологической оценки СМАД

В хронобиологическом анализе временных рядов широко используется косинор анализ: аппроксимирование временного ряда независимыми синусоидами с фиксированными периодами - гармониками ведущего пика с проведением F-теста для оценки достоверности ритма (F.Halberg, E.A.Johnson, W.Nelson, 1972). Это позволило учитывать асимметричность фаз, определять ультрадианные ритмы, а также качественно и количественно описывать ритм с известным периодом с помощью амплитуды, фазы, МЕЗОРа, процентного вклада и достоверности (F.Halberg, 1964, 1972; И.П. Емельянов, 1976) как индивидуально, так и у группы пациентов (популяции). Входной информацией для косинор анализа служит пучок хронограмм на основе не менее 3-х равно- или разно-стоящих измерений, причем не обязательно проведенных в одни и те же периоды времени суток. Амплитуда и акрофаза определяются в границах определенного вычисляемого доверительного интервала. Данный метод инкорпорирован в программу «Chronos-Fit» (Zuther Р, et al. 1996) и применялся кардиологами неоднократно (Hadstein С. Et al. 2004). В работе использована адаптированная для решения этой задачи программа, созданная в Университете Миннесоты (Halberg Е., et al. 1984). Алгоритм исследования подробно описан в докторской диссертации Д.Г. Губина (2004г.) и включал в себя: косинор анализ (W.Nelson, 1979) методом наименьших квадратов, линейно по частоте от 1 цикла в 24 часа (ожидаемый циркадиан-ный ритм) и далее ряд основных последовательных гармоник ультрадианной области спектра хронома. Фиксированные компоненты вышеуказанного спектра были проанализированы по величине амплитуд и 95% достоверности фиксированных ультрадианных гармоник с периодами (Т), равными: Т = 24,0 часа; Т = 12,0 часа; Т = 8,0 часа; Т = 6,0 часа; Т = 4,8 часа; Т = 4,0 часа; Т = 3,4 часа; а ведущие гармоники циркадианная (Т = 24 часа) и циркасемидианная (Т = 12 часов) - по величине процентного вклада (ПВ) в общую вариабельность показателей САД, ДАД и ЧСС.

Для оценки хроноструктуры АД и ЧСС использовали следующие показатели: период ритма» - продолжительность колебательного цикла волнообразно изменяющегося процесса; «Акрофаза» - момент времени максимального значения показателя в периоде; «Ба-тифаза» - момент времени минимального значения показателя в периоде; «МЕЗОР» («Midline Estimating Statistic of Rhythm» - статистическая срединная ритма); «Амплитуда»

- максимальная величина отклонения показателя в обе стороны от МЕЗОРа; «Фаза ритма»

- характеризует состояние колебательного процесса в момент времени, когда регистрируется конкретная величина сигнала.

Ниже приведена краткая характеристика хронотипов суточных ритмов АД согласно классификации P. Cugini et all (1992).

МЕЗОР нормотензивные хронотипы АД:

1. Хронотип «истинная нормотония» («True normotension»): все значения АД укладываются в границах коридора (косинородезма). Фазовая характеристика, значения МЕЗОРа и амплитуды ритма в норме.

2. Хронотип «аллонормотония» («Reverse-normotension» или «Allo-normotension»): значения МЕЗОРа и амплитуды ритма укладываются в границах коридора косинородезма, но имеет место смещение (реверс) фазы.

3. Хронотип «изонормотония» («Aperiodic-normotension» или «Iso-normotension»): значения МЕЗОРа укладываются в границах коридора косинородезма, но имеет место низкая амплитуда ритма, акрофаза (батифаза) не определяются.

МЕЗОР гипертензивные хронотипы АД

1. Хронотип «МЕЗОР АГ» («MESOR-hypertension»): значения МЕЗОРа увеличены, амплитуда и фаза ритма укладываются в границах коридора косинородезма.

2. Хронотип «амплитудная АГ» («Amplitude-hypertension»): значения МЕЗОРа частично увеличены, частично в норме, фаза ритма укладывается в границах коридора косинородезма, но имеет место выраженное увеличение амплитуды.

3. Хронотип «апериодическая АГ» («Aperiodic MESOR-hypertension» или «Aperi-odic-hypertension»): значения МЕЗОРа увеличены (выше коридора косинородезма), фаза ритма не определяется, амплитуда или очень низкая или не определяется.

4. Хронотип «фазовая АГ» («Phase-hypertension»): значения МЕЗОРа частично увеличены (выше коридора косинородезма) и частично в норме (в пределах коридора косинородезма), амплитуда ритма в пределах нормы, но фаза ритма инвертирована по отношению к нормальной кривой.

5. Хронотип «фазовая-МЕЗОР АГ» («Phase-hypertension»): значения МЕЗОРа частично увеличены (выше коридора косинородезма) и частично в норме (в пределах коридора косинородезма), но амплитуда ритма значительно выше нормы, а фаза ритма инвертирована по отношению к нормальной кривой.

6. Хронотип «амплитудно-фазовая АГ» («Reverse MESOR-hypertension» или «MESOR allo-hypertension»): значения МЕЗОРа увеличены (полностью выше коридора косинородезма), амплитуда ритма в пределах нормы, но фаза ритма инвертирована по отношению к нормальной кривой.

ЭхоКГ и ультразвуковое сканирование брахиоцефальных артерий выполнены цифровыми ультразвуковыми сканерами фирм «Cypress Ultrasound System», Siemens, USA и «МуЬаЬЗО» фирмы ESAOTE S.p.A. Италия (пос. Ямбург), «General Electric»Vivid 7 Dimension, USA (Тюмень). УЗИ в г. Тюмени и в пос. Ямбурге проведены одним исследователем (автором). Локация сердца и регистрация параметров проводилась в стандартных режимах и позициях в трех последовательных сердечных циклах с последующим усреднением данных. Определение величин объемных и линейных характеристик стенок и полостей, параметров систолической функции ЛЖ проведено с помощью встроенного компьютерного обеспечения УЗИ аппаратов. Степень гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) оценивалась на основании расчета массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по методике Penn Convention, и индексированной к площади поверхности тела индекса ММЛЖ. Наличие ГЛЖ устанавливали

при величине ИММЛЖ, превышающей 115 г/м2 для мужчин. На основании значений ИММЛЖ и ОТС выделяли геометрические типы ЛЖ: «нормальная геометрия»; «концентрическая гипертрофия»; «эксцентрическая гипертрофия»; «концентрическое ремодели-рование». В соответствии с рекомендациям ВНОК (2010 г) для оценки диастолической функции ЛЖ использованы: максимальные скорости раннего диастолического наполнения (VE) и наполнения в систолу предсердий (VA), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT). Признаком диастолических нарушений у больных с нормальной систолической функцией ЛЖ считали следующие значения соотношения E/A: менее 1 - для пациентов в возрасте до 50 лет, менее 0,5 - для больных старше 50 лет. Выделялись 4 типа ДФЛЖ: Нормальная ДФЛЖ, диастолическая дисфункция или 1 тип (замедленного расслабления ЛЖ); 2 тип- псевдонормальный, 3 тип -рестриктивный. Для дифференциации нормального и "псевдонормального" типов трансмитрального кровотока проводили пробу Вальсальвы. Если при проведении пробы отношение E/A снижалось, то тип трансмитрального кровотока оценивался как "псевдонормальный".

Ультразвуковое сканирование брахноцефальных и интракраниальных артерий. Исследованы: толщина «комплекса интима - медиа» (КИМ); состояние сосудистой стенки, наличие атеросклеротических бляшек (АСБ). Измерения выполнялись в режиме «offline». Толщина КИМ определялась на расстоянии 2 см от бифуркации ОСА на задней стенке (норма - менее 0,8 мм, верхняя граница нормы - 0,9 мм, утолщение - более 0,9 мм). За атеросклеротическую бляшку (АСБ) принималось локальное утолщение стенки артерии, превышающее на 50% и более толщину прилегающего неизмененного КИМ, выступающего в просвет сосуда и отличающееся по своей структуре от неизмененной стенки артерии и (или) утолщение КИМ более 1,3 мм (P.J. Touboul et al, 2007). Проводилась оценка стандартных показателей кровотока (максимальные, средние линейные и объемные скорости кровотока, индексы PI, RI, S/D).

Тредмилэргометрия (ТМЭМ) выполнялась в утренние часы, на фоне 3-х дневной отмены препаратов во время первого приема и на фоне лечения во время заключительного по стандартной методике Bruce на оборудовании «Cardiovit CS 200» фирмы Schiller , Швейцария (Ямбург), «General Electric» Marquette Series 2000 (г. Тюмень). Сопоставимость результатов ТМЭМ северной и тюменской групп проверена после проведения серии контрольных сравнительных тестов. Максимальная ЧСС определялась по формуле: ЧССтах = 220—возраст (в годах) для мужчин. Тест считался доведенным до диагностических критериев при достижении пациентом 90% от запланированной ЧСС. Анализировались: двойное произведение, индексы хронотропного и инотропного резервов. Уровень напряжения адаптационных механизмов организма оценивался по величине адаптационного потенциала (АП, P.M. Баевский, 1997). Уровень функционирования системы кровообращения определялся как «удовлетворительная адаптация» при АП ниже 2,6; «напряжение механизмов адаптации» при АП от 2,6 до 3,1; «неудовлетворительная адаптация» при АП от 3,1 до 3,5 и «срыв адаптации» - от 3,5 и выше. Уровень аэробной нагрузки определялся по величине «Метаболическая единица» (ME) (1 ME соответствует потреблению кислорода в количестве 1,5 мл на 1 кг массы тела в минуту на уровне основного обмена).

Исследование вариабельности ритма сердца проводилось на оборудовании фирмы

Hellige (GE, USA) в течение 24-х часов (ХМЭКГ) только в пос. Ямбург. Использовались параметры, рекомендованные Комитетом экспертов Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (2007 г). Для анализа оценивали временные характеристики ВРС: (mean RR, мс), (standart deviation, SDNN, мс), (standart deviation of all mean 5-minute normal sinus intervals over 24 hours, SDANN, мс), (persantage of successive intervals differening by more than 50 ms, pNN50), (square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent normal R-R intervals, r-MSSD).

Для определения исходного вегетативного статуса применены опросы по таблицам (A.M. Вейн, 2003). Для оценки качества жизни (КЖ) - 100 бальная шкала (субъективная оценка) и опросник для определения индекса активности DASI («The Duke Activity Status Index») (M. Hlatky, 1989).

Лабораторные биохимические анализы выполнены в лабораториях МСЧ «Газпром Добыча Ямбург» и Тюменского кардиологического центра - филиала ФГБУ НИИК СО РАМН, сертифицированных в Федеральной Системе Внешней Оценки Качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК). Номера в реестре ФСВОК: 09295 и 04988/1201, соответственно. Исследовались показатели: уровни содержания в плазме крови (натощак) глюкозы, креатинина, общего ХС, ХСЛПВП, ХСЛПНП, индекс атерогенности по формуле: (ОХС - ХСЛПВП)/ХСЛПВП.

При оценке индекса массы тела использованы критерии (IOTF). Нормальным значением считался уровень < 0,25, избыточным - диапазон от 0,25 до 0,29, ожирением - > 0,30. Различий по группам по массе (84,1±11,3 кг pa„ova = 0,4731) и индексу массы тела (0,27+0,11 кг/м2, Panova = 0,0792) не было.

Статистическая обработка данных

Для статистического анализа результатов использовались: STATISTICA (StatSoft, версии 6,1 - 8,0 (США), SPSS 17.0 (США), MS Excel 2003. Количественные данные представлены в виде М + SD, где М - среднее значение показателя, SD - стандартное отклонение. Применены: метод логистической регрессии, описательная статистика с анализом вида распределения; проверка статистических гипотез; оценка статистической и клинической значимости полученных результатов. При сравнении 2-х независимых групп применялся параметрический метод (t - критерий Стьюдента) и непараметрические методы (U - критерий Манна - Уитни при анализе количественных или порядковых признаков); при сравнении 2-х и более зависимых групп -1 - критерий Стьюдента для зависимых выборок и критерий Вилкоксона (для выборок с любым распределением признака). При сравнении 3-х групп и более использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA).npH сравнении 3-х и более связанных групп (при любом распределении) применялся дисперсионный анализ по Фридмену. При сравнении 2-х относительных частот внутри одной группы или в 2- х несвязанных группах - применялся «вероятностный» калькулятор программного софта «Statistica». При сравнении частот бинарного признака в 2-х несвязанных группах использовался анализ таблиц «2x2» с вычислением критерия х2 по Пирсону (если частоты были < 10 использовалась поправка Йетса и точный двусторонний критерий Фишера). При сравнении 2-х связанных групп применялся критерий к2 МакНемара. В корреляционном анализе использовались уровни корреляции (г) Пирсона или ранговая корреляция по Спирмену. Множественные и парные сравнения проведены с помощью подпрограммы «апостериорные сравнения» или с поправкой Бонферони.

Результаты исследования

Течение АГ II стадии в условиях заполярной вахты имело более выраженную клиническую симптоматику. Значимо чаще, чем в условиях умеренного климата пациенты предъявляли жалобы на повышенную утомляемость (24,1% против 8,3%, р = 0,0001) и метеозависимость (59,5% против 40,6%, р = 0,0001), снижение концентрации внимания (23,1% против 11,1%, р = 0,0022) и ухудшения памяти (18,7% против 7,8%, р = 0,0024). Повышение АД в условиях вахты значимо чаще сопровождалось жалобами на повышенную нервозность (14,3% против 6,9%, р = 0,0218), и нарушения ночного сна (23,8% против 13,2%, р = 0,0081) с сонливостью в дневные часы (28,2% против 9,7%, р = 0,0001). При этом в 22,4% случаев появление вышеописанной симптоматики северяне связывали с прилетом на вахту или отлетом с нее.

Больные АГ северной группы в отличие от тюменцев значимо чаще имели основные факторы риска: НФА (83% против 64,1%, р = 0,0001), ИМТ (74,8% против 53,1%, р = 0,0002), курение (53,1% против 34,4%, р = 0,0001), употребление алкоголя (58,2% против 25,0% ,р = 0,0001). Чаще вахтовики были подвержены действию производственных факторов, таких как переохлаждение (24,1% против 10,4%, р = 0,0006), производственный шум (46,3% против 23,6%, р= 0,0001), чаще, чем тюменцы употребляли в пищу поваренную соль (70,1% против 40,6%, р = 0,0001), крепкий чай и кофе (48,6% против 37,5%, р = 0,0235), животные жиры (55,8% против 48,4%, р = 0,1310).

В северной группе пациентов, в сравнении с тюменской по данным биохимического обследования определялись значимо большие значения содержания в плазме крови глюкозы (5,73±1,05 против 5,22±0,74 ммоль/л, р= 0,0002), креатинина (98,5±13,3 против 80,5±13,8 мкмоль/л, р= 0,0001) и атерогенных фракций липидов ХС ЛПНП (3,99±0,76 против 3,41±1,06 ммоль/л, р= 0,0001). Значимо более низкие цифры ХС ЛПВП (1,07±0,22 против 1,31±0,41 ммоль/л) увеличили индекс атерогенности до патологических цифр (4,54±1,78 против 3,44±1,23, р= 0,0001). Поэтому атеросклероз брахиоцефальных артерий в условиях вахты определялся у 72% обследованных, что почти в 1,5 раза чаще, чем у жителей Тюмени, у которых изменения были только у каждого второго (54,2%), р= 0,0001).

В северной группе нарушения функции ВНС регистрировались значимо чаще, чем у тюменских больных АГ как по данным опроса (60,2% против 42,2%, р= 0,0279), так и по данным объективного осмотра (73,1 % против 42,2%, р= 0,0001). У северных пациентов с АГ II ст. показатели вариабельности сердечного ритма (индексы БОКИ и БРИЮ) были значимо меньше, чем у лиц с нормальным АД (р= 0,0266) на фоне значимо низких значений циркадного индекса.

В сравнении с тюменской группой средний оценочный балл КЖ по данным опросника «ОА51» у северных пациентов был значимо меньше (45 (37;45) против 58 (51;58), р = 0,0001). В условиях вахты обследованные с нормальным АД в сравнении с больными также значимо выше оценивали КЖ по данным опроса (55 (47; 65),р = 0,0001). Главным различием в оценке КЖ между лицами с нормальным и повышенным АД определена степень физической активности. Больные АГ были менее активны, чем одинаковые с ними по возрасту лица с нормальным АД, как в режиме выполнения нагрузок малой и средней интенсивности, так и высокой. Это подтвердилось данными тредмилэргометрии. Уровень напряжения адаптационных механизмов организма по данным коэффициента адаптационного потенциала (АП) у пациентов с АГ северной группы был значимо выше, чем в тю-

менской группе (3,38±0,33 и 2,95±0,30,р = 0,0001) и находился в диапазоне «напряжения» и «неудовлетворительной» и даже «срыва» адаптации. В тюменской группе АП чаще соответствовал уровню «удовлетворительно» или «напряжения». Пороговый уровень максимального потребления кислорода в условиях г. Тюмени у больных АГ был значимо выше, чем у вахтовиков (13,3(9,9;13,4 ME и 10,3(9,2; 12,1), M-W U test, р = 0,0001). Если у тюменских больных уровень физической работоспособности по значениям метаболических единиц (ME) был на уровне «высокий» у 50% пациентов, то в условиях вахты - только у 12,2% (х2 = 48,7, р = 0,0001). В то же время средний уровень физической работоспособности значимо чаще регистрировался в условиях северной вахты: 60,2% против 25% (/ = 262, р = 0,0001). Тюменские пациенты с АГ отличались статистически значимо большей величиной удельной работы и продолжительностью выполнения нагрузочной пробы. Но в ответ на одинаковую по мощности нагрузку пациентами тюменской группы имели достоверно меньшие величины ЧСС, САД и ДАД, регистрируемые на высоте нагрузочной пробы. Так, если максимальное число ступеней нагрузочной пробы в Тюмени составило 4(3;4), то в условиях северной вахты 3(3;4), M-W U test, р = 0,0001. В условиях заполярной вахты частота умеренной и выраженной гипертензивной реакции на физическую нагрузку была значимо выше, чем в Тюмени (75,2% против 54,7%, х2 = 9,84,/; = 0,0017).

У лиц, работающих вахтовым методом, значения ММЛЖ и ИММЛЖ были значимо выше, чем у тюменских пациентов с AT II ст. (ММЛЖ: 281,5±90,4 гр„ ИММЛЖ: 130,3±26,2 гр., против, соответственно, 247,5±76,6 (р = 0,0002) и 128,8±36,4 (р = 0,0024)). Наиболее распространенным типом структурных изменений ЛЖ у больных северной группы была концентрическая ГЛЖ, которая диагностировалась у 52,5% (в тюменской-36,8%, р = 0,0014). У больных АГ II ст. тюменской группы изменение геометрии ЛЖ достоверно чаще было в виде эксцентрической ГЛЖ (4,9 % против 1,3%, р = 0,0148). Частота концентрического ремоделирования ЛЖ была незначимо выше у больных тюменцев (41,8% против 50,7% , р = 0,0684). Более высокие значения ММЛЖ и ИММЛЖ были обусловлены большей толщиной МЖП (1,36±0,22 против 1,16±0,21 см,р < 0,0001) и ЗСЛЖ ( 1,37±0,21 против 1,18±0,16 см, р < 0,0001), а также значимо большими размерами камеры левого предсердия ( 40,0±3,9 против 38,4±3,3 мл.,/) = 0,0088).

Нормальное состояние диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) у больных АГ II ст. в условиях вахты наблюдалась достоверно реже, чем у тюменских пациентов (63,6% против 73,4%, р = 0,0475). Ведущим нарушением как в группе вахтовиков, так и у тюменцев было нарушение I типа (замедленной релаксации ЛЖ) - 31,3% и 19,5%, р = 0,0001.

Значимые различия северной и тюменской групп пациентов с АГ по данным СМАД показаны 8 таблице 2. В северной группе пациентов с АГ II стадией отмечены достоверно более высокие значения среднесуточного ДАД, за счет высоких цифр ночного ДАД. (Соответственно, были повышены и индексы суточной и ночной гипербарической нагрузок), вариабельности дневного и ночного АД, которая была выше нормы за счет дневных часов (р <0,00001) и достигала верхней границы нормы ночью. Величины ЧСС24, ЧССд и ЧССн у северных пациентов с АГ II ст. были значимо выше, чем у больных группы сравнения.

У пациентов с АГ II ст. основной группы определялось выраженное уплощение суточных кривых АД: величины СИСАД и СИДАД, характеризующие ночное снижение АД

были значимо ниже популяционной нормы и меньше, чем у лиц тюменской группы (табл. 3). То же касалось ночного снижения ЧСС (значения циркадного индекса =1,14 против 1,24,/) < 0,0001). У пациентов с АГ II ст. северной группы прослеживалась тенденция к менее скоростному утреннему подъему АД (САД и ДАД) в течение более длительного времени.

Таблица 2. Значимые различия среднесуточных, среднедневных и средненочных показа-

телей СМАД у лиц с АГ в группах наблюдения и сравнения

Показатель Север Тюмень Р

АГИст. (п = 373) (п= 144)

САДд (мм рт.ст.) 151,9±9,3 155,4±11,6 0,0005

ВСАДд (мм рт.ст.) 16,5±3,8 12,6±3,3 <0,00001

ИВСАДц (мм рт.ст.) 64,7±24,5 71,0±28,0 0,0121

САДн (мм рт.ст.) 131,0±11,7 127,2±13,1 0,0015

ВСАДн (мм рт.ст.) 15,0±4,1 11,2±3,6 <0,00001

ИВ САДн (мм рт.ст.) 71,4 ±29,1 61,8±32,8 0,0013

ДАД24 (мм рт.ст.) 92,6±7,0 87,6±12,6 < 0,00001

ИВДАД24 (мм рт.ст.) 67,4±21,2 53,9±26,0 < 0,00001

ДАДд (мм рт.ст.) 94,8±7,2 93,2±8,4 0,0372

ВДАДд (мм рт.ст.) 11,7±3,1 10,7±3,0 0,0011

ИВ ДАДд (мм рт.ст.) 66,2±23,4 59,0±26,9 0,0121

ДАДн (мм рт.ст.) 86,1±8,7 78,0±10,0 < 0,00001

ИВДАДн (мм рт.ст.) 70,9±28,8 42,8±33,0 < 0,00001

ЧСС24 (мм рт.ст.) 79,8±9,0 74,6±8,9 < 0,00001

ВЧСС24 (мм рт.ст.) 13,1±4,2 12,1±3,6 0,0120

ЧССд (мм рт.ст.) 82,2±9,6 79,2±10,0 0,0015

ВЧССд(мм рт.ст.) 13,1±4,6 10,7±3,3 < 0,00001

ЧССн (мм рт.ст.) 72,3±9,3 64,4±8,3 < 0,00001

ВЧССн (мм рт.ст.) 8,4±4,0 6,3±3,2 <0,00001

СИСАД 7,6±6,2 12,6±6,4 < 0,00001

СИДАД 9,0±7,2 16,6±7,7 <0,00001

ЦИЧСС 1,14±0,09 1,24±0,12 < 0,00001

ВрУПСАД(часы) 3,3(3,1-3,5) 3,7(3,5-4,0) 0,0091

ВУПДАД(мм рт.ст.) 35,2(32,7-37,7) 31,5(28,7-34,3) 0,0503

ВрУПДАД(часы) 3,1(2,8-3,3) 3,6(3,4-3,9) 0,0004

СУПДАД(мм рт.ст7час) 13,0(11,5-14,4) 10,0(8,4-11,7) 0,0078

Примечание: р - уровень значимости различий между группами наблюдения и сравнения.

У пациентов с АГ II ст. северной группы степень ночного снижения АД отрицательно коррелировала с возрастом (г =-0,2154; р = 0,008), северным стажем (г =-0,2057; р = 0,013), стажем работы вахтой (г =-0,2280; р = 0,012) и с типом вахты (г =-0,2254; р = 0,028). В тюменской группе суточные индексы АД значимо отрицательно коррелировали только с возрастом (г =-0,2728; р = 0,001, для СИСАД и г = -0,3037; р = 0,001, для СИ-ДАД). В северной группе больных АГ в суточном профиле САД преобладали типы "поп dipper" (51,7% против 32,6%, р = 0,0001) и "night peaker" (11,0% против 3,5%,/? = 0,0075), по СПДАД - также "поп dipper" (44,0% против 16,7%, р = 0,0001) и "night peaker" (9,9% против 2,8%,/? = 0,0076). В тюменской группе пациентов с АГ II ст. значимо чаще определялись по СПСАД - "dipper" (52,8% против 34,0%,/? = 0,0001) и "over dipper" (11,1% против 3,2%,/? = 0,0004), и по СПДАД - только "over dipper" (34,7% против 6,7%,/?=0,0004).

Клиническая и хронобиологическая характеристика МЕЗОР нормотензивных хронотипов у лиц с нормальным АД

Хроноструктура нормального АД в условиях вахты по данным хронобиологического анализа характеризуется внутренним десинхронозом в виде фазовой рассогласованности ритмов АД и ЧСС, уменьшением амплитуд, процентных вкладов (ПВ) и достоверности

циркадианных ритмов АД на фоне усиления высокочастотного и низкодифференцируемо-го диапазона (шума) спектра хронома. Суточные колебания у нормотензивных лиц в условиях заполярной вахты характеризовались значимо меньшими значения суточных индексов АД (СИСАД = 8,1 ±6,7 против 14,2±8,4, р < 0,00001; СИДАД = 9,0±6,4 против 17,3±7,9, р < 0,00001) и циркадианного индекса ЧСС (ЦИЧСС = 1,12±0,09 против 1,25±0,15,р < 0,00001). Это подтверждается данными хронобиологического исследования, приведенными в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика основных показателей суточных ритмов САД и ДАД у нормотензивных лиц в условиях северной вахты_

Показатель N (чел.) Значение

130

ПВ (САД, %) 21,1±14,4

МЕЗОР (САД, мм рт.ст.) 120,9±7

Амплитуда (САД, мм.рт.ст.) 9,8±4,2

Акрофаза (САД, градусы) -222,4±66,6

ПВ (ДАД, %) 19,9±14,1

МЕЗОР (ДАД, мм рт.ст.) 80,2±6,9

Амплитуда (ДАД, мм.рт.ст.) 8,2±3,4

Акрофаза (ДАД, градусы) -222,4±68,1

В условиях северной вахты устойчивые нормотензивные циркадианные ритмы АД определялись только у 60% по САД и у 53,8% по ДАД. Практически у каждого третьего обследованного имела место тенденция к превалированию 12 часовых (29% по САД и 28% по ДАД) и ультрадианных 8 - часовых гармоник. Ритмы АД больных АГ и нормотензивных лиц отличались только положением МЕЗОРов, и незначительно по «разбросу» ак-рофаз, которые у больных АГ характеризовались более выраженным «блужданием» и неустойчивостью (рис. 1). Это подтвердило нашу гипотезу о глобальном влиянии Севера на суточную ритмику АД независимо от его уровня.

6 135 Ь. 130

САД

гд> гндз АГ II ст. Здоровые

V -К ь

"Ч

_Дз АГ II ст.

Дз Здоровые <) N.

Рис.1. Почасовые суточные кривые средних значений САД и ДАД у пациентов с АГИст. и у здоровых лиц северной группы

Хронотип (ХТП) «истинная нормотония» среди лиц с нормальным АД регистрировался только у 57,7% по САД и 41,5% по ДАД и характеризовался нормальными параметрами всех хронобиологических характеристик (МЕЗОРа, амплитуды и акрофазы). Из атипичных ХТП максимально часто выявлялся ХТП «изонормотония» (23,1% по САД и 28,5% по ДАД). ХТП «аллонормотония» определялся у 15,4% по САД и 17,7% по ДАД.

ХТП «истинная нормотония» наиболее часто определялся у лиц, практиковавших внутрирегиональный и межрегиональный (без пересечения часового пояса) тип вахты ( у 68%, р < 0,05), в режиме «1:1» (77%, р < 0,05). ХТП «аллонормотония» - у работников с типом вахты межрегиональный (без пересечения часового пояса) (56%, р < 0,05) и с типом, сопряженным с пересечением 2-х и более часовых поясов ( у 72%, р < 0,05). ХТП «изонормотония» - у работников межрегиональной вахты независимо от наличия пересечения часовых поясов. Закономерностей в распределении ХТП АД в зависимости от степени тяжести трудовой деятельности не было обнаружено.

В течение 12 месяцев наблюдения только 66,7% из 75 человек с первоначальным ХТП «истинная нормотония» сохранили его. У 12% через год наблюдения «истинная нормотония» трансформировалась в МЕЗОР нормотензивные атипичные ХТП: в «алло-нормотонию» (2,7%) и «изонормотонию» (9,3%). У 21,3% через 12 месяцев развилась артериальная гипертония, причем атипичные ее формы: у 10,7% определялся ХТП «апериодическая АГ» и у 10,6% - «фазовая АГ». Таким образом, нестабильность нормальной циркадианной периодики к концу года наблюдения была отмечена у 43,4% нормотензив-ных лиц. В течение 12 мес. наблюдения из 20 человек с ХТП «Аллонормотония» у 5 (25%) ХТП изменился на МЕЗОР гипертензивные ХТП: «апериодическая» - у 1 человека (5%), и «фазовая АГ» - у 4 человек (20%). Из 30 человек с первоначальным ХТП «изонормотония» у 3 человек (10,0%) возникли фазовые нарушения ритма («аллонормотония»), у 2 человек (6,7%) в течение года развилась «фазовая АГ», у 6 человек (20,0%) - апериодическая АГ. Метод логистической регрессии (табл. 4 и 5) показал высокую прогностическую ценность (процент корректных заключений = 74,6%, у2 = 33,3, р = 0,0091) атипичных нормо-тензивных хронотипов у лиц с нормальным АД в развитии АГ наряду с такими факторами риска (ФР), как возраст, курение, нарушения липидного спектра крови. Прогностическое значение атипичных хронотипов также заключалось в высокой частоте трансформации атипичных нормотензивных хронотипов в гипертензивные в течение проспективного годичного наблюдения.

Таблица 4. Результаты пошаговой процедуры

Шаг Предиктор Статистика Вальда Верное предсказание (%) Р

1 Возраст 42,11 76,8 0,0001

2 ГЛЖ (наличие/отсутствие) 41,00 70,8 0,0001

3 Длительность течения АГ 32,67 71,3 0,0001

4 Хронотип АД 33,3 74,6 0,0091

5 Атеросклероз БЦА 28,7 74,6 0,0101

6 Суточный профиль АД 14,45 78,5 0,0148

7 Уровень ХС ЛПНП 10,9 75,1 0,0010

8 ЧСС 5,02 76,7 0,0250

9 Длительность работы вахтой 4,91 71,0 0,0265

10 Курение 3,96 78,3 0,0465

11 Нарушения функции ВНС 4,12 79,1 0,0423

Примечание: р - достигнутый уровень значимости.

Таблица 5. Анализ прогностической значимости хронотипов нормального АД в возникновении АГ через 12 месяцев проспективного наблюдения_

Показатель Const.BO AHT ИНТ HTH

Estimate 2,69 2,06 2,07 0,18

Standard Error 0,50 0,58 0,64 0,72

p-level 0,17 0,0001 0,0100 0,8000

-95%CL -1,08 0,91 0,89 -1,24

+95%CL 0,30 3,21 2,32 1,60

Wald's Chi-square 1,92 12,51 10,83 0,06

p-level 0,0469 0,0004 0,0027 0,7998

Odds ratio (unit ch) 0,50 7,86 5,91 1,20

-95%CL 0,19 2,48 1,83 0,29

+95%CL 1,34 24,90 20,22 4,98

Odds ratio (range) 7,86 6,91 1,20

-95%CL 2,48 1,83 0,29

+95%CL 24,90 20,22 4,98

Примечание: Model: Logistic regression (logit) N of O's: 47 I's: 83 (Прогноз) Dep. var: АГ Loss: Max likelihood (MS-err. scaled to 1) Final loss: 75,09; Chi!(3)=19,928 p-0,0002; «АНТ»= «Аллонормотония»; «ИНТ» = «Изо-нормотония»; «НТН» = «Истинная нормотония истинная»

У лиц с «истинной нормотонией» определялись значимо меньшие в сравнении с другими ХТП значения диаметра левого предсердия (34,9±5,7 мм против 38,0±3,6 мм,/7 = 0,0029 и 38,8±3,9 мм, р = 0,0036, соответственно, для ХТП «аллонормотония» и «изонор-мотония») и (незначимо) значения ММЛЖ и ИММЛЖ (215,3±56,8 гр /109±24,2 гр/м2 против 221,4±45,2 гр/108,3±21,5 гр/м2 ,р = 0,8778 и 222,3±63 гр/111,1±26,9 гр/м2,р = 0,8578, соответственно для ХТП «аллонормотония» и «изонормотония»). Необходимо отметить незначимо большие величины концентрации ХС ЛПВП у лиц с нормальным суточным ритмом АД. У обследованных лиц с ХТП «истинная нормотония» атеросклероз брахио-цефальных артерий БЦА определялся у 33,3% (25 человек), с ХТП «аллонормотония» у 45% (9 чел,),р = 0,3333 ; с ХТП «изонормотония» - у 53,3% (16 чел,),Р* = 0,0605.

Мы сравнили точность методов стандартного анализа СМАД и хронобиологическо-го анализа в выявлении АГ по данным СМАД через 1 год наблюдения пациентов с изначально нормальным АД. Для определения диагностической ценности хронобиологическо-го метода анализа СМАД были рассчитаны следующие характеристики: диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая специфичность (ДС), диагностическая эффективность (ДЭ), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР). Для расчета использованы следующие формулы: ДЧ = а/(а+с)хЮ0%, ДС = с1/(с1+Ь)х100%, ДЭ = (ДЧ+ДС%)/2, ПЦПР=а/(а+Ь)х 100%, ПЦОР = а/(с+с))х 100%, где а - истинно положительный результат, Ь - ложноположительный результат, с - ложноотрицательный результат, а - истинно отрицательный результат. В результате было получено, что диагностическая чувствительность хроноанализа СМАД в сравнении со стандартным анализом значимо превосходит его, на фоне достаточно высокой одинаковой диагностической специфичности, эффективности и прогностической ценности положительного результата (табл. 6). Необходимо отметить значимо более высокую прогностическую ценность отрицательного результата хронобио-логического метода анализа. Анализ согласованности двух диагностических методов по-

казал высокую степень согласованности (92,7%)- Это подтверждает значение индекса Каппа (0,46±0,08), являющегося мерой повышения согласия над случайным совпадением. Таблица 6. Различия показателей двух методов диагностики в определении АГ через 12

Показатель Формула Стандартный анализ Хроноанализ Р

Диагностическая чувствительность а/(а+с) 94,6 98,3 0,0156

Диагностическая специфичность d/(d+b) 84,6 90,0 0,1922

Диагностическая эффективность (ДЧ+ДС)/2 89,6 94,1 0,7909

Прогностическая ценность положительного результата а/(а+в) 93,3 95,7 0,1979

Прогностическая ценность отрицательного результата c/fc+d) 12,7 4,1 0,0157

0,05

Клиническая и хронобиологическая характеристика МЕЗОР - гипертензивных хронотипов

ХТП «МЕЗОР АГ» в северной группе определялась у 42,5% пациентов, значимо не отличаясь по частоте от тюменцев. В зоне умеренного климата значимо чаще диагностировалась гиперамплитудтензия как по САД (23,4% против 3,7%, р = 0,0001) так и по ДАД (15,6% против 6,5%, р — 0,0156). ХТП «Апериодическая АГ» занимали второе место по частоте (соответственно для САД и ДАД, 26,5% и 27,9%), значимо чаще определяясь в условиях вахты, чем в условиях умеренного климата (соответственно для САД и ДАД, против 6,3% и 7,8%, р = 0,0005 и 0,0001). Также значимо чаще, чем в Тюмени у пациентов с АГ в условиях северной вахты диагностировались различные фазовые нарушения, как на фоне полностью увеличенного МЕЗОРА (ХТП «МЕЗОР - фазовая АГ»), так и на фоне его частичного подъема в течение суток (ХТП «Фазовая АГ»), Хронотипу «МЕЗОР АГ» практически в половине случаев соответствовали СП АД «dipper» и «поп dipper». «Апериодическая АГ» почти в 70% случаев совпадала с СП АД «поп dipper» и в 15% - с «night peaker». Фазовые нарушения ритма практически в одинаковых пропорциях сопровождали такие СПАД как «night peaker» и «non dipper». «Амплитудной АГ» в 65% случаев соответствовал СП АД «dipper» и 37% - «over dipper».

Как показывают данные таблицы 7, различия между жителями умеренного климата и работниками вахты были существенными. У гипертензивных лиц тюменской группы значения процентных вкладов (ПВ), МЕЗОРа, амплитуды были значимо выше, а величина лучшего периода ритма АД - ближе к 24 часам, чем у пациентов северной группы, что свидетельствовало о более высокой мощности и устойчивости 24 - часовых ритмов САД и ДАД в условиях умеренного климата.

ХТП «МЕЗОР АГ» и ХТП «апериодическая АГ» у больных АГ II ст. в условиях вахты имели достаточно много различий. В первую очередь, это значимо высокие значения ночных САД, ДАД и их индексов гипербарической нагрузки в ночные часы. Во вторую -выраженно низкие показатели СИСАД, СИДАД (определялись в диапазоне «поп dipper») и ЦИ ЧСС, близкого к состоянию ригидного ритма. Соответственно, СП АД «поп dipper» у таких пациентов достигал частоты 77%, р= 0,0016. В третью - значимо высокие значения дневной вариабельности САД и ДАД за счет наличия выраженного шума в спектре ритмов АД.

Таблица 7. Данные популяционного хронобиологического анализа суточных ритмов САД, ДАД и ЧСС у пациентов с АГ II ст. северной и тюменской групп_

Регион Север Тюмень Р

N (чел.) 294 64

ПВ (САД) (%) 19,9±15,4 33,3±1б,5 0,0001

ПВ (ДАД) (%) 18,7±15,4 31,2±17,5 0,0001

МЕЗОР (САД) (мм рт.ст.) 138,6±8,8 138,3±10,8 0,7780

МЕЗОР (ДАД) (мм рт.ст.) 92,7±7,9 89,9±8,9 0,0134

Амплитуда (САД) (мм рт.ст.) 8,8±4,7 12,9±5,4 0,0001

Амплитуда (ДАД) (мм рт.ст.) 6,7±3,7 10,5±4,4 0,0001

Акрофаза (САД) (граду™) -220,0 -220,1 0,9940

ДИ (-95%) -228,2 -233,9

ДИ (+95%) -211,8 -206,3

Акрофаза (ДАД) (градусы) -217,8 -214,0 0,6579

ДИ (-95%) -225,1 -228,6

ДИ (+95%) -210,5 -199,3

Лучш. Т (САД) (часы) 17,0±7,б 20,4±6,4 0,0012

Лучш. Т (ДАД) (часы) 1б,5±7,9 19,4±б,9 0,0076

Примечание: р — уровень значимости различий показателей между северной и тюменской группами. Выделены значенияр < 0,05; ДИ — доверительный интервал.

Выявлено 2 типа фазовых нарушений: «МЕЗОР - фазовая АГ» и «Фазовая АГ». Эти ХТП отличались друг от друга только по значениям МЕЗОРа. В 1-м случае МЕЗОР был увеличен в любой фазе суточного цикла, то во втором - только в одной из фаз (в ночные часы). Оба хронотипа объединяло значимое различие акрофаз ритмов АД и ЧСС (признаки десинхроноза) из-за смещения максимальных значений АД на вечерние и ночные часы. В отличие от ХТП «МЕЗОР АГ» у пациентов с ХТП «МЕЗОР - фазовая АГ» значения дневной вариабельности САД и ДАД ночные САД ДАД и их индексов времени гипербарической нагрузки были значимо выше. Пациенты с «фазовой АГ» за счет только ночного повышения АД имели значимо низкие дневные значения САД, ДАД и, соответственно, дневные ИВСАДц и ИВДАДд. Необходимо отметить высокую дневную вариабельность САД (более 15 мм рт.ст., р< 0,05). За счет смещения акрофаз на ночные часы СИ принимали отрицательные значения, достигнув всего до 1,2 - 4,0%. В отличие от МЕЗОР АГ, циркадианные ритмы ЧСС находились в противофазе суточной ритмике АД что является признаком внутреннего десинхроноза.

«Амплитудная АГ» отличалась от ХТП «МЕЗОР АГ» по ночным значениям САДн, ДАДн, ИВСАДн и ИВДАДн, которые были достоверно ниже за счет выраженного снижения АД до уровня или ниже пределов нормы.

Основные различия хронотипов по хронобиологическим показателям приведены в таблице 8.

Таблица 8. Сравнительная характеристика хронобиологических показателей в зависимости от ХТП суточного ритма АД_

Показатель ХТП АД Р

МАГ Ап АГ Ф-М АГ ФАГ Ам АГ

N (чел.) 125 78 26 19 11

САД

ПВ (%) 26,1±12,4 5,б±3,1 23±11,8 18,5±7,6 55.Ш2.5 0,0001

МЕЗОР (мм рт.ст.) 139,4±8,0 143,1±7,6 143,9±6,4 130,7±5,8 132,9±7,1 0,0001

Ампл. (мм рт.ст.) 10,5±3,2 4,4±1,7 10,2±3,4 8,9±3,2 20,3±4,2 0,0001

Акр. (градусы) -227,2 -107,3 -307 -300 -209,5 0,0001

ДИ (-95%) -233 0 (н.д.) -357 -356 -225

ДИ (+95%) -221 0 (н.д.) -257 -244 -194

Лучш. Т (часы) 21,5±5 9,2±3,6 17,2±7,8 17,7±7,8 24±0 0,0001

ДАД

ПВ (%) 23,8±13,4 8,6±8,5 15,9±13,8 14,6±10,1 52,4±19,1 0,0001

МЕЗОР (мм рт.ст.) 93,6±8,5 95,1±6,6 95,2±9,1 87,4±4,3 89,3±7 0,0009

Ампл. (мм рт.ст.) 11,9±2,9 4,3±2,7 10,9±3,3 9,8±3,1 14,6±4,4 0,0001

Акр. (градусы) -222,8 -93,6 -306 -302 -212,2 0,0001

ДИ (-95%) -230 ' 0 (н.д.) -356 -342 -225

ДИ (+95%) -216 0 (н.д.) -256 -262 -200

Лучш. Т (часы) 20,1 ±6,7 11,4±6,5 14,1±7,9 14,7±8,6 22,5±4,8 0,0001

Примечание: р (апоуа) -уровень значимости между ХТП АД; МАГ - «МЕЗОР АГ»; АпАГ - «апериодическая АГ»; Ф-М АГ - «Фазовая - МЕЗОР АГ»; ФАГ - «Фазовая АГ»; Ам АГ -«амплитудная АГ»., н.д. - ритм

не достоверен.

ХТП различались по клинике течения. Наиболее метеозависимы были больные с атипичными ХТП, имевшие фазовые нарушения, а именно с ХТП «Фазовая АГ» (84,2%, р< 0,05) и «фазовая МЕЗОР АГ» (65,4%, р< 0,05). Наиболее часто головные боли беспокоили при фазовых нарушениях ритма и у лиц с «апериодической АГ» в сравнении с ХТП «МЕЗОР АГ» и «амплитудная АГ». Жалобы на снижение памяти и концентрации внимания регистрировались чаще у пациентов с низкоамплитудным суточным ритмом АД (особенно в сравнении с ХТП «МЕЗОР АГ», где различия были значимы, достигая 56,4%, р< 0,05). Наиболее часто кризовые состояния течения АГ имели место у больных с «амплитудной АГ» (54,5%, в сравнении с «МАГ», р= 0,0011; в сравнении с «Апериодической АГ», р- 0,0020 ), с «фазовой АГ» (54,5%, в сравнении с «МАГ», р= 0,0008; в сравнении с «Апериодической АГ»,р= 0,0018 ) и с «фазовой- МЕЗОР АГ» (54,5%, в сравнении с «МЕЗОР АГ», р= 0,0457; в сравнении с «Апериодической АГ», />= 0,0592). Наименьшая частота возникновения адаптационных нарушений была у лиц с нормальной фазовой и амплитудной структурой ритма (ХТП «МЕЗОР АГ», 20,8%, р< 0,05).

По данным инструментального исследования наибольшие значения ММЛЖ и ИМ-МЛЖ определялись у пациентов с суточными профилями АД типа "night peaker», в сравнении с нормальным суточным профилем АД - «dipper» и «over dipper». Были выявлены значимые различия ММЛЖ и ИММЛЖ между ХТП «МЕЗОР АГ» с ХТП «апериодическая АГ» и «МЕЗОР - Фазовая АГ». Максимальные значения ММЛЖ и ИММЛЖ определялись у лиц с хронотипами: «апериодическая АГ», «МЕЗОР - фазовая АГ» (рис. 11). Таким образом, прослеживалась тенденция к большим значениям ММЛЖ (и ИММЛЖ) у пациентов с измененной фазой и низкой амплитудой суточного ритма АД.

Рис 2. Значения ММЛЖ (А) и ИММЛЖ (Б) в зависимости от хронотипа суточного ритма А у больных АГ северной группы.

Примечание: р - уровень значимости различий между ХТП «МЕЗОР АГ» и остальными ХТП с поправкой Бонферони; р„„0„- уровень значимости различий множественного сравнения.

Как видно из данных таблицы 9, частота концентрического ремоделирования в сравнении с ХТП «МЕЗОР АГ» была значимо меньше у лиц с ХТП «МЕЗОР-фазовая АГ» = 7,3, р = 0,0069). В то же время частота концентрической ГЛЖ в сравнении с тем же ХТП «МЕЗОР АГ» у лиц с ХТП «МЕЗОР - фазовая АГ» была максимальной и значимой (У = 10,6, р = 0,0012). По частоте нормальной геометрии ЛЖ, ХТП «МЕЗОР АГ» значимо различался с ХТП «апериодическая АГ» (¡{ = 3,6,р = 0,0593).

Таблица 9. Типы геометрии и состояния диастолической функции ЛЖ в зависимости от хронотипа суточного ритма АД._

Тип геометрии и диастолической функции ЛЖ Хронотип суточного ритма АД

Апериодическая АГ Фазовая АГ Амплитудная АГ МЕЗОР АГ МЕЗОР-фазовая АГ

Концентрическое ремо-делирование ЛЖ 45,8% (44) 68,4% (13) 63,6% (7) 47,9% (68) 19,2%(5)*

Концентрическая ГЛЖ 52,1% (50) 26,3% (5) 36,4% (4) 42,3% (60) 76,9% (20)*

Нормальная 2,1% (2)» 5,3% (1) 0% 7,7% (11) 0%

Эксцентрическая ГЛЖ 0% 0% 0% 2,1% (3) 3,8% (1)

Нормальная ДФЛЖ 66,7% (64) 84,2% (16) 63,6% (7) 73,2% (104) 42,3% (11)

НДФЛЖ 1 тип 29,2% (28)* 15,8% (3) 27,3% (3) 17,6% (25) 53,8% (14)*

Псевдонормальный тип 4,2% (4) 0% 9,1%(1) 9,2% (13) 3,8% (1)

Всего: 96 19 11 142 26

Частота определения нормальной диастолической функции ЛЖ в зависимости от ХТП суточного ритма АД не различалась. Но 1 тип нарушения ДФЛЖ значимо чаще определялся у лиц с ХТП «МЕЗОР - фазовая АГ» (х2 = 9,7, р = 0,0018) и «апериодическая АГ» (/ = 4,4, р = 0,0355).

Приверженность антигипертензивной терапии в условиях вахты Основными причинами низкой приверженности антигипертензивной терапии были выявлены: молодой возраст (до 35 лет 90% не принимали лекарственные средства (ЛС)); малосимптомное течение (87%); низкая медицинская грамотность и непонимание опасности осложнений АГ (32%); плохая переносимость лечения (12%); низкая эффективность

из за недостаточной дозы ЛС либо неправильного его подбора (5%); необходимость приема нескольких ЛС (36%). Только 35% из числа обследованных гипертоников самостоятельно контролировали АД и имели собственные измерители АД.

Итоги 14-ти дневной хронотерапии лизиноприлом

Основным показанием к применению хронотерапии в условиях вахтового метода труда на Крайнем Севере мы выделили низкую достоверность 24-х часовой ритмики и превалирование ультрадианных ритмов или шума в спектре. Поэтому 14-ти дневная хронотерапия (ХТ) лизиноприлом, ориентированная на ХТП суточного ритма АД была более эффективна, чем ХТ, основанная на учете только типа суточного профиля АД по данным стандартного анализа СМАД. В условиях умеренного климата, где преобладала нормальная 24-х часовая суточная динамика АД, результаты 2-х методов практически совпадали (табл. 10).

Таблица 10. Эффективность 14-ти дневной хронотерапии лизиноприлом в зависимости от метода назначения препарата_

Результат ХТ Через 14 дней Север Тюмень

«Стандарт» п= 29 «Хроно» п= 28 ■¿'Р «Стандарт» п= 32 «Хроно» п= 32 Р

Достижение целевого уровня АД и 20 6,44/ 0,0111 22 24 0,5782

Нормализация СИ АД 16 23 4,80/ 0,0285 30 31 0,5543

Нормализация суточного ритма АД 18 26 7,67/ 0,0056 28 30 0,3911

Примечание: Применен метод непараметрической статистики (х и р - точный критерий Фишера).

В сравнении с обычным лечением (ОЛ) в условиях г. Тюмени ХТ предотвратила появление атипичных ХТП, которых стало больше в результате стандартного лечения. В результате 2-х недельной ХТ лизиноприлом абсолютная нормализация суточных ритмов АД была получена практически у каждого второго пациента (63,2% (Север) - 56,3% (Тюмень), р = 0,4417) за счет значимого увеличения лиц с ХТП «истинная нормотония» в северной группе с 9,7% (р= 0,0001) и в тюменской с 12,5% (р= 0,0001). Обычный прием ли-зиноприла в северной группе привел к значимому увеличению числа апериодичных МЕЗОР-нормотензивных хронотипов («изонормотония») с 5,4% до 19,4% , р = 0,0469.

Итоги 12-ти месячного курса хронотерапии

Начальная доза всех используемых в исследовании препаратов составила 5 мг/сутки Через 12 мес. лечения в режиме «ХТ» динамика средне-суточной дозировки у всех изучаемых препаратов снизилась, но значимо только у лизиноприла: до 4,4 мг/сутки, р = 0,0165. У амлодипина и бисопролола уменьшение составило, соответственно до 4,8 и 4,9 мг/сутки. В режиме «ОЛ» дозировка лизиноприла практически не изменилась (5,1 мг/сутки); а у амлодипина и бисопролола имело место увеличение среднесуточной дозы, соответственно до 5,6 и 6,5 мг/сутки (р = 0,0251 и 0,0341). В режиме «ОЛ» приходилось чаще увеличивать среднюю дозировку используемых препаратов до 10 мг/сутки: при приеме лизиноприла у 5,3% больных, при приеме амлодипина до 11,8% пациентов и при приеме бисопролола - у 13,6%. Необходимо отметить увеличение числа пациентов, принимавших лизиноприл в дозе 2,5 мг в режиме «ХТ» с 0% до 23,3% (р = 0,0001).

В результате в режиме «ХТ» практически не было отмечено появления нежелатель-

ных эффектов практически у всех принимаемых препаратов (лизиноприл - 1,8%, амлоди-пин — 1,8%, бисопролол - 8,3%). В то же время в режиме «ОЛ» появление нежелательных эффектов было значимо чаще у всех препаратов: лизиноприл - 16,7% (6 человек из 36, р= 0,0139), амлодипин - 19,6% (14 пациентов, р = 0,0221) и бисопролол - 24,2% (8 человек, р= 0,0369).

Динамика клинического (офисного) АД. Достижение целевых уровней клинического АД

ХТ лизиноприлом была более эффективна, чем ОЛ в отношении клинических значений САД и ДАД. В результате в группе «ХТ» лизиноприлом целевой уровень (ЦУ) АД был достигнут у 68,0%, а при обычной терапии только у 36,0%, р = 0,0022. В группе «ХТ» бисопрололом ЦУ АД был получен у 61,4% пациентов и только у 36% при лечении в традиционном режиме (р = 0,0778). В режиме «ХТ» амлодипином ЦУ АД был достигнут у 72,6%, а в режиме «ОЛ» - только у 39,2%, р = 0,1661 (рис.3). Таким образом, ХТ изучаемыми препаратами была значимо эффективней обычного традиционного утреннего их приема. В целом, монотерапия всеми изучаемыми ЛС в режиме «ХТ» позволила достичь ЦУ АД у 68% из числа пролеченных пациентов, тогда как в режиме «ОЛ» только у 35% {р = 0,0001).

Рис. 3. Сравнительная гипотензивная эффективность препаратов различных групп ИАПФ (лизино-прила), БАБ (бисопролола), БМКК (амлодипина) в режиме хронотерапии

Влияние хронотерапии на показатели СМАД

ХТ вызвала значимое снижение дневных и особенно ночных цифр АД. Максимальный гипотензивный эффект в отношении дневного АД показал ИАПФ, значимо отличаясь от БАБ и БМКК, в отношении ночного АД - ИАПФ и БМКК, значимо отличаясь от БАБ. Во всех случаях ХТ была менее эффективной при приеме БАБ.

ИАПФ (лизиноприл) значимо снизил дневную и ночную вариабельность САД и ДАД независимо от режима лечения. На фоне ХТ снижение дневной ВАД составило, соответственно ВСАД/ВДАД, с 15,6±3,3/15,3±2,7 до 10,3±3,9/7,6± 3,1 мм рт.ст.,р = 0,0001 и ночной: с 15,0±4,0/12,8±2,4 до 9,1±2,7/7,7±2,9 мм рт.ст.,= 0,0036. БМКК амлодипин достаточно эффективно уменьшил значения дневной и ночной вариабельности АД независимо от лечения. Так в режиме «ХТ» дневная вариабельность САД снизилась с 15,8 мм рт.ст. до 11,1 мм рт.ст., дневная вариабельность ДАД, соответственно, с 15,8 до 9,2 мм рт.ст., ВСАДн на фоне ХТ снизилась с 14,7 до 10,5 мм рт.ст. БАБ (бисопролол) также одинаково выраженно уменьшил дневные и ночные значения вариабельности АД незави-

симо от режима лечения: в режиме «ХТ» дневные значения ВСАД/ВДАД снизились с 14,1±2,7/14,7±2,5 до 9,1±2,8/7,8±2,7 мм рт. ст. (р= 0,0001), а ночные с 14,6±3,6/13,3±2,9 до 9,4±2,5/7,6±2,4 мм рт.ст. (р= 0,0001). В режиме «ХТ» наименее эффективен был БМКК. БАБ и ИАПФ оказывали на ВСАД и ВДАД относительно одинаковое влияние.

Динамика уменьшения ВУПСАД и ВУПДАД была отмечена во всех группах обследованных пациентов с АГ независимо от типа лечения, и была максимальной в течение первых 3-х месяцев. Затем наблюдалась «стабилизация» этих показателей, особенно в группе «ХТ», что, безусловно, стало положительным моментом, так как низкие значения величины и скорости утреннего подъема АД так же являются неблагоприятным фактором, свидетельствующим о «уплощении» суточного ритма АД. Наиболее выраженное снижение величин утреннего подъема САД и ДАД вызывал прием БАБ, причем независимо от типа терапии. Минимальное - прием БМКК и промежуточное место занял препарат группы ИАПФ (лизиноприл). СУП САД и ДАД изменялись значимо только у пациентов с АГ, принимавших бисопролол и только в группе «ХТ».

В группе «ХТ» наблюдалась более выраженная синхронизация ритмов АД, что подтверждается значимым увеличением и совпадением значений СИСАД и СИДАД к концу лечения (рис.4).

Рис. 4. Сравнительная динамика значений СИСАД и СИДАД на фоне хронотерапии препаратами групп ИАПФ, Б АБ и БМКК

Примечание: р - уровень значимости различий между БМКК и ИАПФ; р* - между ИАПФ и БАБ;р** - между БАБ и БМКК. Применена поправка Бонферони.

р- ■ 0.0421

р"-ЬЛЛ*в 1Г-0.037В Р" ' 0.0313 р""О.ООЭБ

—^ препарат -о- препарат

СП

препарат ■31 препарат ■Щ препарат

БМКК (нореасх) ИАЛФ (дфотон) ЬАБ (кдакср)

БМКК (нореас*) ИАПФ (дфогон)

СИСАД

СИДАД

В режиме ХТ лизиноприлом было получено значимое увеличение и СИСАД (с 7,4±6,6 до 12,8±5,6%, р < 0,0001) и СИДАД (с 8,4±8,7 - 13,8±6,1%, р < 0,0001) до уровня нормальной СНС («dipper»). Прием БМКК вызвал существенное увеличение СИСАД и СИДАД уже через 2 недели после начала ХТ: с 8,1±5,2 /10,5±6,3% до 11,6±5,1 / 13±6,4% и далее прогрессирующее увеличение до 12,6±4,8/ 14,8±5,9% (р < 0,0001/ 0,0001) до конца исследования. БАБ (бисопролол) в режиме «ХТ» также значимо увеличил СИСАД (с 6,9±6,3 до 9,8±4,8%, р= 0,0067) и СИДАД (с 7,2±7,1 до 11,4±6,4%, р= 0,0002). Но значимые различия этих показателей с группой «ОЛ» появились только через 6 - 9 месяцев лечения. Необходимо отметить «скромный» рост СИ АД при применении бисопролола в режиме ХТ. И, хотя, значения СИСАД и СИДАД в конце лечения в группе «ХТ» были значимо больше, чем в группе «ОЛ», они не «дотягивали» до нормального уровня СНС АД, оставаясь в большинстве случаев в зоне «поп dipper». В целом, наиболее мощное ре-

гуляторное влияние на СПАД в режиме XT оказывали ИАПФ и БМКК, что хорошо видно на рисунке 4.

XT значимо уменьшила частоту СПСАД «поп dipper», более выражено при монотерапии ИАПФ и БМКК: соответственно, БМКК - с 50,9% до 17,5%, р = 0,0001; ИАПФ с 45,6% до 22,8%, р =0,0116. Прием БАБ практически не изменил частоту этого СП: всего с - 51,7% до 48,3%, р = 0,7102. Максимальное влияние на СПДАД «поп dipper» оказала XT БМКК (амлодипином): уменьшение числа таких пациентов было значимым с 50,9% до 17,5%, р = 0,0003. Незначимо уменьшила долю СП ДАД «поп dipper» XT лизиноприлом: с 42,1% до 26,3%, р = 0,0781. БАБ вообще никак не повлиял на данный СПДАД (45% -45%). Применение XT имело побочный эффект в виде увеличения числа лиц с СПДАД «over dipper», особенно на фоне приема лизиноприла (с 7,0% до 17,5%, р = 0,00010), и БМКК амлодипина (с 5,3% до 19,3%, р = 0,0248). В режиме «OJI» этими препаратами изменений в частоте практически не наблюдалось. БАБ бисопролол никак не влиял на частоту этого СП АД независимо от режима терапии.

XT практически полностью устранила появление СПСАД и СПДАД «night peaker» независимо от типа применяемого препарата. Так число пациентов, имевших данный СПАД на фоне приема амлодипина уменьшилось с 7,0%/5,3% до 1,8%/1,8%; лизиноприла - с 14,0%/18,3% - до 1,8% 1,7% (р= 0,0098/0,0272); бисопролола - с 13,3%/18,3% до 1,7%/1,7% (р= 0,0177/0,0030). В режиме ОЛ изменения частот СПАД были незначимы у всех препаратов, но также в сторону уменьшения числа пациентов с ночным повышением АД.

Динамика хронобиологических параметров

Режимы «ХТ» и «ОЛ» практически одинаково снизили МЕЗОРы суточных ритмов АД независимо от типа препарата. Но все же наибольшее снижение МЕЗОРов циркадиан-ных ритмов САД (с 139,6±8,7 до 127,5±7,4 мм рт.ст., р= 0,0001) и ДАД (с 94±8,4 до 83,5±6,6 мм рт.ст., р= 0,0001) было получено в группе «ХТ» за счет более выраженного уменьшения АД ночного периода. Более существенное влияние на МЕЗОРы ритмов САД и ДАД оказала ХТ лизиноприлом. Хуже всего снижал МЕЗОРы CP АД бисопролол. Ам-лодипин занял промежуточную позицию. В отношении процентных вкладов CP АД наиболее эффективны были амлодипин и лизиноприл в режиме «ХТ». В результате ХТ лизиноприлом, процентные вклады (ПВ) суточных ритмов САД и ДАД значимо увеличились: ПВСАД с 28,7±17,9% до 30,5±16,5% (р = 0,0200); ПВДАД с 27,5±16,9% до 30,1±14,7% (р = 0,0199). Прием БМКК (амлодипина) в режиме ХТ вызвал значимое и постоянное в течение года увеличение ПВ САД с 26,0±16,7 до 31,6±15,2%, ПВДАД - с 25,2±15,9 до 28,1±18,6%. БАБ (бисопролол) никак не влиял на величины ПВ суточных ритмов АД и ЧСС независимо от режима лечения. ПВ САД в режиме ХТ изменился с 27,0±16,9 до 25,0 ±16,1%, в режиме ОЛ - с 22,3±14,5 до 25,8±17,3%; ПВДАД - в режиме ХТ с 23,1±15,3 до 24,0±16,2%, в режиме ОЛ - с 22,6±14,3 до 22,1±16,2%;

В группе «ХТ» имело место достоверное увеличение амплитуд циркадианных ритмов САД и ДАД. максимальное влияние на амплитуды CP САД и ДАД оказывал БМКК (амлодипин) при применении в режиме «ХТ». Так амплитуды циркадианных ритмов САД при применении БМКК в режиме ХТ увеличились с 8,6±3,8/б,8±3,3 мм рт.ст. до 10,3±3,9/8,1±3,5 мм рт.ст. (р= 0,0127/0,0408). При применении ИАПФ - с 9,2±4,4/7,7±3,8 мм рт.ст. до 10,6±4,6/7,5±3,6 мм рт.ст. (р= 0,0634/0,7762), не достигнув уровня значимо-

сти. Прием БАБ (бисопролола) чаще не изменял амплитуды, особенно в ритмике ДАД (8,5±4,7/6,3±3,3 мм рт.ст. до 8,7±4,1/6,9±3,9 мм рт.ст.,р= 0,7511/0,3733).

В группе "ХТ" прослеживалась более устойчивая положительная динамика акрофаз СР САД и ДАД с постепенным уменьшением «размаха» этого показателя. БМКК (амло-дипин) оказывал удовлетворительное синхронизирующее влияние на структуру ритмов САД, ДАД и ЧСС, причем независимо от типа применяемого режима терапии. ХТ лизи-ноприлом оказала выраженное действие на акрофазы ритмов САД, ДАД и ЧСС. Если при обычном применении Л С «размытость - блуждание» акрофаз практически не изменилось, то в режиме «ХТ» было получено существенное сужение доверительных интервалов акрофаз, что характеризовало увеличение мощности циркадианных ритмов этих показателей. При применении бисопролола синхронизация суточных ритмов АД с ритмом ЧСС практически отсутствовала независимо от режима терапии за счет уплощения ритмов ЧСС. И, если АКФ ритмов САД и ДАД в результате ХТ коррекции уменьшили свои доверительные интервалы (ДИ), то «размытость» АКФ ЧСС увеличилась независимо от типа терапии.

На фоне ХТ амлодипином почти у половины больных с АГ восстановился нормальный ХТП АД «истинная нормотония» (с 5,3% (3 чел.) до 49,1% (28 чел.), р= 0,0001) и только 4 человека в конце исследования имели нормотензивные атипичные ХТП со сниженной амплитудой («изонормотония» - 3,5%) или с нарушенной фазовой структурой («аллонормотония» - (3,5%). У 11 человек в конце лечения сохранились ХТП с частично -повышенным МЕЗОРом СР АД. При этом было отмечено значимое увеличение числа пациентов с «амплитудной АГ» с 0 до 15,8% (9 чел.), р= 0,0023. Доля больных, имевших вначале ХТП «МЕЗОР АГ» значимо снизилась с 49,1% до 14,0% (8 человек). У 2-х человек произошла трансформация в ХТП «Фазовая - амплитудная АГ» (3,5%). Положительным моментом ХТ явилось значимое уменьшение к концу лечения «Фазовой - МЕЗОР АГ» с 7% до 0%, р= 0,0444. В результате ХТ и обычного лечения лизиноприлом значимо увеличилось число пациентов с ХТП «истинная нормотония»: с 8,8% до 71,9% (р= 0,0001) в группе «ХТ» и с 11,1% до 52,8% (р= 0,0003) в группе «ОЛ». Также в независимо от режима лечения значимо уменьшилось число пациентов с ХТП «МЕЗОР АГ»: с 42,1% до 8,8% ,(р= 0,0001) в группе «ХТ» и с 27,8% до 8,3% (р= 0,0044) в группе «ОЛ». Основным различием между режимами лечения можно считать значимое уменьшение доли «апериодической АГ» в режиме ХТ (с 26,3% до 7,0%, р= 0,0006), в то время как при ОЛ такой динамики не наблюдалось. Основным различием между группами «ХТ» и «ОЛ» при лечении бисопрололом стало то, что в режиме ХТ значимое увеличение числа нормальных ХТП «истинная нормотония» было получено (с 0 до 41,7%, р= 0,0001), а при ОЛ этого не произошло.

Еще одним существенным отличием режима «ХТ» от «ОЛ» стал факт значимого уменьшения числа пациентов с ХТП «апериодическая АГ» в группе «ХТ» (с 35% до 13,3%, р = 0,0064) и значимого увеличения доли ХТП «аллонормотония» с 0% до 18,2% (р = 0,0433) в группе «ОЛ».

Таким образом, наиболее эффективной в восстановлении нормального суточного ритма АД была ХТ ИАПФ (лизиноприлом). По частоте восстановленных ритмов САД и ДАД этот препарат значимо отличался от БМКК - амлодипина и от БАБ - бисопролола. В то же время, амлодипин значимо чаще, чем бисопролол и незначимо чаще, лизиноприл

вызвал появление в конце периода лечения ХТП «амплитудная АГ». Отрицательной отличительной чертой ХТ бисопрололом явилось увеличение частоты пациентов с низкоамплитудными МЕЗОР нормотензивными ритмами АД «изонормотония».

Динамика клинических проявлений и данных инструментальных исследований на фоне хронотерапии

—■ ХТ лизиноприлом более выраженно, чем ОЛ изменила характер течения АГ в условиях вахты. В отличие от ОЛ, на фоне ХТ значимо уменьшилась частота жалоб на повышенную утомляемость, неустойчивость настроения, тревожность, нервозность, головокружения. Улучшилась концентрация внимания. Пациенты стали легче переносить период адаптации к северным условиям жизни и работы. ХТ амлодипином позволила значимо уменьшить число пациентов, предъявлявших жалобы на метеолабильность, головную боль и проявления астено-вегетативного синдрома в виде повышенной немотивированной тревожности, нервозности, улучшить качество ночного сна, значимо снизить частоту появления кризовых состояний. В результате ХТ имело место значимое снижение частоты жалоб на недостаточную концентрацию внимания.

БАБ (бисопролол) показал небольшую эффективность в изменении клинической картины течения АГ как в режиме ХТ, так и в режиме обычного лечения. Только отмечено значимое уменьшение числа пациентов (в 2 раза), предъявлявших жалобы на головную боль (с 50 до 25 чел., р= 0,0224). На уровне незначимых тенденций ХТ снизила число жалоб на метеолабильность, сонливость и бессонницу, число кризовых состояний.

В группе «ХТ», в сравнении с «ОЛ» имело место значимое увеличение субъективной оценки КЖ (по 100 бальной шкале) с 78 до 81 балла (р= 0,0029) и увеличение суммарной оценки по данным опросника «БАЗ!» с 42 до 44 баллов (р= 0,0001) При сравнении влияния ХТ различными препаратами на КЖ было выявлено, что наиболее эффективными показали себя ИАПФ (лизиноприл) и БМКК (амлодипин). На фоне ХТ этими ЛС значимо выросли уровни как субъективной оценки, так и суммы баллов опроса. БАБ (бисопролол) был наименее эффективен, существенно не изменив эти показатели. Необходимо отметить улучшение на фоне ХТ качества ночного сна, улучшение работоспособности, уменьшение лабильности АД. В обеих группах улучшились показатели реакции на погодные условия. Применяемые ЛС в режиме ХТ одинаково значимо снизили число жалоб на нарушения ночного сна, на плохое самочувствие при утреннем пробуждении, а также на состояние немотивированной тревожности.

ХТ препаратами разных групп значимо снизила распространенность у больных АГ таких модифицируемых ФР, как курение (снижение с 48% до 36%, р= 0,0304), НФА (с 82% до 72%, р= 0,0218) и злоупотребление алкоголя с 56% до 33%, {р= 0,0001). В режиме «ОЛ» отмечено незначимое, но достаточно эффективное уменьшение числа лиц, ранее злоупотреблявших алкоголем (с 61% до 48%, р= 0,0530) и тенденция к росту числа пациентов, прекративших курение.

ХТ в отличие от ОЛ способствовала улучшению липидного профиля плазмы крови. Так в режиме «ХТ» значимо увеличилось содержание ХС ЛПВП (с 1,06±0,21 до 1,16±0,27 ммоль/л, р = 0,0002) на фоне достоверного снижения уровня ХС ЛПНП (с 4,06±0,79 до 3,73±0,72 ммоль/л, р = 0,0001). В результате было получено уменьшение индекса атеро-генности с 4,66±1,86 до 4,09±1,41, р = 0,0014.

По результатам субъективной оценки в группе «ХТ» частота нарушений функции ВНС снизилась с 53,4% до 32,2%, р = 0,0001; по результатам объективной оценки - с 28,2% до 12,6%, /7=0,0004.

Наиболее положительное влияние на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) оказала ХТ лизиноприлом. На фоне приема этого ЛС имело место значимое увеличение SDNN с 126,3 мс до 144,5 мс ,р = 0,0023), SDANN (с 113 до 133 мс,р = 0,0025), RMSSD (с 33 до 39 мс,р= 0,0302) и SDNN5 (с 55 до 64 мс,р= 0,0022). БМКК (амлодипин) также положительно подействовал на временные характеристики ВРС, но менее выраженно, значимо увеличив только значения SDNN (127 до 143 мс). А вот БАБ (бисопролол) значимо ухудшил показатели ВРС, как в режиме «ХТ», так и в режиме «ОЛ» за счет «медикаментозной денервации» работы сердца. В результате приема бисопролола достоверно уменьшились почти до уровня ригидного ритма: SDNN (с 128,0 до 108 мс, р=0,0052), PNN50 (с 11 до 8%, р= 0,0560), SDANN (с ИЗ до 92 мс, р= 0,0039) и RMSSD (с 48 до 38 мс, р= 0,0043) в режиме ХТ и SDNN (с 133 до 112 мс, р= 0,0279), SDANN (с 120 до 96 мс, р= 0,0058) в режиме ОЛ.

В группе «ХТ» было получено достоверное уменьшение ММЛЖ с 258,3 ±68,7 гр. до лечения, до 244,1 ± 66,0 гр. через 12 месяцев (р = 0,0037). В группе «ОЛ» уменьшение ММЛЖ была незначимой. Такая же динамика наблюдалась и в отношении ИММЛЖ: в группе «ХТ» - с 121,8 ±28,7 гр/м2 до лечения до 115,2 ± 27,9 гр/м2, р= 0,0042. Максимальное уменьшение ММЛЖ с 258,3±70,4 гр до 236,7±66,3 имело место у пациентов, принимавших БМКК (амлодипин) (уровень значимости разницы между 1 и 6 приемами р= 0,0010). Уменьшение ММЛЖ у пациентов, принимавших БАБ и ИАПФ в режиме «ХТ» было более умеренным. Так, при приеме ИАПФ ММЛЖ уменьшилась с 241,9±59,7 до 234,4±62,1 гр., (разница составила 7,5± 12,8гр, р= 0,1885 ), при приеме БАБ - с 238,3±62,8 до 233,6 ± 57,7 гр., (разница между 1 и 6 приемами - 4,6±9,6 гр., р= 0,3767).

В группе «ХТ» было зафиксировано достоверное уменьшение диаметра полости левого предсердия с 40,3±4,4 мм до 39,6±4,3 мм, р = 0,0047, в отличие от группы «ОЛ», в которой этот показатель практически не изменился (с 40,0±4,1 мм до 39,9±4,3 мм в группе «ОЛ»,р= 0,7774).

По данным ТМЭМ, в результате ХТ всеми препаратами в сравнении с группой «ОЛ» произошло более существенное увеличение порогового уровня аэробной нагрузки на фоне значимого снижения максимального АД на высоте теста. Но все же на фоне приема бисопролола увеличение порогового уровня аэробной нагрузки было значимым и более выраженным независимо от режима терапии за счет урежения ЧСС.

В результате годовой ХТ амлодипином в общих сонных артериях (ОСА) на фоне достоверного увеличения линейных скоростей имело место увеличение объемного кровотока и достоверное уменьшения индексов периферического сопротивления: PI, RI и S/D. В группе «ОЛ» значимые изменения определялись только в виде увеличения Vd. В интра-краниальных артериях амлодипин в режиме «ОЛ».на линейные показатели кровотока и показатели периферического сопротивления существенного влияния не оказал. В режиме «ХТ» имело место значимое симметричное увеличение линейных скоростей интракрани-ального кровотока. Индексы PI, RI, S/D значимо не изменились.

Прием лизиноприла в режиме «ХТ» также значимо увеличил линейные и объемные скорости кровотока в ОСА. Это привело к улучшению значений PI, RI и S/D. В режиме

«ОЛ» получено только небольшое, но значимое увеличение индекса S/D. Применение ХТ лизиноприлом улучшило показатели интракраниального кровотока. Так, имело место значимое снижение индексов периферического сопротивления в СМА.

В группе пациентов, принимавших бисопролол изменений показателей кровотока в ОСА не получено независимо от режима терапии. Но хронотерапия бисопрололом вызвала довольно существенное симметричное улучшение параметров интракраниального кровотока в виде симметричного увеличения линейных скоростей кровотока в СМА.

Выводы

1. В условиях северной вахты клинические проявления артериальной гипертонии более выражены и связаны со структурными изменениями сердца, высокой частотой атеросклероза брахиоцефальных артерий, дислипидемией, низкой толерантностью физическим нагрузкам и уровнем адаптационного потенциала. Суточный профиль АД у больных АГ характеризуется низкими значениями суточных индексов, высокой вариабельностью, преимущественно ночной гипербарической перегрузкой, что объясняет высокую частоту суточных профилей АД «поп dipper» и «night peaker».

2. Физиологические особенности суточных колебаний нормального АД у нормотен-зивных лиц в условиях заполярной вахты обусловлены влиянием климато-геофизических факторов и измененной фотопериодикой. Хронофизиология нормального АД характеризуется внутренним десинхронозом в виде фазовой рассогласованности ритмов АД и ЧСС, уменьшением амплитуд, процентных вкладов и достоверности циркадианных ритмов АД на фоне усиления высокочастотного и низкодифференцируемого диапазона (шума) спектра хронома. Атипичные нормотензивные хронотипы связаны с более выраженными нарушениями гемодинамики и клиническими проявлениями.

3. Хронобиологический подход как дополнительный метод диагностики артериальной гипертонии в условиях заполярной вахты показал более высокие диагностические чувствительность, специфичность и эффективность в определении АГ, в сравнении со стандартным анализом СМАД. Позволил выделение изменений суточных ритмов АД, которые невозможно определить при стандартном анализе СМАД. Выявлен высокий уровень прогностической значимости атипичных хронотопов АД в взаимосвязи с основными ФР, с возрастом, длительностью общего северного и вахтового стажа, с типом вахты, характером трудовой деятельности, в трансформации атипичных нормотензивных хроноти-пов в гипертензивные.

4. Хронобиологические нарушения суточных ритмов повышенного АД в условиях вахты обусловлены нарушением соотношения внутренней и внешней синхронизации физиологических процессов (десинхронозом) под влиянием условий вахтового труда. Взаимосвязаны с более выраженными клиническими проявлениями АГ, вегетативными нарушениями, структурными изменениями сердца, дислипидемией, высокой частотой атеросклероза брахиоцефальных артерий. Наиболее важными в формировании клинических и гемодинамических изменений являются атипичные гипертензивные хронотипы, характеризующиеся фазовыми нарушениями («фазовая АГ», «МЕЗОР-фазовая АГ»), низкоамплитудным ритмом или колебаниями, не имеющими ритмичной структуры («апериодическая АГ»).

5. Низкая приверженность антигипертензивной терапии - одна из проблем лечения АГ в условиях вахты. 12 месячный курс хронотерапии оказал положительное влияние на комплаентность лечению и достижение целевого уровня АД у 68% больных, в сравнении с обычной терапии (только у 34%);

6. Хронотерапия, ориентированная на хронотип суточного ритма АД более эффек-

тивна, чем хронотерапия, основанная на учете только типа суточного профиля АД по данным стандартного анализа СМАД. Параметрами, влияющими на эффект лечения является степень выраженности ультрадианной периодики в спектре суточного ритма (достоверность и ПВ) и амплитуда ритма. В случае высокой достоверности 24-х часовых ритмов АД оба метода одинаково эффективны.

7. Хронотерапия в условиях вахты эффективна и показана при любом хронотипе суточного ритма АД. Преимущества хронотерапии в сравнении с обычным лечением очевидны: значимая положительная динамика показателей АД с более тонкой коррекцией суточной динамики и хроноинфраструктуры АД и ЧСС на фоне снижения поддерживающих доз и минимизации нежелательных эффектов, улучшения показателей функции ВНС, структурных и функциональных характеристик сердца.

8. Наиболее эффективным в условиях вахты является метод комбинированной хронотерапии в виде одновременного навязывания ритма и превентивного действия на акрофазу или батифазу ритма. Этот метод актуален в случае низкой достоверности 24-х часовой периодики и преобладании ультрадианных гармоник (шума) в суточном спектре, фазовых нарушениях ритма; Максимальную хроноэффективность показали ИАПФ и БМКК, особенно в отношении ХТП «апериодичная АГ» и фазовых нарушениях ритма. БАБ наиболее эффективен в отношении гиперамплитудтензии.

Практические рекомендации

1. Хронобиологический анализ с определением индивидуального хронотипа АД рекомендован к включению в стандарт обследования пациентов с АГ. Необходимо дальнейшее углубленное изучение хронофизиологических изменений нормального АД, возникающих под действием экстремальных условий Крайнего Севера.

2. Хронотерапевтический подход в лечении «северной» АГ рекомендован как метод антигипертензивной рациональной терапии и способ увеличения приверженности ей.

3. Хронотерапия ИАПФ и БМКК рекомендована всем пациентам с атипичными ги-пертензивными хронотипами АГ в режиме монотерапии или в комбинации с другими препаратами.

4. Хронотерапия БАБ на фоне достаточно хорошего гипотензивного эффекта была слабо эффективна в плане устранения признаков внутреннего десинхроноза и даже усиливала его выраженность, поэтому рекомендована в комбинации с другим препаратом с целью устранения признаков гиперамплитудтензии.

5. Метод «навязывания» ритма рекомендован в случае выявления «апериодической» АГ. Превентивный метод - в случае определения ХТП без фазовых изменений («МЕЗОР АГ», «Амплитудная АГ»), При наличии фазовых изменений («МЕЗОР - фазовая АГ», «фазовая АГ») рекомендован «комбинированный» метод ХТ. При наличии нескольких акрофаз необходима «привязка» к «максимальной » акрофазе «ведущего» ритма и значениям ее доверительных интервалов.

6. При выявлении структурно - функциональных изменений сердца, сосудов, нарушений параметров вариабельности ритма сердца, липидного спектра крови при нормальном уровне клинического АД рекомендовано хронобиологическое исследование АД и ЧСС.

7. Нарушение хроноструктуры ритма АД, «плоский» тип суточного профиля АД (особенно в сочетании с повышенной вариабельностью) рекомендовано расценивать как дополнительный фактор риска АГ у практически здоровых лиц и как фактор утяжеления течения АГ.

8. Рекомендована разработка комплексного использования хронотерапевтических методов оптимизации лечебного процесса. Одним из путей решения проблем хронотерапии является автоматизация и популизация хронобиологических исследований с целью установления популяционной нормы или патологии в различных возрастных группах.

9. Необходимо решение проблемных вопросов хронотерапии в условиях северной вахты в дальнейших исследованиях. Рекомендовано: совершенствование контроля динамики ответа на применение ХТ определенным лекарственным препаратом за счет анализа вариабельности местоположения максимумов (акрофаз) или минимумов (батифаз) суточных ритмов АД, позволяющих достаточно однозначно и точно рекомендовать определенное время приема препарата.

Наиболее значимые публикации В журналах, рекомендованных ВАК:

1. Ветошкин A.C., Особенности структурных и гемодинамических изменений левого желудочка в зависимости от состояния диастолической функция левого желудочка у больных артериальной гипертонией в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере / Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C. // Уральский медицинский журнал. - 2004. - Т. 7, N8. -С.33-38.

2. Ветошкин A.C., Различия основных значений ЧСС и циркадного индекса, полученных с помощью СМАД и Холтеровского мониторирования ЭКГ у лиц с артериальной гипертонией в условиях Заполярной вахты / Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. // Омский научный вестник. -2005. - Т.30, N1. - С. 96-98.

3. Ветошкин A.C., Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере / Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C. // Терапевтический архив. -2005. - T.77.N1. - С.41-45.

4. Ветошкин A.C., Структурные изменения миокарда при различном профиле артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере / Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C. // Кардиология. - 2005.- N 1. - С.51-56.

5. Ветошкин A.C., Ритмы артериального давления и частота сердечных сокращений у лиц с артериальной гипертоний в условиях Крайнего Севера / Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C.// Клиническая медицина. -2006. - N2. - С.39-44.

6. Ветошкин A.C., Валеологические аспекты антропологии в свете эволюционно-адаптивной природы эндогенных биоритмов / Губин Г.Д., Губин Д.Г., Жвавый Н.В., Гапон Л.И., Чимаров В.М., Ветошкин A.C., Орлов С.А., Куликова С.В., Рыбина С.ВУ/ Валеология. - 2008. - N 1. - С.4-8.

7. Ветошкин A.C., Структурно-функциональные изменения сердца и суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией на Крайнем Севере / Гапон Л.И. Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C. // Клин, медицина. - 2009. - N 9. -С.23-29.

8. Ветошкин A.C., Структурно-функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертонией в условиях тюменского севера, взаимосвязь с данными СМАД / Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Губин Д.Г., Пермяков В.Б., Бе-лозерова Н.В. // Уральский медицинский журнал. - 2010. - N 7.- С. 40-50.

9. Ветошкин A.C., Хроноадаптация и хронорезистентность у больных артериальной гипертонией в условиях заполярной вахты / Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Губин Д.Г., Белозерова Н.В., Пермяков В.Б. // Сибирский медицинский журнал.- 2010. -Т.25, N 2(1). - С. 93-95.

10. Ветошкин A.C., Хронобиологическая характеристика ритмов артериального давления у больных артериальной гипертонией на Крайнем Севере / Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Губин Д.Г., Белозерова Н.В., Пошинов Ф.А. // Медицинский альманах.- 2011.- Т.16, N3.- С.54-60.

11. Ветошкин A.C., Суточный профиль и хроноструктура ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях вахты на Крайнем Севере / Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Губин Д.Г., Белозерова Н.В. // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - N1. - С.38-46.

12. Ветошкин A.C. Проблемы и приверженность антигипертензивной терапии в условиях вахтового режима труда на Крайнем Севере (заметки из практики) / Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Гапон Л.И., Губин Д.Г., Белозерова Н.В., Пошинов Ф.А., Керцман Я.И. // Уральский мед. журнал. - 2013. - Т.106, N1. -С.92-95.

13. Ветошкин A.C., Успехи и нерешенные вопросы хронотерапии артериальной гипертонии в условиях заполярной вахты / Гапон Л.И., Ветошкин A.C. Пошинов

Ф.А., Белозерова Н.В., Шуркевич Н.П., Губин Д.Г. // Уральский мед. журнал. - 2013. -Т.106, N3. - С.159-164.

14. Ветошкин A.C., Влияние хронотерапии на клиническое течение и образ жизни больных артериальной гипертонией в условиях заполярной вахты / Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Пошинов Ф.А., Белозерова Н.В., Гапон Л.И., Губин Д.Г. // Уральский мед. журнал. - 2013. - Т.106, N3. - С.41-48.

15. Ветошкин A.C., Десинхроноз в форме атипичных хронотипов суточных ритмов артериального давления у здоровых лиц как фактор риска гипертонии в условиях заполярной вахты / Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Губин Д.Г., Пошинов Ф.А., Белозерова Н.В., Гапон Л.И. // Терапевт. -2013 - N 9. - С. 46-56.

16. Ветошкин A.C., Возможности хронотерапии в восстановлении суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях вахты за Полярным Кругом (Ямбург) / Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Губин Д.Г., Пошинов Ф.А., Белозерова Н.В. // Справочник врача общей практики. - 2014. -N 3. - С. 47-56.

17. Ветошкин A.C., Эффективность годовой хронотерапии ингибитором АПФ (ли-знноприл) у больных артериальной гипертонией в условиях заполярной вахты / Шипицына Н.В., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Гапон Л.И., Губин Д.Г.,Пошинов Ф.А.// Уральский медицинский журнал. - 2014. - JV« 3(117). -С. 89-94.

Важные публикации в журналах, не включенных в перечень ВАК

1. Ветошкин A.C., Хроноструктурные особенности артериального давления и частоты сердечных сокращений у вахтовиков Заполярья / Губин Д.Г., Губин Г.Д., Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П. // Успехи современного естествознания. - 2004. - N 12 -

C.41-43.

2. Ветошкин A.C., Хронобиологический и стандартный анализ данных суточного мониторирования артериального давления и частоты сердечных сокращений у вахтовиков Ямала (п. Ямбург, Тюменская область) / Губин Д.Г., Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Белозерова Н.В., Пошинов Ф.А. // Успехи современного естествознания. -2013,-N6. С. 27-33.

Монография:

Ветошкин A.C., Артериальная гипертония в условиях Крайнего Севера. Десинхроноз и гиперактивность организма как факторы формирования болезни» / Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Губин Д.Г. Москва: Мед. книга, 2009. 207с. Важные публикации в иностранных журналах:

Vetoshkin A.S. Orcadian disruption and vascular variability disorders (WD): Mechanisms linking aging, disease state and Arctic shift work: Applications for chronotherapy / Gubin

D. G. , Cornelissen G., Weinert D„ Vetoshkin A.S., Gapon L.I., Shurkevich N.P., Poshinov F.A., Belozerova N.V., Danilova L.A. // World Heart Jornal 2014. Vol. 5(4) P. 285 - 306.

Список сокращений

Сокращение Полное наименование

АГ Артериальная гипертония

АД Артериальное давление

АГТ Антигипертензивная терапия

СМАД Суточное мониторирование АД

вне Вегетативная нервная система

ХТ Хронотерапия

лж Левый желудочек

ом Органы-мишени

ХТП Хронотип

кж Качество жизни

ФР Фактор риска

хс Холестерин

лпвп Липопротеиды высокой плотности

ЛПНП Липопротеиды низкой плотности

БЦА Брахиоцефальные артерии

КИМ Комплекс "интима-медиа"

тмэм Тредмилэрогметрия

ОЛ Обычное лечение

САД Систолическое АД

ДАД Диастолическое АД

ХМЭКГ Холтеровское мониторирование ЭКГ

СУП Скорость утреннего подъема АД

ВУП Величина утреннего подъема АД

СИ Суточный индекс

ЦИ Циркадианный индекс

СП Суточный профиль

снс Степень ночного снижения АД

ИВ Индекс времени

ВАД Вариабельность АД

ЭхоКГ Эхокардиография

ММЛЖ Масса миокарда ЛЖ

иммлж Индекс ММЛЖ

глж Гипертрофия ЛЖ

ДФЛЖ Диастолическая функция ЛЖ

АСБ Атеросклеротическая бляшка

ВРС Вариабельность ритма сердца

ИАТ Индекс атерогенности

нэ Нежелательный (е) эффект (ы)

ИАПФ Ингибитор ангиотезин - превращающего фермента

БМКК(АК) Блокатор медленных кальциевых каналов (антагонист кальция)

БАБ Р-адреноблокатор

Подписано в печать 25.07.2014г. Усл.Печ. л. Бумага писчая №1 Тираж 100 экз. Заказ № 258. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А.