Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Хроническая сердечная недостаточность: течение, терапия и прогноз на госпитальном и постгоспитальном этапах наблюдения

САВИНА Надеаада Михайловна

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ТЕЧЕНИЕ, ТЕРАПИЯ И ПРОГНОЗ НА ГОСПИТАЛЬНОМ И ПОСТГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ НАБЛЮДЕНИЯ

14.01.05. - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 ОЕВ ЇШ

Москва - 2011

005010617

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

Сидоренко Борис Алексеевич

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор д.м.н., профессор д.м.н., профессор

Агеев Фаиль Таипович Барт Борис Яковлевич Ивлева Алла Яковлевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита диссертации состоится 20 февраля 2012 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (Москва, 103875, ул. Воздвиженка, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ (Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21).

Автореферат разослан « » января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

БРА блокаторы рецепторов ангиотензина И

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ДАД диастолическое артериальное давление

ДИ доверительный интервал

ДКМП дилатациошгая кардиомиопатия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КДО конечный диастолический объем

КДР конечный диастолический размер

лж левый желудочек

лп левое предсердие

МА мерцательная аритмия

оссн Общество специалистов по сердечной недостаточности

ОР относительный риск

ош отношение шансов

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

хпн хроническая почечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений

ШОКС шкала оценки клинического состояния

ЭхоКГ эхокардиография

кт- Ы-концевой фрагмент мозгового натрийуретического

proBNP пептида

ОТНА Нью-Йоркская ассоциация сердца

З

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования

На протяжении последних десятилетий, несмотря на достижения в области изучения патогенеза, клиники и лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется высокой распространенностью и неблагоприятным прогнозом. По-прежнему сохраняется актуальность исследования проблемы ХСН и продолжается изучение ряда аспектов, в том числе в российской популяции больных.

В последние годы вызывают большой научный интерес различия в лечении и клинических исходах у мужчин и женщин с сердечнососудистыми заболеваниями, в том числе с ХСН (М. Redfield, 2003; М. Hadson, 2007). В большинстве исследований было обнаружено, что у женщин с ХСН выживаемость лучше, чем у мужчин (S. Peterson, 2003; Heart and Stroke Statistics, 2010). При этом в ряде работ показано, что женщины реже получают основанную на рекомендациях терапию ХСН (P. Shekelle, 2003; F. Gustafsson, 2004; С. Opasich, 2004; S.S. Rathore, 2005; M. Hadson, 2007). К настоящему времени не выяснено, имеют ли женщины и мужчины в российской популяции больных с ХСН одинаковые исходы в период госпитализации и оказывают ли влияние на исходы гендерные различия в клинике, тяжести течения, лечении и исследовательских подходах.

Неоднозначными являются данные литературы о связи между увеличением возраста и увеличением смертности больных с ХСН (S. Haney, 2005). Известно, что возрастные изменения сердечно-сосудистой системы во многом предопределяют особенности течения ХСН у больных пожилого и старческого возраста (M.R. Zile, 2002; C.R. Gioda, 2010; Y.Ohta, 2011), однако взаимное влияние ХСН с различной систолической функцией ЛЖ и ассоциированных заболеваний относится к числу исследуемых вопросов. Мало изучены особенности ХСН в группе долгожителей, число которых растет в большинстве развитых стран.

Исследования последних лет подтверждают, что более половины всех больных с ХСН имеют сохраненную ФВ ЛЖ, доля таких больных увеличивается с возрастом и женский пол ассоциирован с наличием сохраненной ФВ ЛЖ (W.J. Paulus, 2007; Ф.Т. Агеев, 2010). Однако

прогноз больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в госпитальных и внегоспитальных исследованиях оценивается неоднозначно. Ряд исследователей считают, что он несколько лучше при сравнении с прогнозом больных с нарушенной ФВ ЛЖ; по данным других авторов различия не обнаружены (М. Fischer, 2002; М. Redfield, 2003; Т. Owan, 2006; С. Tribouilloy, 2008; М.Ю. Ситникова, 2008). К настоящему времени остается не ясным, оказывают ли влияние на прогноз взаимосвязи между сохраненной ФВ ЛЖ и полом, возрастом, тяжестью ХСН в различных популяциях больных с ХСН.

В последние годы остается актуальным изучение особенностей течения ХСН у больных с сочетанной патологией. Среди госпитализированных больных сочетание ХСН и СД 2 типа составляет от 18 до 35 % (F. Zannand, 1999; P. De Groote, 2004). Наличие СД повышает частоту госпитализаций и общую смертность больных с ХСН (J.B. Braunstein, 2003). Российские данные об особенностях течения и прогнозе больных с клинически выраженной ХСН и СД 2 типа, в том числе их изменений на протяжении периода усовершенствования лечения ХСН, недостаточны.

Исследования, проведенные в последние десятилетия, показали рост числа госпитализаций, связанных с ХСН, в результате старения населения и увеличения случаев ХСН у пожилых больных (J. Fang, 2008). Информация о прогностическом значении ряда клинических факторов в определении риска повторных госпитализаций у больных с ХСН, особенно в ранние сроки после выписки из стационара, полученная при анализе зарубежной литературы, весьма противоречива (S. Haney, 2005; J. Fang, 2008; J. Ezekowitz, 2008). В отечественной литературе проблема ранних повторных госпитализаций и прогностических факторов у больных с ХСН к настоящему времени изучена недостаточно.

Одним из исследуемых вопросов проблемы ХСН является оценка влияния медикаментозной терапии на клинические исходы и выявление неблагоприятных прогностических факторов у больных различных групп. Несмотря на доказательства улучшения прогноза больных с ХСН при современной медикаментозной терапии, которые получены в рандомизированных клинических исследованиях, нет убедительных данных об улучшении прогноза ХСН в общей популяции. Исследований, обобщающих многолетний опыт наблюдения и лечения российской популяции больных с ХСН недостаточно. Актуальность ряда исследуемых вопросов проблемы ХСН, таких как выявление особенностей течения и неблагоприятных прогностических факторов в различных группах больных, послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности течения и терапии ХСН у больных различных групп и оценить прогноз по данным 20-летнего ретроспективного и 10-летнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования

1. Определить кликико-гемодинамические особенности ХСН у женщин.

2. Выявить особенности течения ХСН у больных различных возрастных групп, в том числе у долгожителей.

3. Определить клинические особенности ХСН у больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка и выявить гендерные и возрастные различия.

4. Выявить изменения клинического течения госпитальной ХСН за 20летний период наблюдения.

5. Выявить особенности клинически выраженной ХСН в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

6. Изучить частоту, причины и факторы риска ранних повторных госпитализаций больных с ХСН.

7. Изучить частоту и факторы риска госпитальной летальности больных с клинически выраженной ХСН по данным 20-летпего наблюдения.

8. Оценить характер лекарственной терапии у различных групп больных с ХСН на госпитальном этапе наблюдения.

9. Выявить изменения в медикаментозной терапии госпитальной ХСН в течение 20-лешего периода наблюдения.

10. Определить пятилетнюю выживаемость и выявить предикторы неблагоприятного прогноза при постгоспиталыгом наблюдении больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале по результатам длительного ретроспективного и проспективного наблюдения установлены особенности течения и терапии ХСН в различных группах больных, дана оценка показателей госпитальной летальности, частоты ранних повторных госпитализаций, пятилетней выживаемости с выявлением предикторов неблагоприятного прогноза.

Выявлено увеличение тяжести ХСН у женщин старших возрастных групп и преобладание женщин с ХСН и сохраненной фракцией выброса левого желудочка во всех возрастных группах. Определены особенности госпитальной ХСН у больных старше 90 лет, включающие увеличение частоты инфаркта миокарда в анамнезе и снижение встречаемости сопутствующего сахарного диабета 2 типа, наличие артериальной гипертонии у всех больных. Нарастание тяжести ХСН у долгожителей в сравнении с больными других старших возрастных групп не установлено.

Установлено, что среди госпитализированных больных с ХСН и сохраненной фракцией выброса левого желудочка преобладают мужчины с инфарктом миокарда в анамнезе, мерцательной аритмией, хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью и женщины с артериальной гипертонией при поступлении и ожирением. Несмотря на эти различия, мужчины и женщины имеют одинаковую тяжесть течения ХСН, частоту назначения нейрогормоналыюй терапии и частоту госпитальной летальности.

Выявлены изменения в структуре госпитальной ХСН за 20-летний период наблюдения, включающие увеличение числа женщин и больных старших возрастных групп, уменьшение частоты инфаркта миокарда в анамнезе и случаев выявления тяжелой ХСН. У женщин и в группах больных пожилого и старческого возраста увеличилась сочетанная заболеваемость ХСН и сахарного диабета 2 типа.

Показано снижение частоты ранних повторных госпитализаций и уменьшение тяжести ХСН у больных с регоспитализациями за последнее десятилетие. Уровень госпитальной летальности не снизился, несмотря на усовершенствование терапии ХСН в течение двух десятилетий. У больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка частота летальных исходов в 2 раза ниже. Определены факторы риска ранних повторных госпитализаций и госпитальной летальности.

Показано, что интенсивное наблюдение и обучение больных с ХСН пожилого и старческого возраста после выписки из стационара способствовало достижению пятилетней выживаемости 71,7%. Лучший прогноз установлен у женщин. У больных с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка, а также с наличием или отсутствием сахарного диабета 2 типа выживаемость не различалась.

Практическая значимость

В работе определены факторы, позволяющие выделить группу больных с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на госпитальном этапе наблюдения. Обоснована необходимость рациональной организации внегоспитального и госпитального обследования (эхокардиография, лабораторная диагностика) больных с ХСН с целью определения структурно-функциональных параметров сердца и выявления анемического синдрома и нарушений углеводного и пуринового обмена, имеющих неблагоприятное прогностическое значение.

Обоснованы подходы к определению тактики ведения больных пожилого и старческого возраста, направленные на снижение потребности в ранних повторных сердечно-сосудистых госпитализациях. Определены причины и факторы риска ранних регоспитализаций больных с ХСН на протяжении последнего десятилетия.

Представленные данные об отсутствии существенного снижения показателей госпитальной летальности на протяжении двух десятилетий указывают на необходимость дальнейших научных исследований в области изучения патогенеза и терапии ХСН и более активной реализации современных достижений в клинической практике. Выявление факторов неблагоприятного прогноза позволит корректировать тактику ведения больных и терапевтических вмешательств на госпитальном и постгоспиталыгом этапах наблюдения.

Результаты оценки патогенетических подходов к фармакотерапии больных пожилого и старческого возраста с различной фракцией выброса левого желудочка позволяют рекомендовать их использование для улучшения качества жизни и выживаемости больных с ХСН на постгоспитальном этапе наблюдения. Определены предикторы неблагоприятных исходов у больных пожилого и старческого возраста при продолжительном постгоспитальном наблюдении.

В работе показана эффективность организации преемственности

госпитального и постгоспитального этапов наблюдения больных с ХСН. Обоснованы организационно-методические подходы к ведению больных с клинически выраженной ХСН, включающие активное наблюдение после выписки из стационара и обучение больных, направленные на улучшение качества лечения и прогноза больных с ХСН.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин с увеличением возраста тяжесть ХСН увеличивается. У долгожителей нарастание тяжести ХСН и гендерные различия при оценке тяжести не наблюдаются. Во всех возрастных группах у женщин чаще выявляется ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Тяжесть ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ менее выражена вне зависимости от пола больных. С увеличением возраста число больных с сохраненной ФВ ЛЖ и тяжесть ХСН увеличиваются. За 20-летний период госпитального наблюдения частота выявления ХСН тяжелого течения уменьшилась.

2. ХСН у больных с наличием СД 2 типа на госпитальном этапе наблюдения характеризуется более тяжелым течением. У женщин сочетание ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и СД 2 типа выявляется в 2 раза чаще. Тяжесть течения ХСН менее выражена у больных с сохраненной ФВ ЛЖ и СД 2 типа. За 10летний период наблюдения сохранилось преобладание тяжелой ХСН у больных с сопутствующим СД 2 типа.

3. Больные с ранними повторными сердечно-сосудистыми госпитализациями имеют более тяжелое течение ХСН. Старческий возраст и наличие гиперурикемии увеличивают риск ранних регоспитализаций. За 10летний период наблюдения уменьшились частота ранних повторных госпитализаций и тяжесть ХСН у госпитализированных больных.

4. Частота госпитальной летальности за 20-летний период значимо не изменилась. Наиболее высокий уровень госпитальной смерти (более чем в 2 раза) выявлен у больных с систолической ХСН и у больных с сопутствующим СД 2 типа Риск госпитальной смерти связан с возрастом старше 80 лет, прогрессированием ХСН при поступлении в стационар, ранними повторными госпитализациями, тяжестью ХСН и выраженностью систолической дисфункции ЛЖ.

5. Терапия ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами не зависела от пола больных и ФВ ЛЖ. В старших возрастных группах снижалось применение бета-адреноблокаторов. Женщины в группе долгожителей реже лечились ингибиторами АПФ. Терапия бета-адреноблокаторами не зависела от наличия или отсутствия СД 2 типа у больных с ХСН. За 20-летний период наблюдения частота назначения ингибиторов АПФ в лечении госпитальной ХСН достигла 86,6%, бета-адреноблокаторов - 70,6%. Уменьшилась частота назначения антагонистов альдостерона, диуретиков и сердечных гликозидов.

6. На постгоспитальном этапе наблюдения выживаемость больных пожилого и старческого возраста составила 71,7% и была выше у женщин. У больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ выживаемость не различалась. По данным

многофакторного регрессионного анализа независимыми предикторами смерти больных являлись мужской пол, возраст старше 80 лет, прогрессирование ХСН, ИМ в анамнезе и анемия.

Аиробащш работы

Апробация диссертации состоялась 7 октября 2011 г. на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ совместно с врачами кардиологических и терапевтических отделений ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ на клинической базе ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, а также использованы в педагогической работе в системе последипломного образования, профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей лечебно-профилактических учреждений УД Президента РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них - 15 в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения работы представлены в виде тезисов, стендовых докладов и научных сообщений на Научно-практической конференции, посвященной 400-летшо Кремлевской медицины (2000), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (20002005), Конгрессе кардиологов стран СНГ (2003), Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2004, 2006, 2008), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (2005-2007, 2010, 2011), Национальном конгрессе терапевтов (2006, 2009, 2010), Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (2011), Международном конгрессе кардиологов (Минск, 2011), Российском национальном конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (2005-2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования в 3-х главах, обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 359 работ, из них 82 работы отечественных авторов. Работа изложена на 346 страницах, содержит 107 таблиц и 49 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГ’БУ «Учебно-научный медицинский центр» и в ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ. Настоящее исследование - 20-летний ретроспективный клиникостатистический анализ и 10-летнее проспективное наблюдение - выполнено в период 2000-2010 гг.

Всего в исследование включены 4 850 больных с клинически выраженной ХСН, госпитализированных в кардиологические и

терапевтические отделения ЦКБ в периоды - 1988 г. (п=426), 1997-1999 гг. (п=3181), 2006-2008 гг. (п=1084), а также 159 больных пожилого и старческого возраста, наблюдавшихся на кафедре после выписки из стационара в период 2000-2010 гг (рис. 1). Исследование было одобрено Этическим комитетом Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ.

Рис. 1. Дизайн исследования.

На госпитальном этапе (2006-2008 гг.) изучались гендерные и возрастные особенности ХСН, особенности ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (>45%), в том числе у больных с сочетанием и без СД 2 типа, анализировалась лекарственная терапия ХСН в различных группах больных.

Госпитальный этап исследования включал сравнительное изучение клинических особенностей течения ХСН и лекарственной терапии с оценкой госпитальной летальности и выявлением факторов риска неблагоприятного прогноза за 20-летний период - 1988 г. (п=426), 1998 г. (п=459), 2008 г. (п=411). В периоды 1997-1999 гг. и 2006-2008 гг. изучались и сравнивались

особенности течения ХСН у больных с сопутствующим СД 2 типа. Проводился сравнительный анализ частоты и причин ранних повторных госпитализаций больных с ХСН и выявление факторов риска.

На постгоспитальном этапе наблюдались больные пожилого и старческого возраста (п=159), отобранные в группу в период госпитализации по поводу декомпенсации ХСН. В период наблюдения (2000-2010 гг.) оценивалась динамика клинического течения ХСН и эффективность лекарственной терапии в различных группах больных, анализировалась 5летняя выживаемость и выявлялись факторы неблагоприятного прогноза.

Критерии включения/невключения в исследование

В исследование включались мужчины и женщины с клинически выраженной ХСН НА-Ш стадии и Н-1У ФК ишемической и неишемичсской этиологии. Диагноз ХСН устанавливали на основании жалоб больного, данных анамнеза и клинико-инструментального обследования в соответствии с национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН. Стадия ХСН определялась по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, ФК ХСН в соответствии с критериями ЫУНА. При ретроспективном анализе в исследование включались больные с сердечнососудистыми заболеваниями, осложненными развитием ХСН, наличие которой можно было подтвердить при изучении истории болезни. Оценка тяжести ХСН в соответствии с критериями ЫУНА проводилась на основании данных истории болезни двумя специалистами по сердечной недостаточности.

В исследование не включались больные с острым ИМ, миокардитом, перикардитом, инфекционным эндокардитом, сопутствующими заболеваниями с тяжелыми нарушениями функций внутренних органов, имеющие выраженную дыхательную недостаточность, тяжелую почечную и печеночную недостаточность, злокачественные новообразования, а также страдающие психическими заболеваниями, алкогольной зависимостью. Не включали больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование в текущую госпитализацию.

Протокол обследования полностью соответствовал Российским национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН. Данные обследования вносились в специально разработанную клиникостатистическую карту и электронную базу данных больных с ХСН.

Госпитальный этап исследования. Характеристика групп больных

В исследование были включены 976 больных с клиническими симптомами ХСН и объективными признаками дисфункции сердца, соответствующими ХСН НА-Ш стадии и Н-1У ФК, госпитализированных в период 2006-2008 гг. Отбор и последующее ведение больных осуществлялись при участии специалиста по сердечной недостаточности.

В группе больных женщины составляли 49,5% (483). Медиана возраста составила 78,0 (71,0;83,0) лет. Возрастную группу до 60 лет составили 6,1% больных, 60-69 лет - 12,6%, 70-79 лет - 41,4%, 80 лет и старше - 39,9%

больных. Группу долгожителей составили 50 (5,1%) больных старше 90 лет, из них 20 (40,0%) женщин. По данным оценки структуры этиологии, ИБС имелась у 87,5% больных, АГ - у 87,1%, ИМ в анамнезе - у 46,0%. При оценке выраженности клинических проявлений и ФВ ЛЖ в группе наблюдаемых больных, ХСН Ш-1У ФК была определена у 75,0% больных, сохраненная ФВ ЛЖ - у 41,9%. Лекарственная терапия в стационаре включала ингибиторы АПФ (82,8%), Р-адреноблокаторы (62,3%), антагонисты альдостерона (32,7%), диуретики (89,8%) и сердечные гликозиды (18,0%>). Комбинация нейрогормональной терапии (ингибитор АПФ + (3-адреноблокатор + спиронолактон) назначалась в 20,8% случаев.

Сравнительная оценка клинических особенностей ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ проводилась в группе, включающей 725 из 976 больных (74,3%), у которых выполнялось ЭхоКГ исследование с определением ФВ ЛЖ. Гендерные различия не выявлены. Средний возраст больных составил 76,0+9,4 лет. В выборке больных также определялась высокая частота ИБС и АГ (86,5%) и 88,6%) соответственно) и ХСН Ш-1У ФК (у 76,4% больных). Сохраненная ФВ ЛЖ (ФВ>45%) имелась у 409 (56,4%) больных. В группе больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ (п=108) оценивались уровни МТ-ргоВХР в течение первых 3-х дней госпитализации (М.А. Бугримова, 2007 г.) и изучались связи между уровнями КТ-ргоВЫР и тяжестью клинических проявлений ХСН (стадии и ФК), структурно-функциональными параметрами ЛЖ Женщины в группе наблюдения составили 45,0%. Средний возраст больных составил 74,8+10,0 лет, 84,2% больных были пожилого и старческого возраста. Сохраненная ФВ ЛЖ была определена у 49 (45,0%) больных. В группе больных в целом медиана МТ-ргоВ№ составила 1775 (1090;2917) фмоль/мл, у больных с нарушенной ФВ ЛЖ - 2448 (1774;3437) фмоль/мл, с сохраненной ФВ ЛЖ - 1098 (841 ;1639) фмоль/мл.

Сравнительная характеристика групп больных с ХСН, госпитализированных в течение 1988 г. (п=426), 1998 г. (п=459) и 2008 г. (п=411) позволила оценить изменения структуры пола и возраста, этиологии, клинического течения ХСН и терапии на протяжении двух десятилетий.

В 1988 г. в исследование (А.Ю. Александрова, 2010 г.) были включены 426 больных, из них 207 (48,6%) женщин. Средний возраст больных составил 73,9 лет (от 47 до 93 лет). Больные распределились по возрастным группам следующим образом: до 60 лет - 6,6%, 60-69 лет - 21,8%, 70-79 лет -45,1%, 80 лет и старше - 26,5%. ИБС имели 94,4% больных, ИМ в анамнезе -52,8% больных, АГ страдали 60,6%> больных, ХСН соответствовала НБ-Ш стадии у 68,2%о больных, медиана ФВ ЛЖ составила 63,0%.

В 1998 г. в исследование (О.И. Байдина, 2002 г.) были включены 459 больных, из них 190 (41,4%) женщин. Средний возраст больных составил

74,5 года (от 39 до 95 лет). Возрастную группу до 60 лет составили 5,4% больных, 60-69 лет - 18,1%, 70-79 лет - 49,6%>, 80 лет и старше - 26,8%). %>. ИБС имели 94,3% больных, ИМ в анамнезе - 58,6%) больных, АГ - 78,9%

больных, ХСН ПБ-Ш стадии - 46,4% больных, медиана ФВ ЛЖ составила 53,8%.

В 2008 г. в исследование были включены 411 больных, из них 232 (56,4%) женщин. Средний возраст больных составил 78,9 (от 56 до 97) лет. Больные распределились по возрастным группам следующим образом: до 60 лет - 1,0%, 60-69 лет - 12,7%, 70-79 лет - 37,2%, 80 лет и старше - 49,1%. ИБС имели 90,0% больных, ИМ в анамнезе - 38,4% больных, АГ - 85,4% больных, ХСН ПБ-Ш стадии выявлялась у 47,4% больных, медиана ФВ ЛЖ составила 55,0%.

Характеристика групп больных с ХСН и наличием или отсутствием СД 2 типа. Сравнительная характеристика групп больных с сочетанием ХСН и СД, госпитализированных в периоды 1997-1999 гг. (п=580) и 2006-2008 гг. (п=267). выполнена с целью оценки изменения особенностей течения ХСН с сочетанием СД 2 типа за 10-летний период, в течение которого в практику была внедрена патогенетически обусловленная лекарственная терапия ХСН.

В группе больных, включенных в исследование (С.П. Макуха, 2004 г.) в результате анализа историй болезни в период 1997 - 1999 гг. (п=1760), сочетание ХСН и СД 2 типа имелось у 580 (33,0%) больных. Диагноз СД 2 типа устанавливался на основании рекомендаций и критериев компенсации сахарного диабета (1999 г.). Женщины в наблюдаемой группе составили 42,0%. Средний возраст больных составил 74,4 лет. В группе больных с ХСН и сопутствующим СД 2 типа 57,1% перенесли ИМ, 88,5% имели АГ, у 47,8% больных была определена тяжелая ХСН Ш-1У ФК, у 65,3% больных выявлена сохраненная ФВ ЛЖ. Все больные получали медикаментозную терапию согласно национальным рекомендациям по лечению ХСН, а также пероральные сахароснижающие препараты (51,9%) или находились на инсулинотерапии (21,9%). В группу сравнения были включены 1180 больных с ХСН без СД 2 типа, из них 49,4% перенесли ИМ, 85% имели АГ, ХСН 111-

IV ФК была у 44,8% больных, сохраненная ФВ ЛЖ выявлена у 59,9% больных. Все больные также находились на терапии рекомендованными лекарственными средствами для лечения ХСН.

В группе больных, госпитализированных в период 2006-2008 гг., сочетание ХСН и СД 2 типа имели 267 (27,0%) больных. Женщины в наблюдаемой группе составили 50,6%. Средний возраст больных составил

75,5 лет. ИБС имели 86,9% больных, ИМ в анамнезе -50,6%, АГ - 88,8% больных. ХСН соответствовала НБ-Ш стадии у 62,5% больных, сохраненная ФВ ЛЖ выявлена у 49,3 % больных. Всем больным проводилась лекарственная терапия согласно национальным рекомендациям по лечению ХСН, а также назначались пероральные сахароснижающие препараты (70,4%) или инсулинотерапия (16,5%). В группу сравнения были включены 709 больных с ХСН без СД 2 типа, из них женщины составили 49,1%. Средний возраст больных составил 77,1 лет. ИБС имели 86,3%, ИМ

перенесли 44,3%, АГ имели 86,5% больных. ХСН НБ-Ш стадии определялась у 50,6% больных, сохраненная ФВ ЛЖ выявлена у 59,3% больных.

В группе больных с ХСН и сопутствующим СД 2 типа с выполненной оценкой ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ (п=207;77,5%) изучались клинические особенности ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в сочетании с СД 2 типа. Женщины в наблюдаемой группе составили 66,7%. Средний возраст больных составил 74,9 лет. ИБС имели 85,5%, ИМ в анамнезе - 56,0%, АГ - 90,8% больных, ХСН НБ-Ш стадии - 50,6% больных. Медиана величины ФВ ЛЖ составила

47,0 (35,0;58,0)%.

Характеристика больных с ранними повторными госпитализациями. Сравнительная оценка групп больных с ранними повторными госпитализациями в периоды 1997-1999 гг. и 2006-2008 гг. проводилась на фоне патогенетически обусловленного изменения фармакотерапии ХСН за прошедшее десятилетие. С этой целью был выполнен ретроспективный анализ историй болезни больных с ХСН НА-Ш стадии и П-1У ФК, имеющих признаки декомпенсации на момент госпитализации, в 1997-1999 гг. (А.С. Гладких, 2009 г.) и в период 2006-2008 гг., при этом дизайн исследования и критерии включения различий не имели. Информация о случаях повторных госпитализаций и летальных исходах была получена при анализе клинической базы данных Центральной клинической больницы с поликлиникой (ЦКБП), базы данных патологоанатомического корпуса ЦКБП и Медицинского архива УД Президента РФ. В электронных базах данных поликлинических учреждений УД Президента РФ была получена информация о случаях внегоспитальных летальных исходов. В исследование не включались больные, умершие в период первичной госпитализации и вне стационара, а также больные, дальнейшую судьбу которых после выписки проследить не удалось. В настоящей работе анализировались случаи ранней повторной госпитализации, т.е. в течение 3-х месяцев после выписки из стационара. Для сравнительного анализа у больных с повторными поступлениями использовались данные первичной госпитализации.

В группу наблюдения (1997-1999 гг.) были включены 962 больных с ХСН, среди них 528 (54,9%) мужчин и 434 (45,1%) женщин. Медиана возраста больных составила 76 (71;83) лет, доля пациентов старше 75 лет -57,5%. ХСН 11Б-Ш стадии была определена у 51,7% больных, ХСН Ш-1У ФК

- у 63,7% больных, сниженная ФВ ЛЖ выявлена у 36,3% больных. Для дальнейшего анализа были выделены группы больных с однократными госпитализациями и с ранними повторными госпитализациями после выписки из стационара. Из анализа были исключены 99 больных. В группе больных с ранними регоспитализациями (п=184; 21,3%) мужчины составляли 58,7%о, медиана возраста составила 76,0 лет, ИМ перенесли 60,9% больных, у 54,9%) больных была определена ПБ-Ш стадии ХСН, Ш-1У ФК - у 76,6% больных, медиана ФВ ЛЖ составила 45,0%, систолическая дисфункция ЛЖ выявлена у 49,0% больных.

В группу наблюдения (2006-2008 гг.) были включены 976 больных, из них группу с ранними повторными госпитализациями составили 120 больных. Из исследования были исключены 129 больных. В группе больных с ранними регоспитализациями (п=120;14,2%) мужчины составляли 45,0%. Медиана возраста больных составила 78,9 лет. ИМ в анамнезе имели 36,7% больных, у 56,7% больных ХСН соответствовала ПБ-Ш стадии, у 70,0% - III-

IV ФК. Медиана ФВ ЛЖ составила 55,0%, систолическая дисфункция ЛЖ выявлена у 40,0% больных.

Постгоспитальный этап исследования. Клиническая характеристика больных

Постгоспиталыюе наблюдение больных с ХСН проводилось иа кафедре кардиологии и общей терапии Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ в период 2000-2010 гг.

В группу наблюдения были включены 159 больных пожилого и старческого возраста с клинически выраженной ХСН 1IA-III стадии и II-IV ФК. Включение проводилось при выписке из кардиологического стационара Центральной клинической больницы УД Президента РФ. Причиной госпитализации у всех больных была острая декомпенсация ХСН. Обследование больных в стационаре соответствовало Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН, действующим на момент включения в исследование. В период госпитализации больные наблюдались специалистом по сердечной недостаточности, который осуществлял отбор в группу. Во всех случаях наблюдение больного после выписки из стационара/регистрация неблагоприятных сердечно-сосудистых событий проводились в течение 5 лет. Ранние повторные госпитализации после выписки больных из стационара не наблюдались. Исследование завершено 31.12.2010 г.

В группе наблюдения женщины составили 41,5%. Средний возраст больных составил 72,5+5,80 лет; 51,5% больных принадлежали к возрастной группе 70-79 лет. Частота ИБС и АГ в группе больных составляла 82,4% и 85,5%) соответственно. Около половины больных (49,1%) перенесли ИМ. СД 2 типа имели 27,7% больных. ХСН соответствовала ПБ-Ill стадии у 60,4% больных. Оценка клинического состояния проводилась по шкале R.Cody (1993) в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС, 2000 г.) Значение ШОКС составило в среднем по группе 6,9+0,2 баллов. Функциональное состояние больных определяли с помощью классификации ФК NYHA, а также с помощью теста 6 минутной ходьбы (ТШХ). В среднем дистанция при проведении ТШХ составила 160,2+4,3 м. Качество жизни оценивалось с помощью опросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Среднее количество баллов в группе больных составило 67,0+0,4.

В период активного наблюдения 1 больному было выполнено чрескожное коронарное вмешательство и 1 больному имплантирован электрокардиостимулятор. За период наблюдения умерли 45 (28,3%) больных.

Лекарственная терапия в период наблюдения включала ингибиторы АПФ/БРА (94,3%), р-адреноблокаторы (81,8%), антагонисты альдостерона (40,3%>), диуретики (97,5%) и сердечные гликозиды (12,6%). Комбинация нейрогормоналыюй терапии (ингибитор АПФ + (3-адреноблокатор + спиронолактон) назначалась в 32,7% случаев.

Одним из современных подходов к улучшению качества лечения ХСН является обучение больных и регулярное врачебное наблюдение после выписки из стационара. Образовательная программа для наблюдаемых больных включала следующие темы: общая информация о ХСН; клиническая симптоматика ХСН; диета при ХСН; медикаментозная терапия ХСН. Во время визитов больных проводились индивидуальные тематические беседы с привлечением наглядных пособий, информационной литературы, слайдов. Регулярными были телефонные контакты с больными и их родственниками, не реже 1 раза в 1 -2 недели, во время которых обсуждались вопросы лечения и образа жизни. Визиты были обязательными и выполнялись в следующем порядке: 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев наблюдения, далее через 2 месяца в течение 1-го года наблюдения, в последующем - через 3 месяца. Больные с тяжелым течением ХСН без улучшения клинического состояния продолжали посещения через 1-2 месяца. При появлении признаков прогрессирования ХСН визиты проводились по индивидуальному графику. Наблюдаемым больным проводилась коррекция медикаментозных назначений в соответствии с оценкой динамики клинического состояния. Выполнялась сравнительная оценка терапии у различных групп больных. Анализировалась выживаемость больных за 5-летний период наблюдения и выявлялись предикторы неблагоприятного прогноза.

Методы исследования

Клинико-инструментальные и лабораторные исследования (электрокардиография, трансторакальная эхокардиография,

рентгенологические исследования органов грудной клетки, клинические и биохимические исследования крови) на госпитальном и постгоспиталыюм этапах наблюдения выполнялись в Центральной клинической больнице УД Президента РФ.

Электрокардиография

Регистрация ЭКГ производилась на аппаратах Hewlett Packard Ml 700А. ЭКГ регистрировалась в покое в 12 стандартных отведениях. Анализировались следующие параметры: ритм сердца, нарушения

проводимости (степень атриовентрикулярной блокады, блокады проведения по ножкам пучка Гиса), признаки гипертрофии камер сердца, состояние сегмента ST и зубца Т, другие изменения ЭКГ.

Эхокардиографическое исследование

ЭхоКГ исследования проводились на эхокардиографах SONOS 5500 HP и VIVID 7 GE. Исследование выполнялось в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах в соответствии с общепринятой методикой

A.Feigenbaum (1986 г.) и рекомендациями Американского общества по эхокардиографии. Определялись КДР ЛЖ (см) в диастолу, КСР ЛЖ (см), толщина МЖП (см) в диастолу, толщина ЗСЛЖ (см), передне-задний размер левого предсердия (см) в систолу. Рассчитывались КДО ЛЖ (мл), КСО ЛЖ (мл), максимальный объем правого и левого предсердий (мл) и ФВ ЛЖ (%) по методу Симпсона. Для оценки ремоделирования ЛЖ рассчитывали относительную толщину стеиок (ОТС) в диастолу как отношение суммы толщины ЗСЛЖ и МЖП к КДР ЛЖ.

В допплеровском режиме для оценки диастолической функции ЛЖ рассчитывались показатели трансмитрального потока: скорость раннего наполнения ЛЖ (Е, см/с), скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ (А, см/с) с последующим вычислением отношения скорости раннего наполнения ЛЖ к скорости наполнения во время предсердной систолы (Е/А), время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР, мс). Рассчитывали систолическое давление в легочной артерии как сумму максимального систолического градиента трикуспидальной регургитации и давления в правом предсердии.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяло выявлять наличие венозного полнокровия, отека легких, плеврального выпота, инфильтративных изменений, увеличения размеров камер сердца и сосудов.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные тесты выполнялись на оборудовании «Интерлаб» (Германия). Проводился стандартный клинический анализ крови и мочи. По данным биохимического исследования крови анализировались следующие показатели: глюкоза, калий и натрий плазмы, креатинин, мочевина, общий белок, общий холестерин, триглицериды, общий билирубин, трансаминазы, мочевая кислота.

Определение NT-proBNP в плазме проводилось конкурентным иммуноферментным методом (ELISA) с использованием реактивов фирмы Biomedica (Австрия). Количественное определение NT-proBNP проводили на аппарате Multiscan plus (TermoLabSistem, Германия).

Статистический анализ результатов исследования

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного пакета программ SPSS 17.0 и Statistica 6.0. Распределение анализируемых показателей оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении количественных данных рассчитывали средние величины (М), стандартное отклонение (SD), ошибки среднего значения (ш). При распределении, отличном от нормального, определяли медианы (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Качественные признаки представлены в виде абсолютных (п) и относительных (%) частот. Для сравнения частот использовался критерий х2 Пирсона. При сравнении средних значений

использовался метод дисперсионного анализа. При сравнении медиан применяли непараметрический и-критерий Манна-Уитни для независимых групп, критерий Вилкоксона для парных выборок, Краскела-Уоллиса для случаев множественного сравнения. Взаимосвязь между показателями определялась с помощью корреляционного анализа по Пирсону и Спирмену и логистического регрессионного анализа в зависимости от вида и распределения переменных. С целью выявления предикторов неблагоприятного прогноза в многофакторную модель пошаговым методом включались переменные, связь которых с исследуемым показателем носила статистически значимый характер при однофакторном анализе. Для анализа выживаемости применялись метод Каплана-Мейера и регрессионный анализ Кокса. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Течение ХСН у больных различных групп на госпитальном этапе наблюдения

Клинико-гемодинамические особенности ХСН у женщин

Среди госпитализированных больных с ХСН (п=976) число мужчин и женщин значимо не различалось. Женщины составили 49,5% от всей выборки больных. Медианы возраста мужчин и женщин не различались: 78 (71; 83) лет и 78 (72; 82) лет соответственно (р=0,712).

Согласно оценке причин развития ХСН у женщин реже выявлялся ИМ в анамнезе, выше была частота АГ (табл. 1). У мужчин в сравнении с женщинами выявлена более высокая частота МА (р=0,042), желудочковой экстрасистолии (р=0,022) и БПНПГ (р=0,045).

Анализ клинических проявлений показал, что у женщин при поступлении в стационар реже выявлялись признаки застойной сердечной недостаточности: влажные хрипы при аускультации легких (р<0,001), а также гепатомегалия (р<0,001). Уровни САД и ДАД при поступлении были значимо выше у женщин (р<0,001 и р=0,005 соответственно), ЧСС у мужчин и женщин не различалась (р=0,922).

Согласно полученным данным, тяжесть течения ХСН, определяемая по стадиям и ФК, у мужчин и женщин не различалась (р=0,073 и р=0,071 соответственно). При оценке структурно-функциональных параметров сердца по данным трансторакальной ЭхоКГ у женщин была значимо выше величина ФВ ЛЖ (р<0,001) и определялись меньшие размеры ЛЖ - КДР (р<0,001) и КСР (р<0,001), а также ТМЖП (р=0,006). Доля женщин с сохраненной ФВ ЛЖ (51,6%) превышала долю мужчин (р<0,001).

Сравнительная оценка результатов лабораторных исследований крови показала, что у женщин чаще выявлялись сниженное содержание гемоглобина в крови (<120 г/л) и гиперхолестеринемия (р=0,006 и р<0,001

соответственно), реже - пшсркалиемия (р=0,045), гиперурикемия (р<0,001) и увеличение уровня креатинина в сыворотке крови (р<0,001).

Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика больных с ХСН по полу_____________________________________________________________________

Показатель Всего п=976 Мужчины п=493 Женщины п=483 р*

ИБС 854 (87,5) 428 (86,8) 416(86,1) 0,823

ИМ в анамнезе 449 (46,0) 261 (52,9) 188 (38,9) <0,001

АГ 850 (87,1) 419(85,0) 431 (89,2) 0,011

ДКМП 38(3,9) 29 (5,9) 9(1,9) 0,001

СД 2 типа 267 (27,4) 132(26,8) 135 (28,0) 0,741

Мерцательная аритмия 317(32,5) 175 (35,5) 142 (29,4) 0,042

Желудочковая экстраснстолия 103 (10,6) 63 (12,8) 40 (8,3) 0,022

БЛНПГ 207 (21,2) 108 (21,9) 99 (20,5) 0,590

БПНПГ 78 (8,0) 48 (9,7) 30 (6,2) 0,045

ХПН 113(11,6) 76 (15,4) 37 (7,7) 0,001

Анемия 209 (21,4) 88 (17,8) 121 (25,1) 0,006

ХОБЛ 271 (27,8) 170(34,5) 101 (20,9) <0,001

САД, мм рт. ст. 140(120; 150) 130(120;150) 140(120;160) <0,001

САД>140 мм рт. ст. 319(32,7) 143 (29,0) 176 (36,4) 0,013

ДАД, мм рт. ст. 80 (70;90) 80 (70; 80) 80 (70; 90) 0,005

II Б-Ш стадии 526 (53,9) 280 (56,8) 246 (50,9) 0,073

Ш-1У ФК 732 (75,0) 382 (77,5) 350 (72,5) 0,071

ФВ ЛЖ, % 50,0 (35,5;60,0) 43,0 (31,0;55,0) 55,0(45,0;60) <0,001

ФВ ЛЖ >45% 409(41,9) 160 (32,5) 249 (51,6) <0,001

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот - п (%) или медианы (Мс) и интерквартильного размаха (25-й; 75-й процентили); * - различия при сравнении групп мужчин и женщин.

При оценке структуры возраста отмечено выраженное преобладание числа женщин старше 70 лет: 14 женщин (2,9%) составили возрастную группу до 60 лет, 53 (11,0%) - 60-69 лет, 237 (49,1%) - 70-79 лет, 179 (37,0%)

- 80 лет и старше.

При оценке динамики распределения причин развития ХСН и значимой сочетанной патологии соответственно увеличению возраста, показано увеличение частоты ИБС (от 71,4% до 92,7%; р=0,006), АГ (от 64,3% до 90,5%; р=0,021), МА (от 11,3% до 27,9%; р=0,005), анемии (от 7,5% до 20,1%; р=0,003) при сравнении возрастных групп 60-69 лет и 80 лет и старше. Ожирение у женщин имело обратно пропорциональную зависимость от

возраста (20,8% в группе 60-69 лет и 7,8% в группе старше 80 лет; р<0,001). Значимые различия в частоте встречаемости СД 2 типа, ХОБЛ, ХПН, инсульта в анамнезе между возрастными группами женщин не выявлены.

□ <60 лет

□ 60-69 лет

□ 70-79 лет

□ >80 лет

ИМ в АГ НБ-Шст ПШФК ФВ>45% анамнезе

Рис. 2. Особенности ХСН у женщин различных возрастных групп. * -

р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001.

С увеличением возраста тяжесть ХСН у женщин увеличивалась (рис. 2) согласно оценке по стадиям (р=0,006) и ФК (р<0,001). Женщины пожилого и старческого возраста чаще имели сохраненную ФВ ЛЖ, в возрастной группе 70-79 лет её встречаемость достигла 68,6% (р<0,05). Величина ФВ ЛЖ при сравнительной оценке медиан снижалась с увеличением возраста женщин (р<0,001). В группе женщин 80 лет и старше ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ выявлена в 52,7% случаев.

Таким образом, у женщин с увеличением возраста вклад ИБС и АГ в развитие ХСН увеличивается. При поступлении в стационар во всех возрастных группах женщины чаще имели повышенное АД. В старших возрастных группах женщины с ХСН чаще имели сохраненную систолическую функцию ЛЖ, однако в группе 80 лет и старше отмечалось снижение величины ФВ ЛЖ. Тяжесть ХСН у женщин старших возрастных групп увеличивалась.

Возрастные особенности течения ХСН

Сравнительный анализ проводился после распределения больных (п=976) по возрастным группам: до 60 лет (6,1 %), 60-69 лет (12,6%), 70-79 лет (41,4%), 80 лет и старше (39,9%). Частота ИБС и ИМ в анамнезе в этиологической структуре ХСН увеличивалась с возрастом (р<0,001 и р=0,003 соответственно). Сочетание ХСН с ИМ в анамнезе чаще всего

вьивлялось в возрастных группах 60-69 лет и старше 80 лет. АГ страдали 63,3% больных до 60 лет и 88,2% больных старше 80 лет (р<0,001). Наибольшее число больных с ИБС и АГ отмечено в возрастных группах 70-

79 лет и старше 80 лет. СД 2 типа у больных 60-69 лет сочетался с ХСН в 37,4% случаев, существенно превышая частоту встречаемости в других возрастных группах (р=0,004). Частота МА, инсульта в анамнезе, ХОБЛ не имела статистически значимых различий при сравнении возрастных групп. У больных старших возрастных групп увеличивалась частота ХПН (р<0,001), анемии (р<0,001) и уменьшалось число больных с ожирением (р<0,001). Гиперхолестеринемия наиболее часто выявлялась в группе больных 70-79 лет (45,5%; р=0,050), гиперурикемия - в группах больных до 60 лет (55,3%) и 80 лет и старше (47,6%) при сравнении с другими возрастными группами (р=0,002).

В старших возрастных группах больных установлено увеличение встречаемости ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (от 28,6% в группе до 60 лет до 55,6%, 62,1%, 55,6% в группах 60-69, 70-79 и старше 80 лет соответственно; р<0,001).

Согласно полученным данным, тяжесть ХСН не увеличивалась в старших возрастных группах госпитализированных больных. В группах больных 60-69 лет и 70-79 лет ХСН 11Б-Ш стадии выявлялась у равной доли больных (52,0%), незначительно увеличиваясь в группе больных 80 лет и старше (56,8%; р=0,528).

Таким образом, несмотря на увеличение значимой сердечной патологии (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, АГ) и внесердечной заболеваемости (ХПН, анемия, гиперурикемия) в старших возрастных группах, тяжесть ХСН не увеличивалась.

Особенности ХСН у долгожителей. В группу долгожителей были включены 50 (5,1 %>) больных старше 90 лет (от 90 до 99 лет) из числа 976 госпитализированных больных с клинически выраженной ХСН. Мужчины составили 60,0%, женщины - 40,0%. Средний возраст мужчин и женщин не различался (табл. 2). ИБС страдали 100% долгожителей. Сочетание перенесенного ИМ и АГ вносит наиболее значимый вклад в структуру этиологии ХСН у больных старше 90 лет. При оценке этиологической структуры ХСН значимые гендерные различия у долгожителей не установлены, за исключением сопутствующего СД 2 типа, который чаще выявлялся у женщин (р=0,032). Частота встречаемости МА, БЛНПГ, инсульта в анамнезе, ХПН, ХОБЛ у мужчин и женщин не различалась.

При поступлении одышка в покое выявлялась у 26,0% больных, периферические отеки - у 52,0%), влажные хрипы при аускультации легких -у 40,0%, гепатомегалия - у 16,0%. Женщины чаще предъявляли жалобы на одышку в покое (р=0,003).

Таблица 2. Клиническая характеристика долгожителей

Показатель Все больные п=50 Мужчины п=30 Женщины п=20 р*

Возраст сред., лет 92,8+2,56 92,3+2,17 93,6+2,94 0,086

Продолжительность госпитализации, сут 14,4+5,41 15,5+5,70 12,9±4,56 0,079

ИМ в анамнезе 35 (70,0) 21 (70,0) 14 (70,0) 1,000

АГ 47 (94,0) 27 (90,0) 20 (100,0) 0,265

Пороки клапанов сердца 7 (14,0) 5 (16,7) 2(10,0) 0,687

СД 2 типа 6(12,0) 1 (3,3) 5 (25,0) 0,032

Мерцательная аритмия 13 (26,0) 7 (23,3) 6 (30,0) 0,744

Анемия 20 (40,0) 7 (23,3) 13 (65,0) 0,007

Гиперурикемия 24 (48,0) 20 (66,7) 4 (20,0) 0,005

САД, мм рт. ст. 140,2+30,91 134,7±29,01 148,5±32,61 0,124

ДАД, мм рт. ст. 75,6±11,62 78,0+11,79 71,9±10,6 0,065

ЧСС, уд/мин. 77,1+15,9 78,4+16,81 75,2±14,71 0,477

IIБ-Ш стадии 26 (52,0) 14 (46,7) 12 (60,0) 0,399

ФВ ЛЖ >45% 21 (51,2) 11 (45,8) 10 (58,8) 0,530

ФВ ЛЖ < 45% 20 (48,8) 13(54,2) 7(41,2) 0,500

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот - п (%) или среднего значения и стандартного отклонения (М+ЭО); * - различия при сравнении групп мужчин и женщин.

При оценке тяжести ХСН гендерные различия у долгожителей не выявлены.

У долгожителей в сравнении с больными возрастных групп 70-79 лет и 80-89 лет увеличивалась частота ИМ в анамнезе (р=0,044), ХПН (р=0,041), снижалась встречаемость сопутствующего СД 2 типа (р=0,041). Частота МА, инсульта в анамнезе, ХОБЛ у долгожителей в сравнении с больными 80-89 лет существенно не изменилась. В сравнении с больными возрастной группы 70-79 лет число больных с анемией увеличилось в 2 раза (р=0,027), с гиперурикемией - в 1,5 раза (р=0,039).

Увеличение частоты выявления ХСН тяжелого течения у долгожителей в сравнении с больными 70-79 лет и 80-89 лет на стационарном этапе лечения не установлено (рис. 3).

При оценке тяжести ХСН по стадиям и ФК у долгожителей отмечено значительное расхождение: у 52,0% больных имелась ХСН НБ-Ш стадии, у 78,0% выявлялся Ш-1У ФК. У больных старческого возраста и долгожителей физическая активность ограничена наличием сопутствующей цереброваскулярной болезни, ХОБЛ, патологии опорно-двигательной системы и другими сочетанными заболеваниями, что создает сложности при оценке функциональной способности больных и приводит к определению более тяжелого ФК ХСН.

60

40

20

0

НБ-Ш ст ФВ>45%

Рис. 3. Клинико-гемодинамическая характеристика ХСН у

долгожителей в сравнении с больными других возрастных групп. ***-

р<0,001.

Согласно оценке систолической функции ЛЖ, долгожители имели меньшую величину ФВ ЛЖ в сравнении с больными 70-79 лет (44,6% и 49,1% соответственно; р=0,050) и частоту сохраненной ФВ ЛЖ (51,2% и 62,1% соответственно; р<0,05).

Таким образом, у больных старше 90 лет сочетание перенесенного ИМ и АГ вносит наиболее значимый вклад в структуру этиологии ХСН. Течение ХСН у долгожителей отягощено наличием значимой сердечной и внесердечной патологии. У долгожителей в сравнении с больными других старших возрастных групп увеличивалась частота ИМ в анамнезе, ХПН, анемии и гиперурикемии, однако реже встречалось сочетание ХСН с СД 2 типа. Частота выявления ХСН тяжелого течения у долгожителей в сравнении с возрастной группой 80-89 лет на стационарном этапе лечения не различалась. За последние 2 десятилетия установлены изменения гендерной и возрастной структуры ХСН, включающие увеличение числа женщин и среднего возраста больных, уменьшение доли больных в возрасте до 60 лет и 60-69 лет, увеличение числа больных в группе 80 лет и старше, при этом выраженным стало преобладание мужчин в этой возрастной группе.

Особенности клинического течения ХСН у больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

Систолическая функция ЛЖ по данным трансторакальной ЭхоКГ оценивалась у 725 (74,3%) из 976 госпитализированных больных с ХСН. Выявлены гендерные и возрастные межгрупповые различия: у женщин

57,5

ИИ

чрШР

ш

щщр К :!

■

!..л

62,1

Ш <60 лет И 60-69 лет Ш 70-79 лет Ш180-89 лет ® >90 лет

сохраненная ФВ ЛЖ определялась значительно чаще, чем у мужчин (60,9% и 39,1% соответственно; р<0,001), средний возраст больных с сохраненной ФВ ЛЖ был на 1,7 лет больше (р=0,022). Медианы продолжительности госпитализации больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ не различались (р=0,233). При оценке основных причин развития ХСН и сопутствующей сердечной патологии установлены значимые различия (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая характеристика больных с ХСН в зависимости от состояния систолической функции ЛЖ_________________________________________

Показатель Все больные п=725 ФВЛЖ<45% п=316 ФВЛЖ>45% п=409 р*

ИБС 627 (86,5) 272 (86,1) 355 (86,8) 0,833

ИМ в анамнезе 362 (49,9) 228 (72,2) 134 (32,8) <0,001

Артериальная гипертония 642 (88,6) 270 (85,4) 372 (91,0) 0,022

ДКМП 32 (4,4) 27(8,5) 1 (0,2) <0,001

Сахарный диабет 2 типа 207 (28,8) 105 (33,2) 102 (24,9) 0,018

Мерцательная аритмия 247 (34,1) 116(36,7) 131 (32,0) 0,187

Желудочковая экстрасистолия 83(11,4) 47 (14,9) 36 (8,8) 0,011

БЛНПГ 167 (23,0) 98 (31,0) 69(16,9) <0,001

Инсульт в анамнезе 145 (20,0) 76(24,1) 69(16,9) 0,017

ХОБЛ 207 (28,6) 118(37,3) 89 (21,8) <0,001

ХПН 85(11,7) 54(17,1) 31 (7,6) <0,001

Анемия 146 (20,1) 58 (17,7) 90 (22,0) 0,154

Ожирение 60 (8,3) 18(5,7) 42(10,3) 0,030

И Б-Ш стадии 409 (56,4) 214 (67,7) 195 (47,7) <0,001

Ш-1У ФК 554 (76,4) 279 (88,3) 275 (67,2) <0,001

ФВ ЛЖ, % 50 (35,5;60,0) 35 (28,3;40,0) 60 (53,0;60,0) <0,001

Ш^ргоВОТ, фмоль/мл п=108 1775 (1090;2917) п=59 2448 (1774;3437) п=49 1098 (841;1639) <0,001

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот - п (%) или медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й; 75-й процентили); * - различия при сравнении групп с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ.

В структуре этиологии ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ реже выявлялся ИМ в анамнезе (р<0,001), СД 2 типа (р=0,018), однако выше была частота АГ (р=0,022) в сравнении с систолической ХСН. Частота встречаемости МА в

группах больных не различалась, желудочковая экстрасистолия и БЛНПГ реже выявлялись у больных с сохраненной ФВ ЛЖ (р=0,011 и р<0,001 соответственно). В группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ установлена меньшая частота значимой внесердечной патологии: инсульта в анамнезе (р=0,017), ХОБЛ (р<0,001), ХПН (р<0,001). Клинические проявления ХСН (одышка в покое, периферические отеки, влажные хрипы в легких, гепатомегалия) менее выраженными были в группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ. Больные с сохраненной ФВ ЛЖ имели более высокие уровни САД (р<0,001) и ДАД (р<0,001) при поступлении в стационар, но меньшую ЧСС (р=0,012). В группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ обнаружена более высокая частота гиперхолестеринемии (р=0,018) и меньшая частота выявления гиперкреатининемии (р=0,001) и гиперурикемии (р=0,019). Согласно нашим данным, тяжесть течения ХСН (ПБ-Ш стадии и Ш-1У ФК) менее выражена при сохраненной ФВ ЛЖ (р<0,001), что согласуется с результатами большинства исследований.

Согласно выполненной оценке уровня МТ-ргоВЫР в плазме крови у больных с различной ФВ ЛЖ (п=108), степень повышения Тч'Т-ргоВЫР зависела от пола и возраста больных. У мужчин старше 70 лет уровень М'Г-ргоВКР составил 2484 (1725;3994) фмоль/л по сравнению с женщинами -1302 (912;2280) фмоль/л (р=0,008). У больных старше 60 лет с систолической дисфункцией ЛЖ уровень ЫТ-ргоВК'Р был статистически значимо выше независимо от пола. Содержание ЫТ-ргоВЫР в плазме повышалось с увеличением ФК (г=0,47; р=0,005) независимо от величины ФВ ЛЖ Взаимосвязь уровней ]ЧТ-ргоВЫР и стадии ХСН (г=0,66; р=0,001) была наиболее выражена у больных с нарушенной ФВ ЛЖ (г=0,73; р=0,001). По результатам корреляционного анализа уровень ОТ-ргоВЫР был взаимосвязан с величиной ФВ ЛЖ (г=-0,57; р<0,001) независимо от пола, возраста больных, основной причины ХСН и сопутствующей патологии, КДР ЛЖ (г=0,36; р<0,001), КДО ЛЖ (г=0,35; р=0,002), передне-задним размером ЛП (г=0,31; р=0,003). По результатам логистического регрессионного анализа с уровнями ЫТ-ргоВИР выше медианы (1775 фмоль/мл) были ассоциированы: венозный застой по результатам рентгенологического исследования легких (ОШ=2,4, 95% ДИ 1,47-3,82; р<0,001), желудочковые нарушения ритма сердца (ОШ=1,7, 95% ДИ 0,95-2,94; р=0,041) и нарушения проводимости (0111=1,62, 95%ДИ 1,43-1,88; р=0,012) на ЭКГ, величина ФВ ЛЖ менее 35% (ОШ=2,9, 95% ДИ 1,87-4,59; р<0,001) по данным ЭхоКГ.

Гендерные и возрастные особенности ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. В группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ (п=409) мужчины составили 39,1%, женщины - 60,9%. Средний возраст мужчин (77,2 лет) и женщин (76,5 лет) не различался. В этиологической структуре ХСН значимые различия отмечены при оценке частоты ИМ в анамнезе, который имели 39,4% мужчин и 28,5% женщин (р=0,023). Частота АГ и сопутствующего СД 2 типа у мужчин и женщин существенно не различалась. У женщин реже выявлялась МА (26,9%> и 40,0% соответственно;

р=0,006), ХПН (4,8% и 11,9% соответственно; р=0,009) и ХОБЛ (17,7% и 28,1% соответственно; р=0,011), чаще - ожирение (13,3% и 5,6% соответственно; р=0,012). У женщин реже выявлялись влажные хрипы при аускультации легких (р<0,05) и гепатомегалия (р<0,05). Женщины чаще поступали в стационар с повышенным уровнем АД в сравнении с мужчинами (41,4% и 27,5%о соответственно; р=0,004) и имели более высокие показатели САД (р=0,001), ДАД (р=0,042) и ЧСС (р=0,023). При оценке тяжести ХСН у мужчин и женщин не различалась частота выявления ИБ-Ш стадии (48,1% и 47,4%) соответственно; р=0,922) и Ш-1У ФК (66,3% и 67,9% соответственно; р=0,733). При оценке ФВ ЛЖ у женщин медиана величины выше в сравнении с мужчинами (60,0% и 55,0% соответственно; р<0,001).

Согласно результатам сравнительной оценки распределения больных с сохраненной ФВ ЛЖ по возрастным группам, с увеличением возраста доля женщин увеличивалась, составляя 68,6%> в группе 70-79 лет (р<0,05). Однако среди больных старше 80 лет различия по полу не выявлялись.

Оценка тяжести ХСН по стадиям показала наибольшее число больных с ХСН 11Б-Ш стадии в группах 70-79 лет и 80 лет и старше (47,6% и 54,0% соответственно); полученные в этих группах показатели статистически значимо различались при сравнении с данными в группах больных до 60 лет и 60-69 лет. При оценке функционального статуса больных различных возрастных групп выявлено, что ФК ХСН нарастал с увеличением возраста, однако различия не достигли уровня статистической значимости. Величина ФВ ЛЖ у больных ХСН снижалась с возрастом (р<0,001).

Таким образом, ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ чаще выявляется у женщин и у больных более старшего возраста в сравнении с систолической ХСН. К особенностям ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ относятся: менее значимый вклад ИМ в анамнезе и СД 2 типа в структуру этиологии, меньшая частота значимой внесердечной патологии, меньшая выраженность клинических проявлений и менее тяжелое течение.

Изменение клинического течения ХСН за 20 - летний период

Сравнительный анализ особенностей ХСН, причин развития, сердечной и внесердечной сочетанной патологии, лабораторных и клинико-ипструментальных данных проводился в группах больных, госпитализированных в 1988 г. (п=426) и 2008 г. (п=411). При анализе этиологических факторов и сопутствующей патологии выявлено, что ИБС страдали подавляющее число больных как в 1988 г. (94,0%), так и в 2008 г. (90,0%; р=0,019). Высокая частота ИБС может быть следствием преобладания больных старческого возраста и увеличением их числа к 2008 г., а также не документированным, не подтвержденным инструментальными методами обследования, диагнозом ИБС у ряда больных в 1988 г. при ретроспективном анализе историй болезни. Частота перенесенного ИМ уменьшилась от 52,8% до 38,4% (р<0,001), в 2 раза реже выявлялась хроническая аневризма ЛЖ (р<0,001). Установлено увеличение вклада АГ

(от 60,6% до 85,4 %; р<0,001) и частоты встречаемости анемии (от 14,1% до 34,3%>; р<0,001) среди сопутствующих заболевании. Другой установленной особенностью является уменьшение частоты сопутствующего СД 2 типа у больных с ХСН (28,2%о и 20,7% соответственно; р=0,011), инсульта (15,3% и 8,5%о соответственно; р=0,003) за последние 2 десятилетия. Вклад пороков сердца в этиологию ХСН и частота ДКМП по нашим данным существенно не изменились. Частота выявления МА у больных с ХСН за 20-летний период не изменилась, уменьшилась частота желудочковой экстрасистолии (р<0,001), нарушений атриовентрикулярной проводимости (р=0,002), БЛНПГ (р<0,001). За 20-летний период у госпитализированных больных с ХСН уменьшилась частота встречаемости признаков застоя в малом и большом кругах кровообращения (р<0,001). Уменьшилась частота выявления гипергликемии (р<0,001), гиперкреатишшемии (р<0,001), гиперхолестеринемии (р<0,001) при одновременном возрастании частоты гиперкалиемии (р<0,001) и гиперурикемии (р<0,001), а также увеличении числа больных с содержанием гемоглобина в крови менее 120,0 г/л (р<0,001). Сравнительная оценка структурно-функциональных параметров сердца по данным ЭхоКГ показала уменьшение медианы величины ФВ ЛЖ (р<0,001), медианы КДР ЛЖ (р<0,001) и числа больных с увеличенным КДР более 6,0 см (р=0,002). За 20-летний период значимо уменьшилось число больных с ХСН ПБ-Ш стадии (от 68,2% до 47,4%; р<0,001).

Таким образом, у госпитализированных больных с ХСН в структуре этиологии и сопутствующей патологии установлено увеличение АГ и анемии, уменьшение ИМ в анамнезе, СД 2 типа и инсульта за последние 2 десятилетия. Сравнительная оценка клинических показателей и структурнофункциональных параметров сердца по данным ЭхоКГ свидетельствует, что за 20-летний период значимо уменьшилось число больных с тяжелой ХСН.

Течение ХСН у больных с сахарным диабетом 2 типа

Особенности ХСН у больных с сопутствующим СД 2 типа оценивались в группах больных, госпитализированных в периоды 1997-1999 гг. 2006-2008 гг.

Согласно сравнительной оценке особенностей ХСН при наличии и отсутствии сопутствующего СД 2 типа у больных, госпитализированных в период 1997-1999 гг. (п=1760), межгрупповые различия по полу не обнаружены. Средний возраст больных с ХСН и сопутствующим СД был на

1,4 года меньше (р=0,050). Более 85,0% больных из обеих групп были старше 65 лет. Женщины с ХСН без СД были на 2 года старше женщин с сочетанием ХСН и СД (р=0,050). Продолжительность госпитализации больных с сочетанием ХСН и СД составляла на 1,6 сут больше (р=0,041); у женщин обеих групп отмечено увеличение длительности стационарного лечения по сравнению с мужчинами (р=0,048 и р=0,038 соответственно). У больных с ХСН и СД установлено увеличение частоты ИМ (р—0,003), инсульта (р<0,001) в анамнезе, ХПН (р<0,001), ожирения (р<0,001) и подагры

(р=0,001) в сравнении с больными без СД. Хроническая МА реже встречалась у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа (15,5% и 21,3% соответственно; р=0,007), однако жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, в частности, желудочковая тахикардия чаще выявлялись у больных с ХСН и СД в сравнении с больными без СД (3,6% и 1,1% соответственно; р=0,012). При поступлении в стационар у больных с ХСН и СД чаще выявлялась АГ. ЧСС между группами больных значимо не различалась. У женщин с ХСН и СД по сравнению с мужчинами выявлен более высокий средний уровень САД (р=0,003) и ДАД (р=0,048). Установлена высокая частота клинических признаков застойной ХСН, более тяжелое течение ХСН при оценке по стадиям (р=0,001) и ФК (р=0,021) у больных с ХСН и СД 2 типа. У большинства больных с ХСН и СД выявлена сохраненная ФВ ЛЖ (65,3%; р=0,050). При сравнительной оценке ряда клинически значимых биохимических показателей крови выявлены повышенные уровни креатинина (р=0,016), калия (р=0,046), триглицеридов (р=0,041) и мочевой кислоты (р=0,034) в группе больных с СД в сравнении с группой без СД.

При сравнительной оценке особенностей ХСН при наличии и отсутствии сопутствующего СД 2 типа у больных, госпитализированных в период 2006-2008 гг. (п=976), межгрупповые различия по полу также не обнаружены. Средний возраст больных с ХСН и сопутствующим СД был на 1,6 лет меньше (р=0,015). Более 88,0% больных с ХСН и СД были старше 65 лет (р=0,137). Женщины с ХСН и СД были на 3 года старше мужчин (р=0,004). Через 10 лет не были установлены статистически значимые различия при сравнительной оценке частоты ИМ в анамнезе и АГ. У больных с ХСН и СД по-прежнему выявлено увеличение частоты инсульта (р=0,029) и ожирения (р<0,001), а также ранее не наблюдаемые различия в частоте встречаемости сопутствующей ХОБЛ в сравнении с больными без СД (33,3% и 25,8% соответственно; р=0,026). Нарушения ритма и проводимости в сравниваемых группах больных не различались. Как и 10 лет назад, при поступлении в стационар у больных с ХСН и СД чаще выявлялись АГ (р=0,003), периферические отеки (р=0,001), влажные хрипы в легких (р=0,006) и более тяжелое течение ХСН при оценке по стадиям (р=0,001) и ФК (р<0,001) в сравнении с больными без СД. Через 10 лет при сравнительной оценке показателей лабораторных исследований крови уровни креатинина, калия, триглицеридов и мочевой кислоты в группах больных не различались.

Особенности ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Оценка структурнофункциональных параметров сердца и определение ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ исследования выполнены у 207 из 267 (77,5%) больных с ХСН и СД 2 типа, госпитализированных в период 2006-2008 гт. Сочетание ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и СД 2 типа в 2 раза чаще выявлялось у женщин (66,7% в сравнении с 33,3% у мужчин; р<0,001). Средний возраст в группе больных составил 74,9+0,60 лет, различия между группами больных с нарушенной и

сохраненной ФВ ЛЖ не выявлены (р=0,285). ИМ в анамнезе значительно реже (табл. 4) выявлялся у больных с сохраненной ФВ ЛЖ (р<0,001), также в этой группе была ниже частота встречаемости МА (р=0,043) и БЛНПГ (р=0,002). Больные с сохраненной ФВ ЛЖ имели более высокие уровни САД (р=0,013) и ЧСС (р=0,036) при поступлении в стационар. По данным клинического обследования больных с сохраненной ФВ ЛЖ и СД 2 типа реже выявлялись одышка в покое (р=0,001) и гепатомегалия (р=0,014). Тяжесть ХСН, оцениваемая по ФК, была менее выражена при сохраненной ФВ ЛЖ (р=0,050).

Таблица 4. Особенности ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в сочетании с СД 2 типа

Показатель Всего п=207 ФВ ЛЖ< 45% п=105 ФВ ЛЖ>45% п=Т02 Р*

ИБС 177 (85,5) 89 (84,8) 88 (86,3) 0,757

ИМ в анамнезе 116(56,0) 75 (71,4) 41 (40,2) <0,001

АГ 188 (90,8) 95 (90,5) 93 (91,2) 0.862

ДКМП 6 (2,9) 6 (5,7) 0 0,029

Мерцательная аритмия 73 (35,3) 44(41,9) 29 (28,4) 0,043

БЛНПГ 52(25,1) 36 (34,3) 16(15,7) 0,002

Инсульт в анамнезе 51 (24,6) 25 (23,8) 26 (25,5) 0,872

ХПН 25(12,1) 15(14,3) 10(9,8) 0,395

ХОБЛ 70 (33,8) 42 (40,0) 28 (27,5) 0,056

Анемия 33 (15,9) 18(17,1) 15(14,7) 0,706

Ожирение 31 (15,0) 7(6,7) 24 (23,5) 0,001

Г иперхолестеринемия 72 (34,8) 25 (23,8) 47(46,1) 0,001

САД, мм рт.ст. 135(120; 160 ) 130 (115; 160) 140 (130; 160) 0,013

III - IV ФК 180 (87,0) 96 (91,4) 84 (82,4) 0,050

ФВ ЛЖ, % 45 (35;58) 35 (28,5;40) 59 (50;60) <0,001

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот - п (%) или медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й; 75-й процентили); * - различия при сравнении групп с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ.

Таким образом, у госпитализированных больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа выявлены различия в зависимости от состояния ФВ ЛЖ, включающие ишемическую этиологию ХСН, нарушения ритма и проводимости, клинические проявления и тяжесть течения ХСН.

Сравнительный анализ клинических особенностей сочетания ХСН и СД 2 типа за 10-летний период. При сравнительном анализе клинических особенностей сочетания ХСН и СД 2 типа (рис. 4) в группах больных, госпитализированных в период 1997- 1999 гг. (п=580) и 2006 - 2008 гг.

(п=267) показано увеличение доли женщин с сочетанием ХСН и СД 2 типа (от 41,4% до 50,6%; р=0,044), среднего возраста больных (р=0,048) и доли больных старше 65 лет (от 85,6% до 88,8%; р=0,049). Продолжительность госпитализации больных с ХСН и СД уменьшилась (от 16,2 до 14,9 сут; р=0,0И).

Среди больных с сопутствующим СД увеличилось число больных с постоянной формой МА (р=0,002), однако реже стала выявляться желудочковая тахикардия (р=0,010). Увеличилось число больных, перенесших инсульт (р=0,009). Частота ХПН у больных с сочетанием ХСН и СД осталась прежней, частота встречаемости ХОБЛ уменьшилась (р=0,003). За исследуемый период увеличилось число больных с тяжелым течением ХСН согласно оценке по стадиям (р<0,001) и ФК (р<0,001). Отмечено снижение средней величины ФВ ЛЖ у больных с ХСН и СД (от 49,2% до 45,0%; р=0,041) и доли больных с сохраненной ФВ ЛЖ (р=0,004). При сравнительной оценке биохимических показателей крови у больных с ХСН и СД выявлено снижение среднего уровня общего холестерина (р=0,024) и мочевой кислоты (р=0,037).

В 1997-1999 гг. п=580 Е! 2006-2008 гг. п=267 Рис. 4. Особенности ХСН в сочетании с СД 2 типа при сравнительной оценке за 10-летний период наблюдения. * - р<0,05; ** - р<0,01; ***-р<0,001.

Таким образом, за 10-летний период увеличился возраст больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа, увеличилось число женщин с сопутствующим СД. Больные с тяжелым течением ХСН стали составлять большинство на госпитальном этапе лечения.

Ранние повторные госпитализации больных с ХСН

Ретроспективный анализ частоты ранних регоспитализаций и особенностей течения ХСН у больных с ранними повторными сердечнососудистыми госпитализациями проводился в группах больных,

госпитализированных в периоды 1997-1999 гг. (п=962) и 2006-2008 гг. (п=976), исключая больных, умерших в период первичной госпитализации и вне стационара.

В группе больных с клинически выраженной ХСН,

госпитализированных в период 1997-1999 гг., частота повторных госпитализаций в течение 3-х месяцев после выписки составила 21,3%. Мужчины в группе больных с ранними госпитализациями составили 58,7%. Медианы возраста больных сравниваемых групп не различались: 76,0 (71,0;81,5) и 75,0 (70,0;81,0) лет. Наиболее часто причиной госпитализации больных с ранними повторными поступлениями в стационар была декомпенсация ХСН (51,1%; р<0,001). Анализ этиологических факторов и сопутствующей патологии показал, что у больных с ранними регоспитализациями наиболее часто выявлялись ИМ в анамнезе (60,9%; р<0,001) и хроническая или пароксизмальная МА (56,5%; р<0,001) в сравнении с группой больных с однократными госпитализациями. По данным сравнительной оценки клинических показателей в группе больных с ранними регоспитализациями выявлено значимое снижение САД (р<0,001) и ДАД (р<0,001), более высокие значения ЧСС (р=0,004); при рентгенологическом исследовании легких в 25,9% случаев выявлялся плевральный выпот (р=0,022). Сравнительный анализ тяжести течения ХСН по стадиям не выявил статистически значимых различий, однако оценка ФК ХСН показала, что в группе с ранними повторными госпитализациями преобладали больные с Ш-1У ФК (76,6%; р<0,01).

По данным ЭхоКГ у больных с ранними повторными госпитализациями была ниже величина ФВ ЛЖ (45,0% и 55,0% соответственно; р=0,003) и выше доля больных с систолической дисфункцией ЛЖ (49,0%; р<0,001) в сравнении с группой больных с однократными госпитализациями. При сравнительной оценке показателей биохимического исследования крови, у больных с ранними регоспитализациями чаще отмечалось увеличение уровня креатинина (р=0,003) и мочевой кислоты (р=0,004).

Таким образом, больные с ранними повторными госпитализациями в большинстве случаев перенесли ИМ и имели более тяжелое течение ХСН, которое сопровождалось наличием МА более чем в половине случаев, снижением уровня АД и повышением ЧСС, снижением ФВ ЛЖ, гиперурикемией и дисфункцией почек. По данным логистического регрессионного анализа, риск ранних повторных госпитализаций у больных с ХСН увеличивался при наличии артериальной гипотонии (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,35-4,22; р=0,011), госпитализации в связи с острой декомпенсацией ХСН (ОШ 1,78, 95% ДИ 1,36-2,34; р<0,001), гиперурикемии (0111 2,6, 95% ДИ

1,54-4,44; р=0,004), и увеличении уровня креатинина в крови (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,13-2,36; р=0,003).

В группе больных с клинически выраженной ХСН, госпитализированных в период 2006-2008 гг., частота повторных госпитализаций в течение 3-х месяцев после выписки составила 14,2%. Мужчины в группе больных с ранними госпитализациями составили 45,0% (р=0,182). Медианы возраста больных сравниваемых групп различались:

79,0 (73,0;84,0) и 78,0 (71,0;83,0) лет (р=0,016). Наиболее частой причиной госпитализации в группах сравнения была декомпенсация ХСН. АГ чаще являлась причиной госпитализации в группе больных с ранними регоспитализациями (18,3% и 11,7% соответственно; р=0,042). Анализ этиологических факторов и сопутствующей патологии показал, что ИМ в анамнезе реже выявлялся у пациентов с ранними регоспитализациями (в 36,7% и 46,5% случаев соответственно; р=0,045), так же как СД 2 типа (17,5% и 27,4% соответственно; р=0,022), инсульт (12,5% и 21,2%> соответственно; р=0,027) и ХОБЛ (15,8% и 29,8% соответственно; р=0,002). При сравнении показателей САД, ДАД и ЧСС различия не выявлены. Доли больных с ЧСС<60 уд/мин в группах сравнения также не различались. Сравнительный анализ тяжести течения ХСН не выявил статистически значимых различий. По данным ЭхоКГ у больных с ранними повторными госпитализациями значения ФВ ЛЖ были выше в сравнении с больными с однократной госпитализацией (р=0,023). При сравнительной оценке показателей биохимического исследования крови, у больных с ранними регоспитализациями чаще отмечалось увеличение уровня мочевой кислоты (р=0,006).

По данным множественного логистического регрессионного анализа прогностическое значение в отношении ранних повторных госпитализаций имели возраст больных старше 80 лет (ОШ 1,32, 95% ДИ 1,09-1,69; р=0,024) и гиперурикемия (ОШ 3,40, 95%ДИ 2,12-5,47; р<0,001). На протяжении последнего десятилетия сохраняется неблагоприятное прогностическое значение гиперурикемии.

Сравнительный анализ ранних повторных госпитализаций за 10летний период. Сравнительный анализ частоты ранних повторных сердечнососудистых госпитализаций и особенностей течения ХСН в группах больных, госпитализированных в периоды 1997-1999 гг. и 2006-2008 гг. (рис. 5) показал, что за последнее десятилетие частота ранних повторных госпитализаций больных с ХСН уменьшилась от 21,3% до 14,2% (р=0,042). В группе больных с ранними госпитализациями отмечено снижение числа мужчин от 58,7% до 45,0% (р=0,001). Увеличился возраст больных с ранними регоспитализациями и увеличилась доля больных старше 75 лет (р=0,006 и р=0,004 соответственно). Декомпенсация ХСН как наиболее частая причина ранних госпитализаций имела место в обеих группах больных. Продолжительность госпитализации уменьшилась (от 16,5 до 14,0 сут; р=0,008).

За 10-летний период среди больных с ранними госпитализациями уменьшилось число больных с ИМ в анамнезе (р<0,001) и МА (р=0,002). Сравнительная оценка тяжести течения ХСН показала снижение числа случаев ХСН Ш-1У ФК среди больных с ранними госпитализациями (р=0,048).

Согласно оценке структурно-функциональных показателей сердца по данным ЭхоКГ, отмечено увеличение медианы ФВ ЛЖ (р<0,001) и снижение числа больных с систолической дисфункцией ЛЖ (р=0,030). По данным биохимического исследования крови установлено уменьшение доли больных с гипергликемией (р=0,003) и гиперурикемией (р=0,041) среди больных с ранними повторными госпитализациями.

%80

60

40

20

И 1997-1999 гг. п=184 ® 2006-2008 гг. п=120 Рис. 5. Особенности течения ХСН у больных с ранними повторными госпитализациями. Сравнительный анализ за 10-летний период. * -р<0,05; ** - р<0,01; ***-р<0,001.

Таким образом, за последнее десятилетие частота ранних повторных госпитализаций больных с ХСН уменьшилась. У женщин установлено увеличение частоты регоспитализаций. Увеличился возраст больных и доля больных старческого возраста. Уменьшилось число больных с ИМ в анамнезе, тяжелым течением ХСН, систолической дисфункцией ЛЖ. Частота ранних повторных госпитализаций, менее высокая в нашем исследовании в сравнении с немногочисленными литературными данными, вероятнее всего, обусловлена системой преемственности стационарных и амбулаторных этапов ведения и диспансерного наблюдения больных с ХСН в лечебнопрофилактических учреждениях УД Президента РФ.

Госпитальная летальность больных с ХСН. Сравнительная характеристика госпитальной летальности и причин смерти за 20 -летний период

Анализ госпитальной летальности выполнен в группах больных, госпитализированных в течение 1988 г. (п=426), 1998 г. (п=459) и 2008 г. (п=411). За 20-летний период значимое снижение показателей госпитальной летальности не выявлено (от 5.4% до 3,9%; р=0,328) (рис. 6).

В 1988 г. в период госпитализации из 426 больных умерли 23 (5,4%), мужчины составили 69,6%, женщины - 30,4% (р<0,05).

%Ю 8 6

4

2 0

1988 г. 1998 г. 2008 г.

Рис. 6. Динамика госпитальной летальности за 20-летний период.

По данным логистического регрессионного анализа, риск госпитальной | смерти был связан с прогрессированием ХСН при поступлении (ОШ 7,75, ^

95%ДИ 2,03-18,22; р=0,019), наличием артериальной гипотонии (ОШ 1,30, ;

95%ДИ 1,11-1,50; р=0,015) и ХПН (ОШ 3,54, 95%ДИ 1,47-8,52; р=0,005). |

В 1998 г. в период госпитализации из 459 больных умерли 17 (3,7%), из них мужчины составили 64,7%, женщины - 35,3% (р=0,058).

С помощью логистического регрессионного анализа установлено, что риск госпитальной смерти увеличивался у больных старше 75 лет (ОШ 2,8, 95%ДИ 1,75-4,49; р<0,001), у больных с тяжелой ХСН (ОШ 2,5, 95%ДИ 1,77- |

3,69; р<0,001), с ФВ ЛЖ менее 35% (ОШ 2,4, 95%ДИ 1,37-4,68; р=0,002), с повторными госпитализациями в течение 3-х месяцев после выписки из стационара (ОШ 3,3, 95% ДИ 2,46-5,19; р<0,001), а также при наличии ХПН

(ОШ 2,4, 95%ДИ 1,88-3,93; р<0,001), гипохолестеринемии (ОШ 2,7, 95%ДИ

1,54-4,62; р=0,001) и гипергликемии (ОШ 2,1, 95%ДИ 1,92-2,33; р=0,002).

В 2008 г. в период госпитализации из 411 больных умерли 16 (3,9%). В структуре госпитальной летальности гендерные различия не выявлены: мужчины составили 56,2%, женщины - 43,8% (р=0,315). Средний возраст умерших больных составил 80,4 лет (р=0,208), 75,0%> больных были старше 80 лет.

Сравнительный анализ сердечной и внесердечной заболеваемости выявил увеличение уровня госпитальной летальности более чем в 2 раза у больных с ХСН и сопутствующим СД (43,8% и 19,7% соответственно; р=0,029), у больных с наличием МА (56,3% и 26,1% соответственно; р=0,017) и ХОБЛ (37,5% и 16,5% соответственно; р=0,041).

По данным нашего исследования, госпитальная летальность больных с ХСН значимо различалась в зависимости от систолической функции ЛЖ. У больных с сохраненной ФВ ЛЖ частота летальных исходов была в 2 раза ниже (33,3% и 70,9% соответственно; р=0,010). Частота госпитальной летальности мужчин и женщин с сохраненной ФВ ЛЖ не различалась.

По данным однофакторного логистического регрессионного анализа была выявлена связь риска госпитальной смерти с возрастом больных старше 80 лет (ОШ 3,24, 95% ДИ 1,30-10,21; р=0,045), прогрессированием ХСН при поступлении (ОШ 9,46, 95% ДИ 2,12-22,18; р=0,003), ранними повторными госпитализациями (ОШ 3,02, 95% ДИ 2,21-6,14; р=0,001), наличием СД 2 типа (ОШ 3,16, 95% ДИ 1,14-8,75; р=0,027), МА (ОШ 3,64, 95% ДИ 1,3210,04; р=0,012), ХОБЛ (ОШ 3,05, 95% ДИ 1,17-8,67; р=0,037), тяжестью течения (ОШ 8,28, 95% ДИ 1,86-36,89; р=0,006), систолической дисфункцией ЛЖ (ОШ 4,49, 95% ДИ 1,63-12,35; р=0,004), увеличением КДР ЛЖ>6,0 см (ОШ 4,24, 95% ДИ 1,48-12,17; р=0,007). Связь ЧСС < или >60 уд/мин с повышенным риском летальных исходов не выявлена.

Независимыми предикторами смерти по данным многофакторного логистического регрессионного анализа являлись: госпитализация в связи с прогрессированием ХСН (р=0,007), тяжесть ХСН (р=0,003), ФВ ЛЖ<30% (р=0,002) и увеличение КДР ЛЖ>6,5 см (р=0,002). За последнее десятилетие в исследованной популяции больных установлено неблагоприятное влияние на прогноз ассоциированных клинических состояний и заболеваний (СД 2 типа, МА, ХОБЛ), в то время как ранее установленные факторы риска (дисфункция почек, гипохолестеринемия и гипергликемия) утратили свое прогностическое значение. Прогностическое значение ФВ ЛЖ на протяжении 10-летнего периода сохранилось.

Сравнительный анализ клинико-инструментальных особенностей ХСН проводился в группах госпитализированных больных, умерших в течение 1988 г. и 2008 г.

Гендерные различия между группами больных не установлены. Средний возраст умерших больных за 20-летний период увеличился от 73,8 лет до 80,4 лет (р=0,011), при этом доля больных старше 75 лет стала

составлять 75,0%. В обеих группах основной причиной госпитализации умерших больных явилась декомпенсация ХСН (95,7% и 87,5% соответственно; р=0,557). Доля больных с АГ среди умерших через 20 лет достигла 100% (р=0,002), у всех больных были выраженными ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ. В обеих группах большинство больных страдали ХСН ПБ-

III стадии (69,6%) и 87,5%) соответственно; р=0,262). За исследуемый период в группе умерших больных увеличилась частота выявления гиперурикемии (р=0,045), уменьшилась доля больных с увеличением уровня креатинина в сыворотке крови (р<0,001). Основные причины сердечно-сосудистой смерти госпитализированных больных за 20 лет значимо не изменились: в 2008 г. ими были прогрессирование ХСН (57,7%), острый ИМ (21,0%>), инсульт (11,2%), 10,1% - другие причины.

Таким образом, в течение 20-летнего периода госпитального наблюдения, который сопровождался сменой терапевтических подходов с внедрением нейрогормональных лекарственных средств, ряд факторов (прогрессирование ХСН как причина госпитализации, ранние повторные госпитализации, тяжесть клинических проявлений и выраженность систолической дисфункции ЛЖ) сохранили неблагоприятную прогностическую значимость. Снижение показателей госпитальной летальности за 20-летний период не достигло уровня статистической значимости.

Лекарственная терапия ХСН у больных различных групп

В ряде исследований установлены гендерные различия при оценке частоты назначения ингибиторов АПФ, были получены данные, что женщины реже лечились препаратами этой группы. В нашем исследовании препараты этой группы назначались мужчинам и женщинам с одинаковой частотой (81,9% и 83,6%> соответственно; р=0,531). Анализ суточных доз и достигнутых целевых доз показал, что в настоящее время на госпитальном этапе лечения ХСН ингибиторы АПФ назначаются в достаточных терапевтических дозах независимо от пола больных. Гендерные различия в частоте назначении (3-адреноблокаторов и при оценке суточных доз и целевых доз препаратов также не выявлены. Антагонисты альдостерона реже использовались в лечении женщин (р<0,001). Комбинация нейрогормональных модуляторов - ингибитор АПФ+Р-адреноблокатор+антагонист альдостерона использовалась в лечении мужчин и женщин с ХСН без существенных различий по частоте (23,1% и 18,4% соответственно; р=0,072). Прогрессирование ХСН явилось поводом к госпитализации у всех больных, получающих комбинированную нейрогормональную терапию.

С увеличением возраста у женщин частота назначения ингибиторов АПФ/БРА увеличивалась (р<0,01). Вероятно, что у женщин старших возрастных групп наличие АГ при поступлении в стационар определяло более высокую частоту назначения ингибиторов АПФ/БРА. По

выраженности клинической симптоматики ХСН значимые различия между возрастными группами женщин не обнаружены. Однако в группе долгожителей женщины реже лечились ингибиторами АПФ (80,0% и 100,0% соответственно; р=0,021). В старших возрастных группах снижалось применение Р-адреиоблокаторов как у мужчин (р<0,05), так и у женщин (р<0,001); увеличивалась терапия антагонистами альдостерона у женщин (р<0,05).

У больных с тяжелой ХСН терапия ингибиторами АПФ/БРА и антагонистами альдостерона увеличивалась вне зависимости от пола, частота назначения р-адреноблокаторов увеличивалась у мужчин.

Терапия ингибиторами АПФ и Р-адреноблокаторами при сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ не различалась. В лечении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ реже использовались антагонисты альдостерона (р<0,001), комбинированная нейрогормональная терапия (р<0,001) и петлевые диуретики (р<0,001), чаще

- тиазидные диуретики (р=0,032). Нейрогормональная терапия и суточные дозы препаратов у мужчин и женщин с сохраненной ФВ ЛЖ не различались. С увеличением возраста больных с сохраненной ФВ ЛЖ частота назначения основных средств лечения ХСН значимо увеличивалась, за исключением р-адреноблокаторов, применение которых снижалось (от 81,7% в группе 60-69 лет до 54,7%о в группе больных старше 80 лет; р=0,003).

У больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа установлена более высокая частота назначения ингибиторов АПФ (р=0,020), антагонистов альдостерона (р=0,024), диуретиков (р=0,019). Терапия Р-адреноблокаторами в группах больных с наличием и отсутствием СД 2 типа не различалась. В группах больных с различной ФВ ЛЖ и СД 2 типа терапия ингибиторами АПФ и р-адреноблокаторами не зависела от состояния ФВ ЛЖ. В лечении систолической ХСН чаще использовались антагонисты альдостерона (р=0,017) и петлевые диуретики (р=0,001). Больные с сохраненной ФВ ЛЖ в

2,5 раза чаще лечились антагонистами кальция (р<0,001).

Изменения в лекарственной терапии больных с ХСН за 20 - летний период

Наиболее значимым изменением в медикаментозной терапии ХСН за 20-летний период признано появление и применение ингибиторов АПФ. В нашем исследовании зафиксирован период, когда препараты группы ингибиторов АПФ только начали использоваться в лечении ХСН. Частота назначения ингибиторов АПФ на госпитальном этапе лечения ХСН увеличилась от 1,0% в 1988 г. до 86,6% в 2008 г., частота назначения р-адреноблокаторов достигла 70,6% (рис. 7). В 1988 г. р-адреноблокаторы назначались больным с ХСН с целью лечения сочетанной патологии в качестве гипотензивных, антиангинальных и антиаритмических средств. Частота назначения составляла 58,0%. Больным назначались только 2 препарата: пропранолол (85,0%) и атенолол (15,0%). Значимым стало полное изменение качества терапии Р-адреноблокаторами, внедрение в практику

новых препаратов этой группы. За 20-леший период уменьшилась частота назначения антагонистов альдостерона (р=0,002), диуретиков (р<0,001) и сердечных гликозидов (р<0,001). В 1988 г. спиронолактон назначался больным с ХСН исключительно как калийсберегающий диуретик. В последнее десятилетие спиронолактон стал назначаться как нейрогормональный модулятор больным с тяжелой ХСН. Улучшение клинического течения ХСН, уменьшение частоты тяжелой застойной сердечной недостаточности стало одной из причин снижения частоты назначения диуретиков. Применение современных патогенетических лекарственных средств с доказанной способностью улучшать прогноз больных с ХСН, а также оптимизация терапии ингибиторами АПФ за изучаемый период привели к уменьшению потребности в диуретиках.

Рис. 7. Основные средства лечения ХСН. Динамика назначения за 20летний период. ** - р<0,01; ***- р<0,001.

В 1988 г. сердечные гликозиды назначались 65,3% больных, через 10 лет доля больных уменьшилась до 28,0%о, в 2008 г. - до 12,9% (р<0,001). В основе подходов к терапии сердечными гликозидами в 1988 г. лежала тяжесть ХСН, выраженность нарушений гемодинамики. В 1988 г. только у 37,0% больных с ХСН, получавших сердечные гликозиды, имелась МА, в 1998 г. - у 45,0%о больных, в 2008 г. наличие МА у больных с ХСН являлось основным показанием к назначению сердечных гликозидов (87,0%>; р<0,001).

Гендерные различия в изменении терапии ингибиторами АПФ и сердечными гликозидами не выявлены. У женщин наблюдалось значимое увеличение терапии (З-адреноблокаторами и снижение частоты назначения антагонистов альдостерона (р<0,05).

У больных с тяжелой ХСН за 20-летний период наблюдения достигнута высокая частота назначения ингибиторов АПФ (97,9%; р<0,001), увеличилась частота назначения Р-адреноблокаторов (72,3%; р<0,001); более чем в 3 раза реже стали назначаться сердечные гликозиды (р<0,001).

У больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ назначение ингибиторов АПФ достигло оптимальной частоты (86,6% и 88,8% соответственно), что нашло отражение в снижении применения диуретиков и сердечных гликозидов. У больных с систолической ХСН частота назначения сердечных гликозидов снизилась от 74,1%о до 15,0% (р<0,001).

Существенным следует признать и влияние современных р-адреноблокаторов, частота применения которых достигла 71,3% у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и 72,6% у больных с сохраненной ФВ ЛЖ.

У больных с сохраненной ФВ ЛЖ в 2 раза реже стали использоваться антагонисты альдостерона (р<0,001), уменьшилась терапия диуретиками (р=0,023), сердечными гликозидами (от 63,4% до 10,6%; р<0,001).

Сравнительная оценка медикаментозной терапии в группах больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа, а также у больных с ранними повторными госпитализациями проводилась за последнее десятилетие, на протяжении которого усовершенствовалась терапия ХСН в соответствии с доказательно обоснованными принципами. На госпитальном этапе лечения ХСН с сопутствующим СД 2 типа чаще стали назначаться ингибиторы АПФ (р=0,041) и антагонисты альдостерона (р=0,002), реже - нитраты (р=0,032) и антагонисты кальция (р=0,031). В терапии больных с ранними повторными госпитализациями за 10-летний период увеличилась частота назначения ингибиторов АПФ/БРА (р=0,003) и антагонистов альдостерона (р=0,047); терапия Р-адреноблокаторами не изменилась.

Таким образом, в целом выполненный анализ медикаментозной терапии на госпитальном этапе ведения больных с ХСН свидетельствует об усовершенствовании лечения в реальной клинической практике на протяжении последних двух десятилетий.

Течение, терапия н прогноз ХСН у больных пожилого и старческого возраста на ностгоспитальном этапе наблюдения

В группу постгоспитального наблюдения были включены 159 больных пожилого и старческого возраста, из них 66 (41,5%) женщин. Средний возраст больных составил 72,5+5,80 лет (60-81 лет), гендерные различия не выявлены (р=0,486). При сравнительной оценке клинических особенностей ХСН выявлен ряд гендерных различий: у мужчин установлен наибольший вклад ИМ в анамнезе в развитие ХСН (р=0,018) и более тяжелое течение ХСН, оцениваемое по стадиям (р=0,010) и ФК (р=0,041). В старших возрастных группах выявлялось увеличение числа больных с ИБС (р=0,009) и дисфункцией почек (р=0,049), и увеличение уровня САД (р=0,013). С увеличением возраста больных снижался ФК ХСН (р=0,038). Взаимосвязи возраста и состояния ФВ ЛЖ не выявлены.

В наблюдаемой группе сохраненная ФВ ЛЖ была у 74 (46,5%) больных. У женщин в 66,7% случаев выявлялась сохраненная ФВ ЛЖ, у мужчин примерно с такой же частотой (67,7%) - систолическая дисфункция ЛЖ (р<0,001).. Средний возраст больных с сохраненной ФВ ЛЖ был на 2,3 года больше (р=0,033). В группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ выявлена высокая частота АГ (91,9%; р=0,033). Тяжесть течения ХСН (ПБ-Ш стадии) была менее выражена у больных с сохраненной ФВ ЛЖ (р=0,030).

Сравнительная оценка структурно-функциональных параметров сердца показала, что величина ФВ ЛЖ у женщин в сравнении с мужчинами была значимо выше (51,9% и 40,9% соответственно; р<0,001). По данным допплер-ЭхоКГ в группе больных с систолической дисфункцией ЛЖ амплитуда пика А была ниже амплитуды пика Е, как и отношение Е/А, в сравнении с группой больных с сохраненной ФВ ЛЖ. Время изоволюмического расслабления и время замедления скорости кровотока в раннюю фазу диастолы у больных с ФВ ЛЖ <45% также были ниже (р<0,001).

Выявлена корреляция между ТШХ и ФК ХСН (г=-0,41; р<0,001), клиническими проявлениями по ШОКС (г=-0,39; р<0,001), ФВ ЛЖ < 45%> (г=-

0,29; р<0,001). Переносимость физической нагрузки ограничивали возраст больных старше 75 лет (ОШ 1,76, 95%ДИ 1,05-2,94; р=0,026), Ш-1У ФК ХСН (ОШ 3,54, 95%ДИ 1,19-6,57; р<0,001). Результаты анкетирования при помощи опросника МГНГС) не выявили значимых различий качества жизни у мужчин и женщин (р=0,482).

После выписки из стационара больным проводилась коррекция медикаментозной терапии с переводом ряда больных, ранее принимавших метопролол тартрат, на терапию рекомендованными Р-адреноблокаторами и подбором оптимальной схемы терапии петлевыми диуретиками с исключением прерывистого режима приема. Гендерные и возрастные различия в терапии основными средствами лечения ХСН и комбинированной нейрогормональной терапии не установлены. В лечении больных с систолической ХСН чаще применялись ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты альдостерона и петлевые диуретики вне зависимости от пола и возраста. У больных с сохраненной ФВ ЛЖ с увеличением возраста частота назначения ингибиторов АПФ и Р-адреноблокаторов увеличивалась.

Согласно полученным данным, тщательное наблюдение и обучение больных с клинически выраженной ХСН после выписки из стационара позволяет улучшить их функциональное состояние согласно оценке с помощью классификации ФК ОТНА (р=0,040) и качество жизни по данным анкетирования МГНГ<3 (р=0,035). Частота повторных госпитализаций больных пожилого и старческого возраста по данным одногодичного наблюдения (включая плановые госпитализации) составляла от 23,1 до 18,2% (р=0,722), полученные показатели существенно ниже в сравнении с данными литературы и оцениваются нами как результат оптимизации лекарственной терапии при активном врачебном наблюдении.

По результатам нашего исследования, выживаемость за 5-летний период наблюдения составила 71,7% и была значимо выше у женщин (рис. 8). У больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ различия при оценке выживаемости не выявлены (75,7% и 68,2% соответственно; р=0,378). Выживаемость больных с сочетанием СД 2 типа и без СД также не различалась (73,0% и 68,2% соответственно; р=0,834).

При анализе причин смерти выявлено, что основной причиной явилось прогрессирование ХСН (53,3%), в том числе, как у мужчин, так и у женщин (51,5%) и 58,3%о соответственно; р=0,795). В 28,9% случаев причиной смерти был острый ИМ, гендерные различия также не установлены. Прогрессирование ХСН, внезапная смерть, острый ИМ как причины смерти у больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ не различались.

% 100 90

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Всег°Му*чдаь^еНщ0НЫ 60„69 дет 10Л9 пет легг

Рис. 8. Пятилетняя выживаемость больных с ХСН. * - р=0,020 при сравнении выживаемости мужчин и женщин; ***- р<0,001 при сравнении выживаемости больных различных возрастных групп.

Связь возможных факторов риска с неблагоприятным исходом оценивали в модели пропорциональных рисков Кокса с пошаговым включением переменных. По данным многофакторного регрессионного анализа независимыми предикторами смерти больных являлись: мужской пол (ОР 2,21, 95%ДИ 1,14-4,28; р=0,019), возраст старше 80

лет (ОР 6,21, 95%>ДИ 3,41-11,31; р<0,001), прогрессирование ХСН (ОР 6,63, 95%ДИ 3,88-12,19; р<0,001), ИМ в анамнезе (ОР 2,08, 95%ДИ 1,13-3,84; р=0,019) и анемия (ОР 2,60, 95%ДИ 1,36-4.97; р=0,004).

Интенсивное наблюдение больных пожилого и старческого возраста после выписки из стационара, включая регулярные визиты, телефонные контакты и образовательную программу для пациентов с ХСН, и усовершенствование лечения в соответствии с доказательно обоснованными принципами привело к уменьшению тяжести течения ХСН, увеличению приверженности к лечению и улучшению качества жизни, при этом 5-летняя выживаемость больных достигла 71,7% и была выше у женщин в сравнении с мужчинами. У больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ выживаемость не различалась. Таким образом, улучшение клинических исходов возможно при комплексном лечебно-профилактическом подходе.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть ХСН на госпитальном этапе лечения у мужчин и женщин не различалась. Во всех возрастных группах у женщин наиболее часто выявлялась ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. У женщин старших возрастных групп в отличие от мужчин тяжесть ХСН увеличивалась.

2. У долгожителей в сравнении с больными других старших возрастных групп увеличивалась частота инфаркта миокарда в анамнезе, дисфункции почек, анемии и гиперурикемии, снижалась встречаемость сопутствующего СД 2 типа. В структуру значимой сочетанной патологии наибольший вклад вносили СД 2 типа и анемия у женщин и гиперурикемия у мужчин. Увеличение частоты выявления тяжелой ХСН у долгожителей и гендерные различия при оценке тяжести ХСН не наблюдались.

3. Частота выявления ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в период госпитализации составила 56,4%. В 60,9% случаев ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ выявлялась у женщин. С увеличением возраста число больных с сохраненной ФВ ЛЖ увеличивалось. Среди больных старше 80 лет гендерные различия не выявлены. Тяжесть ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ менее выражена в сравнении с систолической ХСН. Гендерные различия при оценке тяжести не установлены. В старших возрастных группах наблюдалось увеличение тяжести ХСН и снижение величины ФВ ЛЖ.

4. За 20-летний период число женщин с ХСН, средний возраст больных и доля больных старше 80 лет увеличились. В этиологической структуре ХСН установлено увеличение вклада артериальной гипертонии, уменьшение случаев инфаркта миокарда в анамнезе и СД 2 типа. Частота выявления ХСН тяжелого течения уменьшилась.

5. ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в сочетании с СД 2 типа в 2 раза чаще выявлялась у женщин (66,7%). Тяжесть ХСН у больных с сохраненной ФВ ЛЖ и СД менее выражена. За последнее десятилетие на госпитальном этапе лечения увеличилось число женщин с ХСН и сопутствующим СД 2 типа и доля больных пожилого и старческого возраста. Уменьшилась доля больных с сохраненной ФВ ЛЖ. Больные с тяжелым течением ХСН составляют большинство в структуре сочетанной заболеваемости ХСН и СД 2 типа.

6. Риск ранних повторных сердечно-сосудистых госпитализаций увеличивается у больных с ХСН старше 80 лет и при наличии гиперурикемии. Частота ранних повторных госпитализаций больных с ХСН за последнее десятилетие уменьшилась. Увеличилась доля больных старческого возраста и уменьшилось число больных с инфарктом миокарда в анамнезе, мерцательной аритмией, тяжелым течением ХСН, систолической дисфункцией ЛЖ.

7. В структуре госпитальной летальности гендерные различия не установлены. Уровень госпитальной летальности более чем в 2 раза выше у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа и у больных с систолической ХСН. Независимыми предикторами неблагоприятного исхода являлись прогрессирование ХСН как причина госпитализации, тяжесть ХСН, ФВ ЛЖ менее 30%, КДР ЛЖ более 6,5 см. За 20-летний период частота госпитальной летальности больных с ХСН и сердечно-сосудистых причин смерти значимо не изменились.

8. На госпитальном этапе лечения ХСН терапия ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами не зависела от пола больных и ФВ ЛЖ. В старших возрастных группах снижалось применение бета-адреноблокаторов. В группе долгожителей у женщин реже применялись ингибиторы АПФ. У мужчин и женщин с сохраненной ФВ ЛЖ нейрогормональная терапия пе различалась. Терапия бета-адреноблокаторами не различалась в зависимости от наличия или отсутствия СД 2 типа у больных с ХСН.

9. За 20-летний период на госпитальном этапе лечения ХСН частота назначения ингибиторов АПФ увеличилась от 1,0% до 86,6%, бета-адреноблокаторов - от 58,0%о до 70,6% с полной заменой препаратов этой группы. Частота назначения сердечных гликозидов у больных с тяжелой ХСН уменьшилась более чем в 3 раза, у больных с систолической ХСН - в 4 раза, с сохраненной ФВ ЛЖ - в 6 раз.

10. На постгоспиталыюм этапе наблюдения больных пожилого и старческого возраста 5-летняя выживаемость составила 71,7% и оказалась значимо выше у женщин (81,8%) в сравнении с мужчинами (64,5%). У больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ выживаемость не различалась. Независимыми предикторами смерти больных являлись мужской пол, возраст старше 80 лет, прогрессирование ХСН, ИМ в анамнезе и анемия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении больных, имеющих факторы риска впутригоспитальных неблагоприятных исходов (сахарный диабет 2 типа, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легих, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка) необходим дополнительный клиникоинструментальный и лабораторный мониторинг и более интенсивное лечение, включающее использование многокомпонентной терапии и коррекцию суточных доз. Особого внимания врача требуют ранние

повторные госпитализации, так как являются неблагоприятным прогностическим фактором высокого риска госпитальной смерти.

2. Ведение больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа требует тщательного врачебного и лабораторного контроля с оценкой адекватности лечебных мероприятий, так как за последнее десятилетие сочетанная заболеваемость ХСН и СД 2 типа увеличивается и сопровождается тяжелым течением с высоким риском госпитальной смерти.

3. В поликлинических и стационарных условиях необходима целенаправленная лабораторная диагностика для своевременного выявления и коррекции гиперурикемии и снижения частоты ранних повторных госпитализаций у больных старших возрастных групп.

4. Для адекватного ведения больных с ХСН пожилого и старческого возраста и улучшения долгосрочного прогноза на постгоспиталыюм этапе наблюдения рекомендован регулярный врачебный контроль специалиста по сердечной недостаточности не реже 1 раза в течение 1-2 месяцев, телефонные контакты между визитами и тематические беседы в рамках образовательной программы для больных с ХСН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Савина Н.М. О современной классификации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Кардиология 1998; 6: 82 - 85.

2. Сидоренко Б.А., Савина Н.М., Байдина О.И. Опыт применения карведилола у больных с хронической сердечной недостаточностью. Материалы I конференции ОССН. Москва 2000; 40.

3. Преображенский Д.В., Савина Н.М., Байдина О.И., Сидоренко Б.А.

Этиологические факторы хронической сердечной недостаточности и особенности внутрисердечной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология 2001; 7-8: 57-63.

4. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Александрова

А.Ю., Гладких А.С., Макуха С.П., Новицкая Э.Ю. Характеристика

функционального статуса и систолической функции миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью в многопрофильной больнице. Кардиология СНГ 2003; 1: 250-251.

5. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Ушакова Т.П., Александрова

А.Ю., Гладких А.С., Макуха С.П. Терапия хронической сердечной

недостаточности в многопрофильной больнице. Материалы конференции ОССН 2003; 26.

6. Макуха С.П., Савина Н.М., Ушакова Т.И., Сидоренко Б.А. Клинико-гемодинамлческая характеристика больных ХСН и сахарным диабетом 2 типа. Материалы конференции ОССН 2003; 141.

7. Савина Н.М., Макуха С.Н., Гладких А.С., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Терапия больных с сочетанием тяжелой ХСН и сахарного диабета 2 типа. Материалы конференции ОССН «Сердечная недостаточность - 2004». 2004; 137.

8. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Ушакова Т.Н., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Макуха С.П. Функциональное состояние миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью. Материалы конференции ОССН 2003; 25.

9. Макуха С.Н., Савина Н.М., Гладких А.С., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа; основные причины госпитализации и госпитальная летальность. Материалы конференции ОССН «Сердечная недостаточность - 2004». 2004; 138.

10. Савина Н.М., Байдина О.И., Макуха С.П., Гладких А.С., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Клинические и гемодинамические особенности ХСН в старших возрастных группах. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005; 4: 281282.

И.Савина Н.М., Байдина О.И., Гладких А.С., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Особенности течения ХСН у женщин. Материалы конференции ОССН «Сердечная недостаточность - 2005». 2005; 50.

12. Савина Н.М., Гладких А.С., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных с ХСН: клинико-гемодинамические особенности. Материалы конференции ОССН «Сердечная недостаточность - 2005». 2005; 128.

13. Савина Н.М., Байдина О.И., Макуха С.П., Гладких А.С., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Особенности течения ХСН в различных возрастных группах. Клиническая геронтология 2005; 9: 19-20.

14. Макуха С.П., Савина Н.М., Гладких А.С., Байдина О.И., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Фармакотерапия больных с сочетанием ХСН и сахарного диабета 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005; 4: 199-200.

15. Савина Н.М., Гладких А.С., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова ОТ., Сидоренко Б.А. Особенности течения ХСН у больных с повторными госпитализациями. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006: 5 (6): 324.

16. Бугримова М.А., Савина Н.М., Ваниева О.С., Сидоренко Б.А. Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор прогноза при хронической сердечной недостаточности. Кардиология 2006; I: 51-57.

17. Савина Н.М., Байдина О.И., Гладких А.С., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Особенности ХСН у женщин различных возрастных групп. Материалы Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность». 2006; 36.

18. Савина Н.М., Байдина О.И., Гладких А.С., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Клинические и гемодинамические особенности ХСН у женщин. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006: 5 (6); 324-325.

19. Бугримова М.А., Савина Н.М., Сидоренко Б.А. Мозговой натрийуретический пептид - современный нейрогуморальный маркер при ХСН. Материалы научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». Москва 2006; 135-145.

20. Макуха С.П., Савина Н.М., Гладких А.С., Байдина О.И., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Особенности ХСН у больных с сопутствующим сахарным

диабетом 2 типа. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». Москва 2006; 229—234.

21. Бугримова М.А., Савина Н.М., Преображенский Д.В., Иосава И.К., Сидоренко Б.А. Клиническое значение определения нейрогормонов у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН. Материалы I Национального конгресса терапевтов. 2006; 30—31.

22. Бугримова М.А., Преображенский Д.В., Савина Н.М., Иосава И.К., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Клиническое значение определения нейрогормонов у пожилых больных с ХСН. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5 (6): 58.

23. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных с ХСН. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(5): 66-67.

24. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Течение ХСН у пожилых больных при повторных госпитализациях. Клиническая геронтология 2007; 13 (9): 5-6.

25. Кудинова С.П., Сидоренко Б.А., Савина Н.М., Захарова Л.Н., Гладких А.С., Байдина О.И. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа: особенности клинических проявлений и течения. Сборник научных работ к 50-летию ЦКБ УД Президента РФ. Москва 2007; 169-174.

26. Бугримова М.А., Савина Н.М., Преображенский Д.В., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Уровни мозгового натрийуретического пропептида и функциональный статус у больных с ХСН старшей возрастной группы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(5): 45-46.

27. Гладких А.С., Савина Н.М., Байдина О.И., Кудинова С.П., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Материалы II Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2007». 2007; 26.

28. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Прогноз больных с ХСН: повторные госпитализации, продолжительность стационарного лечения и госпитальная смертность. Материалы III Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2008». 2008; 15.

29. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Бугримова М.А. Изучение проблемы хронической сердечной недостаточности. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2008; 4:79-83.

30. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных как критерий тяжести течения хронической сердечной недостаточности. Материалы III Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2008». 2008; 14.

31. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Факторы риска повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2008; 4: 83-86.

32. Александрова А.Ю., Савина Н.М., Гладких А.С., Чернецова Е.В., Сидоренко Б.А. Изменение этиологической структуры ХСН и сопутствующей патологии у госпитализированных больных за 16-летний период. Материалы Российского национального конгресса терапевтов. 2009; 68.

33. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Факторы риска ранних повторных госпитализаций у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6): 89-90.

34. Савина Н.М., Гладких А.С., Чернецова Е.В., Сидоренко Б.А. Гендерные различия клинических особенностей ХСН у больных пожилого возраста, госпитализированных с декомпенсацией. Материалы Российского национального конгресса терапевтов. 2009; 67.

35. Сидоренко Б.А., Савина Н.М., Байдина О.И., Александрова А.Ю., Чернецова Е.В. Эволюция медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности за 20-летний период. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6): 326-327.

36. Гладких А.С., Савина Н.М., Байдина О.И., Кудинова С.П., Сидоренко Б.А. Предикторы повторных госпитализаций у больных с ХСН пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология 2009; 8-9: 34-35.

37. Кудинова С.П., Савина Н.М., Гладких А.С., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа: особенности клинического течения. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2009; 9: 46-50.

38.Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью по данным одногодичного наблюдения. Кардиология 2009; 6: 31-35.

39. Савина Н.М., Байдина О.И., Чернецова Е.В., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Сидоренко Б.А. Патогенетическая лекарственная терапия больных с ХСН на госпитальном этапе в 1998 г. и 2008 г. Материалы IV Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2009». 2009; 51.

40. Савина Н.М., Байдина О.И., Чернецова Е.В., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Сидоренко Б.А. Изменение основных причин развития ХСН и сопутствующих заболеваний у госпитализированных больных за 10-летний период. Материалы

IV Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2009». 2009; 52.

41. Савина Н.М., Александрова А.Ю., Сидоренко Б.А. Изменения лекарственной терапии госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью за 16 лет. Кардиология 2010; 6: 52-53.

42. Савина Н.М., Байдина О.И., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Сидоренко Б.А. Бета-адреноблокаторы на госпитальном этапе лечения хронической сердечной недостаточности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6): 294.

43. Савина Н.М., Байдина О.И., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Сидоренко Б.А. Как изменилось лечение сердечными гликозидами больных с хронической сердечной недостаточностью за 20 лет. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6): 295.

44. Савина Н.М., Александрова А.Ю., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Усовершенствование терапии хронической сердечной недостаточности основными лекарственными средствами у больных старше 65 лет. Клиническая геронтология 2010; 9-10: 76.

45. Савина Н.М., Гладких А.С., Сидоренко Б.А. Клинические особенности хронической сердечной недостаточности у госпитализированных мужчин и

женщин пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология 2010; 910: 77.

46. Савина Н.М., Александрова А.Ю., Бугримова М.А. Динамика частоты, продолжительности, причин госпитализации и госпитальной летальности у больных с ХСН за 16-летний период. Материалы Российского национального конгресса терапевтов. 2010;53.

47. Савина Н.М., Александрова А.Ю. Эволюция подходов к лечению хронической сердечной недостаточности. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2010; 2: 33-37.

48. Савина Н.М., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Этиология и особенности течения ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка у мужчин и женщин. Материалы V Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность -2010». 2010; 43.

49. Савина Н.М., Сидоренко Б.А. Терапия ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка у мужчин и женщин старше 65 лет. Материалы V Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2010». 2010; 44.

50. Савина Н.М., Байдина О.И., Бугримова М.А. Различия по полу в лечении

хронической сердечной недостаточности ингибиторами

ангиотензинпревращающего фермента. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10(6): 279.

51. Савина Н.М., Байдина О.И. Причины развития хронической сердечной недостаточности у женщин различного возраста. Материалы IX Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». 2011; 51.

52. Савина Н.М., Бугримова М.А. Терапия хронической сердечной недостаточности у больных различного пола и возраста. Материалы IX Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». 2011; 52.

53. Савина Н.М. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у долгожителей. Клиническая геронтология 2011; 9-10: 66-67.

54. Савина Н.М. Этиология хронической сердечной недостаточности и значимая сочетанная патология у долгожителей. Клиническая геронтология 2011; 9-10: 68-90.

55. Савина Н.М., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Особенности терапии ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в зависимости от возраста. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10(6): 277-278.

56. Савина Н.М. Особенности течения и терапии ХСН в сочетании с сахарным диабетом 2 типа у больных с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Материалы Международного конгресса кардиологов. Минск 2011 ;142.

57. Савина Н.М. Госпитальная летальность больных с хронической сердечной недостаточностью: частота, причины и факторы риска. Материалы Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2011». 2011; 65.

58. Савина Н.М. Выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью по данным 5-летнего наблюдения. Материалы Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2011». 2011; 66.

Подписано в печать 13 января 2012 г. Объем 2,0 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ № 25

Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт»

Москва, Ленинский пр-т, д.37

На протяжении последних десятилетий, несмотря на достижения в области изучения патогенеза, клиники и лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется высокой распространенностью и неблагоприятным прогнозом. По-прежнему сохраняется актуальность исследования проблемы ХСН и продолжается изучение ряда аспектов, в том числе в российской популяции больных.

По данным 10-летнего наблюдения распространенность ХСН в российской популяции увеличивается в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год. Заболеваемость ХСН в значительной степени увеличивается с возрастом, достигая 10-20% у лиц 70-80 лет (J. Cleland и соавт., 2002; И.В. Фомин и соавт., 2010). С увеличением возраста на каждые 10 лет ассоциировано и выявление более тяжелого функционального класса (ФК) ХСН (Heart Disease and Stroke Statistics, 2010).

В последние годы вызывают большой научный интерес различия в лечении и клинических исходах у мужчин и женщин с сердечнососудистыми заболеваниями, в том числе с ХСН (М. Redfield, 2003; М. Hadson, 2007). В большинстве исследований было обнаружено, что у женщин с ХСН выживаемость лучше, чем у мужчин (S. Peterson, 2003; Heart and Stroke Statistics, 2010). При этом в ряде работ показано, что женщины реже получают основанную на рекомендациях терапию ХСН (P. Shekelle, 2003; F. Gustafsson, 2004; С. Opasich, 2004; S.S. Rathore, 2005; M. Hadson, 2007). Однако исследование различий по полу среди больных с ХСН ограничено на практике. В недавних исследованиях только 20% составляли женщины (М. Redfield, 2003; Р. Shekelle, 2003). К настоящему времени не выяснено, имеют ли женщины и мужчины в российской популяции больных с ХСН одинаковые исходы в период госпитализации и оказывают ли влияние на исходы тендерные различия в клинике, тяжести течения, лечении и исследовательских подходах.

Неоднозначными являются данные литературы о связи между увеличением возраста и увеличением смертности больных с ХСН (S. Напеу, 2005). Известно, что возрастные изменения сердечно-сосудистой системы во многом предопределяют особенности течения ХСН у больных пожилого и старческого возраста (M.R. Zile, 2002; C.R. Gioda, 2010; Y.Ohta, 2011), однако взаимное влияние ХСН с различной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и ассоциированных заболеваний относится к числу исследуемых вопросов. Больные старческого возраста целенаправленно исключались из большинства исследований, посвященных оптимизации методов диагностики и лечения (Н. Krumholz, 2000). Мало изучены особенности ХСН в группе долгожителей, число которых растет в большинстве развитых стран.

Исследования последних лет подтверждают, что более половины всех больных с ХСН имеют сохраненную ФВ ЛЖ, доля таких больных увеличивается с возрастом и женский пол ассоциирован с наличием сохраненной функции ЛЖ (Ф.Т. Агеев, 2010; W.J. Paulus, 2007). За последние 20 лет число больных с клинически выраженными признаками ХСН увеличилось от 38 до 54% (Т. Owan, 2006). При этом прогноз больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в госпитальных и внегоспитальных исследованиях оценивается неоднозначно. Ряд исследователей считают, что он несколько лучше при сравнении с прогнозом больных с нарушенной ФВ ЛЖ; по данным других авторов различия не обнаружены (М. Fischer, 2002; М. Redfield, 2003; Т. Owan, 2006; С. Tribouilloy, 2008; М.Ю. Ситникова, 2008). Возможным объяснением различий показателей выживаемости при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ могут быть возраст включенных в исследования больных, выраженность сердечной и внесердечной патологии и тяжесть ХСН. По данным S. Напеу и соавт. (2005) смертность среди больных ХСН пожилого и старческого возраста, как со сниженной ФВ ЛЖ, так и с сохранённой, остаётся высокой и достигает 30-40%. К настоящему времени остается не ясным, оказывают ли влияние на прогноз взаимосвязи между сохраненной ФВ ЛЖ и полом, возрастом, тяжестью ХСН в различных популяциях больных.

В последние годы остается актуальным изучение особенностей течения ХСН у больных с сочетанной патологией. Среди госпитализированных больных сочетание ХСН и сахарного диабета (СД) 2 типа составляет от 18 до 35 % (F. Zannand, 1999; Р. De Groote, 2004). Согласно данным Фрамингемского исследования, частота СД, как одной из причин ХСН, за 30 лет увеличилась на 21% у мужчин и на 24% у женщин. Наличие СД повышает частоту госпитализаций и общую смертность больных с ХСН (J.B. Braunstein, 2003). Российские данные об особенностях течения и прогнозе больных с клинически выраженной ХСН и СД 2 типа, в том числе их изменений на протяжении периода усовершенствования лечения ХСН, недостаточны.

Социальная значимость ХСН определяется высокими экономическими затратами, наибольшая часть расходов (до 80%) приходится на стационарный этап лечения. ХСН - одна из наиболее частых причин госпитализации в развитых странах, особенно у больных старших возрастных групп. Исследования, проведенные в последние десятилетия, показали рост числа госпитализаций, связанных с ХСН, в результате старения населения и увеличения случаев ХСН у пожилых больных (J. Fang, 2008). Частота повторных госпитализаций в течение 6 месяцев после выписки достигает 50%, в течение 1 года повторно госпитализируются до 68% больных с ХСН (S. Напеу, 2005). Информация о прогностическом значении ряда клинических факторов в определении риска повторных госпитализаций у больных с ХСН, полученная при анализе зарубежной литературы, весьма противоречива (S. Напеу, 2005; J. Fang, 2008; J. Ezekowitz, 2008). В отечественной литературе проблема ранних повторных госпитализаций и прогностических факторов у больных с ХСН к настоящему времени изучена недостаточно.

В России в последнее десятилетие проводятся исследования по изучению проблемы ХСН, наиболее крупным из которых явилось исследование ЭПОХА-ХСН, организованное Обществом специалистов по сердечной недостаточности и Всероссийским научным обществом кардиологов, включавшее госпитальный и амбулаторный этап наблюдения. Одним из исследуемых вопросов является оценка влияния медикаментозной терапии на клинические исходы и выявление неблагоприятных прогностических факторов у больных различных групп. Несмотря на доказательства улучшения прогноза больных с ХСН при современной медикаментозной терапии, которые получены в рандомизированных клинических исследованиях, нет убедительных данных об улучшении прогноза ХСН в общей популяции. Исследований, обобщающих многолетний опыт наблюдения и лечения российской популяции больных с ХСН, недостаточно. Актуальность ряда исследуемых вопросов проблемы ХСН, таких как выявление особенностей течения и неблагоприятных прогностических факторов в различных группах больных, послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности течения и терапии ХСН у больных различных групп и оценить прогноз по данным 20-летнего ретроспективного и 10-летнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования

1. Определить клинико-гемодинамические особенности ХСН у женщин.

2. Выявить особенности течения ХСН у больных различных возрастных групп, в том числе у долгожителей.

3. Определить клинические особенности ХСН у больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка и выявить тендерные и возрастные различия.

4. Выявить изменения клинического течения госпитальной ХСН за 20-летний период наблюдения.

5. Выявить особенности клинически выраженной ХСН в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

6. Изучить частоту, причины и факторы риска ранних повторных госпитализаций больных с ХСН.

7. Изучить частоту и факторы риска госпитальной летальности больных с клинически выраженной ХСН по данным 20-летнего наблюдения.

8. Оценить характер лекарственной терапии у различных групп больных с ХСН на госпитальном этапе наблюдения.

9. Выявить изменения в медикаментозной терапии госпитальной ХСН в течение 20-летнего периода наблюдения.

10. Определить пятилетнюю выживаемость и выявить предикторы неблагоприятного прогноза при постгоспитальном наблюдении больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале по результатам длительного ретроспективного и проспективного наблюдения установлены особенности течения и терапии ХСН в различных группах больных, дана оценка показателей госпитальной летальности, частоты ранних повторных госпитализаций, пятилетней выживаемости с выявлением предикторов неблагоприятного прогноза.

Выявлено увеличение тяжести ХСН у женщин старших возрастных групп и преобладание женщин с ХСН и сохраненной фракцией выброса левого желудочка во всех возрастных группах. Определены особенности госпитальной ХСН у больных старше 90 лет, включающие увеличение частоты инфаркта миокарда в анамнезе и снижение встречаемости сопутствующего сахарного диабета 2 типа, наличие артериальной гипертонии у всех больных. Нарастание тяжести ХСН у долгожителей в сравнении с больными других старших возрастных групп не установлено.

Установлено, что среди госпитализированных больных с ХСН и сохраненной фракцией выброса левого желудочка преобладают мужчины с инфарктом миокарда в анамнезе, мерцательной аритмией, хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью и женщины с артериальной гипертонией при поступлении и ожирением. Несмотря на эти различия, мужчины и женщины имеют одинаковую тяжесть течения ХСН, частоту назначения нейрогормональной терапии и частоту госпитальной летальности.

Выявлены изменения в структуре госпитальной ХСН за 20-летний период наблюдения, включающие увеличение числа женщин и больных старших возрастных групп, уменьшение частоты инфаркта миокарда в анамнезе и случаев выявления тяжелой ХСН. У женщин и в группах больных пожилого и старческого возраста увеличилась сочетанная заболеваемость ХСН и сахарного диабета 2 типа.

Показано снижение частоты ранних повторных госпитализаций и уменьшение тяжести ХСН у больных с регоспитализациями за последнее десятилетие. Уровень госпитальной летальности не снизился, несмотря на усовершенствование терапии ХСН в течение двух десятилетий. У больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка частота летальных исходов в 2 раза ниже. Определены факторы риска ранних повторных госпитализаций и госпитальной летальности.

Показано, что интенсивное наблюдение и обучение больных с ХСН пожилого и старческого возраста после выписки из стационара способствовало достижению пятилетней выживаемости 71,7%. Лучший прогноз установлен у женщин. У больных с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка, а также с наличием или отсутствием сахарного диабета 2 типа выживаемость не различалась.

Практическая значимость

В работе определены факторы, позволяющие выделить группу больных с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на госпитальном этапе наблюдения. Обоснована необходимость рациональной организации внегоспитального и госпитального обследования эхокардиография, лабораторная диагностика) больных с ХСН с целью определения структурно-функциональных параметров сердца и выявления анемического синдрома и нарушений углеводного и пуринового обмена, имеющих неблагоприятное прогностическое значение.

Обоснованы подходы к определению тактики ведения больных пожилого и старческого возраста, направленные на снижение потребности в ранних повторных сердечно-сосудистых госпитализациях. Определены причины и факторы риска ранних регоспитализаций больных с ХСН на протяжении последнего десятилетия.

Представленные данные об отсутствии существенного снижения показателей госпитальной летальности на протяжении двух десятилетий указывают на необходимость дальнейших научных исследований в области изучения патогенеза и терапии ХСН и более активной реализации современных достижений в клинической практике. Выявление факторов неблагоприятного прогноза позволит корректировать тактику ведения больных и терапевтических вмешательств на госпитальном и постгоспитальном этапах наблюдения.

Результаты оценки патогенетических подходов к фармакотерапии больных пожилого и старческого возраста с различной фракцией выброса левого желудочка позволяют рекомендовать их использование для улучшения качества жизни и выживаемости больных с ХСН на постгоспитальном этапе наблюдения. Определены предикторы неблагоприятных исходов у больных пожилого и старческого возраста при продолжительном постгоспитальном наблюдении.

В работе показана эффективность организации преемственности госпитального и постгоспитального этапов наблюдения больных с ХСН. Обоснованы организационно-методические подходы к ведению больных с клинически выраженной ХСН, включающие активное наблюдение после выписки из стационара и обучение больных, направленные на улучшение качества лечения и прогноза больных с ХСН.

выводы

1. Тяжесть ХСН на госпитальном этапе лечения у мужчин и женщин не различалась. Во всех возрастных группах у женщин наиболее часто выявлялась ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. У женщин старших возрастных групп в отличие от мужчин тяжесть ХСН увеличивалась.

2. У долгожителей в сравнении с больными других старших возрастных групп увеличивалась частота инфаркта миокарда в анамнезе, дисфункции почек, анемии и гиперурикемии, снижалась встречаемость сопутствующего СД 2 типа. В структуру значимой сочетанной патологии наибольший вклад вносили СД 2 типа и анемия у женщин и гиперурикемия у мужчин. Увеличение частоты выявления тяжелой ХСН у долгожителей и тендерные различия при оценке тяжести ХСН не наблюдались.

3. Частота выявления ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в период госпитализации составила 56,4%. В 60,9% случаев ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ выявлялась у женщин. С увеличением возраста число больных с сохраненной ФВ ЛЖ увеличивалось. Среди больных старше 80 лет тендерные различия не выявлены. Тяжесть ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ менее выражена в сравнении с систолической ХСН. Тендерные различия при оценке тяжести не установлены. В старших возрастных группах наблюдалось увеличение тяжести ХСН и снижение величины ФВ ЛЖ.

4. За 20-летний период число женщин с ХСН, средний возраст больных и доля больных старше 80 лет увеличились. В этиологической структуре ХСН установлено увеличение вклада артериальной гипертонии, уменьшение случаев инфаркта миокарда в анамнезе и СД 2 типа. Частота выявления ХСН тяжелого течения уменьшилась.

5. ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в сочетании с СД 2 типа в 2 раза чаще выявлялась у женщин (66,7%). Тяжесть ХСН у больных с сохраненной ФВ ЛЖ и СД менее выражена. За последнее десятилетие на госпитальном этапе лечения увеличилось число женщин с ХСН и сопутствующим СД 2 типа и доля больных пожилого и старческого возраста. Уменьшилась доля больных с сохраненной ФВ ЛЖ. Больные с тяжелым течением ХСН составляют большинство в структуре сочетанной заболеваемости ХСН и СД 2 типа.

6. Риск ранних повторных сердечно-сосудистых госпитализаций увеличивается у больных с ХСН старше 80 лет и при наличии гиперурикемии. Частота ранних повторных госпитализаций больных с ХСН за последнее десятилетие уменьшилась. Увеличилась доля больных старческого возраста и уменьшилось число больных с инфарктом миокарда в анамнезе, мерцательной аритмией, тяжелым течением ХСН, систолической дисфункцией ЛЖ.

7. В структуре госпитальной летальности тендерные различия не установлены. Уровень госпитальной летальности более чем в 2 раза выше у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа и у больных с систолической ХСН. Независимыми предикторами неблагоприятного исхода являлись прогрессирование ХСН как причина госпитализации, тяжесть ХСН, ФВ ЛЖ менее 30%, КДР ЛЖ более 6,5 см. За 20-летний период частота госпитальной летальности больных с ХСН и сердечно-сосудистых причин смерти значимо не изменились.

8. На госпитальном этапе лечения ХСН терапия ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами не зависела от пола больных и ФВ ЛЖ. В старших возрастных группах снижалось применение бета-адреноблокаторов. В группе долгожителей у женщин реже применялись ингибиторы АПФ. У мужчин и женщин с сохраненной ФВ ЛЖ нейрогормональная терапия не различалась. Терапия бета-адреноблокаторами не различалась в зависимости от наличия или отсутствия СД 2 типа у больных с ХСН.

9. За 20-летний период на госпитальном этапе лечения ХСН частота назначения ингибиторов АПФ увеличилась от 1,0% до 86,6%, бета-адреноблокаторов — от 58,0% до 70,6% с полной заменой препаратов этой группы. Частота назначения сердечных гликозидов у больных с тяжелой ХСН уменьшилась более чем в 3 раза, у больных с систолической ХСН — в 4 раза, с сохраненной ФВ ЛЖ - в 6 раз.

10. На постгоспитальном этапе наблюдения больных пожилого и старческого возраста 5-летняя выживаемость составила 71,7% и оказалась значимо выше у женщин (81,8%>) в сравнении с мужчинами (64,5%). У больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ выживаемость не различалась. Независимыми предикторами смерти больных являлись мужской пол, возраст старше 80 лет, прогрессирование ХСН, ИМ в анамнезе и анемия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При ведении больных, имеющих факторы риска внутригоспитальных неблагоприятных исходов (сахарный диабет 2 типа, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легих, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка) необходим дополнительный клинико-инструментальный и лабораторный мониторинг и более интенсивное лечение, включающее использование многокомпонентной терапии и коррекцию суточных доз. Особого внимания врача требуют ранние повторные госпитализации, так как являются неблагоприятным прогностическим фактором высокого риска госпитальной смерти.

2.Ведение больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа требует тщательного врачебного и лабораторного контроля с оценкой адекватности лечебных мероприятий, так как за последнее десятилетие сочетанная заболеваемость ХСН и СД 2 типа увеличивается и сопровождается тяжелым течением с высоким риском госпитальной смерти.

3.В поликлинических и стационарных условиях необходима целенаправленная лабораторная диагностика для своевременного выявления и коррекции гиперурикемии и снижения частоты ранних повторных госпитализаций у больных старших возрастных групп.

4.Для адекватного ведения больных с ХСН пожилого и старческого возраста и улучшения долгосрочного прогноза на постгоспитальном этапе наблюдения рекомендован регулярный врачебный контроль специалиста по сердечной недостаточности не реже 1 раза в течение 1-2 месяцев, телефонные контакты между визитами и тематические беседы в рамках образовательной программы для больных с ХСН.