Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Прогнозирование ранних постгоспитальных исходов инфаркта миокарда в условиях типичной клинической практики

0У4ЫТ I

На правах рукописи

СЕМАКИНА СВЕТЛАНА ВАЛЕРЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННИХ ПОСТГОСПИТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ ТИПИЧНОЙ КЛШП1ЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва-2010

004614706

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.Г. Глезер Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.С.Задионченко

доктор медицинских наук, профессор В.А. Люсов

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «_» _ 2010 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. К. Рылова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре смертности ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в частности, инфаркт миокарда (ИМ) занимают ведущее место. Высокий риск смерти у больных с ИМ остается и после стабилизации их состояния и выписки для дальнейшего амбулаторного наблюдения. По данным российских авторов максимальное количество случаев смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у больных, наблюдавшихся по поводу острого коронарного синдрома и выписанных для амбулаторного наблюдения, приходится на первые 3-4 месяца постгоспитального периода (Сайгитов Р.Т. и соавт., 2007). В этой связи, прогнозирование ранних постгоспитальных исходов у больных после перенесенного ИМ становится важной проблемой, решение которой позволит предупредить критическое развитие болезни. Для прогнозирования постгосгагтальных исходов ИМ ранее было предложено ряд прогностических моделей (TIMI, GRACE).

Вместе с тем, во всех случаях прогноз развития заболевания предлагается определять с учетом факторов, регистрируемых при поступлении больного в стационар. Вместе с тем, в единичных исследованиях было показано, что прогнозирование на основании факторов, учитываемых в динамике развития ИМ, может иметь дополнительное прогностическое преимущество (Chang W.-C. и соавт., 2004). На основании данных ряда исследований известно, что точность врачебного прогнозирования исходов острого коронарного синдрома заметно ниже, чем при применении многофакторной модели риска (Yan А. и соавт., 2007). Аналогичный результат был получен и на примере больных со стабильной ИБС (Lee L. и соавт, 1986; Kong F. и соавт., 1989). Причины этого остаются практически не изученными. Однако очевидно, что недостаточно точное прогнозирование исходов ИМ может быть причиной неадекватной терапии больных с высоким риском смерти (Yan А. и соавт., 2007), нерационального использования лабораторных и инструментальных возможностей стационара, необоснованно длительной госпитализации больных с низким риском сердечнососудистых осложнений (Newby L.K. и соавт., 2000). В России исследования по проблемам врачебного прогнозирования ранее не проводились. Это накладывает существенное ограничение на использование данных зарубежных исследований в условиях типичной отечественной кардиологической практики.

Цель исследования: изучить факторы, определяющие ранний постгоспитальный прогноз у больных, перенесших ИМ для оптимизации принятия врачебного решения о группе риска и адекватной терапии.

Задачи исследования:

1. В сплошном проспективном когортном исследовании изучить клинико-анамнестические, биохимические и инструментальные характеристики больных ИМ.

2. Изучить в течение 1 года динамику постгоспитальных исходов (наступление смерти и развитие нефатальных сердечно-сосудистых осложнений) у больных, перенесших ИМ.

3. Определить независимые факторы риска, ассоциированные с летальным исходом у больных ИМ в ранний (первые 3 мес после выписки из стационара) и последующий (4-12 мес) постгоспитальные периоды.

4. Проанализировать факторы, влияющие на принятие врачебного решения при оценке краткосрочного постгоспитального прогноза у больньк, перенесших ИМ.

5. Провести сравнительный анализ эффективности врачебного прогнозирования исходов ИМ в ранний постгоспитальный период с прогнозом, основанным на использовании независимых факторов риска

Научная новизна

Впервые отмечено, что динамика клинико-инструментальных и лабораторных показателей у мужчин и женщин с ИМ в период стационарного лечения различается и некоторые из этих параметров определяют худший прогноз. В частности относительно низкие значения систолического АД при выписке, формирование стойкой элевации ЭТ и другие признаки сохраняющейся ишемии миокарда, а также стойкая гипергликемия, лейкоцитоз и тромбоцитоз определяют высокий риск смерти в ранний постгоспитальный период (первые 3 мес после выписки а) у мужчин, перенесших ИМ,

Впервые определена необходимость дифференцированного прогнозирования постгоспитальных исходов у больных ИМ с учетом ожидаемых сроков наступления летального исхода. Установлено, что в первые 3 мес постгоспитального наблюдения с высоким риском смерти от сердечно-сосудистой причины ассоциированы показатели, зарегистрированные, главным образом, при выписке больного из стационара (ЧСС, уровень глюкозы, наличие фибрилляции предсердий, уровень систолического АД), но не при поступлении. Определено, что факторы риска, ассоциированные с летальным исходом больных ИМ в первые 3 мес или последующие 4-12 мес постгоспитального периода, не одинаковы и характеризуются разной прогностической мощностью.

Впервые в условиях отечественной кардиологической практики проанализированы факторы, ассоциированные с врачебными решениями о краткосрочном постгоспитальном (в течение 3 мес после выписки) прогнозе. Обнаружено, что врачебное решение о

прогнозе позволяет правильно оценить группу высокого риска не более, чем у трети больных ИМ.

Создана математическая модель, которая позволяет повысить точность врачебного прогнозирования наступления как ранних, так и поздних летальных исходов ИМ.

Практическая значимость

Установлено что основными факторами риска, определяющими врачебное решение о краткосрочном постгоспитальном (в течение 3 мес после выписки из стационара) прогнозе ИМ, являются: наличие сердечной недостаточности, большой объем поражения миокарда, нарушения ритма и стенокардия высокого функционального класса. Однако врачами не принимались в расчет большинство из независимых факторов, включенных в многофакторную модель риска (ЧСС, уровень глюкозы, ЭхоКГ показатели, пол больного). Это указывает на необходимость коррекции врачебных решений о прогнозе для больных, перенесших ИМ, с учетом данных многофакторного моделирования постгоспитальных исходов заболевания.

В исследовании продемонстрирована необходимость учета изменений ряда клинико-инструментальных показателей (АД, ЧСС, ЭКГ показатели) и параметров периферической крови (уровень глюкозы, число лейкоцитов и тромбоцитов) в остром периоде ИМ для повышения точности прогноза постгоспнгальных исходов заболевания. Определен для практического использования перечень наиболее значимых факторов риска Отмечена важность дифференцированного прогнозирования исходов ИМ в разные сроки постгоспиталыюго периода.

Определение группы высокого риска на основании обнаруженных независимых факторов позволяет точнее прогнозировать исходы ИМ с учетом особенностей, обусловленных полом больного. Показано, что около 90% всех летальных исходов у больных ИМ, регистрируемых в первые 3 мес после выписки из стационара, происходят у мужчин. Учет этих данных может быть использован для оптимизации лечения пациентов высокого риска.

Положения, выносимые на защиту

Существуют клинически значимые различия в течении ИМ у мужчин и женщин, которые определяют различия в постгоспитальном прогнозе и требуют оптимизации терапии.

Существуют различия в факторах риска, ассоциированных с «ранним» и относительно «поздним» неблагоприятным постгоспитальным исходом ИМ. Преимущественное значение для прогноза посггоспитальных исходов ИМ приобретают

показатели, зарегистрированные в динамике заболевания (динамика АД ЧСС, уровень глюкозы, сохраняющаяся при выписке фибрилляция предсердий, изменения на ЭКГ).

Разработанная математическая модель позволяет повысить точность врачебных решений о прогнозе пациентов, перенесших ИМ.

Внедрение результатов исследования. Работа является частью исследований, которые проводятся в лаборатории функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно- сосудистых заболеваний. Тема включена в план научных исследований лаборатории «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медикобиологических исследований». Разработанный алгоритм определения риска ранних неблагоприятных постгоспитальных событий используется врачами кардиологических отделений ГКБ № 7 для составления краткосрочного прогноза для больных, перенесших ИМ, с целью оптимизации их лечения.

Апробация. Апробация диссертационной работы состоялась 24.06.2010 г. на совместном заседании лаборатории функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний и кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Основные положения диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2009), XIV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009), 4Ч)" Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2010).

Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и струстура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 150 источников. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 25 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В сплошное годовое (июль 2006 - июнь 2007 гг.) проспективное исследование, проведенное на базе ГКБ № 7 (Москва), включались больные, переведенные в кардиологическое отделение из блока кардиореанимации с диагнозом «инфаркт миокарда». Критериев исключения из исследования не было.

При поступлении в стационар, на 6-8 сутки госпитализации и при выписке из

стационара регистрировались клшшко-анамнестические характеристики текущего заболевания (пол и возраст больных, сроки поступления, уровень АД, ЧСС и др.), клеточный и биохимический состав периферической крови, данные ЭКГ. Эхо КГ исследование проводили с 9 по 11 день госпитализации.

Все пациенты получали лечение ИМ в соответствии с общепринятыми стандартами и рекомендациями ВИОК, включавшие тромболизис, бета-адреноблокаторы, статины, ИАПФ и остальные группы препаратов по показаниям при наличии осложнений ИМ.

При переводе из блока кардиореанимации в кардиологическое отделение пациенты подписывали информированное согласие на планируемое обследование, лечение в кардиологическом отделении и дальнейший телефонный контакт через 3 месяца и 12 месяцев после выписки из стационара. У 50 пациентов при их выписке из стационара проведена врачебная оценка раннего постгоспиталыюго исхода (через 3 месяца после выписки из стационара). Врачами отделения указывались 3 возможных исхода заболевания в течение 3 месяцев после выписки из стационара: низкий риск - развитие летального исхода маловероятно, умеренно высокий риск - риск высокий, но летальный исход скорее всего не наступит, высокий риск - риск высокий и следует опасаться летального исхода. Вероятность наступления летального исхода оценивалась по десятибалльной шкале, где 1- минимальнй риск, 10 - максимальный риск.

Постгоспитальные исходы заболевания (в течение 3 месяцев и 1 года после выписки больного из стационара) были изучены путем телефонного опроса пациентов или их родственников. Учитывались данные о сердечно-сосудистых событиях за этот период (развитие повторного ИМ, нестабильной стенокардии, инсульта, летального исхода)

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы SPSS 15.0 (SPSS Inc., США). Количественные величины представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. Проверка гипотез о равенстве средних при попарном сравнении осуществлялась с помощью /-крнгерия Стыодента для независимых выборок, при сравнении 3 и более групп одновременно с помощью теста ANOVA. Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для проверки гипотезы о равенстве частот в сравниваемых группах использованы критерий Пирсона х2 и 2-х сторонний точный критерий Фишера (при числе наблюдений <5). Полученные результаты рассматривали как статистически значимые при р<0,05, как имеющие тенденцию - при р < 0,10. Влияние переменной на вероятность клинического события определялась отношением шансов (ОШ) и соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ), рассчитанных методом бинарной логистической регрессии как в однофасгорном, так и в многофакторном

анализе. При многофакторном анализе выделение независимых переменных проводили методом пошаговой элиминации с остановкой при уровне значимости р<0,05. Атрибутивное значение независимых переменных оценивалось по величине «объясненной» регрессионным уравнением дисперсии (Я2), рассчитанной по Найджелкерку (диапазон возможных значений от 0 до 100%).

В исследование было включено 248 больных с подтвержденным ИМ. Женщины составили менее половины больных (п=115, 46%). Мужчины превалировали в возрастных группах < 60 лет, женщины - в группах >75 лет (для тренда р<0,001). Медиана возраста в группе женщин составила 69 (61;77) лет, в группе мужчин - 61 (52;69) год (р<0,001).

При оценке анамнестических данных установлено, что наиболее часто у госпитализированных пациентов в анамнезе имелись артериальная гипертония и стенокардия. Причем АГ у женщин встречалась в 2 раза чаще, чем у мужчин. Стенокардия у женщин в анамнезе также встречалась чаще, чем у мужчин, но различия были менее выраженными (соответственно 58% и 45%). ИМ в анамнезе был у каждого третьего мужчины (28%) и у каждой пятой женщины (22%). Заболевания периферических артерий в анамнезе отмечались редко, но в 3 раза чаще встречались у мужчин. Сахарный диабет (СД) 2 типа ранее диагностированный достоверно (р = 0,006) вдвое чаще преобладал у женщин по сравнению с мужчинами. Случай СД, установленные в стационаре в ходе проведения настоящего исследования, составили в группе женщин 19% всех случаев этого заболевания. В группе мужчин этот показатель был существенно выше (40%, р—0,158).

Распределение больных по срокам госпитализации представлено на рис. 1. Показано, что более половины больных (около 60%) поступали в стационар в течение первых 6 ч. Вместе с тем, следует отметить, что значительная часть больных (около 30%) госпитализировалась достаточно поздно - после первых суток с момента развития ИМ. Сроки госпитализации не зависели от возраста больных. Однако в первые 2 часа с момента развития ИМ мужчины госпитализировались чаще женщин, соответственно 30 (24%) и 12 (11%) больных (р=0,013).

Рис. 1. Распределение больных ИМ в соответствии со сроками поступления в стационар

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ различий по локализации ИМ позволил установить, что чаще всего (60%) больные госпитализировались с передне-перегородочным и передне-боковым ИМ. Частота была одинаковой у мужчин и женщин. Самая редкая локализация ИМ была в области нижней стенки ЛЖ (2% и меньше), с одинаковой вероятностью у мужчин и женщин. У мужчин преобладал ИМ задней стенки ЛЖ Вероятность госпитализации мужчины с таким ИМ была в 3,09 (1,27; 7,52) раза выше, чем у женщин. Вероятность ИМ задне-боковой стенки у женщин была выше, чем у мужчин в 2,32 (1,06;5,07) раза.

Элевация сегмента ЭТ к концу первой недели госпитализации сохранялась у вдвое большего числа мужчин, чем у женщин: 44 (33%) мужчин и 19 (17%) женщин (р=0,004). При выписке из стационара элевация сегмента $Т на ЭКГ имелась у 30 (12%) больных, Частота элевации при выписке у мужчин встречалась в 2 раза чаще, чем у женщин (у 22 мужчин или 17% и у 8 женщин или 7%, р=0,035) (рис.2).

6-8 суг Период наблюдения

* р=0,035 р=0.004 - ло сравнению с показателем в группе мужчин

Рис. 2. Различия в частоте выявления элеваций 8Т у мужчин и женщин в процессе госпитализации

Вероятность возникновения стойкой элевации 8Т (той, что сохранится в течение всего периода госпитализации) у мужчин была в 2.57 (1,04;6,36) раза выше (р=0,041), чем у женщин (отмечена у 14% мужчин и 7% женщин, р=0,058). Однако это различие было подтверждено только у больных пожилого возраста (рис. 3).

Важно отметить, что данная закономерность была характерна только для пациентов >60 лет. В этой группе шансы возникновения стойкой элевации ЭТ у мужчин были выше в 4,92 (1,57;15,41) раза, чем у женщин. В младшей возрастной группе (<60 лет) подобных различий отмечено не было - отношение шансов составило 0,25 (0,05;1,38). Более того, у мужчин вероятность развития стойкой элевации 5Т с возрастом практически не изменялась - отношение шансов для тех, кто был старше 60 лет в сравнении с пациентами младшей возрастной группы, составило 1,80 (р=0,324). Напротив, у молодых женщин (<60 лет) шансы появления стойкой злевации ЯТ были в 10,8 (2,0 - 58,2; р=0,006) раза выше,

чем у женщин >60 лет. Более того, у относительно молодых женщин (<60 лет) с элевацией 5Т на первой ЭКГ стойкое смещение сегмента регистрировалось в 9 раз чаще, чем у женщин более старшего возраста. Стойкая элевация ЭТ сформировалась у каждой четвертой (24%) женщины с ИМ в возрасте <60 лет и только у 2% женщин пожилого возраста. У мужчин разных возрастных групп статистически значимых различий в частоте случаев стойкой элевадии ЭТ обнаружено не было.

3 Мужчины РЖеиц^ны |

<50 50-59 60-69 70+

Возрастные группы

Примечание. * р=0.065 — р=0.005 — по срзвнению с показателем в группе мужчин этой же возрастной группы. В группе мужчин для возрастного тренда (<Л=3) Р=0.а57: е группе женщин р=о,ооз.

Рис. 3. Частота случаев стойкой элевации сегмента БТ у мужчин и женщин с ИМ разного возраста

Динамика нормализации депрессии БТ в различных отведениях у мужчин и женщин не различалась. Вероятность возникновения стойкой депрессии БТ на ЭКГ увеличивалась с возрастом - отношение шансов на каждые 5 лет после 45 летнего возраста при коррекции с учетом пола составило 1,40 (1,01; 1,94) (р=0,042). При анализе клинико-анамнестических характеристик (в том числе и результатов ЭхоКГ исследования) не было обнаружено различий между группами больных со стойкой и преходящей депрессией сегмента БТ.

В течение всего периода наблюдения уровень САД, а также ДАД к концу госпитализации, у женщин был выше, чем у мужчин. Вместе с тем, величина снижения АД в этих группах не различалась. Следует отметить, что снижение САД происходило у больных с уровнем >130 мм рт. ст. (пороговое значение установлено с помощью ЯОС-анализа) - всего в 70% случаях и составило в среднем на 31±21 мм рт. ст. Напротив, при исходно низком значении САД (<120 мм рт. ст., отмечено у 16% больных), САД повышалось - на 20 ± 15 мм рт. ст. У 34 (14%) больных САД к концу госпитализации осталось на прежнем уровне. При коррекции с учетом исходного САД (анализ проведен с помощью линейного регрессионного уравнения) в группе больных с исходным САД >130 мм рт.ст. его последующее снижение у мужчин и женщин было одинаковым. В группе

больных с исходным САД <120 мм рт. ст. последующее повышение АД было большим у женщин (р=0,019)

Значения ЧСС и динамика показателя в ходе наблюдения у мужчин и женщин не различались. И у мужчин и у женщин ЧСС к концу госпитализации существенно снизилось - в среднем на 14 уд/мин (р<0,001). Причем наиболее заметное снижение происходило в первые сутки наблюдения в стационаре. Как и в ситуации с САД изменение ЧСС зависело от его исходного значения . Повышение ЧСС к концу госпитализации происходило у больных с исходным ЧСС <69 уд/мин (по данным 1ЮС-анализа, обнаружено у 17% больных) - па 10 ± 8 уд/мин (р < 0,001). При исходном уровне ЧСС > 69 уд/мин (у 80% больных) его значение к концу госпитализации, напротив, снижалось - на 20±16 уд/мин (р < 0,001). При коррекции с учетом исходного ЧСС изменение показателя к концу госпитализации и у мужчин и у женщин было сопоставимым. Вместе с тем, отмечено, что в группе больных с исходно высоким ЧСС (>69 уд/мин) степень его последующего снижения была меньшей у относительно молодых пациентов ф = -0,035; р = 0,045)

У мужчин нарушение локальной сократимости чаще встречалось в области верхушки ЛЖ, у женщин - в области задней стенки ЛЖ. Аневризма ЛЖ в 3 раза чаще встречалась у мужчин. Частота выявления нарушения локальной сократимости в остальных сегментах при сравнении мужчин и женщин не различалась.

Аневризма ЛЖ при проведении ЭхоКГ исследования была обнаружена у 18 пациентов, из них элевация ЭТ при поступлении наблюдалась в 17 (94%) случаях. Следует отмстить, что по данным ЭхоКГ исследования у больных со стойкой элевацией сегмента З'Г были зафиксированы более высокие значения конечного диастолического (5,8±0,6 см но сравнению с 5,3±0,7 см в группе с преходящим подъемом ЭТ; р<0,001) и конечного систолического (4,6±0,6 и 3,8±0,7 см; р<0,001) размеров, а также конечного диастолического (167±43 и 139±43 мл; р=0,005) и конечного систолического (101±34 и 66±30 мл; р<0,001) объемов ЛЖ. Как результат, у больных со стойким подъемом сегмента БТ были отмечены более низкие значения ФВ (40±7 и 52±10% соответственно; р<0,001). Вместе с тем, ни один больной со стойким подъемом 8Т ранее (в анамнезе) не имел признаков хронической сердечной недостаточности. Однако, острая сердечная недостаточность (отмеченная при поступлении или возникшая в стационаре) у больных со стойкой элевацией сегмента ЙТ развивалась почти в три раза чаще, чем в случаях преходящего подъема этого сегмента (у 31 и 12% больных соответственно; р=0,021).

Постгоспитальные исходы не были установлены у 3 (1,2%) больных. Годичная летальность в анализируемой группе составила около 10%, комбинированная конечная

точка (ККТ; случаи смерти, нефатального ИМ или инсульта) была зафиксирована в 17% случаев. Еще у почти такого же числа больных были отмечены случаи НС (табл. 1).

Таблица I. Посггосиитальные исходы ИМ

Период Случаи смерти ККТ (смерть + ИМ + инсульт) ККТ + НС

Всего, абс. (%) 27(11,0) 49 (20,0) 97(39,6)

В первые 12 мес, абс. (%) 24 (9,8) 42(17,1) 86(35,1)

В первые 3 мес, абс. (%) 10 (4,1) 20 (8.2) 49 (20,0)

Примечание. Медиана длительности наблюдения составила 409 (378;438) дней

Случаи смерти в первые 3 мес после выписки из стационара чаще регистрировались в группе мужчин (7,1% по сравнению с 1,0% в группе женщин; р=0,024). Указанные различия сохранились и после поправки на учтенные в исследовании анамнестические факторы (см. ниже). Частота ККТ, развившихся как в первые 3 мес, так и в течение 12 мес постгоспитального периода, в сравниваемых группах была одинаковой. Вместе с тем, не исключено, что частота НС у женщин, особенно, в первые 3 мес после выписки была выше, чем у мужчин (22,3 и 12,7% соответственно; р=0,059).

В первые 3 месяца после выписки из стационара было зарегистрировано 9 летальных исходов по причине сердечно-сосудистого заболевания из 23, зафиксированных в течение первого года (рис. 4). Еще 3 случая смерти наступили после 12 месяцев. Доля нефатальных сердечно-сосудистых событий, развившихся в первые 3 месяца, была еще большей. Так, 10 (56%) из 18 нефатальных ИМ/инсультов и 29 (66%) из 44 случаев НС, возникших в течение первого года наблюдения развились именно в первые 3 месяца после выписки из стационара.

В зависимости от исходов ИМ анализ факторов, ассоциированных с наступлением летального исхода в разные сроки постгоспитального периода, был проведен в 3-х группах больных: группа 1 - больные с благоприятным исходом ИМ (без клинических событий, либо перенесших нефаггальные ИМ, инсульт и/или НС), группа 2 - больные с летальным исходом в первые 3 месяца после выписки из стационара, группа 3 - больные с летальным исходом после 3 месяцев наблюдения. Продолжительность нахождения больных сравниваемых групп в блоке кардиореанимации не различалась (р=0,115) - в общей труппе она составила 3 (2;4) дня. Одинаковой была и длительность нахождения в стационаре (р=0,254) - 22 (19;26) дня.

Рисунок 4. Деля летальных исходов в разные сроки после выписки из стационара

Возраст пациентов во всех трех группах наблюдения не отличался. Мужчины преобладали во второй группе пациентов с «ранним» (<3 мес) случаем постгоспигальной смерти, в половине случаев госпитализированных с «другим» сердечным Дз (табл 2) Таблица 2. Клинико-анамнестическая характеристика больных ИМ в группах сравнения

Показатель Группа 1, п=2)8 Группа 2, п=9 Группа 3, п=17

Возраст, годы 66 (56;74) 66 (48;74) 71 (56;78)

Мужчины, абс. (%) 117 (54) 8(89)* 5(29)

ИМТ, кг/м2 27 (26;29) 27 (26,29) 27 (25;30)

ИМТ >30 кг/м2 35(16) 1(11) 3(18)

Причина госпитализации, абс. (%):

- стенокардия покоя 90 (41) 4(44) 11 (65)

- остро возникшая СН 28 (13) 6 (67)*** 6(35)*

- нарушение ритма 19(9) 3(33)* —

При поступлении, абс. (%):

Другой диагноз* 37(17) 5 (56)** 5(29)

КлШр >2 класса 24(11) 5(56)*** 6 (35)**

В анамнезе, абс. (%):

АГ 163 (75) 7(78) 13 (76)

Стенокардия напряжения 112(51) 7(78) 7(41)

ИМ 50(23) 7(78)*** 4(24)

ХСН 20(9) 3(33)* 3(18)

Фибрилляция предсердий 20(9) 5 (56)*** ...

Инсульт 18(8) 1(11) 1(6)

СД 2-го тина 26 (12) 3(33) 3(18)

ХОБЛ 14(6) 3 (33)** 1(6)

ХПН 11(5) 1(11) 4(24)**

Курение 58 (27) 5(56) 3(18)

Примечание. * При поступлении установлен диагноз нестабильной стенокардии (п=1), либо «другой» сердечный (п-3) / несердечный (п-1) диагноз. Здесь и в последующих таблицах: Группа 1 - больные с благоприятным постгоспитальным исходом (выжившие); Группа 2 - больные, умершие в первые 3 месяца после выписки из стационара; Группа 3 — бальные, умершие после 3 месяцев со дня выписки из стационара

Самыми частыми причинами госпитализации явились отек легких в группе пациентов с «ранним» (<3 мес) случаем постгоспитальной смерти и стенокардия покоя в группе пациентов с «поздним» (>4 мес) постгоспитальным случаем смерти. В первой

группе с благополучным постгоспитальным исходом ИМ и третьей группе с «поздним» (>4 мес) постгоспитальным случаем смерти преобладающая причина госпитализации -стенокардия покоя, во второй группе с «ранним» (<3 мес) случаем постгоспитальной смерти - отек легких (табл. 2).

Артериальная гипертензия в анамнезе встречалась с одинаковой частотой во всех трех группах наблюдения. Во второй группе наблюдения с «ранним» (<3 мес) случаем постгоспитальной смерти в анамнезе преобладали стенокардия напряжения, ИМ, инсульт, у каждого третьего пациента хроническая сердечная недостаточность, СД 2 типа, ХОБЛ, в половине случаев аритмия, курение. В группе пациентов с «поздним» (>4 мес) посггоспитальным случаем смерти при сравнении в другими группами, в анамнезе преобладала ХПН- у каждого пятого папиента.( табл. 2).

У больных с благоприятным постгоспитальным исходом ИМ при поступлении в стационар отмечалось более высохое АД и, напротив, более низкие значения ЧСС, чем у больных с летальным исходом заболевания после выписки из стационара. Более того, в стационаре у больных с благоприятным постгоспитальным исходом ИМ было отмечено снижение и АД и ЧСС. У больных с летальным исходом в первые 3 мес также было отмечено снижение и АД и ЧСС. Однако при выписке уровень ЧСС у больных этой группы был выше, чем у больных с благоприятным исходом, тогда как уровень АД (систолического) - ниже. В группе больных с «поздним» постгоспитальным летальным исходом ИМ отмечалась иная закономерность: не отмечалось статистически значимого снижения АД, тогда как уровень ЧСС снизился и к концу госпитализации не отличался от такового в группе контроля.

С неблагоприятным посггоспитальным исходом ИМ и наступлением смерти в первые 3 мес, но не в более поздние сроки, были ассоциированы такие показатели как уровень мочевины, число лейкоцитов и тромбоцитов, а также число лейкоцитов в конце первой недели наблюдения. Статистически значимого изменения этих показателей в течение первой недели госпитализации у больных 2-й группы не происходило, несмотря на то, что величина снижения КФК - биомаркера некроза кардиомиоцитов, в сравниваемых группах была одинаковой. Вместе с тем, введение поправки на исходные различия показало, тго у больных с летальным исходом ИМ (в общей группе) не происходило снижения уровня глюкозы и числа лейкоцитов периферической крови.

При анализе ЭКГ у пациентов 2 -ой группы с «ранним» летальным исходом ИМ на всех этапах наблюдения преобладало нарушение ритма - мерцательная аритмия, около половины случаев, нарушение проводимости в виде БНПГ у каждого пятого пациента на 6-8 сутки наблюдения и при выписке из стационара. АУ блокада наблюдалась в

единичных случаях только в группе с благополучным пост госпитальным исходом ИМ. Элевация и депрессия сегмента ЯТ исходно при поступлении встречалась с одинаковой частотой во всех трех группах- около половины случаев, на 6-8 сутки наблюдения эти изменения на ЭКГ чаще встречались во второй группе с «ранним» (<3 мес) случаем постгоспитальной смерти: элевация сегмента БТ у половины пациентов, депрессия сегмента ЯТ у каждого третьего пациента. При выписке ю стационара элевация сегмента вТ в 2 раза чаще встречалась у пациентов в группах с летальными исходами ИМ, депрессия сегмента БТ в 2 раза чаще встречалась у пациентов в группе с «поздним» (>4 мес) постгоспитальным случаем смерти. О- образующий ИМ в половине случаев встречачся в группе с «ранним» (<3 мес) случаем постгоспитальной смерти и в значительной степени преобладал в группе группе с «поздним» (>4 мес) постгоспитальным случаем смерти.

При проведении ЭХО КГ исследования было выявлено, что у пациентов во второй группе с «ранним» (<3 мес) случаем поптоспитальной смерти размеры левого желудочка (КДР, КСР, КДО, КСО) и левого предсердия были выше нормы, отмечались гипертрофия миокарда левого желудочка, значительное снижение фракции выброса левого желудочка. В группах с благоприятным постгоспитальным исходом и с «поздним» (>4 мес) постгоспитальным случаем смерти данные характеристики левого желудочка были сопоставимы и находились в пределах нормальных значений.

При оценке нарушений локальной сократимости по данным ЭХО КГ исследования выявлено значительное преобладание нарушения сократимости МЖП, в половине случаев в области верхушки и боковой стенки ЛЖ в группе с «ранним» (<3 мес) случаем постгоспитальной смерти. Во всех трех группах сравнения преобладало нарушение сократимости в МЖП.

Результаты многофакторного моделирования исходов ИМ

Анализ характеристик больных с «ранним» (<3 мес) и «поздним» (>4 мес) летальным постгоспитальным исходом ИМ позволил выделить соответственно 35 и 12 факторов, ассоциированных с неблагоприятным исходом заболевания (см. табл. 3 - 5). Для проведения многофакторного анализа все проанализированные переменные были объединены в 4 блока показателей (табл. 3).

Таблица 3. Показатели, ассоциированные с летальным исходом ИМ

Группы Характеристика

Блок 1 Возраст, пол и анамнестические характеристики

Блок 2 Показатели, зарегистрированные при поступлении больного в стационар

(симптомы, АД, ЧСС, показатели периферической крови, данные ЭКГ) Блок 3 ЭхоКГ показатели (анатомо-функциональные характеристики миокарда

левого желудочка, в том числе и наличие зон с НЛС) Блок 4 Другие показатели, зарегистрированные в динамике заболевания (на 6-8 сутки госпитализации и/или при выписке больных из стационара)

Многофакторный анализ, выполненный с помощью бинарной логистической регрессии, показал, что наиболее важными для прогноза «ранних» случаев смерти из числа зарегистрированных при поступлении являлись такие характеристики как: ФП, ИМ и СД в анамнезе, пол больного, а также госпитализация с ФП , более высоким уровнем глюкозы >6,4 ммоль/л, тромбощгтов >255 тыс. кл., мочевины >7,0 ммоль/л (табл. 4). Таблица 4. Независимые факторы, ассоциированные с «ранним» летальным исходом ИМ

Показатели Wald ОШ (95% ДИ) Р Атрибутивное значение (К2)

Блок 1 (пол и анамнестические характеристики)

ФП (в анамнезе) ИМ (в анамнезе) СД (в анамнезе) Мужчины 10,951 8,316 5,373 3,897 17,4(3,2-94,6) 18,1 (2,5-129,5) 14,8(1,5-145,4) 11,3(1,0-125,2) 0,001 0,004 0,020 0,048 45%

Блок 2 (при поступлении: симптомы, АД, ЧСС, периферическая кровь, ЭКГ)

ФП (в стационаре) Глюкоза, ммоль/л Тромбоциты, тыс. кл. Мочевина, ммоль/л 8,015 7,246 5,133 4,449 14,2(2,3-88,9) 1,47(1,11-1,94) 1,019 (1,003 -1,036) 1,17(1,01-1,35) 0,005 0,007 0,023 0,035 44%

Блок 3 (ЭхоКГ показатели + локализация ИМ)

ИММЛЖ, г/м" НЛС (верхушка ЛЖ) НЛС (задняя стенка ЛЖ) Диаметр ЛП, мм ПикЕ 6,646 6,217 5,963 5,180 5,140 1,018(1,004-1,031) 4,8(1,4-16,4) 7,8(1,5-40,4) 5,5(1,3-24,2) 29,3(1,6-542,6) 0,01 0,013 0,015 0,023 0,023 51%

Блок 4 (в динамике: на 6-8 сутки и/или при выписке)

ЧСС при выписке, уд/мин Уровень глюкозы на 6-8 сут ФП (при выписке) САД при выписке 8,309 6,892 6,599 6,423 1,27 (1,08- 1,49) 1,95 (1,18-3,20) 21,8(2,1-227,9) 0,85(0,75 - 0,96) 0,004 0,009 0,01 0,011 55%

Примечание. ФП - фибрилляция предсердий, СД - сахарный диабет, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, НЛС - нарушение локальной сократимости, ЛП - левое предсердие. Здесь и в табл. 5: для дискретных признаков при расчете ОШ в качестве референсиого значения использовалась категория «нет», т.е. отсутствие этого признака (симптома или состояния). Для количественных признаков ОШ рассчитано для каждого увеличения показателя на единицу измерения (0,1 ммоль/л, тыс. кл., мм и пр.) по сравнению с минимальным значения соответствующего показателя.

В динамике заболевания следовало обратить на такие ЭхоКГ характеристики как ИММЛЖ >202 г/м2, наличие НЛС верхушки и задней стенки миокарда ЛЖ, диаметр ЛП >4,4 см , величину пика Б >0,75. Кроме того, неблагоприятный постгоспитальный (3 мес) прогноз ассоциировался с более высоким уровнем глюкозы крови >6,0 ммоль/л, определенной на 6-8 сут госпитализации. Высокий риск смерти в первые 3 мес после развития ИМ также был связан с высокой ЧСС - >70 уд/мин, низким САД <120 мм рт. ст. и наличием ФП, зарегистрированными при выписке из стационара. Переменные, объединенные в блоки, определяли от 44 до 55% дисперсии зависимого показателя (летальный исход в первые 3 мес после выписки). Анализ рассчитанной вероятности летального исхода показал, что наибольший риск смерти определяли переменные, объединенные в Блок 4, наименьший - в Блок 1. Аналогичный анализ был проведен и для выделения независимых факторов риска, ассоциированных с «поздним» (>4 мес) наступлением смерти после перенесенного ИМ (табл. 4).

Было показано, что на разных этапах оценки с риском летального события были связаны такие состояния как ХПН, обнаружение на первой ЭКГ, снятой в стационаре, патологического зубца госпитализация с низким систолическим АД и признаками острой сердечной недостаточности по КПНр >2 класса, меньший диаметр аорты по данным ЭхоКГ исследования, низкий уровень САД при поступлении - <130 мм рт. ст. (Бе - 71%, Бр - 60%, площадь под кривой - 0,663; р=0,025), сохранившийся к концу первой недели наблюдения - <110 мм рт. ст. (5е - 41%, 5р - 89%, площадь под кривой - 0,678; р=0,014), наличие депрессии сегмента БТ на ЭКГ, снятой перед выпиской из стационара (табл. 5).

Таблица 5. Независимые факторы, ассоциированные с «поздним» (>4 мес) летальным исходом ИМ (Блок №1-4)

Показатели Wald х2 ОШ (95% ДИ) Р Атрибутивное значение (RJ)

Блок №1 (анамнестические характеристики)

ХПН 7,256 5,8(1,6-20,6) 0,007 6%

Блок №2 (при поступлении: симптомы, АД, ЧСС, периферическая кровь, ЭКГ)

Зубец 0 Уровень САД Класс КПИр >2 8,772 4,445 3,917 6,1(1,8-20,2) 0,979(0,961-0,999) 3,2(1,0-10,3) о,соз 0,035 0,048 21%

Блок №3 (ЭхоКГ показатели + локализация ИМ)

Диаметр аорты 4,979 0,212(0,054-0,828) 0,026 6%

Блок №4 (в динамике: на 6-8 сутки и/или при выписке)

САД (на 6-8 сут) Депрессия БТ (при выписке) 6,414 3,981 0,961 (0,932-0,991) 3,7(1,0-13,0) 0,011 0,046 10%

Врачебное решение о краткосрочном постгоспитальном прогнозе у больных, перенесших ИМ

Всего врачами было указано 33 фактора, ассоциированных, по их мнению, с постгоспитальным прогнозом больных ИМ. Из них 25 (76%) признаков можно было классифицировать как «факторы высокого риска» (т.е. связанные с худшим прогнозом заболевания) и, соответственно, 8 признаков - как факторы низкого риска, связанные с относительно благоприятным прогнозом заболевания. Все факторы высокого риска являлись «смысловыми» антонимами факторов низкого риска. Из числа факторов высокого риска чаще всего (>20%) врачи указывали на наличие сердечной недостаточности, большого объема поражения миокарда, нарушений ритма, ранней постинфарктной стенокардии с исходом в стенокардию П1-1У ф. к., гемодинамически значимые изменения при коронароангиографии, пожилой возраст пациентов. В числе факторов низкого риска врачи наиболее часто отмечали отсутствие сердечной недостаточности, отсутствие нарушений ритма и проводимости, малый обьем поражения миокарда, отсутствие постипфарктной стенокардии.

При оценке ближайшего (в течение 3 мес) постгоспитального прогноза для больных ИМ лечащие врачи определили низкий риск летального исхода (в опроснике: «наступление летального исхода маловероятно») для 19 (38%) больных, умеренно высокий риск («риск высокий, но летальный исход скорее всего не наступит») - для 24 (48%) больных, высокий риск («риск высокий и следует опасаться наступления летального исхода») - для 7 (14%) больных. В первые 3 мес был зарегистрирован только 1 случай смерти (больной из группы высокого риска по оценке врачей, летальность 14,3%), в течение всего периода наблюдения, медиана которого составила 409 дней (378;438), - 4 случая смерти. Летальность в группах за этот период представлена на рис. 5.

30

р=«,751 (1К=2)

5,3 НИМ

ЕШя ШШш

Низкий риск Умеренно Высокий риск

высокий риск Группы риска (оценка врача)

Рисунок 5. Частота случаев смерти в группах риска больных ИМ, определенных врачами*

Примечание. Здесь и на рис. 6: показатель рассчитан исходя из учета случаев смерти, наступивших в течение всего периода наблюдения

При учете ККТ (случаи смерти, нефатальных ИМ, инсульта и НС) в первые 3 мес после выписки было отмечено 7 кардиоваскулярных событий: одно (5,3%) - в группе низкого риска, 4 (6,7%) - в группе умеренно высокого риска, 2 (28,6%) - в группе высокого риска (р=0,275; (11=2). В течение всего периода наблюдения зафиксировано наступление 13 кардиоваскул-ных событий, из них 31% в группе высокого риска (рис. 6).

р=0,Ю2 (сИ=2|

25,0

э/,1

I 88

Низкий риск Умеренно Высокий риск высокий риск

Группы риска (оценка врача}

Рисунок 6. Частота наступления ККТ в группах риска больных ИМ, определенных врачами

Анализ частоты наступления неблагоприятных исходов с учетом факторов, влияющих, по мнению врачей, на прогноз заболевания показал, что в группе больных ИМ, у которых было отмечено наличие только низких факторов риска (п=12 или 24% от всех больных), после выписки из стационара не было зафиксировано ни одного случая смерти или нефатального сердечно-сосудистого события. Напротив, в группе больных, у которых врачом были, отмечено наличие только высоких факторов риска (п=28 или 56%), после выписки было зафиксировано наступление 3 ю 4 случаев смерти или 6 из 7 случаев ККТ.

Анализ постгоспитальных исходов показал, что в группе высокого врачебного риска ККТ наступила у почти 60%, тго было существенно выше, чем в группах умеренно высокого и низкого риска. Анализ распределения больных, у которых было отмечено наступление ККТ, показал, что правильно врачи оценили риск только у каждого третьего такого больного. И как минимум у каждого четвертого риск остался недооцененным.

На основании независимых предикторов летального исхода в первые 3 месяца после выписки была составлена карта риска (всего 13 показателей). Каждому из указанных показателей присваивался 1 балл, возможный диапазон значений - от 0 до 13 баллов. Было показано, что пороговым значением, оптимальным для оценки прогноза летального исхода, являлось 6 баллов, т.е. при налички не менее 6 из ¡3 положительных

показателей можно говорить о высоком риске смерти в первые 3 мес после выписки. При этом чувствительность (8е) этой оценки составила 89%, специфичность (Бр) - 93%.

При выполнении аналогичных расчетов для факторов, ассоциированных с «поздними» неблагоприятными исходами ИМ, было показано, что для определения группы высокого риска необходимо наличие не менее 2 из указанных 6 показателей, т.е. оценка 2 и более балла по шкале. При этом чувствительность (Бе) этой оценки составила 100%, специфичность (вр) -67%.

Сопоставление врачебной и многофакторной оценки риска летального исхода в первые 3 мес после выписки из стационара показывает, что у большого числа больных группы высокого риска (по оценке врачей) по данным многофакторной модели риск является низким. Вместе с тем, оценки риска врачами и с помощью многофакторной модели хорошо согласовывались при определении низкого риска летального исхода.

На основании независимых предикторов летального исхода в первые 3 месяца после выписки из стационара была составлена карта риска (всего 13 показателей). Каждому из указанных показателей присваивался 1 балл, возможный диапазон значений -от 0 до 13 баллов. Было показано, что пороговым значением, оптимальным для оценки прогноза легального исхода, являлось 6 баллов, т.е. при наличии не менее 6 из 13 положительных показателей можно говорить о высоком риске смерти в первые 3 мес после выписки из стационара. При этом чувствительность (Бе) этой оценки составила 89%, специфичность фр) - 93%. (рис.7)

? 30

I

1|1Л41

- Мужчина В анамнезе:

- Фибрилляция предсердий

- Инфаркт миокарда

- Сахарный диабет На 6-8 сут:

- Глюкоза >6,0 ммоль/л ЭхоКГ (9-И сут):

- ИММЛЖ >202 г/м2

- Диаметр ЛП >4,4 см

- Пик Е >0,75

- ЯЛС (верхушка)

- НЛС (задняя стенка) При выписке:

- ЧСС >70 уд/мин -САД<120 ммрт. ст.

- Фибрилляция предсердий

Рисунок 7. Шкала риска для оценки постгоспитального ( в первые 3 мес) риска смерти у больных ИМ (каждому показателю присваивается 1 балл)

При выполнении аналогичных расчетов для факторов, ассоциированных с «поздними» неблагоприятными исходами ИМ, было показано, что для определения

группы высокого риска необходимо начичие не менее 2 из указанных 6 показателей, т.е. оценка 2 и более балла по шкале. При этом чувствительность (8е) этой оценки составила ¡00%, специфичность (8р) - 67%. (рис.8)

100 80 80 ■ то 60 50 40 30 20 -10 0

Эе -100%, Эр - 67%

I,

- Депрессия 8Т на ЭКГ при выписке

- Патологический О на первой ЭКГ

- Диаметр аорты < 3,0 см

- ХПН в анамнезе

- САД < 130 мм рт. ст. при поступлении

- САД < 110 мм рт. ст. на 6-8

Баллы

Рисунок 8. Независимые факторы риска, связанные с «поздним» (4-12 мес) летальным исходом. ( каждому показателю присваивается 1 балл).

Сопоставление врачебной и многофакторной оценки риска летального исхода в первые 3 мес после выписки из стационара показывает, что у большого числа больных группы высокого риска (по оценке врачей) по данным многофакторной модели риск является низким. Вместе с тем, оценки риска врачами и с помощью многофакторной модели хорошо согласовывались при определении низкого риска летального исхода.

Ш высокий риск >6 баллов В низкий риск <6 баллов

Рисунок 9. Согласованность врачебной и многофакторной оценки риска летального исхода в первые 3 месяца.

Схожие тенденции были отмечены и при сопоставлении оценки риска всех случаев смерти в течение первого года наблюдения. В группе высокого врачебного риска такой же

уровень риска с помощью многофакторных моделей был подтвержден менее чем у половины больных. Вместе с тем, у каждого пятого больного в группе низкого врачебного риска с помощью многофакторных моделей был определен высокий риск, т.е. можно сказать у этих больных риск летального исхода врачами был недооценен. Всего в течение года в группе из 49 человек было зафиксировано 3 случая смерти, все больные с высоким риском, рассчитанным с помощью многофакторных моделей, и только 1 из них - с высоким риском по оценке врача, (рис.10)

12низкий риск <6 баллов Я высокий риск >6 баллов

о —шшт ,—ишаа—,—ваша—,

низкий умеренно высокий риск высокий риск риск

Врачебная оценка риска

Рисунок 10. Согласованность врачебной и многофакторной оценки риска летального исхода в течение 12 месяцев после перенесенного ИМ.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены клинически значимые разлгиия в характеристиках мужчин и женщин с ИМ и течении заболевания. Женщины старше, чаще имеют в анамнезе АГ и СД, вдвое реже госпитализируются в первые часы заболевания и чаще ИМ не диагностируется при поступлении (25% против 11% у мужчин). У женщин моложе 60 лет имеется высокий риск формирования стойкой элевации БТ на ЭКГ, свидетельствующий о неблагоприятном прогнозе заболевания. У мужчин - чаще фиксируется повторный ИМ и атеросклероз артерий нижних конечностей, чаще встречаются признаки, свидетельствующие о большем объеме поражения миокарда (стойкая элевация ЗТ, патологический (2, высокий уровень КФК) и неблагоприятная динамика ряда показателей (лейкоциты крови, признаки анемии, уровень мочевины), свидетельствующих о тяжести заболевания.

2. Частота наступления смерти от сердечно-сосудистых причин или развития нефатальных сердечно-сосудистых событий в течение года у мужчин и женщин, перенесших ИМ, не различается. Однако около 90% всех случаев смерти у мужчин и высокая частота НС у женщин приходятся на первые 3 мес после выписки из стационара.

3. Высокий риск летального исхода в первые 3 мес после выписки из стационара определяют высокий уровень ЧСС (>70 уд/мин) и низкий уровень САД (<120 мм рт. ст.) при выписке, а также сохраняющаяся к 6-8 сут гипергликемия (уровень глюкозы >6,4 ммоль/л) и к концу госпитализации - фибрилляция предсердий; в меньшей степени прогноз определяют анамнестические данные (в анамнезе ФП, ИМ, СД).

4. Врачи в целом правильно оценивают риск наступления летального исхода у больных ИМ в первые 3 мес после выписки из стационара, но не в последующий период, и недостаточно точно прогнозируют нефатальные события (ИМ/инсульта и НС) независимо от сроков их возникновения.

5. Математическое моделирование исходов ИМ установило 4 фактора, связанных с высоким риском смерти больных ИМ после выписки из стационара (фибрилляция предсердий, ИМ в анамнезе, ХПН, СД) из 33 указанных врачами. Разработанная математическая модель позволяет повысить точность врачебных решений о прогнозе пациентов, перенесших ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения краткосрочного прогноза ИМ важно учитывать следующие факторы: ЧСС при выписке, уровень глюкозы крови на 6-8 сутки заболевания, САД и мочевину на всех этапах наблюдения, нарушения локальной сократимости ЛЖ, наличие депрессии ST при выписке, стойкой элевации ST, особенно у женщин моложе 60 лет.

2. Наибольшая настороженность в плане неблагоприятного постгоспитального исхода ИМ должна быть в отношении мужчин вне зависимости от возраста и женщин <60 лет.

3. На основании факторов риска неблагоприятного постгоспитального события, врачам кардиологических отделений необходимо выделять группу больных с высоким риском наступления летального исхода в первые 3 мес и в последующие 4-12 мес после выписки из стационара и указывать группу риска в выписном эпикризе. Это должно определить интенсивность контроля (например, кратность посещений врача, лабораторных и инструментальных исследований) и необходимость своевременного применения более агрессивной тактики лечения («агрессивная» медикаментозная терапия, интервенционные вмешательства).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Глезер М.Г., Соболев К.Э., Семакина C.B.Анемия в прогнозе развития острого коронарного синдрома у мужчин и женщин. Проблемы женского здоровья. 2007. 2(4): 24-29.

2. Семакина C.B., Глезер М.Г. Гипергликемия у больных с острым инфарктом миокарда. Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2007, с. 44.

3. Семакина C.B., Глезер М.Г. Локализация инфаркта миокарда в прогнозе развития заболевания: возрастной анализ. Материалы XIV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, 2009.

4. Семакина C.B., Глезер М.Г. Краткосрочный прогноз врачей стационара для больных, перенесших инфаркт миокарда. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 2009.

5. Семакина C.B., Глезер М.Г. Динамика элевации сегмента ST у женщин и мужчин с инфарктом миокарда. Материалы 4"°й Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». Москва, 2010. С. 99.

6. Glezer MG, Semakina SV. Blood urea nitrogen and creatinine levels at admission for mortality risk assessment in patients with acute coronary syndromes. Emerg Med J. 2010,27(2): 105-9.

7. Семакина C.B., Глезер М.Г. Стойкое смещение сегмента ST у больных инфарктом миокарда и ее значение для прогнозирования краткосрочных постгоспитальных исходов заболевания. Российский кардиологический журнал 2010; 3: 411.

8. Семакина C.B., Глезер М.Г. Клинико-анамнестические и лабораторно-инструменгальные характеристики инфаркта миокарда и ранний постгоспитальный прогноз заболевания у мужчин и женщин. Проблемы женского здоровья 2010; 5(2): 12-21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМ инфаркт миокарда

СД сахарный диабет

ФП фибрилляция предсердий

НС нестабильная стенокардия

АГ артериальная гипертензия

лж левый желудочек

САД систолическое артериальное давление

ДАД диастолическое артериальное давление

ККТ комбинированная конечная точка

HJ1C нарушение локальной сократимости

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ХПН хроническая почечная недостаточность

иммлж индекс массы миокарда левого желудочка

лп левое предсердие

Подписано в печать:

25.10.2010

Заказ № 4367 Тираж - 70 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Как любое хроническое заболевание, ИБС протекает с периодами стабильного течения и периодами обострений. Именно обострение ИБС с развитием нестабильной стенокардии (НС) и инфаркта миокарда (ИМ), главным образом, и определяет медико-социальную значимость данного заболевания. Значительное внимание уделяется госпитальному периоду, во время которого регистрируется значительное число летальных исходов и нефатальных осложнений ИМ. Вместе с тем, по данным американских коллег, после перенесенного ИМ внегоспитальные случаи смерти регистрируются соответственно в 17 раз, а у больных с сердечной недостаточностью - в 27 раз чаще, чем у больных с некоронарным заболеваниям (Rea Т. и соавт., 2004). Важно отметить, что внегоспитальные случаи смерти, в том числе и случаи внезапной коронарной смерти, могут составлять от 30 до 60% всех летальных событий, 70-90% которых приходится на долю мужчин (Thom Т. и соавт., 2006). Более того, по некоторым данным известно, что максимальное число случаев смерти и нефатальных кардиоваскулярных событий после острого коронарного синдрома приходится на первые 3-4 месяца постгоспитального периода (Сайгитов Р.Т. и соавт., 2006). В этой связи прогнозирование ранних постгоспитальных исходов у больных после перенесенного ИМ становится важной проблемой, решение которой позволит предупредить критическое развитие болезни. Для прогнозирования постгоспитальных исходов ИМ ранее было предложено ряд моделей. В частности, масштабное исследование Jacobs D. и соавт. (Jacobs D.R. и соавт., 1999) позволило выделить такие признаки, как возраст, систолическое артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), данные электрокардиограммы (ЭКГ), наличие сердечной недостаточности, уровень мочевины и индекс коморбидности для прогнозирования двух и шестилетних исходов у больных 24-75 лет, выписанных с диагнозом ИМ и НС (1970 - 1990 гг).

Анализ клинических данных пациентов включенных в исследование GUSTO I (тромболизис у больных с ИМ, поступившие в первые 6 ч заболевания) позволил Califf R. и соавт. (2000) разработать прогностическую модель, предназначенную для определения риска смерти в течение одного года, которая включает в себя такие признаки, как возраст, ЧСС, величина фракции выброса, ИМ в анамнезе, класс Killip > 2.

В результате исследования Newby L. и соавт. (2003) получена прогностическая модель, состоящая из 15 переменных (возраст, ЭКГ изменения в боковых отведениях, клиренс креатинина, ЧСС, ИМ при рандомизации и др.). Модель основана на данных клинических исследований SYMPHONY и SYMPHONY2 (эффективность сибрафибана в терапии стабилизированных в течение 7 мес у больных с НС и ИМ). Модель предназначена для оценки риска смерти в ближайшие 3 месяца наблюдения.

Суммируя результаты указанных выше исследований необходимо отметить, что все они базировались на результатах клинических исследований, причем выполненных в странах Западной Европы и США. Это накладывает существенное ограничение на их использование в условиях типичной кардиологической практики, в том числе и в России.

Целью исследования явилось изучение факторов, определяющих ранний постгоспитальный прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда, для оптимизации принятия врачебного решения о группе риска и адекватной терапии.

Задачи исследования

1. В сплошном, проспективном исследовании изучить клинико-анамнестические, биохимические и инструментальные показатели у мужчин и женщин, госпитализированных с острым ИМ.

2. Изучить динамику наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, нефатальные ИМ/инсульт, нестабильная стенокардия) в течение 12 месяцев постгоспитального наблюдения больных, перенесших инфаркт миокарда.

3. Определить независимые факторы, ассоциированные с риском смерти в ранний постгоспитальный период (3 и 12 месяцев) у больных, перенесших ИМ.

4. Оценить возможности врачей прогнозировать ранние постгоспитальные исходы больных, перенесших ИМ, и определить факторы, влияющие на принятие врачебного решения о краткосрочном прогнозе.

5. Разработать предложения по оптимизации системы принятия врачебного решения о группе риска и соответствующих мер вторичной профилактики для предупреждения ранних постгоспитальных сердечно-сосудистых осложнений инфаркта миокарда.

Научная новизна

Впервые показано, что факторы риска наступления летального исхода у больных ИМ в первые 3 месяца после выписки из стационара отличаются от факторов риска наступления этого исхода заболевания в более поздние сроки — через 4-12 месяцев амбулаторного наблюдения.

Впервые показаны клинически значимые различия у мужчин и женщин в диагностике и течении ИМ, в частоте неблагоприятных постгоспитальных событий (смерть, нефатальные ИМ/инсульт, нестабильная стенокардия) в течение 3 месяцев и 1 года после выписки из стационара.

Впервые в условиях отечественной кардиологической практики проанализированы возможности врачей кардиологического отделения прогнозировать краткосрочные постгоспитальные (в течение 3 месяцев после выписки из стационара) исходы для больных ИМ. Исследование врачебного представления о риске неблагоприятного события, факторов, на основании которых они принимают решение, а также ранжирование этих факторов, является новым направлением профилактической медицины.

Практическая значимость

Независимые факторы риска неблагоприятного постгоспитального события позволят выделить группу больных ИМ с высоким риском наступления летального исхода в первые 3 месяца и 1 год после выписки из стационара. Это может способствовать оптимизации объема и качества лечебно-профилактических мероприятий на амбулаторном этапе наблюдения этих пациентов с целью снижения риска летального исхода. Результаты исследования выявили различия клинической картины и исходов ИМ у мужчин и женщин, что позволит прогнозировать исходы заболевания с учетом особенностей, связанных с полом больного.

Учитывая значимость краткосрочного врачебного прогнозирования, оно может быть использовано у пациентов, перенесших ИМ при прогнозировании дальнейшего течения болезни и выборе врачебной тактики.

Положения, выносимые на защиту

Существуют клинически значимые различия в диагностике и течении ИМ у мужчин и женщин. Эти различия лежат в основе того, что около 90% всех летальных исходов в первые 3 мес после выписки из стационара регистрируются у мужчин, тогда как в более поздние сроки превалируют случаи сердечно-сосудистой смерти у женщин. Этот факт указывает на необходимость дифференцированного подхода при определении первоочередных задач лечения больных ИМ после выписки из стационара. Существуют различия в факторах риска, ассоциированных с «ранним» (<3 месяцев) и относительно «поздним» (>3 месяцев) постгоспитальным прогнозом ИМ. Высокий риск летального исхода в первые 3 месяца после выписки из стационара определяют, преимущественно, показатели, зарегистрированные в динамике заболевания (ЧСС, уровень глюкозы, сохраняющаяся при выписке МА, низкий уровень САД), в меньшей степени - анамнестические показатели.

Врачи кардиологического отделения способны прогнозировать наступление летального исхода в ранние сроки постгоспитального периода у больных, перенесших ИМ. Однако их прогнозирование летального исхода в более поздние сроки (до года и более), а также прогнозирование риска развития нефатальных сердечно-сосудистых осложнений заболевания характеризуется недостаточной чувствительностью.

Применение в рутинной практике прогностической модели позволит более точно определять постгоспитальный риск смерти и нефатальных осложнений у больных, перенесших ИМ. Особое значение такой подход приобретает при оценке риска наступления клинического события в относительно поздний постгоспитальный период -через 4-12 мес после выписки больного из стационара.

ВЫВОДЫ:

1. Выявлены клинически значимые различия в диагностике и течении острого ИМ у мужчин и женщин. Женщины старше, чаще имеют в анамнезе АГ и СД, вдвое реже госпитализируются в первые часы заболевания, у 25% ИМ не диагностируется при поступлении. У женщин моложе 60 лет имеется высокий риск формирования стойкой элевации БТ на ЭКГ, свидетельствующий о неблагоприятном прогнозе. У мужчин - чаще фиксируется повторный ИМ и атеросклероз артерий нижних конечностей, чаще встречаются признаки, свидетельствующие о большем объеме поражения миокарда (стойкая элевация ЭТ, патологический <3, высокий уровень КФК) и неблагоприятная динамика показателей (лейкоцитов крови, анемия, уровня мочевины), свидетельствующих о тяжести заболевания.

2. Частота наступления смерти от сердечно-сосудистых причин или нефатальных сердечно-сосудистых событий в течение года у мужчин и женщин, перенесших ИМ, не различается. Однако около 90% всех случаев смерти у мужчин и высокая частота нестабильной стенокардии у женщин приходятся на первые 3 месяца после выписки из стационара.

3. Высокий риск летального исхода в первые 3 месяца после выписки из стационара определяют высокий уровень ЧСС > 70 уд/мин, уровень глюкозы при поступлении > 6,4 ммоль/л , сохраняющаяся при выписке фибрилляция предсердий, низкий уровень САД < 120/70 мм рт ст, в меньшей степени - анамнестические данные (наличие в анамнезе сахарного диабета, инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий).

4. Врачи в целом правильно оценивают риск наступления летального исхода у больных ИМ в первые 3 месяца после выписки из стационара, но не в последующий период, и недостаточно точно прогнозируют нефатальные события (ИМ/инсульта и НС) независимо от сроков их возникновения.

5. Математическое моделирование исходов ИМ установило 4 фактора, связанных с высоким риском смерти больных ИМ после выписки из стационара (фибрилляция предсердий, инфаркта миокарда в анамнезе, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет) из 33 факторов, указанных врачами. Разработанная математическая модель позволяет повысить точность врачебных решений о прогнозе пациентов, перенесших ИМ (табл. 26)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для определения краткосрочного прогноза ИМ важно учитывать следующие факторы: ЧСС при выписке, глюкозу крови на 6-8 сутки, САД и мочевину на всех этапах наблюдения, нарушения локальной сократимости ЛЖ, наличие депрессии сегмента БТ при выписке, стойкой элевации сегмента ЙТ, особенно у женщин моложе 60 лет.

2. Наибольшая настороженность в плане неблагоприятного постгоспитального исхода ИМ должна быть в отношении мужчин вне зависимости от возраста и женщин <60 лет.

3. На основании факторов риска неблагоприятного постгоспитального события, врачам кардиологических отделений необходимо выделять группу больных с высоким риском наступления летального исхода в первые 3 месяца и в последующие 4-12 месяцев после выписки из стационара и указывать группу риска в выписном эпикризе. Это должно определить интенсивность контроля (например, кратность посещений врача, лабораторных и инструментальных исследований) и необходимость своевременного применения более агрессивной тактики лечения («агрессивная» медикаментозная терапия, интервенционные вмешательства)