Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Возможности прогноза течения острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST с использованием маркеров системного воспаления

На правах рукописи

МАНЮКОВА Эльвира Тахировна

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА БТ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

14.01.05 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 АВГ 2014

Нижний Новгород 2014

005551756

005551756

Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности России (г. Нижний Новгород)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Шаленкова Мария Алексеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (г. Нижний Новгород)

Боровков Николай Николаевич

доктор медицинских наук, заместитель директора по поликлинической работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М.В.Ло1йоносова (г. Москва)

Орлова Яна Артуровна

Ведущая организация: ФГБОУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава РФ (г. Москва).

Защита состоится « » 14 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава РФ по адресу 603950 ГСП-470, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава РФ по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан ^ 14 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Фомин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время лидирующую позицию по смертности в РФ занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (Оганов Р.Г. и др., 2013). В частности ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острые формы: острый коронарный синдром (ОКС) с подъёмом (OKCFIST) и без подъёма сегмента ST (OKCBIIST) уже нескольких десятков лет не теряет своей актуальности в силу высокой инвалидизации населения и смертности от этого класса заболеваний (Шальнова С.А. и др., 2011; Димов А.С. и др., 2013). При ОКС всегда существует опасность летального исхода, причиной которого является развитие кардиова-скулярных осложнений (КВО). Именно поэтому стратификация риска и прогнозирование течения заболевания определяют ход дальнейших лечебных мероприятий: проведение консервативной терапии или раннего инвазивного вмешательства (Fox К.A. et al., 2010; Эрлих А.Д., 2013). Наиболее часто для этого используют различные шкалы: GRACE, TIMI, PAMI, PURSUIT, CADILLAC, РЕКОРД (Fox К.A. et al. 2006; Эрлих А.Д., 2010), однако, они не универсальны.

В последние годы произошла переоценка ключевых положений патогенеза атеросклероза и ИБС с позиций развития иммунного воспаления в сосудистой стенке (Libby P. et al., 2010). В настоящее время широко изучается вопрос прогнозирования течения ОКС с использованием высокочувствительного С-реактивного белка (hs-СРБ) (Kaptoge S. et al., 2010; Liping H. et al., 2010; Пономарь Е.Г. и др., 2011) и натрийуретического пептида (NTproBNP) (Kwan G. et al., 2007; Weber M. et al., 2008; De Lemos J.A. et al., 2010). В то же время, мощным стимулом асептического воспаления фиброзной капсулы при развитии нестабильности атеросклеротической бляшки являются цитокины, в частности интерлейкины (ИЛ) (Рагино Ю.И. и др., 2011). На сегодняшний день результаты исследований по содержанию и предикторной способности ИЛ-6 и -10 в крови, как основных представителей про- и противовоспалительных цитокинов, при ОКСБПБТ и OKCnST, противоречивы (Шальнев В.И., 2011; Барбараш О.Л., 2011; Беленькова Ю.А., 2012). А определение этих ИЛ в других биологических средах, в частности в слюне, с оценкой их предикторной способности при ОКС в доступной литературе не описано. В то же время, исследование различных параметров слюны для диагностики и прогнозирования ССЗ привлекает все большее внимание ученых (Комарова Л.Г., Алексеева О.П., 2006; Шаленкова М.А., 2006; Дол-

бин И.В., 2011; Горячева О.Г., 2011). Именно саливарные показатели неинвазивны, информативны, легко воспроизводимы и доступны для использования в практической деятельности (Raymond G., 2007).

Таким образом, остается открытым вопрос о роли ИЛ-6 и -10 в прогнозировании ОКС. Это диктует необходимость исследования их содержания в различных биологических средах (кровь, слюна) и определение прогностической значимости при ОКС, наряду с hs-СРБ и NTproBNP. В связи с этим было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Оценить возможности прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST с использованием маркеров системного воспаления в крови и слюне.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения содержания маркеров системного воспаления (ИЛ-6, -10, hs-СРБ, NTproBNP) в крови при ОКСБШТ и сравнить полученные результаты с таковыми при OKCnST и стабильной стенокардии (СС).

2. Изучить изменения уровня ИЛ-6, -10 в слюне при ОКСБПБТ и сравнить полученные результаты с таковыми при ОКСПБТ и СС.

3. Провести сравнительный анализ изменений уровня ИЛ-6 и -10 в крови и слюне при ОКСБПБТ, ОКСПБТ и СС.

4. Оценить возможность прогнозирования развития кардиоваскуляр-ных осложнений в госпитальном периоде OKCBITST и OKCFIST с использованием маркеров системного воспаления (ИЛ-6, -10, hs-СРБ, NTproBNP) в крови и (ИЛ-6, -10) слюне.

5. Оценить значимость уровня ИЛ-6 и -10 в крови и слюне у больных ОКС при благоприятном и неблагоприятном течении постгоспитального периода (6 месяцев).

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование содержания ИЛ-6, -10, hs-СРБ и NTproBNP в крови и ИЛ-6, -10 в слюне в 1-3 сутки при OKCBITST и ОКСПБТ.

Впервые на основании изучения содержания ИЛ-6 и -10 в крови и слюне исследовано их распределение между биологическими средами и проведена оценка работы гематосаливарного барьера (ГСБ) при OKCEIIST, OKCnST и СС.

Впервые рассчитан коэффициент распределения ИЛ-6 (КРил.б) (кровь/слюна) и создана модель «CVCACS» на основании использо-

4

вания 4-х параметров (возраст, содержание hs-СРБ, ИЛ-6 в крови, ИЛ-10 в слюне) и определена их значимость в прогнозировании развития любых КВО в госпитальном периоде ОКС.

Впервые определена прогностическая значимость величины ИЛ-6 > 5,09 пг/мл в слюне в развитии ургентных КВО в госпитальном периоде ОКС.

Научная новизна исследования защищена приоритетной справкой на изобретение «Способ прогнозирования развития осложнений при остром коронарном синдроме в остром периоде» (per. № 2013130507 от 02.07.2013).

Практическая значимость

Использование КРил-б (кровь/ слюна) или модели «CVCACS», учитывающей возраст, содержание hs-СРБ, ИЛ-6 в крови, ИЛ-10 в слюне в 1-3 сутки при OKCBIIST и OKCI1ST, позволяет прогнозировать развитие любых кардиоваскулярных осложнений в госпитальном периоде заболевания.

Исследование содержания ИЛ-6 в слюне в 1-3 сутки OKCBIIST и OKCnST позволяет прогнозировать развитие ургентных КВО в госпитальном периоде заболевания.

Созданные модели стратификации риска позволяют, дополнительно к общепринятым методам прогнозирования, своевременно объективизировать выбор тактики ведения больных ОКС в госпитальном периоде.

Выявление у больных ОКС в 1-3 сутки заболевания преобладания содержания ИЛ-6 в крови, над его содержанием в слюне свидетельствует о возможности развития неблагоприятного постгоспитального (в течение 6 мес.) исхода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень ИЛ-6, -10 в крови выше при ОКСБГОТ [нестабильной стенокардии (НС), инфаркта миокарда (ИМ) без зубца Q (не QHM)], чем при OKCnST [ИМ с зубцом Q (QHM)], что свидетельствует о продолжении иммуновоспалительной реакции в области поврежденной атеросклеротической бляшки при OKCBIIST. Уровень hs-СРБ и NTproBNP выше при OKCnST (QHM), чем при OKCBnST (НС, не (}ИМ), что свидетельствует о воспалительной реакции, протекающей именно в некротизированном миокарде и о выраженности его дисфункции при OKCnST.

2. Величина КРил-б (кровь/слюна) < 0,61 и величина прогностической модели «CVCACS» > (-) 0,657 (учитывающей 4 показателя: возраст,

уровень hs-СРБ, ИЛ-6 в крови, ИЛ-10 в слюне), установленные в 1-3 сутки ОКС, являются предикторами развития любых КВО в госпитальном периоде. Уровень ИЛ-6 в слюне > 5,09 пг/мл, выявленный в 1-3 сутки ОКС, является предиктором развития ургентных КВО в госпитальном периоде.

3. В 1-3 сутки заболевания у больных ОКС с неблагоприятным постгоспитальным (в течение 6 мес.) исходом уровень ИЛ-б выше в крови, чем в слюне; при любом течении постгоспитального периода (в течение 6 мес.) содержание ИЛ-10 выше в слюне, чем в крови.

Реализация результатов исследования Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии, кардиологических отделений ГБУЗ НО ГКБ № 38, ГБУЗ НО ГКБ № 5 и ГБУЗ РК «Вор-кутинской больницы скорой медицинской помощи».

Личный вклад автора Автор проводил обследование, лечение и анкетирование пациентов, сбор биологического материала (кровь, слюна) и обработку статистических данных. Непосредственно автором работы проведено обобщение полученных данных и анализ результатов исследования, обоснование выводов и практических рекомендаций, создание алгоритма прогнозирования осложнений в госпитальном и неблагоприятных исходов в постгоспитальном (6 мес.) периоде ОКС и внедрение методики в клиническую практику.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научных конференциях Института ФСБ России (г. Нижний Новгород, 2012, 2013), на конференции «Экстренная кардиология 2012» (Нижний Новгород,

2012), на конкурсе работ молодых ученых, проводившегося в рамках 17-й конференции «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород,

2013) (присуждено первое место), на объединенном иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013), на II съезде терапевтов Приволжского федерального округа и VIII общероссийского медицинского форума (Нижний Новгород, 2013).

Публикации результатов диссертации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержа-

ние кандидатских диссертаций», получена 1 приоритетная справка на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Полный объем диссертации составляет 135 страниц. Содержание диссертации дополняют 6 клинических примеров, 27 таблиц, 13 рисунков, 3 приложения. В диссертации цитируются 138 отечественных и 65 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клинических базах кафедры внутренних болезней Института ФСБ России (г. Нижний Новгород): в реанимационных и кардиологических отделениях ГБУЗ НО ГКБ №5 (с возможностью инвазивного вмешательства на коронарных артериях) и ГБУЗ НО ГКБ №38 (без возможности инвазивного вмешательства на коронарных артериях).

В исследование не включались лица старше 75 лет; пациенты с тяжелыми сопутствующими соматическими и психическими заболеваниями; отказавшиеся подписать добровольное согласие на участие в исследовании.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Обследовано 230 больных ИБС (диагноз устанавливался на основании рекомендаций ВНОК, 2009): 173 - с ОКС, средний возраст 61 (54;66) год [125 (72%) мужчин и 48 (28%) женщин] и 57 - со СС (II-III клинико-функционального класса), средний возраст 59 (54;63) лет [(41 мужчина (72%) и 16 (28%) женщин]. При сравнении данных анамнеза больных ОКС и СС установлено, что больные ОКС реже имели перенесенный ИМ (р<0,0001) и хроническую сердечную недостаточность II-III функционального класса (р=0,049).

Все больные ОКС были разделены на группы: ОКСБШТ - 135 и OKCnST - 38 больных (данные анамнеза представлены в табл.1).По результатам наблюдения у 173 больных ОКС были установлены диагнозы: QHM - у 24% (п=42); не QHM - у 31% (п=54); НС - у 45% (п=77). Средняя продолжительность госпитализации составила: при QHM 18,2±10,7 дней, при не QHM 18,1 ±4,7 и при НС 16,7±6,2 дней.

* КВО - кардиоваскулярные осложнения, ** КР^ - коэффициент распределения ИЛ-6 (кровь/слюна)

Рис. 1. Дизайн исследования.

Общая летальность больных ОКС в стационаре - 3,5%, средний срок до развития летального исхода - 9±5,4 суток. Средний возраст умерших был выше [69 (61;73) лет], чем пациентов, оставшихся живыми [61 (54;66) год] (р=0,05).

Лечение больных ОКСВПвТ, ОКСШТ и СС проводилось дифференцированно, в соответствии с действующими рекомендациями (ВНОК, 2009).

У 73 (42%) больных ОКС течение госпитального периода, в среднем на 9±7 сутки, было осложнено развитием КВО.

Таблица 1

Данные анамнеза больных ОКСБПЭТ и ОКСПБТ, абс.числа, % (95% доверительный интервал на основе метода Клоппера-Пирсона)

Признаки OKCBnST (п=135) OKCnST (п=38) Р

Абс. числа % (95%ДИ) Абс. числа % (95%ДИ)

Возраст 62(56:66) 56(47;67) 0,037*

ИБС в анамнезе 119 88(82;93) 19 50(33;67) <0,0001*

ИМ в анамнезе Есть 50 37(29;46) 2 5(0; 18) 0,0001*

До 1 года 12 24(13;38) 0 0 "

Более 1 года 38 76(62;87) 2 100

Гипертоническая болезнь 121 90(83;94) 29 76(60;87) 0,033*

ХСН" II-III ФК Есть 121 90(83;94) 34 89(75;97) 1,0

Нет 14 10 (6; 17) 4 11 (3;25)

Нарушения ритма 38 28(21;37) 2 5(0; 18) 0,002*

Хроническая аневризма левого желудочка 7 5(2;10) 0 0 -

ОНМК в анамнезе 11 8(4;14) 3 8 (2;21) 1,0

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 1 1 (0;4) 2 5(0; 18) 0,121

СД 2 типа (компенсированный) 15 11 (6; 18) 2 5(0; 18) 0,369

Инвазивные вмешательства на коронарных артериях 16 12 (7;19) 0 0

Курение 51 38(30;47) 23 61(43;76) 0,02*

* - значимость различий в группах больных ОКСБПЭТ и ОКСГКТ при р<0,05;** ХСН - хроническая сердечная недостаточность; *** СД - сахарный диабет.

Средний возраст 64 (57;70) года у этих пациентов был значимо выше, чем у больных без КВО - 59 (52;64) лет (р=0,003).

Все КВО были разделены на ургентные (п=40): острая левоже-лудочковая недостаточность (оценивалась по классификации Killip) -в 42,5, кардиогенный шок -17,5, фибрилляция желудочков - 7,5, желудочковая тахикардия - 5, a-v блокада III ст. - 3, острая аневризма левого желудочка — 17,5, рецидив ИМ — 5, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 7,5 % случаев; и неургентные (п=86): пароксизм наджелудочковой тахикардии — в 21, фибрилляции предсердий — 21, синдром слабости синусового узла — 16, желудочко-

вая экстрасистолия — 13, ранняя постинфарктная стенокардия — 26, синдром Дресслера — 3% случаев.

За 156 больными (93%) из 167 человек, выписанных из стационара, было продолжено наблюдение в течение последующих 6 мес. Связь с 11 (7%) больными была утеряна. У 46 (29%) больных ОКС [6 (16%) - OKCnST и 40 (30%) больных ОКСБПБТ] постгоспитальный исход был неблагоприятным. Установлены следующие конечные точки: летальный исход от сердечно-сосудистых причин — у 6 (13%); госпитализация по поводу обострения ИБС [нефатальный (15%) и фатальный (2%) ИМ, НС (48%)] - у 30 (65%), ОНМК - у 2 (4%), развитие хронической аневризмы — у 3 (6,5%), проведение чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики - у 12 (26%), аортоко-ронарного шунтирования — у 1 (2%) больного.

При обследовании больных полученные данные вносились в специально разработанные унифицированные карты. Всем больным выполняли клинический анализ крови и мочи; биохимические показатели (в соответствии с общепринятыми стандартами); наличие некроза миокарда подтверждали с помощью измерения содержания тро-понина, креатинфосфокиназы и ее MB фракции; проводилась запись электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях (от 3 до 15 раз) (п=850); Ro-графия органов грудной клетки (п=350); ЭХОкардиография трансторакальным методом (п=320). По показаниям выполнялись холте-ровское мониторирование ЭКГ (п=80); ультразвуковое исследование органов брюшной полости (п=110). Части больным проведена селективная коронароангиография (п=69).

В 1-3 сутки натощак проводили забор 5 мл крови из кубиталь-ной вены в пробирки «Vacutainer», в это же время по стандартной методике, после предварительного прополаскивания полости рта кипяченой водой, в течение 10 минут собирали слюну в пробирки типа «Eppendorf». Части больным ОКС [п=25(14%)] проводили забор крови в динамике (на 8-е сутки). Отцентрифугированная сыворотка и на-тивная слюна хранились при температуре -20°С в «Централизованной лаборатории «АВК-Мед». Затем, одномоментно, после оттаивания биологического материала в крови и слюне определяли содержание ИЛ-6 и -10 [методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «8768 ИЛ-6 - ИФА-БЕСТ» и «8774 ИЛ-10 - ИФА-БЕСТ» фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск)], только в крови-содержание NTproBNP [методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «9102 NTproBNP - ИФА-

ю

БЕСТ» фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск)], hs-СРБ [иммунотурби-диметрическим методом с использованием реагентов «CRP Latex» («Beckman coulter», Германия)] на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU 400». Всего выполнено 987 специальных исследований: 711 крови, 276 слюны; при этом 356 проб крови и слюны были взяты единовременно.

В соответствии с общепринятыми рекомендациями для оценки прогноза у всех больных ОКС использовали шкалу риска GRACE.

Электронная база данных исследования была создана с помощью Microsoft Office Excel 2007. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS 17.0, MedCalc 9.3.7.0, STÀTISTICA 10.0. Рассчитывались средние значения (Me - медиана) в виде Me (P2s; Р75), где Р25 и Р75 - нижний и верхний квартили; относительные показатели (Р, в %) в виде Р (нижний уровень; верхний уровень 95% доверительного интервала на основе метода Клоппера-Пирсона). Для сравнения непрерывных величин при ненормальном распределении показателя использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). В случаях сравнения нескольких групп по значениям отдельных признаков при несвязанных выборках использовался критерий Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони (с критическим уровнем статистической значимости Ро= р/n, где р — исходно заданный уровень статистической значимости (0,05), п - количество парных сравнений), при связанных выборках -тест Уилкоксона. Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия х2 с поправкой на непрерывность по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было менее 5, использовался двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Оценку силы связи между количественными признаками проводили с помощью рангового коэффициента корреляции (R) Спирмена; между качественными дихотомическими и количественными — методом у-корреляции. Различия считали значимыми при р < 0,05. Для выявления группы факторов, связанных с неблагоприятными событиями использовался метод бинарной логистической регрессии. С целью выявления прогностической значимости (оптимальное соотношение значений чувствительности и специфичности) значения созданной прогностической модели и других прогностических параметров, а также для сравнения этих показателей проводилось построение характеристической кривой (ROC-curve).

Результаты исследования Особенности содержания иммуновоспалительных маркеров и 1ЧТрго1ШР в разных биологических средах у больных ОКС

Первым этапом работы было исследование содержания биохимических маркеров в крови у больных ОКСБПБТ, ОКСПБТ и СС и сравнение полученных результатов (табл. 2).

Таблица 2

Содержание ИЛ-6, -10 (пг/мл), Ьв-СРБ (мг/л), ЫТргоЕМР (пг/мл)

Форма ИБС ИЛ-6(п=168) |ИЛ-10(п= 168)| Ьз-СРБ(п= 190) |МТргоВ№(п= 160)

Ме(Р25;Р75)

ОКС (п=173) 8,5(1,8; 13,8)" 2,5(0,1; 3,8)' 4,5(2,6; 11,6)" 382 (80; 950)

ОКСБПБТ (п=135) 8,8(1,9; 15,6)' 2,9(0,1; 4,04)" 4,3(2,5; 10,4)" 375(81; 883)

оксггет (п=38) 4,5(1,6; 10,4)" 0,1(0,1; 1,8)" 8,8 (3,5; 17, П» 588 (77; 1125)

СС (п=17) 0,1(0,1; 1,5)"с 0,1 (0,1; 0,1)" 2,3(2; 4,1)Ьс -

С учетом поправки Бонферрони на множественное сравнение уровень статистической значимости принят 0,05/4=0,013; * - значимые различия со СС; ь - с ОКСБГОТ; с -с ОКСШТ при р<0,013.

Установлено, что при ОКС содержание ИЛ-6, -10, Ьв-СРБ было выше по сравнению со СС. При ОКСБГОТ были выявлены более высокие уровни ИЛ-6 и -10 и низкие уровни Ьв-СРБ и >4ТргоВЫР по сравнению с ОКСПБТ.

В дальнейшем, в ходе проведения анализа уровней биохимических маркеров у больных С?ИМ, не <ЗИМ и НС (табл. 3), установлено, что среди всех форм ИБС только НС и не (ЗИМ (ОКСБШТ) характеризовались гиперэкспрессией про-(ИЛ-б) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокина в крови.

Можно предположить, что при продолжающемся активном процессе в нестабильной атеросклеротической бляшке (ОКСБПБТ: НС и не (}ИМ) происходит компенсаторный рост выработки противовоспалительных цитокинов, в то время как при С^ИМ процесс атерот-ромбоза уже «завершен» и основной процесс иммунного воспаления локализован в миокарде в области некроза. Более высокое содержание Ьэ-СРБ и ЫТргоВЫР при С^ИМ (ОКСПБТ) может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса, протекающего именно в некротизированном миокарде и о дисфункции левого желудочка.

Таблица 3

Уровни ИЛ-б, -10 (пг/мл), Ьб-СРБ (мг/л), NTpгoBNP (пг/мл) в крови у _больных ОИМ, не ОИМ и НС, Ме (Р^; Р75)_

Форма ОКС ИЛ-6 (п=67) | ИЛ-10 (п=67) Ьб-СРБ (п=77) ШргоВЫР (п=71)

Ме (Р25; Р75)

С?ИМ (п=42) 5,3(1,6; 13,01) 0,1(0,1;2,2)а 9,1(3,8;29,9)а 615(128; 1124)

не ОИМ(п=54) 8,5(1,8; 14) 2,4 (0,1; 3,2)" 5,4(3,3;11,3)" 380 (87; 916)

НС (п=77) 8,7(5,1; 16,7) 3,1(0,1;4,6)Ьс 3,2(2,1;6,9)ь'с 342 (73; 884)

С учетом поправки Бонферрони на множественное сравнение уровень статистической значимости принят 0,05/3=0,016; * - значимые различия с НС; ь - с (}ИМ; с - с не С?ИМ при р<0,016.

При исследовании содержания ИЛ-6 в динамике у 25 больных ОКС (табл. 4) была выявлена тенденция к росту уровня ИЛ-6 в крови с 1-х к 8-м суткам госпитализации.

Таблица 4

Уровень ИЛ-6 (пг/мл) в крови у больных С^ИМ, не (^ИМ, НС

Форма ОКС ИЛ-6

1-е сутки (п=25) | 8-сутки (п=25)

Ме (Р25; Р75)

ОИМ (п=9) 1,91 (1,54;6,81) 8,24 (0,79; 19,7)

не ОИМ (п=12) 1,55 (0,4;5,27) 2,1 (0,65; 12,98)

НС (п=4) 0,8 (0,12;4,18) 2,1 (0,5;3,1)

При проведении анализа наличия корреляций между содержанием ИЛ-6, -10, Ьэ-СРБ и ЫТргоВЫР в крови у больных ОИМ, не ОИМ и НС выявлена прямая связь средней и слабой силы между Ьэ-СРБ и ЫТргоВИР (11=0,342, р=0,031; 11=0,250, р=0,084; 11=0,120, р=0,320), Ьб-СРБ и ИЛ-6 (11=0,569, р<0,001; Я=0,254, р=0,096; Я=0,211, р=0,087), ОТргоВЫР и ИЛ-6 (11=0,594, р<0,001; Я=0,377, р=0,018; Я=0,469, р<0,001), NTpгoBNP и ИЛ-10 (Я=0,591, р<0,001; 11=0,420, р=0,008; 11=0,377, р=0,003), ИЛ-6 и ИЛ-10 (11=0,646, р<0,001; Я=0,698, р<0,001; 11=0,530, р<0,001).

В дальнейшем было проведено исследование уровней ИЛ-6 и -10 в слюне у 81 больного ОКС и 57 больных СС (табл. 5)

Таблица 5

Уровни ИЛ-6, -10 (пг/мл) в слюне у больных разными формами ИБС,

Ме(Р25;Р75)

Формы ИБС ИЛ-6 (п=138) | ИЛ-10 (п=138)

Ме(Р25;Р75)

ОКС (п=81) 1,93 (0,1;9,17) 1,7 (0,1;2,8)

СС (п=57) 1,4 (0,1;5,18) 0,42 (0,1;3,7)

При ОКС в слюне, так же как и в крови, содержание ИЛ-6 и -10 было выше, чем при СС. Это свидетельствует об активной работе ГСБ при ОКС.

Поэтому в дальнейшем был проведен анализ содержания ИЛ-6 и -10 в пробах крови и слюны, взятых единовременно у 72 больных ОКС и 17 больных СС, с возможностью оценки работы ГСБ.

Установлено, что при СС содержание ИЛ-6 в крови и слюне [0,1 (0,1; 1,54)] против [0,1 (0,1; 1,65)] и ИЛ-10 в крови и слюне [0,1(0,1;0,1)] против [0,1 (0,1;0,15)] не различались. При ОКС уровень ИЛ-6 был выше в крови, чем в слюне (р=0,689), а уровень ИЛ-10 был выше в слюне, чем в крови (р<0,001). Таким образом, у больных ОКС активность ГСБ для ИЛ-6 находилась на высоком уровне, и его проницаемость для последнего была снижена, в то же время, активность ГСБ в отношении ИЛ-10 находилась на низком уровне, и его проницаемость для последнего была повышена.

Были выявлены различия в содержании ИЛ-6 и -10 в крови и слюне, взятых единовременно, у больных разными формами ОКС: при ОКСБПБТ в системе кровь-слюна преобладал показатель ИЛ-6 в крови [1,56(0,23;9,13) против 1,18(0,1 ;4,81 >] (р=0,856), в то время как при OKCnST уровень ИЛ-6 был выше в слюне, а не в крови [2,46(0,1;20,01) против 1,86(1,3;7,4)] (р=0,387). Содержание ИЛ-10 было значимо выше в слюне, чем в крови как при ОКСБПБТ [1,67(0,5;2,84) против 0,1(0,1;1,9)] (р<0,001), так и при OKCnST [1,26(0,1 ;2,67) против 0,1(0,1;0,1)] (р=0,004).

То есть для ИЛ-6 при ОКСБПБТ активность ГСБ была высокой, а при OKCnST низкой; для ИЛ-10, независимо от формы ОКС, активность ГСБ была низкой.

Возможности оценки госпитального прогноза у больных острым коронарным синдромом

Расчет риска летального исхода и развития ИМ в госпитальном периоде ОКС по модифицированной шкале GRACE проводился у каждого больного ОКС (п=173) в первые сутки госпитализации, при этом у 88 (51%) -был низкий, у 54 (31%) — умеренный и у 31 (18%) -высокий риск. В госпитальном периоде ОКС умерло 6 больных (у 2 из них был рецидив ИМ). При проведении оценки прогностической значимости шкалы GRACE для данной выборки с помощью ROC-анализа была получена величина площади под ROC-кривой для значения шкалы GRACE в отношении риска развития летального исхода и ИМ в госпитальном периоде ОКС > 145 баллов (AUC 0,738 (95%

ДИ 0,666-0,802), р=0,044). При этом значение прогностической чувствительности в нашей выборке составило 66% (95% ДИ 22-94%), специфичности - 86% (95% ДИ 80-91%), диагностической эффективности - 76%; отношение правдоподобия для положительных результатов было 5,06, а для отрицательных 0,38. Шкала GRACE в исследуемой выборке показала хорошую точность, однако она не позволяет оценить риск развития других КВО, в том числе ургентных, которые могут быть причиной летального исхода.

Было проведено исследование содержания биохимических маркеров в крови при OKCBnST и ОКСГОТ с осложненным и неослож-ненным течением (табл. 6).

Таблица 6

Уровни ИЛ-6, -10 (пг/мл), hs-СРБ (мг/л) и NTproBNP (пг/мл) в крови у

больных ОКСБПБТ и OKCnST с осложненным и неосложненным __ течением, Me (Р25; P7S)__

Форма ОКС Течение ИЛ-6 (п=151) ИЛ-10 (п=151) hs-СРБ (п=173) NTproBNP (п=160)

Ме(Р25;Р75)

ОКСБШТ (п=135) осложненное (п=53) 9,4 (2; 15,6) 3,04 (0,1:4,04) 6,2 (2,8;15)" 482 (85;1531)

неосложнен-ное (п=82) 8,5 (3,5;15,7) 2 8 (0,П4,0) 3,9 (2,3;7,4)* 334,8 (80;834,6)

OKCnST (п=38) осложненное (п=20) 8,5 (1,8;26,2)* 0,1 (0,1;5,0) 17 (7;64)* 744,7 (126,3;136)*

неосложнен-ное (п=18) 1,9 (0,43;6,5)* 0,1 (0,1;0,95) 4 (2,2;9)* 238 (27,7;911,9)"

* значимость различий в группах больных с осложненным и неосложненным течением при р<0,05.

Установлено, что в крови: при осложненном течении ОКСБГОТ содержание ИЛ-6, -10, Ьэ-СРБ и ЫТргоВЫР было выше, чем при не-осложненном; при осложненном течении ОКСГОТ содержание ИЛ-6, Ьэ-СРБ и ЫТргоВЫР было выше, чем при неосложненном, а уровень ИЛ-10 был сопоставим при любом течении ОКСГОТ .

У 72 больных ОКС пробы крови и слюны были взяты единовременно, в том числе у 30 больных с развитием КВО. Однако, только у 26 больных из 30 (с развитием КВО) забор биологического материала был проведен до развития КВО. Поэтому предикторная способность величины ИЛ-6 и -10 была оценена в группе из 68 больных (26 - с развитием и 42 - без развития КВО). У больных ОКС с развитием КВО уровень ИЛ-6 в слюне [7,11(0,61 ;23,75)] был выше, чем в крови

[1,75(0,46;5,42)] (р=0,009). В то время как у больных ОКС без развития КВО содержание ИЛ-6 было выше в крови [1,64(0,35;б,03)], чем в слюне [0,76(0,1;4,77)], однако значимых различий не выявлено. Содержание ИЛ-10 при ОКС было значимо выше в слюне, чем в крови как при осложненном [2,59(1,27;3,76) против 0,1(0,1;0,1)] (р<0,001), так и при неосложненном течении [ 1,46(0,1 ;2,71) против 0,1(0,1;0,59)] (р<0,001).

Была предпринята попытка создания модели для прогнозирования развития КВО в госпитальном периоде ОКС, включающей в себя кроме возраста, пола, уровня систолического и диастолического АД, ЧСС, частоты дыхательных движений, Ьэ-СРБ, наличия в анамнезе: ИМ, интервенционного вмешательства, курения, такие показатели, как уровень ИЛ-6, -10 в крови и слюне.

В результате применения бинарной логистической регрессии была выделена группа независимых переменных (возраст, Ьв-СРБ, ИЛ-6 в крови, ИЛ-10 в слюне), позволивших создать устойчивую модель с уровнем значимости р=0,047 и с процентом конкордации 66,2, при этом отношение шансов каждого из предикторов было равно 1. Константа и коэффициенты предикторов полученной модели прогнозирования развития КВО в госпитальном периоде ОКС представлены в табл. 7.

Таблица 7

Константа и коэффициенты предикторов полученной модели

прогнозирования развития КВО в госпитальном периоде ОКС

Характеристика предикторов Предикторы

возраст ИЛ-10 в слюне (пг/мл) ИЛ-6 в крови (пг/мл) hs-СРБ (мг/л)

Коэффициент 0,0479 0,03248 -0,06394 0,05166

Константа -3,7828

Для построения уравнения логистической регрессии за основу была взята формула:

y=constanta+Ki*iKi+K2*iK2+K3*iK3+K4*iK4,

где Ki - коэффициент возраста, iK| - значение возраста; К2 - коэффициент ИЛ-10 в слюне, ¡Кг - значение ИЛ-10 в слюне; К3 — коэффициент ИЛ-6 в крови, iK3 - значение ИЛ-6 в крови; К4 - коэффициент hs-СРБ, iK4- значение hs-СРБ.

Полученному интегральному показателю (переменная логистической регрессии) - «у» было присвоено имя «CVCACS» (Cardio Vascular Complication in Acute Coronary Syndrome). В ходе ROC-анализа переменной «CVCACS» и всех независимых переменных,

включенных в модель было выявлено, что только один предиктор (Ьб-СРБ) имел площадь под кривой значимо отличающуюся от бесполезного классификатора. Однако, в отношении риска развития КВО площадь под ЯОС-кривой для переменной «СУСАСЯ» была выше (АиС 0,716 (95% ДИ 0,594-0,819), р=0,001), чем площадь под ЯОС-кривой для Ьэ-СРБ (АиС 0,642 (95% ДИ 0,517-0,755), р=0,043) (р=0,295) (рис.2).

- СУСАСЭ ИаСРБ

20 40 60 80 100 °/о Примечание: по оси абсцисс - специфичность (%), по оси ординат - чувствительность (%).

Рис. 2. Величины ИОС-кривых для переменной «СУСАСБ» и Ьб-СРБ (мг/л) в отношении риска развития КВО в госпитальном периоде ОКС.

Рис. 3. Величина КРил-б, при ОКС с развитием (1) и без развития (0) КВО в госпитальном периоде ОКС.

Следовательно, качество созданной модели «СУСАСБ» является хорошим, а Ьэ-СРБ - средним. Значение прогностической чувствительности для «СУСАСБ» составило 80% (95% ДИ 60-93%), специфичности - 64% (95% ДИ 48-78%), диагностической эффективности — 72%, отношение правдоподобия для положительных результатов -2,26, для отрицательных - 0,30, при этом значение переменной «СУСАСБ» > -0,657 было связано с развитием КВО, а ее значение < -0,657 с благоприятным течением госпитального периода ОКС. Таким образом, построенная модель «С УС АС3» может применяться для оценки риска развития КВО в госпитальном периоде ОКС. В то же время, созданная модель требует использования 3-х различных лабораторных показателей, что в практической деятельности может быть экономически затруднительно.

Известно, что функциональное состояние ГСБ характеризуется математической величиной, отражающей соотношение концентраций вещества в крови и слюне - коэффициент распределения (КР). При проведении оценки величины КРил-б при осложненном и неослож-ненном течении ОКС было выявлено, что КРил-в при ОКС с развити-

17

ем КВО был ниже, по сравнению с таковым при ОКС без КВО (рис. 3). В результате проведенного ЯОС-анализа наибольшая площадь под ЛОС-кривой была получена для значения КРщ^ 0,61 (А11С 0,646 (95% ДИ 0,520-0,758), р=0,030) (рис. 4).

Примечание: по оси абсцисс - специфичность (%). по оси ординат - чувствительность (%). Рис. 4. Величины ROC-кривых для переменной «CVCACS» и КРИЛ_6 в отношении риска развития КВО в госпитальном периоде ОКС.

Значение прогностической чувствительности К Рил .6 для развития КВО составило 73% (95% ДИ 52-88 %), специфичности - 59% (95% ДИ 43-74 %), диагностической эффективности — 66%, при этом отношение правдоподобия для положительных результатов было 1,81, а для отрицательных - 0,45.

Таким образом, значение КРил-e ^ 0,61, установленное в 1-3 сутки явилось предиктором развития КВО в госпитальном периоде ОКС. По данному разделу работы получена приоритетная справка (per. № 2013130507 от 02.07.2013) на изобретение «Способ прогнозирования развития осложнений при остром коронарном синдроме в остром периоде», в настоящее время проводится экспертиза по существу.

При сравнении прогностической значимости полученной переменой «CVCACS» и КРил-б значение площади под ROC-кривой для переменной «CVCACS» было 0,716, а для КРил-б - 0,646, однако различия были незначимыми (р=0,427) (рис. 4). Прогностическая способность КРил-e в отношении развития КВО в госпитальном периоде ОКС оказалась несколько ниже, чем у переменной «CVCACS». Однако, определение КРил-б требует использования только одного маркера (ИЛ-6), содержащегося в разных биологических средах, что упрощает проведение анализа, кроме того, сама величина КРцл-б может легко рассчитываться «вручную». Вместе с тем, имея в распоряжении те или иные показатели, для прогнозирования развития КВО в госпи-

— CVCACS

-...... КРил-e

о 20 40 60 80 100 %

тальном периоде ОКС можно использовать, как расчет КРил_б, так и модель «CVCACS».

Для проверки гипотезы о возможности прогнозирования развития именно ургентных КВО с использованием одного из сапиварных показателей (ИЛ-6 или -10) у 77 больных ОКС (50 больных OKCBFIST, 27 - OKCnST) была проведена оценка наличия корреляций между содержанием ИЛ-6, -10 в слюне и развитием ургентных КВО (у 8 больных OKCnST и 4 - ОКСБПБТ). Между уровнем ИЛ-6 в слюне и развитием ургентных КВО установлена прямая связь средней силы (у=0,382, р=0,011), между уровнем ИЛ-10 в слюне и развитием ургентных КВО - прямая связь слабой силы (у=0,046, р=0,758). В результате проведенного ROC-анализа и построения ROC-кривой был найден разделительный уровень для величины ИЛ-6 в слюне в отношении его связи с развитием ургентных КВО. Наибольшая площадь под ROC-кривой была получена для уровня 5,09 пг/мл (AUC 0,687 (95% ДИ 0,571-0,787), р=0,039). Значение прогностической чувствительности содержания ИЛ-6 в слюне для развития только ургентных КВО составило 75% (95% ДИ 42-94%), специфичности - 70% (95% ДИ 58-81%), диагностической эффективности — 72,5%, при этом отношение правдоподобия для положительных результатов было 2,57, а для отрицательных - 0,35. Таким образом, уровень ИЛ-6 в слюне > 5,09 пг/мл, установленный в 1-3 сутки ОКС явился предиктором развития именно ургентных КВО в госпитальном периоде.

Возможности оценки отдаленного прогноза у больных острым коронарным синдромом

В соответствии с общепринятыми рекомендациями при поступлении больных в стационар для стратификации риска развития летального исхода и ИМ в период от момента госпитализации до 6 мес. после выписки была использована шкала GRACE, из всех больных ОКС (п=173): 38 (22%) - имели низкий, 72 (42%) - умеренный и 63 (36%) — высокий риск. Связь с 11 пациентами после выписки из стационара была утеряна. Летальный исход и ИМ были у 19 человек: летальный исход в госпитальном периоде (п=6), летальный исход (п=6) и развитие ИМ (п=7) после выписки из стационара. При проведении ROC-анализа у 162 больных ОКС величина площади под ROC-кривой была получена для значения шкалы GRACE > 145 баллов (AUC 0,605 (95% ДИ 0,525-0,680), р=0,149). Кривая переменной шкалы GRACE в исследованной выборке показала неточные результаты,

19

так как не смогла преодолеть отрыв от бесполезного классификатора. Кроме того, шкала GRACE позволяет оценить риск развития летального исхода и ИМ в период от момента госпитализации до 6 мес., но не дает возможности оценить риск развития других неблагоприятных исходов. Поэтому следующим этапом работы стало исследование особенностей содержания ИЛ-6, -10, hs-СРБ и NTproBNP в крови (табл. 8) и слюне у больных разными формами ОКС с неблагоприятным (с развитием конечных точек, п= 46) и благоприятным (n= 110) постгоспитальным исходом.

Таблица 8

Уровни ИЛ-6, -10 (пг/мл), hs-СРБ (мг/л) и NTproBNP (пг/мл) в крови у

больных ОКС с неблагоприятным и благоприятным _постгоспитальным исходом_

Форма ОКС Постгоспитальный исход ИЛ-6 (п=137) ИЛ-10 (п=137) hs-СРБ (п=156) NTproBNP (п=143)

Ме(Р2,;Р73)

OKCBriST (п=123) неблагоприятный (п=40) 9,4 (5,1; 19,7) 2 8 (0,1; 4,06) 6,3 (2,7:15,4)' 504 (71;903)

благоприятный (п=83) 8,45 (1,9;13,5) 2,9 (0,1; 3,95) 3,7 (2,4:7,5)* 355 (80; 831)

OKCnST (п=33) неблагоприятный (п—6) 6,14 (1,1;27,5) 0,87 (0,1;11,1) 9,2 (5,9:39,8) 1084,8 (719;3958)*

благоприятный (п=27) 3,92 (1,7:11,2) 0,1 (0,1:1.78) 9,1 (3,5;17) 323 (53,6;948,6)*

* - значимость различий в группах больных с неблагоприятным и благоприятным постгоспитальным исходом при р<0,05.

Установлено, что в крови, при неблагоприятном постгоспитальном исходе при ОКСБПБТ содержание ИЛ-6, Ьэ-СРБ и ЖргоВЫР, а при ОКСПвТ содержание ИЛ-6, -10 и ЫТргоВЫР было выше, чем при благоприятном.

Была проведена оценка предикторной способности содержания ИЛ-6, -10 в крови и слюне, взятых единовременно, у 68 больных ОКС (первоначально таких больных было 72, но связь с 4-мя была утеряна) в развитии неблагоприятных исходов: у 16 — с неблагоприятным и 52 - с благоприятным исходом (табл. 9). У больных ОКС с неблагоприятным постгоспитальным исходом уровень ИЛ-6 в крови был выше, чем в слюне. В то время как у больных ОКС с благоприятным постгоспитальным исходом содержание ИЛ-6 было выше в слюне, чем в крови.

Таблица 9

Уровни ИЛ-6, -10 (пг/мл) в крови и слюне у больных ОКС с неблагопри-

ятным и благоприятным постгоспитальным исходом, Ме(Р25; Р75)

Среда ИЛ-6 ИЛ-10 ИЛ-6 1 ИЛ-10

исход ОКС

неблагоприятный (п=16) благоприятный (п=52)

Ме (Р25; Р75)

кровь 1,54(0,68;9,24) 0,1(0,1;1,9)* 1,82(0,47;7,42) 0,1(0,1Д1)*

слюна 1,23(0,1;9,01) 2,55(1,28;9,53)* 2,33(0,1;8,87) 1,48(0,1:2,5)*

* - значимость различий содержания ИЛ-6, -10 в крови и слюне у больных ОКС с неблагоприятным и благоприятным постгоспитальным исходом - р<0,05.

Содержание ИЛ-10 при ОКС было значимо выше в слюне, чем в крови как при благоприятном (р=0,001), так и при неблагоприятном исходе (р=0,001).

Таким образом, если в 1-3 сутки ОКС величина ИЛ-6 преобладает в слюне, а не в крови, это свидетельствует о высоком риске развития КВО в госпитальном и низком риске развития неблагоприятного исхода в постгоспитальном (6 мес.) периоде; более высокое содержание ИЛ-6 в крови, чем в слюне - о низком риске развития КВО в госпитальном и высоком риске развития неблагоприятного исхода в постгоспитальном (6 мес.) периоде.

Выводы

1. ОКС без подъёма сегмента ЭТ (не С2 ИМ, НС) характеризуется более высоким уровнем ИЛ-6, -10 и более низким уровнем Ы-СРБ и ЫТргоВЫР в крови по сравнению с ОКС с подъемом сегмента БТ (С^ИМ). При ОКС в крови содержание ИЛ-6, -10 и Ьв-СРБ выше, чем при стабильной стенокардии.

2. При ОКС без подъема и с подъемом сегмента БТ содержание ИЛ-6 и -10 в слюне выше, чем при стабильной стенокардии.

З.ОКС без подъёма сегмента ЭТ характеризуется более высоким содержанием ИЛ-6 в крови, чем в слюне. При ОКС с подъёмом сегмента БТ выявлено более высокое содержание ИЛ-6 в слюне, чем в крови. Уровень ИЛ-10 вне зависимости от формы ОКС был выше в слюне, чем в крови. При стабильной стенокардии содержание ИЛ-6 и -10 в крови и слюне не различалось.

4. Выявлена отрицательная предиктивная способность значения КРил-б (кровь/слюна) < 0,61 и величины прогностической модели «СУСАСЗ», учитывающей 4 показателя: возраст, уровень Ьб-СРБ, ИЛ-6 в крови, ИЛ-10 в слюне, > (-) 0,657 в развитии любых КВО в госпитальном периоде ОКС без и с подъемом сегмента 8Т. Уровень

21

ИЛ-6 в слюне > 5,09 пг/мл является независимым предиктором развития ургентных кардиоваскулярных осложнений в госпитальном периоде ОКС без и с подъемом сегмента ST.

5. Установлено, что в 1 -3 сутки развития заболевания у больных ОКС с развитием неблагоприятных исходов в течение 6 мес. постгоспитального периода содержание ИЛ-6 было выше в крови, чем в слюне. Независимо от исхода постгоспитального периода уровень ИЛ-10 был выше в слюне, чем в крови.

Практические рекомендации

1.Всем больным ОКС для объективизации прогноза развития любых КВО в госпитальном периоде необходимо в 1-3 сутки госпитализации провести исследование содержания ИЛ-6, hs-СРБ в крови и ИЛ-6, ИЛ-10 в слюне и, используя прогностическую модель «CVCACS» или расчет КРИЛ_6, оценить риск развития КВО, при этом полученная величина > (-) 0,657 для «CVCACS» и <0,61 для КР^ соответствует высокому риску; величина < (-) 0,657 для «CVCACS» и

> 0,61 для КРил.6 — низкому риску.

2. Всем больным ОКС с высоким риском развития КВО для стратификации риска развития ургентных КВО необходимо определить содержание ИЛ-6 в слюне и, при его величине

> 5,09 пг/мл, следует усилить наблюдение за больным, обеспечить контроль гемодинамических показателей и провести коррекцию терапии, в т.ч. с использованием интервенционного вмешательства.

3.У больных ОКС кроме общепринятой оценки риска развития летального исхода и ИМ в госпитальном и постгоспитальном периоде по шкале GRACE, необходимо дополнительно использовать алгоритм оценки риска развития КВО в госпитальном и неблагоприятных исходов в постгоспитальном (6 мес.) периоде (рис. 5).

4. У всех больных ОКС с преобладанием содержания ИЛ-6 в слюне, а не в крови следует провести оценку риска развития КВО в госпитальном периоде; при преобладании уровня ИЛ-6 в крови, а не в слюне - рекомендовать усиление контроля за комплаентностью медикаментозной терапии и реабилитационными мероприятиями в постгоспитальном периоде ОКС.

Больной ОКС

Без подъёма сегмента БТ С подъемом сегмента БТ

* *

Исследование содержания ИЛ-6 в крови и слюне (пг/мл)

ИЛ-6 в слюне > ИЛ-6 в крови +

ИЛ-6 в слюне < ИЛ-6 в крови ♦ -

Исследование содержания ИЛ-10 в слюне, Ья-СРБ в крови

Оценка риска развития КВО в госпитальном периоде ОКС

Расчет по модели«СИС4С5»

Расчет КР„„-б

Значение >-0,657

Значение < 0,61

Низкий риск развития КВО Высокий риск развития КВО Низкий риск развития КВО

Оценка риска развития ургенгных КВО в госпитальном периоде ОКС по уровню ИЛ-6 в слюне

ИЛ-6 > 5,09 пг/мл

Низкий риск развития ургентных КВО

Высокий риск развития ургентных КВО

Повышенная вероятность развития неблагоприятных исходов в течение 6 месяцев

Наблюдение в ПИТ, коррекция терапии, в т.ч. с использованием интервенционного вмешательства

Рекомендовать усиление контроля за комплаентностью медикаментозной терапии и реабилитационными мероприятиями в постгоспитальном периоде ОКС

Рис. 5. Алгоритм оценки риска развития КВО в госпитальном периоде и неблагоприятных исходов в постгоспитальном (6 мес.) периоде при ОКС без подъема и с подъемом сегмента вТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мухаметова, Э.Т. Возможность лечения больных острым коронарным синдромом в условиях терапевтического стационара / Э.Т. Мухаметова // Сборник материалов I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, Барнаул.-2012, С. 76.

2. Шаленкова, М.А. Роль интерлейкинов в крови и слюне при остром коронарном синдроме / М.А. Шаленкова, Э.Т. Мухаметова // Естественные и технические науки (материалы V Международной научно-практической конференции «Проблемы современной биологии», Москва). -2012. С. 66-76.

3. Шаленкова, М.А. Острый коронарный синдром в условиях терапевтического (неинвазивного) стационара: возможности лечения / М.А. Шаленкова,

3.Т. Мухаметова, С.М. Румянцева // Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии», Москва. -2012, С. 467-468.

4. Шаленкова, М.А. Цитокиновый профиль и психологический статус у больных острыми формами ишемической болезни сердца / М.А. Шаленкова, З.Д. Михайлова, Э.Т. Мухаметова // Сборник материалов Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва. — 2013, С. 268.

5. Шаленкова, М.А. Изменение уровня цитокинов в крови и в слюне при атеротромбозе / М.А. Шаленкова, З.Д. Михайлова, Э.Т. Мухаметова И Российский иммунологический журнал (материалы объединенного иммунологического форума, Нижний Новгород). — 2013. — Т.7 (16). — №2-3. — С. 301.

6. Мухаметова, Э.Т. Маркеры иммунного воспаления при остром коронарном синдроме / Э.Т. Мухаметова // Мир фармации и медицины. - 2013. - №10. - С. 8-9.

7. Мухаметова, Э.Т. Роль иммуновосиалительного статуса в прогнозировании течения госпитального периода острых форм ишемической болезни сердца / Э.Т. Мухаметова, М.А. Шаленкова, З.Д. Михайлова, A.M. Абанин // Медицинский Вестник Башкортостана. — 2013. - Т.8. - №3. -С. 58-62.

8. Шаленкова, М.А. Взаимосвязь цитокинового каскада с психологическим статусом у больных острым коронарным синдромом / М.А. Шаленкова, З.Д. Михайлова, Э.Т. Мухаметова, A.M. Абанин // Медицинская иммунология. - 2013. - Т.15. - №6. - С. 585-591.

9. Шаленкова, М.А. Роль маркеров некроза и воспаления в прогнозировании острых форм ишемической болезни сердца / М.А. Шаленкова, Э.Т. Мухаметова, З.Д. Михайлова, // Клиническая медицина. — 2013. — №11. -С. 14-20.

10. Шаленкова, М.А. Взаимосвязь натрийуретического пептида с хронической болезнью почек у больных острым коронарным синдромом / М.А. Шаленкова, З.Д. Михайлова, Э.Т. Мухаметова, П.Ф. Климкин // Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов, Санкт-Петербург. - 2013, С. 583-584.

11. Приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования развития осложнений при остром коронарном синдроме в остром периоде», per. № 2013130507 от 02.07.2013 (авторы: Шаленкова М.А., Михайлова З.Д., Мухаметова Э.Т., Климкин П.Ф., Румянцева С.М.).

Список сокращений

АД - артериальное давление

ГСБ - гематосапиварный барьер

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

КВО - кардиоваскулярное осложнение

КРил-б-коэффициент распределения ИЛ-6

не (}ИМ - ИМ без зубца

НС - нестабильная стенокардия

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСБШТ - острый коронарный синдром без подъёма сегмента БТ

ОКСПвТ - острый коронарный синдром с подъёмом сегмента вТ

СС — стабильная стенокардия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Ьб-СРБ — высокочувствительный С-реактивный белок >1ТргоВЫР - натрийуретический пептид РИМ - ИМ с зубцом

Подписано в печать 01.07.2014 г. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл.печ.л.1,17. Заказ № 645. Тираж 130 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Пламя» 603074, г. Нижний Новгород, ул. Маршала Воронова, 3 Тел. 272-36-60