Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Клинико-функциональная оценка ортотопической аллотрансплантации сердца в постгоспитальном периоде

?1? П1 Я'?1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 616.089.843 : 611.12

ГИОРГАДЗЕ Омар Александрович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОРТОТОПИЧЕСКОЙ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА В ПОСТГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.00.41. - ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1991

Работа выполнена на базе отделения коронарьой хирургии и трансплантации сердца, отделения реконструктивной хирургии пороков сердца, отделения рентгенофункциональной диагностики Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.

Научный консультант:

академик АМН СССР, профессор В.И. ШУМАКОВ

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии член-корреспондент АМН СССР

профессор Г.М. СОЛОВЬЕВ

доктор медицинских наук, профессор С.Л. ДЗЕМЕШКЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор В.Е. ТОЛПЕКИН

Ведущее учреждение:

Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

АМН СССР

Защита диссертации состоится "/£) " /f_19it£ г. в " "

часов на заседании специализированного сов£пГд.074.34.01 при НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР (123436, Москва, ул. Щукинская, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИТиИО МЗ СССР.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор мед. наук, профессор

A.A. Писаревскт

"ьХГ .

Актуальность темы: клиническая трансплантация сердца в последние годы развивается исключительно быстро. Этот метод лечения больных с тяжелыми заболеваниями сердца получил обоснованное международное признание. К началу 1991 года в мире выполнено более 15 тыс. операций. В СССР по известным причинам клинические аспекты этой проблемы разрабатывались недостаточно интенсивно. С другой стороны, необходимость развития этого метода лечения обусловлена значительной частотой больных, не поддающихся другим методам лечения.

Внедрение в клиническую практику более современных методов иммуно-супрессии, детальная разработка вопросов диагностики отторжения, прежде всего по данным эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ), привели к значительному улучшению результатов операции. По суммарным данным выживаемость в течение одного года у больных, оперированных с 1988 по 1990 г., составляет 85% и остается столько же высокой до 3-х лет. Значительно улушилось и качество жизни пациентов.

Однако, даже для ведущих клиник, где трансплантация является плановой, рутинной операцией, проблема госпитальной и отдаленной летальности остается острой. Кроме того, отсутствие надежных и безопасных методов профилактики, диагностики и лечения иммунологического конфликта приводит к непредсказуемости результата операции.

Все это наряду с серьезными материальными и социальными факторами делает проблему трансплантации сердца по-прежнему актуальной.

Сказанное в большей степени относится к тем регионам, где по разным причинам решение данной проблемы находится в зачаточном состоянии. Особенно остро эти проблемы стоят перед отечественным здравоохранением, где, несмотря на фундаментальные экспериментальные работы, клинические аспекты пересадки сердца не нашли ни правовую, ни моральную поддержку.

Решения требуют такие вопросы, как оценка основных факторов риска операции, профилактика н лечение ближайших и отдаленных осложнений, в частности, реакции отторжения и многие другие.

Об актуальности этих проблем свидетельствует и тот факт, что, не считая первых неудачных операций, в нашей стране с 1986 года выполнено немногим более 70 операций пересадки сердца.

Исходя из вышеизложенного, все вопросы, касающиеся трансплантации сердца от начала операции до конца наблюдения пациентов в постгоспитальном периоде, являются актуальными, проблематичными и требуют своего разрешения.

Цель и задачи исследования: На основании клинико-функциональных показателей разработать основные положения по ведению больных в г.ост-

госпитальном периоде после ортотошйеской аллогрансплантации сердца.

*

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. провести анализ осложнений и летальности постгоспитального периода в зависимости от исходных показателей донора и реципиента;

2. на основании клинических методов исследований с возможной полнотой изучить особенности диагностики и клинического течения реакции отторжения;

3. изучить зависимость поздних реакций отторжения от схемы и адекватности имм'уносупрессивной терапии;

4. исследовать зависимость результатаов посггоспитального этапа огг проведенной терапии;

5. на основании подробного анализа особенностей клинического течения разработать оптимальную схему иммуносупрессивной терапии и других методов лечения на постгоспитальном этапе после операции пересадки сердца;

6. дать хлинико—функциональную оценку результатов постгоспигального этапа и обосновать принципы реабилитации.

Наут:яя каига.-га: детально описано клиническое течение острого и хронического криза отторжения; выделены основные этиологические факторы, приводящие к этим осложнения. Разработаны электрокардиографические и эхокардиографические тесты для выявления острой и хронической реакций отторжения. Подробно изучены возможные осложнения при применении имму-носупрессивной терапии и влияние различных факторов риска на ее течение. Впервые в СССР изучена реакция денервированного сердца на нагрузку, кроме того, клинико-функционально оценены результаты операции на разных этапах постгоспитального периода и, на этом основании, даны практические рекомендации по реабилитации длительно живущих пациентов.

Практическая цепкость: определены факторы риска как со стороны потенциального реципиента, так и со стороны донора. На основании этого разработана рациональная методика предупреждения возможных осложнений и проведена ее клиническая апробация. Впервые, наряду с эндомиокардиалыгой биопсией для диагностики острой реакции отторжения, использованы такие клинические методы, как ультразвуковой и электрокардиографический. Создан и клинически апробирован лечебный подход при различных степенях реакции отторжения, изучены функциональные возможности деиерпированного сердца.

Реализация: результаты исследований нашли клиническое применение в отделениях института НИИТиИО МЗ СССР, занимающихся проблемами пересадки сердца.

Апробация работы: материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих съездах и конференциях:

— на заседании хирургического общества Москвы и Московской области (г. Москва, 1987 г.);

— на заседании Московского кардиологического общества (г. Москва, 1988 г.);

- на XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почек, поджелудочной железы и других органов (г. Львов, октябрь, 1990 г.);

- на Первом Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 1990 г.).

Публикации: Основное содержание диссерации изложено в 9 печатных работах.

Структура и объем диссертация: диссертация изложена на 221 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 32 рисунками. Указатель литературы содержит 433 источника, из hv-x 73 отечественных и 360 иностранных.

Материал и методы исследования: в работе анализируются результаты операций ортотопической аллотрансплантации сердца на постгоспитальном этапе у 25 пациентов. Срок наблюдения от 3 месяцев до 4,5 лет. Распределение реципиентов в зависимости от пола и возраста представлены в таблице № 1.

Таблица 1.

Распределение реципиентов в зависимости от пола и возраста

ПОЛ ВОЗРАСТ 15-30 31-40 41-50 51 и выше ВСЕГО

Мб 4 7 5 22 Ж 2 1 - 3

Распределение реципиентов в зависимости от диагноза, стадии нарушения кровообращения и функционального класса представлено в таблице № 2.

Таблица 2

Распределение реципиентов в зависимости от диагноза, стадии нарушения кровообращения и функционального класса

Диагноз Кол-во НК ФК

.больных II ст. III ст. III IV

1 А Б

ДОП 19 3 12 4 5 14

ИБС 6 4 2 1 5

При отборе потенциальных реципиентов особое внимание уделяли определению факторов риска, которые в своем роде отягощали как ранний госпитальный, так и постгоспитальный периоды. Этот этап наиболее сложен и важен. Программа, принятая в институте по обследованию реципиентов, и показания к операции учитывают этот момент (о чем свидетельствует тот факт, что из числа кандидатов, направленных на пересадку сердца, лишь 19% попали в лист ожидания). Однако, как оказалось, трудно найти потенциального реципиента (особенно при первых десяти операциях), у которого не нашлось бы осложняющих факторов основного заболевания, сказьгашихся на результате операции, течении госпитального и постгопитального периодов. С другой стороны, существуют определенные трудности в оценке функции жизненно важных органов до операции (даже для больных с другой патологией сердца, у которых предстоит операция в условиях ИК) при длительной застойной сердечной недостаточности. В этих случаях нарастающая декомпенсация приводит к развитию дистрофических изменений во внутренний органах, что является противопохазаннем или превышением показаний к пересадке сердца.

Основные гемодинамические показатели у исследованных реципиентов представлены в таблице № 3.

Таблица 3

Основные исходные показатели центральной гемодинамики, насосной функции и объемные характеристики сердца (п - 25)

ПОКАЗАТЕЛИ ДО ОПЕРАЦИИ

Лесист (мм Рт-ст") 45,1±5,5

ДЛА (мм рт.ст.) ди аст . 4 г 23,05±б,8

ДПАсредн.('"' рт-СТ') 32,б±4,8

ЛКДсредн.(мм Рт-С?") 23,8±5,6

ТПГ (мм рт.ст.) 8,8± 3,2

МОС (л/мин) 4,55±2,2

СИ (л/мин) 2,51±1,8

ОЛС (ед. ВУДа) 2,58± 1,8

ФИ лж. (%) ' 18,7±8,2

КДО (мл) 267,9±40г,3

КСО (мл) 210,7±38,3

Как видно из таблицы, пересадке сердца поверглись наиболее тяжелые больные. Низкая фракция изгнания (18,7±8,2), большие объемные характеристики сердца, низкий сердечный индекс и высокое систолическое давление в легочной артерии определяют показания к операции. Однако, застойная сердечная недостаточность не проходит бесследно для других органов. Основным критерием отбора реципиентов на операцию служило улучшение состояния на фоне проводимой терапии.

Основные параметры функционального состояния печени в анализируемой группе пациентов перед операцией представлены в таблице № 4.

Таблица 4

Основные параметры функционального состояния печени в анализируемой группе пациентов перед операцией

ДИАГНОЗ И КОЛИЧЕСТВО РЕЦИПИЕТОВ

ПОКАЗАТЕЛИ ДКМП (19) ИБС ( п =6)

Билирубин общий коныогированный 19,7±2,5 15,2±2,2 15,5±1,8 12,5±2,2

Ферменты

, АсАт 0,52±0,2 0,39±0,1

АлАт 0,54±0,15 0,42±0,0

ЩФ 68,5±15,6 64,5±18,

Как видно из таблицы 4, наиболее высокие цифры изучаемых параметров (билирубин и ферменты) были в группе пациентов с исходной ДКМП. Наличие эрозивно-геморрапического гастрита в анамнезе (у 9 пациентов) входит в группу особых осложнений дооперационного периода. Этот фактор риска особо сказывается на постгоспитальном периоде при постоянном применении иммуносупрессивной терапии (гормоны). Кроме того, у 2 пациентов ДКМП развилась на фоне инфекционно-аллергического миокардита; один из реципиентов перенес вирусный гепатит и тд. Все перечисленные факторы риска, по данным ряда авторов, значительно ухудшают результаты операции, даже в клиниках, где трансплантация сердца стала рутинной, плановой операцией.

Не менее важным является отбор донора. На этапе первичной и вторичной оценки отмечались выраженные нарушения на ЭКГ, приводящие к той или иной степени сердечной недостаточности. Эти нарушения объяснялись изменениями водно—электролитного баланса, кислотно—щелочного равновесия

и тд. Поэтому комплексное обследование потенциальных доноров мы проводили после стабилизации всех параметров. Противопоказаниями считались выраженные нарушения ритма и проводимости неясной этиологии, снижение сегментарной и общей ФИ, а также применение катехоламинов выше терапев-тичеких доз.

Забор донорского сердца проводился в институте. После подбора пары (донор—реципиент) основное внимание уделяли перекрестной пробе "кросс-матч", груповой и тканевой совместимости. Пересадку проводили при отрицательной пробе "кросс-матч" (во всех случаях). У 22 пар имелось полное совпадение групп крови, а трое оперированы по принципу групповой совместимости. Из 25 пар у одной была совместимость по 3 антигенам, в 13 случаях совместимость была по двум антигенам; у 4 — по одному. Практически во всех случаях вес тела донора превышал массу реципиента более чем на 20%, лишь в одном случае это соотношение составило 10%.

Персадка сердца производилась по классической методике, предложенной R.R Lower и N.E. Shumway, модифицированной Ch. Cabrol. Для защиты миокарда применяли кровяную и кристаллоидную кардиоплегию.

Все наши пациенты (25) получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию как на госпитальном, так и на постгоспитальном этапе. Дозировка препаратов проводилась индивидуально, в зависимости от веса больного, показателей периферической крови и концентрации препарата в плазме.

При обычном течении посттрансплантацйонного периода и при отсутствии каких—либо осложняющих факторов пациенты выписывались по месту жительств в среднем через 2-3 месяца после трансплантации сердца.

В дальнейшем наблюдение за пациентами проводили по принятой программе. Клинический мониторинг включал в себя как неинвазивные (ЭКГ, УЗИ, рентгенообследование, холтеровский мониторинг, велоэргометрия),

так и инвазивные методы (катетеризация полостей сердца и эндомиокарди-альная биопсия) один раз в три месяца в течение первого года, 2 раза в течение второго года, в последующем — 1 раз в год. При наличии показаний проводилась коронография. С 1990 года все плановые процедуры эндо-миокардиальной биопсии дополнялись катетеризацией правых отделов и левой вентрикулографией. Основная цель клинического мониторинга — профилактика специфических, осложнений, диагностика и их лечение, а также клшшко—функциональная оценка деятельности пересаженного сердца.

Под нашим наблюдением находились 25 пациентов (табл. № 5) после ор-тотопической аллотрансплантации сердца. Из них в разные сроки после операции умерли 7 пациентов. Отдаленная летальность для общей группы составляет 28%.

Таблица 5

Отдаленные результаты операции

Результаты Кол-во пациентов %

Хороший 16 64

Удовлетворительный 2 8

Летальность 7 28

Всего 25 100

Наиболее частым осложнением на постгоспитальном этапе является синдром отторжения пересаженного сердца. В таблице № 6 представлена группа больных, у которых отмечались эти осложнения. У 10 больных были эпизоды поздних остро возникших кризов отторжения, подтвержденных клинической и морфологической картиной. Из них у З^х пациентов криз отторжения отмечался дважды и у 1 - 4 раза. Таким образом, общее количество реакций отторжения у 10 пациентов составило 16.

Характер реакции отторжения

Характер реакции Количество Количество Летальность

отторжения больных кризов

Острая 10 16 1

Хроническая 4 4 4

Все пациенты получали трехкомлонелтную терапию. За 5-6 часов до операции больные получали 4 мг/кг азатиоприна. Перед восстановлением сердечной деятельности пациенту однократно вводили метилпреднизолон 500 мг. С 5-го дня после операции до конца наблюдения пациенты получали циклоспорин 2—5 мг/кг в сутки с содержанием его уровня в крови от 200 — 400 нг/гр/мл; азагиоприн 1—2 мг/кг — ежедневно; преднизолон 0,5—0,6 мг/кг после операции, в последующем — со снижением дозы (в течение 6 недель) до 0,15 мг/кг; проведенная 3-х компонентная иммуносупрессивная -терапия, как видно из таблицы № 6, не всегда предохраняла наших пациентов от синдрома отторжения. Отчасти развитие острого криза отторжения было связано (в 7 случаях) со снижением доз иммуносулрессивных -препаратов (у двух в связи с развитием эрозивного гастрита, и еще у двух - со снижением дозы циклоспорина из-за появления признаков гепатотоксичности). У остальных 6 пациентов осложнения возникали при обычной схеме иммуносупрессивной терапии. У 3-х из них причиной возникновения острого криза отторжения, может быть, послужило наличие инфекциошю—аллергического миокардита до операции. Нами не было выявлено зависимости острого криза отторжения от степени групповой и тканевой совместимости. Из 10 пациентов мы потеряли одного через 5 месяцев после операции от некупирующегося клеточно-гумо-рального криза отторжения.

Диагностика острого криза отторжения базировалась в основном на морфологическом анализе биоптатов полученных при ЭМБ; диагностическая ценность других методов (УЗИ, ЭКГ) незначительна. Значимость каждого из методов в диагностике острого криза отторжения представлена в таблице № 7. Трансвенозную эндомиокардиальную биопсию осуществляли доступом через правую внутреннюю яремную или бедренную веныиз нижней трети перегородки правого желудочка. Забор материала осуществляли по общепринятой схеме. Во гремя каждой процедуры брали биоптомом 3-4 кусочка миокарда для гистолического исследования. В зависимости от интенсивности монону-клеарной инфильтрации миокарда, острую реакцию отторжения расценивали как легкую, умеренную, выраженную, тяжелую, разрешающуюся и разрешенную, по наиболее распространенной классификации, предложенной А. ВП^Ьат (Стенфордский центр США).

Клиническая картина при некупирующемся остром кризе отторжения, особенно остро текущем клеточно— гуморальном кризе, проявлялась в следующем: вялость больного, потливость, выраженная слабость, потеря аппетита, нарушения сердечного ритма, одышка при незначительной физической нагрузке. При осмотре обращали на себя внимание все признаки сердечной недостаточности, степень которой была в прямой зависимости от степени тяжести криза отторжения. В 2-х случаях реакция отторжения сопровождалась выраженной декомпенсацией хровообращения. Вышеуказанная клиническая картина отчасти была дополнена морфологической картиной, полученной при ЭМБ. Острый криз отторжения в наших наблюдениях во всех случаях был поставлен только по данным ЭМБ. В 3-х случаях легкая степень криза отторжения явилась морфологической находкой при ЭМБ. При этом клиническая картина отсутствовала.

Диагностика острого криза отторжения по данным морфологии миокарда

Степень/ /бапп ЭМБ - признаки

0-1 легкая < Единичные мононуклеары в эндокарде и периваскулярно

2 умеренная Слабо выражена инфильтрация мононуклеарами эндокарда, пе-риваскулярного пространства и интерстиция. Мозаичное снижение гликогена в сократительных кардиомиоцитах

3 выраженная Мононуклеарный инфильтрат локализуется не только в эндокарде и периваскулярно, но и в интерстиции. Эти клетки часто окружают отдельные группы кардиомиоцитов, вызывая повреждение. Некроз мышечных клеток может быть очаговым или более обширным

4 тяжелая Обильная мононуклеарная инфильтрация в эндокарде, периваскулярно или интерстициально, в них обнаруживаются по-лиморфоядернье лейкоциты. Интерстиииальные кровоизлияния за счет повреждения сосудов. Некроз кардиомиоцитов более выражен

5 разрешающаяся 6 разрешенная регрессия симлтонов

ЭКГ—признаки при некупирующемся кризе или тяжелой степени криза отторжения: нарушения ритма сердца по типу мерцательной аритмии и тахикардии; остальные признаки - снижение вольтажа зубцов ОЯБ, дисфункция синусового узла, резкий поворот вектора электрической оси сердца вправо, нарушение проводимости по ножке пучка Гиса, особенно в правой, были выражены не у всех больных и только на высоте отторжения.

Как явствуют данные литературы, последнее время все большее предпочтение отдают изменениям показателей по УЗИ. Вслед за изменением Морфологической картины миокарда (особенно при выраженном и тяжелом кризе отторжения) происходит утолщение стенки межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка и снижается конечно—диастоличес-кий объем и фракция изгнания. Также отмечалось достоверное (р < 0,01) обратное уменьшение толщины МЖП и задней стенки левого желудочка, увеличение до нормальных цифр показателей ФИ (в пределах 60%) и КДО после разрешения криза. Кроме того надо отметить тот факт, что все эти изменения на ЭКГ и УЗИ приходят в норму через 4-6 и 3—5 дней соответственно после купирования криза.

Степень острой реакции отторжения во всех случаях, кроме 3-х, нами была оценена в 2—3 балла. Дифференциальный подход в лечении острого криза отторжения (кроме одного) дал хороший результат. Схема лечения острого криза отторжения, принятая в институте, представлена в таблице № 9.

Как видно из таблицы, при лечении легкой (2 балла) степени отторжения мы провели усиленную циклоспориновую терапию (увеличение предыдущей дозы на 100%). При лечении выраженного (3 балла) криза отторжения (без клинического проявления) мы усиливали гормональную терапию в течение 15 дней, а при наличии клинической картины сразу начинали ударную

Диагностика острого криза отторжения

Степень/ балл Клинические проявления УЗИ ЭКГ

0-1 Отсутствуют Изменения отсут-сутствуют Изменения отсутствуют

2 Отсутствуют Изменения отсутствуют Изменения отсутствуют

3 Слабость, утомляемость Может быть - нарушения ритна - признаки сердечной недостаточности Может быть - утолщение стенокг межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка Может быть - нарушение ритма

4 - .усиление симптомов - нарастание признаков сердечной недостаточности - иногда появляется систолический шум в проекции трехстворчатого и митрального клапанов - утолщение стенок увеличивается (ЗСЛЖ и МЖП) - уменьшение КДО - снижение ФИ Может быть - выпот в пери-, карде - лролабирование створок МИТ- . рального клапана Может быть - изменение оси сердца - нарушение ритма и проводимости - изменения вольтажа <}(?$ зубцов комплекса

5-6 Регрессия симптомов Приходит к норме Приходит к норме

Лечение острого криза отторжения

Степень/баллы Лечение

0-1 Не нуждается

2 Усиление иммуносулрессии (увеличение дозы циклоспорина на 100% от предшествующей дозы)

3 Без кл. проявления пульстерапия (преднизолон) 1 день - 40 мг 2 день - 35 мг 3 день - 30 мг 4 день - 25 мг 5 днь - 20 мг 6-день - 15 мг 7 день - 10 мг В последующие 8 дней предшествующая доза При проявлении клиники Пульстерапия Метилпреднизолон 500-750 мг -3 дня

4 Пульстерапия Метилпреднизолон 500-750 мг - 3 раза при отсутствии эффекта добавляется АТГ

дозу метилпреднизолона по 500—1000 мг в течение 3-х дней. Такая тактика была применена при тяжелой (4 балла) степени криза отторжения. Как правило, подобная тактика улучшала общее состояние пациента, что подтверждалось как клиническими, так и лабораторными данными.

Более сложно обстоят дела с диагностикой и лечением хронической реакции отторжения. В 4-х случаях из 25 пациентов мы имели это осложнение, закончившееся смертью во всех случаях (см. табл. № 6). Причиной возникновений лишь в одном случае можно заподозрить нарушение липидного обмена у 1 нашего пациента. Несмотря на определенные сложности прижизненно

поставить диагноз хронического отторжения, мы определенно можем предположить, что косвенными признаками этого осложнения могут служить: 1. Клиническая немотивированная сердечная недостаточность или нарушение ритма сердца по типу групповых желудочковых экстрасистол, бради-тахи форма синусового ритма, мерцание предсердий. 2. Морфологические — полученные по данным ЭМБ - мультицентрические зоны некроза, очаговый склероз с наличием клеточных элементов фибробластического ряда, .рсли эти косвенные диагностические тесты подтверждаются данными других инвазивных и неинвазивных методов, в том числе появление сгенизирования коронарных артерий, при коронарографии, на наш взгляд, прижизненно возможно предположить наличие хронического отторжения. Тактика лечения в этих случаях — повторная трансплантация сердца. В 2-х случаях нами было заподозрено наличие хронического отторжения и высказано мнение о необходимости проведения повторной трансплантации. Однако отсутствие достаточного клинического опыта, а также оправданная осторожность хирургов и затруднение с донорскими сердцами не позволили своевременно помочь пациентам. Ретроспективный анализ нашего материала показывает, что от момента появления клиники сердечной недостаточности до смерти больного в распоряжении хирурга имеется в среднем от 3 до 5 недель. Заключая этот раздел, следует отметить, что накопление клинического опыта является решающим фактором для получения удовлетворительных результатов. Об этом свидетельствует и тот факт, что в последних 15 операциях почти в 2 раза уменьшился летальный исход.

Если одна группа осложнений связана с неадекватной иммуносупрес-сивной терапией, то вторая большая группа осложнений после трансплантации сердца является результатом побочного действия иммуносупрессивной терапии. Следует отметить, что своевременная диагностика, профилактика и

лечение этих осложнений сложны и неоднозначны. Причиной этого является много факторов. Нередко осложнения, которые возникают через многие месяцы после операции, могут быть связаны с исходным состоянием реципиента и донора. Чрезвычайное значение имеют также интраоперационные особенности и тактика ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому тщательное обследование потенциального реципиента, вернее, определение факторов риска до операции, правильно ориентирует врачей—кардиологов на понимание и лечение осложнений в постгоспитальном периоде.

Осложнения, связанные с применением иммуносупрессивной терапии, мы условно разделяем на осложнения, связанные с приемом циклоспорина, и осложнения, вызываемые применением гормональных препаратов (таблица № 10). В наших наблюдениях в постгоспитальном периоде чаще всего токсичность циклоспорина проявлялась признаками гепатотоксичности, а также выражалась в стойкой артериальной гипертензии. Оказалось, что исходное изменение функции печени, не учтенное при отборе реципиентов в лист ожидания на трансплантацию сердца, может сказаться в послеоперационном периоде при приеме высоких доз циклоспорина. Это предположение подтверждается тем, что во всех 4 случаях регистрировались повышенные уровни циклоспорина и резкое их колебание. Тот факт, что уменьшение дозы препарата улучшало функцию печени, служит подтверждением вышесказанного. Лишь в одном случае возникла необходимость полностью отменить этот препарат, т.к. биопсия печени показала наличие хронического лекарственного гепатита. Этот пациент своим субъективным и объективным статусом не отличался от 3-х других пациентов. Здесь, по— видимому, следует думать об углублении • исходной печеночной недостаточности операционным процессом. Исходя из этого, мы предполага-

ем, что кроме индивидуальной переносимости циклоспорина надо учитывать исходный фон для определения терапевтической дозы циклоспорина постоянным контролем его концентрации в крови.

Таблица 10

Осложнения, связанные с иммуносупрессвей

Количество осложнений по месяцам

5 6 8 16 12 17 Всего

Цикло- Гепатотоксичность спорин Артериальная гипертензия 1 Г 1 1 - - 4 11-113 7

Гор- Стер< ®иабет мо- Эр. гастрит ны Остеопороз 1 - - - - 1 1 1 1 - 3 1 - - 1 - 2

ВСЕГО 2 4 2 3 3 3 17

Артериальная гипертензия, которая возникает в позднем послеоперационном периоде после трансплантации сердца, в отличие от раннего периода связана именно с применением циклоспорина. В 7 случаях мы наблюдали такого рода осложнения в разные сроки после операции: Снижение дозы циклоспорина и профилактический прием 0 блокаторов и кальциевых блокаторов во всех случаях привели к нормализации показателей АД.

Нередко в постгоспитальном периоде могут быть осложнения, связанные с периферической нервной системой — (ганглиолиты), особенно в тех отделах, где опорно—двигательный аппарат несет наибольшую нагрузку. Осложнение легко диагностируется и также легко лечится. У двух пациентов отмечалось такое осложние; обошлось без последствий после корреции дозы циклоспорина и целенаправленной терапии.

Вся иммуносупрессивная терапия, из—за снижения иммунологического статуса реципиента, чревата возникновением инфекционных осложнений. Частота этих осложнений была значительно выше, когда применялись большие

дозы стероидов (доцгослоспориновый период). Как видно из таблицы 11, наиболее часто инфекционные осложнения приходятся на первый год после операции. Наиболее частым в постгоспитальном периоде возбудителем инфекции оказалась бактериальная флора (у 10 пациентов из 15). Из 15 пациентов мы потеряли двоих (табл. № 11). В возникновении инфекционных осложнений большое значение имеет целый ряд факторов риска (эндогенная флора, латентная инфекция, перенос инфекции с донорским органом), хирургические факторы: массивные гемотрансфузии, повторные оперативные вмешательства, а также терапевтические факторы: проведение пульстерапии, использование ОКТ3, АТГ, особенно в первые недели после операции. Профилактику инфекционных осложнений мы видим в исключении факторов риска как до, так и после операции,, и конечно'же в проведении адекватной им--муносупрессивной терапии.

Наиболее частым осложнением у наших пациентов после трансплантации было нарушения функции желудочно-кишечного тракта (табл. № 10). Причиной этого осложнения, по—видимому, явилось наличие эрозивно—геморрагического гастрита у 9 пациентов в предоперационном периоде. Сам факт обострения эрозивно—геморрагического гастрита не вызывал большой тревоги, но в дальнейшем снижение дозы иммуносупрессивной терапии, для профилактики обострения со стороны желудочно-кишечного тракта, приводило к более грозному осложнению — острому отторжению трансплантата (3 случая). Учитывая это, с конца 1987 года у всех пациентов сразу после операции проводили профилактическую терапию, направленную на уменьшение секреции желудочного сока, уменьшение кислотности и протеолитической активности желудочного сока, улучшение обменных процессов, улучшение регенерации тканей при хронических язвах. Проведенные нами профилактические меры значительно уменьшили частоту осложнений со стороны желудочно-кишечного

тракта. Из последних 15 пациентов, которым проводили вышеуказанные профилактические меры, серезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта не было отмечено ни у одного больного.

Таблица 11

Инфекционные осложнения

Возбудитель Осложнения Количество осложнений по месяцам Всего

5 7 8 9 10 11 12 18

Синегной-ная палочка Сепсис Простатит Вагинит 1 1 1/1 1/1 1 1

Гепатит 1/1 1/1

Вирусы Кожно-невро- логическая форма 1 1 1 1 4

Пиодермия 1 1 1 1 1 1 1 7

ИТОГО 15/2

К осложнениям, связанным с применением больших доз стероидов, относятся и нарушения в опорно—двигательном аппарате (табл. № 10). У наших больных в постгоспитальные сроки после операции в одном случае был ди-агносцирован асептический некроз головки бедра. Еще в одном случае был обнаружен остеопороз XI—XII грудных позвонков. Проводилось консерватив-

II о „ -1—1-

ное лечение препаратом оссин, который задерживает Са в клетках и препятствует разрушению костной ткани. Подобные осложнения первоначально могут расцениваться как воспаление нервов различных отделов опорно-двигательного аппарата. Поэтому с большим вниманием следует относиться х первым же проявлениями болевых признаков в тех частях опорно-двигательного аппарата, которые несут большую нагрузку. Развитию этого ос-

ложнения , по нашему мнению, может способствовать чрезмерная физическая нагрузка на постгоспитальном этапе.

Еще одним осложнением постгоспитального периода является стероидный диабет. Мы в течение 2,5 лет наблюдаем одного пациента с подобным осложнением, который на фоне минимальных доз преднизолона и соблюдения диеты получает небольшие дозы манилина (от 1 до таб. в сутки).

В заключение надо подчеркнуть, что при отсутствии каких—либо осложнений (как специфического, так и неспецифического характера) пересаженное сердце адекватно обеспечивает повседневный нормальный образ жизни, о чем будет сообщено в следующем разделе нашей работы.

Хорошие послеоперационные результаты нами были отмечены у 18 пациентов, из них 16 находятся в первом функциональном классе по Нью-Йоркской классификации (ИУНА) (рис. № 1). Двое больных из-за наличия — в одном случае хронического лекарственного гепатита, а во втором — осгеопороза Х1-ХП грудных позвонков - были отнесены ко 2 функциональному классу. Субъективные улучшения в состоянии у наших пациентов подтверждаются данными клинического мониторинга после операции.

Рис. 1

Соотношение функционального класса (по классжри капни (ШОдри после ортотолической трансплантации сердца.

Наиболее простым и доступным методом контроля за состоянием деятельности сердца является ЭКГ, которая нами использовалась как в "обычном" виде, так и в виде холтеровского мониторирования (ХМ). Одной из особенностей ЭКГ являлось наличие средне или нижепредсердного водителя ритма (Р±). Другие изменения - желудочковые зкстрасистолы, колебания сегмента 5Т и зубца Т. Если зги изменения не находили своего объяснения (нарушение водно—электролитного баланса или шлепалительный характер после плановых ЭМБ), то расценивались как патология и требовали медикаментозной коррекции. Холтеровское мониторирование занимает особое место в клинической практике, оно позволяет получить более полную информацию, особенно в группе пациентов с нарушениями сердечного ритма неясной этиологии. Особое значение эта процедура получает в постгоспитальном этапе, так как нередко (у нас в двух случаях) после операции имеет место синусовая брадикардия до 30-40 удароа в одну миниту, особенно в ночное время. Подобная ситуация требует внимания для решения вопроса о дальнейшей профилактике или лечении.

Важным неинвазивным методом, с помощью которого можно получить полную информацию о функции пересаженного сердца, является ультразвуковое исследование. По мере накопления опыта возможности УЗИ неуклонно растут. Основные показатели центральной гемодинамики, указывающие на хороший послеоперационный результат, остаются неизменными на разных этапах постгоспиталыюго периода (рис. № 2).

О хорошей функции пересаженного сердца в постгоспитальном этапе свидетельствовали и данные внутрисердечных исследований. Ни на одном этапе после операции не было выявлено отклонения от норм функциональных показателей сердца. Особенно наглядными были результаты, полученные в сравнении с доолерационным периодом. Если до операции у ьсех пациентов

(ёмодина^ические показатели

имела место выраженная картина сердечной недостаточности, то после операции стабилизация всех показателей происходила сразу после операции я оставалась неизменной в отдаленные сроки после операции (Рис. № 3, рис. № 4).

Рис. 3

(ёмодинзмичэоаде показатели реципиента

до и после операции_

и,

Л» СЛСадВУД* ф ДЛЛсршрга

^ ЛКДсрммртет-

« с с » и. ы щ/а

Объемные характеристики и нагнетательная функция сердца по данным еентрикулографии V пашенгтоа после аллотраншантации сердца в раз-

Ш!<У

1^_£ро*и после операции;п-13)

----~----гоГ" I

месяцы

Особый интерес представляло изучение функции сердца и ее реакция на нагрузку. Денервированное сердце на нагрузку реагирует медленнее, чем нормальное, увеличение показателей кровообращения наступает позже (на выброс адреналина). Это обстоятельство объясняется отсутствием контроля со стороны нервной системы. При велоэргометрическом исследовании (рис. № 5) показано, что при нарастании нагрузки увеличение ЧСС и АД (систолическое) происходило медленнее, по сравнению с контрольной группой. И также медленнее возвращались к норме. Кроме того, пороговая нагрузка была значительно ниже, чем у здорового человека. Толерантность к физической нагрузке колебалась от 300 до 1000 кг/м/мин. Поэтому физическая реабилитация больных после трансплантации должна проводиться по особой схеме с учетом вышеуказанных особенностей.

Трудовая реабилитация была затруднена для нас, так как большинство пациентов до операции были людьми физического труда. Лишь один пациент работает инженером в проектной организации Ленинграда. Все остальные

Особенности реакции на нагрузку в отдаленные сроки после трансплантации сердца подалпшм белоэргометрии.

чес

\

/ / / /

X /

/ /

XV

/С'*"

плциеито» после

аоии

) гл « « »,

тояе^чтиоспл МО |300«Г/М«()

(ЮлерлнггцяспЧ) Зи0-!0«0

мм

пациенты выполняют домашнюю работу в достаточном объеме. Среди наших больных сыграно 3 свадьбы. У 1 пациентки на 3 месяце беременности выполнен аборт по медицинским показаниям. Один из пациентов через 1 год стал отцом семейства. 8 пациентов принимали активное участие во Всемирной олимпиаде - играх пациентов с пересаженным сердцем в Париже (30 августа — 3 сентября 1990 года), участвовали в соревнованиях в беге на 100, 1500 м, плавании на 50 метров. Двое из них получили золотую и бронзовую медали.

Таким образом, заканчивая анализ нашего небольшого опыта, следует еще раз подчеркнуть, что проблема пересадки сердца является сложной и многогранной. Улучшение результатов операции находится в прямой зависимости от дальнейшего прогресса методических, теоретических и практических исследований. Вместе с тем, при наличии соответствующего опыта и правильном подходе к оценке операционных и послеоперационных факторов, эта операция уже сегодня является методом выбора у наиболее сложной ка-

тегории кардиохирургических больных. Об этом свидетельствуют нарастающее число подобных операций во всем мире и увеличение количества выживших больных в отдаленные сроки после операции.

ВЫВОДЫ

1. Ортотопическая аллотрансллантация сердца является эффективным методом лечения тяжелой категории больных, когда исчерпаны возможности традиционных методов лечения.

2. Факторами риска, приводящими к осложнениям в течение ближайшего и постгоспитального периодов после трансплантации сердца, являются: у реципиента — легочная гипертензия выше 50 мм рт.ст., выявленные до операции признаки различной степени печеночной или почечной недостаточности, инфекционно—аллергический миокардит, эрозивно—геморрагический гастрит; у донора — использование катехоламинов выше терапевтических доз, а также наличие стойких нарушений сердечного ритма и проводимости неясной этиологии.

3. После трансплантации сердца больных необходимо вести на адекватной трехкомпонентной иммуносупрессивноя терапии (циклоспорин, азатио-прин, преднизолон), что является средством профилактики реакции отторжения. При этом необходимо помнить о цитогоксическом действии циклоспорина А, вызывающем печеночную и почечную недостаточность. В связи с этим, при отсутствии картины реакции отторжения следует поддерживать дозу этого препарата на низком, но достаточном уровне, а при необходимости вообще отменять его.

4. Клиническая манифестация реакции отторжения, как правило, отстает в отношении действительного развития процесса в миокарде. Наиболее информативным методом диагностики остается микроскопическое исследование биоптата миокарда. Поэтому необходимо строго придерживаться схемы и сроков проведения эндомиокардиальной биопсии.

5. При эхокардиографическом исследовании реакцию отторжения можно заподозрить по увеличению толщины межжелудочковой перегородки и задней

стенки левого желудочка (до 15—1,7 см), а также снижению фракции изгнания (ниже 50%) и конечно—диастолическото объема (ниже 110—100 мл). При

электрокардиографическом мониторинге на реакцию отторжения могут указывать: дисфункция синусового узла, изменение вектора электрической оси сердца, снижение вольтажа, депрессия БТ. Однако, все указанные признаки возникают на фоне развившейся реакции отторжения и не могут рассматриваться как методы ранней диагностики. В таких случаях необходима срочная внеплановая эндомиокардиальная биопсия.

6. Тяжелым осложнением в постгоспитальном периоде является хроническая реакцдя отторжения. Диагностика ее затруднена из-за малой информативности морфологической картины биоптата. Эта реакция клинически характеризуется немотивированным появлением сердечной недостаточности или нарушений ритма.

7. Консервативные методы лечения хронической реакции отторжения малоэффективны. Поэтому при выявлении этого осложнения следует ставить вопрос о срочной ретрансплантации сердца.

8. Инфекционные осложнения после пересадки сердца носят агрессивный характер в связи с подавлением иммунологического статуса и могут привести к летальному исходу. Основное внимание должно быть обращено на профилактику этого осложнения в плане строгого подбора схемы иммуносупрес-сии.

9. К числу специфических осложнений иммуносупрессии следует отнести возможность развития стероидного диабета, эрозивно—геморрагического гастрита и остеопороза крупных костей.

10. При соблюдении всех мер профилактики специфических осложнений и квалифицированном динамическом контроле в постгоспитальном периоде операция пересадки сердца приводит к хорошей физической реабилитации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С момента выписки из стационара пациентам необходим строгий контроль, включащий как инвазивные (ЭМБ, катетеризация правых отделов и левая вентрикулография), так и неинвазивные методы (ЭКГ, УЗИ, рентгеновское исследование, холтеровское мониторирование) 1 раз в 3 месяца в течение первого года и 2 раза в течение второго года.

2. В процессе наблюдения за пациентами, особенно в группе с наличием факторов риска до операции (со стороны реципиента: инфекционно-ал-лергический миокардит, эрозивно—геморрагический гастрит, гепатит; со стороны донора — нарушения сердечного ритма и проводимости неясной этиологии, возраст) необходимо поддерживать более тесный контакт на предмет выявления каких—либо нарушений со стороны жизненно важных органов.

3. После выписки из стационара, особенно в ранние сроки послеоперационного периода, следует учитывать специфические осложнения, связанные со снижением иммунологического статуса и с возможными осложнениями иммуносупрессивной терапии (циклоспорин, гормоны), которые влияют на функцию печени, почек, желудочно-кишечный тракт.

4. Для выявления острого криза отторжения, наряду с ЭМБ активно должны быть использованы такие клинические методы как УЗИ и ЭКГ. При этом надо учесть, что параметры УЗИ и ЭКГ приходят в норму через 3-5 и 4-6 дней соответственно после купирования острого криза отторжения.

5. Лечение легкой и средней степени (2—3 балла) реакции отторжения надо начинать с увеличения дозы циклоспорина, при отсутствии эффекта — усилить гормональную терапию. При тяжелой степени (3-4 балла) - проводить пульстерапию метилпреднизолоиом и в ряде случаев — подключить АТГ.

6. Диагностика хронического криза отторжения затруднена и при появлении "немотивированной" сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца, а также при обнаружении косвенных признаков морфологической картины биоптата (очаговый склероз с наличием клеточных элементов фибро-бластического ряда, мультиценгрические зоны некроза) срочно требуется провести полное обследование пациента, включая коронарографию.

7. В случаях прогрессирующей сердечной недостаточности при хронической реакции отторжения следует думать о немедленной реимплантации

сердца. Ретроспективный анализ показывает, что в распоряжении хирурга от момента развития декомпенсации до смерти пациента, на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности, имеется в среднем от 3 до 5 недель.

8. Наиболее часто гепатотоксичность циклЬспорина встречается в группе пациентов с исходной ДКМП. Лечение требует индивидуального подхода, (дробление или снижение доз, или вообще отмена препарата).

9. Лечение эрозивно—геморрагического гастрита у реципиентов должно начинаться до операции средствами, блокирующими Н2~рецепторы желудка (циметидин); уменьшающими кислотность и протеолитическую активность желудочного сока (альмагель); улучшающими обменные процессы, улучшающими регенерацию тканей при трофических язвах.

10. Остеопороз крупных костей является не частым осложнением имму-носупрессивной терапии. Подобные осложнения проявляются появлением болей в различных отделах опорно—двигательного аппарата. Поэтому с вниманием следует относиться к первым же проявлениям жалоб пациентов на боли в тех частях опорно-двигательного аппарата, которые несут большую нагрузку.

11. Наиболее ценными неинвазивными методами для определения функции пересаженного сердца являются УЗИ, а также динамическое наблюдение за ЭКГ и рентгенологическое исследование грудной клетки.

12. Внутрисердечное исследование правых и левых отделов сердца является методом выбора при оценке функции пересаженного сердца.

13. Ввиду "атипичности" реакции денервированного сердца на нагрузку, повышенные нагрузки нецелесообразны, тле. возможен непредсказуемый эффект, тем более что функция пересаженного сердца в полной мере обеспечивает нормальную жизнедеятельность пациента я высокое качество жизни.

Синеок научных труден, опубликованиях по теме диссертации

1. Пациентка через год после ортотопической трансплантации сердца. Заседание кардиологического общества от 25.02.88. Гр. хирургия. 1988. 4. 87-88. (соавт.: Шумаков В.И., Семеновский МЛ, Казаков Э.Н., Левицкий ЭЛ. и др.).

2. Трансплантация сердца. Первые успешные операции и обсуждение проблемы. Гр. хирургия. 1988.4. 5-11. (соавт.: Шумаков В.И., Семеновский МЛ!," Казаков ЭЛ. и др.).

3. Первый клинический опыт трансплантации сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. 5. 8—12. (соавт.: Шумаков В.И., Казаков ЭЛ., Семеновский МЛ. и др.).

4. Ближайшие и отдаленные результаты аллотрансплантации сердца. Тезисы докладов. г. Львов, октябрь 1990' г. 149-150. (соавт.: Шумаков В Л., Казахов Э.Н., Семеновский МЛ. и др.).

5. Ортотопическая трансплантация сердца. 1 Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 1990. 2-5. (соавт.: Шумаков В.И., Казаков Э.Н, Семеновский МЛ.).

6. Хроническое отторжение пересаженного сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. 1. 18-21. (соавт.: Шумаков В.И, Казаков Э.Н., Кормер А.Я. и др.).

7. Инфекционные осложнения после трансплантации сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. 2. 3-5. (соавт.: Шумаков В.И., Казаков Э.Н, Кормер А.Я. и др.).

8. Аритмии при трансплантации сердца. Кардиология. 1991. 5. Т. 31. 38-40. (соавт.: Шумаков В.И, Хубутия АЛЛ., Селезнева ЕА. и др.).

9. Функциональная диагностика острого и хронического отторжения у больных после трансплантации сердца. II Всесоюзный симпозиум. НоЕые методы функциональной диагностики в хирургии, (сдано в печать), (соавт.: Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Кормер А.Я. и др.).