Характер аритмий и закономерности суточной динамики сердечного ритма у лиц молодого возраста.

Голиус, Оксана Александровна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Характер аритмий и закономерности суточной динамики сердечного ритма у лиц молодого возраста.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Голиус, Оксана Александровна Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Характер аритмий и закономерности суточной динамики сердечного ритма у лиц молодого возраста.

На правах рукописи

ГОЛИУС Оксана Александровна

ХАРАКТЕР АРИТМИЙ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ СУТОЧНОЙ ДИНАМИКИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 гт

Санкт-Петербург 2010

004608841

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель -доктор медицинских наук Кицышин Виктор Петрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Жирков Анатолий Михайлович,

доктор медицинских наук профессор Булычев Александр Борисович.

Ведущая организация -

ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий».

Защита состоится 20 сентября 2010 года в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан Яо июня 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы все шире и шире в повседневную практику медицинских учреждений внедряются методы длительного мониторирования ряда гемодинамических показателей, позволяющие оценить выраженность их суточной вариабельности в ходе выполнения профессиональных обязанностей и во время отдыха (суточное мониторирование сердечного ритма, артериального давления). С точки зрения экспертной оценки состояния здоровья они значительно расширили возможности врачей. Однако если для методики по анализу суточных колебаний уровня артериального давления в настоящее время имеются общепризнанные нормы, то для оценки результатов мониторирования сердечного ритма ответ остается не столь однозначным.

При анализе большого количества научных и методических работ по данной тематике сложилось убедительное мнение об отсутствии единого понимания того, какие и в каком количестве нарушения ритма и проводимости считаются допустимыми у здоровых людей [Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. М., 1999; Компан М. М., Тихоненко В. М., 1997; Шубик Ю. В., 2001; Carson А.,1984; Kramarz Е., 1988; Sobotka P. A., Mayer J. Н., 1981]. И где простирается та грань, за которой частота и характер аритмий уже указывают на сердечную патологию. Это касается как нормы в целом, так и возрастных особенностей. Еще больше неопределенностей существует в разработке норм для вариабельности сердечного ритма, особенно характеристик волнового спектра.

Понятие аритмии включает в себя любые аномалии частоты, регулярности или места возникновения возбуждения, а также нарушения проведения импульсов, такие как изменение нормальной последовательности активации предсердий и желудочков [Кушаковский М.С., 2004].

С точки зрения абсолютной нормы, характеризующей ритм сердца здорового человека, места для внеочередного распространения возбуждения по миокарду быть не должно. Здоровая специализированная клетка проводящей системы сердца характеризуется генетически детерминированными электрофизиологическими характеристиками, генетически предопределены и границы их варьирования. Основная задача этой системы - последовательное прохождение импульса по миокарду для обеспечения адекватного сердечного выброса с минимальными энергетическими затратами.

Аритмия, являясь результатом аномального возникновения возбуждения и (или) проведения, в той, или иной степени нарушает этот процесс. Подобные аномалии могут быть следствием незначительных изменений в функционировании механизмов, обусловливающих генерирование трансмембранпого потенциала действия. С другой стороны, они могут быть вызваны и более существенными изменениями, приводящими к появлению электрической активности с характеристиками, совершенно отличными от нормальных.

Несмотря на кажущуюся очевидность отсутствия нарушений ритма в норме, многие авторы все же указывают на возможность развития тех или иных аритмий у здоровых лиц при выраженном варьировании данных по частоте и

характеру выявления их за сутки. Именно эти разногласия и побудили нас провести самостоятельное исследование по данному вопросу.

Цель исследования. На большой и тщательно отобранной (по критериям практического здоровья) выборке людей молодого возраста (от 20 до 35 лет), находящихся в сходных условиях повседневной деятельности, изучить частоту выявления и характер нарушений ритма и проводимости за сутки, проанализировать закономерности суточной динамики показателей вариабельности сердечного ритма.

Задачи исследования.

1. Изучить характер и частоту выявления нарушений ритма у практически здоровых лиц в возрастной категории 20 - 35 лет.

2. Изучить характер и частоту выявления нарушений проводимости в обследованной группе.

3. Проанализировать особенности вариабельности сердечного ритма на протяжении суток и ее взаимосвязи с выявленными аритмиями.

4. Установить тендерные различия в функциональном состоянии сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы в течение суток у обследованных лиц.

5. Разработать нормативные показатели суточной частоты и характера нарушений ритма у молодых здоровых лиц возрастной категории 20 - 35 лет, а также динамики ЧСС, вариабельности сердечного ритма.

Научная новизна.

Впервые в рамках одного исследования на достаточном числе обследуемых для решения поставленных задач (238 человек) всесторонне оценена вариабельность сердечного ритма в течение суток у здоровых молодых людей, находившихся на протяжении дня в условиях легкого физического и умственного труда. Изучены характер и частота, суточный ритм суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, нарушений проводимости, определены и предложены для практического использования нормативные границы суточного варьирования ЧСС и аритмий. Подробно изучены и описаны частота и характер выявления у здоровых лиц эпизодов выраженной нециклической синусовой аритмии. Проведен анализ почасовой суточной динамики вариабельности сердечного ритма, изучены ее взаимосвязи с выявленными нарушениями ритма. Проанализированы тендерные различия в характере выявленных аритмий и закономерностях суточной вариабельности ритма сердца.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проведено обследование всех больных, освоена методика проведения холтеровско-го мониторирования сердечного ритма с использованием монитора ЭКГ, произведены формирование базы данных и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У практически здоровых лиц возрастной категории 20 - 35 лет на протяжении суток в пределах нормативных значений могут выявляться редкие одиночные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, а также эпизоды

нециклической синусовой аритмии. Нарушения проводимости в норме у данной категории встречаться не должны.

2. В ночное время у практически здоровых лиц отмечено повышение показателей колебательного спектра, отражающих уровень активности как парасимпатического, так и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Суточная динамика вариабельности сердечного ритма характеризуется резким повышением значений в утренние часы за счет прироста как высокочастотных, так и низкочастотных компонентов.

3. У практически здоровых лиц молодого возраста не отмечено выраженного влияния вегетативной нервной системы на наджелудочковую и желудочковую эктопическую активность в отличие от эпизодов нециклической синусовой аритмии, частота и выраженность которых существенно возрастают в период ночной гиперпарасимпатикотонии.

4. Существуют определенные тендерные различия в показателях вариабельности сердечного ритма. Они выражаются в более высоких значениях ЧСС и меньшем размахе суточных колебаний Я - Я интервалов у женщин по сравнению с мужчинами.

Реализация и внедрение полученных результант работы.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебно-диагностической работе 1 - й кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 442 ОВКГ, 1 Военно-морского госпиталя.

Полученные данные могут быть использованы в работе отделений функциональной диагностики стационаров, поликлиник, при проведении экспертизы состояния здоровья гражданских лиц, военнослужащих, призывников, а также лиц, поступающих в высшие военные учебные заведения.

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы исследования доложены и обсуждены на научно - практической конференции слушателей и клинических ординаторов Военно - медицинской академии им. С. М. Кирова (апрель 2009, 2010 гг., Санкт-Петербург); Российской научно - практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии» (21 - 22 мая 2009 г., Санкт-Петербург).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Материалы диссертации изложены на 171 страницах машинописи, иллюстрированы 35 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 142 отечественных и 99 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Выборка здоровых молодых людей, вошедших в исследование, формировалась в результате целенаправленного отбора в 2005-2009 годах. В основном в исследование были включены слушатели и клинические ординаторы факультетов Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Таким образом, выборка была однородна по образу жизни исследуемых, которые занимались легким физическим и умственным трудом (обучение), что немаловажно для последующей интерпретации результатов. Практически одинаков был режим труда и отдыха, повседневная деятельность.

Всего в исследование вошло 238 здоровых молодых людей. Среди обследованных преобладали мужчины - 61,1%. Средний возраст пациентов составил 27 лет (от 20 до 34). Это соответствует возрастной группе, значения показателей которой наиболее часто принимаются за абсолютный референтный интервал при выработке нормативов [Мусатов М.И., 2001].

Критериями включения в группу были: отсутствие жалоб, анамнестических данных о перенесенных ранее заболеваниях, которые впоследствии могли бы привести к нарушениям ритма и проводимости, отсутствие патологии при проведении стандартных тестов, включающих осмотр, аускультацию, нормальные параметры артериального давления, стандартной ЭКГ, ЭхоКГ. Реконвалесцен-ты после острых заболеваний включались не ранее, чем через месяц после выздоровления. Кроме того, обследуемые неоднократно в прошлом проходили ежегодную диспансеризацию и были признаны практически здоровыми.

Суточное мониторирование сердечного ритма проводилось с использованием холтеровского носимого компьютеризированного монитора ЭКГ «ВАЛЕНТА». Это аппаратно-программный комплекс, предназначенный для непрерывной суточной записи 3-х отведений ЭКГ. Немаловажным достоинством данного комплекса являлась возможность «ручной» коррекции врачом-исследователем артефактов и спорных эпизодов при анализе R-R интервалов и комплексов QRS.

Существовала возможность определения источника ритма, его миграции, экстрасистолий и эпизодов тахикардий различной топики. Из нарушений проводимости можно было выявить синоаурикулярную блокаду 2 степени, атриовен-трикулярные блокады, асистолию. Оценивались эпизоды нециклической синусовой аритмии с выделением синусовых задержанных интервалов.

Вариабельность показателей ЧСС, полученных при анализе динамической ЭКГ, изучалась в течение суток, в ночной и дневной периоды времени в целом по группе, а также отдельно в мужской и женской подгруппах. Анализ частоты выявленных нарушений ритма (HP) осуществлялся как в целом за сутки, так и на протяжении шести четырехчасовых периодов (0-4 ч, 4-8 ч, 8-12 ч, 12-16ч, 16-20 ч, 20-24 ч).

Для изучения функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) использовался анализ динамики длительности R-R интервалов [Баев-ский Р. М, Иванов Г. Г., Чирейкин Л. В., 2002; Баевский P.M., Иванов Г.Г., 2007].

При проведении временного анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) статистическим методом вычислялись показатели [Heart Rate Variability,

1996]: Mean - среднее значение RR-интервалов, мс; SDNN - стандартное отклонение всех NN-интервалов, мс; SDANN - стандартное отклонение средних NN-интервалов за каждые 5 мин, мс; RMSSD - квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных NN-ннтервалов, мс; SDSD - стандартное отклонение разностей R-R интервалов, мс; pNN50 - отношение NN50 к общему числу NN-интервалов, %.

Кроме того, определялись значения спектральных показателей ВСР, получаемых при анализе кратковременных (5 минутных) записей ЭКГ [Heart Rate Variability, 1996]: VLF - очень низкочастотный компонент с границами от 0 до 0,04 Гц длительностью 25-66 сек, мс2; LF - низкочастотный компонент с границами от 0,04 до 0,15 Гц длительностью 6,6-25 сек, мс ; HF - высокочастотный компонент с границами от 0,15 до 0,4 Гц длительностью 2,5-6,6 сек, мс2. Используя данные показатели, вычислялась общая мощность спектра: TP = VLF+LF+HF [Коркушко О. В., Писарук А. В., 2002].

Исследовались среднесуточные показатели ВСР, среднедневные, средне-ночные, а также в течение каждого часа.

По данным спектрального анализа сердечного ритма рассчитывался ряд интегральных показателей, характеризующих вклад того или другого отдела ВНС в регуляцию сердечным ритмом: индекс централизации HL1,=(HF+LF)/VLF, отражающий степень преобладания недыхательных составляющих синусовой аритмии над дыхательными (количественная характеристика соотношений между центральным и автономным контурами регуляции сердечного ритма) [P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, 2007]; индекс активации подкорковых нервных центров HAn=LF/VLF, характеризующий активность сердечнососудистого подкоркового нервного центра по отношению к более высоким уровням управления [P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, 2007]; симпато-вагальный индекс LF/HF [Heart Rate Variability, 1996].

Для нахождения общего объема выборки была использована номограмма, предложенная О. Ю. Ребровой [Реброва О. Ю., 2006], в соответствии с которой для обеспечения статистической мощности исследования на уровне 90% необходимо было набрать не менее 230 человек.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICА 7,0». Проверку исходных данных осуществляли на соответствие закону нормального распределения, на обнаружение ошибок и выскакивающих значений в них. Для проверки близости к нормальному распределению наблюдавшихся значений параметров был использован критерий Шапиро-Уилка. Если распределение количественных данных отличалось от нормального, то определялся процентильный интервал нормы. В нашем исследовании дисперсии и центральные тенденции таких признаков описывались медианой (Me) и доверительным интервалом, включающим в себя интерпро-центильный размах (5-й процентиль и 95-й процентиль, охватывающий 90 % выявленных значений признаков).

При сравнении групп по количественному признаку использовались непараметрические методы. Для сравнения двух независимых групп использовался двухвыборочный критерий Колмогорова - Смирнова. Различия между ними

определялись достоверными при р<0,05. Для сравнения нескольких, более двух, связанных групп использовался непараметрический анализ с применением критерия Вилкоксона. Различия принимались за достоверные, если при использовании данных тестов уровень значимости соответствовал значениям менее 0,05.

Изучение взаимосвязи количественных признаков осуществлялось методом корреляционного анализа с использованием непараметрического метода Спирмена [Реброва О. Ю„ 2006; Юнкеров В.И., Григорьев С. Г., 2005]. Исследовались корреляционные зависимости в целом по группе, а также в подгруппах мужчин и женщин. Если коэффициент корреляции или различия между данными коэффициентами в подгруппах оказывались статистически значимыми (р<0,05), то проводилась попытка интерпретации взаимосвязей таких показателей.

Результаты исследования.

Колебания среднесуточной частоты сердечных сокращений у молодых людей возрастной группы 20 - 35 лет в пределах 90 % доверительного интервала составили от 73 до 94 уд. в мин. Среднедневная ЧСС, охватывающая период от момента пробуждения до времени отхода ко сну, в пределах интерпроцен-тильного размаха колебалась от 78 до 100 уд. в мин, с медианой - 90 уд. в мин. Средняя минимальная ЧСС в дневные часы составила 56 уд. в мин. и варьировала в пределах от 46 до 67 уд. в мин. Максимальная дневная ЧСС в обследованной группе находилась в пределах от 119 до 165 уд. в мин с медианой 141 уд. в мин.

В ночное время, период сна, средняя ЧСС по группе (медиана) составила 71 уд. в мин и колебалась от 60 до 83 уд. в мин в пределах интерпроцентильно-го размаха. Колебания минимальной ночной ЧСС составили от 44 до 62 уд. в мин, максимальной ЧСС - от 88 до 133 уд. в мин.

Частота выявления в исследуемой группе эпизодов синусовой тахикардии (ЧСС более 100 уд. в мин) на протяжении суток варьировала от 5 до 33% случаев от общего числа измерений за период мониторирования, синусовой бради-кардии (ЧСС менее 60 уд. в мин) - от 1 до 26%.

Дисперсия циркадного индекса ЧСС составила 1,10-1,44, медиана - 1,28.

При проведении корреляционного анализа выявлено, что при урежении ЧСС увеличиваются значения 80А№4 (г = -0,4691), гМББО (г = -0,5145), рШ50 (г = -0,6014), Ъ¥ (г - -0,5515), НИ (г = -0,4296), УУ? (г = - 0,4527). Связи оказались достоверными (р<0,001), средней силы. То есть, более низкие значения ЧСС ассоциируются с более выраженной вариабельностью сердечного ритма, преобладанием автономного контура регуляции. Тем самым показано, что суточная динамика ЧСС действительно является интегральным показателем, отражающим степень взаимодействия различных отделов ВНС.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ у практически здоровых людей в возрасте 20 - 35 лет лишь у 8% обследованных нарушений ритма зарегистрировано не было. Частота'и характер выявленных НР представлены на рисунке I.

Чаще это были изолированные наджелудочковые (49% обследованных) и комбинированные нарушения ритма (40%), включающие в себя в основном одиночные суправентрикулярные (СВЭ) и желудочковые (ЖЭ) экстрасистолы. Изолированная желудочковая эктопическая активность обнаружена всего у 3% обследованных. Эктопии были представлены одиночными (84,3%) и парными (10,5%) экстрасистолами (ЭС), эпизодами аллоритмии (3,9%), а также пароксизмами неустойчивой тахикардии (1,3%).

□ нет

□ ЖЭ

□СВЭ+ЖЭ

□ СВЭ

Рисунок 1. Частота и характер выявленных нарушений ритма у практически здоровых людей возрастной категории 20 - 35 лет.

Нарушения проводимости у практически здоровых людей возрастной категории 20 - 35 лет выявлялись лишь в 4% случаев в виде эпизодов атриовен-трикулярной (АВ) блокады 1 и II степени. Все нарушения АВ проводимости были преходящими. Типы АВ-блокады распределялись следующим образом; ) степень выявлялась в 1,3% случаев (у 3 человек), 11 степень 2 типа - в 2,1% случаев (у 5 человек). Они чаще встречались у мужчин (71%), чем у женщин (29%) и регистрировались только в ночные и ранние утренние часы на фоне брадикардии. Отмечено, что у женщин данное нарушение проводимости зафиксировано и на фоне нормосистолии.

Суправентрикулярные нарушения ритма были выявлены у 89% обследованных. В 90% случаев они наблюдались в количестве не более 24 эпизодов за сутки (рисунок 2). У 50% лиц количество выявленных наджелудочковых эктопических комплексов составило не более 4-х за сутки.

Желудочковые нарушения ритма выявлялись у значительно меньшего количества обследованных, лишь в 43% случаев. Используя непараметрический метод анализа для определения нормативных значений, находящихся в 90% доверительном интервале, установлено, что данные нарушения ритма в виде экстрасистол регистрировались не чаще 5 эктопических комплексов за сутки (рисунок 3). Среди лиц с выявленной желудочковой экстрасистолией частота регистрации данного НР чаще всего, в 25% случаев, оказалась не более 2-х эпизодов за сутки.

а 0 - 24 эс 0 25 - 50 эс ■ 51 - 100 ЭС

□ 101 - 500 ЭС

□ 501 - 850 ЭС

Рисунок 2. Частота выявления суправентрикулярных ЭС за сутки у практически здоровых людей возрастной категории 20 - 35 лет.

90%

Рисунок 3. Частота выявления желудочковых ЭС у практически здоровых людей возрастной категории 20 - 35 лет.

Таким образом, несмотря на высокую частоту выявления ЭС (89%) в обследованной группе, количество их в течение суток оказалось значительно ниже, чем в других исследованиях. Это касается как наджелудочковой, так и желудочковой эктопической активности. Крайне редки оказались случаи выявления транзиторных АВ-блокад в обследованной группе (до 4 %).

Причины возникновения аритмий у здоровых лиц до конца не ясны. Теоретически, с точки зрения абсолютной нормы, нарушений ритма быть не должно. На практике они есть, и к ним можно относиться либо как к неизбежным фактам, обусловленным неким несовершенством электропроводящей системы, либо как к преморбидному состоянию, способному в будущем сформировать устойчивый аритмогенный субстрат. Важным, по нашему мнению, является то, что они возникают крайне редко. И если их количество нарастает, значит, в миокарде чаще и чаще создаются предпосылки к их развитию. Тогда, наверное, и можно говорить о формировании устойчивого патологического состояния, поддерживающего эктопическую активность или нарушающего нормальное

проведение. Чтобы подтвердить это предположение, правда, необходимо проведение дополнительных, скоординированных исследований по принципу «from womb to tomb», с общей методологией и использованием мониторных систем с едиными стандартами классификации признаков и математической обработки.

В период анализа суточной ЭКГ особое внимание уделялось синусовым задержанным R-R интервалам (СЗИ), возникающим на фоне эпизодов нециклической синусовой аритмии, которые характеризовались внезапным замедлением на 50% и более очередного синусового сокращения с последующим быстрым восстановлением прежней величины R - R интервала. Оценивались интервалы длительностью до 1500 мс, от 1500 до 2000 мс и более 2000 мс. Частота выявления СЗИ у обследованных лиц показана на рисунке 4.

0нет

□ до 1500мс

□ более 1500 мс

0 комбинации СЗИ

Рисунок 4. Частота выявления СЗИ с различной длительностью у практически здоровых людей возрастной категории 20 - 35 лет.

Данные эпизоды у здоровых людей возрастной категории 20 - 35 лет выявлялись в 70 % случаев. СЗИ длительностью более 2000 мс в обследованной группе выявлено не было. Нами обнаружено существенное влияние функционального состояния ВНС на частотно-временные характеристики данного вида аритмии. Это касалось показателей, отражающих и парасимпатическую, и симпатическую активность ВНС.

Так, при сравнении подгруппы с отсутствием эпизодов СЗИ и наличием таковых различной длительности выявлено, что показатели SDANN, VLF, rMSSD, NN50, LF, HF были выше у лиц с выявленными СЗИ практически в 2 раза (р<0,001). Сравнивая подгруппы с наличием СЗИ, различными по длительности, также выявлены достоверные различия с более высокими значениями показателей MEAN и rMSSD (р<0,05), SDSD (р<0,01), VLF, LF, HF (р<0,001) в подгруппе с СЗИ длительностью более 1500 мс. Найденные взаимосвязи между количеством СЗИ за сутки, их длительностью с минимальной суточной ЧСС, средней ЧСС ночью, циркадным индексом ЧСС и частотой эпизодов брадикар-дии свидетельствуют о том, что количество и длительность данных интервалов определяется выраженностью парасимпатикотонии. Чем выше ее активность, тем больше частота их обнаружения и длительность.

Для изучения зависимости выявленных аритмий от функционального состояния ВНС анализировались показатели ВСР в течение суток. Анализируя циркадную динамику Я - интервалов, было зарегистрировано увеличение всех показателей ВСР в ночное время (р<0,001). Отмечалось нарастание значений переменных, отражающих активность парасимпатического звена ВНС, таких как ЯЬ/^Э, рКЫ50, НР', а также мощности низкочастотного компонента ЬР, которым чаще всего характеризуют состояние симпатического звена регуляции ВСР (рисунок 5, б). В большей степени увеличение касалось таких переменных как ЬР и НР, которые возрастали более чем в 2 раза. В значительно меньшей степени в ночное время повышались значения показателей, отражающих общую вариабельность ^ЭИМ), а также и УЬР, отражающие центральное звено регуляции.

мс

150

100

вОАШ гИБЭР

рЫЫ50

день □ ночь

Рисунок 5. Степень прироста статистических показателей в ночной период времени. Где * р<0,05; **р<0,01 - статистически значимая степень ночного прироста показателя.

мс

15000 10000 5000

□ день О ночь

■

УУ1

Рисунок 6. Степень прироста спектральных показателей в ночной период времени. Где *** р<0,001 - статистически значимая степень ночного прироста показателя.

Симпато - вагальный индекс (ЬР/НР) днем оказался выше по сравнению с ночным периодом (р<0,001). На фоне достоверного повышения общей мощности спектра в ночные часы, а также значений ЬР и НР, наиболее вероятной причиной снижения уровня симпато-вагального индекса ночью, по нашему мне-

нию, является более значимое повышение мощности НР-волн ночью по сравнению с ЬР. Почасовая суточная динамика колебаний значений низкочастотного компонента была идентичной колебаниям показателей, характеризующих парасимпатическое звено ВНС. Это подтверждено корреляционным анализом, при котором выявлена достоверная прямая тесная связь между значениями показателей отражающих мощность быстрых и медленных волн (г = 0,8197, р<0,001).

По всей видимости, обнаруженные нами закономерности в виде нарастания в ночные часы всех составляющих колебательного спектра вариабельности ритма указывают на то, что генез волновых колебаний более сложен, чем нам представляется и не сводится только к теории двухконтурной регуляции. Возможно, она применима только для стационарного процесса на коротких интервалах времени, как то - в положении лежа, или стоя, в покое. С точки зрения фундаментальной науки, циклический процесс является минимально энергетически затратным. И если рассматривать ночное время как период для максимально полного восстановления сил, то развитие более выраженной цикличности в колебаниях частоты ритма сердца ночью есть не что иное, как работа в энергосберегающем режиме. Ответственность за создание условий для такой работы по современным представлениям лежит на парасимпатической нервной системе. Господствующая точка зрения о том, что низкочастотные компоненты являются преимущественно маркером симпатической модуляции, не совсем согласуются с полученными нами данными. Возможно, что роль парасимпатики в генезе ЬР и УЬР недооценена. Или, для создания такого состояния функционирования сердечно-сосудистой системы ночью активно функционируют оба отдела ВНС. Не исключено, что в ночной период включаются некие гуморальные механизмы, модулирующие ритм сердца.

При анализе почасовой динамики временных и спектральных показателей ВСР в ранние утренние часы (рисунок 7) отмечено резкое повышение суммарной мощности колебательного спектра за счет прироста показателей, отражающих как парасимпатическое, так и симпатическое звено регуляции вегетативной нервной системы. Различия отмечены лишь во времени достижения максимальных значений: для показателей парасимпатической активности пик выявлен в 6 - 7 часов, симпатической - в 8 - 9 часов утра. Об этом свидетельствует и суточная динамика симпато - вагального индекса, которая характеризовалась повышением его значений в 9 ч утра.

Таким образом, на протяжении суток существует временной период, когда высока активность обоих отделов ВНС, образно характеризующийся понятием «вегетативная буря».

При анализе циркадной динамики эктопической активности установлено, что частота выявления суправентрикулярных НР характеризовались равномерным распределением на протяжении суток. Для желудочковой экстрасистолии отмечено достоверное (р<0,05) увеличение их количества в дневные часы, в период наибольшей активности исследуемых с 12 до 16 часов.

Суточная динамика НИ Суточная динамика УЬР

95 проценгиль -о- медиана —>- 5 проценгиль

время суток, час

время суток, мае

- 95-й проценгиль

- медиана

- 5-й лроцентигь

Рисунок 11. Суточная динамика показателей, отражающих парасимпатическое (НР) п симпатическое (УЬР) звенья регуляции ВСР.

Таким образом, в обследованной группе в ранние утренние часы, в период максимальной активности ВНС, не выявлялось увеличения частоты эктопий. Исходя из особенностей суточной динамики НР и результатов проведенного корреляционного анализа между их частотой и показателями ВСР, можно констатировать, что существенного влияния ВНС на наджелудочковую эктопическую активность обнаружено не было, а для ЖЭ симпатикотония является одним из проаритмогенных факторов.

Суточная динамика СЗИ характеризовалась резким повышением частоты их выявления (р<0,01) в ранние утренние часы (период 4 - 8 ч), непосредственно перед пробуждением. В это же время были зафиксированы наиболее длительные по времени эпизоды с максимальной длительностью задержанного Я-Я интервала до 1850 мс. В отличие от экстрасистолий, распределение СЗИ в течение суток характеризовалось увеличением их частоты и длительности именно в период максимальной активности парасимпатического отдела ВНС.

При сравнении суточной динамики ЧСС в подгруппах мужчин и женщин установлено, что средняя ЧСС ночью, а также минимальная ЧСС, зарегистрированная в дневные и ночные часы у мужчин оказалась достоверно ниже, чем у женщин. В мужской подгруппе степень взаимосвязи между минимальной ЧСС днем и количеством СЗИ за сутки оказалась более значимой (р<0,001). Аналогичные особенности обнаружены и с динамикой минимальной ЧСС в ночные часы, частотой выявления эпизодов брадикардии за сутки, уровнем циркадного индекса ЧСС. Данные закономерности установлены не только для количества выявляемых эпизодов СЗИ за сутки, но и для их длительности. При изучении зависимости СЗИ от состояния ВНС выявлено, что у мужчин корреляционные связи эпизодов задержанных Я - Я интервалов различной длительности с такими показателями как гККЗЭ, рЫМ50, НР, а также количества СЗИ с БЦАЫЫ, гМББО, УЬР, НР оказались достоверно теснее, чем у женщин (р<0,05).

Анализируя особенности суточного распределения НР в зависимости от пола выявлено, что в ночные часы эпизоды СВЭ возникали чаще у женщин (р<0,05), чем у мужчин. В мужской подгруппе в это время регистрировалась

минимальная частота наджелудочковых нарушений ритма. Частота обнаружения ЖЭ в различные периоды суток в исследуемых подгруппах не различалась. При анализе распределения СЗИ выявлено, что у мужчин в дневные и вечерние часы (с 12 до 20 ч) выявлялось достоверно большее количество данных эпизодов по сравнению с женщинами (р<0,05).

Полученные нами данные указывают на более выраженную в течение суток вариабельность ритма сердца у мужчин по сравнению, с женщинами (таблица 1).

Таблица 1

Различия между среднестатистическими показателями вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования сердечного ритма у обследуемых практически здоровых лиц молодого возраста в зависимости от

пола

Показатели Женщины Мужчины

Ме [5; 95] Ме [5; 951

МЕА^ мс 736** 663-820 769 692-905

80№ч1, мс 133,4*** 92,4-168,5 160,4 113,7-203,8

8ВАТчГЫ, мс 116,0 68,5-138,7 98,7 52,6-134,1

КМББО, мс 31,0*** 23,4-45,6 42,1 25,3-65,5

БОБО, мс 85,2 35,7-130,2 99,6 40,4-133,5

pNN50, % § 7*** 4,0-19,5 15,1 5,0-27,1

УЬР, мс2 18151*** 9718-29016 27811 13357-44581

ЬР, мс^ 355*** 230-605 563 293-1274

НР, мс2 1079*** 611-2388 1961 740-4738

ИЦ 8,2* 5,0-17,2 10,7 6-20

ИАП 2,0 1,1-3,7 2,3 1,4-3,8

11Р\ЬР 0,3 0,18-0,55 0,3 0,11-0,58

Примечание: где * р<0,05 **р<0,01, *** р<0,001, - уровни значимости различий между подгруппами с распределением количественных признаков отличным от нормального (тест Колмогорова - Смирнова); Ме - медиана; [5; 95] - интерпроцентильный размах.

В мужской подгруппе значения статистических и спектральных показателей 80АШ, БОШ, гМББО, рШ50, NN50, ЬР, № оказались выше, чем в женской (р<0,001). Кроме того, у них выявлен больший размах значений этих переменных. Степень прироста показателей ВСР в ночные часы между подгруппами достоверно не различалась. И хотя в нашем исследовании значения переменных, отражающих активность обоих отделов ВНС, у мужчин оказались выше, между интегральными вегетативными индексами в обеих подгруппах (ИАП, ЬР/НР) статистически значимых различий выявлено не было. Это, по всей видимости, свидетельствует об уравновешенной деятельности вегетативных механизмов регуляции ЧСС у представителей обоих полов.

При изучении почасовой суточной динамики значений основных показателей ВСР выявлено, что многие статистические и спектральные переменные дублируют друг друга (ТР и БЭЛМ^ и УЬР, р№^50 и ИР). В подтвер-

ждении этого были найдены тесные прямые достоверные связи (р<0,001) между динамикой значений БОА^ и коэффициент корреляции составил 0,9342, между гМББО и НИ - г = 0,9807, гМББО и I? - г = 0,8309, рШ50 и НР - г = 0,9137. Таким образом, для отражения выраженности и характера колебаний динамического ряда Л-Я интервалов, при существующей неоднозначности в подходах к спектральному анализу, мы предлагаем в качестве нормативных значений использовать только временные показатели ВСР.

ВЫВОДЫ

1. Для практически здоровых лиц возрастной группы 20-35 лет в течение суток характерно выявление редких одиночных монотопных желудочковых и политопных суправентрикулярных экстрасистол. Возможно также сочетание наджелудочковой и желудочковой эктопической активности.

2. Нормальным можно считать появление, преимущественно в ранние утренние часы на фоне парасимиатикотонии, эпизодов выраженной нециклической синусовой аритмии с максимальной длительностью задержанного синусового Я-Я интервала до 1850 мс. Чаще данные эпизоды встречаются у лиц с высокой дисперсией сердечного ритма. Нарушения проводимости в норме встречаться не должны.

3. В ночное время у практически здоровых лиц отмечена более выраженная вариабельность сердечного ритма, отражающая активность как парасимпатического, так и симпатического звена вегетативной регуляции.

4. В норме в утренние часы наблюдается резкое повышение вариабельности сердечного ритма, в диапазоне как низкочастотного, так и высокочастотного компонентов. У практически здоровых лиц молодого возраста период «вегетативной бури» в утреннее время не вызывает нарастания частоты нарушений ритма, что свидетельствует об отсутствии выраженной их зависимости от влияния вегетативной нервной системы.

5. Существуют различия между мужчинами и женщинами в суточных значениях вариабельности сердечного ритма, характеризующиеся преобладанием у мужчин парасимпатической активности, а у женщин - симпатической.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявленные частота и характер нарушений ритма за сутки у практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 35 лег, а также границы суточных колебаний частоты сердечных сокращений, вариабельности сердечного ритма в условиях повседневной деятельности в режиме легкого умственного и физического труда могут быть использованы в качестве нормативных значений во врачебной практике и послужить основой для разработки критериев отбора по определению состояния здоровья и категории годности к различным видам деятельности.

Нормативные значения суточных колебаний ЧСС, частоты и характера нарушений ритма и проводимости у здоровых лиц по данным суточного мони-торирования сердечного ритма в условиях легкого физического и умственного

труда

Показатели Сутки День Ночь

муж. жен. муж. жен. муж. жен.

Средняя ЧСС*, уд. в мин 73-91 72-95 78-99 80-101 60-83 63-81

Минимальная ЧСС*, уд. в мин - - 44-65 52-68 43-59 50-63

Максимальная ЧСС*, уд. в мин - - 117-163 125-168 88-134 88-130

Циркадный индекс ЧСС 1,1-1,4 1,1-1,4 - - - -

Эпизоды тахикардии, % за сутки 4-31 7-36 -

Эпизоды бради-кардии, % за сутки 1-36 0-18 -

Количество СВЭ 1-14 0-43 Одиночные полиморфные, политопные, единичные эпизоды парных экстрасистол

Количество ЖЭ 0-3 0-8 Одиночные мономорфные, монотопные

Синусовые задержанные интервалы - - Преимущественно встречаются в ночные и ранние утренние часы

АВ-блокады -

Примечание: * - расчет ЧСС проводился за 10-секундные интервалы времени.

Нормативные значения колебаний показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых лиц по данным холтеровского мониторирования в условиях легкого физического и умственного труда

Показатели Сутки День Ночь

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

SDNN 113,7-203,5 92,4-168,5 93,4-164,9 84,1-142,9 118,1-207,С 77,8-182,9

SDANN 52,6-134,1 68,8-138,7 67,7-167,0 62,0-132,4 83,8-175,5 50,5-149,3

rMSSD 25,3-65,5 23,4-45,6 21,8-54,9 18,9-40,2 26,8-90,9 25,9-60,4

pNN50 5,0-27,1 4,0-19,5 3,5-22,2 2,2-16,2 6,1-50,1 5,4-35,6

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кучмин А.Н. Частота и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования у здоровых военнослужащих молодого возраста / А.Н. Кучмин, O.A. Голиус, С.Б. Шустов, В.П. Кицышин // Военно - медицинский журнал. - 2010. - Т. ССССХХХ1, № 4. - С. 13 - 19.

2. Голиус O.A. Суточное распределение нарушений ритма у здоровых лиц / O.A. Голиус // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2009. - С. 31 - 32.

3. Кицышин В.Г1. Хроноаритмология: теоретические и практические аспекты / В.П. Кицышин, O.A. Голиус // Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии: материалы Российской научно - практической конференции, 21 - 22.05.2009г. - СПб., 2009. - С.35 - 39.

4. Голиус O.A. Частота и характер суточного распределения нарушений ритма у здоровых лиц молодого возраста / O.A. Голиус, В.П. Кицышин //Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии: материалы Российской научно - практической конференции, 21 - 22 мая 2009г. -СПб., 2009.-С. 126.

5. Голиус O.A. Аритмии у практически здоровых молодых людей. Грань между нормой и патологией // Донозология - 2009. Проблемы здорового образа жизни: материалы международной научной конференции, 17 - 18 декабря 2009г. - СПб., 2009. - С. 175.

6. Голиус O.A. Особенности показателей суточной вариабельности сердечного ритма у здоровых лиц / O.A. Голиус // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2010.-С. 34-36.

Подписано в печать 22.06.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №588

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Голиус, Оксана Александровна :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные взгляды на понятия «норма» и «патология».

1.2. Современные подходы к определению нормы.

1.3. Современные представления о вегетативной регуляции ритма сердца и методах ее оценки.

1.4.' Современные представления об электрофизиологии сердца и основных механизмах формирования нарушений ритма и проводимости.

1.5. Особенности суточной электрокардиограммы по данным холтеровского мониторирования сердечного ритма.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных.

2.2. Суточное мониторирование сердечного ритма.

2.2.1. Исследование особенностей суточной электрокардиограммы.

2.2.2. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы.

2.3. Методы многомерного статистического анализа.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Динамика показателей ЧСС у практически здоровых лиц молодого возраста по результатам суточного мониторирования сердечного ритма.

3.2. Вариабельность показателей^ отражающих функциональное состояние вегетативной нервной системы^ в группе практически здоровых лиц молодого возраста по данным суточного мониторирования сердечного ритма:.

3.3. Частота, и характер нарушений ритма и проводимости в группе практически здоровых людей возрастной категории 20 — 35 лет по результатам суточного мониторирования сердечного ритма.

3.4: Гендерныс различия функционального состояния сердечно - сосудистой системы у практически здоровых лиц молодого возраста по данным, суточного мониторирования сердечного ритма.

3.5. Особенности частоты и характера нарушений ритма, суточного их распределения; в зависимости от пола по данным холтеровского > мониторирования электрокардиограммы.

3.6: Взаимосвязи между функциональным состоянием вегетативной нервной системы и нарушениями ритма в обследуемой группе по данным суточного мониторирования сердечного ритма.

3.7. Особенности; почасовой динамики основных показателей вариабельности сердечного ритма и гемодинамики в обследуемой группе по данным суточного мониторирования сердечного ритма.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Голиус, Оксана Александровна, автореферат

Актуальность исследования.

Наряду с опросом, данными физикального обследования, существуют общепризнанные инструментальные методы диагностики, позволяющие оценить состояние здоровья обследуемого. В подавляющем большинстве случаев для изучения сердечно-сосудистой системы используют методику ЭКГ с оценкой результатов в покое и после упрощенной нагрузочной пробы. Значительно реже для более глубокого обследования с целью исключения премор-бидных состояний и оценки степени физической выносливости проводят эхокардиографическое исследование, регистрацию ЭКГ при дозированных физических нагрузках (ишемический стресс-тест, Р\¥С-170). Для. данных методов существуют определенные нормативные значения, на которые ориентируются исследователи при оценке-степени здоровья и адаптивных возможностей организма. Показателями, оценивающими состояние сердечнососудистой системы, являются уровни частоты сердечных сокращений и артериального давления в покое и при нагрузках, амплитудно-временные показатели комплекса Р-СЖБ-Т на электрокардиограмме, характер сердечного ритма по дискретной ЭКГ.

Вместе с тем, все шире и шире в повседневную практику медицинских учреждений внедряются методы длительного мониторирования ряда гемоди-намических показателей, позволяющие оценить выраженность их суточной вариабельности в ходе выполнения повседневных профессиональных обязанностей, во время отдыха, и при выполнении специальных задач (суточное мониторирование сердечного ритма, артериального давления). С точки зрения экспертной оценки состояния здоровья они значительно расширили возможности врачей. Однако если для методики по анализу суточных колебаний уровня артериального давления в настоящее время имеются общепризнанные нормы, то для оценки результатов мониторирования сердечного ритма ответ остается не столь однозначным. Данные по количеству и характеру нарушений ритма, встречающихся за сутки в различных возрастных категориях здоровых лиц, варьируют от исследования к исследованию [36, 57, 137,154, 185, 223].

При анализе большого количества научных и методических работ по данной тематике сложилось убедительное мнение об отсутствии единого понимания того, какие и* в каком» количестве нарушения ритма и проводимости считаются допустимыми у здоровых людей. И где простирается та грань, за которой^ частота и характер аритмий уже указывают на сердечную4 патологию. Это касается как нормы в целом, так и* возрастных особенностей. Еще больше неопределенностей существует в разработке норм для вариабельности сердечного ритма, особенно характеристик волнового1 спектра.

Понятие аритмии включает в себя, любые аномалии частоты, регулярности или места возникновения возбуждения, а также нарушения проведения импульсов, такие как изменение нормальной последовательности активации предсердий и желудочков [64]. С точки зрения абсолютной* нормы, характеризующей ритм сердца здорового человека без аномалий в функционировании клеточных структурных составляющих электрофизиологических процессов, места для внеочередного, отличающегося от последовательного временно-пространственного распространения возбуждения по миокарду, быть не должно. Только последовательное прохождение импульса по проводящей системе обеспечивает ритмичное сокращение сердца и адекватный сердечный выброс. Здоровая специализированная сердечная клетка характеризуется генетически детерминированными электрофизиологическими характеристиками, генетически предопределены и границы их варьирования. Таким образом, аритмия является результатом аномального возникновения возбуждения и (или) проведения. Подобные аномалии могут быть следствием незначительных изменений в функционировании механизмов, обусловливающих генерирование нормального трансмембранного потенциала действия. С другой стороны,^ они могут быть вызваны и более существенными изменениями, приводящими к появлению электрической активности с характеристиками, совершенно отличными от нормы.

Вместе с тем, многие авторы все же указывают на возможность развития тех или иных аритмий у здоровых лиц. при выраженном варьировании данных по частоте и характеру выявления их за сутки. Именно эти разногласия и побудили нас провести самостоятельное исследование по данному вопросу.

Цель исследования.

На большой и тщательно отобранной' (по критериям- практического здоровья) выборке людей молодого возраста (от 20 до 35 лет), находящихся в сходных условиях повседневной' деятельности, изучить частоту выявления и характер нарушений ритма и проводимости за сутки, проанализировать закономерности суточной динамики показателей вариабельности сердечного ритма.

Задачи исследования.

2. Изучить »характер и частоту выявления нарушений проводимости в обследованной группе.

5. Разработать нормативные показатели суточной частоты и характера нарушений ритма у молодых здоровых лиц возрастной категории 20-35 лет, а также динамики ЧСС, вариабельности сердечного ритма.

Новизна исследования.

Впервые в рамках одного исследования на достаточном- числе обследуемых для решения поставленных задач (238 человек) всесторонне оценена вариабельность сердечного ритма в течение суток у здоровых молодых людей. Изучены характер и частота, суточный ритм суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, нарушений проводимости, определены и предложены для практического использования нормативные границы суточного варьирования ЧСС и аритмий. Подробно изучены и описаны частота и характер выявления у здоровых лиц эпизодов выраженной нециклической синусовой аритмии. Проведен анализ почасовой суточной динамики вариабельности сердечного ритма, изучены ее взаимосвязи с выявленными нарушениями ритма. Проанализированы тендерные различия в характере выявленных аритмий и закономерностях суточной вариабельности ритма сердца.

Практическая значимость.

Предложенные границы варьирования частоты и характера нарушений ритма за сутки у практически здоровых лиц в возрастной категории от 20 до 35 лет, а также пределы суточных колебаний частоты сердечных сокращений и показателей вариабельности сердечного ритма в условиях повседневной деятельности в режиме легкого умственного и физического труда могут быть использованы в качестве нормативных значений и служить основой для разработки критериев отбора по определению степени здоровья и категории годности к различным видам деятельности в ходе военно-врачебной экспертизы у призывников, лиц, поступающих в ВВУЗы, и военнослужащих.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором лично проведено обследование всех больных, освоена методика проведения холтеровского мониторирования сердечного ритма с использованием монитора ЭКГ, произведены формирование базы данных и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. У практически здоровых лиц возрастной категории 20-35 лет на протяжении суток в пределах нормативных значений могут выявляться редкие одиночные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, а также эпизоды нециклической синусовой аритмии. Нарушения проводимости в норме у данной категории встречаться не должны.

2. В» ночное время- у практически здоровых лиц отмечено повышение показателей колебательного спектра, отражающих уровень - активности как парасимпатического, так-и симпатического отделов вегетативной-нервной системы. Суточная динамика вариабельности сердечного ритма характеризуется резким повышением значений в утренние часы за счет прироста как высокочастотных, так и низкочастотных компонентов.

3. У практически здоровых лиц< молодого возраста не отмечено* выраженного влияния вегетативной' нервной системы, на наджелудочковую и желудочковую эктопическую активность в, отличие от эпизодов нециклической синусовой аритмии, частота и выраженность, которых существенно возрастают в период ночной гиперпарасимпатикотонии.

4. Существуют определенные тендерные различия в-показателях вариабельности сердечного» ритма. Они выражаются в более высоких значениях ЧСС и меньшем размахе суточных колебаний К - Я интервалов у женщин по сравнению-с мужчинами.

Реализация-и внедрение полученных результатов работы.

Полученные результаты« и практические рекомендации- внедрены и используются в учебной; научной и лечебно-диагностической работе 1-й. кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии-им. С. М. Кирова, 442 ОВКГ, 1 Военно-морского госпиталя.

Полученные данные могут быть использованы* в работе отделений функциональной диагностики стационаров, поликлиник, при проведении экспертизы, состояния здоровья гражданских лиц, военнослужащих, призывников, а также лиц, поступающих в высшие военные учебные заведения.

Апробация, и публикация материалов исследования.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: научно - практической конференции' слушателей и клинических ординаторов Военно - медицинской академии им. С. М. Кирова (апрель 2009, 2010 гг. Санкт-Петербург); Российской научно - практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии» (21 - 22 мая 2009г., г. Санкт-Петербург).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Характер аритмий и закономерности суточной динамики сердечного ритма у лиц молодого возраста."

ВЫВОДЫ

2. Нормальным можно считать появление, преимущественно в ранние утренние часы на фоне парасимпатикотонии, эпизодов выраженной нециклической синусовой аритмии с максимальной длительностью задержанного синусового 11-11 интервала до 1850 мс. Чаще данные эпизоды встречаются у лиц с высокой дисперсией сердечного ритма. Нарушения проводимости в норме встречаться не должны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявленные частота и характер нарушений ритма за сутки у практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 35 лет, а также границы суточных колебаний частоты сердечных сокращений, вариабельности сердечного ритма в условиях повседневной деятельности в режиме легкого умственного и физического труда могут быть использованы в качестве нормативных значений во врачебной практике и послужить основой для разработки критериев отбора по определению состояния здоровья и категории годности к различным видам деятельности.

Показатели Сутки День Ночь муж. жен. муж. жен. муж. жен.

Средняя ЧСС*, уд. в мин 73-91 72-95 78-99 80-101 60-83 63-81

Минимальная ЧСС*, уд. в мин - - 44-65 52-68 43-59 50-63

Максимальная ЧСС*, уд. в мин - - 117-163 125-168 88-134 88-130

Циркадный индекс ЧСС 1Д-1,4 1,1-1,4 - - -

Эпизоды тахикардии, % за сутки 4-31 7-36 -

Эпизоды брадикар-дии, % за сутки 1-36 0-18 -

Количество СВЭ 1-14 0-43 Одиночные полиморфные, политопные, единичные эпизоды парных экстрасистол

Количество ЖЭ 0-3 0-8 Одиночные мономорфные, монотопные

Синусовые задержанные интервалы - - Преимущественно встречаются в ночные и ранние утренние часы

АВ-блокады - - -

Примечание: * - расчет ЧСС проводился за 10-секундные интервалы времени.

Нормативные значения колебаний показателей вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования в условиях легкого физического и умственного труда

Показатели Сутки День Ночь мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

113,7-203,8 92,4-168,5 93,4-164,9 84,1-142,9 .18,1-207,0 77,8-182,9

52,6-134,1 68,8-138,7 67,7-167,0 62,0-132,4 83,8-175,5 50,5-149,3 гМББО 25,3-65,5 23,4-45,6 21,8-54,9 18,9-40,2 26,8-90,9 25,9-60,4 р№450 5,0-27,1 4,0-19,5 3,5-22,2 2,2-16,2 6,1-50,1 5,4-35,6

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Голиус, Оксана Александровна

1. Адо А.Д. К вопросу о сущности болезни / А. Д. Адо // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1964. - № 4. - С.81-83.

2. Адо А.Д. Проблема качества в патологии / А. Д. Адо // Философские проблемы медицины. М.: Медгиз, 1962. - С. 57-78.

3. Аксельрод A.C. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / Аксельрод A.C., Чомахидзе П.Ш., А.Л.Сыркин. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. - 186с.

4. Амиров Н.Б. Вегетативная регуляция ритма сердца у здоровых лиц в покое и при функциональных нагрузках / Н.Б. Амиров, Е.В. Чухнин // Фундаментальные исследования. 2009. - №5. — С. 7 - 13.

5. Амосов Н.М. Раздумья о здоровье / Н. М. Амосов. Киев: Здоровье, 1978. - 370 с.

6. Амосова E.H. Клиническая кардиология: в 2 т. / E.H. Амосова. Киев: Здоровье, 2002. - Т. 2. - 992с.

7. Апанасенко Г.Л. Индивидуальное здоровье: сущность, механизмы, проявления. — Электрон, дан. Режим доступа: http://apanasenko.info/article, свободный. - Загл. с экрана.

8. Апанасенко Г.Л. Эволюция биоэнергетики и здоровье человека / Г. Л. Апанасенко. СПб.: Петрополис, 1992. - 123 с.

9. Апанасенко Г.Л., Медицинская валеология: серия «Гиппократ» / Г.Л. Апанасенко, Л.А. Попова. Ростов на Дону: Феникс, 2000. — 243 с.

10. Арабидзе Г.Г. Аритмии / Г.Г. Арабидзе, И. Ю. Бредикис, Н. В. Верещагин // Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей: в 4 т. под ред. Е. И. Чазова. М.: Медицина, 1992. - Т. 3 - 448с.

11. Баевский Р. М. Проблема здоровья и, нормы: точка зрения физиолога./ P.M. Баевский // Клиническая медицина. 2000. - № 4. — С. 59 - 64.

12. Баевский Р. М. Холтеровское мониторирование в космической медицине: анализ вариабельности сердечного ритма / Р. Б. Баевский, Г. А. Никулина // Вестник аритмологии. 2000. - № 16. - С. 6-16.

13. Баевский P.M. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (часть 1) / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов, JI. В. Чирейкин // Вестник аритмологии. 2002. - № 24. -С. 65.

14. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов // Новые методы в электрокардиографии. М.: Техносфера, 2007. - С. 473 - 496.

15. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. 3. Клецкий М.: Наука, 1984. - 221 с.

16. Баевский P.M. Медико-физиологические аспекты ВРС. Электрон, дан. -Режим доступа: http://www/ramena.ru, свободный. - Загл. с экрана.

17. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / Р. М. Баевский. М.: Медицина, 1979. - 295с.

18. Берёзный Е.А. Практическая кардиоритмография / Е. А. Берёзный, А. М. Рубин, Г. А. Утехина. 3-е изд., перераб. и доп. - Научно - производственное предприятие «Нео», 2005. - 140 е.: ил.

19. Бирюков Д.А. Социально-биологическая проблема / А. Д. Бирюков, В. Ф. Сержантов // Методологические проблемы современной медицины. М.: Медицина, 1965.-С.141 - 172.

20. Бойцов С. А. Возрастные особенности изменения показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц / С. А. Бойцов, И. В. Белозерцева, А. Н. Кучмин // Вестник аритмологии. 2002. -№ 26. - С.57 -60.

21. Бокерия Л.А. Рекомендации по лечению больных с нарушениями ритма сердца / Л. А. Бокерия. М.: Изд. РАМН, 2005. - 119с.

22. Боровиков В. Искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В. Боровиков. 2-е изд. — СПб.: Питер, 2003. - 688с.

23. Брехман И.И: Введение в валеологию — науку о здоровье. М.: Физкультура и спорт, 1990. - 450с.

24. Бунин Ю.А. Диагностика и лечение очаговых предсердных тахикардии: / Ю. А. Бунин // Consilium Medicum. 2006. - Т. 8. - № 5. - С. 3 - 7.

25. Вайнер Э.Н. Валеология: учеб. для вузов / Э. Н. Вайнер. — М.: Флинта: Наука, 2001.-416 с.

26. Вейн A.M. Ритм сердца при кардиоваскулярных нарушениях невротического характера / А. М. Вейн, Б. И. Каменецкая, Н. Б. Хаспекова и др. //Кардиология. 1987. - Т. 27, № 9. с. 85-89.

27. Веселкин П.Н. Значение приспособительных реакций организмов патогенезе болезни / П. Н. Веселкин // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1970. - № 2.- С. 16 - 22.

28. Веселкин П.Н. К вопросу о диалектико-материалистическом понимании причинности в этиологии / П. Н. Веселкин // Некоторые философские вопросы теоретической медицины. Л.: ВИЭМ, 1958. - С.175 - 195.

29. Виноградов В.М. Методологические вопросы теории саморегуляции в патологии / В. М. Виноградов, В. П. Петленко // Философские вопросы теории нормы и патологии. Л., 1971. - Т. 2. - С. 109 - 160.

30. Власов В.В. Возможен ли индекс здоровья? / В. В. Власов // Воен.-мед. журнал. 1998. - № 2. - С. 47 - 50.

31. Воробьев К.П. Результаты независимого тестирования трех программ вычисления показателей ВСР / К. П. Воробьев, Е. А. Паламарчук // Укр. Мед. Часопис. 2007. - Т. 59, № 3. - С. 45 - 51.

32. Воронин И.М. Вариабельность сердечного ритма во время сна у здоровых людей / И. М. Воронин, Е. В. Бирюкова // Вестник аритмологии. -2002. № 30. -С. 68-71.

33. Гланц С. Медико биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Медицина, 2000. - 749с.

34. Гончарук Е.И. Общая гигиена / Е. И. Гончарук. Киев: Высшая школа, 1995.-390 с.

35. Дабровски А. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. М. Пиотрович. -М:: Медпрактика, 1999. 208 с.

36. Давыдовский, И.В. Проблемы причинности в медицине: этиология / И. В. Давыдовский. М:: Медгиз, 1962. - 237с.

37. Демидова М.М. Циркадная. ритмика показателей! вариабельности сердечного ритма у здоровых обследуемых / М. М. Демидова, В. М. Тихоненко // Вестник аритмологии. 2001. - № 23. - С. 61-66.

38. Джанашия П. X. Экстрасистолия: клиническое значение, диагностика и лечение / П. X. Джанашия, С. В. Шлык, Н. М. Шевченко // Лечащий врач. -2007. -№3. -С. 8-11.

39. Дильман В.И. Четыре модели.медицины / В. И. Дильман. Л.: Медицина, 1987. - 288ьс.

40. Дильман В.М. Возрастная норма / В. М. Дильман // Мед. Газета. 1975. -№ 50. - С. 3.

41. Захарова. Н.Ю. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца в разных возрастных группах / Н. Ю. Захарова, В. П. Михайлов // Вестник аритмологии. 2003. -№31.- С.37 - 45.

42. Зубов H.H. Математические методы и модели в фармацевтической науке и практике: руководство для провизоров и руководителей фармацевтических предприятий (организаций) / Н. Н. Зубов, С. 3. Умаров, С. А. Бунин. СПб.: Изд-во Политехи. Ун-та, 2008. - 249с.

43. Изуткин A.M. Болезнь как стесненная в своей свободе жизнь / А. М. Изуткин // Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье и болезни. М.: Медицина, 1975. - С. 161 - 179.

44. Казначеев В.П. Донозологическая диагностика в? практике массовых обследований;- населения / В. П. Казначеев, Р. М. Баевский. Л.: Медицина, 1980. - 207с.

45. Казначеев В.ГГ. Очерки; теориш ш практики экологии! человека^ / В. П. Казначеев. М:: Наука, 1983. - 260 с.

46. Кауров Б.А. Элементы системного1 анализа патоморфологических процессов человека (основные понятия и термины): сб. науч. тр. "Актуальные вопросы морфологии" / Б.А. Кауров. Красноярск, 2007. - С. 59 - 61.

47. Кицышин В.П. Суточное распределение нарушений ритма и проводимости при патологии сердечно-сосудистой системы и принципы антиаритмической хронотерапии: диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / В.П. Кицышин. — СПб., 2003. 361с.

48. Колюцкий А.К. Исследование вариабельности сердечного ритма при анализе аритмий / А. К. Колюцкий, Г. Г. Иванов, В.Е. Дворников и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. 2001.- № 2.- С.82 - 84.

49. Компан М.М. Характеристики суточной динамики ЭКГ здорового человека / М. М. Компан, В. М. Тихоненко // Вестник аритмологии. 1997. - № 6.-С. 55-62.

50. Коркушко О.В. Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике. Возрастные аспекты / О. В. Коркушко, А. В. Писарук. Киев: Алкон, 2002. - 191с.

51. Коркушко О.В. Вариабельность ритма сердца у здоровых лиц и пациентов с ишемической болезнью сердца пожилого возраста / О. В. Коркушко, А. В. Писарук // Укр. Кардюлог. журн. 2002. - № 5. - С. 18 - 23.

52. Коркушко О.В. Суточные ритмы вегетативной регуляции и интранастрального рН у практически здоровых людей разного возраста / О. В. Коркушко, В. Б. Шатило С.С., Наскалова и др. // Проблемы старения и долголетия. 2008. - № 1. - С.43 - 52.

53. Корольков А. А. Философские проблемы теории нормы в биологии и медицине / А. А. Корольков, В. П. Петленко. М.: Медицина, 1977. - 393 с.

54. Корольков А.А. О диалектике нормы и аномалий / А. А. Корольков // Современные проблемы материалестической диалектики. М.: Мысль, 1971. -С. 307-321.

55. Котельников С.А. Вариабельность ритма сердца: представления о механизмах / С. А. Котельников, Ф. Д. Ноздрачев, М.М. Одинак и соавт. // Физиология человека. 2002. - Т 28, № 1. - С. 130 - 143.

56. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей / М.С. Кушаковский. 3-е изд., доп. и испр. - СПб.: Фолиант, 2004. - 640 с.

57. Кэри Ч. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: пер. с англ. / Ч. Кэрри, Ч. Ли, К. Вельтье. — М.: Практика, 2000. 184 с.

58. Латфулин- И. А. Клиническая аритмология: учеб. Пособие / И. А. Латфулин, О. В. Богоявленская, Р. И. Ахмерова. -2-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс информ, 2002. - 80с.

59. Лилли Л. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / Под ред. Л. Лили // Пер. с англ. под ред. Д.М. Аронова. .- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. 598с.: ил.

60. Лисицын Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения / Ю.П. Лисицын М., 1987. - Т. 1. - С. 110.

61. Мазыгула Е.П. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у здоровых лиц и больных с различными проявлениями желудочковой эктопической активности / Е. П. Мазыгула, С. П. Голицын, Е. В. Лушкова // Практикующий врач. 2001. - № 20. - С. 2 - 4.

62. Макаров Л. М. Характеристика дополнительных критериев оценки ритма сердца при холтеровском мониторировании / Л. М. Макаров // Вестник аритмологии. 1998. - № 10. - С. 10 -16.

63. Макаров Л.М. Роль холтеровского мониторирования в обследовании больных- без ишемической болезни сердца / Л. М. Макаров // Вестник аритмологии. 2002. - № 26. - С.26 - 30.

64. Макаров Л.М. Характеристика суточной ЭКГ и регуляции ритма сердца у подростков / Л. М. Макаров, Ю. М. Белозеров, Ю. М. Белозеров, Е.П. Калачанова // Кардиология. 1990. - № 2 - С. 37 - 42.

65. Макаров Л.М. Характеристика циркадной вариабельности частоты сердечных сокращений в период холтеровского мониторирования / Л. М.

66. Макаров, Ю; Mi Белозеров, Н. А. Белоконь // Кардиология. 1991. - Т.ЗГ, № 4.- С. 68 70.75: Макаров- JIM. Холтеровское' мониторирование / JLM. Макаров: М.: Медпрактика, 20001 - 216 с.

67. Малов, Ю.С. Биологические основы здоровья и болезни человека./ Ю. С. Малов. СПб.: 2007. - 167с.

68. Малов Ю.С. Основные причины болезней* / Ю.С. Малов // Актуальные вопросы военно морской и клинической медицины. - СПб., 1995. - С 170 — 171.

69. Мандел?В:Дж. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение: в 3 т. / В. Дж. Мандел.- М.: Медицина, 1996. Т. 1. - 329 с.

70. Мандел В.Дж. Аритмии сердца.Механизмы, диагностика, лечение: в 3 т. / В: Дж. Мандел. М.: Медицина, 1996. - Т. 2. - 296 с.

71. Мандел В.Дж. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение: в>3 т. / В. Дж. Мандел: М.: Медицина, 1996. - Т. 3. - 82 с.

72. Марцевич С.Ю. Бессимптомная ишемия миокарда: возможность ошибочной диагностики / С. Ю. Марцевич, A.B. Загребельский, Н.П. Кутишенко, В.П. Мазаев // Терапевтический архив. 1999.' - № 12. - С. 11 - 13.

73. Медведев М.М. Холтеровское мониторирование в комплексной диагностике синдрома слабости синусового узла. / М. М. Медведев // Вестник аритмологии. 2003. - № 32. - С. 24 - 30.

74. Медведев М.М. Холтеровское мониторирование в определении лечебной тактики при нарушениях ритма сердца: лекция / Медведев М.М. СПб.: Инкарт, 2000. - 48 с.

75. Меерсон Ф.З. Роль профессионального и социального стресса в возникновении неишемических аритмий у пилотов / Ф. 3. Меерсон, Т. Н. Букина, JI. А. Васильев // Кардиология. 1991. - Т. 31, № 1. - С.60 - 62.

76. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии / А. П. Мешков.- Н. Новгород: Изд-во НМИ, 1998. 149с.

77. Михайлов В:М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода / В. М. Михайлов: 2-е изд., перераб. и доп. Иваново: Иван, гос. мед. акад., 2002. — 290с.

78. Морман Д. Физиология сердечно сосудистой системы / Д. Морман, JI. Хеллер. - СПб: Изд-во«Питер», 2000. - 256с.

79. Мусатов М.И. Норма^ и патология / М.И. Мусатов Н. Новгород: Изд-во НГУ, 2001.-15с.

80. Навакатикян А.О. Возрастная работоспособность-умственного труда / А. О: Навакатикян, В. В. Крыжановская. Киев: Здоровье, 1979. - 207 с.

81. Недоступ A.B. Жизнеугрожающие аритмии: принципы лечения и профилактики / А. В. Недоступ // Русский медицинский журнал. 2000. - С. 10 -13.

82. Никишова, В.Н. Кардиология / В. Н. Никишова, Е. Ю. Францева. -Москва: Эксмо, 2008. 240с.

83. Об утверждении Руководства по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время : приказ НТ ВС-ЗМО№1 от 2001г., 603с.

84. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2001. - 528с.

85. Осадчий O.E. Периферические механизмы вагусной синусовой аритмии: роль типовой принадлежности М- холинорецепторов сердца / О. Е. Осадчий // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2005. - № 1. - С.9 -12.

86. Пармон Е. В: Идиопатические желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы) / Е. В. Пармон, Т. В. Трешкур, Е. В. Шляхто // Вестник аритмологии. -2003.-№31.- С. 60-71.

87. Петленко В.П. Основные методологические проблемы теории медицины / В. П. Петленко. Л.: Медицина, 1982. - 256с.

88. Петленко В.П. Интегральная медицина: педагогический опыт изложения теоретических проблем / В. П. Петленко // Вестник Новгородского государственного университета. 1998г. - №7. - С. 16-20

89. Петров И.Р. О качественных особенностях болезней / И. Р. Петров, В. К. Кулагин // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1962. -№ 4. - С. 3 - 8.

90. Погорелов В. И. Методологические вопросы проблемы предпатологии / В.И. Погорелов, М.И. Резник // Предболезнь Болезнь - Выздоровление: тезисы XVIII Всесоюзного съезда терапевтов, 24.03.1981г. - М., 1981. - Часть I. -С. 91-93.

91. Полис А.Ф. Здоровье и болезнь в свете психосоматической проблемы / А. Ф. Полис // Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье и болезни. М.: Медицина, 1975. - С. 234 - 254.

92. Попов М. Здоровье, как социальная ценность / М. Попов, М. Михайлов // Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье и болезни. М.: Медицина, 1975. - С. 48 - 58.

93. Потешкина Н. Г. Временной анализ вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией / Н. Г. Потешкина, А. В. Ту ев, Н.Е. Григориади // Вестник аритмологии. 2002. - № 30. - С. 54 - 56.

94. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. -М.: изд-во Медиа Сфера, 2006. 305 с.

95. Ройнтберг Г. Е. Внутренние болезни. Сердечно сосудистая система: учеб. пособие для системы послевузовской подготовки врачей / Г. Е. Ройнтберг, А. В. Струтынский. - М.: Бином, 2007. - 856с.: ил.

96. Рябыкина Г. В. Диагностика ишемии миокарда методом холтеровского мониторирования ЭКГ / Г. В. Рябыкина // Вестник аритмологии. 2002. - № 26. - С. 5 - 9.

97. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, A.B. Соболев. М.: Оверлей, 2001. - 200с.

98. Смирнов И.Е. Критерии нормы в педиатрии. Электрон, дан. - Режим доступа: www.nczd.ru., свободный. - Загл. с экрана.

99. Соболев A.B. Методы анализа вариабельности сердечного ритма на длительных промежутках времени / А. В. Соболев. — М.: ИД «Медпрактика — М», 2009. 172с.

100. Соболев A.B. Проблемы количественной оценки вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании / А. В. Соболев // Вестник аритмологии. 2006. - № 26. - С.21 - 25.

101. Суворов A.B. Клиническая электрокардиография / А. В. Суворов. Н.Новгород: изд-во НМИ, 1993. - 124с.

102. Телль Л.З. Валеология. Учение о здоровье, болезни и выздоровлении: в 3 т. / Л. 3. Телль. М.: Астрель: ACT, 2001. - 421с.

103. Тихоненко В.М. Справочный блокнот врача функциональной диагностики / В. М. Тихоненко, М. М. Демидова, И. В. Апарина. СПб.: ИНКАРТ, 2007. - 16с.

104. Тихоненко. В.М. Формирование клинического заключения по данным холтеровского мониторирования / В.М. Тихоненко. СПб.: Инкарт, 2000. - 36 с.

105. Ткаченко Л.Н. Особенности вегетативной регуляции сердца при адаптации к физическим нагрузкам / Л.Н. Ткаченко // Архив клинической и экспериментальной медицины. 1999. - Т.8, № 1. - С. 21,-24.

106. Трешкур Т.В. Атриовентрикулярные блокады. Клиника, диагностика, показания к электрокардиотерпии / Т. В. Трешкур, Э. Р. Бернгардт. М.- СПб.: Диля, 2009. - 176с.

107. Удельнов М.Г. Нервная регуляция сердца (структурно функциональные основы тормозящего и усиливающего влияния нервной системы) / М.Г. Удельнов. - Изд-во Московского ун-та, 1961. - 382с.

108. Удельнов М.Г. Физиология сердца / М.Г. Удельнов. Изд-во Московского ун-та, 1975. - 304с.

109. Уильяме Р. Биохимическая индивидуальность: основы генетотрофной концепции / Р. Уильяме; перевод с английского Ж.Г. Шмерлинг. М.: Изд-во иностр. лит., 1960г. — 295с.

110. Хаспекова Н.Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца / Н.Б. Хаспекова // Вестник аритмологии. 2003. -№32.-С.15 -27.

111. Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга / Н.Б. Хаспекова // Автореферат дис. . д-ра мед. наук. М., 1996. - 48 с.

112. Хаютин В.М. Спектральный анализ колебаний частоты сердцебиений: физиологические основы и осложняющие его явления / Хаютин В.М., Е.В. Лукошкова // Российский физиологический журнал. 1999. - Т. 85, № 7. - С. 893 -908.

113. Хускивадзе А. А., Хускивадзе А. П. Закономерности целостного организма. Электрон. дан. — Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=34243, свободный. — Загл. с экрана.

114. Царегородцев Г.И. Общество и здоровье человека / Г. И. Царегородцев. — М.: Медицина, 1973. 247 с.

115. Циммерман Ф. Клиническая элктрокардиография / Ф. Циммерман. М.: Бином, 2008.-415 с.

116. Чижов А. Я. Ритмограмма сердца индикатор эффективности кардиореспираторного тренинга для повышения устойчивости организма к неблагоприятным факторам среды / А. Я. Чижов // Вестник РУДН. - 1997. - №2. - С.153 - 157.

117. Чумаков Б.Н. Валеология: курс лекций / Б. Н. Чумаков. 2-е изд. - М.: Педагогическое общество России, 2000. - 407 с.

118. Швалев В.Н. Морфологические основы иннервации сердца / В. Н. Швалев, А. А. Сосунов, Г. М. Гуски. М.: Наука, 1992. - 368с.

119. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей / М. А. Школьникова. -М.: Нефтяник, 1999.«-230с.

120. Шляхто Е.В. Что такое вагусные аритмии и как их лечить? / Е. В. Шляхто, Т. В. Трешкур, М.А. Овечкина, Е.В. Пармон // Кардиология СНГ. -2006. № 4. -С. 1'-8.

121. Шубик Ю. В. Желудочковая экстрасистолия: клиническая значимость, диагностика, лечение / Ю.В. Шубик. СПб., 1993 - 21 е., прил. 6 с.

122. Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца / Ю.В. Шубик. СПб.: Инкарт, 2001. - 216 с.

123. Шустов С.Б. Особенности суточного распределения нарушений ритма у больных с эндокринными кардиомиопатиями / С. Б. Шустов, В. П. Кицышин // Болезни сердца и сосудов. 2006. - Т. 1, № 3. - С. 15-18.

124. Щедрина А.Г. Онтогенез и теория здоровья: Методологические аспекты / А. Г. Щедрина. Новосибирск: Наука, 1989. - 136 с.

125. Юнкеров В.И. Математико статистистическая обработка данных медицинских исследований, 2-е изд., доп. / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. — СПб.: ВМедА, 2005. - 292 с.

126. Яковлев В. Б. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: пособие для врачей / В. Б. Яковлев, А. С. Макаренко, К. И. Капитонов. М.: Бином, 2003.- 163 с.

127. Янушкевичу с З.И. Нарушения ритма и проводимости сердца / 3. И. Янушкевичу с, Ю.Ю. Бредикис, А.Й. Лукошявичюте, П.В. Забела М.: Медицина, 1984. - 288с.

128. Akselrod S.D. Components of heart rate variability / Akselrod S.D. // Heart rate variability. N. Y.: Armonk., 1995. - P. 146 - 164.

129. Akselrod S.D. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: A quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control / S. D. Akselrod, D. Gordon, F. A. Ubel et al. // Science. 1981. - Vol. 213, № 4503. - P. 220 - 222.

130. Al-Ani M. Respiratory sinus arrhythmia and central respiratory drive in humans / M. Al-Ani, A. S. Forkins, J. N. Townend, J. H. Coote // Clin. Sci (Colch). -1996. Vol. 90, № з. p. 235 - 241.

131. Anrep G.V. Respiratory variation of the heart rate. II. The reflex mechanism of the respiratory arrhythmia/ G. V. Anrep, W. Pascual, R. Rossler // Proc. Roy. Soc. B: Biol. Sci. 1936. - Vol. 119, № 813. - P. 191 - 217.

132. Bealer S.L. Anteroventral third ventricle periventricular tissue contributes to cardiac baroreflex responses // Glin. Exp. Pharmacol. Physiol: 2000. - Vol. 27, № 5/6. - P: 460 - 464.

133. Bierregaard P. Mean» 24-hour heart rate, minimar heart rate and pauses in healthy subjects 40-79 of ages / P. Bierregaard // Eur. Heart J. 1983. - № 4. - P. 44 -51.

134. Bierregaard P: Prevalence and variability of cardiac arrhythmias in healthy subjects / P. Bierregaard // Cardiac Arrhythmias in the Active Population. Prevalence, Significance and Management. D.A. Chamberlain. AB Hassle, Moindal, 1980. - 241. P

135. Bigger J.T. RR variability in healthy, middle-aged persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction/ J.T. Bigger, J.L. Fleiss, R.C. Steinman et al. // Circulation. 1995. - № 91. - P. 19361943.

136. Brodsky M. Arrhythmias documented by 24-hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male students without apparent heart disease / M. Brodsky, D. Wu // Am. J. Cardiol. 1977. - Vol. 39, № 3. - P. 390 - 396.

137. Brown H.F. Electrophysiologi of the sinoatrial node / H.'F. Brown // Physiol. Rev. 1982. - Vol.62, № 2. - P. 505 - 530.

138. Burgess H. Sleep and circadian influences on cardiac autonomic nervous system activity / H. Burgess, J. Trinder, Y. Kim, D. Luke // Am J Physiol. 1997. -№273.-P. 1761 - 1768.

139. Carson A. Arrhithmias in pediatric patients / A. Carson // Med: Clin. Norht Amer. 1984. - Vol. 68, № 5. - P. 1171 - 1209.

140. Cevese A. Vascular resistance and arterial pressure low-frequency oscillations in the anesthetized dog / A. Cevese, R. Grasso, R. Poltronieri, F. Schena // Am. J. Physiol. 1995. - Vol. 26, № 1. - P. 7 - 16.

141. Chess G. F. Influence of cardiac neural inputs on rhythmic variations of heart period in cat / G. F. Chess, R.M. Tarn, F.R. Carlaresu // Am. J. Physiol. 1975. - Vol. 228, №3.-P. 775-780.

142. Chilson D.A. Encir cling endocardial incision interrupts efferent vagal-induced prolongation of endocardial and epicardial refractoriness in the dog / D. A. Chilson, P. Peigh, Y. Mahomed, D. P. Zipes // J. Am. Coll. Cardiol. 1985. - № 5. p. 290296.

143. Cooley R. L. Evidence for a central origin of the low-frequency oscillation in RR-interval variability / R. L. Cooley, N. Montano, C. Cogliati et al. // Circulation. -1998. Vol. 98, № 6. - P. 556 - 561.

144. Coumel P.H. Heart rate and heart rate variability in normal young adults / P.H. Coumel, P. Maison-Blanche, D. Catuli // Journ. of Cardiovasc. Electrophysiol. -1994. Vol. 5, № 11. - p. 899 - 911.

145. Craft N. Effects of age on intrinsic heart rate, heart rate variability, and AV conduction in healthy humans / N. Craft, J. B. Schwartz //Am.J. Physiol. 1995. -Vol. 268, № 4. - P. 1441 - 1452.

146. Deanfield J. Analysis of ST-segment changes in normal subjects / J. Deanfield, P. Ribeiro, S. Kriker, A. Selwin // Am J Cardiol. 1984. - Vol. 54. №7 - P. 13211325.

147. Dhala-A. Ventric ular arrhythmias, electrophysiologic studies, and devices / A. Dhala, J. Sra, Z. Blanck, S. S. Deshpande et al. // Cardiology Clinics. 1999. - Vol. 17, №1.- P. 189- 195.

148. Dickinson D. F. Ambulatory electrocardiographic monitoring in 100 healthy teenage boys / P. Dickinson, O. Scott // Br Heart J. 1984. - Vol. 51, № 2. - P. 171 -183.

149. Du X. J. Sex differences in the parasympathetic nerve control of rat heart / X. Jf. Du, A. M. Dart, R. A. Riemersma // Clin Exp Pharmacol Physiol. 1994. - № 21. -P. 485 - 493.

150. Ewing D. New method for assessing cardiac parasympathetic using 24-hour electrocardiogram / D. Ewing, J. Nelson, P. Travis // Brit. Heart J. 1984. - Vol. 52, № 4. - P.396 - 402.

151. Finley J.P. Heart rate variability in infants, children and young adults / J. P. Finley, S. T. Nugent // J. Auton. Nerv. Syst. 1995. - Vol. 51, № 2. - P. 103 - 108.

152. Fleg J.L. Cardiac Arrhythmias inhealthy elderly population / J. L. Fleg, H. L. Kennedy // Chest. 1982. - Vol. 81, № 3. - P. 302 - 307.

153. Gallagher J.J. Electrophysiologic studies during accelerated idiventricular rhythms / J. Gallagher, A. Damato, S. Lau // Circulation. 1971. - Vol. 44, № 4. - P. 671 - 677.

154. Hoffman B. F. Electrophysiology of the Heart / B. F. Hoffman, P. F. Cranefield. -NY: McGraw Hill, 1960. -511 p.

155. Huikuri HV. Reproducibility and ciradian rhythm of heart rate variability in healthy subjects» / H.V. Huikuri, K.M. Kessler, E. Terracall et al. // Am. Journ. of Cardiol. 1990. - № 65. - P. 391 - 393.

156. Janssen B .J.A. Hemodynamic basis of oscillations in systemic arterial pressure in conscious rats / B. J. A. Janssen, J. Oosting, D. W. Slaff et al. // Am: J. Physiol. -1995. Vol. 269, № 1. - P. 62-71.

157. Jensen-UrstadiK. Heart rate variability in healthy subjects is ralated to age and gender / K. Jensen-Urstad, N. Storck, F. Bouvier et al. // Acta Physiol. Scand. -1997. -№ 160.-P: 235 -241.

158. Jerregaard P. Mean 24-hour heart'rate, minimal heart rate and. pauses in healthy subjects at 40-79 years of age / P. Jerregaard // Eur. Heart J. 1983. - № 4. -P. 44-52.

159. Kasanuki H. Idiopathic ventricular fibrillation induced with vagal activity in patients without obvious heart disease / H. Kasanuki, S. Ohnishi, M. Ohtuka, N. Matsuda et al. // Circulation.- 1997.- Vol. 95, № 9.- P.2277 2285.

160. Kawada T. Dynamic vago sympathetic interaction augements heart rate response irre spective of stimulation pattens / T. Kawada, Sugimachi, T. Shishido et al. //Am. J. Physiol. - 1997. - Vol. 272, № 5 - P. 2180 - 2187.

161. Kitney R.I. An analysis of the nonlinear behaviour of the human thermal vasomotor control system / R. I. Kitney // J. Theor. Biol. 1975. - Vol. 52, № 1. - P. 231 -248.

162. Kramarz E. Dobowe monitorowanie electrocardiogramu metod Holtera u osob zdrowych / E.Kramarz. Praca doktorska : Warszawa, 1988. - 306 p.

163. Kremers M. Sudden cardiac death: Etiologies, pathogenesis and management / M. Kremers, W. Black, P: Wells // Dis. Mon. 1989. - Vol. 35, № 6. - P.381 - 445.

164. KuotT.B.J. Effect of aging on .gender differences in neural control of heart rate / T. B. J. Kuo, T. Lin, C. C. H. Yang et al. // Am J'Physiol1 (Heart Circ Physiol). -1999. -No 277.-P. 2233 2239.

165. Liu C.C. Effects of estrogen on genger-related autonomic differences in humans / C. C. Liu; T. B. J. Kuo; Gh. G. H. Yang // Am. J. Rhysiol. Heart: Circ. Physiol. - 2003. - Vol. 285, №*5. - P: 421 - 488.

166. Lombardi F. Spectral analysis of sympathetic discharge, R-R interval systolic arterial pressure in; decerebrate cats / F. Lombardi, N. Montano, M. L. Fnocchiaro et al. //J. Auton. Nerv. Syst. 1992. - Vol. 40, № 1. - P. 21 - 31.

167. Lown B. Neural activity and ventricular fibrillation)/ B. Lown, R. L. Verrier // N. Eng. J. Med. 1976.-Vol. 294, № 21. - P. 1165 - 1170:

168. Lucy S.D. Body position and cardiac dynamic and chronotropic responses to steady-state isocapnic hypoxaemia in humans / S. D. Lucy, R. L. Hughson, J. M. Kowalchuk et al. // Exp. Physiol. 2000. - Vol. 85, № 2. - P. 227 - 237.

169. Makarov L. M. Holter monitoring in the long QT syndrome of children and adolescents / L. M. Makarov, N. A. Belokon, M. I. Laan et al. // COR VASA. 1990. - Vol. 32, №6. -P. 474-483.

170. Malik M. Heart rate variability and»clinical'cardiology / M. Malik, A. J. Camm // Br Heart J. 1994. - Vol. 71, № 1. - P. 3 - 6.

171. Malpas S. Circadian variation of heart rate variability / S. Malpas, G.L. Purdie // Cardiovasc.Res. 1990. - Vol. 24, № 3. - P. 210 - 213.

172. Mannix P.A. Thermal entrainment of heart rate in the preterm infant / P. A. Mannix, D. P. Inwald, M. K. Hathorn, K. Costeloe // Pediatr. Res. 1997. - Vol. 42, № 3. - P. 282-286.

173. Manyari D.E. Atrial and ventricular arrhythmias in asymptomatic active elderly subjects correlation with left atrial size and left ventricular mass / D. E. Manyari, Ch. Atterson //Am. Heart J. 1990. - № 19. - P. 1069 - 1078.

174. Melcher A. Carotid baroreflex heart rate control during the active and the assisted breathing cycle in man / A. Melcher // Acta Physiol: Scand. 1980. - Vol. 108, № 2.-P: 165- 171.

175. Montano N. Power spectrum analysis of heart rate variability to assess the changes in sympathovagal balance during graded orthostatic tilt / N. Montano, T. G. Ruscone, A. Porta et al. // Circulation. 1994. - Vol. 90, № 4: - P. 1826 - 1831.

176. Nagashima H. Cardiac Arrhythmias in healthy children revelated by 24-hour ambulatory ECG monitoring / H. Nagashima, M. Masushima, A. Oqawa et al. // Per Cardiology. 1987. - № 8. - P. 103 -110.

177. Noble D. Impoved guinea pig Ventricular cell model incorporating a dyadic space, IKr and IKsi and length - and tension - dependent prosses / D. Noble, A. Varghese, P. Kohl, P. Noble // Can.I. Cardiol. - 1998. - Vol.14, № 1. - P. 123 - 134.

178. Pagani M. Relationship between spectral components of cardiovascular variabilities and direct measures of muscle sympathetic nerve activity in humans / M. Pagani, N. Montano, A. Porta et al. // Circulation. 1997. - Vol. 95, № 6. - P. 1441 -1448.

179. Pamaekers D. Heart rate variability and heard rate in healthy volunteers. Is the female autonomic nervus system cardioprotective? / D. Pamaekers, H. Ector, A. E. Aubert et al. // Eur. Heart. J. 1998. - Vol. 19, № 9. - P. 1334 - 1341.

180. Parmeggiani P. The autonomic nervous; system in sleep / P. Parmeggiani; edited by M.H. Kryger, T. Roth // Principles and Practice of Sleep Medicine. 2nd cd. -Philadelphia: PA: Saunders, 1994. - P. 194 - 203.

181. Pieper S J: Heart rate variability: technique and! investigational applications in cardiovascular medicine. Mayo / S. J. Pieper, S. C. Hammill // Clin. Proc. 1995. -Vol.70, №10.- P. 955 -964.

182. Pyotrovwicz R. Оценка недостаточности кровоснабжения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца / R. Pyotrovwicz; под ред. А. Дабровски, Б;, Дабровски, Р. Пиотрович // Суточное мониторирование; ЭКГ. -М.: Медпрактика, 1999. 147 - 163с.

183. Ramsey P. Fabricated Man: The Ethics of genetic Control / P. Ramsey. -London: New Haven, 1971. 250 p.

184. Reardon M. Changes in heart rate variability with age / M. Reardon, M. Malik //PACE. 1996.-№19.-P. 1863 - 1866.

185. Richter D. W. Cardiorespiratory control / D. W. Richter, К. M. Spyer// Central regulation of autonomic functions. -N.Y.: Oxford Univ. Press, 1990. P. 189'- 207.

186. Rimoldi O. Análisis of shot term oscillations of R - R and arterial pressure in conscious dogs / O. Rimoldi, S; Pierini, A. Ferrary et al. // Am. J. Phisiol. - 1990. -Vol. 258, № 4, Pt. 2. - P.967 - 976.

187. Satre N. Cardiovascular reaction to mental stress: relationship with menstrual cycle and gender / N. Satre, S. Miyake // I. Physiol. Anthropol. Appl. Hum. Sci. -2004. Vol:23; № 6. - P. 1'25 - 132.

188. Saul J.P. Heart rate and muscle sympathetic nerve variability during reflex changes of autonomic activity/ J. P. Saul; R. F. Rea, D. L. Eckberg et al. // Am. J. Physiol. 1990. - Vol. 258, №-3, Pt 2. - P. 713 - 721.

189. Saul'J.P. Analysis of long term heart rate variability: methods, 1/f scaling and* implications. Computers-in Cardiology 1987 / J.P. Saul, P. Albrecht, R.D. Berger, R.J. Cohen. IEFE Computer society press, Washington, 1998. - P. 419 - 422.

190. Schwartz P.J. Influence of the autonomic nervous system on sudden cardiac death / P. J. Schwartz, G. M. DeFerrari // Cardiol. 1987.- Vol. 74, № 4". - P. 297 -309.

191. Silvetti M.S. Heart rate variability in healthy children and adolescents is partially related to age and gender / M. S. Silvetti, F. Drago, P. Ragonese // Int. J. Cardiol. 2001. -Vol. 81, № 2-3. - P. 169 - 174.

192. Sobotka P.A. Arrhythmias documented by 24-hour continuous ambulatory monitoring of electrocardiogram in young women without apparent heart disease / P. A. Sobotka, J. H. Mayer // Am. Heart J. -1981. Vol. 101, № 6. - P. 753 - 759.

193. Southall D. 24-hour- electrocardiographic study of heart rate and rhythm patterns inpopulation of healthy children / D. Southall, F. Johnston, E. Shinebourne, P. Johnston // Brit Heart J. 1981. - Vol.45, № 3. - P.281 - 291.

194. Southall D.P. Study of cardiac rhythm in healthy newborn infants / D. P. Southall, J. M. Richards // Br.Heart J. 1980. - Vol. 43, № 1. - P. 14 - 20.

195. Stein K.M. Variability of the ventricular response in atrial fibrillation and prognosis in'chronic nonischemic mitral regurgitation? / K. Mi Stein; J. S. Borer, C. Hochreiter et al. // Am. J. Gardiol. 1994. - Vol. 74, № 9< - P: 906 - 911'.

196. Thiene G. Arrhythmogenic right- ventricular cardiomyopathy a- still unrecognized5 clinic entity / G: Thiene, C. Basso, G. A. Danieli et al. // Trends Cardiovasc. Med. 1997. - Vol. 7, № 6. - P. 84 - 90.

197. Van den- Berg D.T.W.M. Brain corticosteroid receptors- and regulation of arterial blood pressure/ Van den Berg D:T.W.M., E. R. de Rloet, H. H. van Dijken, W. de Jong // J. Hypertens. 1989. - Vol. 7, № 6. - P. 202 - 203.

198. Vanoli E. Heart rate variability during specific sleep stages. A comparison of healthy subjects with patients after myocardial'infarction / E. Vanoli, B. Adamson, Ba-Lin et al. // Circulation: 1995. - № 91. - P. 1918 - 1922.

199. Vanoli E. Vagal stimulation and prevention of sudden death in conscious dogs with healed myocardial infarction / E. Vanoli, G. De Ferrari, M. Stramba-Badiale et al. // Circ. Res. 1991. - Vol.68, № 5. - P. 1471 - 1481.

200. Varoneckas G. Cardiac abnormalities in relation to autonomic heart rate control and hemodynamics during individual sleep stages in ischemic heart disease patients/ G. Varoneckas // Sleep Res. 1995. - Vol. 24, № 8. - 123 - 130.

201. Vaughn B.V. Heart period variability in sleep / B. V. Vaughn, S. R. Quint, J. A. Messenheimer, K. R. Robertson. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1995. -Vol. 94,№3.-P. 155- 162.

202. Vlay S.C. Catecholamine-sensitive ventricular tachycar dia / S. C. Vlay //Amer. Heart J. 1987. - Vol. 114, №2. - P. 455 - 461.

203. Weber P. Was ist Gesundheit / P. Weber // Tperapic Woche. 1982. - № 32. -P. 1333 - 1348.

204. Wit A.L. Afterdepolarisations and triggered activity / A. L. Wit, M. R. Rosen // The heart and cardiovascular system in editors H. Fozzard, E. Haber, R. Jennings; NY: Raven Pres, 1986. P. 1449-1491.

205. Wölk R. Arrhythmogenic mechanisms in left ventricular hypertrophy / R. Wölk // Europace. 2000. - Vol. 2, № 3. - P. 216 - 223.

206. Zemaityte D. Components of the heart rhythm power spectrum in wakefulness and individual sleep stages / D. Zemaityte, G. Varoneckas, K. Plauska, J. Kaukenas // Int J Psychophysiol. 1986. - № 4. - P. 129 - 141.

207. Zhang H. Analysis of the Chronotropic Effect of Acethylcholine on SinoatrialNode Cells / H. Zhang, A. V. Holden, D. Noble et al. // I. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. - № 13. - P. 465 - 476.

208. Ziegler D. Normal ranges and reproducibility of statistical, geometric, frequency domain, and non-linear measures of 24-hour heart rate variability / D. Ziegler, R. Piolot, K. Strasburger et al. // Horm. Metab. Res. Vol. 31, № 12. - P. 672 - 679.