Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Сцинтиграфическая диагностика сократительной дисфункции сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями

005060121

На правах рукописи

САУШКИН ВИКТОР ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ

АРИТМИЯМИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г з мдп апз

Томск-2013

005060121

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН доктор медицинских наук

Лишманов Юрий Борисович Завадовский Константин Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дергилев Александр Петрович, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра лучевой диагностики, заведующий.

доктор медицинских наук Плотникова Ирина Владимировна, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, отделение детской кардиологии, старший научный сотрудник.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Кемерово

Защита диссертации состоится «_» _ 2013 г. в 9 часов на

заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии»

СО РАМН

Автореферат разослан «_»

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Ворожцова Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Под желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) сердца понимают аритмии, источник возбуждения которых расположен ниже атриовентрикулярного соединения - в каком-либо отделе внутрижелудочковой проводящей системы (пучке Гиса, его ножках или волокнах Пуркинье) или в миокарде желудочков (Кушаковский М.С., 2004). В группу ЖНР сердца входят как крайне неблагоприятные - злокачественные формы, представляющее непосредственную угрозу для больного, так и относительно «благоприятные» -малосимптомные варианты, редко приводящие к развитию серьезных осложнений (Мазур H.A., 1985; Кушаковский М.С., 2004). Изучение последних является актуальной проблемой современной аритмологии и кардиологии, особенно в плане оценки прогноза течения указанной патологии (Пармон Е.В., 2003; Chen Т., 2013). Малосимптомные аритмии составляют около 30% от общего числа ЖНР сердца и имеют разнообразную этиологическую и патогенетическую основу (Кушаковский М.С., 2004; Белялов Ф.И., 2011).

Желудочковые тахикардии (ЖТ) и нарушения сердечного ритма в форме частых желудочковых экстрасистол (ЖЭ) представляют особый интерес для аритмологов, поскольку они даже при отсутствии заметного влияния на качество жизни пациента могут стать причиной фибрилляции желудочков (ФЖ), тяжелых нарушений кровообращения и внезапной сердечной смерти (ВСС) (Белялов Ф.И., 2011).

Наиболее часто ЖЭ и ЖТ развиваются при остром инфаркте миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях и пороках сердца (Кушаковский М.С., 2004). Однако в некоторых случаях установить природу возникновения нарушений ритма не удается, и тогда возникшую аритмию относят к идиопатической.

Длительное течение ЖНР приводит, в конечном итоге, к значительным структурным изменениям сердца - увеличению объема желудочков и изменению морфологии клеток (Spinale F.G., 1990; Howard R.J., 1988; Morgan D.E., 1989; Spinale F.G., 1992; Kajstura J„ 1995), что, в свою очередь, способствует развитию хронической сердечной недостаточности (Белоконь H.A., 1990; Zeigler V.L., 2002). В то же время, методики ранней оценки сократительной функции сердца при ЖНР сердца до конца не разработаны. В связи с этим, совершенствование неинвазивных способов выявления сократительной дисфункции миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями представляет собой актуальную научно-практическую задачу.

Общедоступным способом оценки функции сердца является двумерная эхокардиография. Левый желудочек (ЛЖ) визуализируется во всех стандартных

эхокардиографических сечениях (Шиллер Н., 2005; Райдинг Э., 2010), и ультразвуковая семиотика его патологии, включая нарушения ритма, разработана достаточно хорошо. К сожалению, ультрасонографическая визуализация правого желудочка (ПЖ) имеет ряд ограничений, связанных со сложной геометрией его полости (Шиллер Н., 2005). Последняя, как известно, имеет в поперечной плоскости форму полумесяца, а в сагиттальной - форму пирамиды, и плохо поддается описанию с использованием общепринятых математических подходов (Шиллер Н., 2005; Но S.Y., 2006). Кроме того, высокая трабекулярность внутренней поверхности правого желудочка усложняет идентификацию эндокарда, что, в свою очередь, затрудняет определение границ камер сердца для расчета объемных показателей (Haddad F., 2008).

Перспективным лучевым методом обследования больных с аритмиями и/или сердечной недостаточностью является магнитно-резонансная томография (МРТ). К её достоинствам справедливо следует отнести неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, трехмерный характер получаемых изображений, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костных структур, возможность дифференциации различных мягких тканей и выполнения MP-спектроскопии для изучения метаболических процессов in vivo (Miller S., 2007). Вместе с тем, МРТ имеет ряд ограничений, к числу которых относят: достаточно продолжительное время исследования, трудности обследования больных с клаустрофобией или искусственными водителями ритма и т.п. (Терновой С.К., 2010; Синицын В.Е., 2010), а программное обеспечение для МРТ-оценки миокардиальной диссинхронии доступно лишь немногим специализированным кардиологическим центрам (Foley P.W., 2009; Koos R.,2008).

Публикации последних лет свидетельствуют, что для оценки функционального состояния миокарда желудочков может быть использован метод радионуклидной равновесной томовентрикулографии (РТВГ), сопоставимый по точности определения основных показателей гемодинамики и оценки диссинхронии с магнитно-резонансной томографией сердца (Kjaer А., 2005). Следует сказать, что методы радионуклидной индикации выгодно отличаются от других способов лучевой диагностики своей функциональностью и высокой воспроизводимостью, а также возможностью получения информации о динамике физиологических процессов (Лишманов Ю.Б., 2010; Чернов В.И., 2010).

Однако задача сцинтиграфической оценки гемодинамики и сократимости миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями далека от своего разрешения:

❖ в литературе представлено недостаточно сведений об использовании радионуклидной томовентрикулографии для оценки гемодинамики, диссинхронии и сократимости сердца при желудочковых аритмиях;

❖ не определены сцинтиграфические критерии индикации очагов аритмогенной активности в желудочках сердца;

❖ практически не изучена взаимосвязь между характеристиками аритмогенных участков в миокарде желудочков и степенью нарушений внутрисердечной гемодинамики;

❖ не отработаны методические приёмы выполнения, обработки результатов и интерпретации данных радионуклидных методов исследования сократительной функции правого желудочка у больных с аритмиями.

Цель исследования

Разработать оптимальные методические приёмы выполнения радионуклидной томовентрикулографии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и определить сцинтиграфическую семиотику сократительной дисфункции сердца при этой патологии.

Задачи исследования

1. Обосновать и предложить для практического применения методику радионуклидного обследования пациентов с желудочковыми аритмиями.

2. Определить сцинтиграфические признаки нарушений сократимости миокарда и оценить информативность метода радионуклидной томовентрикулографии для топографической индикации очагов аритмогенной активности у пациентов с желудочковыми формами нарушений ритма сердца (экстрасистолия и тахикардия).

3. Оценить динамику сцинтиграфических показателей контрактильной функции сердца после выполнения процедуры радиочастотной аблации очагов аритмогенной активности.

Научная новизна

Впервые показано, что у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца выполнение радионуклидной томовентрикулографии в ЭКГ-синхронизированном режиме с разделением представительного сердечного цикла на 16 кадров и применение такого алгоритма постпроцессинговой обработки, в основе которого лежит определение числа вокселей в зонах интереса обоих желудочков, позволяет идентифицировать аритмогенную

контрактильную дисфункцию и оценить выраженность механической гетерогенности сокращения миокарда.

Показано, что наиболее информативными показателями радионуклидной томовентрикулографии, отражающими функциональное состояние сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями, являются конечно-диастолический и конечно-систолический индексы, а также максимальная скорость изгнания и наполнения.

Получены новые данные о топографическом совпадении зон преждевременного кинеза наружного контура внутрисердечного пула радиоактивности, выявленных при проведении радионуклидной равновесной вентрикулографии, и расположением очагов эктопии, установленных при выполнении электрофизиологического исследования (ЭФИ). Так, зона асинхронного сокращения в передней стенке правого желудочка ассоциирована с эктопией из его выходного тракта, в то время как зона диссинхронии в межжелудочковой перегородке сочетается с локализацией аритмогенного фокуса в левом синусе Вальсальвы.

Оригинальным является положение о том, что при желудочковых аритмиях состояние гемодинамики и сократимости сердца зависит от уровня механической гетерогенности на фазовых полярных картах. Так, дети и подростки с множественными зонами асинхронного сокращения миокарда (АСМ) имеют более выраженные сцинтиграфические признаки дисфункции сердца, чем лица с единичными зонами АСМ.

При возрастном анализе результатов радионуклидной томовентрикулографии у больных с желудочковыми аритмиями впервые показано, что в группе взрослых пациентов имеют место более выраженные нарушения сократимости левого желудочка, чем в детско-подростковой группе.

Впервые показано, что в раннем послеоперационном периоде после радиочастотной аблации (РЧА) у пациентов с желудочковыми аритмиями происходит как улучшение гемодинамики, так и достоверное уменьшение числа или полное исчезновение зон асинхронного сокращения, что доказывает аритмогенный характер указанных изменений и возможность их радионуклидной верификации.

Научно-практическая значимость

В работе предложена методика выполнения ЭКГ-синхронизированной радионуклидной томовентрикулографии с целью определения выраженности нарушений сократительной функции сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями.

Полученные в работе результаты позволяют значительно расширить существующие представления о сократительной дисфункции сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями и возможностях ее радионуклидной диагностики. Предлагаемые методические подходы могут быть с успехом использованы для объективной оценки гемодинамики пациентов с нарушениями ритма сердца как до, так и после радиочастотной аблации аритмогенных зон миокарда.

Сформулированы принципы сцинтиграфического выявления аритмогенной дисфункции сердца и оценки влияния радиочастотной аблации проводящих путей на сократимость миокарда больных с желудочковыми аритмиями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разделение представительного сердечного цикла на 16 кадров, применение волюметрического алгоритма постпроцессинговой обработки и выполнение радионуклидной равновесной томовентрикулографии в ЭКГ-синхронизированном режиме, позволяет оценить функциональное состояние сердца с идентификацией зон асинхронного сокращения миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями.

2. Увеличение количества импульсов сцинтилляционного счета на конечно-диастолических и конечно-систолических кадрах томосцинтиграммы, замедление скорости изменения радиоактивности кровяного пула в течение сердечного цикла, а также выявление областей механической неоднородности на фазовых полярных картах, представляют собой патогномоничные сцинтиграфические симптомы желудочковых нарушений ритма сердца, позволяющие оценить внутрисердечную гемодинамику и определить топографию фокусов аритмогенной активности у пациентов с указанной патологией.

Внедрение в практику

Основные положения и результаты диссертационной работы по радионуклидной оценке функционального состояния сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями внедрены в комплекс методов диагностики желудочковых аритмий в клинической практике лаборатории радионуклидных методов исследования ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Ежегодных конгрессах Европейского общества ядерной медицины в Испании (Барселона, 2009), Австрии (Вена, 2010), Италии (Милан, 2012); Седьмом интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины в Хорватии (Апатия, 2011); Международном объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (2009 г.); Региональной конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (2010 г.); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (2010 г.); Региональной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (2010 г.); Региональной конференции молодых атомщиков Сибири «Перспективные направления развития атомной отрасли» (2011 г.); Региональной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (2011 г.); Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» (2011 г.); Всероссийской научной конференции молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний» (2011 г.); Региональной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (2012 г.); Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (2012 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 статьи в отечественных журналах из списка ВАК; 10 - в тезисах и материалах международных (4), всероссийских (4) и регионарных (2) конференций.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в определении цели и задач исследования, работе с первичным материалом исследования, базой данных, статистической обработке материала, анализе и интерпретации полученных данных, определении практической значимости полученных результатов и разработке практических рекомендаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 20 рисунками, состоит из введения; обзора

литературы; главы, посвященной материалам и методам; главы собственных результатов и их обсуждения; заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 144 источника; из них 31 отечественных и 113 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В ходе работы были обследованы пациенты (п = 131), находившиеся на обследовании и лечении в ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск (директор академик РАМН P.C. Карпов) в период 2008-2012 гг.

В зависимости от возраста, все обследуемые были подразделены на детско-подростковую группу (группа 1) и группу взрослых (группа 2). Первую группу составили 82 пациента в возрасте от 6 до 18 лет (средний возраст 13,2 ± 3,14 лет; 56 мальчиков, 26 девочек), находившихся на госпитализации в отделении детской кардиологии, из которых 64 были с диагнозом ЖНР сердца, а 18 детей с вегето-сосудистой дистонией (группа сравнения). Среди лиц с ЖНР дети, страдающие изолированной желудочковой экстрасистолией, составили 75%, изолированной желудочковой тахикардией - 4,5%, сочетание обоих видов патологии было у 20,5% пациентов. Процедуру радиочастотной аблации очага желудочковой аритмии выполнили по показаниям 21 ребенку.

Все жалобы пациентов и их распределение в выборке представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Распространенность жалоб у детей с ЖНР сердца

Жалобы Частота встречаемости (%)

Жалоб нет 26

Перебои в работе сердца 14,3

Утомляемость 11,7

Слабость 11

Головная боль 6,5

Колющие боли в области сердца 6,5

Головокружение 5,7

Сердцебиение 4,6

Колющие боли в области сердца при физической нагрузке 4,5

Тошнота 2,6

Одышка при нагрузке 1,6

Одышка в покое 1,4

Обморок 1,3

Критерии включения в группу детей и подростков:

❖ Зарегистрированные при ЭКГ в 12 стандартных отведениях или Холтеровском мониторировании:

• пароксизмальные и непароксизмальные неустойчивые (<30

сек.) мономорфные тахиаритмии;

• желудочковые экстрасистолии (редкие, частые);

❖ информированное согласие родителей или законных представителей на исследование.

Критерии исключения из группы детей и подростков:

❖ Предсердные нарушения ритма;

❖ Врожденные пороки сердца;

❖ Кардиомиопатии;

❖ Первичные электрические заболевания сердца;

❖ Другие верифицированные структурные поражения миокарда.

В группу сравнения для детей и подростков вошли пациенты (средний возраст 13,2 ± 3,6 лет) без нарушений ритма сердца. У всех определялись признаки вегетососудистой дистонии по смешанному типу, перманентное течение. При этом основными жалобами у них были слабость, утомляемость и колющие боли в области сердца. По данным функционального и лабораторного обследований у детей группы сравнения не выявлено признаков структурной и органической патологии сердца.

Вторую группу составили лица (п = 21) с желудочковой экстрасистолией и пароксизмальной желудочковой тахикардией в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст 43,5 ± 11,7; 7 мужчин, 15 женщин). У большинства пациентов данной группы был верифицирован диагноз изолированной желудочковой экстрасистолии (80%), у остальных (20%) желудочковая экстрасистолия сочеталась с пароксизмальной желудочковой тахикардией. Кроме того, практически у всех пациентов основной диагноз включал в себя также гипертоническую болезнь и хроническую сердечную недостаточность 0-П ст., функциональный класс I, И. До и после процедуры РЧА были обследованы 17 человек. Предъявляемые жалобы представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Распространенность жалоб у взрослых пациентов с ЖНР сердца

Жалобы Частота встречаемости (%)

Перебои в работе сердца 31,3

Повышение АД 18,8

Слабость 12,5

Одышка 10,4

Жалоб нет 10,4

Сердцебиение 6,3

Боли в области сердца 6,3

Утомляемость 2

Головокружение 2

Критерии включения в группу взрослых:

♦> Нарушения сердечного ритма, зарегистрированные при ЭКГ в 12 стандартных отведениях или Холтеровском мониторировании:

• пароксизмальные неустойчивые (<30 сек.) мономорфные тахиаритмии;

• желудочковые экстрасистолии (редкие, частые);

♦> информированное согласие пациентов на исследование.

Критерии исключения из группы взрослых:

❖ Ишемическая болезнь сердца;

❖ Пороки сердца;

❖ Кардиомиопатии;

❖ Первичные электрические заболевания сердца;

❖ Другие верифицированные структурные поражения миокарда.

В качестве группы сравнения для второй группы обследованы 15 больных (средний возраст 56,3 ± 8,3 лет) без нарушений ритма сердца, у которых по результатам полного клинико-инструментального исследования были исключены заболевания и патологические процессы, приводящие к развитию желудочковых нарушений ритма сердца.

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-функциональное обследование, включающее в себя сбор анамнеза, выявление жалоб, общий осмотр, определение общепринятых лабораторных показателей, электрокардиографию, допплер-эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки, регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ. С целью определения состояния внутрисердечной

гемодинамики и сократимости желудочков всем пациентам проводили ЭКГ-синхронизированную радионуклидную равновесную

томовентрикулографию с меченными 99т-технецием эритроцитами. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Все пациенты или их родители (для детей до 18 лет) подписывали информированное согласие на включение в исследование. Все лучевые методы исследования были согласованы с этическим комитетом ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Радионуклидную томовентрикулографию выполняли в лаборатории радионуклидных методов исследования ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (руководитель - д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.Б. Лишманов) на томографической гамма-камере Forte («Philips», Niederland). В процессе сбора данных были использованы низкоэнергетические коллиматоры (для энергий менее 250 КэВ). Регистрацию изображений проводили в матрицу 64x64 пикселей специализированного компьютера. Окно дифференциального дискриминатора было настроено на фотопик 99тТс - 140±10% КэВ. Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ JetStream® Workspace Release 3.0 («Philips», Niederland).

ЖНРС - желудочковые нарушения ритма сердца; РТВГ - радионуклидная томовентрикулография

Рисунок 1 - Дизайн исследования пациентов с ЖНР сердца

Перед выполнением РТВГ проводили метку эритроцитов in vivo. Для этого в кубитальную вену левой руки обследуемого вводили 2-2,5 мл стерильного раствора пирофосфата (препарат «Пирфотех» фирмы «Диамед»,

Россия), после чего через 10-15 минут инъецировали стерильный раствор 99тТс-натрия пертехнетата. Затем на переднюю грудную стенку пациента накладывали электроды для ЭКГ-синхронизирующего устройства (Cardie Trigger Monitor, Model 3000 Series, IVY Biomedical Systems, Jnc; USA). Положение электродов было следующим: отрицательный электрод фиксировали непосредственно под правой ключицей по среднеключичной линии; положительный электрод - выше реберного края, на 2-4 см ниже позиций V4, V5 или V6; заземляющий электрод - в той же позиции, только с правой стороны. Перед фиксацией электродов кожу под ними обрабатывали спиртом или другим средством для обеспечения наилучшего контакта и получения лишенного артефактов сигнала. После наложения электродов проводили визуальный анализ наличия комплексов QRS на экране синхронизирующего устройства.

Детекторы гамма-камеры устанавливали в положение 90° по отношению друг к другу. Область сердца располагалась по центру обоих детекторов. Запись информации выполняли в матрицу 64x64 пикселя в 64-х проекциях (время экспозиции на одну проекцию - 45 сек, оборот детекторов - 180°). Представительный сердечный цикл был разделен на 16 кадров. Синхронизацию записи сокращения сердца с ЭКГ осуществляли в фиксированном режиме, синхронно, с учетом коррекции аритмии и без него.

Обработка томовентрикулограмм включала в себя формирование аксиальных срезов исследуемой области (по серии нативных изображений) и последующую реконструкцию сечений сердца по короткой оси при помощи программы AutoSPECT+ ver: 3.5 (фильтр Butterworth).

Анализ полученной информации осуществляли при помощи специализированной программы Quantitative Blood Pool SPECT 2.0 (Cedars-Sinai Medical Center). Данный программный пакет позволяет производить вычисление основных параметров внутрисердечной гемодинамики на основании трех алгоритмов, основанных на: (а) определении площади поверхности желудочков - Surfaces-based; (б) оценке счета импульсов в камерах сердца - Count-based и (в) анализе числа вокселов для каждой из сердечной полостей в систолу и диастолу - Volume-based) [Daou D.].

В процессе обработки изображений по кривым изгнания и наполнения вычисляли основные гемодинамические показатели для левого и правого желудочков (рисунок 2):

• фракцию выброса, % (ФВ);

• конечный систолический объем, мл (КСО);

• конечный диастолический объем, мл (КДО);

• ударный объем, мл (УО);

• максимальная скорость изгнания крови из желудочка сердца, КДО/с (МСИ);

• максимальную скорость наполнения желудочка сердца, КДО/с (МСН);

• среднюю скорость наполнения желудочка сердца за 1/3 диастолы, КДО/с (ССН/3);

• время максимума наполнения желудочка сердца, мсек (ВМН).

Выраженность внутри- и межжелудочковой диссинхронии оценивали с помощью преобразования Фурье. Для этого расчитывали среднее время сокращения желудочка сердца и его стандартное отклонение. Расчет показателя внутрижелудочковой диссинхронии проводили по формуле:

СОСВС X 60000 360 X ЧСС

где, ВЖД - внутрижелудочковая диссинхрония (мсек); СОСВС - стандартное отклонение среднего времени сокращения желудочка (мсек), а ЧСС - частота сердечных сокращений (ударов в минуту).

кривая изгнания и наполнения

пая кривой наполнения

КДО - конечно-диастолическнй объем; КСО - конечно-систолический объем; УО - ударный объем; МСИ - максимальная скорость изгнания; МСН -максимальная скорость наполнения; ССН/3 - средняя скорость наполнения за 1/3 диастолы; ВМН - время максимума наполнения

Рисунок 2 - Кривая изгнания и ее производная для желудочков сердца

Показатель межжелудочковой диссинхронии определяли по формуле:

МЖД=ЛВ5|

(СВСПЖ х 60000) -(СВСЛЖ х 60000)

)

360 х чсс

где МЖД - межжелудочковая диссинхрония (мсек); СВСПЖ - стандартное время сокращения правого желудочка (мсек); СВСЛЖ - стандартное время сокращения левого желудочка (мсек); ЧСС - частота сердечных сокращений (ударов в минуту); ABS - функция, возвращающая абсолютную величину числа (т.е. число без знака).

Математические расчеты проводили с помощью пакета программ MYSTST 12 Version (SYSTAT Software, Inc, 2007). Для оценки нормальности распределения признака использовали критерий Колмагорова-Смирнова. Вычисляли среднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий зависимых выборок использовали непараметрический критерий Вилкоксона, для независимых выборок -критерий Манна-Уитни. Выявление наиболее значимых показателей, по которым наблюдались межгрупповые различия, проводили пошаговый дискриминантный анализ. Сравнение наблюдаемых частот встречаемости признаков проводилось с помощью критерия Хи-квадрат. Для анализа вариабельности результатов измерений использовался коэффициент повторяемости, для оценки согласованности между алгоритмами постпроцессинговой обработки - анализ по Blant-Altman. Верхнюю и нижнюю границу функциональных показателей сердца определяли на основании 10-го и 90-го перцентилей. Для выявления корреляционных связей в полученных данных использовали коэффициент корреляции Спирмена. Для оценки тесноты и характера взаимосвязей и степени воздействия факторов на результативный признак использовали линейную регрессионную модель. Показатели информативности вычисляли по следующим формулам:

ип ^ , IIO Чувствительности- Специфичности-

1Ш+ЛО

ЛП+ИО

ИП+ИО

Диагностическая точность=-

ИП+ИО+ЛП+ЛО

ппз=-

ип ып+лп

опз=

IIO

по-ло

где ИП - истинно положительное значение; ИО - истинно отрицательное, ЛП -ложно положительное, ЛО - ложно отрицательное, ППЗ — положительное предсказательное значение, ОПЗ - отрицательное предсказательное значение. Изменения считали значимыми при достоверности р<0,05 (Боровиков В.П., 1998; Гмурман В.Е., 2000; Лакин Г.Ф., 1992; Петри А., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам фазового анализа у всех пациентов с ЖНР сердца были выявлены локальные зоны асинхронного сокращения в миокарде (АСМ) как правого, так и левого желудочков (рисунок 3). Зоной асинхронного сокращения мы считали участок полярной карты, в котором фазовые характеристики изменялись в ином временном интервале, по сравнению с остальными отделами миокарда. Количество таких зон варьировало от одной до четырех, и локализовались они как изолированно в одном, так и одновременно в обоих желудочках.

(Г

Правый желудочек Левый желудочек

Рисунок 3 - Зоны АСМ в миокарде левого и правого желудочков у больных с ЖНРС (стрелками указаны зоны АСМ)

В группе детей и подростков нами было установлено, что зоны диссинхронии достоверно чаще встречаются у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца = 21,96, р<0,05), чем у здоровых детей. Важно

отметить, что зоны АСМ чаще фиксировались в правом желудочке (82,5%), по сравнению с левым (17,5%) (х2 = 78,23, р<0,05).

Кроме этого, при анализе данных РТВГ было выявлено, что показатель правожелудочковой диссинхронии имеет достоверно большие значения у пациентов с ЖНР сердца. Показатели межжелудочковой и левожелудочковой диссинхронии достоверно от таковых в группе сравнения не отличались.

При анализе полярных карт в группе взрослых пациентов также определялась неоднородность сокращения миокарда. Количество зон сократительной гетерогенности варьировало также как и в детской популяции. Данные зоны чаще всего выявлялись в правом желудочке (81%). Изолированные очаги в выводном отделе ПЖ были выявлены в 25% случаев, а в 17% находились в свободной стенке правого желудочка. В остальных 58% наблюдалось сочетание расположений зон АСМ.

Зоны асинхронного сокращения как у детей и подростков, так и у взрослых, чаще выявлялись в правом желудочке, а именно в выходных отделах ПЖ (ВОПЖ) (34,2% и 38,1% соответственно), и по частоте встречаемости не имели достоверных различий (х = 0,34, р<0,05). Кроме этого, у взрослых пациентов наблюдались зоны АСМ в области верхушки ЛЖ, чего на полярной карте у лиц младшей возрастной категории не отмечалось.

При визуальном анализе движения стенок миокарда правого и левого желудочков у пациентов из группы сравнения зон гипо-, а- и дискинеза выявлено не было. Полярные карты, отражающие амплитуду и последовательность сокращения (фазовый анализ) миокарда, характеризовались кодированием в пределах одной цветовой градации, что указывало на отсутствие локальных зон диссинхронии и нарушения кинеза стенок.

Таким образом, как в детско-подростковой группе, так и у взрослых с ЖНР сердца по данным РТВГ визуализировались зоны АСМ. На фазовых полярных картах зоны диссинхронии располагались в выходных отделах ПЖ и его свободной стенке, В левом желудочке указанные зоны локализовались в области перегородки.

При анализе внутрисердечной гемодинамики было установлено, что у пациентов с ЖНР сердца, по отношению к группе сравнения, отмечались достоверно более высокие значения конечно-диастолического и конечно-систолического объемов и индексов, низкие значения фракции выброса обоих желудочков. Время максимума наполнения и изгнания, средняя скорость наполнения за 1/3 диастолы ПЖ были достоверно ниже по сравнению с таковыми в группе сравнения. Скоростные показатели ЛЖ между группами статистически значимо не отличались.

Выявленные изменения показателей гемодинамики и сократимости желудочков сердца могут свидетельствовать о наличии у данной категории больных аритмогенной дисфункции, которая наиболее сильно проявляется со стороны ПЖ.

Для дальнейшего анализа мы разделили детей и подростков с ЖНР сердца на две подгруппы. Первую подгруппу (п = 26) составили дети с наличием только одной зоны асинхронного сокращения на фазовых полярных картах левого или правого желудочка; во вторую (п = 40) были включены больные с наличием двух и более таких зон. По возрасту и площади поверхности тела группы статистически значимо не различались. Число экстрасистол и их процент от общего числа сердечных сокращений в группах с множественными и единичными зонами АСМ также различий не имели. Результаты анализа показателей РТВГ детей группы сравнения и пациентов с единичными зонами АСМ показали, что у последних скоростные показатели гемодинамики и сократимости правого желудочка были достоверно более низкими. Кроме того, у пациентов первой подгруппы отмечались достоверно большие значения объемных показателей обоих желудочков. Также было установлено, что конечно-диастолический и конечно-систолический объемы и индексы обоих желудочков у детей множественными зонами АСМ были достоверно больше, чем эти показатели у пациентов группы сравнения.

Значения фракции выброса обоих желудочков а также скоростные показатели изгнания и наполнения правого желудочка сердца у пациентов с множественными зонами АСМ были достоверно меньше по отношению к таковым у лиц группы сравнения. Кроме этого, у данных пациентов был достоверно повышен показатель, характеризующий правожелудочковую диссинхронию (ПЖД) - 76,75 ± 20,84 (в группе сравнения ПЖД - 53,21 ± 10,25).

При сравнении показателей гемодинамики и сократимости сердца пациентов первой и второй подгрупп было выявлено, что значения КДО и УО обоих желудочков были достоверно больше у пациентов с единичными зонами АСМ, такое же различие наблюдалось при анализе КДИ и УИ обоих желудочков. Важно отметить, что только в группе пациентов с множественными зонами АСМ мы наблюдали статистически значимое снижение фракции выброса ПЖ по отношению к нормальным значениям.

Была также выявлена слабой силы отрицательная взаимосвязь между суммарным числом зон АСМ в миокарде и максимальной скоростью изгнания ЛЖ (г = -0,42; р = 0,001) и ПЖ (г = -0,40; р = 0,003), максимальной скоростью наполнения ЛЖ (г = -0,27; р = 0,001), средней скоростью наполнения за 1/3 диастолы ЛЖ (г = -0,36; р = 0,007) и ПЖ (г = -0,42; р = 0,0001), а также

положительная корреляция данного показателя и времени максимума наполнения ЛЖ (г = 0,38; р = 0,004). Кроме этого, была выявлена отрицательная корреляционная связь с ФВ обоих желудочков (для ЛЖ г = -0,41; р = 0,002; для ПЖ г = -0,41; р = 0,001). При этом отмечалась тенденция к росту конечно систолического объема обоих желудочков при увеличении числа зон АСМ.

По всей видимости, выявленные нами закономерности у детей и подростков с ЖНР сердца обусловлены именно наличием зон АСМ. Подтверждает это предположение тот факт, что левожелудочковая диссинхрония отрицательно отражалась на показателях гемодинамики и сократимости левого и правого желудочков. Правожелудочковая диссинхрония имела отрицательную взаимосвязь со значениями ФВ, скоростными показателями, положительную корреляцию с КСО и КСИ правого желудочка. В то же время, показатель правожелудочковой диссинхронии имел отрицательную корреляцию с ФВ, МСН, ССН/3 и положительную корреляцию с КСО, КСИ и КДИ левого желудочка. Все указанные корреляционные связи были статистически значимыми.

Другим объяснением ухудшения показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов с единичными зонами АСМ можно считать тот факт, что сами по себе экстрасистолические сокращения являются неполноценными с точки зрения адекватной гемодинамики (Кушаковский М.С., 2004). Из этого следует вывод, что наличие эктопии должно негативно сказываться на показателях систоло-диастолической функции желудочков сердца.

Вероятнее всего, изменения гемодинамики, которые были выявлены по данным РТВГ в подгруппе пациентов с множественными зонами АСМ, связаны с механизмом, направленным на компенсацию сниженного во время экстрасистолы сердечного выброса. Это достигается как за счет прироста сократительной способности миокарда во время постэкстрасистолических синусовых сокращений по механизму Франца-Старлинга в ответ на увеличение КДО (Кушаковский М.С., 2004). Параметры сократимости миокарда и внутрисердечной гемодинамики, полученные на фоне суммационного комплекса, иллюстрируют именно этот факт. Изменения систоло-диастолической функции, выявленные преимущественно в правом желудочке, можно объяснить наиболее частой локализацией очага аритмии в выводном отделе данной камеры сердца.

С целью определения, какая из патологий - желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия - вызывает более выраженные гемодинамические изменения у детей и подростков, мы разделили данных

пациентов на две подгруппы - в первую (п = 50) вошли больные с диагнозом ЖЭ, во вторую (п = 16) - с ЖТ в сочетании с ЖЭ.

При анализе клинического состояния пациентов с ЖНР сердца было установлено, что 61,5% детей и подростков с ЖЭ жалоб не предъявляли. У 39,5% больных из числа лиц первой подгруппы и всех пациентов второй подгруппы выявлялись перебои в работе сердца, колющие боли в кардиальной области, сердцебиение, слабость, утомляемость, одышка, головокружение. Указанные клинические симптомы достоверно чаще встречались у детей и подростков с ЖТ (х2 = 12,2, р<0,05). Однако при сравнении результатов РТВГ между подгруппами, не было выявлено достоверных различий между показателями гемодинамики и сократимости желудочков сердца. Это свидетельствует в пользу того, что по показателям гемодинамики и сократимости миокарда пациенты с изолированной экстрасистолией не отличаются от группы больных с сочетанием ЖТ и ЖЭ, несмотря на то, что последние имеют более яркую клиническую картину заболевания.

При анализе результатов РТВГ у взрослых пациентов с ЖНР сердца были выявлены увеличенные объемные показатели ЛЖ и сниженная его насосная функция. Гемодинамические показатели правого желудочка также были нарушены.

Выявленные изменения свидетельствуют о том, что при длительном течении ЖТ и ЖЭ формируется аритмогенная дисфункция мокарда, которая проявляется дилатацией желудочков и нарушением насосной функции сердца (Белова Н.Р., 1995; Бокерия Л.А., 1999; Zeigler V.L., 2002).

По данным ЭФИ у пациентов с нарушением ритма сердца были выявлены очаги эктопической активности в обоих желудочках. В детско-подростковой группе (п = 21) наиболее часто очаги эктопии локализовались в выходном отделе ЛЖ (40%) и выходном отделе (32%) и в свободной стенке (24%) правого желудочка. В 4% случаев очаг аритмии локализовался в области верхушки ЛЖ. В группе взрослых в подавляющем большинстве случаев очаг эктопии локализовался в выходных отделах ПЖ (53%). В свободной стенке левого и правого желудочков фокусы аритмии встречались в одинаковых процентах случаев (20%), тогда как в выходном отделе левого желудочка очаг аритмии встречался лишь у 6% из общего числа пациентов.

При сопоставлении топографии эктопического очага (по данным электрофизиологического исследования) и расположения зон АСМ на фазовой полярной карте желудочков (по данным РТВГ) было обнаружено, что при локализации аритмогенного участка в выходных отделах ПЖ детей и подростков, зоны АСМ в 100% случаев определялись в передней стенке ПЖ. При локализации эктопии в области левого синуса Вальсальвы зоны АСМ в

67% случаев располагались в области межжелудочковой перегородки. В случаях локализации эктопии собственно в миокарде ПЖ (за исключением передней стенки, т.е. выходных отделов ПЖ), такой закономерности выявлено не было - зоны АСМ лишь в 50% случаев определялись в свободной и задней стенках ПЖ.

Указанная закономерность обусловлена, вероятнее всего, анатомической близостью зон АСМ к очагу эктопической активности и/или проводящим путям миокарда, участвующим в формировании волны re-entry или проведении волны преждевременного возбуждения (Eguchi М., 2000; Ревишвили А.Ш., 2006). В связи с этим, мы полагаем, что наличие у пациентов с ЖНР сердца зон АСМ можно считать характерным сцинтиграфическим симптомом существования эктопии. Для проверки диагностической значимости данного симптома, мы определили показатели его информативности (чувствительность, специфичность, диагностическую точность, положительное и отрицательное предсказательное значение) у детей и подростков с ЖНР сердца как в целом по выборке, так и отдельно для больных с локализацией эктопии в выходных отделах ПЖ, левом синусе Вальсальвы или свободной стенке ПЖ. В качестве референтного метода использовали инвазивное электрофизиологическое исследование сердца, признанное «методом выбора» для определения топографии зон эктопической активности (Josephson М.Е., 1981). Было показано, что наличие и локализация зон асинхронного сокращения позволяют предполагать расположение очага эктопии именно в этой области.

У детей и подростков с ЖНР сердца сцинтиграфический подход обладает достаточно высокими показателями чувствительности и предсказательной точности отрицательного результата; при этом специфичность и предсказательная точность положительного результата довольно низкие (рисунок 4). Наличие зоны АСМ в передней стенке ПЖ является высокочувствительным, но малоспецифичным признаком эктопии в выходных отделах ПЖ. При этом отсутствие зон АСМ в области передней стенки ПЖ обладает 100% отрицательной предсказательной значимостью в отношении существования эктопии в выходных отделах правого желудочка. В идентификации зон эктопии в выходных отделах левого желудочка метод РТВГ продемонстрировал достаточно высокие значения всех показателей информативности. Что касается эктопии из свободной стенки ПЖ, то в данном случае отмечались низкие показатели чувствительности, специфичности и ППЗ, однако показатель ОПЗ имел достаточно высокое значение (рисунок 4). Таким образом, наличие зон АСМ можно трактовать как лучевой симптом, позволяющий предполагать наличие зоны эктопии и оценивать ее топографию.

Показатели информативности РТВГ также были рассчитаны для взрослых пациентов (рисунок 5). При этом было установлено, что локализация выявленных зон АСМ и очагов аритмогенной активности имела большой процент совпадений. Однако по результатам РТВГ выявлялись дополнительные очаги диссинхронии. Для выявления очагов эктопии в ВОПЖ томовентрикулография обладает высокой чувствительностью и ППЗ, но низкой специфичностью и ОПЗ.

■ Общая □ ВОПЖ ■ ВОЯЖ □Свободная стенка ПЖ

Чувствительность Специфичность ППЗ ОПЗ ДТ

ДТ - диагностическая точность; ППЗ - положительная предсказательная значимость; ОПЗ -отрицательная предсказательная значимость; ВОПЖ - выводные отделы ПЖ; ВОЛЖ -выводные отделы ЛЖ

Рисунок 4 - Показатели информативности сцинтиграфического симптома обнаружения зоны асинхронного сокращения в определении локализации источника аритмогенной активности в группе детей и подростков

В определении эктопии из ВОЛЖ сцинтиграфический метод напротив продемонстрировал низкие значения чувствительности и ППЗ в сочетании с высокими индексами специфичности и ОПЗ. Таким образом, мы еще раз убедились в том, что зоны АСМ являются радиологическим симптомом существования эктопического очага в миокарде желудочков.

Показатели информативности метода РТВГ. вычисленные для двух групп больных, имеют достаточно схожие значения. Так, у детей данный метод обладает более высокой чувствительностью (74%) при выявлении очагов аритмогенной активности любой локализации, чем в группе взрослых (53%). При этом специфичность применения данного способа у детей имеет значение 43%, тогда как у взрослых она составляет 66%. Иными словами, при выявлении

зоны асинхронного сокращения у взрослых пациентов можно с большей точностью, чем у детей определить локализацию очага эктопической активности.

Чувствительного Специфичность ППЗ ОПЗ ДТ

ППЗ - положительная предсказательная значимость; ОПЗ - отрицательная предсказательная значимость; ДТ - диагностическая точность; ВОПЖ - выводные отделы правого желудочка; ВОЛЖ - выводные отделы левого желудочка Рисунок 5 - Показатели диагностической информативности РТВГу взрослых

Положительная предсказательная значимость во всех группах имела низкие значения, в то время как отрицательная предсказательная значимость метода была достаточно высокой.

Таким образом, радионуклидная томовентрикулография может использоваться как неинвазивный метод выявления и локализации очагов аритмогенной активности как у больных детско-подростковой группы, так и у взрослых пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

После процедуры радиочастотной аблации детям и подросткам (п=21) с желудочковыми нарушениями ритма сердца повторно провели сцинтиграфическое исследование. Выполнение процедуры РЧА сопровождалось достоверным уменьшением КСО, увеличением УО и ФВ левого желудочка в сочетании с приростом УО, УИ, ФВ и скоростных показателей правого желудочка. Показатели диссинхронии после лечения достоверно не изменялись. Улучшение гемодинамики сердца может быть связано, на наш взгляд, с устранением эктопии. Поскольку в большинстве случаев очаг аритмии, по данным внутрисердечного ЭФИ, локализовался в ПЖ, более выраженное влияние лечение оказывало именно на показатели ПЖ.

Нормализация показателей кардиогемодинамики после устранения аритмогенной зоны подтверждает наше предположение об отрицательном влиянии желудочковой экстрасистолии на состояние сократительной способности миокарда. Тот факт, что при правожелудочковых локализациях эктопии в наибольшей степени отмечалось снижение сократительной способности правого желудочка, а после РЧА - наибольшая положительная динамика была именно со стороны данной камеры сердца, позволяет говорить, что на характер нарушения гемодинамики влияет не только сам факт эктопии, но и локализация зоны аритмогенной активности.

Всем взрослым пациентам (п = 22) проводили ЭФИ сердца с последующей радиочастотной аблацией очагов эктопической активности. В послеоперационном периоде всем больным из этой группы проводили РТВГ. После выполнения РЧА отмечалось достоверное уменьшение КДО левого и КСО правого желудочков. Фракция выброса ПЖ после устранения эктопии достоверно повышалась относительно исходных (дооперационных) значений. Наряду с этим мы отмечали увеличение скоростных показателей правого желудочка (МСИ и МСН). Со стороны левого желудочка изменения касались только показателя, отражающего максимальную скорость наполнения.

Процедура радиочастотной аблации положительно воздействовала на состояние синхронности сокращения миокарда, то есть отмечалось уменьшение показателей право- и левожелудочковой диссинхронии (для ЛЖ - достоверно).

Исчезновение зон асинхронного сокращения, обнаруженных в миокарде желудочков до хирургического лечения, отмечалось у пациентов всех групп (рисунок 6). Данный факт подтверждает гипотезу о том, что очаг асинхронного сокращения является эквивалентом фокуса аритмогенной активности.

Таким образом, результаты настоящей работы указывают на то, что основными сцинтиграфическими симптомами желудочковых аритмий являются: наличие локальных областей преждевременного кинеза наружного контура внутрисердечного пула радиоактивности на фазовых полярных картах; умеренное увеличение количества сцинтилляционных импульсов в конечно-диастолических и конечно-систолических интервалах представительного сердечного цикла; снижение скоростных показателей изменения радиоактивности кровяного пула в течение сердечного цикла. Использование метода РТВГ позволяет адекватно оценить гемодинамику и сократимость сердца у лиц с желудочковыми нарушениями ритма.

До процедуры РЧА

После процедуры РЧА

ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек, РЧА - радиочастотная аблация

Рисунок 6 - Фазовые полярные карты у пациента с ЖНРС до и после процедуры РЧА (стрелками указаны зоны АСМ)

Выводы

1. Радионуклидная оценка функциональных нарушений гемодинамики и сократимости миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями предполагает выполнение ЭКГ-синхронизированной томографической записи радиоактивности интракардиального пула крови (разделение представительного сердечного цикла на 16 интервалов) с дальнейшим анализом скоростных, объемных, амплитудных и фазовых показателей движения стенок сердца при помощи алгоритма обработки, основанного на определении числа вокселей и оценки динамики числа сцинтилляций в зоне интереса обоих желудочков за единицу времени.

2. К сцинтиграфическим признакам желудочковых аритмий относятся:

• наличие локальных областей преждевременного кинеза наружного контура внутрисердечного пула радиоактивности на фазовых полярных картах;

• умеренное увеличение количества сцинтилляционных импульсов в конечно-диастолических и конечно-систолических интервалах представительного сердечного цикла;

• снижение скоростных показателей изменения радиоактивности кровяного пула в течение сердечного цикла.

3. Контрактильная гетерогенность миокарда правого желудочка, выявляемая методом радионуклидной томовентрикулографии, оказывается более выраженной по сравнению с его электрофизиологической неоднородностью.

4. Радионуклидная томовентрикулография обладает высокой чувствительностью (группа детей и подростков -100%; группа взрослых — 75%) и отрицательной предсказательной значимостью (группа детей и подростков -100%) в выявлении локализации очага эктопии в выходных отделах правого желудочка. Наибольшая специфичность (группа детей и подростков - 80%; группа взрослых - 82%) и отрицательная предсказательная значимость (группа детей и подростков - 80%; группа взрослых - 82%) присущи этому методу при визуализации зон аритмогенной сократительной дисфункции в левом синусе Вагтьсальвы.

5. Выполнение процедуры радиочастотной аблации сопровождается, исчезновением или уменьшением числа зон преждевременного сокращения миокарда желудочков на фазовых полярных картах, что подтверждает аритмогенную природу выявленных до операции сцинтиграфических проявлений сократительной дисфункции сердца.

Практические рекомендации

1. Для сцинтиграфической оценки сократительной дисфункции сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями рекомендуется выполнение синхронизированной с ЭКГ томографической записи радиоактивности пула крови, с дальнейшим анализом кривых изгнания и наполнения, а также амплитудных и фазовых полярных карт. При этом у детей и подростков сцинтиграфическими проявлениями аритмогенной дисфункции сердца следует считать значения: КДИ ЛЖ > 83 мл/м2, КСИ ЛЖ > 32 мл/м2, КДИ ПЖ > 103 мл/м2, КСИ ПЖ > 57 мл/м2, МСИ ПЖ < 2,6 КДО/с. В группе взрослых пациентов, характерными для ЖА признаками сократительной дисфункции сердца, следует считать значения КДИ ЛЖ > 88 мл/м2, КСИ ЛЖ > 34 мл/м2, ФВ ЛЖ < 57%, МСИ ЛЖ < 3,3 КДО/с, МСН ЛЖ < 2,9 КДО/с, КДИ ПЖ > 95 мл/м2, КСИ ПЖ > 54 мл/м2, МСИ ЛЖ < 2,7 КДО/с, МСН ПЖ < 1,9 КДО/с, ССН/3 < 1,2 КДО/с,

2. Для неинвазивной оценки топографии фокусов эктопической активности у пациентов с желудочковыми аритмиями следует анализировать расположение зон преждевременного кинеза наружного контура

внутрисердечного пула радиоактивности на фазовых полярных картах. Обнаружение данного радиологического симптома в передней стенке правого желудочка характерно для эктопии из его выходных отделов; локализация указанного радиологического признака в межжелудочковой перегородке присуща расположению источника аритмии в левом синусе Вальсальвы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Саушкин, В.В. Возможности радионуклидной томовентрикулографии в оценке механической диссинхронии миокарда и внутрисердечной гемодинамики при желудочковых аритмиях у детей / К.В. Завадовский, И.А. Ковалев, A.A. Чернышев, В.В. Саушкин, С.В. Попов, Ю.Б. Лишманов // Вестник аритмологии. - 2010. - № 60. -С. 37-42.

2. Саушкин, В.В. Сцинтиграфическая диагностика дисфункции правых отделов сердца у детей с желудочковыми тахикардиями / К.В. Завадовский, И.А. Ковалёв, A.A. Чернышев, В.В. Саушкин, Ю.Б. Лишманов // Радиология-практика. - 2011. - №5. - С. 34-44.

3. Саушкин, В.В. Методические особенности выполнения, обработки результатов и интерпретации данных радионуклидной равновесной томовентрикулографии / К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, В.В. Саушкин, Ю.Б. Лишманов//Радиология-практика. - 2011. - № 6.-С. 75-83.

4. Саушкин, В.В. Радионуклидная оценка дисфункции правых отделов сердца у детей с желудочковыми тахоаритмиями / К.В. Завадовский, И.А. Ковалев, A.A. Чернышев, В.В. Саушкин, Ю.Б. Лишманов // Сборник научных работ Невского радиологического форума. - СПб. - 2009. - С. 190-191.

5. Саушкин, В.В. Завадовский К.В., Чернышев A.A. Радионуклидные аспекты оценки дисфункции правых отделов сердца у детей с желудочковыми тахиаритмиями // X Международный конгресс молодых ученых и специалистов "Науки о человеке". - Томск. - 2009. - С. 27.

6. Саушкин, В.В. Сцинтиграфическая диагностика диссинхронии правых отделов сердца у детей с желудочковыми тахиаритмиями / К.В. Завадовский, И.А. Ковалёв, A.A. Чернышев, В.В. Саушкин, Ю.Б. Лишманов // Вестник аритмологии, приложение А. - 2010. - С. 133.

7. Саушкин, В.В. Сцинтиграфические подходы к оценке выраженности дисинхронии и нарушению функции правых отделов сердца у детей с желудочковыми тахиаритмиями / К.В. Завадовский, И.А. Ковалёв, А.А.Чернышев, В.В. Саушкин, Ю.Б. Лишманов // Материалы V международной научно-практической конференции «Медицинские и

экологические эффекты ионизирующего излучения (МЕЕШ-У). - Томск. -2010. - С. 186.

8. Саушкин В.В., Чернышев А.А. Оценка дисфункции правых отделов сердца у детей с желудочковыми тахиаритмиями методом равновесной методом равновесной томовентрикулографии // Материалы Одиннадцатого ежегодного семинара Молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - Томск. - 2010. - С. 41.

9. Саушкин В.В. Сцинтиграфическая диагностика дисфункции миокарда правого желудочка у детей с детей с желудочковыми аритмиями // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25, № 2, Выпуск 2. - С. 111.

10. Саушкин, В.В. Сцинтиграфическая диагностика локальных нарушений сократимости правого желудочка у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца / К.В. Завадовский, В.В. Саушкин, И.А. Ковалёв, Ю.Б. Лишманов // Сборник научных работ «Невского радиологического форума».-СПб.-2011.-С. 82.

11. Саушкин, В.В. Радионуклидная диагностика дисфункции миокарда при желудочковых нарушениях ритма сердца у детей и подростков / К.В. Завадовский, В.В. Саушкин, И.А. Ковалёв, Ю.Б. Лишманов // Материалы научной конференции молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний». - СПб. - 2011. - С. 27.

12. Саушкин В.В. Сцинтиграфическая диагностика локальных нарушений сократимости правого желудочка у пациентов с желудочковыми тахиаритмиями. // Материалы тринадцатого ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - Томск. - 2012. -С. 45.

13. Саушкин В.В., Завадовский К.В., Гуля М.О. Сцинтиграфическая диагностика локальных нарушений сократимости правого желудочка у детей и подростков с желудочковыми нарушениями ритма сердца // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул. - 2012. - С. 27-28.

Автор выражает глубокую признательность академику РАМН P.C. Карпову; чл.-корр. РАМН Ю.Б. Лишманову, C.B. Попову; главному врачу клиник ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН Е.В. Ефимовой; профессорам И.Н. Ворожцовой, А.П. Дергилеву, В.Д. Завадовской, И.А. Ковалеву, J1.H. Маслову, В.Ю. Усову, В.И. Чернову; докторам медицинских наук И.Ю. Ефимовой, К.В. Завадовскому, Н.Г. Кривоногову, И.В. Плотниковой; кандидатам медицинских наук P.E. Баталову, Ж.В. Весниной, М.А. Зоркальцеву, Т.П. Кондратьевой, Е.В. Макаровой, С.М. Минину, А.Н. Паньковой, И.Г. Плеханову, С.И. Сазоновой, A.A. Чернышеву; врачу анестезиологу-реаниматологу С.Н. Криволапову; аспиранту М.С. Хлынину; врачам-радиологам М.О. Гуля, Ю.Н. Ильюшенковой, Ю.В. Саушкиной; среднему и младшему медицинскому персоналу лаборатории РНМИ; сотрудникам НИИ ядерной физики НИ ТПУ, в частности д.ф.-м.н. B.C. Скуридину; а также близким родственникам, друзьям и коллегам, без поддержки которых выполнение данной работы было бы невозможным.

Список сокращений

99mTc технеций, 99m

ACM асинхронное сокращение миокарда

ВЖД показатель внутрижелудочковой диссинхронии

ВМН время максимума наполнения желудочка

ВОПЖ выходной отдел правого желудочка

ДТ диагностическая точность

ЖНР желудочковые нарушения ритма

ЖТ желудочковые тахикардии

ЖЭ желудочковые экстрасистолии

ИО истинно-отрицательный результат теста

ИП истинно-положительный результат теста

КДИ конечно-диастолический индекс

КДО конечно-диастолический объем

КСИ конечно-систолический индекс

КСО конечно-систолический объем

ЛО ложноотрицательный результат теста

ЛП ложноположительный результат теста

МЖД показатель межжелудочковой диссинхронии

МРТ магнитно-резонансная томография

МСИ максимальная скорость изгнания желудочка сердца

МСН максимальная скорость наполнения желудочка сердца

ОПЗ отрицательная предсказательная значимость

ПЖ правый желудочек

ППЗ положительная предсказательная значимость

ППТ площадь поверхности тела

РТВГ радионуклидная равновесная томовентрикулография

РЧА радиочастотная аблация

СВС среднее время сокращения желудочка сердца

СОСВС стандартное отклонение среднего времени сокращения

ССН/3 средняя скорость наполнения желудочка сердца за 1/3 диастолы

УИ ударный индекс

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭФИ электрофизиологическое исследование

Тираж 120 экз. Заказ 491. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.