Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Гендерные особенности центральной и почечной гемодинамики у больных эссенциальной артериальной гипертензией

На правах рукописи

00'

60

332

Родионова Юлия Нурисламовна

ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДПР 2010

Москва - 2010

004601332

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Подзолков Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Остроумова Ольга Дмитриевна

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «'С6 2010 года в 'О часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан ОЦ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, распространенность которой в России достигает 37,2% среди мужчин и 40,4% среди женщин [Шальнова С.А. и соавт., 2006]. Общеизвестны тендерные особенности АГ, проявляющиеся значительным увеличением заболеваемости у женщин после 50 лет. Этот феномен связывают с гормональной перестройкой в перименопаузальном периоде, проявляющейся дефицитом женских половых гормонов, дигидроэпиандростерона сульфата, избытком кортизола и андрогснов [Баранова Е.И., 1998, Маслова Н.П. и соавт., 2000, SudhirK. и соавт., 1997, Fortepiani L. А., 2003].

Гуморальные изменения, сопровождающие перименопаузальный период, вызывают формирование АГ, абдоминального ожирения (АО), дислипидемии и инсулинорезистентности [Kalish М.К. и соавт., 2003, Pasquali R. и соавт., 1997, Spiegelman В.M. и соавт., 1996, Suzuki M. и соавт., 1999], которые являются факторами риска (ФР) прогрессирующего и необратимого ухудшения функции почек. Установлено, что распространенность хронической болезни почек в общей популяции увеличивается с 0,9%, при наличии одного ФР, до 9,2% у лиц с сочетанием 5 компонентов метаболического синдрома [Chen J. и соавт., 2004].

Кроме того, показано, что у каждого пятого пациента терминальная хроническая почечная недостаточность является результатом прогрессирования гипертонической нефропатии [Белоусов Ю.Б., 1997]. Однако не только тяжелая, неконтролируемая АГ может приводить к развитию гломерулосклероза и смерти больных от почечной недостаточности. В исследованиях НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study) и INSIGHT (Intervention as a Goal n Hypertension Treatment) установлено, что у больных с адекватно контролируемой эссенциальной АГ в 1330% случаев отмечается умеренное снижение функции почек со снижением клиренса креатинина<60 мл/мин [Ruelope Z.M. и соавт., 2001, Brown M.J.,2000]. Наряду с этим, в исследовании ARIC (The Atherosclerosis risk in Communities) показано, что у больных в возрасте 45-64 лет умеренное снижение функции почек ассоциируется с увеличением распространенности ишемической болезни сердца с

4,4% до 11%, цереброваскулярной болезни с 4,4% до 10% и сахарного диабета с 13% до 24% [Majunath G. et al„ 2003].

Тендерные особенности течения АГ изучены недостаточно [Баранова Е.И., 1998, Маслова Н.П. и соавт., 2000, Тулинцева Т.Э., 2006, Fisher N.D., 1997]. Важное значение приобретает исследование распространенности факторов, ассоциированных с развитием дисфункции почек (АО, табакокурения, дислипидемии) [Булатов В.А., 2006, Дьякова Т.А., 2005, Сагинова Е.А., 2006, Федорова Е.Ю., 2006].

Дискуссионными и привлекающими внимание исследователей остаются вопросы тендерных особенностей формирования поражения почек при АГ, взаимосвязи показателей почечной гемодинамики и функционального состояния почек с ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и структурно-функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. Спорным и неоднозначным остается вопрос половых различий функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у женщин в период инволюции репродуктивной системы. Недостаточно изучена роль гормональной дисфункции в перименопаузальный период в развитии поражения почек у женщин с эссенциальной АГ.

Цель исследования: изучить тендерные особенности центральной и почечной гемодинамики у больных эссенциальной АГ. Задачи исследования:

1. Изучить тендерные особенности почечной гемодинамики у больных эссенциальной АГ.

2. Изучить взаимосвязь между показателями почечной гемодинамики и ФР развития ССЗ у больных эссенциальной АГ.

3. Сопоставить показатели центральной и почечной гемодинамики у больных эссенциальной АГ.

4. Изучить тендерные особенности концентрации лептина, альдостерона и активности ренина плазмы (АРП) у больных эссенциальной АГ.

5. Сопоставить уровень гормонов (эстрадиола, 17-а-гидроксипрогестерона, лептина), активность компонентов РААС (альдостерона, ЛРП) и структурно-функциональные изменения органов-мишеней у больных эссенциальиой АГ. Научная новизна. В работе впервые при комплексной оценке функционального состояния почек и почечной гемодинамики выявлены достоверно более низкие показатели почечного кровотока и общей скорости клубочковой фильтрации (ОСКФ) у женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе. Впервые изучены половые различия взаимосвязи ФР развития ССЗ с показателями почечной и центральной гемодинамики. Впервые проведен анализ взаимосвязи между морфофункциональными характеристиками сердечно-сосудистой системы и показателями почечной гемодинамики у больных эссенциальной АГ разных полов. Впервые выполнена оценка взаимосвязи уровня женских половых гормонов, лептина, компонентов РААС и показателей почечной и центральной гемодинамики у больных эссенциальной АГ.

Практическая значимость. Преобладание у женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузс явлений почечной гипоперфузии и гипофнльтрации обосновывает необходимость ранней комплексной оценки почечной функции для своевременного выявления субклинических поражений органов-мишеней. Тендерные особенности почечного кровотока и ОСКФ указывают на необходимость выбора антигипертензивных препаратов с наиболее выраженными нефропротективнымн свойствами при лечении женщин с АГ в пери- и постменопаузе. Положения, выносимые на защиту.

1. У женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе установлены достоверно более низкие показатели почечного кровотока и ОСКФ н достоверно более высокие показатели сопротивления внутрипочечных сосудов по сравнению с мужчинами сопоставимой группы и контрольной группой.

2. Выявленные тендерные особенности почечного кровотока не зависят от факта курения и наличия дислипидемии у больных эссенциальной АГ.

3. У женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе показатели функционального состояния почек взаимосвязаны с индексом массы тела

5

(ИМТ) и индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), в то время как у мужчин - с уровнем общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

4. У женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе, в отличие от мужчин, выявлена более высокая активность РААС и больший уровень лептина, которые взаимосвязаны с параметрами почечного кровотока, ОСКФ и ИММЛЖ. Внедрение результатов исследования:

Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных эссенциальной АГ в ГКБ №61. Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ. Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии №2 лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова (протокол №5 от 27.11.2009г). Материалы диссертации представлены на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 19-22 мая, 2008 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября, 2008г.), 18th European Meeting on Hypertension (Berlin, June 14-19, 2008), 19lh European Meeting on Hypertension (Milan, June 12-16, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 77 отечественных и 209 зарубежных источников, приложения. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 41 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии №2 лечебного факультета (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.И. Подзолков) ГОУ ВПО ММА имени И.М.Сеченова на базе ГКБ №61 г. Москвы (гл. врач - к.м.н., К.Э. Соболев).

В исследование было включено 160 пациентов, до участия в исследовании у всех обследуемых получали добровольное информированное согласие. Основную группу составили 135 больных эссенциальной АГ (85 женщин и 50 мужчин). В контрольную группу было включено 30 человек (15 мужчин и 15 женщин) без АГ.

Критерием включения в основную группу было наличие эссенциальной АГ, диагноз которой был установлен согласно рекомендациям ЕОАГ/ЕОК (2003г.), возраст больных - 40-60 лет.

Критериями исключения из основной группы служили: симптоматическая АГ, клапанные пороки сердца, клинические проявления атеросклеротического поражения сосудов, клинико-лабораторные проявления хронических заболеваний печени и почек, сахарный диабет, воспалительные заболевания любой локализации.

Все пациенты не получали систематическую гипотензивную терапию в течение предшествовавших 3 месяцев или более.

В контрольную группу были включены пациенты сопоставимого возраста, находившиеся на стационарном лечении по поводу обострения хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезии желчевыводящих путей. Обследование пациентов данной группы проводилось в период ремиссии.

Клиническая характеристика обследованных групп представлена в таблицах 1, 2. Таблица 1 - Клиническая характеристика основной группы

Мужчины (N=50) Женщины (N=85) Р

Возраст, лет 50,7±5,4 51,1±5,8 >0,05

Длительность АГ, лет 9,4±4,2 9,8±5,8 >0,05

САД, мм.рт.ст. 177,0±22,4 178,0±21,4 >0,05

ДАД, мм.рт.ст. 101,7±11,2 100,1±10,8 >0,05

Степень АГ 1/2/3,% 0/50/50 0/51/49 >0,05

ИМТ, кг/м2 29,5±2,5 30,4±3,7 >0,05

Уровень креатинина, мкмоль/л 91,5±10,8 77,7±13,8 0,001

Пери - / постменопауза, п (%) - 38(45)/47(55) -

Факторы риска:

1. курение, п(%) 30(60) 10(12) 0,001

2. избыточная масса тела

(25 кг/м2<ИМТ<29,9 кг/м2), п (%) 24(48) 34(40) >0,05

3. ожирение (ИМТ>30 кг/м2), п (%) 19(38) 38(45) >0,05

4. отягощенный сердечно-

сосудистый семейный анамнез,

п(%) 29(58) 58(68) >0,05

5. дислипидемия (С)Х>5,0 ммоль/л 38(76) 74(87) >0,05

и/или ЛПНП>3,0 ммоль/л и/или

концентрация ТГ>1,7 ммоль/л),

П(%)

Мужчины и женщины основной группы были сопоставимы по возрасту, длительности и степени АГ, ИМТ.

Таблица 2 - Клиническая характеристика контрольной группы

Мужчины (N=15) Женщины (N=15) Р

Возраст, лет 47,6±6,3 51,3±6,4 >0,05

САД, мм.рт.ст. 110,0±5,5 107,0±5,1 >0,05

ДАД, мм.рт.ст. 72,3±4,4 71,0±4,2 >0,05

ИМТ, кг/м2 27,6±5,2 27,9±5,5 >0,05

Уровень креатинина, мкмоль/л 100,9±11,7 73,8±6,8 0,000^

Пери - / постменопауза, п (%) - 6(40)/9(60) -

Факторы риска: 1. курение, п(%) 0(0) 0(0) >0,05

2. избыточная масса тела

(25 кг/м2 <ИМТ<30 кг/м2), п (%) 6(40) 5(33) >0,05

3. ожирение (ИМТ>30 кг/м2),п (%) 5(33) 6(40) >0,05

4. дислипидемия (ОХ>5,() ммоль/л 8(53) 9(60) >0,05

и/или ЛПНП>3,0 ммоль/л и/или

концентрация ТГ>1,7 ммоль/л),

п(%)

Пациенты контрольной группы также были сопоставимы между собой и основной группой по возрасту, ИМТ, распространенности факторов риска развития ССЗ (р>0,05).

Помимо общеклшшческого обследования всем пациентам определяли антропометрические параметры: вес, рост, объём талии и бедер, рассчитывали ИМТ, индекс талия/бедра.

Лабораторные исследования включали изучение липидного спектра, гормональное исследование, включавшее определение уровней эстраднола, 17-а-гидроксипрогестерона, лептина, АРП, альдостерона в сыворотке крови с помощью радиоиммунного анализа.

Комплексное обследование почек включало проведение динамической ангиосцинтиграфии ночек (оценка почечного кровотока (перфузии) и ОСКФ), ультразвуковой допплерографии почек (изучение уголнезависимых резистивных характеристик артериального кровотока - индекса резистентности (RI) н пульсационного индекса (PI)), исследование микроальбуминурии (МАУ) методом тест-полосок.

При проведении эхокардиографии изучали показатели центральной гемодинамики и структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы: ударный объём (УО), ударный индекс (УИ), минутный объём (МО), сердечный индекс (СИ), ИММЛЖ, ОПСС.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета

компьютерных программ SPSS-9.0. Результаты представлены в виде средней

арифметической значения и её среднеквадратичного отклонения (М±о) или в виде

% от анализируемой группы. Для оценки достоверности различий между

9

независимыми переменными при нормальном распределении выборки использовали однофакторный дисперсионный анализ, в случаях ненормального распределения выборки - тест Манн-Уитни. Для множественных межгрупповых сравнении использовали критерий Крускала-Уоллиса. Достоверность различий между качественными показателями оценивалась с помощью критерия хи-квадрат. Для выявления взаимосвязей между показателями рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона, а при ненормальном распределении выборки или для оценки качественных признаков - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05, тенденцией - при 0,05<р<0,1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тендерные особенности функционального состояния почек и почечной гемодинамики у больных эссенциальной АГ.

При проведении динамической ангиосцинтиграфии почек выявлены достоверные различия показателей почечной гемодинамики у мужчин и женщин с эссенциальной АГ. У всех женщин обнаружена почечная гипоперфузия, в то время как только у 37(74%) мужчин установлено снижение почечного кровотока (%2, р=0,003). Почечная гиперперфузия у женщин не выявлена и была обнаружена у 7(14%) мужчин. Нормальные значения почечного кровотока были установлены у 6(12%) мужчин.

У женщин отмечены достоверно более низкие уровни почечного кровотока, сосудистого объема и удельного кровотока в обеих почках по сравнению с аналогичными показателями у мужчин (р<0,05) (табл. 3). При этом достоверной асимметрии показателей почечного кровотока как у мужчин, так и у женщин выявлено не было.

Таблица 3 — Показатели почечной гемодинамики у больных эссепциалыюй АГ

Показатель Левая почка Р Правая почка Р

муж жен муж жен

Почечный кровоток, мл/мин (N1- 690±60 мл/мин) 405,8± 110,9 236,7± 77,4 0,001 395,4± 119,7 235,5± 75,9 0,001

Сосудистый объём, мл (Ы-70±8 мл) 70,9± 29,6 42,5± 18,7 0,001 69,2± 30,1 41,3± 19,8 0,001

Удельный кровоток, мл/мин/г (Ы -4.6±0,3 мл/мин/г) 4,8±2,0 3,8±1,5 0,01 4,4±1,9 3,7±1,2 0,033

Примечание, р - межполовые различия.

Изучение ОСКФ, позволило выявить гипофильтрацию у 54(64%) женщин и 7(14%) мужчин, в то время как гиперфильтрация зарегистрирована соответственно у 9(11%) и 30(60%) (х2, р = 0,001).

При этом ОСКФ в среднем у женщин была достоверно ниже, чем у мужчин: 97,4±26,8 мл/мин/1,73м2 и 143,8±31,7 мл/мин/1,73м2 (р=0,001), соответственно (рис. 1)(N-90-130 мл/мин/1,73м2).

оскф. м.х'мпн 1,73мг

Рисунок 1 - Средние значения ОСКФ у мужчин и женщин с эссепциалыюй АГ

Достоверных различий между уровнем ОСКФ у мужчин и женщин контрольной группы не обнаружено: 118±4,1 мл/мин/1,73м2 и 116±5,2 мл/мин/1,73м2 (р=0,6). При сопоставлении ОСКФ у пациентов с АГ и представителей контрольной группы сопоставимого возраста, нами была показана достоверно более высокая ОСКФ у мужчин больных АГ по сравнению с контрольной группой (р=0,006) и достоверно более низкая ОСКФ у женщин больных АГ по сравнению с контрольной группой (р=0,01) (рис.2). Этот факт не

позволяет считать выявленные изменения ОСКФ у больных ЛГ нормальными с точки зрения физиологических межполовых или возрастных нормативов.

ОСКФ.

Р «¡ит

143.8 I

ла

Рисунок 2 - Средние значения ОСКФ у больных АГ и у лиц без АГ

УЗДГ почечных артерий проводилась 35 больным с АГ (10 мужчинам и 20 женщинам). У женщин выявлены достоверно более высокие Ш и Р1 в почечной (Ы - Ш-0,6-0,65, Р1-1Д-1Д6), сегментарной (К - Ш-0,6-0,62, Р1-1,06-1,1) и междолевой (К - Ш-0,6-0,62, Р1-0,98-1,1) артериях по сравнению с мужчинами сопоставимой группы (рис.3-5). При этом асимметрии полученных показателей выявлено не было как у женщин, так и у мужчин (р>0,05).

0,002 Р^МР8 р - 0.00! р~ <1,001 ¿4

[0.92

Ш М^-т.....

Рисунок 3 - Индекс резистентности и иульсационный индекс в почечных артериях у больных эссенциальной АГ

Рисунок 4 - Индекс резистентности и иульсационный индекс в сегментарных артериях у больных эссенциалыюй АГ

»0,001 р- 0,001 0.001 р-0.001

о ж.

Ш Мужчины

.1«~к,ц| лочкм Г1|Ы1).1Н и,,чка

Рисунок 5 -Индекс резистентности и иульсациоиный индекс в междолевых артериях у больных эссенциалыюй АГ

При проведении корреляционного анализа у женщин установлена достоверная обратная зависимость между ОСКФ и Ш, Р1 почечной и сегментарной артериями (рис.6,7). У мужчин подобных взаимосвязей выявлено не было.

г — -0,511

р - 0,05

г -а -0,629

|

Ш леки

лрхсрия |

% нрава» аргерля 1.

ОСКФ, М'И.ЧШН 3 ?.Чм-

г - -0,627 р-0,012

ОСКФ, мл мин 1,73 м-

Рисунок 6 - Корреляционная связь между Ш и Р1 почечных артерий и ОСКФ у женщин с эссенциалыюй АГ

г--0,455 р - 0,05

f - от

Ш .ХГЗШ артерия

3 правая ■ ' артерия

щ «! ж пс Т.-1

ОСКФ, мя/мин 1,73м:

Рисунок 7 - Корреляционная связь между М и Р1 сегментарных артерий и ОСКФ у женщин с эссенциальной АГ

Кроме того, у женщин установлены взаимосвязи между ОСКФ и Ш междолевой артерии левой и правой почки: г=-0,417; р=0,04 и г=-0,407; р=0,05, соответственно.

У женщин наблюдалась более высокая распространенность МАУ, чем у мужчин, однако отличия не достигли уровня достоверности (х2,р>0,05) (рис. 8).

Мужчины Женщины

Г " -0,598 р- 0,019

......9,т

р-о.т

ОСКФ, мл/мин/1 ,73м'

Рисунок 8 - Распространенность МАУ у больных эссенциальной АГ

У женщин с МАУ зафиксированы достоверно более низкие показатели ОСКФ по сравнению с пациентками без МАУ: 79,1±13,7 мл/мин/1,73м2 и 89,3±17,2 ; мл/мин/1,73м2 (р=0,04), соответственно. В противоположность этому, наличие МАУ у мужчин сопровождалось достоверно более высокими показателями ОСКФ по сравнению с больными без МАУ: 126±32,5 мл/мин/1,73м2 и 105,4±16,7 мл/мин/1,73м2 (р=0,003), соответственно.

Кроме того, у женщин обнаружена отрицательная корреляционная связь между уровнем ОСКФ и МАУ (г=-0,34, р=0,02) и положительная корреляционная связь между данными параметрами у мужчин (г=0,372, р=0,003).

Таким образом, выявлены тендерные особенности почечной гемодинамики у j больных эссенциальной АГ. У мужчин отмечено преобладание на фоне снижения

14

почечного кровотока гиперфильтрации, тогда как у женщин отмечается тенденция к гипофильтрации на фоне более высоких показателей сопротивления вне- и внутрипочечных сосудов и снижения почечного кровотока. По-видимому, выявленные изменения можно объяснить более выраженными структурными изменениями сосудов почек у женщин по сравнению с мужчинами. Данный факт косвенно подтверждается разнонаправленным изменением ОСКФ у мужчин и женщин с МАУ.

Влияние табакокурения и дислипидемии на состояние почечной и центральной гемодинамики у мужчин и женщин с эссенциальной АГ.

Нами была выдвинута гипотеза о том. что тендерные различия распространенности курения и дислипидемии могут быть патогенетическими факторами формирования разнонаправленной почечной дисфункции у мужчин и женщин. Однако, при сопоставлении показателей почечного кровотока и ОСКФ между курящими и некурящими больными АГ. установлено, что у женщин отмечались достоверно более низкие показатели почечной гемодинамики по сравнению с мужчинами вне зависимости от факта курения (табл.4, рис.9). Таблица 4 —Почечная гемодинамика у курящих и некурящих пациентов с АГ

Почечный кровоток Левая почка Правая почка

муж жен муж жен

Курящие, мл/мин 484,3±81,2 266,7±68,5* 478,3±85.9 263,3±70,3*

Некурящие, мл/мин 389,0±90,7§ 232,2±69,9* 396,0±91,5§ 239,5±75,5*

Примечание. * — межполовые различия с р=0,001; § - различия между курящими и некурящими мужчинами с р—0,001.

lijjmirate »«»лрниап1

Рисунок 9 - Общая скорость клубочковой фильтрации у курящих и некурящих пациентов с эссенциальной АГ

Тендерные различия показателей почечной гемодинамики сохранялись у больных АГ как с нормальным липидным спектром, так и с дислипидемией (табл.5. рис.10).

Таблица 5 - Почечный кровоток у больных эссенциальной АГ в зависимости 01

наличия или отсутствия дислинндемии

Почечный кровоток Левая почка Правая почка

муж жен муж жен

Нормальный липидный спектр 407,5±98,7 240,1±79,5* 409,7±103,5 237,3±80,7*

Дислипидемия 416,9±100,7 238,5±80,5* 411,3±101,1 235,1±85,1*

Примечание. * - межполовые различия ср=0,001.

ОСКФ.

Рисунок 10 - Общая скорость клубочковой фильтрации у пациентов с нормальным липидным спектром и с дислипидемией

Таким образом, тендерные особенности почечного кровотока и фильтрационной функции не могут быть объяснены большей распространенностью табакокурения среди мужчин и большей частотой дислипидемии у женщин. Тендерные особенности центральной гемодинамики и структурно-! функционального состояния сердца у больных АГ.

У женщин с эссенциальной АГ наблюдались достоверно более низкие показатели УО, МО, ИММЛЖ по сравнению с мужчинами (р<0,05). При этом уровень ОПСС был достоверно выше у женщин по сравнению с мужчинами сопоставимой группы (табл.6). Распространенность ГЛЖ была достоверно выше у женщин (40%) по сравнению с мужчинами (28%) (р=0,04).

Таблица 6 - Показатели центральной гемодинамики у больных эссенциалыюй АГ

Показатели Больные Р

муж жен

УО, мл 85,4±19,2 72,2±16,1 0,01

МО, л/мин 6,5±1,0 5,1 ±0,9 0,01

УИ, мл/мин х м2 41,2±7,1 39,4±8,4 0,24

СИ, л/мин/м2 3,1±0,6 2,9±0,5 0,2

ИММЛЖ, г/м2 140±13,1 110,1±11,5 0,001

ОПСС, дин х с х см 5 1075±151,2 1337±210,2 0,001

Особенности гемодинамических характеристик у женщин, вероятно, связаны с дефицитом женских половых гормонов и развивающимся на этом фоне относительного гиперальдостеронизма, способствующего развитию ГЛЖ и структурных изменений сосудистого русла.

Взаимосвязи менаду ОСКФ и показателями структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, ФР развития ССЗ у больных эссенциалыюй АГ.

При проведении корреляционного анализа у мужчин установлена связь между показателями ОСКФ и ОПСС (г=0,48; р=0,001) (рис.11), у женщин - между ОСКФ и ИММЛЖ (г=-0,558; р=0,001), ОСКФ и ИМТ (г=-0,629; р=0,001) (рис.12). Корреляционных связей между показателями УО, МО, УИ, СИ и показателями почечной гемодинамики выявлено не было как у мужчин, так и у женщин с эссеициальной АГ.

г"="ЬЖ'1 р = 0,001;

ОСКФ, М.г'м|сн; 1,73м:

Рисунок 11 - Корреляционная взаимосвязь между ОСКФ и ОПСС у мужчин с

эссенциалыюй АГ

г = -0,558 р = 0,001

г = -0,629 р = 0,001

ОСКФ,м®м»н/1,73м!

ОСКФ, ылЛшн/1,73м2

Рисунок 12 - Корреляционные взаимосвязи между ОСКФ и ИММЛЖ, ОСКФ и ИМТ у женщин с эссенциалыюй АГ

Таким образом, корреляционные связи, наблюдаемые у мужчин, возможно объясняют гиперфильтрацию как проявление дисфункции клубочкового аппарата вследствие повышения ОПСС и развития внутриклубочковой гипертензии Учитывая то, что в настоящее время ИММЛЖ рассматривается как марке ремоделирования сердечно-сосудистой системы, выявленные корреляции межд> ОСКФ и ИММЛЖ у женщин могут свидетельствовать о более выраженной морфологической перестройке сосудистого русла почек, которое приводит гипоперфузии и гипофильтрации. Кроме того, обнаруженная у женщи корреляционная связь между ОСКФ и ИМТ, подтверждает гипотезу о развита почечной дисфункции при ожирении [Федорова Е.Ю., 2006]. Тендерные особенности гормонального статуса у больных эссенциалыюй АГ.

При исследовании гормонального статуса обследованных женщин эссенциалыюй АГ концентрация эстрадиола составила 0,22±0,11 нмоль/л, 17 гидроксипрогестерона - 0,79±0,46 нг/мл.

Зарегистрирована достоверно более высокая концентрация альдостерона женщин (212,5±123,9 пг/мл), чем у мужчин (148,9±82,5 пг/мл) (р=0,03)(рис.13).

Альдостсрон, яг.'мл

: ......1 Я»

148,9

Эжпишш

Рисунок 13 - Концентрация альдостерона у пациентов с эссенннальной АГ

У женщин отмечена более высокая АРП (3,2±2,3 нг/мл/ч), чем у мужчин (2,1±1,7 нг/мл/ч), однако достоверности различий не получено (р=0.2).

Выявлены отрицательные корреляционные связи у женщин между концентрацией альдостерона и эстрадиола (г=-0,3; р=0,04), между уровнем альдостерона и 17-гидроксипрогестерона (г=-0,318; р=0,04), между концентрацией альдостерона и АРП (г=0,555; р=0,04). Установлены корреляционные связи между показателями почечного кровотока и концентрациями эстрадиола и альдостерона (табл. 7).

Таблица 7 - Корреляционные связи между почечным кровотоком, эстрадиолом и альдостероном у женщин с эссенннальной АГ.

Показатели Почечный кровоток в левой почке Почечный кровоток в правой почке

г Р г Р

Эстрадиол 0,37 0,03 0,301 0,03

Альдостерон -0,35 0,04 -0,3 0,04

Выявлены корреляции между показателем ОСКФ. ИММЛЖ и уровнем женских половых гормонов (рис. 14,15), концентрацией альдостерона и ОСКФ (г=-0,3; р=0.04), ИММЛЖ (г=0,3; р=0.05). У мужчин подобных корреляционных связей не выявлено.

Г = Ю2 ; г '0,002;

т = 0,4 р = 0,04

ОСКФ.шаашЛ,7ан' ОСЕФ. ш/шт/МЗ*

Рисунок 14-Корреляция между концентрацией женских половых гормонов н ОСКФ у женщин с эссенциальной АГ

с* -0,48 р 0,03

1«-0,59 р 0,005

г..

ИММЛЖ, г.-м- " ИММЛЖ, г/м'

Рисунок 15 - Корреляция между концентрацией женских половых гормонов и ИММЛЖ у женщин с эссенциальной АГ

У женщин выявлена более высокая концентрация лептина по сравнению с мужчинами: 88,5±44,1 нг/мл и 38,9±9,6 нг/мл (р=0,006), соответственно (рис.16).

Лишш,

„,,'мл Р^су»'

1 .......88,5.....

| □ 'Жешпшы

М ужчины

38,9

ЩмШшШШ

Рисунок 16 - Концентрация лептина у мужчин и женщин с эссенциальной АГ

При проведении корреляционного анализа у женщин установлены взаимосвязи между концентрацией лептина и показателями внутрипочечной гемодинамики (табл.8), у мужчин подобных корреляций выявлено не было.

Таблица 8 - Корреляционные взаимосвязи между показателями внутриночечнои гемодинамики н концентрацией лептина у женщин с эссенциальной АГ

Показатели Ш поч. арт. Р1 поч. арт. Ш сегм. арт. Р1 сегм. арт. Ш междол. арт. Р1 междол. арт.

лев прав лев прав лев прав лев прав лев прав лев прав

Концентрация лептина, нг/мл г 0,4 0,33 0,58 0,64 0,38 0,49 0,39 0,56 0,59 0,5 0,37 0,34

Р 0,05 0,05 0,02 0,01 0,05 0,05 0,05 0,03 0,05 0,05 0,05 0,05

Только в группе женщнн выявлена взаимосвязь между показателями ОСКФ и концентрацией лептина (г=-0,778; р=0,001).

Таким образом, дефицит женских половых гормонов, активация РААС и гиперлептинемия и выявленные корреляционные связи свидетельствуют о более выраженной морфологической перестройке сосудистого русла почек у женщин с эссенциальной АГ.

Исходя из вышесказанного, можно полагать, что помимо формирования нефросклероза при эссенциальной АГ вследствие клубочковой ишемии и внутриклубочковой гипертензии, у женщин пери- и постменопаузального периода немаловажную роль играет патогенетический механизм, ускоряющий процессы возникновения и прогрессирования структурных изменений в почках, непосредственно связанный с дефицитом женских половых гормонов, а также с гиперлептинемией, активацией РААС, что можно объединить в понятие гуморального дисбаланса. ВЫВОДЫ

1. У женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе наблюдаются достоверно более низкие показатели почечного кровотока и ОСКФ и достоверно более высокие показатели сопротивления вне- и внутрипочечных сосудов по сравнению с мужчинами сопоставимой группы и здоровыми женщинами. Тендерные различия почечной гемодинамики не зависят от факта курения и нарушений липидного обмена.

2. У женщин с эееенциальной АГ в пери- и постменопаузе установлень корреляционные связи между уровнем ОСКФ и ИМТ (г= -0,629; р=0,001) ОСКФ и ИММЛЖ (г=-0,558; р=0,001), у мужчин - между уровнем ОСКФ I ОПСС (г=0,48; р=0,001).

3. Выявлены достоверно более высокие концентрации альдостерона и лептина женщин с эееенциальной АГ в пери- и постменопаузе, чем у мужчш сопоставимой группы.

4. У женщин в пери- и постменопаузе зарегистрированы положительны корреляционные связи средней силы между уровнями эстрадиола, 17 гидроксипрогестерона и показателями почечного кровотока и ОСКФ корреляционные взаимосвязи средней силы между уровнем альдостерона ОСКФ (г=-0,3; р=0,04) и ИММЛЖ (1=0,3; р=0,05).

5. Установлены положительные корреляционные взаимосвязи между уровне,\ лептина и показателями сопротивления на уровне почечных, сегментарных I междолевых артерий и отрицательная взаимосвязь между ОСКФ \ концентрацией лептина (г=-0,778; р=0,001) у женщин с эееенциальной АГ пери- и постменопаузе в сравнении с мужчинами.

6. Дефицит женских половых гормонов, гиперлептинемия, активация РААС объединенные в понятие гуморального дисбаланса, являются важным патогенетическими звеньями поражения почек у женщин с эееенциальной А в пери- и постменопаузе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с эееенциальной АГ в пери- и постменопаузе с цель своевременной коррекции почечной гемодинамики и предотвращени формирования поражения почек как органов-мишеней целесообразн проведение раннего и тщательного мониторинга состояния почек включающего динамическую ангиосцинтиграфию почек с определением СКФ исследование МАУ.

2. Выявленные тендерные особенности формирования почечной дисфункции женщин с АГ в пери- и постменопаузе определяют целесообразность выбор

антигипертензивных препаратов с наиболее выраженными нефропротективными свойствами. По теме диссертации опубликованы научные работы

1. Брагина Л.Е., Салимжанова (Родионова) Ю.Н., Панфилова Е.Ю., Фомина II.Г. Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у женщин с артериальной пшертензией в климактерическом периоде. Особенности антигипертензивной тсрапии//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005.- №6.- Часть II.- С.92-97.

2. Брагина А.Е., Салимжанова (Родионова) Ю.Н., Фомина И.Г. Особенности почечной гемодинамики у мужчин и женщин с гипертонической болезнью в возрасте 40-60 лет//Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2006. -С. 77.

3. Брагина А.Е., Фомина И.Г., Салимжанова (Родионова) Ю.Н. Особенности морфофункционального состояния миокарда и общего периферического сосудистого сопротивления у мужчин и женщин с гипертонической болезнью в возрасте 40-60 лет//Тезисы докладов II Всероссийской научно- практической конференции. - Москва. - 2006. - С.30.

4. Брагина А.Е., Фомина И.Г., Салимжанова (Родионова) Ю.Н. Половой диморфизм показателей почечного кровотока у пациентов с гипертонической болезнью в возрасте 40-60 лет//Тезнсы докладов II Всероссийской научно-практической конференции. - Москва. - 2006. - С.30.

5.|Фомина И.Г.|, Брагина А.Е., Салимжанова (Родионова) Ю.Н. Особенности центральной и почечной гемодинамики у мужчин и женщин в возрасте 40-60 лет больных гипертонической болезнью//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №7. - С.5-9.

6. |Фомина И.Г.|, Брагина А.Е., Гайдамакина Н.Е.,Салимжанова (Родионова) Ю.Н. Особенности почечной гемодинамики и состояния клубочковой фильтрации у мужчин и женщин больных эссенциальной артериальной пшертензией в возрасте 40-60 лет//Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - №5. - С.69-72.

7. Родионова Ю.Н., Подзолков В.И., Брагина А.Е. Тендерные особенности центральной и почечной гемодинамики у больных эссенциальной артериальной пшертензией. Тезисы докладов V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины».- Москва. - 2008. - С.363-364.

8. Подзолков В.И., Брагина А.Е., Родионова Ю.Н. Особенности распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязи с морфофункциональным состоянием миокарда и почечной функции у больных эссенциальной артериальной гипертензией//Тезисы докладов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, - 2008,- С.439.

9. V.I. Podzolkov, A.E. Bragina, J.N. Rodionova. Gender features of renal hemodynamic an cardiovascular system structure in patients with essential hypertension//Journal of hypertension. - 2008 - Vol. 26. - Suppl. 1. - P.S430.

10. V.I. Podzolkov , A.E. Bragina, J.N. Rodionova. Gender differences in prevalence of cardiovascula risk factors and their association with renal hemodynamic and cardiovascular system structure ii essential hypertension //Journal of hypertension. - 2008. - Vol. 26. - Suppl. 1. - P.S430.

11. Подзолков В. И., Брагина А. Е., Родионова IO. П., Панфёрова Е. К.Половые особенносп почечной гемодинамики и морфофункционального состояния миокарда у курящих и некурящп больных гипертонической болезнью/ДГезнсы докладов Российского национального конгресс кардиологов. - Москва. - 2008. - С.293.

12. Подзолков В. И., Брагина А. Е., Панфёрова Е. К., Родионова Ю. Н. Тендерные особенносп вариабельности ритма сердца у пациентов с метаболическим синдромом/ЛГезисы докладо! Российского национального конгресса кардиологов. - Москва. - 2008. - С.294.

13. V.I. Podzolkov , A.E. Bragina, J.N. Rodionova. The features of cardiovascular system structure an their correlation with levels of aldosterone and sex hormones in patients with essentia hypertension//Journal of hypertension. - 2009. - Vol. 27. - Suppl.4. - P. S56.

14. V.I. Podzolkov , A.E. Bragina, J.N. Rodionova. Gender features of renin-angiotensin-aldosterone an system and renal function in essential hypertension//Journal of hypertension. - 2009. - Vol. 27. -Suppl.4. - P.S303.

15. Подзолков В. И., Брагина А. Е., Родионова Ю. П., Панферова Е. К. Артериальная гипертензия женщин. Есть ли основания для особой тактики лечения?//СопзШит medicum. - 2009. - Т.П. №5. - С.49-54.

16. Подзолков В. П., Брагина А. Е., Родионова 10. П. Тендерные особенности функционировани реппн-апгиотензин-альдостероновой системы у больных гипертонической болезнью//Тезис докладов Российского национального конгресса кардиологов. Кардиоваскулярная терапия i профилактика. - 2009. - Т.8. - №6. - Приложение 1.-С.284.

17. Подзолков В. И., Брагина А. Е., Родионова Ю. Н. Влияние табакокурения на состояни почечной и центральной гемодинамики у мужчин и женщин с эссенциальной артериально! птергензией//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -Т.8. - №6. - С. 10-15. Синеок сокращении

АГ - артериальная гипертензия

АО - абдоминальное ожирение

АРП - активность ренина плазмы

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЕОАГ/ЕОК - Европейское общество по артериальной гипертонии/ Европейское обществ кардиологов

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела МАУ - микроальбуминурия МО — минутный объём

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОСКФ - общая скорость клубочковой фильтрации

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УИ - ударный индекс

УО - ударный объём

ФР - факторы риска

ЭхоКГ - эхокардиографня

Р1 - пульсационный индекс

Ш - индекс резистентности

Отпечатано в Копировальном центре ООО «В ПЕЧАТЬ» Россия, г. Москва , ул. Маросейка, д. 15 Тел.: +7 (495) 641 02 75 E-mail: adni@vp24.ru 09.04.2010. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. АГ являр( гся одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, распространенность которой в России достигает 37,2% среди мужчин и 40,4% среди женщин [66]. Общеизвестны тендерные особенности распространенности . АГ, проявляющиеся значительным увеличением заболеваемости у женщин после 50 лет. Этот феномен связывают с гормональной перестройкой в перименопаузальном периоде, проявляющейся дефицитом женских половых гормонов, дигидроэпиандростерона сульфата, избытком кортизола и андрогенов [5,32,131,256].

Гуморальные изменения, сопровождающие перименопаузальный период, вызывают формирование АГ, АО, дислипидемии и инсулинорезистентности [156,222,253,257], которые являются ФР прогрессирующего и необратимого ухудшения функции почек. Установлено, что распространенность ХБП в общей популяции увеличивается с 0,9%, при наличии одного ФР, до 9,2% у лиц с сочетанием 5 компонентов МС [100].

Кроме того, показано, что у каждого пятого пациента терминальная ХПН является результатом прогрессирования гипертонической нефропатии [6]. Однако не только тяжелая, неконтролируемая АГ может приводить к развитию гломерулосклероза и смерти больных от почечной недостаточности. В исследованиях НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study) и INSIGHT (Intervention as a Goal n Hypertension Treatment) установлено, что у больных с адекватно контролируемой эссенциальной АГ в 13-30% случаев отмечается умеренное снижение функции почек со снижением клиренса креатинина<60 мл/мин [94,239]. Наряду с этим, в исследовании ARIC (The Atherosclerosis risk in Communities) показано, что у больных в возрасте 45-64 лет умеренное снижение функции почек ассоциируется с увеличением распространенности ИБС с 4,4% до 11%, цереброваскулярной болезни с 4,4% до 10% и СД с 13% до 24% [195].

Тендерные особенности течения АГ изучены недостаточно [5,32,60,127]. Важное значение приобретает исследование распространенности факторов, ассоциированных с развитием дисфункции почек (АО, табакокурения, дислипидемии), [10,15,47,62].

Дискуссионными и привлекающими внимание исследователей остаются вопросы тендерных особенностей формирования поражения почек при АГ, взаимосвязи показателей почечной гемодинамики и функционального состояния почек с ФР развития ССЗ и структурно-функциональным состоянием ССС. Спорным и неоднозначным остается вопрос половых различий функционирования РААС у женщин в период инволюции репродуктивной системы. Недостаточно изучена роль гормональной дисфункции в перименопаузальный период в развитии поражения почек у женщин с эссенциальной АГ.

Цель исследования: изучить тендерные особенности центральной и почечной гемодинамики у больных эссенциальной АГ. Задачи исследования:

1. Изучить тендерные особенности почечной гемодинамики у больных эссенциальной АГ.

2. Изучить взаимосвязь между показателями почечной гемодинамики и ФР развития ССЗ у больных эссенциальной АГ.

3. Сопоставить показатели центральной и почечной гемодинамики у больных эссенциальной АГ.

4. Изучить тендерные особенности концентрации лептина, альдостерона и АРП у больных эссенциальной АГ.

5. Сопоставить уровень гормонов (эстрадиола, 17-а-гидроксипрогестерона, лептина), активность компонентов РААС (альдостерона, АРП) и структурно-функциональные изменения органов-мишеней у больных эссенциальной АГ.

Научная новизна. В работе впервые при комплексной оценке функционального состояния почек и почечной гемодинамики выявлены достоверно более низкие показатели почечного кровотока и ОСКФ у женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе. Впервые изучены половые различия взаимосвязи ФР развития ССЗ с показателями почечной и центральной гемодинамики. Впервые проведен анализ взаимосвязи между морфофункциональными характеристиками сердечно-сосудистой системы и показателями почечной гемодинамики у больных эссенциальной АГ разных полов. Впервые выполнена оценка взаимосвязи уровня женских половых гормонов, лептина, компонентов РААС и показателей почечной и центральной гемодинамики у больных эссенциальной АГ. Практическая значимость. Преобладание у женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе явлений почечной гипоперфузии и гипофильтрации обосновывает необходимость ранней комплексной оценки почечной функции для своевременного выявления субклинических поражений органов-мишеней. Тендерные особенности почечного кровотока и ОСКФ указывают на необходимость выбора антигипертензивных препаратов с наиболее выраженными нефропротективными свойствами при лечении женщин с АГ в пери- и постменопаузе. Положения, выносимые на защиту.

1. У женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе установлены достоверно более низкие показатели почечного кровотока и ОСКФ и достоверно более высокие показатели сопротивления внутрипочечных сосудов по сравнению с мужчинами сопоставимой группы и контрольной группой.

2. Выявленные тендерные особенности почечного кровотока не зависят от факта курения и наличия дислипидемии у больных эссенциальной АГ.

3. У женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе показатели функционального состояния почек взаимосвязаны с ИМТ и ИММЛЖ, в то время как у мужчин - с уровнем ОПСС.

4. У женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе, в отличие от мужчин, выявлена более высокая активность РААС и больший уровень лептина, которые взаимосвязаны с параметрами почечного кровотока, ОСКФ и ИММЛЖ.

Выводы:

1. У женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе наблюдаются достоверно более низкие показатели почечного кровотока и ОСКФ и достоверно более высокие показатели сопротивления вне- и внутрипочечных сосудов по сравнению с мужчинами сопоставимой группы и здоровыми женщинами. Тендерные различия почечной гемодинамики не зависят от факта курения и нарушений липидного обмена.

2. У женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе установлены корреляционные связи между уровнем ОСКФ и ИМТ (г= -0,629; р=0,001), ОСКФ и ИММЛЖ (г=-0,558; р=0,001), у мужчин - между уровнем ОСКФ и ОПСС (г=0,48; р=0,001).

3. Выявлены достоверно более высокие концентрации альдостерона и лептина у женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе, чем у мужчин сопоставимой группы.

4. У женщин в пери- и постменопаузе зарегистрированы положительные корреляционные связи средней силы между уровнями эстрадиола, 17-гидроксипрогестерона и показателями почечного кровотока и ОСКФ, корреляционные взаимосвязи средней силы между уровнем альдостерона, ОСКФ (г=-0,3; р=0,04) и ИММЛЖ (г=0,3; р=0,05).

5. Установлены положительные корреляционные взаимосвязи между уровнем лептина и показателями сопротивления на уровне почечных, сегментарных и междолевых артерий и отрицательная взаимосвязь между ОСКФ и концентрацией лептина (г=-0,778; р=0,001) у женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе в сравнении с мужчинами.

6. Дефицит женских половых гормонов, гиперлептинемия, активация РААС, объединенные в понятие гуморального дисбаланса, являются важными патогенетическими звеньями поражения почек у женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе.

Практические рекомендации

1. У женщин с эссенциальной АГ в пери- и постменопаузе с целью своевременной коррекции почечной гемодинамики и предотвращения формирования поражения почек как органов-мишеней целесообразно проведение раннего и тщательного мониторинга состояния почек, включающего динамическую ангиосцинтиграфию почек с определением СКФ, исследование МАУ.

2. Выявленные тендерные особенности формирования почечной дисфункции у женщин с АГ в пери- и постменопаузе определяют целесообразность выбора антигипертензивных препаратов с наиболее выраженными нефропротективными свойствами.