Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая диагностика состояния почечной и мозговой гемодинамики на фоне артериальной гипертензии у детей

На правах рукописи

005011592

ТРУБНИКОВА Ксения Евгеньевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПОЧЕЧНОЙ И МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ

І4.0І. ІЗ - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.03.03 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о

Санкт-Петербург - 2012

005011592

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им.И.И.Мечникова Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Трофимова Татьяна Николаевна

З.д.н., академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Беляков Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Мазур Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор Жирков Анатолий Михайлович

Ведущая организация — ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ ,

Защита состоится «28» февраля 2012 года в часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул.Акад.Лебедева, дом 6)

Автореферат разослан «_ января 2012г.

Ученый секретарь совета Доктор медицинских наук, профессор Головко Александр Иванович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) наряду с атеросклерозом является основной причиной преждевременной смерти и инвалидизации населения. В настоящее время существует обоснованное представление о том, что значительная часть взрослого контингента больных гипертонической болезнью формируется из детей и подростков с повышенным артериальным давлением (АД). По данным литературы распространенность первичной АГ среди школьников в России колеблется от 3 до 18%. В течение последующих 3-7 лет артериальное давление остается повышенным у 33^2% подростков, а у 17-26% АГ приобретает прогрессирующее течение с дальнейшим формированием гипертонической болезни (Розанов В.Б,2007, Царегородцева В.В, 2005). Повышение АД у подростков в большинстве случаев носит нестойкий обратимый характер и в его основе чаще лежит нарушение нейровегетативных регулирующих влияний (Бусова O.A., 2006). В последние годы наблюдается тенденция к омоложению контингента кардиологических больных, в то время как диагностика повышения АД у молодых, уровень выявления ранних стадий АГ и поражения органов-мишеней остаются неудовлетворительными. Более того, даже при условии своевременного выявления таких больных, при назначении терапии возникают существенные трудности, обусловленные низкой мотивацией больных к лечению (Кобалава Ж.Д., Гудков Л.М. 2002).

Поскольку нарушения гемодинамики являются основным звеном патогенеза АГ, представляется важным выяснить причины ее гемодинамической неоднородности. У больных АГ определение особенностей кровообращения, включающего состояние центральной и регионарной гемодинамики, позволяет выявить ранние функциональные изменения сосудистого русла, дифференцированно подходить к назначению лечения, повысить его эффективность, избежать побочных реакций антигипертензивной терапии, что ведет к значительному улучшению качества жизни данной категории пациентов (Гераскина J1.A., 2008, Антонов A.A. 2006).

Тесная связь повышенного АД с развитием гипертонической болезни требует внимательного отношения к каждому факту повышения АД у ребенка. При АГ развитие цереброваскулярных нарушений обусловлено прогрессирующим ухудшением кровоснабжения головного мозга на фоне выраженной гипертонической ангиоэнцефалопатии (Яхно H.H., 2006). Более ранние, функциональные изменения сосудов, последовательность их развития и утяжеления, остаются предметом исследований (Гераськина Л.А., 2008). Многочисленные исследования, проведенные у взрослых людей показали, что сосуды головного мозга являются одним из основных органов

г

мишеней при АГ (Виленский Б.С. 1999; Соболева А.В., 2003, Леонтьева И.В., 2002; Lorenz I.H., 2003).

Вовлечение в патологический процесс сосудистой системы головного мозга и ее роль в патогенезе и клинических проявлениях АГ у детей подросткового возраста остается одним из малоизученных вопросов. Некоторые авторы считают, что гемодинамические изменения в центральной нервной системе при АГ встречаются у 8 - 11 % детей, хотя специальных эпидемиологических исследований не проведено (Виленский Б.С., 1999., Zimmerman R.A., 2005).

Почечный кровоток, являясь одним из важнейших участков системы кровообращения, непосредственно зависит от уровня общей циркуляции. С другой стороны, почки играют исключительно важную роль в регуляции системного АД. Патологические изменения почечного кровотока наблюдаются при многих заболеваниях, в том числе могут определять прогрессирующее течение гипертонической болезни (М.И. Пыков, 2004).

Известно, что на начальных этапах развития АГ в почке происходит лишь гемодинамическая перестройка, проявляющаяся, в частности, развитием гиперфильтрации в клубочках, которая в настоящее время рассматривается как основной фактор, повреждающий мембрану клубочка и приводящий к гибели нефрона (Пыков М. И., Скоков Ю. М., 1999, Мухин Н.А. 2002, Преображенский Д. В., Маренич А. В., 2000). В литературе встречаются данные о разнонаправленных изменениях почечного кровотока у больных АГ (Громнацкий Н. И 2002). Карпов Р.С. и соавт (2001) связывают явление компенсаторной ренальной вазодилатации у больных АГ с уменьшением активности системной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, при этом практически отсутствуют данные, касающиеся венозной ренальной гемодинамики (Соломка О.В., 2008; Квятковский Е.А., 2005).

В установке определенного уровня функционирования системы кровообращения и в мобилизации функциональных резервов важную роль играют регуляторные механизмы. Ортостатическая проба является одним из информативных способов для выявления скрытых изменений со стороны механизмов регуляции. Если регуляторные механизмы не обладают необходимым функциональным резервом или имеется скрытая недостаточность системы кровообращения, то ортостаз оказывается для организма стрессорным воздействием. Изучение реактивности организма в ответ на предлагаемую нагрузку основывают на законе «исходного уровня» функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) (Вейн А.М, 1991).

Исходя из вышеизложенного, современные аспекты ранней диагностики АГ создают условия для адекватного лечения и улучшения качества жизни в целом.

Особое значение имеет уточнение места ультразвукового дуплексного исследования с цветовым картированием кровотока при обследовании детей с АГ с целью максимально ранней диагностики нарушения ренальной и церебральной гемодинамики, что должно обеспечить своевременность и направленность лечебных мероприятий и, следовательно, оптимизировать прогноз заболевания.

Цель исследования: Выявление нарушений гемодинамики у детей в органах-мишенях (почках и головном мозге) при артериальной гипертензии методом ультразвукового триплексного сканирования.

Для реализации поставленной цели было необходимо решение следующих задач:

1. Усовершенствовать методику и определить показания для проведения ультразвукового исследования ренальной гемодинамики.

2. Изучить изменения ренальной гемодинамики у детей с артериальной гипертензией с помощью ультразвукового метода.

3. Изучить изменения мозговой'гемодинамики у детей с артериальной гипертензией.

4. Изучить влияние ортостатической пробы на ренальную гемодинамику при артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования:

• Определены нормативные показатели ренальной и церебральной гемодинамики у детей 13-18 лет.

• Разработана методика исследования ренального кровотока с проведением ортоклиностатической пробы при артериальной гипертензии.

• Определены показатели нарушений почечного и мозгового кровотока при лабильной, стабильной артериальной гипертензии.

• Выявлены признаки ремоделирования магистральных артерий головы при артериальной гипертензии у детей.

• Уточнены патофизиологические механизмы изменений гемодинамики в органах-мишенях при АГ.

Практическая значимость. Разработаны нормативы величин показателей кровотока в церебральных артериях (магистральных артериях головы (общих сонных, внутренних ернных и позвоночных артериях) и на интракраниальном уровне - в средних, передних и задних мозговых артериях), в почечных артериях и венах (на уровне основных стволов и сегментарных артерий и вен в положении ортостаза и клиностаза) у

здоровых детей в возрасте от 13 до 18 лет. Подтверждена целесообразность оценки ренальной и церебральной гемодинамики методом ультразвукового триплексного сканирования у детей с артериальной гипертензией. Описано состояние ренальной гемодинамики у детей с различной степенью артериальной гипертензии, а также при наличии избыточной массы тела.

Внедрение в практику. Результаты внедрены в практику неврологическою, кардиологического отделений и отдела лучевой диагностики ГУЗ Санкт-Петербурга «Консультативно-диагностический центр для детей», в отделение ультразвуковой диагностики клиники «Скандинавия», в отделение нефрологии СПб ГУЗ "Детская больница №2 Святой Марии Магдалины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое триплексное сканирование почек с проведением ортоклиностатической пробы информативно у детей с артериальной гипертензией и при избыточной массе тела. Ортоклиностатическая проба позволяет выявить достоверные изменения ренальной гемодинамики, характерные для раннего поражения почек при артериальной гипертензии, что делает ее методом выбора.

2. Совокупностью признаков раннего поражения почек при эссенциальной артериальной гипертензии являются сочетание Следующих параметров: значения RI<0,52 в положении ортостаза 1 на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий; снижение максимальной скорости кровотока на уровне основного ствола почечных артерий более 17%, сегментарных почечных артерий - более 14%; повышение максимальной скорости кровотока fia уровне основного ствола и сегментарных почечных вен в положении ортостаза1 в сравнении с клиностазом.

3. У детей с артериальной гипертензией гемодинамика каротидного бассейна характеризуется повышением скоростей кровотока. Для ветебрально-базилярного бассейна более характерен гипокинетический тип. Наибольшая выраженность указанных изменений выявлена при стабильной артериальной гипертензии. У детей с артериальной гипертензией выявлены признаки ремоделирования в магистральных артериях головы, проявляющиеся в увеличении диаметра общей сонной артерии.

Вклад автора в проведенное исследование. Автором выполнены все ультразвуковые исследования у детей основной и контрольной групп, оценены результаты методов исследования, создана компьютерная база данных пациентов, проведена первичная статистическая обработка материала. Самостоятельно выполнен анализ результатов и на их основании сделаны выводы.

s

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на всероссийских и международных конференциях, съездах и конгрессах: XXth Congress of European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. (2008, Timisoara, Romania), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии Российской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2009г), на 4-ом Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010», Москва; на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2011), на симпозиуме «Современные возможности нейровизуализации» (к 20-летию первого ПЭТ исследования в России), (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 9, рекомендованных ВАК. Получен приоритет на изобретение РФ №201117825 от 04.05.2011г. «Способ диагностики поражения почек у детей» (соавторы -Трубникова К.Е., Назаров Т.Х., Новиков А.И., Трофимова Т.Н., Беляков H.A., Румянцева И.В., Ивашикина Т.М.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, содержит 50 рисунков и 46 таблиц. Работа состоит и введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы содержит 127 источников, из них 81 отечественных и 46 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе ГУЗ Санкт-Петербурга «Консультативно-диагностический центр для детей» в период с 2007 по 2011 год и основана на результатах обследования 206 детей в возрасте от 13 до 17 лет. Согласно цели и задачам данного исследования все дети были разделены на две группы: контрольную и основную.

Контрольная группа была создана для определения нормативных показателей реналыюй и мозговой гемодинамики у детей различного возраста. Она включала 60 детей в возрасте от 13 до 17 лет с нормальным строением магистральных артерий головы, отсутствием добавочных почечных артерий, не имевших жалоб кардиологического и неврологического характера. В соответствии с педиатрическими критериями формирования возрастных групп дети контрольной группы были разделены на 2 подгруппы по возрасту: 13-15 лет, и 16-17 лет. Средний возраст детей контрольной группы составил 15,15±0,17 лет. Результаты ультразвукового триплексного сканирования сосудов почек, магистральных артерий головы

(МАГ) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в контрольной группе послужили эталоном нормы.

146 детей основной группы были разделены на 2 подгруппы: со стабильной АГ (САГ) и лабильной АГ (ЛАГ). Уровень АД считался повышенным, если по результатам суточного мониторирования АД (СМАД) средний показатель систолического АД или диастолического АД был равен или превышал значение 95-го процентиля с учетом определенного пола, возраста и длины тела. К группе со САГ относили детей, у которых индекс нагрузки (ИН) был >50%; к группе с ЛАГ - 25<ИН<50%.

Т аблица 1. Распределение детей основной группы по полу и типу АГ(п=146)

Возраст (годы) Мальчики Девочки Всего

ЛАГ(п=60) 13-15(п=30) 26(86,7%) 4(13,3%) 30(20,5 %)

16-|7(п=30) 29(96,67%) 1(3,33%) 30(20,5 %)

САГ(п=86) 13-15(п=40) 28(70%) 12(30%) 40(27,5 %)

16- 17(п=46) 42(91,3%) 125(85,5%) 4(8,7%) 46(31,5%)

Всего 13-17(п=146) 21(14,4%) 146(100%)

Поводом для обращения к врачу у всех пациентов были разнообразные жалобы неврологического или кардиологического характера, в первую очередь на эпизоды повышения АД. А также другие, представленные в таблице 2 в порядке уменьшения их частоты.

Таблица 2. Частота основных жалоб при обращении детей к кардиологу или неврологу (п=146)____________

Основные жалобы Количество детей(п=146)

Абс. Огн. (%)

Головная боль 125 85,6

Головная боль, связанная с физической нагрузкой 54 37

Головная боль с тошнотой 34 23,3

Носовые кровотечения 24 16,4

Вестибулопатия Г 7 4,8

Всем детям проведено комплексное клинико-лучевое обследование. Для оценки ренальной гемодинамики и гемодинамики в МАГ использовали УЗДС с ЦКК. Исследования проводили на ультразвуковых сканерах «Profocus 2200, ВК medikal» (Дания), «Hitachi EUB-6500» (Hitachi, Корея), «Logiq-SP6», «Logiq-7», (GE,CLIIA) в режиме реального времени с использованием линейных и конвексных датчиков частотой 3,5-13 МГц. Для оценки церебральной гемодинамики использовали ТКДГ, которая выполнялась по общепринятой методике на допплерографе «Spektra» (Россия).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проведено 100% детей для верификации и уточнения степени АГ с расчетом среднеинтервальпых показателей АД и индексов нагрузки АД. Для проведения СМАД использовались мониторы ТМ-2430 и ТМ-2124 фирмы AND (осциллометрический способ).

Кардиоинтервалографня (КИГ) проводилась детям для оценки вегетативного баланса организма. Исследование проводили при помощи комплекса аппаратно-програмного для исследования ЭКГ, КИГ «Валента».

Дополнительные методы обследования включали в себя осмотр офтальмологом, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и сердца. Объем проведения данных исследований определялся характером жалоб, данными анамнеза, результатами клииического осмотра.

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась всем детям при выявлении во время обследования сердечных шумов или при наличии жалоб на боли в области сердца, ЭхоКГ выполнена у 48 детей (80%) контрольной и 70 (48%) детей основной группы. Сводные данные обследования пациентов в группах представлены в таблице 3.

Для обработки полученных в процессе исследования данных нами использовалась программная система STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.

Таблица 3. Сводные данные обследования пациентов

Метод Количество обследованных Количество обследованных

пациентов основной группы пациентов контрольной труппы

УЗТС МАГ 146(100%) 60(100%)

ТКДГ 146(100%) 60(100%)

УЗТС почечных артерий и вен 146(100%) 60(100%)

СМАД 146(100%) 60(100%)

КИГ 91 (62,3%) 39(65%)

Эхо-КГ 70 (48%) 48 (80%)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние мозговой гемодинамики у здоровых детей

В контрольной группе у всех детей визуализировались парные брахиоцефалыше артерии: ОСА, ВСА и ПА. Установлено, что диаметр в возрастных подгруппах 13-15 и 16-17 лет не имел достоверных отличий, в то время как средняя скорость кровотока по ПА с возрастом снижалась. Диаметр ПА в исследованном возрастном диапазоне остается неизменным, с физиологической асимметрией в виде преобладания диаметра слева

(таблицы 4, 5). При оценке церебральной гемодинамики в СМА, ПМА и ЗМА при ТКДГ также не выявлено межполушарной асимметрии и возрастных отличий в показателях (таблицы 6-8).

Таблица 4. Диаметр сосуда и показатели кровотока в ВСА у здоровых детей (п=60)

Возраст (годы) Диамет р (мм) Максимальная скорость кровотока Утах м\с Минимальная скорость кровотока Утт м\с Средняя скорость кровотока ТАМХ м\с Индекс пульсации (Р1) Индекс резистивнос ти(Я1)

пР Левый Пр. Левый Пр Левый Пр Лев. Пр. Лев. Пр Лев.

13-15 (ч=33) 4,|± 0,06 *** 4,4 ± 0,06 0,9 ± 0,04 0,86± 0,03 0,32± 0,01 0,32± 0,02 0,51± 0,02 0,51± 0,02 1,13± 0,03» 1,04± 0,04 0,65± 0,01 0,62± 0,01

16-17 (п=27) 4,38± 0,03 4,39± 0,91± 0,06 0,83± 0,03 0,35 ± 0,02 0,31± 0,02 0,54± 0,03 0,48± 0,02 1,03± 0,02 1,П± 0,05 0,62± 0,01 0,65± 0,01

* - р<0,05 при сравнении старшей и младшей групл Таблица 5 Диаметр сосуда и показатели кровотока в Г1А в Уз сегменте у здоровых детей (п=60)

Возраст (годы) Диаметр (мм) Максимальная скорость кровотока Ушах м\с Минимальная скорость кровотока Утт м\с Средняя скорость кровотока ТАМХ м\с Индекс пульсации (Р1) Индекс резистивнос ти (1*1)

Ствол Пр Левый Пр Левый Пр Левый Пр. Левый Пр. Левый Гір Лев.

13-15 (п=33) 3,44 ±0,06 3,48 ±0,09 0,55 ±0.02 0,66 ±0,04 0,22 ±0,02 0,27 ±0,02 * 0,34 ±0,02 0,41 ±0,03 * 1,02 ±0,04 0,97 ±0,04 0,6 ±0,02 * 0,59 ±0,01

16-17 (п=27) 3,45 ±0,04 ♦ 3,68 ±0,08 0,56 ±0,02 0,56 ±0,05 0,25 ±0,01 0,21 ±0,02 0,35 ±0,01 0,33 ±0,03 0,87 ±0,03 1,08 ±0,04 ЧХ56 ±0,01 0,62 ±0,02

* - р<0,05 при сравнении старшей и младшей |рупп ♦ - р<0,05 при сравнении правой и левой сторон

Таблица 6. Допплерометрические показатели кровотока в СМА у здоровых детей (п=60)

Возраст (годы) Максимальная скорость кровотока Ушах м\с Минимальная скорость кровотока Утт м\с Средняя скорость кровотока ТАМХ м\с Индекс пульсации (Р1) Индекс резистивности (КІ)

Ствол Пр. Левый Пр. Левый Пр. Левый Пр Левый Пр Левый

13-15 (п=33) 1,19 ±0,05 1,22 ±0,04 0,49 ±0,03 0,53 ±0,02 0,73 ±0,03 0,76 ±0,03 0,97 ±0,03 0,91 ±0,04 0,57 ±0,01 0,56 ±0,02

16-17 (п=27) ІТі ±0,04 1,22 ±0,06 ч)АГ ±0,01 0,49 ±0,02 0,68 ±0,02 0,73 ±0,03 0,92 ±0,04 0,96 ±0,03 0,56 ±0,01 0,57 ±0,01

Таблица 7. Допплеромьчрические показатели кровотока в Г1МА у здоровых детей (п=60)

Возраст (годы) Максимальная скорость кровотока Утах м\с Минимальная скорость кровотока Угшп м\с Средняя скорость кровотока ТАМХ м\с Индекс пульсации (Р1) Индекс резистивности (Я1)

Ствол Пр. Левый Пр. Левый Пр. Левый Пр. Левый Пр. Левый

13-15 (п~33) 1,09 ±0,02 1,04 ±0,08 0,42 ±0,03 0,44 ±0,03 0,65 ±0,03 0,64 ±0,04 1,1 ±0,06 * 0,9 ± 0,08 0,62 ±0,03 * 0,56 ±0,04

16-17 (п=27) 1 ±0,09 0,97 ±0,06 0,43 ±0,05 0,41 ±0,03 0,62 ±0,06 0,6 ±0,03 0,94 ±0,03 0,93 ±0,03 0,56 ±0,02 0,56 ±0,01

_________ ] __________ ________ ____ _______ ________ _______ _________ __________ _____ ________ .

Таблица 8. Допплсрометрические показатели кровотока в ЗМА у здоровых детей (п=60)

Возраст (годы) Максимальная скорость кровотока Ушах м\с Минимальная скорость кровотока Утт м\с Средняя скорость кровотока ТАМХ м\с Индекс пульсации (Р1) Индекс резистивности (ЯІ)

Ствол Пр. Левый Пр. Левый Пр Левый Пр Левый Пр. Левый

13-15 (ч=33) 0,75 ±0,06 0,73 ±0,04 0,33 ±0,03 0,27 ±0,02 0,47 ±0,04 0,42 ±0,03 0,93 ±0,04 1,13 ±0,05 ** 0,59 ±0,02 0,64 ±0,01 ***

16-17 (п=27) 0,77 ±0,04 0,78 ±0,06 0,33 ±0,02 0,33 ±0,03 0,47 ±0,02 0,48 ±0,04 0,98 ±0,05 0,91 ±0,03 0,59 ±0,02 0,58 ±0,01

*- р<0,05, ** - р<0,01, *** - * - р<0,00! при сравнении старшей и младшей фупи

Состояние рсналыюй гемодинамики у здоровых детей

При проведении УЗТС почек с цветовым картированием кровотока у всех детей ренальную гемодинамику оценивали на уровне основного ствола и сегментарных сосудов трехкратно (при ортоклиностатической пробе, в клиностазе и при клиноортостатической нагрузке). В артериях оценивали максимальную скорость кровотока, индекс резистивности и степень изменения максимальной скорости кровотока в процентном соотношении по формуле: ((Ушах к1тоз1аг - Углах оги^аг^Утах к1то51аг) х 100%. В венах оценивали максимальную скорость кровотока и также характер изменения венозного кровотока (снижение или повышение в ортостазе относительно клиностаза). При сравнении допплерометрических показателей не выявлено достоверных различий между скоростными показателями кровотока для правой и левой почечной артерии в контрольной группе в целом. В возрастных подгруппах отмечены более высокие скоростные показатели у детей 16-17 лет (на 8% выше справа, на 9% - слева). По сегментарным артериям не выявлено достоверных различий. Допплерометрические

показатели основного ствола и сегментарных правой и левой почечных артерий в клиностазе представлены в таблице 9.

Таблица 9. Допплерометрические показатели кровотока на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий в клиностазе у здоровых детей (п=60)

Возраст (годы) Ствол Основной ствол почечных артерий Сегментарные почечные артерии

Макси» скорость Ута сальная кровотока х м\с Индекс резистив ности (И) Максимальная скорость кровотока Утах м\с Индекс резистивности (1*1)

Пр. Левый Пр. Левый Пр Левый Пр

13-15 (п=33) 0,79 ±0,02 0,78 ±0,02 *** 0,6 ±0,01 0,63 ±0,01 *** 0,42 ±0,01 0,4 ±0,01 0,58 ±0,01 0,58 ±0,01

16-17 (п=27) 0,86 ±0,02 0,87 ±0,01 0,6 ±0,01 0,66 ±0,01 0,43 ±0,02 0,42 ±0,02 0,6 ±0,01 0,62 ±0,01

*- р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 при сравнении старшей и младшей групп

При оценке венозного кровотока форма кривой спектра справа чаще имела выраженный двухфазный характер, а слева была более пологой, однофазной. В контрольной группе в целом отмечалась асимметрия максимальной скорости кровотока в почечных венах с преобладанием значений справа: на уровне основного ствола - на 29,4 % (р<0,001), а на уровне сегментарных вен - на 8% (р<0,01). При проведении пробы с ортоклиностатической и клиноортостатической нагрузкой на уровне основного ствола и сегментарных почечных артериях отмечено снижение максимальной скорости кровотока в положении ортостаза в обеих возрастных группах на 12,98±0,99% относительно клиностаза, при этом индекс резистентности снижался в среднем до значений 0,54±0,01.

При оценке венозного кровотока в возрастных подгруппах отмечено более значительное снижение кровотока при ортоклиностатической нагрузке на уровне основного ствола почечной вены справа за счет большего снижения в старшей возрастной группе (на 13,44 ± 1,01% младшей группе, на 27,69 ± 4,47 % - в старшей группе). На уровне сегментарных почечных вен более выраженное снижение скоростных показателей отмечено в младшей возрастной подгруппе справа.

Т аблица 10. Допплерометрические показатели кровотока на уровне основного ствола и сегментарных почечных вен в клиностазе у здоровых детей в подгруппах. (п=60)

Возраст (годы) Основной ствол почечных всн(Утах, м\с) Сегментарные почечные вены(Утах, м\с)

Ствол 11равый Левый Правый Левый

13-15(п=33) 0,3 ±0,01 0,21±0,01*** 0,18 ±0,01** 0,16 ±0,0

16-І7(п=27) 0,31 ±0,01 0,24±0,01 * * * 0,2 ±0,01** 0,16 ±0,01

*- р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 при сравнении правых и левых вен

Состояние церебральной гемодинамики в группах детей с АГ

При сравнении анатомического строения МАГ выявлены достоверные отличия в диаметрах ОСА в группах. При ЛАГ идет значительное расширение просвета ОСА и увеличение значений стандартной ошибки, причем преимущественно справа при сравнении с группой здоровых детей (рис.1). При САГ отмечается незначительное уменьшение диаметров и колебаний, выравнивание правых и левых сосудов. При этом не выявлено отличий показателей гемодинамики, что по-видимому, обусловлено начальными изменениями и формированием вторичной адаптивной трансформации сосудистого русла

.....W .......

р 1 SS i ... JPS3

1

Н«тАГ Лабня Ставил

Группы патентов

Рис.1 Показатели диаметров ОСА у детей 13-17 лет. Достоверные отличия (**) при сравнении группы без АГ с группами со САГ и ЛАГ. При ЛАГ достоверное отличие диаметров правой и левой ОСА.

При анализе показателей гемодинамики в каротидном бассейне при межгрупповом сравнении показателей кровотока в СМА выявлено достоверное увеличение всех линейных скоростных характеристик потоков в группах со САГ и ЛАГ (р<0,05 для сравнения с контрольной группой), причем в большей степени в группе с ЛАГ(табл. I 1).

По результатам УЗДС МАГ у 9 (15%) детей в группе с ЛАГ выявлена извитость ВСА, у двоих из них (3,33%) двусторонняя (1 I сосудов). При этом диаметр артерий достоверно не отличался в сравнении с неизмененной стороной и ВСА без деформации и варьировал от 3,5 до 5,8мм, в среднем составил 4,5±0,46мм, Чаще отмечалась S-образная деформация (9 сосудов). В группе детей со САГ у 13 (15,1%) выявлена извитость ВСА, у одного из них (1,16%) - двусторонняя. Диаметр ВСА варьировал от 3,9 до 4,8мм, в среднем составил 4,4± 0,29мм.

Таблица 11 11оказатели кровотока в СМА в группах

Показатели VMAX, М\С VMJN м\с V, лмх м\с

правая левая правая левая правая левая

Нет АГ 1,15 ±0,03 1,22 ±0,04 0,48 ± 0,02 0,51±0,02 0,7 ± 0,02 0,7±0,02

0,7 : 1,7 0,8- 1,7 0,4-0,8 0,4 - 0,8 0,5-1,1 0,5-1,1

ЛАГ 1,28±0,03* 1,29±0,04* 0,53±0,02* 0,52±0,02 0,82±0,03* 0,8± 0,03

0.9 1,13 1 - 1,9 0,3 - 0,9 0,3 - 0,9 0,5- 1,3 0,6 - 1,3

САГ 1,25±0,03* 1,27 ±0,03 0,5 ± 0,02 0,5 ± 0,02 0,77± 0,02* 0,76 ± 0,02

0,7 - 1,9 0,9 - 2,5 0,3 ■ 1 0,3 - 1,2 0,4 - 1,3 0,5 i 1,6

* при сравнении контрольной группы с группой с ЛАГ, ♦

при сравнении контрольной группы с группой со САГ

При ТКДГ в СМА и ПМА при наличии извитости ВСА асимметрии скоростных показателей в парных сосудах выявлено не было как при ЛАГ, так и при САГ. В сравнении с детьми без нарушения геометрии ВСА отмечались достоверно более высокие скоростные показатели в каротидном бассейне по СМА у детей с деформациями ВСА в обеих группах с АГ, при этом не было достоверного межгруппового отличия, что отражено на диаграммах (рис.2,3).

Vmaxdex Vmindex Vmean dex Vmaxsin Vminsin Vmean sin

оЗдоровые ЭСАГбеЗ ИЗВИТОСТИ O САГ СИЗВИТСТьЮ

Рис.2 Скоростные показатели в СМА в зависимости от наличия извитости ВСА при САГ

OJ ю

Vmaxdex Vmindex Vmean dex Vmaxsin Vminsin Vmean sin

j ОЗдоровые ШСАГ без извитости (ЗСАГ с изеитстью I

Рис.З Скоростные показатели в Г1МА в зависимости от наличия извитости ВСА при CAI

Особого внимания заслуживает оценка гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне. При сравнении групп отмечаются отличия (р<0,001) скоростных показателей в виде гипокинетического типа кровотока по

позвоночным артериям в обеих группах с А1 , а при САГ - и по задним мозговым артериям (рис.4,5).

VmaxR VminR TAMXR VmaxL Vminl TAMXL

Рис. 4. Скоростные показатели в ПА в группах

VmaxR VminR TAMXR VmaxL VminL TAMXL

Рис.5. Скоростные показатели в ЗМА в группах

Состояние ренальной гемодинамики в группах детей с АГ

При сравнении показателей артериального почечного кровотока в положении клиностаза не выявлено достоверных отличий в группах, в то время как венозный кровоток достоверно отличался при сравнении детей со стабильной и лабильной АГ с группой здоровых, где скоростные показатели были выше (р<0,001) (рис.6).

Левая СВ Левая ПВ Правая С8 Правая ПВ

ОНЕТАГ ОЛАГ ОСАГ '

Pffc.6. Значения V max на уровне основного ствола и сегментарных почечных вен в положении клиностаза (ПВ-почечная вена)

При сравнении ортостатических проб наиболее часто достоверные отличия как артериальной, так и венозной гемодинамики при сравнении групп выявлены при ортоклиностатической пробе как при оценке абсолютных, так и анализе процентных значений. Наибольшее снижение артериального кровотока в ортостазеа отмечено в группе детей со САГ и составило 17-18,6%, при ЛАГ - 8-9%, при отсутствии АГ - 11,5-12,8%. При проведении ортоклиностатической пробы выявлены отличия (р<0,001)

степени изменения артериального кровотока в группах как при сравнении групп с ЛАГ и САГ с группой здоровых детей, так и при сравнении между собой. Подобной достоверности не выявлено при оценке результатов клиноортостатической пробы.

При оценке степени изменения венозного кровотока выявлены межгрупповые достоверные отличия, также наиболее выраженные при ортоклиностатической пробе.

Рис. 7. Степень снижения венозного кровотока при ортоклиностатической пробе (%)

Следует обратить внимание, что в группе детей со САГ происходит не снижение, а повышение скоростных показателей в положении ортостаза, причем преимущественно на уровне сегментарных почечных вен. Данные изменения нами были расценены, как включение механизма артериовенозного шунтирования кровотока (АВШК) в почках, что является признаком раннего поражения почек при АГ.

Основываясь на полученные результаты венозного кровотока (критерий - повышение Ушах в венах в положении ортостаза 1 при ортоклиностатической пробе), группа детей со САГ (86 человек) была разделена на 2 подгруппы: с признаками включения АВШК в почках (35 человек) и без них (51 человек). Также проведен анализ показателей артериального и венозного кровотока в положении ортостаза, клиностаза и при ортоклиностатической пробе. В группе с признаками АВШК отмечаются достоверные отличия в показателях Ш в положении ортостаза в сравнении с группами САГ без признаков АВШК и группой здоровых детей. При этом отсутствовали достоверные отличия с группой ЛАГ.

Снижение Я[, как показателя сопротивления сосудов и патологического увеличения их кровенаполнения считается одним из звеньев патогенеза хронических нефропатий. В группе детей с признаками АВШК значения составили менее 0,50.

Рис.13 Значения К! на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий в ортостазе 1

При оценке степени изменения скоростных показателей в артериях также наиболее показательной оказалась ортоклиностатическая проба, где в группе с признаками АВШК выявлено более выраженное снижение кровотока при сравнении с другими группами и составило 20-23,7%. Данных отличий не было выявлено при проведении клиноортостатической пробы.

1

¡нг

¡5

°0 -I

□ Правая ПА и Правая СА и Левая ПА в Левая СА

НЕТ АВШ

ЗДОРОВЫЕ

Рис.8 Степень снижения Ушах на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий при ортоклиностатичсской пробе (%)

При оценке венозной гемодинамики е почках достоверно более высокие скоростные показатели отмечены в группе со САГ с признаками АВШ кровотока, в отличие от других групп, где показатели достоверно не отличались. В группе детей с признаками АВШ кровотока в почках в положении ортостаза выявлено не снижение, а повышение скоростных показателей в венах и составило от 14 до 28%.

30 20 10 О -10 -20 -30

а Прав ая пв О Прав ая СВ 0 Левая ПВ В Левая СВ

САГ,НЕТ АВШК

ЗДОРОВЫЕ

Рис.9 Степень снижения венозного кровотока при ортоклиностатической пробе (%)

На основании полученных результатов установлено, что при сочетании значений Я1<0,52 в ортостазе, снижении максимальной скорости кровотока в ортостазе на уровне основного ствола почечной артерии более чем на 17%, на уровне сегментарных почечных артерий - более чем на 14%; в венах - при повышении скоростных показателей по сегментарным и почечным венам в

положении ортостаза определяют АВШК в почках при САГ у детей и диагностируют у них раннее поражение почек. При сравнении показателей СМАД у детей со САГ в группе с признаками включения механизма АВШК показатели достоверно выше, что представлено в таблице 12.

Таблица 12. Показатели СМАД при стабильной АГ в группах

Показатели АВШК Ьез АВШК

Максимальное систолическое АД (мм.ргг.ст.) 169± 15,01 170± 12,75

Максимальное диастолическое АД(мм.рт.ст) 98±7,83 94± 12,95

Среднесуточное систолическое АД(мм.рт ст.) 136,5±8,17 ** 133,2±6,45

Среднесуточное диастолическое АД(мм рт.ст.) 73±6,37 71 ±5,27 3,9±3,63

% отклонения от нормы 5,7±5,20

Превышение систолического АД(мм.рт.ст.) 72,9±13,6 *** 59,4± 14,07

Превышение диастолического АД(мм.рт.ст.) 37,8± 19,38 * Г28,5± 16,99

% превышения систолического АД !91±55,44 , 137±121,87

% первышения диастолического АД 52±81,37 26±86,66

Нагрузка временем систолическая (%) 62,2± 15,60 * 55,5± 15,76

Нагрузка временем лиастолическая(%) 31,6±20,20 25,8±18,12

Нагрузка временем систолическая(%отклонения) 163±70,18 1 15± 124,72

Нагрузка площадью систолическая(%) 9,5±5,27 ** 7,3±3,79

Нагрузка площадью диастолическая(%) 2,8±8,36 ** 1,6±2,46

Нагрузка площадью систолическая (%отклонения) 90±98,09 47±59,48 »

Нагрузка площадью диастолическая ("/»отклонения) 0±33,10 0±1,82

р<0,05 - *, р<0,01 - **, р<0,001 - ***

На основании полученных данных можно утверждать, что ортоклиностатическая проба более информативна, чем клиноортостатическая проба, поскольку уровень повышения скоростных показателей по основным и сегментарным почечным венам по сравнению с клиноортостатической пробой достоверно выше (р<0,001 по критерию знаков, Вилконсона и Фридмана), что позволяет с более высокой степенью достоверности диагностировать АВШК. При оценке корреляционных связей ортоклиностатическая проба выявила большее количество достоверных взаимосвязей с показателями СМАД (коррелируют 15 показателей из 19), в отличие от клиноортостатической пробы где выявлено только 2 взаимосвязи, что свидетельствует о большей достоверности ортоклиностатической пробы, и в дальнейшем позволяет отказаться от проведения клиноортостатической пробы.

84 (40,8%) ребенка из 206 страдали ожирением различной степени. Для определения степени риска АГ у подростков с данной патологией были выделены 2 группы по индексу массы тела (ИМТ).

Таблица 13 Распределение детей с избыточной массой тела с различным уровнем ЛД

Группы --3- ИМТ<25 (кг/м ) г-3- ИМТ>25 (кг/м )

Количество ИМТ (М±ш) Количество ИМТ (М±ш)

Нет АГ (п=60) 42 (70%) 2),19±0,28 18(30%) 28,5±0,53

ЛАГ (п=60) 33 (55%) 21,5±0,35 27(45%) 28,9±0,58

САГ (п=86) 47 (54,6%) 22,5±0,32 39 (45,4%) 28,!5±0,43

При исследовании ренальной гемодинамики в положении клиностаза выявлены достоверные отличия в показателях периферического сосудистого сопротивления (Я1) в группе детей без АГ в сравнении детей с повышенным ИМТ с детьми без ожирения за счет более низких значений при ожирении. В положении ортостаза 1 при САГ выявлены достоверные отличия в показателях периферического сопротивления (за счет более меньших значений), а также увеличения скоростных показателей по основному стволу и сегментарным почечным венам у детей с избыточной массой тела.

0.55 0.54 ) 0.53 0.52 | 0.51 !

0.5 О 49 0,43 0,47 ■ I

а

а

Ції

ИИ ШЯ

Рис. 10. Значения в почечных артериях в положении ортостаза 1 у детей со САГ (ППА - правая цочечная артерия, ПСА - правая сегментарная артерия, ЛПА - левая почечная артерия, ЛСА - левая сегментарная артерия)

-15 і I

-20

□ ПЛ8 ■ ПСВ иЛПВ в ЛСВ

Рис.1 1. Степень снижения венозного кровотока в ортостазе 1 у детей со САГ (ППВ -правая почечная вена, 11СВ - правая сегментарная вена, ЛІ ІВ - левая почечная вена, ЛСВ -левая сегментарная вена)

Таким образом, диагностика нефропатии на ранней стадии, ассоциированная с избыточной массой тела и повышением уровня АД,

комплексный подход к воздействию на всевозможные звенья ее патогенеза в сочетании с настойчивыми рекомендациями по снижению массы тела у больных могут привести к замедлению прогрессирования данного клинического варианта хронической болезни почек не зависимо от уровня АД.

ВЫВОДЫ

1. Модернизированная нами ортостатическая проба, включенная в алгоритм ультразвукового исследования гемодинамики почек, позволила определить рамки нормальных величин у детей в возрасте от 13 до 17 лет в покое и с применением ортостатических проб.

2. Установлено, что ультразвуковое триплексное сканирование почек с проведением ортоклиностатической пробы информативно у детей с артериальной гипертензией и при избыточной массе тела. Ортоклиностатическая проба позволяет выявить достоверные изменения ренальной гемодинамики, характерные для раннего поражения почек при артериальной гипертензии, что делает ее методом выбора.

3. Ранние признаки нарушения гемодинамики в почках выявлены у 35 (40,7%) детей при стабильной артериальной гипертензии. Следует отметить следующие особенности:

• в положении клиностаза скоростные показатели по почечным венам снижаются со степенью повышения артериальной гипертензии;

• при проведении ортоклиностатической пробы наиболее выраженное снижение максимальной скорости кровотока в артериях отмечено при стабильной артериальной гипертензии;

• при лабильной артериальной гипертензии - снижение значений показателей периферического сосудистого сопротивления (Я1), характерного для вегетососудистой дистонии;

• в положении ортостаза 1 при стабильной артериальной гипертензии значения максимальной скорости кровотока по почечным венам достоверно превышали таковые при лабильной артериальной гипертензии и при отсутствии артериальной гипертензии (р<0,001).

4. При наличии избыточной массы тела в контрольной группе без артериальной гипертензии выявлены более высокие значения Ш (р<0,01). При стабильной артериальной гипертензии у детей с избыточной массой тела в положении ортостаза 1 значения Ш были достоверно (р<0,01) более низкими (Ю<0,50); при оценке ортоклиностатической пробы выявлено более выраженное повышение

максимальной скорости кровотока по основному стволу и сегментарным почечным венам в положении ортостаза 1 (р<0,001). Достоверные отличия в показателях суточного мониторирования артериального давления и церебральной гемодинамики отсутствуют, что может свидетельствовать о том, что избыточная масса тела приводит к более раннему поражению почек.

5. Совокупностью признаков раннего поражения почек при эссенциальной артериальной гипертензии являются сочетание следующих параметров: значения Ш<0,52 в положении ортостаза 1 на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий; снижение максимальной скорости кровотока на уровне основного ствола почечных артерий более 17%, сегментарных почечных артерий - более 14%; повышение максимальной скорости кровотока на уровне основного ствола и сегментарных почечных вен в положении ортостаза 1 в сравнении с клиностазом.

6. У детей с артериальной гипертензией гемодинамика каротидного бассейна характеризуется повышением скоростей кровотока. Для ветебрально-базилярного бассейна более характерен гипокинетический тип. Наибольшая выраженность указанных изменений выявлена при стабильной артериальной гипертензии. У детей с артериальной гипертензией выявлены признаки ремоделирования в магистральных артериях головы, проявляющиеся в увеличении диаметров общей сонной артерии.

7. Результаты транскраниальной допплерографии и ультразвукового триплексного сканирования магистральных артерий головы у детей с артериальной гипертензией позволяют не только оценить состояние мозговой гемодинамики и выявить анатомические особенности строения сосудов на фоне артериальной гипертензии, но и определить степень влияния уровня артериального давления на процесс ремоделирования в магистральных артериях головы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования детей с артериальной гипертензией необходимо включать: транскраниальную допплерографию, ультразвуковое триплексной сканирование магистральных артерий головы, ультразвуковое исследование почечного кровотока.

2. Методику исследования ренальной гемодинамики необходимо начинать в положении ортостаза с оценкой кровотока в артериальном и венозном русле на уровне основных стволов и сегментарных

почечных артерий и вен. Затем необходимо оценить те же параметры в положении клиностаза.

3. Эхографическая диагностика ремоделирования почечной гемодинамики заключается в фиксации механизма артериовенозного шунтирования на основании снижения скоростных показателей на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий, а также RI ниже порогового значения 0,52 в положении ортостаза 1. Венозный компонент ремоделирования почечной гемодинамики выражается в повышении скоростных показателей кровотока при ортоклиностатической пробе в положении ортостаза 1.

4. Своевременная диагностика изменения гемодинамики головного мозга и почек позволит проводить адекватную терапию и оптимизировать прогноз течения артериальной гипертензии у детей.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ABLLI - артериовенозное шунтирование А Г - Артериальная гипертензия АД - артериальное давление БА - базилярная артерия ВСА - внутренняя сонная артерия ЗМА - задняя мозговая артерия ИМТ - индекс массы тела КИГ - кардиоинтервалография ЛАГ - лабильная АГ МАГ - магистральные артерии головы ОСА - общая сонная артерия ПА - позвоночная артерия ПМА - передняя мозговая артерия САГ - стабильная АГ СМА - средняя мозговая артерия СМ АД - суточное мониторирование АД ТКДГ- транскраниальная допплерография УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование УЗТС - ультразвуковое триплексное сканирование ЦДК - цветовое допплеровское картирование PI - пульсационный индекс RI -индекс резистивности

ТАМХ - time average maximum velocity - Vmean - усредненная по времени скорость кровотока j

Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока

Vmin - минимальная (конечная, диастолическая) скорость кровотока

Список работ, опубликованных но теме диссертации

Звездочками (*) отмечены публикации в отечественных и зарубежных журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

1. * Трубникова К.Е-, Трофимова Т.Н., Беляков H.A., Румянцева И.В., М. Л. Житомирская, Т.Н. Назаров. Современные подходы к диагностике артериальной гипертензни у детей. //Медицинский академический журнал. Том 11.№1.2011г. с.40-45.

2. * Трубникова К.Е. Оценка состояния адаптационных механизмов системы мозгового кровотока у детей с эпилепсией и артериальной гипертензией. //Журнал Здравоохранение Таджикистана, №2, 2011 .С. 19-24.

3. ^Трубникова К.Е., Трофимова Т.Н., Новиков А.И., Назаров Т.Н. Лучевая диагностика ранней стадии нефроангипатии у детей с артериальной гипертензией. ///«Урология» научно - практический журнал. Москва. Издательство «Медицина» № 6 2011 г. стр. 83-86.

4. * Трубникова К.Е., Румянцева И.В. Эхографическая характеристика состояния гемодинамики в органах-мишенях при артериальной гипертензни у детей. /Юбилейная научно-практическая конференция, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии Российской Военно-медицинской академии. //Журналу «Вестник Военно-медицинской академии» (приложение). №4, 2009. СПб. С. 127-128.

5. * Румянцева И.В., Трубникова К.Е. Эхография в диагностике единственной почки у детей. /Юбилейная научно-практическая конференция, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии Российской Военно-медицинской академии. //Журналу «Вестник Военно-медицинской академии» (приложение). №4, 2009. СПб. С.107.

6. * Трубникова К. Е., Трофимова Т.Н., Румянцева И.В., Назаров Т.Н. Возможность оценки ремоделирования гемодинамики в почках. /Материалы I съезда урологов Таджикистана с международным участием. //Журнал Здравоохранение Таджикистана №3, 2011 г. Приложение№3. Стр.384-387

7. * Назаров Т.Н., Трубникова К. Е., Трофимова Т.Н., Румянцева И.В. Избыточная масса тела - путь к хронической болезни почек? /Материалы I съезда урологов Таджикистана с международным участием. //Журнал Здравоохранение Таджикистана №3, 2011 г. Приложение№3. Стр. 254-257

8. * Румянцева И.В., Трубникова К.Е., Т.Н.Назаров. Эхография при кистозных дисплазиях почек у детей: ретроспективный анализ. /Материалы 1 съезда урологов Таджикистана с международным участием. //Журнал Здравоохранение Таджикистана №3, 2011г. Приложение№3. Стр Стр321-324.

9. Трубникова К.Е., Назаров Т.Н. Возможности ультразвуковой диагностики рено-кардио-церебрального континуума при артериальной гипертензии у детей. //«Вестник Авиценны» научно-медицинский журнал, (принята в печать в № I за 2012год).

10. Трубникова К.Е., Пантелеева Е.В., Румянцева И.В., Житомирская М.Л., Черемных Т.В., Витина Н.И. Оценка состояния цереброваскулярной реактивности у детей с эпилепсией и артериальной гипертензией. //Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА, под ред. д.м.н. В.А.Серебренникова.- Екатеринбург: издательство АМБ, 2008. С.219-220.

11. Трубникова К.Е., Румянцева И.В., Назаров Т.Н. Диагностические возможности эхографии почек и почечного кровотока при аномалиях сращения почек у детей. // I - Съезд Ассоциации урологов Республики Беларусь. Сб. научн.труд., Минск. Изд.«Бест-Принт», 2008г. стр.95-97.

12. Трубникова К.Е., Румянцева И.В., Назаров Т.Н. Новые технологии в диагностике аномалий сращения почек у детей. //«Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний». Материалы научно-практической конференции. СПб. 2009. стр.112-114.

13. Трубникова К.Е., Румянцева И.В., Ивашикина Т.М. Оценка состояния мозговой и ренальной гемодинамики при стабильной и лабильной артериальной гипертензии у детей. //Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Минск, 22-26 сентября 2009г.), под ред. д.м.н. В.А.Серебренникова.- Екатеринбург: издательство АМБ, 2009. С. 147-148.

14. Житомирская М.Л., Трубникова К.Е., Румянцева И.В. Цереброваскулярные нарушения у пациентов с эпилепсией и артериальной гипертензией. Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Минск, 22-26 сентября 2009г.), под ред. д.м.н. В.А.Серебренникова.-Екатеринбург: издательство АМБ, 2009. С. 148-150.

15. Румянцева И.В., Трубникова К.Е., Ивашикина Т.М. Возможности эхографии в диагностике почечных дистопий у детей. //Материалы 3-го всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», Москва. //Журнал Медицинская визуализация, спец. выпуск, 2009г. С.337-338.

16. Трофимова Т.Н., Трубникова К.Е., Румянцева И.В., Назаров Т.Н. Допплерографические маркеры раннего поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии у детей. /Материалы 4-го Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-

2010», Москва 25-27мая. //Журнал Медицинская визуализация, спец. выпуск, 2010г. стр.449-450.

17. Житомирская М.Л., Румянцева И.В., Трубникова К.Е., Пантелеева Е.В., Черемных Т.В. Сравнительный анализ цереброваскулярной реактивности у пациентов с эпилепсией и артериальной гипертензией. /Материалы 4-го Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010», Москва, 25-27мая. //Журнал Медицинская визуализация, спец.выпуск, 2010г. стр. 155-156.

18. Трубникова К.Е., Румянцева И.В., Черемных Т.В., Назаров Т.Н. Диагностическая ценность комплексного ультразвукового исследования почек у детей с артериальной гипертензией. // Сб.тез. докл. Междун.конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Междун. Симпоз. по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегод. Научн.практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». Россия. Тюмень. 19-21 мая 201 Ог, стр.261

19. Трубникова К.Е., Житомирская М.Л., Румянцева И.В., Пантелеева Е.В., Черемных Т.В. Артериальная гипертензия у детей: анализ цереброваскулярных нарушений. Сборник тезисов докладов международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». Россия. Тюмень. 19-21мая 20 fОг, стр.260.

20. Житомирская М.Л., Трубникова К.Е., Румянцева И.В., Пантелеева Е.В. Анализ цереброваскулярных нарушений у пациентов с эпилепсией и артериальной гипертензией. //Сборник докладов «Эпилепсия. Диагностика и лечение. Трудные и редкие случаи». Выпуск IV. СПб. 2009.-68с. С. 22-24.

21. Trubnikova К.Е., Rumyantseva I.V., Cheremnyh T.V., Nazarov T.N. Diagnostic Value of Complex Ultrasonic Research of Kidneys at Children with The Arterial Hypertensia. PP 13. "Seventh Mediterranean Meeting on Hypertension and Atherosclerosis". April 14 - 18, 2010. Cappadocia . Turkey.

22. Trubnikova K.E., Zhitomirskaya M. L, Rumyantseva I.V., Panteleeva E.V., Cheremnyh T.V. Analysis of Cerebrovascular Infringements at Children with Arterial Hypertensia. PP 14. "Seventh Mediterranean Meeting on Hypertension and Atherosclerosis" . April 14 - 18, 2010. Cappadocia . Turkey

23. Rumyntseva I., Trubnikova K. Diagnostic consideration of ultrasonic research in case of children anomalistical kidey's adherence. Abstracts the XXth Congress of European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. 31st May-3rd of June 2008, Timi°oara, Romania. Thieme. S.55-56.

24. Rumyntseva I., Trubnikova K. «Diagnostic consideration of ultrasonic research of kidey's ectopy in children». Abstracts the XXI th Congress of European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. 6 December -9 December 2009, Edinburg, UK. Thieme.

25. K.Trubnikova, l.V.Rumyantseva, T.N.Nazarov, T.N.Trofimova. The kidneys haemodinamics at children with the arterial hypertensia. PP 36. 20 European Meeting of Hypertension. Oslo. Norway. June 18-21.

Изобретения

Приоритет на изобретение РФ №201117825 от 04.05.2011г. «Способ диагностики поражения почек у детей» (Трубникова К.Е., Назаров Т.Х., Новиков А.И., Трофимова Т.Н., Беляков Н.А., Румянцева И.В., Ивашикина Т.М.).

Подписано в печать 24.01.12

Обьем 1 п.л. ' Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 67

Типография ВМА, 194044, СПб., уд. Академика Лебедева, 6.