Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Микрогемодинамика, функциональные параметры и регионарный кровоток почек у детей с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией

На правах рукописи

КАРГГУК Наталья Леонидовна

МИКРОГЕМОДИНЛМИКА, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И РЕГИОНАРНЫЙ КРОВОТОК ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ВЫСОКИМ НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.09 - педиатрия

- 1 окт 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2009

003478166

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Рывкин Аркадий Исаакович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Чемоданов Вадим Владимирович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Филькина Ольга Михайловна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_» _ 2009 г.

в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «_»__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Артериальная гипертензия у детей и подростков, безусловно, является актуальной проблемой для современной клинической медицины. Многочисленными исследованиями показано, что истоки возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых следует искать именно в детском и подростковом возрасте, однако многие аспекты этой проблемы в данный возрастной период остаются малоизученными (Александров А. А., Розанов В. Б., 1998; Леонтьева И. В., 2000; Майданник В. Г., 2007).

При массовых эпидемиологических обследованиях артериальная гипертензия выявляется у 6-14% школьников. Повышение артериального давления у подростков в большинстве случаев носит нестойкий обратимый характер в результате нарушения нейровегетативных регулирующих влияний, однако, по данным разных авторов, у 33-42% подростков артериальное давление с возрастом не нормализуется (Леонтьева И. В., 2000; Александров А. А., 1998; Студеникин М. Я., 1983). Наименее изученными и неоднозначно понимаемыми в настоящее время остаются механизмы реализации изменения артериального давления у детей.

Терминология артериальной гипертензии и тактика ведения детей и подростков с повышенным артериальным давлением в настоящее время регламентирована рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России (М., 2003, 2008), рекомендована процентильная оценка степени повышения артериального давления, основанная на данных о распределении нормативных уровней артериального давления в данной популяции в зависимости от пола, возраста и длины тела.

Несмотря на расширение знаний о причинных факторах и механизмах развития артериальной гипертензии в современных условиях, диагностика данного заболевания в детском возрасте нередко представляет определенные трудности (Кисляк О. А., 2007). В одних случаях недооценивается состояние ребенка на стадии прегипертензии, лабильной артериальной гипертензии, в других имеет место гипердиагностика этих состояний. Нерациональная терапевтическая тактика в ряде случаев обусловлена диагностическими ошибками и может приводить к ухудшению прогноза у данного контингента пациентов.

В этой связи очевидна актуальность выявления информативных кли-нико-инструментальных параметров, дифференцирующих состояния, сопровождающиеся повышенным артериальным давлением.

Недостаточная эффективность профилактики артериальной ги-пертензии у взрослых делает актуальной разработку новых ранних превентивных мероприятий и их смещение в более ранние возрастные периоды (Леонтьева И. В., 2000; Майданник В. Г., 2007). В связи с этим можно полагать, что предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит не только раскрыть возможные начальные механизмы формирования артериальной гипертензии, но и предложить эффективный и доступный метод немедикаментозной коррекции выявленных отклонений.

Цель научного исследования - установить особенности изменений микроциркуляции, функциональных параметров и регионарной гемодинамики почек у детей с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией во взаимосвязи с гемодина-мическими профилями, выраженностью суточных колебаний артериального давления и эндотелиальной дисфункции с тем, чтобы верифицировать их значимость в начальных механизмах изменения сосудистого тонуса и оптимизировать комплекс реабилитационных мероприятий.

Задачи научного исследования

1. Дать сравнительный анализ характера субъективных жалоб и клинических проявлений у подростков с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией в зависимости от уровня и характера повышения артериального давления.

2. Выявить особенности изменений показателей микроциркуляции, эндотелия, функциональных параметров и регионарного кровотока почек при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертензии у подростков.

3. Провести сопоставительный анализ изменений функциональных параметров и регионарного кровотока почек, типов центральной гемодинамики, суточного ритма артериального давления, показателей микроциркуляции, циркулирующих эндотелиоцитов, нитрат-ионов крови, верифицировать их значимость в начальных механизмах прогрессирования артериальной гипертензии у детей.

4. Оптимизировать комплекс немедикаментозной коррекции лабильной артериальной гипертензии у подростков.

Научная новизна исследования

Раскрыты особенности почечной гемодинамики, проявляющиеся изменениями интенсивности артериального кровотока, состояния артериоло-венулярного звена, интегрального сосудистого тонуса, времени трансренальной гемоциркуляции, которые зависят от уровня повышения артериального давления, его стабильности, типа центральной гемодинамики, сопряжены с выраженностью эндотелиальной дисфункции, что свидетельствует об их значимости в возникновении и прогрессировании артериальной гипертензии.

Выявлены изменения функциональных параметров почек при изменении сосудистого тонуса, характеризующиеся фазовой динамикой показателей выделительной функции почек и суточного ритма клу-бочковой фильтрации.

Раскрыты изменения микроциркуляции у детей с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией и верифицирован фазовый характер их отклонений в зависимости от уровня повышения артериального давления, его стабильности, сопряженность с эндотелиальной дисфункцией, свидетельствующие об их значимости в начальных механизмах возникновения и стабилизации артериальной гипертензии.

Определена информативная значимость исследования маркеров микроциркуляции, функциональных параметров почек и регионарного кровотока, уровня десквамированных эндотелиоцитов для дифференциации высокого нормального артериального давления, лабильной и стабильной артериальной гипертензии.

Обосновано использование у пациентов с лабильной артериальной гипертензией метода психофизической тренировки, доказана его эффективность.

Практическая значимость научного исследования

Составлены формализованные таблицы для дифференциации высокого нормального артериального давления и артериальной гипертензии с учетом информационно-диагностической ценности параметров реоренографии, микрогемодинамики, уровня десквамированных эндотелиоцитов, которые рекомендуется использовать в детских стационарах и диагностических центрах.

Рекомендовано для комплексной диагностики артериальной гипертензии, оценки эффективности лечебно-реабилитационных меро-

приятии, помимо общепринятых методов обследования, определять показатели и тип микроциркуляции, параметры почечного кровотока.

Дополнен комплекс немедикаментозной коррекции лабильной артериальной гипертензии включением метода психофизической тренировки и доказана его эффективность.

Положения, выносимые на защиту

Высокое нормальное артериальное давление и артериальная ги-пергензия у подростков характеризуются изменениями микрогемодинамики, функциональных показателей и кровотока почек, которые зависят от уровня артериального давления, его стабильности, типов центральной гемодинамики, сопряжены с параметрами эндотелиаль-ной функции, доказывающими их значимость в начальных механизмах возникновения и стабилизации артериальной гипертензии.

Психофизическая тренировка у подростков с лабильной артериальной гипертензией способствует улучшению параметров микрогемодинамики и почечного кровотока.

Апробация результатов исследования

Результаты работы доложены на III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2006); XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007); XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008); научно-практических конференциях молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2004, 2007, 2009).

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, внедрены в практику работы детского кардиоревмагологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 12 рисунками. Библиография включает 157 отечественных и 86 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании

В исследование были включены 90 подростков в возрасте 11-14 лет, находившихся на обследовании в детском кардиоревматологическом отделении ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» по поводу колебаний артериального давления. Контрольную группу составили 12 здоровых подростков аналогичного возраста.

Диагностика проводилась в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (2003, 2008). Среди наблюдаемых подростков 26 человек (28,9%) имели высокое нормальное артериальное давление, 46 (51,1%) - лабильную и 18(20,0%) - стабильную артериальную гипертензию.

Проводилось изучение анамнестических факторов, клиническое обследование, выполнялись общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: определение уровня общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов, электролитов — калия, натрия), инструментальное обследование (электрокардиография, ультразвуковое исследование почек и надпочечников), консультации специалистов (отоларинголога, окулиста, невропатолога, по показаниям эндокринолога).

У всех пациентов в результате проведения комплексного обследования исключено наличие в анамнезе перинатальной патологии, сопутствующих острых и хронических заболеваний, а также заболеваний, которые могут быть причиной вторичной артериальной гипертензии.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с использованием носимого монитора для измерения артериального давления и пакета программного обеспечения BPLab (Нижний Новго-

род, Россия). Установка монитора проводилась по общепринятой методике. Продолжительность мониторирования - 24 часа, в течение которых пациентом заполнялся дневник, отражающий характер двигательной активности пациента, эмоциональной или умственной нагрузки. Анализ результатов проводился по стандартной группе показателей.

Регистрация реоренограммы осуществлялась на реографе «Рео-спектр-3» («Нейрософт», г. Иваново) с использованием четырехэлек-тродной схемы отведений по R. D. Allison et al. (1991). Оценивались следующие параметры:

1) показатели, характеризующие артериальный кровоток:

- время распространения пульсовой волны Q_x (с); время кровенаполнения а (с);

- время циркуляции крови в почках Тцирк (с); реографический индекс (у. е.), отражающий интенсивность артериального кровотока;

амплитудно-частотный показатель (у. е.), зависящий от интенсивности артериального кровотока и не зависящий от частоты сердечных сокращений;

2) показатели, характеризующие тонус и эластичность сосудов:

- модуль упругости a/RR (%), отражающий интегральный тонус артериального русла, способность артерий к растяжению;

- дикрогический индекс (%), отражающий сосудистый тонус на уровне прекапилляров;

3) показатели, характеризующие венозный кровоток:

время венозного оттока TKaT_Qx, (с);

диастолический индекс (%), отражающий сосудистый тонус на уровне посткапилляров.

С целью изучения функционального состояния почек применялись лабораторные и биохимические методы: проба Реберга, проба Зимницкого по стандартной методике. Суточный ритм клубочковой фильтрации определяли с помощью пробы Реберга в 8 порциях мочи, собранных с трехчасовым интервалом за 24 часа (Юрьева Э. А., Длин В. В., 2002).

Для оценки функционального состояния системы микроциркуляции у пациентов использовалась лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), которая выполнялась на лазерном анализаторе поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПО «Лазма», Россия). Запись

состояния капиллярного кровотока осуществлялась в покое и при проведении функциональных проб. Исследование проводилось в области наружной поверхности предплечья, отражающей суммарной состояние микрогемоциркуляции. В ходе исследования оценивались интенсивность кровотока в микроциркуляторном русле (М, перф. ед.), временная изменчивость микроциркуляции и сохранность механизмов ее регуляции (о, перф. ед.), вазомоторная активность микрососудов (Kv, %).

Анализ гемодинамических ритмов осуществлялся с помощью амплитудно-частотного спектра ЛДФ-граммы, благодаря которому дифференцировался вклад отдельных составляющих в колебания тканевого кровотока. Наиболее значимые из них: медленные волны флак-сомоций (LF-ритм), отражающие активность прекапиллярного звена микроциркуляторного русла; сверхмедленные волны (а-ритм), обусловленные ритмической активностью эндотелия; быстрые волны (HF-ритм), зависящие от колебаний венозного кровотока, синхронизированные с дыхательными движениями грудной клетки, и волны, связанные с пульсовыми колебаниями кровотока (CF-ритм). Интегральной характеристикой амплитудно-частотного анализа ЛДФ-граммы служил индекс эффективности микроциркуляции. Оценивалось состояние активного и пассивного механизмов регуляции тканевого кровотока.

Для оценки реактивности микрососудов, их резистентности, состояния регуляторных механизмов и резервов микроциркуляторного русла использовалась окклюзионная проба, для анализа местных ве-нуло-артериолярных взаимодействий и механизмов регуляции -постуральная проба, реакций, связанных с вегетативными влияниями, - проба с задержкой дыхания.

Состояние эндотелия оценивалось определением количества циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток (Hladovec J., 1978), концентрации нитратов монооксида азота потенциометриче-ским (кондуктометрическим) методом.

10 подросткам с лабильной артериальной гипертензией проведена немедикаментозная коррекция методом психофизической тренировки, включающим сочетание циклических аэробных, статических упражнений и сеанса психофизической релаксации (Нежкина H. Н., 1998).

Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики с использованием статистических программ Microsoft Office - Excel 2003, 2007, Sta-

tistica 6.0. для Windows XP. Проводился расчет средней арифметической (М), ее стандартной ошибки (т). Оценка значимости различий для несвязанных переменных и связанных между собой парных рядов осуществлялась по двустороннему t-критершо Стьюдента. Для выявления связи между изучаемыми параметрами использовался расчет коэффициента парной корреляции (г). Диагностическая информативность количественных изменений исследуемых параметров выявлялась с помощью метода последовательного анализа Вальда. Для всех видов анализа статистически достоверными считали значения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе анамнестических данных при нормальном высоком артериальном давлении и артериальной гипертензии отмечался значительный вклад неблагоприятных социальных факторов (до 35^10%). Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям преобладала у пациентов с артериальной гипертензией (до 6068%).

Среди субъективных жалоб у подростков с высоким нормальным артериальным давлением наиболее часто встречались сердечно-болевой синдром (56,3%), общеневротические проявления (вспыльчивость, изменчивость настроения, замкнутость, затруднения при обучении в школе, нарушения сна) и нарушения двигательной активности. У пациентов с артериальной гипертензией среди субъективных проявлений превалировали жалобы на головокружения, цефалгии, сохранялся высокий процент общеневротических проявлений, изменения двигательной активности.

Исследование функционального состояния почек по пробе Ребер-га у больных с высоким нормальным артериальным давлением показало, что среднесуточные значения клубочковой фильтрации оставались в пределах нормальных возрастных значений с тенденцией к ги-нерфильтрации, хронограмма суточного ритма клубочковой фильтрации характеризовалась инверсией показателей, отражая рассогласование регуляции ритмов. У больных артериальной гипертензией среднесуточные значения клубочковой фильтрации оставались в пределах нормальных возрастных значений. При оценке суточного ритма клубочковой фильтрации у детей с лабильной артериальной гипертензией отмечены тенденция к снижению амплитуды колебательных процессов, нарушение фазовой структуры ритма, инвертированность суточного профиля. У пациентов со стабильной артериальной гипертензией

отмечалась наименьшая амплитуда показателя клубочковой фильтрации, выравнивался период циркадианного ритма при нарушенной фазовой структуре по отношению к циклу сон - бодрствование, сужались границы колебательного процесса, что, по-видимому, может свидетельствовать о возможном приспособлении функции почек к воздействию различных внешних и внутренних факторов, в том числе повышенного артериального давления, при одновременном снижении потенциальных возможностей ритма функции.

При оценке реоренограмм у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением выявлено снижение объемного кровенаполнения почек, повышение дикротического индекса (на 10-15%, р < 0,05), отражающего сосудистый тонус на уровне прекапилляров, при сохранном интегральном тонусе сосудистого русла. Диастоличе-ский индекс, характеризуя тонус венозных сосудов и отток крови из артерий в вены, достоверно не отличался от значений здоровых детей. При сопоставлении с профилями центральной гемодинамики наибольшая выраженность отклонений параметров, характеризующих гипертензию на уровне микроциркуляторного звена (дикротический индекс повышался на 18-20%, р < 0,05), отмечена при гипокинетическом варианте.

У пациентов с лабильной артериальной гипертензией общая направленность изменений была та же. Снижалась интенсивность артериального кровотока, регистрировалась гипертензия артериоло-венулярного звена, на что указывало статистически значимое возрастание дикротического (на 28-32%, р < 0,05) и диастолического (2529%, р < 0,05) индексов. Тонус венозных сосудов был повышен при умеренном затруднении венозного оттока. Показатель модуля упругости, отражающий интегральный тонус сосудистого русла почек, не отличался от значений контрольной группы. При сопоставлении параметров с типом центральной гемодинамики наибольшие изменения были выявлены в подгруппе с гиперкинетическим вариантом гемодинамики в виде гипертензии артериоло-венулярного звена, повышения тонуса венозных сосудов и умеренного затруднения венозного оттока.

У подростков со стабильной артериальной гипертензией также уменьшались значения реографического индекса и амплитудно-частотного показателя, свидетельствующие о гипоперфузии почек. Отмечалось статистически значимое по сравнению со здоровыми и детьми с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией возрастание дикротического (на 42-45%,

р<0,05) и диастолического (на 36-38%, р<0,05) индексов. Таким образом, сохранялось увеличение периферического сосудистого сопротивления, гипертензия на уровне пре- и посткапилляров, венозных сосудов. У пациентов при гипокинетическом типе гемодинамики определялась гипотензия сосудов артериального русла, затруднение венозного оттока за счет повышения тонуса почечных вен.

При оценке капиллярного кровотока у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением имел тенденцию к снижению показатель микроциркуляции, снижалась временная изменчивость микроциркуляции (до 20%, р < 0,05), что свидетельствует о нарушении функции регуляторных механизмов тканевого кровотока (миогенного, нейрогенного, дыхательного, гемодинамического), умеренно повышался коэффициент вариации тканевого кровотока. При сравнении параметров амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока отмечена незначительная депрессия (на 16-18%) амплитуд в диапазоне медленных колебаний (Аа, ALF), связанных с ритмической активностью эндотелия и с собственной миогенной активностью сосудов микроциркуляции, которые отражают механизм активной модуляции кровотока. Индекс эффективности микрогемоциркуляции, представляющий собой интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляции кровотока, имел тенденцию к снижению.

При проведении пробы с задержкой дыхания нормальная реакция кожного кровотока (снижение показателя микроциркуляции на 20-30%) встречалась достоверно реже (р < 0,05). Доминирующей являлась реакция чрезмерного снижения показателя микроциркуляции (на 34%), что отражает склонность к выраженным реакциям симпато-адреналового типа, спазму сосудов. В постуральной пробе, применяемой для анализа местных венуло-артериолярных взаимодействий и механизмов регуляции, у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением в 69% случаев регистрировалось чрезмерное снижение кровотока (снижение показателя микроциркуляции более чем на 45%), свидетельствующее о повышенной активности системы пре-капиллярных сфинктеров. Резервные возможности микроциркулятор-ного русла, оцениваемые при проведении окклюзионной пробы, были сопоставимы с таковыми у здоровых детей. При комплексной оценке типа микрогемоциркуляции у детей данной группы доля нормо-циркуляторного варианта кровотока в микроциркуляторном звене

достоверно снижалась (30,8%, р <0,05), доминирующим являлся спастический тип (42,3%, р < 0,05).

У пациентов с лабильной артериальной гипертензией отмечено уменьшение базальной величины перфузии, умеренное снижение временной изменчивости микроциркуляции (на 20-25%, р < 0,05), свидетельствующее о нарушении функции различных регуляторных механизмов тканевого кровотока. В данной группе зарегистрировано наиболее выраженное повышение коэффициента вариации тканевого кровотока (на 52-56%, р < 0,05), указывающего на высокую вазомоторную активность микрососудов, что, по-видимому, связанно с высокой вариабельностью артериального давления (г = 0,44, р < 0,05). При сравнении параметров амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока депрессия амплитуд в диапазоне медленных колебаний (Аа, ALF) увеличивалась до 45% (р < 0,05), что свидетельствует о патологических изменениях в микрососудах и появлении застойно-стазических изменений микрогемодинамики. Индекс эффективности микрогемоциркуляции имел тенденцию к снижению, отражая подавление активных ритмов и возрастание интенсивности колебаний, относящихся к пассивному механизму регуляции у данных пациентов.

При проведении пробы с задержкой дыхания у детей с лабильной артериальной гипертензией доминировала реакция чрезмерного снижения показателя микроциркуляции (69%, р<0,05), отражая склонность к спастическим реакциям. По результатам постуральной пробы у больных с лабильной артериальной гипертензией отмечается увеличение доли обследуемых (33%), у которых регистрируется снижение венуло-артериолярных реакций, отражающее максимальное напряжение венуло-артериолярного механизма. Наклонность к спастическим реакциям и высокую реактивность микрососудов прекапиллярного звена отражает и снижение времени полувосстановления капиллярного кровотока (на 38-45%, р < 0,05). Резервные возможности микро-циркуляторного русла по результатам окклюзионной пробы имели тенденцию к снижению.

У больных, страдающих лабильной артериальной гипертензией, одинаково часто встречались спастический и застойно-стазический типы микроциркуляции (по 28%), отражая выраженную дисрегуляцию на данном уровне сосудистого звена. Доля нормоциркуляторного варианта по сравнению таковой у здоровых и детей с высоким нормальным артериальным давлением была значимо снижена (25%, р < 0,05).

Параметры микрогемоциркуляции у пациентов со стабильной артериальной гипертензией характеризовались прогрессирующим уменьшением базальной величины перфузии (по сравнению с контрольной группой на 20%, р < 0,05) и значимым снижением временной изменчивости микроциркуляции (0,41 ±0,02 перф. ед.). Менее значительно по сравнению с пациентами с лабильной артериальной гипертензией повышался коэффициент вариации тканевого кровотока.

При сравнении параметров амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока отмечена депрессия амплитуд в диапазоне медленных колебаний (Аа, ALF), которая достигает 48—49%, свидетельствуя о патологических изменениях в микрососудах и, в частности, о за-стойно-стазических явлениях. Гармонический анализ ритмических составляющих колебаний позволил также установить снижение амплитуды пульсовых колебаний (ACF), что может быть связано с увеличением тонуса (спазмом) артериол, застоем в венозном колене мик-роциркуляторного русла, когда включаются венуло-артериолярные механизмы, стазическими явлениями в капиллярах, воздействием ге-модинамических факторов.

При анализе функционирования механизмов модуляции тканевого кровотока отмечены выраженные изменения активного механизма регуляции: снижение на 42% собственной миогенной активности вазомоторов (р < 0,05), говорящих об ухудшении микроциркуляции, и увеличение на 22% уровня нейрогенного компонента, определяющего состояние сосудистого тонуса (o/ALF) и играющего существенную роль при патологических состояниях. Статистически значимо снижалось значение индекса эффективности микроциркуляции (на 20%, р < 0,05), свидетельствуя, по-видимому, о возрастании дисрегуляции тканевого кровотока.

При проведении пробы с задержкой дыхания сохранялась доминирующая роль реакции чрезмерного снижения показателя микроциркуляции до 63% (р < 0,05). При выполнении постуральной пробы снижение венуло-артериолярных реакций становится преобладающим (у 44%, р < 0,05), что свидетельствует о максимальном напряжении венуло-артериолярного механизма. Сохраняется снижение времени полу восстановления капиллярного кровотока.

У пациентов со стабильной артериальной гипертензией отмечено прогрессивное снижение резерва капиллярного кровотока в сопоставлении с таковым у детей с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией (на 20-27%), что может быть обусловлено большим числом активно функционирующих ка-

пилляров, а также застойно-сгазическими явлениями в венулах. Г1о мере стабилизации артериальной гипертензии увеличивается частота патологических типов, начинает доминировать застойно-стазичсский вариант микрогемоциркуляции (31,3%). В механизмах нарушений, по-видимому, могут играть роль изменения как функционального (изменение ответа микрососудистого русла на воздействие вазоконстрик-торных веществ, влияние на тонус артериол местных прессорных и депрессорных систем), так и структурного характера (гиперплазия сосудов, утолщение стенки артериол и разрежение артериол и капилляров).

Важная роль в генезе артериальной гипертензии отводится сосудистому эндотелию. У наблюдаемых выявлены изменения концентрации в крови нитрат-ионов - стабильных продуктов окисления оксид-азота и повышенная десквамация эндотелиальных клеток, характер и выраженность которых зависели от уровня артериального давления, его стабильности, типа центральной гемодинамики. Наибольшее количество десквамированных эндотелиоцитов выявлено при гипокинетическом типе гемодинамики. У подростков с гиперкинетическим типом центральной гемодинамики отмечено достоверное снижение концентрации нитрат-ионов крови, у детей с гипокинетическим типом - увеличение концентрации нитрат-ионов с последующим снижением при стабилизации артериальной гипертензии. Показатели эндотелиальной дисфункции коррелировали с параметрами реорено-графии и капиллярного кровотока, разная направленность и сила связи свидетельствуют о выраженной гетерогенности механизмов формирования болезни.

Недостаточная эффективность стандартной терапии в коррекции отмеченных нами изменений у подростков с лабильной артериальной гипертензией послужила основанием к поиску новых подходов к лечению данного заболевания.

В связи с этим нами проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния различных немедикаментозных комплексов терапии на характер микрогемодинамических нарушений и параметры почечного кровотока при лабильной артериальной гипертензии у подростков.

Исследованию подвергнуто 10 пациентов в возрасте 11-14 лет, страдающих лабильной артериальной гипертензией, в комплекс лечения которых помимо стандартной терапии входила психофизическая тренировка, основанная на рациональном сочетании динамических, статических нагрузок и сеанса психофизической релаксации.

Группу сравнения, эквивалентную по полу возрасту, диагнозу, составили 7 подростков, получавших стандартный комплекс лечения (витаминотерапия, седативная фитотерапия, препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, и физиопроцедуры).

Установлено, что в ходе проведения психофизической тренировки происходили благоприятные изменения в клиническом течении заболевания: улучшалось самочувствие, настроение, значительно уменьшались невротические проявления, симптомы вегетативной дисфункции, колебания артериального давления.

После проведения занятий улучшались показатели микроциркуляции, увеличивалась доля нормальных реакций в ответ на функциональные нагрузочные тесты (р < 0,05). Возрастала частота встречаемости нормоциркуляторного типа микрогемодинамики, уменьшалась частота патологичеких реакций, что может свидетельствовать об уравновешивании регуляторных влияний.

У подростков, прошедших психофизическую тренировку, в отличие от пациентов группы сравнения, увеличивались показатели резервных возможностей микроциркуляторного русла, индекс эффективности микроциркуляции, имели тенденцию к снижению застойно-стазические явления.

После лечения у всех пациентов показатели реоренографии не достигали контрольных значений, что, по-видимому, обусловлено кратковременностью воздействия физических и медикаментозных факторов. При сохранении сниженного пульсового кровенаполнения в почках после психофизической тренировки отмечено значительное улучшение, а в ряде случаев нормализация, показателей диастоличе-ского и дикротического индексов (р < 0,05), отражающие уменьшение артериоло-венулярной гипертензии, улучшение соотношения притока-оттока крови, уменьшение застойных явлений, что согласуется с данными исследования общей микроциркуляции. В группе сравнения подобной динамики отмечено не было.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили получить более полное представление о начальных механизмах формирования и стабилизации артериальной гипертензии у детей, предложить доступный и эффективный метод немедикаментозной коррекции выявленных отклонений при лабильной артериальной гипертензии, подтвердить его эффективность.

выводы

У подростков с высоким нормальным артериальным давлением среди субъективных жалоб преобладает сердечно-болевой синдром, проявляющийся кратковременными колющими болями и/или ощущением дискомфорта в области верхушки сердца, на фоне нарушения физической работоспособности и высокой эмоциональной лабильности. У пациентов с артериальной гипертен-зией доминируют цефалгии, головокружения на фоне общеневротических проявлений.

У пациентов с высоким нормальным артериальным давлением изменение функционального состояния почек характеризовалось: нормальной канальцевой реабсорбцией, тенденцией к гиперфильтрации, нарушением фазовой структуры и удлинением периода циркадианного ритма клубочковой фильтрации. У детей с артериальной гипертензией при нормальных среднесуточных значениях клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции суточные ритмы данных функций характеризовались снижением амплитуды колебаний, нарушениями фазовой структуры, ритма фильтрации, суточным десинхронозом.

У подростков с высоким нормальным артериальным давлением меняется почечная гемодинамика: снижается объемное кровенаполнение почек, возникает гипертензия артериоло-венулярного звена. У больных с лабильной и стабильной артериальной гипертензией отмечается дефицит артериолярного кровотока, гипертензия артериоло-венулярного звена микроциркуляции, увеличение времени трансренальной циркуляции, меняется интегральный тонус сосудистого русла. Данные изменения сопряжены с вариантом центральной гемодинамики: при гипокинетическом варианте существенно снижается объемное кровенаполнение, нарушается показатель притока-оттока крови, увеличивается время трансренальной циркуляции, при гиперкинетическом профиле наиболее выражена гипертензия артериоло-венулярного звена. У подростков с высоким нормальным артериальным давлением при сохранных резервных возможностях капиллярного кровотока микрогемодинамика характеризовалась тенденцией к снижению тканевой перфузии, нарушениями соотношения между активными (мио-, нейрогенными) и пассивными (респираторно-пульсовыми) механизмами регуляции кровотока, повышением вазомоторной активности и склонностью к спастическим реакциям. У детей с

лабильной артериальной гипертензией микрогемодинамика отличается низким уровнем базального кровотока, угнетением активного и пассивного звеньев регуляции микрососудов, возрастанием вариабельности тканевого кровотока, увеличением частоты патологических реакций на функциональные нагрузочные тесты и увеличением доли спастического и застойно-стазического типов микрогемодинамики. Прогредиентное течение артериальной гипер-тензии и ее стабилизация сопровождаются прогрессированием отмеченных изменений, нарастанием застойно-стазических явлений и значительным уменьшением резерва капиллярного кровотока.

5. Формирование артериальной гипертензии у детей и подростков сопровождается изменением функционального состояния эндотелия, повышенной его десквамацией, изменением концентрации оксида азота, сопряженных с характером центральной гемодинамики.

6. Параметры, характеризующие регионарный кровоток почек, состояние микрогемодинамики и сосудистого эндотелия, суточного ритма артериального давления, имеют отчетливые взаимосвязи и отражают начальные механизмы формирования артериальной гипертензии и ее стабилизации.

7. Метод психофизических тренировок, основанный на рациональном сочетании динамических, статических нагрузок и сеанса психофизической релаксации, при лабильной артериальной гипертензии способствует улучшению показателей почечного кровотока и микроциркуляции с уменьшением доли патологических типов микрогемодинамики и восстановлением резервных возможностей микроциркуляторного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формализованные таблицы дифференциации высокого нормального артериального давления и артериальной гипертензии рекомендуется использовать в детских стационарах и диагностических центрах.

2. Для комплексной диагностики артериальной гипертензии, оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, помимо общепринятых методов обследования, следует определять показатели и тип микроциркуляции, параметры почечного кровотока.

3. Для коррекции выявленных нарушений микроциркуляции и почечной гемодинамики рекомендуется включение психофизической тренировки в комплекс немедикаментозного лечения и профилактики артериальной гипертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взаимосвязь показателей почечной и центральной гемодинамики у подростков с лабильной артериальной гипертензией / А. И. Рыбкин, Н. С. Побединская, Е. Н. Андрианова, О. А. Бусова, Н. В. Лупакова, О. В. Кузнецова, И. Ф. Бровкина, Н. В. Карпук, О. В. Бекасова, Н. Л. Карпук // III Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгресса. - М., 2004. - С. 136.

2. Варианты гемодинамики при лабильной артериальной гипертен-зии у подростков / Е. Н. Андрианова, А. И. Рыбкин, О. А. Бусова, Н. Д. Святова, Н. Л. Карпук // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2005. - Т. 10, приложение. - С. 55-59.

3. Особенности гиперкинетического кардиального синдрома у подростков с лабильным повышением артериального давления / О. А. Бусова, А. И. Рыбкин, Е. Н. Андрианова, Н. Л. Карпук, Н. В. Лупакова // Сборник материалов I междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство». - СПб., 2006. - С. 35-38.

4. Гемодинамические профили у подростков с высоким нормальным артериальным давлением / А. И. Рыбкин, О. А. Бусова, Е. Н. Андрианова, II. Л. Карпук // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М„ 2007.-С. 581.

5. Функциональное состояние эндотелия у подростков с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией / А. И. Рыбкин, Е. Н. Андрианова, О. А. Бусова, II. Л. Карпук // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - С. 582.

6. Показатели почечной гемодинамики у детей с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией / II. Л. Карпук, Е. Н. Андрианова, А. И. Рыбкин // Актуальные вопросы современной педиатрии: межрегиональный сборник научных работ с международным участием. - Ярославль, 2007.-С. 142-144.

7. Особенности суточного ритма клубочковой фильтрации у детей с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией / II. Л. Карпук, Е. Н. Андрианова, А. И. Рыбкин // Актуальные вопросы современной педиатрии: межрегиональный сборник научных работ с международным участием. -Ярославль, 2007. - С. 144-145.

8. Особенности капиллярного кровотока у подростков с лабильной артериальной гипертензией / О. А. Бусова, И. Е. Волков, II. JI. Карпук, Н. В. Карпук, О. В. Бекасова, Н. А. Стулова, Е. Н. Андрианова // Вестн. Ивановской медицинской академии. -2007.-Т. 12, №3-4.-С. 147.

9. Взаимосвязь почечной и центральной гемодинамики у подростков с лабильной артериальной гипертензией / II. JI. Карпук, С. Р. Томе, Н. В. Карпук, О. В. Бекасова, О. А. Бусова, Е. Н. Андрианова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2007. -Т. 12, №3-4.-С. 153.

10. Взаимосвязь гемодинамического профиля и функционального состояния сосудистого эндотелия у подростков с высоким нормальным артериальным давлением / Е. Н. Андрианова, А. И. Рывкин, О. А. Бусова, Н. Л. Карпук // Педиатрия. - 2008. - Т. 87, № 2. -С. 15-18.

11. Особенности суточных ритмов артериального давления и клубоч-ковой фильтрации у подростков с высоким нормальным артериальным давлением / II. Л. Карпук, А. И. Рывкин, Е. Н. Андрианова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008.- С. 145.

12. Суточный профиль клубочковой фильтрации и артериального давления у пациентов с лабильной артериальной гипертензией / II. Л. Карпук, Е. Н. Андрианова, А. И. Рывкин // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С. 146.

13. Показатели почечного кровотока, центральной гемодинамики и состояние эндотелия сосудистого русла у детей с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией / II. Л. Карпук, Е. Н. Андрианова, А. И. Рывкин, О. А. Бусова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С. 146.

14. Параметры почечного кровотока и суточного профиля клубочковой фильтрации у детей с лабильной артериальной гипертензией и высоким нормальным артериальным давлением / Н. Л. Карпук // Областной фестиваль «Молодая ученые - развитию Ивановской области»: материалы 89-й ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2009».-Иваново, 2009.-С. 121.

КАР ПУК Натальи Леонидовна

МИКРОГЕМОДИИАМШСА, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И РЕГИОНАРНЫЙ КРОВОТОК ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ВЫСОКИМ НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.09.2009. Формат 60x84'/,6. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Артериальная гипертензия (АГ) у детей и подростков, безусловно, является актуальной для современной клинической медицины [2, 22, 31, 38, 48]. Многочисленными исследованиями показано, что условия для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых следует искать именно в детском и подростковом возрасте [31, 45, 64, 122], однако многие аспекты этой проблемы в данный возрастной период остаются малоизученными.

При массовых эпидемиологических обследованиях артериальная гипертензия выявляется у 6-14% школьников [31, 45, 64]. Повышение артериального давления у подростков в большинстве случаев носит нестойкий обратимый характер в результате нарушения нейровегетативных регулирующих влияний, однако, по данным разных авторов у 33-42% подростков артериальное давление с возрастом не нормализуется [122, 132]. В связи с этим, безусловный интерес представляет изучение механизмов реализации прогреди-ентного течения артериальной гипертензии в детском возрасте.

В связи с этим, мы полагаем, что наше исследование поможет выявить некоторые аспекты прогрессирования артериальной гипертензии на самых ранних этапах повышения артериального давления. Актуальным представляется изучение регионарного кровотока почек, обладающих различными прес-сорными и депрессорными механизмами, и, несомненно, играющих важнейшую роль в регуляции системного артериального давления [120, 127, 180, 181], а также состояния микроциркуляции, так как микроциркуляторные нарушения играют основную роль в возникновении и прогрессировании поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии [74, 195].

Терминология артериальной гипертензии и тактика ведения детей и подростков с повышенным артериальным давлением в настоящее время регламентирована рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России (Москва, 2003, 2008), рекомендована процентильная оценка степени повышения артериального давления, основанная на данных о распределении нормативных уровней артериального давления, в данной популяции в зависимости от пола, возраста и длины тела [31].

Несмотря на расширение знаний о причинных факторах и механизмах развития артериальной гипертензии в современных условиях, диагностика данного заболевания в детском возрасте нередко представляет определенные трудности [31, 45]. В одних случаях недооценивается состояние ребенка на стадии прегипертен-зии, лабильной артериальной гипертензии, в других имеет место гипердиагностика этих состояний. Нерациональная терапевтическая тактика в ряде случаев обусловлена диагностическими ошибками и может приводить к ухудшению прогноза у данного контингента пациентов. В этой связи очевидна актуальность выявления информативных клинико-инструментальных параметров, дифференцирующих состояния, сопровождающиеся повышенным артериальным давлением.

Недостаточная эффективность профилактики артериальной гипертензии у взрослых делает актуальным разработку новых ранних превентивных мероприятий и их смещение в более ранние возрастные периоды. В связи с этим можно полагать, что предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит не только раскрыть возможные начальные механизмы формирования артериальной гипертензии, но и предложить эффективный и доступный метод немедикаментозной коррекции выявленных отклонений.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить особенности изменений микроциркуляции, функциональных параметров и регионарной гемодинамики почек у детей с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией во взаимосвязи с гемодинамическими профилями, выраженностью суточных колебаний артериального давления и эндотелиальной дисфункции с тем, чтобы верифицировать их значимость в начальных механизмах изменения сосудистого тонуса и оптимизировать комплекс реабилитационных мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать сравнительный анализ характера субъективных жалоб и клинических проявлений у подростков с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией в зависимости от уровня и характера повышения артериального давления.

2. Выявить особенности изменений показателей микроциркуляции, эндотелия, функциональных параметров и регионарного кровотока почек при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертензии у подростков.

3. Провести сопоставительный анализ изменений функциональных параметров и регионарного кровотока почек, типов центральной гемодинамики, суточного ритма артериального давления, показателей микроциркуляции, циркулирующих эндотелиоцитов, нитрат-ионов крови, верифицировать их значимость в начальных механизмах прогрессирования артериальной гипертензии у детей.

4. Оптимизировать комплекс немедикаментозной коррекции лабильной артериальной гипертензии у подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Раскрыты особенности почечной гемодинамики, проявляющиеся изменениями интенсивности артериального кровотока, состояния артериоло-венулярного звена, интегрального сосудистого тонуса, времени трансреналь-ной гемоциркуляции, которые зависят от уровня повышения артериального давления, его стабильности, типа центральной гемодинамики, сопряжены с выраженностью эндотелиальной дисфункции, что свидетельствует об их значимости в возникновении и прогрессировании артериальной гипертензии.

Выявлены изменения функциональных параметров почек при изменении сосудистого тонуса, характеризующиеся фазовой динамикой показателей выделительной функции почек и суточного ритма клубочковой фильтрации.

Раскрыты изменения микроциркуляции у детей с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией и верифицирован фазовый характер их отклонений в зависимости от уровня повышения артериального давления, его стабильности, сопряженность с эндотелиальной дисфункцией, свидетельствующие об их значимости в начальных механизмах возникновения и стабилизации артериальной гипертензии.

Определена информативная значимость исследования маркеров микроциркуляции, функциональных параметров почек и регионарного кровотока, уровня десквамированных эндотелиоцитов для дифференциации высокого нормального артериального давления, лабильной и стабильной артериальной гипертензии.

Обосновано использование у пациентов с лабильной артериальной гипертензией метода психофизической тренировки, доказана его эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Составлены формализованные таблицы для дифференциации высокого нормального артериального давления и артериальной гипертензии с учетом информационно-диагностической ценности параметров реоренографии, микрогемодинамики, уровня десквамированных эндотелиоцитов, которые рекомендуется использовать в детских стационарах и диагностических центрах.

- Рекомендовано для комплексной диагностики артериальной гипертензии, оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, помимо общепринятых методов обследования, определять показатели и тип микроциркуляции, параметры почечного кровотока.

- Дополнен комплекс немедикаментозной коррекции лабильной артериальной гипертензии включением метода психофизической тренировки и доказана его эффективность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

- Высокое нормальное артериальное давление и артериальная гипертен-зия у подростков характеризуются изменениями микрогемодинамики, функциональных показателей и кровотока почек, которые зависят от уровня артериального давления, его стабильности, типов центральной гемодинамики, сопряжены с параметрами эндотелиальной функции, доказывающими их значимость в начальных механизмах возникновения и стабилизации артериальной гипертензии.

- Психофизическая тренировка у подростков с лабильной артериальной гипертензией способствует улучшению параметров микрогемодинамики и почечного кровотока.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); Научно-практической конференции «Ребенок и лекарство» (С-Петербург, 2006); XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007); XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008); научно-практических конференциях молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2004, 2007, 2009).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, внедрены в практику работы детского кардиоревматологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 12 рисунками. Библиография включает 157 отечественных и 86 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. У подростков с высоким нормальным артериальным давлением среди субъективных жалоб преобладает сердечно-болевой синдром, проявляющийся кратковременными колющими болями и/или ощущением дискомфорта в области верхушки сердца, на фоне нарушения физической работоспособности и высокой эмоциональной лабильности. У пациентов с артериальной гипертензией доминируют цефалгии, головокружения на фоне общеневротических проявлений.

2. У пациентов с высоким нормальным артериальным давлением изменение функционального состояния почек характеризовалось: нормальной ка-нальцевой реабсорбцией, тенденцией к гиперфильтрации, нарушением фазовой структуры и удлинением периода циркадианного ритма клубочковой фильтрации. У детей с артериальной гипертензией при нормальных среднесуточных значениях клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции суточные ритмы данных функций характеризовались снижением амплитуды колебаний, нарушениями фазовой структуры, ритма фильтрации, суточным десинхронозом.

3. У подростков с высоким нормальным артериальным давлением меняется почечная гемодинамика: снижается объемное кровенаполнение почек, возникает гипертензия артериоло-венулярного звена. У больных с лабильной и стабильной артериальной гипертензией отмечается дефицит артериолярного кровотока, гипертензия артериоло-венулярного звена микроциркуляции, увеличение времени трансренальной циркуляции, меняется интегральный тонус сосудистого русла. Данные изменения сопряжены с вариантом центральной гемодинамики: при гипокинетическом варианте существенно снижается объемное кровенаполнение, нарушается показатель притока-оттока крови, увеличивается время трансренальной циркуляции, при гиперкинетическом профиле наиболее выражена гипертензия артериоло-венулярного звена.

4. У подростков с высоким нормальным артериальным давлением при сохранных резервных возможностях капиллярного кровотока микрогемодинамика характеризовалась тенденцией к снижению тканевой перфузии, нарушениями соотношения между активными (мио-, нейрогенными) и пассивными (респираторно-пульсовыми) механизмами регуляции кровотока, повышением вазомоторной активности и склонностью к спастическим реакциям. У детей с лабильной артериальной гипертензией микрогемодинамика отличается низким уровнем базального кровотока, угнетением активного и пассивного звеньев регуляции микрососудов, возрастанием вариабельности тканевого кровотока, увеличением частоты патологических реакций на функциональные нагрузочные тесты и увеличением доли спастического и застой-но-стазического типов микрогемодинамики. Прогредиентное течение артериальной гипертензии и ее стабилизация сопровождаются прогрессированием отмеченных изменений, нарастанием застойно-стазических явлений и значительным уменьшением резерва капиллярного кровотока.

5. Формирование артериальной гипертензии у детей и подростков сопровождается изменением функционального состояния эндотелия, повышенной его десквамацией, изменением концентрации оксида азота, сопряженных с характером центральной гемодинамики.

6. Параметры, характеризующие регионарный кровоток почек, состояние микрогемодинамики и сосудистого эндотелия, суточного ритма артериального давления, имеют отчетливые взаимосвязи и отражают начальные механизмы формирования артериальной гипертензии и ее стабилизации.

7. Метод психофизических тренировок, основанный на рациональном сочетании динамических, статических нагрузок и сеанса психофизической релаксации, при лабильной артериальной гипертензии способствует улучшению показателей почечного кровотока и микроциркуляции с уменьшением доли патологических типов микрогемодинамики и восстановлением резервных возможностей микроциркуляторного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формализованные таблицы дифференциации высокого нормального артериального давления и артериальной гипертензии рекомендуется использовать в детских стационарах и диагностических центрах.

2. Для комплексной диагностики артериальной гипертензии, оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, помимо общепринятых методов обследования, следует определять показатели и тип микроциркуляции, параметры почечного кровотока.

3. Для коррекции выявленных нарушений микроциркуляции и почечной гемодинамики рекомендуется включение психофизической тренировки в комплекс немедикаментозного лечения и профилактики артериальной гипертензии.