Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение оперативного родоразрешения беременных в условиях сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензии

На правах рукописи

Вартанян Тигран Суренович

Анестезиологическое обеспечение оперативного родоразрешения беременных в условиях сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензии

14.00.37 - Анестезиология-реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук С М. Архангельский.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич;

доктор медицинских наук, профессор Бутров Андрей Валерьевич.

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва

Защита состоится " 31"марта_2004г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 084.37.02 при Саратовском государственном медицинском университете (41012, г. Саратов, Б.Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_27"февраля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицинских наук, профессор Неклюдов Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Предоперационная подготовка, выбор и проведение хирургического обезболивания у беременных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) - актуальная проблема современной анестезиологии-реаниматологии (Айвазян Т.Л. с соавт., 1995; Арабидзе Г.Г. с соавт., 1999; Чазов Е.И.,2002, Messerli F.H., Moser М.,1987).

ЭАГ - одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, на долю которого приходится 25-50% всех смертных случаев от сердечно-сосудистых заболеваний (Елисеев О.М., 1994;Кушаковский М.С., 1995; Шехтман М.М., 2003; WHO, 1984). По данным ВОЗ, с ней связано 2033% случаев материнской смертности.

Анализ данных литературы показывает, что большая часть исследователей не рекомендует применение перед операцией практически всех групп гипотензивных средств, мотивируя это снижением адаптивных возможностей организма к операции, наркозу и кровопотере (Шулутко Б.И.,2000; Жданов Г.Г., Гурьянов A.M.,2002). Ряд других авторов (Садчиков Д.В. и соавт.,2000; Кабалова Ж.Д., Серебрянникова К.Г.,2002; Шляхто Е.В.,2002) считают, что антигипертензивные препараты следует отменять за несколько дней до операции, чтобы избежать интраоперационной артериальной гипотензии за счет потенцированного действия анестетиков на остаточные концентрации антигипертензивных средств в крови.

В настоящее время существует также мнение, что вероятность интраоперационных нарушений гемодинамики на фоне предоперационной гипотензивной терапии не выше, чем при их отмене, а вероятность возникновения артериальной гипертензии в послеоперационном периоде, с возможными нарушениями мозгового кровообращения иногда даже меньше (Чазова И.Е.,2002; Карпов Ю.А.,2003; Urban M. К., Gordon М.А.Д993).

Вместе с этим, ряд авторов подчеркивает высокую частоту эпизодов артериальной гипертензии во время общего обезболивания, особенно если оно проводится симпатотоничными анестетиками (калипсол) (Ганкевич В.М., 1987; Гудков К.М.,2003).

Отсутствует информация об изменениях центральной гемодинамики в условиях перидуральной блокады (ПБ) при различной активности сегментарной симпатической регуляции сосудистого тонуса.

В послеоперационном периоде у больных с ЭАГ, как правило, имеется тенденция к повышению артериального давления (АД), поэтому рекомендуется как можно раньше после операции начинать терапию привычными для больного препаратами, при необходимости увеличивая их дозу (Дарбинян Т.М. с соавт., 1986; Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г., 2002).

Основным методическим принципом проведения анестезии у больных с сопутствующей ЭАГ является управляемость, т.ел возможность максимально быстро и

симпатической реактивностью, частотой сердечного ритма, притоком крови к сердцу, сопротивлением периферических сосудов и сократимостью миокарда (Короткоручко Л.А., 1986; Ганкевич В.М., 1987; Андреев Ю.Л.,Цимбалов СП, 1988; Поздолков В.И., Булатов В.А.,2003). Следуя принципу управляемости, у беременных наиболее удобным представляется использование ПБ (Чернич М.С.,1980; Андреев Ю.А., Цимбалов СП; 1988; Зозуля О.В., 1997). Поскольку ПБ вмешивается в симпатическую и/или парасимпатическую вегетативную реактивность, то исходная активность вегетативной регуляции у беременных с сопутствующей ЭАГ будет иметь значение в течении сопутствующей ЭАГ. Кроме того, ПБ оказывает существенное гипотензивное действие двояким механизмом - снижает сосудистый тонус в зоне анестезии, а также частоту и силу сердечных сокращений. Указанные эффекты ПБ аналогичны таковым у ряда антигипертензивных препаратов, особенно таких как бета- блокаторы, антикальциевые и диуретики, усиливающие относительный дефицит объема циркулирующей крови, а следовательно, неустойчивость артериального давления, поэтому ингибиторы АПФ, не вмешивающиеся в частоту и силу сердечных сокращений, могут занять приоритетное место в ряду антигипертензивных препаратов в целях премедикации. Однако исследований в этом направлении нет, как нет рекомендаций по применению не только ингибиторов АПФ, но и других базовых антигипертензивных препаратов в условиях ПБ у беременных с различной сегментарной активностью.

Таким образом, большое количество беременных с сопутствующей ЭАГ, отсутствие метода предоперационной подготовки и обезболивания в зависимости от стадии ЭАГ, многообразие гипотензивных препаратов, потенциально пригодных для использования в предоперационном периоде, тяжелый характер сосудистых осложнений, связанных с нарушением центрального и регионарного кровообращения, обусловливают актуальность представленной работы.

Цель исследования. Цель исследования заключалась в снижении частоты встречаемости и уровня артериальной гипертензии при оперативном родоразрешении путем выбора оптимального сочетания гипотензивной подготовки и метода обезболивания.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить частоту встречаемости различных стадий сопутствующей ЭАГ у беременных , родоразрешенных оперативным путем.

2. Систематизировать причины неблагоприятного течения периоперационного периода беременных с сопутствующей ЭАГ.

3. Изучить пред- и послеоперационную центральную гемодинамику в зависимости от стадии ЭГ и предоперационной гипотензивной терапии.

4. Исследовать состояние сегментарной симпатической активности при ЭАГ.

5. Разработать методику предоперационной гипотензивной подготовки больных с учетом стадии ЭАГ.

6. Установить оптимальное сочетание метода предоперационной гипотензивной терапии и характера обезболивания беременных при оперативном родоразрешении.

Научная новизна работы определяется:

1. Установлением зависимости состояния центральной гемодинамики в условиях ПБ от гипотензивной премедикации у беременных с сопутствующей ЭАГ при различных стадиях ее течения.

2. Уточнением особенностей центральной гемодинамики в периоперационном периоде у больных с сопутствующей ЭАГ в зависимости от активности сегментарной симпатической регуляции сосудистого тонуса.

3. Обоснованием различной эффективности предоперационного применения того или иного гипотензивного препарата при определенной стадии ЭАГ на периоперационном этапе.

4. Наблюдением отсутствия угнетающего действия иАПФ на жизнеспособность плода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Частота встречаемости различных стадий ЭАГ у беременных, подлежащих оперативному вмешательству.

2. Систематизация периоперационных осложнений у беременных, родоразрешенных оперативным путем в условиях ЭАГ.

3. Систематизация гемодинамических изменений при ЭАГ.

4. Методика предоперационной гипотензивной подготовки беременных в зависимости от стадии ЭАГ и сегментарной симпатической активности.

5. Несоответствие оптимальности предоперационного применения того или иного гипотензивного препарата при определенной стадии эссенциальной гипертонии, степени его эффективности на интраоперационном этапе.

6. Оптимальное сочетание ПБ и метода предоперационной гипотензивной терапии и АПФ, беременных с сопутствующей ЭАГ на различных стадиях ее развития.

Практическая значимость работы и реализация полученных результатов. Научно-практическая значимость проведенного исследования заключается в разработке методики предоперационной гипотензивной подготовки беременных с различными стадиями ЭАГ, родоразрешенных оперативным путем в условиях ПБ с использованием и АПФ, что позволило исключить кардио- церебральные осложнения артериальной гипертензии.

Полученные результаты внедрены в лечебную практику отделений анестезии-реанимации Областной клинической больницы, Областного родильного дома. Применение разработанной методики позволило стабилизировать центральную гемодинамику на всех этапах анестезиологического пособия и избежать развития гипертензивных кризов, а также периоперационпых кардио- и цереброваскулярных осложнений.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи факультета последипломного и дополнительного образования Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация. Основные положения представленной работы доложены на совместной научной конференции кафедр скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи факультета последипломного образования, госпитальной терапии лечебного факультета, общей хирургии; 58-й конференции научного общества студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета 21 марта 2003 года; XI Всероссийском пленуме анестезиологов-реаниматологов в июне 2003 года;

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 работы в центральной медицинской печати, 1 принята в печать, написаны учебно-методические рекомендации для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из оглавления (2стр.), списка сокращений (1 стр.), введения (8 стр.), глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (84 стр.), заключения (10 стр.), выводов (2 стр.), практических рекомендаций (4 стр.) и списка литературы (12 стр.), включающего 146 источников, из которых 89 отечественных и 57 иностранных. Работа содержит 15 таблиц и 5 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе исследования проведен ретроспективный анализ 316 историй болезни родов беременных с сопутствующей ЭАГ, а также обследованы 138 беременных, оперативно родоразрешенных методом кесарево сечение. Собственно клинико-экспериментальное исследование проведено у 138 беременных с ЭАГ различной стадии и уровнями давления, а также с различной степенью риска развития осложнений.

Наблюдения и исследования проводили на базе ОРД № 3 отделений Областной клинической больницы с2001 по 2003 гг.

Беременные разделены на группы и подгруппы соответственно стадии эссенциальной артериальной гинертензии, методике предоперационной гипотензивной подготовки.

Выделены две группы беременных.

1. Группа сравнения, в которой гипотензивная премедикация осуществлялась традиционной комбинацией препаратов, без учета отдельных механизмов артериальной гипертензии .

2. Группа наблюдения, в которой были монотерапия и АПФ, {3-блокаторы, анти-Са с учетом типа центральной гемодинамики.

Оценку сопутствующей ЭАГ проводили согласно рекомендациям ВОЗ (1978), ВОЗ/МОАГ (1999), ДАТ 1 (2002). При этом, в оценке степени риска развития осложнений большее значение придавали вовлечению в процесс органов- мишеней (сердце, почки и др.), а не только уровней АД.

Диагноз ЭГ ставили на основе жалоб беременных, аускультативного и перкуторного исследования сердечно-сосудистой системы;

кардиотонометрии, ЭКГ, рентгенографии, эхокардиографии, интегральной реографии тела, исследования глазного дна, клинико-биохимического анализа крови и мочи.

При общей оценке стадии и степени тяжести артериальной гипертензии учитывали наличие жалоб на головную боль, головокружение, приступы стенокардии, одышку при физических усилиях, величины систолического, диастолического, пульсового, среднего гемодинамического артериальных давлений, наличие и периодичность гипертензивных кризов, наличие электрокардиографических и перкуторных признаков гипертрофии левого желудочка, изменение тонов и ритма сердца. Определяли сердечный выброс, ОПСС, по данным реографии тела и ЭКГ, картину глазного дна, частоту, ритм и наполнение пульса, анализы крови и мочи. Вегетативную симпатическую активность оценивали по методике экспертной оценки симптомов, регистрирующих объективные вегетативные показатели (Соловьева А.Д., 1981г.), а также на основе расчета вегетативного индекса (ВИ) Кердо и коэффицента Хильдебрандта.

Предоперационную лечебную подготовку в группе наблюдения проводили следующими гипотензивными средствами:

1 .И АПФ - престариум 4мг ( Servier, Франция).

2.|3-адреноблокатор - анапршшн 40 мг ("Здоровье", Беларусь).

3.Блокатор кальциевых каналов - адалат 10 мг (Bayer, Германия).

Подготовку престариумом проводили по следующей схеме — назначали

внутрь но 4 мг 1 раз в сутки за 7 дней до предполагаемого оперативного вмешательства. Последнее назначение препарата производили утром за 2,5 часа до оперативного вмешательства.

Предоперационную лечебную подготовку анаприлином проводили следующим образом: назначение производили за 7 дней до предполагаемого оперативного вмешательства внутрь за 20 минут до еды, по 40 мг 3 раза в сутки (Шульга Ю.Д., Адгибаев О.А.,1981; Карпов Ю.А. 2003). Последнее назначение препарата производили утром за 2,5 часа до оперативного вмешательства.

Схему подготовки адалатом проводили следующим образом: -назначали внутрь по 20 мг 3 раза в сутки за 7 дней до предполагаемого оперативного вмешательства (Ольбинская В.И. с соавт., 1984). Последнее назначение препарата производили утром за 2,5 часа до оперативного вмешательства.

Назначение определенного антигипертензивного препарата в предоперационном периоде производили беременным, не принимавшим ранее какой-либо гипотензивный препарат систематически.

В целях непосредственной фармакологической премедикации вышеуказанных групп больных использовали следующую схему подготовки - накануне анестезии и операции (за 30 минут до сна) всем больным назначали перорально феназепам в дозе 0,02 мг/кг массы тела больной в сочетании с фенобарбиталом в дозе 2 мг/кг массы тела больной. В день операции за 2 часа до начала анестезии внутримышечно вводили седуксен в дозе 0,14 мг/кг массы тела больной. За 30 минут до операции внутримышечно вводили морфин в дозе 0,15 мг/кг массы тела больной и атропин, ориентируясь на прирост ЧСС.

Инициальную миоплегию обеспечивали внутривенным введением листенона в дозе 2 мг/кг массы тела больной. Тотальную миоплегию обеспечивали внутривенным дробным введением ардуана в средней дозе 0,08 мг/кг/час.

ИВЛ проводили аппаратом Р0-6-03 по полуоткрытому контуру. Дыхательный объем и частоту дыханшг рассчитывали на основании номограммы Редфорда. Содержание кислорода в дыхательной смеси

составляло 40%. Адекватность вентиляции легких контролировали на основании оценки физикальных данных, пульсоксиметрии, парциальному напряжению углекислого газа в артериальной крови.

Для проведения инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления катетеризировали подключичную вену.

Объем инфузионной терапии во время операции определяли по состоянию центральной гемодинамики и объему кровопотери, измеряемому гравиметрическим методом. В ряде случаев измеряли гематокрит!гую величину и ЦВД. В обязательном порядке осуществляли контроль диуреза (по уретральному катетеру), что в совокупности с вышеизложенным позволило контролировать и поддерживать достаточный ОЦК у всех больных. В обеих группах беременных женщин применяли ПБ.

Пункцию и катетеризацию перидурального пространства производили на уровне Thxn-Li. В качестве анестетика использовали 2%-ный лидокаин из расчета 1 мл/сегмент на первое введение. Для поддержания анестезии тот же препарат вводился дробно, в среднем 1,6 мл/сегмент/час.

Адекватность анестезии контролировали по изменению субъективного статуса больных, зоне кожной анестезии, изменению ЧСС, уровню АД, мышечному тонусу передней брюшной стенки.

С целью угнетения сознания беременным во время анестезии производили внутривенную капельную инфузию дипривана в дозе 10 мг/кг/час.

Адекватность предоперационной гипотензивной подготовки проверяли путем проведения функционально-биохимического исследования показателей центральной гемодинамики и ряда биохимических показателей крови.

Оценку эффективности проводили по следующим группам показателей:

-первая группа показателей характеризовала центральную гемодинамику: уровни систолического, диастолического, пульсового, среднего гемодинамического давления, частоту сердечных сокращений, ударный объем сердца, ударный индекс, минутный объем кровообращения, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление, удельное периферическое сосудистое сопротивление; центральное венозное давление.

-вторая группа показателей характеризовала достаточность газообмена: артерио-венозную разницу по кислороду, кислотно-щелочное состояние крови, парциальное давление кислорода в артериальной, капиллярной, венозной крови, насыщение артериальной, капиллярной, венозной крови кислородом.

третья группа показателей - биохимические показатели циркулирующей крови : коллоидно- осмотического давления плазмы;

уровень ионов натрия и калия плазмы; уровень мочевины, глюкозы, альбуминов, глобулинов крови.

Определение вышеперечисленных показателей производили:

- в дооперационном периоде (за семь суток) и перед операцией;

-в послеоперационном периоде после окончательного выхода из наркоза (по восстановлении адекватности сознания).

Пробы крови для исследования брали пункционно из бедренной артерии и подключичной вены, катетеризированной по Сельдингеру.

Определение парциального давления кислорода в артериальной, капиллярной, венозной крови, степень насыщения гемоглобина кислородом в артериальной, капиллярной, венозной крови, рН-метрия; определение уровня ионов натрия и калия плазмы производили с помощью аппарата Ciba-Corning-288.

Ударный объем сердца определяли методом интегральной трансторакальной реографии аппаратом РПГ 2-02 и ЭХК-аппаратом.

Артериальное давление определяли методом непрямой артериотонометрии. Центральное венозное давление определяли методом капельной флеботонометрии.

Количество кислорода в артериальной, капиллярной и венозной крови, артериовенозную разницу по кислороду рассчитывали по формуле (Зильбер Л.П., 1984; Рябов ГА, 1994).

Поверхность тела больного определяли по формуле МЛ.Брейтмана (цит. по И.З.Клявзупик, 1978).

На основании вышеперечисленных показателей рассчитывали ряд комплексных показателей центральной гемодинамики и газообмена (Голиков А.П., 1980; Савицкий Н.Н., 1974): минутный объем сердца, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление.

Сегментарную симпатическую активность определяли методом бальной оценки основных вегетативных функций, разработанного в отделе вегетативной патологии ММИ А.Д.Соловьевой в 1981г. на основании данных КСЧетверикова (1968), А.М. Вейна (2003).

Полученные функционально-биохимические показатели обрабатывали методом вариационной статистики с определением коэффициента достоверности различия средних величин.

Проведенные клинические исследования позволили выяснить, что артериальная гипертензия различной стадии и степени выраженности отмечается у 5,2% беременных, подлежащих оперативному родоразрешению, из них 49,8% приходится на пограничную гипертензию, 34,0% - на первую стадию, 16,2% - на вторую стадию заболевания.

Перед ретроспективным анализом 316 историй болезней родов при сопутствующей ЭАГ предлагаем следующие значения ряда терминов, употребляемых для оценки центральной гемодинамики. Кинезия ("Kinesis",

греч. - движение) обозначает состояние центральной гемодинамики, обусловленное однонаправленным изменением СИ и ОПСС либо их нормальным значением. Динамия ("ёупаш18", греч. - сила) характеризует состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением объемных показателей (УО, МОС). Тензия ('4ешю", греч. — напряжение) состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением ОПСС и повышением АД.

С учетом изложенного, оценку АГ проводили согласно рекомендациям ВОЗ (1978), ВОЗ/МОАГ (1999), ДАГ 1 (2002) и собственных данных, на основе которых, предлагается выделение следующих типов центральной гемодинамики у беременных при оперативном родоразрешении:

1.Эукинезия характеризуется СИ в интервале 2,5-4,0 (л/мйн)/м2 и ОПСС в пределах 1200-2500 дин/ сек'/см'5.

2.Истинная гиперкинезия характеризуется СИ свыше 4,0 (л/мин)/м2 и ОПСС свыше 2500 дин/ сек"1/см"5.

3.Изолированная гипердинамия характеризуется ростом СИ более 4,0 (л/мин)/м2 при нормальном ОПСС (1200-1500 дин/ сек"'/см"5).

4.Изолированная гипертензия характеризуется ростом ОПСС сверх 2500 дин/ сек"'/см"5 на фоне нормального СИ (2,5-4,0 (л/мин)/м2).

5.Истинная гипокинезия проявляется снижением СИ менее 2,5 (л/мин)/м2 и ОПСС - менее 1200 дин/ секЛ/см"5.

6.Изолированная гиподинамия характеризуется снижением СИ менее 2,5 (л/мин)/м2 при нормальном ОПСС (1200-2500 дин/ сек"'/см~5).

7.Изолированная гипотензия характеризуется снижением ОПСС менее 1200 дин/ ееКУеМ"5 на фоне нормального СИ (2,5-4,0 (л/мин)/м2).

8.Гипотензивно-гипердинамическая диссоциация характеризуется сочетанием сниженного (менее 1200 дин/ сек'/см'5) ОПСС и СИ, превышающего 4,0 (л/мин)/м2.

9.Гипертензивно-гиподинамическая диссоциация проявляется сочетанием ОПСС, превышающего 2500 дин/ сек'/см'5 и СИ. менее 2,5 (л/мин)/м2.

Предлагаемая систематизация позволяет придерживаться рекомендуемых ВОЗ (1978) интервалов физиологических значений ОПСС и СИ, адекватно оценивать происходящие в организме макрогемодинамические изменения и проводить эффективную дифференцированную терапию гемодинамических нарушений не только на основе артериального давления, но и механизмов его регуляции. При этом, в оценке степени риска развития осложнений большее значение придавали вовлечению в процесс органов- мишеней ( сердце, почки и др.), а не только уровня АД.

Проведенные исследования показали, что у беременных с артериальной гипертеизией второй стадии на момент поступления в стационар и до гипотензивной премедикации значительно преобладают

гипертензивно-гиподинамическая диссоциация (60,2%) и изолированная гипертензия (25,2%) (рис. 1). Частота эукинетического режима составила всего 6,8%. На долю всех других типов гемодинамики приходилось всего 7,8%, что не имеет существенного клинического значения.

123456789

• - исходно; - с применением бета - блокаторов, антикальциевых препаратов; .. - после применения иАПФ.

По оси абсцисс—типы гемодинамики; по оси ординат—частота встречаемости (%).

Рис. 1. Типы гемодинамики у беременных с АГ второй стадии.

Коррекции гемодинамических сдвигов, с учетом типа центральной гемодинамики, позволили снизить частоту гипертензивно-

гиподинамической диссоциации до 24,7%, а изолированной гипертензии - до 12,0%, в то время как в подгруппе сравнения произошло её снижение до 31,3% и 17,6% соответственно. Возросла частота эукинетического типа (до 51,5% против 30,3% во 2-й подгруппе).

При поступлении в стационар беременных с ЭАГ первой. стадии наиболее часто встречались гипертензивно-гиподинамическая диссоциация (45,3%) и изолированная гипертензия (22,7%) (рис.2). На долю эукинетического режима приходилось 24,2%. Как и в предыдущей группе, и в силу тех же причин отсутствовал истинно гипокинетический тип кровообращения. Доля других типов гемодинамики составила 7,6%.

* - исходно; - с применением бета-блокаторов, антикальциевых и диуретических препаратов, - -

после применения иАПФ.

По оси абсцисс - типы гемодинамики; по оси ординат- частота встречаемости, %.

Рис. 2. Типы гемодинамики у беременных с АГ первой стадии.

На основе вышеизложенного следует, что тяжесть ЭАГ отражается не только на величине АД, но и на селективных изменениях СИ и ОПСС.

Прогрессирование ЭАГ прямо пропорционально выраженносги изолированной гипертензии (рост ОПСО 2500 дин/ сек'/см5 ) при стабильном СИ (2,5-4,0 л/мин/м2 ) и гипертензивно- гиподинамической диссоциации ( прогрессирование роста ОПСС при одновременном снижении СИ менее 2,5 л/мин/м2 ).

Применение предлагаемой систематизации макрогемодинамических нарушений и вытекающие из этого назначения селективных гипотензивных препаратов способствуют более быстрой коррекции ЭАГ с минимальными осложнениями гипотензивной терапии в виде постуральных реакций, что в итоге приводит к снижению осложнений у матери и плода.

Исходя из выделенных типов гемодинамики, предложена коррекция

ЭАГ:

-при гипертензивно- гиподинамической диссоциации - иАПФ престариум 4 -8мг/сутки;

-при изолированной гипертензии- адалат 1-2 мг/кг/сутки;

-при изолированной гипердинамии- анаприлин в дозе 2,0 мг/кг/сутки.

В связи с тем что при истинной гиперкинезии, изолированной гипертензии и гипертензивно- гиподинамической диссоциации преобладает вазопрессорный компонент ЭАГ, то целесообразно назначать ингибитор АПФ, который снижает ОПСС, не затрагивая частоту сердечных сокращений и сократительную способность миокарда.

Опираясь на медико- юридический классификационный признак предлагается систематизация причин неблагоприятного течения послеоперационного периода (табл.1).

Таблица 1

Причины неблагоприятного течения периопсоационного периода при артериальной гипертензии

1 I

Осложнения

1.Беременности. 2.Операции.

3.Анестезии и интенсивной терапии.

4. Экстрагенитальной патологии

Ошибки 1.Организационно-тактические. 2.Технологические.

Осложнения +

Ошибки

При детальном рассмотрении причин осложнений можно выделить четыре группы . При этом, осложнения должны прогнозироваться врачом (что находит отражение в предоперационном осмотре анестезиолога), как правило, они развиваются при соблюдении технологии (лечебно-диагностического стандарта) операции или манипуляции. Что касается ошибок, то они являются результатом низкой квалификации врача или его халатного отношения к больному, сопровождаясь при этом и нарушением лечебно- диагностических стандартов.

Обращает на себя внимание рост осложнений с увеличением стадии и тяжести ЭАГ . Так, при пограничной ЭАГ осложнения составляют около 20%, тогда как при второй и первой стадиях ЭАГ осложнения могут достигать 50% от всех оперативных родоразрешений.

В ходе клинического исследования разработаны доступные клинические признаки ЭАГ, позволяющие дифференцировать последнюю от симптома артериальной гипертензии , наблюдаемого при гестозе и/или вторичной артериальной гипертензии, что в конечном итоге будет способствовать улучшению диагностики ЭАГ и интенсивной терапии (табл.2).

Таблица 2

Дифференциально- диагностические критерии эссенциалыюй артериальной гипертензии и других форм вторичной артериальной гипертензии у беременных

Признак Гестоз ЭАГ нцд

Анамнез болезни Отсутствие АГ до беременности Заболевания почек не было. АД повышалось до беременности Лабильная АГ до беременности

Время' выявления АГ Вторая половина беременности До беременности прогресс ирован ие в триместре До беременности в самом начале

Характер АГ Прогрессивный характер, не смотря на лечение Приходящий характер, положительный эффект лечения Обычно нормализуется с увеличением срока беременности

Глазное дно Выраженный спазм артерий сетчатки Умеренный спазм без ретинопатии Норма

Отёки Почти всегда Отсутствуют Отсутствуют

Вегетативная регуляция Сохраняется баланс Постоянно симпатотония Приходящая симпатотония/ваг отония

Индекс Кердо 0 Положительный Полож./Отрицат.

Коэффициент Хильдебрандта 2,8-4,9 6-7 3-2,8

Обращает на себя внимание преобладание симпатического тонуса у беременных, что проявлялось умеренной синусовой тахикардией, артериальной гипертензией.

Кроме того, нарушение вегетативной регуляции сердечно- сосудистой системы подтверждали индекс Кердо и коэффициент Хильдебрандта.

Установленный факт сегментарной симпатической активности при ЭАГ является основой выбора ПБ в качестве основного метода обезболивания кесарева сечения, позволяющего одновременно с обезболиванием снижать симпатическую сегментарную активность в зоне анестезии.

Обнаружена достоверная зависимость характера периоперационных изменений показателей центральной гемодинамики от стадии ЭГ, содержания предоперационной антигипертензивной подготовки. Эффективность антигипертензивных препаратов в предоперационном периоде обуславливалась трошюстью их действия к тому или иному звену макрогемодинамики, являющемуся причиной ЭАГ различных стадий (табл.3).

Оптимальность предоперационного применения того или иного антигипертензивного препарата при определенной стадии ЭГ не соответствовала степени его эффективности на интраоперационном этапе, что явилось отражением качественного иного уровня регуляции сосудистого тонуса в условиях операционного стресса.

Эффективность методик предоперационной гипотензивной подготовки и обезболивания не сопровождалась достоверными изменениями показателей газового состава крови (независимо от места забора), а также биохимических показателей, что говорит о неспособности использованных антигипертензивных препаратов в указанных дозах вмешиваться в перфузионно-метаболический баланс организма (табл.4).

Оценивая эффективность предоперационной подготовки больных с сопутствующей пограничной артериальной гипертензией, можно сделать заключение о преимуществе использования престариума в качестве антигипертензивного средства (иАПФ) в дозе 4 мг/сутки, что реализовалось за счет непосредственного вазодилятирующего действия препарата, результатом чего было снижение ОПСС . Оптимальность вышеуказанного препарата у больных с пограничной артериальной гипертензией обусловлена лабильностью реакции организма и отсутствием стойких гемодинамических предпосылок, обеспечивающих стабильность артериальной гипертензии. Нормализация показателей центрального кровообращения в этом случае проходила на фоне неизмененного регионарного кровотока, подтверждением чего явилась стабильность показателей газового состава артериальной крови ( независимо от места забора крови), биохимических показателей крови, а также рождением ребенка с высокими баллами по шкале Апгар.

Таблица 3

Показатели центральной гемодинамики в результате периоперационной подготовки беременных с различной стадией

ЭАГ

Показатель (норма) Подгруппа Пограничная стадия АГ Первая стадия АГ Вторая стадия АГ

АД*, мм рт.ст. (100) 1 престариум 2 анаприлин 3 адалат. 105,3 ±2,2 103,1 ± 3,1 108,1 ± 7,2 113,9 ±2,2 111,7**2,1 111,1*1,9 118,9*±2,8 119,1**2,7 1274*±3,1

чсс. мин т 1 престариум 2 анаприлин 3 адалат 74,1*2,1 703 * 1,8 76,4±2,0 74,7±3,0 74,1* 1,6 76,2**2,0 74,0±2,9 75,1*2,3 76,2**2,7

УИ, мд/м2 (37,5) 1 престариум 2 анаприлин 3 адалат 32,0 ±04 32,0*04 34 Д ±0,9 37,0 ±2,4 34,2 ±2,2 32,6*2,1 30,4±2,0 28,2**1,6 30,0 ±14

СИ, л.мин -'/м2 (2,5-3,5) 1 престариум 2 анаприлин. 3 адалат 235*0,22 2,43*0,15 2,41 ±0,1 2,7 ± 0,12 2,6 ± 0,16 2,42*0,19 2,23*0,1 2Д5*±0,1 • 2,22**0,07

УПСС, дин.сЛм5'м2, (12№-2500> 1 престариум 2 анаприлин 3 адалат 3584,7±59,2 3394*50,2 35884*63,2 32894**27,0 3436,9*31,4 3771,9±30Д 4269,0*±30,0 4427,9* ±33,6 4594,5*±30,6

*- достоверные изменения (р < 0,05)

Таблица 4

Показатели газообмена у беременных .получавших иАПФ в условиях ПБ

Показатель Подгруппа До После Изменение в

операции операции %

(а-у0)02, 1-престариум 35,5± 1,2 33,4±2,0 -6*

мл/л 2-анаприлин 35,7 ±1,9 30,1±1,8 -15,7*

3-адалат 38,7*1,5 32,7*14 -15,6*

РН, 1-престариум 7,38 ±0,30 738*0,27 0

ед/1 2-анаприлин 7,36 ±0,27 7,36*0,27 0

3-адалат 737*0,89 738*0,23 +0,1

ра02, 1-престариум 92^*3,4 93,6*24 +1,4

мм рт.ст. 2-анаприлин 90,8*24 90,9*2,6 +0,1

3-адалат 92,6±2,1 923±2^ -0,4

*- достоверные различия (р < 0,05 ).

Несколько отличными от вышеописанных были результаты предоперационной гипотензивной подготовки больных с сопутствующей первой стадией ЭАГ.

Применение иАПФ у этой категории беременных было менее эффективным и проявлялось снижением АДср на 14%, при несколько увеличенном СИ и неизменной ЧСС, что свидетельствовало об отсутствии угнетения миокарда и имело важное значение в условиях сбалансированной перидуральной блокады.

Наиболее выраженное изменение центральной гемодинамики отмечается у беременных, принимавших анаприлин в дозе 120 мг/сутки. Однако нормализация АД достигалось ценой выраженного отрицательного хронотропного эффекта ( снижение ЧСС на 8%) и отрицательного инотропного эффекта- снижение СИ на 6%.

Вышеописанные изменения центральной гемодинамики существенно различались с данными, полученными у беременных со второй стадией ЭАГ.

Максимальные изменения наблюдались у беременных, принимавших иАПФ в течение семи суток в дозе 4 мг/сутки .

Показатели центральной гемодинамики в послеоперационном периоде у беременных с различной стадией ЭАГ были более стабильны в случае проведения перидуральной блокады на фоне применения иАПФ . При этом АД имело меньшую тенденцию к гипертензии .

Таким образом, применение иАПФ в качестве препарата выбора при ЭАГ и оперативном родоразрешении в условиях обезболивания перидуральной блокадой обеспечивает стабилизацию артериального давления, позволяет избежать кризовых уровней АД и кардио-церебральных осложнений, составивших 2% в группе сравнения.

ВЫВОДЫ

1. Сопутствующая эссенциальная артериальная гипертензия у беременных при оперативном родоразрешении встречается в 5,2% случаев, при этом в 49,8% - в форме пограничной ЭАГ; первой стадии - в 34% и только 16,2% во второй стадии заболевания.

2. У беременных с сопутствующей ЭАГ, родоразрешенных оперативно, в послеоперационном периоде наблюдается прогрессировавие артериальной гипертензии, что приводит к развитию церебро-, кардиоваскулярных осложнений в 2% случаев.

3. Наиболее частым вариантом ЭАГ является пшертепзивно-гиподинамическая диссоциация, при которой наблюдается повышение сосудистого тонуса при снижении МОК. При прогрессировании стадии ЭАГ диссоциация увеличивается.

4. Предоперационная гипотензивная подготовка зависит от стадии эссенциальной артериальной гапертензии, варианта центральной гемодинамики, характера предполагаемого обезболивания и исходной симпатической сегментарной регуляции сосудистого тонуса.

5. Семидневная предоперационная гипотензивная подготовка беременных с ЭАГ достигается использованием препаратов и АПФ. При этом, при пограничной ЭГ эффективны минимальные дозы, тогда как при первой и второй стадиях, а также при высокой исходной симпатической активности требуется увеличение дозы иАПФ. Гипотензивный эффект последних не сопровождается угнетением жизнеспособности плода, а также нарушением газообмена и кислотно-основного состояния , что свидетельствует о сохранности автономного регионарного маточно-плацентарного и легочного кровотока в условиях применения иАПФ.

6. Оптимальность предоперационного применения изученных гипотензивных препаратов при определенной стадии эссенциальной артериальной гипертензии не соответствует степени его эффективности на послеоперационном этапе, что является отражением иного уровня регуляции сосудистого тонуса в условиях послеоперационного стресса.

7. Предоперационная гипотензивная подготовка беременных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией различных стадий заболевания иАПФ в сочетании с перидуральной блокадой в- качестве компонента сочеташюго обезболивания операции позволяет избежать интра- и ранних послеоперационных гемодинамических кризов и связанных с ними осложнений, составлявших в контрольной группе около 2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оперативном родоразрешении в 5,2% случаев обнаруживается эссенциальная артериальная гипертензия различной стадии, что требует соответствующей предоперационной антигипертензивной подготовки.

Критериями тяжести ЭАГ являются не только уровень артериального давления, но и нарушение функций органов - мишеней, а также состояние и соотношение сердечного выброса и общего сосудистого сопротивления.

Перед операцией необходимо оценить вариант артериальной гипертензии , которых девять, как показали проведенные исследования. При гипертензивно- гиподинамической диссоциации целесобразно использовать иАПФ ( престариум в дозе 4-8 мг/сутки в течение семи дней до операции); при изолированной гипертензии- адалат в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки, а при изолированной гипердинамии- анаприлин в дозе до 2 мг/кг/сутки.

При выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать степень сегментарной симпатической активности, а также стадию АГ и факторы риска развития осложнений, связанных с АГ. Как показали проведенные исследования, препаратом выбора является иАПФ- престариум при любой стадии ЭАГ. Однако выбор дозы и длительность приема

престариума зависят от уровня ЛД, варианта АГ, а также степени симпатической сегментарной активности. При высоком уровне ЛД (гипертензивно- гиподинамическая диссоциация, изолированная гипертензия) и высоком УПСС, а также симпатикотонии, дозу престариума целесобразно увеличить до 8 мг/сутки.

Последний прием препарата во всех случаях оперативного вмешательства целесообразно проводить за 2,5 часа до предполагаемого оперативного вмешательства.

В целях непосредственной фармакологической подготовки к операции вышеуказанных беременных целесообразно использование следующей схемы - накануне анестезии и операции (за 30 минут до сна) назначать перорально феназепам в дозе 0,02 мг/кг массы тела больного в сочетании с фенобарбиталом в дозе 2 мг/кг массы тела беременной. В день операции за 3 часа до начала анестезии необходимо внутримышечно вводить седуксен в дозе 0,14 мг/кг массы тела больного. За 30 минут до анестезии внутримышечно вводить морфин в дозе 0,15 мг/кг массы тела беременной и атропин, ориентируясь на прирост ЧСС.

Обезболивание беременных при оперативном родоразрешении следует проводить перидуральной блокадой. Пункцию и катетеризацию перидурального пространства следует производить на уровне Ткхп-Ь| с заведением катетера на 3 см в краниальном направлении. В качестве анестетика целесообразно использование 2%-ного лидокаина из расчета 1 мл/сегмент на первое введение. Для поддержания анестезии тот же препарат вводится дробно, в среднем 1,6 мл/сегмент/час. Целесообразна блокада сегментарной зоны ТЬхц-Ь|.

Адекватность перидуральной анестезии контролируется по изменению субъективного статуса беременных, проявляющемуся в ощущении онемения передней брюшной стенки, "вязкости" движений в конечностях; формировании зоны кожной анестезии, распространение которой зависит от объема введенного анестетика; учащении ЧСС, составляющему при нормоволемическом статусе 10-15%; снижении АД на 10-15%, в первую очередь, по причине стимуляции почечного кровотока; снижении мышечного тонуса передней брюшной стенки; усилении перистальтики кишечника.

С целью угнетения сознания на время анестезии целесообразна внутривенная капельная инфузия дипривана в дозе 10 мг/кг/час, не вызывающая сама по себе гемодинамических сдвигов. Проведение анестезии возможно на фоне спонтанного дыхания, адекватность которого следует строго контролировать путем оценки физикальных данных (окраска кожного покрова, частота дыхательных движений), пульсоксиметрии, парциальному напряжению кислорода и углекислого газа в крови независимо от места забора.

Для проведения инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления следует катетеризировать подключичную вену.

Объем инфузионной терапии во время операции определяется по состоянию центральной гемодинамики и объему кровопотери, измеряемому гравиметрическим методом путем взвешивания салфеток. Следует измерять гематокритную величину, ЦВД, осуществлять контроль почасового диуреза по уретральному катетеру, что в совокупности с вышеизложенным позволяет контролировать и поддерживать достаточный ОЦК.

С целью профилактики возможного снижения АД более чем на 30% от исходного, что расценивается как осложнение перидуральной анестезии и антигипертензивной терапии, целесообразно дооперационное определение сегментарной симпатической активности, проведение инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции, придание беременной положения Тренделенбурга для усиления венозного возврата. Для восполнения относительного дефицита ОЦК следует инфузировать кристаллоиды и коллоиды в соотношении 2:1 до достижения ЦВД, равного ЮОмм.вод.ст.

С позиции патогенеза гипотензии, являющейся следствием десимпатизации обширных сосудистых регионов брюшной полости и нижних конечностей, целесообразно использование смешанного адреномиметика эфедрина, который ликвидирует дефицит венозного возврата, устраняет брадикардию, усиливает сокращения сердца и вводится в дозе 0,6 мг/кг мзссы тела внутривенно при развитии гипотонии. Использование адреномиметика обеспечивает анестезиологу время для постановки первичного диагноза, позволяет вовремя начать массивную инфузионную терапию, а в случае тотального перидурального блока (как осложнения) — ИВЛ. Весь избыток жидкости, введенной за время операции, должен быть удален в первые сутки после нее путем применения диуретика. В последующем жидкостный баланс должен обеспечиваться коррекцией потерь и дополнительным введением кристаллоидов в дозе 5 мл/кг массы тела под контролем ЦВД.

В ближайшем послеоперационном периоде целесобразно продолжить использование ПБ для обезболивания, а также в качестве антигипертензивного средства. С этой целью в перидуралыюе пространство необходимо вводить тот же местный анестетик каждые 2-3 часа, ориентируясь на выраженность болевых ощущений родильницы. Кроме того, необходим послеоперационный мониторный контроль ЦВД, АД, газового состава артериальной и венозной крови на протяжении 1-3 дней, что позволит вовремя прогнозировать повышение уровня АД и проводить интенсивную терапию.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедре скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи факультета последипломного обучения врачей Саратовского государственного медицинского университета.

2. Результаты исследования внедрены в практику Областной клинической больницы, областного родильного дома № 3 г. Саратова.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вартанян Т.С. Гипотензивная премедикация у беременных при оперативном родоразрешении в условиях сопутствующей артериальной гипертензии // Материалы конгресса анестезиологии и реаниматологии Центрального федерального округа. -13-14 ноября 2003г. - М., 2003. -С. 117.

2. Вартанян Т.С. Вегетативный статус родильниц и рожениц при оперативном родоразрешении // Материалы конгресса анестезиологии и реаниматологии Центрального федерального округа. -13-14 ноября 2003 г. -М., 2003.-С. 118.

3. Садчиков Д.В., Вартанян Т.С, Садчикова Г.В. Анестезиологическое обеспечение оперативного родоразрешения беременных в условиях сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензии // Актуальные вопросы интенсивной терапии. -2004.-№1(14).-С.22-34.

Подписано в печать 24.02.04. Объём 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии СГМУ. 410600, Саратов, Театральная пл., д.5.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения артериальной гипертензии, данная патология остается одной из наиболее частых осложнений течения периоперационного периода при оперативном родоразрешении. Частота артериальной гипертензии, по данным разных авторов, колеблется от 2,3 до 20% . При этом, по данным официальной статистики Минздрава РФ, в среднем по России она нарастает (от 12,6% в 1992 году до 17,8% - в 1997 году). По данным Министерства здравоохранения Саратовской области, за 1997 год частота артериальной гипертензии составила 21,7%, а за 1996 и 1998 годы - по 18,2%, что выше средних данных по РФ.

Несмотря на определенные успехи, не только артериальная гипертен-зия, но и каждый случай вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу должен рассматриваться как реальная опасность, требующая своевременной и осмысленной диагностики, рациональной и последовательной интенсивной терапии. Особенно это касается случаев, требующих оперативного родоразрешения с различным объемом вмешательства (кесарево сечение, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, удаление придатков) (Гурьянов A.M., 2002).

В настоящее время известно, что артериальная гипертензия при беременности развивается на основе множества последовательных нарушений регуляции артериального давления, сопровождающегося недостаточной региональной перфузией различной органной локализацией. При этом единственно верной, с позиции этиопатогенеза, тактикой лечения формирующейся артериальной гипертензии, является восстановление перфузионно-метаболического баланса, что невозможно без адекватной терапии, направленной не только на ликвидацию высокого артериального давления, отчасти являющейся компенсаторной реакцией, но и на коррекцию собственно пер-фузионно-метаболических расстройств, в первую очередь, в органах - мишенях.

В настоящее время полностью не идентифицированы биохимические, функциональные и морфологические изменения, характеризующие степень тяжести АГ на основе оценки степени вегетативного дисбаланса, а также перфузионно-метаболических расстройств. Однако, предлагаемые критерии риска развития кардио-церебральных сосудистых осложнений разработаны без учета беременности, а тем более вне связи с оперативным родоразреше-нием (Белоусов Ю.Б., 2002).

Неполно изучен вегетативный профиль беременных женщин с АГ, изменение которого может быть критерием прогноза течения ЭАГ в перио-перационном периоде.

Не решена проблема целенаправленной фармакологической терапии, пути и время введения гипотензивных препаратов в зависимости от стадии и степени тяжести ЭАГ, плана оперативного родоразрешения .

Следует отметить, что применяемые в настоящее время методики коррекции ЭАГ далеки от совершенства, а в условиях общего обезболивания и операции могут ухудшать кровообращение, особенно в фето- плацентарном комплексе.

Анализ данных литературы показывает, что большая часть исследователей не рекомендует применение перед операцией практически всех групп гипотензивных средств, мотивируя это истощением запасов катехоламинов и снижением адаптивных возможностей организма к операции и наркозу (Шулутко Б.И.,2000; Гурьянов A.M., 2002). Ряд других (Кобалава Ж.Д., Серебренникова К.Г., 2002; Шляхто Е.В., 2002) считают, что гипотензивные препараты следует отменять за несколько дней до операции, чтобы избежать интраоперационной артериальной гипотензии за счет потенциированного действия анестетиков и остаточных концентраций гипотензивных средств в крови. Рыбакова JI.B. (1987) предлагает не полностью отменять , а снижать дозу гипотензивных препаратов, однако не указывает необходимую степень снижения дозы.

В настоящее время существует мнение, что вероятность интраопера-ционных нарушений гемодинамики на фоне предоперационной гипотензивной терапии не выше, чем при их отмене, а вероятность возникновения артериальной гипертензии в послеоперационном периоде, с возможными нарушениями мозгового кровообращения, иногда даже меньше (Демин А.А.,2001; Канус И.И., Прощаев К.И., 2002; Карпов Ю.А., 2003; Urban М.К., Gordon М.А.,1993).

Вместе с этим ряд авторов подчеркивает высокую частоту эпизодов ЭАГ во время общего обезболивания, особенно если оно проводится симпа-тотоническими анестетиками (калипсол). При этом не берется во внимание предоперационная лечебная подготовка (Ковалев О.А., Ваневский В.Л.,1986; Ганкевич В.М., 1987; Гудков К.М., 2003;).

Нет конкретных клинических рекомендаций о приоритетном применении тех или иных групп гипотензивных препаратов при подготовке беременных с ЭАГ к наркозу и операции; в частности иАПФ; не определены сроки применения лекарственных средств, их сочетания с методом хирургического обезболивания.

Отсутствует информация об изменениях взаимоотношений центральной гемодинамики в условиях различной активности супра- и сегментарной симпатической регуляции сосудистого тонуса в зоне анестезии при ПБ.

В послеоперационном периоде у больных с ЭАГ, как правило, имеется тенденция к повышению артериального давления. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г., (2000); Долина О.А., (2002); рекомендуют начинать как можно раньше после операции терапию привычными для больного препаратами, при необходимости увеличивая их дозу.

Основным методическим принципом проведения анестезии у больных с сопутствующей ЭАГ является управляемость, т.е. возможность максимально быстро и изолированно управлять степенью анестезии и симпатической реактивностью, частотой сердечного ритма, притоком крови к сердцу, сопротивлением периферических сосудов и сократимостью миокарда (Арка-тов В.А., Короткоручко А.А., 1986; Ганкевич В.М., 1987; Андреев Ю.А., Цимбалов С.Г.,1998; Подзолков В.И., Булатов В.А.,2003). Следуя принципу управляемости, у беременных наиболее удобным представляется использование ПБ и средств анестезии быстрого, мощного и кратковременного действия, не обладающих при этом существенным побочным действием (Ганкевич В.М., 1987; Андреев Ю.А., Цимбалов С.Г.,1988; Подзолков В.И., Булатов В.А.,2003). Поскольку перидуральная блокада вмешивается в симпатическую и\или парасимпатическую вегетативную реактивность, то исходная активность вегетативной регуляции сосудистого тонуса у беременных должна учитываться при выборе гипотензивной подготовки (Лунд К., 1975).

ПБ, являясь методом выбора обезболивания при оперативном родо-разрешении, неизбежно сопровождается угнетением симпатической регуляции сердечной деятельности, а также вазодилатацией в зоне анестезии, что, в конечном итоге, сопровождается снижением АД. Большинство антигипер-тензивных препаратов (бетта- блокаторы, анти- кальциевые препараты, диуретики), используемых традиционно в подготовке беременных к операции могут непредсказуемо усиливать гипотензивные механизмы ПБ. Поэтому, иАПФ не вмешивающиеся в частоту и силу сердечных сокращений, должны быть привлекательнее в целях антигипертензивной подготовки перед операцией (Елисеев О.М., 1994; Чазова Е.И., 2002). Однако практических рекомендаций по применению иАПФ в описанной ситуации нет. Следует подчеркнуть, что применение иАПФ предлагается уже при сформированном плоде, кратким курсом, что не может привести к реализации тератогенных эффектов иАПФ (по критериям FDA).

Таким образом, большое количество беременных с сопутствующей ЭАГ, отсутствие метода предоперационной подготовки и обезболивания в зависимости от стадии и степени ЭАГ, многообразие антигипертензивных препаратов, потенциально пригодных для использования в предоперационном периоде, высокая тяжесть кардио- васкулярных осложнений в периопе-рационном периоде, обуславливают актуальность представленной работы.

В связи с вышеизложенным, ЦЕЛЬЮ проведенного исследования являлось снижение частоты встречаемости и степени выраженности перио-перационной ЭАГ у беременных при оперативном родоразрешении на основе оптимального сочетания гипотензивной лечебной премедикации и метода хирургического обезболивания.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ.

1 .Изучить частоту встречаемости стадий артериальной гипертензии у беременных, родоразрешеных путем операции кесарева сечения.

2.0пределить характер осложнений в периоперационном периоде при оперативном родоразрешении в условиях ЭАГ.

3.Установить варианты гемодинамических нарушений у рожениц с

ЭАГ.

4.0пределить активность симпатической сегментарной регуляции сосудистого тонуса у беременных с ЭАГ.

5.Уточнить влияние базовых антигипертензивных препаратов на центральную гемодинамику в периоперационном периоде.

6.Разработать методику лечебной премедикации у рожениц с различной стадией артериальной гипертензии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА проведенного исследования определяется рассмотрением не только собственно гемодинамических, но и вегетативных регуляторных механизмов артериальной гипертензии в периоперационном периоде у рожениц и родильниц. Установлено, что в выборе антигипертен-зивных средств следует учитывать, как уровень артериального давления, так и вегетативный статус больной перед операцией. Впервые выявлено, что вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатических сегментарных механизмов является критерием риска течения ЭАГ в условиях периоперацион-ного периода. Предложена гипотензивная премедикация на основе иАПФ, с учетом сегментарной симпатической активности, дополнительных стрессор-ных факторов периоперационного периода, что позволяет снизить частоту и выраженность артериальной гипертензии в периоперационном периоде и предотвратить осложнения со стороны матери и ребенка.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Предложены варианты артериальной гипертензии в периоперационном периоде у рожениц и родильниц, учитывающие различные варианты центральной гемодинамики. Установлена зависимость уровня АД от исходной сегментарной симпатической активности, что способствует выбору адекватных мер по их интенсивной терапии.

2. Критериями риска прогрессирования артериальной гипертензии и возможных осложнений периоперационного периода являются не только абсолютные показатели гемодинамики, в частности АД, но и рассчитываемый коэффициент вегетативного дисбаланса.

3. Антигипертензивная премедикация, с учетом вегетативного дисбаланса, уровня и стадии артериальной гипертензии, метода обезболивания позволяет снизить частоту встречаемости и выраженность артериальной гипертензии в периоперационном этапе.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Решение поставленных задач позволило разработать метод лечебной антигипертензивной премедикации при эссенциальной артериальной гипертензии, основанный на определении вегетативного дисбаланса и стадии артериальной гипертензии. Даны рекомендации по периоперационной коррекции артериальной гипертензии у рожениц и родильниц на основе гипотензивной терапии, предотвращающей, в итоге, развитие каскада гемодинами-ческих нарушений. Разработка и внедрение указанного метода интенсивной терапии позволило добиться снижения числа и степени выраженности осложнений со стороны матери и плода.

Выполненная работа имеет медицинский и социальный аспекты. Первый состоит в повышении точности диагностики вариантов артериальной гипертензии у беременных с оперативным родоразрешением, а также возможности проведения наиболее эффективной антигипертензивной терапии, что, в конечном итоге улучшает результаты оперативного родоразрешения женщин. Социальный аспект состоит в возможности рождения большего числа детей, родившихся от матерей с экстрагенитальной патологией, расти и развиваться нормально.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

По материалам диссертации опубликовано 1 учебно-методическое пособие, 4 работы в региональной печати, 1 статья принята в центральную печать. Выдано 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедре скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи (СМАРП), факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПКиППС) Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ), кафедре акушерства и гинекологии

ФПКиППС СГМУ, кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ.

Результаты исследования внедрены в практику клиник вышеуказанных кафедр на базе областной клинической больницы (ОКБ), Областного клинического родильного дома (ОКРД), родильного дома муниципального учреждения "Перинатальный центр" (МУ "ПЦ") (г. Энгельс).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений (1 стр.), введения (8 стр.), глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (84 стр.), заключения (10 стр.), выводов (2 стр.), практических рекомендаций (4 стр.) и списка литературы (12 стр.), включающего 146 источников, из которых 89 отечественных и 57 иностранных. Работа содержит 15 таблиц и 5 рисунков.

выводы

1 .Сопутствующая эссенциальная артериальная гипертензия у беременных при оперативном родоразрешении встречается в 5,2% случаев, причем в 49,8 %-в форме пограничной эссенциальной артериальной гипертен-зии, в первой стадии- в 34% и только 16,2% - второй стадии.

2.У беременных с сопутствующей эссенциальной артериальной ги-пертензии, родоразрешенных оперативно в послеоперационном периоде наблюдается прогрессирование степени артериальной гипертензии, что приводит к развитию церебро- и кардиоваскулярных осложнений в 2% случаев .

3. Наиболее частым вариантом артериальной гипертензии является гипертензивно-гиподинамическая диссоциация, при котором артериальная гипертензия поддерживается преимущественно за счет повышения сосудистого тонуса при снижении минутного объема крови. При прогрессировании стадии эссенциальной артериальной гипертензии, диссоциация увеличивается .

4. Предоперационная антигипертензивная подготовка зависит от стадии и уровня эссенциальной артериальной гипертонии, характера предполагаемого обезболивания и исходной симпатической сегментарной активности и достигается использованием препаратов иАПФ. При этом, нарастание стадии и уровня эссенциальной артериальной гипертензии, а также, сегментарной симпатической активности, требует увеличения дозы иАПФ.

5. Изменение показателей центральной гемодинамики беременных с эссенциальной артериальной гипертензией различной стадии на предоперационном и интраоперационном этапах не сопровождается угнетением жизнеспособности плода, а также нарушением газообмена и кислотно- основного состояния, что свидетельствует о сохранности автономного регионарного маточно-плацентарного и легочного кровотока в условиях применения иАПФ.

6. Оптимальность предоперационного применения изученных анти-гипертензивных препаратов при определенной стадии эссенциальной артериальной гипертензии не соответствует степени его эффективности на послеоперационном этапе, что является отражением иного уровня регуляции сосудистого тонуса в условиях операционного стресса.

7. Предоперационная антигипертензивная подготовка беременных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией различных стадий заболевания ингибиторами АПФ, в сочетании с перидуральной блокадой в качестве компонента сочетанного обезболивания операции, позволяет избежать интра- и ранних послеоперационных гемодинамических кризов и связанных с ними осложнений, составлявших в контрольной группе около 2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оперативном родоразрешении в 5,2% случаев встречается эссен-циальная артериальная гипертензия различной стадии, что требует предоперационной антигипертензивной подготовки.

Критерием тяжести ЭАГ является не только уровень артериального давления, но и нарушение функций органов - мишеней, а также состояние и соотношение сердечного выброса и общего сосудистого сопротивления.

Перед операцией необходимо оценить вариант артериальной гипертензии , которых девять, как показали проведенные исследования. При ги-пертензивно- гиподинамической диссоциации целесобразно использовать иАПФ ( престариум в дозе 4-8 мг/сутки в течении семи дней до операции); при изолированной гипертензии- адалат в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки, а при изолированной гипердинамии- анаприлин в дозе до 2 мг/кг/сутки.

При выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать степень сегментарной симпатической активности, а также стадию АГ и факторы риска развития осложнений, связанных с АГ. Как показали проведенные исследования, препаратом выбора является иАПФ- престариум при любой стадии ЭАГ. Однако, выбор дозы и длительность приема престариума зависит от уровня АД, варианта АГ, а также степени симпатической сегментарной активности. При высоком уровне АД ( гипертензивно- гиподинами-ческая диссоциация, изолированная гипертензия) и высоком УПСС, а также симпатикотонии, дозу престариума целесобразно увеличить до 8 мг/сутки.

Последний прием препарата во всех случаях оперативного вмешательства целесообразно проводить за 2,5 часа до предполагаемого оперативного вмешательства.

В целях непосредственной фармакологической подготовки к операции вышеуказанных беременных целесообразно использование следующей схемы - накануне анестезии и операции (за 30 минут до сна) назначать перо-рально - феназепам в дозе 0,02 мг/кг массы тела больного в сочетании с фенобарбиталом в дозе 2 мг/кг массы тела беременной. В день операции за 3 часа до начала анестезии необходимо внутримышечно вводить седуксен в дозе 0,14 мг/кг массы тела больного. За 30 минут до анестезии внутримышечно вводить: морфин в дозе 0,15 мг/кг массы тела беременной и атропин, ориентируясь на прирост ЧСС.

Обезболивание беременных при оперативном родоразрешении следует проводить перидуральной блокадой. Пункцию и катетеризацию периду-рального пространства следует производить на уровне Thxn-L[ с заведением катетера на 3 см в краниальном направлении. В качестве анестетика целесообразно использование 2% лидокаина из расчета 1 мл/сегмент на первое введение. Для поддержания анестезии тот же препарат вводится дробно, в среднем 1,6 мл/сегмент/час. Целесообразна блокада сегментарной зоны Thxn-Li.

Адекватность перидуральной анестезии контролируется по изменению субъективного статуса беременных, проявляющемуся в опущении онемения передней брюшной стенки, "вязкости" движении в конечностях; формировании зоны кожной анестезии, распространение которой зависит от объема введенного анестетика; учащению ЧСС, составляющему при нормо-волемическом статусе 10-15%; снижению АД на 10-15%, в первую очередь по причине стимуляции почечного кровотока; снижению мышечного тонуса передней брюшной стенки; усилению перистальтики кишечника.

С целью угнетения сознания на время анестезии целесообразна внутривенная капельная инфузия дипривана в дозе 10 мг/кг/час, не вызывающая сама по себе гемодинамических сдвигов. Проведение анестезии возможно на фоне спонтанного дыхания, адекватность которого следует строго контролировать путем оценки физикальных данных (окраска кожного покрова, частота дыхательных движений), пульсоксиметрии, парциальному напряжению кислорода и углекислого газа в крови независимо от места забора.

Для проведения инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления следует катетеризировать подключичную вену.

Объем инфузионной терапии во время операции определяется по состоянию центральной гемодинамики и объему кровопотери, измеряемому гравиметрическим методом путем взвешивания салфеток. Следует измерять гематокритную величину, ЦВД, осуществлять контроль почасового диуреза по уретральному катетеру, что в совокупности с вышеизложенным позволяет контролировать и под держивать достаточный ОЦК.

С целью профилактики возможного снижения АД более чем на 30% от исходного, что расценивается как осложнение перидуральной анестезии и антигипертензивной терапии, целесообразно дооперационное определение сегментарной симпатической активности, проведение инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции, придание беременной положения Тренделенбурга для усиления венозного возврата. Для восполнения относительного дефицита ОЦК следует инфузировать кристаллоиды и коллоиды в соотношении 2:1 до достижения ЦВД равного 100 мм.вод.ст.

С позиции патогенеза гипотензии, являющейся следствием десимпа-тизации обширных сосудистых регионов брюшной полости и нижних конечностей, целесообразно использование смешанного адреномиметика эфедрина, который ликвидирует дефицит венозного возврата, устраняет бра-дикардию, усиливает сокращения сердца и вводится в дозе 0,6 мг/кг массы тела внутривенно при развитии гипотонии. Использование адреномиметика обеспечивает анестезиологу время для постановки первичного диагноза, позволяет вовремя начать массивную инфузионную терапию, а в случае тотального перидурального блока (как осложнения) - ИВЛ. Весь избыток жидкости, введенной за время операции, должен быть удален в первые сутки поеле нее путем применения диуретика. В последующем жидкостной баланс должен обеспечиваться коррекцией потерь и дополнительным введением кристаллоидов в дозе 5 мл/кг массы тела под контролем ЦВД.

В ближайшем послеоперационном периоде целесобразно продолжить использование ПБ для обезболивания, а также в качестве антигипертензив-ного средства. С этой целью в перидуральное пространство необходимо вводить тот же местный анестетик каждые 2-3 часа, ориентируясь на выраженность болевых ощущений родильницы. Кроме того необходим послеоперационный мониторный контроль ЦВД, АД, газового состава артериальной и венозной крови на протяжении 1-3 дней, что позволит вовремя прогнозировать повышение уровня АД и проводить интенсивную терапию.