Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Фибрилляция предсердий как фактор риска когнитивных нарушений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

005059650

На правах рукописи

Деревнина Евгения Сергеевна

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ КАК ФАКТОР РИСКА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАП ¿013

Саратов-2013

005059650

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шварц Юрий Григорьевич. Официальные оппоненты:

Довгалевский Павел Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор; ФБГУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздрава России; директор.

Олейников Валентин Эливич, доктор медицинских наук, профессор; Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Минобрнауки России; кафедра терапии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «» 2013 г. в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан «^9 » О V 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Кодочигова Анна Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Фибрилляция предсердий (ФП) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм аритмий (Wann S., Curtis AB., Ellenbogen KA. et al., 2011). Данное нарушение сердечного ритма - это одна из наиболее частых причин инвалидизирующих церебральных тромбоэмболии и повторных госпитализаций. В то же время сама специфика заболевания (клинические симптомы, последствия, особенности терапии) определяет ее существенное влияние на актуальную жизненную ситуацию, эмоциональное состояние пациента и интеллект (Sabatini Т., Frisoni GB., Barbisoni Р. et al., 2000). В настоящее время накоплены убедительные свидетельства повышенного риска сосудистых и нейродегенеративных деменций у больных с ФП (Duron Е., Напоп О., 2008). В литературе также широко освещены вопросы формирования когнитивных расстройств при естественном старении, артериальной гипертензии и сахарном диабете, которые часто сочетаются с ФП (Caplan LR., 2006; Elias MF., Sillivan LM„ Elias PK. et al., 2006; Машин B.B., Машин В.Вл., Фонякин A.B. и др., 2008). В большинстве работ, касающихся ФП, пациенты с этими расстройствами не исключались, а механизмы формирования когнитивной дисфункции у пациентов с ФП вне зависимости от указанных факторов изучены недостаточно (Rastas S., Verkkoniemi A., Polvikoski Т. et al., 2007).

ФП, помимо тяжелых церебральных осложнений, таких как тромбоэмболический инсульт, способствует гипоперфузии жизненно важных органов за счет колебания сердечного выброса (Левин О.С., 2009), а также сочетается со значительными метаболическими, нейроэндокринными и другими сдвигами (Kilander L., Andren В., Nyman Н. et al., 1998). Все это может также отражаться на когнитивных способностях.

Последствия ФП для когнитивного функционирования у не пожилых больных могут быть неглубокими, но все же создающими определенные трудности в повседневной жизни. Например, когнитивные нарушения снижают

3

приверженность антикоагулянтной терапии, что, в свою очередь, по механизму «порочного круга», увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений и дальнейшего когнитивного снижения (Kneeland РР., Fang MC., 2010).

Необходимо отметить, что мало изученным остается соотношение ФП и когнитивной дисфункции, не достигающей клинически значимой степени выраженности, у пациентов, не страдающих другими заболеваниями, способными самостоятельно приводить к когнитивному дефициту.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить значение фибрилляции предсердий как фактора риска наличия когнитивных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и на основании полученных результатов разработать рекомендации по ведению данной категории пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить взаимосвязь наличия фибрилляции предсердий с показателями нейропсихологических тестов у пациентов в возрасте до 65 лет на фоне ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензии.

2. Изучить морфофунциональные параметры сердца и сосудов брахиоцефального ствола в зависимости от наличия и выраженности когнитивных нарушений у больных с сердечно-сосудистой патологией и фибрилляцией предсердий.

3. Проанализировать взаимосвязь лабораторных показателей кардиоваскулярного риска и характеристик когнитивной функции у больных с фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертонии.

4. Разработать рекомендации по обследованию пациентов с фибрилляцией предсердий, диагностике и комплексной оценке у них когнитивных нарушений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. У пациентов с различными формами мерцательной аритмии, не страдающих другими заболеваниями, способными самостоятельно приводить к когнитивному дефициту, проведена комплексная качественная и количественная оценка когнитивных расстройств, тревоги и депрессии.

2. Установлено, что наличие фибрилляции предсердий вне зависимости от её формы у больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией ассоциировано с достоверно более высокой встречаемостью ухудшения внимания и нейродинамических когнитивных показателей.

3. Фибрилляция предсердий, независимо от других основных клинических и инструментальных характеристик сердечно-сосудистой системы, ассоциируется с развитием когнитивной дисфункции.

4. У больных с фибрилляцией предсердий выявлена значимая взаимосвязь относительного повышения уровня гомоцистеина, снижения общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и уровня альдостерона с ухудшением внимания и нейродинамических когнитивных характеристик.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Установлено, что у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, осложненных фибрилляцией предсердий, имеется более высокая вероятность развития когнитивных нарушений, чем у больных без нарушения сердечного ритма.

2. Выявлена взаимосвязь наличия фибрилляции предсердий с нарушением внимания и нейродинамических процессов по данным субтеста Векслера 7 и теппинг-теста у таких пациентов.

3. Фибрилляция предсердий ассоциируется с недооценкой тяжести когнитивной дисфункции пациентами с кардиоваскулярными заболеваниями и данным нарушением ритма сердца.

4. Обнаруженные взаимосвязи относительного повышения уровня гомоцистеина, снижения общего холестерина, липопротеинов низкой

5

плотности и альдостерона с развитием когнитивных нарушений вызывают необходимость учитывать их при назначении терапии пациентам.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наличие фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца является независимым фактором риска когнитивных расстройств.

2. При фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией и/или ИБС степень и характер когнитивной дисфункции не зависят от формы аритмии.

3. У больных с сердечно-сосудистой патологией риск более значимых когнитивных нарушений при фибрилляции предсердий достоверно не связан с особенностями морфофункциональных характеристик сердца, брахиоцефальных артерий и изученных факторов кардиоваскулярного риска.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (постерная сессия) (Москва, 2011); на конкурсе молодых ученых «Кардионеврология 2011 » (Самара, 2011); Первой открытой конференции молодых ученых Саратовского НИИ кардиологии и Саратовского государственного медицинского университета, посвященной дню науки (постерная сессия) (Саратов, 2013, II место); на совместном заседании кафедр факультетской терапии лечебного факультета, госпитальной терапии, неврологии ФПК и ППС им. К.Н. Третьякова ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.

Практические рекомендации внедрены в работу отделений терапии и кардиологии клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ; МУЗ «Городская клиническая больница №8»; МБУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация опубликована на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 218 источников, в том числе 100 на русском и 118 — на иностранном языках. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 7 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включали пациентов в соответствии с критериями включения в порядке их поступления в отделения терапии и кардиологии клинической больницы имени С.Р. Миротворцева. Всего обследованы около 300 человек, однако по мере выявления у них критериев исключения пациенты из исследования выбывали. Таким образом, контингент больных состоял из глубоко обследованных пациентов; на финальном этапе количество их составило 84 человека.

Критериями включения в исследование были наличие у пациентов документированной ФП и кардиоваскулярного заболевания (артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца (ИБС)). Контрольную группу составили пациенты без нарушения сердечного ритма на ЭКГ, страдающие теми же сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В исследование не включали больных с патологией, способной

самостоятельно привести к когнитивному дефициту: острой или подострыми

формами ИБС, сахарным диабетом, гемодинамически значимыми стенозами

7

и атеросклеротическими бляшками артерий головы и шеи, по данным дуплексного исследования, признаками деменции по шкале Mini Mental State Examination, признаками перенесенных инсультов по данным анамнеза и ядерной магнитно-резонансной томографии, в возрасте старше 65 лет, а также с выраженной экстракардиальной патологией (анемия; восстановительный период после оперативного вмешательства, в ходе которого проводили наркоз; тиреотоксикоз; хронические экзогенные интоксикации; IV функциональный класс и III стадия хронической сердечной недостаточности (ХСН); хроническая болезнь почек). Артериальная гипертензия не отнесена к критериям исключения по соображениям частого сочетания этой патологии с ФП у пациентов всех возрастных групп (Hennersdorf MG., Hafke GJ., Steiner S. et al., 2003; Katritsis DG., Toumpoulis IK., Giazitzoglou E. et al., 2005).

Основную. группу разделили на две подгруппы пациентов — с персистирующей ФП и с постоянной (перманентной) ФП. В подгруппе больных с персистирующей ФП состояли 42 пациента; их средний возраст -58 лет. Инфаркт в анамнезе был у 14 из них; артериальной гипертензией страдали 38 человек. Подгруппу больных с постоянной ФП составили 22 пациента, средний возраст которых также был 58 лет. Инфаркт в анамнезе был у 8 пациентов; артериальная гипертензия - у 21.

Группу сравнения составили 20 пациентов без явных нарушений ритма, страдающих кардиоваскулярной патологией в возрасте от 49 до 65 лет; средний возраст — 57 лет, 11 мужчин и 9 женщин. Из них инфаркт миокарда (ИМ) перенесли 11 больных; артериальную гипертензию наблюдали у 17.

Все пациенты получали подобранную в соответствии с современными рекомендациями терапию. Проводили сбор анамнеза, оценку клинических факторов. Учитывали пол, возраст, рост, массу тела, клинический диагноз, вид ФП, наличие артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, функциональный класс и стадию ХСН, наличие сахарного

диабета, курение, а также наличие высшего образования. Обязательное обследование больных включало в себя клинический анализ крови, биохимическое исследование крови: общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛГТНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), триглицервды, глюкозу крови при поступлении, креатинин, NT-proBNP, гомоцистеин, С-реактивный белок. Обследование также включало в себя электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи (диаметр общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), наружной сонной артерии (НСА), позвоночной артерии (ПА), скорость линейного кровотока (ЛСК), толщину комплекса интима-медиа (КИМ) ОСА и области бифуркации ОСА), ядерную магнитно-резонансную томографию головного мозга для исключения перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, нейропсихологическое тестирование, оценку выраженности тревоги и депрессии. Лабораторные и инструментальные исследования проводили по стандартной методике с интерпретацией результатов по общепринятым нормативам.

В начале нейропсихологического тестирования использовалась Mini Mental State Examination для исключения деменции. Дальнейшее обследование включало в себя корректурную пробу Бурдона, вербальный и невербальный подтесты Векслера (5 и 7 варианты), визуально-аналоговые шкалы самооценки памяти, внимания и состояния здоровья пациентов (Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н., 2002). С помощью данных методик проведена оценка оперативных памяти и внимания, степени усвоения зрительно-двигательных навыков, показателей переключаемости и истощаемости внимания, скорости психомоторных процессов. Каждому пациенту предлагалось также пройти компьютерную модификацию теппинг-теста, оценивающего силу нервной системы по показателям психомоторных процессов. Эмоциональное состояния оценивали по «госпитальной шкале

тревоги и депрессии» (HADS) (Zigmond AS., Snaith R.P., 1983).

9

При статистической обработке результатов проводили сопоставление по количественным характеристикам с использованием одномерного дисперсионного анализа или Mann-Whitney U-критерия (Каримов Р.Н., Шварц Ю.Г., 2007). При помощи непараметрического корреляционного анализа (коэффициент Kendall) изучали взаимосвязи между когнитивными и психоэмоциональными характеристиками. Для выделения «скрытых переменных» и уменьшения размерности данных применяли факторный анализ. Изучение сочетанного влияния клинических факторов на результаты когнитивных тестов выполняли с помощью многофакгорного дисперсионного анализа MANOVA (Каримов Р.Н., Шварц Ю.Г., 2009), а также многомерного статистического метода «Generalized Linear Model» с помощью Log-связывающей функции (Каримов Р.Н., Шварц Ю.Г., 2009). В качестве зависимой величины использовали показатели когнитивных тестов, предикторов — наличие ФП и основные характеристики левых отделов сердца.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов с ФП и без нарушения сердечного ритма результаты эхокардиографического исследования полостей сердца подтвердили известные данные, а именно, статистически значимое увеличение конечно-систолического размера левого предсердия (КСР ЛП) (р<0,005) в группе больных с ФП. Кроме того, при ФП отмечено значимое увеличение правого предсердия (р<0,005). При сравнении объема полостей сердца пациентов с различной формой ФП выявлены достоверное увеличение как левых, так и правых камер сердца (р<0,1), и уменьшение ФВ при постоянной форме ФП по сравнению с персисгирующей (р=0,112).

Проанализирована зависимость показателей дуплексного исследования брахиоцефальных сосудов от наличия и формы мерцательной аритмии. Статистически значимых различий между диаметрами, а также скоростью кровотока в артериях у пациентов с ФП и у больных без нарушения сердечного ритма не выявлено(р>0,05). Средние показатели

10

соответствовали нормальному диапазону для данной возрастной группы пациентов.

Средние значения изучаемых лабораторных показателей у больных с ФП и синусовым ритмом соответствовали средним значениям в подобных популяциях больных. При сравнении полученных данных в исследуемых группах пациентов достоверных межгрупповых отличий не получено.

Следовательно, выборку наших пациентов с ИБС и/или артериальной гипертонией можно считать вполне представительной.

В нашем исследовании всего использовали 90 клинических, лабораторных, инструментальных и нейропсихологичеких характеристик, что вызвало необходимость использования мультифакторных методов статистики. Для выявления основных патогенетических механизмов, то есть «скрытых переменных», определяющих значение изучаемых характеристик, сокращения количества анализируемых параметров, в работе использовали факторный анализ на основе метода главных компонент.

При факторном анализе данных дуплексного исследования брахиоцефальных сосудов выделены 5 сосудистых факторов или «компонент». Максимальный вклад в компоненту 1 внесли диаметры НСА и ПА с обеих сторон, с учетом чего данная компонента условно названа компонентой «диаметра экстракраниальных сосудов». В компоненту 2 — ЛСК ОСА, ВСА, НСА с обеих сторон, позволившие судить о компоненте «скорости кровотока». В фактор 3 - КИМ ОСА с обеих сторон и КИМ бульбусов и бифуркаций, то есть данная скрытая переменная являлась отражением «ремоделирования сосудистой стенки». Компонента 4, соотносящаяся с диаметрами ОСА с обеих сторон, соответствовала диаметрам ОСА. В компоненте 5 максимальную факторную нагрузку имели диаметры ВСА справа и слева. В этой связи данная компонента условно названа «диаметр интракраниальных артерий», или «диаметр ВСА».

Проведенный факторный анализ лабораторных показателей пациентов условно определил факторную модель из 4 компонент. С учетом того, что в

11

компоненте 1 максимальная нагрузка соответствовала общему холестерину и ЛПНГТ, она условно обозначена как «атерогенность». В компоненту 2 в большей степени вложились СОЭ, С-реактивный белок, альдостерон, с учетом чего она условно названа «воспаление». В компоненте 3 основная нагрузка соответствовала гомоцистеину и креатинину; она условно обозначена как «почечная дисфункция». Компоненту 4 в основном составили показатели уровня глюкозы крови и триглицеридов; она условно названа «метаболический синдром».

Факторный анализ данных нейропсихологического тестирования с учетом максимальной нагрузки позволил выделить 2 фактора, условно названные «концентрационной» и «нейродинамической» компонентами. В компоненту 1 максимально «вложились» показатели концентрации, переключения внимания и индекс точности пробы Бурдона. В компоненту 2 максимальную нагрузку внесли результаты субтестов Векслера 5 и 7, скорость выполнения пробы Бурдона и теппинг-теста за первый отрезок времени.

В дальнейшем анализ проводили с использованием как непосредственно изучаемых показателей, так и выделенных при факторном анализе компонент.

У пациентов с кардиоваскулярной патологией и ФП при анализе результатов нейропсихологического тестирования выявлены снижение когнитивных показателей, в частности, нейродинамических показателей, и ослабление внимания по данным субтеста Векслера 7 и теппинг-теста (табл.1, рис.1). Что касается собственных оценок памяти и внимания пациентов, то они, напротив, оказались выше у пациентов с нарушением ритма сердца при равном отношении больных к своему общему самочувствию (табл.1, рис.1). Данный факт может свидетельствовать о различиях между пациентами с синусовым ритмом и ФП в восприятии болезни.

Таблица 1. Результаты обследования пациентов с ФП и без нарушений сердечного ритма с применением нейропсихологического

тестирования (медиана и квартили)

Показатель Без нарушений сердечного ритма (п=20) Пациенты с фибрилляцией предсердий (п=64) Статистическая значимость отличий (р)

Векслер 5, балл 11,2 (9,19;13.24) 10,3(8,06; 12,55) 0,13

Векслер 7, балл 45,3 (37,08;53,5) 36,28 (24,5;48,08) 0,004

Оценка памяти, % 57,1 (40,51 ;73,65) 69.04 (49.01;89,1) 0,06

Оценка внимания,% 54,0 (43,05;64,95) 70,62 (51,6; 89,7) 0,04

ТТ1, ед/5сек 51,6 (42,6;60,9) 37,2 (23,2;51,2) 0,00014

ТТЗ, ед/5сек 51,5 (42,6;60,4) 35,04 (20,5;49,5) 0,00008

ТТ6, ед/5сек 49,1 (41,1;57,1) 33,6 (19т3;47,9) 0,00014

Примечание: ТТ1,ТТЗ, ТТ6 - показатели теппинг-теста за первый; третий и шестой отрезки времени соответственно.

Субтест ТТ1 ТТЗ ТТ6 Самооценка Самооценка

Векслерэ 7 памяти внимания

В Синусовый ритм И ФП Рис. 1. Результаты обследования пациентов с ФП и без нарушений сердечного ритма с применением нейропсихологического тестирования (медиана).

При исследовании взаимосвязи наличия ФП и показателей

корректурной пробы Бурдона статистически значимых различий не

получено. В целом показатели этой пробы соответствовали оценке

«хорошо», в том числе концентрация внимания.

13

В группах пациентов с различной формой ФП сравнение когнитивных характеристик достоверных отличий не выявило (р > 0,1).

Для исключения у больных с ФП ложного эффекта когнитивного снижения, обусловленного эмоциональными проявлениями, проведен анализ взаимосвязей уровней тревоги, депрессии и показателей когнитивных тестов. Статистически значимых результатов не получено. Также отсутствовала связь курения и наличия высшего образования с когнитивными характеристиками.

Для уточнения самостоятельного, не зависящего от других причин, значения ФП в развитии когнитивной дисфункции, проведен анализ взаимосвязи наличия ФП и основных клинических характеристик с результатами нейропсихологических тестов. По данным анализа МАМОУА, выявлено, что при статистически достоверном «влиянии» ФП (р=0,008) на результаты пробы Векслера 7, отличий между мужчинами и женщинами в целом не было (р=0,83). Однако у пациентов мужского пола зависимость от наличия ФП была гораздо более выраженной, чем у женщин (р=0,1). У мужчин с ФП отмечали наихудшую из всех подгрупп результативность по данным субтесга Векслера 7 (табл. 2). Переключение внимания, в свою очередь, в большей степени зависело от пола и наличия ФП в совокупности (р=0,09) и не зависело от каждого из этих факторов отдельно (р>0,5). Показатель переключения внимания оказался выше у мужчин с синусовым ритмом и в противоположность этому среди женщин - выше среди пациенток с ФП (табл. 2).

Выявленные межполовые отличия могли быть обусловлены различным коморбидным фоном при ФП у мужчин и у женщин (Пархонюк Е.В., Шварц Ю.Г., Форстер О.В., 2005), поскольку других вероятных причин данного факта выявить не удалось.

Таблица 2. Показатели субтеста Векслера 7 и переключения внимания корректурной пробы Бурдона в зависимости от пола пациента

и наличия ФП (медиана и квартили)

Показатели субтеста Векслера 7 Переключение внимания

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

В целом 36,73 40,51 39,68 34,45

(п=84) (24,5;49,0) (29,9;51,1) (18,32;56,04) (19,8;49,1)

ФП (п=64) 34,4 39,6 41,01 31,74

(22,95;45,85) (27,б;51,5) (18,9;63,1) (17,1;46,3)

Синусовый 47,11 43,25 33,77 42,25

ритм (п=20) (36,6;57,65) (38,98;47,5) (16,1;51,5) (29,5;55,03)

Примечание: статистическая значимость (р) оцениваемых показателей указана выше в тексте при описании выявленных взаимосвязей.

От отдельных факторов «ИМ в анамнезе» и ФП в некоторой мере зависели результаты субтеста Векслера 5 (р=0,046 и р=0,09 соответственно). Однако от сочетания этих факторов зависимости не отмечено (р=0,84). При этом у пациентов без ИМ в анамнезе показатели превосходили результаты больных с перенесенным ИМ (рис.2).

12 и ю 9 8

И Перенесенный ИМ * Без ИМ в анамнезе |

Рис. 2. Взаимосвязь показателей субтеста Векслера 5 с наличием ИМ в анамнезе и ФП (медиана).

Выявленные у больных с ФП и перенесенным ИМ наиболее отчетливые когнитивные нарушения подтвердили данные литературы по этому поводу. Однако в нашем исследовании установленные отклонения вряд ли связаны

15

ФП Синусовый ритм

только с нарушением кровообращения, в частности, с ХСН, поскольку больных с застойной сердечной недостаточностью из исследования исключали. Кроме того, от ФП зависели результаты когнитивных тестов как у больных с перенесенным ИМ, так и у остальных больных.

При анализе выявленных факторным анализом когнитивных компонент в группах пациентов с ФП и синусовым ритмом статистически значимые межгрупповые различия получены по совокупности нейродинамических когнитивных тестов - компоненты 2, значения которой оказались хуже у больных с ФП (р=0,004).

При дальнейшем изучении значимости наличия ФП, анализе влияния других возможных предикторов когнитивной дисфункции на «нейродинамическую» когнитивную компоненту выполнен анализ взаимосвязи основных клинических характеристик с «нейродинамической» компонентой. При использовании метода МАЫОУА получена статистически значимая зависимость изучаемой компоненты от сочетания ФП с перенесенным ИМ и полом пациента. В большей степени «нейродинамическая» когнитивная компонента зависела от наличия ФП (р=0,0005), в меньшей степени - от ИМ в анамнезе (р=0,1) и от сочетания нарушения сердечного ритма и перенесенного ИМ (р=0,1). У пациентов без ИМ в анамнезе и без нарушения сердечного ритма нейродинамические показатели оказались лучше. У всех пациентов после ИМ и без острых коронарных событий в анамнезе когнитивная дисфункция была выражена в большей степени при развитии ФП. При изучении тендерных особенностей когнитивных функций получено, что при статистически достоверном влиянии ФП на когнитивный статус (р=0,007) значимых отличий между мужчинами и женщинами в целом нет (р=0,29). Однако совокупность данных факторов приобретает тенденцию к развитию когнитивного дефицита (р=0,1) и нейродинамические когнитивные показатели (когнитивная компонента 2) выше и у мужчин, и у женщин без нарушения ритма сердца.

Полученные взаимосвязи ФП, перенесенного ИМ и развития «нейродинамических» когнитивных нарушений подтвердили предположения о наличии связей между кардиапьной недостаточностью и развитием церебрального дефицита. Однако у наших пациентов снижение когнитивных функций было в большей степени обусловленно наличием ФП.

Использованный в данной работе факторный анализ показал ряд преимуществ перед одномерными методами, в частности, однофакторным дисперсионным анализом, и выявил более отчетливое влияние ФП на нейродинамические когнитивные показатели.

При изучении взаимосвязей показателей дуплексного исследования брахиоцефальных артерий с результатами когнитивного тестирования достоверной корреляции не выявлено (р>0,1) как в группе больных с ФП, так и у остальных пациентов. При дальнейшем проведении корреляционного анализа взаимосвязей «сосудистых компонент» с результатами когнитивного тестирования и данных лабораторного исследования достоверных взаимосвязей также не получено (р>0,1). Значимого ухудшения характеристик брахиоцефальных артерий у больных с ФП не отмечали.

Таким образом, результаты как одномерного, так и многофакторного анализов, позволяют полагать, что различия, выявленные между больными с ФП и нормальным ритмом по когнитивным показателям, не связаны с особенностями структуры и функции брахиоцефальных артерий.

При многомерном анализе взаимосвязей наличия ФП и характеристик левых отделов сердца с когнитивными показателями установлена высокая статистическая значимость связи между наличием ФП, размерами ЛП и результатами когнитивных тестов, при отсутствии таковой с объемом левого желудочка (ЛЖ) и фракцией выброса (ФВ) (табл.3).

Таблица 3. Многомерный анализ взаимосвязей параметров левых отделов сердца и ФП с когнитивными показателями (субтест Векслера 7 и теппинг-тест)

Субтест Векслера 7 Теппинг-тест

Показатель Вальда Достоверная значимость Показатель Вальда Достоверная значимость

КСР ЛП, см 0,30698 0,579542 3,44613 0,0634

КДРЛЖ, см/мл 0,33502 0,562721 0,24364 0,621587

ФВ, % 2,72262 0,098936 0,52407 0,469113

ФП 8,97319 0,00274 18,37604 0,000018

Полученные данные позволили утверждать, что «влияние» ФП на когнитивные функции не зависит от характеристик ЛЖ, то есть от насосной функции сердца у исследуемой категории больных.

Одной из изучаемых гипотез было наличие у пациентов с ФП и синусовым ритмом существенных отличий в механизмах формирования когнитивной дисфункции. В соответствии с этим в исследуемых группах пациентов выполнен многомерный пошаговый регрессионный анализ «влияния» показателей, способных самостоятельно привести к когнитивному дефициту, наряду с ФП, а именно, систолической дисфункции сердца, изменений скорости кровотока по брахиоцефальным сосудам и возрасту пациентов. В качестве независимой переменной использовали выделенные факторным анализом концентрационная и нейродинамическая компоненты.

Результаты проведенного статистического анализа весьма объемны, поэтому приведены лишь принципиально важные статистики. Получено, что «концентрационная» когнитивная компонента 1 у пациентов с ФП была в определенной мере сопряжена с ФВ (р<0,1) и в меньшей степени - с

18

возрастом пациентов (р=0,1) в отличие от группы больных без нарушения сердечного ритма (отсутствие статистически достоверных связей). У пациентов с ФП «нейродинамическая» компонента 2, в свою очередь, в большей степени зависела от возраста пациентов (р<0,005) и не зависела от ФВ (р>0,1). У больных с синусовым ритмом, напротив, выявлены зависимость «нейродинамической» компоненты от ФВ (р<0,05) и отсутствие связи с возрастом больных (р>0,1). Последняя, как уже было показано с применением различных подходов, у больных с ФП не была столь значимой в формировании когнитивных нарушений.

У всех пациентов от класса ХСН и размеров левых отделов сердца компоненты когнитивного тестирования не зависели (р > 0,1).

Таким образом, у пациентов с ФП по сравнению с больными без аритмии выявлено наличие определенных особенностей в механизмах формирования когнитивной дисфункции. ФП, в свою очередь, обладала не зависящей от характеристик левых отделов сердца и перенесенного ИМ значимостью у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в отношении наличия когнитивных расстройств.

Проведенный у пациентов с ФП на фоне сердечно-сосудистых заболеваний корреляционный анализ взаимосвязей лабораторных показателей с данными когнитивного тестирования показал неоднозначные результаты, достаточно сложные для экспертной оценки. Более адекватным для изучения взаимосвязей в данном случае оказался регрессионный метод (Каримов Р.Н., Шварц Ю.Г., 2009), в ходе проведения которого в качестве зависимой переменной был выбран субтест Векслера 7 как показатель наиболее информативный в нашем исследовании. В качестве предикторов -исследуемые лабораторные показатели. Как видно из таблицы 4, повышение уровня гомоцистеина и снижение общего холестерина и альдостерона приводили к статистически значимому ухудшению показателей субтеста Векслера 7.

Таблица 4. Взаимосвязь результатов нейропсихологического тестирования (субтест Векслера 7) с лабораторными показателями у

пациентов с ФП

Beta Std.Err. -of Beta Std.Err. -of В t(49) p-level

Intercept 10,482 2,17 0,035

Гомоцистеин, мкМоль/л -0,33 0,17 0,37 -1,94 0,05

СРБ, мг/л -0,27 0,18 0,55 -1,51 0,13

Глюкоза, мМоль/л 0,14 0,17 1,04 0,86 0,39

Креатинин, мкМоль/л 0,06 0,15 0,08 0,41 0,68

Триглицериды, мМоль/л -0,03 0,15 3,64 -0,25 0,80

Холестерин общий, мМоль/л 0,361 0,15 1,50 2,32 0,024

ЛПВП, мМоль/л -0,15 0,15 4,23 -0,99 0,32

Альдостерон 0,33 0,19 0,02 2,70 0,04

NTproBNP -0,10 0,14 0,004 -0,74 0,46

Примечание: R=0,46; F=3,5.

Выявленные тенденции развития когнитивных нарушений в результате гипергомоцистеинемии могут объясняться ее доказанным нейротоксическим действием (Калуга А.С., 2010). Повышение общего холестерина и ЛПНП, приводящее к улучшению результативности субтеста Векслера 7, может объясняться механизмами, описанными в ряде источников литературы, указывающих на развитие когнитивной дисфункции при лечении статинами (J Wouter Jukema, Christopher P. Cannon, Anton JM. de Craen et al., 2012; Rojas-Fernandez CH., Cameron JC., 2012). В данном случае обсуждается роль митохондриальной дисфункции (Gohomb ВА., Evans MA., 2008). Взаимосвязь повышения уровня альдостерона и улучшения нейродинамических показателей может быть обусловлена способностью альдостерона задерживать выведение из организма ионов натрия, которые, в свою очередь, увеличивают скорость проведения импульсов по нейронам головного мозга. Следует отметить, что выявленные колебания указанных лабораторных показателей укладывались в диапазон средних величин.

При анализе выделенных факторным анализом «лабораторных компонент» в группах с ФП и синусовым ритмом достоверных отличий не

получено (р>0,05), что позволило утверждать факт отсутствия зависимости между изучаемыми лабораторными показателями и снижением когнитивной функции при ФП.

Взаимосвязи лабораторных компонент с результатами когнитивного тестирования в обеих группах пациентов изучены с помощью корреляционного анализа. Статистически значимые данные получены у компоненты «атерогенность» (р<0.05), причем обследуемые пациенты, у которых отмечены более высокие значения компоненты «атерогенность», лучше выполняли нейродинамические когнитивные тесты (положительная связь с данными субтестов Векслера 5 и 7, скоростью выполнения пробы Бурдона и «нейродинамической» когнитивной компонентой) (табл. 5).

Таблица 5. Корреляционный анализ взаимосвязей «атерогенной»

компоненты и результатов когнитивного тестирования (р<0.05)

Коэффициент корреляции (Я)

Субтест Векслера 7 0,37

Субтест Векслера 5 03

Концентрация внимания ПБ -0,04

Скорость выполнения ПБ 0,29

Переключение внимания ПБ 0

Индекс точности ПБ 0,23

ТТ2 0,15

ТТ5 0,14

«Концентрационная» когнитивная компонента 0,05

«Нейродинамическая» когнитивная компонента 0,39

Примечание: ПБ - корректурная проба Бурдона, ТТ2 и ТТ5 - теппинг-

тест за 2 и 5 отрезки времени соответственно.

При сравнении аналогичных корреляционных взаимосвязей в группах пациентов с ФП и без нарушения сердечного ритма достоверных связей не получено.

Использование когнитивных и лабораторных «компонент» для регрессионного анализа подтвердило выявленную ранее зависимость между относительным снижением уровней общего холестерина, ЛПНП и

21

когнитивной дисфункцией с преимущественным ухудшением нейродинамических показателей.

Таким образом, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с ФП, с когнитивной дисфункцией в большей степени могут ассоциироваться относительное повышение уровня гомоцистеина, снижение общего холестерина, ЛПНП и уровня альдостерона.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с фибрилляцией предсердий наблюдается ухудшение нейродинамических когнитивных функций и внимания, по сравнению с аналогичными кардиальными больными без нарушения сердечного ритма, с преобладанием когнитивной дисфункции у мужчин и у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Сами пациенты с фибрилляцией предсердий гораздо в меньшей степени отмечают снижение памяти и внимания, чем кардиальные больные без нарушения ритма.

2. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и фибрилляцией предсердий не установлено значимой связи между особенностями когнитивных показателей и характеристиками структуры и функции брахиоцефальных артерий.

3. Фибрилляция предсердий является не зависимым от характеристик левых отделов сердца и перенесенного инфаркта миокарда фактором риска наличия когнитивных расстройств у больных с кардиоваскулярной патологией.

4. У пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, в том числе с фибрилляцией предсердий, с когнитивной дисфункцией могут ассоциироваться относительное повышение уровня гомоцистеина, снижение общего холестерина, ЛПНП и уровня альдостерона в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении клинического статуса рекомендуется учитывать, что у больных с кардиоваскулярными заболеваниями при наличии фибрилляции предсердий имеется более высокая вероятность проявлений когнитивных нарушений, чем у больных без аритмии.

2. В клиническое обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и фибрилляцией предсердий целесообразно включать субтест Векслера 7, теппинг-тесг для выявления нарушений памяти, внимания и мышления.

3. При ведении пациентов с фибрилляцией предсердий, оценке их состояния и, в частности, когнитивного статуса рекомендуется учитывать их завышенную самооценку памяти и внимания.

4. Полученные данные о значении общего холестерина, ЛПНП и альдостерона в развитии когнитивного дефицита у больных с фибрилляцией предсердий целесообразно использовать при выборе лечебной тактики у данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Когнитивные расстройства у больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью Е.С. Деревнина, Н.С. Акимова, Д.Г. Персашвили, Ю.Г. Шварц // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2010. - С. 44.

2. Деревнина Е.С., Персашвили Д.Г., Шварц Ю.Г. Особенности когнитивных показателей у пациентов с фибрилляцией предсердий // Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы. Материалы Всероссийского конгресса с международным участием. — Новосибирск, 2011. - С. 63.

3. Деревнина Е.С. Когнитивные расстройства у пациентов с фибрилляцией предсердий // Кардионеврология 2011: Материалы научно-практической конференции. - Самара, 2011. - С. 205-206.

4. Деревнина Е.С., Персашвили Д.Г., Шварц Ю.Г. Когнитивные показатели у пациентов с фибрилляцией предсердий // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2011. - № 10 (6). Приложение 1. - С. 93.

5. Когнитивные показатели и субклиническое атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий при фибрилляции предсердий Е.С. Деревнина, Л.Е. Коньшина, Д.Г. Персашвили, Ю.Г. Шварц // Кардиология 2012: Материалы Всероссийского научно-образовательного форума: -М., 2012.-С. 58.

6. Деревнина Е.С., Персашвили Д.Г., Шварц Ю.Г. Взаимосвязь когнитивных показателей и субклинического атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных с мерцательной аритмией // Реабилитационные технологии XXI века. Современные вопросы диагностики и лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Выпуск 7. - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2012. - С. 30-31.

7. Шварц Ю.Г., Деревнина Е.С., Персашвили Д.Г. Когнитивные расстройства у пациентов с фибрилляцией предсердий // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5(2). - С. 281-285.

8. Деревнина Е.С., Персашвили Д.Г., Шварц Ю.Г. Когнитивные расстройства у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. -

2012. №5. URL: http://www.science-education.ru/105-7022

9. Деревнина Е.С., Персашвили Д.Г., Шварц Ю.Г. Когнитивная дисфункция у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями // Сердце. -

2013.-№ 1.-С. 13-20.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВСА - внутренняя сонная артерия ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка КИМ — комплекс интима-медиа

КСР ЛП — конечно-систолический размер левого предсердия

ЛЖ —левый желудочек

ЛНВП - липопротеины высокой плотности

ЛННП - липопротеины низкой плотности

ЛСК — линейная скорость кровотока

НСА — наружная сонная артерия

ОСА — общая сонная артерия

ПА — позвоночная артерия

ФВ — фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Подписано в печать 10.04.2013. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 121.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117. 410600, Саратов, ул.Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28.