Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка прогноза больных с постоянной фибрилляцией предсердий (клинико-инструментальные исследования)

154

На правах рукописи

Мамаева Ольга Петровна

Оценка прогноза больных с постоянной фибрилляцией предсердий (клинико - инструментальные исследования)

14.00.06 - кардиология

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003460154

Работа выполнена в Военно - медицинской академии имени С. М. Кирова и ГУ «Городская клиническая больница №31» Комитета по здравоохранению Правительства Санкт- Петербурга.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Подлесов Александр Михайлович доктор медицинских наук профессор Егоров Дмитрий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Парцерняк Сергей Александрович доктор медицинских наук профессор Петрищев Николай Николаевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополни тельного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинск; академия последипломного образования Министерства здравоохранения Россий ской Федерации»

Защита диссертации состоится « &» февраля 2009 г. в « ^ » часов на заседани диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно - медицинской академии имеш С. М. Кирова по адресу: 194044, Санкт- Петербург, ул. Академика Лебедева д. 6 зал заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно медицинской академии имени С. М. Кирова. Автореферат разослан « декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич

Актуальность проблемы.

Изучение причин и факторов развития внезапной смерти (ВС) является одной из наиболее актуальных проблем кардиологии. Представляется весьма перспективной разработка вопросов профилактики ВС больных с заболеваниями сердца [Дощицын B.J1., 1999].

Фибрилляция предсердий (ФП) считается одним из наиболее частых и опасных для жизни нарушений сердечного ритма - самым распространенным после экстрасистолии [Kopecky S.L. et al., 1987; Prystowsky E.N., Katz A.M., 1998; Fuster V. et al., 2001]. В последние десятилетия ФП рассматривают как прогностически неблагоприятную аритмию, увеличивающую частоту и длительность госпитализации на одну треть [Feinberg W.M. et al., 1997]. При ФП не только ухудшается качество жизни больного, снижается толерантность к физической нагрузке, возникает сердечная недостаточность (СН), но и в 5-7 раз чаще наблюдаются инсульты мозга, что вероятно и повышает показатели смертности в 1,8-2 раза, по сравнению с основной популяцией [Kannel W.B. et al., 1998; Carlsson J. et al., 2000; Falk R.H., 2001]. Из работ ряда авторов следует, что у больных с застойной сердечной недостаточностью ФП является независимым фактором, влияющим на общую и внезапную больничную смертность [Татарский Б.А., 2001; Stevenson W.G., Stevenson L.W., 2001; Агеев Ф.Т. и др. 2004]. По данным Б.А.Татарского (2001г.), до настоящего времени не установлены определяющие клинические факторы, обусловливающие появление симптомов, специфичных для ФП. Представляется, что субъективное восприятие ФП определено ухудшением гемодинамики, высокой частотой сокращений желудочков (ЧСЖ) и нерегулярностью ритма.

Интерес к изучению ФП значительно возрос в 80-90-е годы 20 века. Новые идеи и новые методики лечения открыли эту важную область для экспериментальных и клинических исследований. [Егоров Д.Ф. и др., 1998; Carlsson J. et al., 2000; Falk R.H., 2001]. Метод суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ (СМ, ХМ) в наше время стал неотъемлемой частью клинической диагностики нарушений сердечного ритма. Однако, при ФП СМ, как правило, не проводилось.

По мнению профессора Н.\Уе11епз (2000), в новом тысячелетии аритмологам придется решать такие проблемы, как ФП, растущее число нарушений насосной функции сердца у пациентов с аритмиями, внебольничная внезапная смерть.

Ежегодно в нашей стране умирает свыше 2 млн. человек (в 1,8 раза больше, чем рождается), из них 600 тыс. - лица трудоспособного возраста. В расчете на 10 тыс. населения смертность в городах составила в 2004 г. -1521,6, а на селе -1801,8, в том числе от болезней системы кровообращения соответственно 844 и 1037. Если ситуация не изменится, то численность населения России может достигнуть к 2075 г. примерно 50-55 млн. человек. Таким образом, в течение 21 века Россия как самостоятельное государство может исчезнуть с карты мира [Яковлева Т.В., 2005]. Президент России В. В. Путин в своем послании Федеральному Собранию в мае 2003 г. поставил задачу удвоения ВВП. Вот почему сохранение трудовых ресурсов, здоровья работающего населения России должно рассматриваться как приоритет государственной социальной политики страны. В связи с этим, разработана федеральная программа «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 годы». Цель программы - улучшение состояния здоровья, снижение общей профессиональной заболеваемости, уменьшение трудопотерь по болезни, инвалидности и преждевременной смертности, увеличение средней продолжительности жизни работающего населения России [Измеров Н.Ф., 2003].

Таким образом, изучение проблемы ВС с целью ее профилактики является одной из актуальных и основных задач Государственного уровня. Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования. Цель исследования. Изучить патогенетические особенности развития сложных жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости у больных с постоянно формой фибрилляции предсердий для выделения наиболее информативных крите риев прогноза и построения математической модели риск- стратификации сердеч но- сосудистой смертности.

Задачи исследования.

1. Разработать математическую модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

2. Определить ведущие факторы повышенного риска сердечно- сосудистой смертности и наиболее значимые патогенетические критерии прогноза у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

3. Установить показания к проведению Холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Научная новизна. Впервые создана математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий. Впервые осуществлен комплексный подход к прогностической, патогенетической оценке развития сложных нарушений ритма и проводимости, а так же их исходов у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с использованием наиболее значимой клинической симптоматики, данных длительного мониторирования ЭКГ и ЭхоКГ. Установлены особенности формирования конечных точек исследования в виде общей смертности и сердечно- сосудистой смертности при постоянной форме фибрилляции предсердий, позволяющие по клиническим данным, данным холтеровского мониторирования и ЭхоКГ признакам прогнозировать развитие данного заболевания. Изучена роль минимальной частоты сокращений желудочков, как ведущего фактора риска сердечно- сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий. Определена степень участия желудочковых нарушений ритма высоких градаций в механизмах развития сердечно- сосудистой смерти при постоянной фибрилляции предсердий. Выделены независимые факторы риска повышенной сердечно- сосудистого смертности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий по клиническим данным и данным ЭхоКГ. Практическая значимость. На основании математической модели риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности разработаны практические рекомендации по клиническому и инструментальному обследованию больных с постоянной фибрилляцией предсердий. Выделены патогенетические и клинико-

инструментальные критерии риска развития сердечно- сосудистой смерти у больных с постоянной фибрилляцией предсердий с определением роли сложных и жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости. Сформулированы рекомендации по динамическому наблюдению больных с выявленными независимыми факторами риска сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий. Разработаны практические рекомендации для проведения холтеров-ского мониторирования ЭКГ у больных с постоянной фибрилляцией предсердий, которые позволяют своевременно выявлять группу больных с повышенным риском сердечно- сосудистой смертности, определять прогноз заболевания и индивидуализировать лечебную тактику. Создана и внедрена в работу учреждений практического здравоохранения математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий позволяет выявить 100% смертность за 6 лет при наличии 6 ведущих факторов повышенного риска.

2. Комплексное клинико- инструментальное обследование пациентов с по стоянной фибрилляцией предсердий с проведением холтеровского мониторирова ния, эхокардиографии позволяет выделять группы с повышенным риском сердеч но- сосудистой смертности.

3. Минимальная частота сокращений желудочков, по данным холтеровског мониторирования, является ведущим фактором риска сердечно- сосудистой смерт ности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

4. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций, выявляемые при про ведении холтеровского мониторирования, являются фактором риска повышенно" сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий. Личный вклад автора в проведение исследования. Вклад автора в исследовани выразилось в определении основной идеи работы, личном участии в проведени

диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализа полученных данных.

Реализация результатов исследования и апробация работы. Полученные данные внедрены в лечебно-диагностическую работу городской клинической больницы № 31 Санкт-Петербурга. Результаты исследования и основные положения работы доложены: на городской «Ежегодной научно- практической конференции кардиологов поликлиник, врачей скорой и неотложной помощи» (Санкт- Петербург, 2003г., 2004г., 2007г.); на « II научно- практической геронтологической конференции с международным участием, посвященная памяти Э.С.Пушковой» (Санкт- Петербург, 2006г.); на Одиннадцатом Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт- Петербург, 2006г.); на Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ" (Санкт- Петербург, 2004г., 2006г., 2008г.); на заседании Общества аритмологов Санкт- Петербурга (2008г.). По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале «Вестник аритмологии» (2006г., 2007.Г., 2008г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах, иллюстрирована 21 рисунком и 32 таблицами. Список литературы включает 176 источников: 42 - отечественных и 134 - зарубежных. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, содержащей описание результатов собственных исследований, а также обсуждения этих результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материалы и методы исследования

1. Клиническая характеристика больных. При выполнении настоящего исследования был использован проспективный отбор больных с постоянной формой ФП, проходивших лечение на отделениях больницы № 31 города Санкт-Петербурга, либо обратившихся на прием в плановом порядке в поликлиническое отделение данной больницы. Диагноз постоянной формы ФП верифицировался в

соответствии с классификацией, изложенной в совместных рекомендациях ACC/AHA/ESC по лечению больных с ФП [ACC/AHA/ESC, 2006]. В исследование не включались пациенты, получавшие антикоагулянтную терапию. Факт смерти, в том числе вследствие сердечно- сосудистых причин считали конечной точкой исследования. За период с 1998 года по 2007 год было осуществлено обследование и ежегодное наблюдение 255 пациентов с постоянной формой ФП, из которых было 139 мужчин (средний возраст- 71,2+0,8 лет) и 116 женщин (средний возраст- 68 + 0,8 лет). Средний срок наблюдения 6,5 + 0,5 лет. На 02.07.2007 умерли- 86 больных (35,35 %).У 11 больных (5 мужчин и 6 женщин) данные об исходе получить не удалось. Полученные данные позволили разделить пациентов с постоянной ФП на две группы: выживших и умерших, сопоставимых по полу, возрасту и этиологии. Группу выживших (158 больных) составили 83 мужчины и 75 женщин, умерших (86 больных)- 50 мужчин и 36 женщин. Этиология у больных с постоянной формой ФП была разнообразна и соответствовала данным использованной в работе литературы. У большинства пациентов была ишемическая болезнь сердца (191 больных, 90,1%), 61 пациент имели ОИМ (29,47%). У 14 больных (6,6%) был ревматизм. Тиреотоксикоз - у 1 пациента (0,5%). На долю кардиомио-патий: ДКМП - 1,4% (3 больных), ГКМП- 0,5% (1 больной). Миокардиодистро-фию имели 2 больных (0,9%). Протез МК имели 3 больных (1,3%), протез АК - 1 (<1%). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) была у 204 больных, причем, у большинства - 2 ФК ХСН (63 женщины и 71 мужчина) и 3 ФК (21 женщина и 25 мужчин). Тромбоэмболические осложнения в виде тромбоэмболии легочной-артерии (ТЭЛА) были выявлены соответственно у 17 женщин (17,7%) и 14 мужчин (12,1%). Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) было у 20 жен-щин(20,8%) и 15 мужчин (12,9%). При СМ ЭКГ выявляли следующие формы ФП: тахи- брадисистолическая форма (236 больных, 92,6%), нормо- брадисистоличе-ская (6 больных, 2,4%), Нормо- тахисистолическая (13 больных, 5,1%). 71 пациент (29,1%) за период нашего наблюдения получил хирургическое лечение в виде имплантации искусственного водителя ритма- кардиостимулятора (пре-

имущественно в желудочковую позицию) по абсолютным показаниям. Таким образом, стало возможным выделить еще 2 группы больных: без ПЭКС и с ПЭКС. Гипертоническая болезнь была выявлена у 83 женщин и 97 мужчин (всего - 181 больной), причем большинство больных имели ГБ 2 стадии-124 больных (68,51%) и ГБ 3 стадии - 52 больных (28,73%).

Сопутствующая патология была так же выявлена в виде: СД 1 типа - у 2 больных (0,94%), 2 типа - у 32 больных (15,09%); патологии почек и мочевыводящих путей-у 55 больных (25,94%), ХОБЛ - у 19 больных (9%).

Все пациенты с ИБС систематически получали различные варианты комбинированной терапии, включающие нитраты, антагонисты кальция, адреноблокаторы и ИАПФ, аспирин. Для лечения больных с признаками сердечной недостаточности использовали традиционные схемы лечения ХСН, включающие пролонгированные нитраты, 13- адреноблокаторы, ИАПФ, антиагреганты, диуретики, сердечные гликозиды.

2. Методы исследования. Комплексное обследование пациентов включало в себя изучение первичной медицинской документации, а также проведение инструментального обследования состояния сердечно-сосудистой системы сердца. Результаты комплексного клинико-лабораторного обследования сопоставлялись с данными специальных методов изучения сердечно-сосудистой системы и проводящей системы сердца. При изучении анамнеза особое внимание обращалось на сроки выявления нарушений ритма и проводимости сердца, как осложнений основного заболевания, их характер, симптомность, а так же сопутствующую патологию. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и проводящей системы сердца проводилась на протяжении всего периода наблюдения при помощи одной и той же аппаратуры в условиях отделения ультразвуковых и функциональных методов исследований Городской больницы № 31. Всем больным была произведена регистрация ЭКГ, ХМ и ЭхоКГ.

ЭКГ в 12-и отведениях регистрировали на электрокардиографе СагсИоМах -РХ ЗОЮ («ПЖиОА», Япония) со скоростью 50 мм/сек. в соответствии с принци-

пами, изложенными в «Guidelines for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram» [AHA/ACC/HRS 2007].

ХМ ЭКГ проводилось на аппарате МТ-100 фирмы «Schiller» (Швейцария), анализировались записи не менее 18 часов. Анализ информации производился при помощи компьютерной программы МТ-200. Данная программа позволяла сравни вать шаблоны (разбиение комплексов QRS идентичной формы на классы с форми рованием шаблонов) и возможностью проведения собственной повторной класси фикации. Программа так же включала: обзор трендов ЧСС и ST, визуализаци шаблонов пейсмекера. Для диагностики нарушений ритма и проводимости систе ма, состоящая из правого грудного (VI) и левого грудного (У5)отведений, позво ляла оценить признаки нарушения проведения по желудочкам, желудочковую предсердную эктопическую активность. Определяли следующие показатели: мак симальную и минимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС), амплитуд ЧСС, как разницу максимальной и минимальной ЧСС, а также количество пауз длительность максимальной паузы, количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) желудочковой тахикардии (ЖТ), в том числе с почасовым распределением.

ЭхоКГ проводили с помощью эхокардиографа Acuson «Aspen», производства США, с возможностью автоматического определения основных показателей сердечной гемодинамики, ультразвукового конвексного датчика мощностью 2,5 МГц эхоимпульсным методом в одно- и двухмерном режиме. Конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка измерялись по двухмерному эхокардиографическому верхушечному ортогональному изображению, с использованием бипланового правила Симпсона (метод дисков). Оценка показателей гемодинамики, работы левого желудочка производилась в автоматическом режиме. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка рассчитывалась по следующей формуле: (КДО - КСО) / КДО х 100%. Степень митральной и трикуспи-дальной регургитаций оценивалась при цветной допплеркардиографии на эхокар-диографических изображениях в ортогональной верхушечной позиции как средне значение максимального регургитирующего в левое и, соответственно, в правое

предсердие потоков, а также, как отношение площади регургитирующего потока к площади предсердия. Скорость пульсовых доплеровских сигналов трансмитрального кровотока была записана со звуковым сигналом 100 мм/сек., сразу над местом смыкания створок митрального клапана. Полученные эхокардиограммы регистрировались на фотохимическую бумагу. Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). Анализ выживаемости проводился по методу Каплана-Мейера. Сравнение качественных показателей осуществляли с использованием комплекса критериев: хи- квадрат, хи- квадрат с поправкой Йетса, Фишера. Сопоставляли количественные показатели в исследуемых группах с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи- квадрат и модуля ANOVA. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми. Для анализа факторов смертности и прогнозирования исходов использовался метод оценки рисков, включающий расчет доверительных интервалов выявленных рисков. Для построения прогностической модели, позволяющей оценить вероятность смертности в зависимости от исследуемых факторов, нами использовался метод пошаговой логистической регрессии. Основой этого метода является логистическая функция, которая имеет следующий вид: у = exp(vj/) / (1 + ехр(у)). Эта функция с S-образной (сигмоидной) формой графика, принимающая значения в интервале от 0 до 1, гдеу - по оси ординат и \|/ - по оси абсцисс. ¥ = k0 +к, х Z, +к2 х Z2 +... +kn х 2^, где ко -константа, a k|,k2, kn -коэффициенты регрессии при переменных Zx,Z2,..., Zn соответственно. В процессе построения модели необходимо выявить факторы, определяющие прогноз, а также получить коэффициенты для расчета функции 4*. Для этого мы использовали метод логистической регрессии модуля «Нелинейное оценивание» системы Statistica for Windows.

Результаты исследования

Анализ выживаемости производился по методу Каплана-Мейера, определяя годовую летальность - 8%. Причины смертности пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий оказались следующими: сердечно-сосудистая причина смерти - у 61 больных (71,8%), не сердечно-сосудистая - 22 больных (25,9%), у 2 больных -причина не установлена (2,4%). Структура причин сердечно-сосудистой смертности выглядит следующим образом: вследствие геморрагического инсульта умерли 15 больных (24,6%), от хронической недостаточности мозгового кровообращения-7 больных (11,5%), вследствие ОИМ- 5 больных (8,2%), тромбоэмболии сосудов кишечника- 3 больных (4,9%), 2 больных от ишемического инсульта (3,2%) и большее количество- 29 больных имели хроническую недостаточность коронарного кровообращения (47,5%).

При анализе выживаемости по методу Каплана-Мейера с учетом ФК СН статистически достоверные различия были выявлены у пациентов со II ФК и совокупно с III и IV ФК (объединены в связи с тем, что 4 ФК имела небольшая группа пациентов) по истечении 40 месяцев (р < 0,001). При распределение пациентов в группах умерших и живых по средним значениям ФВ (%) было выявлено, что средние значения ФВ у умерших больных составляют: 40,08 + 1,42%, а у выживших - 47,82 ± 0,90% (р < 0,001). Статистически достоверные различия по значениям показателя ФВ при анализе выживаемости методом Каплана-Мейера в группах умерших и выживших пациентов определялись при значениях ФВ> 45,5% и 31,5%< ФВ<45,5% после 3 лет наблюдения. Пациенты с ФВ менее 31,5% имели 100% летальность за период 4 года 10 месяцев. При анализе значений минимальных, максимальных ЧСЖ и разницы между ними статистически достоверных различий в группах умерших и выживших пациентов по значениям максимальной ЧСЖ получено не было. Несмотря на отсутствие достоверных различий по данному показателю отмечалось более высокое значение максимальной ЧСЖ у умерших больных - 156,6 н^3,5 удара в минуту, тогда как у выживших - 152,7 +.2,6 удара в минуту. Статистически достоверные различия были получены в группах умерших

и выживших больных по значениям минимальной ЧСЖ (р < 0,001) и значениям разницы между максимальной ЧСЖ и минимальной ЧСЖ (р < 0,01). Распределение по значениям разницы максимальной ЧСЖ и минимальной ЧСЖ выявило, что значение данного показателя у умерших больных (118,6 + 3,6 уд/мин) достоверно больше чем у выживших больных (105,3 + 2,6 уд/мин). Умершие больные имели достоверно более низкую ЧСЖ (38,1 + 1,1 уд/мин), чем выжившие (47,4 + 0,8 уд/мин) (р < 0,001). Используя метод оценки рисков, включающий расчет доверительных интервалов выявленных рисков и оценивая критерии риска сердечнососудистой смертности было выявлено, что значение минимальной ЧСЖ менее 37 уд /мин повышает сердечно-сосудистую смертность на 64,44% (менее 40 уд/мин -на 53,52 %). При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ были выявлены желудочковые нарушения ритма в виде ЖЭ и эпизодов неустойчивой ЖТ. Анализ ЖЭ проводился по двум классификациям: В. Lown и М. Wolf (Lown В. 1982, Lown В., Wolf М. 1971) и классификации M.Ryan в модификации W.Mc Kenna. Следует отметить, что первая классификация, разработанная для пациентов с острым инфарктом миокарда, не выявила статистически достоверных различий в группах умерших и живых больных. Статистически достоверные различия были получены в группах умерших и выживших пациентов при классификации желудочковой экстрасистолии по M.Ryan (р < 0,001). С учетом небольшого количества наблюдений пациенты с 1 и 2 градацией ЖЭ были объединены в одну группу. Большая часть умерших пациентов имела ЖЭ 46 (20 больных, 24,4%) и 5 градаций (26 больных, 31,7%) по M.Ryan. Выявленные при ХМ ЭКГ эпизоды неустойчивой ЖТ продемонстрировали статистически достоверные различия (р < 0,05) в группах умерших и выживших больных с постоянной ФП. Данные по распределению ЖТ у умерших и выживших больных с постоянной ФП демонстрируют, что ЖТ не имели - 31,5% (63 умерших больных) и 68,5% (137 выживших больных), тогда как 52,27% (23 умерших больных) и 47,73% (21 выживший больной) - имели неустойчивую ЖТ. Методом Каплана-Мейера проанализирована выживаемость у больных с постоянной ФП с наличием или отсутствием ЖТ, которым выявили, что по

истечению 3 лет появляются достоверные различия (р < 0,05) в выживаемости больных, имеющих ЖТ. Анализируя корреляционные связи между значениями минимальной ЧСЖ, максимальной ЧСЖ, разницы между максимальной и минимальной ЧСЖ и таким фактором как ЖТ, были выявлены положительные связи (р < 0,06 - тенденции) наличия ЖТ и максимальной ЧСЖ. Статистически достоверные различия (р < 0,01) в группах умерших и выживших пациентов были выявлены по такому показателю как синкопальные состояния, объединившему в себя: головокружение, обморочные состояния, клиническую смерть. Статистически досто верная прямая связь (р <0,01) была выявлена между таким симптомом как головокружение и смертностью, что определялось наличием данного симптома у 64% умерших больных с постоянной ФП. При проведении ХМ у больных с постоянной формой ФП выявлены эпизоды асистолии более 2,5 сек. Статистически достоверных различий по количеству этих пауз и их максимальной величиной в группах умерших и выживших больных получено не было. Паузы по длительности были проанализированы в значениях от 1,5 сек. и более. Максимальная зарегистрированная пауза- 9,6 сек. (у умершего больного). В 2 группах больных: без ПЭКС и с ПЭКС статистически достоверных различий по ЧСЖ, количеству, длительности пауз - данным, полученным при проведении ХМ (в группе с ПЭКС, до его имплантации) выявлено не было. Однако, пациенты с ПЭКС имели более низкую ми нимальную ЧСЖ (41,80 + 1,13 уд/мин), большее значение максимальной паузы (2,71 + 0,09 с) и большее значение количества пауз за сутки (7,18 + 2,05 за сутки). Статистически достоверные различия (р< 0,05) в группах умерших и выживших больных с постоянной ФП были выявлены по таким клиническим состояниям как: наличие симптома стенокардии, ее функционального класса, наличие в анамнезе ОИМ, ОНМК. Большинство умерших больных имело Ш-1У ФК стенокардии (49,3% в сравнении с 28,3% выживших), а так же ОИМ (39,5% в сравнении с 23,7° выживших) и ОНМК в анамнезе (24,4% в сравнении с 11,9% выживших). Для патофизиологического анализа факторов смертности и прогнозирования исходов использовался метод оценки рисков, включающий расчет доверительных интервало

выявленных рисков. На основании приведенных выше результатов были выделены 11 факторов статистически достоверно определяющие повышенный риск сердечно- сосудистой смертности. Они представлены в таблице 1, из которой видно, во сколько каждый фактор по отдельности и все в совокупности увеличивают риск сердечно- сосудистой смертности.

Таблица 1

Отношения рисков сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной ФП при оценке отдельных факторов.

факторы отношение рисков количество умерших количество выживших всего больных Р<

Все 6 или 7 30 8 0 8 0,001

Мин.ЧСЖ <37 8,91 16 29 45 0,001

Мин.ЧСЖ 37-47 4,04 63 26 89 0,001

гипокинезия 2,74 18 21 39 0,001

ФВ < =35% 2,50 12 15 27 0,001

ЖЭ по Ryan 4-5 градаций 2,31 17 20 37 0,001

ХСН ÜI-IV ФК 2,31 22 24 46 0,001

ЖТ 2,06 20 19 39 0,01

AS>= 5 см 1,84 33 21 54 0,05

ОНМК 1,79 16 14 30 0,05

VS>=4 см 1,62 34 20 54 0,06

ОИМ 1,60 30 20 50 0,05

Где: АБ - размер левого предсердия в конце систолы, УБ - конечно- систолический размер левого желудочка.

Патофизиологический анализ выживаемости больных с постоянной ФП при наличии каждого из выделенных факторов риска показывает, что наибольший процент смертности определяется наличием такого фактора, как значение минимальной ЧСЖ - менее 37 ударов в минуту (64,44%). Было так же проанализировано увеличение риска сердечно-сосудистой смертности (отношение рисков - (Ж) при увеличении числа данных факторов по сравнению с их отсутствием. В таблице 2 представлено увеличение риска от 6 раз - при наличии 1 фактора, до 30 раз при наличии 6- 7 факторов.

Таблица 2

Отношение рисков в зависимости от числа факторов.

факторы выжившие умершие всего больных 011

1 32 (80,0%) 8 (20,0%) 40(100%) 6

2 22 (68,75%) 10(31,25%) 32 (100%) 9,37

3 11 (64,77%) 6 (35,29%) 17(100%) 10,59

4-5 7 (36,84%) 12(63,16%) 19(100%) 18,95

6-7 0 (0,0%) 8(100%) 8 30

0 29 (96,67%) 1 (3,33%) 30 (100%) -

всего больных 101 (69,18%) 45 (30,82%) 146 (100%)

Анализируя выживаемость больных с постоянной формой ФП, в зависимости от отсутствия факторов риска сердечно- сосудистой смертности или наличия их в разных совокупностях, была отмечена 100% смертность больных при наличии 6-7 ведущих факторов, указанных выше. Эти данные представлены графически, на рисунке 1 .

Факторы 1 2 3 4 или 5 6 или 7

отсутст.

а Выживаемость »Смертность

Рис. 1. Анализ смертности больных с ФП в зависимости от наличия факторов.

Выявленные в процессе нашего исследования 6 факторов риска (два фактора в виде значений минимальных ЧСС объединены в один): Z] - минимальная ЧСС (47 и менее уд./ мин.); Z2 - гипокинезия; Z3 - ФВ<=35% ; Z4 - ЖЭ по Ryan 4-5 градаций; Z5 - ХСН III- IV ФК; Z6 - ЖТ,

были использованы нами для построения прогностической модели риска смертности посредством логистической регрессии. При этом использовались полученные с помощью метода построения классификационных деревьев интервальные значения перечисленных факторов, указанные в таблице 3.

Таблица 3

Интервальные значения факторов риска

№ Фактор Значение фактора Величина Z

минимальная ЧСС <37 2

1 37 - 47 1

(уд / мин) >47 0

2 гипокинезия есть 1

нет 0

3 ФВ (%) <35 1

>35 0

4 ЖЭ по Ryan >4 1

<4 0

5 ХСН (ФК) III или IV 1

0,1, II 0

6 ЖТ есть 1

нет 0

Получены коэффициенты и константа регрессионного уравнения: ¥ = 2,53 х г,+1,79 х г2+ 0,72 х 0,42 х г4+ 0,49 х Ъъ+ 0,47 х 2,52, при р <0,00001. Это позволяет рассчитывать или определять по стандартному графику значения логистической функции для определения вероятности смертельного исхода от 0 до 1: у = ехр(у) / (1 + ехр(у)).

Таким образом, подставив в формулу логистической регрессии полученные константу, коэффициенты переменных и значения переменной мы получаем возможность на любой стадии с точностью 91,2 % прогнозировать у больного с постоянной формой фибрилляции предсердий исход заболевания. Теоретически, у может принимать любое значение - от минус до плюс бесконечности. Для нас важны некоторые критические пороговые значения. Так, при у > 2,93 вероятность смертельного исхода составляет более 95%, при у=0 вероятность смертельного исхода составляет 50%, а при у < - 2,93 вероятность смертельного исхода составляет менее 5%.

Выводы

1. Математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий определяет 100% смертность в течение 6 лет при одновременном наличии у пациента минимальной частоты сокращений желудочков менее 47 в минуту, наличие участков гипокинезии миокарда, ФВ 35% и менее, ЖЭ 4-5 градаций по Ryan, ХСН III-1V ФК, ЖТ.

2. Значение минимальной частоты сокращений желудочков менее 37 в минуту выделено в ведущий фактор риска сердечно- сосудистой смертности, повышающий вероятность смерти в 8,9 раза.

3. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций являются независимым патогенетическим фактором риска сердечно- сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий, повышая его в 2,3 раза - при наличии ЖЭ 4-5 градаций по Ryan и в 2,1 раза при наличии ЖТ.

4. Высокий (Ш-IV) функциональный класс ХСН и ФВ менее 35% являются независимыми патогенетическими факторами риска сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий, увеличивая его соответственно в 2,5 и 2,3 раза.

5. ОИМ, ОНМК в анамнезе, синкопальные состояния и эпизоды асистолии более 2,5 секунд статистически достоверно повышают вероятность развития сердечнососудистой смерти у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

6. Проведение ХМ и ЭхоКГ всем больным с постоянной фибрилляцией предсердий, имеющим синкопальные и пресинкопальные состояния; ОИМ в анамнезе; ХСН (II-TV ФК); ОНМК в анамнезе; желудочковую экстрасистолию высоких градаций позволяет выявлять наиболее информативные критерии неблагоприятного развития заболевания.

Практические рекомендации

1. Для патогенетической оценки сердечно- сосудистого риска у больных с постоянной фибрилляцией предсердий целесообразно применять разработанную нами модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности.

2. Комплексное клиническое обследование, включающее ЭхоКГ и ХМ ЭКГ, должно проводиться у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий не реже двух раз в год для определения прогноза заболевания и адекватного лечения.

3. При наличии у больных с постоянной фибрилляцией предсердий наиболее значимого прогностического критерия развития сердечно- сосудистой смертности -значения минимальной ЧСЖ менее 37 в минуту - рекомендована имплантация ПЭКС.

4. Показанием для комплексной терапии, в том числе гибридной (сочетание антиаритмической терапии и имплантации ПЭКС: двух-, трехкамерного стимулятора, кардиовертера - дефибриллятора) и динамического наблюдения для оценки результатов терапии является наличие желудочковых нарушений ритма высоких градаций, высокого (III-IV) функционального класса ХСН и ФВ менее 35%.

5. При анализе и прогнозировании сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий следует учитывать наличие показателей, достоверно повышающих сердечно-сосудистый риск: эпизодов асистолии более 2,5 секунд, синкопальных состояний, ОИМ, ОНМК в анамнезе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .Мамаева О.П., Мамаева Г.И., Егоров Д.Ф. Результаты длительного мониториро-вания ЭКГ у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Новые данные // Вестникаритмологии. - 2004,- Т.35.-С.44-45.

2.Мамаева О.П., Мамаева Г.И., Егоров Д.Ф. Выявление предикторов внезапной смерти у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Новые данные // Вестник аритмологии. - 2006. - Приложение А. 1561-8641. - С.50.

3.Мамаева О.П., Мамаева Г.И., Егоров Д.Ф. Случай внезапной сердечной

смерти у пациентки с хронической фибрилляцией предсердий при проведении холтеровского мониторирования // Вестник аритмологии. - 2006.- ISSN 1561- 8641. - Приложение А. - С. 234 - 237.

4.Мамаева О.П., Мамаева Г.И., Подлесов A.M., Егоров Д.Ф. Клиническая и эхо-кардиографическая характеристика больных с высоким риском внезапной смерти и

постоянной фибрилляцией предсердий //Тезисы докладов. « II научно- практическая геронтологическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э.С.Пушковой»- 2006.- С. 120.

5. Мамаева О.П., Мамаева Г.И., Подлесов A.M., Егоров Д.Ф. Прогрессирование нарушений сердечного ритма при постоянной фибрилляции предсердий у больных пожилого возраста//Одиннадцатый Российский Национальный Конгресс «Человек и его здоровье» - СПб, «Человек и его здоровье»,- 2006,- С. 192.

6. Мамаева Г.И., Мамаева О.П., Скрипкина Н.С.Выявление предикторов внезапной смерти у постинфарктных больных пожилого возраста // Вестник аритмологии.-

2006.-Приложение Б. 1561-8641,- С.46

7. Мамаева О.П., Мамаева Г.И., Подлесов A.M., Егоров Д.Ф. Выявление предикторов внезапной смерти при динамическом клиническом и ЭХО-кардиографическом наблюдении больных с постоянной фибрилляцией предсердий //Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -

2007. - №2 (2).-С. 106.

8. Мамаева О.П., Мамаева Г.И., Подлесов A.M., Егоров Д.Ф. Клиническая значимость мониторирования ЭКГ при постоянной форме фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии.- 2008.- Приложение А. 1561-8641.- С.48.

9. Мамаева О.П., Мамаева Г.И., Подлесов A.M., Егоров Д.Ф. Клиническое значение холтеровского мониторирования ЭКГ при фибрилляции предсердий. Обзор литературы // Вестник аритмологии.- 2008.- Приложение А. 1561-8641,- С.203- 209.

10. Мамаева О.П., Егоров Д.Ф., Подлесов A.M., Мамаева Г.И. Факторы риска сердечно - сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии,- 2008.- ISSN 1561-8641,- № 52. - С.203- 209.

г7 С224

Отпечатано ООО «Анонс».

Заказ №10 от 29.

12.2008. Тираж. 120 экз.

Актуальность проблемы.

Изучение причин и факторов развития внезапной смерти (ВС) является одной из наиболее актуальных проблем кардиологии. Представляется весьма перспективной разработка вопросов профилактики ВС больных с заболеваниями сердца [Дощицын B.JL, 1999].

Фибрилляция предсердий (ФП) считается одним из наиболее частых и опасных для жизни нарушений сердечного ритма - самым распространенным после экстрасистолии [Kopecky S.L. et al., 1987; Prystowsky E.N., Katz A.M., 1998; Fuster V. etal., 20011.

В последние десятилетия ФП рассматривают как прогностически неблагоприятную аритмию, увеличивающую частоту и длительность госпитализации на одну треть [Feinberg W.M. et al., 1997].

При ФП не только ухудшается качество жизни больного, снижается толерантность к физической нагрузке, возникает сердечная недостаточность (СН), но и в 5-7 раз чаще наблюдаются инсульты мозга, что вероятно и повышает показатели смертности в 1,8-2 раза, по сравнению с основной популяцией [Kannel W.B. et al., 1998; Carlsson J. et al., 2000; Falk R.H., 2001].

Из работ ряда авторов следует, что у больных с застойной сердечной недостаточностью ФП является независимым фактором, влияющим на общую и внезапную больничную смертность [Татарский Б.А., 2001; Stevenson W.G., Stevenson L.W., 2001; Агеев Ф.Т. и др. 2004].

По данным Б.А.Татарского (2001г.), до настоящего времени не установлены определяющие клинические факторы, обусловливающие появление симптомов, специфичных для ФП. Представляется, что субъективное восприятие ФП определено ухудшением гемодинамики, высокой частотой сокращений желудочков (ЧСЖ) и нерегулярностью ритма.

Интерес к изучению ФП значительно возрос в 80-90-е годы 20 века.

Новые идеи и новые методики лечения открыли эту важную область для экспериментальных и клинических исследований. [Егоров Д.Ф. и др., 1998; Carlsson J. et al., 2000; Falk R.H., 2001].

Метод суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ (СМ) в наше время стал неотъемлемой частью клинической диагностики нарушений сердечного ритма. Однако, при ФП СМ, как правило, не проводилось.

По мнению профессора Н.Wellens (2000), в новом тысячелетии аритмо-логам придется решать такие проблемы, как ФП, растущее число нарушений насосной функции сердца у пациентов с аритмиями, внебольничная внезапная смерть.

Ежегодно в нашей стране умирает свыше 2 млн. человек (в 1,8 раза больше, чем рождается), из них 600 тыс. - лица трудоспособного возраста. В расчете на 100 тыс. населения смертность в городах составила в 2004 г. -1521,6, а на селе - 1801,8, в том числе от болезней системы кровообращения соответственно 844 и 1037. Если ситуация не изменится, то численность населения России может достигнуть к 2075 г. примерно 50-55 млн. человек. Таким образом, в течение 21 века Россия как самостоятельное государство может исчезнуть с карты мира [Яковлева Т.В., 2005].

Президент России В. В. Путин в своем послании Федеральному Собранию в мае 2003 г. поставил задачу удвоения ВВП. Вот почему сохранение трудовых ресурсов, здоровья работающего населения России должно рассматриваться как приоритет государственной социальной политики страны. В связи с этим, разработана федеральная программа «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 годы». Цель программы - улучшение состояния здоровья, снижение общей профессиональной заболеваемости, уменьшение трудопотерь по болезни, инвалидности и преждевременной смертности, увеличение средней продолжительности жизни работающего населения России [Измеров Н.Ф.,2003].

Таким образом, изучение проблемы ВС с целью ее профилактики является одной из актуальных и основных задач Государственного уровня.

Цель исследования.

Изучить патогенетические особенности развития сложных, жизнеугро-жающих нарушений ритма и проводимости у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий для выделения наиболее информативных критериев прогноза и построения математической модели риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности.

Задачи исследования.

1. Разработать математическую модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

2. Определить ведущие факторы повышенного риска сердечно- сосудистой смертности и наиболее значимые патогенетические критерии прогноза у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

3. Установить показания к проведению Холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Научная новизна.

Создана математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

Осуществлен комплексный подход к прогностической, патогенетической оценке развития сложных нарушений ритма и проводимости, а так же их исходов у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с использованием наиболее значимой клинической симптоматики, данных длительного мониторирования ЭКГ и ЭхоКГ.

Установлены особенности формирования конечных точек исследования в виде общей смертности и сердечно- сосудистой смертности при постоянной форме фибрилляции предсердий, позволяющие по клиническим данным, данным холтеровского мониторирования и ЭхоКГ признакам прогнозировать развитие данного заболевания.

Изучена роль минимальной частоты сокращений желудочков, как ведущего фактора риска сердечно- сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий.

Определена степень участия желудочковых нарушений ритма высоких градаций в механизмах развития сердечно- сосудистой смерти при постоянной фибрилляции предсердий.

Выделены независимые факторы риска повышенной сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий по клиническим данным и данным ЭхоКГ.

Практическая значимость.

На основании математической модели риск - стратификации сердечнососудистой смертности разработаны практические рекомендации по клиническому и инструментальному обследованию больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

Выделены патогенетические и клинико-инструментальные критерии риска развития сердечно- сосудистой смерти у больных с постоянной фибрилляцией предсердий с определением роли сложных и жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Сформулированы рекомендации по динамическому наблюдению больных с выявленными независимыми факторами риска сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий.

Разработаны практические рекомендации для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с постоянной фибрилляцией предсердий, которые позволяют своевременно выявлять группу больных с повышенным риском сердечно- сосудистой смертности, определять прогноз заболевания и индивидуализировать лечебную тактику.

Создана и внедрена в работу учреждений практического здравоохранения математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

Внедрение.

Полученные данные внедрены в лечебно-диагностическую работу городской больницы №31, городского гериатрического медико-социального центра г. Санкт-Петербурга.

Апробация.

Результаты исследования и основные положения работы доложены: на городской «Ежегодной научно- практической конференции кардиологов поликлиник, врачей скорой и неотложной помощи» (Санкт- Петербург, 2003г., 2004г., 2007г.); на « II научно- практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой» (Санкт- Петербург, 2006г.); на Одиннадцатом Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт- Петербург, 2006г.); на Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ" (Санкт- Петербург, 2004г., 2006г., 2008г.);на заседании Общества аритмологов Санкт- Петербурга (2008г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале «Вестник аритмологии» (2006г., 2007.Г., 2008г.).

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований. Проведен углубленный анализ научной литературы. Проведен сбор и анализ первичной медицинской документации, в том числе данных о смертности пациентов. Осуществлялось непосредственное участие при клиническом и инструментальном обследовании пациентов. Автор готовил рукописи печатных работ и доклады. На основании анализа полученных результатов исследования сформулированы выводы, разработаны практические рекомендации.

Автором проведена статистическая обработка материала. Консультант при проведении статистической обработки данных с построением математической модели риск-стратификации сердечно- сосудистой смертности кандидат биологических наук, доцент кафедры педагогики ВМШ СПбМАПО Клиценко Ольга Анатольевна.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий позволяет выявить 100% смертность за 6 лет при наличии 6 ведущих факторов повышенного риска.

2. Комплексное клинико- инструментальное обследование пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий с проведением холтеровского мониториро-вания, эхокардиографии позволяет выделять группы с повышенным риском сердечно- сосудистой смертности.

3. Минимальная частота сокращений желудочков, по данным холтеровского мониторирования, является ведущим фактором риска сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

4. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций, выявляемые при проведении холтеровского мониторирования, являются фактором риска повышенной сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий.

ВЫВОДЫ

1. Математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий определяет 100% смертность в течение 6 лет при одновременном наличии у пациента минимальной частоты сокращений желудочков менее 47 в минуту, наличие участков гипокинезии миокарда, ФВ 35% и менее, ЖЭ 4-5 градаций по Ryan, ХСН III-IV ФК, ЖТ.

2. Значение минимальной частоты сокращений желудочков менее 37 в минуту выделено в ведущий фактор риска сердечно- сосудистой смертности, повышающий вероятность смерти в 8,9 раза.

3. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций являются независимым патогенетическим фактором риска сердечно- сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий, повышая его в 2,3 раза - при наличии ЖЭ 4-5 градаций по Ryan и в 2,1 раза при наличии ЖТ.

4. Высокий (III-IV) функциональный класс ХСН и ФВ менее 35% являются независимыми патогенетическими факторами риска сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий, увеличивая его соответственно в 2,5 и 2,3 раза.

5. ОИМ, ОНМК в анамнезе, синкопальные состояния и эпизоды асистолии более 2,5 секунд статистически достоверно повышают вероятность развития сердечно-сосудистой смерти у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

6. Проведение ХМ и ЭхоКГ всем больным с постоянной фибрилляцией предсердий, имеющим синкопальные и пресинкопальные состояния; ОИМ в анамнезе; ХСН (II-IV ФК); ОНМК в анамнезе; желудочковую экстрасистолию высоких градаций позволяет выявлять наиболее информативные критерии неблагоприятного развития заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для патогенетической оценки сердечно- сосудистого риска у больных с постоянной фибрилляцией предсердий целесообразно применять разработанную нами модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности.

2. Комплексное клиническое обследование, включающее ЭхоКГ и ХМ ЭКГ, должно проводиться у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий не реже двух раз в год для определения прогноза заболевания и адекватного лечения.

3. При наличии у больных с постоянной фибрилляцией предсердий наиболее значимого прогностического критерия развития сердечно- сосудистой смертности - значения минимальной ЧСЖ менее 37 в минуту - рекомендована имплантация ПЭКС.

4. Показанием для комплексной терапии, в том числе гибридной (сочетание антиаритмической терапии и имплантации ПЭКС: двух-, трехкамерного стимулятора, кардиовертера - дефибриллятора) и динамического наблюдения для оценки результатов терапии является наличие желудочковых нарушений ритма высоких градаций, высокого (Ш-1У) функционального класса ХСН и ФВ менее 35%.

5. При анализе и прогнозировании сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий следует учитывать наличие показателей, достоверно повышающих сердечно-сосудистый риск: эпизодов асистолии более 2,5 секунд, синкопальных состояний, ОИМ, ОНМК в анамнезе.