Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико - гемодинамические предикторы выбора медикаментозной терапии у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

СМИРНОВА Татьяна Петровна

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и ¿013

Ульяновск 2013

005538530

005538530

Работа выполнена на кафедре терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Бартош Леонид Федорович

Официальные оппоненты: Рузов Виктор Иванович,

доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», заведующий кафедрой факультетской терапии; Рахматуллов Фагим Касымович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», заведующий кафедрой внутренних болезней

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Самарский

государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится 5 декабря 2013 г., в 11 ч. 30 мин, на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: 432017, г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом — на сайте вуза : http://www.ppo.ulsu.ru и на сайте ВАК -http://vak.ed.gov.ru

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, отдел послевузовского профессионального образования.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

М. А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Особой и наименее изученной проблемой является ситуация сочетания фибрилляции предсердий (ФП) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) - состояний, которые часто сосуществуют и могут оказывать взаимное неблагоприятное влияние как на характер течения, так и на отдаленный прогноз, увеличивая вероятность тромбоэмболических осложнений [Mathew J., 2000; Van Den Berg M. P. et al., 2006; Nieuwlaat R., 2009].

Больные с фибрилляцией предсердий на фоне ХСН имеют ряд существенных особенностей относительно общей популяции пациентов с ФП и отдельно с ХСН. У них практически всегда увеличены полости предсердий или все камеры сердца [Neuberger Н. R. et al., 2007; Раповец В. А., 2011], нарушены систолическая и диастолическая функции сердца [Fuster V. et al., 2006; Гуревич М. А., 2007]. Наличие неэффективных сердечных сокращений, без выброса крови в магистральные сосуды, оказывает существенное влияние на уровень артериального давления [Бартош Л. Ф., 1997].

В литературе встречаются противоречивые сведения по оптимальной частоте сердечных сокращений (ЧСС) у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий. Так, по данным McAlister F. А et al. (2009) установлено, что улучшение прогноза у больных с ХСН при синусовом ритме и фибрилляции предсердий статистически значимо связано со степенью снижения ЧСС, а не с дозой использованного ß-блокатора, тогда как в исследовании RACE 11,2010 (где пациенты были рандомизированы на две подгруппы с жестким (60-80 уд/мин в покое и 90-115 удУмин во время умеренной нагрузки) и мягким (менее 110 удУмин в покое)) контролем ЧСС), различий в виде уменьшения риска развитая осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и смертности достигнуто не было [Van Gelder I. С. et al., 2010].

Таким образом, больные ХСН, имеющие фибрилляцию предсердий, представляют особую группу, отличную от пациентов только с фибрилляцией предсердий или хронической сердечной недостаточностью. Все это свидетельствует о необходимости к ним особого подхода. Одним из условий успешного лечения может быть учет индивидуальных данных пациентов, таких как частота сердечных сокращений, возраст, пол, систолическая и диастолическая функции сердца и функциональный класс (ФК) ХСН.

Быстрота формирования и прогрессирования ХСН и ее тяжесть у больных с фибрилляцией предсердий определяются своевременно начатой и адекватно подобранной фармакотерапией. В соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению больных ХСН используются дигоксин, ß-блокаторы (карведилол, метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол) и другие препараты. Данные рекомендации распространяются на всех больных ХСН, в том числе и на больных с фибрилляцией предсердий. Однако в опубликованном в феврале 2013 г. мета-анализе Beta-Blockers and Outcome in Heart Failure and Atrial Fibrillation приведены убедительные данные, что перечисленные выше ß-блокаторы у больных ХСН с фибрилляцией предсердий не улучшают прогноз

по сравнению с плацебо. Это свидетельствует о необходимости пересмотра подходов к их применению [Гиляревский С. Р. и соавт., 2013].

Таким образом, большая распространенность хронической сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий, высокая смертность и наличие жиз-неугрожающих осложнений, противоречивые данные о прогностическом значении частоты сердечных сокращений и об эффективности применения вышеуказанных ß-блокаторов у этой категории больных делают тему исследования актуальной и диктуют необходимость поиска новых подходов к выбору ритмурежающих препаратов на основе индивидуализации клинико-гемодинамических предикторов и оценки гемодинамической эффективности неселективных ß-блокаторов без вазо-дилатирующих свойств.

Цель исследования - оптимизация выбора тактики лечения больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий между сердечными гликозидами и ß-адреноблокаторами.

Задачи исследования

1. Изучить влияние возраста, пола и функционального класса хронической сердечной недостаточности на изменения гемодинамических параметров у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий.

2. Оценить изменения гемодинамики при проведении лекарственной пробы с дигоксином и карведилолом у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий с учетом частоты сердечных совращений, возраста и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

3. Провести анализ влияния карведилола и пропранолола на показатели гемодинамики у больных с фибрилляцией предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности.

4. Разработать алгоритм дифференцированного назначения сердечных гликозидов и ß-блокаторов, учитывая частоту сердечных сокращений, возраст и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна

Выявлено, что с возрастом и при тахисистолии у пациентов, независимо от пола, наблюдается ухудшение показателей диасголической функции левого желудочка, а также нарастание функционального класса ХСН. По мере увеличения возраста независимо от пола и ФК ХСН частота сердечных сокращений снижается, причем у мужчин фибрилляция предсердий протекает с более высокой частотой ритма. Доказано, что независимо от исходной частоты сердечных сокращений и возраста женщины имеют более высокий функциональный класс ХСН, чем мужчины.

Показано, что при ЧСС 121-160 удУмин в возрасте 40-59 лет дигоксин более выраженно увеличивает фракцию выброса, чем у пациентов с ЧСС 62-90 удУмин в 70-88 лет. У больных в возрасте 40-70 лет с ЧСС 62-90 удУмин, дигоксин ухудшает диастолическую функцию, уменьшая время изоволюмического расслабления. У пациентов с ЧСС 91-160 удУмин, независимо от возраста под действием дигоксина время изоволюмического расслабления начинает расти -диастолическая функция улучшается.

Доказано, что при ЧСС 121-160 уд./мин в 71-88 лет карведилол сильнее уменьшает частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления, чем у пациентов 60-70 лет с ЧСС 91-120 удУмин. Независимо от возраста у больных с ЧСС 121-160 уд./мин и систолическим артериальным давлением 130-140 мм.рт.ст. назначение карведилола приводит к снижению артериального давления ниже нормы (100-106 и 65-70 мм рт. ст.). Фракция выброса растет у пациентов с ЧСС 121-160 уд./мин при дилатированных размерах сердца, сниженной систолической функцией миокарда и Ш-1У ФК ХСН.

У пациентов с нормальными размерами сердца и сократительной способностью миокарда, имеющих 1-П ФК ХСН (ЧСС 62-120 удУмин), фракция выброса уменьшается. Независимо от частоты сердечных сокращений и возраста карведилол положительно влияет на показатели диастолической функции.

Выявлено, что пропранолол у пациентов с ХСН, осложненной фибрилляцией предсердий 1411 ФК ХСН, в большей степени оказывает влияние на частоту сердечных сокращений, а не на уровень артериального давления.

Впервые разработан алгоритм дифференцированного назначения сердечных гликозидов и р-блокаторов, учитывающий частоту сердечных сокращений, возраст и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования показано, что выбор тактики лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и ФП определяется частотой сердечных сокращений, возрастом, уровнем артериального давления, систолической и диастолической функцией миокарда, а также ФК ХСН. Выявление взаимосвязи частоты сердечных сокращений, возраста, параметров гемодинамики и функционального класса хронической сердечной недостаточности позволяет индивидуализировать выбор ритмурежающей терапии. Результаты анализа действия карведилола и пропранолола у больных ХСН с фибрилляцией предсердий позволяют дифференцированно осуществлять выбор данных лекарственных препаратов с учетом исходных параметров артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий существует взаимосвязь частоты сердечных сокращений и параметров кровообращения с полом, возрастом и функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

2. Эффективность ритмурежающей терапии у больных фибрилляцией предсердий сердечными гликозидами и р-блокаторами определяется исходной частотой сердечных сокращений, возрастом и функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

3. Коррекция частоты ритма и уровня артериального давления при хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий, имеет различие в использовании неселективных Р-блокаторов карведилола и пропранолола.

Внедрение полученных результатов

Практические рекомендации, составленные на основании собственных результатов исследований, внедрены в лечебную практику Пензенской городской клинической больницы № 4, а также включены в учебный план кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии Пензенского института усовершенствования врачей Минздрава России.

Апробация диссертации

Результаты работы были представлены на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005), на областной научно-практической конференции — XV научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Ценза, 2006); на XII межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2006), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), на заседании кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии Пензенского института усовершенствования врачей Минздрава России (Пенза, 2012).

Личный вклад автора

Личное участие автора заключается в формулировании цели и задач исследования, разработке плана и методики исследования, обследовании больных, обработке результатов исследования, формулировании основных положений и выводов диссертации, а также подготовке публикаций по материалам работы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 статьи в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Получен патент на изобретение № 2322192 от 20 апреля 2006 г. «Способ определения оптимального числа сердечных сокращений у больных фибрилляцией предсердий».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, который включает 10 рисунков и 27 таблиц; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 147 источников, в том числе 91 - отечественных и 56 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика больных. Работа представляет собой сравнительное клиническое исследование больных хронической сердечной недостаточностью. Обследовано 168 пациентов с ХСН, осложненной фибрилляцией пред-

сердий неклапанной этиологии, получавших лечение в Пензенской городской клинической больнице № 4. Перед началом исследования было получено разрешение Локального этического комитета на проведение данной работы.

Критериями включения в исследование являлись: наличие постоянной формы фибрилляции предсердий у больных с ХСН, документированное ЭКГ, выписками из историй болезни и амбулаторных карт; удовлетворительная визуализация сердца; систолическое артериальное давление выше 100 мм рт. ст. Критериями исключения были: клапанные пороки сердца; сопутствующие заболевания легких, сопровождающиеся бронхообструкцией (бронхиальная астма, хронический обструк-тивный бронхит); облигерирующие заболевания сосудов; острая коронарная недостаточность; гликозидная интоксикация; желудочковые нарушения ритма; почечно-печеночная недостаточность; частота сердечных сокращений < 60 уд/мин. У всех исследуемых получено информированное согласие на проведение исследования.

Мужчин было 98 (58 %), женщин - 70 (42 %). Средний возраст больных составил 66,5±8,9 лет (от 42 до 88 лет). Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика больных хронической сердечной недостаточностью

с фибрилляцией предсердий

Параметры I ФКХСН II ФКХСН III ФКХСН IV ФКХСН

Количество больных, п 48 57 41 22

Возраст, годы 63,8 ±6,1 67,4 ±8,6' 68,6 ± 7,2' 73,5 ±4,8'^

Мужчины/женщины, п 35/11 30/15 18/18 15/26

Шкала ШОКС, баллы 2,6±0,05 5,69±0,06' 8,56±0,07'-г 16,9«),Об'-43

ТШХ, метры 496,9±28,7 354,4±64,9' 245,4±41,2и

ИБС, и/% 28/23,8 47/39,8 36/30,5 7/5,9

ГБ, л/% 20/66,7 10/33,3 _ __

ДКМП, л/% - - 5/25 15/75

Средняя ЧСС, уд7мин 88,6±17,7 102,3*16,8' 118,1±18,1'"! 140,5±20,71АЗ

Примечания:^- различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с I, П и Ш ФК ХСХ; ШОКС — шкала оценки клинического состояния; ПЫХ - тест с 6-минутной ходьбой; ИБС - шемическая болезнь сердца; ГБ - гипертоническая болезнь; ДКМП - дипатационная кардиомиопатия.

Исследование включало в себя скрининг, первичное обследование, проведение пробы с сердечным гликозидом дигоксином (и = 88), некардиоселекгивным пролонгированным Р-блокатором карведилолом (и = 80), некардиоселекгивным короткодействующим Р-блокатором пропранололом (и = 30) и период наблюдения и лечения дигоксином и карведилолом в течение 1 месяца. Дигоксин и карведилол назначались с учетом показаний и противопоказаний. В зависимости от ЧСС, исходного уровня артериального давления, ФК ХСН, группа дигоксина получала 1 мл - 0,25 % дигоксина; группа карведилола получала от 6,25 до 25 мг карведилола. Допплер-эхокардиографический контроль производился в исходе исследования и после приема определенной дозы препарата на его максимуме действия.

Для анализа действия карведилола и пропранолола были отобраны пациенты с 1-ШФКХСН с фибрилляцией предсердий и уровнем систолического артериального давления от 130,0 до 150,0 мм рт. ст. (30 человек). Титрование карведилола начиналось с 12,5 мг. При условии, что САД не опускалось ниже

100 мм рт. ст., а ЧСС меньше 80 удУмин через 8 ч повторно давался карведилол в той же дозе. Через 5 периодов полувыведения от второго приема карведилола пациентам назначался пропранолол в дозе 20 мг. При необходимости вторую дозу пропранолола больные принимали через 4—5 ч после первой дозы.

Методы исследования

Диагностику ХСН проводили в соответствии с Российскими национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2010 г. (третий пересмотр). ФК ХСН устанавливали согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Для уточнения функционального класса ХСН был использован тест 6-минутной ходьбы. Тяжесть и динамику основных симптомов ХСН оценивали с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН -ШОКС (модификация Мареева В. Ю., 2000).

Диагностику гипертонической болезни проводили в соответствии с Российскими Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010 г. (четвертый пересмотр).

Электрокардиографию проводили с помощью аппарата Kenz cardico 1203 в 12 отведениях на скорости 50 мм/с.

Для выявления кардиомегалии, венозного легочного застоя как симптомов ХСН применялась рентгенография органов грудной клетки.

Эхокардиографическое обследование проводилось согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии [Nagueh S. F. et al., 2009] на ультразвуковом аппарате SIM 5000 D PLUS фирмы «Рос-Биомедика» (Россия - Италия) с допплеровской приставкой. Частота излучения импульсов аннулярного датчика составляла 3,5 МГц. Определение размеров левых камер сердца проводилось в па-растернальной позиции по д линной оси в положении бального лежа на левом боку в М-режиме после 10-минутного отдыха Рассчитывались морфометрические показатели — конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка по Teichholz L.; показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка, - фракция выброса (ФВ) и ударный объем (УО). С цепью определения состояния центральной гемодинамики рассчитывались минутный объем крови (МОК) по формуле МОК = УО * ЧСС; общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) по формуле ОПСС = 79,92 х СГД: МОК, где СГД - среднее гемодинамическое давление, которое рассчитывалось следующим образом: СГД = ДАД + (САД - ДАД): 3, здесь ДАД и САД-двастолическое и систолическое артериальное давление.

Измерение параметров трансмитрального кровотока проводилось в апикальной чешрехкамерной позиции датчика в режиме импульсного допплеровского излучения. Определялись интеграл линейной скорости кровотока (VTI), время полуспада градиента давления между левыми камерами сердца РНТ (норма 50-70 мс, Митьков В. В., Сандриков В. А., 1998), время изоволюмического расслабления левого желудочка (TVRT) (норма у лиц младше 50 лет—76±11 мс; старше 50 лег -90±17 мс, Feigenbaum Н., 1993).

Размеры камер сердца и показатели допплеровского спектра определялись на протяжении 20 последовательных сердечных циклов, после 10-минутного отдыха пациента, с расчетом средних величин (М ± 5).

Одновременно осуществлялась регистрация электрокардиограммы с фиксацией интервалов R-R, соответствующих установленным показателям трансмитрального кровотока с обязательной регистрацией каждого отдельного измерения.

Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением глюкозы, липидного спектра, билирубина, креатинина, гормонов щитовидной железы.

Методы статистической обработки Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Ins., США). Проверка характера распределения по критерию Колмогорова - Смирнова показала, что во всех случаях распределение было близко к нормальному. Вычисляли среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±S), для анализа применяли параметрический критерий t Стъюдента. Статистическая достоверность данных оценивалась при р < 0,05. С целью формирования групп для типологического анализа использовали кластерный анализ с помощью алгоритма к-средних.

Основные результаты исследования У больных хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий, с частотой сердечных сокращений 137,4±11,6 удУмин., отмечаются самые большие размеры сердца, низкая фракция выброса, худшие показатели диастолической функции и более высокий ФК ХСН по сравнению с пациентами, имеющими ЧСС 62-120 удУмин (табл. 2).

Таблица 2

Клинико-гемодинамическая характеристика подгрупп в зависимости от частоты сердечны» сокращений при делении на три кластера (М±6)

Параметры

1-й кластер (" = 55)

Кластер

2-й кластер

3-й кластер (л = 57)

Диапазон ЧСС, удУмин

62-90

91-120

ЧСС, удУмин

121-160

85,3±7,1

112,5±6,7*

137,4±11,6*#

Возраст, г

65,7=1=8,4

64,0±9,7

62,6±8,1*

КДО.мл

137,1=1=56,8

147,5±56,4

169,1 ±66,3 *#

КСО.мл

63,8±43,9

80,6±43,3*

97,9±54,9*#

ФВ, %

53,8±10,9

45,3±13,3*

39,9±14,9*#

РНТ, с

0,066±0,02

0,05±0,01*

0,046±0,01*#

IVRT, с

0,104±0,02

0,084±0,016*

0,075±0,02*#

МОК, л

5,4±1,3

6,4±1,7*

7,7±2,3*#

ХСН,ФК

2,5±0,086

2,9±0,091*

3,1±0,1*#

Примечання:*-р<0,05по сравнению с 1-м кластером; р < 0,05 по сравнению со 2-м кластером.

Фибрилляция предсердий у мужчин начинается раньше и протекает с более высокой ЧСС, чем у женщин. Хотя у женщин наблюдается более высокий ФК ХСН (табл. 3). При оценке систолической и диастолической функции сердца у мужчин и женщин фракция выброса и время изоволюмического расслабления не различались.

Таблица 3

Клинико-гемодииамическая характеристика показателей у мужчин и женщин в зависимости от частоты сердечных сокращений

Параметры Кластеры (мужчины) Кластеры (женщины)

1-й кластер (л = 37) 2-й кластер (л =38) 3-й кластер (п =23) 1-й кластер (и =26) 2-й кластер 0»=21) 3-й кластер (п =23)

Диапазон ЧСС, удУмин 62-90 91-120 121-160 62-90 91-120 121-160

ЧСС, уд/мин 85,8±4,7 112,3±5,3 137,3±9,3 74,8±5,3* 110,7±4,9 124,5±13,5*

Возраст, г 65,2*8,6 66,2±7,9 60,7±9,5 70,9±7,3* 66,7±9,1 67,9t8,4x

ФВ,% 52ДЫ5.8 44,9±17,7 40,5±16,4 55,1±14,6 49,5±15,5 38,8±23,4

IVRT, с 0,105±0,012 0,082±0,02 0,07±0,02 0,104±0,02 0,08±0,02 0,069±0,014

ХСН.ФК 2,3±0,084 2,7±0,099 2,9±0,103 2,6±0,095* 3,1±0,089# 3,2±0,083х

Примечания:* -р<0,05 по сравнению с 1-м мужским кластером; # - р < 0,05 по сравнению со 2-м мужским кластером; х - р<0,05 по сравнению с 3-м мужским кластером.

С увеличением возраста наблюдается достоверное уменьшение средней частоты сердечных сокращений (табл. 4). У больных, имеющих наибольший возраст - 75,9±3,1 года, достоверно больше уровень артериального давления и размеры сердца, ниже фракция выброса, хуже показатели диастолической функции и выше ФК ХСН, по сравнению с пациентами 40-70 лет.

Таблица 4

Клииико-гемодинамическая характеристика подгрупп в зависимости от возраста при делении иа три кластера (М±&)_

Параметры Кластер

1-й кластер Ы = 57) 2-й кластер (п = 55) 3-й кластер (л = 56)

Возрастной диапазон, г 40-59 60-70 71-88

Возраст, г 53,4±4,5 65,2 ±2,6* 75,9 ±3,1 *#

ЧСС, удУмин 110,3±16,8 109,8 ±22,2 104,3 ±16,4*

СГД, мм рт. ст. 101,9±13Д 109,5 ±15,4* 110,2 ±17,3*

КДО, мл 153,8±54,8 1503 ±35,7 158,5 ±22,8*

КСО, мл 86,5±36,9 82,3 ±22,3 87,7±19,9#

ФВ, % 50,5±16,9 45,3 ±12,3 43,7±19,9*

РНТ.с 0,054±0,01 0,05 ±0,01* 0,048 ±0,02*

IVRT, с 0,095±0,03 0,097 ±0,02 0,078 ±0,02*#

МОК, л 6,5±2,0 6,3±2,2 5,9 ±1,8*

ХСН, ФК 2,3±0,94 2,7±0,98* 3,1±0,89*#

Примечания:* - р < 0,05 по сравнению с 1-м кластером; # - р < 0,05 по сравнению со 2-м кластером.

Под действием дигоксина частота сердечных сокращений более существенно уменьшается в возрасте 40-59 лет при ЧСС 121-160 удУмин - на 13,7 %; тогда как у больных с ЧСС 91-120 уд./мин в 70-88 лет - на 10,8 %; р<0,05 (рис. 1).

-7,8%

■12,1%* -Ю,8%* -13,7%*

2 Ъ о

5 2 X 1

5 | 5 О ; £ S i * '

0,00% -2,00% -4,00% -6,00%-j-' -8,00%--10,00%. -12,00%-р" -14,00%

а 40-59 пет

И 60-70 лет

№ 71-88 лет

Рис. 1. Изменения частоты сердечных сокращений под действием дигоксина в зависимости от исходной ЧСС и возраста (Здесь и далее: * - р < 0,05 по сравнению с исходными данными)

Наибольший прирост фракции выброса наблюдается у больных с исходной ЧСС 121-160 уд./мин в возрасте 40-59 лет - на 22,9 %; у пациентов с ЧСС 62-90 уд./мин в 70-88 лет - на 10,7 %, р<0,05.

У больных с ЧСС 62-90 уд./мин в возрасте 40-59 лет и в 60-70 лет сердечный гликозид уменьшает IVRT (рис. 2).

18,4%*

И

° г Ф

X 5 ¥

и ^ Я

.»SS

20,00%

10,00%^~-22,9%* 0,00% -10,00% -20,00%!*' -30,00%-

15,7%* 16,7%*

62-90

91-120 ЧСС, уд./мин

121-160

040-59

лет 160-70

лет S71-88 лет

Рис. 2. Изменения диастолической функции (1УЯТ) под действием дигоксина в зависимости от частоты сердечных сокращений и возраста

В 40-59 лет 1\Т1Т снижается с 0,096±0,01 до 0,074±0,01 с (на 22,9 %), в 60-70 лет с 0,101±0,01 до 0,075±0,01 с (на 23,7 %); р<0,05. Показатель становится ниже нормы - диастолическая функция ухудшается. У больных в возрасте 40-88 лет с ЧСС 91-160 уд./мин дигоксин улучшает функцию диастолы, увеличивая время изоволюмического расслабления в среднем на 15,9 %; р<0,05.

Под действием карведилола частота сердечных сокращений в большей степени уменьшается в возрасте 71-88 лет при ЧСС 121-160 уд./мин -на 18,3 %; тогда как у больных с ЧСС 91-120 уд./мин в 60-70 лет только на 10,0 %; р<0,05 (рис. 3).

-5,1% -8,7% -10,0%* -16,4%*

62-90 91-120 121-160

ЧСС, уд./мин

Рис. 3. Изменения ЧСС под действием карведилола в зависимости от исходной частоты сердечных сокращений и возраста

Та же закономерность наблюдается с уровнем артериального давления: наиболее выраженное снижение наблюдается в возрасте 71-88 лет при ЧСС 121-160 уд./мин - на 25,5 %; тогда как в 40-59 лет при ЧСС 62-90 уд./мин -на 16%;р<0,05.

Если сопоставить результаты снижения ЧСС и АД у больных в диапазоне ЧСС 91-120 уд./мин (в 40-59 лет: 105,1 ± 10,7 уд/мин и 110,0±14,9 мм рт. ст.; в 60-70 лет: 101,2±16,11 уд./мин и 111,7±15,3мм рт. ст.; в 70-88 лет: 94,1±15,1 уд./мин и 114,0±10,9 мм рт. ст.) и результаты снижения ЧСС и АД у больных в диапазоне ЧСС 121-160 уд./мин (в 40-59 лег: 114,1±6,4 уд./мин и 106,0±15,5 мм рт. ст.; в 60-70 лет: 112,8±20,1 удУмин и 102,0±14,2 мм рт. ст.; в 70-88 лет: 107,2±13,1 уд./мин и 102,0±14,2 мм рт. ст.), то можно отметить, что карведилол оказывает большее влияние на артериальное давление и меньшее на частоту сердечных сокращений.

У пациентов с ЧСС 62-120 уд./мин и нормальными размерами левого желудочка карведилол снижает фракцию выброса в результате отрицательного инотропного действия в среднем на 18,9 %; р<0,05. Другая ситуация отмечается при дилатированных размерах левого желудочка (пациенты с ЧСС 121-160 уд./мин)'- инспропная функция у них неполноценна (ФВ 39-43 %). Карведилол увеличивает фракцию выброса: в 40-59 лет на 21,6 %; в 60-70 лет на 24,2 %; в 71-88 лет на 21,1 %; р<0,05. Полученные сдвиги объясняются снижением преднагрузки на сердце. В результате повторного включения истощенного ранее механизма Франка - Старлинга происходит увеличение сократимости.

Вне зависимости от частоты сердечных сокращений и возраста карведилол положительно влияет на показатели диастолической функции. У пациентов в возрасте 60-70 лет с ЧСС 62-90 уд./мин, время изоволюмического расслабления в исходе составляет 0,109±0,01 с, что выше нормы для этого возраста. Карведилол снижает IVRT с 0,109±0,01 до 0,097±0,01 с; р<0,05. У остальных больных, начиная с ЧСС 91 уд./мин и до 160 уд./мин независимо от возраста карведилол увеличивает время диастолического расслабления до нормальных величин (в среднем до 0,094±0,01 с); р<0,05 (рис. 4).

2 'S

1 I* î?» m s V S С О

CL Ф £

о m г

g'! S

II

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00%-k 10,00%-p 5,00% 0,00% -5,00%-p

-10,00%}''

-15,00%

30,9%* 31,2%*

Q 40-59

лет M 60-70

лет В 71-88 лет

Рис. 4. Изменения IVRT под действием карведилола в зависимости от частоты сердечных сокращений и возраста

При лечении дигоксином и карведилолом отмечается идентичность сдвигов показателей гемодинамики по сравнению с однократным приемом, однако при курсовой терапии изменение параметров носит более выраженный характер.

Дигоксин уменьшает время изоволюмического расслабления у больных в возрасте 40-70 лег с ЧСС 62-90 уд./мин как и при острой фармакологической пробе (ОФП). У пациентов в 40-59 лет IVRT снизился с 0,096±0,01 до 0,071±0,01; р<0,05. В 60-70 лет с 0,101±0,01 до 0,076 ± 0,01с; р<0,05. Это говорит об усугублении степени диастолических расстройств. У больных с частотой сердечных сокращений 91-160 уд./мин при курсовом лечении сердечным гликозидом IVRT растет аналогично ОФП, достигая нормальных величин (в среднем 0,088±0,01 с).

Карведилол снижает САД меньше нормы при лечении пациентов, имеющих ЧСС 121-160 уд./мин: в возрасте 40-59 лет САД снижается на 29,4 % (96,5±16,4 мм рт. ст.), в 60-70 лет - на 32,4 % (90,2±19,4 мм рт. ст.), в 70-88 лет на 36,3 % (87,1±19,4 мм рт. ст.). Такое действие препарата обусловлено блокадой не только ß! и ß2, но и аг адренорецепторов.

При изучении влияния дигоксина на параметры гемодинамики в зависимости от ФК ХСН можно отметить, что препарат уменьшает число сердечных сокращений и увеличивает фракцию выброса, причем, чем больше ФК ХСН и исходная ЧСС, тем сильнее. Достоверно это наблюдается у пациентов Ш и IV ФК ХСН - на 12,6 % и 18,1 %; р<0,05. IVRT растет у пациентов Ш и IV ФК ХСН (табл. 5).

Таблица 5

Влияние дигоксина на показатели гемодинамики у больных

Показатели ХСН I ФК С" = 25) ХСН II ФК (« = 33) ХСН III ФК (я =19) ХСН IV ФК («=11)

ЧСС, уд./мин -5,1 -16,8* -23,4*4 -23,7*

СГД, мм рт. ст. -3,9 -0,3 +6,9 -8,6

ФВ, % +4,9 +4,9 +12,6* +18,1*"

IVRT, с +2,9 +2,1 +8,5" +9,5*

Примечания: * - достоверность различий по сравнению с исходными данными (р < 0,05); л - р < 0,05; по сравнению с I ФК ХСН; # - р < 0,05 по сравнению со П ФК ХСН; " - р < 0,05 по сравнению с Ш ФК ХСН; (+)- увеличение; (-)- уменьшение по сравнению с исходной величиной, выраженное в процентах.

Карведилол дозозависимо снижает частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления (табл. 6). Фракция выброса у больных с нормальными размерами сердца уменьшается на 7,4 % (пациенты П ФК ХСН), а у больных с дилатированными размерами растет на 16 % (пациенты IV ФК ХСН). Независимо от ФК ХСН карведилол улучшает диастолическую функцию ЛЖ.

Таблица б

Влияние карведилола на показатели гемодинамики у больных

фибрилляцией предсердий в зависимости от ФК ХСН _

Показатели ХСН I ФК (" = 23) ХСН П ФК (п — 24) ХСНШФК (и = 22) ХСН IV ФК (и =11)

ЧСС ср., уд./мин -7,9 -9,6* -10,9* -10,4*

СГД, мм рт. ст. -18,8* —18,2*л -17,8* —15,7*А

ФВ, % -5,8 -7,4* +8,0 +16,0*

1УЯТ, с +6,5* +9,9* +15,8* + 14,1*

Доза карведилола, мг 17,9±4,8 15,8±6,6 12,9±6,2 10,2±2,5

Примечания:* - достоверность различий по сравнению с исходными данными (р < 0,05); л - р < 0,05 по сравнению с I ФК ХСН; # - р < 0,05 по сравнению со П ФК ХСН;" - р < 0,05 по сравнению с Ш ФК ХСН; (+) - увеличение; (-)- уменьшение по сравнению с исходной величиной, выраженное в процентах.

При изучении действия карведилола и пропранолола на показатели гемодинамики у пациентов с 1-Ш ФК ХСН, осложненной фибрилляцией предсердий, можно отметить, что карведилол и пропранолол закономерно уменьшают артериальное давление и частоту сердечных сокращений (рис. 5).

Однако прием карведилола в первую очередь вызывает уменьшение артериального давления: САД на 15,3 %, ДАД на 24,9 %; СГД на 18,6 %, статистически незначимо урежая ЧСС всего на 5,1 %. Пропранолол в большей степени влияет на ЧСС, уменьшая на 16,2 %; р<0,05.

П 1-я доза карведилола

Е1-я доза пропра- I нолола

д. д ч о о

< < о о

3 5: о С X

о

Рис. 5. Выраженность изменений гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий под влиянием 1-й дозы карведилола и пропранолола, % Примечания: 1-я доза карведилола 12,5 мг; 1-я доза пропранолола 20 мг;

* — достоверность различий по сравнению с исходными данными (р < 0,05);

# — достоверность различий по сравнению с изменениями показателей после первой дозы препарата (р < 0,05).

£ г?

Различия во влиянии исследуемых препаратов еще более отчетливо проявились на максимуме действия второй дозы. Такой характер действия карве-дилола обусловлен наличием у него а-блокирующего действия. Данное предположение подтверждается статистически значимым снижением ОПСС на 29,6 %; р<0,05 (рис. 6).

20,00%^

Рис. 6. Выраженность изменений кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий под влиянием 2-й дозы карведилола и пропранолола, %

Примечания: 1-я доза карведилола 12,5 мг; 1-я доза пропранолола 20 мг;

* - достоверность различий по сравнению с исходными данными (р < 0,05);

# - достоверность различий по сравнению с изменениями показателей после 1-й дозы препарата (р < 0,05)

Таким образом, результаты проведенного исследования доказали высокую диагностическую значимость выявления взаимосвязи частоты сердечных сокращений, возраста, параметров гемодинамики и функционального класса хронической сердечной недостаточности, позволяющие индивидуализировать выбор ритмурежающей терапии.

На основании этого был разработан алгоритм назначения дигоксина, карведилола и пропранолола у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий в зависимости от исходной частоты сердечных сокращений, возраста, функционального класса хронической сердечной недостаточности с учетом систолического артериального давления и времени изо-волюмического расслабления ЛЖ. Это позволит врачу общей практики, терапевту индивидуально подобрать ритмурежающий препарат каждому пациенту на участке, не имеющем специализированного отделения (рис. 7).

ФП

Возраст, г

40-59 лет

60-70 лет

62-90

ЧСС, уд/мин

91-120

2,3 ± 1,1

71-88 лет

ЧСС, уд/мии

121-160

62-90

/СИЛ

91-120

ХСЦФК 1,7 ± 0,74 2,3 ±1,1 3,2 ±0,69 2,2 ±0,94 2,8 ± 0,83 3,2 ± 0,72 2,7 ±1,1 3,0 ±0,94 3,4 ±0,55

121-160

62-90

ЧСС, уд/мин

91- 120

V

121-160

1 | 1 1 1 1 1 1 1

САД, мм рт. ст. 150,0±10,3 140,0±13, 129,7±12,1 147,6± 12,0 141,7±13,7 130,7±11,4 159,7±13,5 145,0± 13,1 138,5±11,6

1 1 1 1 1 1 1 1 1

ШТ, с 0,104±0,01 0,083±0,0 0,081±0,01 0,104±0,02 0,082±0,02 0,073±0,02 0,084±0,02 0,079±0,01 0,073±0,02

пропранолол

пропранолол

карведилол

пропранолол

дигоксин пропранолол

Рис. 7. Алгоритм назначения сердечных гликозидов или Р-блокаторов в зависимости от возраста, исходной частоты сердечных сокращений и ФК ХСН

выводы

1. У больных хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления, состояние систолической и диасголической функций миокарда и выраженность сердечной недостаточности зависят от возраста и пола. У мужчин средняя ЧСС (108,7±19,5 удУмин) больше, чем у женщин (98,8*23,0 удУмин). С увеличением возраста независимо от пола частота сердечных сокращений уменьшается в среднем на 5,4 %; фракция выброса на 13,5 %, время изоволю-мическош расслабления на 25,3 %. Уровень систолического артериального давления увеличивается на 9,5 %. У женщин ФК ХСН (3,8±0,91) выше, чем у мужчин (3,0±0,91).

2. У больных ХСН, осложненной фибрилляцией предсердий, эффективность дигоксина зависит от частоты сердечных сокращений и возраста пациентов. При исходной частоте сердечных сокращений 121-160 удУмин в возрасте 40-59 лет прирост фракции выброса составил 22,9 %; у больных с ЧСС 62 -90 удУмин в 70-88 лет - 10,7 %. При ЧСС 62-90 удУмин у пациентов в возрасте 40-70 лет дигоксин ухудшает диастолическую функцию, уменьшая время диастолического расслабления в среднем на 23,3 %. У больных в возрасте 40-88 лет с ЧСС 91-160 удУмин дигоксин улучшает функцию диастолы, увеличивая время изоволюмического расслабления в среднем на 15,9 %.

3. У пациентов с исходной ЧСС 121-160 уд./мин независимо от возраста карведилол вызывает увеличение фракции выброса в среднем на 22,3 %. При ЧСС 91-120 удУмин в возрасте 60-88 лет фракция выброса уменьшается в среднем на 18,9 %. Вне зависимости от частоты сердечных сокращений и возраста карведилол положительно влияет на показатели диасголической функции (на фоне лечения время полуспада градиента давления составляет в среднем 0,058±0,01 с; время изоволюмического расслабления миокарда 0,094±0,01 с). У пациентов с ЧСС 121-160 удУмин и систолическим артериальным давлением 130-140 мм рт. ст. независимо от возраста назначение карведилола приводит к снижению артериального давления меньше нормы (103,3±14,6 мм рт. ст.). При сопоставлении со степенью уменьшения частоты сердечных сокращений (111,4±13Д удУмин) можно отметить преимущественное действие карведилола на уровень артериального давления, а не на частоту сердечных сокращений.

4. Учитывая статистически значимые различия в характере влияния дигоксина, карведилола и пропранолола на уровень артериального давления и число желудочковых ответов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий, алгоритм выбора ритмуре-жающего препарата должен включать оценку исходного уровня частоты сердечных сокращений, возраста и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

5. У больных хронической сердечной недостаточностью 1-1П ФК и фибрилляцией предсердий с исходным систолическим артериальным давлением 145,3±12,9 мм рт. ст. и частотой сердечных сокращений 114,7±20,2 уд./мин, при прочих равных условиях, пропранолол снижает систолическое артериальное давление на 15,7 % (122,5±15,5 мм рт. ст.), частоту сердечных сокращений на 26,1 % (84,8±11,3 уд./мин), что свидетельствует о преимущественном влиянии препарата на частоту сердечных сокращений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе препарата для коррекции частоты сердечных сокращений у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий необходимо учитывать возраст пациентов, частоту сердечных сокращений, уровень систолического артериального давления, диастолическую функцию левого желудочка и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.

1. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий с частотой сердечных сокращений в пределах 91-120 уд./мин, уровнем систолического артериального давления от 130 мм рт. ст. до 145 мм рт. ст. и ХСН 1-Ш ФК для коррекции частоты сердечных сокращений препаратом выбора является пропранолол.

2. При выборе препарата для коррекции частоты сердечных сокращений у больных с частотой сердечных сокращений 62-90 удУмин, систолическим артериальным давлением более 145 мм рт. ст., ХСН 1-1П ФК предпочтительнее применять карведилол.

3. При наличии Ш-1У ФК ХСН у лиц с систолическим артериальным давлением менее 130 мм рт. ст. и ЧСС от 121 до 160 удУмин препаратом выбора является дигоксин.

4. Подбор дозы препарата для коррекции частоты сердечных сокращений необходимо осуществлять с помощью титрования препарата при проведении лекарственной пробы:

а) первая доза пропранолола при соответствии значениям ЧСС, систолического артериального давления и ФК ХСН пункта 1 может быть в количестве 20 мг, в дальнейшем при сохранении САД на уровне 130 мм рт. ст. и менее ЧСС более 95 удУмин повторно назначить дозу пропранолола в количестве 20 мг, при необходимости дозу уменьшить в 2 раза;

б) первоначальное титрование карведилола при соответствии условиям пункта 2 можно начинать с 12,5 мг, в дальнейшем при сохранении САД на уровне 140 мм рт. ст. и выше, ЧСС менее 90 удУмин можно назначить прежнюю дозу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованные ВАК для публикации результатов диссертационного исследования

1. Смирнова, Т. П. Влияние пропранолола и карведилола на гемодинамику у больных фибрилляцией предсердий с тахисистолией при проведении лекарственной пробы / Ф. Л. Бартош, Т. П. Смирнова, Л. Ф. Бартош // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. -№ 3 (23). -С. 43-50.

2. Смирнова, Т. П. Частотозависимые изменения показателей внутри-сердечной и центральной гемодинамики у больных с фибрилляцией предсердий / Ф. Л. Бартош, Л. Ф. Бартош, Т. П. Смирнова, С. А. Шкадов, Т. С. Адони-на, Л. В. Мельникова, Е. С. Панина // Врач-аспирант. - 2012. - № 52 (54). -С. 342-348.

3. Смирнова, Т. П. Методика определения оптимальной частоты сердечных сокращений у больных фибрилляцией предсердий / Л. Ф. Бартош, Ф. Л. Бартош, С. А. Шкадов, Т. П. Смирнова, Л. В. Мельникова, Т. С. Адони-на II Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - № 1. - С. 42—45.

4. Смирнова, Т. П. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий / Ф. Л. Бартош, Л. Ф. Бартош, Т. С. Адонина, Т. П. Смирнова, Е. С. Панина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013. - № 2 (26). - С. 33-41.

Работы, опубликованные в других изданиях

5. Маслова, Т. П. Взаимосвязь клинических проявлений хронической сердечной недостаточности и диастолической функции левого желудочка у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий / Л. Ф. Бартош, Ф. Л. Бартош, Л. В. Мельникова, Т. П. Маслова // Сердечная недостаточность - 2004 : материалы I Общерос. съезда, V ежегодной конф. общества специалистов по сердечной недостаточносга - М., 2004. - С. 35-36.

6. Маслова, Т. П. Взаимосвязь параметров внутрисердечной гемодинамики и морфометрических особенностей у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий / Л. Ф. Бартош, Ф. Л. Бартош, Л. В. Мельникова, Т. П. Маслова // Сердечная недостаточность - 2004 : материалы 1 Общерос. съезда, V ежегодной конф. общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2004. -С. 34-35.

7. Маслова, Т. П. Корреляция нарушений диастолической функции левого желудочка и степени венозного легочного застоя / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош, Ф. Л. Бартош, Т. П. Маслова // Сердечная недостаточность - 2004 : материалы I Общерос. съезда, V ежегодной конф. общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2004. - С. 19-21.

8. Маслова, Т. П. Прогностическое значение острой фармакологической пробы для выбора терапии больных с постоянной фибрилляцией предсердий / Ф. Л. Бартош, Л. Ф. Бартош, Л. В. Мельникова, Н. П. Березина, А. В. Никишин, В. Н. Белинский, И. Ш. Яфаров, Т. П. Маслова, Т. В. Канаева // IV Захарьинские чтения: сб. тр. науч.-практ. конф. - Пенза, 2004. - С. 9.

9. Смирнова, Т. П. Влияние пропранолола на кардиогемодинамику у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от размеров левого желудочка IT.IL Смирнова, Л. Ф. Бартош, Ф. Л. Бартош, Л. В. Мельникова // Достижения отечественной кардиологии : материалы науч. конф. РКНПК МЗ РФ и Всерос. конф. молодых ученых-кардиологов. - М., 2005. - С. 32-33.

10. Смирнова, Т. П. Влияние метокарда (метопролола) на кардиогемодинамику у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и сниженной систолической функцией левого желудочка / Т. П. Смирнова, Ф. Л. Бартош, Л. В. Мельникова, В. Н. Белинский // XV научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины»: материалы Обл. науч.-практ. конф. - Пенза, 2006. - С. 304.

11. Смирнова, Т. П. Влияние различных доз пропранолола на показатели кар-диогемодинамики у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и нормальными размерами левого желудочка / Т. П. Смирнова, Ф. Л. Бартош, Л. В. Мельникова, Т. С. Адонина // XV научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» : материалы Обл. науч.-практ. конф. - Пенза, 2006. - С. 305.

12. Смирнова, Т. П. Изменения кардиогемодинамики у больных с постоянной фибрилляцией предсердий и нормальными размерами левого предсердия в зависимости от дозы дигоксина в остром лекарственном тесте / Т. П. Смирнова, Ф. Л. Бартош, Л. В. Мельникова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XII межрег. науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей». - Пенза, 2006. - С. 370.

13. Смирнова, Т. П. Влияние карведилола на кардиогемодинамику у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и нормальной систолической функцией левого желудочка / Т. П. Смирнова, Л. Ф. Бартош, Ф. Л. Бартош, Л. В. Мельникова, С. Г. Шерняев // Кардиология бет границ: материалы Конгресса кардиологов стран СНГ [прил. 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Т. 6(5)]. - М., 2007. - С. 288.

14. Смирнова, Т. П. Изменения кардиогемодинамики у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и нормальными размерами левого желудочка под влиянием пропранолола в остром лекарственном тесте / Т. П. Смирнова, Л. Ф. Бартош, Ф. Л Бартош, Л. В. Мельникова, И. В. Дорогова // Кардиология без границ : материалы Конгресса кардиологов стран СНГ [прил. 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Т. 6(5)]. - М., 2007. - С. 287-288.

15. Смирнова, Т. П. Диастолический трансмитральный поток крови у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий / Л Ф. Бартош, Ф. Л. Бартош, Т. П. Смирнова, Т. С. Адонина, Л. А. Адонина // Повышение качества и доступности кардиологической помощи: материалы Российского нац. Конгресса кардиологов [прил. 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Т. 7, №6].-М.,2008.-С. 43.

16. Смирнова, Т. П. Сравнительная оценка влияния пропранолола и карведилола на показатели кардиогемодинамики у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий / Л. Ф. Бартош, Т. П. Смирнова, Ф. Л. Бартош, Л. В. Мельникова, Т. С. Адонина // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием [прил. к журн. «Артериальная гипер-тензия». - Т. 14, № 1]. - СПб., 2008. - С. 84-85.

17. Смирнова, Т. П. Сравнительная оценка влияния пропранолола и карведилола на показатели кардиогемодинамики у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и сниженной систолической функцией левого желудочка / Л. Ф. Бартош, Т. П. Смирнова, Ф. Л Бартош, Л. В. Мельникова, О. А Бурлакова, В. Н. Белинский // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием [прил. к журн. «Артериальная гипертснзия». - Т. 14, № 1]. - СПб., 2008. - С. 84.

Патент

18. Патент 2322192 РФ. Способ определения оптимального числа сердечных сокращений у больных фибрилляцией предсердий / Л. Ф. Бартош, Ф. Л. Бартош, Л. В. Мельникова, Т. П. Маслова. - Бюл. №11,- 2006. - 7 с.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

дкмп дилатационная кардиомиопатия

ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

кдо - конечный диастолический объем

ксо - конечный систолический объем

лж - левый желудочек

мок - минутный объем крови

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

сгд - среднее гемодинамическое давление

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

хсн - хроническая сердечная недостаточность

чсс - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

УП - интеграл линейной скорости трансмитрального кровотока

1УКГ - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

РНТ - время полуспада градиента давления между левыми камерами

сердца

Научное издание СМИРНОВА Татьяна Петровна

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни

Редактор Т. В. Веденеева Технический редактор С. В. Денисова Компьютерная верстка С. В. Денисовой

Подписано в печать 31.10.2013. 1 г' Формат 60x841/16. Усл. печ. л. 1,28. V Тираж 100. Заказ № 008098.

Издательство ПГУ. : ,

440026, Пенза, Красная, 40. Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail:iic@pnzgu.ru