Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективный догоспитальный тромболизис в сочетании с ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии, выполненной в разные сроки стационарного лечения больных острым инфарктом миокарда

На правах рукописи

Ковальчук Илья Александрович

Эффективный догоспитальный тромболшис в сочетании с ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии, выполненной в разные сроки стационарного лечения больных острым инфарктом миокарда: ближайшие и средне-отдалённые результаты

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

** ^ г - —

I и

Москва-2012

005042891

Работа выполнена в Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Дмитрий Геннадьевич Громов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук С.В. Рогаи

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Л.С.Коков

Везущая организация:

ФНЦ трансплантологии и искусственны* органов имени В.И. Шумакова Мншдравсоцразвития РФ.

Зашита состоится «24» мая 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.850.018.01 при Научно-практическом Центре Интервенционной Кардноапгнологнн Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-практического Центра Интервенционной Кардноангиологнн Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000Москва, Сверчков пер., дом 5.

А втореферат разослан « »_г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

К.М.И.

И.Е. Чернышева

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

На сегодняшний день нет сомнений в том, что ранняя реперфузия миокарда при ОИМ (в пределах первых 3-6 часов от начала заболевания) способствует ограниченшо зоны повреждения сердечной мышцы и, тем самьш, снижению госпитальной летальности, а полноценное восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии (ИОА) улучшает отдаленный прогноз заболевания (Ryan TJ. et al. 1997).

Исходя из концепции «золотого часа», в течение которого возможно максимальное сохранение жизнеспособного миокарда, определенное преимущество отдается тромболитической терапии (TJIT). Так, введение тромболитика можно начинать уже на догоспитальном этапе (во время транспортировки больного в стационар). Однако необходимо помнить, что в большинстве случаев успешная TJIT не устраняет морфологический субстрат заболевания полностью: остается, так называемый, «резидуальный» стеноз сосуда в виде атеросклеротической бляшки, на которой, как правило, и образуется окклюзирующий тромб (Д.Г. Иоселиани, 2004).

Внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения можно считать следующим эффективным шагом в борьбе с ОИМ (Hartzler G.O. et al. 1983). Ангиопластика ИОА после эффективного тромболнзнса снижает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда в несколько раз, по сравнению с консервативной терапией (Widimsky P. et al. 2003, Andersen H.R. et al. 2003, Scheller B. et al. 2003). В этом отношении, процедуру системного тромболгоиса на догоспитальном этапе следует рассматривать как первый этап на пути к полному восстановлению кровотока в ИОА, тогда как следующим этапом необходимо проводить ангиопластику ИОА.

Таким образом, комбинированное применение догоспитальной системной TJIT с последующими эндоваскулярными вмешательствами можно считать наиболее оптимальной стратегией реперфузии миокарда, направленной на максимально раннее восстановление и долгосрочное сохранение просвета ИОА.

Между тем, многие аспекты, касающиеся тактики сочетанного лечения ОИ системным тромболизисом и ангиопластикой ИОА, остаются мало изученным: Прежде всего, это относится ко времени проведения эндоваскулярнь вмешательств у пациентов с эффективной догоспитальной тромболитнческс терапией: одни авторы рекомендуют проводить незамедлительные ЭВП (т.е. первые часы О ИМ), другие - склоняются к отсроченным эндоваскулярны вмешательствам (т.е. спустя сутки и более после начала заболевания).

Учитывая вышеизложенное, мы провели исследование, целью которо) явилось определение оптимальной тактики эндоваскулярного лечения больнь острым инфарктом миокарда после эффективной догоспитальнс

тромболигаческой терапии.

Задачи исследования:

1) На основании сравнительного анализа изучить ближайшие (госпитальны клинико-ангиографическпе результаты ангиопластики инфаркт-ответственнс артерии, проведенной в разные сроки госпитального лечения больных ОИМ пос] эффективной догоспитальной тромболитической терапии.

2) На основании сравнительного анализа изучить средне-отдаленные клиник аигиографические результаты экстренных и отсроченных эндоваскулярнь процедур на инфаркт-ответственной артерии у больных ОИМ после эффектпвнс догоспитальной тромболитической терапии.

3) Выявить факторы, влияющие на клинико-ангиографические результат сочетанного лечения ОИМ в изученных группах больных.

4) Изучить динамику функционального состояния левого желудочка у больнь ОИМ в ближайшие и средне-отдаленные сроки после экстренных и отсроченнь эндоваскулярных вмешательств, проведенных на фоне эффективнс догоспитальной тромболитической терапии.

Научная новизна

Впервые в нашей стране на основании сравнительного анализа ближайших средне-отдаленных результатов процедур ангиопластики ИОА, выполненга

непосредственно или в отсроченном периоде после успешной догоспитальной тромболптической терапии, изучена эффективность комбинированного лечения больных О ИМ с использованием медикаментозных и эндоваскулярных методов реперфузии. На основании выявленных факторов риска осложнений эндоваскулярного лечения, сформулированы практические рекомендации о сроках проведения диагностической коронароаншографии и лечебных эндоваскулярных процедур у этих пациентов.

Практическая значимость

Разработана оптимальная тактика эндоваскулярного лечения больных ОИМ после эффективной догоспитальной тромболитической терапии, позволяющая путем дифференцированного подхода (в зависимости от состояния ИОА на момент проведения экстренной коронароаншографии) полноценно восстановить просвет синдром-ответственной артерии и, тем самым, значительно улучшить функциональное состояние миокарда ЛЖ, снизить частоту кардиальных осложнений как в ближайшем периоде, так и в средне-отдаленные сроки.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии и ГКБ № 15 города Москвы.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2011 г. на очередном заседании учёного совета Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на Ш Российском Съезде Интервенционных Кардпоанпюлогов (Москва, март, 2008 г.), на ежегодном Курсе по Реваскуляризацші РСЯ-2009 (Барселона, май, 2009 г.), на ежегодной Научно-Практнческой Конференцій! «Теория и Практика современной интервенционной кардиоангиологии» (Москва, ноябрь, 2010 г.), на IV Российском Съезде Интервенционных Кардпоанпюлогов (Москва, март, 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения и четырёх глав, включая обзор литературь общую характеристику клинических наблюдений и методов псследованиз результаты исследования, клинические примеры, обсуждение. Диссертаци завершается выводами, практическими рекомендациями и списком литературь Содержание работы изложено на 153 страницах машинописного текст, иллюстрировано 15 рисунками, 25 диаграммами и 50 таблицами. Списо литературы содержит 179 источников литературы, их них 165 — иностранны авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, методы обследования н лечения. Общая характеристика больных. В исследование в ретроспективно] порядке были включены данные 443 пациентов с острым (^-образующим ИМ эффективной догоспитальной тромболитической терапией, которым в период 2002 по 2010 гг. в разные сроки стационарного лечения выполнено стентировани инфаркт-ответственной артерии (ИОА). Критериями исключения из исследовани были:

- инфаркт миокарда в анамнезе;

- наличие по данным исходной КАГ окклюзии не ИОА;

- ангеградный кровоток ТТМ10-1 (по данным диагностической КАГ);

- стеноз < 70% в ИОА;

- отрицательная нагрузочная проба (в случае выполнения отсроченной КАГ);

- изолированная баллонная ангиопластика ИОА;

- диаметр ИОА менее 2,5 мм;

- пнтракоронарный тромболизис;

- использование эндоваскулярных устройств для тромбоэкстракцип;

- поражение ствола ЛКА;

- значимое поражение дистальных отделов ИОА;

- хирургическая и/или эндоваскулярная реваскуляризации миокарда в анамнезе.

Согласно цели исследования, все пациенты были разделены на 2 группь Первую группу составил 281 пациент с экстренными эндоваскулярным процедурами (ЭВП) на ИОА (до 12 часов от начала заболевания). Вторую групп

составили 162 пациента с отсроченными ЭВП (от 12 часов до 14 суток от начала заболевания).

По исходным клшшко-анамнестическим данным указанные группы больных достоверно не различались, в том числе по срокам ИМ на момент поступления в стационар (таблица 1).

Таблица 1. Исходные клннико-анамнестические данные.

Группы I группа (п=281) П группа (п=162) Р

Мужской пол 232 (82,6%) 135 (83,3%) =0,8351

Возраст (лет) 55,2 ±9.6 54,6 ±9,3 =0,5220

Сроки ИМ (часы) 3,5 ±1,2 3,6 ±1,1 =0,3734

Передний ИМ 147 (52,3%) 96 (59,3%) =0,1557

Задний/боковой ИМ 134 (47,7%) 66 (40,7%) =0,1557

Артериальная гипертензия 162 (57,7%) 90 (55,6%) =0,6687

Дислшшдемня 178 (63,3%) 101 (62,3%) =0,8341

Отягощенная наследственность 84 (29,9%) 53 (32,7%) =0,5387

Ожирение 64 (22,8%) 32(19,8%) =0,4509

Сахарный диабет 45 (16%) 21 (13%) =0,3739

Курение 192 (68,3%) 105 (64,8%) =0,4520

По видам тромболитических препаратов изученные группы больных достоверно не различались. В большинстве случаев в обеих группах в качестве ТЛТ применялся тканевой активатор плазминогена (Актилизе) - 243 пациента (54,9%). Время введения тромболитического препарата от начала болевого приступа в изученных группах больных также не имело достоверных различий. Подавляющему большинству пациентов догоспитальная тромболитическая терапия проводилась в интервале 1-3 часа с начала ангинозного приступа (74,7%) и в полной дозе (93,2%).

Медикаментозная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах в изученных группах больных достоверно не различалась и соответствовала стандартам лечения О ИМ.

Всем пациентам после успешной догоспитальной ТЛТ в разные сроки стационарного лечения ОИМ проведены диагностические вентрикулография (ВГ) и коронарографпя (КАТ), по результатам которых были выполнены лечебные эндоваскулярные процедуры на ИОА.

В 1-ой группе во всех 100% случаев диагностическая КАГ была выполнена в экстренном порядке, во Н-ой - у 47 (29%) пациентов в экстренном порядке, у остальных 115 (71%) - отсроченно (в разные сроки госпитального периода).

Сроки выполнения ЭВП в I группе совпадали со сроками выполнены диагностической КАГ. Во П-ой группе ЭВП выполнялись в сроки от 12 часов до Ь суток с момента начала ИМ (таблица 2).

Таблица 2. Сроки выполнения лечебных ЭВП во второй группе.

Сроки ЭВП от начала ангинозного приступа (п= 162)

12-24 часа 56 (34,6%)

2-7 сутки 76 (46,9%)

8-14 сутки 30 (18,5%)

По основным исходным ангиографическим характеристикам пзученны группы больных достоверно не различались (таблица 3). Таблица 3. Исходные ангиографические данные.

Группы I группа (п=281) П группа (п= 162) Р

Количество пораженных артерий:

Однососудистое поражение 204 (72,6%) 113(69,8%) =0,5261

Двухсосудистое поражение 47 (16,7%) 35 (21,6%) =0,2146

Трехсосудистое поражение 30 (10,7%) 14 (8,6%) =0,4796

Инфаркт-ответственная артерия:

пмжв 147 (52,3%) 96 (59,3%) =0,1550

OB или доминирующая ВТК 26 (9,3%) 15 (9,3%) =0,9982

ПКА 108 (38,4%) 51 (31,4%) =0,1366

Тип поражения (АНА/АСС):

А/В1 тип 26 (9,3%) 22 (13,6%) =0,1768

В2/С тип 255 (90,7%) 140 (86,4%) =0,1768

Ср. диаметр артерии, мм. 3,0±0,6 3,1+0,5 =0,6051

Ср. степень стеноза, % 84,6+7,2 83,3+6,5 =0,0530

Длина стеноза, мм 14,3+6,8 13,1+7,2 =0,0854

В таблице 4. представлена анпгографическая характеристика исходног состояния ИОА в изученных группах больных, согласно общеприняты классификациям.

Таблица 4. Ангіюграфическая характеристика исходного состояния ИОА.

Показатели I группа (N=281) П группа (N=162) Р(Х2)

Антеградный кровоток (TIMI flow grade)

3 171 (60,9%) 112 (69,1%) =0,0758

2 110(39,1%) 50 (30,9%)

Индекс тромбоза (TIMI thrombus grade) P

0 92 (32,7%) 59 (36,4%) =0,4345

1 71 (25,3%) 46 (28,4%) =0,4765

2 27 (9,6%) 15 (9,3%) =0,9034

3 59 (21%) 28 (17,3%) =0,3339

4 32(11,4%) 14 (8,6%) =0,3458

5 - - -

Степень миокардиального пропитывания (MBG)

3 188 (66,9%) 115(71%) =0,3687

2 93 (33,1%) 47 (29%)

Дистальная эмболнзация 41 (14,6%) 17(10,5%) =0,2010

Как видно из таблицы 4, по вышеуказанным показателям исходного состояния ИОА изученные группы больных достоверно не различались.

В результате проведенных эндоваскулярных вмешательств (процедура стетирования ИОА выполнялась в 100% случаев) 443 пациентам было имплантировано 538 голометаллическлх стентов. В I группе 281 пациенту был имплантирован 331 стент, во И-й группе 162 пациентам — 207 стентов. При этом в обеих группах в большинстве случаев использовали BxSonic (Cordis, Johnson & Johnson): в 57,6% случаях в 1-й группе и в 63,6% - во П-ой (р>0,05).

По полноте реваскуляризации миокарда изученные группы больных достоверно не различались (таблица. 5)

Таблица 5. Полнота реваскуляризаціпі миокарда.

Группы I группа (п=281) II группа (п=162) pfif»

Полная реваскулярнзация 221 (78,6%) 136 (84%) =0,1164

Неполная реваскулярнзация 60(21,4%) 26 (16%)

Методы обследования н лечения. Комплексное обследование пациентов включало в себя детальный сбор анамнеза, электрокардиографию,

эхокардиографию, ВЭМ, селективную коронароанпюграфию и левую венгрикулографпю.

Диагностические и лечебные эндоваскулярные процедуры выполняли по стандартной методике в условиях рентгеноперационной на аппаратах Coroscop, Multistar и Axiom Artis FC.

Степень магистрального антеградного кровотока в ИОА исходно и после ЭВП определяли по классификации TIML Оценка перфузии миокарда до и после ЭВП проводилась с помощью индекса мпокардиальной перфузии (MBG). Финальный ангиографический перфузионный индекс (APS) после ЭВП оценивался по Gibson (2004). При оценке исходного состояния ИОА основное внимание уделялось индексу тромбоза (по классификации TIMI Thrombus Grade) в зоне поражения и признакам дистальной эмболпзации (дефект контрастирования в дистальном русле целевой артерии или боковых ветвях ниже поражения). Гемодинамически значимым считали сужение просвета артерии на 70% и более. Эта же степень поражения считалась показанием к выполнению эндоваскулярной процедуры. При контрольном обследовании за рестеноз коронарной артерш принимали потерю её просвета на 50% и более.

При оценке ангиографических результатов эндоваскулярного лечени использовались 3 градации его эффективности:

1. Оптимальный результат (остаточный стеноз менее 20%, антеградныГ кровоток TIMI 3, отсутствие угрожающей диссекции D-F типа (п классификации Национального института сердца, легких и крови США) ] эмболизации, отсутствие окклюзии крупной (более 2,0 мм.) боковой ветви;

2. Субоптимальный результат (феномен «slow reflow», эмболизация с культей отсутствие угрожающей диссекции D-F типа);

3. Неудовлетворительный результат (феномен «no-reflow», наличи угрожающей диссекции типа D-F).

Статистический анализ. Все количественные данные обработаны методо! вариационной статистики. Для сравнения числовых данных использовали метод t критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения показателей, н имеющих нормального распределения, применяли непараметрический U-критери" Манна-Уитни. Для нахождения различий между качественными показателям]

использовали метод у2 с поправкой Йетса на непрерывность, а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05.

Результаты исследования н их обсуждение.

Состояние инфаркт-ответственной артерии непосредственно перед эндоваскулярнымн вмешательствами.

По состоянию ИОА на момент проведения эндоваскулярных процедур различия между изученными группами больных были существенными.

Следует особо отметить, что достоверные различия в пользу П-ой группы были получены по индексу тромбоза высоких градаций (индекс тромбоза 3 и 4 по классификации ТТО), т.е. по частоте выявления массивного тромба в просвете ИОА, по состоянию антеградного кровотока (Т1М1) и степени миокардиальной перфузии (МЕЮ) (таблица 6).

Таблица 6. Состояние ИОА непосредственно перед проведением ЭВП.

Показатели I группа (іі=281) II группа (п=162) Р

Антеградньш кровоток (TIMI flow grade)

3 171 (60,9%) 130 (80,2%) <0,001

2 110 (39,1%) 32 (19,8%) <0,001

Индекс тромбоза (TIMI thrombus grade)

0 92 (32,7%) 97 (59,9%) <0,001

1 71 (25,3%) 35(21,6%) =0,3774

2 27 (9,6%) 10 (6,2%) =0,1840

3 59 (21%) 12 (7,4%) <0,001

4 32 (11,4%) 8 (4,9%) =0,0117

Степень миокардиального пропитывания (MBG)

3 188 (66,9%) 127 (78,4%) =0,0076

2 93 (33,1%) 35 (21,6%) =0,0076

Дистальная эмболизация 41 (14,6%) 10 (6,2%) =0,0031

Из таблицы также можно предположить, что во П-ой группе состояние ИОА было более благоприятным для выполнеши ЭВП, чем в 1-ой. В частности, у

больных с отсроченными ЭВП достоверно чаще (чем с экстренными) отсутствовали признаки внутрипросветного тромба и дистальной эмболизацип.

Сравнительная оценка ближайших (госпитальных) апгиографпческих результатов экстренных и отсроченных эидоваскуляриых процедур на ИОА у больных С)ИМ с эффективной догоспитальной тромболитической терапией.

В подтверждение вьпнесказанного, во П-ой группе после процедуры стентирования ИОА достоверно чаще отмечали оптимальные антеградный кровоток в ИОА (Т1М1 3) и мнокардиальную перфузию (МЕЮ 3) (таблица 7).

Таблица 7. Состояние ИОА после проведения ЭВП.

Показатели I группа (п=281) П группа (п=162) Р

Антеградный кровоток (ТІМІ flow grade)

3 235 (83,6%) 148 (91,4%) =0,0137

2 43 (15,3%) 14 (8,6%) =0,0311

0-1 3 (1,1%) - =0,6450

Степень миокардиального пропитывания (MBG)

3 202 (71,9%) 134 (82,7%) =0,0071

2 67 (23,8%) 25 (15,4%) =0,0278

0-1 12 (4,3%) 3 (1,9%) =0,3522

Финальный анпюграфический перфузионный индекс (APS)

0-3 - - -

4-9 66 (23,5%) 20 (12,3%) =0,0022

10-12 215 (76,5%) 142 (87,7%) =0,0022

Кроме того, во П-ой группе достоверно чаще удавалось достичь оптимального ангпографического результата ЭВП, тогда как в I группе достоверно чаще наблюдали феномен «slow reflow» с ПМІ 2 и эмболизацию дистального русл ИОА, т.е. субоптимальный результат ЭВП (таблица 8).

Таблица 8. Непосредственные ангиографические результаты ЭВП.

Группы I группа Пгруппа Р

(п=281) (11=162)

Технический успех 281 (100%) 162 (100%) 1,00

Оптимальный результат 235 (83,6%) 148 (91,4%) =0,0137

Субоптимальный результат 43 (15,3%) 14 (8,6%) =0,0349

Неудовлетворит, результат 3 (1,1%) 0 (0%) =0,6540

Эмболпзация (с культей) 13 (4,6%) 3 (1,9%) =0,0916

Признаки угрожающей диссекщш 1 (0%) 0 (0%) =0,8785

Субоптимальный результат ЭВП в I группе чаще всего отмечали у пациентов с исходным наличием массивного тромба (индекс тромбоза 3 и 4 по классификации ТТО), дистальной эмболизации и антеградного кровотока ТІМІ 2 в ИОА (табл. 9).

Таблица 9. Факторы, влияющие на непосредственный ангиографический результат ЭВП в первой группе.

Оптимальный результат (N=235) Субоптим/неуд. результат (N=46) Р

«Массивный» тромб 52 (22,1%) 39 (84,8%) <0,001

Дистальная эмболизация 26(11,1%) 15 (32,6%) =0,0030

Кровоток ТІМІ 2 83(35,3%) 27 (58,7%) =0,0004

Из предыдущей таблицы видно, что основным неблагоприятным фактором, достоверно влияющим на результат ЭВП у больных I группы, было наличие массивного тромба в просвете ИОА.

Надо отметить, что при условии отсутствия признаков массивного тромба результаты эндоваскулярного лечения этих больных в 1-ой группе не отличались от таковых в общей П-ой группе (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Непосредственный ангиографический результат ЭВП в изученных группах больных (при условии отсутствия внутрипросветного тромба в ИОА у пациентов 1-й группы).

Во П-ой группе факторов, достоверно влияющих на непосредственные результаты ЭВП, выявлено не было.

Сравнительная оценка ближайших (госпитальных) клинических результатов экстренных и отсроченных эндоваскулярных процедур на ИОА у больных ОИМ с эффективной догоспитальной тромболити ческой терапией.

На госпитальном этапе неосложненное течение заболевания было отмечено у 238 (84,7%) пациентов в первой группе и у 120 (74,1%) во П-ой (р=0,0092). За гладкое течение заболевания мы принимали отсутствие таких кардиальных осложнений, как смерть, рецидив ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия, явления острой левожелудочковой недостаточности, нарушения ритма сердца и проводимости, влияющие на гемодинамику. В противном случае течение ОИМ считалось осложнённым.

Выживаемость составила 98,9% в I группе и 98,8% - во П-ой. (р>0,05). Соответственно, летальный исход (во всех случаях по кардиологическим причинам) наблюдали у 3 (1,1%) пациентов в I группе и у 2 (1,2%) пациентов во 11-ой (р=0,8792).

Рецидив ИМ наблюдался у 5 (1,8%) пациентов в I группе и у 6 (3,7%) — во lift (р—0,2527). При этом в первой группе рецидив ИМ во всех 5 случаях быт связан с подострым тромбозом в стенте. Во П-ой группе во всех 6 случаях рецидив ИМ развился до выполнения ЭВП. По данным экстренной КАТ у 4 из них причиной ИМ послужила окклюзия ИОА и у 2 - критический стеноз ИОА с признаками внутрипросветного тромба (thrombus grade 4) и антеградным кровотоком TIMI 1-2. Во всех случаях рецидива ИМ в экстренном порядке были выполнены успешные ЭВП. По данному показателю группы между собой достоверно не различались.

Развитие ранней постинфарктной стенокардии на госпитальном этапе было отмечено в 4 (1,4%) случаях в I группе и в 23 (14,2%) - во П-ой (р<0,001). В I группе у всех 4 пациентов ранняя постинфарктная стенокардия развилась после ЭВП на ИОА по причине подострого тромбоза стента. Во П-ой группе во всех 23 случаях рецидив стенокардии наблюдался до проведения ЭВП, что по данным КАГ было связано с наличием критического стеноза ИОА. Во всех случаях развития ранней постинфарктной стенокардии были выполнены успешные ЭВП.

Таким образом, из представленных выше данных следует, что кумулятивная частота серьезных кардиальных осложнений (MACE) на госпитальном этапе была достоверно выше во П-ой группе, главным образом, за счет частоты развития

ранней постинфарктной стенокардии до выполнения отсроченных ЭВП (р<0,001). (Диаграмма 2).

Диаграмма 2. Частота серьезных кардиальных осложнений (MACE) в изученных группах больных на госпитальном этапе.

1092 □ 1 группа □ II группа

р=0, р<0,0 И -

р>и,иа р>0,05

1-1-1 1 1

ММ2Е летальность рецидив ИМ НС III

По остальным кардиальным осложнениям группы экстренных и отсроченных

ЭВП достоверно не различались, за исключением острой левожелудочковой

недостаточности (ОЛЖН): 5% и 11,1% случаев, соответственно (р<0,05).

По частоте некардиальных, в т.ч. геморрагических госпитальных

осложнений, достоверных различий между группами получено не было.

В I группе была выявлена достоверная зависимость клинического течения

ОИМ от непосредственного ангиографического результата ЭВП (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Клиническое течение ИМ в зависимости от ангиографических

результатов ЭВП у больных I группы.

Во П-ой группе выявлена достоверная зависимость клинических результатов от сроков выполнения ЭВП (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Клиническое течение ИМ в зависимости от сроков выполнения ЭВП у больных II группы.

Таким образом, в первой группе наименьший процент клинических осложнений имели те пациенты, у кого был достигнут оптимальный ангиографический результат ЭВП; а во второй - пациенты с лечебными эндоваскулярными вмешательствами на ИОА, выполненными в сроки от 12 до 24 часов заболевания. При сравнении вышеуказанных подгрупп больных с благоприятными условиями для проведения ЭВП достоверных различий между ними по клиническому течению -заболевания получено не было.

Сравнительная оценка средне-отдаленных клннико-аигиографических результатов эндоваскуляриых процедур, проведенных в разные сроки после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.

Клиническое течение заболевания в средне-отдаленном периоде.

В средне-отдаленном периоде наблюдения известна судьба 438 больных (5 из 443 включенных в исследование пациентов умерло на госпитальном этапе (см. выше)).

Полное контрольное обследование, включающее ВГ и селективную КАГ в средне-отдаленном периоде, проший 152 (54,7%) пациента из I группы и 92 (57,5%) - из П-ой. Остальные пациенты были опрошены по телефону.

Срок контрольного обследования после процедуры в первой группе составил в среднем 8,7+3,9 мес., во второй - 8,6+2,3 мес. (р>0,05).

В средне-отдаленном периоде достоверных различий по клиническому течению, выживаемости, по наличию клиники стенокардии, частоте развита: повторного ИМ в изученных группах больных получено не было (табл. 10).

Таблица 10. Клиническое течение заболевания в изученных группах больных в средне-отдаленном периоде после выполнения ЭВП.

N больных (вкл. опрошенных по тел.) I группа (п=278) II группа (ц=160) Р

Выживаемость 278 (100%) 160(100%) =1.00

Летальность 0 (0%) 0 (0%) =1,00

N больных, прошедших контрольное обследование в стационаре I группа (п= 152) П группа (и=92) Р

Выживаемость без клиники ИБС (без стенокардии/НС/ИМ) 103 (67,8%) 71 (77,2%) =0,105

Клиника стенокардии 49 (32,2%) 21 (22,8%) =0,105

Нестабильная стенокардия 4 (2,6%) 2 (2,2%) =0,863

Повторный инфаркт миокарда 4 (2,6%) 1 (1.1%) =0,559

Суммарная частота кард, осложнений (летальный исход, повт. ИМ, НС) 8 (5,2%) 2 (3,3%) >0,05

Результаты пробы с физической нагрузкой.

В средне-отдаленные сроки ВЭМ была проведена у 132 (86,8%) пациентов в I группе, и у 75 (81,5%) - во И-ой (р>0,05). Приступы стенокардии и/или ее эквиваленты, а также электрокардиографические признаки приходящей ишемии миокарда отсутствовали у подавляющего большинства пациентов в обеих группах. По частоте отрицательного и сомнительного результатов нагрузочной пробы пациенты в 1-й и П-ой групп достоверно не различались: 96 (72,7%) и 55 (73,3%) больных, соответственно (р>0,05) (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Результаты ВЭМ в средне-отдаленном периоде.

□ Отрицательная ВЭМ ■ Положительная ВЭМ □ Сомннте.иьнная/не информативная ВЭМ

11111

I группа 53,0 1 27>3 | 19,7

-

II группа 57,3 И 26>7 ■ 16,0

11111

0% 25% 50% 75% 100%

Большинства пациентов в обеих группах имели среднюю и высокую толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ. Достигнутый уровень нагрузки составил в среднем 68,5+11,8 Вт - в I группе и 71,3+12,4 Вт - во П-ой (р>0,05).

Таким образом, по результатам нагрузочных проб, проведенных в средне-отдаленном периоде после стентирования, изученные группы были сопоставимы и статистически значимо не различались.

Состояние коронарного русла при контрольном обследовании.

В подавляющем большинстве случаев в средне-отдаленном периоде отмечался хороший результат ранее выполненных эндоваскулярных вмешательств: у 107 (70,4%) больных в I группе и у 71 (77,2%) - во П-ой (р>0,05). По остальным показателям (частоте рестеноза и окклюзии в стентах) изученные группы больных также достоверно не различались (таблице 11).

Таблица 11. Результаты контрольной КАГ в средне-отдаленном периоде.

Результат процедуры I группа (N=152) II группа (N=92) Р

Хороший результат ЭВП 107 (70,4%) 71 (77,2%) =0,2381

Рестеноз (>50%) 40(26,3%) 20(21,7%) =0,4138

Окклюзия в стенте 5 (3,3%) 1 (1,1%) =0,4184

Повторная реваскуляризация миокарда.

В средне-отдаленном периоде повторные лечебные вмешательства выполнялись в 53 (34,9%) случаях в 1-ой группе и в 26 (28,3%) случаях - во П-й (р>0,05): из них повторные ЭВП были проведены у 47 (30,9%) пациентов в 1-ой группе и у 23 (25%) - во П-ой, соответственно у остальных 6 (4%) и 3 (3,3%) больных была рекомендована хирургическая реваскуляризация миокарда (р>0,05).

По поводу неудовлетворительного результата предыдущих ЭВП повторные вмешательства были выполнены у 39(25,7%) пациентов в 1-й группе и у 18 (19,6%) - во П-ой (р>0,05).

Таким образом, в средне-отдаленном периоде по частоте повторной реваскуляризацни миокарда изученные группы больных достоверно не различались, при этом в подавляющем большинстве случаев неудовлетворительный результат ранее выполненных вмешательств был устранен эндоваскулярно: в 86,7% случаев в I группе и в 85,7% случаев - во П-ой (р>0,05).

18

Динамика функционального состояния левого желудочка у больных ОИМ после экстренных и отсроченных эндоваскулярных вмешательств, проведенных на фоне эффективной догоспитальной тромболитнческой тераппн.

Для наиболее оптимальной оценки влияния эндоваскулярных процедур на изменения насосной функции левого желудочка и его объемных показателей нами были изучены пациенты с острым (^-образующим ИМ передней локалпзацин (N=243).

Надо сказать, что по исходным объемным показателям, общей и сегментарной ФВ ЛЖ изученные группы больных статистически значимо не различались.

В средне-отдаленном периоде контрольная ВГ была выполнена у 78 (53,1%) пациентов пз I группе и у 54 (56,3%) — из 11-ой. При этом, в обеих группах было получено умеренное увеличение объемов ЛЖ, в сравнении с исходными. Однако, достоверного различия между группами по данному показателю получено не было (таблица 12).

Таблица 12. Динамика результатов ВГ в средне-отдаленном периоде.

Показатель I группа (N=78) II группа (N=54) Р

КДОисх, мл 144.2+24,5 149,2+21,1 =0,0917

КДО^мл 152,1+23,3 158,4+21,3 >0,05

ДКДО, »и 7,9+3,8 9,2+4,2 =0,0715

КСОисх, мл 77,6+18,7 78,2+13,6 =0,7727

КСО*, мл 80,3+21,9 82,6+18,8 >0,05

ДКСО, мл 2,7+3,9 4,4+2,9 =0,0612

В обеих группах в средне-отдаленном периоде был отмечен достоверный прирост фракции выброса левого желудочка, однако между собой по величине прироста ФВ ЛЖ изученные группы больных достоверно не различались (диаграмма 6).

Диаграмма б. Динамика общей ФВ ЛЖ в изученных группах больных по данным ВГ.

р>0,05 (между группами)

Увеличение глобальной ФВ ЛЖ в средне-отдаленном периоде происходило преимущественно за счет улучшения сегментарной сократимости миокарда ЛЖ в бассейне ИОА, т.е. передне-латерального (2) и верхушечного (3) сегментов. По величине прироста сегментарной сократимости достоверных различий между группами получено не было (таблица 13).

Таблица 13. Динамика сегментарной ФВ ЛЖ (по данным ВГ).

По длине,% I группа Пгруппа

Исходно Контроль Р Исходно Контроль Р

1 сегмент 36,4+17,8 39,8+15,1 >0,05 33,4+17,1 36,2+13,3 >0,05

2 сегмент 2,8+9,6 16,1+12,3 < 0,001 3,9+8,4 17,8+11,1 < 0,001

3 сегмент -1,57+4,3 8,7+7,7 < 0,001 -0,38+5,1 11,6+6,8 < 0,001

4 сегмент 28,9+13,7 28,5+11,3 >0,05 25,7+10,6 26,4+12,2 >0,05

5 сегмент 34,6+12,8 30,3+11,6 >0,05 32,3+12,1 28,4+9,2 >0,05

Таким образом, на основании полученных результатов и их анализа можно сделать следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. При сочетании догоспитальной тромболитической терапии и ангиопластики инфаркт-ответственной артерии оптимального ангиографического результата эндоваскулярного лечения удавалось достичь у подавляющего большинства больных с ОИМ, однако достоверно чаще у пациентов с отсроченными эндоваскулярными вмешательствами, чем с экстренными: в 91,4% I: 83,6% случаев, соответственно (р<0,05).

2. У больных ОИМ с эффективным догоспитальным тромболизисом в сочетании с экстренной ангиопластикой субоптимальный ангиографический результат в основном был связан с исходным наличием массивного тромба (индекс тромбоза 3-4 по классификации TTG) и дистальной эмболизации в инфаркт-ответственной артерии.

3. В ближайшем (госпитальном) периоде выживаемость, смертность, частота рецидива ОИМ в группах с экстренной и отсроченной ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии после эффективного догоспитального тромболизиса достоверно не различались: 98,9% и 98,8%; 1,1% и 1,2%; 1,8% и 3,7%, соответственно (р>0,05).

4. Раннюю постинфарктную стенокардию на госпитальном этапе достоверно чаще наблюдали у пациентов с отсроченной ангиопластикой ИОА, чем у пациентов с экстренной эндоваскулярной процедурой: у 14,2% и 1,4% больных, соответственно (р<0,001). Частота ее развития возрастала по мере увеличения срока между выполненной системной тромболитической терапией и ангиопластикой ИОА.

5. В средне-отдаленные сроки (8,7+ 3,1 мес.) после сочетанного лечения догоспитальным тромболизисом и ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии у больных ОИМ летальный исход не наблюдали. Частота возникновения повторного ИМ и нестабильной стенокардии у больных с экстренными и отсроченными эндоваскулярными вмешательствами были сопоставимы и составили: 2,6% и 1,1%; 2,6% и 2,2%, соответственно (р>0,05). Также не было выявлено достоверных различий по частоте рестеноза и окклюзш! целевой артерии (были использованы только голометаллические стенты): 26,3% и 21,7%; 3,3% и 1,1%, соответственно (р>0,05).

6. В средне-отдаленные сроки после эффективной догоспитальной тромболитической терапии и ангиопластики ИОА независимо от сроков выполнения эндоваскулярных процедур наблюдали достоверный прирост общей фракции выброса левого желудочка на 3,8% в первой группе и на 4,5% - во второй (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния коронарного русла и определения оптимальной тактики дальнейшего лечения всем больным с ОИМ и эффективной догоспитальной тромболитической терапией рекомендуется проводить экстренную селективную КАГ.

2. При эффективном догоспитальном тромболизисе, отсутствии признаков массивного тромбоза (индекс тромбоза 3-4 по классификации TTG) и дисгальной эмболизации инфаркт-ответственной артерии целесообразно проводить эндоваскулярные процедуры незамедлительно (т.е. сразу после завершения диагностической КАГ).

3. При выявлении массивного тромба в ИОА и исходной дистальной эмболизации после эффективного догоспитального тромболизиса показаны отсроченные эндоваскулярные вмешательства - в сроки от 12 до 24 часов от начала развития заболевания.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Р.В. Зейналов, И.А. Ковальчук, Д.Г. Громов, А.Г. Колединский, М.Б. Матинп. Стешы с биодеградирующим полимерным покрытием: общее состояние вопроса и перспективы. Международный журнал интервенционной кардиоангиолопш. 2011, 25: 42-46.

2. МБ. Матини, Р.В. Зейналов, O.E. Сухорукое, В.В. Мазурова, О.В. Захарова, И.А. Ковальчук, А.Г. Колединский. Стентирование коронарных артерий стентами с антипролпферативпым лекарственным покрытием Xience V: общие вопросы, перспективы. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 26: 27-37.

3. Д.Г. Иоселнани, А.Г. Колединский, Е.Ю. Данилов, И.А. Ковальчук, В.А. Крюков, А.Ж. Абильдпнова, А.Н. Рогатова, И.Г. Кибгоова, A.B. Степанов, A.B. Новачлы, П.С. Васильев, B.C. Чеканов. Одномоментна рентгенэндоваскулярная процедура коронарной ангиопластики (прямого стентирования маргинальной ветви ЛКА, реканализацни со стентированием «хронической» окклюзии передней межжелудочковой артерии ЛКА) и закрытия вторичного дефекта межпредсердной перегородки.

Международный журнал интервенционной кардноангиологтш. 2011, 26:1016.

4. Д.Г. Иоселиани, И.А. Ковальчук, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, И.Ю. Костяков. Сравнительная оценка результатов эндоваскулярных процедур у больных О ИМ с предварительным догоспитальным тромболнзисом и без него (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоанпюлопш. 2008, 14: 41-42.

5. П.С. Васильев, Ю.И. Костянов, А.Г. Колединский, Д.Г. Громов, O.E. Сухорукое, И.А. Ковальчук, А.Ж. Абильдинова, Ш.Б. Хамбазаров, Д.Г. Иоселиани. Догоспитальный тромболизис в сочетании с ЭВП: ближайшие и отдаленные результаты (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоанпюлопш. 2011, 24:22-23.

6. Д.Г. Громов, А.Г. Колединский, O.E. Сухоруков, И.А. Ковальчук И.А., Д.А. Асадов, Р.В. Зейналов, М.Б. Матпнп, С.А. Мкртумян, Д.Г. Иоселиани. Отдаленные результаты анпюпластики коронарных артерий в зависимости от исходной тяжести их поражения, рассчитанной по шкале SYNTAX (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиолоши. 2011,24:35.

7. A.B. Кононов, И.Ю. Костянов, Д.Г. Громов, А.Г. Колединский, O.E. Сухоруков, И.А. Ковальчук, А.Ж. Абильдннова, Н.В. Кучкина, Е.В. Ярных, Д.Г, Иоселиани. Отдаленные клинико-анпгографическне результаты стентирования ствола JIKA (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоанпюлопш. 2011, 24: 74-75.

8. И.Э. Кузнецова, П.С. Васильев, Н.В. Кучкина, Д.Г. Громов, O.E. Сухоруков, А.Г. Колединский, И.А. Ковальчук, Н.В. Буракова, Д.Г. Иоселиани. Высокая активность ацетшпрансфераз как предиктор развития in-stent стенозов после стентирования коронарных артерии голометаллическими стентами (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиолопш. 2011, 24: 76-77.

Подписано в печать 15.04.2012 Формат 60x90/16. Усл. печ. 1,5. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Марка» 101000, Москва, Б. Златоустинский пер. 7/1 Телефоны: (495) 775-08-44