Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Догоспитальная терапия острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST и профилактика осложнений

На правах рукописи

Юркин Евгений Петрович

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА вТ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1TV7G8

Кемерово - 2008

003177768

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Муниципальном учреждении здравоохранения «Городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г Кемерово

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тарасов Николай Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Барбараш Ольга Леонидовна

доктор медицинских наук Макаров Сергей Анатольевич

Ведущая организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного Центра СО РАМН»

Защита диссертации состоится «.. . »_ 2008 г в « . » часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан

« . . .» 'с

2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются самой частой причиной смерти и составляют от 40 до 60% от всех причин смерти, причем вне стационара умирают 60-77% пациентов, а среди них более 80% - внезапно (World Health Organization 2003). От того, как быстро больному будет оказана высококвалифицированная врачебная помощь, зависит прогноз заболевания и жизни больного

В решении этой проблемы большое значение придается службе скорой медицинской помощи (СМП), так как большая часть кардиологических больных первую квалифицированную медицинскую помощь получает именно на этом этапе Повышению эффективности оказания помощи больным инфарктом миокарда (ИМ) посвящены многочисленные исследования (Голиков А.П., 2000, Янкин Ю.М, 2001, Верткин A JL, 2002, Гафаров В В., 2002) Главной целью кардиологических бригад СМП является снижение летальности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) на догоспитальном этапе (ДГЭ) Это возможно на основе ранней диагностики острой коронарной недостаточности, высококвалифицированного лечения ургентной кардиологической патологии и своевременной профильной госпитализации пациентов Установлено, что наиболее эффективным лечением ИМ является раннее проведение тромболитиче-ской терапии (ТЛТ). В мировой практике считается, что при правильной организации помощи больным ИМ, ТЛТ должна быть проведена в первые 90 минут от момента развития симптомов ИМ (GUSTO-I, ISIS-II, ISIS-III)

В настоящее время можно считать доказанным, что восстановление коронарного кровотока в инфаркт зависимой артерии (ИЗА) в первые часы острого ИМ способствует ограничению размеров повреждения миокарда, предупреждает наиболее тяжелые осложнения заболевания, развитие патологического ремо-делирования миокарда левого желудочка и снижает летальность В этой связи ТЛТ на ДГЭ приобретает особую клиническую и социальную значимость (Morrison L et al., 2000) В тоже время, даже при эффективном тромболизисе существует вероятность ретромбоза, частота которого доходит до 20% В последние годы для профилактики ретромбоза наряду с аспирином стали применять новый класс антитромбоцитарных препаратов - тиенопиридины, самым эффективным из которых на сегодняшний день является клопидогрель. При его применении в ударной дозе 300 мг антитромбоцитарный эффект проявляется через два часа (COMMIT/CCS, CURE, CLARITY-TIMI28).

Не менее актуальным в профилактике осложнений является в/в использование бета-адреноблокаторов (БАБ) на ДГЭ у больных ИМ, в том числе подвергнутых TJIT В многоцентровых исследованиях (ISIS—1, TIMI II-B) доказано, что назначение БАБ больным в остром периоде ИМ в стационаре снижает частоту фибрилляции желудочков на 15%, рецидивов ИМ на 20%, ранней постинфарктной стенокардии на 25% и летальность от ИМ на 39%.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (И-АПФ) уменьшают образование ангиотензина-И, снижают распад брадикинина, благотворно влияют на эндотелий, уменьшают агрегацию тромбоцитов (Петрищев НН, 1999, Мареев В Ю , 2001, Агеев М М, 2003, Оганов Р Г , 2004; Беленков Ю Н, 2006, Li D., 2001, Vennes Е , 2003), поэтому в последние годы их применение приобретает особую значимость при лечении острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST (ISIS-4, SMILE, FAMIS) Вместе с тем, вопросы использования И-АПФ на ДГЭ у больных острым ИМ практически не изучены

Цель исследования

Оптимизация догоспитального лечения острого коронарного синдрома и профилактика осложнений с помощью комбинированной антитромботической терапии и нейрогуморальной разгрузки миокарда

Задачи исследования

1 Сравнить влияние догоспитального и госпитального системного тром-болизиса у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на эффективность и время начала реперфузии миокарда, площадь очага некроза и сократимость левого желудочка.

2 Оценить эффективность и безопасность вторичной чрескожной транс-люминальной коронарной ангиопластики со стентированием у больных с неэффективной догоспитальной комбинированной антаромботической терапией и клиническими проявлениями ретромбоза инфаркт зависимой коронарной артерии

3 Изучить влияние догоспитальной комбинированной антитромботической терапии (ферментативный тромболизис стрептокиназой, аспирин и клопи-догрель) у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, на эффективность реперфузии и течение постинфарктного периода

4 Изучить эффективность и безопасность профилактики нарушений ритма и сердечной недостаточности на догоспитальном этапе у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с помощью в/в введения неселективного бета-адреноблокатора пропранолола и сублингвального приема ин-

гибитора ангиотензин-превращающего фермента калтоприла в сочетании с тромболизисом стрептокиназой

5 Провести анализ эффективности и безопасности догоспитальной комбинированной антитромботической терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента БТ у пациентов пожилого и старческого возраста. Научная новизна исследования

Впервые установлено, что догоспитальная комбинированная антитром-ботическая терапия с использованием ферментативного тромболизиса стрептокиназой в сочетании с антиагрегантами аспирином и кяопидогрелем у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ не приводит к увеличению риска развития геморрагических осложнений, сокращает время начала реперфузии миокарда, снижает количество госпитальных рецидивов ИМ и сердечной недостаточности, улучшает функциональные показатели левого желудочка, в сравнении со стандартным догоспитальным тромболизисом

Доказано, что внутривенное применение неселективного бета-адреноблокатора пропранолола и сублингвальный прием ингибитора ангиотен-зин-превращающего фермента калтоприла в сочетании с догоспитальным системным тромболизисом не приводит к критическому снижению систолического и диастолического АД и ЧСС в первые часы ИМ, предупреждает развитие желудочковых аритмий, сердечной недостаточности и нарушений показателей глобальной сократимости левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ Практическая значимость

На основе полученных данных разработаны и клинически апробированы патогенетически обоснованные рекомендации «Стратегия догоспитальной терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента БТ» Применение разработанных рекомендаций на догоспитальном этапе позволит максимально приблизить высококвалифицированную медицинскую помощь к пациентам с острым коронарным синдромом, повысить эффективность системного тромболизиса, ограничить зону некроза, сохранить большую массу жизнеспособного миокарда, предупредить прогрессирование патологического посшнфаркгшого ремоделирования и сердечную недостаточность, сократить количество и тяжесть осложнений, улучшить прогноз заболевания

Работа (номер государственной регистрации 0120 0 506554 от 2005.07 12) выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и является фрагментом комплексной темы «Вопросы этиологии, патогенеза, клиники,

диагностики и лечения с использованием регионального компонента острых и хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов и опорно-двигательного аппарата»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Применение комбинированной антитромботической терапии, включающей системный тромболизис стрептокиназой 750 ООО МЕ, аспирин 250 мг и клопидогрель 300 мг на догоспитальном этапе, является безопасным и более эффективным методом лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST в сравнении со стандартным тромболизисом в сочетании с аспирином

2 Применение бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в сочетании с комбинированной антитромботической терапией у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе способствует оптимизации течения ИМ, улучшает функциональные показатели левого желудочка

3 Внедрение разработанных рекомендаций по лечению больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с применением комбинированной антитромботической терапии и нейрогуморальной разгрузки миокарда позволит максимально приблизить высококвалифицированную, патогенетически обоснованную медицинскую помощь пациентам и тем самым улучшить течение и прогноз заболевания, снизить летальность

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г. Кемерово, отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», отделения анестезиологии и реанимации Государственного учреждения «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН» Кемеровской области Включены в учебный процесс кафедр последипломной подготовки врачей первичного звена и СМП ФППС, кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы представлены и обсуждены на Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005), XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Акту-

альные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005), VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005), International experts workshop on early treatment strategies for acute myocardial infarction (Дрезден, Германия, 2006), Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Станция скорой медицинской помощи» г Новокузнецка (Новокузнецк, 2006), I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы включает 188 источников, из них 95 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 10 рисунками Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, курация больных, сбор клинического материала, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование было включено 120 пациентов в возрасте от 37 до 82 лет (М=58,5, т=10,4, ДИ 43,9-66,7 лет) с клиническими и электрокардиографическими признаками ИМ в первые 6 часов от начала развития симптомов. Диагноз ИМ выставляли на ДГЭ и верифицировали в ходе обследования в кардиологическом стационаре на основании рекомендаций ВОЗ

Критериями исключения из исследования являлись, возраст пациента более 85 лет, кардиогенный шок, серьезная сопутствующая патология, требующая медикаментозной коррекции, TJIT стрептокиназой в анамнезе, перенесенный

геморрагический инсульт, расслаивающая аневризма аорты, некупирующаяся артериальная гипертензия, ранний послеоперационный период, кровотечение

Время от начала заболевания до ТЛТ в среднем составило 3,7±1,5 часа Среди рандомизированных пациентов мужчины составили 57,6%, женщины -42,4%, первичный ИМ диагностирован у 78,2% больных

В зависимости от проводимой терапии ИМ, все пациенты были рандоми-зированы на 2 основные группы группа А (56 больных), которым ТЛТ стреп-токиназой (АО «БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ», Белоруссия) в дозе 750 ООО ME в/в болюсно за 10 минут проводили на догоспитальном этапе, группа В (64 пациента), где ТЛТ была проведена стрептокиназой в дозе 750 ООО ME в/в болюсно за 10 минут в стационаре (рис 1)

ТЛТ+БАБ+

. ТЛТ+АКС+ И-АПФ дга

120 пациентов с ОКС с подъемом ST

Анвмьез, ЭМ~

плавике Ч

(п=30) V /

. ТЛТ+АКС

(п=26)

ТЛТвККЦ(П=64) вт.ч >60 лет(п-24)

(п=29)

I-

Динаыика ЭКГ, IVB КФК, ЭХО КГ, СМ-ЭМ", ВЭМ, ОХ,КГ,ТШХ

ТЛТ+ Б А + И-АПФ

ГЭ (п=27)

ЧТКА(П=12)

)

ЧТКА <п=15)

ПооеарнкЕ патентов, анализ амбулаторные карт,

эха КГ

ДГЭ pa идем иа ция

ГОСПИ"ВЛЬНЬИ

период

наблюдение в течении

12,4+0,45 мес.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1 Сравниваемые группы статистически не различались по возрасту, полу, локализации и глубине ИМ, предшествующей стенокардии, артериальной гипертензии, сахарному диабету, язвенной болезни желудка, ДПК На момент включения в исследование сопоставимы в группах были так же показатели центральной гемодинамики (систолическое АД, ЧСС)

Таблица 1 — Характеристика больных по группам (демографические,

клинические и анамнестические данные)

Показатель ТЛТ(ДГЭ) группа А, п=56 ТЛТ(ГЭ) группа В, п=64 Р

М т да М ш да

Возраст, годы 59,7 10,7 48,9 - 68,9 57,3 10,1 46,8 - 64,4 р=0,20

Мужчины, п (%) 33 (58,9) 36 (56,3) р=0,74

Женщины, п (%) 23 (41,1) 28 (43,7) р=0,74

Уровень АД (систолическое), мм рт ст 146,8 22,3 120,0-170,0 144,7 22,9 120,0-160,0 р=0,61

ЧСС, уд/мин 91,4 12,3 70,0-110,0 86,9 19,0 70,0-100,0 р=0,13

Анамнез по основному заболеванию, сопутствующие заболевания и факторы риска

Передний ИМ, п(%) 26 (46,4) 25 (39,0) р=0,44

Первичный ИМ, п (%) 42 (75,0) 52 (81,3) Р=0,42

Повторный ИМ, п (%) 14 (25,0) 12 (18,7) р=0,43

Стенокардия в анамнезе, п (%) 27 (48,2) 28 (43,7) р=0,66

ГБ, п (%) 42 (75,0) 52 (81,3) р=0,42

СД, п (%) 25 (44,6) 26 (40,6) р=0,65

Остат. явления ОНМК, п (%) 2 (3,6) 2 (3,1) р=0,76

ЯБ желудка и ДПК,п(%) 2(3,6) 3 (4,7) р=0,79

Курение, п (%) 24 (42,9) 31 (48,4) р=0,58

Отсутствие осложнений ИМ на момент рандомизации регистрировали у 16,1% и 17,2% (р=0,88) больных в группах А и В Не различались пациенты исследуемых групп по частоте диагностированных нарушений ритма, в том числе жизнеугрожающих желудочковых аритмий и внутрисердечной проводимости, рефлекторного коллапса и сердечной недостаточности.

Медикаментозная терапия ИМ на ДГЭ соответствовала существующим стандартам, с учетом показаний и противопоказаний, и включала дезагреганты, наркотические и ненаркотические анальгетики, прямые антикоагулянты, нит-ровазодилататоры, БАБ, антиаритмические препараты, при необходимости ис-

пользовали вазопрессоры (дофамин), диуретики, средства для наркоза Статистически значимых различий по качеству терапии между группами не было

При сохранении или нарастании признаков коронарной недостаточности, рецидивировании болевого синдрома, нестабильной гемодинамике в стационаре 33 (28,4%) пациентам выполняли экстренную коронарографию (КГ) После определения тяжести поражения коронарного русла и при наличии технической возможности - 27 (23,3%) пациентам была проведена чрескожная транс-люминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) со стентированием ИЗ А 15 пациентам с ТЛТ на догоспитальном этапе (группа A Stent) и 12 с TJIT в стационаре (группа В Stent)

Для оценки медикаментозных способов оптимизации догоспитального этапа лечения ИМ в сочетании с ТЛТ, в группе А были выделены следующие подгруппы А2 - из 30 пациентов, получавших догосхштально клопидогрель бисульфат («Плавике», «Sanofi-Aventis» Франция) в нагрузочной дозе 300 мг в комбинации с аспирином 250 мг внутрь и AI - из 26 больных, дезагрегантная терапия которых состояла только из 250 мг аспирина (см. рис 1) Пациенты исследуемых подгрупп статистически не различались по основным клинико-анамнестическим показателям и характеру коронароактивной терапии на ДГЭ и в стационаре

С целью изучения возможностей ранней нейрогуморальной разгрузки миокарда у больных ОКС в группе А, выделили 29 больных (подгруппа A3), которым назначали пропранолол («ОБЗИДАН» фирмы «ISIS PHARMA GmbH» Венгрия) в/в 2,5 мг и сублингвально каптоприл (производитель ООО «ОЗОН», Россия) в дозе 6,25 мг (при отсутствии противопоказаний) на ДГЭ перед ТЛТ Группу сравнения составили 27 пациентов (подгруппа A4), получавших БАБ и И-АПФ в стационаре в среднем через 8,3±1,2 часа после системного тромболи-зиса (см рис 1) Группы были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим показателям, характеру лечения, включая комбинированную антиагрегантную терапию

С целью изучения эффективности и безопасности антитромботической терапии на ДГЭ у больных ИМ пожилого и старческого возраста в группах А и В выделили подгруппы А» и В6о (23 и 24 больных соответственно) Все пациенты указанных подгрупп в возрасте 60 лет и старше, были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим показателям и характеру лечения В стационаре пациентам проводили общеклиническое обследование подробный сбор анамнеза, жалоб, анализировали объективный статус, электрокардио-

график» в динамике, рентгенографию органов грудной клетки с целью оценки состояния малого круга кровообращения и степени венозного застоя по нему, серийно определяли общую креатинфосфокиназу и ее MB изоформу Проводили коронарографию, УЗИ сердца в первые сутки и перед выпиской из стационара, на 5-7 сутки мониторирование ЭКГ по Холтеру с целью регистрации нарушений ритма сердца. Толерантность к физической нагрузке и наличие ише-мических изменений определяли методом велоэргометрии (ВЭМ) на 10-14 сутки заболевания (при отсутствии противопоказаний), наличие и степень сердечной недостаточности (СН) устанавливали тестом шестиминутной ходьбы (ТШХ) Конечными точками стационарного этапа являлись- смерть от карди-альных и некардиальных причин, повторные коронарные события, аритмические осложнения, степень развившейся сердечной недостаточности (клинически и инструментально), продолжительность госпитализации

Срок наблюдения больных после выписки составил 12 месяцев, в течение которого оценивали клиническое состояние пациентов, переносимость физических нагрузок, наличие «новых» коронарных событий (включающих ИМ, нестабильную стенокардию, повторные (первичные) реваскуляризации), прогрессиро-вание СН (клинически, ЭХО-кардиографически), смертельные исходы. Методы исследования

- Регистрацию ЭКГ проводили на электрокардиографе ЭКТ-04 «Акси-он» в 12 общепринятых отведениях и дополнительных отведениях, по НЕБУ, Слопаку, правые грудные, высокие передне-боковые

- ЭХО-КГ проводили на ультразвуковой системе Acusón 128ХР/10с (Acusón Corp, USA) в одномерном, двухмерном допплеровских "режимах, использовали мультичастотный (2,5-3,5-4,0 МГц) секторный датчик V4C Все измерения и расчеты эхокардиографических параметров производили с помощью встроенного аналого-цифрового процессора системы Acusón Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы (КДО, КСО), фракция выброса (ФВ) левого желудочка измерялись в четырехкамерной и двухкамерной позициях по двуплановому методу Simpson в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Эхокардиографии.

- Суточное мониторирование ЭКГ (по Holter) осуществляли компьютеризированной системой «Siemens»

- Полипозиционную диагностическую КГ выполняли с помощью ангио-графической установкой «Angioscop» трансфеморальным методом М Judkuns (1967). При экстренной КГ в случае технической возможности и согласия пади-

ента выполняли транслюминальную коронарную ангиопластику со стентирова-нием

— Лабораторное исследование крови проводили всем больным при поступлении в стационар, определяли активность креатинфосфокиназы и ее MB изоформы, концентрацию гемоглобина, количество тромбоцитов, АЧТВ, общий холестерин, глюкозу, креатинин, калий, натрий Кроме того, у больных с тром-болизисом на догоспитальном этапе исследовали АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, время свертывания крови, фибриноген

— Толерантность к физической нагрузке определяли ВЭМ и ТШХ

- Площадь пораженного миокарда оценивали по бальной шкале Wagner с помощью формулы упрощенной системы обсчета QRS в 12 отведениях электрокардиографии.

- Статистические расчеты производились на персональном компьютере IBM "Pentium-4" - 1700 MHz с использованием программного пакета STATISTICA 6 Первый этап расчетов - определение нормальности распределения выборок количественных показателей осуществлялся с помощью критерия Колмогорова - Смирнова, второй этап - определение равности дисперсий при помощи теста Левена При распределении, отличающемся от нормального и/или неоднородности выборок, применялся непараметрический дисперсионный анализ, тест Манна-Уитни Рассчитывались среднее значение признака, медиана, ошибка среднего, СКО, границы доверительного 95% интервала. Статистически значимыми считали различия при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка безопасности и эффективности догоспитального применения системного тромболизиса у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

Установлено, что основным фактором при тромботической окклюзии коронарных артерий, определяющим успех терапии и прогноз для пациентов, является время до оказания специализированной медицинской помощи (GUSTO-I, ISIS-II, ISIS-III, EMIP) В среднем пациенты обеих групп, обращались за медицинской помощью через 183,2±89,95 минут от начала заболевания Тромбо-лизис в группе А (ТЛТ ДГЭ) начинали в среднем через 198,4 минуты, в группе В (ТЛТ ГЭ) - через 244,1 минуты Временная разница между проведением ТЛТ на ДГЭ и в стационаре составила 45,7±6,8 мин (р<0,05)

Среднее время проявления эффективности ТЛТ по ЭКГ критериям в группе А составило 74,3±33,3 мин, в группе В 90,0±45,4 мин (р=0,04) Доля не эффективных случаев ТЛТ в группах А (ДГЭ) и В (ГЭ) составила 13 (23,2%) и 23 (35,9%) соответственно (р=0,12) Таким образом, более быстрое наступление реперфузии достигалось в группе А

Осложнения госпитального течения ИМ на 18,6% чаще развивались в группе стационарного тромболизиса (р<0,05) При анализе полученных результатов выявлена тенденция к снижению количества всех категорий осложнений, включая желудочковые экстрасистолии (ЭС) на 10,3%, раннюю постинфарктную стенокардию (РПС) на 9,8%, рецидивы ИМ на 7,1%, СН выше I ст по КШф на 9,8% Достоверно различалась частота развития аневризм - 1,9% против 11,3% в группах А и В соответственно (р<0,05), что предполагает обоснованность и преимущества раннего применения ТЛТ Не выявлено различий по количеству геморрагических осложнений в группах А и В, 14,8% против 22,6% (р=0,28).

Отмечены преимущества догоспитального применения ТЛТ по ограничению зоны повреждения миокарда средний размер очага некроза в группе А (ТЛТ ДГЭ) составил 10,7%; т=0,33, ДИ 10,0-11,6, в группе В (ТЛТ ГЭ) М=12,9%; ш-0,46, ДИ 12,0-13,8 (р<0,05)

Догоспитальная ТЛТ в большей степени, чем стационарная способствовала предотвращению прогрессирования постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ По результатам ЭХО-КГ в группе А ФВ ЛЖ больше на 4,4%, КДО и КСО меньше на 9,4 и 7,4 мл, чем в группе В (р<0,05)

Не было зарегистрировано достоверных различий по частоте выявляемой безболевой и болевой ишемии методом суточного мониторирования ЭКГ 32,4±10,73% против 38,1±11,39% в группах А и В соответственно (р=0,58)

После ТЛТ в группах сохранялся дефицит коронарного кровотока, который потребовал инвазивных мероприятий. Так, проведение срочной вторичной ЧТКА со стентированием ИЗ А потребовалось у 15 пациентов (27,8%) группы А и 12 (19,3%) группы В (р=0,27) Частота ЧТКА не зависела от времени проведения ТЛТ Следовательно, у части больных ИМ рационально использование комбинированного подхода к лечению, включающего догоспитальный тромбо-лизис и последующую ЧТКА со стентированием

Меньшая зона некроза после успешного тромболизиса может оказывать позитивное влияние на отдаленный прогноз. С этих позиций интересным пред-

ставляется изучение влияния сроков проведения ТЛТ на течение отдаленного постинфарктного периода

За время постгоспитального наблюдения (в среднем 12,4±0,45 месяцев) в группе А (ДГЭ) умерло 2 (3,8%) пациента, в группе В (ГЭ) умерло 4 (7,4%) пациента (р=0,49) Причиной всех смертельных исходов являлся повторный ИМ, осложненный СН

Новые коронарные события включали в себя прогрессирующую стенокардию, повторные ИМ, декомпенсацию сердечной недостаточности и смертельные исходы Не выявлено статистически значимых различий между группами по отдельным категориям коронарных событий, хотя общая частота достигла статистической значимости (табл 2)

Потребность в инвазивной коррекции коронарного кровотока за период наблюдения методом ЧТКА со стентированием, аортокоронарным шунтированием (АКШ) статистически не различалась (р>0,05).

При анализе проявлений сердечной недостаточности через 12 месяцев получены достоверные различия между группами по количеству пациентов тяжелым ПНУ ФК ХСН 8 (15,7%) в группе А, против 22 (39,3%) в группе В (табл 2)

Таблица 2 - Течение постгоспитального периода у пациентов в зависимости от проводимой терапии

ТЛТ (ДГЭ) ТЛТ(ГЭ)

Показатели группа А, п=53 группа В, п=60 Р

п ДИ для % п ДИдля%

Все коронарные со-

бытия. 25 47,1±12,21* 40 66,7±15,06 р=0,03

- повторные ИМ 10 18,9±4,95 14 23,3±5,77 р=0,56

- прогрессирующая

стенокардия 9 16,9±4,42 10 16,7±4,09 р=0,98

- декомпенсация СН 4 7,5±1,88 12 20,0±4,93 р=0,07

- летальность 2 3,8±0,88 4 6,7±1,74 р=0,47

ЧТКА 17 32,1±8,50 17 30,4±7,56 р=0,81

АКШ 8 15,1±3,93 И 19,6±4,83 р=0,48

I - II ФК ХСН 43 84,1±22,95* 34 60,7±15,77 р=0,007

III- IV ФК ХСН 8 15,7±4,17* 22 39,3±10,17 р=0,007

Примечание **-ХСН (КУНА) выживших пациентов за время наблюдения,

р<0,05 по сравнению с группой ТЛТ (ГЭ)

Во всех группах статистически значимо повышалась ФВ ЛЖ, снижались КДО и КСО ЛЖ через 12 месяцев (р<0,05), при этом сохранялось статистически значимое различие между группами (табл 3)

Таблица 3 - Динамика функциональных показателей ЛЖ по дан-

ным ЭХО КГ

Показатель Этап Группа А, п=51 Группа В, п=56

М±т Д% М±т Д%

ФВ ЛЖ, % 1-3 сутки 53,5± 6,7 6,9 49,1± 6,0 7,7

12 мес 57,2±6,2 52,9±6,4

КДО ЛЖ,мл 1-3 сутки 150,3±9,5 -6,9 160,0±13,2 -6,0

12 мес 139,9±10,1 150,2±11,6

КСО ЛЖ, мл 1-3 сутки 64,1±11,3 -21,4 71,5±12,6 -15,2

12 мес 50,4±9,7 60,6±14,3

Примечание Д % - изменение показателя в % за время наблюдения

Догоспитальная ТЛТ положительно влияет на сократительную функцию ЛЖ, как в раннем, так и в отдаленном постинфарктном периодах. Вместе с тем, не выявлено статистически значимых различий по частоте случаев рецидивиро-вания ишемии и необходимости в хирургической коррекции коронарного кровотока между группами

Комбинированная догоспитальная антитромботическая терапия и вторичная ангиопластика инфаркт зависимой коронарной артерии

Из 116 больных с использованием системной ТЛТ, включенных в исследование, показания для экстренной КГ выявили у 33 (28,4%). из них' 27 (23,3%) больным проведена ЧТКА со стентированием ИЗА, 6 (5,2%) больным в связи с техническими трудностями выполнения ЧТКА (неподходящая анатомия ИЗА, мультифокальное поражение КА), рекомендовано АКШ Из 27 пациентов с успешным ЧТКА, 15 пациентам ТОТ была проведена на ДГЭ (группа A Stent), остальным 12 - в стационаре (группа В Stent)

Группы были сопоставимы по основным клинико-анамнестаческим показателям Среднее время от ТЛТ до проведения ЧТКА в группах A Stent и В Stent составило 12,2 и 13,4 часа соответственно (р=0,93).

Группы не различались по количеству геморрагических осложнений, желудочковых нарушений ритма и аллергических реакций во время ЧТКА.

Течение инфаркта миокарда в период после ЧТКА не имело существенных различий между группами по количеству рецидивов, тромбозов стента В

группе ТЛТ на ДГЭ наблюдали тенденцию к снижению количества пациентов с РПС, тяжелой СН, желудочковыми нарушениями ритма Комбинированная конечная точка, включающая все вышеперечисленные осложнения, была статистически значимо меньше в группе догоспитального тромболизиса (табл 4)

Таблица 4 - Осложнения госпитального периода после ЧТКА

Критерии Группа А 81еШ (ТЛТ ДГЭ+ЧТКА), п=15 Группа В 81еп1 (ТЛТ ГЭ+ЧТКА), п=12 Р

п ДИ для % п ДИ для %

Тромбоз стента 1 6,7±3,1 - - р=0,35

Желудочковая ЭС выше I град. (Ьо\та) 2 13,3±6,5 5 41,6±11,9 р=0,09

Другие нарушения ритма 2 13,3±6,5 2 16,7±9,2 р=0,77

РПС 2 13,3±6,5 5 41,6±23,3 р=0,09

Рецидив ИМ 1 6,7±3,1 2 16,7±9,2 Р=0,42

ХСН ФКIII - IV 1 6,7±3,1 4 33,3±18,6 р=0,09

Комбинированная конечная точка 9 60,0±30,2* 22 183,3±92,6 р=0,03

р<0,05 по сравнению с группой В 81е1й

Таким образом, догоспитальная антитромботическая терапия в сочетании с вторичной ЧТКА со стентированием способствует сокращению количества повторных коронарных событий за период госпитализации и не приводит к увеличению риска развития геморрагических осложнений

Комбинированная антитромботическая терапия с использованием ферментативного тромболизиса в сочетании с нагрузочной дозой клопидогреля и аспирина на догоспитальном этапе

Установлено, что в среднем эффект ТЛТ по ЭКГ критериям для пациентов из группы А1 (ТЛТ + аспирин) наступает через 83,8±41,1 мин от начала ее проведения, в группе А2 (ТЛТ + клопидогрель + аспирин) через 63,6±21,7 мин (р=0,02). Количество не эффективных случаев ТЛТ в группе А1 составило 9 (34,6%), в группе А2 - 4 (13,3%) (р=0,05) Следовательно, сочетание системного тромболизиса с двухкомпонентной антитромбоцитарной терапией, сокращает время начала реперфузии ишемизированного миокарда.

Общее количество осложнений в госпитальный период, включающих РПС, аневризмы, рецидивы ИМ, СН выше I ст по КПНр и смертельные исходы было достоверно выше в группе без использования клопидогреля - 17 (65,2%) против 3 (10,0%) р=0,0001. Среди отдельных категорий осложнений в группе с

комбинированной антитромботической терапией рецидивов ИМ было меньше на 23,1% (р=0,01), СН встречалась только в группе стандартной ТЛТ - 12,5% (р=0,04)

В исследуемых группах не было случаев желудочно-кишечных, геморроидальных, носовых кровотечений, у трех пациентов из группы А1 и двух пациентов группы А2 отмечены незначительные гематомы в местах катетеризации локтевых вен

При оценке размера инфаркта миокарда установлено, что средний размер очага некроза в группе А1 (ТЛТ + аспирин) составил 11,4 %, ш=3,0, ДИ 9,015,0, в группе А2 (ТЛТ + клопидогрель + аспирин) М=9,0%, ш=1,9, ДИ 8,011,0 (р<0,05)

К концу первых суток после проведения антитромботической терапии скорость и степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, как с АДФ 1,25, так и с АДФ 2,5 в группе А2 были достоверно ниже, чем в группе А1 (табл 5)

При исследовании параметров ЭХО-КГ в группе пациентов, получавших клопидогрель, на 3 сутки наблюдения отмечались лучшие показатели глобальной сократимости ЛЖ, с статистически значимыми различиями ФВ 54,8±5,3% против 50,1 ±6,8% и КСО 57,2±9,1 мл против 62,9±11,4 мл (р<0,05)

Таблица 5 - Скорость и степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в исследуемых группах

Показатели Группа А1 (ТЛТ + аспирин), п=24 Группа А2 (ТЛТ + клопидогрель + аспирин), п=30 Р

М ДИ т М ДИ т

Скорость с АДФ 1,25;%/мин 56,2 53,0-58,4 2,7 38,1 37,0-39,5 1,7 р<0,05

Степень с АДФ 1,25;% 46,9 43,2-46,1 2,9 34,1 33,0-35,3 1,2 р<0,05

Скорость с АДФ 2,5;%/мин 57,3 56,0-58,5 1,7 46,2 45,0-47,5 1,6 р<0,05

Степень с АДФ 2,5,% 54,1 52,0-57,5 5,6 49,8 47,0-54,0 5,1 р<0,05

Комбинированная конечная точка, включала нестабильную стенокардию, повторные ИМ, декомпенсацию СН, смертельные исходы за время наблюдения и составила в группе А1 86,9%, в группе А2 16,5% <р=0,0001) В группе с комбинированной антитромботической терапией наблюдалось снижение количества случаев нестабильной стенокардии на 23,8% (р=0,03)

Сочетание системного тромболизиса с двухкомпонентной антитромбо-цитарной терапией (аспирин + клопидогрель) на ДГЭ повьппает эффективность ТЛТ, не увеличивая риска геморрагических осложнений Ранняя реперфузия миокарда при использовании комбинированной антитромботической терапии на ДГЭ способствует ограничению зоны некроза, сохранению большей массы жизнеспособного миокарда, улучшению сократительной функции левого желудочка, предупреждению прогрессирования патологического постинфарктного ремоделирования и сердечной недостаточности

Эффективность сочетанного догоспитального применения бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотеизин-превращающего фермента и тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента 8Т

Установлено, что раннее назначение И-АПФ и БАБ на догоспитальном этапе в малых дозах не приводило к критическому снижению систолического и диастолического АД и ЧСС в первые часы ИМ

Госпитальный этап по частоте рецидивирования ишемии протекал без существенных различий в подгруппах. СН и летальные исходы в стационаре наблюдались только в группе с отсроченным назначением БАБ и И-АПФ В группе с ранним назначением БАБ и И-АПФ на 20,8% реже развивались желудочковые нарушения ритма (р=0,03) и на 50% реже комбинированная карди-альная точка, включающая все осложнения в госпитальный период (р=0,0004)

По данным ЭХО-КГ лучшие показатели сократимости ЛЖ отмечались в группе тромболизированных больных с ранней гемодинамической разгрузкой, с достоверными различиями по основным показателям, используемым в клинической практике ФВ ЛЖ была выше на 3,6%, КДО и КСО были меньше на 8,2 мл и 6,9 мл соответственно (р<0,05)

Сроки пребывания пациентов в стационаре в группе с ранним назначением БАБ и И-АПФ сокращались в среднем на 3 койко-дня (р<0,05)

Постгоспитальный период характеризовался новыми коронарными событиями, включающими прогрессирующую стенокардию, повторные ИМ, декомпенсацию СН и летальные исходы. Различий между группами по отдельным категориям коронарных событий не было Общее количество коронарных событий за время наблюдения было меньше в группе с ранним назначением БАБ и И-АПФ на 43,4% (р=0,002)

Таким образом, лечение ИМ, включающее в себя раннюю нейрогумо-ральную разгрузку с помощью БАБ и И-АПФ предупреждает распространение ишемического повреждения миокарда, развитие нарушений ритма и СН, не вызывает увеличения количества побочных эффектов.

Анализ эффективности и безопасности антитромботической терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе у пациентов пожилого и старческого возраста

В составе группы A (TJIT ДГЭ) пациентов старше 60-ти лет было 23 или 40,1% от общего количества больных в группе, в группе В (TJIT ГЭ) - 24 пациента или 37,5%. Пациенты объединены соответственно в подгруппы А«) и В60 Средний возраст в подгруппе А60 составил 72,7±4,7 года, в подгруппе В60 -70,9^=5,2 лет (р-0,22) По демографическим, клиническо-анамнестическим показателям, качеству терапии на догоспитальном и госпитальном этапах статистически значимых различий в группах отмечено не было

Реперфузия в группе А® наступала в среднем на 17,3±14,1 минуты раньше (р=0,04). Доля не эффективных случаев ТЛТ в группах А« и В<й составила 6 (26,1%) и 11 (45,8%) соответственно (р=0,16), не было различий и с основными группами А и В.

У пациентов пожилого и старческого возраста, не зависимо от времени проведения ТЛТ, в первые 6 часов ИМ чаще осложнялся фибрилляцией желудочков, чем у пациентов молодого и среднего возраста на 24,3% и 24,4% соответственно (р<0,05) Вместе с этим, догоспитальная и госпитальная летальность в группах Або и В60 не возросла

В госпитальном периоде осложненное течение ИМ чаще регистрировалось в группе В60 (ТЛТ ГЭ) Отмечена тенденция к снижению всех категорий осложнений в группе А^0 (ТЛТ ДГЭ), в том числе, аневризм на 2 Ir,7%, рецидивов ИМ на 26,9% (р=0,04), что предполагает обоснованность и преимущество догоспитального применения ТЛТ у пожилых и старых пациентов Не было статистической разницы по количеству пациентов, подвергнутых вторичной ЧТКА и пациентов с геморрагическими осложнениями как между группами Аб0 и В60, так и в сравнении с основными группами А и В

Проведение ТЛТ пожилым пациентам на ДГЭ способствовало предотвращению прогрессирования постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ по результатам ЭХО-КГ с достоверными различиями по основным показателям (ФВ больше на 4,4%, КДО, КСО меньше на 9,5 мл и 7,8 мл)

К коронарным событиям за время наблюдения в группах А« и В«) относили. повторные госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, повторных ИМ, декомпенсации СН, случаи смерти, механическую и хирургическую реваскуляризации В группе с догоспитальным тромболизисом за время наблюдения отмечено снижение частоты госпитализаций на 51,0% (р=0,0001), сокращение количества пациентов с декомпенсированной СН на 28,8% (р=0,02)

Потребность в инвазивной коррекции коронарного кровотока у пациентов пожилого возраста за период наблюдения методом ЧТКА со стентировани-ем составила 6 (26,1%) и 9 (37,5%) больных в группах А60 и В60 соответственно (р>0,05), АКШ выполнили 6 (26,1%) пациентам группы Або и 8 (33,3%) из группы В«)

Таким образом, догоспитальный тромболизис у пожилых и старых пациентов по эффективности и безопасности сопоставим с ТЛТ у пациентов молодого и среднего возраста. Догоспитальный тромболизис у этой категории пациентов приводит к более доброкачественному течению ИМ, улучшает функциональные показатели ЛЖ, способствует оптимизации постгоспитального периода с уменьшением частоты новых коронарных событий.

ВЫВОДЫ

1 Догоспитальный системный тромболизис стрептокиназой в дозе 750 ООО ME болюсно увеличивает эффективность реперфузии миокарда и сокращает время ее наступления, что приводит к ограничению размеров очага некроза, улучшению функциональных показателей левого желудочка у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

2 Вторичная чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием у больных с комбинированной антитромботической терапией на догоспитальном этапе, при отсутствии клинических и электрокардиографических признаков реперфузии миокарда и проявлений ретромбоза, способствует сокращению количества повторных коронарных событий за период госпитализации и не приводит к увеличению риска развития геморрагических осложнений.

3 Применение у больных острым коронарным синдромом догоспитальной комбинированной антитромботической терапии, включающей болюсное введение сгрелтокиназы в дозе 750 ООО ME, нагрузочную дозу клопидогреля бисульфата 300 мг и 250 мг аспирина, сокращает время начала реперфузии на

20,2 минуты, уменьшает количество госпитальных рецидивов ИМ на 25,9%, развитие сердечной недостаточности на 12,5%, не вызывает увеличения геморрагических осложнений в сравнении со стандартным догоспитальным тромбо-лизисом

4 Догоспитальный системный тромболизис стрептокиназой в дозе 750 ООО МЕ болюсно в сочетании внутривенным применением пропранолола в дозе 2,5 мг и сублингвальным приемом каптоприла 6,25 мг у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента 8Т не приводит к критическому снижению систолического и диастолического АД и ЧСС в первые часы ИМ, сокращает частоту осложнений госпитального этапа на 50,1%, в том числе, желудочковых нарушений ритма на 20,8%, повышает фракцию выброса, уменьшает конечный диастолический и конечный систолический объемы в раннем постинфарктном периоде в сравнении с отсроченным назначением бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента

5 Эффективность и безопасность догоспитальной комбинированной ан-титромботической терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента вТ у пожилых и старых пациентов сопоставима с аналогичной терапией у пациентов молодого и среднего возраста - не увеличивает риска развития геморрагических осложнений, предотвращает прогрессирование патологического постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка и сердечной недостаточности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным ИМ с подъемом сегмента БТ, в том числе, пожилого и старческого возраста, для повышения эффективности ТЛТ, на догоспитальном этапе следует применять комбинированную антитромботическую терапию, включающую системный тромболизис стрептокиназой 750 000 МЕ, аспирин 250 мг и клолидогрель 300 мг, с учетом известных противопоказаний

2 С целью сокращения частоты осложнений госпитального этапа и улучшения функциональных показателей ЛЖ, у больных ИМ с подъемом сегмента БТ на догоспитальном этапе наряду с системным тромболизисом, при отсутствии противопоказаний, следует применять БАБ и И-АПФ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ферментативная и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента Й'Г у больных пожилого

возраста /НИ Тарасов, Д С Кривоносое, Е П. Юркин и др // Сибирский медицинский журн - 2006. - №4. - С 56-62

2 Возможности повышения эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST комбинацией с клопидогрелем бисульфатом и аспирином на догоспитальном этапе /НИ Тарасов, Д С Кри-воносов, Е П Юркин и др // Сибирский медицинский журн - 2007 - №2 - С 108-112

3 Юркин, Е П Подходы к лечению не осложненного ОКС на догоспитальном этапе / Юркин Е П., С.Д Никонович // Сибирский медицинский журн - 2003 - Т 18, №1-2 - С 163

4 Юркин, ЕП. Пилотное исследование клинической эффективности применения тромболитической терапии для лечения острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи / Е П Юркин, Н И Тарасов, Э П. Землянухин // Медицина в Кузбассе - 2005. - Xsl -С 124-125

5 Юркин, Е.П Клиническая эффективность и безопасность догоспитального тромболизиса и внутривенного применения бета-блокаторов при инфаркте миокарда в условиях скорой помощи / Е П Юркин, Н И. Тарасов, Э П Землянухин // Материалы I Всероссийского съезда врачей скорой медицинской помощи. - М, 2005 - С 95-96

6 Сравнительная характеристика эффективности и безопасности применения клопидогреля в сочетании с системным тромболизисом на догоспитальном этапе / ЕП. Юркин, ДС Кривоносое, НИ Тарасов и др // Медицина в Кузбассе - 2006 - №8. - С. 56-59.

7. Тарасов, НИ Стратегия догоспитальной терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST учеб. пособие для врачей первичного звена здравоохранения / НИ. Тарасов, Е.П. Юркин, Д.С Кривоносов - Кемерово, 2006. - 42 с.

8 Влияние раннего назначения клопидогреля на эффективность догоспитального тромболизиса при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST / Е П. Юркин, НИ Тарасов, В А. Кривопаленов и др // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - М., 2007 - С 656.

9 Тарасов, Н И Влияние комбинированной антитромбоцитарной терапии на догоспитальном этапе на размеры инфаркта миокарда и показатели внутри-сердечной гемодинамики /НИ Тарасов, Д С. Кривоносов, Е П. Юркин // Материалы конгресса «Кардиология без границ» - Москва - 2007 - №6(5) - С 300301

10 Возможности догоспитальной комбинированной антитромбоцитарной терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Н И. Тарасов, Е.ПЮркин, Д.С Кривоносов и др // Материалы конгресса «Кардиология без границ» - Москва - 2007. - №6(5) - С. 301

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АДФ аденозиндифосфат

АКШ аортокоронарное шунтирование

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БАБ бета-адреноблокаторы

ВЭМ велоэргометрия

ДАД диастолическое артериальное давление

ИМ инфаркт миокарда

ИБС ишемическая болезнь сердца

И-АГ1Ф ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИЗА инфаркт зависимая артерия

КА коронарная артерия КГ коронарография

КДО конечный диастолический объем

КСО конечный систолический объем

ЛЖ левый желудочек

ОКС острый коронарный синдром

РПС ранняя постинфарктная стенокардия

СМП скорая медицинская помощь

СН сердечная недостаточность

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ТЛТ тромболитическая терапия

ТФН толерантность к физической нагрузке

ФВ фракция выброса

ЧСС частота сердечных сокращений

ЧТКА чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ электрокардиография

ЭХО КГ эхокардиография

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

650029, Кемерово, \ Подписано в печать 05 12 2007

ул Ворошилова, 22а .* * Гарнитура тайме Тираж 100 экз

Тел./факс +7(3842)734856, \ мшуаа ' Формат 21x30/2 У п л. 1,3 epdgkemsma ru im Печать трафаретная

Требования к авторам см на http //www kemsma ru/rxo/forauth shtml Лицензия ЛР № 21244 от 22 09 97

Актуальность работы. Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются самой частой причиной смерти и составляют от 40 до 60% всех причин смерти, причем вне стационара умирают 60-77% , а среди них более 80% - внезапно [18,23,24,29,31,33,57,143,175]. От того, как быстро больному будет оказана высококвалифицированная врачебная помощь, зависит прогноз его заболевания и жизни [77,92]. В решении этой проблемы, большое значение придается экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ), и прежде всего, службе скорой медицинской помощи (СМП), так как большая часть кардиологических больных первую квалифицированную медицинскую помощь получает именно на этом этапе, кроме этого, данный вид медицинской помощи является самым мобильным и срочным [23,62,77]. Повышению эффективности оказания помощи больным инфарктом миокарда (ИМ) посвящены многочисленные исследования» [17,21,23,24,28,93]. Однако до сих пор нет ясности в вопросе о том, каковы же реальные возможности и пути решения службой СМП этой проблемы. Главной целью совершенствования* организации скорой' медицинской помощи кардиологическим больным является снижение летальности у больных сердечно-сосудистыми^ заболеваниями (ССЗ) на догоспитальном этапе, которое реализуется с помощью ранней диагностики острой коронарной недостаточности, высококачественного лечения ургентной кардиологической патологии и своевременной профильной госпитализации пациентов кардиологическими бригадами скорой медицинской помощи (КБ СМП) [79,85,170].

До сих пор не было проведено специальных исследований по оценке эффективности догоспитальной антитромботической терапии, хотя целесообразность как можно более раннего ее назначения очевидна. Результаты исследований [99,131,132] свидетельствуют о снижении смертности больных ИМ, которое достигалось назначением только аспирина, и было сопоставимо с эффектом стрептокиназы. Установлено, что наиболее эффективным лечением

ИМ является- раннее проведение тромболитической терапии (ТЛТ). Мета-анализ ряда крупных исследований показал, что тромболизис, проведенный в первый час от начала болезни, спасает 65 жизней (в первые два часа 20-30, а при начале лечения в первые 7-12 часов ИМ - около 20 жизней) на 1000 пролеченных больных [120]. Ранний (в течение первого часа от развития ангинозного приступа) тромболизис в 40% случаев обрывает процесс развития ИМ и препятствует расширению очага повреждения миокарда. Поэтому, первый час от начала ангинозного приступа получил название «золотого часа» для проведения ТЛТ. В мировой практике считается, что при правильной организации помощи больным ИМ, ТЛТ должна быть проведена в первые 90 минут от момента развития симптомов ИМ [166,175].

Интервал времени до начала ТЛТ может быть сокращен в среднем на 1 час, если ТЛТ начинают на догоспитальном этапе. Таким образом, в. настоящее время можно считать доказанным,.что восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) в первые часы острого ИМ способствует: ограничению размеров повреждения миокарда, гладкому течению заболевания, предупреждению развития патологического ремоделирования миокарда левого-желудочка и снижению летальности [5,68]. В этой связи системная* тромболитическая терапия на догоспитальном этапе приобретает особую клиническую и социальную значимость [145,171].

Тем не менее, даже при эффективном тромболизисе существует вероятность ретромбоза, частота которого доходит до 20%. В последние годы для профилактики ретромбоза наряду с аспирином стали применять новый класс антитромбоцитарных препаратов - тиенопиридины, самым эффективным из которых на сегодняшний день является препарат клопидогрель. При его назначении в ударной дозе 300 мг антитромбоцитарный эффект проявляется через два часа [108,110,116,137,141,158]

Не менее актуальным в профилактике осложнений является в/в использование бета-адреноблокаторов (БАБ) на ДГЭ у больных ИМ, в том числе подвергнутых TJIT. В многоцентровых исследованиях [101,151,156,167,186] доказано, что назначение БАБ больным в остром периоде ИМ снижает частоту фибрилляции желудочков на 15% (р<0,02), возникновения рецидивирующих инфарктов миокарда на 20% (р<0,05) и ранней постинфарктной стенокардии на 25% (р<0,02). Кроме того, БАБ сокращают летальность от ИМ на 39% и снижают общую смертность на 28%.

Не проводились исследования по применению ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (И-АПФ) на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме (ОКС) с подъемом сегмента ST, хотя известно, что кроме своих основных эффектов - уменьшения образования ангиотензин-П (AT-II) и снижения распада брадикинина, И-АПФ благотворно влияют на эндотелий, подавляя многие аспекты атерогенеза, включая окислительную модификацию липопротеидов низкой плотности (ЛНП), адгезию макрофагов на сосудистой стенке и их миграцию в интиму сосудов, миграцию гладкомышечных сосудистых клеток в очаг атеросклеротического поражения. Кроме того, И1 АПФ уменьшают агрегацию тромбоцитов и выработку ингибитора плазминогена, увеличивают уровень тканевого активатора плазминогена [1,13,46,51,52,57,91].

Цель исследования. Оптимизация догоспитального лечения острого коронарного синдрома и профилактика осложнений с помощью комбинированной антитромботической терапии и нейрогуморальной разгрузки миокарда.

Задачи исследования:

1. Сравнить влияние догоспитального и госпитального системного тромболизиса у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на эффективность и время начала реперфузии миокарда, площадь. очага некроза и сократимость левого желудочка.

2. Оценить эффективность и безопасность вторичной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием у больных с неэффективной догоспитальной комбинированной антиромботической терапией и клиническими проявлениями ретромбоза инфаркт зависимой коронарной артерии.

3. Изучить влияние догоспитальной комбинированной антитромботической терапии (ферментативный тромболизис стрептокиназой, аспирин и клопидогрель) у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на эффективность реперфузии и течение постинфарктного периода.

4. Изучить * эффективность и безопасность профилактики нарушений п ритма и сердечной недостаточности на догоспитальном этапе у больных п острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с помощью в/в введения неселективного бета-адреноблокатора пропранолола и сублингвального приема ингибитора ангиотензин-превращающего фермента каптоприла в сочетании с тромболизисом стрептокиназой.

5. Провести анализ эффективности и безопасности догоспитальной* комбинированной антитромботической терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования. Впервые установлено, что догоспитальная комбинированная антитромботическая терапия» с использованием ферментативного тромболизиса стрептокиназой в сочетании с антиагрегантами аспирином и клопидогрелем у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST не приводит к увеличению риска развития геморрагических осложнений, сокращает время начала реперфузии миокарда, снижает количество госпитальных рецидивов ИМ и сердечной* недостаточности, улучшает функциональные показатели левого желудочка в сравнении со стандартным догоспитальным тромболизисом.

Доказано; что внутривенное применение неселективного бета-адреноблокатора пропранолола и сублингвальный прием ингибитора ангиотензин-превращающего фермента каптоприла в сочетании с догоспитальным системным тромболизисом не приводит к критическому снижению систолического и диастолического АД и 4GC в первые часы ИМ, предупреждает развитие желудочковых аритмий, сердечной недостаточности и нарушений показателей глобальной сократимости левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

Практическая значимость. На основе полученных данных разработаны и клинически апробированы патогенетически обоснованные рекомендации «Стратегия догоспитальной терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST». Применение разработанных рекомендаций на догоспитальном этапе позволит максимально приблизить высококвалифицированную медицинскую помощь к пациентам с острым коронарным синдромом, повысить эффективность системного тромболизиса, ограничйть зону некроза; сохранить большую массу жизнеспособного миокарда, предупредить прогрессирование патологического постинфарктного ремоделирования и сердечную недостаточность, сократить; количество и тяжесть осложнений, улучшить прогноз заболевания;

Апробация работы. Основные положения работы представленье и обсуждены на Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); XII Ежегодной научно-практической конференции' с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, t

2005); VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005); International experts workshop on early treatment strategies for acute myocardial infarction (Дрезден, Германия, 2006); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы, сердечнососудистой патологии» (Кемерово;. 2006); научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Станция скорой медицинской помощи» г. Новокузнецка (Новокузнецк, 2006), I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение комбинированной антитромботической терапии, включающей системный тромболизис стрептокиназой 750 ООО ME, аспирин 250 мг и клопидогрель 300 мг на догоспитальном этапе, является безопасным и более эффективным методом лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST в сравнении со стандартным тромболизисом в сочетании с аспирином.

2. Применение бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в сочетании с комбинированной антитромботической терапией у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе способствует оптимизации течения ИМ, улучшает функциональные показатели левого желудочка.

3. Внедрение разработанных рекомендаций по лечению больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с применением комбинированной антитромботической терапии и нейрогуморальной разгрузки миокарда позволит максимально приблизить высококвалифицированную, патогенетически обоснованную медицинскую помощь пациентам и тем самым улучшить течение и прогноз заболевания, снизить летальность.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г. Кемерово; отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»; отделения анестезиологии, и реанимации Государственного учреждения «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН» Кемеровской области. Включены в учебный процесс кафедр последипломной подготовки врачей первичного звена и СМП ФППС; кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».

ВЫВОДЫ

1. Догоспитальный системный тромболизис стрептокиназой в дозе 750 ООО ME болюсно увеличивает эффективность реперфузии миокарда и сокращает время ее наступления, что приводит к ограничению размеров очага некроза, улучшению функциональных показателей левого желудочка у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

2. Вторичная чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием у больных с комбинированной антитромботической терапией на догоспитальном этапе, при отсутствии клинических и электрокардиографических признаков реперфузии миокарда и проявлений ретромбоза, способствует сокращению количества повторных коронарных событий за период госпитализации и не приводит к увеличению риска развития геморрагических осложнений.

3. Применение у больных острым коронарным синдромом догоспитальной комбинированной антитромботической терапии, включающей болюсное введение стрептокиназы в дозе 750 ООО ME, нагрузочную дозу клопидогреля бисульфата 300,мг и 250 мг аспирина, сокращает время начала реперфузии на 20,2 минуты, уменьшает количество госпитальных рецидивов ИМ на 25,9%, развитие сердечной недостаточности на 12,5%, не вызывает увеличения геморрагических осложнений в сравнении со стандартным догоспитальным тромболизисом.

4. Догоспитальный системный тромболизис стрептокиназой в дозе 750 000 ME болюсно в сочетании с внутривенным применением пропранолола в дозе 2,5 мг и сублингвальным приемом каптоприла 6,25 мг у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST не приводит к критическому снижению систолического и диастолического АД и ЧСС в первые часы ИМ; сокращает частоту осложнений госпитального этапа на 50,1%, в том числе, желудочковых нарушений ритма на 20,8%; повышает фракцию выброса, уменьшает конечный диастолический и конечный систолический объемы в раннем постинфарктном периоде в сравнении с отсроченным назначением бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

5. Эффективность и безопасность догоспитальной комбинированной антитромботической терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST у пожилых и старых пациентов сопоставима с аналогичной терапией у пациентов молодого и среднего возраста - не увеличивает риска развития геморрагических осложнений, предотвращает прогрессирование патологического постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка и сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ИМ с подъемом сегмента ST, в том числе, пожилого и старческого возраста, для повышения эффективности ТЛТ, на догоспитальном этапе следует применять комбинированную антитромботическую терапию, включающую системный тромболизис стрептокиназой 750 ООО ME, аспирин 250 мг и клопидогрель 300 мг, с учетом известных противопоказаний.

2. С целью сокращения частоты осложнений госпитального этапа и улучшения функциональных показателей ЛЖ, у больных ИМ с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе наряду с системным тромболизисом, при отсутствии противопоказаний, следует применять бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.