Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность и безопасность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет

Публикации. 7

Апробация диссертации. 7

Литературный обзор. 8 Тромбоз коронарной артерии как основной патогенетический механизм инфаркта миокарда. 8

Экстренная ангиопластика у пациентов пожилого возраста 9 Тромболитическая терапия пациентов острым инфарктом миокарда. 10

Оценка эффективности тромболитической терапии. 12

Эффективность различных тромболитических препаратов. 13

Осложнения при проведении тромболитической терапии. 15 Особенности течения инфаркта миокарда у пациентов пожилого возраста. 16 Особенности проведения тромболитической терапии у больных пожилого возраста. 17

Материалы и методы. 19

Критерии диагностики острого инфаркта миокарда. 19

Методика проведения тромболизиса. 20

Медикаментозная терапия. 21

Статистическая обработка данных. 21

Методика набора больных 22

Клиническая характеристика больных. 22

Результаты исследования. 25 Эффективность тромболитической терапйи у больных острым инфарктом миокарда. 25

Сравнение эффективности тромболитической терапии у больных моложе и старше 75 лет. 25

Сравнение эффективности тромболитической терапии у больных моложе и старше 75 лет. 27

Зависимость эффективности тромболитической терапии стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда от времени поступления в стационар. 29

Зависимость эффективности тромболитической терапии стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда от времени поступления в стационар у больных моложе 75 лет. 30 Зависимость эффективности тромболитической терапии стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда от времени поступления в стационар у больных старше 75 лет. 31

Сравнение эффективности тромболитической терапии стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда у больных моложе и старше 75 лет в зависимости от времени поступления в стационар. 32

Зависимость эффективности тромболитической терапии стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда от времени поступления в стационар у больных моложе 70 лет. 33 Зависимость эффективности тромболитической терапии стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда от времени поступления в стационар у больных старше 70 лет. 35

Сравнение эффективности тромболитической терапии стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда у больных моложе и старше 70 лет в зависимости от времени поступления в стационар. 35

Смертность больных острым инфарктом миокарда. 37

Смертность больных острым инфарктом миокарда моложе 75 лет. 38

Смертность больных острым инфарктом миокарда старше 75 лет. 41

Сравнение смертности больных острым инфарктом миокарда моложе и старше 75 лет 46

Смертность больных острым инфарктом миокарда моложе 70 лет. 47

Смертность больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет. 48

Сравнение смертности пациентов моложе и старше 75 лет. 52

Структура смертности у больных острым инфарктом миокарда различных возрастных групп. 53

Частота развития геморрагических осложнений у больных острым инфарктом миокарда различных возрастных групп. 55

Влияние тромболитической терапии на выживаемость пациентов разных возрастов. 61

Возможность проведения экстренной ангипластики у больных различных возрастных групп. 63

Обсуждение. 64

Выводы. 72

Список литературы. 73

Введение

Актуальность темы исследования.

В настоящее время во всех развитых странах все большее значение приобретает летальность, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одной из основных причин смерти в этой группе заболеваний является острый инфаркт миокарда. Особое значение проблема смертности при инфаркте миокарда приобретает у пациентов пожилого и старческого возраста. В то время, как доля населения этого возраста в экономически развитых странах составляет около 13% на них приходится примерно 36% случаев инфаркта миокарда и 60% смертей от этого заболевания. Пожилой возраст можно рассматривать как независимый фактор риска смерти у пациентов острым инфарктом миокарда, что было показано в работе Solomon CG, Lee ТН, Cook EF, et al, включавшей более 7000 пациентов. Летальность среди пациентов острым инфарктом миокарда старше 75 лет без проведения реваскуляризации составляет около 30%. Таким образом проблема смертности от острого инфаркта миокарда у больных старших возрастных групп является весьма актуальной и эффективность более агрессивных терапевтических тактик может принести значительно больший эффект. Несмотря на высокую актуальность этой темы до настоящего времени не проводилась крупномасштабных исследований по применению тромболитической терапии у больных старших возрастных групп, а в проводившихся исследованиях количество пациентов пожилого возраста составляло не более 10%.

Цель и задачи исследования.

Цель: оценить эффективность и безопасность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST старше 70 лет. Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST моложе и старше 70 лет.

2. Оценить влияние тромболитической терапии на течение инфаркта миокарда у больных старше 70 лет.

3. Оценить осложнения тромболитической терапии у пациентов старше 70 лет.

4. На основании полученных данных установить, является ли возраст старше 75 лет противопоказанием к проведению тромболитической терапии.

Научная новизна.

Впервые показано, что эффективность тромболитической терапии стрептокиназой у пациентов старше 70 лет в первые 8 часов острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST не снижается по сравнению с более молодыми пациентами. Показано, что у пациентов старше 75 лет при применении тромболитической терапии достоверно снижается смертность, при этом число геморрагических осложнений, влияющих на течение болезни и прогноз не нарастает.

Практическая значимость.

Учитывая достоверное снижение смертности у пациентов старше 75 лет, получивших тромболитическую терапию, достоверное снижение смертности у пациентов старше 70 лет, имевших признаки реперфузии на ЭКГ, отсутствие достоверного увеличения числа клинически значимых геморрагических осложнений, тромболитическая терапия может быть рекомендована для лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST пожилого и старческого возраста.

Внедрение.

Результаты, полученные в данной работе, по лечению больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет внедрены в практику отделения кардиореанимации ГКБ № 23.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 5 научных работ. Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры кардиологии ФПДО МГМСУ, кафедры терапии №2 ФПДО МГМСУ, кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ и ГКБ № 23 25 ноября 2005 года.

Литературный обзор Тромбоз коронарной артерии как основной патогенетический механизм инфаркта миокарда

В настоящее время считается доказанным, что в основе патогенеза острого крупноочагового инфаркта миокарда лежит тромбоз коронарной артерии, который ведет к полной окклюзии коронарной артерии и некрозу кардиомиоцитов.[1-3] При этом часто развивается трансмуральное повреждение миокарда [4]. Наиболее часто тромбоз развивается на месте нестабильных бляшек, склонных к разрыву, в результате чего обнажается ядро бляшки, возникает контакт крови с коллагеном и другими тромбогенными веществами [5-7], что ведет сначала к адгезии тромбоцитов, затем к их агрегации и к образованию в этом месте тромба [8]. Это соответствует результатам исследований, проведенных при аутопсии пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда. Так, по результатам Davies М J., et Thomas А. [9] у 74 из 100 пациентов, умерших в течение первых 6 часов острого инфаркта миокарда выявлен тромбоз коронарных артерий. Причем во всех случаях тромбы обнаруживались на богатых липидами атеросклеротических бляшках, часто тромбы проникали в разрывы бляшек. В работе E.Falk [5] при аутопсии 25 внезапно умерших пациентов с нестабильной стенокардией, у всех был выявлен тромбоз коронарных артерий, причем у 4/5 пациентов тромбы имели слоистую структуру, что свидетельствует о различном возрасте тромбов, постепенно сужавших просвет коронарных артерий. Большинство тромбов

С * ' образовалось на месте поврежденных атеросклеротических бляшек, имевших разрывы капсул. По данным Davies M.J у половины пациентов, умерших от коронарного тромбоза при аутопсии не было выявлено гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий[10]. Так же признаки острого тромбоза коронарной артерии были выявлены Rentrop при проведении коронарографии[11]. Признаки тромбоза коронарной артерии были выявлены у 90% пациентов в первые часы трансмурального инфаркта миокарда.

Многочисленные морфологические исследования указывают на то, что тромбы в венозной системе, где скорость кровотока медленная, состоят из фибрина и клеток крови примерно в той пропорции, в какой они существуют в цельной крови. Тромбы, образованные в артериях, состоят главным образом из тромбоцитов (на 70%) и в меньшей степени из фибрина и других клеток крови [7. 8].

В месте повреждения атеросклеротической бляшки быстро формируется тромбоцитарный агрегат, образующий в дальнейшем ядро или "голову", артериального тромба, поскольку только тромбоциты с их многочисленными рецепторами способны удерживаться в артериальном русле. Затем уже в течение нескольких минут в месте завихрений позади тромбоцитарного тромба образуется фибриновый сгусток представляющий собой "хвост" артериального тромба. Этот "хвост" тянется в дистальную часть коронарной артерии и способен частично или полностью блокировать кровоток [8. 9. 10]. иг

Таким образом, признание оклюзирующего тромбоза коронарной артерии основным патогенетическим механизмом острого крупноочагового инфаркта миокарда, позволяет применить в качестве патогенетического лечения методы реваскуляризации миокарда. В настоящее время существует 3 метода восстановления кровотока в окклюзированной коронарной артерии: операция аортокоронарного шунтирования, чрезкожная транслюминальная ангиопластика и тромболитическая терапия.

Экстренная ангиопластика у пациентов пожилого возраста.

Одним из методов экстренной реваскуляризации миокарда является первичная ангиопластика. Она обладает рядом преимуществ перед тромболитической терапией[90]. В метаанализе, проведенном по результатам 23 исследований по сравнению ЧТКА и тромболизиса, показано достоверное снижение смертности, повторных инфарктов миокарда и инсультов. В исследовании GUSTO lib (the Global Use of Strategies To Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes) [50] 14 % включенных пациентов были старше 75 лет. Конечная точка, объединявшая смерть, повторный инфаркт и нефатальный инсульт отмечалась у 9.6 % в пациентов, рандомизированных к ЧТКА против 13.7 % в пациентов, получавших тромболизис ТАП, (р=0,033). В ретроспективном исследовании The Cooperative

V it *

Cardiovascular Project [51] 18 645 пациентов острым инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию сравнивались с 2038 пациентами, котрым выполнялась экстренная ЧТКА. Средний возраст больных составлял 73 года. 30 дневная летальность составила 11,9% у больных, получавших тромболитическую терапию и 8,7% у пациентов, которым выполнялась ЧТКА, р=0,001. Проведенное недавно исследование PRAGA-2 показала преимущество перевода пациентов для экстренной ангиопластики в другой стационар перед проведением тромболитической терапии, однако в данном исследовании максимальная длительность транспотировки больного составляла около 100 км и время до раздутия балона составляло около 90 минут. В тоже время при переводе больного для проведения экстренной ангиопластики в США время до раздувания балона составляет не менее 180 минут [55]. Проведение ангиопластики в первые часы острого инфаркта миокарда связано с большими организационными и финансовыми трудностями [90,91]. Так в столь экономически развитой стране, как США оборудование для проведения экстренной ЧТКА имеют не более 30% клиник[37,71, 86]. Даже в развитых странах первичную ангиопластику удается провести не более, чем в половине случаев острого инфаркта миокарда.[90] У пациентов пожилого возраста возможность проведения ангиопластики дополнительно ограничивается высокой частотой тяжелых многососудистых поражений, включая поражение ствола левой коронарной артерии [69]. 1

Троболитическая терапия пациентов острым инфарктом миокарда.

В настоящее время эффективность тромболитической терапии доказана большим количеством исследований. В 1985 году Yusuf с соавторами опубликовали мета-анализ серии относительно небольших исследаваний по тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда[12]. В этой работе было показано 22% снижение ранней смертности в группе пациентов, получавших тромболитическую терапию. В течение следующего десятилетия была проведена серия крупных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований по проведению тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда, таких как GISSI, ISIS-2, I.S.A.M., USIM, ASSET, GUSTO-I, GUSTO-II. Всего в исследованиях по эффективности тромболитической терапии было включено более 100000 пациентов. Во всех работах было показано достоверное снижение смертности у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию в течение первых 12 часов от начала заболевания [13-21]. Так, в исследовании GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell'Infarto miocardico), проведенном в Италии, участвовало 11512 человек. Было доказано достоверное снижение смертности (на 20%) у больных, которым проводилась тромболитическая терапия стрептокиназой. Законченное в 1988 году исследование ASSET (AngloScandinavian Study of Early Thrombolysis) включало 5013 пациентов. В этом исследовании впервые было показано, что применение ТАЛ (альтеплаза) в первые 5 ч у больных ОИМ снижает смертность по сравнению с плацебо на 26%. В этом исследовании ТАП вводился в дозе 100 мг за 3 часа. В знаменитом исследовании ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)'114 участвовало 17187 человек. Его результаты стали доступными в 1988 году. Исследование доказало независимую от других вмешательств способность аспирина снижать летальность больных ИМ, при этом снижение смертности, достигаемое за счет аспирина, было сопоставимо с эффектом тромболитической терапии стрептокиназой.

В тоже время, попытки применения тромболизиса у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST оказались не только не эффективны [24], но и вели к увеличению смертности у пациентов, получавших тромболитическую терапию[25]. В серии,работ были отработаны показания к проведению тромболизиса. На сегодняшний день показаниями к проведению тромболитической терапии являются[22]: развитие затяжного ангинозного приступа (более 30 минут), элевация сегмента ST не менее, чем в 2 смежных отведениях на ЭКГ на 0,1 мВ в стандартных отведениях или на 0,2 мВ в грудных отведениях или островозникшая блокада левой ножки пучка Гиса. При этом тромболизис должен быть проведен не позднее, чем через 12 часов от развития симптомов. В тех исследованиях, где предпринимались попытки проведения тромболизиса в более поздние сроки зарегистрировано достоверное повышение смертности у пациентов, получавших тромболитическую терапию [19,20].

У больных с восстановленным коронарным кровотоком уменьшается частота формирования аневризмы, значительно улучшается функция левого желудочка, устраняются клинические признаки сердечной недостаточности, снижается госпитальная летальность [15-20,76].

Оценка эффективности тромболитической терапии

Важным критерием эффективности тромболитического препарата является степень восстановления коронарного кровотока в тромбированной артерии. При применении различных тромболитических препаратов частота восстановления кровотока по пораженной артерии состовляет 40-60%[30-31]. В настоящее время для оценки степени восстановления коронарного кровотока 11 ■ пользуются классификацией TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) [22]. В соответствии этой классификацией 0-я и 1-я степени восстановления кровотока соответствуют окклюзии тромбированной артерии, 2-я и 3-я степени -восстановлению проходимости тромбированной артерии, причем оптимальной является 3-я степень, характеризующаяся наличием нормального антеградного кровотока в сегменте, расположенном за стенозом.

Для неинвазивной оценки эффективности тромболизиса используют мониторинг динамики ST на ЭКГ.

Для определения наиболее достоверных критериев эффективности тромболизиса Объединенной Группой Исследователей Фибринолитической Терапии (Fibrinolitic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group) был проведен комбинированный анализ девяти крупнейших исследований (GISSI-1, ISAM, AIMS, ISIS-2, ASSET, USIM, ISSIS-3, "uncertain indication" group, EMERAS, LATE). выявлена четкая корреляция между коронарным кровотоком и динамикой ST на электрокардиограмме [2^].

Наиболее распространенными методами оценки восстановления кровотока являются: 1) снижение сегмента ST на ЭКГ на 50% и более через 3 часа после начала тромболитической терапии и 2) снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ на 70% и более от исходного к 90-й минуте от начала терапии. Допускают наличие транзиторной элевации сегмента ST. Артерию считают окклюзированой, если снижение сегмента ST составляет менее 30% от начального, или если исходное снижение сегмента ST сменяется его стойким повторным повышением, которое сохраняется до момента проведения коронарографии [26]. В последнее время более распространенным становится второй вариант.

При сравнении проходимости коронарной артерии, выявленной во время выполнения ангиографии на 90-й и 180-й минутах, и предсказанной на основании динамики сегмента ST ЭКГ, отмечено, что предсказательная точность показателя составляет 74% для диагностики кровотока степени TIMI-2-TIMI-3 и 59% - для TIMI-0-TIMI-1 (в среднем 70%). Максимальная

-I >• чувствительность метода 92%, минимальная - 75%, специфичность - 44-45%, точность предсказания не зависит от локализации ИМ. В многоцентровом исследовании INJECT, в котором сравнивались эффективность и безопасность ретеплазы и стрептокиназы, на основании изучения динамики ЭКГ у 1398 пациентов было показано, что степень уменьшения исходной элевации сегмента ST является мощным предиктором летальности в течение 30-и суток ИМ. [27]

Эффективность различных тромболитических препаратов.

После получения доказательств эффективности ТАП в отношении прогноза больных ИМ в сравнении с плацебо, в двух крупных исследованиях

GISSI2 (Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nell'Infarto miocardico) t « и ISIS3 (Third International Study of Infarct Survival) была обнаружена одинаковая летальность при применении 1*АП и стрептокиназы у больных ИМ.

В дальнейшем в исследовании GUSTOI (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteriesI), включившем более 20000 больных ОИМ, у ТАЛ по сравнению со стрептокиназой были обнаружены преимущества в отношении смертности, которая за 30 дней наблюдения соответственно составила 6,3 и 7,3%; различия сохранялись в течение 1 года, наибольшие преимущества отмечались при переднем ИМ, при проведении тромболизиса в первые 2 ч от начала ИМ. Особенностью GUSTO-I в отличие от исследований GISSI-2 и ISIS-3 было "ускоренное" введение ТАЛ с одновременным применением гепарина. В настоящее время ускоренный режим введения ТАП считается оптимальным при начале лечения в первые 6 ч от начала ИМ. Так же в исследовании GUSTO-I было установлено, что чем лучше восстанавливается проходимость тромбированной артерии, тем лучше прогноз больных ИМ. Однако в следующих исследованиях, посвященных более новым тромболитическим препаратам не было показано значительного их преимущества по влиянию на выживаемость больных. Так, в исследовании ASSENT-2, где сравнивалась терапия тенектоплазой и ТАП, 30 дневная смертность составила по 6,2% в обеих группах [52]. В исследовании GUSTO-3 при сравнении эффективности ретеплазы и ТАП, 30 дневная летальность составила 7,5% в группе пациентов, получавших ретеплазу и 7,2% у больных, получавших ТАП.

Существуют указания на предпочтительное использование стрептокиназы у больных с выраженной острой левожелудочковой недостаточностью.

1 i ' ^

Исследования GISSI-2 и GUSTO-1 [31] показали достоверное снижение смертности при использовании стрептокиназы по сравнению с альтеплазой у этой категории больных. Причина этого наблюдения не вполне ясна. Возможное объяснение, основанное на экспериментальных данных, состоит в том, что для локального растворения тромба в коронарной артерии требуется достаточно высокое перфузионное давление, в то время как при активации фибринолитической активности вообще/ локальный последующий лизис тромба возможен и при более низком АД. Кроме того, существуют указания на увеличения числа осложнений, особенно внутричерепных кровоизлияний, при применении более активных тромболитических препаратов, что делает более предпочтительным назначение стрептокиназы больным пожилого и старческого возраста, т.к. в этой возрастной группе наиболее высок риск развития внутричерепных кровоизлияний. Так в исследовании GUSTO-I отмечено достоверное увеличение частоты внутричерепных кровоизлияний у пациентов, которым проводилась тромболитическая терапия ТАП (1,55% по сравнению с 1,4% у пациентов, получавших стрептокиназу, р=0,09) [54], в исследовании INJECT у пациентов, получавших ретеплазу частота внутричерепных гематом составляла 0,77%, а при применении стрептокиназы всего 0,37%. В тоже время, при сравнении частоты геморрагических осложнений при примении ТАП, тенектоплазы, ретеплазы и ланотеплазы достоверного различия получено не было [55]. Еще в большей степени эти различия выражены у пациентов пожилого и старческого возраста. В исследовании GUSTO-I при анализе пациентов старше 75 лет было выявлено достоверное увеличение общего количества инсультов (3.9% против 3.1%; 95% CI, 0.90-1.87) и внутричерепных гематом (2.1% против 1.2%; 95% CI, 1.01-2.88) у пациентов, получавших ТАП по сравнению с больными, которым проводился тромболизис стрептокиназой. При объединении смерти и инсульта в единую конечную точку достоверных преимуществ применения ТАП у больных старше 75 лет не было (20.2% против 21.5%; р=недостоверно)[54].

Осложнения при проведении тромболитической терапии.

Наиболее частыми осложнениями тромболитической терапии являются кровотечения, которые могут вести к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода [55, 61-64]. Риск внутренних кровотечений по данным различных исследований составляет от 0,2 до 1%, в среднем 0,5%[55]. Наиболее тяжелыми и жизнеугрожающими являются внутричерепные гематомы, риск которых существенно возрастает при поведении тромболизиса (1,1% по сравнению с 0,1% при проведении ангиопластики)[61-62]. Кроме того, I имеются данные об увеличении числа разрывов миокарда у пациентов, получавших тромболитическую терапию в среднем на 0,5% [55, 65]. Существенно чаще проведение тромболизиса осложняется кровотечениями из мест венепункций и микротравм (например, десны), которые не требуют дополнительного лечения и не влияют на прогноз.

Основными факторами риска геморрагических осложнений являются возраст старше 75 лет (OR 1,57), черная раса (OR 1,63), женский пол (OR 1,39), перенесенный инсульт (OR 1,48), низкий вес (менее 65 кг для женщин и 80 кг для мужчин) (OR 1,47), прием непрямых антикоагулянтов или коагулопатии с MHO >4 (OR 2,15), применение ТАП( по сравнению со стрептокиназой) (OR 1,57) [66].

При повторном применении стрептокиназы могут наблюдаться аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.

Примерно в 10% случаев введения стрептокиназы отмечается развитие гипотензии, что может потребовать прекращения введения препарата и проведения инфузионной терапии [67].

Особенности течения инфаркта миокарда у пациентов пожилого возраста.

Пожилой возраст является независимым фактором риска у больных острым инфарктом миокарда [52,72,91]. Летальность у пациентов старше 75 лет

1 I ' / может достигать 45% [53, 54]. Пациенты пожилого возраста составляют около 13% населения в экономически развитых странах[35,36]. Однако на долю этого населения приходится около 36% всех инфарктов миокарда и 60% смертности от этой патологии[37,38]. Из этого, кроме всего прочего, следует, что в группе более старших пациентов лечебные вмешательства могут оказаться более эффективными. В тоже время, в этой группе больных имеется большее количество малосимптомных форм инфаркта миокарда. Часто у пациентов старших возрастных групп отсутствуют типичные ангинозные боли, единственными клиническими проявлениями могут быть одышка или выраженная слабость [56]. В ряде работ показано, что от 38 до 50% пациентов пожилого и старческого возраста, имеющие ЭКГ признаки перенесенного инфаркта миокарда, не могут указать в анамнезе на затяжной приступ боли или дискомфорта в грудной клетке [57, 58]. Кроме того, в этой группе пациентов чаще встречаются больные с перенесенным ранее инфарктом миокарда и другой сопутствующей патологией, такой, как артериальная гипертензия, перенесенное ОНМК, почечная недостаточность и т.д.[55,71,72]. Смазанная клиническая картина, позднее поступление в стационар и больший процент сопутствующих заболеваний уменьшает количество больных пожилого возраста, которым может быть проведен тромболизис[41]. Так, количество пациентов, поступающих в первые 6 часов от развития симптомов уменьшается с 38% в группе больных моложе 55 лет до 18% в группе больных старше 75 лет [59]. По данным Cooperative Cardiovascular Project, только 22% больных острым инфарктом миокарда получают тромболитическую терапию в течение 30 мин от времени поступления в стационар, в то время как задержка проведения тромболизиса на 30 минут ведет к увеличению 30 дневной смертности на 9 % [55, 60].

Особенности проведения тромболитической терапии у больных пожилого возраста.

В проводившихся многоцентровых исследованиях, посвященных тромболитической терапии больных острым инфарктом миокарда, только 10% включенных пациентов было старше 70 лет. Отдельных исследований по тромболитической терапии среди пожилых пациентов не проводилось[39]. В тоже время, анализ результатов крупномасштабных исследований в отношении этих пациентов неоднозначен. В исследование GISSI[14] было включено 1215 пациентов в возрасте 75 лет и старше, среди них получено статистически незначащее сокращение 21-дневной смертности (28.9 % против 33.1; p=NS). В то же время, в исследование ISIS-2, куда вошло 1702 пациента в возрасте 75 лет и старше, введение стрептокиназы привело к существенному сокращению 35-дневной сосудистой смертности (15.8 % против 23.8; р <0.001). Метаанализ, проведенный Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT)[22], показал снижение эффективности тромболитической терапии с возрастом. В анализ было включено 5754 в возрасте 75 лет и старше, в этой группе не было получено достоверного снижения смертности при проведении тромболитической терапии л:. 17

24,3% против 25,3% в группе плацебо.) Возможно, эти результаты были обусловлены не вполне корректным подбором пациентов для тромболитической терапии, например, включались пациенты с депрессией сегмента ST, что имело место в ранних исследованиях по тромболитической терапии. При более позднем анализе данных FTT White HD. продемонстрировал существенное сокращение смертности (26.0 % против 29.4 р=0.03) среди пациентов в возрасте 75 лет и старше. [41] Это 15%-ое относительное сокращение и абсолютное сокращение на 3.4 % смертности указывают, что одна жизнь могла быть спасена на каждые 29 пациентов получивших тромболитическую терапию. В работе Berger [43], однако, не получено разницы между 35 дневной летальностью у пациентов старше 65 лет, получавших и не получавших тромболитическую терапию (HR, 1.01; 95% CI, 0.94-1.09), однако было выявлено снижение годовой летальности у пациентов, получавших тромболизис (HR, 0.84; 95% CI, 0.79-0.89).В метаанализе [44], включавшем 6815 пациентов старше 75 лет, так же не получено изменения госпитальной смертности, однако у пациентов, получавших тромболитические препараты отмечается снижение 18 месячной смертности (OR, 0.58; 95% CI, 0.39-0.88). Подобные же результаты были получены в ретроспективном анализе группой шведских ученых [45], где было выявлено относительное 12% снижение годовой летальности у пациентов, получавших тромболитическую терапию.

Тромболитическая терапия у пациентов пожилого возраста сопровождается повышенным риском геморрагических осложнений, включающих в себя желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из мест пункций, развитие инсультов, в том числе геморрагических, более частую

• ' ч/ необходимость гемотрансфузий. В исследованиях GUSTO-I и MITI (Myocardial Infarction Triage and Intervention ) зарегистрировано развитие инсультов у 0,62% больных и внутричерепных гематом у 0,3% пациентов[46-48]. В метаанализе FTT [22] у пациентов 75 лет и старше, получавших тромболитическую терапию, отмечалось достоверное повышение числа инсультов (2% против 1,2% у более молодых пациентов) и других серьезных геморрагических осложнений(1,1% у пациентов, получавших тромболитическую терапию и 0,5% в контрольной группе). В GUSTO-I риск развития инсульта увеличивался с возрастом (0.8 % у пациентов в возрасте моложе 65 лет, 2.1 % у пациентов в возрасте 65-74 лет, 3.4 % у пациентов в возрасте 75-84 лет, и 2.9 % в маленькой группе пациентов в возрасте старше 85 лет)[49]. Увеличение возраста было самым важным фактором риска развития инсульта в этом исследовании.

Материалы и методы

1 .Критерии диагностики острого инфаркта миокарда .

В работу были включены больные с острым крупноочаговым инфарктом миокарда. Диагноз инфаркта миокарда ставился в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ на основании длительных (более 30 минут) типичных ангинозных болей, элевации сегмента ST на ЭКГ в двух или более смежных отведениях не менее, чем на 1 мВ в стандартных отведениях или на 2 мВ в грудных отведениях, появления в серии биохимических анализов крови достоверного повышения КФК и/или МВ-КФК, у части больных проводилось исследование на Т-тропонин.

Для постановки диагноза использовались стандартные 12 отведений ЭКГ. При подозрении на инфаркт задне-базальной стенки левого желудочка и/или инфаркт миокарда правого желудочка снимались дополнительные отведения V7, V8, V9, V3R, V4R.

Взятие крови для определения уровня КФК и МВ-КФК производилось при поступлении в стационар и, при необходимости, через 12-14 часов после госпитализации. Биохимическое исследование крови проводилось на полуавтоматическом анализаторе ФП-901 фирмы "Лабсистем" реактивами "Humazym-Test". Для выявления Т-тропонина использовался тест ТгорТ

I.OK производства фирмы "Boehringer mannheim". I

19

Эхокардиографическое исследование осуществлялось на аппаратах LOGIC 400 и Sonos 5500 по стандартной методике в течение первых 3 суток острого инфаркта миокарда. Фракция выброса определялась методом "площадь-длина" из верхушечного доступа в четырех- или двухкамерной позиции. Повторное эхокардиографическое исследование проводилось на 2-3 недели болезни на аппарате

Исследования показателей гемостаза проводилось по стандартным методикам на приборе "Amelung-Coagulometr КС 4А".

2. Методика проведения тромболизиса. Тромболитическая терапия проводилась больным, поступившим в первые 8 часов острого крупноочагового инфаркта миокарда. Показаниями для проведения тромболизиса считались:

• Ангинозные боли длительностью более 30 минут

• Отсутствие эффекта от приема нитроглицерина

• Появление на ЭКГ элевации сегмента ST не менее чем на 1 мВ в двух или более смежных стандартных отведениях или на 2 мВ в грудных отведениях.

Абсолютными противопоказаниями к проведению тромболитической терапии считались:

• Продолжающееся внутреннее кровотечение

• Длительная или травматическая сердечно-легочная реанимация

• Недавняя (в течение последних 2 недель) травма или хирургическая операция

• Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

• Артериальная гипертензия не контролируемая медикаментозно (АД > 200/120 мм рт ст)

• Предшествующая аллергическая реакция на препарат

• Геморрагический инсульт в анамнезе

Относительными противопоказаниями для проведения тромболизиса считались:

• Язвенная болезнь в стадии, обострения

• Тяжелая гипертония в анамнезе

• Травма или большая хирургическая операция в течение последних 6 недель

• Выраженное нарушение функции печени

• Введение стрептокиназы в течение 2 лет

• Нарушения сознания

Для проведения тромболизиса использовалась стрептокиназа в дозе 1.5 млн. ЕД, вводившаяся внутривенно в течение 60 мин. Перед началом тромболизиса больным вводился преднизолон в дозе 90-120 мг внутривенно. Тромболитическая терапия считалась эффективной, если на ЭКГ, снятой через

3 ч. после тромболизиса в отведении с наибольшим исходным подъёмом сегмента ST отмечалось его снижение на 50 % и более.

1 I I

3.медикаментозная терапия. Всем больным давался аспирин в дозе 100-325 мг в сутки. При наличии язвенной болезни желудка1 применялись кишечнорастворимые формы аспирина.

При отсутствии бронхообструкции, выраженной а/в блокады, левожелудочковой недостаточности, брадикардии и гипотонии всем больны проводилась терапия p-адрёноблокаторами. Подбор дозы осуществлялся по ЧСС (не более 60 уд. в 1 мин. в покое) или до появления побочных эффектов. При повышении АД, рецидивировании ангинозных болей, острой левожелудочковой, недостаточности, передней локализации инфаркта миокарда j больным в первые сутки проводилась внутривенная инфузия нитроглицерина в средней дозе 60-100 мкг/мин. Длительность инфузии составляла сутки при отсутствии ангинозных болей.

Также при отсутствии противопоказаний все больные получали ингибиторы АПФ.

4, Статистическая обработка данных. При обработке данных достоверность различий оценивалась при помощи критерия и, в некоторых случаях, параметрического критерия Стьюдента.

Обработка данных производилась при помощи программ Microsoft Excel и Microsoft Access. 1

5.Методика набора больных. В работу включались больные острым крупноочаговым инфарктом миокарда, поступившие в КРБ ГКБ № 23 в первые 8 часов от начала заболевания. Больные с кардиогенным шоком в работу не включались. Критериями кардиогенного шока считались:

• Достоверно установленный диагноз инфаркта миокарда

• Систолическое АД при двух последовательных измерениях ниже 90 мм. рт. ст.

• Наличие клинических признаков шока (заторможенность, переферический вазоспазм)

• Диурез менее 20 мл/час

• Отсутствие других причин артериальной гипотонии.

Также в работу не включались больные, имевшие сопутствующие острые или обострения хронических заболеваний, которые могли повлиять на прогноз. В работу вошло 397 больных с острым инфарктом миокарда находившихся на лечении в ГКБ № 23 в 1991-2004 годах (течение заболевания у больных, лечившиеся в 1991-94 г. оценивалось ретроспективно по историям болезней).

6. Клиническая характеристика больных Оценивалась эффективность терапии у 397 больных с острым инфарктом миокарда находившихся на лечении в ГКБ № 23 в 1991-2004 годах (течение заболевания у больных, лечившиеся в 1991-94 г. оценивалось ретроспективно по историям болезней). Все больные были разбиты на несколько групп:

94 больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет, получавших тромболитическую терапию (группа 1).

78 больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет, не получавших тромболитическую терапию (группа 2).

132 больных острым инфарктом миокарда моложе 70 лет получавших тромболитическую терапию (группа 3). 93 больных острым инфарктом миокарда моложе 70 лет не получавших тромболитическую терапию (группа 4). Группы больных одного возраста были сопоставимы по полу, перенесенным заболеваниям, тяжести состояния при поступлении (Табл. 1). Табл. 1 ХАРАКТЕРИСТИКИ ГРУПП БОЛЬНЫХ МОЛОЖЕ И СТАРШЕ

70 ЛЕТ показатель группа 1 группа 2 группа 3 группа 4

Всего пациентов 94 78 132 93 ср. возраст (лет) 78,3 77,5 64,6 66,4 женщин мужчин 55% 45% 61% 39% 35% 65% 38% 72% инфаркт миокарда в анамнезе 36% 38% 27% 32% артериальная гипертензия в анамнезе 72% 62% 11. 42% 51% сахарный диабет в анамнезе 13% 23% 18% 24% курение 28% 41% 39% 52%

НК при поступлении

II класс по Killip 9% 8% 18% 22%

III класс по Killip 11% 12% 17% 19%

Для более подробной оценки влияния возраста на эффективность и безопасность тромборлитической терапии и течение инфаркта миокарда эти же 397 пациентов были разделены по другому возрастному уровню:

• 50 пациентов старше 75 лет, получавшие тромболитическую терапию (группа I).

• 36 пациентов старше 75 лет, которым тромболизис не проводился (группа II).

• 176 пациентов моложе 75 лет, которым проводился тромболизис (группа III).

• 136 пациентов моложе 75 лет, не получавшие тромболизиса (группа IV). Группы пациентов одного возраста были сопоставимы по полу, перенесенным заболеваниям, тяжести состояния при поступлении (Табл. 2).

Табл.2 ХАРАКТЕРИСТИКИ ГРУПП БОЛЬНЫХ МОЛОЖЕ И СТАРШЕ 75 ЛЕТ показатель группа I группа II группа III Группа IV всего пациентов 50 36 176 136 ср. возраст (лет) 76,9 76,6 67,5 69,8 женщин мужчин 62% 38% 67% 33% 38% 72% 44% 56% инфаркт миокарда в анамнезе 40% 44% 25% 32% артериальная гипертензия в анамнезе 62% 75% 39% 46% сахарный диабет в анамнезе 12% 13% 17% 26% курение 26% 22% 1 36% 24%

НК при поступлении

II класс по Killip 6% 11% 15% 16%

III класс по Killip 8% 11% 16% 17%

При анализе приведенных данных можно видеть, что среди больных старше 70 лет возрастных преобладают женщины. В то же время в группах более молодых больных преобладает муж чины, отмечается тенденция к увеличению числа больных с факторами риска. В группе пациентов старше 75 лет еще в большей степени увеличивается количество женщин, возрастает число пациентов с повторным инфарктом по сравнению с более молодым больными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ л

I. Эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда.

Тромболитическая терапия проводилась 226 больным различного возраста, госпитализированным в первые 8 часов от появления симптомов острого инфаркта миокарда. Определение показаний для тромболитической терапии производилось по ЭКГ, снятой при поступлении в стационар по стандартным критериям. Признаки реперфузии оценивались на ЭКГ, снятой через 3 часа после начала тромболитической терапии. Снижение элевации сегмента выявлено у 159 пациентов, что составило 70,3%. Для оценки эффективности и безопасности тромболитической терапии у больных различных возрастных групп пациенты были разбиты на несколько' подгрупп в зависимости от их возраста. Сравнивалась эффективность терапии острого инфаркта миокарда у больных моложе и старше 70 лет, а также моложе и старше 75 лет. Во всех возрастных группах сравнивались пациенты, которым проводилась тромболитическая терапия и пациенты, " не получавшие тромболитических препаратов.

1.1. Сравнение эффективности тромболитической терапии у больных 1 моложе и старше 75 лет.

Тромболитическая терапия проводилась 176 больным моложе 75 лет и 50 больным старше 75 лет, поступившим в первые 8 часов отпоявления симптомов острого инфаркта миокарда. Определение показаний для тромболитической терапии производилось по ЭКГ, снятой при поступлении в стационар. В группе больных моложе 75 лет признаки реперфузии на ЭКГ, снятой через 3 часа после начала тромболитической терапии, выявлены у 122 пациента. Таким образом, эффективность тромболитической терапии' стрептокиназой в этой группе составила 69,3%. В группе больных старше 75 лет эффективность тромболитической терапии стрептокиназой по ЭКГ-критериям составила 74% ( у 37 пациентов из 50 на ЭКГ, снятой через 3 часа после начала введения стрептокиназы, выявлены признаки реперфузии миокарда). Таким образом не выявлено достоверных различий в эффективности тромболизиса стрептокиназой у больных этих возрастных групп ( Р=0,52). Результаты приведены на рисунке 1.

Рис.1

Эффективность тромболизиса у больных моложе и старше 75 лет

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

69,30% ш»: Ш \ ■ ft- • . „ чШЖ ht ш l ft

Шг

ТГШ $ v^:, г[ £fc (й»-т

Ж• ; 'Я моложе 75 лет старше 75 лет

1.2. Сравнение эффективности тромболитической терапии у больных моложе и старше 70 лет.

Тромболитическая терапия проводилась 132 больным моложе 70 лет и 94 больным старше 70 лет, поступившим в течение первых 8 часов от развития симптомов острого инфаркта миокарда. В группе больных моложе 70 лет признаки реперфузии на ЭКГ, снятой через 3 часа после начала тромболитической терапии, выявлены у 91 пациента. Эффективность тромболизиса стрептокиназой в этой группе составила 69%. В группе больных старше 70 лет эффективность тромболитической терапии стрептокиназой составила 72% (у 68 пациентов из 94 на ЭКГ, снятой через 3 часа после начала введения стрептокиназы, выявлены признаки восстановления кровоснабжения миокарда). Не выявлено достоверных различий в эффективности тромболизиса стрептокиназой у больных этих возрастных групп ( Р=0,58), что показано на рисунке 2. эффективность тромболитической терапии у больных моложе и старше 70 лет

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

69% 70% . . ■ : - - '-ssiR П - 1С SKv Li . Ц - . ■ ч 1 i» . 1 f fx »>•-

1 моложе 70 лет старше 70 лет

II. Зависимость эффективности тромболитической терапии стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда от времени поступления в стационар.

Для оценки зависимости эффективности тромболитической терапии стрептокиназой от срока поступления больного в стационар все больные были разделены на 4 группы по времени от начала болей до момента госпитализации: поступившие в первые 2 часа, от 2 до 4 часов, от 4 до 6 часов, от 6 до 8 часов. Сравнительная эффективность тромболитической терапии стрептокиназой представлена в таблице 3

Таб.3 Эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда.

Больных подгруппы Время от начала болей до тромболизиса всего с критериями эффективности !

1 0-2 часа 59 41 (69,4%)

2 2-4 часа 80 58 (72,5%)

3 4-6 часов 59 38 (64,4%)

4 6-8 часов 28 ' 22 (78,5%)

Из представленной таблицы видно, что у больных острым инфарктом миокарда эффективность тромболитической терапии по ЭКГ критериям на протяжении первых 8 часов была примерно одинаковой и соответствовала частоте признаков реперфузии в группе в целом, не получено достоверных различий I между подгруппами, что показано на рис.,3.

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

0-2 часа 2-4 часа 4-6 часов 6-8 часов

II.1. Зависимость эффективности тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда от времени поступления в стационар у больных моложе 75 лет.

Больные моложе 75 лет были разделены на 4 группы по времени от начала болей до момента госпитализации: поступившие в первые 2 часа, от 2 до 4 часов, от 4 до 6 часов, от 6 до 8 часов. Сравнительная эффективность тромболитической терапии стрептокиназой представлена в таблице 4.

Табл.4 Эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда моложе 75 лет.

Больных подгруппы Время от начала болей до тромболизиса всего с критериями эффективности

1 0-2 часа 47 31 (65,9%)

2 2-4 часа 63 46 (73%)

3 4-6 часов 44 27 (61,3%)

4 6-8 часов 22 18(81,8%)

У больных моложе 75 лет эффективность тромболитической терапии по ЭКГ критериям на протяжении первых 8 часов была примерно одинаковой и

• .1 1 ■ соответствовала частоте признаков реперфузии по группе в целом. I

II.2. Зависимость эффективности тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда от времени поступления в стационар у больных старше 75 лет.

50 пациентов старше 75 лет, получивших тромболитическую терапию также были разделены на 4 подгруппы в зависимости от времени, прошедшего от начала болей до начала тромболитической терапии: поступившие в первые 2 часа, от 2 до 4 часов, от 4 до 6 часов, от 6 до 8 часов. Сравнительная эффективность тромболитической терапии стрептокиназой в разных подгруппах представлена в таблице 5.

Табл.5. Эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда старше 75 лет. больных подгруппы Время от начала болей до тромболизиса всего с критериями эффективности

1 0-2 часа 12 10 (83%)

2 2-4 часа 17 12 (71%)

3 4-6 часов 15 11 (73%)

4 6-8 часов 6 4 (67%)

При анализе представленных данных достоверной разницы между эффективностью тромболитической терапии в разных подгруппах не получено. Не выявлено также достоверной разницы с эффективностью стрептокиназы во всей группе больных этого возраста. 1

II.3. Сравнение эффективности тромболизиса стрептокиназой при остром инфаркте миокарда у больных моложе и старше 75 лет в зависимости от времени поступления.

При сравнении эффективности тромболитической терапии стрептокиназой у больных с различными сроками начала тромболизиса достоверной разницы в группах больных моложе и старше 75 лет не выявлено. Результаты представлены в таблице 6.

Табл. 6. Эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда моложе и старше 75 лет. время до тромболизиса больные моложе 75 лет больные старше 75 лет

1 всего 69% 72%

2 0-2 часа 65,9% 83%

3 2-4 часа 73% 71%

4 4-6 часов 61,3% 73%

5 6-8 часов 81,8% 67%

II.4. Зависимость эффективности тромболитической терапии стрептокиназой при остром инфаркте миокарда от времени поступления в стационар у больных моложе 70 лет.

Больные были разделены на 4 группы по времени от начала болей до момента госпитализации: поступившие в первые 2 часа, от 2 до 4 часов, от 4 до 6 часов, от 6 до 8 часов. Сравнительная эффективность тромболитической терапии стрептокиназой представлена в таблице 7.

Табл.7 Эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда моложе 70 лет.

Больных подгруппы Время от начала болей до тромболизиса Всего с критериями эффективности

1 0-2 часа 37 26 (70%)

2 2-4 часа 54 42 (78%)

3 4-6 часов 29 13 (45%)

4 6-8 часов 12 10 (83%)

Р2-3=0,002

РЗ-4=0,002

У больных моложе 70 лет отмечалось достоверное снижение эффективности тромболизиса в группе пациентов, поступивших в течение 4-6 часов от 1 появления симптомов инфаркта (Р=0,002), однако в дальнейшем (у больных, поступивших в интервал 6-8 часов от развития инфаркта) частота появления признаков реперфузии на ЭКГ достоверно увеличивалась. Причиной таких изменений может служить относительно небольшое число больных поступивших в течение 6-8 часов от развития острого инфаркта миокарда или снижение сегмента ST, обусловленное динамикой инфаркта миокарда у больных, поступивших в более поздние сроки, эти изменения не выявляются при анализе в группе больных моложе 70 лет. Эффективность тромболизиса у больных, поступивших в первые 4 часа и в течение 6-8 часов от развития симптомов достоверно не различалась и соответствовала средней эффективности во всей группе больных этого возраста.

II.5. Зависимость эффективности тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда от времени поступления в стационар у больных старше 70 лет.

94 пациента старше 70 лет, получивших тромболитическую терапию также были разделены на 4 подгруппы в зависимости от времени, прошедшего от начала болей до начала тромболитической терапии: поступившие в первые 2 часа, от 2 до 4 часов, от 4 до 6 часов, от 6 до 8 часов. Сравнительная эффективность тромболитической терапии стрептокиназой в разных подгруппах представлена в таблице 8.

Табл.8 Эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет. больных подгруппы Время от начала болей до тромболизиса всего с критериями эффективности

1 0-2 часа 22 15 (68%)

2 2-4 часа 30 24 (80%)

3 4-6 часов 24 18 (75%)

4 6-8 часов 18 11 (61%)

При анализе представленных данных достоверной разницы между эффективностью тромболитической терапии в разных подгруппах не получено. Не выявлено также достоверной разницы с эффективностью стрептокиназы во всей группе больных этого возраста.

II.6. Сравнение эффективности тромболизиса стрептокиназой при остром инфаркте миокарда у больных моложе и старше 70 лет в зависимости от времени поступления.

При сравнении эффективности тромболитической терапии стрептокиназой у больных с различными сроками начала тромболизиса достоверной разницы в группах больных моложе и старше 70 лет не выявлено. Отмечается тенденция к снижению эффективности тромболизиса у больных моложе 70 лет, которым тромболизис проводился в течение 4-6 часов от появления ангинозных болей, но статистически достоверной разницы между этими группами не получено. Результаты представлены в таблице 9.

Табл. 9. Эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда моложе и старше 70 лет. время до тромболизиса больные моложе 70 лет больные старше 70 лет

1 всего 69% 72%

2 0-2 часа 70% 67%

3 2-4 часа 78% 81%

4 4-6 часов 45% 72%

5 6-8 часов 83% 60%

III.Летальность больных острым инфарктом миокарда.

Оценивалась внутрибольничная летальность у больных острым инфарктом миокарда. Больные были разбиты на 2 группы (группа I включала 171 больного острым инфарктом миокарда с образованием патологического зубца Q на ЭКГ, которым тромболитическая терапия не проводилась, группа II включала 226 пациентов, которым была проведена тромболитическая терапия). Группы I и II были сопоставимы по возрасту, полу входящих больных, сопутствующей патологии, сроку развития, локализации и размеру инфаркта миокарда, больные обеих групп получали сходную терапию. В группе I за время стационарного лечения умерло 44 человека, летальность составила 25,7%. В группе II за время нахождения в стационаре умерло 32 человека (летальность 14,1%). Таким образом отмечается достоверное снижение смертности в группе II по сравнению с группой I (Р=0,004), что показано на рис.4. смертность больных острым инфарктом миокарда

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

25,70%

ШШН v "Шч ' {

14,10% a1 1Ж

• J 1 больные с тромболизисом больные без тромболизиса

III. 1. Летальность больных острым инфарктом миокарда моложе 75 лет.

Оценивалась внутрибольничная летальность у больных острым инфарктом миокарда моложе 75 лет. Больные были разбиты на 2 группы (группа I включала 135 больных острым инфарктом миокарда с образованием патологического зубца Q на ЭКГ, которым тромболитическая терапия не проводилась, группа II включала 176 пациента, которым была проведена тромболитическая терапия). В группе II выделялись подгруппы Иа и ПЬ. j

В подгруппу Па вошло 122 пациента, имевших ЭКГ признаки реперфузии, в группу lib вошло 54 пациента, не имевших ЭКГ признаков реперфузии. Группы I и II были сопоставимы по возрасту, полу входящих больных, сопутствующей патологии, сроку развития, локализации и размеру инфаркта миокарда, больные обеих групп получали сходную терапию. В группе I за время стационарного лечения умерло 26 человек, летальность составила 19,3%. В группе II за время нахождения в стационаре умерло 18 человек (летальность 10,2%), в подгруппе Па умерло 3 человека, летальность составила 2,4%, в подгруппе lib умерло 15 пациентов, летальность составила 27%. Таким образом отмечается достоверное снижение смертности в группе II по сравнению с группой I (Р=0,025), еще более выраженное в подгруппе Па (р=0.0005), что показано на рис.5.

Летальность больных острым инфарктом миокарда моложе 75 лет без тромболизиса с тромболизисом с эффективным с неэффективным тромболизисом тромболизисом

Р1-2(с тромболизисом и без тромболизиса)=0,025

Р1-3(с эффективным тромболизисом и без тромболизиса)=0,005

33-4(с эффективным и неэффективным тромболизисом)=0,0007

III.2. Летальность больных острым инфарктом миокарда старше 75 лет.

Анализировалась внутрибольничная летальность у 36 больных острым инфарктом миокарда старше 75 лет, которым не проводилась тромболитическая терапия (группа I), 50 больных острым инфарктом миокарда старше 75 лет, которым проводилась тромболитическая терапия стрептокиназой (группа II). В группе II выделялись подгруппы Па и ПЬ.

В подгруппу Па вошло 37 пациентов, имевших ЭКГ признаки реперфузии, в группу ПЬ вошло 13 пациентов, не имевших ЭКГ признаков реперфузии. Летальность в первой группе составила 50 % (18 человек), а во второй - 28% ( 14 человек), в подгруппе Па - 16,2% ( 6 человек), в подгруппе ПЬ летальность составила 61%( умерло 8 человек). Получено достоверное снижение смертности у пациентов, получавших тромболитическую терапию ( р = 0,038), еще более выраженное у пациентов, имевших критерии реперфузии на ЭКГ (р=0,005). Результаты показаны на рисунке 6.

Летальность больных острым инфарктом миокарда старше 75 лет без тромболизиса с тромболизисом с эффективным с неэффективным тромболизисом тромболизисом

Р1-2 (с тромболизисом и без тромболизиса) =0,038

Р1-3 (с эффективным тромболизисом и без тромболизиса) = 0.005

РЗ-4 (с эффективным и неэффективным тромболизисом) = 0,006

Интерес представляет следующий клинический случай:

Пациент X. 78 лет был госпитализирован в стационар после возникшего впервые в жизни приступа боли за грудиной, длительностью около 3 часов. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивную боль за грудиной. Из анамнеза: ранее неприятные ощущения в грудной клетке не беспокоили, толерантность к физической нагрузке удовлетворительная. Хронических заболеваний не было. При осмотре состояние тяжелое. Кожа бледная, холодный пот. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах небольшое количество не звонких влажных мелкопузырчатых хрипов. ЧД 20 в минуту. Границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в минуту. АД 110/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. На ЭКГ отмечается элевация сегмента ST в отведениях I, avL, V1-V6, реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, avF. ЭКГ пациента при поступлении представлена на рисунке 7.

Рис.7

В биохимическом анализе крови патологии не выявлено, уровень кардиоспецифических маркеров в пределах нормы. При ЭХОКГ выявлен гипо-акинез передней стенки, области верхушки, боковой стенки левого желудочка со снижением фракции выброса до 25%. ЭХОКГ представлена на рисунке 8.

Рис.8 /

С учетом клинической картины, данных ЭКГ был поставлен диагноз: ИБС.

Острый инфаркт миокарда передней части межжелудочковой перегородки, передней стенки, верхушки, боковой^ стенки левого желудочка.

Левожелудочковая недостаточность II класса по Killip. Была выполнена тромболитическая терапия стрептокиназой по стандартной методике, боли купированы наркотическими анальгетиками, проводилась терапия аспирином, малыми дозами нитроглицерина внутривенно. На фо&е терапии состояние I больного постепенно стабилизировалось^^ ЭКГ, зарегистрированной через 90 минут после начала тромболизиса отмечается уменьшение элевации сегмента ST примерно на 50% (рис.9), а на ЭКГ через 3 часа после начала тромболизиса снижение сегмента ST составило 80% (рис. 10). :

Рис. 10 "J., т' i ' 1 . • • i'

-r-r-sv:

•! .i ' ' ' . ' t • .!"4

-I-V^n i-V"''". "• '•.;!» I•• T ■!•■•• •t1 ■*.,' .l^TTP*!', •' л. .,dr*t::U " !.■.„■»< '-! - - . .

В дальнейшем признаки левожелудочковой недостаточности регрессировали, по данным ЭХОКГ фракция выброса левого желудочка выросла до 45%, артериальное давление стабилизировалось на цифрах 130-140/70-80, что позволило добавить к лечению Р-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. В последующем у пациента отмечалось появление ангинозных болей при значительных физических нагрузках, в связи с чем была выполнена коронарография (Рисунок 11), на которой выявлено многососудистое поражение со стенозом ствола левой коронарной артерии. От проведения аортокоронарного шунтирования пациент отказался. Рис.11

III.4. Сравнение смертности больных острым инфарктом миокарда моложе и старше 75 лет.

При сравнении смертности у больных моложе и старше 75 лет отмечается О') ■ очень значимое достоверное повышение смертности у больных старших возрастных групп.

Табл.10. Сравнение смертности больных острым инфарктом миокарда различных возрастных групп. возраст с тромболизисом без тромболизиса всего умерло всего умерло старше 75 лет 50 14 (28%) 36 18(50%) Р=0,038 моложе 75 лет 176 18 (10,2%) 135 26 (19,3%) Р=0,025

Р = 0,001 Р = 0,008

Ш.4.Летальность больных острым инфарктом миокарда моложе 70 лет.

Оценивалась внутрибольничная летальность у больных острым инфарктом миокарда моложе 70 лет. Больные были разбиты на 2 группы (группа 1 включала 132 больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ, которым была проведена тромболитическая терапия , группа 2 включала 93 пациента, которым тромболитическая терапия не проводилась). Группы 1 и 2 были сопоставимы по возрасту, полу входящих больных, сопутствующей патологии, сроку развития, локализации и размеру инфаркта миокарда, больные обеих групп получали сходную терапию. В группе 1 выделялись подгруппы 1а и lb.

В подгруппу 1а вошел 91 пациент, имевший ЭКГ признаки реперфузии, в группу lb вошел 41 пациент, не имевший ЭКГ признаков реперфузии. В группе 2 за время стационарного лечения умерло 14 человек, летальность составила 15,4%. В группе 1 за время нахождения в стационаре умерло 8 человек ( летальность 6%), в подгруппе "1а за время стационарного лечения умер 1 больной (летальность 1%), в подгруппе lb умерло 7 больных( j летальность 17%). Таким образом отмечается достоверное снижение смертности в группе 1 по сравнению с группой 2 (Р=0,025), еще более выраженное снижение смертности отмечается в группе 1а (Р=0,00054), что

I I f показано на рис.12

Рис. 12

Летальность больных острым инфарктом миокарда моложе 70 лет шшшшшшяяш без тромболизиса с тромболизисом с эффективным с неэффективным тромболизисом тромболизисом

Р1-2(с тромболизисом и без тромболизиса)=0,025

Р1-3(с эффективным тромболизисом и без тромболизиса)=0,00054

33-4(с эффективным и неэффективным тромболизисом)=0,00006

III.5. Летальность больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет. I

Анализировалась внутрибольничная легальность у 94 больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет, которым проводилась тромболитическая терапия стрептокиназой (группа 1) и у 72 больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет, которым не проводилась тромболитическая терапия (группа 2). В группе 1 выделялись подгруппы 1а и lb.

В подгруппу la вошло 68 пациентов, имевших электрокардиографические признаки реперфузии, в группу lb вошло 26 пациентов, не имевших электрокардиографических признаков реперфузии. В группе 1 из 94 больных за время стационарного лечения умерло 24 человек (летальность 26%). В подгруппе 1а из 68 пациентов за время нахождения в стационаре умерло 8 (летальность 11,8%). В подгруппе lb умерло 16 пациентов, (летальность 61%). В группе 2 из 78 пациентов умерло 30 больных, что составило 38,4%. При сравнении отмечается отчетливая тенденция к снижению смертности в группе 1, однако она не достигает достоверных величин. В то же время отмечается достоверное снижение смертности в подгруппе 1а по сравнению с группой 2 (Р=0,0046). Таким образом отмечается достоверное снижение смертности у больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет, которым проводилась тромболитическая терапия стрептокиназой и получены электрокардиографические критерии эффективности тромболизиса по

I I сравнению с больными острым инфарктом миокарда старше 70 лет, не получавшими тромболитической терапии. Отмечается также тенденция к повышению смертности у пациентов, не имевших электрокардиографических признаков реперфузии (группа lb), не достигающая достоверных значений по сравнению с пациентами, на получавшими троболитической терапии. Результаты показаны на рис.13.

Летальность больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет без тромболизиса стромболизисом сэффекшвным с неэффективным тромболизисом тромболизисом

Р1-3 (с эффективным тромболизисом и без тромболизиса) =0,0046 РЗ-4 (с эффективным и неэффективным тромболизисом) =0,00003 VI1

В качестве примера можно привести следующее клиническое наблюдение:

Больной Н. 78 лет поступил в стационар после развития 4 часового ангинозного приступа. На ЭКГ при поступлении отмечалась элевация сегмента ST в V1-V4. (Рис. 14)

Рис. 14

Тромболитическая терапия не проводилась, проводилось лечение аспирином, |3-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, внутривенная инфузия нитроглицерина и гепарина. Состояние больного оставалось относительно стабильным, ангинозные боли не рецидивировали, однако на 2 сутки инфаркта миокарда у пациента развился коллапс, при экстренном ЭХОКГ выявлены признаки разрыва свободной стенки левого желудочка с развитием гемотампонады. (Рис. 15)

Рис. 15. "

Проведена пункция перикарда, удалено около 500 мл крови, однако в дальнейшем нарастали признаки тампонады сердца, в следствии чего пациент скончался. V

III.6. Сравнение летальности пациентов моложе и старше 70 лет.

При сравнении смертности у больных моложе и старше 70 лет отмечается очень значимое достоверное повышение смертности у больных старших возрастных групп.

• и •• !

Таб. 11. Сравнение смертности больных острым инфарктом миокарда различных возрастных групп. возраст с тромболизисом без тромболизиса всего умерло всего умерло

I старше 70 лет 94 24 (26%) 78 30(38%)

II моложе 70 лет 132 10 (8%) 93 14(15%) достоверность PI-II = 0,0004 PI-II = 0,009

IV. Структура смертности у больных .острым инфарктом миокарда различных возрастных групп.

При анализе причин смерти больных острым инфарктом миокарда обращает на себя внимание тенденция к увеличению смертей от сердечной недостаточности и разрывов миокарда у пациентов старших возрастных групп, в то же время у более молодых больных отмечается большее число фатальных нарушений сердечного ритма, однако эти различия на достигают статистически достоверных величин (Таб. 12 и 13)

Таб.12 Структура смертности у больных острым инфарктом миокарда старше и моложе 75 лет. причина смерти с тромболизисом без тромболизиса старше 75 лет моложе 75 лет старше 75 лет моложе 75 лет всего 14 18 18 26 сердечная недостаточность 7 4 10 11 нарушения ритма 0 8 1 9 разрыв миокарда 5 3 5 4

ДВС синдром 1 0 - 1 0 онмк 1 0 1 0 асистолия 0 3 0 2

Таб.13 Структура смертности у больных острым инфарктом миокарда старше и моложе 70 лет. причина смерти с тромболизисом без тромболизиса старше 70 лет моложе 70 лет старше 70 лет моложе 70 лет всего 24 10 30 14 сердечная недостаточность 10 (42%) 2 (20%) 20 (66%) 6 (42%) нарушения ритма 2 (8%) 6 (60%) 1 (3%) 6 (42%) разрыв миокарда 7 (29%) 2 (20%) 6 (18%) 2 (16%)

ДВС синдром 2 (8%) 0 2 (6%) 0

ОНМК 1 (4%) 0 1 (3%) 0 асистолия 2 (8%) 0 0 0

У.Частота развития геморрагических осложнений у больных острым инфарктом миокарда различных возрастных групп.

При сравнении частоты геморрагических осложнений у больных острым инфарктом миокарда различных возрастных групп отмечается достоверное увеличение их числа у пациентов старших возрастных групп, что соответствует современным литературным данным. Однако при анализе структуры геморрагических осложнений видно, что их число растет в основном за счет «малых» кровотечений, преимущественно кровотечений из мест пункций и десен, не влияющих а прогноз и не требующих дополнительной терапии или отмены антикоагулянтов (Таб. 14, 15, 16 и 17)

Таб.14. Геморрагические осложнения у больных острым инфарктом миокарда моложе и старше 75 лет. группы больных всего Клинически не значимые кровотечения Клинически значимые кровотечения онмк достоверность

1 2 3 4

I больные старше 75 лет после тромболизиса 14 11 » 2 1 Р2-3=0,002 Р2-4=0,0007

II больные моложе 75 лет после тромболизиса 8 6 2 0 Р2-4=0,044 достоверность PI-11=0,002 PI-II=0,003 группы больных всего Клинически не значимые кровотечения Клинически значимые кровотечения ОНМК достоверность

1 2 3 4

I больные старше 75 лет после тромболизиса 14 11 2 1 Р2-3=0,002 Р2-4=0,0007

II больные старше 75 лет без тромболизиса 2 0 .ЦТ 1 1 достоверность PI- 11=0,0004 Р1-П=0,00009

Таб.16. Геморрагические осложнения у больных острым инфарктом миокарда моложе и старше 70 лет. группы больных всего Клинически не значимые кровотечения Клинически значимые кровотечения ОНМК достоверность

1 2 3 4

I больные старше 70 лет после тромболизиса 16 13 2 1 Р2-3=0,002 Р2-4=0,0007

II больные моложе 70 лет после тромболизиса 6 4 2 0 Р2-4=0,044 достоверность Р=0,000 2 Р=0,0002 группы больных всего Клинически не значимые кровотечения Клинически значимые кровотечения онмк достоверность

1 2 3 4

I больные старше 70 лет после громболизиса 16 13 2 1 Р2-3=0,002 Р2-4=0,0007

II больные старше 70 лет без громболизиса 2 0 1 1 достоверность Р=0,000 4 Р=0,00009

Интерес представляет следующие клинические случаи:

Пациентка М. 75 лет поступила с клинической картиной затяжного (длившегося около 3 часов) ангинозного приступа, сопровождавшегося элевацией сегмента ST в V2-V6, I, avL на ЭКГ(Рис.16)

Рис. 16

При сборе анамнеза противопоказаний для проведения тромболитической терапии не выявлено, в анамнезе указаний на патологию желудочно-кишечного тракта не было, в клиническом анализе крови уровень гемоглобина в пределах нормы. Проводилась терапия нитратами внутривенно капельно, аспирином, (3-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, проведен тромболизис стрептокиназой. На фоне проводимой терапии на ЭКГ, снятой через 90 минут после начала тромболизиса отмечается достоверное снижение сегмента ST в прекардиальных отведениях ЭКГ (Рис. 17).

Рис. 17

На фоне проводимой терапии ангинозные боли не рецидивировали, признаков сердечной недостаточности не было, однако через 20 часов после проведения тромболитической терапии у больной появилась мелена и рвота " кофейной гущей ". В клиническом анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 85 г/л.

При экстренной ЭГДС выявлено кровотечение из хронической язвы на малой кривизне желудка. Кровотечение было остановлено эндоскопически, проводилось переливание свежезамороженной плазмы, противоязвенная терапия. Аспирин был отменен. В дальнейшем кровотечения не рецедивировали, после проведения противоязвенной терапии по данным повторной ЭГДС язва зарубцевалась. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

Пациент М. 76 лет был госпитализирован с клинической картиной острого инфаркта миокарда заднедиафрагмальной и заднебазальной стенок левого желудочка с распространением на боковую стенку и верхушку левого желудочка. (Рис. 18).

Проводилась терапия аспирином, гепапином внутривенно капельно, нитроглицерином, (3-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ. Тромболитическая терапия не проводилась. Несмотря на проводимую терапию у пациента сохранялась одышка при небольших физических нагрузках (ходьба по коридору), при ЭХОКГ выявлена тромбированная аневризма верхушки, в связи с чем проводилась терапия антикоагулянтами (Рис. 19)

На 12 сутки инфаркта миокарда у пациента развился сопор, перешедший в кому, в последующем при нарастании клинической картины отека головного мозга пациент скончался. На аутопсии выявлена тромбоэмболия в вертебробазилярном бассейне.

VI. Влияние тромболитической терапии на выживаемость пациентов разных возрастов.

Одним из аргументов, выдвигаемым против применения тромболизиса у пациентов пожилого и старческого возраста, является снижение эффективности тромболизиса у пациентов старших возрастных групп. Действительно, при сравнении относительного снижения летальности у пациентов разных возрастов после проведения тромболизиса, видно, что этот показатель будет значительно выше у более молодых пациентов ( Рис.20). На представленном рисунке видно значительно большее снижение относительной смертности у пациентов моложе 70 лет.

Рис.20 моложе 70 лет ■ старше 70 лет □ старше 75 лет

Относительное снижение смертности у больных острым инфарктом миокарда после проведения тромболитической терапии в зависимости от возраста

100%

6g% 67% с тромболизисом с эффективным тромболизисом

Но если перейти к абсолютным числам и посчитать количество спасенных при применении тромболизиса жизней на 100 пролеченных пациентов, то картина существенно измениться. Поскольку летальность у пациентов старше 70 лет оказывается значительно выше, чем у более молодых пациентов, количество спасенных жизней при применении тромболизиса у пациентов старше 70 лет оказывается значительно выше, чем у более молодых пациентов, как показано на рис.21.

Рис.21

Количество спасенных жизней при проведении тромболизиса на пациентов в зависимости от возраста с тромболизисом с эффективным тромболизисом моложе 70 лет ■ старше 70 лет □ старше 75 лет

VII. Возможность проведения экстренной ангиопластики у больных различных возрастных групп.

Были проанализированы результаты коронарографии 84 пациентов моложе 70 лет и 60 пациентов старше 70 лет, которым выполнялась коронароангиография для решения вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда. Обращает на себя внимание достоверно большее количество многососудистых поражений и поражений ствола левой коронарной артерии у пациентов старше 70 лет, что делало бы проведение экстренной ангиопластики у этих пациентов более сложной, длительной и менее эффективной, требовавшей применения дополнительного оборудования (например ВАБК). В таблице 18 указаны результаты коронарографии, а на рис. 22 частота проведения ЧТКА у этих пациентов.

Таб. 18. Результаты коронароангиграфии у пациентов возрастных групп. группы больных всего многососудистое поражение стеноз ствола ЛКА

1 2 3 старше 70 лет 50 42(84%) 32 (64%) моложе 70 лет 84 44 (55%) 34 (40%)

Достоверность Р=0,0002 Р = 0,008

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 22 Частота проведения ЧТКА у пациентов моложе и старше 70 лет.

Таким образом в настоящее время проведение тромболитической терапии пациентам старших возрастных групп является достаточно эффективным и сравнительно безопасным средством лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время во всех развитых странах все большее значение приобретает летальность, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одной из основных причин смерти в этой группе заболеваний является острый инфаркт миокарда. Сейчас считается доказанным, что в основе патогенеза крупноочагового инфаркта миокарда лежит окклюзия коронарной артерии тромбом [1-3]. В работе Davies M.J [10] при проведениии аутопсии у пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда в половине случаев не имелось гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. По данным Rentrop [11] при выполнении коронарографии у пациентов в первые часы трансмурального инфаркта 73%

10%

И шш больные моложе 70 лет больные старше 70 лет

Р = 0,000001 миокарда признаки тромбоза коронарной артерии выявлялись в 90% случаев. В исследовании Davies M.J., Thomas А. [9] тромбоз коронарных артерий выявлялся у 74 % пациентов умерших в течение первых 6 часов развития трансмурального инфаркта миокарда. При этом всегда основанием для развития тромба служили нестабильные, богатые липидами атеросклеротические бляшки [75,76,78]. Следовательно основой патогенетического лечения острого инфаркта миокарда в настоящее время должно быть восстановление проходимости коронарной артерии. Сейчас существуют 2 метода экстренного восстановления кровотока по коронарной артерии: тромболитическая терапия и баллонная ангиопластика.

Преимуществом экстренной ангиопластики является устранение не только окклюзирующего артерию тромба, но и атеросклеротической бляшки, вызвавшей образование тромба, меньшее количество побочных эффектов и геморрагических осложнений, однако, для ее проведения требуется наличие достаточно сложного и дорогостоящего оборудования и специально подготовленных кадров, что имеется далеко не во всех стационарах. Даже в столь развитой стране как США необходимое оборудование имеется примерно в 30% клиник[33]. В наиболее экономически развитых странах первичную ангиопластику удается провести менее, чем в половине случаев острого инфаркта миокарда. У пациентов пожилого возраста возможности проведения ЧТКА дополнительно ограничены высокой частотой тяжелых многососудистых поражений, включая стеноз ствола левой коронарной артерии[56-58, 67]. .«и

Аналогичные результаты получены в нашей клинике: у пациентов старше 70 лет многососудистое поражение выявлено в 84% случаев, а у пациентов моложе 70 лет - только в 55% (р=0,0002), стеноз ствола левой коронарной артерии у пациентов старше 70 лет встречался у 64% больных, а у пациентов моложе 70 лет — в 40% случаев. Ангиопластика выполнялась 73% больных моложе 70 лет ч V и только 10% пациентов старше 70 лет (р= 0,000001).

По сравнению с ангиопластикой тромболитическая терапия является более простым методом лечения, не требующем дополнительного сложного и дорогостоящего оборудования. Она может быть проведена в условиях практически любого кардиологического стационара, а, при условии соответствующей подготовки, и врачом скорой медицинской помощи. Недостатками тромболитичесой терапии являются несколько больший риск геморрагических осложнений, меньший временной период, в течении которого эффективность тромболитической терапии сопоставима с эффективностью ангиопластики. В тоже время эффективность тромболитической терапии для лечения больных острым инфарктом миокарда доказана в большом количестве крупномасштабных клинических исследований. Одним из первых был метаанализ нескольких исследований , выполненный Yusuf с соавторами в 1985 году [12]. В нем было показано снижение ранней смертности на 22% у больных острым инфарктом миокарда, которым проводилась тромболитическая терапия. В последующие годы был проведен ряд крупных исследований, включавших в общей сложности более 100000 пациентов, такие как GISSI, ISIS-2, I.S.A.M., USIM, ASSET, GUSTO-I, GUSTO-II [13-21]. Во всех исследованиях было показано достоверное снижение смертности у пациентов получавших тромболитическую терапию в течение первых 12 часов острого НС крупноочагового инфаркта миокарда. Стрептокиназа была первым тромболитическим препаратом, для которого было доказано снижение смертности у больных острым инфарктом миокарда. В последующем был разработан ряд препаратов, получаемых генноинженерным методом, первым из которых был тканевой активатор плазменогена. В исследовании GUSTO I была доказана большая эффективность ТАП при применении «ускоренного» метода введения. В этом исследовании 30 дневная летальность составила 6,3% в группе пациентов, получавших ТАП и 7,3% в группе пациентов, которым

• < • тромболизис проводился стрептокиназой. Различия сохранялись в течение года. Ряд исследований, проводившихся по более новым препаратам, не показал значительного преимущества перед ТАП. Так, в исследовании ASSENT 2 при сравнении тромболизиса тенектоплазой и ТАП летальность в обеих группах была одинаковой и составляла 6,2%. В то же время в отличии от стрептокиназы применение ТАП требует параллельного назначения гепарина. При применении

ТАП возрастает число геморрагических осложнении по сравнению со 1 стрептокиназой. В исследовании GUSTO I в группе больных, получавших ТАП, число геморрагических осложнений было достоверно выше, чем у пациентов, которым вводилась стрептокиназа (1,55% и 1,4% соответственно). Еще более выражены эти показатели у пациентов пожилого возраста. В исследовании GUSTO-I при анализе пациентов старше 75 лет было выявлено достоверное увеличение общего количества инсультов (3.9% против 3.1%; 95% CI, 0.901.87) и внутричерепных гематом (2.1% против 1.2%; 95% CI, 1.01-2.88) у пациентов, получавших ТАП по сравнению с больными, которым проводился тромболизис стрептокиназой. При объединении смерти и инсульта в единую конечную точку достоверных преимуществ применения ТАП у больных старше 75 лет не было (20.2% против 21.5%; р=недостоверно)[54]. Таким образом является обоснованным применение стрептокиназы при проведении тромболизиса у пациентов пожилого возраста.

Проведенное недавно исследование PRAGUE 2 показала одинаковую эффективность тромболизиса и экстренной ангиопластики для снижения смертности у больных острым инфарктом миокарда в течение первых 3 часов заболевания. При давности инфаркта миокарда более 3 часов предпочтителен перевод пациентов для экстренной ангиопластики в другой стационар, где есть возможность проведения экстренной ангиопластики. Однако в данном исследовании максимальная длительность транспортировки больного составляла около 100 км и время до раздутия баллона составляло около 90 минут. В тоже время при переводе больного для проведения экстренной ангиопластики в США время до раздувания баллона составляет не менее 180 минут [55].

Кроме того предпринимались попытки совместить оба метода реваскуляризации миокарда. В недавно закончившемся исследовании ASSENT-4 одной группе пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST проводилась первичная ангиопластика, а в другой группе больным перед проведением ангиопластики проводился тромболизис тенектоплазой. Всего в исследование было включено 1667 пациентов. При этом отмечается достоверное повышение смертности в группе больных, которым вводилась тенектоплаза (6% против 3,8%, р=0.04). При этом обращает на себя внимание, что в подгруппе пациентов, которым тенектаплаза вводилась на догоспитальном этапе летальность составила 3,1%.

Особое значение проблема смертности при инфаркте миокарда приобретает у пациентов пожилого и старческого возраста. В то время, как доля населения этого возраста в экономически развитых странах составляет около 13% на них приходится примерно 36% случаев инфаркта миокарда и 60% смертей от этого заболевания [37,38]. Пожилой возраст можно рассматривать как независимый фактор риска смерти у пациентов острым инфарктом миокарда, что было показано в работе Solomon CG, Lee ТН, Cook EF, et al. [51], включавшей более 7000 пациентов. Летальность среди пациентов острым инфарктом миокарда старше 75 лет без проведения реваскуляризации составляет около 30% [53,54]. В работе White HD с соавторами [54] включавшей более 5000 пациентов старше 75 лет (проводился анализ пациентов, включенных в исследование GUSTO-I) было получено достоверное повышение смертности у пациентов старше 75 до 19% и старше 85 лет до 30,3% на фоне проведения тромболизиса стрептокиназой или ТАП. Таким образом, проблема смертности от острого инфаркта миокарда у больных старших возрастных групп является весьма актуальной и эффективность более агрессивных терапевтических тактик может I принести значительно больший эффект. В значительной степени причиной столь высокой смертности является увеличение количества повторных инфарктов среди пациентов пожилого и старческого возраста, частое наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение болезни или затрудняющих проведение лечения [41]. Кроме того, у пациентов старших возрастных групп отмечается большая частота развития инфарктов миокарда с атипичной или малосимптомной клинической картиной^ что затрудняет своевременную диагностику и проведение адекватной терапии, включая своевременную ревакуляризацию миокарда. Так в работе Solomon CG, Lee ТН, Cook EF, et al. [51] меньшее количество пациентов старше 65 лет госпитализируется в первые часы инфаркта миокарда (37% по сравнению с 56% у более молодых чг пациентов, р=0 0001). Однако даже в экономически развитых странах в U! настоящее время далеко не всем пациентам старше 75 лет, поступающим в стационар в первые часы заболевания проводится тромболитическая терапия или экстренная ангиопластика [39-40]. В нашей работе также отмечаются очень высокие показатели смертности среди пациентов старших возрастных групп, которым не проводилась тромболитическая терапия, несмотря на то, что в остальном эти пациенты получали всю необходимую стандартную терапию, включая аспирин, инфузию нитроглицерина в первые сутки ( а при необходимости а более длительно), инфузию гепарина, [3-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. Больничная летальность среди пациентов старше 70 лет, не получавших тромболитической терапии в нашей работе составила 38% (умерло 30 из 78 пациентов), а в группе больных старше 75 лет была еще выше и достигла 50% ( умерло 18 из 36 пациентов). Несмотря на высокую актуальность этой темы до настоящего времени не проводилась крупномасштабных исследований по применению тромболитической терапии у больных старших возрастных групп, а в проводившихся исследованиях количество пациентов пожилого возраста составляло не более 10% [12, 32, 39, 41,46-48]. Основные результаты были получены при помощи метаанализов [22, 43, 46].

В современной литературе имеется относительно небольшое количество данных по проведению тромболитической терапии у пациентов старших 1-Г возрастных групп, они несколько противоречивы.

В исследовании ISSIS -2[40], выявлено снижение ранней смертности у больных острым инфарктом миокарда старших возрастных групп, получавших тромболитическую терапию (15% против "28% у пациентов, которым не проводился тромболизис, р<0,001). Так же снижение смертности у пациентов старше 75 лет, которым проводился тромболизис, получены в работе White HD[41]. В этом исследовании получено достоверное снижение смертности: 26.0 % против 29.4; р=0.03 Аналогичные результаты получны и в нашей работе: показано достоверное снижение смертности у пациентов старше 75 лет, получавших тромболитическую терапию по сравнению с пациентами которым тромболитическая терапия не проводилась (28% и 50% соответственно, р=0,038). Среди пациентов старше 70 лет отмечается тенденция к снижению смертности у пациентов, получавших тромболитическую терапию, однако в группе пациентов, имевших ЭКГ признаки реперфузии отмечалось достоверное снижение смертности (15,3% против 38,4% у пациентов, не получавших тромболизиса, р=0,0046).

В то же время в исследовании GISSI[14], куда было включено 1215 пациентов 75 лет и старше, не было получено достоверных различий в смертности среди пациентов, получавших тромболитическую терапию, и тех, кому тромболизис на проводился (28.9 % против 33.1; p=NS). Возможной причиной таких различий в результатах может служить различия в протоколах более ранних исследований по тромболизису: например в исследование GISSI включались пациенты не только с элевацией, но так же и с депрессией сегмента ST на ЭКГ. Так же метаанализ, проведенный Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT), показал снижение относительной эффективности тромболитической терапии с возрастом. При этом положительные эффекты тромболизиса несколько уменьшались у пациентов более старшего возраста, хотя сохранялось снижение смертности у больных, которым проводилась тромболитическая терапия. При этом показано, что у пациентов старше 75 лет относительное снижение смертности меньше, чем в группах более молодых пациентов, применение тромболитической терапии у больных старше 75 лет позволяет спасти большее количество жизней в абсолютных числах (34 жизни на 1000 пролеченых среди пациентов старше 75 лет и 28 жизней на' 1000 пролеченных среди пациентов моложе 75 лет). Обзор регистра базы данных Cooperative Cardiovascular Project, куда входило 2673 пациента в возрасте от 75 до 86, (Thiemann) показано, что в группе пациентов, получавших тромболитическую терапию (1607 пациентов) выживаемость была ниже, чем в группе больных, которым тромболизис не проводился. Однако, надо учесть, что в базу данных вошли пациенты, у которых имелись относительные противопоказания к проведению тромболитической терапии, такие как артериальная гипертензия, ОНМК, чаще

- / . проводились реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе.

В настоящей работе получено достоверное снижение смертности у пациентов старше 75 лет, госпитализированных в первые 8 часов острого инфаркта миокарда, которым была проведена тромболитическая терапия стрептокиназой ( летальность составила 28% у пациентов, получавших тромболитическую терапию и 50% у пациентов, которым тромболитическая терапия не проводилась, р=0,038). Среди пациентов старше 70 лет также отмечается снижение смертности среди больных, которым проводилась тромболитическая терапия (летальность составила 25% по сравнению с 38,4% у пациентов, которым тромболитическая терапия не проводилась), однако эта разница не была статистически достоверной. В тоже время в группе пациентов старше 70 лет, которым проводилась тромболитическая терапия и имелись ЭКГ- критерии реперфузии отмечается достоверное снижение смертности по сравнению с пациентами этого же возраста, которым тромболитическая терапия не проводилась(15,3% по сравнению с 38,4%', р=0, 0046). Возможной причиной отличия результатов у пациентов разного возраста может служить то, что в группе больных старше 75 лет отмечается большая летальность и эффективность тромболитической терапии по спасению жизней оказывается выше. Одной из основных причин, ограничивающих применение тромболизиса

•*» 1 о ' у пациентов, является возможность развития геморрагических осложнений. Наиболее часто встречаются так называемые 'малые' кровотечения -кровотечения из мест пункций вен, из десен, которые не имеют клинического значения, легко останавливаются и не требуют прекращения терапии [75,78,80]. I

Значительно более серьезными являются 1 большие1 кровотечения, которые сопровождаются кровоизлияниями во внутренние органы, наиболее опасными из которых являются внутричерепные гематомы, ведущие к летальному исходу в 60% случаев. Возраст старше 75 лет считается независимым фактором риска / развития геморрагических осложнений при проведении тромболитической терапии [66]. Однако при проведении тромболизиса стрептокиназой риск развития геморрагического инсульта несколько ниже, чем при применении более активных препаратов [54, 71].

В настоящей работе также получено достоверное увеличение числа геморрагических осложнений у пациентов старших возрастных групп, но обусловленное в первую очередь клинически не значимыми кровотечениями, такими как кровотечения из мест венепункций и подкожных введений лекарственных препаратов, из десен, не влиявшими на дальнейшее течение заболевания и на прогноз. Количество же серьезных кровотечений, потребовавших переливания жидкости и препаратов крови, оказавших влияния на прогноз и случаев ОНМК достоверно не повысилось, хотя подобная тенденция наблюдалась. Так в группе пациентов старше 70 лет, получавших тромболитическую терапию, желудочнокишечные кровотечения зарегистрированы в 2 случаях(2,1%), ОНМК в 1 случае (1%), в группе пациентов того же возраста, не получавших тромболизис зарегистрировано 1 желудочное кровотечение (1,2%) и 1 инсульт (1,2%), что не имеет достоверных различий с основной группой.

Таким образом можно сделать вывод, что тромболитическая терапия стрептокиназой является достаточно эффективным и относительно безопасным методом лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов пожилого и старческого возраста. I»

ВЫВОДЫ I

1. Тромболитическая терапия достоверно снижает летальность у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST старше 75 лет. Наиболее выраженным этот эффект является в группе больных, у которых имелись признаки реперфузии на электрокардиограмме.

2. В группе пациентов острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST старше 70 лет, получивших тромболитическую терапию и имевших электрокардиографические критерии эффективности, отмечается достоверное снижение смертности по сравнению с пациентами, которым тромболитическая терапия не проводилась.

3. Электрокардиографические критерии реперфузии у больных острым инфарктом миокарда старше 70 и старше 75 лет встречаются с той же частотой, что и у более молодых пациентов.

4. При проведении тромболитической терапии у пациентов острым инфарктом миокарда старше 70 лет возрастает количество геморрагических осложнений не влияющих, однако, на течение заболевания и не требующих дополнительной терапии. В то же время, количество клинически значимых осложнений, требующих инфузионной терапии, не увеличивается.

5. У пациентов острым инфарктом миокарда старше 70 лет отмечается достоверное увеличение количества стенозов ствола левой коронарной артерии и многососудистого поражения по сравнению с более молодыми пациентами, что затрудняет проведение экстренной ангиопластики.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N. Engl. J. Med., 1984, 310, 1137-1140.

2. Folsom A.P., Wu K.K., Rosamond'W.D., Sharrett A.R., et al. Prospective study of hemostatic factors and incidence of coronary heart diesease: the atherosclerosis risk in communites (ARIC) study. Circulation, 1997,96, 1102-8. • '

3. Rosendaal F.R., Siscovick D.S., Schwartz S.M., et al Factor V Leiden (activated protein С resistance) increases the risk of myocardial infarction in young women. Blood, 1997; 89: 2817-21.].

4. Reimer KA, Jennings RB. The wavefront phenomenon of myocardial ischemic cell death. II. Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed size (myocardium at risk) and collateral flow. Lab Invest 1979;40:633-44.

5. Falk E. Coronary thrombosis: pathogenesis and clinical manifestations. Am J Cardiol 1991;68:28B-35.

6. Davies MJ, Richardson PD, Woolf N, et al. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid, macrophage, and smooth muscle cell content. Br Heart J 1993;69:377-81.

7. Falk E, Shah PK, Fuster V, et al. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657-71.

8. Yanagisawa M, Kurihara H, Kimura S, et al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. Nature 1988;332:411-14.

9. Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N. Engl. J. Med., 1984, 310, 1137-1140

10.Davies M.J., A macro and micro view of coronary vascular insult in ischemic heart diaseas. Circulation 1990; 82 (suppl II): II-38-II-46

11.Rentor K.P., Blanke H., Karsch K.R., et al. Initial experience with transluminal recanalization of the resently occluded infarct-related coronaryartery in acute myocardial infarction. Comparison with conventionally treated patients. Clin. Cardiol 1979; 2: 92-105

12.Yusuf S, Collins R, Peto R, et al. Intravenous and intracoronary fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: overview of results on mortality, reinfarction and side-effects from 33 randomized controlled trials. Eur Heart J. 1985;6:556-585.

13.Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988;2:349-360.

14.Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Lancet. 1986;1:397-402.

15.A prospective trial of intravenous streptokinase in acute myocardial i i. i infarction (I.S.A.M.). Mortality, morbidity, and infarct size at 21 days. The

I.S.A.M. Study Group. N EnglJ Med. 1986;314:1465-1471.

16.Schroder R, Neuhaus KL, Leizorovicz A, Linderer T, Tebbe U. A prospective placebo-controlled double-blind multicenter trial of intravenous j 74 streptokinase in acute myocardial infarction (ISAM): long-term mortality and morbidity. J Am Coll Cardiol. 1987;9:197-203.

17.Rossi P, Bolognese L. Comparison of intravenous urokinase plus heparin versus heparin alone in acute myocardial infarction. Urochinasi per via Sistemica nell'Infarto Miocardico (USIM) Collaborative Group. Am J Cardiol. 1991;68:585-592.

18. Wilcox R, von der Lippe G, Olsson C, Jensen G, Skene A, Hampton J. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction. Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET). Lancet. 1988;2:525-530.

19.Late Assessment of Thrombolytic Efficacy (LATE) study with alteplase 624 hours after onset of acute myocardial infarction. Lancet. 1993;342:759-766. i <

20.Randomised trial of late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction. EMERAS (Estudio Multicentrico Estreptoquinasa Republicas de America del Sur) Collaborative Group. Lancet. 1993;342:767-772.

21.ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1992;339:753-770.

22.Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet. 1994;343:311-322.

23.Cairns JA, Singer J, Gent M, et al. One year mortality outcomes of all

N . ' coronary and intensive care unit patients with acute myocardial infarction, unstable angina or other chest pain in Hamilton, Ontario, a city of 375,000 people. Can J Cardiol. 1989;5:239-246.

24.Freeman MR, Langer A, Wilson RF, Morgan CD, Armstrong PW. Thrombolysis in unstable angina. Randomized double-blind trial of t-PA and placebo. Circulation. 1992;85:150-157.

25.Schreiber TL, Rizik D, White C, et al. Randomized trial of thrombolysis versus heparin in unstable angina. Circulation. 1992;86:1407-1414.

26. Langer A., Krucoff M.W., Klootwijk P. et al. Noninvasive assessment of speed and stability of infarct-related artery reperfusion: results of the GUSTO ST segment monitoring study. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries //J. Amer. Coll. Cardiology. - 1995. - Vol. 25, № 7. - P. 1552-1557

27.Schroder R., Wegscheider K., Schroder K. et al. Extent of early ST segment elevation resolution: A strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive measure to compare thrombolytic regimens - A substudy of the International Joint Efficacy Comparison of Thrombolysis (INJECT) trial //J.'Xmer. Coll. Cardiology. - 1995. - Vol. 26, №7.-P. 1657-1664].

28.de Lemos JA, Antman EM, Giugliano RP, et al. ST-segment resolution and infarct-related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Am J Cardiol 2000; 85: 299-304.

29.Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schomig A. Diagnosis of acute myocardial infarction in angiographically documented occluded infarct vessel : limitations of ST-segment elevation in standard and extended ECG leads. Chest. 2001 Nov; 120(5): 1540-6

30.Claeys MJ, Bosmans J, Veenstra, L, et al. Determinants and prognostic implications of persistent S-T segment elevation after primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation. 1999; 99: 1972-1977.

31.The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329:673-682

32.French JK, Hyde ТА, Patel H, et al: Survival 12 years after randomization to streptokinase: the influence of thrombolysis in myocardial infarction flow at three to four weeks. J Am Coll Cardiol 34:62, 1999

33.Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group: Lancet 343:311, 1994

34.de Jaegere PP, Arnold AA, Balk AH, et al: Intracranial hemorrhage in association with thrombolytic therapy: incidence and clinical predictive factors. J Am Coll Cardiol 19:289, 1992

35.Statistics Canada. Census 2001. 2002.

36.US Census Bureau. Population Division, Population Projections Branch

37.Popovic JR, Kozak LJ. National Hospital Discharge Survey: Annual Summary, 1998. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 13. 2000;No. 148. >"U'

38.Gillum RF. Trends in acute myocardial infarction and coronary heart disease death in the United States. J Am Coll Cardiol. 1993;23:1273-1277.

39.Alan K. Berger, MD Thrombolysis in Elderly Patients With Acute Myocardial Infarction Am J Geriatr Cardiol 12(4):251-256, 2003

40.ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988;ii:349-360.

41. White HD. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet. 2000;356(9247):2028-2030.

42.Krumholz HM, Friesinger GC, Cook EF, et al. Relationship of age with eligibility for thrombolytic therapy and mortality among patients with suspected acute myocardial infarction. J Am Geriatr Soc. 1994;42:127-131

43.Berger AK, Radford MJ, Wang Y, et al. Thrombolytic therapy in older patients. J Am Coll Cardiol. 2000;36:366-374.

44.Gitt AK, Zahn R, Wienberger H, et al. Thrombolysis for acute myocardial infarction in patients older than 75 years: lack of benefit for hospital mortality but improvement of long-term mortality: results of the MITRA-and MIR- registries. Abstract. J Am Coll Cardiol. 2001;37(suppl A): 1A-648A. Abstract No. 1086-93.

45.Stenestrand U, Wallentin L. Fibrinolytic therapy in patients 75 years and older with ST-segment-elevation myocardial infarction: one-year follow-up of a large prospective cohort. Arch Intern Med. 2003;163(8):965-971.

46.Gore JM, Granger CB, Simoons ML, et al. Stroke after thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the GUSTO-1 trial. Circulation. 1995;92:2811-2818.

47.Gebel JM, Sila CA, Sloan MA, et al. Thrombolysis-related intracranial hemorrhage. A radiographic analysis of 244 cases from the GUSTO-1 trial with clinical correlation. Stroke. 1998;29:563-569.

48.Longstreth WT Jr, Litwin PE, Weaver WD. Myocardial infarction, thrombolytic therapy, and stroke. A com-munity-based study. Stroke. 1993;24:587-590.

49.White HD, Barbash GI, Califf RM, et al. Age and outcomes with contemporary thrombolytic therapy. Results from the GUSTO-1 trial. Circulation. 1996;94:1826-1833.

50.Widimsky P; Groch L; Zelizko M; Aschermann M; Bednar F; Suryapranata H Cardiocenter, University Hospital, Vinohrady, Prague, Czech Republic. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000 May;21(10):823-31

51.Solomon CG, Lee TH, Cook EF, et al. Comparison of clinical presentation of acute myocardial infarction in patients older than 65 years of age to younger patients: the Multicenter Chest Pain Study' experience. Am J Cardiol. 1989;63:772-776.

52.The ASSENT-2 Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind-ed randomised trial. Lancet. 1999;354:716-722.

53.The GUSTO-3 Investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1997;337:1118-1123.

54.White HD, Barbash GI, Califf RM, et al. Age and outcomes with contemporary thrombolytic therapy. Results from the GUSTO-1 trial. Circulation. 1996;94:1826-1833.

55.Califf RM, Fortin DF, Tenaglia AN, Sane DC. Clinical risks of thrombolytic therapy. Am J Cardiol. 1992;69:12A-20A.

56.Solomon CG, Lee TH, Cook EF, et al. Comparison of clinical presentation of acute myocardial infarction in patients older than 65 years of age to younger patients: the Multicenter Chest Pain Study experience. Am J Cardiol. 1989;63:772-776.

57.Mittelmark MB, Psaty BM, Rautaharju PM, et al. Prevalence of cardiovascular diseases among older adults. The Cardiovascular Health Study. Am J Epidemiol. 1993; 137:311 -317.

58.Svanborg A, Bergstrom G, Mellstrom D. Epidemiological studies on social and medical conditions of the elderly. European Reports and Studies 62. Copenhagen, Sweden: WHO Regional Office for Europe; 1982.

59.Krumholz HM, Friesinger GC, Cook EF, et al. Relationship of age with eligibility for thrombolytic therapy and mortality among patients with suspected acute myocardial infarction. J Am Geriatr Soc. 1994;42:127-131.

60.Berger AK, Breall JA, Gersh BJ, et al. Effect of diabetes mellitus and insulin use on survival after acute myocardial infarction in the elderly (the Cooperative Cardiovascular Project). Am J Cardiol. 2001;87(3):272-277.

61.Braunwald E, Kloner RA. Myocardial reperfusion: a double-edged sword? J Clin Invest. 1985;76:1713-1719.

62.Grines CL, Browne KF, Marco J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The

Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med. 1993;328:673-679.

63.Hillegass WB, Jollis JG, Granger CB, Ohman EM, Califf RM, Mark DB. Intracranial hemorrhage risk and new thrombolytic therapies in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1994;73:444-449.

64.Gore JM, Granger CB, Simoons ML, et al. Stroke after thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the GUSTO-I trial. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries. Circulation. 1995;92:2811-2818.

65.Barron HV, Bowlby LJ, Breen T, et al. Use of reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Circulation. 1998;97:1150-1156.

66.Brass LM, Lichtman JH, Wang Y, et al. Intracranial hemorrhage associated with thrombolytic therapy for elderly patients with acute myocardial

• / infarction: results from the Cooperative Cardiovascular Project. Stroke. 2000;31:1802-1811. "

67.David K. Cundiff Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction: Drug Review Medscape General Medicine 4(1), 2002.

68.Bradley EH, Roumanis SA, Radford MJ, Webster TR, McNamara RL, Mattera JA, Barton BA, Berg DN, Portnay EL, Moscovitz H, Parkosewich J, Holmboe ES, Blaney M, Krumholz HM. Related Articles, Links

69. Achieving door-to-balloon times that meet quality guidelines: how do successful hospitals do it? J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 4;46(7): 1236-41.

70.Терещенко C.H., Косицына И.В., Джаиани H.A., Голубев А.В., Кочетов А.Г. Применение эсмолола у больных инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью. Кардиология 2005 № 6 с. 6-7.

71.Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Голубев А.В. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. 2005 Consilium Medicum Том 07/N 5 с. 15

72.Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого возраста. РМЖ, 1998 Том 6 № 21, с.18

73.Габбасов З.А., Попов Е.Г., Гаврилов И.Ю., Позин Е.Я., Маркосян Р.А. Новый методический подход к исследованию агрегации тромбоцитов in vitro., БЭБМ, 1994, N10, с.437-439.

74.Малая Л.Т., Дыкун Я.В., Копица Н.П, Молодан В.И. Эффективность системной тромболитической терапии острого инфаркта и критерии ее определения //Клин, медицина. - 1995. - № 4. - С. 42-45.

75. «Доказательная медицина». Ежегодный справочник. Выпуск 1. Москва, Издательство «МедиаСфера», 2002г. С. 140-184

76.Панченко Е: Г., Добровольский А. Б. Возможности диагностики нарушений гемостаза и перспективные направления антитромботической терапии при ишемической болезни сердца. Кардиология 1996;5:4-9.

77.Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия - острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значении для лечения. Кардиология 1997;5:9-13.

78.Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Разработаны

I»

Комитетом эксрпертов Всероссийского научного общества кардиологов. М 2001 ;23.

79.Химико-фармацевстический журнал. Москва, Медицина,1994 г. С-258.

80.Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных. Методические рекомендации/ Под ред. Проф. В.Л. Эмануэля, проф. В.В. Гриценко, 2002.- СПбГМУ, 2002. - 56 стр.

81.Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Приложение к журналу "Кардиология", 2001, №10.

82.Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике. - СПб: Невский Диалект, М.: Бином, 1998. - 126 стр.

83.Базисная и клиническая фармакология / Под. ред. Б.Г. Катцунга. Пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау: В 2-х томах. - М.: Бином - СПб.: Невский Диалект, 1998. - Т.2. - С.26-43.

84.Рекомендации ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. - 2003. - 42 с.

85.Панченко Е.П. Механизмы развития острого коронарного синдрома. РМЖ, 2000 Том 8 № 8, 17-21.

86. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии, Москва, 1999, стр.262263.

87. Сыркин A.JI. Инфаркт миокарда.- М.: Медицина, 1991. - С. 192-8.

88. Бокарев И.Н., Довголис С.А. Тромболитическая терапия инфаркта миокарда. РМЖ, 1998 Том 6 №3, 18-20.

89. Перепеч Н.Б. Диагностика и лечение острого коронарного синдрома: от понимания принципов к реализации стандартов. РМЖ, 2002 Том 10 № 19, 27-30.

90.Самко А.Н., Буза В.В., Карпов Ю.А. Место коронарного стентирования в лечении ишемической болезни сердца. РМЖ, 2002 Том 10 № 19, 12-16

91. Акчурин Р.С., ШиряевА.А., Галяутдинов Д.М. Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС. РМЖ, 2002 Том 10 № 19, 25-28.

92.Гуревич М.А. Медикаментозное лечение пожилого пациента, перенесшего инфаркт миокарда. Consilium Medicum Том 05/№ 12/2003 12-16

ВЫВОДЫ

1. Тромболитическая терапия достоверно снижает летальность у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST старше 75 лет. Наиболее выраженным этот эффект является в группе больных, у которых имелись признаки реперфузии на электрокардиограмме.

2. В группе пациентов острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST старше 70 лет, получивших тромболитическую терапию и имевших электрокардиографические критерии эффективности, отмечается достоверное снижение смертности по сравнению с пациентами, которым тромболитическая терапия не проводилась.

3. Электрокардиографические критерии реперфузии у больных острым инфарктом миокарда старше 70 и старше 75 лет встречаются с той же частотой, что и у более молодых пациентов.

4. При проведении тромболитической терапии у пациентов острым инфарктом миокарда старше 70 лет возрастает количество геморрагических осложнений не влияющих, однако, на течение заболевания и не требующих дополнительной терапии. В то же время, количество клинически значимых осложнений, требующих инфузионной терапии, не увеличивается.

5. У пациентов острым инфарктом миокарда старше 70 лет отмечается достоверное увеличение количества стенозов ствола левой коронарной артерии и многососудистого поражения по сравнению с более молодыми пациентами, что затрудняет проведение экстренной ангиопластики.