Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнение фармако-инвазивной стратегии с использованием догоспитального тромболизиса с первичной ангиопластикой у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

СРАВНЕНИЕ ФАРМАКО-ИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ТРОМБОЛИЗИСА С ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКОЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕПЙЕНТА БТ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 моя гт

Томск -

2013

005539289

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Научный руководитель:

доктор медицинских наук Вышлов Евгений Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учереждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, отделение реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, руководитель

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное учреждение Центр Реабилитации Фонда Социального страхования Российской Федерации "Ключи", заместитель директора по медицинской части

Репин Алексей Николаевич

Гриднева Татьяна Дмитриевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Новосибирск

Защита диссертации состоится «11» декабря 2013 г. В 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Ворожцова Ирина

диссертационного Николаевна

совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин инвалидизации и смертности больных во всем мире (WHO - 2011). Ведущее место среди причин принадлежит острым формам ИБС и прежде всего острому коронарному синдрому с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (STEMI) (Гафаров В.В. с соавт., 2005, Карпов P.C.. 2007, Оганов Р.Г. с соавт., 2007, Бойцов С.А. с соавт., 2010, и ДР)-

За последние три десятилетия эффективность лечения STEMI возросла благодаря успехам в изучении патогенеза этого заболевания, с началом использования тромболитической терапии (TJIT) и чрескожного коронарного вмешательства (4KB). В настоящее время нет сомнения, что основная цель лечения STEMI - как можно более быстрое, полное и стойкое восстановление коронарного кровотока (реперфузия) в окклюзированной коронарной артерии.

Согласно современным клиническим рекомендациям (ESC. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012) предпочтительным методом реперфузии миокарда у пациентов STEMI является первичное 4KB при условии возможности его выполнения в течение 120 минут от первого медицинского контакта (ПМК) в течение первых 12 часов заболевания. При отсутствии такой возможности необходимо провести как можно раньше TJIT с последующей транспортировкой пациента в стационар с возможностью 4KB для спасительной либо отсроченной ангиопластики, что называется фармако-инвазивной стратегией реперфузии (ФИС). Эти рекомендации основаны на исследованиях и регистрах, которые выполнены, в основном, в странах Европы и США (GRACIA - 1, 2004, GRACIA - 2, 2007, CARESS-in-AMI, 2008, ASSENT - 4, 2006, NORDSTEMI, 2009, TRANSFER-AMI, 2009). В России существуют свои особенности логистики, состояния пациентов, проводимой терапии и т.д. По данным российского регистра ОКС (РЕКОРД) 4KB у больных STEMI применялась только в 22,2% случаев, из них у более чем 80% это была первичная ангиопластика. Эти данные получены по результатам работы региональных сосудистых центров и первичных сосудистых центров, расположенных в крупных городах (Ощепкова Е.В и соавт., 2012). Можно предположить, что в целом по России частота применения первичной 4KB еще ниже, поскольку круглосуточная экстренная ангиопластика в России проводится только в нескольких медицинских центрах крупных городов.

Учитывая особенности отечественной организации медицинской помощи, не представляется возможным проведение первичной ангиопластики большинству пациентов в течение 120 минут от первого осмотра врача на догоспитальном этапе (ДГЭ).

Однако в России существует развитая система скорой медицинской помощи, что позволяет решать задачу широкого применения

догоспитального тромболизиса, за которым должно следовать выполнение коронарной ангиографии и 4KB (Руда МЛ., 2011).

В большинстве последних исследований применяемый тромболитический препарат на догоспитальном этапе - это тенектеплаза (NORDSTEMI, 2009, TRANSFER-AMI, 2009, STREAM, 2013). В России же ограничены возможности использования тенектеплазы из-за ее высокой стоимости. До настоящего времени в России часто используется стрептокиназа. С целью проведения тромболизиса на ДГЭ еще в 1980-х годах был разработан болюсный метод введения 750 тыс ЕД стрептокиназы (Марков В .А.,1987, 1988), и было показано, что такой метод введения стрептокиназы обеспечивает более быструю реперфузию миокарда по сравнению с классическим введением 1,5 млн ЕД (Марков В.А., 2002). Прямого сравнения эффективности и безопасности тенектеплазы и стрептокиназы не проводилось.

Таким образом, актуальным представляется задача сравнения двух методов реперфузии - первичного 4KB и тромболитической терапии (ТЛТ) стрептокиназой или тенектеплазой с последующей ангиопластикой - в реальных российских условиях. Изучение эффективности реперфузионных мероприятий в сравнительном аспекте с учетом российских условий позволит определить оптимальные алгоритмы ведения STEMI в реальной клинической практике.

Цель исследования. Сравнить эффективность и безопасность фармако-инвазивной реперфузии при догоспитальном тромболизисе тенектеплазой или стрептокиназой с первичной ангиопластикой у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

Задачи исследования.

1. Сравнить временные показатели реперфузии миокарда при использовании фармако-инвазивной реваскуляризации и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.

2. Сравнить основные показатели эффективности - легальность, рецидивы инфаркта миокарда, рецидивы ишемии миокарда - при использовании фармако-инвазивной реваскуляризации и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.

3. Сравнить частоту и тяжесть геморрагических осложнений при использовании фармако-инвазивной реваскуляризации и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.

4. Оценить частоту развития синдрома no-reflow при проведении первичного 4KB и 4KB после тромболизиса.

5. Оценить площадь некроза миокарда и фракцию выброса левого желудочка при использовании фармако-инвазивной реваскуляризации и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.

6. Сравнить частоту и скорость наступления реперфузии инфаркт-

связанной коронарной артерии при тромболизисе тенектеплазой и стрептокиназой на догоспитальном этапе.

Научная новизна исследования.

1. Впервые обнаружено, что продолжительность ишемии миокарда не различается при первичной ангиопластике и фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда с использованием догоспитального тромболизиса у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ.

2. Впервые показано уменьшение частоты синдрома по-геПст и увеличение фракции выброса левого желудочка при использовании фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда по сравнению с первичной ангиопластикой.

3. Впервые доказано преимущество тенектеплазы перед стрептокиназой на догоспитальном этапе по частоте реперфузии миокарда на 90-й минуте после введения тромболитика.

Практическая значимость

1. Результаты проведенного исследования дают основание для широкого клинического применения фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда с использованием догоспитального тромболизиса у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента 8Т. Эта стратегия не только не уступает по эффективности первичной ангиопластике в реальных условиях отечественной медицины, но и имеет некоторые преимущества перед ней по сохранению сократительной функции левого желудочка.

2. При возможности выбора тромболитического препарата на догоспитальном этапе между стрептокиназой и тенектеплазой предпочтение надо отдавать тенектеплазе как препарату, который более эффективно открывает коронарную артерию.

Положения, выносимые на защиту.

1. Установлено, что продолжительность ишемии миокарда у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ при первичной ангиопластике и фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда с догоспитальным тромболизисом не различается.

2. Частота клинических исходов и основных осложнений острого коронарного синдрома с подъемом сегмента БТ при первичном ЧКВ и фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда с догоспитальным тромболизисом не различается.

3. Фармако-инвазивная стратегия реперфузии миокарда у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ обеспечивает уменьшение частоты синдрома по-геАо\у и более эффективное сохранение сократительной способности левого желудочка по сравнению с первичным ЧКВ.

4. Введение тенектеплазы в дозе согласно массы тела вызывает более частую реперфузию миокарда на 90-й минуте от начала тромболизиса по сравнению с медленным болюсным введением стрептокиназы 750 тыс ЕД на догоспитальном этапе у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

Внедрение. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику бригад интенсивной терапии «Станции скорой медицинской помощи» г. Томска, в отделении неотложной кардиологии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. Работа выполнена как фрагмент темы № 01200801494 отделения неотложной кардиологии ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде кардиологов Сибирского Федерального Округа: «Сердечно - сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012); на Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2012); V Всероссийском форуме «Вопросы неотложной кардиологии- 2012» (Москва, 2012); Всероссийской научно - образовательной конференции терапевтов «Достижения современной науки в клиническую практику», посвященной 70-летию Красноярского государственного медицинского университета им. проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого» (Красноярск, 2012); Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: от науки - к практике» (Санкт-Петербург, 2013); на конгрессе Acute Cardiac Care Congress of the European Society of Cardiology (Madrid, 2013); XV Краевой кардиологической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Красноярск, 2013); XII съезде кардиологов и кардиохирургов Южного федерального округа (Краснодар, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК Минобрнауки России, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в разработке плана и протокола исследования, курирование большинства пациентов в качестве лечащего врача, выборе всех интересующих данных из различных источников, статистической обработке полученных результатов и их анализе. Структура и объем диссертации. Работа изложена на 132 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, содержит 5 таблиц. Список литературы включает 283 источника (58 отечественных и 225 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Выполненная работа представляет собой открытое рандомизированное исследование путем выбора метода реперфузии врачом бригады скорой медицинской помощи (СМП) г. Томска на догоспитальном этапе.

В исследование включено 326 пациентов, которые поступили в порядке СМП в отделение неотложной кардиологии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН в период 2008 - 2011 гг.

На рис. 1 представлен дизайн исследования:

Рис.1 Дизайн исследования.

На ДГЭ 326 пациентов были методом открытых конвертов рандомизированы на 2 группы: больных 1-й группы (п=162) доставляли на первичное ЧКВ; больным 2-й группы (п=164) в рамках фармако-инвазивной стратегии (ФИС) на ДГЭ проводился тромболизис, и после этого больные доставлялись в стационар. Тромболизис на ДГЭ выполнялся либо в/в болюсом тенектеплазы в дозе в зависимости от массы тела согласно инструкции либо болюсом стрептокиназы в дозе 750 ООО ЕД за 5-10 минут. В случае неэффективности тромболизиса по данным ЭКГ, зарегистрированной на 90-й минуте от начала введения препарата, пациент как можно раньше направлялся на спасительное ЧКВ. При успешной фармакологической реперфузии (снижение сегмента БТ на =50% на 90-й минуте) ЧКВ проводилось в течение 3-24 часов от начала ТЛТ. Диагноз инфаркта миокарда у всех пациентов был верифицирован на основании повышения кардиоспецифических маркеров некроза миокарда.

Критерии включения:

1) признаки острого коронарного синдрома с подъемом сегмента БТ ЭКГ в соответствии с вышеназванными критериями;

2) проведение реперфузионного мероприятия в течение 6 часов от начала заболевания.

Критерии исключения:

1) признаки спонтанной реперфузии инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА);

2) кардиогенный шок на момент рандомизации.

Данные пациентов, у которых по данным КАГ не было показаний для

ангиопластики, в статистическую обработку не включались.

Клиническая характеристика групп приведена в табл. 1.

Таблица 1.

Клинико-анамнестическая характеристика групп пациентов_

Показатели Первичное ЧКВ ФИС Р

Количество больных 162 164

Мужской пол 113 (69,8%) 115(70,1%) нд

Возраст, лет (М± БЮеу) 57,9 ± 10,7 57,5 ± 10,4 нд

Возраст 2:75 21 (13,0%) 24 (14,6%) нд

Стаж ИБС, лет (М± БЮеу) 1,5±3,1 1,7±3,7 нд

Локализация ИМ Передний 84 (51,9%) 82 (50%) нд

Задний 71 (43,8%) 72 (43,9%) нд

Циркулярный 7 (4,3%) 10 (6,1%) нд

Повторный ИМ 21 (13,0%) 29 (17,7%) нд

ИСКА ПНА 79 (48,8%) 83 (50,6%) нд

ПКА 51 (31,5%) 55 (33,5%)

ОА 32 (19,7%) 26 (15,9%)

Окончание табл. 1

Многососудистое поражение 56 (34,6%) 61 (37,2%) нд

Сахарный диабет 31 (19,1%) 34 (20,7%) нд

Курение 110(67,9%) 108 (66,7%) нд

Ожирение 104 (64,2%) 114 (69,5%) нд

Артериальная гипертензия 133 (82,1%) 139 (84,8%) нд

Дилипидемия 144 (88,9%) 142 (86,6%) нд

Риск смерти по шкале GRACE 7,7 7,6 нд

Примечание: статистически значимого различия между одноименными показателями нет (р>0,05).

Для решения задачи по сравнительной эффективности тенектеплазы и стрептокиназы проводился дополнительный анализ путем разделения пациентов группы ФИС на две подгруппы в зависимости от вида примененного тромболитика. Как представлено в таблице 2, пациенты этих двух подгрупп на момент рандомизации не различались по основным клинико-анамнестическим характеристикам.

Таблица 2.

Клинико-анамнестическая характеристика больных фармако-инвазивной

группы

Показатели Стрептокиназа Тенекте плаза Р

Количество больных 83 81

Мужской пол 55 (66,3%) 60 (74,0%) нд

Возраст, лет (М± StDev) 58,6 ± 12,2 58,7 ± 10,0 нд

Локализация ИМ Передний 43(51,8%) 43 (53,1%) нд

Задний 35 (42,2%) 32 (39,5%) нд

Циркулярный 5 (6,0%) 6 (7,4%) нд

Повторный ИМ 12 (14,5%) 16 (19,8%) нд

ИСКА ПН А 40 (48,2%) 44 (54,3%) нд

ПКА 30 (36,1%) 28 (34,6%) нд

OA 13 (15,7%) 9(11,1%) нд

Многососудистое поражение 38 (45,8%) 33 (40,7%) нд

Сахарный диабет 8 (9,6%) 9(11,1%) нд

Курение 55 (66,3%) 56 (69,1%) нд

Избыточная масса тела +ожирение (ИМТ>25 кг/м2) 55 (66,3%) 52 (64,2%) нд

Артериальная гипертензия 72 (86,7%) 67 (82,7%) нд

Дилипидемия 74 (89,2%) 70 (86,4%) нд

Риск смерти по шкале GRACE 7,7 7,5 нд

Примечание: различия между одноименными показателями статистически недостоверны (р>0,05).

Для оценки эффективности TJIT использовали косвенные признаки реперфузии ИСКА: снижение элевации ST в наиболее информативном отведении ЭКГ на 50% и более от исходного через 90 минут от начала ТЛТ (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2007).

Конечными точками были определены следующие документированные события: смерть от всех причин, рецидивирующий инфаркт миокарда (ре-ИМ), рецидивирующая ишемия миокарда, инсульт, кардиогенный шок (КШ) в исходе лечения, развитие хронической сердечной недостаточности.

Вторичным критерием оценки являлась безопасность лечения. Основным признаком этого критерия были кровотечения в соответствии с классификацией группы TIMI (1988) и синдром no-reflow во время проведения 4KB.

Анализу подвергались следующие данные: время от начала заболевания до вызова бригады СМП (звонок диспетчеру), время от звонка до первого медицинского контакта (ПМК), время от ПМК до начала ТЛТ, время от ПМК до первичного 4KB, время от начала ТЛТ до спасительного 4KB, общая продолжительность ишемии, функциональный класс острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН), максимальный за период госпитализации по классификации T. Killip (1967), наличие острой аневризмы сердца.

У всех пациентов определялся функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации NYHA (1994) с использованием теста шестиминутной ходьбы в конце госпитализации, длительность госпитализации.

Эхокардиографию выполняли в среднем на 7-е сутки госпитализации в обеих группах. Исследования проводили на ультразвуковой системе Philips EnVisor Ultrasound System. Согласно описаниям ультразвукового исследования сердца оценивались ФВ левого желудочка в В-режиме и индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС). Площадь некроза миокарда определяли методом подсчета индекса QRS в 12 стандартных отведениях ЭКГ по Selvester code в модификации Wagner G.S. и соавторов (Wagner G.S. et al., 1982).

Данные контрастной КАГ использовались для оценки степени перфузии коронарной артерии по классификации TIMI и степени миокардиальной микроциркуляции по классификации MBG (для диагностики синдрома no-reflow), также для анализа поражения коронарного русла (ИСКА, многососудистое поражение).

Тяжесть геморрагических осложнений оценивалась по классификации

TIMI.

Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver 6.0» фирмы «Stat Soft, Inc».

Проверка нормальности распределения производилась методом Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. В связи с ненормальным распределением при анализе количественных признаков применялся непараметрический метод - тест Манна-Уитни. Дихотомические и порядковые качественные данные выражались в виде частот (п) - число объектов с одинаковым значением признака и долей (%). Для оценки частот использовался критерий Пирсона Хи-квадрат (у2). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±StDev, где М - среднее выборочное, StDev - стандартное отклонение.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ временных интервалов реперфузионных мероприятий

Временные показатели, отражающие основные этапы реперфузионных мероприятий, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Временные периоды Первичное ЧКВ (п=162) Фармако-инвазивная стратегия (п=164) Р

Боль-звонок, мин 86±62,8 82,2±47,3 Нд

Звонок - первый медицинский контакт, мин 29±15 26,1±24,5 Нд

Первый медицинский контакт — дверь 48,7±30,6 52,7±21,1 нд

Дверь-баллон, мин 67,8±35,2 -

Боль — баллон, мин 232±71,6 -

Первый медицинский контакт — баллон, мин 117,02±42,3 -

Боль - игла, мин - 131,7±88,6

Первый медицинский контакт — игла, мин - 23,4±21,4

Игла - баллон (спасительное ЧКВ), мин - 152,6±95,1

Боль - реперфузия (продолжительность ишемии), мин 232±71,б 236±138,2 Нд

Как видно из таблицы 3, задержки, связанные с пациентами («боль-звонок») и со службой скорой помощи («звонок - ПМК», «ПМК - дверь») статистически значимо не отличались в обеих группах.

По результатам исследования бригада С МП прибывала к пациенту практически через два часа от начала заболевания, причем существеными были задержки, связанные как с пациентом, так и со службой СМП. Такая задержка, вероятнее всего, обусловлена тем, что пациенты в большинстве своем не знакомы с симтомами заболевания и тем более не понимают ценности каждой минуты для спасения миокарда. Для решения этой проблемы необходимо информирование населения о симптомах заболевания и тактике поведения при затяжном ангинозном приступе. На сегодняшний день профилактические мероприятия признаны приоритетным элементом медицинской помощи (Российские национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, 2011). Законодательно определены цели по профилактике ССЗ и пути их достижения (Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), разработаны алгоритмы обучения населения поведению в неотложных ситуациях (школы здоровья и т.д.).

Допустимый интервал «ПМК — баллон» составляет менее 120 мин. В нашем исследовании ЧКВ проводилось в среднем через 117 минут после ПМК, т.е. только примерно половина пациентов подверглась механической реканализации в сроки, рекомендуемые современными руководствами. Это связано как с проблемами транспортировки пациентов по городу с перегруженными транспортом улицами: время «ПМК-дверь» составило 49±30,б мин, так и несовершенством логистики движения пациентов в клинике: время «дверь - баллон» равно 68±35,2 мин. Для решения этих проблем в настоящее время в г.Томске выделяются полосы движения только для общественного транспорта, в т.ч. автомобилей скорой медицинской помощи, и изменена схема движения пациентов с острым коронарным синдромом в клинике: пациенты из приемного покоя минуя палату интенсивной терапии попадают на операционный стол.

Учитывая особенности отечественной организации медицинской помощи - небольшое количество инвазивных центров и отдаленность большинства населенных пунктов от катетеризационных лабораторий, -проведение первичного ЧКВ в течение 120 минут от ПМК не всегда представляется возможным. В этом случае фармако-инвазивный подход представляется стратегией выбора в лечении пациентов БТЕШ.

В проведенном нами исследовании обнаружено, что у большинства пациентов в группе ФИС тромболизис на ДГЭ удалось провести в течение первых 3-х часов от начала ангинозного приступа, и он оказался эффективен в 71,3 % случаев. Известно, что эффективность ТЛТ и первичного ЧКВ, которые выполняются в первые 3 часа заболевания, по влиянию на летальность не различается (НиЬег К. е1 а1, 2004). Таким образом, только

временные интервалы реперфузионных мероприятий, полученные в нашем Исследовании, уже предполагают, что эффективность ФИ С ожидается не ниже, чем при первичной ангиопластике.

Статистически значимых различий при сравнении общей продолжительности ишемии не обнаружено: 232±71,6 мин и 236±138,2 мин в группах ЧКВ и ФИС соответственно, что обусловило сопоставимую эффективность обоих методов реперфузии в условиях города Томска по данным нашего исследования: по частоте летальных исходов, развитию рецидивов ишемии, рецидивов ИМ, инсультов, также группы не различались и при сравнении комбинированных конечных точек.

Таким образом, врач СМП, предполагая задержку от ПМК до ЧКВ > 120 мин, при отсутствии противопоказаний к ТЛТ всегда может выбрать фармако-инвазивный метод как стратегию реперфузии и начать ее непосредственно на догоспитальном этапе.

Результаты проведения реперфузионных мероприятий в сравнительном аспекте.

В таблице 4 представлены основные исходы заболевания за госпитальный период.

Таблица 4.

Клинические исходы п, (%) Первичное ЧКВ (п=162) Фармако-инвазивная стратегия (п=164) Р

Летальный исход 9 (5,6%) 8 (4.9%) Нд

В том числе: Истинный кардиогенный шок 8 (88,9%) 3 (37,5%) 0,03762

Разрыв миокарда - 3 (37,5%)

Фибрилляция желудочков 1(11,1%) 1 (12,5%)

Геморрагический инсульт - 1 (12,5%)

Кардиогенный шок 11(6,8%) 9 (5,5%) Нд

ХСН* 15 (9,2%) 22(13,4%) Нд

Ре-ИМ 0 2 (1,2%) Нд

Ре-ишемия миокарда 2 (1,2%) 4 (2,4%) Нд

Инсульт 2 (1,2%) 1 (0,6%) Нд

О. аневризма ЛЖ 29 (17,9%) 24(14,6%) Нд

Смерть + Кардиогенный шок+ Ре-ИМ 20 (12,3 %) 19(11,6%) Нд

СмертЫ- Ре-ИМ+ Ре-ишемия+ Инсульт 13 (8,0%) 15 (9,1%) Нд

Смерть + Кардиогенный шок + ХСН + Ре-ИМ 35 (21,6 %) 41 (25,0%) Нд

Окончание табл. 4

Нарушения ритма сердца 53 (32,7%) 66 (40,2%) Нд

В том числе: ЖЭС 29(17,9%) 35 (21,3%) Нд

ФЖ 6 (3,7%) 8 (4,9%) Нд

Полная АВ-блокада 9 (5,6%) 10 (6,1%) Нд

Пароксизмы ФП 9 (5,6%) 13 (7,9%) Нд

КОКр I 111 (68,5%) 108 (65,8%) Нд

КППр II 20 (12,3%) 24 (14,6%) Нд

КПНр III 20 (12,3%) 23 (14,0%) Нд

КПНр IV 11 (6,8%) 9 (5,5%) Нд

Без признаков ХСН 32(19,6%) 25 (15,2%) Нд

>ГУНА 1 61 (37,7%) 57 (34,8%) Нд

ИУНА2 48 (29,6%) 59 (36,0%) Нд

ИУНАЗ 13 (8,0%) 18(11,0%) Нд

КУНА 4 2(1,2%) 4 (2,4%) Нд

Длительность госпитализации (количество койко-дней) 12,8±4,0 12,8±8,0 Нд

Примечания: *ХСН — хроническая сердечная недостаточность по классификации NYHA 3-го и 4-го классов.

Группы не различались по летальности. Но механизм смерти был несколько разным: если в 1-й группе основная часть умерших больных погибла от кардиогенного шока (88,9%), то во 2-й группе больные умирали одинаково часто от кардиогенного шока и разрыва миокарда (РМ) (по 37,5%), и это различие достигло статистической значимости. Эти данные сопоставимы с результатами международных исследований. Данные национальных наблюдательных регистров США и Швеции свидетельствуют о том, что ТЛТ приводит к увеличению количества ранних разрывов миокарда, меняя структуру летальных исходов в сторону увеличения частоты разрывов (Gitt А. К., 2001, Bueno Н., 2005, Nallamothu В.К., 2005, Stenestrand U., 2006), тогда как при первичном ЧКВ основной причиной смерти является острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок). Ряд авторов объясняют негативное влияние ТЛТ на развитие РМ в рамках концепции реперфузионного повреждения миокарда (Галанкина И.Е., 1988, Becker R.C. et al., 1996), когда успешная реперфузия существенно ускоряет гибель кардиомиоцитов, уже неспособных к восстановлению. Ряд исследователей отмечают непосредственное отрицательное влияние тромболитика на ишемизированный миокард (Рудакова Л. Е. и соавт., 2012).

При анализе клинических исходов ИМ не было выявлено статистически значимых различий между группами по частоте рецидивов ишемии, рецидивов ИМ, инсультов, развития острой сердечной

недостаточности, хронической сердечной недостаточности. При расчете комбинированных конечных точек также не обнаружено статистически значимых различий.

Результаты данных коронарной ангиографии и площадь некроза миокарда.

Данные коронарной ангиографии представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Показатель Первичное ЧКВ (п=162) Фармако-инвазивная стратегия (п=164) Р

Кровоток ТІМІ-3 после ЧКВ 116 (71,2%) 132 (80,5%) 0,00378

Кровоток ТІМІ-0-1 после ЧКВ 5 (3,1%) 5 (3,0%) Нд

Синдром по-геЯо\у после ЧКВ 18(11,1%) 2 (1,2%) 0,00265

Эффективность ангиопластики по частоте достижения кровотока Т1М1-3 после ЧКВ была статистически значимо выше в группе фармако-инвазивной стратегии: 80,5% против 71,4% (р=0,00378). Обнаружено, что частота развития синдрома по-геАолу статистически значимо ниже во 2-й группе: 1,2% против 11,1% (р=0,00265). В группе первичного ЧКВ с развившимся синдромом по-геЯо\у 2 пациента погибли на фоне кардиогенного шока, в группе фармако-инвазивной стратегии таких больных не было. Один из основных предполагаемых механизмов развития этого синдрома - это микроэмболизация дистального русла при механическом разрушении тромба в коронарной артерии (КегкаНа Б.Н. е! а1, 2002, Торо1 ЕЛ., 2000). При синдроме по-геАолу, также как и при окклюзии артерии, происходит распространение некроза, что ведет к ремоделированию левого желудочка и к снижению систолической функции миокарда (МопвЫта I. Е1 а1., 2000). Вероятно, что более низкая частота развития синдрома по-геАо^' в группе ФИС привела к сохранению большего объема жизнеспособного миокарда по эхокардиографическим данным, что видно из таблицы 6.

Таблица 6.

Показатель Первичное ЧКВ (п=162) Фармако-инвазивная стратегия (п=164) Р

ФВ,% 53,6±9,1 56,5±10,2 0,0226

ИНЛС* 1,53±0,33 1,4±0,31 0,0288

<ЗЫ8-индекс,% 19,20±12,7 17,07±13,6 Нд

Примечания: ""показатель рассчитывался у 65 и 86 больных из 1-ой и 2-ой

групп соотв.

Анализ геморрагических осложнений.

Значимого различия по частоте и тяжести геморрагических осложнений между группами не обнаружено (таблица 7).

Таблица 7.

Геморрагические осложнения__

Клинические исходы Первичное 4KB (11=162) Фармако-инвазивная стратегия (п=164) Р

Геморрагические осложнения, легкие и умеренные, % 41 (25,3%) 48(29,3%) Нд

Геморрагические осложнения, тяжелые % 0 1(0,6%) Нд

Тромболитическая терапия является довольно агрессивным методом лечения из-за возможных геморрагических осложнений (ASSENT — 4 PCI, 2006, STREAM, 2013). С одной стороны, кровопотеря сама может быть жизнеугрожающей, с другой стороны, значительная кровопотеря усугубляет ишемию миокарда, тогда как при STEMI последняя уже выражена.

Наиболее опасными являются внутричерепные кровотечения. Геморрагический инсульт после TJIT прогностически чрезвычайно не благоприятен, и по данным исследования GUSTO-1 30-ти дневная смертность у этих больных составляет 60%, а 27% становятся инвалидами (Lesnefsky E.J, 1996) .

В нашем исследовании был зафиксирован один случай геморрагического инсульта в группе ФИС, приведший к смерти пациентки. Статистически значимого различия по частоте развития кровотечений как малых и умеренных, не обнаружено. Таким образом, стратегии фармако-инвазивной реперфузии и первичного 4KB равнозначны в плане развития геморрагических осложнений.

Результаты тромболитической терапии стрептокиназой и тенектеплазой в сравнительном аспекте.

В таблице 8 представлены основные показатели.

Таблица 8.

Анализируемые показатели за госпитальный период _

Клинические исходы п, (%) Стрептокиназа (п=83) Тенектеплаза (п=81) Р

Боль - игла, мин 117,9±49,2 127,4±78,3 Нд

Реперфузия через 90 минут 43 (51,8%) 54 (66,7%) 0,0479

Спасительное ЧКВ 28 (33,7%) 19 (23,5%) Нд

Кровоток Т1М1-0-1 после ЧКВ 5 (3,1%) 5 (3,0%) Нд

ФВ,% 55,8±8,5 57,1±8,5 Нд

ИНЛС* 1,44±0,23 1,35±0,38 Нд

(}118-индекс,% 18,3±12,9 17,3±14,1 Нд

Летальный исход 4 (4,8%) 4 (4,9%) Нд

Геморрагические осложнения минимальные и умеренные по Т1М1 25 (30,1%) 24 (29,6%) Нд

Геморрагические осложнения тяжелые по Т1М1 1 (1,2%) (геморрагический инсульт) Нд

Длительность госпитализации (количество койко-дней) 13±7,8 14,1±7,8 Нд

Примечания: *показатель рассчитывался у 37 и 49 больных из 1-ой и 2-ой

групп соотв.

Продолжительность ишемии миокарда и скорость реперфузии коронарной артерии — это ключевые параметры, которые определяют исход инфаркта миокарда (01881, 1986, Воегета Е. et а1., 1996). В нашем исследовании частота реперфузии коронарной артерии через 90 минут от начала тромболизиса по ЭКГ признакам была выше в группе тенектеплазы, это достигло статистической значимости: 66,7% против 51,8% (р < 0,05). В рамках данной работы этот недостаток стрептокиназы компенсировался более частым проведением спасительной ангиопластики 33,7% против 23,5% (р=0,2902). Вероятно и этот факт, и относительно небольшое число наблюдений обусловили отсутствие статистически значимого различия в летальности.

Однако, если есть возможность выбора препарата, предпочтете нужно отдавать тенектеплазе как тромболитику, который более эффективно открывает коронарную артерию.

ВЫВОДЫ

1. Первичная ангиопластика и фармако-инвазивная стратегия при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента БТ обеспечивают реперфузию миокарда в одинаковые сроки от начала ангинозного приступа: 232±71,6 мин и 236±138,2 мин соответственно (р>0,05).

2. Проведение догоспитального тромболизиса перед коронарной ангиопластикой уменьшает частоту развития синдрома по-геЯо\у по сравнению с первичной ангиопластикой у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ: 1,2% против 11,1% (р<0,003).)

3. Фармако-инвазивная стратегия реперфузии миокарда у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ более эффективно сохраняет фракцию выброса левого желудочка, чем первичная ангиопластика: 56,5±10,2% против 53,6±9,1% (р<0,01).

4. Первичная ангиопластика и фармако-инвазивная стратегия реперфузии миокарда обеспечивают одинаковую частоту клинических исходов и осложнений (смерти, развития рецидивов ишемии, рецидивов инфаркта миокарда, кардиогенного шока, хронической сердечной недостаточности) за госпитальный период.

5. Частота и тяжесть геморрагических осложнений при использовании фармако-инвазивной реваскуляризации и первичной ангиопластики у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ за госпитальный период не различаются.

6. Введение тенектеплазы на догоспитальном этапе в дозе согласно массе тела у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ более часто вызывает реперфузию коронарной артерии по ЭКГ признакам через 90 минут от начала тромболизиса по сравнению с ускоренным введением 750 тыс. ЕД стрептокиназы: 66,7% против 51,8% (р<0,05).

7. Различий по летальности и частоте геморрагических осложнений при догоспитальном тромболизисе стрептокиназой и тенектеплазой не обнаружено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Если врач бригады СМП ожидает задержку от первого медицинского контакта до механической реперфузии во время проведения первичной ангиопластики >120 минут, то рекомендуется провести тромболизис на догоспитальном этапе как первый этап реперфузионных мероприятий с последующей транспортировкой пациентов в стационар с возможностью выполнения коронарного вмешательства. Это позволяет у большинства пациентов (71%) проводить не экстренную, а отсроченную ангиопластику.

2. При возможности выбора тромболитического препарата на догоспитальном этапе между стрептокиназой и тенектеплазой рекомендуется отдавать предпочтение тенектеплазе как фибринолитику, который более эффективно открывает коронарную артерию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Севастьянова Д.С. Сравнительная эффективность стрептокиназы и тенекгеплазы на догоспитальном этапе у больных инфарктом миокарда / Вышлов Е.В., Севастьянова Д.С., Филюшкина В.Ю., Демьянов C.B., Даниленко А.М., Марков В.А. // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - т. 26. - №2. - С. 20-24.

2. Севастьянова Д.С. Стратегия реперфузии миокарда: фармако-инвазнвная реваскуляризация или первичная ангиопластика при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST / Севастьянова Д.С., Марков В.А., Вышлов Е.В., Филюшкина В.Ю., Демьянов C.B., Максимов И.В., Антипов С.И., Маркова Я.В., Крылов А.Л., Варваренко В.И., Гольцов С.Г., Марков В.В., Карпов P.C. // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9 (часть 4).-С. 729-733.

3. Севастьянова Д.С. Сравнительная эффективность фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Марков В.А., Вышлов Е.В., Севастьянова Д.С., Филюшкина В.Ю., Демьянов C.B., Максимов И.В., Антипов СЛ., Крылов АЛ., Варваренко В.И., Гольцов С.Г., Марков В.В., Карпов P.C. II Кардиология. - 2013. - № 10. - С. 10 -15.

4. Орехова Д.С. Догоспитальный тромболизис тенектеплазой и стрептокиназой в г. Томске / Вышлов Е.В., Орехова Д.С., Филюшкина В.Ю., Демьянов C.B., Марков C.B. // Сб. тез. IV съезда кардиологов Сибирского Федерального Округа. «Сердечно - сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». - Кемерово. - 2011. - С.40-41.

5. Севастьянова Д.С.. Сравнительная эффективность фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST электрокардиограммы / Марков В. А., Вышлов Е. В., Севастьянова Д.С. , Демьянов C.B., Максимов И.В., Крылов А.Л. // Сб. тез. V Всероссийского форума «Вопросы неотложной кардиологии - 2012».- Москва. - 2012. - С.26.

6. Севастьянова Д.С. Сравнение фармако-инвазивной стратегии с использованием стрептокиназы и тенектеплазы на догоспитальном этапе с первичной ангиопластикой у больных инфарктом миокарда / Севастьянова Д.С. // Сб. тез. XIII ежегодного семинара «актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - Томск. — 2012.-с. 39-40.

7. Севастьянова Д.С. Сравнение фармако-инвазивной стратегии с использованием догоспитального тромболизиса с первичной ангиопластикой у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Севастьянова Д.С. // Сб. тез. I Всероссийской

научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. — Барнаул. - 2012. - С. 68-69.

8. Севастьянова Д.С. Сравнение фармако-ивазивной стратегии с использованием догоспитального тромболизиса с первичной ангиопластикой у больных с острым коронарным синдромом с подъемом ST / Севастьянова Д.С. II Сб. тез. Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии. - Томск, 2013. — С. 94 - 95.

9. Севастьянова Д.С. Сравнение фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластикой у больных острым короарным синдромом с подъемом сегмента ST / Марков В.А., Вышлов Е.В., Севастьянова Д.С., Маркова Я.В. // Сб. тез. Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки- к практике»,- Санкт- Петербург. - 2013. - С. 360 - 361.

10. Sevastyanova D. Comparative efficacy of pharmacoinvasive strategy and primary PCI in patients with acute myocardial infarction . E. Vyshlov, V. Markov, D. Sevastyanova, V. Filushkina, S. Demyanov, S. Antipov, I. Maximov, A. Kiylov, Y. Markova, R. Karpov //Congress of the European Society of Cardiology «Acute Cardiac Care» - Madrid. - 2013) - url. http://www.escardio.org/congresses/acute-cardiac-care-2013/congress-to-vou/acca-choice/Pages/Vyshlov.aspx#.Um0-N3A71o8.

Список сокращений

ДГЭ - догоспитальный этап ИБС - ишемическая болезнь сердца ИКШ -истинный кардиогенный шок ИМ - инфаркт миокарда

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

ИСКА - инфаркт-связанная коронарныя артерия

КАГ - коронарная ангиография

ЛЖ - левый желудочек

OA - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОЛЖН - острая лево-желудочковая сердечная недостаточность

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПКА - правая коронарная артерия

ПМК - первый медицинский контакт

ПН А - передняя нисходящая артерия

РМ - разрыв миокарда

СМП - скорая медицинская помощь

ССС - сердечно-сосудистая система

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФИС — фармако-инвазивная стратегия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

4KB — чрезкожное коронарное вмешательство

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

GRACE - The Global Registry of Acute Coronary Events (всемирный регистр острого коронарного синдрома)

MBG - Myocardial Blush Grade - класстфикация миокардиальной микроциркуляции

STEMI - ST-elevation Miocardial Infarction - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

TIMI - Trombolysis In Myocardial Infarction - классификация восстановления кровотока при ИМ

Подписано в печать 08.11.2013 Усл. Печ. Листов 1,4. Печать не ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ №269 Тираж 100 экземпляров