Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Коронарная ангиопластика в лечении больных острыми формами ишемической болезни сердца

- Я !" ** , 0 1

С 3 0В Ш

Направахрукописи

БАКЛАНОВ Дмитрий Викторович

КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкг-Пегербург 1997

Рабога выполнена в клинической больнице им. Л.Г. Соколова С.-Петербурга.

Научный руководитель: профессор Р.В. МАЗДЕН

Научкьтйконсультант:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. ТИТКОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Е. ГАНЕЛИНА доктор медицинских наук, профессор Л.И. ЛЕВИНА

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится 21 февраля 1997 г. в 13.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 074.16.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан 20 января 1997 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.А.Сайкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Летальность при острых формах ИБС остаётся высокой. Вопросы её снижения относятся к числу наиболе актуальных проблем в кардиологии. Успешное решение задачи снижения уровня летальности от острых форм ИБС неразрывно связано с разработкой принципиально новых технологий лечения и совершенствованием организации медицинской помощи больным [Ганелина И.Е. с соавт., 1970; Руда М.Я. с соавт., 1981; Noms R.M., 1974 Anderson J.L. с соавт., 1983].

Одним из перспективных направлений лечения является реперфузионная терапия, которая привлекает к себе внимание исследователей в связи с тем, что позволяет сохранять миокард, страдающий при гипоксии. Восстановление кровотока по артериям сердца, поражённым атеросклерозом, является конечной целью различных технологий медицинской помощи. Рассматриваются три принципиальных направления реперфузионной терапии у больных острыми формами ИБС: системный тромболизис, коронарная ангиопластика (КА) и аорто-коронарное датирование. Эти методы отличаются друг от друга по механизму воздействия на патологический процесс, травматичности и эффективности. Коронарная ангиопластика является методом, позволяющем сочетать положительные стороны других методов лечения, она всё чаще выступает в качестве метода выбора при лечении больных с острыми формами ИБС [Grines S. с соавт.,1996; Zjilstra F., 1995]. Однако, её место среди других методов лечения ещё не определено до конца. Остаются не вполне изученными вопросы выбора оптимальной тактики лечения в связи с необходимостью проведения ранней катетеризации сердца. Преимущества тактики реперфузии с помощью КА перед консервативной терапией не вполне определённы и однозначны [Every N., 1996]. В связи с появлением новых методов лечения имеет большое значение изучение их возможностей для снижения летальности при острых формах ИБС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать методику лечения больных острыми формами ИБС с помощью коронарной ангиопластики в зависимости от морфологического варианта поражения коронарных артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить клинический эффект КА при лечении больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

2. Изучить роль ранней катетеризации и ангиографии сердца при оказании помощи больным острыми формами ИБС.

3. Разработать патогенетически обоснованные рекомендации по использованию различных технологий коронарной ангиопластики в лечении больных с острыми формами ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании изученных данных впервые определено место КА в лечении больных острыми формами ИБС, названы факторы, определяющие успешность лечения, оценена роль ранней катетеризации сердца в системе медицинской помощи больным с острыми формами ИБС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Практическое значение работы определяется тем, что сформулированы новые принципы активного лечения больных с острыми формами ИБС, базирующиеся на результатах ранней катетеризации сердца. Применение КА позволяет уменьшить число осложнений и снизить риск летальности больных острыми формами ИБС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Коронарная ангиопластика является новым эффективным видом реперфузионной терапии при острых формах ИБС, позволяющим быстро восстановить нормальный кровоток по синдром-связанной артерии.

2. Коронарная ангиопластика уменьшает риск возникновения ОЙМ у больных НС и повышает качество их жизни.

3. Ранняя и полная реперфузия способствует существенному снижению ранней летальности больных ОЙМ.

4. Реваскуляризация миокарда с помощью КА приводит к улучшению сократительной функции миокарда больных с острыми формами ИБС.

5. Морфологические варианты поражения коронарных артерий определяют выбор технологии КА и необходимость дополнительной фармакотерапии. В большинстве случаев могут быть использованы баллонная ангиопластика и баллон-расширяемые стенты. При наличии тромбов в коронарной артерии в процессе ангиопластики могут применяться тромболитики и транслюминальный экстрагирующий катетер (ТЭК).

ВНЕДРЕНИЕ.

Основные положения и результаты работы внедрены в Клинической больнице им Л.Г. Соколова С.-Петербурга, Областной клинической больнице С.Петербурга, Институте Сердца и Лёгких Джуиш-Госпиталя Луисвилла (США).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации опубликованы в 5 печатных работах, докладывались на Научной конференции терапевтов Ленинградской области (С.-Петербург, 1996), Всероссийской научной конференции "Неотложная кардиология: достижения и перспективы" (С.-Петербург, 1996), Международном научно-практическом симпозиуме по коронарному стентированию (Москва, 1996), ежегодной научной конференции Американского Колледжа Кардиологов (Орландо, 1996), заседании межкафедральной проблемной комиссии по терапии Педиатрической государственной медицинской академии (С.-Петербург, 1996).

- б -

СТРУКТУРАИ ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 114 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, изложения результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 18 рисунками. Список литературы включает 8 отечественных и 117 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование основано на анализе 177 процедур коронарной ангиопластики, выполненных в Центральной Медико-санитарной части N2122 (¡.-Петербурга (1ая группа) и Джуиш-госпитале Луисвилла, штат Кентукки, США (2ая группа): 114 и 63 больных соответственно. Контрольную группу составили 96 больных с острыми формами ИБС, лечившихся в Медсанчасти N2122 С.Петербурга в 1993 - 1996 гг без применения реперфузионной терапии (см. табл. 1).

табл. 1

СТРУКТУРАИССЛЕДОВАНИЯ

Группа1 Группа2 ГруппаЗ

п=114 п=бЗ п=9б

Петербург Луисвилл Петербург

ангиопластика ангиопластика консервативная

терапия

Возраст 83 больных нестабильной стенокардией первой группы средний составил 55 ±11 лег (80% - мужчины), возраст 39 больных НС второй группы 58 ±14 лет (77% - мужчины). Среди 70 пациентов (возраст 59 ± 12 лет) контрольной группы 79% - мужчины.

В первой группе был 31 больной ОИМ (возраст 54±15 лет, 77% - мужчины), во второй - 24 пациента (71 % - мужчины) возраста 55±14 лет, в контрольной - 26 больных (77 %- мужчины) возраст которых составил 56+13 лет. Группы больных были близки не только возрасту и полу, но и по особенностям клинического течения ИБС (см. табл. 2)

табл. 2

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ 1-ЯГРУППА 2-ЯГРУППА КОНТРОЛЬ

Данные анамнеза/число больных НС ИМ 11=83 п=31 НС ИМ п=39 п=24 НС им п=70 п=2б

Предшествующий ИМ 22% 26% 23% 25% 30% 27%

Артериальная гипертензия 51% 64% 60% 58% 56% 61%

Сахарный диабет 8% 10% 12% 8% 11% 11%

НаличиеИБСупрямых родственников 58% 55% 82% 66% 61% 58%

Гиперхолестеринемия 72% 61% 54% 62% 60% 65%

Предшествующая реваскуляризация 1,2% 6,4% 5,1% 12% 1,4% 0%

У большинства больных с нестабильной стенокардией (59 % в первой группе, 79 % во второй и 60 % - в третьей) наблюдалось быстрое возрастание функционального класса стенокардии. Впервые возникшая стенокардия имелась у 35 % больных первой группы, 21 % больных второй группы и 27 % больных третьей группы; ранняя постинфаркгная ишемия - у б % первой группы, О % второй группы и 13 % третьей группы.

Больные ОИМ были ранжированы по интегральному признаку -прогностическому индексу Noms. При определении последнего учитывались возраст, локализация ОИМ, систолическое АД при поступлении, размеры сердца, степень застоя в лёгких и анамнез коронарной недостаточности. Распределение пациентов по коронарному прогностическому индексу давало возможность оценить риск смерти больных в ранние сроки госпитализации (см.табл.3).

табл. 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОИМ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР ПО ПРОГНОСТИЧЕСКОМУ ИНДЕКСУ NORRIS

Значения Больныгодплы Бальньвдруппы Больные 1руппы

индекса Norris С.-Петербурга п=31 Луисвилла п=24 контроляп=2б

£ 4 1 0 2

4-5,99 3 5 4

6-7,99 7 9 10

8-9,99 11 5 7

10 -11,99 4 3 2

12 и более 5 2 1

Среднее

значение

индекса Norris 8,б±2,1 7,4±1,8 7,9+1,9

Вероятность

летальности 22 - 65% 22 - 40 % 22 - 40 %

Примечание К таблице: различия между группами статистически недостоверны.

Больные групп сравнения подлежали ранней катетеризации и ангиографии сердца, им выполнялась коронарная ангиопластика. При катетеризации и ангиографии левых отделов сердца использовался многоцелевой катетер, выполнялась вентрикулография, многопроекционная коронарная ангиография, электроманометрия давления. В правые отделы сердца больных устанавливался модифицированный катетер Сван-Ганса для готовности к временной кардиостимуляции и измерения давления заклинивания в легочной артерии. Коронарная ангиопластика выполнялась по стандартным методикам, описанным ранее (Бакланов Д. В., Мазден Р.В., 1996). Применялись баллонная ангиопластика, стентирование, транслгоминальный экстракционный катетер (ТЭК) и эксимеровый лазер. При выполнении коронарной ангиопластики использовалась дополнительная фармакотерапия аспирином, гепарином, нитратами, ß-блокаторами, антагонистами кальция, тромболитическими препаратами. При лечении больных второй группы использовались механические средства поддержки гемодинамики - баллонная внугриаортальная контрпульсация и экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Больные группы контроля лечились в современном отделении кардиологической реанимации нитратами, аспирином, гепарином, Ъ-блокаторами и антагонистами кальция без применения реперфузионной терапии.

Систолическая функция сердца до ангиопластики определялась с помощью рентгеноконтрастной вентрикулографии или эхокардиографии, для оценки влияния лечения на фракцию выброса левого желудочка применялась эхокардиография и/или радионуклидная вентрикулография.

Для оценки эффективности лечения анализировались летальность больных ОИМ и НС в стационаре, количество внутригоспитальных инфарктов у больных НС, число пациентов, имевших стенокардию при выписке, оценивалась систолическая функция сердца на этапах лечения.

При оценке статистической значимости различий полученных данных применялись t - тест Стьюдента (сравнение средних величин групп) и метод сЫ-вфше (сравнение пропорций). Статистическая значимость была определена как значение Р<0,05. При изложении материала данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклоненение (ББ), в виде абсолютных значений и процентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты лечения больных нестабильной стенокардией. Результаты коронарной ангиопластики у больных НС представлены в таблице 4.

табл. 4

РЕЗУЛЬТАТЫ КАУБОЛЬНЫХНС

Результат/ Число больных и значения показателей С.-Петербург п=83 Луисвилл 11=39

успешная КА 79 (95%) 37 (95 %)

безуспешная неосложнённая КА 4 (5%) 0

неотложное АКШ 0 1 (2,5%)

смерть 0 1 (2,5%)

КА была успешной у 95 % больных групп сравнения. Восстановление нормального кровотокапо артериям сердца привело к исчезновению стенокардии у 72 (из 83) больных, оперированных в Петербурге и у 33 из 39 пациентов лечившихся в Луисвилле (р<0,05). У семи больных первой группы и двух пациентов группы сравнения реваскуляризация миокарда была частичной, у них при выписке сохранялась стенокардия первого функционального класса. ФВ левого желудочка увеличилась с 49,2 ± 3,8% до 54,7± 3,4 % (р<0,05) в первой группе и с 48,7 ± 4,3 % до 51,4± 3,1 % во второй группе (р>0,1).

ВнутрибольничныйОИМ диагносцированубиз 70 больных НС контрольной группы и у 2 из 122 пациентов, леченых с помощью ангиопластики (р<0,05). Умер один пациент группы контроля (1,5%) vi один пациент групп ангиопластики (0,8%). Таким образом,число значимых коронарных событий среди больных, леченых без применения реперфузионной терапии, было существенно больше, чем у пациентов, в лечении которых использовались современные медицинские технологии.

У всех выживших больных контрольной группы перед выпиской сохранялась стенокардия, в то время как от неё были свободны 107 (89 %) больных, леченых с применением коронарной ангиопластики (р<0,001). Распределение больных контрольной группы по функциональным классам стенокардии при выписке было следующим: СН первого ФК по канадской классификации имелась у 12 больных, второго - у 36, третьего - у 20, четвёртого - у одного больного. В группах ангиопластики 9 больных имели СН первого ФК, у 4 была СН второго ФК. Терапия нитратами была рекомендована 69 выжившим (100%) больным контрольной группы и 18 больным (15%) групп КА.

Таким образом, у больных, леченых с применением КА, реже по сравнению с пациентами контрольной группы развивался внутригоспитальный инфаркт миокарда, было существенно меньше ангинозных болей, сохранявшихся при выписке из стационара.

2. Результаты лечения больных острым инфарктом миокарда.

Результаты коронарной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда изложены в таблице 5.

табл. 5

РЕЗУЛЬТАТЫ КАУ БОЛЬНЫХ С ОИМ

Результат/ Число больных и % (¡.-Петербург п = 31 Луисвилл п=24

успешная КА безуспешная неосложнённая КА неотложное АКШ смерть 28 (90%) 1 (4%) 0 2 (6%) 22 (92 %) 0 2 (8%) 0

Время от начала процедуры катетеризации сердца до восстановления нормального кровотока по артерии составило 40±15 минут в первой группе и 44±1б минут в группе сравнения. Полная реперфузия (степень 3 Т1М1) была достигнута у 28 из 31 больного первой группы (90 %). Один больной умер от разрыва миокарда и кардиогенного шока после успешного восстановления кров отока и завершения процедуры, другой - от кардиогенного шока во время попыток реканализации закрытой левой нисходящей артерии. В группе сравнения реперфузия была достигнута у всех больных: 92% достигли реперфузии в результате КА, двое (8 %) больных были успешно прооперированы хирургами (АКШ). Летальность в первые сутки лечения в группах коронарной ангиопластики и консервативной терапии (без реперфузии) представлена в таблице б.

табл. 6

РАННЯЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬБОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Группы больных Прогнозируемая детальность по Коше Фактическая летальность Р

Перваягруппа п = 31 22 - 65 % 6% <0,05

Вторая группа п = 24 22 - 40 % 0% <0,05

Контроль п = 26 22 - 40 % 26,9% Ж

Реперфузия миокарда позволила предотвратить или ограничить некроз миокарда, что способствовало профилактике осложнений острого периода инфаркта и уменьшению летальности больных. У 48 из 53 (90 %) выживших больных, леченых с применением КА, при выписке не было сердечной недостаточности и постинфарктной ишемии,требовавшей приема нитратов. Фракция выброса левого желудочка увеличилась с 43,5 ±5,5 до 49, б ± 4,2 % в петербургской группе и с 41,2± 6,3 до 48,3 ± 5,0 % в группе пациентов, оперированных в Луисвилле (Р < 0,05).

В контрольной группе умерли 7 больных. Пять из них умерли в течение первого дня госпитализации через 4-16 часов от начала заболевания, двое -от реинфарктов во время госпитализации. Причина смерти: сердечная недостаточность (2) и желудочковые нарушения ритма (5). Перед выпиской выжившим больным контрольной группы выполнялась эхокардиография, ФВ левого желудочка в среднем по группе составила 42±14 %. У девяти больных (47%) ФВ была меньше 30%, унихимелась недостаточность кровообращения.

Техническая тактика процедур ангиопластикиу больных с острыми формами ИБС определялась морфологическим вариантом поражения. При сочетании нескольких отягчающих морфологических признаков (кальциноз, тромбоз, полная окклюзия, изогнутость артерии, поражение шунта) наряду с баллонным катетером использовались другие технологии ангиопластики.

3. Обсуждение

В процессе выполнения работы были проанализированы три группы больных острыми формами ИБС близкие по полу, возрасту, особенностям течения и степени тяжести заболевания. Больным первой и второй групп выполнялась КА. Контрольную группу составили больные, в процессе лечения которых реперфузионная терапия не применялась.

Показано, что КА может быть успешно выполнена у больных с острыми формами ИБС. Летальность больных ОИМ, леченых с помощью КА, была существенно (на 23%) меньше, чем в контрольной. Этот результат был связан с полным восстановлением нормального коронарного кровотока у большинства больных. У пациентов с НС, леченых консервативно, ОИМ развивался чаще, чем в группах ангиопластики, при выписке из больницы у всех больных контрольной группы сохранялась стенокардия напряжения.

КА сочетает положительные черты используемых реперфузионных стратегий: тромболигической терапии и хирургической реваскуляризации миокарда. Действительно, восстановление кровотока по синдром-связанной артерии может быть достигнуто атравматично и быстро, как при тромболизисе, одновременно качество восстановленного кровотока может быть нормальным, как при хирургической реваскуляризации. Для выполнения КА необходимы специальные материально - технические условия, она может выполняться, в отличие от тромболизиса, только на госпитальном этапе помощи. Некоторым больным с тяжёлыми морфологическими вариантами поражения (поражение главного ствола, диффузное трехсосудистое поражение) реваскуляризация миокарда возможна только с помощью хирургической операции, а КА бывает невыполнима или сопряжена с повышенным риском [Эгтез Б., 1996 ].

Проведённые наблюдения свидетельствуют, что у больных с острыми формами ИБС катетеризация сердца должна выполняться рано. Такая тактика оправдана возможностью быстрой реваскуляризации и предотвращения некроза миокарда. С течением времени вероятность восстановления кровотока по окклюзированной артерии с помощью ангиопластики уменьшается, поэтому планирование катетеризации сердца после завершения острого периода имеет существенные недостатки.

Наша работа позволяет полагать, что при соблюдении ряда условий ранняя катетеризация сердцаиКАмогутрассматриваться в качестве одного из ключевых элементов помощи больным острыми формами ИБС. Системный тромболизис оправдан на догоспитальном этапе при недоступности ранней катетеризации сердца и невозможности выполнения КА. Если по результатам катетеризации и ангиографии сердца КА представляется невыполнимой и прогноз больного при консервативном лечении плохой - должна выполняться хирургическая операция. При лечении больных с нестабильной стенокардией ранняя катетеризация сердца позволяет индивидуализировать лечебную тактику: лица с высоким риском ОИМ могут быть своевременно отобраны для механической реваскуляризации миокарда, а больные с благоприятным ангиографическим прогнозом (гемодинамически незначимым поражением) могут лечиться амбулаторно.

ВЫВОДЫ

1. Коронарная ангиопластика является новым эффективным видом реперфузионной терапии при острых формах ИБС, позволяющим быстро восстановить кровоток по синдром-связанной артерии у 9/10 больных.

2. Коронарная ангиопластика уменьшает риск возникновения ОИМ у больных НС в стационаре с 9 до 2 %. Ранняя реперфузия с помощью коронарной ангиопластики способствует существенному снижению ранней летальности больных ОИМ (с 27 до 4 %).

3. Реваскуляризация миокарда с помощью КА приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка больных с острыми формами ИБС.

4. Ранняя катетеризация и ангиография сердца может рассматриваться в числе важнейших технологий, обеспечивающих повышение качества медицинской помощи больным с острыми формами ИБС.

5. Простая баллонная дилатация может использоваться при лечении больных с дискретными некальцифицированными стенозами коронарных артерий. При лечении больных с тяжелыми морфологическими вариантами поражения (кальциноз, тромбоз, протяженность стеноза, изгиб артерии, устьевая локализация) оправдано сочетание баллонной дилатации со стентированием, атеректомией или лазерной ангиопластикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коронарная ангиопластика может быть рекомендована в качестве эффективного и малотравматичного способа реперфузионной терапии у больных с острыми формами ИБС. Для определения показаний к КА пациенты с острыми формами ИБС подлежат экстренной госпитализации и ранней катетеризации сердца.

2. Обследование больных с острыми формами ИБС должно быть полным и включать информацию, необходимую для катетеризации сердца. Решение о необходимости катетеризации сердца должно приниматься на ранних этапах госпитального лечения.

3. При лечении больных с внутрикоронарным тромбозом во время КА может использоваться транслюминальный экстрагирующий катетер (ТЭК) и фармакологические средства - тромболитики и антитромбоцитарные препараты. Внутрисосудистые протезы - стенты могут имплантироваться в сосуды без больших окклюзирующих тромбов.

4. Коронарная ангиопластика должна выполняться врачами - кардиологами, имеющими опыт катетеризации и ангиографии сердца. Специализированные отделения для лечения больных ОИМ целесообразно оснастить ангиографическим оборудованием для оказания экстренной помощи больным острыми формами ИБС. При выполнении ангиопластики должна быть предусмотрена возможность экстренной кардиохирургической операции.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бакланов Д.В., Титков Ю.С., Рыжков В.К.,Шнейдер Ю.А. Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика в печении острого инфаркта, осложнённого кардиогенным шоком. Вматериалахмежрегионалъной научной конференции "Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинскихуслуг". С.Петербург, 1995; с. 24-25

2. Бакланов Д.В., Шапошникова Н.В., Качурина Т.Н. и др. Случай применения коронарного стента в лечении больного с ишемической болезнью сердца. Кардиология 1996; 3: 103-104

3. Бакланов Д.В., Мэзден P.P. "Коронарная ангиопластика". Пособие для врачей. С.-Петербург,1996,104 с.

4. Бакланов Д.В., Рыжков В.Н., Шнейдер Ю.А. и др. Коронарная ангиография и ишемическая болезнь сердца. Санкт-Петербургские врачебные ведомости 1996; 11-12:32-33

5. Мэзден P.P., Ликандро Р.Ф. Бакланов Д.В., и др.: Чрезкожная реваскуляризация миокарда как современный способ профилактики внезапной смерти при ишемической болезни сердца. В материалах первой Северо-Западной научной конференции по внезапной смерти. С.-Петербург, 1996,50

6. Мазден Р., Ликандро Р.Ф., Бакланов Д.В., Титков Ю.С. Применение инвазивных методов в диагностике и лечении ишемической болезни сердца. Террамедика 1996; 1:10-12

7. Мэзден Р., Ликандро Р., Стэйвенс К., Бакланов Д.В. Коронарное стентирование: опыт 112 процедур. В материалах Всероссийской научной конференции "Неотложная кардиология: достижения и перспективы". С.Петербург, 1996, с. 120

8. Бакланов Д.В., Мазден Р., Шнейдер Ю.А., Титков Ю.С. и др. Случай лечения больного в острой стадии инфаркта миокарда с помощью коронарной ангиопластики. Кардиология 1996; 2:95-96