Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность новой допплерографической методики выявления начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

ГАГИЕВА Белла Алибековна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ ВЫЯВЛЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 20/11

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Росийской Федерации.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

Неласов Николай Юлианович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Агеев Фаиль Таиповнч

доктор медицинских нак, профессор Кастанаян Александр Алексианосович

Ведущая организация — ГБОУ ВПО «Кубанский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 11 » ноября 2011 г. в 11 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Росийской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Мннздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « 3 » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л. А. Хаишева

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВ!.! ИНАЯ

библиотека ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время — одно из наиболее распространенных заболеваний в развитых странах мира [Мартынов А. И., 2003; Оганов Р. Г., 2008; Чазов Е. И, Чазова И. Е, 2005]. Особую актуальность эта проблема приобретает в нашей стране — ведь Россия относится к регионам с самой высокой частотой АГ, которая доходит до 40% [Агеев Ф. Т. с соавт., 2004; Шальнова С. А. с соавт., 2006]. Занимая ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, АГ в 2—4 раза повышает вероятность развития ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения, а также хронической почечной недостаточности [Арутюнов Г. П., 2002]. В связи с этим АГ занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [Шальнова С. А., 2008]. Все вышесказанное позволяет прийти к выводу: АГ является одной из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем.

«Коварство» повышенного артериального давления заключается в том, что зачастую, никак не обнаруживая себя клинически, оно исподволь приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений и формирует неблагоприятные исходы заболевания. Прогноз у пациентов с АГ во многом определяется своевременностью выявления повышенного артериального давления и появляющегося поражения органов-мишеней (сердце, почки, сетчатка и др.). А морфо-функциональные изменения в миокарде оказываются одним из наиболее важных прогностических факторов [Anderson Т. W., 1987; Benetos А. et а!., 2000].

Если заболевание удается выявить на ранней фазе формирования, то назначение активной терапии позволяет добиться отчетливых результатов (предупреждение появления гипертрофии миокарда либо ее регрессии, нормализация либо существенное улучшение диастолической функции миокарда) [Арутюнов Г. П., 2002; Борзова Н. В., 2008; Глезер М. Г., 2000; Евдокимова А. Г., 2008; Кастанаян А. А., 2001; Конорский Г.; Скибицкий В., 1996; Овчинников А. Г. с соавт., 2001; Остроумова О.Д. с соавт., 2004; Чазова Е. И., 2008; Antony I. et al., 1992; Devereux R. В. et al., 2004; Galderisi M. et al., 2004; Mullei-Binnotte R. et al., 2005]. Если же активная терапия запаздывает и начинается тогда, когда уже сформировалась выраженная гипертрофия миокарда и присоединился интерстициальный фиброз, то добиться устойчивой положительной динамики практически невозможно [Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю., 2009; Чазов Е. И., Чазова И. Е., 2005; Cleland J. G. et al., 2006; Massie В. M. et al., 2008; Owan Т. E. et al., 2006]. Указанные различия в результатах лечения подчеркивают важность самого раннего обнаружения появляющихся морфо-функциональных изменений миокарда при АГ.

Как известно, нарушение функции миокарда может быть связано с отклонением в фазы расслабления (диастолическая дисфункция) либо сокращения (систолическая дисфункция) [Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., 2000; Мазур Н. А., 2001; Овчинникова. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Rakowsky Н. et al., 1996]. При развитии АГ систолические нарушения функции левого желудочка (ЛЖ) могут появиться только на поздней стадии заболевания [Мазур Н. А., 2001; Мартынов А. И. с соавт., 2001; Danzmann L. С. et al., 2008; Galderisi М.,

2005]. Манифестация же АГ всегда связана с появлением и прогресси-рованием диастолических расстройств [Беленков Ю. Н. с с соавт., 2000; Pcdcrscn F. et al., 2004; Oyati 1. A. et al., 2004]. В связи с этим попытка выявить нарушение функции миокарда ЛЖ у больных на начальной стадии формирования АГ — это попытка обнаружить минимальные отклонения в диастолической функции миокарда.

Зарегистрировать диастолическую дисфункцию (ДД) можно только с помощью инструментальных методов диагностики. Среди них допплерэхо-кардиографичсский метод (ДэхоКГ) является наиболее простым и доступным для практического здравоохранения. Однако стандартная ДэхоКГ позволяет обнаруживать нарушения функции ЛЖ в диастолу в основном на развернутой стадии заболевания [Саидова М. А. с соавт., 2008; Abcrgel Е., 2005; Akdemir О. et al., 2003; Derumeaux G. et al., 2000; Douglas P. S. et al., 1989; Lester S. J. et al., 2008; Pedersen F. et al., 2004]. Как уловить начальные проявления ДД на первых этапах формирования АГ с помощью обычной доп-плерографии еще не ясно [Galderisi M., 2005].

В последние годы предпринимаются попытки повысить точность обнаружения нарушений релаксационной функции сердца на ранней стадии развития при различных заболеваниях с помощью тканевого допплера [Galetta F. et al., 2005; Palecek T. et al., 2004; Zoncu S. et al., 2005]. Подобные попытки предпринимаются и в отношении мягкой АГ [Kimura Е. et al., 2005; Tsai С. T. et al., 2008]. Уже продемонстрировано, что тканевая допплерография в 6 раз повышает уровень выявления ДД при АГ 1 степени по сравнению с традиционными показателями трансмитрального кровотока [Саидова М. А. с соавт., 2008].

Особое внимание уделяется тканевому допплерографическому индексу Е/Е' (это отношение включает два показателя — пиковую скорость ранней фазы трансмитрального кровотока и пиковую скорость раннего диастоличе-ского движения фиброзного кольца митрального клапана). Показано, что индекс Е/Е' существенно улучшает дифференциацию различных стадий ДД [Овчинникова. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Arques S. et al., 2007; Dokainish H., 2004; Kindermann M. et al., 2008]. Именно этот показатель Американское общество эхокардиографии рекомендует для активного использования при проведении проспективных научных исследований [Gottdiener J. S. et al., 2004]. В совместных рекомендациях Ассоциаций Сердечной недостаточности и Эхокардиографии Европейского кардиологического общества индекс Е/Е' был отмечен в качестве одного из наиболее важных для диагностики ДД [Paulus W. J. et al., 2007]. Уже установлено, что новый индекс Е/Е' может быть применен для обнаружения начальных релаксационных нарушений миокарда ЛЖ на ранней стадии АГ [Galderisi M. et al., 2010] и даже на стадии предгипертонии [Kim S. iï. et al., 2011]. Определен оптимальный положительный критерий (ОПК) для разделения больных АГ 1 ст. и здоровых лиц по показателю Е/Е' (>6,0) [Wang F. F. et al., 2011].

Однако доступность методики тканевой допплерографии для практического здравоохранения в нашей стране невысока. В связи с этим остается актуальным поиск новых простых альтернативных ДэхоКГ подходов к выявлению появляющихся нарушений функции миокарда на самых ранних стадиях развития заболеваний, приемлемых для реальной диагностической практики.

Ранее на кафедре и в отделении ультразвуковой диагностики РостГМУ было продемонстрировано, что спектральные допплеровские артефакты (они же высокоамплитудные отраженные сигналы движения (ВОСД), см. рис. 2) имеют тесную связь с систолической и диастолической функцией миокарда ЛЖ. Как оказалось, скоростные показатели ВОСД могут быть применены для точной количественной оценки степени выраженности миокардиальных нарушений [Неласов Н. Ю. с соавт., 2001 и 2003; Неласов Н. Ю., 2005; Nelassov N., 2004]. Было также отмечено, что компоненты спектрограммы ВОСД, записанной с помощью обычной импульсиоволновой ДэхоКГ, имеют большое сходство с компонентами тканевой спектральной допплерограммы. При изучении корреляционных взаимоотношений между аналогичными компонентами обнаружены сильные прямые связи [Nelassov N., 2004]. Был сделан вывод: кривая ВОСД, записанная из апикальной позиции датчика на одном уровне с кольцом митрального клапана, является несколько увеличенным отражением тканевой допплерограммы кольца митрального клапана.

С учетом вышеизложенного у нас возникла идея: а не попробовать ли заменить более сложный в получении тканевой допплсрографичсский показатель Е' в отношении Е/Е' на простой допплерографический показатель Еа? Сохранит ли новый упрощенный индекс Е/Еа хорошие диагностические свойства своего предшественника — индекса Е/Е'? Сможет ли новый индекс улучшить диагностику ДД на ранней стадии формирования АГ по сравнению с традиционными эходопплеровскими параметрами? Чтобы получить ответы на эти вопросы и было запланировано настоящее исследование.

Цель и задачи исследования

На основании вышеизложенного была сформулирована цель исследования: изучить возможность применения нового простого доппплеро-графического индекса Е/Еа для раннего выявления нарушения диастолической функции миокарда ЛЖ у больных А Г1 степени.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Установить нормативное значение показателя Е/Еа в зависимости от пола и возраста.

2. Сопоставить диагностическую значимость нового отношения Е/Еа и традиционных показателей траисмитрального кровотока в выявлении минимальной ДД у больных АГ I ст.

3. Проанализировать уровень воспроизводимости индекса Е/Еа.

4. Проверить, не приведет ли определение отношения Е/Еа к существенному удлинению времени выполнения стандартного ДэхоКГ исследования.

Научная новизна результатов исследования

1. Установлено, что показатель Е/Еа не зависит от пола и возраста.

2. Впервые продемонстрировано, что индекс Е/Еа более чувствителен к выявлению минимальной дисфункции миокарда у больных АГ, чем традиционные эхопризнаки.

3. Впервые определено, что показатели воспроизводимости нового отношения Е/Еа находятся на приемлемом уровне.

Практическая значимость исследования

1. Впервые определено нормативное значение показателя Е/Еа.

2. Разработан новый способ диагностики минимальной ДД ЛЖ на основе анализа индекса Е/Еа, компоненты которого регистрируются с помощью обычной прерывистоволновой допплерографии.

3. Установлено, что при определении нового индекса Е/Еа продолжительность стандартного ДэхоКГ практически не меняется.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У нового показателя Е/Еа нет связи с полом и возрастом.

2. Величины нового индекса Е/Еа достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ I ст.

3. Индекс Е/Еа более чувствителен к выявлению начальных проявлений дисфункции миокарда ЛЖ по сравнению с традиционными ДэхоКГ признаками.

4. Параметры воспроизводимости показателя Е/Еа находятся на приемлемом уровне.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на II Съезде специалистов лучевой диагностики ЮФО (Краснодар, 2010), Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (Ростов-на-Дону, 2010), 26-м Международном конгрессе по радиологии (Шанхай, 2010), 25-м Интерамериканском конгрессе по радиологии (Сантьяго, 2010), Всероссийском съезде «Радиология 2011» (Москва, 2011), 5-м Азиатском конгрессе по кар-диоваскулярной диагностике (Гонконг, 2011), VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011).

Диссертация апробирована на научной конференции кафедры ультразвуковой диагностики ФПК и ППС с участием членов Научно-координационного совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов» ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцраз-вития России 07.09.2011 г. (протокол № 8).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК МОиН РФ. Получено решение Роспатента (01.09.2011) о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010134243 (приоритет от 16.08.2010) «Способ диагностики минимальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензиеи 1-й степени».

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод регистрации начальных нарушений функции ЛЖ с помощью прерывистонолновой допплерографии используется в отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в Клинической больнице Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Результаты исследования включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5 и 6), заключения, выводов, списка литературы, содержащего 225 источников, из них 77 отечественных и 148 иностранных авторов. Работа содержит 5 таблиц и 34 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в 2008—2010 гг. на базе Клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии и Ростовского государственного медицинского университета. В исследование в целом включено 167 человек.

Дизайн исследования представлен на схеме (см. рис. 1).

Изучено 64 здоровых лица (средний возраст 42,4±17,4 лет, мужчин 40) и 103 больных с проявлениями АГ 1 ст. (средний возраст 52,3±14,5 лет, мужчин 40). Критерием включения больных в исследование было повышение систолического артериального давления до цифр 140—159 мм рт. ст., а диастолического — до цифр 90—99 мм рт. ст. при многократном измерении в положении сидя по методу Короткова во время нескольких визитов к врачу, а также при мониторировании АД [Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов, 2007].

У 64 здоровых лиц было проанализировано влияние возраста и пола на величину нового индекса Е/Еа и определено его нормативное значение.

103 больных АГ 1 ст. были разделены на 2 группы. 77 больным было проведено ДэхоКГ исследование с применением тканевой допплерографии кольца митрального клапана (ТДэхоКГ). В результате применения оптимального положительного критерия по тканевому допплерографическому индексу Е/Е' (01ТК>6,0), предложенного Wang F. et al. [2011] для разделения здоровых лиц без ДД и больных с АГ 1 ст. с начальными проявлениями ДД, из 77 больных были выделены 67, у которых значение индекса превышало установленную границу. Эти лица были отнесены к категории имеющих минимальные релаксационные нарушения (группа А, средний возраст 53,9±12,3 лет,

мужчин 22). ДэхоКГ данные 26 пациентов с АГ 1 ст. (группа Б, средний возраст 50,6±10,3 лет, мужчин 13) были применены для изучения воспроизводимости нового индекса Е/Еа и хронометража новой методики.

Рис. 1. Дизайн исследования

У здоровых лиц и больных группы А в сравнительном аспекте проанализирована диагностическая роль нового индекса Е/Еа, а также традиционных показателей трансмитрального кровотока (Е и E/A) в выявлении начальных диастолических нарушений функции ЛЖ. В качестве референтного метода использована тканевая допплерография кольца митрального клапана (индекс Е/Е').

Траисторакальная ДэхоКГ у всех обследованных была проведена на сканерах «Хагіо» и «Nemio» 35 («Toshiba») с применением кардиальных датчиков с частотой инсонации 2,5 МГц. Для оценки структурных показателей левых отделов сердца и глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ определялись стандартные ДэхоКГ показатели, используемые в повседневной практике (см. табл. 1) [Митьков В. В., 1998; Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н„ Осипов М. А., 1993; Feigenbaum Н., 1986; Otto С. М., 2000; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994].

Для отбора больных с появившимися релаксационными нарушениями ЛЖ выполнялась спектральная тканевая допплерография кольца митрального клапана [Алехин М. Н., 2002; Naguech S. F. et al., 1997]. Датчик помещался в

апикальную позицию; использовалось 4-камерное сечение сердца. Запись кривой тканевой допплерографии проводилась от латерального края кольца митрального клапана. На кривой измерялась скорость пика Е', которая затем была использована в индексе Е/Е*.

Регистрация ВОСД от левых отделов сердца проводилась следующим образом [Неласов Н. Ю., 2005; ШаяБОУ Я., 2004]: кардиальный датчик с частотой инсонации 2,5 МГц помещался в апикальную позицию и выводилось 4-камерное сечение сердца; затем включался обычный прерывистоволновой допплеровский режим записи с расположением стробирующего объема в проекции легочной ткани на 4 см левее латерального края кольца митрального клапана (рис. 2). На записанной кривой ВОСД измерялась пиковая скорость раннего диастолического компонента — Еа.

Рис. 2. Слева: схема расположение датчика и контрольного объема для записи импульсноволновой спектрограммы высокоамплитудных отраженных сигналов движения (ВОСД). Справа: записанная спектрограмма ВОСД; Еа — ранний диастолический компонент ВОСД

Для интервалометрии применялся электронный секундомер. Проанализирован временной интервал At, на который увеличивается продолжительность стандартной ДэхоКГ при выполнении новой методики.

Математическая обработка данных проведена с использованием пакетов прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, USA) и «Biostat 3.03» (McGraw-Hill, Inc., USA). Все величины представлены как средние величины плюс-минус стандартное отклонение (M±SD). Для сравнения двух групп применены методика ANOVA (нормальное распределение) либо непараметрический критерий Манна-Уитмена (асимметричное распределение). Для исследования вида зависимости одного признака от другого использован линейный регрессионный анализ. При оценке рассчитанной регрессионной модели ориентировались в первую очередь на коэффициент детерминации R* и значение р для модели в целом. Значения оптимальных положительных критериев (ОПК) сравниваемых признаков для разделения здоровых лиц и больных АГ 1 ст. были получены с помощью методики ROC (характероло-

гические кривые). Для сравнительного анализа диагностической роли изученных показателей в выявлении минимальной дисфункции ЛЖ рассчитывались значения чувствительности (Ч), специфичности (С), точности положительного диагноза (ТПД), точности отрицательного диагноза (ТОД), диагностической эффективности (ДЭ), индекса достоинства (Д).

При анализе воспроизводимости индекса Е/Еа использованы методика линейного регрессионного анализа, а также графический метод Бланда-Альт-мана [Гланц С., 1999; Bland J. М„ Altman D. G., 1986].

Полученные результаты оценивали как статистически и клинически значимые при значениях р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При решении первой задачи исследования изучено 64 здоровых человека. Проанализировано, влияют ли половой и возрастной факторы на величину показателя Е/Еа у здоровых лиц. При изучении влияния полового фактора на величину индекса Е/.Еа установлено отсутствие существенных различий в параметрах. Так, величина показателя E/'Ea у мужчин составила 2,81 ± 0,46, а у женщин — 2,65 ± 0,50; (р=0,20). Эти данные согласуются с данными литературы о том, что тендерный фактор не влияет на стандартные эхокардио-графические параметры и функцию сердца [Фейгенбаум X., 1999; Otto С. М., 2000]. Одновременно с этим было обнаружено, что и возраст не оказывает существенного влияния на величину индекса Е/Еа. При анализе корреляции между возрастом и Е/Еа получено уравнение следующего вида: Е/Еа = 2,588 + 0,003 * возраст. Коэффициент детерминаций (R составил всего 0,02. Достоверность уравнения р = 0,28. В суммарном виде графические данные проведенного анализа приведены на рис. 3.

Полученные нами данные позволили отказаться от необходимости рассчитывать нормативные значения нового допплеровского отношения раздельно для мужчин и женщин и в различных возрастных подгруппах. Это значительно упрощает процедуру анализа. Что касается отношения Е/Е', то для этого индекса, согласно данным литературы, влияние возрастного фактора на величину показателя весьма существенное [De Sutter J. et al., 2005; Tighe D. A. et al., 2003]; при обработке информации здесь каждый раз возникает необходимость вводить поправку на возраст, что затрудняет и замедляет анализ.

Таким образом, нами было установлено одно универсальное нормативное значение индекса Е/Еа, равное 2,75±0,48.

При реализации второй задачи исследования изучены данные тех же самых 64 здоровых лиц и 67 больных АГ 1 ст. (группа А) с выявленными при применении тканевого допплера начальными релаксационными нарушениями (использован ОПК для тканевого допплерографического индекса Е/Е' > 6,0, предложенный Wang F. et al., 2011).

Первоначально проведено сопоставление общепринятых нормативных значений ДэхоКГ показателей, с помощью которых традиционно оценивают состояние систолической и диастолической функции ЛЖ, с аналогичными значениями, полученными в нашем исследовании у больных АГ 1 ст. (см. таблицу).

Таблица

Значения стандартных допплерэхокардиографическнх показателей у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.

Показатель Здоровые лица (п = 64) Больные АГ 1 ст. (п = 67) Общепринятые нормативные значения

ЧСС (уд. в мин) 70,6±12,0 71,3±11,6 60—90

Корень аорты (мм) 30,5±3,5 31,2±4,2 <37

ЛП (мм) 31,4±4,6 33,5±4,6 <40

МЖП (мм) 8,2±1,3 9,3±1,6 <11

ЗС ЛЖ (мм) 7,9±0,9 8,7±1,2 <11

КДР ЛЖ (мм) 50,4±5,5 50,5±4,0 <37

КСР ЛЖ (мм) 30,7±4,5 31,3±3,9 <57

УО ЛЖ (мл) 82,2±18,9 81,7±17,1 >50

ФВ ЛЖ (%) 68,7±6,6 67,3±7,8 >50

ИМП ЛЖ (у. е.) 0,32±0,07 0,34±0,08 <0,4

ВИР ЛЖ (мс) 55,3±14,8 64,8±14,5 <80

Е (см/с) 65,81±12,44 61,84± 12,51 40—100

Е/А (у. е.) 1,56±0,41 1,12±0,29 1,0—2,0

Е зам (мс) 156,7±28,5 179,4±53,8 150—220

Как видно из таблицы, средние значения ДэхоКГ показателей у больных АГ 1 ст. во всех случаях не выходят за рамки общепринятых нормативных значений. В связи с этим сделан предварительный вывод: стандартные

ДэхоКГ показатели не могут эффективно зарегистрировать начальные проявления дисфункции миокарда на ранней стадии заболевания. Это совпадает с мнением М. А. Саидовой с соавт. [2008] и F. Pederscn с соавт. [2004], изучавшими этот вопрос.

Далее нами проведено сопоставление значений Е/Еа у здоровых лиц и больных АГ 1 ст. Данные анализа в графическом виде представлены на рис. 4.

Как видно из рис. 4, значение Е/Еа у здоровых лиц составляет 2,7 5 ± 0,48, а у больных АГ 1 ст. — уже 3,72 ± 0,92 (р<0,00001).

4,2 4,0 3,8 3,6

3,0 2,8 2,6 2,4

Рис. 4. Средние значения показателя Е/Еа у здоровых лиц и больных АГ 1 степени

В ходе сравнительного изучения диагностической роли нового индекса Е/Еа и традиционных показателей Е/А и Е в выявлении ДД у больных АГ 1 ст. при применении методики ЯОС обнаружено следующее: для нового показателя Е/Еа с помощью ОПК>3,1 среди 67 больных ДД можно обнаружить у 53 (79,9%; р<0,00001), для показателя Е/А из 67 больных с помощью общепринятого значения ОПК<1,0 ДД удается выявить только у 10 больных (14,9 %; р<0,00001), а для показателя Е из 67 больных с помощью ОПК < 65 см/с ДД удается выявить у 44 (65,7%; р = 0,0480). В графическом виде результаты проведенного анализа представлены на рис. 5, 6, 7 и 8, соответственно.

Значения Ч и ДЭ в выявлении ДД для показателя Е/Еа составили 79,9% и 81,6%, соответственно, для показателя Е/А — 14,9% и 55,7%, а для показателя Е — 65,7% и 52,1%. Разница по соответствующим показателям достоверная (р!_2 < 0,05 и р,_3 < 0,05).

Полученные данные, таким образом, позволяют утверждать: индекс Е/Еа обладает намного большей чувствительностью к выявлению начальных нарушений функции миокарда ЛЖ по сравнению с традиционными эхо-допплеровскими параметрами.

здоровые

больные

больные

здоровые

Рис. 5. Характер расхождения распределений у здоровых лиц и больных АГ 1 степени по допплерографическому индексу Е/Еа; ОПК — оптимальный положительный критерий для наиболее точного разделения здоровых и больных

больные

здоровые

Рис. 6. Характер расхождения распределений у здоровых лиц и больных АГ 1 степени по отношению трансмитрального кровотока Е/А; ОПК — общепринятый положительный критерий < 1,0 для разделения здоровых и больных

больные

оОшаВ^СОСрОз» СО

I I I

I

I ОПК < 65 см/с

здоровые

о фООСКЮс^СОю со о

30

40

50

60 70 ВО

Е (см/с)

30

100

110

о 1 О 2

Рис. 7. Характер расхождения распределений у здоровых лиц и больных АГ 1 степени по скоростному показателю трансмитрального кровотока £; ОПК — оптимальный положительный критерий для наиболее точного разделения здоровых и больных

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% -10,00% 0,00%

ч

|дэ

Е/Еа

Е/А

Рис. 8. Чувствительность (Ч) и диагностическая эффективность (ДЭ) трех допплерометрических показателей Е/Еа, Е/А и Ев выявлении минимальной диастолической дисфункции у больных АГ 1 ст.

Решением третьей задачи исследования было изучение параметров воспроизводимости (надежности) нового индекса Е/Еа. Обследовано 26 больных АГ 1 ст. (группа Б). Применен комплексный подход: линейный регрессионный анализ и методика Бланда-Альтмана. В результате проведенного анализа нами установлено, что при повторных измерениях, выполненных одним и двумя исследователями, уровень воспроизводимости оказывается достаточно высоким. Коэффициент детерминации при анализе корреляции между двумя рядами определений Е/Еа, выполненных одним и двумя исследователями, составил 0,91 (р<0,00001) и 0,79 (р<0,00001), соответственно. Ни в одном из двух рассматриваемых случаев показатель х1 — х2 > 2 ББ не превысил по встречаемости 4%.

Данные о проведенном графоаналитическом анализе для случая измерений, выполненных двумя исследователями, продемонстрированы на рис. 9 и 10.

2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4.4 4,6 4,8 1-е определение Е/Еа

Рис. 9. График корреляционной зависимости повторных определений допплерографического показателя Е/Еа, выполненных двумя исследователями

Ранее были изучены показатели воспроизводимости одним и двумя исследователями параметров двумерной ДэхоКГ [Gordon Е. P. et al., 1983; Otterstad J. E. et al., 1997], а также скоростей движения кольца митрального клапана при их регистрации из апикального доступа [Алехин М. Н. с соавт., 2005; Vinereanu D. et al., 1999]. Сравнивая наши и литературные данные об уровне надежности повторных измерений во время ДэхоКГ, можно говорить о большой схожести показателей воспроизводимости. Таким образом, методика обнаружения минимальной ДД ЛЖ с помощью допплерометриче-ского индекса Е/Еа в связи с вполне приемлемым уровнем воспроизводимости может быть рекомендована для практического использования.

О . 4-

О

"О

+ 2 ЭР

О . 2-

О О

О О

О

о

о

т (Л 0_

-О . 2-

О О

о о о

о

о о

-О . 4-

О о

-О . б

2

4

Э

5

Среднее

Рис. 10. Воспроизводимость показателя Е/Еа при повторных измерениях, выполненных двумя исследователями (методика Бланда-Альтмана)

При реализации четвертой задачи исследования проанализировано, как влияет применение новой методики обнаружения начальной ДД ЛЖ на продолжительность ДэхоКГ исследования. Изучено 26 больных АГ 1 ст. (группа Б). Выяснено, что удлинение исследования А1 составило 41,7±4,4 с. Такое удлинение времени исследования является несущественным по сравнению с общей продолжительностью стандартного исследования (3600 с). Сделан вывод: применение новой методики не потребует пересмотра существующих нормативов проведения ДэхоКГ; в связи с этим ее можно рекомендовать к использованию в лечебных учреждениях.

В заключение хочется отметить, что новый индекс Е/Еа сохраняет высокие диагностические свойства допплерографического тканевого индекса Е/Е'. Проведенный анализ убедительно свидетельствует, что отношение Е/Еа намного более чувствительно к выявлению минимальной диастолической дисфункции, чем общепринятые показатели трансмитрального кровотока, а применение нового индекса у больных АГ 1 ст. дает возможность выявить начальные проявления ДД на той стадии ее развития, когда стандартные ДэхоКГ показатели практически еще не меняются. Метод регистрации ВОСД весьма прост, опирается на обычную импульсноволновую допплерографию и не требует специальных программ анализа. В связи с этим предложенный способ выявления минимальной ДД с помощью индекса Е/Еа может быть рекомендован для широкой диагностической практики.

Практические рекомендации изложены в выводе 2 автореферата.

выводы

1. Взаимосвязи между показателем Е/Еа и половым и возрастным факторами настолько слабые, что принимать их во внимание нет необходимости; определено нормативное значение Е/Еа — у здоровых лиц оно составляет 2,75±0,48.

2. У нового допплерометрического индекса Е/Еа чувствительность и диагностическая эффективность в выявлении минимальной ДЦ ЛЖ при развитии АГ 1 ст. существенно выше, чем у традиционных показателей трансмитрального кровотока; определено значение ОПК для Е/Еа (>3,1), позволяющее эффективно обнаруживать пациентов с появляющимися нарушениями диастолической функции ЛЖ.

3. Показатели воспроизводимости индекса Е/Еа находятся на приемлемом для диагностической практики уровне.

4. Определение отношения Е/Еа не приводит к значимому удлинению времени выполнения стандартного ДэхоКГ исследования.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гагиева Б. А., Сависько А. А., Неласов Н. Ю., Пармон С. П., Теплякова Е. Д., Нагаплев M. М. Диагностическая значимость нового допплерографи-ческого индекса Е/Еа в выявлении начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией 1 степени // «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» — Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов. — Ростов н/Д, 2010. — С. 23—24.

2. Гагиева Б. А., Неласов Н. Ю., Пармон С. П., Теплякова Е. Д.. Нагаплев M. М. Анализ влияния возрастного и полового факторов на величину нового допплерографического индекса Е/Еа // «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» — Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов. — Ростов н/Д, 2010. — С. 24.

3. Savisko A., Nelassov N., N. Rustamjants., Nikolaeva V., Gagieva В., Shishkina A. Normal values of reflected high intensity motion signals in different pediatric age groups // The 6th international Congress of Radiology. — Shanghai, China, 2010.—P. 55.

4. Savisko A., Gagieva В., Nelassov N., Parmon S. Aplicación de un nuevo indice Doppler E/Ea para la identificación de las maniferstaciones iniciales de la disftmcion diastolica del ventriculo izquierdo // XXY Congreso CIR. Chile 2010. Libro de Congreso. — Santiago, Chile, 2010. — P. 338.

5. Гагиева Б., Неласов H., Пармон С., Нагаплев М. Нормативные значения нового допплерографического отношения Е/Еа у лиц различного возраста // Сб. тезисов 2 Съезда лучевых диагностов Южного Федерального Округа — Вестник муниципального здравоохранения, 2010. № 11 (5). — С. 11.

6. Гагиева Б., Сависько А., Неласов Н., Пармон С. Применение нового допплерографического показателя Е/Еа для выявления начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка // Сб. тезисов 2 Съезда лучевых диагностов Южного Федерального Округа — Вестник муниципального здравоохранения, 2010. № 11 (5). — С. 10.

7. Гагиева Б. А., Сависько А. А., Неласов Н. Ю., Пармон С. П., Тсплякова Е. Д., Нагаплев М. М. Оценка влияния возрастного и тендерного факторов на величину нового допплерографического индекса Е/Еа // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2010. № 5. —С. 97.

8. Неласов Н. Ю., Гагиева Б. А., Сависько А. А., Нагаплев М. М., Пармон С. П. Разработка новой простой допплерографической методики выявления минимальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2010. № 6. — С. 65—72.

9. Шишкина А., Неласов Н., Короткиян Н., Гагиева Б. Новый допплсрогра-фический индекс в выявлении 2 типа диастолической дисфункции левого желудочка // Материалы Всероссийского иаучно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011», 15—17 февраля, гостиница «Рэдиссон-Славянская». —М., 2011. — С. 105.

10. Шишкина А., Короткиян Н., Неласов Н., Гагиева Б. Новый допплерогра-фический показатель позволяет выявить минимальную диастолическую дисфункцию левого желудочка // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011», 15—17 февраля, гостиница «Рэдиссон-Славянская», — М., 2011. — С. 105.

11. Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Неласов Н. Ю., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М. Диагностика минимальной диастолической дисфункции левого желудочка с помощью показателя Еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011. Т. 5. № 2. — С. 220—221.

12. Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Неласов Н. Ю., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М., Моргунов М. Н., Ерошенко О. JI. Диагностика II типа диастолической дисфункции левого желудочка с помощью эхокардиографнческого морфофункционального диастолического индекса (МФДИ) // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011. Т. 5. № 2. — С. 495—496.

13. Неласов Н. Ю., Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М. Новый способ выявления начальной диастолической дисфункции левого желудочка с помощью показателя Е/А высокоамплитудных отраженных сигналов движения // Тезисы докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». — Тюмень, 2011. — С. 226—227.

14. Неласов Н. Ю., Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М., Моргунов М. Н., Ерошенко О. JI. Новый способ диагностики II типа диастолической дисфункции левого желудочка с помощью эхо-кардиографического морфофункционального диастолического индекса // Тезисы докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». — Тюмень, 2011. — С. 227.

15. Нагаплев М. М., Неласов Н. Ю., Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Гагиева Б. А., Макаренко Е. С. Разработка новой допплеровской технологии диагностики минимальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертеп-зией // Новые технологии. — 2011. Вып. 2. — С. 176—180.

16. Нагаплев М. М., Нсласов Н. Ю., Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Гагисва Б. А., Моргунов М. Н., Макаренко Е. С. Новая эхокардио-графическан технология дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального наполнения левого желудочка с помощью морфофункционального диастолического индекса // Новые технологии. — 2011. Вып. 2. — С. 181—185.

17. Shishkina A., Nelassov N., Korotkiyan., Nagaplev М, Gagieva В., Zatonsky S. New dopplerographic indice E/Ea in detection of pseudonormal and restrictive stages of diastolic dysfunction // 5-th Congress of Asian society of cardivascular imaging. Programme Book. — Hong-Kong, 2011 — P. 124—125.

18. Nelassov N., Korotkijan N., Shishkina N., Nagaplev M., Gagieva В., Eroshenko O., Morgunov M. New dopplerographic indice E/Ea in detection of minimal diastolic dysfunction // 5-th Congress of Asian society of cardivascular imaging. Programme Book. —• Hong-Kong, 2011 — P. 134.

Принятые сокращения

A — пиковая скорость позднего наполнения левого желудочка

Aa — скорость позднего диастолического пика ВОСД

A' — пиковая скорость движения кольца митрального клапана в позднюю диастолу

АГ — артериальная гипсртензия

ВИР — время изоволюммческого расслабления левого желудочка

ВОСД — высокоамплитудные отраженные сигналы движения

да — диастолическая дисфункция

ДэхоКГ — допплерэхокардиография

дэ — диагностическая эффективность

Е — пиковая скорость раннего наполнения левого желудочка

Е' — пиковая скорость движения кольца митрального клапана п раннюю диастолу

Е/А — отношение максимальных скоростей трансмитрального потока

Еа — скорость раннего диастолического пика ВОСД

Е зам — время замедления потока раннего наполнения левого желудочка

ЗС — задняя стенка левого желудочка

имп — индекс миокардиальлной производительности левого желудочка

КДР — конечный диастолическнй размер левого желудочка

КСР — конечный систолический размер левого желудочка

кт — компьютерная томография

лж — левый желудочек сердца

лп — левое предсердие

мжп — межжелудочковая перегородка

МРТ — магнитно-резонансная томография

с — специфичность

УО — ударный объем левого желудочка

ФВ — фракция выброса левого желудочка

ч — чувствительность

м — среднее арифметическое

п — количество субъектов

SD — стандартное отклонение

Аа — скорость позднего диастолического пика ВОСД

А' — пиковая скорость движения кольца митрального клапана в позднюю диастолу

АГ — ар териальная гинертензия

ВИР — время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВОСД — высокоамплитудные отраженные сигналы движения

дд — дмастоличсская дисфункция

ДэхоКГ — допплсрэхокардиографня

дэ — диагностическая эффективность

Е — пиковая скорость раннего наполнения левого желудочка

Е' — пиковая скорость движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу

Е/А — отношение максимальных скоростей трансмитрального потока

Еа — скорость раннего диастолического пика ВОСД

Е зам — время замедления потока раннего наполнения левого желудочка

ЗС — задняя стенка левого желудочка

имп — индекс миокардиальлной производительности левого желудочка

КДР — конечный диастоличсскпй размер левого желудочка

КСР — конечный систолический размер левого желудочка

кт — компьютерная томография

лж — левый желудочек сердца

лп — левое предсердие

мжп — межжелудочковая перегородка

МРТ — магнитно-резонансная томография

Подписано в печать 04.10.11. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Объем 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 19/10.

Отпечатано в типографии ООО «Диапазон-Плюс» 322011, г. Ростов-на-Дону, ул. Островского, 124

12 -9571

2012093652

2012093652