Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возрастные особенности структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью и возможности их медикаментозной коррекции

На правах рукописи

Лукьяненко Олег Васильевич

Возрастные особенности структурно--функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью и возможности их медикаментозной коррекции

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

У

Ульяновск - 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ Рузов Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Татарченко Иван Порфирьевич;

доктор медицинских наук, профессор Семенов Вадим Алексеевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, г. Томск

Защита диссертации состоится 22 декабря 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.278.06 при Институте медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (432063 г. Ульяновск, ул. К. Либкнехта, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ульяновского государственного университета

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент /М.А. Визе-Хрипунова

Автореферат разослан «

,2004 года

Актуальность проблемы

Одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в настоящее время является гипертоническая болезнь (ГБ), встречающаяся в Российской Федерации у 39,2% мужчин и 41,1% женщин (ДАГ-1, 2000). С возрастом распространенность ГБ увеличивается, превышая 50% у лиц старше 60 лет (Abrams W.B, 1995).

В последние годы было показано, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) не является единственным морфологическим вариантом ремоделирова-ния сердца при ГБ (Ganau A. et al., 1992). Известно, что прогноз при разных типах ремоделирования сердца различен. Такие варианты геометрии сердца, как концентрическая и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ, ЭГЛЖ) наиболее прогностически неблагоприятны (Koren M.J. et al., 1991; Deve-reux R.B. et al., 1994). Развивающиеся при ГЛЖ нарушения систолической и диастолической функции сердца увеличивают риск развития сердечнососудистых осложнений.

В то же время особенности геометрической модели, систолической и диа-столической функции левого желудочка (ДФЛЖ) в возрастном аспекте изучены недостаточно, результаты исследований противоречивы (Шляхто Е.В. и др., 1999; Грачев А.В. и др., 2001; Ganau A. et al., 1992; Bezante G. et al., 1998).

Современная кардиология считает адекватной такую антигипертензив-ную терапию, которая имеет целью не только снижение уровня артериального давления (АД), но и благоприятное воздействие на его суточный профиль, ре-моделирование сердца и прогноз заболевания (Мартынов А.И. и др., 2002). В литературе имеются публикации о результатах исследований по оценке воздействия антигипертензивных препаратов на регресс ГЛЖ у больных ГБ (Задион-ченко B.C. и др., 2001; Глезер М.Г. и др., 2003; Verdeccia P., 2000). Однако в большинстве подобных работ не учитывалось влияние возраста больных или они были осуществлены на пациентах молодого и среднего возраста.

В доступной литературе отсутствуют работы, посвященные комплексному изучению возрастных особенностей нарушений структуры и функции сердца у больных ГБ, возможностей их медикаментозной коррекции, взаимосвязей ремоделирования сердца с полом, массой тела больных, суточным профилем АД и степенью артериальной гипертонии (АГ) в возрастном аспекте.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось изучение возрастных особенностей структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью и возможностей их медикаментозной коррекции.

Задачи исследования

1. Изучить особенности, характер и выраженность структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью различного возраста.

2. Провести анализ влияния пола, массы тела и продолжительности заболевания на структурно-функциональное состояние сердца у больных гипертонической болезнью в возрастном аспекте.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯj МБЛИОТеКА I

3. Оценить взаимозависимость геометрии левых отделов сердца и функционального состояния миокарда у больных гипертонической болезнью разных возрастных групп.

4. Изучить влияние среднесуточных уровней систолического, диастолического и пульсового давления, суточного профиля артериального давления и степени артериальной гипертонии на характер и выраженность структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью различного возраста.

5. Оценить антигипертензивный эффект и влияние на ремоделирование сердца длительной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизи-ноприлом у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Проведенное комплексное клинико-инструментальное исследование позволило выявить ряд возрастных особенностей структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью и влияние на них пола и массы тела больных. Получены новые данные о распространенности различных типов ремоделирования сердца в разных возрастных группах больных гипертонической болезнью. Установлено, что у больных ГЕ пожилого и старческого возраста преобладающим типом ремоделирования является концентрическая гипертрофия левого желудочка.

Уточнены и представлены в графическом виде взаимосвязи основных показателей геометрии левого желудочка (ЛЖ) при различных типах ремоделирования сердца («профили ремоделирования»). Установлено, что близкий к линейному характер взаимосвязей индекса массы миокарда левого желудочка, относительной толщины стенок и индекса конечного диастолического размера ЛЖ свойственен только для концентрической гипертрофии левого желудочка.

Получены новые данные о зависимости нарушений диастолической функции левого желудочка от возраста больных и установлены наиболее информативные допплер-эхокардиографические маркеры диастолической дисфункции по гипертрофическому типу у больных ГБ разных возрастных групп.

Установлены особенности структурно-функциональных нарушений сердца, зависящие от суточного профиля и уровней систолического, диастолического и пульсового АД у больных ГБ различных возрастных групп. Показано, что высокое пульсовое АД взаимосвязано с увеличенными размерами левых камер сердца, массой миокарда ЛЖ и повышенной частотой встречаемости ЭГЛЖ только у лиц моложе 60 лет. Впервые получены данные о преимущественном влиянии диастолического артериального давления на выраженность ремодели-рования сердца у больных пожилого и старческого возраста.

Определены структурные и функциональные компоненты антигипертен-зивного эффекта ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизино-прила у больных ГБ пожилого и старческого возраста в виде уменьшения гипертрофии миокарда и улучшения диастолической функции левого желудочка.

Установлено, что на антигипертензивный эффект лизиноприла у больных ГБ влияет тип ремоделирования левого желудочка. Показано, что определяющую роль в регрессе ГЛЖ на фоне терапии лизиноприлом у больных ГБ пожилого и старческого возраста играет снижение повышенного диастолического артериального давления.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования результаты позволяют улучшить доп-плер-эхокардиографическую диагностику нарушений геометрии сердца и диа-столической функции ЛЖ у больных ГБ с использованием наиболее информативных для каждой возрастной группы критериев. На основании проведенного исследования разработан и предложен алгоритм оптимальной эхокардиографи-ческой диагностики ремоделирования сердца у больных ГБ.

Новые данные о роли суточного профиля и среднесуточного диастолического АД в развитии ремоделирования сердца у больных ГБ пожилого и старческого возраста позволяют точнее определить показания к назначению анти-гипертензивной терапии и контролировать ее результаты с использованием методики суточного мониторирования артериального давления.

Выявленные особенности влияния длительной терапии лизиноприлом на «суррогатные» конечные точки у больных ГБ (гипертрофию и диастолическую дисфункцию ЛЖ, уровень и суточный профиль АД) необходимо учитывать при проведении анткгипертензивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Характер и выраженность структурно-геометрических изменений сердца у больных гипертонической болезнью зависит от возраста и массы тела.

2. Нарушения диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью зависят от возраста и типа ремоделирования сердца.

3. Суточный профиль и уровни систолического, диастолического и пульсового артериального давления влияют на характер и выраженность структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью.

4. Применение лизиноприла у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в средней суточной дозе 15 мг в течение 36 недель вызывает регресс гипертрофии миокарда и улучшение диастолической функции левого желудочка.

Внедрение

Результаты проведенного исследования используются в работе терапевтических и кардиологических отделений Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн, Ульяновского областного кардиологического диспансера и Ульяновской областной клинической больницы и внедрены в учебный процесс на медицинском факультете Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация результатов исследования

Материалы работы были доложены на XXXIV Научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 1999), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), V ежегодной Всероссийской

конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2004), XI российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 342 источника, в том числе 165 отечественных и 177 зарубежных.

Материал и методы исследования

Обследовано 224 больных (93 мужчины и 131 женщина) ГБ II стадии в возрасте от 25 до 80 (60,6± 12,0) лет. Гипертоническую болезнь диагностировали и оценивали по критериям ВОЗ/МОАГ (1999). Из исследования исключались: больные с симптоматическими АГ, перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, стенокардией напряжения IV функционального класса, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III-IV ФК по классификации №УНА, с фракцией выброса менее 45% по данным эхокардиографии, митральным и аортальным стенозом, митральной и аортальной недостаточностью 2 степени и более, постоянной формой фибрилляции предсердий, сахарным диабетом 1 типа, с онкологическими заболеваниями и тяжелыми заболеваниями легких, печени, почек, системы кроветворения.

Основную группу составили 144 пациента в возрасте от 60 до 80 (68,0±6,0) лет, в том числе 58 (40,3%) мужчин и 86 (59,7%) женщин. В группу сравнения вошли 80 пациентов с ГБ II стадии в возрасте от 25 до 59 (47,4±8,3) лет. Среди них было 35 (43,7%) мужчин и 45 (56,3%) женщин. Основная группа разделялась согласно классификации Европейского регионарного бюро ВОЗ (1963) на 2 подгруппы: 117 человек пожилого возраста (60-74 года) и 27 больных старческого возраста (75 лет и старше). Контрольную группу составили 21 человек в возрасте от 60 до 76 лет (67,2±6,9 года), в том числе 9 мужчин и 12 женщин, с нормальными среднесуточными уровнями АД и без выраженной патологии сердца и легких.

Согласно классификации ВОЗ/МОАГ (1999), у 39 больных ГБ была выявлена 1 степень АГ, у 145 больных - 2 степень АГ и у 40 больных - 3 степень АГ. Продолжительность болезни составила 11,07±9,62 лет.

Для оценки тяжести ХСН по клиническим признакам использовались классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (№УНА, 1964) и отечественной классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско (1935). Признаки ХСН I функционального класса (по классификации №УНА) отмечались у 98 (43,8%) пациентов, в том числе у 19 больных до 60 лет и у 79 больных старше 60 лет. ХСН II функционального класса выявлена у 49 (21,8%) больных: 18 больных

ГБ до 60 лет и 31 больного старше 60 лет. По классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско I стадию ХСН имели 147 (65,6%) больных ГБ.

Изолированная систолическая АГ была выявлена у 114 (50,9%) лиц с повышенным АД, в том числе у 25 (31,3%) пациентов до 60 лет и у 94 (65,3%) больных старше 60 лет.

Из числа больных ГБ старше 60 лет 28 пациентам назначалась терапия ИАПФ лизиноприлом (препарат Диротон фирмы «Гедеон Рихтер»). Средний возраст этих больных составил 67,77+6,12 года, продолжительность заболевания - 9,67+7,0 лет. Среди обследованных пациентов было 17 мужчин (60,7%) и 11 женщин (39,3%). Средняя суточная доза лизиноприла составила 14,7+5,1 мг/сут. Антигипертензивная терапия лизиноприлом продолжалась 36 недель. Всем этим пациентам были проведены СМАД и Д-ЭхоКГ перед началом и через 36 недель регулярного приема препарата.

Помимо клинического исследования больным проводили:

1. Эхо кардиографию (всем 224 больным ГБ и 21 пациенту контрольной группы) с помощью ультразвуковой системы «Aloka 5000» (Япония) по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Согласно Penn Convention определяли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастол}' (ТМЖПд и ТЗСЛЖд, мм), конечный систолический и конечный диастолический размеры ЛЖ (КСР и КДР, мм), размер левого предсердия (ЛП, мм) По формулам L. Teichholz (1976) вычисляли конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ (КСО и КДО, мл), ударный объем (УО, мл). Рассчитывали ударный индекс (УИ, мл/м2), фракцию выброса (ФВ, %), фракцию передне-заднего укорочения ЛЖ (ФУ, %), и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ (VCF, С'1). Рассчитывали также индекс КДР ЛЖ (ИКДР, см/м2) как отношение КДР (в сантиметрах) к площади поверхности тела и относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС) по формуле: ОТС=(ТМЖПд+ТЗСЛЖд)/КДР. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычислялась по формуле «Пенн-куб» (Devereux R.B., Reichek N., 1977): ММЛЖ=1,04«[(ТМЖПД + ТЗСЛЖД + КДР)ЧКДР)3]-13>6. Рассчитывался индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Критериями гипертрофии ЛЖ считали величины ИММЛЖ 134 г/м2 и более у мужчин и ПО г/м2 и более у женщин (ДАГ-1, 2000). Типы геометрической модели ЛЖ определяли в соответствии с классификацией A. Ganau (1992): концентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ), эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЭГЛЖ), концентрическое ремоделирование (КР) и нормальная геометрия левого желудочка (НГЛЖ). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали с помощью допплер-эхокардиографии (Д-ЭхоКГ) в импульсно-волновом режиме (Алехин М.Н. и др., 1997). Определяли следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальную скорость раннего (Б, м/с) и позднего наполнения ЛЖ (А, м/с), их отношение (Е/А), интегральные скорости раннего (Ei, см) и позднего (Ai, см) наполнения ЛЖ, их отношение (Ei/Ai), время замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (ВЗРН, мс) и время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР, мс). Рассчитывали фракцию

g

предсердного наполнения (ФПН, %) по формуле: OnH=Ai/(Ei+Ai). Оценку степени нарушения диастолической функции ЛЖ проводили согласно рекомендациям Nishimura R.A. et al. (1997).

2. Суточное мониторирование артериального давления было проведено 135 больным ГБ и 21 нормотонику с помощью аппаратов Cardio-Tens и АВРМ-04 фирмы «Meditech» (Венгрия). Согласно рекомендациям рабочей группы по амбулаторному мониторированию НВРЕР (США, 1990) оценивались следующие показатели: средние показатели САД, ДАД и пульсового АД за сутки (СрСАДс, СрДАДс, СрПАДс, мм рт. ст.), ЧСС в среднем за сутки (СрЧССс в минуту), индекс времени (ИВ, %) и индекс площади (ИП) среднесуточных САД и ДАД, среднесуточная вариабельность САД и ДАД (ВарСАДс, ВарДАДс, %), степень ночного снижения АД (суточный индекс, СИ, %). В соответствии с суточным профилем САД и ДАД выделяли 4 группы больных: «дипперы» (СИ=10-20%), «нон-дипперы» (СИ=0-10%), «овер-дипперы» (СИ>20%), «найт-пикеры» (СИ<0).

Статистический анализ проводился с использованием программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft® Inc., США, 2001). Статистические данные представлены в виде средних величин и стандартных отклонений от средних (М±5), для ИП САДс и ИП ДАДс - в виде средних величин и средних ошибок средней (М±т). Результаты обработаны статистически с использованием t-критерия Стьюдента (двухвыборочного и парного), при отсутствии нормального распре-делечия - непараметрических тестов Mann-Whitney и Wilcoxon. Проводился корреляционный анализ по Pearson, при непараметрическом распределении вы-считывались коэффициенты р Spearman, т Kendall и Gamma. Достоверным считался уровень значимости при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Влияние возраста, продолжительности заболевания, пола и массы тела на ремоделирование сердца больных ГБ

При исследовании структурно-функциональных показателей сердца больных ГБ в зависимости от возраста (таблица 1), нами не обнаружено существенных различий между возрастными группами в величинах КДР, КСР и показателях систолической функции ЛЖ (ФВ, ФУ, VCF). В то же время в группе пациентов старше 60 лет ИКДР и ИКДО были достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями больных моложе 60 лет.

В группе больных старше 60 лет, по сравнению с пациентами моложе 60 лет, выявлены увеличенные ТМЖПд, ТЗСЛЖд и ОТС. У больных пожилого и старческого возраста отмечались достоверно более высокие ММЛЖ, ИММЛЖ и индекс ММЛЖ/рост, больший размер ЛП, а также величина ИЛП.

Анализ параметров ДФЛЖ показал, что у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с больными ГБ моложе 60 лет имелись более выраженные нарушения релаксации ЛЖ. Так, в группе больных старше 60 лет отмечались достоверно более низкие цифры Е/А и увеличенные ФПН, ВЗРН и ВИР.

Таблица 1.

Структурно-функциональные показатели сердца у больных гипертонической болезнью разных ___возрастных групп (М±о)___

Показатели Больные до 60 лет (п=80) Больные старше 60 лет (п= 144) Р.2 Больные 60-74 лет (п=117) Старше 75 лет (п=27)

КСР, мм 31,75±4,3 32,0±4,68 >0,05 31,99±4,58 32,15±5,2

КДР, мм 51,53±5,07 51,54±4,68 >0,05 51,82±4,41 50,3±5,59

ФВ, % 68,22±6,28 67,58±7,6 >0,05 67,9±7,58 65,96±7,82

ФУ,% 38,48±5,02 38Д6±5,88 >0,05 38,53±5,87 36,81±5,88

ЛГ1, мм 39,33±4,23™ " 41,22±4,67 0,0038 41,12±4,41 41,73±5,77

ТЗСЛЖд, мм 11,16±1,41..... 11,91±1,67 0,00077 11,8±1,66* 12,52±1,48

ТМЖПд, мм 11,75±1,51" 12,39±1,89 0,0097 12,23±1,75* 13,15±2,28

ОТС 0,45±0,06*" 0,48±0,08 0,0063 0,47±0,07" 0,52±0,11

Е/А 1,10±0,33...... 0,89±0,31 0,00004 0,90±0,29* 0,83±0,45

ФПН, % 38,3±8,0 42,92±8^8 0,00035 42,6±7,3 44,9±12,7

ВЗРН, мс 191,51±42,32 "" 210,21±50,29 0,011 206,97±49,51 228,12±52,33

ВИР, мс 91,86±20,48"" 102,37±24,49 0,0032 100,85±23,25 112,11±29,35

ММЛЖ,г 278,72±76,95" 301,92±76,3 0,031 299,99±76,2 313,27±76,23

ИММЛЖ, г/м2 •. 142,43±34,9 164,31±36,64 0,00002 162,51±36,17 173,95±37,0

ИКДР, см/м^ 2,66±0,26 2,82±0,28 0,000017 2,83±0,26 2,82±0,35

ИКДО, мл/м2 66,11±13,05 70,15±13,17 0,028 70,66±12,11 67,99±17,14

Индекс ЛП, см/м'' 20,25±2,14....... 22,62±2,77 <0,000001 22,4±2,6 23,4±3,3

КГЛЖ, п (%) 29(36,3%)"" 81 (56,3%) 0,0023 62 (53%) 19 (70,4%)

ЭГЛЖ, п (%) 27(33,7%) 52 (36,1%) >0,05 45 (38,5%)' 7 (25,9%)

КР, п (%) 8(Ю%) 2(1,4%) 0,0008 2 (1,7%) 0

НГЛЖ, п (%) 16(20%)'"" 9 (6,3%) 0,0008 8 (6,8%) 1 (3,7%)

Примечание: - р<0,05 по сравнению с больными 75 лет и старше; - р<0,01 по сравнению с больными 75 лет и старше; р<0,001 по сравнению с больными 75 лет и старше; - р<0,05 по сравнению с больными 60-74 лет; - р<0,01 по сравнению с больными 60-74 лет; - р<0,001 по сравнению с больными 60-74 лет

Результаты корреляционного анализа взаимосвязей возраста, продолжительности ГБ и структурно-функциональных параметров сердца у всех обследованных нами больных ГБ приведены в таблице 2.

В ходе исследования выявлено, что размер ЛП, толщина стенок ЛЖ в диастолу, ОТС, ММЛЖ, ИММЛЖ прямо зависели от возраста больных и продолжительности заболевания. В то же время ИКДР коррелировал только с возрастом пациентов. Показатели, отражающие ДФЛЖ (Е/А, ФПН, ВЗРН, ВИР) также имели достоверную корреляцию только с возрастом больных. Причиной вышеуказанных изменений ДФЛЖ является ухудшение диастолического расслабления ЛЖ, наблюдаемое в пожилом возрасте (Pearson A.C. et al., 1991). В то же время показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка (ФВ, ФУ), а также КДР и КСР ЛЖ у больных ГБ достоверно не зависели ни от возраста, ни от продолжительности заболевания.

Таблица 2.

Выраженность корреляционных связей возраста, продолжительности гипертонической болезни и структурно-функциональных

параметров се РДЦа

Показатель Воз рает Продолжительность ГБ

г Р г Р

ЛП 0,26 0,000093 0,20 0,048

ИЛП 0,48 <0,000001 0,22 0,002

ТЗСЛЖд 0,34 <0,000001 0,22 0,0018

ТМЖПд 0,25 0,00013 0,22 0,0016

ОТС 0,33 0,000006 0,20 0,0047

ММЛЖ 0,20 0,0024 0,18 0,011

ИММЛЖ 0,35 <0,000001 0,22 0,0018

ИКДР 0,27 0,00004 Нет кор. >0,05

E/A -0,36 0,000001 Нет кор. >0,05

ФПН 0,37 <0,000001 Нет кор. >0,05

ВЗРН 0,27 0,00025 Нет кор. >0,05

ВИР 0,30 0,000046 Нет кор. >0,05

Примечание: нет кор. - корреляционная связь не выявлена.

Корреляционный анализ, проведенный среди больных ГБ старше 60 лет, показал, что в этой группе пациентов продолжительность заболевания влияла на размер ЛП (г=0,29, р=0,0011), ИЛП (г=0,23, р=0,011), индекс ЛП/рост (г=0,34, р=0,00012), ТЗСЛЖд (г=0,26, р=0,003), ТМЖПд (г=0,22, р=0,011), ОТС (г=0,20, р=0,026), ММЛЖ (г=0,22, р=0,011), ИММЛЖ (г=0,24, р=0,0052) и индекс ММЛЖ/рост (г=0,26, р=0,0031).

При оценке частоты встречаемости различных типов геометрии ЛЖ в разных возрастных группах (рис. 1,2,3) выявлено, что КГЛЖ чаще встречалась у больных ГБ в возрасте 60-74 лет (53%) и особенно у лиц старше 75 лет (70,4%), чем у пациентов до 60 лет (36,3%). В то же время такие типы архитектоники сердца, как КР и НГЛЖ, у больных ГБ в возрасте 60-74 года были редки (встречались соответственно в 1,7% и 6,8% случаев). У пациентов старше 75

лет не выявлено ни одного случая концентрического ремоделирования ЛЖ, а НГЛЖ отмечалась только у 1 больного. Существенных различий в частоте встречаемости ЭГЛЖ в разных возрастных группах больных ГБ обнаружено не было, хотя и имелась тенденция к более редкой встречаемости этого типа ремо-делирования у лиц старше 75 лет. Следует отметить, что КГЛЖ у пациентов в возрасте 60-74 лет наблюдалась достоверно чаще, чем ЭГЛЖ (р=0,0004). В то же время выявлено, что среди больных ГБ в возрасте до 60 лет КГЛЖ и ЭГЛЖ встречалась примерно с одинаковой частотой, а 1/5 пациентов имела нормальную геометрию левого желудочка (см. рис.1).

Анализируя зависимость структурно-функциональных нарушений сердца от пола, мы обнаружили, что у больных гипертонической болезнью мужчин старше 60 лет по сравнению с женщинами отмечаются достоверно более высокие размер ЛП, КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ, ИММЛЖ, индекс ММЛЖ/рост, при равной у обоих полов ОТС. Следует отметить, что, с учетом более высоких нормативов ИММЛЖ для мужчин, распределение типов ремоделирования ЛЖ по частоте встречаемости у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста было практически одинаковым (КГЛЖ - 55,2% и 57%, ЭГЛЖ - 34,5% и 37,2% соответственно). Обращают на себя внимание более низкие (хотя и не выходящие за пределы нормы) значения фракции выброса ЛЖ и более выраженные признаки диастолической дисфункции ЛЖ у мужчин старше 60 лет. Следует отметить, что у больных ГБ мужчин пожилого и старческого возраста наблюдается тенденция к более высоким среднесуточным уровням САД и ДАД.

При оценке влияния массы тела на структуру и функцию сердца у больных ГБ, нами обнаружено, что сочетание повышенного АД и избыточной массы тела у больных ГБ как моложе, так и старше 60 лет сопровождается более выраженным увеличением размера ЛП, ГЛЖ и развитием таких прогностически неблагоприятных вариантов ремоделирования, как КГЛЖ и ЭГЛЖ. Больные ГБ старше 60 лет с избыточной массой тела по сравнению с лицами с нормальным индексом массы тела (ИМТ) имеют более высокое отношение ММЛЖ/рост (188,7+43,6 г и 166,4±42,8 г соответственно, р=0,018). В то же время влияние повышенного ИМТ на ремоделирование сердца у больных ГБ пожилого и старческого возраста, по сравнению с пациентами моложе 60 лет, уменьшается. У больных в возрасте 75 лет и старше индекс ММЛЖ/рост уже не зависит от ИМТ. У пациентов старше 60 лет наблюдается обратная корреляционная зависимость ВЗРН (г=-0,24, р=0,01) и ВИР (г=-0,19, р=0,04) от ИМТ, а у лиц старше 75 лет - ВИР от ИМТ, что может указывать на увеличение жесткости ЛЖ и тенденцию к «псевдонормализации» трансмитрального кровотока у больных с избыточной массой тела в этих возрастных группах.

Анализируя данные дошшер-эхокардиографии, нами выявлено, что диа-столическая дисфункция ЛЖ по гипертрофическому типу имеет место у 37 (46,3%) пациентов молодого и среднего возраста. В группе больных ГБ старше 60 лет нарушения диастолической функции ЛЖ по гипертрофическому типу выявлены у 110 пациентов (76,4%), что достоверно чаще, (р<0,001) чем у пациентов до 60 лет (37 больных, 46,3%). Случаев рестриктивного и псевдонормального типа нарушений ДФЛЖ среди обследованных больных ГБ не наблюдалось. Нами отмечена различная направленность изменений индекса Е/А с ростом ИММЛЖ в зависимости от возраста: у больных до 60 лет при увеличении ИММЛЖ индекс Е/А уменьшается, а у пациентов пожилого и старческого возраста этот показатель растет (рис. 4).

Рис. 4. Зависимость индекса E/A от ИММЛЖ и возраста больных ГБ

Одновременно выяснилось, что продолжительность ВИР у больных ГБ старше 60 лет увеличивалась с ростом ММЛЖ даже быстрее, чем у пациентов моложе 60 лет. Это можно объяснить тем, что ВИР, по сравнению с индексом Е/А, в меньшей степени изменяется с возрастом при нормальных цифрах АД (Mantero A. et al., 1995). Поэтому у лиц с ГБ возрастает влияние на ВИР такого фактора, как увеличенная ММЛЖ. Полученные результаты позволяют сделать предположение о том, что наиболее информативным маркером диастолической дисфункции ЛЖ ни гипертрофическому типу у больных ГБ пожилого и старческого возраста с ГЛЖ является ВИР, а индекс Е/А в этой возрастной группе малоинформативен. У больных молодого и среднего возраста с увеличенной ММЛЖ для оценки нарушений релаксации ЛЖ можно использовать Е/А, ФПН и ВЗРН.

Анализируя выраженность структурно--функциональных нарушений левых отделов сердца у больных ГБ с различным типом геометрии ЛЖ, было установлено, что наибольшие нарушения архитектоники сердца и ДФЛЖ отмечались у больных с КГЛЖ и ЭГЛЖ в обеих возрастных группах. У больных с КГЛЖ пожилого и старческого возраста по сравнению с аналогичной группой больных до 60 лет отмечались более высокая ММЛЖ, толщина стенок ЛЖ, ди-латация ЛП и более выраженные признаки диастолической дисфункции ЛЖ по гипертрофическому типу. У пожилых больных с ЭГЛЖ и НГЛЖ по сравнению с пациентами до 60 лет с этими же типами геометрии сердца выявлены более выраженное увеличение размера ЛП и нарушение ДФЛЖ по гипертрофическому типу.

Мы проанализировали характер взаимосвязей трех основных показателей ремоделирования ЛЖ (ИММЛЖ, ОТС и ИКДР) в группах, состоящих из больных с различными типами геометрии сердца. При этом было выявлено, что близкая к линейной зависимость ИММЛЖ от ОТС и ИКДР имела место только в группе больных с КГЛЖ. В то же время в группах пациентов с другими типами геометрии ЛЖ (ЭГЛЖ, КР, НГЛЖ) эти показатели были связаны нелинейной зависимостью.

2. Влияние среднесуточного уровня и суточного профиля артериального давления на ремоделирование сердца нормотоников и больных ГБ в возрастном аспекте

При сравнении показателей структуры и функции сердца лиц старше 60 лет с нормальными цифрами АД (21 человек) и больных ГБ такого же возраста (144 пациента), выявлено следующее. Нормотоники имели достоверно меньшие размер ЛП, ТЗСЛЖд, ТМЖПд, ОТС, ММЛЖ (р<0,001) и значения ВИР и ВЗРН (р<0,05) В то же время размеры полости ЛЖ, ФВ и индекс Е/А между группами существенно не отличались. У лиц с нормальным уровнем АД были выявлены достоверно меньшие вариабельность САД (р<0,001) и вариабельность ДАД (р<0,05) При сравнении групп с нормальными цифрами АД и больных ГБ с нормальной геометрией ЛЖ достоверных различий структурно-функциональных показателей сердца не обнаружено.

Анализируя влияние показателей суточного мониторирования АД на параметры ремоделирования сердца, мы выявили, что у больных ГБ в возрасте до 60 лет большинство структурно-функциональных параметров сердца зависели от СрПАДс, а КДР и КДО - от СрСАДс. Достоверная зависимость ИММЛЖ от СрСАДс имела место у больных ГБ до 50-летнего возраста (рис. 5). У лиц пожилого возраста (от 60 до 74 лет) показатели, характеризующие степень ГЛЖ, а также размер ЛП, зависели как от уровня среднесуточного САД, так и от среднесуточного ДАД (рис. 6).

У больных старческого возраста (75 лет и старше) наблюдается уменьшение зависимости ИММЛЖ от СрСАДс при увеличении зависимости этого параметра от СрДАДс (г=0,50 при р=О,003) (см. рис. 6).

Таким образом, у лиц пожилого и старческого возраста роль повышенного диастолического артериального давления в развитии гипертрофии левог о желудочка более значительна по сравнению с больными гипертонической болезнью молодого и среднего возраста

Рис. 6. Зависимость ИММЛЖ от среднесуточного ДАД и возраста

Наше исследование показало, что высокие цифры среднесуточного ПАД (53 мм рт. ст. и более) сочетались у больных ГБ моложе 60 лет с увеличенными размером ЛП, КДР ЛЖ, ММЛЖ и более частой встречаемостью ЭГЛЖ. Высокое СрПАДс достоверно не влияло на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ в обеих возрастных группах и на геометрию ЛЖ и ЛП у больных пожилого и старческого возраста. При этом достоверная зависимость ИММЛЖ от среднесуточного ПАД, которая имела место у больных ГБ до 50-летнего возраста, полностью исчезала у лиц старше 60 лет (рис. 7).

Рис. 7. Зависимость ИММЛЖ от среднесуточного ПАД и возраста

У больных ГБ до 60 лет более выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ по гипертрофическому типу наблюдается на фоне высокого СрДАДс. В то же время у больных ГБ пожилого и старческого возраста при повышении СрДАДс индекс Е/А увеличивается и, следовательно, не может служить надежным маркером выраженности нарушений релаксации ЛЖ.

Анализируя влияние степени АГ на структурно-функциональные показатели сердца, мы выявили у лиц с АГ 3 степени максимальные размеры ЛП, КДР и КСР ЛЖ, толщину стенок ЛЖ, ММЛЖ и наибольшая выраженность нарушений ДФЛЖ по гипертрофическому типу по сравнению с пациентами с АГ 1 и 2 степени. В то же время показатели систолической функции ЛЖ при сравнении между группами больных с различной степенью АГ достоверно не различались.

Нами был проведен сравнительный анализ показателей эхокардиограммы и СМАД у больных ГБ в возрасте старше 60 лет с различными типами суточной кривой САД и ДАД. Оказалось, что максимальный размер ЛП был у больных с вариантами суточного профиля «нон-диппер» и «найт-пикер» по САД и ДАД.

Наибольшие показатели ОТС и ИММЛЖ наблюдались у «овер-дипперов» и «нон-дипперов» по САД и «найт-пикеров» по ДАД. Наибольший размер КДР ЛЖ был зафиксирован в подгруппах с ночной систолической и диастолической гипертонией («найт-пикеры»).

Таким образом, у больных ГБ старше 60 лет неблагоприятным вариантом суточного профиля АД в отношении влияния на выраженность дилатации полостей ЛП и ЛЖ является «найт-пикер» по САД и ДАД. Наиболее выраженные признаки ГЛЖ наблюдались у больных с суточным профилем АД «овер-диппер» и «нон-дшшер» по САД и «найт-пикер» по ДАД.

Наблюдается тенденция к более частому развитию КГЛЖ у больных ГБ старше 60 лет с суточными профилями «кок-диппер» по САД (у 70% больных) и «найт-пикер» по ДАД (у 72,7% больных). Эксцентрическая ГЛЖ регистрировалась у 40% больных с суточным профилем АД «найт-пикер» по САД.

В ходе исследования выяснилось, что суточный индекс САД и ДАД обратно коррелируют с возрастом больных (г=-0,36, р=0,000018 и г=-0,33 при р=0,000073 соответственно). При оценке роли суточного профиля АД в развитии ремоделирования сердца было выявлено, что у больных ГБ пожилого и старческого возраста СИ САД обратно коррелировал с ИКДР ЛЖ (г=-0,23, р=0,045), а СИ ДАД - с ИЛП и отношением ЛП/рост (г=-0,25 при р=0,037 и г=-0,23 при р<0,05 соответственно). Таким образом, ночная систолическая и диа-столическая гипертония влияет на развитие дилатации левых отделов сердца у больных ГБ старше 60 лет.

3. Возможности медикаментозной коррекции лизиноприлом ремоделиро-ваняя сердца у больных ГБ пожилого и старческого возраста

При проведении антигипертензивной терапии лизиноприлом было достигнуто целевое АД (среднесуточные цифры менее 135/85 мм рт. ст.) у 17 (60,7%) из 28 больных. Кроме того, у 3 (10,7%) больных нами получены хорошие результаты лечения и у 4 (14,3%) - удовлетворительные результаты. Не было достигнуто существенного гипотензивного эффекта у 4 (14,3%) пациентов.

Установлено, что через 36 недель монотерапии лизиноприлом СрСАДс достоверно снизилось на 12,5%, а СрДАДс на 8,8% без существенного измене-

ния ЧСС (таблица 4). Следует отметить, что СрСАДс снизилось в несколько большей степени, чем СрДАДс. На фоне лечения отмечалось значительное снижение СрПАДс (на 18,0%), вариабельности САДс (на 17,3%), а также уменьшение почти в 2 раза индекса времени САД и ДАД. Произошла также значительная редукция ИП САДс и ИП ДАДс, отражающих уровень «гипертонической нагрузки». Статистически достоверных изменений СИ САД и СИ ДАД выявлено не было.

Таблица 4.

Влияние 36-недельной терапии лизиноприлом на показатели

Показатели До лечения (М±о) На фоне терапии (М±о) Д% (М±т) Р

СрСАДс, мм рт. ст. 143,98±13,69 126,05± 10,24 -12,5±6,3 0,00003

СрДАДс, мм рт. ст. 86,97±10,11 79,3±9,47 -8,8±5,4 0,0035

СрПАДс, мм рт. ст. 57,0±13,87 46,75±б,61 -18,0±7,2 0,012

ИВ САДс, % 67,76±24,47 36,31 ±22,93 -46,4±9,4 0,00003

ИВ ДАДс, % 50,23±26,67 29,66±25,24 -41,0±9,3 0,000002

ИП САДс (М±т) 359,6±49,17 105,14±19,88 -70,8±8,6 0,00003

ИП ДАДс (М±т) 144,37±21,52 65,48± 10,39 -54,6±9,4 0,000006

ВарСАДс, мм рт. ст. 17,5±3,49 14,81±3,53 -17,3±7,1 0,012

ВарДАДс, мм рт. ст. 13,01±1,9 12,09±2,81 -7,1±4,9 >0,05

СрЧССс в минуту 65.62±9,9 66.03±8,39 0,62±1,48 >0,05

СИ САД, % 10,21±б,87 9,04±7,32 -11,5±6,0 >0,05

СИ ДАД, % 14,67±7,83 13,11±8,17 -10,6±5,8 >0,05

Антигипертензивный эффект лизиноприла сопровождался положительным воздействием на ремоделирование сердца. Анализ данных эхокардиогра-фии после 36 недель приема лизиноприла показал, что произошло достоверное уменьшение толщины МЖП (на 4,1%), ЗСЛЖ (на 4,5%), и снижение на 7,5% ММЛЖ (р<0,05), ИММЛЖ (р<0,01), индекса ММЛЖ/рост (р<0,01) (таблица 5, рис. 8).

Таблица 5.

Изменение структурных и функциональных показателей сердца у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого

Показатели До лечения (М±а) На фоне терапии (М±а) Д% (М±т) Р

КСР, мм 32,25±4,03 30,89±2,69 -4,2±3,8 >0,05

КДР,мм 51,68±3,58 51,21±3,78 -0,9±1,8 >0,05

КСО, мл 42,86±13,11 38,0±8,2 -11,3±5,5 0,049

КДО, мл 128,89±21,5 126,11±21,37 -2,2±2,8 >0,05

УО, мл 86,04±14,72 88,0±15,51 +2,2±1,8 >0,05

ФВ, % 67,18±7304 69,88±3,87 +3,9±3,7 0,067

ФУ, % 38,21±5,09 39,75±3,26 +3,9±3,7 >0,05

ЛП, мм 40,68±3,28 39,75±3,44 -2,3±2,8 0,068

ТЗСЛЖд, мм 11,89±1,69 11,36±1,54 -4,5±3,9 0,012

Показатели До лечения (М±с) На фоне терапии (М±а) Д% (М±щ) Р

ТМЖПд, мм 12,07±1,51 11,57±1,62 -4,1±3,8 0,0076

ОТС 0,47±0,07 0,45±0,07 -4,3±1,7 0,063

E/A 0,88±0,21 0,96±0,21 +9,1±5,4 0,11

ВЗРН, мс 202,46±45,57 198,12±30,42 -2,1 ±3,9 >0,05

ВИР, мс 100,42±22,38 90,54±16,91 -9,8±4,1 0,025

ММЛЖ, г 295,25±58,94 272,96±57,68 -7,5±2,б 0,011

ИММЛЖ, г/м" 158,4±30,23 146,52±26,84 -7,5±2,5 0,0063

ММЛЖ/рост, г/м 178,02±35,4 164,62±33,65 -7,5±2,6 0,0074

ИКДР, смЛ/ 2,78±0,27 2,77±0,29 -0,4±1,2 >0,05

ИЛП, см/>/ 21,96±2,75 21,5±2,38 -2,1±1,1 0,072

Отмечалась тенденция к уменьшению ОТС (с 0,47±0,07 до 0,45±0,07 при р=0,08). Динамика ММЛЖ и ОТС была связана с достоверным уменьшением ТМЖПд на 4,5% (р=0,012) и ТЗСЛЖд на 4,1% (р-0,0076).

200 190 180 170

X 160 5 150 | 140 s 130 120 110

Рис. 8. Динамика ИММЛЖ на фоне 36-недельной терапии лизиноприлом

У лиц с неудовлетворительным снижением АД на фоне терапии («нерес-пондеров») было выявлено достоверное уменьшение ТМЖПд с 12,56± 1,59 до 11,89±1,62мм(р=0,022).

На фоне применения лизиноприла улучшилась ДФЛЖ, что проявилось в уменьшении ВИР на 9,8% (р=0,025) и увеличении индекса Е/А на 9,1% (р>0,05). Все эти изменения свидетельствуют о перестройке структуры наполнения ЛЖ в диастолу, обусловленной регрессом ГЛЖ, снижением давления наполнения и улучшением комплаентности миокарда ЛЖ. Достоверных изменений ФВ, ФУ, КСР, КДР, КДО, ИКДР, размера ЛП на фоне терапии лизинопри-лом не было выявлено.

Нами также был проведен корреляционный анализ с целью установления взаимосвязи между снижением уровня АД и регрессом ГЛЖ. В результате выявлена прямая корреляционнач связь между А% ИВ ДАД и А% ММЛЖ (г=0,33, р<0,05), А% ИММЛЖ (г=0,29, р<0,05), А% ММЛЖ/рост (г=0,32, р<0,05). В то

До лечения На фоне лечения

Средняя ±Ср. ошибка ±Станд. откл.

же время достоверной взаимосвязи между снижением среднесуточного САД и регрессом ГЛЖ на фоне лечения нами обнаружено не было.

На фоне терапии лизиноприлом произошло уменьшение числа пациентов с КГЛЖ с 15 человек (53,6%) до 10 человек (35,7%), увеличение числа лиц с нормальной геометрией ЛЖ (на 1 больного) и эксцентрической ГЛЖ с 8 до 12 пациентов (рис. 9). Это объясняется «переходом» части пациентов из группы с КГЛЖ в группу с ЭГЛЖ без дилатации полости ЛЖ.

До лечения На фоне лечения

Рис. 9. Динамика типов ремоделирования левого желудочка под влиянием 36-недельной терапии лизиноприлом у больных гипертонической болезнью старше 60 лет

Таким образом, терапия лизиноприлом в течение 36 недель привела к достоверному снижению среднесуточных уровней САД, ДАД, ПАД, «гипертонической нагрузки» давлением и вариабельности САД. На фоне антигипертен-зивной терапии произошло достоверное уменьшение толщины стенок, массы миокарда ЛЖ и улучшение ДФЛЖ. Антигипертензивная терапия лизиноприлом сопровождалась уменьшением числа больных с КГЛЖ. На фоне терапии лизи-ноприлом нами выявлена прямая корреляция между уменьшением уровня «гипертонической нагрузки» по ДАД и регрессом ГЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Выраженность гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка по I (гипертрофическому) типу у больных гипертонической болезнью зависит от возраста. Структурно-геометрические изменения сердца у больных гипертонической болезнью пожилого и, особенно, старческого возраста характеризуются преобладанием концентрической гипертрофии левого желудочка и редкой встречаемостью нормальной геометрии левого желудочка.

2. Выраженность гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка по I типу, а также размер левого предсердия зависят от продолжительности заболевания (во всех возрастных группах) и массы тела (для больных моложе

75 лет). У больных гипертонической болезнью мужчин старше 60 лет по сравнению с женщинами выявлены более выраженные нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка и гипертрофия левых отделов сердца. В то же время пол больных не влияет на частоту встречаемости различных типов ремоделирования левого желудочка.

3. Нарушение диастолической функции левого желудочка по I (гипертрофическому) типу зависит от типа ремоделирования сердца: значительная диастоли-ческая дисфункция отмечается у больных с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка. Маркерами диастолической дисфункции левого желудочка по I типу у больных гипертонической болезнью до 60 лет являются уменьшение индекса Е/А, увеличение времени замедления потока раннего наполнения левого желудочка и фракции предсердного наполнения, а у лиц старше 60 лет - увеличение времени изоволюмического расслабления левого желудочка.

4. Увеличение левого предсердия, гипертрофия и выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка типичны для больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста и не характерны для пожилых нормото-ников. Выраженность гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью моложе 50 лет зависит от среднесуточных уровней систолического и пульсового артериального давления. Более выраженная диастолическая дисфункция по I типу у больных моложе 60 лет взаимосвязана с высоким уровнем диастолического давления. У больных гипертонической болезнью старше 60 лет исчезает взаимосвязь гипертрофии левого желудочка с пульсовым давлением и появляется ее зависимость от уровня диастолического артериального давления. У больных старше 60 лет отмечается обратная корреляция степени ночного снижения (суточного индекса) систолического артериального давления с конечным диастолическим размером левого желудочка, а степени ночного снижения диастолического артериального давления - с размером левого предсердия.

5. Степень артериальной гипертонии влияет на нарушения архитектоники и диастолической функции сердца: более выраженное увеличение левых камер сердца, массы миокарда и толщины стенок левого желудочка и значительная диастолическая дисфункция наблюдаются при 3 степени артериальной гипертонии.

6. Применение лизиноприла у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в течение 36 недель в дозе в среднем 15 мг в сутки сопровождается достоверным снижением массы миокарда левого желудочка за счет уменьшения толщины стенок левого желудочка и улучшением его диастоличе-ской функции без изменения фракции выброса-. Уменьшение толщины межжелудочковой перегородки не зависит от достижения целевого артериального давления. Регресс гипертрофии левого желудочка обусловлен преимущественно снижением уровня «гипертонической нагрузки» диастолического артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным гипертонической болезнью рекомендуется проведение доп-плер-эхокардиографического исследования для оценки нарушений геометрии сердца, состояния систолической и диастолической функции левого желудочка и контроля эффективности антигипертензивной терапии.

2. Наиболее информативными показателями эхокардиографии у больных гипертонической болезнью всех возрастных групп, которые следует использовать для диагностики типа и выраженности ремоделирования левого желудочка, являются относительная толщина стенок левого желудочка, индекс массы миокарда левого желудочка и индекс конечного диастолического размера левого желудочка.

3. При определении выраженности нарушений диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу у больных гипертонической болезнью до 60 лет рекомендуется использовать такие показатели трансмитрального кровотока, как фракция предсердного наполнения и время замедления потока раннего наполнения левого желудочка, а у лиц старше 60 лет - время изово-люмического расслабления левого желудочка. Индекс Е/А при оценке выраженности нарушений релаксации левого желудочка у больных гипертонической болезнью старше 60 лет малоинформативен.

4. Больным гипертонической болезнью показано проведение суточного мони-торирования артериального давления исходно и на фоне антигипертензивной терапии для оценки ее эффекта. У больных до 60 лет наибольшее значение в развитии гипертрофии левого желудочка имеют систолическое и пульсовое артериальное давление. У лиц старше 60 лет (особенно после 75 лет) возрастает роль диастолического артериального давления, что следует учитывать при проведении антигипертензивной терапии.

5. В целях коррекции структурно-функциональных нарушений сердца и достижения стойкого гипотензивного эффекта при монотерапии лизиноприлом у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста рекомендуется длительное (не менее 36 недель) его применение в дозе в среднем 15 мг в сутки.

6. Для уточнения характера структурно--функциональных нарушений миокарда рекомендовано использовать алгоритм эхокардиографической диагностики ре моделирования сердца у больных гипертонической болезнью (рис. 10).

КДР ЛЖ<55л« ИКДР: $<3,1 см/м3 $<3,2 см/м2

без дааЫмш* ЛЖ

„ зглаць'?

е дилатаокей ЛЖ •

септальнаи

' * ,1 глж ,

1.1

Рис. 10. Алгоритм эхокардиографической диагностики ремоделирования сердца у больных

гипертонической болезнью

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка вариабельности артериального давления в возрастном аспекте /Тезисы XXXIV научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Вопросы практической и теоретической медицины».- 1999.- С. 464-465. В соавт. с В.И. Рузовым, К.В. Черкуновым.

2. Влияние менопаузы на частоту регистрации поздних потенциалов желудочка у женщин с артериальной гипертонией. /Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения» //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003.- Т.2, № 3 (приложение).- С.274. В соавт. с В.И. Рузовым, А.Н. Баландиным, Р.Х. Гимаевым, В.А Разиным.

3. Влияние суточного ритма артериального давления на частоту регистрации поздних потенциалов желудочка у больных артериальной гипертонией /Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения» //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003,- Т.2, № 3 (приложение).- С.274-275. В соавт. с В.И. Рузовым, Р.Х. Гимаевым, В.А. Разиным.

4. Структурно-функциональные параметры сердца у больных артериальной гипертонией пожилого возраста /Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения» //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003.- Т.2, № 3 (приложение).-С. 275. В соавт. с В.И. Рузовым, Р.Х. Гимаевым, В.А. Разиным.

5. Пульсовое артериальное давление и архитектоника сердца у больных артериальной гипертонией пожилого возраста /Ежегодная Всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности».- М., 2003.- С.97. В соавт. с

B.И. Рузовым, Р.Х. Гимаевым, В.А. Разиным, А.Н. Сапожниковым.

6. Влияние структурно-функциональных нарушений сердца на электрическую стабильность миокарда у больных артериальной гипертонией /Ежегодная Всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности»: Тезисы.- М., 2003.- С.97-98. В соавт. с В.И. Рузовым, Р.Х. Гимаевым, В.А Разиным, СА Шарангиным.

7. Влияние гипотензивной терапии лизиноприлом и нифедипином на поздние потенциалы желудочков у больных артериальной гипертонией /XI российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов.- М., 2004.-

C.121. В соавт. с Р.Х. Гимаевым, В.И. Рузовым, В.А. Разиным, А.Н. Сапожниковым, С.А. Шарангиным.

8. Влияние модифицируемых и немодифицируемых факторов на электрическую стабильность миокарда у больных артериальной гипертонией /Артериальная гипертензия.- 2004.- № 10.- С.32-36. В соавт. с В.И. Рузовым, Р.Х. Гимаевым, В.А. Разиным, А.Н. Баландиным, П.С. Смирновым.

№23 06 5

Подписано в печать 11.11.04. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman Cyr. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №185/ 957

Отпечатано с оригинал-макета в Лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432970, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого, 42

Актуальность проблемы

Одним из наиболее распространенных заболеваний сердечнососудистой системы в настоящее время является гипертоническая болезнь, встречающаяся у 15-25% взрослого населения развитых стран (Мартынов А.И., 1997). В Российской Федерации эти цифры значительно выше, составляя 39,2% у мужчин и 41,1% у женщин (ДАГ-1, 2000; Моисеев B.C. и др., 2002). С возрастом распространенность ГБ увеличивается, превышая 50% у лиц старше 60 лет (Abrams W.B., 1995).

Известно, что у лиц старше 60 лет ГБ является одним из основных прогностически неблагоприятных факторов развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности (Барт Б.Я., 1994).

В результате исследований, проведенных в последние годы, было показано, что гипертрофия левого желудочка не является единственным морфологическим вариантом ремоделирования сердца при ГБ (Ganau A. et al., 1992). Известно, что прогноз при разных типах ремоделирования сердца различен. Такие варианты геометрии сердца, как концентрическая и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка наиболее прогностически неблагоприятны (Koren M.J. et al., 1991; Devereux R.B. et al., 1994). Развивающиеся при ГЛЖ нарушения систолической и диастолической функции сердца увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

В то же время возрастные особенности геометрической модели, систолической и диастолической функции сердца, в частности у лиц пожилого и старческого возраста, изучены недостаточно, исследования выполнены без учета возрастного фактора и результаты их противоречивы (Шляхто Е.В. и др., 1999; Грачев А.В. и др., 2001; Медведев В.В. и др., 2003; Ganau A. et al., 1992; Bezante G. et al., 1998). Мало данных о взаимосвязи ремоделирования сердца с полом, массой тела больных, уровнями и суточным профилем АД в возрастном аспекте.

Современная кардиология считает адекватной такую антигипертен-зивную терапию, которая имеет целью не только снижение уровня артериального давления, но и благоприятное воздействие на его суточный профиль, ремоделирование сердца и прогноз заболевания (Мартынов А.И. и др., 2002).

В литературе имеются публикации о ряде исследований по оценке воздействия антигипертензивных препаратов на регресс ГЛЖ и улучшение ДФЛЖ у больных ГБ (Задионченко B.C. и др., 2001; Богачев Р.С. и др., 2002; Глезер М.Г. и др., 2003). Однако в большинстве подобных работ не учитывалось влияние возраста больных или они были осуществлены на молодых пациентах. В частности, недостаточно изучена эффективность длительной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных ГБ пожилого и старческого возраста.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось изучение возрастных особенностей структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью и возможностей их медикаментозной коррекции.

Задачи исследования

1. Изучить особенности, характер и выраженность структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью различного возраста.

2. Провести анализ влияния пола, массы тела и продолжительности заболевания на структурно-функциональное состояние сердца у больных гипертонической болезнью в возрастном аспекте.

3. Оценить взаимозависимость геометрии левых отделов сердца и функционального состояния миокарда у больных гипертонической болезнью разных возрастных групп.

4. Изучить влияние среднесуточных уровней систолического, диастолического и пульсового давления, суточного профиля артериального давления и степени артериальной гипертонии на характер и выраженность структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью различного возраста.

5. Оценить антигипертензивный эффект и влияние на ремодели-рование сердца длительной терапии ингибитором ангиотензинпревра-щающего фермента лизиноприлом у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Проведенное комплексное клинико-инструментальное исследование позволило выявить ряд возрастных особенностей структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью и влияние на них пола и массы тела больных. Получены новые данные о распространенности различных типов ремоделирования сердца в разных возрастных группах больных гипертонической болезнью. Установлено, что у больных ГБ пожилого и старческого возраста преобладающим типом ремоделирования является КГЛЖ.

Уточнены и представлены в графическом виде взаимосвязи основных показателей геометрии левого желудочка при различных типах ремоделирования сердца («профили ремоделирования»). Установлено, что близкий к линейному характер взаимосвязей индекса массы миокарда, относительной толщины стенок и индекса конечного диастолического размера левого желудочка свойственен только для концентрической гипертрофии левого желудочка.

Получены новые данные о зависимости нарушений диастолической функции левого желудочка от возраста больных и установлены наиболее информативные допплер-эхокардиографические маркеры диастолической дисфункции по гипертрофическому типу у больных гипертонической болезнью разных возрастных групп.

Установлены особенности структурно-функциональных нарушений сердца, зависящие от суточного профиля и уровней систолического, диастолического и пульсового артериального давления у больных гипертонической болезнью различных возрастных групп. Показано, что высокое пульсовое артериальное давление взаимосвязано с увеличенными размерами левых камер сердца, массой миокарда левого желудочка и повышенной частотой встречаемости эксцентрической гипертрофии левого желудочка только у лиц моложе 60 лет. Впервые получены данные о преимущественном влиянии диастолического артериального давления на выраженность ремоделирования сердца у больных пожилого и старческого возраста.

Определены структурные и функциональные компоненты антиги-пертензивного эффекта ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в виде уменьшения гипертрофии миокарда и улучшения диастолической функции левого желудочка.

Установлено, что на антигипертензивный эффект лизиноприла у больных гипертонической болезнью влияет тип ремоделирования левого желудочка. Показано, что определяющую роль в регрессе гипертрофии левого желудочка на фоне терапии лизиноприлом у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста играет снижение повышенного диастолического артериального давления.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования результаты позволяют улучшить допплер-эхокардиографическую диагностику нарушений геометрии сердца и диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью с использованием наиболее информативных для каждой возрастной группы критериев. На основании проведенного исследования разработан и предложен алгоритм оптимальной эхокардиографической диагностики ремоделирования сердца у больных гипертонической болезнью.

Новые данные о роли суточного профиля и среднесуточного диасто-лического артериального давления в развитии ремоделирования сердца у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста позволяют точнее определить показания к назначению антигипертензивной терапии и контролировать ее результаты с использованием методики суточного мониторирования артериального давления.

Выявленные особенности влияния длительной терапии лизинопри-лом на «суррогатные» конечные точки у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста (гипертрофию и диастолическую дисфункцию левого желудочка, уровень и суточный профиль артериального давления) необходимо учитывать при проведении антигипертензивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Характер и выраженность структурно-геометрических измене ний сердца у больных гипертонической болезнью зависит от возраста и массы тела.

2. Нарушения диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью зависят от возраста и типа ремоделирования сердца.

3. Суточный профиль и уровни систолического, диастолического и пульсового артериального давления влияют на характер и выраженность структурно-функциональных нарушений сердца у больных гипертонической болезнью.

4. Применение лизиноприла у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в средней суточной дозе 15 мг в течение 36 недель вызывает регресс гипертрофии миокарда и улучшение диастолической функции левого желудочка.

Внедрение

Результаты проведенного исследования используются в работе терапевтических и кардиологических отделений Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн, Ульяновского областного кардиологического диспансера и Ульяновской областной клинической больницы № 1 и внедрены в учебный процесс на медицинском факультете Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация результатов исследования

Материалы работы были доложены на XXXIV Научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 1999), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), V ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2004), XI российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 статья в центральной печати (журнал «Артериальная гипертензия», 2004 г., Т. 10, № 1).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста в компьютерном исполнении и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 342 источника, в том числе 165 отечественных и 177 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Выраженность гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка по I (гипертрофическому) типу у больных гипертонической болезнью зависит от возраста. Структурно-геометрические изменения сердца у больных гипертонической болезнью пожилого и, особенно, старческого возраста характеризуются преобладанием концентрической гипертрофии левого желудочка и редкой встречаемостью нормальной геометрии левого желудочка.

2. Выраженность гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка по I типу, а также размер левого предсердия зависят от продолжительности заболевания (во всех возрастных группах) и массы тела (для больных моложе 75 лет). У больных гипертонической болезнью мужчин старше 60 лет по сравнению с женщинами выявлены более выраженные нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка и гипертрофия левых отделов сердца. В то же время пол больных не влияет на частоту встречаемости различных типов ремоделирования левого желудочка.

3. Нарушение диастолической функции левого желудочка по I (гипертрофическому) типу зависит от типа ремоделирования сердца: значительная диастолическая дисфункция отмечается у больных с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка. Маркерами диастолической дисфункции левого желудочка по I типу у больных гипертонической болезнью до 60 лет являются: уменьшение индекса Е/А, увеличение времени замедления потока раннего наполнения левого желудочка и фракции предсердного наполнения, а у лиц старше 60 лет - увеличение времени изоволюмического расслабления левого желудочка.

4. Увеличение левого предсердия, гипертрофия и выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка типичны для больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста и не характерны для пожилых нормотоников. Выраженность гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью моложе 50 лет зависит от среднесуточных уровней систолического и пульсового артериального давления. Более выраженная диастолическая дисфункция по I типу у больньи: моложе 60 лет взаимосвязана с высоким уровнем диастолического давления. У больных гипертонической болезнью старше 60 лет исчезает взаимосвязь гипертрофии левого желудочка с пульсовым давлением и появляется её зависимость от уровня диастолического артериального давления. У больных старше 60 лет отмечается обратная корреляция степени ночного снижения (суточного индекса) систолического артериального давления с конечным диастолическим размером левого желудочка, а степени ночного снижения диастолического артериального давления — с размером левого предсердия.

5. Степень артериальной гипертонии влияет на нарушения архитектоники и диастолической функции сердца: более выраженное увеличение левых камер сердца, массы миокарда и толщины стенок левого желудочка и значительная диастолическая дисфункция наблюдаются при 3 степени артериальной гипертонии.

6. Применение лизиноприла у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в течение 36 недель в дозе в среднем 15 мг в сутки сопровождается достоверным снижением массы миокарда левого желудочка за счет уменьшения толщины стенок левого желудочка й улучшением его диастолической функции без изменения фракции выброса. Уменьшение толщины межжелудочковой перегородки не зависит от достижения целевого артериального давления. Регресс гипертрофии левого желудочка обусловлен преимущественно снижением уровня «гипертонической нагрузки» диастолического артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным гипертонической болезнью рекомендуется проведение допплер-эхокардиографического исследования для оценки нарушений геометрии сердца, состояния систолической и диастолической функции левого желудочка и контроля эффективности антигипертензивной терапии.

2. Наиболее информативными показателями эхокардиографии у больных гипертонической болезнью всех возрастных групп, которые следует использовать для диагностики типа и выраженности ремоделирования левого желудочка, являются относительная толщина стенок левого желудочка, индекс массы миокарда левого желудочка и индекс конечного дпа-столического размера левого желудочка.

3. При определении выраженности нарушений диастолическоГ; функции левого желудочка по гипертрофическому типу у больных гипертонической болезнью до 60 лет рекомендуется использовать такие показатели трансмитрального кровотока, как фракция предсердного наполнения и время замедления потока раннего наполнения левого желудочка, а у лиц старше 60 лет - время изоволюмического расслабления левого желудочка. Индекс Е/А при оценке выраженности нарушений релаксации левого желудочка у больных гипертонической болезнью старше 60 лет малоинформативен.

4. Больным гипертонической болезнью показано проведение суточного мониторирования артериального давления исходно и на фоне антигипертензивной терапии для оценки ее эффекта. У больных до 60 лет наибольшее значение в развитии гипертрофии левого желудочка имеют систолическое и пульсовое артериальное давление. У лиц старше 60 лет (особенно после 75 лет) возрастает роль диастолического артериального давления, что следует учитывать при проведении антигипертензивной терапии.

5. В целях коррекции структурно-функциональных нарушений сердца и достижения стойкого гипотензивного эффекта при монотерапии лизиноприлом у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста рекомендуется длительное (не менее 36 недель) его применение в дозе в среднем 15 мг в сутки.

6. Для уточнения характера структурно-функциональных нарушений миокарда рекомендовано использовать алгоритм эхокардиографи-ческой диагностики ремоделирования сердца у больных гипертонической болезнью (см. рисунок 20).