Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточност

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

БЕЛЯЕВА Ольга Николаевна

НАРУШЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЭНДОТЕЛИЙЗАВИСИМАЯ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕЮИЕЙ

И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14. 00. 06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Куимов

Андрей Дмитриевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Малютина

Софья Константиновна

Ведущее учреждение' Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения

нии диссертационного совета Д 208 062 02. при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (630091, Новосибирск, Красный проспект,52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Автореферат разослан «_»_2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дробышева Вера Петровна

Защита состоится «_»

2004 г. в_часов на заседа-

ъш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Известно, что артериальная гипертензия (АГ) характеризуется гпирокой распространенностью и обуславливает высокую сер-дечно-сос\ дисп ю заболеваемость и смертность [Апмазов В А. и соавт. 2000] В 1991 году Dzau and Braunwald впервые выработали концепцию кар-диоваскулярного контин\\ма - от начальных факторов риска, таких, как АГ, чндотелиалъная дисфункция (ЭД). гиперхолестерипемия и сахарный диабет, через гипертрофию левого желудочка и ишемическую болезнь сердца (ИБС) - к хронической сердечной недостаточности (ХСН) Традиционно развитие ХСН обоснованно связывают с нарушениями сократительной функции миокарда, однако по современным представлениям, у 30 - 40% больных клиника ХСН обусловлена нарушением диастолической функции левого желудочка (НДФ ЛЖ) [Никитин Н Г1. Аляви А.Л.,1992; Терещенко С II и соавт.', 2001. Doughty R N, Rodgers А , 1997], Доказано, что в патогенезе ХСН особое место занимает эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Визир В.А и соавт, 2002; Иванова OB и соавт, 1998] Известно, что уменьшение эндотелийзависи-мой вазодшгатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА) коррелирует с наличием атеросклеротического поражения коронарных артерий [Гогин Е Е и соавт , 1999, Stewart DJ et al, 1995, Lusher IF. et al., 1997] Однако в литературе освещена не полностью проблема степени взаимосвязи НДФ ЛЖ и ЭЗВД при ХСН [Шевченко Ю В и соавт. 2002]. В настоящее время ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (И АПФ) являются «золотым стандартом» терапии АГ и ХСН. [Parmely WW., 1998; Wolfel ЕЕ, 1998]. Возможность применения И АПФ в качестве монотерапии у больных с АГ может быть связана с воздействием их на ЭЗВД и НДФ ЛЖ.

Цель исследования

Определить состояние диастолической функции левого желудочка и эн-дотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью и оценить эффективность монотерапии этих синдромов ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом при их нарушении.

Задачи исследования

1. Определить особенности нарушений диастолической функции левого желудочка и изменений эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

2 Определить возможную связь тяжести нарушений диастолической функции левого желудочка и величины эндотелийзависимой вазодилатации с гемодинамическими, функциональными параметрами и показателями качества жизни больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью

3 Определить значимость функциональных проб с изменением пред - и постнагрузки при изучении диастолической функции левого желудочка v больных артериальной гипертензией и ишемической бочезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью

4 Оценить влияние терапии ингибитором ангиотензинпревращающего ферменга лизинопритаи на \,ровень артериального давления по данным суточного мониторинга артериячыгого давления, па нарушения диастолической ф\ нкции чевого же is дочка и на чн.'кпе:жй чяпнеиму hi пячогтиттатятшто у

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕКА СП« •9 Щ

больных артериальной гипертензией и ишемической боте шью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью Научная новизна

Определена ассоциация нарушений диастолической фу нкции левого желудочка и ~>ндотелийзависимой вазодипатации у больных артериальной ги-пертенчией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью

Выявтены варианты изменений трансмитрального потока д ответ на проведение функциональных проб с изменением пред - и постнагрузки (проба с изометрической нагрузкой и исследование диастолической функции на вдохе) и определена их роль в диагностике резервных возможностей миокарда при различит,к типах нарушений диастолической функции у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью Практическая значимость

Полученные результаты позволяют оценить вклад нарушений диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации в развитие хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Пробы, позволяющие оценить изменения трансмитрального кровотока в ответ на изменения преднагрузки и постнагрузки высоко информативны, просты и доступны для практического применения Необходимость их применения на практике продиктована важностью знания функциональных резервов миокарда у каждого больного индивидуально, что облегчит работу врача при определении терапевтических подходов у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью

Выявление ассоциации между нарушениями диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатацией определяет терапевтические подходы у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью (течение лизиноприлом, одновременно воздействующим на эти патогенетические механизмы).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 работ (среди которых 4 - публикации в центральной печати, 1 - в зарубежном издании)

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения лучевой диагностики городской клинической больницы № 25 г Новосибирска и учебную работу Новосибирской государственной медицинской академии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью изменения грансмитратьного потока в ответ на изменения преднагр\чки и постнагрузки прогрессивно ухудшаются в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности

2 У бо-тьных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца осюжненных хронической сердечной недостаточностью нарушения диасго оческой функции усугубляются (от гипертрофического к рссгрикгив-ном\ гит ) н ассоциации с ухудшением зндотелийзависимой вазодитатации

i У больных артериальной гипертетпией и ишемичсской болезнью сердца, ос южненных хронической сердечной недостаточностью ухудшение показателей качества жизни достоверно коррелирует с усупбчением нарушений диасточической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации

4 Монотерапия лизиноприлом может привести к коррекции нарушений диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипер-гензией I - II стадии без при шаков сердечной недостаточности

Апробация диссертации. Апробация диссертации проходила на заседании проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням Новосибирской Государственной Медицинской Академии 30 сентября 2004 года Материалы диссертации представлены и доложены на XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы совремешюй медицины» (Новосибирск, апрель 2003 г ), 64-й и 65-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, май 2003г, март 2004 г), II съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск, декабрь 2003г ).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 157 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (175 источников) и приложений; иллюстрирована 11 рисунками и 16 таблицами Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническое обследование больных проводилась на кафедре факультетской терапии НГМА (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Куимов А Д ) и в кардиологическом отделении городской клинической больницы № 25 заведующая отделением - Гончарова М В

Обследовано 108 больных АГ I - Ш стадии, средний возраст - 63,06 ± 8,96 лет У 78 человек (44 женщины -56,4% и 34 мужчины - 43,6%) были признаки ХСН ФК I - П1 по классификации NYHA ХСН NYHA I (28 чел ) -25,9%, NYHA П (37 чел ) - 34,2%, NYHA III (15 человек) - 13,8% У 30 человек (11 мужчин и 19 женщин) не было признаков ХСН. Среди больных без ХСН преобладали больные с I и II стадией АГ (43,3 и 37,7% соответственно -13 и 11 чел.); больные с АГ III стадии составили 20% - 6 чел У больных с ХСН преобладала АГ III стадии (66 чел - 84,6%). У больных АГ с ХСН в 84,6% (66 чел) была выявлена ИБС У 23 чечовек (29,5%) имела место прогрессирующая стенокардия (констатирована при поступлении больного в стационар за 2,5 - 3 недели до включения в исследование) ИБС. стенокардия напряжения II ФК имела место у 18 больных (23,1%), ИБС. стенокардия напряжения Ш ФК у 16 больных (20,5%) ИБС. стенокардия напряжения I и IV ФК составили 9% и 2,5% (7 и 2 чел) У больных АГ без признаков ХСН ИБС была выявлена у 10 больных: стенокардия напряжения I ФК - у 4-человек ,11 ФК v одного больного и III ФК - у 5 человек У 28 больных (35,7%) в гр^ ппе с ХСН имели место инфаркты миокарда (ИМ) в анамнезе в количестве от 1 до 3-х

В исследование гакже были включены 10 чет без сердечно-сосудистой патологии средний возраст исследуемых - 59 4+4.1 год. 5 мужчин и 5 жен-

щин с целью верификации возрастных норм дня ф\ нкциопальных проб с изменением пред - и постнагрузки во время допплер-эхокардиографической (ДЭХО КГ) оценки НДФ ЛЖ.

Для проведения терапевтических мероприятий и оценки их эффективности 20 больных артериальной гкпертензией (6 мужчин и 14 женщин) выделили в группу терапевтического воздействия (ТВ) У 8 чел. группы ТВ были признаки ХСН - (I подгруппа), а у 12 чел не было признаков ХСН (И подгруппа). Этим больным был назначен препарат лизипоприл (торговое название ДАПРИЛ, фирма-производитель «Pro Med CS Praha»).

Методы исследования: Общеклиническое обследование пациентов сочеталось с комплексом инструментальных и параклинических исследований Больным проводились' электрокардиографическое исследование, суточный мониторинг артериального давления (СМАД) на аппарате «АВРМ -1998», мониторирование по Холтеру (проводились в отделении функциональной диагностики ГКБ №25, зав. отделением - Новикова О.Н), Д ЭХО КГ- исследование (стандартная морфометрия сердца, расчет среднего давления в легочной артерии (рЛА) по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка (AT) к времени выброса (ЕТ), оценка нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ и расчет индекса асинергии, оценка ДФ ЛЖ: измерение VE,VA,УЕЛ/A, DT, IVRT. Поводилось измерение величин VE,VA, VE/VA на вдохе и после проведения пробы с 2-х минутной изометрической нагрузкой - ИН (сжатие кисти левой руки с силой 50-70 % от максимальной) Проводилась оценка эндотелийзавиеимой и эндотедийне-зависимой вазодилатации (ЭЗВД и ЭНЗВД) по методу D.S. Celermajer (1992), включающая исследование диаметра ПА в состоянии покоя, после проведения пробы с РГ (определение ЭЗВД) и после приема 500 мкг нитроглицерина (определение ЭНЗВД). Ультразвуковые (УЗ) и ЭХО КГ- исследования проводились нами в кабинете УЗИ отделения лучевой диагностики ГКБ № 25 на аппаратах «Sigma - CONTRON 44» и «Aloca - 1700» датчиками 3,5МГц (секторный) и 7,5МГц (линейный) Больным проводили тест с 6-ти минутной ходьбой и оценку качества жизни (КЖ) по миннесотскому опроснику КЖ больных хронической недостаточностью кровообращения («Living with Heart Failure Questionnaire»), и по опроснику "Индекс качества жизни" («Quality of Life Index») в переводе В А.Орлова и С.Р.Гиляревского (адаптированный вариант). Также больным проводили биохимический анализ крови (определение концентрации общего холестерина крови, триглицеридов, креа-тинина, ионов калия, глюкозы, анализ поводился в биохимической лаборатории ГКБ №25, зав. лабораторией - Попкова О.В.).

Дизайн исследования эффективности терапии больных артериальной гнпертензией ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом. У больных, вошедших группу ТВ, помимо вышеперечисленных параметров исследовали микроальбуминурию (МА) с использованием тест-полосок фирмы «Teco-diagnostics», USA Лизиноприл назначался со стартовой дозы 2,5мг и дальнейшей поддерживающей дозировкой 5- 20 мг в сутки Средняя продолжите ггыгость лечения составила 11.6 недель

Статистическая обработка проводитось нами с помощью ЭВМ (.пакет прикладных программ SPSS Inc , версия 11,5) Показатели представ йены в виде М±б, где М - среднее шачение. а 6 - величина стандартного откгюне-тшя Для сравнения пока «п е icfi дв\ \ групп ботьныч после проведения час-loiHoro анализа в зависимости oí близости распределения параметров к нор-

мальному рассчитывались параметрические и непараметрические критерии (Стъюдента тибо Манна-Уитни) Также использовались дисперсионный, регрессионный факторный апализ расчет коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. непараметрический тест Крускалла-Уоллиса Достоверными различия признавали при р <0,05 При 0,05<р <0,1 предполагалось наличие тенденции к связи переменных

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были изучены гемодинамические, функциональные показатели, а также параметры ДФ ЛЖ и величины ЭЗВД у больных АГ по мере усугубления сердечно-сосудистой патологии (АГ, АГ+ ИБС, ЛГ+ ИБС+ ХСН NYHA I, АГ+ ИБС+ ХСН NYHA И, АГ+ ИБС+ ХСН NYHA III), см. табл. 1.

Было выявлено, что при появлении признаков АГ и возникновении ИБС ДФ ЛЖ нарушается по гипертрофическому типу, а ЭЗВД уменьшается- АГ (8,9 ±2,7%) — АГ +ИБС (5,9%), р<0,05.

Выявлено, что с появлением признаков ХСН у больных АГ и ИБС достоверно ухудшаются данные теста с 6-ти минутной ходьбой (414,38 ± 86 м по сравнению с 570±12 м), а также усугубляются НДФ ЛЖ в рамках изменений по гипертрофическому типу, что отражает возрастающий вклад сокращения ЛП в структуру диастолы. Показатели рЛА у больных с ХСН достоверно выше таковых у больных без признаков ХСН, хотя размеры ЛП различаются недостоверно Вероятно, адекватный сердечный выброс у больных с начальными признаками ХСН поддерживается за счет повышения рЛА, и эти изменения на данном этапе еще не провоцируют увеличение ЛП. Кроме того, выявлено, что с появлением признаков ХСН у больных АГ и ИБС ухудшаются показатели КЖ (сумма баллов минессотского опросника - 3 5,8 ± 11,5 баллов у больных с ХСН по сравнению с 12,7 ± 4,5 баллов у больных без ХСН)

У больных с ХСН NYHA П были хуже данные теста с ходьбой - 375,6 ±68 м, НДФ JDK усугублялись в сторону псевдонормализации (р<0,05) при одновременном увеличении размеров ЛП (см табл 1), показатели КЖ ухудшались (сумма баллов минессотского опросника - 46,1 ± 11,1 баллов)

Таблица 1.

Гемодинамические параметры, диастолическая функция и эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией___

Группа VE/VA VE VA ЛП РЛА ЭЗВД

АГ 0,89±0.19 0,61±0,15 0,68±0,12 3.7±0,27 15,5±1,2 8,9±- 2,7

АГ +ИБС 0,93+0,29 » 0,72±0,15 0,8±0,16 • 3,9±0.4 15,2±1,7 5,9+2,87 *

ХСН I 0.73±0.15 • 0,54±0,12 • 0,75±0,2 4,19±0,4 21.4±11,9 • 3,65±4,09 »

ХСН П 0,87±0.37 • . ... 0.63±0,21 • 0,76±0,2 » 4,3±0.47 * 25,9±13.5 • 4.1±3,4

ХСН III ! 1.79±0 86 1 • 0.84±0,3 • 0,544±0.21 • 4 7±0.56 « 36.5±13,5 5.3±2.8

Примечание * - по сравнению с предыдущей 1р\ппой изменения достоверны (р<0.05)

Больные АГ' и ИБС с ХСН NYHA III были старше (средний возраст = 70.53 ±5.6 'iei прслив 64.7 ± 8.46 тет. р<0.05"). проходили меньшую дистанцию за 6 минут (246.7±54.9м). имс ги большие размеры ЛП. более высокое рЛА, более низкую фракцию выброса (ФЩ. более высокий Ш1декс асинергии (21,4±3,8 по сравнешто с 17.17±3.8). достоверно более тяже ¡ыс НДФ ЛЖ (по рестриктивному типу) и достоверно худшие показатели КЖ (сумма баллов минессотского опросника - 58.73± 12,07 баллов)

У больных АГ и ИБС с разными ФК ХСН в группах, стандартизированных по возрасту, достоверных различий в величине ФВ, рЛА и 03ВД выявлено не было Анализ параметров ДФ ЛЖ у больных одной возрастной группы с разными ФК ХСН позволяет предполагать, что усугубление НДФ обусловлено поражением сердечной мышцы вследствие перенесенных инфарктов и усугублением признаков ХСН, роль же возрастных изменений, вероятно, не столь значительна Однако у больных артериальной гипертензи-ей и ИБС с признаками ХСН и без них нам не удалось провести стандартизацию по возрасту и сравнить изучаемые параметры вследствие малочисленности группы больных со стенокардией без сердечной недостаточности, и, следовательно, мы не можем игнорировать вклад возрастных изменений в усугубление нарушений диастолы и снижение ЭЗВД

По результатам Д ЭХО КГ среди выборки больных АГ преобладали больные с НДФ ЛЖ по гипертрофическому типу, всего 86 человек (81,1%)-28 человек без ХСН и 58 человек с ХСН: NYHA I (28 человек, 32,6%), NYHA П (26 человек, 30,2%), NYHA III (4 человека, 4,6%) Больные с нсев-донормальным и рестриктивным типом НДФ ЛЖ составили по 10 человек (по 12,8%) В подгруппе с нсевдонормальным типом у 8 больных (80%) была ХСН NYHA II, у 2 больных - ХСН NYHA 1П (20%) В подгруппу с НДФ ЛЖ по рестриктивному типу вошло 10 больных с ХСН NYHA Ш - 9 больных, одна больная с NYHA II

Выявлено, что во время пробы с ИН и при изучении параметров диастолы в разные фазы дыхагельного цикла НДФ ЛЖ у больных АГ и ИБС, осложненных ХСН, ухудшается Было выявлено, что незначительное ухудшение ДФ ЛЖ при изменении преднагрузки и постнагрузки присутствует и у лиц без сердечно-сосудистой патологии Однако с увеличением ФК ХСН НДФ ЛЖ усугубляются более выражено, что отражается в снижении соотношения VE/VA у больных АГ и ИБС без признаков ХСН и при наличии ХСН до II ФК по классификации NYHA во время проведения функциональ-m>ix проб, в особенности - на вдохе (см табл 2) Выявлено, что у больных АГ и ИБС с ХСН Ш ФК по NYHA в отпет на проведение функциональных проб увеличивается соотношение VE/VA и трансмитральный поток изменяется в сторону более тяжелого НДФ ЛЖ Мы наблюдали некоторую «псевдонормализацию» спектра трансмитрального потока, если исходно были НДФ ЛЖ по гипертрофическому типу, в случае же исходных изменений диастолы по псевдонормалыгом\ типу спектр трансмитрального потока приобретал черты реет ршегивного

Выявлено, что при проведении функциональных проб с изменением преднагрузки и iiocniarp% ?ки параметры диастолы ухудшакмея но мере у сусоления НДФ ЛЖ (таб i 3 ) V больных с НДФ по гипертрофическому тип\ соотношение VE/VA уменьшается \ бо 1ьных с НДФ ЛЖ по рестриктивном\ шпу - увеличивается, л при НДФ ЛЖ по псевдонормальном\' i ип\ возможно

как снижение этого соотношения 1ак и его увеличение в зависимости от степени приближения изменений ДФ ЛЖ к рестриктивным на фоне Рубцовых изменений стснок ЛЖ После проведения функциональных проб изменения потока V бочьных с НДФ ЛЖ по псевдонормальному типу приближаются по форме к НДФ ЛЖ по рестриктивному гипу за счет увеличения УЕ и снижения УА Возможно, это происходит встедствие повышения жесткости стенок ЛЖ и истощения резервов предсердной «подкачки» во время пробы, увеличивающей как постнагрузку, так и предпагрузку. Грань между этими двумя типами НДФ ЛЖ очень тонка, и нельзя сделать однозначных выводов о тяжести НДФ ЛЖ только по форме спектра трансмитрального потока Функциональные пробы, в особенности проба с ИН, позволяет более точно оценить компенсаторные возможности диастолы у больных АГ и ИБС, осложненных ХСН, с разными типами НДФ ЛЖ.

Таблица 2

Изменения параметров диастолы при применении функциональных проб у больных артериальной гипертензией

Группа УЕ вдох УА Вдох УЕЛ/А Вдох УЕ, ИН УА, ИН УЕЛ/А, ИН

Здоровые 1 4,1% не изменилась I 3,7% 1 5,7%* Т ил %* 16,7 %*

АГ | 6,5 %* |3,1% 16,7%* 12,6% Т23,4%* 19%*

АГ+ИБС | 6,5%* Т 2%* 13,5%* Т4,1%* Т24%* Т2,5%

ХСН I 1 7,4%* |4%* 1 8%* ¿2,6%* |33,3%* 116,4%*

ХСНП 1 3,3%* |5,2%* 1ю ,5%* |7,6%* |18,4%* 1 4%*

ХСНШ 13,57%* Т 1,85%* Т 5,6%* Т14,3%* Т13%* тз%*

Примечание:* - изменения достоверны, (р<0,05)

Таблица 3

Изменения параметров диастолы при применении функциональных проб у больных артериальной гипертензией с разными типами нарушения диастолической функции

Тип НДФ УЕ УА УЕ/УА УЕ, ИН УА, ИН УРУУА,

ЛЖ Вдох вдох Вдох ИН

Гипсртрофи-Ческий 112,1%* |3,8%* 1 9,2%* Т2,5%* Т 16,25% » 19,2%*

Псевдонормальный 12.19% 18 7% Ц 1.4% |6,7% |9,2%* 13,5%*

Рестрик- тивный Т 2,1% 1 7,4%* т 10.8%* |18,3%в т 10,6%* Т5,5%*

Примечание * - изменения достоверны . (р<0,05)

У бо п,ны\ с прогрсссир\ югцей стенокардией, констатированной за 2 5-1 недечи до вк ночепия в исследование имеющих НДФ ЛЖ по 1 ипер-трофическомч тии\ достверпо отличались от таковых \ бочьных со ста-

билыюй стенокардией показатели ЭЗВД (2.5% по сравнению с 4.78 %). а также продолжительность интервала IVRT (0.85±0.052 по сравнению с 0,1 ±0,2: р0,05). и рЛА (17,1±2,1 по сравнению с 15,2±2,2, 0.05<р<0.1). что предполагает некоторую «псевдонормализацию» трансмитрального потока Показатели КЖ по данным обоих опросников и данные теста с 6-ти минутной ходьбой \ этих больных достоверно не различались

У больных с прогрессирующей стенокардией, констатированной за 2.5-3 недели до исследования и с нарушениями диастолы по псевдонормальному или рестриктивному типу по сравпению с больными, пе имевшими обострения коронарной патологии в течение последнего месяца, не было выявлено достоверных различий ни в величине эндотелийзависимой вазодилатащш, ни в величине дистанции, пройденной за 6 минут, ни в показателях диастоли-ческой функции ЛЖ, ни в показателях качества жизни.

Нами было выявлено, что ухудшение ДФ ЛЖ (от гипертрофического к псевдонормальному и рестриктивному типам) тесно коррелирует с ФК ХСН (R= 0,71; р<0,05) Была выявлена достоверная прямая корреляция между величиной VE/VA и данными теста с 6' ходьбой у больных с АГ с НДФ ЛЖ по гипертрофическому типу с признаками ХСН и без них (R=0,45, р=0,004, см рис. 1). Корреляция данных теста с 6' ходьбой и величины ФВ в этой группе была слабее (R= 0,25;р<0,05) Была прослежена корреляция соотношения VE/VA у больных с НДФ ЛЖ с псевдонормальным и рестрик-тивным типами и данными теста с 6-ти минутной ходьбой (R- - 0,69, р<0,05)

Для изучения связи НДФ ЛЖ и ЭЗВД мы объединили больных с НДФ ЛЖ по псевдонормальному и рестриктивному типом в группу больных с более тяжелым типом НДФ Величины ЭЗВД в этой группе были достоверно ниже таковых у больных с гипертрофическим типом НДФ ЛЖ (4,2 ±3,5% по сравнению с 6,03±2,9%, см. рис. 2) С помощью факторного анализа было выявлено, что при одновременном увеличении соотношения VE/VA> 1,5 и укорочении DT и TVRT определяются более низкие величины ЭЗВД (R=0,43; р<0,05) Эта корреляция сильнее, чем корреляция между ФВ и ЭЗВД у больных АГ и ИБС, осложненных ХСН (R=0,2).

В группе больных с ХСН выявлены корреляционные связи величины общего балла КЖ по минессотскому опроснику и по опроснику «Индекс качества жизни» с величиной ЭЗВД (R=-0,469 и R=0.479 , р<0,05, см рис 3.) В подгруппе с НДФ ЛЖ по гипертрофическому типу показатель КЖ по опроснику «Индекс качества жизни» достоверно прямо коррелировал с данными теста 6-ти минутной ходьбы и ЭЗВД (R= 0, 45 и R= 0,52. р<0,05,) Показатели КЖ по минессосткому опроснику и опроснику «Индекс качества жизни» коррелировали с величиной соотношения VE/VA v больных с НДФ ЛЖ по гипертрофическому типу (R=-0,43 и R=0,23 <0,05. см рис. 4 )

В объединенной группе больных с псевдонормальными и рестриктив-ными НДФ ЛЖ быта выявлены корреляции суммарного количества бал тов. отражающих КЖ. с величиной VE/VA (минессотский опросник R=0, 51. р<0.01. опросник «Индекс качества жизни» R= -0.3. р<0,01 )

И)

800 700 600 I 500

-а Ч

'й 400

" 200

'.1 U

100

о

□ О

а

о о о о ° а

D о о

и Во

о По

□ о о а о °

ч> о -о ° ао а

оо П о °

п DO □о % О сР О ^ —-О Do

О о

О _ а ° %

f S а а

° О

0,4 0,6 VE/VA

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

Примечание. R=0,45, р<0,05

Рисунок 1 Корреляция соотношения VE/VA и дистанции, пройденной за 6 минут, у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу

ЭЗ вазодилатацня Ш VE/VA

Гипертрофический тип

Псевдонормальный и ресгрикгивный типы

Примечание рО 05

Рисунок 2 Различия величины эндотелийзависимой вачоди.шищии \ больных артериа шной гипертензией с нар\ шениями диастолической ф\ нк-ции тевого же г\ дочка rio гипертрофическому, псевдонорма льном\ и ресл-риктивном\ типам

о

10 0 10 20 ЭЗ вазодялатация Примечание Я=-0.469; р<0,05

Рисунок 3. Связь показателя качества жизни по минессотскому опроснику «Жизнь с сердечной недостаточностью» с величиной эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией. 1,6 ■

1,4

1,2

1,0 0,8 0.6

< <

У 0.4

ОС О

DO 0

о оо □ И

° ° ° °а °и

ъг. ° ^

D ц D

Í" I

о в

□

о о ° CP

О 20 40 60 80

Качество жизни по минессотскому опроснику Сумма

Примечание R= - 0,43; р<0,05

Рис\ нок 4 Связь показателя качества жизни по данным минессотского опросника с величиной соотношения УЕЛ/А у бочьных артериальной гипертензией с пар\ тениями диастолической функции левого жеп\ дочка по ги-пергрофическомч тип\

В группе ТВ терапию лизинопричом начинали с 2,5 - 5 мг с повышением дозы в i ечение недечи: дальнейшая поддерживающая дозировка 5- 20 mi в сутки - зависела от уровня артериального давления, измеряемого больными в течение cvtok стадии АГ и выраженности побочных эффектов препарата (кашель) В течение первых трех недель v больных обеих подгрупп наблюдались самые высокие цифры АД Именно в этот период подбиралась адекватная доза препарата и происходила «адаптация» больного к лекарству Средняя доза препарата у бочьных е признаками ХСН (I подгруппа) составила 19,38 мг, у больных без ХСН (И подгруппа) - 9,85 мг При неэффективности монотерапии (как это было у 4 - х бочьных I подгруппы и одного больного II подгруппы) через 7-10 дней мы добавтячи гипотиазид (12,5 - 25 мг)

На входе, выходе и в течение печения чизиноприлом больным проводили контроль чабораторных показателей - холестерина, триглицеридов. уровня калия в крови, креатинина В течение времени наблюдения больных ни один из этих показателей достоверно не изменился (р<0,01)

Исходно в группе ТВ между I и II подгруппами были различия не только в наличии или отсутствии ХСН. но также и в ряде других параметров- у больных с ХСН стадия АГ была достоверно выше (U = 14,5; р=0,006), уровень АД при анализе показателей СМАД в I подгруппе был достоверно выше, соотношение VE/VA у больных с ХСН было более низким (0,66±0,18 и 0,8 ±0,07; р<0,05), МА была выявлена у шести больных I подгруппы и у 3-х больных П подгруппы Величины ЭЗВД различались недостоверно (4,1±6,4 против 8,7±4,6%, р=0,089), уровень ХС и ТГ в крови больных обеих подгрупп был сопоставимым Показатели КЖ у больных с ХСН были достоверно хуже.

У больных с ХСН в 5-ти случаях не удалось достичь оптимальных цифр АД, хотя мы добились снижения средних цифр САД и ДАД в дневные часы (р=0,09), установления величины СИ на уровне допустимых значений, и уменьшения ИВГ днем и ночью более чем на 40% (табл. 7 ). У больных с ХСН после лечения было выявлено достоверное улучшение показателей МА ( табл 4); ЭЗВД улучшилась недостоверно (р>0,05) В I подгруппе было выявлено достоверное (р=0,47) улучшение НДФЛЖ вследствие достоверного увеличения VE (табл 5 ) Мы получили общее улучшение КЖ по минессот-скому опроснику7 «Жизнь с сердечной недостаточностью» (табл 6 ) на 20,3 % (р<0,05) за счет эмоциональных показателей (снижение на 21.52%), социальных характеристик (снижение на 17.56%) и показателей физических возможностей (снижение на 8,5%)

Во II подгруппе после терапии лизиноприлом мы получили коррекцию показателей САД и ДАД срД и срН, и ИВГ САД и ДАД в дневные часы Показатели ИВГ в ночные часы выявили улучшение без полной коррекции (табл б ) У больных II подгруппы было выявлено достоверное уменьшение массы миокарда (р<0,05) - с 242.5±45,5 до 232.66±62,5мг и достоверное учучптение. а в ряде случаев - коррекция НДФ ЛЖ за счет изменения VE и VA (табл 5 ) на фоне снижения рЛА (р<0.05) У больных без признаков ХСН была получена достоверная коррекция МА (в 100% случаев), достоверное улучшение ЭЗВД (табч 4 )

Побочные -эффекты препарата встречатись в 15%. были незначите чь-ными (кашеть). и не требовали отмены чечения

Таблица 4

Результаты исследования маркеров поражения микрососудистого р\ ела у больных артериальной гппертензией до и после лечения _____лизиноприлом_____

Больные с ХСН Больные без ХСН

Параметры До Лечения После Лечения Результат |МА До лечения После Лечения Результат

МА 6 чел. 2 чел 3 чел Нет Коррекция

ЭЗВД 4,1± 6,4 % 7,3 ± 2.8 % Улучшение ЭЗВД (Р>0,05) 8,4±4,7% 11,4±4,8 % коррекция -у 3-х пациентов (р<0,01)

Таблица 5.

Параметры диастолы у больных артериальной гипертензией до и после лечения лизиноприлом (р<0,05)

Больные с ХСН Больные без ХСН

Параметры До После Результат До После Результат

УЕ/ УА 0,66±0 ,18 0,88±0,2 132,2% 0,8±0,07 1,1 ±0,2 | 36,5%

УЕ, м/с 0,5±0, 14 0,61±0,1 1^20,6%; 0,56±0,1 1 0,64± 0,11 Т 12,3%

УА, м/с 0,76± 0,13 0,71± 0,09 1 5,5% (р>0,05) 0,64±0,1 1 0,58± 0,08 1 16,59%

рЛА, мм рт ст 27.3 7± 12.4 21 ±9,7 | 22,5% 17,4±5,3 15,1 ±0,4 13,2%

Таблица 6.

Показатели качества жизни у больных артериальной гипертензии с признаками сердечной недостаточности до и после лечения лизиноприлом

Показатель До лечения | После лечения Итог

Физические возможности 15,1±2,8 баллов | 13,8±2,9 баллов | Улучшение р<0,05

Эмоциональные факторы 9,9±4.8 баллов ; 7 75±5.1 баллов 7 [ Улучшение Р<0.05

Социа 17ьно - бытовые факторы 6,5±2,5 баллов 1 5.6±2.8 баллов Улучшение на Р<0.01

Неспецифические факторы 1,5±1.02 балл 1,25±1 Л балл Ул\"чгтгеггис Р-0.05

СЧмма 33.8±6.8 балпов 27±7 1 баллов Улучшение Р<0.01

Таблица 7

Данные суточного мониторинг» артериального давления до и после лечения

Параметры ¡САД ¡срД, мм рт I ст ДАД срД, мм рт ст САД срН,мм ртст ДАД срН, мм рт ст СИ САД,% СИ ДАД, % ИВГ САД срД,% ИВГ ДАД, срД,% ИВГ САД срН, % ИВГ ДАД срН,%

Больные СХСН До 163,37± 20,7 108,97± 20,73 129,53± 16,63 88,14± 21,91 20,72± 5,3 19,12± 3,12 80,28± 45,86 70,96± 30,5 65,9б±3 0,6 57,9± 39,03

После 147,5± 27,94 86,8± 13,6 128,9± 23,45 75,28± 13,07 12,57± 4,1 13,23± 4,23 44,56± 38 41,58± 31,62 38,9± 36,62 32,87± 20,61

Итог 19,1% 420,3% 10.4% ¿14,58 % 139,3% 130,8% 144,5% 141,39 % 141,3% 1 на 43,24%

Больные без ХСН До 148,0± 9,79 90,8± 8,72 136± 14,9 76,99± 10,06 8,11± 6,87 15,23± 4,77 59,27± 28,3 50,49± 9,17 55,б± 38,02 57,19± 40,43

После 127,7± 7,09 80,28± 7,02 112,7± 11,79 69,3± 7,01 11,02± 4^13 13,78± 5,9 17,46± 11,05 18,48± 17,65 34,76± 23,8 14,95± 20,66

Итог 1 14,3% 1 11,6% 117,8% 1 10,1% 163,3% 137,5% 1 70,5% 1 63,3% 137,5% 1 73,8%

выводы

1 У больных артериа чьной гипертензией при проведении пробы с изометрической пагрузкой и при оценке трансмитрального пот ока в разные фазы дыхательного цикла нарушения диастолической функции левого желудочка усугубляются, и выраженность этих изменений возрастает при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца, при присоединении признаков хронической сердечной недостаточности и увеличении ее функционального класса

2 Величина эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца с нарушениями диасто-чической функции левого желудочка по псевдонормальному и рестриктив-ному типам достоверно ниже таковой у больных с нарушениями по гипертрофическому типу (4,2 ±3,5% по сравнению с 6,03±2.9%)

3 Эндотелийзависимая вазодилатация достоверно уменьшается при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца (5,9' ±2.8% по сравнению с 8,9±2,7%) и при появлении признаков хронической сердечной недостаточности (3,6±3,09%).

4 Показатели качества жизни достоверно коррелируют с параметрами диастолической функгщи левого желудочка, а именно с величиной соотношения VE/VA (R=-0,4; R=0,23. R=0,51 и R=-0,3) и с величиной эндотелий-зависимой вазодилатации (R=-0,469 и R=0,479 ; р<0,05)

5. При монотерапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом у больных артериальной гипертензией достоверно улучшается диастолическая функция левого желудочка, эндотелийзависимая вазодилатация и уменьшается микроальбуминурия при улучшении показателей качества жизни

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении ЭХО КГ у больных АГ необходимо не только выявлять выраженность НДФ ЛЖ путем определения основных параметров диастолы, но и оценивать изменения этих параметров в условиях изменения пост - и преднагрузки, проводя измерения в разные фазы дыхательного цикла и используя пробу с 2-х минутной ИН. что позволяет более точно оценить функциональные резервы миокарда и определить тяжесть поражения сердечной мышцы

2 У больных АГ I - Ш стадий, особенно до возникновения признаков СН. необходимо оценивать величину ЭЗВД, отражающую поражение сосудистого русла и подлежащую коррекции па начальных этапах сердечнососудистого континуума

3 При выборе терапии у больных АГ I - П1 стадии, имеющих НДФ ЛЖ. цечесообразно назначать монотерапию лизиноприлом для воздействия на патогенетические механизмы заболевания улучшения параметров диастолы уменьшения ЭЗВД и коррекции МА. и улучшения качества жизни

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Беляева ОН, Куимов АД, Волкова И.И, Сафронова OA. Янкспич JI М Качение диастолической функции сердца и эндо! с'шального ответа y больных ИБС и артериальной гипер1ензией при наличии ХСН и бе i нее // Сб тез докд XIII научно-практической конферяшци врачей «Akts альные вопросы современной медицины». Новосибирск. 2003 - С 104 - 105

2 Беляева О Н . Куимов А.Д , Волкова И И , Янксвич Л М Диао топическая функция сердца и эндотелиальный ответ у больных ИБС и артериальной пшертензией при наличии ХСН и без нее // Сб тез докл 64-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Новосибирской гос\ дарственной медицинской академии.-Новосибирск. 2003 .-С 106

3 Беляева О Н. Куимов А Д, Волкова ИИ, Кукушкина О Г. Новикова О Н., Мусина ГР Коррекция уровня артериального давления, качества жизни, микроальбуминурии, дисфункции эндотелия и диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией с помощью ИАПФ ДАПРИЛа // Сб тез докл. XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск, 2004 - С VI -2-VI-3.

4 Беляева О Н, Куимов АД., Волкова И.И. Кукушкина О Г., Новикова О Н, Мусина Г Р. Влияние терапии ИАПФ ДАПРИЛом на уровень артериального давления и диастолическую дисфункцию левого желудочка у больных артериальной гипертензией // Сб тез докл городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита» Итоговые материалы научно-практической работы в 2003 году врачей городской клинической большшы №25 - Новосибирск, 2004 - С 35-36

5. Беляева О Н , Куимов А.Д., Волкова И И Проба с изометрической нагрузкой при изучении диастолической функции левого желудочка II Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2004 - №1 —С 131.

6 Беляева О II, Куимов А Д, Волкова И И Изучение трансмитрального диастолического потока в разные фазы дыхания в норме и у больных артериальной гипертензией // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2004 -№1. - С. 131 -132.

7 Беляева О Н, Куимов АД, Волкова И И. Кукушкина О.Г, Новикова О Н, Мусина Г Р Терапия артериальной гипертензии с применением ИАПФ лизи-ноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью и без нее Влияние терапии на эндотелиальную дисфункцию и нарушения диастолической функции левого желудочка // Кардиоваскулярпая терапия и профилактика - 2004 - Т 3 - №4 - Приложение 2 - С 33

8 Куимов АД. Беляева О.Н, Волкова И И. Кукушкина О Г, Новикова О Н. Мусина ГР Влияние ИАПФ лизиноприла на нарушения диастолической функции левого жечудочка и на эндотелиальный ответ у больных артериальной гипертензией с хронической сердечной недостаточностью и без нее // Российский кардиологический журнал -2004 - №3 С 58-62

9 A Kuimov. G Musina, I- Khomjakova. O Belyaeva Arterial pulse pressure as the risk factor m elderly women v\ith svstolic-diastohkc h\ perlen-sion //Abstracts of 4rd Asian-Pasific Congress of hypertension -Singapourc 2004 -P 47

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - ар]ериальное давление

ДАДСд - среднедневное диастолическое давление

ДАД Сн - срсдненочное диастолическое давление

ДФ ЛЖ - диасголическая функция левого желудочка

Д ЭХО К1' - допплер-эхокардиография

И АПФ - ингиошоры ангиотензишфквращшощего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВГ - индекс времени гипертензии или «нагрузка давлением»

ИВГд - дневной индекс времени гипертензии

ИВГн - ночной индекс времени гипертензии

ИМ - инфаркт миокарда

ИММ - индекс массы миокарда

ИН - изометрическая нагрузка

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММ - масса миокарда

НДФ ЛЖ - нарушения диастолической функции левого желудочка

САДСд - среднедневное систолическое артериальное давление

САДСн - средненочное систолическое артериальное давление

СМАД - суточный мониторинг артериального давления

ТВ - терапевтическое воздействие

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

ОТ - время децелерации

1УЯТ - время изоволюметрического расслабления ИУНА - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов р ЛА - давление в легочной артерии УА - пик скорости позднего диастолического наполнения УЕ - пик скорости раннего диастолического наполнения

Соискатель -------- ОН Беляева

Подписано в печать 11 11 04 г Формат 60 х 84 /16 Уел печ л 1 0 Тираж 100 itn Закат № 177-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091. г Новосибирск. \л Красный проспект. 52 Тел (381-2) 29-10-83' E-mail sibmedisdatigrambler ni

- s 9 ô ;

РНБ Русский фонд

2006-4 3710

Актуальность темы

Известно, что артериальная гипертензия (АГ) характеризуется широкой распространенностью и обуславливает высокую сердечнососудистую заболеваемость и смертность [Алмазов В.А. и соавт., 2000]. В 1991 году Dzau and Braunwald впервые выработали концепцию кардиоваскулярного континуума - от начальных факторов риска, таких, как артериальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция гиперхолестеринемия и сахарный диабет, через гипертрофию левого желудочка и ишемическую болезнь сердца (ИБС) - к сердечной недостаточности.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является важной проблемой здравоохранения в промышленно развитых странах мира [Преображенский Д.В. и соавт., 2001].

Традиционно развитие ХСН обоснованно связывают с нарушениями сократительной функции миокарда, однако по современным представлениям систолическая дисфункция (СД) рассматривается как один из ее факторов наряду с нарушением напряжения стенок и структуры диастолического наполнения [Никитин Н.П., Аляви А.Л.,1992]. У 30 - 40% больных ХСН клиника СН обусловлена нарушением не систолической, а диастолической функции левого желудочка (НДФ ЛЖ) [Терещенко С. Н. и соавт., 2001; Doughty R.N., Rodgers А., 1997]. Доказано, что именно диастолические расстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений ХСН [Jencinson С. et al, 1997].

За последние два десятилетия выявлено, что в патогенезе ХСН особое место занимает эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Визир В.А. и соавт., 2002; Иванова О.В. и соавт., 1998]. Основная роль эндотелия как нейроэндокринного органа связана с обеспечением дилатации сосудистого русла, соответствующей потребности периферической мускулатуры и внутренних органов [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000].

Известно, что уменьшение эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии коррелирует с наличием атеросклеротического поражения коронарных артерий [Гогин Е.Е. и соавт., 1999; Stewart DJ. et al., 1995; Lusher T.F. et al., 1997]. Однако в литературе не освещена или освещена не полностью проблема степени взаимосвязи диастолической дисфункции сердца и эндотелийзависимой вазодилатации при сердечной недостаточности [Шевченко Ю.В. и соавт., 2002]. Также немного научных работ, изучающих формирование синдрома ХСН и отслеживающих изменения морфофункционапьных параметров по мере усугубления поражения сердечно-сосудистой системы [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001].

В настоящее время для практических врачей неоспорима роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (И АПФ) в лечении АГ и ХСН: И АПФ являются «золотым стандартом» терапии этих патологических состояний [Parmely W.W., 1998; Wolfel Е.Е., 1998]. Возможность применения И АПФ в качестве монотерапии у больных с АГ как без признаков ХСН, так и при наличии сердечной недостаточности, может быть связана с воздействием их на эндотелийзависимую вазодилатацию и нарушения диастолической функции левого желудочка.

Цель исследования

Определить состояние диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью и оценить эффективность монотерапии этих синдромов ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом при их нарушении.

Задачи исследования

1. Определить особенности нарушений диастолической функции левого желудочка и изменений эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

2.Определить возможную связь тяжести нарушений диастолической функции левого желудочка и величины эндотелийзависимой вазодилатации с гемодинамическими, функциональными параметрами и показателями качества жизни больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

3.Определить значимость функциональных проб с изменением пред - и постнагрузки при изучении диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

4.0ценить влияние терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом на уровень артериального давления по данным суточного мониторинга артериального давления, на нарушения диастолической функции левого желудочка и на эндотелийзависимую вазодилатацию у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна

Определена ассоциация нарушений диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

Выявлены варианты изменений трансмитралыюго потока в ответ на проведение функциональных проб с изменением пред - и постнагрузки (проба с изометрической нагрузкой и исследование диастолической функции на вдохе) и определена их роль в диагностике резервных возможностей миокарда при различных типах нарушений диастолической функции у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют оценить вклад нарушений диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации в развитие хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Пробы, позволяющие оценить изменения трансмитрального кровотока в ответ на изменения преднагрузки и постнагрузки высоко информативны, просты и доступны для практического применения. Необходимость их применения на практике продиктована важностью знания функциональных резервов миокарда у каждого больного индивидуально, что облегчит работу врача при определении терапевтических подходов у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

Выявление ассоциации между нарушениями диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатацией определяет терапевтические подходы у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью (лечение лизиноприлом, одновременно воздействующим на эти патогенетические механизмы).

Основные положения, выносимые на защиту:

1.У больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью, изменения трансмитрального потока в ответ на изменения преднагрузки и постнагрузки прогрессивно ухудшаются в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности.

2. У больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью, нарушения диастолической функции усугубляются (от гипертрофического к рестриктивному типу) в ассоциации с ухудшением эндотелийзависимой вазодилатации.

3. У больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью, ухудшение показателей качества жизни достоверно коррелирует с усугублением нарушений диастолической функции левого желудочка и со снижением величины эндотелийзависимой вазодилатации.

4. Монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом приводит к коррекции или уменьшению выраженности нарушений диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензией I - II стадии без признаков сердечной недостаточности.

134 ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертензией при проведении пробы с изометрической нагрузкой и при оценке трансмитрального потока в разные фазы дыхательного цикла нарушения диастолической функции левого желудочка усугубляются, и выраженность этих изменений возрастает при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца, при присоединении признаков хронической сердечной недостаточности и увеличении ее функционального класса.

2. Величина эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца с нарушениями диастолической функции левого желудочка по псевдонормальному и рестриктивному типам достоверно ниже таковой у больных с нарушениями по гипертрофическому типу (4,2 ±3,5% по сравнению с 6,03±2,9%).

3. Эндотелийзависимая вазодилатация достоверно уменьшается при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца (5,9 ±2,8% по сравнению с 8,9±2,7%) и при появлении признаков хронической сердечной недостаточности (3,6±3,09%).

4. Показатели качества жизни по минессотскому опроснику «Жизнь с сердечной недостаточностью» и по опроснику «Индекс качества жизни» достоверно ухудшаются по мере уменьшения эндотелийзависимой вазодилатации (R=-0,469 и R=0,479) и по мере усугубления нарушений диастолической функции левого желудочка, а именно - уменьшения соотношения VE/VA у больных с гипертрофическим типом нарушений (R=-0,4; R=0,23) и увеличения соотношения VE/VA у больных с псевдонормальным и рестриктивным типами нарушений (R=0,51 и R=-0,3).

5. При монотерапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом у больных артериальной гипертензией достоверно улучшается диастолическая функция левого желудочка, эндотелийзависимая вазодилатация и уменьшается микроальбуминурия при улучшении показателей качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении эхокардиографичеекого исследования у больных артериальной гипертензией, в том числе и с признаками сердечной недостаточности, необходимо не только выявлять выраженность диастолической дисфункции левого желудочка путем определения основных параметров диастолы, но и оценивать изменения этих параметров в условиях изменения пост - и преднагрузки, проводя измерения в разные фазы дыхательного цикла и используя пробу с 2-х минутной изометрической нагрузкой, что позволяет более точно оценить функциональные резервы миокарда и определить тяжесть поражения сердечной мышцы.

2. У больных артериальной гипертензией I - III стадий, особенно до возникновения признаков сердечной недостаточности, необходимо оценивать величину эндотелийзависимой вазодилатации, отражающую степень поражения сосудистого русла и подлежащую коррекции на начальных этапах сердечно-сосудистого континуума.

3. При выборе терапии у больных артериальной гипертензией I - III стадии, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка, целесообразно назначать монотерапию лизиноприлом для воздействия на патогенетические механизмы заболевания: улучшения параметров диастолы, уменьшения дисфункции эндотелия и коррекции микроальбуминурии, и в целом, улучшения качества жизни.