Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточност

ДИССЕРТАЦИЯ
Нарушения диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточност - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Нарушения диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточност - тема автореферата по медицине
Беляева, Ольга Николаевна Новосибирск 2005 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточност

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

БЕЛЯЕВА Ольга Николаевна

НАРУШЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЭНДОТЕЛИЙЗАВИСИМАЯ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕЮИЕЙ

И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14. 00. 06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Куимов

Андрей Дмитриевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Малютина

Софья Константиновна

Ведущее учреждение' Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения

нии диссертационного совета Д 208 062 02. при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (630091, Новосибирск, Красный проспект,52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Автореферат разослан «_»_2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дробышева Вера Петровна

Защита состоится «_»

2004 г. в_часов на заседа-

ъш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Известно, что артериальная гипертензия (АГ) характеризуется гпирокой распространенностью и обуславливает высокую сер-дечно-сос\ дисп ю заболеваемость и смертность [Апмазов В А. и соавт. 2000] В 1991 году Dzau and Braunwald впервые выработали концепцию кар-диоваскулярного контин\\ма - от начальных факторов риска, таких, как АГ, чндотелиалъная дисфункция (ЭД). гиперхолестерипемия и сахарный диабет, через гипертрофию левого желудочка и ишемическую болезнь сердца (ИБС) - к хронической сердечной недостаточности (ХСН) Традиционно развитие ХСН обоснованно связывают с нарушениями сократительной функции миокарда, однако по современным представлениям, у 30 - 40% больных клиника ХСН обусловлена нарушением диастолической функции левого желудочка (НДФ ЛЖ) [Никитин Н Г1. Аляви А.Л.,1992; Терещенко С II и соавт.', 2001. Doughty R N, Rodgers А , 1997], Доказано, что в патогенезе ХСН особое место занимает эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Визир В.А и соавт, 2002; Иванова OB и соавт, 1998] Известно, что уменьшение эндотелийзависи-мой вазодшгатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА) коррелирует с наличием атеросклеротического поражения коронарных артерий [Гогин Е Е и соавт , 1999, Stewart DJ et al, 1995, Lusher IF. et al., 1997] Однако в литературе освещена не полностью проблема степени взаимосвязи НДФ ЛЖ и ЭЗВД при ХСН [Шевченко Ю В и соавт. 2002]. В настоящее время ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (И АПФ) являются «золотым стандартом» терапии АГ и ХСН. [Parmely WW., 1998; Wolfel ЕЕ, 1998]. Возможность применения И АПФ в качестве монотерапии у больных с АГ может быть связана с воздействием их на ЭЗВД и НДФ ЛЖ.

Цель исследования

Определить состояние диастолической функции левого желудочка и эн-дотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью и оценить эффективность монотерапии этих синдромов ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом при их нарушении.

Задачи исследования

1. Определить особенности нарушений диастолической функции левого желудочка и изменений эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

2 Определить возможную связь тяжести нарушений диастолической функции левого желудочка и величины эндотелийзависимой вазодилатации с гемодинамическими, функциональными параметрами и показателями качества жизни больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью

3 Определить значимость функциональных проб с изменением пред - и постнагрузки при изучении диастолической функции левого желудочка v больных артериальной гипертензией и ишемической бочезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью

4 Оценить влияние терапии ингибитором ангиотензинпревращающего ферменга лизинопритаи на \,ровень артериального давления по данным суточного мониторинга артериячыгого давления, па нарушения диастолической ф\ нкции чевого же is дочка и на чн.'кпе:жй чяпнеиму hi пячогтиттатятшто у

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕКА СП« •9 Щ

больных артериальной гипертензией и ишемической боте шью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью Научная новизна

Определена ассоциация нарушений диастолической фу нкции левого желудочка и ~>ндотелийзависимой вазодипатации у больных артериальной ги-пертенчией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью

Выявтены варианты изменений трансмитрального потока д ответ на проведение функциональных проб с изменением пред - и постнагрузки (проба с изометрической нагрузкой и исследование диастолической функции на вдохе) и определена их роль в диагностике резервных возможностей миокарда при различит,к типах нарушений диастолической функции у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью Практическая значимость

Полученные результаты позволяют оценить вклад нарушений диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации в развитие хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Пробы, позволяющие оценить изменения трансмитрального кровотока в ответ на изменения преднагрузки и постнагрузки высоко информативны, просты и доступны для практического применения Необходимость их применения на практике продиктована важностью знания функциональных резервов миокарда у каждого больного индивидуально, что облегчит работу врача при определении терапевтических подходов у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью

Выявление ассоциации между нарушениями диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатацией определяет терапевтические подходы у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью (течение лизиноприлом, одновременно воздействующим на эти патогенетические механизмы).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 работ (среди которых 4 - публикации в центральной печати, 1 - в зарубежном издании)

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения лучевой диагностики городской клинической больницы № 25 г Новосибирска и учебную работу Новосибирской государственной медицинской академии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью изменения грансмитратьного потока в ответ на изменения преднагр\чки и постнагрузки прогрессивно ухудшаются в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности

2 У бо-тьных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца осюжненных хронической сердечной недостаточностью нарушения диасго оческой функции усугубляются (от гипертрофического к рссгрикгив-ном\ гит ) н ассоциации с ухудшением зндотелийзависимой вазодитатации

i У больных артериальной гипертетпией и ишемичсской болезнью сердца, ос южненных хронической сердечной недостаточностью ухудшение показателей качества жизни достоверно коррелирует с усупбчением нарушений диасточической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации

4 Монотерапия лизиноприлом может привести к коррекции нарушений диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипер-гензией I - II стадии без при шаков сердечной недостаточности

Апробация диссертации. Апробация диссертации проходила на заседании проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням Новосибирской Государственной Медицинской Академии 30 сентября 2004 года Материалы диссертации представлены и доложены на XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы совремешюй медицины» (Новосибирск, апрель 2003 г ), 64-й и 65-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, май 2003г, март 2004 г), II съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск, декабрь 2003г ).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 157 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (175 источников) и приложений; иллюстрирована 11 рисунками и 16 таблицами Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническое обследование больных проводилась на кафедре факультетской терапии НГМА (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Куимов А Д ) и в кардиологическом отделении городской клинической больницы № 25 заведующая отделением - Гончарова М В

Обследовано 108 больных АГ I - Ш стадии, средний возраст - 63,06 ± 8,96 лет У 78 человек (44 женщины -56,4% и 34 мужчины - 43,6%) были признаки ХСН ФК I - П1 по классификации NYHA ХСН NYHA I (28 чел ) -25,9%, NYHA П (37 чел ) - 34,2%, NYHA III (15 человек) - 13,8% У 30 человек (11 мужчин и 19 женщин) не было признаков ХСН. Среди больных без ХСН преобладали больные с I и II стадией АГ (43,3 и 37,7% соответственно -13 и 11 чел.); больные с АГ III стадии составили 20% - 6 чел У больных с ХСН преобладала АГ III стадии (66 чел - 84,6%). У больных АГ с ХСН в 84,6% (66 чел) была выявлена ИБС У 23 чечовек (29,5%) имела место прогрессирующая стенокардия (констатирована при поступлении больного в стационар за 2,5 - 3 недели до включения в исследование) ИБС. стенокардия напряжения II ФК имела место у 18 больных (23,1%), ИБС. стенокардия напряжения Ш ФК у 16 больных (20,5%) ИБС. стенокардия напряжения I и IV ФК составили 9% и 2,5% (7 и 2 чел) У больных АГ без признаков ХСН ИБС была выявлена у 10 больных: стенокардия напряжения I ФК - у 4-человек ,11 ФК v одного больного и III ФК - у 5 человек У 28 больных (35,7%) в гр^ ппе с ХСН имели место инфаркты миокарда (ИМ) в анамнезе в количестве от 1 до 3-х

В исследование гакже были включены 10 чет без сердечно-сосудистой патологии средний возраст исследуемых - 59 4+4.1 год. 5 мужчин и 5 жен-

щин с целью верификации возрастных норм дня ф\ нкциопальных проб с изменением пред - и постнагрузки во время допплер-эхокардиографической (ДЭХО КГ) оценки НДФ ЛЖ.

Для проведения терапевтических мероприятий и оценки их эффективности 20 больных артериальной гкпертензией (6 мужчин и 14 женщин) выделили в группу терапевтического воздействия (ТВ) У 8 чел. группы ТВ были признаки ХСН - (I подгруппа), а у 12 чел не было признаков ХСН (И подгруппа). Этим больным был назначен препарат лизипоприл (торговое название ДАПРИЛ, фирма-производитель «Pro Med CS Praha»).

Методы исследования: Общеклиническое обследование пациентов сочеталось с комплексом инструментальных и параклинических исследований Больным проводились' электрокардиографическое исследование, суточный мониторинг артериального давления (СМАД) на аппарате «АВРМ -1998», мониторирование по Холтеру (проводились в отделении функциональной диагностики ГКБ №25, зав. отделением - Новикова О.Н), Д ЭХО КГ- исследование (стандартная морфометрия сердца, расчет среднего давления в легочной артерии (рЛА) по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка (AT) к времени выброса (ЕТ), оценка нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ и расчет индекса асинергии, оценка ДФ ЛЖ: измерение VE,VA,УЕЛ/A, DT, IVRT. Поводилось измерение величин VE,VA, VE/VA на вдохе и после проведения пробы с 2-х минутной изометрической нагрузкой - ИН (сжатие кисти левой руки с силой 50-70 % от максимальной) Проводилась оценка эндотелийзавиеимой и эндотедийне-зависимой вазодилатации (ЭЗВД и ЭНЗВД) по методу D.S. Celermajer (1992), включающая исследование диаметра ПА в состоянии покоя, после проведения пробы с РГ (определение ЭЗВД) и после приема 500 мкг нитроглицерина (определение ЭНЗВД). Ультразвуковые (УЗ) и ЭХО КГ- исследования проводились нами в кабинете УЗИ отделения лучевой диагностики ГКБ № 25 на аппаратах «Sigma - CONTRON 44» и «Aloca - 1700» датчиками 3,5МГц (секторный) и 7,5МГц (линейный) Больным проводили тест с 6-ти минутной ходьбой и оценку качества жизни (КЖ) по миннесотскому опроснику КЖ больных хронической недостаточностью кровообращения («Living with Heart Failure Questionnaire»), и по опроснику "Индекс качества жизни" («Quality of Life Index») в переводе В А.Орлова и С.Р.Гиляревского (адаптированный вариант). Также больным проводили биохимический анализ крови (определение концентрации общего холестерина крови, триглицеридов, креа-тинина, ионов калия, глюкозы, анализ поводился в биохимической лаборатории ГКБ №25, зав. лабораторией - Попкова О.В.).

Дизайн исследования эффективности терапии больных артериальной гнпертензией ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом. У больных, вошедших группу ТВ, помимо вышеперечисленных параметров исследовали микроальбуминурию (МА) с использованием тест-полосок фирмы «Teco-diagnostics», USA Лизиноприл назначался со стартовой дозы 2,5мг и дальнейшей поддерживающей дозировкой 5- 20 мг в сутки Средняя продолжите ггыгость лечения составила 11.6 недель

Статистическая обработка проводитось нами с помощью ЭВМ (.пакет прикладных программ SPSS Inc , версия 11,5) Показатели представ йены в виде М±б, где М - среднее шачение. а 6 - величина стандартного откгюне-тшя Для сравнения пока «п е icfi дв\ \ групп ботьныч после проведения час-loiHoro анализа в зависимости oí близости распределения параметров к нор-

мальному рассчитывались параметрические и непараметрические критерии (Стъюдента тибо Манна-Уитни) Также использовались дисперсионный, регрессионный факторный апализ расчет коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. непараметрический тест Крускалла-Уоллиса Достоверными различия признавали при р <0,05 При 0,05<р <0,1 предполагалось наличие тенденции к связи переменных

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были изучены гемодинамические, функциональные показатели, а также параметры ДФ ЛЖ и величины ЭЗВД у больных АГ по мере усугубления сердечно-сосудистой патологии (АГ, АГ+ ИБС, ЛГ+ ИБС+ ХСН NYHA I, АГ+ ИБС+ ХСН NYHA И, АГ+ ИБС+ ХСН NYHA III), см. табл. 1.

Было выявлено, что при появлении признаков АГ и возникновении ИБС ДФ ЛЖ нарушается по гипертрофическому типу, а ЭЗВД уменьшается- АГ (8,9 ±2,7%) — АГ +ИБС (5,9%), р<0,05.

Выявлено, что с появлением признаков ХСН у больных АГ и ИБС достоверно ухудшаются данные теста с 6-ти минутной ходьбой (414,38 ± 86 м по сравнению с 570±12 м), а также усугубляются НДФ ЛЖ в рамках изменений по гипертрофическому типу, что отражает возрастающий вклад сокращения ЛП в структуру диастолы. Показатели рЛА у больных с ХСН достоверно выше таковых у больных без признаков ХСН, хотя размеры ЛП различаются недостоверно Вероятно, адекватный сердечный выброс у больных с начальными признаками ХСН поддерживается за счет повышения рЛА, и эти изменения на данном этапе еще не провоцируют увеличение ЛП. Кроме того, выявлено, что с появлением признаков ХСН у больных АГ и ИБС ухудшаются показатели КЖ (сумма баллов минессотского опросника - 3 5,8 ± 11,5 баллов у больных с ХСН по сравнению с 12,7 ± 4,5 баллов у больных без ХСН)

У больных с ХСН NYHA П были хуже данные теста с ходьбой - 375,6 ±68 м, НДФ JDK усугублялись в сторону псевдонормализации (р<0,05) при одновременном увеличении размеров ЛП (см табл 1), показатели КЖ ухудшались (сумма баллов минессотского опросника - 46,1 ± 11,1 баллов)

Таблица 1.

Гемодинамические параметры, диастолическая функция и эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией___

Группа VE/VA VE VA ЛП РЛА ЭЗВД

АГ 0,89±0.19 0,61±0,15 0,68±0,12 3.7±0,27 15,5±1,2 8,9±- 2,7

АГ +ИБС 0,93+0,29 » 0,72±0,15 0,8±0,16 • 3,9±0.4 15,2±1,7 5,9+2,87 *

ХСН I 0.73±0.15 • 0,54±0,12 • 0,75±0,2 4,19±0,4 21.4±11,9 • 3,65±4,09 »

ХСН П 0,87±0.37 • . ... 0.63±0,21 • 0,76±0,2 » 4,3±0.47 * 25,9±13.5 • 4.1±3,4

ХСН III ! 1.79±0 86 1 • 0.84±0,3 • 0,544±0.21 • 4 7±0.56 « 36.5±13,5 5.3±2.8

Примечание * - по сравнению с предыдущей 1р\ппой изменения достоверны (р<0.05)

Больные АГ' и ИБС с ХСН NYHA III были старше (средний возраст = 70.53 ±5.6 'iei прслив 64.7 ± 8.46 тет. р<0.05"). проходили меньшую дистанцию за 6 минут (246.7±54.9м). имс ги большие размеры ЛП. более высокое рЛА, более низкую фракцию выброса (ФЩ. более высокий Ш1декс асинергии (21,4±3,8 по сравнешто с 17.17±3.8). достоверно более тяже ¡ыс НДФ ЛЖ (по рестриктивному типу) и достоверно худшие показатели КЖ (сумма баллов минессотского опросника - 58.73± 12,07 баллов)

У больных АГ и ИБС с разными ФК ХСН в группах, стандартизированных по возрасту, достоверных различий в величине ФВ, рЛА и 03ВД выявлено не было Анализ параметров ДФ ЛЖ у больных одной возрастной группы с разными ФК ХСН позволяет предполагать, что усугубление НДФ обусловлено поражением сердечной мышцы вследствие перенесенных инфарктов и усугублением признаков ХСН, роль же возрастных изменений, вероятно, не столь значительна Однако у больных артериальной гипертензи-ей и ИБС с признаками ХСН и без них нам не удалось провести стандартизацию по возрасту и сравнить изучаемые параметры вследствие малочисленности группы больных со стенокардией без сердечной недостаточности, и, следовательно, мы не можем игнорировать вклад возрастных изменений в усугубление нарушений диастолы и снижение ЭЗВД

По результатам Д ЭХО КГ среди выборки больных АГ преобладали больные с НДФ ЛЖ по гипертрофическому типу, всего 86 человек (81,1%)-28 человек без ХСН и 58 человек с ХСН: NYHA I (28 человек, 32,6%), NYHA П (26 человек, 30,2%), NYHA III (4 человека, 4,6%) Больные с нсев-донормальным и рестриктивным типом НДФ ЛЖ составили по 10 человек (по 12,8%) В подгруппе с нсевдонормальным типом у 8 больных (80%) была ХСН NYHA II, у 2 больных - ХСН NYHA 1П (20%) В подгруппу с НДФ ЛЖ по рестриктивному типу вошло 10 больных с ХСН NYHA Ш - 9 больных, одна больная с NYHA II

Выявлено, что во время пробы с ИН и при изучении параметров диастолы в разные фазы дыхагельного цикла НДФ ЛЖ у больных АГ и ИБС, осложненных ХСН, ухудшается Было выявлено, что незначительное ухудшение ДФ ЛЖ при изменении преднагрузки и постнагрузки присутствует и у лиц без сердечно-сосудистой патологии Однако с увеличением ФК ХСН НДФ ЛЖ усугубляются более выражено, что отражается в снижении соотношения VE/VA у больных АГ и ИБС без признаков ХСН и при наличии ХСН до II ФК по классификации NYHA во время проведения функциональ-m>ix проб, в особенности - на вдохе (см табл 2) Выявлено, что у больных АГ и ИБС с ХСН Ш ФК по NYHA в отпет на проведение функциональных проб увеличивается соотношение VE/VA и трансмитральный поток изменяется в сторону более тяжелого НДФ ЛЖ Мы наблюдали некоторую «псевдонормализацию» спектра трансмитрального потока, если исходно были НДФ ЛЖ по гипертрофическому типу, в случае же исходных изменений диастолы по псевдонормалыгом\ типу спектр трансмитрального потока приобретал черты реет ршегивного

Выявлено, что при проведении функциональных проб с изменением преднагрузки и iiocniarp% ?ки параметры диастолы ухудшакмея но мере у сусоления НДФ ЛЖ (таб i 3 ) V больных с НДФ по гипертрофическому тип\ соотношение VE/VA уменьшается \ бо 1ьных с НДФ ЛЖ по рестриктивном\ шпу - увеличивается, л при НДФ ЛЖ по псевдонормальном\' i ип\ возможно

как снижение этого соотношения 1ак и его увеличение в зависимости от степени приближения изменений ДФ ЛЖ к рестриктивным на фоне Рубцовых изменений стснок ЛЖ После проведения функциональных проб изменения потока V бочьных с НДФ ЛЖ по псевдонормальному типу приближаются по форме к НДФ ЛЖ по рестриктивному гипу за счет увеличения УЕ и снижения УА Возможно, это происходит встедствие повышения жесткости стенок ЛЖ и истощения резервов предсердной «подкачки» во время пробы, увеличивающей как постнагрузку, так и предпагрузку. Грань между этими двумя типами НДФ ЛЖ очень тонка, и нельзя сделать однозначных выводов о тяжести НДФ ЛЖ только по форме спектра трансмитрального потока Функциональные пробы, в особенности проба с ИН, позволяет более точно оценить компенсаторные возможности диастолы у больных АГ и ИБС, осложненных ХСН, с разными типами НДФ ЛЖ.

Таблица 2

Изменения параметров диастолы при применении функциональных проб у больных артериальной гипертензией

Группа УЕ вдох УА Вдох УЕЛ/А Вдох УЕ, ИН УА, ИН УЕЛ/А, ИН

Здоровые 1 4,1% не изменилась I 3,7% 1 5,7%* Т ил %* 16,7 %*

АГ | 6,5 %* |3,1% 16,7%* 12,6% Т23,4%* 19%*

АГ+ИБС | 6,5%* Т 2%* 13,5%* Т4,1%* Т24%* Т2,5%

ХСН I 1 7,4%* |4%* 1 8%* ¿2,6%* |33,3%* 116,4%*

ХСНП 1 3,3%* |5,2%* 1ю ,5%* |7,6%* |18,4%* 1 4%*

ХСНШ 13,57%* Т 1,85%* Т 5,6%* Т14,3%* Т13%* тз%*

Примечание:* - изменения достоверны, (р<0,05)

Таблица 3

Изменения параметров диастолы при применении функциональных проб у больных артериальной гипертензией с разными типами нарушения диастолической функции

Тип НДФ УЕ УА УЕ/УА УЕ, ИН УА, ИН УРУУА,

ЛЖ Вдох вдох Вдох ИН

Гипсртрофи-Ческий 112,1%* |3,8%* 1 9,2%* Т2,5%* Т 16,25% » 19,2%*

Псевдонормальный 12.19% 18 7% Ц 1.4% |6,7% |9,2%* 13,5%*

Рестрик- тивный Т 2,1% 1 7,4%* т 10.8%* |18,3%в т 10,6%* Т5,5%*

Примечание * - изменения достоверны . (р<0,05)

У бо п,ны\ с прогрсссир\ югцей стенокардией, констатированной за 2 5-1 недечи до вк ночепия в исследование имеющих НДФ ЛЖ по 1 ипер-трофическомч тии\ достверпо отличались от таковых \ бочьных со ста-

билыюй стенокардией показатели ЭЗВД (2.5% по сравнению с 4.78 %). а также продолжительность интервала IVRT (0.85±0.052 по сравнению с 0,1 ±0,2: р0,05). и рЛА (17,1±2,1 по сравнению с 15,2±2,2, 0.05<р<0.1). что предполагает некоторую «псевдонормализацию» трансмитрального потока Показатели КЖ по данным обоих опросников и данные теста с 6-ти минутной ходьбой \ этих больных достоверно не различались

У больных с прогрессирующей стенокардией, констатированной за 2.5-3 недели до исследования и с нарушениями диастолы по псевдонормальному или рестриктивному типу по сравпению с больными, пе имевшими обострения коронарной патологии в течение последнего месяца, не было выявлено достоверных различий ни в величине эндотелийзависимой вазодилатащш, ни в величине дистанции, пройденной за 6 минут, ни в показателях диастоли-ческой функции ЛЖ, ни в показателях качества жизни.

Нами было выявлено, что ухудшение ДФ ЛЖ (от гипертрофического к псевдонормальному и рестриктивному типам) тесно коррелирует с ФК ХСН (R= 0,71; р<0,05) Была выявлена достоверная прямая корреляция между величиной VE/VA и данными теста с 6' ходьбой у больных с АГ с НДФ ЛЖ по гипертрофическому типу с признаками ХСН и без них (R=0,45, р=0,004, см рис. 1). Корреляция данных теста с 6' ходьбой и величины ФВ в этой группе была слабее (R= 0,25;р<0,05) Была прослежена корреляция соотношения VE/VA у больных с НДФ ЛЖ с псевдонормальным и рестрик-тивным типами и данными теста с 6-ти минутной ходьбой (R- - 0,69, р<0,05)

Для изучения связи НДФ ЛЖ и ЭЗВД мы объединили больных с НДФ ЛЖ по псевдонормальному и рестриктивному типом в группу больных с более тяжелым типом НДФ Величины ЭЗВД в этой группе были достоверно ниже таковых у больных с гипертрофическим типом НДФ ЛЖ (4,2 ±3,5% по сравнению с 6,03±2,9%, см. рис. 2) С помощью факторного анализа было выявлено, что при одновременном увеличении соотношения VE/VA> 1,5 и укорочении DT и TVRT определяются более низкие величины ЭЗВД (R=0,43; р<0,05) Эта корреляция сильнее, чем корреляция между ФВ и ЭЗВД у больных АГ и ИБС, осложненных ХСН (R=0,2).

В группе больных с ХСН выявлены корреляционные связи величины общего балла КЖ по минессотскому опроснику и по опроснику «Индекс качества жизни» с величиной ЭЗВД (R=-0,469 и R=0.479 , р<0,05, см рис 3.) В подгруппе с НДФ ЛЖ по гипертрофическому типу показатель КЖ по опроснику «Индекс качества жизни» достоверно прямо коррелировал с данными теста 6-ти минутной ходьбы и ЭЗВД (R= 0, 45 и R= 0,52. р<0,05,) Показатели КЖ по минессосткому опроснику и опроснику «Индекс качества жизни» коррелировали с величиной соотношения VE/VA v больных с НДФ ЛЖ по гипертрофическому типу (R=-0,43 и R=0,23 <0,05. см рис. 4 )

В объединенной группе больных с псевдонормальными и рестриктив-ными НДФ ЛЖ быта выявлены корреляции суммарного количества бал тов. отражающих КЖ. с величиной VE/VA (минессотский опросник R=0, 51. р<0.01. опросник «Индекс качества жизни» R= -0.3. р<0,01 )

И)

800 700 600 I 500

-а Ч

'й 400

" 200

'.1 U

100

о

□ О

а

о о о о ° а

D о о

и Во

о По

□ о о а о °

ч> о -о ° ао а

оо П о °

п DO □о % О сР О ^ —-О Do

О о

О _ а ° %

f S а а

° О

0,4 0,6 VE/VA

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

Примечание. R=0,45, р<0,05

Рисунок 1 Корреляция соотношения VE/VA и дистанции, пройденной за 6 минут, у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу

ЭЗ вазодилатацня Ш VE/VA

Гипертрофический тип

Псевдонормальный и ресгрикгивный типы

Примечание рО 05

Рисунок 2 Различия величины эндотелийзависимой вачоди.шищии \ больных артериа шной гипертензией с нар\ шениями диастолической ф\ нк-ции тевого же г\ дочка rio гипертрофическому, псевдонорма льном\ и ресл-риктивном\ типам

о

10 0 10 20 ЭЗ вазодялатация Примечание Я=-0.469; р<0,05

Рисунок 3. Связь показателя качества жизни по минессотскому опроснику «Жизнь с сердечной недостаточностью» с величиной эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией. 1,6 ■

1,4

1,2

1,0 0,8 0.6

< <

У 0.4

ОС О

DO 0

о оо □ И

° ° ° °а °и

ъг. ° ^

D ц D

Í" I

о в

о о ° CP

О 20 40 60 80

Качество жизни по минессотскому опроснику Сумма

Примечание R= - 0,43; р<0,05

Рис\ нок 4 Связь показателя качества жизни по данным минессотского опросника с величиной соотношения УЕЛ/А у бочьных артериальной гипертензией с пар\ тениями диастолической функции левого жеп\ дочка по ги-пергрофическомч тип\

В группе ТВ терапию лизинопричом начинали с 2,5 - 5 мг с повышением дозы в i ечение недечи: дальнейшая поддерживающая дозировка 5- 20 mi в сутки - зависела от уровня артериального давления, измеряемого больными в течение cvtok стадии АГ и выраженности побочных эффектов препарата (кашель) В течение первых трех недель v больных обеих подгрупп наблюдались самые высокие цифры АД Именно в этот период подбиралась адекватная доза препарата и происходила «адаптация» больного к лекарству Средняя доза препарата у бочьных е признаками ХСН (I подгруппа) составила 19,38 мг, у больных без ХСН (И подгруппа) - 9,85 мг При неэффективности монотерапии (как это было у 4 - х бочьных I подгруппы и одного больного II подгруппы) через 7-10 дней мы добавтячи гипотиазид (12,5 - 25 мг)

На входе, выходе и в течение печения чизиноприлом больным проводили контроль чабораторных показателей - холестерина, триглицеридов. уровня калия в крови, креатинина В течение времени наблюдения больных ни один из этих показателей достоверно не изменился (р<0,01)

Исходно в группе ТВ между I и II подгруппами были различия не только в наличии или отсутствии ХСН. но также и в ряде других параметров- у больных с ХСН стадия АГ была достоверно выше (U = 14,5; р=0,006), уровень АД при анализе показателей СМАД в I подгруппе был достоверно выше, соотношение VE/VA у больных с ХСН было более низким (0,66±0,18 и 0,8 ±0,07; р<0,05), МА была выявлена у шести больных I подгруппы и у 3-х больных П подгруппы Величины ЭЗВД различались недостоверно (4,1±6,4 против 8,7±4,6%, р=0,089), уровень ХС и ТГ в крови больных обеих подгрупп был сопоставимым Показатели КЖ у больных с ХСН были достоверно хуже.

У больных с ХСН в 5-ти случаях не удалось достичь оптимальных цифр АД, хотя мы добились снижения средних цифр САД и ДАД в дневные часы (р=0,09), установления величины СИ на уровне допустимых значений, и уменьшения ИВГ днем и ночью более чем на 40% (табл. 7 ). У больных с ХСН после лечения было выявлено достоверное улучшение показателей МА ( табл 4); ЭЗВД улучшилась недостоверно (р>0,05) В I подгруппе было выявлено достоверное (р=0,47) улучшение НДФЛЖ вследствие достоверного увеличения VE (табл 5 ) Мы получили общее улучшение КЖ по минессот-скому опроснику7 «Жизнь с сердечной недостаточностью» (табл 6 ) на 20,3 % (р<0,05) за счет эмоциональных показателей (снижение на 21.52%), социальных характеристик (снижение на 17.56%) и показателей физических возможностей (снижение на 8,5%)

Во II подгруппе после терапии лизиноприлом мы получили коррекцию показателей САД и ДАД срД и срН, и ИВГ САД и ДАД в дневные часы Показатели ИВГ в ночные часы выявили улучшение без полной коррекции (табл б ) У больных II подгруппы было выявлено достоверное уменьшение массы миокарда (р<0,05) - с 242.5±45,5 до 232.66±62,5мг и достоверное учучптение. а в ряде случаев - коррекция НДФ ЛЖ за счет изменения VE и VA (табл 5 ) на фоне снижения рЛА (р<0.05) У больных без признаков ХСН была получена достоверная коррекция МА (в 100% случаев), достоверное улучшение ЭЗВД (табч 4 )

Побочные -эффекты препарата встречатись в 15%. были незначите чь-ными (кашеть). и не требовали отмены чечения

Таблица 4

Результаты исследования маркеров поражения микрососудистого р\ ела у больных артериальной гппертензией до и после лечения _____лизиноприлом_____

Больные с ХСН Больные без ХСН

Параметры До Лечения После Лечения Результат |МА До лечения После Лечения Результат

МА 6 чел. 2 чел 3 чел Нет Коррекция

ЭЗВД 4,1± 6,4 % 7,3 ± 2.8 % Улучшение ЭЗВД (Р>0,05) 8,4±4,7% 11,4±4,8 % коррекция -у 3-х пациентов (р<0,01)

Таблица 5.

Параметры диастолы у больных артериальной гипертензией до и после лечения лизиноприлом (р<0,05)

Больные с ХСН Больные без ХСН

Параметры До После Результат До После Результат

УЕ/ УА 0,66±0 ,18 0,88±0,2 132,2% 0,8±0,07 1,1 ±0,2 | 36,5%

УЕ, м/с 0,5±0, 14 0,61±0,1 1^20,6%; 0,56±0,1 1 0,64± 0,11 Т 12,3%

УА, м/с 0,76± 0,13 0,71± 0,09 1 5,5% (р>0,05) 0,64±0,1 1 0,58± 0,08 1 16,59%

рЛА, мм рт ст 27.3 7± 12.4 21 ±9,7 | 22,5% 17,4±5,3 15,1 ±0,4 13,2%

Таблица 6.

Показатели качества жизни у больных артериальной гипертензии с признаками сердечной недостаточности до и после лечения лизиноприлом

Показатель До лечения | После лечения Итог

Физические возможности 15,1±2,8 баллов | 13,8±2,9 баллов | Улучшение р<0,05

Эмоциональные факторы 9,9±4.8 баллов ; 7 75±5.1 баллов 7 [ Улучшение Р<0.05

Социа 17ьно - бытовые факторы 6,5±2,5 баллов 1 5.6±2.8 баллов Улучшение на Р<0.01

Неспецифические факторы 1,5±1.02 балл 1,25±1 Л балл Ул\"чгтгеггис Р-0.05

СЧмма 33.8±6.8 балпов 27±7 1 баллов Улучшение Р<0.01

Таблица 7

Данные суточного мониторинг» артериального давления до и после лечения

Параметры ¡САД ¡срД, мм рт I ст ДАД срД, мм рт ст САД срН,мм ртст ДАД срН, мм рт ст СИ САД,% СИ ДАД, % ИВГ САД срД,% ИВГ ДАД, срД,% ИВГ САД срН, % ИВГ ДАД срН,%

Больные СХСН До 163,37± 20,7 108,97± 20,73 129,53± 16,63 88,14± 21,91 20,72± 5,3 19,12± 3,12 80,28± 45,86 70,96± 30,5 65,9б±3 0,6 57,9± 39,03

После 147,5± 27,94 86,8± 13,6 128,9± 23,45 75,28± 13,07 12,57± 4,1 13,23± 4,23 44,56± 38 41,58± 31,62 38,9± 36,62 32,87± 20,61

Итог 19,1% 420,3% 10.4% ¿14,58 % 139,3% 130,8% 144,5% 141,39 % 141,3% 1 на 43,24%

Больные без ХСН До 148,0± 9,79 90,8± 8,72 136± 14,9 76,99± 10,06 8,11± 6,87 15,23± 4,77 59,27± 28,3 50,49± 9,17 55,б± 38,02 57,19± 40,43

После 127,7± 7,09 80,28± 7,02 112,7± 11,79 69,3± 7,01 11,02± 4^13 13,78± 5,9 17,46± 11,05 18,48± 17,65 34,76± 23,8 14,95± 20,66

Итог 1 14,3% 1 11,6% 117,8% 1 10,1% 163,3% 137,5% 1 70,5% 1 63,3% 137,5% 1 73,8%

выводы

1 У больных артериа чьной гипертензией при проведении пробы с изометрической пагрузкой и при оценке трансмитрального пот ока в разные фазы дыхательного цикла нарушения диастолической функции левого желудочка усугубляются, и выраженность этих изменений возрастает при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца, при присоединении признаков хронической сердечной недостаточности и увеличении ее функционального класса

2 Величина эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца с нарушениями диасто-чической функции левого желудочка по псевдонормальному и рестриктив-ному типам достоверно ниже таковой у больных с нарушениями по гипертрофическому типу (4,2 ±3,5% по сравнению с 6,03±2.9%)

3 Эндотелийзависимая вазодилатация достоверно уменьшается при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца (5,9' ±2.8% по сравнению с 8,9±2,7%) и при появлении признаков хронической сердечной недостаточности (3,6±3,09%).

4 Показатели качества жизни достоверно коррелируют с параметрами диастолической функгщи левого желудочка, а именно с величиной соотношения VE/VA (R=-0,4; R=0,23. R=0,51 и R=-0,3) и с величиной эндотелий-зависимой вазодилатации (R=-0,469 и R=0,479 ; р<0,05)

5. При монотерапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом у больных артериальной гипертензией достоверно улучшается диастолическая функция левого желудочка, эндотелийзависимая вазодилатация и уменьшается микроальбуминурия при улучшении показателей качества жизни

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении ЭХО КГ у больных АГ необходимо не только выявлять выраженность НДФ ЛЖ путем определения основных параметров диастолы, но и оценивать изменения этих параметров в условиях изменения пост - и преднагрузки, проводя измерения в разные фазы дыхательного цикла и используя пробу с 2-х минутной ИН. что позволяет более точно оценить функциональные резервы миокарда и определить тяжесть поражения сердечной мышцы

2 У больных АГ I - Ш стадий, особенно до возникновения признаков СН. необходимо оценивать величину ЭЗВД, отражающую поражение сосудистого русла и подлежащую коррекции па начальных этапах сердечнососудистого континуума

3 При выборе терапии у больных АГ I - П1 стадии, имеющих НДФ ЛЖ. цечесообразно назначать монотерапию лизиноприлом для воздействия на патогенетические механизмы заболевания улучшения параметров диастолы уменьшения ЭЗВД и коррекции МА. и улучшения качества жизни

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Беляева ОН, Куимов АД, Волкова И.И, Сафронова OA. Янкспич JI М Качение диастолической функции сердца и эндо! с'шального ответа y больных ИБС и артериальной гипер1ензией при наличии ХСН и бе i нее // Сб тез докд XIII научно-практической конферяшци врачей «Akts альные вопросы современной медицины». Новосибирск. 2003 - С 104 - 105

2 Беляева О Н . Куимов А.Д , Волкова И И , Янксвич Л М Диао топическая функция сердца и эндотелиальный ответ у больных ИБС и артериальной пшертензией при наличии ХСН и без нее // Сб тез докл 64-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Новосибирской гос\ дарственной медицинской академии.-Новосибирск. 2003 .-С 106

3 Беляева О Н. Куимов А Д, Волкова ИИ, Кукушкина О Г. Новикова О Н., Мусина ГР Коррекция уровня артериального давления, качества жизни, микроальбуминурии, дисфункции эндотелия и диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией с помощью ИАПФ ДАПРИЛа // Сб тез докл. XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск, 2004 - С VI -2-VI-3.

4 Беляева О Н, Куимов АД., Волкова И.И. Кукушкина О Г., Новикова О Н, Мусина Г Р. Влияние терапии ИАПФ ДАПРИЛом на уровень артериального давления и диастолическую дисфункцию левого желудочка у больных артериальной гипертензией // Сб тез докл городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита» Итоговые материалы научно-практической работы в 2003 году врачей городской клинической большшы №25 - Новосибирск, 2004 - С 35-36

5. Беляева О Н , Куимов А.Д., Волкова И И Проба с изометрической нагрузкой при изучении диастолической функции левого желудочка II Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2004 - №1 —С 131.

6 Беляева О II, Куимов А Д, Волкова И И Изучение трансмитрального диастолического потока в разные фазы дыхания в норме и у больных артериальной гипертензией // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2004 -№1. - С. 131 -132.

7 Беляева О Н, Куимов АД, Волкова И И. Кукушкина О.Г, Новикова О Н, Мусина Г Р Терапия артериальной гипертензии с применением ИАПФ лизи-ноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью и без нее Влияние терапии на эндотелиальную дисфункцию и нарушения диастолической функции левого желудочка // Кардиоваскулярпая терапия и профилактика - 2004 - Т 3 - №4 - Приложение 2 - С 33

8 Куимов АД. Беляева О.Н, Волкова И И. Кукушкина О Г, Новикова О Н. Мусина ГР Влияние ИАПФ лизиноприла на нарушения диастолической функции левого жечудочка и на эндотелиальный ответ у больных артериальной гипертензией с хронической сердечной недостаточностью и без нее // Российский кардиологический журнал -2004 - №3 С 58-62

9 A Kuimov. G Musina, I- Khomjakova. O Belyaeva Arterial pulse pressure as the risk factor m elderly women v\ith svstolic-diastohkc h\ perlen-sion //Abstracts of 4rd Asian-Pasific Congress of hypertension -Singapourc 2004 -P 47

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - ар]ериальное давление

ДАДСд - среднедневное диастолическое давление

ДАД Сн - срсдненочное диастолическое давление

ДФ ЛЖ - диасголическая функция левого желудочка

Д ЭХО К1' - допплер-эхокардиография

И АПФ - ингиошоры ангиотензишфквращшощего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВГ - индекс времени гипертензии или «нагрузка давлением»

ИВГд - дневной индекс времени гипертензии

ИВГн - ночной индекс времени гипертензии

ИМ - инфаркт миокарда

ИММ - индекс массы миокарда

ИН - изометрическая нагрузка

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММ - масса миокарда

НДФ ЛЖ - нарушения диастолической функции левого желудочка

САДСд - среднедневное систолическое артериальное давление

САДСн - средненочное систолическое артериальное давление

СМАД - суточный мониторинг артериального давления

ТВ - терапевтическое воздействие

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

ОТ - время децелерации

1УЯТ - время изоволюметрического расслабления ИУНА - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов р ЛА - давление в легочной артерии УА - пик скорости позднего диастолического наполнения УЕ - пик скорости раннего диастолического наполнения

Соискатель -------- ОН Беляева

Подписано в печать 11 11 04 г Формат 60 х 84 /16 Уел печ л 1 0 Тираж 100 itn Закат № 177-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091. г Новосибирск. \л Красный проспект. 52 Тел (381-2) 29-10-83' E-mail sibmedisdatigrambler ni

- s 9 ô ;

РНБ Русский фонд

2006-4 3710

 
 

Оглавление диссертации Беляева, Ольга Николаевна :: 2005 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Артериальная гипертензия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.

1.1.1. Синдром артериальной гипертензии.

1.1.2. Артериальная гипертензия и эндотелиальная дисфункция.

1.1.3. Артериальная гипертензия и нарушения диастолической функции левого желудочка.

1.2. Артериальная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность.

1.2.1. Эндотелиальная дисфункция при хронической сердечной недостаточности.

1.2.2. Систолическая и диастоличеекая сердечная недостаточность.

1.3. Методические вопросы изучения эндотелиальной, диастолической дисфункции и качества жизни.

1.3.1. Методы исследования функции эндотелия.

1.3.2.Допплер-эхокардиография в диагностике патологии диастолы.

1.3.3. Оценка качества жизни у больных артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью.

1.4. ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ: ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ангиотензинпревращающего фермента.

1.4.1. Коррекция эндотелиальной дисфункции.

1.4.2. Лечение диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Дизайн исследования эффективности терапии больных артериальной гипертензией ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом.

2.4. Статистические методы.

ГЛАВА 3. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ КЛИНИКО

ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПО МЕРЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

3.1. Результаты проб с изометрической нагрузкой у пациентов без сердечно-сосудистой патологии.

3.2. Результаты исследования больных артериальной гипертензией без сопутствующей патологии.

3.3. Сравнение результатов исследования больных артериальной гипертензией с наличием ишемической болезни сердца и без нее (I и II группы).

3.4. Результаты обследования больных артериальной гипертензией, осложненной ишемической болезнью сердца с признаками хронической сердечной недостаточности и без них.

3.5. Результаты обследования больных с артериальной гипертензией с признаками хронической сердечной недостаточности I и II функциональных классов.

3.6. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ПРИЗНАКАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ II И III ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ.

ГЛАВА 4. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И РАЗНЫМИ ТИПАМИ НАРУШЕНИЙ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

4.1. Больные с нарушениями диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу.

4.1.1. Эхокардиаграфические показатели у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу.

4.1.2. Параметры трансмитрального потока у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолы по гипертрофическому типу.

4.1.3. Функциональные пробы у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолы по гипертрофическому типу.

4.1.4.эндотелийзависимая вазодилатация у больных с нарушениями диастолы по гипертрофическому типу.

4.1.5. Показатели качества жизни у больных I подгруппы.

4.1.6. Клинический пример: больной артериальной гипертензией с нарушениями диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу.

4.2. Больные с псевдонормальным типом НДФ ЛЖ.

4.2.1. Данные эхокардиографического исследования у больных II подгруппы.

4.2.2. Показатели трансмитрального потока у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолической функции левого желудочка по псевдонормальному типу.

4.2.3. Функциональные пробы у больных с артериальной гипертензией с нарушениями диастолы по псевдонормальному типу.

4.2.4. Эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолы по псевдонормальному типу.

4.2.5. Показатели качества жизни у больных с НДФ ЛЖ по псевдонормальному типу.

4.2.6. Клинический пример: больной артериальной гапертензией с нарушениями диастолической функции левого желудочка по псевдонормальному типу.

4.3. Больные артериальной гипертензией с нарушениями диастолы по рестриктивному типу.

4.3.1. Показатели эхокардиографического исследования у больных с рестриктивным типом нарушений диастолы.

4.3.2. Функциональные пробы у больных с НДФ JDK по рестриктивному типу.

4.3.3.Эндотелийзависимая вазодилатация у больных с НДФ ЛЖ по рестриктивному типу.

4.3.4. Качество жизни у больных с НДФ ЛЖ по рестриктивному типу.

4.3.5. Клинический пример: больной артериальной гипертензией с нарушениями диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу.

4.4. Больные с прогрессирующей стенокардией, констатированной за 2,5 - 3 недели до исследования, с разными типами нарушений диастолической функции ЛЖ.

ГЛАВА 5. ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С

НАРУШЕНИЯМИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

5.1. Результаты лечения больных артериальной гипертензией с признаками сердечной недостаточности (i группа).

5.2. Результаты лечения больных артериальной гипертензией без признаков сердечной недостаточности (II группа).

5.2.1. Клинический пример эффективности монотерапии лизиноприлом больного артериальной гипертензией без признаков ХСН.

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Беляева, Ольга Николаевна, автореферат

Актуальность темы

Известно, что артериальная гипертензия (АГ) характеризуется широкой распространенностью и обуславливает высокую сердечнососудистую заболеваемость и смертность [Алмазов В.А. и соавт., 2000]. В 1991 году Dzau and Braunwald впервые выработали концепцию кардиоваскулярного континуума - от начальных факторов риска, таких, как артериальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция гиперхолестеринемия и сахарный диабет, через гипертрофию левого желудочка и ишемическую болезнь сердца (ИБС) - к сердечной недостаточности.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является важной проблемой здравоохранения в промышленно развитых странах мира [Преображенский Д.В. и соавт., 2001].

Традиционно развитие ХСН обоснованно связывают с нарушениями сократительной функции миокарда, однако по современным представлениям систолическая дисфункция (СД) рассматривается как один из ее факторов наряду с нарушением напряжения стенок и структуры диастолического наполнения [Никитин Н.П., Аляви А.Л.,1992]. У 30 - 40% больных ХСН клиника СН обусловлена нарушением не систолической, а диастолической функции левого желудочка (НДФ ЛЖ) [Терещенко С. Н. и соавт., 2001; Doughty R.N., Rodgers А., 1997]. Доказано, что именно диастолические расстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений ХСН [Jencinson С. et al, 1997].

За последние два десятилетия выявлено, что в патогенезе ХСН особое место занимает эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Визир В.А. и соавт., 2002; Иванова О.В. и соавт., 1998]. Основная роль эндотелия как нейроэндокринного органа связана с обеспечением дилатации сосудистого русла, соответствующей потребности периферической мускулатуры и внутренних органов [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000].

Известно, что уменьшение эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии коррелирует с наличием атеросклеротического поражения коронарных артерий [Гогин Е.Е. и соавт., 1999; Stewart DJ. et al., 1995; Lusher T.F. et al., 1997]. Однако в литературе не освещена или освещена не полностью проблема степени взаимосвязи диастолической дисфункции сердца и эндотелийзависимой вазодилатации при сердечной недостаточности [Шевченко Ю.В. и соавт., 2002]. Также немного научных работ, изучающих формирование синдрома ХСН и отслеживающих изменения морфофункционапьных параметров по мере усугубления поражения сердечно-сосудистой системы [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001].

В настоящее время для практических врачей неоспорима роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (И АПФ) в лечении АГ и ХСН: И АПФ являются «золотым стандартом» терапии этих патологических состояний [Parmely W.W., 1998; Wolfel Е.Е., 1998]. Возможность применения И АПФ в качестве монотерапии у больных с АГ как без признаков ХСН, так и при наличии сердечной недостаточности, может быть связана с воздействием их на эндотелийзависимую вазодилатацию и нарушения диастолической функции левого желудочка.

Цель исследования

Определить состояние диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью и оценить эффективность монотерапии этих синдромов ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом при их нарушении.

Задачи исследования

1. Определить особенности нарушений диастолической функции левого желудочка и изменений эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

2.Определить возможную связь тяжести нарушений диастолической функции левого желудочка и величины эндотелийзависимой вазодилатации с гемодинамическими, функциональными параметрами и показателями качества жизни больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

3.Определить значимость функциональных проб с изменением пред - и постнагрузки при изучении диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

4.0ценить влияние терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом на уровень артериального давления по данным суточного мониторинга артериального давления, на нарушения диастолической функции левого желудочка и на эндотелийзависимую вазодилатацию у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна

Определена ассоциация нарушений диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

Выявлены варианты изменений трансмитралыюго потока в ответ на проведение функциональных проб с изменением пред - и постнагрузки (проба с изометрической нагрузкой и исследование диастолической функции на вдохе) и определена их роль в диагностике резервных возможностей миокарда при различных типах нарушений диастолической функции у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют оценить вклад нарушений диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации в развитие хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Пробы, позволяющие оценить изменения трансмитрального кровотока в ответ на изменения преднагрузки и постнагрузки высоко информативны, просты и доступны для практического применения. Необходимость их применения на практике продиктована важностью знания функциональных резервов миокарда у каждого больного индивидуально, что облегчит работу врача при определении терапевтических подходов у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.

Выявление ассоциации между нарушениями диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатацией определяет терапевтические подходы у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью (лечение лизиноприлом, одновременно воздействующим на эти патогенетические механизмы).

Основные положения, выносимые на защиту:

1.У больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью, изменения трансмитрального потока в ответ на изменения преднагрузки и постнагрузки прогрессивно ухудшаются в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности.

2. У больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью, нарушения диастолической функции усугубляются (от гипертрофического к рестриктивному типу) в ассоциации с ухудшением эндотелийзависимой вазодилатации.

3. У больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью, ухудшение показателей качества жизни достоверно коррелирует с усугублением нарушений диастолической функции левого желудочка и со снижением величины эндотелийзависимой вазодилатации.

4. Монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом приводит к коррекции или уменьшению выраженности нарушений диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензией I - II стадии без признаков сердечной недостаточности.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточност"

134 ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертензией при проведении пробы с изометрической нагрузкой и при оценке трансмитрального потока в разные фазы дыхательного цикла нарушения диастолической функции левого желудочка усугубляются, и выраженность этих изменений возрастает при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца, при присоединении признаков хронической сердечной недостаточности и увеличении ее функционального класса.

2. Величина эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца с нарушениями диастолической функции левого желудочка по псевдонормальному и рестриктивному типам достоверно ниже таковой у больных с нарушениями по гипертрофическому типу (4,2 ±3,5% по сравнению с 6,03±2,9%).

3. Эндотелийзависимая вазодилатация достоверно уменьшается при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца (5,9 ±2,8% по сравнению с 8,9±2,7%) и при появлении признаков хронической сердечной недостаточности (3,6±3,09%).

4. Показатели качества жизни по минессотскому опроснику «Жизнь с сердечной недостаточностью» и по опроснику «Индекс качества жизни» достоверно ухудшаются по мере уменьшения эндотелийзависимой вазодилатации (R=-0,469 и R=0,479) и по мере усугубления нарушений диастолической функции левого желудочка, а именно - уменьшения соотношения VE/VA у больных с гипертрофическим типом нарушений (R=-0,4; R=0,23) и увеличения соотношения VE/VA у больных с псевдонормальным и рестриктивным типами нарушений (R=0,51 и R=-0,3).

5. При монотерапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом у больных артериальной гипертензией достоверно улучшается диастолическая функция левого желудочка, эндотелийзависимая вазодилатация и уменьшается микроальбуминурия при улучшении показателей качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении эхокардиографичеекого исследования у больных артериальной гипертензией, в том числе и с признаками сердечной недостаточности, необходимо не только выявлять выраженность диастолической дисфункции левого желудочка путем определения основных параметров диастолы, но и оценивать изменения этих параметров в условиях изменения пост - и преднагрузки, проводя измерения в разные фазы дыхательного цикла и используя пробу с 2-х минутной изометрической нагрузкой, что позволяет более точно оценить функциональные резервы миокарда и определить тяжесть поражения сердечной мышцы.

2. У больных артериальной гипертензией I - III стадий, особенно до возникновения признаков сердечной недостаточности, необходимо оценивать величину эндотелийзависимой вазодилатации, отражающую степень поражения сосудистого русла и подлежащую коррекции на начальных этапах сердечно-сосудистого континуума.

3. При выборе терапии у больных артериальной гипертензией I - III стадии, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка, целесообразно назначать монотерапию лизиноприлом для воздействия на патогенетические механизмы заболевания: улучшения параметров диастолы, уменьшения дисфункции эндотелия и коррекции микроальбуминурии, и в целом, улучшения качества жизни.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Беляева, Ольга Николаевна

1. Агеев Ф.Т. Эволюция представлений о диастолической функции сердца. Анализ оригинальных статей, опубликованных в номере // Сердечная недостаточность. 2000. - Т.1. - №2. - С. 14-18

2. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Лопатин Ю.М., Беленков Ю.Н. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности // Кардиология. 1995.-T.il.- С. 4-12

3. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диагностика и лечение больного диастолической сердечной недостаточностью: роль пробы с изометрической нагрузкой (клиническое наблюдение) // Сердечная недостаточность. 2000. -Т.1., №2, с. 20-25

4. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка // Терапевтический архив. 1996. - № 12.-С. 84-88

5. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. М.: Мединфо, 2000.- 118с.

6. Аникин В.В., Егоршин В.Ф., Харькова М.А. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных гипотиреозом // Проблемы эндокринологии. 1991. - Т.37. - №3. - С. 18 - 20

7. Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии // Кардиология. 2002. - №3. - С.83 - 85

8. Байрамгулов Ф.М., Булгакова А.Д., Курленкова М.Е. и соавт. Тканевая инсулинорезистентность и функциональное состояние эндотелия крупных сосудов у больных артериальной гипертензии // Терапевтический архив. -2002.-№12.-С. 24-26

9. Балахонова Т. В., Погорелова О.А. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестеринемией // Терапевтический архив. 1998. - №4. - С. 15-19

10. Барац С.С., Закроева А.Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология. 1998. - №5. - С. 69 - 76

11. Баструков А.И. Влияние капотена на диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании со стойкой артериальной гипертензией // Кардиология. 1993. - Т.ЗЗ. - № 4. -С. 30 -32

12. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью //Кардиология. 1993 - № 2. — С. 85-88

13. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность // Сердечная недостаточность. 2000. - Т.1. - № 2.-С. 10-14

14. Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т. Диастолическая функция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии // Кардиология. 2003. -№11.- С. 58 - 65

15. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 3. - С 7 - 11

16. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Эндотелиальная дисфункция при сердечной нелдостаточности: возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента// Кардиология -2001.- №5.-С. 100— 104

17. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология бета-блокаторов // Сердечная недостаточность. 2002. - Т.З. - №1. - С. 2 - 5

18. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия М.: Медицина, 1998. - С. 81 - 213

19. Ваизов В.Х., Федосова Н.Н. Доплер-эхокардиографическое измерение КДД JDK при «псевдонормализации» диастолического потока наполнения у пациентов с сердечной недостаточностью // Кардиология. — 2001. — Т.41. — №9,- С.34-36

20. Визир В.А., Березин А.Е. Роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Прогностическое значение и перспективы лечения.// http: // www.therapy.zp.ua/ag/agl /view/1 .htm 12.12. 2002

21. Власова А.В., Лямина Н.П. Качество жизни и факторы, его определяющие , у больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся после перенесенного инфаркта миокарда. // Сердечная недостаточность. 2001. Т. 3 . - №5. - С.226 - 229

22. Волков B.C., Виноградов В.Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1993. - № 3 . - С. 15-16

23. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В., Сторожаков Г.И. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения// Сердечная недостаточность. 2000. Т.1. - №2.- С.213-221

24. Гогин Е.Е., Груздев А.К., Лазарев И.А. Варианты нестабильной стенокардии в свете современных представлений о механизмах повреждения эндотелия // Терапевтический архив. 1999. - №4. - С. 21 - 28

25. Дудаева М.С., Рыбакова М.К., Митьков В.В. Оценка диастолической функции миокарда у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости и клиникой сердечной недостаточности // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - №1. - С. 117 - 123

26. Джурич Д., Стефанович Е., Тасич Н. и др. Применение тестов реактивности плечевой артерии при оценке дисфункции эндотелия в процессе старения // Кардиология. 2000. - № 11. - С. 24 - 27

27. Дупляков Д.В., Емельяненко В.М. Современные возможности изучения минимального атеросклеротического поражения сосудов с помощью ультразвука высокого разрешения (обзор) // Терапевтический архив. 2001. -№8.-С. 13-16

28. Елисеева Е.С., Сизых Т.П. Состояние гемодинамики и диастолическая функция правого желудочка у больных бронхиальной астмой // Терапевтический архив. 1995. - Т.67. - № 8. - С. 39 - 42

29. Жаринов О.И., Антоненко JT.H. Нарушение расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение // Кардиология. 1995. - № 4. - С. 57 — 60.

30. Зиц С.В. Диагностика и лечение застойной сердечной недостаточности. М.: МЕДпресс, 2000. - 125 С.

31. Зиц С.В. Диагностика и лечение диастолической дисфункции левого желудочка // Труды первого международного научного форума "Кардиология-99". М., 1999. - 333 С.

32. Затейщиков Д.А., Добровольский А.Б., Аверков О.В., и др. Изучение антикоагулянтных свойств эндотелия с помощью стандартного веноокклюзионного теста // Бюллетень эксперта биологии. 1992. - №12. -С. 605 - 608

33. Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Кудряшова О.Ю., Баринов В.Г. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2000. - №6. - С. 15-17

34. Зотова И.В. Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза // Кардиология . 2002. - №4. - С. 58 - 64

35. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов (обзор литературы - 1) // Терапевтический архив. - 1997. - Т.6. - С. 75-78

36. Качалков Д.В., Грацианский Н.А., Давыдов С.А. Локальная сосудосуживающая реакция на ацетилхолин у больного с практически неизмененной коронарной артерией // Кардиология. 1993. - №9. - С. 76- 79

37. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. М.: ВИДАР, 1998. - Т. 5. - 352С

38. Курбанов Р.Д., Елисеева М.Р., Турсунов P.P. Гуморальные маркеры дисфункции эндотелия при эссенциальной гипертонии // Кардиология. -2003. -№7.-С. 61-63

39. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Таранов A.M., Воробьев П.А., Якимов А.С., Авксентьева М.В., Шашкова Г.В., Новолодский В.М. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования.- М: "БИМПА 2000.- С.307- 336

40. Куимов А.Д. Сердечная недостаточность. Новосибирск. 2002. 48 С.

41. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., Ультразвуковая ангиология. М: Реальное время, 1999.-С. 15-106

42. Либис Р.А., Коц Я.И. Показатели качества жизни у больных с сердечной недостаточностью // Кардиология. 1996 - № 11.- С. 13 - 17

43. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью //Рус. мед. журн. 1999. - Т. 2. - С. 84-87

44. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М.: Медлит, 2000. - С. 10-35

45. Мазур Н.А. Очерки клинической кардиологии. М.:, МИА, 1999 252 С.

46. Мареев В.Ю. Новые возможности в лечении сердечной недостаточности. Полная блокада нейрогуморальных систем // Кардиология. 1999. - № 12.-С.4-9

47. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с хронической сердечной недостаточностью // Consilium medicum. 1999. -Т.1.- №3.- С. 109-147

48. Марцинкевич Г.И., Ким В.Н., Ковалев И.А., Соколов А.А. и др. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и их неинвазивная оценка с использованием функциональных проб у лиц с факторами риска развития атеросклероза // Кардиология. 2000. - № 12. - С. 56 - 58

49. Мордовии В.Ф., Рипп Т.М., Соколов А.А. и др. Динамика показателей эндотелийзависимой вазодилатации и гипотензивная эффективность эналаприла у пациентов с артериальной гипертензией. // Кардиология. —2001.- №6. С. 31 - 34

50. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю., Перепеч А.Б. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью// Сердечная недостаточность. 2000. - Т.1 - №3. - С.303 - 312

51. Никитин Н.П., Аляви A.JI. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. 1998. - Т. 3. - № 6 - С. 56 - 61

52. Никитин Н.П., Клиланд Джон Дж. Ф. Применение тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии в кардиологии // Кардиология. —2002.-№3.- С.66-69

53. Новиков В.И., Новикова Т.Н., Кузьмина С.Р., Ироносов В.Е. Оценка диастолической функции сердца и ее роль в развитии сердечной недостаточности. // Кардиология. 2000. - № 2. - С. 79 - 85

54. Обрезан А.Г., Вологдина И.В., Хроническая сердечная недостаточность.- СПб.: Вита нова, 2002. 318 С.

55. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка // Сердечная недостаточность. 2000. - №1. С. 36-42

56. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения // Кардиология. 1994. - № 3. - С. 80-83

57. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Ушакова А.В. Эндотелиальная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, и возможности коррекции изосорбид-5-мононитратом // Кардиология. 2001. - №3. - С.29 - 32

58. Орлов В.А.,Гиляревский С.Р. Экономическая оценка эффективности лечения //Здравоохранение Российской Федерации-1997. д № 2 - С.13 - 16.

59. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Абакумов Ю.Е. Влияние гипотензивной терапии на качество жизни // Кардиология. 2003. - №3. - С. 99-102

60. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шатунова И.М., Александрова А.Ю. Застойная хроническая сердечная недостаточность с нормальной систолической функцией левого желудочка // Кардиология. 2001. - №1, С. 85-90

61. Петрова М.М, Айвазян Т.А., Фендюхин С.А., Качество жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология 2000. - №2. - С. 65-66

62. Першуков И.В., Самко А.Н., Павлов Н.А. и др. Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой функции неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке // Кардиология. 2000. - №1. - С 13 - 20

63. Редько О.Л., Коц Я.И., Вдовенко Л.Г., Кузнецов Г.Э., Акаемова О.Н. Особенности сердечной недостаточности у больных с гипертоническойболезнью без клинически значимой ишемичнской болезни сердца // Кардиология. 2001. - №8. - С. 60-61

64. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств/ Метелица В. И. М.: Медпрактика, 1996. - 267С.

65. Современные подходы к диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (изложение рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца 2001г.) // Кардиология. 2002. - №6. - С. 65 - 79

66. Соболева Г.Н., Иванова О.В., Карпов Ю.А. Состояние эндотелия при артериальной гипертонии и других факторах риска развития атеросклероза (обзор литературы 2) // Терапевтический архив. - 1997. - №9. - С. 80 - 83.

67. Соколов Е.И., Заев А.П., Петри С.В. и др. Поражение миокарда при сахарном диабете // Клиническая медицина. 1997. - Т.75. - №3. - С.23 - 26

68. Степин А.В. Современные подходы к оценке эффективности лечения в коронарной хирургии: методы, модели и конечные точки исследований, интерпретация результатов (обзор литературы) // Вестник ОКБ-1. 2002. - С. 214-223

69. Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н., Севастьянова Т.В. Гольдберг Г.А. Доплеровские показатели внутрижелудочковых потоков наполнения в диагностике диастолической дисфункции у кардиологических больных // Кардилолгия 1999. - № 12. - С. 46 - 54

70. Терещенко С. Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г., Агеев Ф.Т. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. — 2001.-№1.- С.24-33

71. Терещенко С.Н., Демидова И.В., Левчук Н.Н., Кобалова Ж.Д. Клинико-статистический анализ хронической сердечной недостаточности // Тер. Архив. 1999. - № 1. - С. 42 - 46

72. Фатенков В.Н. Биомеханика сердца в эксперименте и клинике. — М.: Медицина, 1990.- 160 с.

73. Фейгенбаум X. Эхокардиография / Перевод с английского под ред. Митькова В.В.- М.: ВИДАР, 1999. 511С.

74. Хазегова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П., Васюк Ю.А., Габриелян А.А., Ющук Е.Н. Динамика психологического статуса и качества жизни больных в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода//Кардиология. 1997.-№ 1.-С. 37-40

75. Ханина НЛО., Эктова Т.В., Упницкий А.А., Белоусов Ю.Б. Влияние длительной терапии ирбесартаном и эналаприлом на диастолическую функцию левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 2001. - №2. - С. 20 - 26

76. Шевченко Ю.Л., Бобров Л.Л., Обрезан А.Г. Диастолическая функция левого желудочка. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 238 с.

77. Шопин А.Н., Козлов С.Е., Миньковская Л.И. Изометрическая стресс-допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца.// Кардиология. 2001. - №8. - С. 11-13

78. Algom M., Schlesinger Z. Serial changes in left ventricular diastolic indexis derived from Doppler echocardiography after anterior wall acute myocardial infarction //Ibid- 1995. Vol. 75. - No. 17.-P. 1272- 1273

79. Blackwood R., Mayou R.A., Garnham J.S. Exercise capacity and quality of life in the treatment of heart failure//Clin Pharmacol Ther. 1990. - Vol. 48. - P. 192-196

80. Borg G., Linderholm H. Exercise performance and perceived exertion in patients with coronary insufficiency, arterial hypertension and vasoregulatory asthenia //Acta Med. Scand.- 1970. № 17. - P. 17-26

81. Buchanan A., Tan R.S. Congestive heart failure in elderly patients. The treatment goal is improved quality, not quantity of life see comments. //Postgrad. Med.- 1997.-Vol 102.-№ 4.-P. 207- 215

82. Castino P.R., Kiloyne C.M., Cannon R.O., et al. Impaired endothelial-dependent vascular relacsation in patients with hypercholesterinemia extends beyond the muscarinic receptors // Am. J. Cardiol. 1995. - №75. - P. 40 - 44

83. Calderone A., Thaik C.M., Takahashi N. Nitric oxide, atrial natriuretic peptide and cyclic GMP inhibit the growth-promoting effects of nonepinephrine in cardiac myocytes and fibroblasts //J. Clin. Invest.- 1998. -Vol. 101.- P. 812 818.

84. Clarcson P., Celemayer D.S., Powe A.J. et al. Endothelium-dependent dilatation is impared in young health subjects with a family history of premature coronary disease.// Circulation. 1997. Vol 91. - №10. - P. 3378 - 3383

85. Celemayer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atheroscleurosis. // Lancet.- 1992.-Vol. 340.- P. 1111-1115

86. Giannattasio С., Mangoni A.A., Failla M. et al.// Atheroscleurosis. 1996. -Vol. 124.-P. 249-260

87. Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension guidelines Committee. 1999 World Heath Organization International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension//J. Hypertens. - 1999. Vol. 17.-P. 151-185

88. Chen E.P., Craig D.M. Pharmacologikal strategies for improwing Diastolic Dysfunction in the setting of Chronic Pulmonary hypertension // Circulation. -1998.- Vol. 97.-P. 1606- 1612

89. Cheng V.L., Krishnaswamy P. et al. A rapid bedside test for b-type natriuretic peptide predicts trestment outcomes in patients admitted with decompensated heart failure. J.Am. Cardiol.- 2001.- Vol. 37. P. 386 391

90. Cohen R.A., Moser D.J., Clark M.M. et al. Neurocognitive functioning and improvement in quality of life following participation in cardiac rehabilitation //Am. J. Cardiol. 1999.- Vol. 83. - №9.-P. 1374- 1378

91. Cohen G.I., Pietrolungo J.F., Thomas J.D. et al. A practical guide to assessment of ventricular diastolic function using Doppler echocardiography // J. Am. Cardiol. 1996. - Vol. 27. - No. 7. - P. 1753 - 1760

92. Erdmann E. Health economics and quality of life issues in heart failure/ Foreword //Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19. - PI - 12

93. Feenstra J., Lubsen J., Grobbee D.E., Strieker B.H. Heart failure treatments: issues of safety versus issues of quality of life //Drug Saf. 1999. - Vol. 20. - № l.-P. 1-7

94. Feinstein A., Fisher M., Pigeon J. Changes in Dyspnea-Fatigue Rating as indicator of quality of life in the treatment of congestive heart failure // The Am J of Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P 50-55

95. Fowler M.B. Beta-blockers in heart failure. Do they improve the quality as well as quantity of life? //Eur Heart J. 1998. - Vol. 19.- P. 17-25

96. Garcia M. J., Thomas J. D., Klein A.L. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function // Ibid. 1998. - Vol. 32. - No 4. -P.865 - 875

97. Gill T.M.,Feinstein A.R.A critical appraisal of the quality of quality of life measurements // Journal of the American Association of Medicine-1994-Vol.272 P.619 - 626

98. Gonzales A., Nagvi S.E., Tahir T. Choudhary R.S. Normalisation of Doppler indices of diastolic dysfunction during pacing is a sign of ischemic mitral regurgitation //Am Heart J. 1990. - Vol 121. P. 118 - 121

99. Goldman L., Hashimoto В., Cook F. et al. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale // Circulation. 1981. - Vol. 64 (6): P 1227-1234

100. Guyatt G.H. Measurement of health-related quality of life in heart failure/Л Amer. Coll. Cardiol. 1993- Vol. 4 (Suppl. A). - P. 185A-191A

101. Guyatt G.H.A taxonomy of health status instruments.Journal of the Rheumatology-1995. Vol. 34, P 441 444

102. Harrison D.S. Endothelial function in essential hypertension. // Clinical cardiology.- 1997. Vol 20.- P. 26-33

103. Hlatky M., Boineau R., Higginbotham M. et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index) // Am. J. of Cardiol.- 1989. Vol. 64. - P. 651-654

104. Heart outcomes evaluations (HOPE) study investigators. Effects angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 145-53

105. Heras M., Sanz G. Roig E. et al. Endothelial Dysfunction of the non-infarct related, angiographically-normal, coronary artery in patients with an acute myocardial infarction. // Eur. Cardiol. J. 1996. - Vol.17. - P.715 - 721

106. Heitzer Т., Wenzel U., Hink U et al. Increased NAD (P)H oxidase-mediated superoxide production in renovascular hypertension: evidence for an involvement of protein kinase C. // Kidney Int. 1999. - Vol. 55. - P. 252 - 260

107. How to diagnose diastolic heart failure // Eur. Heart J. 1998. - No. 19. -P. 990-1003

108. Laurent S., Lacolley P., Laloux et al. Endothelial function in essential hypertension // Amer. J . Physiol. 1990. - Vol. 258. - P. HI004 - HI011

109. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor // The Framingham Heart Study. Ann. Intern. Med. 1988. - No. 108. - P.63 - 67

110. Lusher T.F. Endothelium-derived vasoactive factors and regulation of vascular tone in human blood vessels //Lung. 1990. - Vol. 168. - P. 27 - 34

111. Lusher T.F., Barton M. Biology of the endothelium // Clinical Cardiology. -1997.- Vol. 20.-P.3-10

112. Lubien E., DeMaria A., Krishnaswamy P., Clopton P. Unity of B-Natriuretic Peptide in Detecting Diastolic Dysfunction // Circulation. 2002. - Vol. 105. P. 595-601

113. Mathew R., Guzowki D.E., Gloster E.S. Effect of verapamil on monocrotaline-indused pulmonary artery hypertension and endothelial cell dysfunction in rats // Exp. Lung. Res. 1990. - Vol. 16. - P. 627 - 644

114. Marwick Т.Н., Zuchowski C., Lauer M.S. et al. Functional status and quality of life in patients with heart failure undergoing coronary bypass surgery after assessment of myocardial viability//.!. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 33. - P. 750-758

115. Messerli F.H., Aeptelbaher F. C. Left ventricular hyperthrophy: pathophysiologic sequelae and therapeutic considerations.W Mediographia. 1995. -Vol. 17, No.l. - P. 30-34

116. Miki S., Murakami Т., Tomoyuki I. Dependence of Doppler Echocardiographic Transmitral Early Peak Velosity on Left Ventricular systolic function in coronary Artery disease // Am. J. Cardiol.- 1991. Vol. 67. - P. 470 — 478

117. Nagaya N, Saton T. Uemastu M.et al. Shortening of Doppler-derived deceleration time of early diastolic transmitral flow in presence of pulmonary hypertension through ventricular interaction //Am.J.Cardiol. 1997. - Vol. 79.-No.l 1.-P. 1502- 1506

118. Nakamura K., Miyahara Y., Ikeda S., Naito T. Assestment of right ventricular diastolic function by plused Doppler echocardiography in chronic pulmonary disease and pulmonary thromboembolism // Respiration. 1995. - Vol. 62.- No. 5.-P. 237-243

119. Nishimura R.A., Tajik A. J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinical's Rosetta Stone // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol.30. - No. 1. - P. 8 - 18

120. Ozgul S., Kudaiberdieva G.Z. Silent myocardial ishemia after myocardial infarction: severity of coronary artery desease impact on left ventricular systolicand diastolic function and prognosis // Angiology. 1998. - Vol. 49. - No.6 - P. 455-462

121. Panza J.A. Endothelial dysfunction in essential hypretension // Clinical Cardiology. 1997. - Vol. 20. P. 26 - 33

122. Parmely WAV. Evolution of angiotenzin-converting enzyme inhibition in hypertension, heart failure, and vascular protection. //Am. J. Med. 1998. Vol. 105.- P.21S-31S

123. Rai R.G., Stoletniy L. Hemodinamic basis of mitral E transmission in the left ventricular cavity and its relation to the left ventricular relaxation process// Am. J. of Cardiology. 1998. - Vol. 81. - No. 11. - P.1385 - 1388

124. Rector T.S. Measurement of clinical efficacy in studies of heart failure //Circulation. 1998.-Vol. 97.- P. 707-710

125. Rector T.S., Francis G.S., Cohn J.N. Patients self-assessment of their congestive heart failure/ Part 1: patient perceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercise tests//Heart Failure. 1987.- Vol. 10 - P. 192196

126. Roman M. Pickering Т., Devereux R. et al. Relation of Arterial Structure and Function to Left Ventricular Geometric Patterns in Hypertensive Adults // J. Am . Cardiol. -1996. Vol. - 28. - P. 751 - 756

127. Rumsfeld J.S., McWhinney S., McCarthy M. et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality following coronary artery bypass heart surgery. Participants of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on

128. Processes, Structures and Outcomes of Care in Cardiac Surgery//JAMA. 1999. -Vol. 281. - No 14. - P 1298-12303

129. Saad E.B. Diastolic heart failure // Medstudents' Homepage. 2002. -www.medstudents.com.br

130. Strawn W.B., Gallacher P., Dean R.H., et al. Endothelial injury in transgenic (mRen-2) 27 hypertensive rats // Am. J. Cardiol.-1997.-Vol.10. No 1. P.51 - 57.

131. Stewart D.J. Clinical relevance of endothelial dysfunction in cardiovascular disorders // Agent Actions. 1995. - Vol. 45. - P.227 - 235

132. Stewart A.L.,Ware J.E. Measuring Functioning and Well Being: The Medical Outcomes Study Approach.//Durham,NC: Duke University Press 1992-P.13- 54

133. Spenser K.T., Lang R.M. Diastolic heart failure// Postgraduate medicine. -1997.-Vol. 101.-№1.- P. 11-21

134. Silker B. Quality of life assessment in clinical trails // New York : Raven. Press, 1990.- P.30- 31

135. Sniderman A.D, McCormick M, Musgrave R.et al. Midventricular diastolic pulse Doppler flow velocity profiles in the normal and abnormal left ventricle // J.Am. Cardiol. 1997. - Vol. 80. - P. 498 - 505

136. Stork T. , Mockel M, Piske G. Action of captopril on diastolic relacsationand filling behavior of the left ventricle in coronary artery disease // Eur. Heart J. 1993. - Vol. 14. - P. 359 - 361

137. Sorensen K.E, Celemayer D.S, Spiegelhalher D.J. et al. Non-invasive measurement of human endothelium depent arterial responses: accuracy and reproducibility // Br. Heart J.- 1995. Vol. 74. - No 3. - P. 247 - 253

138. Storstein L. How should changes in life-style be measured in cardiovascular disease? // Am Heart J. 1987. - Vol. 114. - P. 210-222

139. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L. et al. Endothelial dysfunction in hypertension: fact or fancy? // J Cardiovascular Farmacology. 1998. - Vol. 32. -No 3. - P. S 41 - S 47

140. The Task Force of Working Group on Heart Failure of European Society of Cardiology. The treatment of heart failure // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 736-753

141. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // Arch. Intern. Medicine. -1997.-Vol. 157.-P. 2413-2446

142. Thomas J.D., Weyman A.E. Echocardiographic Doppler evaluation of left ventricular diastolic function: Physics and physiology// Circulation. 1991. Vol. 84.- P. 977-990

143. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy at atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS//Br. Med. J.- 1998.-Vol. 317. P. 713-720

144. Vasan R.S., Beniamin E. J., Levy D. Congnestive heart failure with normal left ventricular systolic function //Arcth. Intern. Med. 1996. - Vol. 156. - P.146-157

145. Vasan R.S., Larson M.G., Beniamin E. J. Congestive heart failure in subjects with versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 33. -P. 1948 - 1955

146. Vasan R.S., Lewy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria//Circulation. 2000. - Vol. 101- P.2118-2121

147. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide //The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993

148. Wahrborg P., Emanuelsson H. The Cardiac Health Profileicontent,reliability,validity and sensitivity of a health related quality of life measurement // European Heart Journal 1995-Vol.16- P.68 -74

149. Weber K.T., Brilla C.G. Pathological hypertrophy and cardiac interstitum: fibrosis and renin angiotensin-aldosteron system // Circulation. - 1991. - Vol. 83. -P. 1849- 1865

150. Wolfel E.E. Effects of ACE inhibitor therapy on quality of life in patients with heart failure//Pharmacotherapy. 1998.-Vol. 18.-No 6.-P. 1323-1334

151. Wyrwich K.W., Nienaber N.A., Tierney W.M., Wolinsky F.D. Linkingclinical relevance and statistical significance in evaluating intra-individual changes in health-related quality of life//Med Care. 1999. Vol.37. - P. 469-478

152. Zevitz M.E. Heart Failure www.eMedicine.com, Inc

153. Zile M. R. Brutsaert D.L. New Concepts in Diastolic Dysfunction and Diastolic Heart Failure // Part. I. Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 1387 - 1392

154. Zile M. R., Gaasch W.H., Carroll J.D. et al. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis heart failure? // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 779 - 782

155. Yu C.M., Sanderson J.E. Shum O.L. et al. Diastolic dysfunction and natriuretic peptides in systolic heart failure // Eur. Heart J. 1996. - Vol. 17. - P. 1694- 1702

156. Yurenev A.P., Devereux R.B. Hypertensive heart disease: Relationship of silent ischemia to coronary artery disease and left ventricular hypertrophy // Am. Heart J 1990 - Vol. 120. - P. 928 - 934155