Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Новый эхокардиографический морфофункциональный диастолический индекс в дифференциальной диагностике нормального и псевдонормального наполнения левого желудочка

005010221

ШИШКИНА Анна Сергеевна

НОВЫЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ИНДЕКС В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НОРМАЛЬНОГО И ПСЕВДОНОРМАЛЬНОГО НАПОЛНЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2012

005010221

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

НЕЛАСОВ Николай Юлианович,

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

ПАРШИН Владимир Сергеевич,

- кандидат медицинских наук ПЛАХОВА Виктория Валерьевна,

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное

учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 27 марта 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан « 0^>» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Г. Ф.

В последние годы одним из перспективных направлений в изучении кардиальной патологии является исследование нарушений диастолической функции левого желудочка [Алехин М. Н., Сидоренко Б. А., 2010; Dokainish Н., 2004; Abergel Е. et al., 2005; Nihoyannopoulos P., Rathi V. К. et al., 2008; Stolzmann P. et al., 2008; Kisslo J., 2010]. В обнаружении дисфункции левого желудочка и организации динамического наблюдения за пациентами традиционно важную роль играют инструментальные методы исследования. Из них для диагностики диастолической дисфункции можно использовать зондирование полостей сердца [Мазур А. Н., 2001; Nishimura R. A. et al., 1997; Mandinov L. et al., 2000;; Poulsen S. H., 2001], радиоизотопную

вентрикулографию [Spirito P. et al., 1986; Natsuaki M. et al., 1992; Mandinov L. et al., 2000], компьютерную томографию [Stolzmann P. et al., 2008; Wen Z. et al., 2010], магнитно-резонансная томографию [Natale L. et al., 2001; Slama M. et al., 2002; Tseng W. Y. et al, 2002; Rathi V. K. et al, 2008] и допплерэхокардиографию [Фейгенбаум X, 1999; Шиллер Н, Осипов М. А, 1993; Агеев Ф. Т, Овчинников А. Г, 2002; Appleton С. Р, Hattie L. К, 1992; Shmailtzl К, Ormerod О, 1994; Otto С. М, 2000; Nihoyannopoulos Р, Kisslo J, 2010]. Последний метод, в связи со своей простотой, неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, получил наибольшее распространение в практическом здравоохранении.

С помощью допплерэхокардиографии можно выделить два основных типа нарушений диастолической функции левого желудочка: нарушенная

релаксация (I тип дисфункции), «псевдонормальное» и рестриктивное наполнение (II тип дисфункции) [Терещенко С. Н. с соавт, 2000; Мартынов А. И. с соавт, 2001; Овчинников А. Г, Агеев Ф.Т., 2009; Feigenbaum Н, 1986; Nishimura R. A. et al, 1997; Tajik A. J, Oh J. et al, 2006; Nihoyannopoulos P, Kisslo J, 2010]. II тип диастолической дисфункции указывает на наличие серьезных диастолических расстройств, но диагностика его затруднена — по данным трансмитрального потока практически невозможно дифференцировать «псевдонорму» и норму [Кастанаян А. А, Неласов Н. Ю, 2009; Овчинников А. Г, Агеев Ф. Т, 2009; Galderisi М, 2005; Oh J. et al, 2006; Lester

S. J. et al, 2008; Nagueh S. F. et al, 2009]. В такой ситуации при оценке традиционных допплерэхокардиографических данных зачастую выставляется обманчиво «благополучный» диагноз, а в это время гемодинамические изменения продолжают прогрессировать.

На сегодняшний день продемонстрирована возможность точного разграничения нормального наполнения левого желудочка от псевдонормального и рестриктивного с помощью тканевой допплерографии [Новиков В. М. с соавт, 2001; Овчинников А. Г, Агеев Ф. Т, 2009; Алехин М.

Н, Сидоренко Б. А, 2010; Rivas-Gotz С. et al, 2003; Dokainish Н, 2004; Diwan A. et al, 2005; Kasner M. et al, 2007; Paulus W. J. et al, 2007; Danzmann L. C. et

al., 2008; Kindermann M. et al., 2008]. Однако следует учитывать, что тканевая допплерография в нашей стране все еще остается малодоступной для широкой диагностической практики. Как исправить эту ситуацию?

Ранее в РостГМУ было показано, что высокоамплитудные отраженные сигналы движения, зарегистрированные с помощью обычной импульсноволновой допплерографии, можно использовать в качестве суррогата тканевого допплера кольца митрального клапана при оценке функции сердца [Nelassov N., 2004]. В исследованиях, выполненных Н. Ю. Неласовым [2005], М. М. Нагаплевым с соавт. [2008], A. A. Savisko et al. [2010], было продемонстрировано, что ранний диастолический компонент еа отраженных сигналов движения закономерно изменяется с появлением и прогрессированием диастолической дисфункции и может быть успешно применен для диагностики ее тяжести. В связи с этим еа был отнесен к категории диагностических маркеров диастолической дисфункции. Также хорошо известно, что с прогрессированием диастолической дисфункции закономерно возрастают и размеры левого предсердия (ЛП) [Кузьмина-Крутецкая С. Р. и Новиков В. И., 2000; Tada Т. et al., 2002; Yamada Н. et al., 2002; Gottdiener J. S. et al., 2006; Jaubert M. P. et al., 2010]. Таким образом, и размеры ЛП можно отнести к разряду важных диагностических критериев диастолической дисфункции.

Уже доказано, что если в одном индексе объединить два диагностически важных маркера, то информативность индекса оказывается выше, чем информативность каждого из включенных в него показателей. Мы решили попробовать объединить два эхомаркера: размеры ЛП и еа в одном индексе и назвать его «морфофункциональный диастолический индекс» (МФДИ = ЛП/еа). Создав новый простой индекс МФДИ, мы решили проверить, насколько он может быть полезен при разграничении нормального наполнения левого желудочка от псевдонормального и рестриктивного.

Цель и задачи исследования

На основании вышеизложенного была поставлена цель исследования: разработать методику разграничения нормального наполнения левого желудочка от псевдонормального и рестриктивного с помощью нового простого эхокардиографического морфофункционального диастолического индекса.

Для достижения цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить корреляцию МФДИ с полом и возрастом у здоровых лиц и разработать формулу расчета нормативного значения нового индекса.

2. В сравнительном аспекте изучить диагностическую значимость МФДИ в дифференциации нормального и псевдонормального, а также рестриктивного наполнения левого желудочка.

3. Проанализировать уровень воспроизводимости МФДИ.

4. Провести хронометраж новой методики и оценить ее влияние на

длительность стандартного доплерэхокардиографического исследования.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые показано, что эхокардиографический индекс МФДИ зависит от пола и возраста.

2. Впервые установлено, что средние величины МФДИ достоверно различаются у лиц без диастолической дисфункции и с дисфункцией II типа.

3. Впервые продемонстрировано, что показатель МФДИ более чувствителен к дифференциации нормального и псевдонормального, а также рестриктивного наполнения левого желудочка по сравнению с традиционными показателями трансмитрального кровотока (Е/А и Е зам).

4. Впервые определено, что параметры воспроизводимости (надежности) МФДИ находятся на приемлемом уровне.

Практическая значимость исследования

1. Разработаны таблицы, учитывающие возраст и пол обследуемого, с помощью которых может быть определено нормативное значение МФДИ для конкретного случая диагностики.

2. Разработан новый эффективный способ дифференциации нормального и псевдонормального, а также рестриктивного наполнения левого желудочка на основе анализа эхокардиографического индекса МФДИ с учетом пола пациента.

3. Установлено, что применение новой методики выявления диастолической дисфункции II типа практически не влияет на продолжительность стандартной допплерэхокардиографии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Величина нового эхокардиографического индекса МФДИ зависит от пола и возраста.

2. Средние значения нового показателя МФДИ достоверно различаются у лиц без диастолической дисфункции и с дисфункцией II типа.

3. МФДИ намного более эффективен в разделении лиц без диастолической дисфункции и с дисфункцией II типа по сравнению с традиционными показателями трансмитрального кровотока.

4. Параметры воспроизводимости МФДИ находятся на приемлемом уровне.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на VI

Международном конгрессе по лучевой диагностике (Шанхай, 2010), XXV

Панамериканском конгрессе по радиологии (Сантьяго, 2010), V Съезде

кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011),

Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2011» (Москва, 2011), II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011), V Конгрессе Азиатского общества кардиоваскулярной визуализации (Гонконг, 2011), 13-м Конгрессе Мировой федерации

ультразвуковых исследований в медицине и биологии (Вена, 2011), VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), XV Европейском съезде по эхокардиографии (Будапешт, 2011).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры ультразвуковой диагностики Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки срециалистов Ростовского государственного медицинского университета с участием членов Научнокоординационного совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов» ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития РФ 08.11.2011 г. (протокол № 9).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных перечнем ВАК МОиН РФ. По результатам патентных исследований оформлена заявка на изобретение «Способ диагностики диастолической дисфункции левого желудочка с помощью допплерографического показателя еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения», получившая номер государственной регистрации 2011104939 и приоритет от 10.02.2011 г.

Внедрение результатов работы в практику

Методика дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального, а также рестриктивного наполнения левого желудочка используется в отделениях ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета и Центрального клинического военного госпиталя ФСБ РФ, а также включена в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5 и 6), заключения, выводов, списка литературы, содержащего 213 источников, из них

54 отечественных и 159 иностранных авторов. Работа содержит 7 таблиц и 47 рисунков.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в 2008—2011 гг. на базе Ростовского государственного медицинского университета. В ходе исследования в целом изучено 343 человека (мужчин 219). Средний возраст обследованных составил 49,5±14,4 лет (размах 20—81 лет); проанализированы данные 135 здоровых лиц и 208 больных с различной кардиальной патологией. Среди последних диагноз артериальной гипертензии был установлен у 65 человек, хронической ишемической болезни сердца — у 30 человек, стеноза аортального клапана — у 13 человек, заболеваний миокарда — у 16 человек, заболеваний функционального генеза (нейроциркуляторная дистония, дисгормональная кардиопатия, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника) — у 41 человека, сочетанных поражений — у 43 человек.

Дизайн исследования представлен на рис. 1

Рис. 1. Дизайн исследования (гдеДД-диастолическая дисфункция, ЛЖ-левый желудочек)

Для оценки влияния возрастного и полового факторов на величину МФДИ и разработки формулы определения нормативного значения нового допплерографического показателя изучены 135 здоровых человек (мужчин 87, средний возраст 41,5 ± 15,6 лет).

Для исходной классификации всех обследованных по тяжести диастолической дисфункции левого желудочка использована апробированная эхокардиографическая «Донская» классификационная схема [Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю., 2009; Кекэвоу N.. 2003]; среди обследованных 343 человек нормальное наполнение было обнаружено у 155 (1-я группа; средний возраст 41,5 ±14,9 лет, мужчин 103), а признаки II типа диастолической дисфункции - у

55 (2-я группа; средний возраст 56,0 ± 9,0 лет, мужчин 34). Изучение диагностической роли МФДИ в дифференциации лиц без диастолической дисфункции и со II типом дисфункции выполнено на основе сопоставления данных этих групп.

Оценка воспроизводимости новой методики и ее хронометраж проведены на материале 30 лиц из первой группы (средний возраст 37,7 ± 12,6 лет, мужчин 19).

Всем обследованным проведено комплексное трансторакальное ДэхоКГ исследование. Исследование выполнено на сканере «№тю 35» («ТовЫЬа») с применением датчика с частотой инсонации 2,5 МГц. У «трудных» пациентов с целью улучшения визуализации сердца использовалась методика нативной гармоники (Н 4,0 МГц). Во всех случаях исследование проводилось в положении пациента на левом боку. При измерении скоростных и временных допплеровских показателей применялся режим импульсноволновой допплерографии и контрольный объем величиной 2—4 мм. Измерение допплеровских параметров проводилось в фазу выдоха пациента. Скорость развертки графика при применении М-модального и спектрального допплеровского режимов составляла 100 мм/с.

Левое предсердие измерялось из парастернальной позиции датчика и сечения левого желудочка по длинной оси (рис. 2).

Рис. 2. Измерение линейного размера левого предсердия (ЛП)

Регистрация компонента еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения осуществлялась, как показано на рис. 3.

Использовались стандартные положения датчика (апикальная позиция с четырехкамерным сечением полостей сердца) и расположения контрольного объема (в точке смыкания створок митрального клапана), применяемые для записи кривой трансмитрального кровотока. Шкала скорости обычной импульсноволновой допплерограммы понижалась до уровня 30—45 см/с, усиление уменьшалось на 20%, уровень фильтров повышался на 1 ступень. На записанной спектрограмме дифференцировался тот компонент, который соответствовал фазе раннего наполнения левого желудочка (еа). Затем проводилось измерение его максимальной скорости.

Рис. 3. Слева: схема расположение датчика и контрольного объема для записи импульсноволновой спектрограммы высокоамплитудных отраженных сигналов движения из точки смыкания створок митрального клапана. Справа: записанная спектрограмма

трансмитрального кровотока и отраженных сигналов движения; еа —ранний диастолический компонент отраженных сигналов

Индекс МФДИ рассчитывался по формуле: МФДИ = ЛП/еа.

При реализации последней задачи исследования выполнялась хронометрия составных компонентов разработанной новой методики дифференциации лиц без диастолической дисфункции и со II типом дисфункции. Для интервалометрии применялся электронный секундомер. Проанализирован временной интервал At, на который увеличивается продолжительность стандартной допплерэхокардиографии при выполнении новой методики.

Математическая обработка данных проведена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA) и Biostat 3.03 (McGraw-Hill, Inc., USA). Все величины представлены как средние величины ± стандартное отклонение (М ± SD). Для сравнения двух групп применена методика ANOVA (нормальное распределение) либо непараметрический критерий Манна-Уитмена (асимметричное распределение). Для исследования вида зависимости одного признака от другого использован линейный регрессионный анализ. При оценке рассчитанной регрессионной модели ориентировались в первую очередь на коэффициенты корреляции г и детерминации R2 и значение р для модели в целом. Для определения формулы расчета нормативной величины МФДИ использован множественный линейный регрессионный анализ.

Значения оптимальных положительных критериев (ОПК) сравниваемых признаков для разделения здоровых лиц без диастолической дисфункции и с дисфункцией II типа были получены с помощью методики ROC (характерологические кривые) [Lasko Т. A. et al., 2005]. При анализе диагностической роли изученных показателей рассчитывались значения чувствительности (Ч), специфичности (С), диагностической эффективности

(ДЭ).

При анализе воспроизводимости МФДИ использована методика линейного регрессионного анализа а также графический метод Бланда-Альтмана [Гланц С., 1999; Bland J. М., Altman D. G., 1986].

Полученные результаты оценивали как статистически и клинически значимые при значенияхр < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе реализации первой задачи исследования у 135 здоровых человек (мужчин 87, средний возраст 41,5 ± 15,6 лет) изучено влияние возраста и гендерного факторов на величину МФДИ. Оказалось, что и возраст, и пол, оказывают достоверное влияние на величину индекса. С помощью вариационного анализа сопоставлены средние величины МФДИ в двух возрастных подгруппах: значение МФДИ в подгруппе лиц < 60 лет составило 1,29 ± 0,29, а в подгруппе > 60 лет — оно повысилось до уровня 1,79 ± 0,19 (р <

0,0001). При применении линейного регрессионного анализа связь МФДИ с возрастом оказалась умеренной (МФДИ = 0,81 + 0,01 X возраст; г = 0,63; R1 -

0,39; р < 0,00001). Таким образом, доказано, что возраст оказывает влияние на величину МФДИ. Это совпадает с данными литературы о том, что любые эхокардиографические диастолические показатели имеют связь с возрастом [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Новиков В. М. с соавт., 2001; Alam Mahbubul, et al., 1999; Danzmann L. C. et al., 2008; De Sutter J. et al., 2005; Rakowsky H. et al., 1996; TigheD. A. et al.,2003].

При изучении взаимосвязи пола и МФДИ обнаружено, что у лиц женского пола значение допплерографического признака оказывается достоверно ниже, чем у мужчин (1,10 ± 0,16 против 1,47 ± 0,39; р = 0,0005). Таким образом, гендерный фактор оказался также значимым для величины МФДИ.

В связи с найденными закономерностями методом множественной линейной регрессии нами определена формула для расчета нормальной величины МФДИ, одновременно учитывающая возрастной и гендерный факторы: МФДИ = 1,0 + 0,5 X возраст — 0,2 X пол; (где значение возраста <60 лет = 1, а значение возраста >60 лет = 2; где значение пола у мужчин = 1, а у женщин = 2). Коэффициенты р для пола и возраста в построенном уравнении были значимыми, коэффициент корреляции г составил 0,57, коэффициент детерминации R2 — 0,39, достоверность уравнения была высокой: р = 0,0001. Данные об одновременном влиянии возраста и пола на величину МФДИ в графическом виде представлены на рис. 4. Нормативное значение МФДИ для конкретного человека может быть без труда определено по этому графику.

Для упрощения определения нормативного значения нового индекса нами также создана и простая таблица (см. Практические рекомендации на с. 16).

При решении второй задачи исследования (изучение диагностической роли МФДИ в разделении лиц без диастолической дисфункции и с II типом дисфункции) сопоставлены данные пациентов 1-й и 2-й групп. При сравнении средних значений МФДИ у обследованных двух групп выявлены достоверные различия (1,38 ± 0,33 у лиц без дисфункции против 2,43 ± 0,43 у лиц с диастолической дисфункцией II типа; р < 0,0001) (рис. 5).

□ 1-6 11,4 I 1,2

1,°

О'

Рис. 4. Влияние возраста и пола на величину МФДИу здоровых лиц

Группы обследованных

Рис. 5. Средние значения показателя МФДИ у лиц без диастолической дисфункции и со II типом дисфункции; ДД — диастолическая дисфункция

Изучая характер расхождения распределений показателя МФДИ в двух сравниваемых группах, используя методику характерологических кривых, а также применяя в качестве референтного метода уже установленный с помощью «Донской» классификационной схемы диагноз, удалось отобрать

среди нескольких возможных значений МФДИ то, которое является оптимальным по разделению лиц 1-й и 2-й групп (рис. 6). Оптимальным положительным критерием оказалось значение МФДИ > 2,0. При таком значении оптимального критерия удается наилучшим образом выделить лиц с тяжелыми сдвигами в диастолической функции левого желудочка. При этом величина чувствительности нового способа диагностики составила 89,1%, величина специфичности— 97,4%, а величина диагностической эффективности

— 95,2%. В литературе можно найти данные по оценке эффективности диагностики тяжелой диастолической дисфункции левого желудочка с помощью индекса Е/Е', включающего в себя и скоростной ранний диастолический показатель тканевого допплера. Так Ащиев ег а1. [2007] указывают, что в такой ситуации при оптимальном положительном критерии Е/Е' > 10 величина диагностической эффективности составляет 89,3%. В нашем случае величина диагностической эффективности оказывается даже несколько выше. Таким образом, полученные нами данные позволяют сделать вывод: показатель МФДИ весьма эффективен в разделении лиц без диастолической дисфункции и лиц со II типом дисфункции.

1.5

а

в

0,5

о 1 О 2 О 3

О 4

Рис. 6. Характер расхождения распределений у лиц без ДД и со II типом ДД по индексу МФДИ; ДД — диастолическая дисфункция, ОПК — оптимальный положительный критерий для наиболее точного разделения лиц 1-й и 2-й групп

Для сравнения нами также изучена диагностическая значимость двух традиционных показателей трансмитрального кровотока (скоростного

12

отношения Е/А и Е зам) в выявлении псевдонормального и рестриктивного вариантов наполнения левого желудочка. Определены оптимальные положительные критерии для разделения лиц без диастолической дисфункции и с дисфункцией II типа. Для отношения Е/А значение оптимального положительного критерия составило >1,8, а для Е зам <170 мс. Показатели диагностической значимости для Е/А (в сравнении с показателями по МФДИ) оказались следующими: чувствительность = 67,3% {р = 0,006), специфичность = 79,3% (р < 0,0001) и диагностическая эффективность = 76,2% (р < 0,0001), а для показателя Е зам — чувствительность = 65,4% (р = 0,003), специфичность = 67,7% (р = 0,0001) и диагностическая эффективность = 67,1% (р < 0,0001). Данные проведенного сравнения в графическом виде представлены на рис. 7.

Рис.

я МФДИ ■ Е/А

ДЭ

7. Чувствительность (Ч), специфичность (С) и диагностическая эффективность (ДЭ) трех эхокардиографических методов (с применением показателей МФДИ, Е/А и Е зам) в дифференциации лиц без диастолической дисфункции и с диастолической дисфункцией II типа

Таким образом, при углубленном анализе продемонстрировано, что традиционные параметры трансмитрального кровотока значительно уступают по эффективности разделения лиц без диастолической дисфункции и с дисфункцией II типа индексу МФДИ.

Нами также изучено, как предложенный индекс МФДИ разделяет лиц с нормальным (155 человек) и псевдонормальным (30 человек) наполнением левого желудочка. Средние значения показателя МФДИ у обследованных составили 1,38 ± 0,33 и 2,32 ± 0,34 (р < 0,001), соответственно. Как оказалось, оптимальный положительный критерий для этого случая также составляет >2,0. Величины показателей чувствительности, специфичности и диагностической эффективности были равны 83,3%, 97,4% и 95,1%, соответственно. Как видно, диагностическая значимость МФДИ и для этого случая осталась высокой.

Учитывая то обстоятельство, что на нормативную величину МФДИ существенное влияние оказывают половой и возрастной факторы, нами решено было проверить влияет ли возраст и пол на величину оптимального

положительного критерия для разделения лиц без диастолической дисфункции и с дисфункцией II типа. Как оказалось, величины оптимального положительного критерия у женщин и у мужчин в возрастных группах <60 и >60 лет были одинаковыми (>1,8 и >2,0, соответственно). Таким образом, обнаружилось, что возраст на величину оптимального положительного критерия существенного влияния не оказывает.

В ходе решения третьей задачи исследования изучены показатели воспроизводимости МФДИ. Во первых, оценены коэффициенты детерминации двух рядов значений МФДИ, полученных при повторных измерениях одним и двумя операторами. Во вторых, применен графоаналитический метод Бланда-Альтмана [Bland J. М., Altman D. G., 1986]. В анализе использованы данные 30 лиц с нормальным наполнением левого желудочка (средний возраст 37,7 ± 12,6 лет, мужчин 19). В ходе проведения линейного регрессионного анализа установлено, что значения коэффициентов детерминации двух рядов значений МФДИ оказываются высокими как для случая с повторными измерениями, выполненными одним исследователем (R2 = 0,82, р < 0,00001), так и для случая с повторными измерениями, выполненными двумя исследователями (R = 0,78, р < 0,00001). Результаты проведенного анализа в графическом виде для случая с повторными измерениями двумя операторами приведены на рис. 8.

При проведении графоаналитического анализа Бланда-Альтмана также получены хорошие показатели воспроизводимости при повторных измерениях одним и двумя исследователями. Ни в одном из рассматриваемых случаев встречаемость значения показателя х1 — х2 > 2 SD не превысила 4% (рис. 8).

0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 ^

1-е определение МФДИ -

ирвднв©

Рис. 8. Слева: график корреляционной зависимости двух определений МФДИ, выполненных двумя исследователями. Справа: воспроизводимость МФДИ при повторных измерениях, выполненных двумя исследователями (методика Бланда-Альтмана)

Ранее были изучены показатели воспроизводимости одним и двумя исследователями параметров двумерной допплерэхокардиографии [Персиянов-Дибров И. В. с соавт., 2004; Gordon Е. P. et al, 1983; Otterstad J. E. et al., 1997] и тканевой допплерографии [Алехин М. Н. с соавт., 2005; Alam Mahbubul, et al.,

1999; Утегеапи Б. е! а1., 1999; ТгатЬаю1о Р. еТ а1., 2002; Рактеп V. й а1., 2003; Gaibazz:i N. е! а1., 2005]. Приведенные в литературе данные оказались сопоставимыми с показателями в нашем исследовании.

Таким образом, уровень воспроизводимости МФДИ оказывается вполне приемлемым, что позволяет использовать новый индекс в качестве диагностического критерия.

При решении четвертой задачи исследования проанализировано, насколько новая методика обнаружения начальной диастолической дисфункции левого желудочка удлиняет время проведения стандартного

допплерэхокардиографического исследования. Хронометраж был выполнен у тех же 30 лиц с нормальным наполнением левого желудочка, что и в предыдущем разделе. Выяснено, что удлинение исследования Д1 составило 113,8±16,4 секунд. Такое удлинение времени исследования является несущественным по сравнению с общей продолжительностью стандартной допплерэхокардиографии (3600 с). Сделан вывод: применение новой методики не потребует пересмотра существующих нормативов проведения ультразвукового исследования сердца, в связи с чем ее можно рекомендовать к использованию в практическом здравоохранении.

Рис. 9. Продолжительность стандартного и модифицированного допплерэхокардиографического исследований (ДэхоКГ)

Таким образом, нами разработана новая простая, но эффективная методика разграничения нормального наполнения левого желудочка от псевдонормального и рестриктивного с помощью нового морфофункционального диастолического индекса (МФДИ), включающего два эхокардиографических параметра: переднезадний размер левого предсердия (ЛП) и пиковую скорость раннего диастолического компонента еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения.

выводы

1. Возрастной и половой факторы оказывают существенное влияние на величину МФДИ у здоровых лиц; в связи с этим разработана формула расчета нормативного значения МФДИ для конкретного человека с учетом возраста и пола.

2. Параметры диагностической значимости МФДИ в разграничении нормального наполнения левого желудочка от псевдонормального и рестриктивного достоверно выше, чем у традиционных показателей трансмитрального кровотока; с учетом пола пациента определены значения оптимального положительного критерия для МФДИ, позволяющие наиболее эффективно выявлять лиц с тяжелым нарушением диастолической функции левого желудочка.

3. Уровень показателей воспроизводимости МФДИ оказывается достаточно высоким, что позволяет использовать новый эхокардиографический индекс в качестве диагностического критерия.

4. Новая методика обнаружения псевдонормального и рестриктивного наполнения левого желудочка не приводит к значимому удлинению стандартной допплерэхокардиографии.

Практические рекомендации

1. Нормативное значение МФДИ у конкретного человека может быть определено с помощью следующей таблицы:

Возраст Нормативное значение МФДИ

мужчины женщины

<60 лет 1,3 1,1

>60 лет 1,8 1,6

2. С помощью МФДИ можно легко выявить псевдонормальное и рестриктивное наполнение левого желудочка. У мужчин на это указывает значение МФДИ > 2,0, а у женщин — МФДИ > 1,8.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Savisko A., Nelassov N., Rustamjants N., Nikolaeva V., Gagieva В., Shishkina A. Normal values of reflected high intensity motion signals in different pediatric age groups // The 6th international Congress of Radiology. — Shanghai, China, 2010.

— P. 55.

2. Savisko A., Gagieva B., Nelassov N., Parmon S. Aplicacion de un nuevo indice Doppler E/Ea para la identificacion de las maniferstaciones iniciales de la disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo // XXV Congreso CIR. Chile 2010. Libro de Congreso. — Santiago, Chile, 2010. — P. 338.

3. Шишкина А., Неласов H., Короткиян H., Гагиева Б. Новый допплерографический индекс в выявлении 2 типа диастолической дисфункции левого желудочка // Материалы Всероссийского научнообразовательного форума «Профилактическая кардиология 2011», 15—17 февраля, гостиница «Рэдиссон-Славянская». — М., 2011. — С. 105.

4. Шишкина А., Короткиян Н., Неласов Н., Гагиева Б. Новый допплерографический показатель позволяет выявить минимальную диастолическую дисфункцию левого желудочка // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011», 15—17 февраля, гостиница «Рэдиссон-Славянская». — М., 2011.—С. 105.

5. Шишкина А., Неласов Н., Короткиян Н., Гагиева Б., Нагаплев М. Применение нового допплерографического показателя Е/Еа для выявления II типа диастолической дисфункции левого желудочка // Материалы V Съезда кардиологов Уральского федерального округа. — Екатеринбург, 2011, —С. 330—331.

6. Короткиян Н., Неласов Н., Шишкина А., Нагаплев М., Гагиева Б. Применение нового допплерографического показателя Е/Еа для выявления минимальной диастолической дисфункции левого желудочка // Материалы V Съезда кардиологов Уральского федерального округа. — Екатеринбург, 2011.—С. 146.

7. Сависько А. А., Поморцев А. В., Неласов Н. Ю., Пармон С. П., Теплякова Е. Д., Тарасова Н. Е., Короткиян Н. А., Шишкина А. С. Разработка новой допплерографической методики выявления минимальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у детей с острым лимфобластным лейкозом на разных этапах полихимиотерапии // Кубанский научный медицинский вестник. — 2011,- Т. 125, № 2. — С. 140—145.

8. Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Неласов Н. Ю., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М. Диагностика минимальной диастолической дисфункции левого желудочка с помощью показателя Еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011.-Т5,№2, —С. 220—221.

9. Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Неласов Н. Ю., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М., Моргунов М. Н., Ерошенко О. JI. Диагностика II типа

диастолической дисфункции левого желудочка с помощью эхокардиографического морфофункционального диастолического индекса (МФДИ) // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011. Т. 5. № 2. — С. 495—496.

10. Нагаплев М. М., Неласов Н. Ю., Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Гагиева Б. А., Макаренко Е. С. Разработка новой допплеровской технологии диагностики минимальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией //Новые технологии. — 2011,- Вып. 2, —С. 176—180.

11. Нагаплев М. М., Неласов Н. Ю., Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Гагиева Б. А., Моргунов М. Н., Макаренко Е. С. Новая эхокардиографическая технология дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального наполнения левого желудочка с помощью морфофункционального диастолического индекса //Новые технологии. — 2011,- Вып. 2. — С. 181—185.

12. Shishkina A., Nelassov N., Korotkiyan N., Nagaplev М., Gagieva В., Zatonsky S. New dopplerographic indice E/Ea in detection of pseudonormal and restrictive stages of diastolic dysfunction // 5-th Congress of Asian society of cardivascular imaging. Programme Book. Abstracts. — Hong-Kong, 2011. — P. 124—125.

13. Nelassov N., Korotkijan N., Shishkina N., Nagaplev М., Gagieva B., Eroshenko O., Morgunov M. New dopplerographic indice E/Ea in detection of minimal diastolic dysfunction // 5-th Congress of Asian society of cardivascular imaging. Programme Book. Abstracts. — Hong-Kong, 2011. — P. 134.

14. Nelassov N., Shishkina A., Korotkiyan N., Nagalev М., Eroshenko O.,

Morgunov М., Morozova A., Palenui A. Early diastolic ea component of reflected high intensity motion signals (RIMS) in differentiation of normal and pseudonormal left ventricular filling // Ultrasound in Medicine and Biology. — 2011. V. 37.

№ 8S. — P. S31.

15. Nelassov N., Korotkijan N., Shishkina A., Gagieva B., Nagaplev М., Eroshenko O., Morgunov М., Parmon S. Detection of mild diastolic dysfunction in patients with arterial hypertension by ea component of reflected high intensity motion signal // Eur. J. Echocardiography Abstracts Supplement. — Materials of Euroecho XV, Budapest, 7—10 December 2011, 12, S2, P.il07.

Принятые сокращения

ea — скорость раннего диастолического пика высокоамплитудных

отраженных сигналов движения, зарегистрированного из положения контрольного объема между кончиками створок митрального клапана;

ЛИ — левое предсердие;

МФДИ — морфофункциональный диастолический индекс.

Заказ № 76-П/01/2012 Подписано в печать 26.01.2012 Тираж 100 экз. Уел, п.л.0,75

ООО “Цифровичок”, тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru