Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность использования розувастатина в комплексной терапии сердечной недостаточности с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка

005006038

Прасолова Светлана Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РОЗУВАСТАТИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ И СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА

14.01.05- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ЛЕН 2011

Ростов - на - Дону

2011

005006038

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «27» декабря 2011г. в_ _часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовском государственном медицинском университете» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Скибицкий Виталий Викеитьевич доктор медицинских наук профессор Козиолова Наталья Андреевна

доктор медицинских наук профессор Елисеева Людмила Николаевна

Автореферат разослан « ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Хаишева Л.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время проблема лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) весьма актуальна в связи со значительным ростом числа новых случаев заболевания, что требует совершенствования методов лечения (Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, 2011; H.A. Козиолова, 2009; И.В.Фомин, 2009; Г.П.Арутюнов, 2009; D.Lloyd-Jones et al., 2010). Принято считать, что в большинстве случаев ХСН сопровождается систолической дисфункцией со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35 - 40% (V.Fuster et al. 2006). Однако в последние годы значительно увеличилось количество больных сердечной недостаточностью с сохраненной ФВ ЛЖ > 45 - 50% (СН - СФВ ЛЖ), численность которых в России достигает 56,8% (В.Ю. Мареев, М.О. Даниелян, Ю.Н. Беленков, 2006; H.A. Козиолова и соавт., 2007).

Известно, что наиболее частой причиной развития ХСН является ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС), терапия которой предполагает назначение стати-нов. В то же время возможности применения липидснижающих препаратов у пациентов с ХСН, в том числе при СН-СФВ, изучены недостаточно.

Вместе с тем статины могут позитивно влиять на течение сердечной недостаточности не только и не столько за счет липидснижающего действия, а благодаря их известным плейотропным эффектам: противовоспалительным, антигипертрофическим, антифибротическим (D. Zapolska - Downar, 2004; D. Tousoulis et al., 2005, и другие). Доказана также способность статинов уменьшать активность нейрогуморальных систем и улучшать сократительную способность миокарда (В.Ю.Мареев и соавт., 2008; А.М Feldman et al., 2005). Поскольку эти факторы играют важную роль в патогенезе ХСН, можно предположить, что использование статинов в комплексной фармакотерапии окажет позитивное влияние на основные показатели структурно - функционального состояния миокарда, как у пациентов с сохраненной, так и со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ.

'J

В настоящее время имеется небольшое количество исследований, посвященных возможностям и сравнительной эффективности применения статинов у пациентов с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ с оценкой их влияния на структурно - функциональное состояние миокарда, клинический статус и качество жизни.

Цель работы - повышение эффективности комплексной фармакотерапии сердечной недостаточности с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка путем использования розувастатина.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние розувастатина на структурно - функциональное состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса «интима - медиа» и маркеры системного воспаления в комплексной терапии больных сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

2. Провести сравнительный анализ влияния розувастатина на структурно - функциональное состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса «интима - медиа» и маркеры системного воспаления в зависимости от формы хронической сердечной недостаточности.

3. Оценить динамику функциональных классов хронической сердечной недостаточности, показателей теста 6 - минутной ходьбы, качества жизни, частоты повторных госпитализаций в течение года при использовании розувастатина у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

4. Изучить структурно - функциональное состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса «интима-медиа», динамику функциональных классов хронической сердечной недостаточности, показателей теста 6 - минутной ходьбы, качества жизни, частоты повторных госпитализаций у больных с сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка, не получавших розувастатин.

Научная новизна: Впервые:

1. Показано положительное влияние розувастатина на структурно - функциональное состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса «интима-медиа», маркеры системного воспаления у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса.

2. При сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса на фоне применения розувастатина установлены более выраженные позитивные изменения структурно - функционального состояния миокарда левого желудочка, толщины комплекса «интима-медиа», маркеров системного воспаления в сравнении с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.

3. Показаны преимущества использования розувастатина в комплексной терапии больных с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в отношении увеличения дистанции теста 6 - минутной ходьбы, улучшения качества жизни и уменьшения частоты госпитализаций в течение года.

Практическая значимость:

1. Применение розувастатина в комплексной терапии больных сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса позволяет улучшить основные показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, уменьшить толщину комплекса «интима-медиа», снизить уровни маркеров системного воспаления.

2. Включение розувастатина в комплексную фармакотерапию больных сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка сопровождается улучшением клинического статуса и качества жизни пациентов, повышением толерантности к физической нагрузке, снижением частоты повторных госпитализаций.

3. Установленные положительные эффекты розувастатина, наиболее выраженные при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, могут быть использованы в комплексном лечении пациентов с сердечной недостаточностью, которым показана статинотерапия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение розувастатина у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса сопровождается достоверным улучшением основных параметров ремоделирования и диастолической функции миокарда левого желудочка, уменьшением толщины комплекса «интима-медиа», в то время как в группе больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка динамика изменений структурно - функционального состояния миокарда менее значима.

2. Использование розувастатина в комплексной терапии пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка способствует более выраженному повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни и уменьшению частоты госпитализаций в течение года в сравнении с больными с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.

3. У больных, не получавших розувастатин в комплексной фармакотерапии хронической сердечной недостаточности, независимо от ее формы, наблюдаются менее значимые позитивные изменения структурно - функционального состояния миокарда левого желудочка, толщины комплекса «интима-медиа», толерантности к физической нагрузке, качества жизни, частоты госпитализаций в течение года.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты внедрены в практику работы врачей кардиологического отделения №1,2 Муниципального учреждения здравоохранения краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (г. Краснодар).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2009, 2011); Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009); втором международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009); межрегиональной конференции «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (Ростов - на Дону, 2010); 9

съезде кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно — сосудистой патологии» (Кисловодск, 2010).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 313 работ, из них 89 отечественных и 224 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 40 таблицами.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 183 пациента (медиана возраста 63 года (57 - 70)) с ХСН. У 49 больных (26,7%) причиной ХСН являлась артериальная гипертония (АГ), у 8 (4,4%) - ИБС, у 126 (68,8%) - сочетание АГ и ИБС.

Критерии включения: клинические проявления ХСН 1-IV ФК (по NYHA), уровень мозгового натрийуретического пептида (МНУП) > 100 пг/мл, дислипи-демия - общий холестерин (ОХС) > 4,5 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) > 2,5 ммоль/л, добровольное согласие пациента на участие в исследовании после ознакомления его с протоколом.

Все больные ХСН были распределены на 2 группы: с сохраненной ФВ ЛЖ (> 45%, п = 95), и со сниженной ФВ ЛЖ (< 45%, п = 88). Пациенты обеих групп получали сопоставимую комплексную терапию ХСН, включавшую ингибитор ангиотензинпреврашающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов ангиотензина И (АРА II), р - адреноблокатор, при необходимости - диуретик и антагонист альдостерона. В дополнение к основной терапии назначался розувастатин (Крестор, «Astra Zeneca»), начальная доза которого составляла 10 мг/сутки. Через 1 месяц лечения при недостижении целевых значений липи-дограммы доза розувастатина увеличивалась до 20 мг/сутки. Часть пациентов

отказалась от приема статина, что позволило сформировать через 1 месяц дополнительные подгруппы больных, которые были определены как «низко-комплаентные»: 3 группа - с СН-СФВ ЛЖ (п = 30) и с СН со сниженной ФВ ЛЖ (п = 23).

Всем больным исходно, через 1, 3, 6 и 12 месяцев проводилось стандартное клинико - лабораторное обследование, электрокардиография, исследование параметров ремоделирования и диастолической функции ЛЖ, определение толщины комплекса «интима-медиа» (ТКИМ) сонных артерий, а также показателей толерантности к физической нагрузке, клинического статуса и качества жизни.

Для оценки ФК ХСН и толерантности к физической нагрузке использовали тест 6-минутной ходьбы (G.H.Guyatt et al., 1985).

Оценку клинического состояния пациентов проводили по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000).

Качество жизни (КЖ) оценивали при помощи опросника Миннесотского университета для больных ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire-MLHFQ) (T.S.Rektor, S.H.Kubo, J.N.Cohn, 1993).

Параметры ремоделирования ЛЖ определяли с использованием эхо-кардиографического исследования (аппарат «Sonoline G 50 SIEMENS», Германия) по стандартной методике. Массу миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ, г.) рассчитывали по формуле R. Devereux и соавт. (1984) и индексировали к площади поверхности тела при помощи номограммы De Bois. О наличии гипертрофии ЛЖ судили по величине индекса массы миокарда (ИММ), превышавшем 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин (ЕОК, ЕОГ 2004). Среди пациентов с нормальной величиной ИММ ЛЖ в соответствии с рекомендациями P.Verdecchia и соавт. (1994) выделяли варианты ремоделирования ЛЖ.

Оценку диастолической функции проводили в импульсном режиме допплерографии, по критериям C.P.Appleton с соавт. (1998), с определением типов диастолической дисфункции.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с оценкой толщины комплекса «интима - медиа» сонных артерий проводили с помощью ультразвукового аппарата «Sonoline G 50, SIEMENS» (Германия).

Лабораторное исследование выполняли на аппарате «Comelab-ЗО» с определением общего анализа крови и мочи, биохимического анализ крови (включая липидный спектр), маркеров системного воспаления (СРБ количественным методом, фибриногена).

Для верификации ХСН определяли количественное содержание на-трийуретического пептида В - типа в пробах цельной крови с помощью анализатора «Triage BNP» («Бносайт Инкорпорейтед», США).

Результаты исследования обработаны статистически с использованием программы «STATIST1CA 6.1». При обработке данных применялись методы непараметрической статистики. Данные в работе представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов. Для выявления различий количественных параметров в двух группах применялся критерий Манна-Уитни (U) (р<0,05). Динамика показателей на фоне терапии оценивалась при помощи критерия Уилкок-сона (р<0,05). Для оценки значимости частоты наблюдения изучаемого признака в группах использовался непараметрический критерий хи-квадрат (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика параметров ремоделнровання миокарда левого желудочка на фоне терапии розувастатином

До начала лечения не было статистически значимых различий исходных эхокардиографических показателей в сравниваемых группах больных с СН-СФВ. Применение розувастатина у пациентов с СН - СФВ сопровождалось позитивными изменениями структурно - функционального состояния миокарда ЛЖ. В контрольной группе (без розувастатина) также отмечалось достоверное, но менее статистически значимое улучшение эхокардиографических параметров (таблица 1).

Таблица 1

Изменение эхокардиографических показателей у больных СН - СФВ на фоне применения _розувастатина и в контрольной группе (медиана, квартили)_

сн- СФВ (розувастатин), п = 65 СН - СФВ (контроль), п = 30 |

Показатель Исходно Исходно

Через 12 месяцев лечения Через 12 месяцев лечения

ФВ% 55 (55 - 58) 65 (60 - 72)

57(55-62)** 66 (64-72)*

КДР, мм 48 (46-52> 50 (48 - 54)

47(46-52)** 48(48-49)

КДО, мл 107.5(102.4-129.5) 118,2(107.5-141,3)

102,4 (97,3-129,5)** 107,5(102,4-118,2)

КСО, мл 48,4 (43-55,7) 42,6 (41-47)

42,8 (39,7-49,5)** 35 (32,2-44,6)*

УО, мл 60.1 (56,3-77.7) 77,2 (75,6-99,3)

63,5 (53,5-76,8) 73,7(62,3-79,2)

ТЗС, мм 12(10-13) 12(12-12)

10(9-12)** 11 (11-12)*

ТМЖП, мм 11 (11-13) 13(12.5-13)

10,5(10-12)** 12(11-12)*

ММ ЛЖ, г 266,6 (213.1-312.9) 286.4 (276-355.1)

222,14(184,2-269,9)** 250,7(228-259,6)*

ИММЛЖ 137,4(115.2-158.6) 144(139,4- 177,9)

115,7(95,6-139,5)** 129,2(110,9-141,1)*

Примечание: здесь и далее *р < 0,05 и ** - р < 0,01 по сравнению с исходными показателями; в числителе - исходные показатели, в знаменателе - показатели через 12 месяцев; ФВ - фракция выброса, КДР - конечный диастолический размер, КДО - конечный диастолический обь-ем, КСО - конечный систолический обьем, УО - ударный обьем, ТЗС - толщина задней стенки, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ММ ЛЖ - масса миокарда ЛЖ, ИММ индекс массы миокарда.

В группе с СН - СФВ через 12 месяцев терапии, включавшей розуваста-тин, в 2,9 раза (р<0,05) увеличилось количество больных с нормальной геометрией ЛЖ, и на 57% уменьшилось число пациентов с концентрической гипертрофией (КГ) (р<0,05), (рисунок 1). Вместе с тем в контрольной группе достоверных изменений количества больных с различными вариантами ремоделиро-вания миокарда ЛЖ не отмечалось.

При ХСН со сниженной ФВ ЛЖ статистически более значимые изменения эхокардиографических показателей произошли в группе пациентов, получавших розувастатин (таблица 2).

Н СН-СФВ +Розува (до лечения) Ш СН-СФВ +Розува (через 12 месяцев)

ПСН-СФВ -Розува (до лечения) И СН-СФВ -Розува (через 12 месяцев)

Рис. 1. Изменение количества больных СН - СФВ ЛЖ с различными типами ремоделироваиия через 12 месяцев на фоне терапии розувастатином и в группе контроля

Примечание: здесь и далее: Н - норма, ИГ ЗС - изолированная гипертрофия задней стенки, ИГ МЖП - изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки, КР - концентрическое ремоделирование. КГ - концентрическая гипертрофия, ЭГ - эксцентрическая гипертрофия: Розува - розувастатин.

Таблица 2

Изменение эхокардиографических показателей у больных со сниженной ФВ на фоне применения розувастатина и в контрольной группе (медиана, квартили)_

Показатель СН со сниженной ФВ СН со сниженной ФВ

(розувастатин), п = 65 (контроль), п = 23

ФВ% 36(28-41) 31.5 (26 -40)

37 (27-40)** 32,5 (23 - 42)

КДР. мм 62 (55-65) 63 (55 - 69)

61 (55-65)* 60,5 (56 - 70)

КДО, мл 193.9(147.4-216) 201.2(147,4-247.3)

186,9(147,4-216)* 183,5 (153,6-255,4)

КС О, мл 124.71 (88.5-151.2) 129.9(88,4- 182,9)

122.9(84.8-144)* 126,4(90,6-181,34)

УО, мл 58.4 (46.6-75.7) 58,34 (47.5-67.9)

60,4 (50.1-75.6)* 58,38(51,4-75.6)

ТЗС, мм 11 (10-13) 11 (10-13)

10.5 (10-12) 11.5(10- 13)

ТМЖП. мм 12(10-14) 11.25(9- 13)

11(10-13)* 11 (10-13)

ММ ЛЖ, г 346.22(291.2-423.3) 377,05 (301.5-428.8)

339.5(303-413,4)* 351.9(297.3-432,75)

ИММ ЛЖ 182.22(156.6-215.2) 189.8(164.6-216.2)

185.1 (155,2-213,8) 178,45 (159,8-222)

Примечание: *р < 0,05 и ** - р < 0,01 по сравнению с исходными показателями.

Вместе с тем через 12 месяцев, как на фоне приема розувастатина, так и без него, количество больных с различными типами ремоделирования ЛЖ достоверно не изменялось (рисунок 2).

Норма ИГЗС ИГМЖП КР кг эг

■ СН со сниженной ФВ +Розува исходно Ш СН со сниженной ФВ +Розува (через 12 месяцев) ПСН со сниженной ФВ -Розува (исходно) И СН со сниженной ФВ -Розува (через 12 месяцев)

Рис. 2. Изменение количества больных сердечной недостаточностью со сниженной ФВ ЛЖ с различными типами ремоделирования через 12 месяцев на фоне терапии розувастатином

и в группе контроля

Таким образом, наиболее выраженные позитивные изменения параметров ремоделирования миокарда левого желудочка регистрировались в группе больных СН-СФВ на фоне терапии розувастатином.

Динамика основных показателей диастолической функции миокарда левого желудочка на фоне терапии розувастатином

В группе пациентов с СН-СФВ через 12 месяцев терапии, включавшей ро-зувастатин, наблюдалось улучшение диастолической функции миокарда ЛЖ, что проявлялось увеличением скорости пика Е на 15,4% и соотношения Е/А на 19,7%, снижением скорости пика А и ВИВР на 9,33% и 8% соответственно (р<0,05) (таблица 3). При этом у 20 (30,7%) больных произошла нормализация диастолической функции ЛЖ, а количество лиц с гипертрофическим и псевдонормальным типами диастолической дисфункции уменьшилось на 26,8% и 66,7% соответственно (р<0,05) (рисунок 3). В то же время в группе пациентов с СН-СФВ. не принимавших статин, имело место незначительное улучшение по-

казателей диастолической функции ЛЖ, что проявилось лишь достоверным уменьшением ВИВР на 9,1%, тогда как скорости гшков Е и А, соотношение E/A, а также частота встречаемости патологических типов диастолической дисфункции не претерпели статистически значимых изменений (см. таблицу 3 и рисунок 3).

Таблица 3

Изменение эхокардиографических показателей, характеризующих диастолическую функцию миокарда ЯЖ у больных СН - СФВ, получавших розувастатин, _и в группе контроля через 12 месяцев терапии (медиана, квартили)_

Показатель СН-СФВ (розувастатин), п = 65 СН - СФВ (контроль), п = 30

Е, см/'с 0,52 (0.45 - 0.64) 0,52(0.50-0.59)

0,60 (0,52 - 0,7)* 0,56 (0,51-0,58)

А, см/с 0,75 (0,67 - 0,84) 0,75 (0,68-0,82)

0,68 (0,60-0,79)* 0,72(0,68-0.79)

E/A 0.71 (0.60-0,81) 0.72 (0.65-0,78)

0,85 (0.76- 1.16)* 0,77 (0.68-0,79)

ВИВР. мс 100 (96-110) 110(100-122.5)

92 (88- 100)* 100(100- 112.5)*

Примечание: *р < 0.05 по сравнению с исходными показателями; здесь а далее: Е - пиковая скорость раннего диастолического наполнения, А - пиковая скорость предсердного диастолического наполнения. ВИВР - время изоволюмического расслабления.

Норма Псевдонормальный

ES СН-СФВ+Розува (исходно) ЕЗ СН-СФВ +Розува (через 12 месяцев)

Ш СН-СФВ -Розува (исходно) Ш СН-СФВ -Розува (через 12 месяцев)

Рис. 3. Изменение количества больных с СН - СФВ с различными типами диастолической дисфункции через 12 месяцев на фоне терапии розувастатином и в группе контроля Примечание: *р < 0,05 по q^aBHeHHra с исходными показателями. При ХСН со сниженной ФВ ЛЖ улучшение показателей диастолической функции (уменьшение ВИВР на 2,08%, р<0,05 и увеличение E/A на 6,41%, р=0,05) наблюдалось у больных, получавших розувастатин, и не регистрирова-

лось в контрольной группе (таблица 4). Кроме того, не было выявлено существенной динамики типов диастолической дисфункции как на фоне применения розувастатина, так и без него (рисунок 4).

Таблица 4

Изменение эхокардиографических показателей, характеризующих диастолическую функцию миокарда ЛЖ у больных СН со сниженной ФВ, получавших розувастатин и в группе контроля через 12 месяцев терапии (медиана, квартили)

Показатель СН со сниженной ФВ СН со сниженной ФВ

(розувастатин), п = 65 (контроль), п = 23

Е, см/с 0,59 (0.46-0.70) 0,59(0,46-0.71)

0,58(0,50-0,69) 0,62(0,50-0.74)

А, см/с 0.68 (0.55-0.82) 0,66 (0,55-0.82)

0,65 (0,56 - 0,79) 0,63 (0,50 -0,79)

Е/А 0,78 (0.60- 1.45) 0. 80 (0,58- 1,08)

0,83 (0,69 - 1,26)* 0,84 (0,70-1,46)

ВИВР, мс 96(76-105) 93,5 (85-105)

94 (86- 105)* 95 (72- 105)

Примечание: *р < 0,05 по сравнению с исходными показателями.

Гипертрофический Псевдонормальный Рестриктивный ■ СН со сниженной ФВ +Розува (исходно) В СН со сниженной ФВ +Розува (через 12 месяцев) Ш СН со сниженной ФВ -Розува (исходно) Н СН со сниженной ФВ -Розува (через 12 месяцев)

Рис. 4. Изменение количества больных СН со сниженной ФВ с различными типами диастолической дисфункции через 12 месяцев на фоне терапии розувастатином и в группе контроля

Независимо от формы ХСН (с сохраненной или сниженной ФВ ЛЖ) использование розувастатина сопровождалось достоверным уменьшением ТКИМ соответственно на 6,14 % (р < 0,05) и 1,72% (р<0,05), в то время как в контрольных группах имела место тенденция к увеличению данного показателя (+0,8% и + 0,85% соответственно).

Таким образом, наиболее выраженные позитивные изменения показателей диастолической функции и регресса ТКИМ сонных артерий наблюдались у пациентов с СН-СФВ, получавших розувастатин.

Динамика клинического статуса, качества жизни, показателей липидного спектра, С - реактивного белка и фибриногена на фоне терапии розувастатином

Через 12 месяцев лечения больных СН - СФВ, получавших розувастатин, возросло количество лиц с I ФК и уменьшилось со II и III ФК ХСН. У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ наблюдалось уменьшение количества больных с III ФК и увеличение со II ФК (рисунок 5). В то же время в контрольных группах имела место менее значимая динамика ФК ХСН.

70 ' ' ......" ~ ** ........................ '

60 50 40 30 20 10 о

I ФК II ФК III ФК IV ФК

И СН-СФВ +Розува (исходно) @ СН-СФ В +Розува (через 12 месяцев)

ШСНс»сниженной ФВ +Розува(исходно) ВСНео еннженноЛ ФВ +Р|>зтаа (через 12 месяцев)

Рис. 5. Количество больных с различными ФК СН-СФВ и сниженной ФВ ЛЖ исходно и через 12 месяцев лечения с использованием розувастатина Примечание: *р < 0,05 по сравнению с исходными показателями.

Лечение пациентов сопровождалось увеличением толерантности к физической нагрузке, причем в большей мере на фоне использования розувастатина (рисунок 6). Так, у больных СН-СФВ и со сниженной ФВ ЛЖ количество пройденных за 6 минут метров достоверно увеличилось соответственно на 32,4% и 19,2% против 9,8% и 15,2% в контрольных группах.

СН-СФВ+Розуеа СН-СФВ-Розува СН со сниженной СН со сниженной

ФВ+Розува ФВ-Розува

@ Исходно Ш Через 12 месяцев

Рис. 6. Изменение показателей теста 6 - минутной ходьбы в группах пациентов с СН-СФВ и

сниженной ФВ на фоне терапии розувастатином и без него через 12 месяцев Примечание: *р < 0,05 по сравнению с исходными показателями.

У всех больных наблюдалось достоверное уменьшение баллов по ШОКС,

что свидетельствовало об улучшении их клинического состояния (рисунок 7).

СН-СФВ+Розува СН-СФВ-Розува СН со сниженной СН со сниженной

ФВ+Розува ФВ-Розува

В Исходно □ Через 11 месяцев

Рис. 7. Изменение количества баллов по ШОКС у пациентов с СН-СФВ и сниженной ФВ на фоне терапии розувастатином и без него через 12 месяцев Примечание: *р < 0,05 по сравнению с исходными показателями.

Кроме того, во всех группах наблюдалось достоверное уменьшение количества баллов по шкале МЬНР<3, что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациентов (рисунок 8).

Таким образом, на фоне терапии розувастатином более выраженное влияние на толерантность к физической нагрузке, клиническое состояние и качество жизни наблюдалось у больных СН-СФВ ЛЖ.

СН-СФВ+Розува СН-СФВ-Розува СН со сниженной СН со сниженной

ФВ+Розува ФВ - Розува

■ Исходно Ш Через 12 месяцев

Рис. 8. Изменение количества баллов Миннесотского опросника у пациентов с СН-СФВ и сниженной ФВ на фоне терапии розувастатином и без него через 12 месяцев Примечание: *р < 0,05 по сравнению с исходными показателями.

У пациентов с СН-СФВ целевой уровень ОХС и ХС ЛПНП был доститнут через 6 месяцев у 52 (80%), а через 12 месяцев - у 54 (83%) больных. В группе со сниженной ФВ соответственно у 39 (60%) и 50 (77%). У низкокомплаентных пациентов (без розувастатина) существенных изменений показателей липидно-го спектра не определялось. Кроме того, у пациентов с СН - СФВ на фоне терапии розувастатином имело место снижение уровня СРБ и фибриногена соответственно на 75% и 14,2% (р<0,05), в группе со сниженной ФВ - на 50% и 16,7% (р<0,05).

Таким образом, благоприятное воздействие на показатели липидного спектра и маркеры системного воспаления регистрировались в обеих группах ХСН на фоне терапии розувастатином.

Сравнительная эффективность использования розувастатина у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка

Через 12 месяцев терапии розувастатином в группе пациентов с СН-СФВ произошли более выраженные позитивные изменения эхокардиографических параметров. Межгрупповая разница оказалась достоверной по всем показателям, кроме УО и ТМЖП (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная оценка изменений эхокардиографических показателей у пациентов с СН-СФВ и сниженной ФВ на фоне терапии розувастатином

СН-СФВ (розувастатин), п = 65 СН со сниженной ФВ (розувастатин), п = 65 Р 1-2

Показатель Д1% Д2%

ФВ% +3,6% +2,7% 0,0001

КДР, мм -2,1% -1,61% 0,0001

КДО, мл -4,8% -3.64% 0,0001

КСО, мл -11,5% -1.45% 0,0001

У О, мл +5,65% +3,5% 0,43

ТЗС, мм -16,7% -4.54% 0,01

ТМЖП, мм -4,54% -8,33% 0,16

ММ ЛЖ, г -16,7% -1.9% 0,0001

ИММ ЛЖ -15,8% +1,55% 0,0001

Примечание: здесь и далее: Р 1-2 - достоверность межгрупповых различий показателей у больных СН-СФВ и со сниженной ФВ ЛЖ через 12 месяцев лечения розувастатином; Д1% и Л2%-изменение показателей на фоне лечения по сравнению с исходными данными.

На фоне терапии розувастатином при СН-СФВ у 19 (29%) больных наблюдалась нормализация геометрии миокарда ЛЖ и уменьшение количества лиц с КГ на 57% (р<0,05). При СН со сниженной ФВ существенного изменения количества больных с разными типами ремоделирования не произошло (рисунок 9).

§ 25

| 15

3"

™ 5

0

Б -5

<и

1 -15

о

ж

-25

И СН-СФВ +Р П СН со сниженной ФВ +Р

Рисунок 9. Изменение количества больных СН-СФВ и со сниженной ФВ с различными типами ремоделирования через 12 месяцев терапии розувастатином Примечание; *р < 0.05 по сравнению с исходными показателями.

В группе пациентов с СН-СФВ улучшились все показатели диастоличе-ской функции, в то время как у лиц со сниженной ФВ достоверно уменьшилось лишь ВИВР и увеличилось соотношение E/A (р = 0,05), (таблица 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка изменений эхокардиографических показателей, характеризующих диастолическую функцию в группах пациентов со сниженной _и СН-СФВ исходно и через 12 месяцев терапии розувастатином_

СН - СФВ (розувастатин), п = 65 СН со сниженной ФВ (розувастатин), п = 65 PI-2

Показатель Ai % А2%

Е, см/с + 15,38 -1,7 0,48

А, см/с -9,33 -4,41 0,46

E/A + 19,7 6,41 0,76

ВИВР, мс -8 -2,08 0,94

Примечание: здесь и далее: Р 1-2 - достоверность межгрупповых различий показателей у больных СН-СФВ и со сниженной ФВ ЛЖ через 12 месяцев лечения розувастатином; Д|% и Д2%-изменение показателей на фоне лечения по сравнению с исходными данными.

При СН-СФВ улучшение показателей диастолической функции проявлялось ее нормализацией и уменьшением количества лиц с гипертрофическим типом дисфункции, тогда как при сниженной ФВ ЛЖ изменения числа больных с различными типами ДДЛЖ не зарегистрировано (рисунок 10).

Сравнительная эффективность влияния розувастатина на показатели ТКИМ у пациентов с СН-СФВ и СН со сниженной ФВ представлена в таблице 7, из которой следует, что более значимое уменьшение ТКИМ сонных артерий произошло в группе больных с СН-СФВ ЛЖ.

Нет ДДЛЖ

Гипертрофический Псевдонормальный Рестриктивный

ЕЗ СН-СФВ +Р Я СН со сниженной ФВ +Р

Рисунок 10. Изменение количества больных СН-СФВ и со сниженной ФВ с различными типами диастолической дисфункции через 12 месяцев терапии розувастатином Примечание: *р < 0.05 по сравнению с исходными показателями.

Таблица 7

Сравнительная оценка изменений ТКИМ в группах пациентов со сниженной и СН-СФВ через 12 месяцев терапии розувастатином_

СН-СФВ (розувастатин), п = 65 СН со сниженной ФВ (розувастатин), п = 65 Р 1,2

Показатель Д1% Д2%

ТКИМ 6,14% 1,72% 0,005

Примечание: Р1-2 - достоверность межгруготовых различий показателей у больных СН-СФВ и со сниженной ФВ ЛЖ через 12 месяцев лечения розувастатином; Д1% иД 2%-изменение показателей на фоне лечения по сравнению с исходными данными.

Таким образом, при сравнительном исследовании наиболее выраженные позитивные изменения в структуре типов и параметров ремоделирования, а также диастолической функции миокарда, толщины комплекса «интима-медиа» на фоне терапии розувастатином произошли в группе пациентов с СН-СФВ.

Межгрупповой анализ данных показал, что наиболее выраженные позитивные изменения теста 6-минутной ходьбы, клинического статуса и показателей качества жизни произошли в группе больных с СН-СФВ (таблица 8).

Таблица 8

Сравнительная оценка изменении показателей теста 6 минутной ходьбы, клинического состояния и качества жизни у пациентов со сниженной и СН-СФВ _через 12 месяцев терапии розувастатином_1_

Показатель СН-СФВ (розувастатин), п= 65 СН со сниженной ФВ (розувастатин), п=65 Р 1-2

Д1% Д2%

Тест 6 минутной ходьбы +32,4% +19,2% 0,0001

шоке -50% -44,4% 0,0001

КЖ -10% -6.66% 0,0001

Примечание: Р 1-2 - достоверность межгрупповых различий показателей у больных СН-СФВ и со сниженной ФВ ЛЖ через 12 месяцев лечения розувастатином; Д1% иД 2%-изменение показателей на фоне лечения по сравнению с исходными данными.

Кроме того, количество повторных госпитализаций на фоне терапии

розувастатином было достоверно меньше среди лиц с СН-СФВ ЛЖ в сравнении с больными систолической ХСН (таблица 9).

Следовательно, терапия розувастатином в обеих группах пациентов сопровождалась достоверным увеличением толерантности к физической нагрузке, улучшением показателей клинического статуса и качества жизни, а также сии-

жением частоты повторных госпитализаций, в большей степени у больных СН-СФВ.

Таблица 9

Влияние розувастатина на частоту повторных госпитализации и годичную

выживаемость у пациентов с СН-СФВ и СИ со сниженной ФВ_

Показатель СН-СФВ ЛЖ (розувастатин) СН со сниженной ФВ (розувастатин) Р 1-2

Частота повторных госпитализации/год 5 16 0,046

Частота летальных исходов/год 0 1 0,9

Примечание: Р 1-2 - достоверность межгрупповых различий у больных СН-СФВ и со сниженной ФВ ЛЖ через 12 месяцев лечения розувастатином

Таким образом, проведенное сравнительное исследование позволило установить более высокую эффективность розувастатина в комплексном лечении пациентов с СН-СФВ, что проявлялось улучшением структурно - функционального состояние миокарда ЛЖ, клинического статуса и качества жизни больных, а также уменьшением количества повторных госпитализаций в течение года.

Выводы

1. Использование розувастатина в комплексной терапии больных сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса сопровождается достоверным улучшением основных эхокардиографических параметров, характеризующих структурно - функциональное состояние миокарда левого желудочка, уменьшением числа пациентов с концентрической гипертрофией на 57 % и увеличением в 2,9 раза количества больных с нормальной геометрией левого желудочка.

2. Применение розувастатина у больных сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса приводит к достоверному улучшению всех изученных показателей, отражающих диастолическую функцию, уменьшению числа пациентов с диастолической дисфункцией и ее нормализации в 30,7% случаев.

3. Включение розувастатина в комплекс лечения больных с систолической формой хронической сердечной недостаточности способствует улучше-

нию отдельных эхокардиографических показателей ремоделирования (ФВ, КДР, К ДО, КСО) и диастолической функции левого желудочка (E/A, ВИВР), однако не сопровождается достоверным уменьшением числа пациентов с патологическими типами ремоделирования и дистолической дисфункции левого желудочка.

4. У больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, по сравнению с пациентами со сниженной фракцией выброса, на фоне применения розувастатина регистрируются более выраженные положительные изменения структурно - функционального состояния миокарда левого желудочка, а также более значимое уменьшение толщины комплекса «интима-медиа», увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбы, улучшение качества жизни и уменьшение частоты госпитализаций в течение года.

5. Применение розувастатина независимо от формы хронической сердечной недостаточности сопровождается достоверным снижением маркеров системного воспаления и атерогенных фракций холестерина.

6. У пациентов с сердечной недостаточностью, особенно со сниженной фракцией выброса, не получавших статин, отмечалась менее значимая динамика эхокардиографических показателей, отражающих структурно - функциональное состояние миокарда левого желудочка по сравнению с больными, у которых в состав комплексной фармакотерапии был включен розувастатин.

Практические рекомендации

1. У больных сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, при наличии показаний к статинотерапни, возможно использование розувастатина в комплексной фармакотерапии, как препарата, оказывающего позитивное влияние на параметры ремоделирования и диасто-лическую функцию миокарда левого желудочка, способствующего регрессу толщины комплекса «интима - медиа» и снижающего уровень маркеров системного воспаления.

2. Терапия розувастатином позволяет увеличить толерантность к физической нагрузке, улучшить клиническое состояние и качество жизни больных с

хронической сердечной недостаточностью, особенно с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, а также снизить у них количество повторных госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

]. Скибицкий В. В. Эффективность применения розувастатина у пациентов с диастолической формой хронической сердечной недостаточности / В.В. Скибицкий, A.B. Фендри-кова, С.А. Прасолова // Материалы Междунар. конгр. «Артериальная гипертензия - от Ко-роткова до наших дней». - СПб., 2009. - С. 100.

2. Скибицкип В.В. Оценка динамики эхокардиографических показателей у пациентов с систолической и диастолической формами хронической сердечной недостаточности на фоне применения розувастатина / В.В. Скибицкий, A.B. Фендрикова, С.А. Прасолова // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». - М., 2009. - С. 332.

3. Скибицкий В.В. Оценка динамики эхокардиографических показателей и маркеров системного воспаления у пациентов с систолической и диастолической формами хронической сердечной недостаточности на фойе применения розувастатина / В.В. Скибицетш, A.B. Фендрикова, С.А. Прасолова // Тез. докл. Рос. конф. «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы». - Ярославль, 2009. - С. 80.

4. Скибицкий В.В. Эффективность применения розувастатина у пациентов с систолической формой хронической сердечной недостаточности / В.В. Скибицкий, A.B. Фендрикова, С.А. Прасолова // Материалы пленума Рос. науч. мед. общества терапевтов и межрегион, конф. «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники». - Ростов н/Д,

2010. -С.86.

5. Скибицкий В.В. Влияние розувастатина на ремоделнрованне миокарда и маркеры системного воспаления у пациентов с систолической и диастолической формами хронической сердечной недостаточности / В.В. Скибицкий, A.B. Фендрикова, С.А. Прасолова// Материалы 9 съезда кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно - сосудистой патологии». - Кисловодск, 2010. - С.120-121.

6. Скибицкий В.В. Влияние розувастатина на днастоличеекую функцию и ремодели-рование миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / В.В. Скибицкий, A.B. Фендрикова, С.А. Прасолова // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - М„ -

2011.-С. 289-290.

7. Скибицкий В.В. Эффективность применении розувастатина в комплексной терапии больных диастолической формой хронической сердечной недостаточности /

B.B. Скибицкнй, A.B. Фсндрнкова, C.A. Прасолова // Кубак. науч. мед. вести. - 2011. - Л« З.-С. 146- 152.

8. Скибицкнй В.В. Эффективность применения розувастатина в комплексной терапии больных с систолической формой хронической сердечной / В.В. Скибицкнй, A.B. Фендрикова, С.А. Прасолова И Кубан. науч. мед. вестн. - 2011. - № 6. - С. 158 - 164.

9. Скибицкнй В.В. Сравнительная эффективность использования розувастатина у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка/ В.В. Скибицкнй, A.B. Фендрикова, С.А. Прасолова // Кубан. науч. мед. весгн. - 2011. - № 6. - С. 164 -170.

Список используемых сокращении А - пиковая скорость предсердного наполнения левого желудочка АГ - артериальная гипертония

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ВИВР - время изоволюметрического расслабления

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

Б - пиковая скорость раннего наполнения левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

КГ - концентрическая гипертрофия

КДО - конечный диастолический обьем

КДР - конечный диастолический размер

KP - ко1щентрическое ремоделирование

КСО - конечный систолический обьем

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

СН - СФВ - сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

ОХС - общий холестерин

ТЗС - толщина задней стеики

ТКИМ - толщина комплекса интима - медиа

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный обьем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭГ' - эксцентрическая гипертрофия

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84 1/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 154. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Вика-Принт» 350000, г. Краснодар, ул. Старокубанская, 2. Тел.: (861) 235-02-34