Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности состояния сосудодвигательной функции эндотелия и показателей системного воспаления в зависимости от тяжести ремоделирования сердца при хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца

На правах рукописи

еочешшл юлия александровна

огогл.имеет:; состояшш сосудодвигателыюй функции эндотелия и показателей системного воспаления в зависимости от тяжести емоделирования сердца при хронической сердечном недостаточности на фоне ншемической полевки

СЕРДЦА

' 4.01.05 - кярдиолсн ш;

автореферат !!:». СОНКС.ИШС учспой етепс«!11 кандидат» мелининсхнх наук

2 О МАЯ 2015

Оренбург 2015

005569168

005569168

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Григорий Эдуардович

Официальные оппонемты:

Василец Любовь Михайловна доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет им. Академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Салнкова Светлана Петровна доктор медицинских наук, доцент 2-й кафедры терапии усовершенствования врачей федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшею профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа

Защита состоится « № » Об__2015 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государсгвенный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6. Зал заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7, с авторефератом - на сайте: http://wmv.orgma.ru

Автореферат разослан « Я» 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

О.В. Бугрова

Актуальность проблемы

В настоящее время основной причиной смертности населения в экономически развитых странах является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Она является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний и характеризуется прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом.

Одна из причин важности проблемы: заболевание отличается крайне неблагоприятным прогнозом. Ежегодная смертность среди пациентов хронической сердечной недостаточностью Ш-1У ФК достигает 60%, и только половина менее тяжелых больных выживает в течение 5 лет с момента постановки диагноза. Используемые схемы фармакотерапии далеко не всегда дают ожидаемый эффект, высока частота осложнений и смертность. С этим связан повышенный интерес к отдельным факторам патогенеза данных состояний, что, безусловно, может иметь практическое значение.

Хроническая сердечная недостаточность, ее патогенез тесно связан с сократительной .деятельностью миокарда. С практической точки зрения - это синдром, для которого характерны определенные симптомы и клинические признаки, возникающие в результате нарушения структуры и функции сердца. Структурная перестройка и дилатация камер сердца, уменьшение растяжимости кардиомиоцитов и подвижности стенок левого желудочка, задержка натрия и воды, системная вазоконстрикция и сосудистое ремоделирование, а также нейрогуморальная активация - это звенья одной цепи, представляющей известный «замкнутый круг» патогенеза ХСН (Булгак А.Г., Островский Ю.П., 2009).

Пациенты, страдающие заболеванием сердца, могут не иметь выраженных симптомов и внешних признаков болезни, пока их состояние остается «компенсированным». У многих пациентов с далеко зашедшими заболеваниями сердца компенсация сохраняется в течение длительного времени, и признаки и симптомы сердечной недостаточности проявляются внезапно без видимых на то причин. Факторы, вызывающие переход от компенсации к декомпенсашш выявлены еще не полностью.

Каждый , практический врач, оценивая эффективность лечения, ориентируются главным образом на изменение симптомов и признаков сердечной недостаточности, по ним же судит и о стабилизации состояния. Важно прогнозировать и выявлять процессы декомпенсации по объективным критериям, которые на сегодняшний день основываются на показателях центральной гемодинамики.

Классификация ХСН предложе1шая ОССН и утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 . году, предусматривает выделение, как стадий сердечной недостаточности, так и функциональных классов. Стадия НБ отличается от ПА наличием дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов.

Критерии дезадаптации даны в этой же классификации. Эти критерии являются только эхокардиографическими и имеют эмпирическое происхождение. Имеется лишь ряд работ, которые связывают степень выраженности ремоделирования сердца по ЭХО-КГ и морфологическим процессом (Кузнецов Г.Э., 2002, 2003). Однако проблема выделения дезадаптивной стадии требует дальнейшей разработки. Учитывая обнаруженную роль щггокиновой агрессии в патогенезе ХСН и эндотелиальной дисфункции, вполне возможно, что уровень провоспалительных цитокинов окажется полезным в определении критериев стадий ХС11.

Понимание механизмов развития эндотелиальной дисфункции и активации иммунной системы у больных с ХСН, и влияния их на процессы патологического ремоделирования ЛЖ определило внимание и повышенный интерес исследователей к изучению возможностей фармакологической коррекции имеющихся нарушений статинами. В настоящее время имеются клинические и экспериментальные данные, указывающие на способность статинов улучшать функциональную активность эндотелия, и уменьшать экспрессию провоспалительных цитокинов является основанием к их использовашпо у больных ХСН с целью замедления процессов патологического ремоделирования сердца.

Следовательно, актуальность данных проблем обусловлена необходимостью дальнейшего изучения механизмов развития и прогрессировать постинфарктной сердечной недостаточности. В тоже время нарушение сосудодвигательной функции эндотелия, активация иммунной системы могут явиться объективными критериями стадий процесса и служить критериями эффективности проводимой терапии. Однако на сегодняшний день практически отсутствуют работы, посвященные данной проблеме.

Цель исследования: установить степень выраженности эндотелиальной дисфункции и системного воспаления у больных с ИБС осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью в зависимости от тяжести ремоделирования сердца.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить сосудодвигательную функцию эндотелия у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью в зависимости от тяжести ремоделирования сердца.

2. Оценить уровень маркеров системного воспаления (ИЛ-6, ФНО-а, высоко чувствительны С-РБ) у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью в зависимости от тяжести ремоделирования сердца.

3. Определить взаимосвязь выраженности эндотелиальной дисфункции с уровнем провоспалительных цитокинов и показателей ремоделирования сердца у больных с ишемической болезнью сердца осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью.

4. Оценить динамику вазорегулирующей функции эндотелия и показателей системного воспаления (ИЛ-6, ФНО-а, высоко чувствительный С-РБ) у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью под влиянием лечения розувастатином.

Научная новизна:

В ходе исследования установлено, что у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью, имеется нарушение вазорегулирующей функция эндотелия, степень выраженности которой зависит от тяжести ремоделирования сердца. Максимальные нарушения вазорегулирующей функции эндотелия наблюдались у пациентов с дезадаптивным ремоделированием сердца.

Было впервые установлено, что развитие дезадаптивного ремоделирования ЛЖ сопровождается резким подъемом уровня провоспалительных цитокинов и С-РБ сыворотки крови у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью.

Впервые установлена тесная взаимосвязь выраженности эндотелиалышй дисфункции и иммунной активации с показателями ремоделирования сердца у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью. А также взаимосвязь показателей вазорегулирующей функции эндотелия с показателями активации иммунной системы.

Проведена оценка эффективности и безопасности применения розувастатина в суточной дозе 20 мг у больных с постинфарктной ХСН различной степени тяжести. Установлено снижение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а), высоко чувствительный С-РБ и степени выраженности эндотелиальной дисфункции у больных с ХСН имеющих как адаптивное, так и дезадаптивное ремоделирование ЛЖ.

Практическая значимость:

Полученные в ходе исследования данные показывают, что исследование вазорегулирующей функции эндотелия у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью, является необходимым обследованием позволяющим уточнить степень тяжести ХСН.

Также практически было показано, что выявленный в 4 раза резкий подъем уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а) и С-РБ у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью может служить одним из дополнительных критериев дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, что соответствует ИБ - III стадии ХСН по классификации ОССН (2010).

Наряду с эхо-кардиографическими показателями, показатели выраженности эндотелиальной дисфункции и степень активности иммунной системы могут быть дополнительными критериями успешности проводимой терапии ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ИБС осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью происходит нарушение сосудодвигателыюй функции эндотелия, и активации иммунной системы, выраженность которых определяется тяжестью сердечной недостаточности и типом ремоделирования левого желудочка сердца.

2. Имеется достоверная взаимосвязь вазорегулирующей функции эндотелия, иммунной активации и показателей ремоделирования левого желудочка у больных с ИБС осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью, что отражает системный процесс ремоделирования сердца и сосудов.

3. Прием розувастатина в суточной дозе 20 мг в течение 3-х месяцев сопровождается улучшением вазорегулирующей функции эндотелия, снижением уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а), высоко чувствительного С-реактивного белка и положительной динамикой структурно-функциональных показателей левого желудочка.

Внедрение работы: научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в лечебную работу ГАУЗ «ГКБ

5

им. Н.И.Пирогова» города Оренбурга (первичное сосудистое отделение - кардиология), и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России. На основании результатов исследования подготовлено и опубликовано информационно-методическое письмо «Особенности диагностики и ведения, больных с постинфарктной сердечной недостаточностью» (0ренбург-2015).

Апробация работы: материалы диссертации представлены и обсуждены на II международном конгрессе «Кардиология на перспективе наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2011), IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), VI конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 2011), Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара

2012), Международном конгрессе «Кардиология на перспективе наук», (Тюмень, 2012), на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Белград, 2012), на П-й всероссийской конференции студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА» (Оренбург, 2013), на Ш-х Пироговских чтениях (Оренбург,

2013), на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Лиссобон, 2013), на международном научно-практическом форуме студентов и молодых ученых, посвященный 70-летию Оренбургской государственной медицинской академии «Наука и культура» (Оренбург, 2014), на IV научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения» (Оренбург, 2014).

Публикации по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 4 статьи в журналах рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией министерства образования и науки РФ для публикации материалов на соискание ученой степени: «Фарматека», «Вестник уральской медицинской академической науки», «Consilium medicum (кардиология)».

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав, отражающих результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендациях и указателя литературы.

Диссертация изложена на 136 страницах машгаюписного текста, включая 20 таблиц, 31 рисунок, список литературы, состоящий из 75 работ отечественных и 96 работ иностранных авторов.

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Р.А. Либис) ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России (ректор -д.м.н., профессор В.М. Боев), на базе ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» (гл. врач, к.м.н. А.В. Карпец).

Общая характеристика больных.

Обследовано 100 пациентов с ИБС осложненной ХСН :1-ПБ стадией и I-IV функциональным классом (ФК). В исследование были включены пациенты обоих полов: 85 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 40 до 80 лет (средний возраст 60,73±9,86 лет). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц (15 мужчин и 5 женщин, средний возраст 51,2±3,75 лет).

В исследование включались пациенты с постинфарктным кардиосклерозом (давность перенесенного инфаркта миокарда не менее 6 месяцев). Критериями включения в исследование явились: наличие у пациентов ХСН 1-НБ стадий и I—IV ФК, перенесенный ИМ не ранее чем за 6 месяцев до включения в исследование и информированное согласие на участие в исследовании.

Больные не включались в исследование, если у них диагностировались:

- острые формы ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда); перенесенный менее чем за шесть месяцев до обследования инфаркт миокарда; воспалительные заболевания сердца и других органов (в стадии обострения);

- хроническая обструктивная болезнь легких;

- пороки сердца;

- алкогольное поражение сердца;

- гипертиреоз и гипотиреоз;

- заболевания соединительной ткани;

- ревматическая лихорадка;

- сахарный диабет;

- хроническая почечная и печеночная недостаточность;

- заболевания крови;

- онкологические заболевания;

- повышение уровней аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы - в 3 раза выше верхнего предела нормы;

- непереносимость статинов.

Диагностика ХСН проводилась согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН, 2010г. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от выраженности ремоделирования ЛЖ по данным Эхо-КГ, согласно критериям ОССН (2010). В группу А вошли 63 (63%) пациента с адаптивным ремоделированием ЛЖ (1-НА стадии), в группу В — 37 (37%) пациентов с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ (НБ стадия). Клиническая характеристика пациентов и показатели морфофункциональных параметров сердца представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнение основных клинических и морфометрических показателен обследуемых

групп бол 1.Н1,1х(М±а)

-------Группы Группа А Группа В

Показатель -—____ п= 63 (63%) п=37 (37%)

Возраст, лет 59,1±1,2 61,95 ±9,71

Пол, м/ж 60/6 20/3

Функциональный класс ХСН 2,03 ± 0,63 3,58 ±0,5*

Тест с 6-ти минутной ходьбой, м 308,2 ± 107,05 181 ± 53,1*

Мерцательная аритмия, п 6 17

Аневризма ЛЖ, п 5 13

. Примечание: * достоверное отличие (р < 0,05) от аналогичного показателя группы А.

На момент включения в исследование всем пациентам назначалась рациональная медикаментозная терапия в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению хронической сердечной недостаточности (2010г); при этом терапия не менялась (по группам препаратов) на протяжении, по меньшей мере, 6 последних месяцев. Медикаментозное лечение включало иАПФ, р-блокаторы, мочегонные препараты, при необходимости нитраты, сердечные гликозиды.

На момент включения в исследование пациенты не принимали гиполипидемические препараты или прекратили их прием не менее чем за 6 недель до исследования. Всем пациентам назначали розувастатин в суточной дозе 20 мг однократно. Длительность терапии составила 12 недель, после чего все пациенты были обследованы повторно.

Необходимость назначения розувастатина в дозе 20 мг обусловлена ее достаточной для получения терапевтического эффекта и реализации её иммунотропного действия, что показано в ряде экспериментальных и клинических исследованиях.

Методы обследования.

Оценка клинической симптоматики ХСН проводилась по шкале ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000). Для объективизации ФК ХСН использовался тест с 6-ти минутной ходьбой.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза и оценку объективных данных; общий анализ крови, мочи и биохимический анализ крови.

На автоматическом биохимическом анализаторе определяли сывороточные уровни общего холестерина, ЛПВП, ТАГ, глюкозу, АлАТ, АсАТ, общий белок. Для определения ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП использовали расчёты.

ХС ЛПОНП = ТАГ(ммоль/л) : 2,18;

ХС ЛПНП = ОХ - (ХС ЛПВП+ ХС ЛПОНП)

Комплексное ультразвуковое исследование сердца проводилось с использованием эхокардиографа «VIVID 3» (США). Определялись параметры, характеризующие систолическую и диастолическую функции сердца, а также показатели ремоделирования ЛЖ. Проводились следующие измерения: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу и систолу (мм), толщина задней стенки (ЗС) ЛЖ в диастолу и систолу (мм), конечно диастолический переднезадний размер ЛЖ (КДР ЛЖ в мм), конечно систолический переднезадний размер ЛЖ (КСР ЛЖ в мм), диастолический размер левого предсердия (ЛП макс) в мм, наименьший систолический размер левого предсердия (ЛП мин) в мм.

Расчетные показатели: конечно диастолический объем ЛЖ (КДО в мл), конечно систолический объем ЛЖ (КСО в мл) которые рассчитывались автоматически по формуле:

V=0,85*A2/L

где А - определяемая планиметрически площадь ЛЖ на изображении, L - длина ЛЖ. Так же определяли общий объем ЛЖ (V общ):

V общ = КДО +Умиок

где Vmhok - объем миокарда.

Массу миокарда (ММ в гр.) рассчитывали по формуле:

8

ММ (г) = 1,05*Умиок

где Vmhok = Уобщ - КДО, а 1,05 - плотность миокарда.

Ударный объем ЛЖ (УО) рассчитывали как разность между КДО и КСО. Фракцию выброса (ФВ в %) рассчитывали по формуле:

" ~ ФВ = (ВДО-КСО)7КДО*ТОО%

Степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу в % (dS %):

dS% = (КДР - КСР)/КДР*100% - ------

Индекс сферичности (ИС) рассчитывали следующим образом:

ИС=КДР/Ь Относительную толщину стенки ЛЖ (ОТС):

ОТС = (МЖПд + ЗСд) / КДР где МЖПд-толщина МЖП в диастолу, ЗСд - толщина задней стенки ЛЖ в диастолу. Систолический миокардиальный стресс (МС в дин/см2) рассчитывали по формуле, предложенной S. Wagner (1991):

МС = АДс*(КДР/4)*ЗСд*((1+ЗСс)/КСР) где АДс - систолическое артериальное давление, ЗСс - задняя стенка ЛЖ в систолу, КСР - конечно систолический размер ЛЖ.

На основании показателей ОТС и ММИ оценивали структурно-геометрическую модель ЛЖ. Выделяли нормальную геометрию ЛЖ, концентрическое ремоделирование, концентрическую гипертрофию, эксцентрическую гипертрофию.

Рассчитывали также показатели, связывающие сократительную функцию сердца и геометрию ЛЖ: отношение миокардиального стресса и индексированного конечно-систолического объема ЛЖ - МС/КСОИ; отношение фракции выброса и миокардиального стресса - ФВ/МС, предложенного К. Taniguchi et al. (2000), который отражает степень адекватности глобальной систолической функции сердца испытываемой нагрузке при данной геометрии ЛЖ.

Диастолические свойства ЛЖ исследовались путем изучения спектра трансмитрального диастолического потока (ТМДП) путем определения митральной скорости ТМДП в период раннего наполнения ЛЖ (Ve, м/с), максимальной скорости трансмитрального диастолического потока в период позднего наполнения ЛЖ (Va, м/с), отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения (Е/А), времени изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР, мс).

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование общих сонных артерий на ультразвуковом аппарате «VIVID 3» для выявления признаков атеросклеротического поражения.

Определяли в В-режиме следующие показатели: " внутрипросветный диаметр сосуда (мм), " толщина комплекса интимы-медиа (ТИМ) в мм,

" степени нарушения проходимости просвета сосуда при наличие внутрипросветных образований (%).

Определяли показатели гемодинамики в спектральном доплеровском режиме. Проводили измерений следующих показателей:

~ пиковая систолическая скорость кровотока (Vps, м/с), " максимальная конечно диастолическая скорость кровотока (Ved, м/с), " усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ, м/с).

9

Рисунок 1. Оценка показателей гемодинамики в спектральном доплеровском режиме правой плечевой артерии до пробы.

Исследование вазорегулирующей функции сосудов было проведено с использованием пробы с реактивной гиперемией (ЭЗВД) по методике D.S. Celermajer и соавт. (1992) с использованием ультразвука высокого разрешения. Измерение правой плечевой артерии осуществлено с помощью линейного датчика 7 Мгц на ультразвуковом аппарате «Vivid 3». Стимулом ЭЗВД была реактивная гиперемия, созданная манжетой, наложенной проксимальнее изучаемого участка. Увеличение диаметра плечевой артерии через 60-90 секунд на фоне реактивной гиперемии на 10 % и более считалось нормальной реакцией. Меньшую степень дилатации оценивали как патологическую реакцию.

Также всем пациентом оценивали показатели гемодинамики в спектральном доплеровском режиме правой плечевой артерии до пробы и сразу после снятия манжеты в течение 5 минут с интервалом в 60 секунд (рисунок 1, 2).

Рисунок 2. Оценка показателей гемодинамики в спектральном доплеровском режиме правой плечевой артерии после пробы.

В сыворотке крови больных методом иммуноферментного анализа при помощи соответствующих тест систем определяли содержание высоко чувствительный С-РБ (Векгор-Бест, Россия) и провоспалительных цитокинов ФНО-а ИЛ-6 (Протешювый контур, Санкт-Петербург).

При обследовании группы здоровых людей было определено среднее содержание уровней ИЛ-6 (7,27±0,42 пг/мл) и ФНО-а (4,62±0,19 пг/мл) сыворотки крови.

Статистическая обработка результатов.

Анализ данных осуществляли с применением вариационных методов статистики. После предварительного анализа распределения изучаемых признаков на нормальность рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (о). Достоверность различий сравниваемых параметров рассчитывали с помощью метода вариационной статистики по ^критерию Стьюдента. Различие сравниваемых показателей принимались за достоверные при р<0,05. Для выявления корреляционных связей различий между параметрами рассчитывали способом квадратов Пирсона. Корреляционная связь между оцениваемыми параметрами считалось достоверной при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждения

В таблице 2 приведены данные о структурно-функциональном состоянии миокарда у пациентов с ИБС, осложненной постинфарктной ХСН обеих групп.

Таблица 2.

Структурно-функциональное состояние миокарда у больных постпнфарктвой ХСН

(Mía)_

—------------- Группы Группа А Группа В

Показатель п= 63 (63%) п=37 (37%)

КДР, см 57,7 ± 7,66 72,7 ± 7,37*

КСР, см 41,64 ±7,92 60,44 ±8,16*

КДО, мл 168,5 ±50,5 281,8 ±62,8*

КСО, мл 81,08 ±34,7 187,3 ±55,9*

ФВ,% 53,7 ± 8,34 34,4 ± 7,76*

ММ, гр 244,8 ± 70,52 298,1 ±81,4*

ОТСЛЖ 0,48 ±0,1 0,37± 0,06

МС, дин/см^ 232,5 ±76,5 291,1 ± 78,2*

ФВ/МС 0,25 ±0,1 0,12 ±0,05*

Уе, м/с 0,63 ± 0,19 0,78 ± 0,26

Уа, м/с 0,74 ± 0,19 0,4 ±0,17

Е/А 0,87 ± 0,39 1,99 ±0,6*

ВИР, мс 129,85 ±22,6 91,7 ±9,7*

Примечание: * - достоверное отличие (р<0,05) от аналогичного показателя группы А

Результаты исследования подтверждают, что развитие и прогрессирование постинфарктной ХСН сопровождается изменением геометрических показателей

левого желудочка и увеличением массы миокарда. Нами установлено достоверное изменение размеров и объемов сердца, изменение относительной толщины стенки ЛЖ.

С прогрессированием сердечной недостаточности у всех больных развиваются изменения структурно-геометрического статуса ЛЖ. У пациентов с адаптивным ремоделированием превалировала в основном концентрическая гипертрофия ЛЖ (77%), а в 23% случаев у этой группы пациентов было отмечено развитие эксцентрической ГЛЖ. У пациентов с дезадапгивным ремоделированием ЛЖ у 83% пациентов эксцентрическая ГЛЖ, что свидетельствовало о более тяжелом течении ХСН.

На фоне развития дальнейшей дилатации полости ЛЖ и увеличения массы миокарда происходило и увеличение миокардиапьного систолического стресса в обеих группах. Так, у пациентов первой группы данный показатель превышал показатели нормальных значений, и при развитии дезадаптивного ремоделирования происходило закономерное увеличение этого показателя.

У пациентов с дезадапгивным ремоделированием ЛЖ на фоне ухудшения клинической симптоматики ХСН, происходило снижение ФВ ЛЖ и в среднем составила 34,4±7,76%. У пациентов с адаптивным ремоделированием снижение ФВ ЛЖ было незначительным (53,7±8,34%), и у большей части пациентов этой группы находилось в пределах нормальных значений, несмотря на наличие клинической симптоматики ХСН. Снижение фракции выброса крови у пациентов с адаптивным ремоделированием ЛЖ свидетельствует об уменьшении изгнания крови из полости ЛЖ и сопровождается ростом конечно систолического объема до 187,3±55,9 мл. Полагают, что такое изменение ФВ и КСО является важным прогностическим признаком у больных с ХСН.

В данном исследовании нами был проведен расчет показателя ФВ/МС, который отражает степень адекватности глобальной систолической функции сердца испытываемой нагрузке при данной геометрии ЛЖ. Было выявлено достоверное снижение этого показателя по мере развития и прогрессирования ХСН.

На основе анализа спектра ТМДП были выявлены изменения диастолической функции ЛЖ. Так, у пациентов имеющих адаптивное ремоделирование ЛЖ, происходило снижение митральной скорости ТМДП в период раннего наполнения ЛЖ (Уе, м/с) которое в среднем составило 0,63±0,19. Одновременно с этим происходило увеличение максимальной скорости трансмитрального диастолического потока в период позднего наполнения ЛЖ (Уа, м/с) которое в среднем составило 0,74 ± 0,19, что свидетельствует об участии предсердий в наполнение ЛЖ. Это приводило к снижению отношения Е/А (0,87±0,39), т.е. формированию диастолической дисфункции по типу нарушенной релаксации миокарда ЛЖ.

Иная ситуация наблюдалась и у пациентов с дезадапгивным ремоделированием ЛЖ. Так Уе в среднем составила 0,78±0,26 м/с, Уа 0,4±0,17 м/с. Таким образом, с развитием дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, происходило формирование «псевдонормального», а затем и «рестриктивного» типов диастолической дисфункции.

Таким образом, у пациентов с дезадапгивным ремоделированием ЛЖ происходят разнонаправленные изменения параметров нагнетательной функции сердца, которые связаны с прогрессированием ХСН.

С практической точки зрения важно было исследовать насколько выявленные особенности структурной перестройки сердца,. по результатам эхокардиографического

исследования у данной категории пациентов, сочетаются с прогрессированием эндотелиальной дисфункции по мере развития и утяжеления ХСН.

Состояние вазорегулирующей функции эндотелия у больных ИБС, осложненной постинфарктной ХСН.

Нами была исследована сосудодвигательная функция эндотелия у больных с адаптивным и дезадаптивным ремоделированием ЛЖ в пробе с реактивной гиперемией. В таблице 3 представлены исходные данные периферической гемодинамики, полученные при исследовании плечевой артерии у больных с адаптивным и дезадаптивным ремоделированием левого желудочка у больных постинфарктной ХСН.

Таблица 3.

Данные периферической гемодинамики у больных с адаптивным (группа А) и дезадаптивным (группа В) ремоделированием левого желудочка (1\1±<т)

Показатель Группа А п=63 (63%) Группа В п= 37 (37%)

Диаметр правой плечевой артерии (d), мм 4,18±0,5 4,16±0,63

Пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), см/с 70,16±18,08 66,6±17,77*

Максимально конечно-диастолическая скорость кровотока (Ved), см/с 7,46±1,93 5,01±0,43*

Индекс периферического сопротивления (RI) 0,88±0,16 0,91±0,12*

Примечание: * - достоверное отличие (р<0,05) от аналогичного показателя группы А.

При анализе результатов исследования обнаружено, что ремоделирование ЛЖ в процессе развития ХСН сопровождается снижением скоростных показателей на фоне увеличения диаметра правой плечевой артерии. Так было отмечено снижение пиковой систолической скорости кровотока (Vps, м/с) и максимальной конечно диасголической скорости кровотока (Ved, м/с) у пациентов с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ в сопоставлении с показателями нормы. Необходимо, однако, отметить, что указанные показатели периферической гемодинамики у пациентов обеих групп существенно не отличались. Существенные различия между пациентами обеих групп были получены только при проведении пробы с окклюзией плечевой артерии и исследования интенсивности прироста гиперемического кровотока и диаметра плечевой артерии.

В таблице 4 представлены данные, которые были получены в результате проведения окклюзионной пробы с реактивной гиперемией по методике D.S. Celermajer (1992).

В норме при проведении окклюзионной пробы прирост диаметра сосуда должен составить не менее 10% от начальной величины. Это позволяет расценивать состояние эндотелий-зависимых механизмов регуляции тонуса сосудов как нормальное.

Таблица 4.

Результаты окклюзионной пробы с реактивной гиперемией у пациентов обеих

групп (М±с)

Показатели Группа А Группа В

п=63 (63%) п=37 (37%)

Прирост диаметра плечевой 9,24±3,96 6,3±3,86*

артерии % (ЭЗВД)

Д Vps, % 43,33±27,14 28,78±19,03*

Примечание: * - достоверное отличие (р<0,05) от аналогичного показателя группы А.

Нами было обнаружено, что формирование базального тонуса сосудов у пациентов обоих групп нарушено. Отмечено, что у пациентов с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ происходило значительное снижение прироста диаметра сосуда в ходе реактивной гиперемии (ЭЗВД) со склонностью к вазоконстрикции и снижение скорости кровотока (А Урв, %). Прирост пиковой систолической скорости кровотока на фоне реактивной гиперемии (Д Урэ, %) составил 28,78±19,03%, что достоверно отличалось от группы пациентов имеющих адаптивное ремоделирование ЛЖ (42,33±27,44%).

Очевидно, что уменьшение вазодилататорной реакции плечевой артерии у больных постинфарктной ХСН на окклюзионную пробу связано с усилением вазоконстрикторных влияний на гладкомышечные клетки сосудистой стенки и ослаблением эндотелий зависимых вазодилататорных механизмов регуляции тонуса сосудов.

Таким образом, по мере прогрессирования ХСН и развития дезадаптивного ремоделирования происходит значительный рост вазоконстрикторных реакций на пробу, что свидетельствует не просто об усилении эндотелийзависимых вазоконстрикторных влияний, а скорее о полном их доминировании.

При этом обращает на себя внимание еще тот факт, что нарушенная эндотелий зависимая вазодилатация сопровождалась и нарушением скорости кровотока по мере прогрессирования ХСН. В результате у пациентов с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ выявляется выраженная дисфункция эндотелия сосудов, оказывающая негативное действие на параметры как периферической, так и центральной гемодинамики, клиническое состояние больных ХСН сопровождающаяся прогрессированием ремоделирования сердца.

Нами была выявлена значимая положительная корреляционная связь ЭЗВД правой плечевой артерии с ФВ левого желудочка (г=0,44 р<0,05), отрицательная корреляционная связь с систоличеким миокардиальным стрессом (г= -0,71 р<0,05), а так же с показателем ФВ/МС (г= 0,82 г<0,05).

Учитывая тот факт, что важное место в развитии ИБС с последующим развитием ХСН занимает процесс атеросклероза, нами была проведена оценка состояния общих сонных артерий. Толщина интимо-медиального слоя правой общей сонной артерии у пациентов имеющих адаптивное ремоделирование ЛЖ среднем составила 1,16 мм, а левой общей сонной 1,14 мм. В группе пациентов имеющих дезадаптивное ремоделирование ЛЖ интимо-медиальный слой правой общей сонной артерии в среднем составил 1,20 мм, а левой общей сонной 1,18 мм. При прогреесировании ХСН на фоне увеличения интимо-медиального слоя происходило уменьшение диаметра как в правой

ОСА, так и в левой ОСА. Скоростные показатели правой и левой общих сонных артерий между двумя группами не различались.

Нами была установлена взаимосвязь между показателями структурно-функционального состояния ЛЖ у больных ХСН и показателями гемодинамики общих сонных артерий. Так, по результатам работы была выявлена корреляционная связь диаметра общей сонной артерии с линейными показателями и объёмными показателями ЛЖ. Также имелась корреляционная связь КИМ с массой миокарда, с толщиной задней стенки ЛЖ и с МЖП.

Таким образом, выявлена взаимосвязь течения процесса атеросклеротического поражения артерий и развития ремоделирования сердца. Можно предположить, что прогрессирование ХСН вероятно усугубляется атеросклеротическим поражением сосудов, и эти процессы возможно являются взаимозависимыми.

Системное воспаление у больных ИБС, осложненной постинфарктной сердечной

недостаточностью.

Изменешм уровней исследуемых цитокинов в сыворотке крови и концентрации ВЧ С-РБ у больных с адаптивным и дезадаптивным ремоделированием представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Динамика уровней исследуемых цитокинов в сыворотке крови и концентрации ВЧ С-РБ у больных с адаптивным (группа А) и дезадаптивным (группа В)

ремоделированием ЛЖ (М±о) _

Показатель Контрольная Группа А Группа В

группа п= 63 (63%) п=37 (37%)

С-РБ, мг/л 6,4±1,25 25,99±16,3 43,41±11,9 **

ИЛ-6, пг/мл 7,27±0,42 4,43±5,32 27,76±15,33*' **

ФНО-а, пг/мл 4,62±0,19 11,1±7,62* 39,1±24,5 *•**

Примечание:

* достоверное отличие (р < 0,05) от аналогичного показателя контрольной группы ** - достоверное отличие (р<0,05) от аналогичного показателя группы А

Обнаружено, что концентрация ФНО-а, ИЛ-6 и С-РБ сыворотки крови были достоверно повышены у пациентов обеих групп. Так, максимальный уровень про воспалительных цитокинов сыворотки крови ФНО-а и ИЛ-6 был выявлен у пациентов с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ. У пациентов имеющих адаптивное ремоделированием ЛЖ, это повышение было незначительным по сравнению с группой здоровых лиц. У пациентов имеющих адаптивное ремоделирование ЛЖ по сравнению со здоровыми лицами, значимого различия в уровне ИЛ-6 выявлено не было. Иная закономерность наблюдалась в отношении изменения содержания в сыворотке крови С-РБ. Он был повышен как в первой, так и во второй группах, что существенно выше показателей нормы.

Результаты корреляционного анализа подтверждают патогенетическое влияние, прежде всего ФНО-а на депрессию сократительной способности миокарда. Выявлена

15

достоверная корреляция ФНО-а с показателем ФВ/МС, который характеризует удельную контрактильность миокарда (г= - 0,81, р<0,05) (рисунок 3).

Увеличение линейных параметров ЛЖ при прогрессировании ХСН, также соотносилось с увеличением содержания ФНО-о. Отмечена корреляционная связь ФНО-а с КДР (г=0,82, р<0,05), КСР (г=0,75, р<0,05), так же была отмечена корреляционная связь ФНО-а с массой миокарда (г=0,84, р<0,05) и MC (г=0,78, р<0,05).

Была отмечена корреляционная связь и с состоянием диастолической функции: с пик Е и E/A (i=0,72 , р<0,05, г=0,89, р<0,05).

Нами бьша обнаружена сильная корреляционная связь ИЛ-6 сыворотки крови с эндотелий зависимой вазодилатацией правой плечевой артерией (г= -0,80 , р<0,05) по мере развития и прогрессирования ХСН (рисунок 4).

0,45 0.40 0,35 0,30 ^ 0,25 q 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00

-20 о 20 40 60 80 100

фно-а

Рисунок 3. Корреляционная связь ФНО-а с ФВ/МС.

корреляционная связь ФНО-а с ФВ/МС (1= -0,81 , р<0,05 )

вазодилатацией правой плечевой артерии.

Уровень С-РБ сыворотки у больных ИБС, осложненной постинфарктной ХСН коррелировал также с показателями отражающими структурно-функциональное состояние общих сонных артерий, В частности была отмечена корреляция средней силы с толщиной интима-медиального слоя (г=0,65, р<0,05) и значимая корреляционная связь с показателями гемодинамики сонной артерии: Vps (г= 0,76 , р<0,05) и Ved (г= 0,86 , р<0,05).

Учитывая тот факт, что в основе развития ИБС лежит процесс атеросклероза, нами была проведена оценка липидного спектра крови у пациентов обеих групп (таблица 6).

Таблица 6.

Динамика липидного спектра крови у больных с адаптивным (группа А) и дезадаптивным (группа В) ремоделированием левого желудочка (М±с)_

Показатель Группа А Группа В

п=63 (63%) п=37 (37%)

Холестерин, моль/л 5,97±1,18 4,17±0,32*

ЛПНП, ммоль/л 3,41±0,91 3,08±0,66*

ЛПВП, моль/л 0,89±0,24 0,86±0,18

ЛПОНП, моль/л 0,91±0,58 0,65±0,36*

ТАГ, г/л 2,8±0,98 1,83±0,32*

Примечание: * - достоверное отличие (р<0,05) от аналогичного показателя группы А.

Было отмечено, что на фоне развития дезадаптивного ремоделирования отмечалось снижение уровня общего холестерина сыворотки крови по сравнению с пациентами имеющих адаптивное ремоделирование ЛЖ. Также у пациентов с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ уровень ЛПНП сыворотки крови был ниже, чем у пациентов с адаптивным ремоделированием ЛЖ. Однако по мере развития дезадаптивного ремоделирования на фоне снижения атерогенных липидов, не происходило повышения ЛПВП.

Таким образом, выявленные связи характеризуют общность процессов ремоделирования эластических артерий, включающее утолщение интимы и уменьшение эластичности сосудов, происходящие на фоне повышения уровня провоспалительных цигокинов сыворотки крови и ремоделирования ЛЖ у пациентов с постинфарктной сердечной недостаточностью.

Динамика клинико-инструментальных и лабораторных показателей у больных постинфарктной ХСН через 12 недель приема розувастатина.

Анализ результатов лечения показал, что лечение розувастатином в суточной дозе 20 мг у пациентов с адаптивным и дезадаптивным ремоделированием сопровождалось снижением тяжести декомпенсации, выраженной в баллах, на 34,1±3,2% (р<0,01) и 28,6±4,3% (р<0,01) соответственно. Дистанция теста с 6-ти минутной ходьбой в группе пациентов с адаптивным ремоделированием ЛЖ увеличилась в среднем с 308,2 метров до 346,6 метров, а в группе пациентов с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ со 183,1 метров до 245,5 метров.

Обращает на себя внимание, что дополнительный прием розувастатина в суточной дозе 20 мг сопровождался регрессом параметров ремоделирования ЛЖ у пациентов обоих групп. Наблюдалось достоверное снижение массы миокарда у пациентов обеих групп. Отмечено уменьшение линейных (КДР, КСР) и объемных (КДО, КСО) параметров миокарда левого желудочка у пациентов обеих групп (рисунок 5,6).

70 60 50 40 30 20 10 о

I до лечения

I через 12 модель

КДР. мм

КСР, мм

56 55,5 55 54,5 54 53.5 53 52,5

i

■ до лечении

«через 12 недель

ФВ, %

200 150 100 50 0

к

ЛЬ

■ до лечении

■ через 12 недель

КДО, мл КСО, мл

300 250 200 150 100 50

II

II до лечении

■ через 12 недоль

Моссо миокдрда, гр

0,49 0,43 0,47 0,46 0,45 0,44 0,43 0.42

I через 12 недель

толщина стенки ЛЖ

Рисунок 5. Динамика показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у пациентов группы А.

42

38 36

34 32

КДР, мм

KEP, мм

J

■ через 12 недель

КДО, мл КСО, мл

310

300

■ до лечения 200

280

■ через 12 270

недель 260

250

ФВ,%

Масса миокарда, гр

■ до лечения

■ через 12 модель

■ до лечения

■ через 12 недель

Рисунок 6. Динамика показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у пациентов группы В.

Нами было отмечено достоверное снижение миокардиального стресса и достоверный прирост сократимости миокарда ЛЖ у пациентов обеих групп. Так, показатель ФВ/МС увеличился на 14,2% в групп® пациентов имеющих адаптивное ремоделирование ЛЖ, и на 36% в группе пациентов имеющих дезадаптивное ремоделирование ЛЖ. Необходимо отметить тот факт, что ФВ ЛЖ осталась практически неизмененной у пациентов обеих групп.

Благоприятные изменения геометрии ЛЖ сопровождались улучшением диастолической функции ЛЖ в виде положительного изменения структуры диастолического наполнения (E/A) в обеих группах.

Данные нашего исследования также показывают, что прием розувастатина в суточной дозе 20 мг сопровождается положительным изменением и в периферической гемодинамике (таблица 7).

Таблица 7.

Состояние функции эндотелия у пациентов с адаптивным и дезадаптивнымремоделированием ЛЖ через 12 недель приема розувастатина в суточной дозе 20 мг (М±д)_

Группы Показатель Группа А п= 63 (63%) Группа В п=37 (37%)

до лечения спустя 12 недель до лечения спустя 12 недель

Диаметр правой плечевой артерии (с1), мм до пробы 4,18±0,5 4,43 ± 0,58* 4,16±0,63 4,25 ±0,41*

ЭЗВД, % 9,24±3,96 10,08 ± 0,87 6,3±3,86** 9,67 ±0,59*,**

Пиковая систолическая скорость кровотока (УрБ), см/с 70,16± 18,08 63,7 ± 19,42 66,6±17,77 64,9 ± 11,25

Прирост пиковой систолической скорости кровотока после реактивной гиперемии, % 43,33±27,14 54,01 ± 3,62 28,78±19,03* * 36,8 ±4,11 *

Примечание: * достоверное отличие (р < 0,05) от показателей группы до лечения;

** достоверное отличие (р < 0,05) от аналогичного показателя группы А,

Анализируя полученные результаты, нами было отмечено достоверное увеличение диаметра правой плечевой артерии до пробы с реактивной гиперемией. Также отмечено достоверное улучшение ЭЗВД у пациентов группы В, у пациентов группы А также имела место тенденция к увеличению ЭЗВД, но это улучшение не носило достоверный характер.

Полученные нами данные у больных с адаптивным ремоделированием ЛЖ можно расценивать как положительные, потому что торможение процесса ХСН является одной из задач современной терапии данного синдрома. А поскольку нами была отмечена тесная взаимосвязь между ремоделированием левого желудочка и состоянием ЭЗВД у больных с ХСН, данные результаты лечения можно расценивать как сдерживающее влияние розувастатина на процессы структурного и функционального ремоделирования сердца и сосудов.

Увеличение уровня ЭЗВД плечевой артерии рассматривается как показатель выраженности сосудистого эффекта терапии. Так, у пациентов группы В спустя 12 недель помимо значительного прироста ЭЗВД, также произошла стабилизация средней пиковой систолической скорости кровотока. Увеличение прироста средней пиковой систолической скорости кровотока на фоне реактивной гиперемии наблюдалось у пациентов обеих групп.

Полученные нами данные свидетельствуют о положительном влиянии розувастатина на ЭЗВД плечевой артерии, что может расцениваться как улучшение : функционального состояния эндотелия у пациентов постинпостинфарктной ХСН.

. При анализе показателей маркеров активации иммунной системы, нами было отмечено статистически значимое снижение уровня ВЧ С-РБ (р<0,05). У пациентов

имеющих адаптивное ремоделирование ЛЖ отмечено достоверное снижение концентрации С-РБ сыворотки крови на 62% по сравнению с первым днем обследования. У пациентов имеющих дезадагтгивное ремоделирование ЛЖ уровень ВЧ С-РБ

снизился на 65%.

Данные нашего исследования также показывают, что у пациентов с адаптивным ремоделированием ЛЖ уровень ФНО-а и ИЛ-6 сыворотки крови уменьшился на 69% и 51% соответственно, у пациентов с дезадаитивным ремоделированием ЛЖ 58% и 39% соответственно.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что розувастатин оказывает иммунотропное действие при ХСН. Это созвучно с результатами ряда исследований, где так же отмечена корреляция провоспалительных цитокинов с тяжестью клинических проявлений ХСН, уменьшением продолжительности жизни, а снижение их концентрации на фоне лечения ассоциируется с клиническим улучшением (Ребров А.П., Толстое С.Н., 2007).

Также необходимо отметить тот факт, что практически у всех пациентов спустя 3 месяца от начала лечения розувастатином в суточной дозе 20 мг был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП (<2,5 ммоль/л) согласно рекомендациям ВНОК (2010г).

Обобщая результаты данного раздела исследования необходимо еще раз отметить, что дополнительный прием розувастатина сопровождается достоверным улучшением как систолической, так и диастолической функции ЛЖ, а так же уменьшением степени выраженности иммушюй активашш и улучшением вазорегулирующей функции эндотелия у больных ИБС осложненной постинфарктной ХСН.

Полученные в работе данные свидетельствуют о безопасности и эффективности применения розувастатина в суточной дозе 20 мг на фоне стандартной терапии у пациентов с ХСН различной тяжести, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Выводы

1. Нарушите вазорегулирующей функции эндотелия у больных шпемической болезнью сердца осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью связано с тяжестью хронической сердечной недостаточностью и типом ремоделирования левого желудочка.

2. Повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а) и высоко чувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови у больных с шпемической болезнью сердца осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью связано со степенью тяжести ремоделирования левого желудочка, достигая 4-х кратного превышения нормы у пациентов с дезадаптивным ремоделированием левого желудочка.

3. Выраженность эндотелиальной дисфункции у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью тесно взаимосвязана с уровнем провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а) и тяжестью ремоделирования левого желудочка сердца.

4. Прием розувастатина в суточной дозе 20 мг в течение 3-х месяцев у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью сопровождается

улучшением вазорегулирующей функции эндотелия и снижением показателей активности иммунной системы.

5. На фоне приема розувасгатина в суточной дозе 20 мг в течение 3-х месяцев у больных с шпемической болезнью сердца, осложненной постинфарктной сердечной недостаточностью наблюдается положительная динамика структурно-функциональных показателей ремоделирования левого желудочка сердца.

Практические рекомендации

1. При ведении больных с постинфарктной сердечной недостаточностью необходимо учитывать, что нарушение вазорегулирующей функции эндотелия и активация иммунной системы играют существенную роль в развитии и прогрессировании синдрома сердечной недостаточности.

2. В обследование больных имеющих постинфарктную сердечную недостаточность целесообразно включать динамическое исследование вазорегулирующей активности эндотелия, что позволяет оценить степень нарушения функциональной активности сосудистой стенки и, может быть использовано для оценки эффективности проводимой терапии.

3. Необходимо определение уровня высоко чувствительного С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а) в сыворотке крови для выявления дезадаптивного ремоделирования ЛЖ у больных с постинфарктной хронической сердечной недостаточностью, что важно для своевременной коррекции проводимой терапии и профилактики декомпенсации заболевания.

4. Целесообразно включение в комплексную терапию больных с постинфарктной сердечной недостаточностью розувасгатина независимо от уровня ХС-ЛПНП. Оценка эффективности действия розувастатина должна проводиться не только с точки зрения достижения целевого уровня холестерина, но необходимо оценить выраженность плейотропных эффектов по степени улучшения ЭЗВД и снижения уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

Список работ, опубликованный по теме диссертации

1. Боченина Ю.А. Взаимосвязь показателей ремоделирования левого желудочка и состояния эндотелий зависимой вазодилатации у больных хронической сердечной недостаточности на фоне шпемической болезни сердца / Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, Л.Р. Тенчурина, Т.С. Бро // Сборник тезисов II международного конгресса «Кардиология на перспективе наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку XVIII ежегодной научно практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». -Тюмень, 2011 - С. 69-70.

2. Боченина Ю.А. Ремоделирование левого желудочка и провоспалительные цитокины у больных хронической сердечной недостаточности на фоне постинфарктного кардиосклероза/ Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, Л.Р. Тенчурина, И.Е. Мурзакаев // Сборник материалов VI национального конгресса терапевтов. -Москва,2011. -С. 30.

3. Боченина Ю.А. Особенности уровней провоспалительных цитокинов в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка на фоне ишемической болезни сердца / Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, J1.P. Тенчурина // Сборник тезисов VI конгресса по сердечной недостаточности 2011.- Москва, 2011. - С. 35-36.

4. Bochenina Y. A. The activity of pro-inflammatory cytokines in ischemic heart remodeling / Y.A. Bochenina, G.E. Kuznetsov, L.R. Tenchurina// European Journal of Heart Failure Supplements. - 2012. - № 11. - Р486 (S82).

5. Боченина Ю.А. Состояние вазорегулирующей функции эндотелия при ишемическом ремоделирование сердца на фоне приема розувастатина /Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, JI.P. Тенчурина // Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перспективе наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2012. - С. 39-40.

6. Bochenina Y.A. Dynamic of proinflammatory cytokines in ischemic heart remodeling in patients receiving rosuvastatin / Y.A. Bochenina, G.E. Kuznetsov, L.R. Tenchurina // Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перспективе наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2012. - С. 4.

7. Боченина Ю.А. Динамика уровней провоспалительных цитокинов сыворотки крови и состояние вазорегулирующей функции эндотелия при ишемическом ремоделирование сердца / Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, J1.P. Тенчурина // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012 - №4 (41). - С. 20.

8. Боченина Ю.А. Влияние розувастатина на структурно-функциональное состояние эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этнологии / Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, JI.P. Тенчурина // Фарматека. - 2012 - № 17.-С. 47-51.

9. Боченина Ю.А. Возможности розувастатина в плане коррекции эндотелиалыюй дисфункции и модулирования иммунного ответа у больных перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда / Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, JI.P. Teiwypiuia, А.И. Смолягин // Материалы научно-практической конференции «II Оренбургские Пироговские чтения». - Оренбург, 2012. - С. 19-22.

10. Бочегаша Ю.А. О критериях дезадагггивной стадии ремоделирования сердца / Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, Л.Р. Тенчурина // Сборник тезисов II всероссийской конференшш студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА» посвященная памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко. - Оренбург, 2013. - С. 109-110.

И. Боченина Ю.А. Динамика маркеров системного воспаления у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на фоне лечения розувастатином / Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, Л.Р. Тенчурина // Фарматека. - 2013 - №20. - С. - 49 - 53.

: 12. Боченина Ю.А. Влияние розувастатина на уровень провоспалительных цитокинов ::.•.- сыворотки крови больных хронической сердечной недостаточностью ишемической

23

этиологии / Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, Л.Р. Тенчурина // Материалы III научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения». -Оренбург, 2013.-С. 9-11.

13. Bochenina Y.A. Effect of rosuvastatin on indicators of systemic inflammation in ischemic heart remodeling / Y.A. Bochenina, G.E. Kuznetsov, L.R. Tenchurina // European Journal of heart failure (abstracts publication). - 2013. - № 12.-P1068 (S 146).

14. Боченина Ю.А. Функция эндотелия у больных с шпемически ремоделированным левым желудочком и артериальной гипертонией с достигнутым уровнем артериального давления / Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов // Сборник материалов международного научно-практического форума студентов и молодых ученых, посвященный 70-летию оренбургской государственной медицинской академии «Наука и культура». - Оренбург, 2014. - С. 191.

15. Боченина IO.A. Динамика изменения сосудодвигателыюй функции эндотелия и показателей ремоделировання сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения розувастатином / Ю.А. Боченина, Г.Э. Кузнецов, Л.Р. Тенчурина // Consilium medicum (кардиология). - 2014 - № 10 (16).-С. 98-102.

16. Боченина Ю.А. Состояние вазорегулирующей функции эндотелия у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на фоне приема розувастатина / Ю.А. Бочешгаа, Г.Э. Кузнецов, Л.Р. Тенчурина // Материалы IV научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения». -Оренбург, 2014.-С. 21-23.

Список сокращений

Ved - максимальная конечно диастолическая скорость кровотока

Vps - пиковая систолическая скорость кровотока

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ПА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ-6 - интерлейкин-6

ИМ - инфаркт миокарда

КДО - конечно диастолический объем левого желудочка КДР - конечно диастоличесыш размер левого желудочка КСО - конечно систолический объем левого желудочка КСР - конечно систолический размер левого желудочка ЛЖ - левый желудочек ММ - масса миокарда

МС - систолический миокардиальный стресс

ОТС ЛЖ - относительная толщина стенки левого желудочка

ПА - плечевая артерия

РГ - реактивная гиперемия

С-РБ - С-реактивный белок

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина комплекса интимы-медиа '../..

24

ТМДП - трансмитральный диастолический поток ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ФНО-а - фактор некроза опухоли-а ХС - холестерин

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭД - эндотслиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

Заказ № 1134 Тираж 130 экз. Усл. печ. J1 1,0 Подписано в печать 06.04.2015 г. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Агенство Пресса»

ЛР №063109 от 04.02.1999.Г. ИНН/КПП 5610056518/561001001 460015, г. Оренбург, ул. Пролетарская, 15, тел. 30-61-83, e-mail: presal999@mail.ru