Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Динамика и прогностическая значимость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (семнадцатилетнее проспективное когортное исследование на семейном уровне)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ» СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

05201350982 На правах рукописи

Долгалёв Игорь Владимирович

ДИНАМИКА И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СЕМНАДЦАТИЛЕТНЕЕ ПРОСПЕКТИВНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

НА СЕМЕЙНОМ УРОВНЕ)

14.01.05 - кардиология

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Карпов P.C.

Томск 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список используемых сокращений..........................................................................................................5

Введение ..........................................................................................................................................................................7

Глава 1 Обзор литературы................................................................................................................................15

1.1 Популяционные аспекты проблемы сердечно-сосудистых заболеваний......................................................................................................................................15

1.2 Концепция факторов риска................................................................................................25

1.3 Распространенность и естественная динамика конвенционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний..................................................30

1.3.1 Артериальная гипертензия..................................................................................................31

1.3.2 Избыточная масса тела..............................................................................................................38

1.3.3 Дислипопротеидемия..................................................................................................................44

1.3.4 Курение..............................................................................................................................................48

1.3.5 Избыточное потребление алкоголя........................................................................53

1.4 Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в супружеских парах......................................................................................................................................................................57

1.5 Проспективные когортные исследования..............................................................63

Глава 2 Материал и методы исследования......................................................................................66

2.1 Характеристика популяции и организация исследования........................66

2.2 Формирование выборки для проведения одномоментного исследования..................................................................................................................................................67

2.3 Программа исследования. Методы определения и критерии оценки параметров..................................................................................................................................68

2.4 Когортное наблюдение..........................................................................................................71

2.5 Исследование супружеских пар........................................................................................72

2.6 Статистические методы анализа данных..................................................................73

Глава 3 Естественная динамика конвенционных факторов риска сердечнососудистых заболеваний за семнадцатилетний период наблюдения 76

3.1 Естественная динамика артериальной гипертензии и средних уровней артериального давления............................................... 76

3.2 Естественная динамика избыточной массы тела и средних уровней индекса массы тела...................................................... 82

3.3 Естественная динамика гиперхолестеринемии и средних

уровней общего холестерина..................................................... 87

3.4 Естественная динамика гипоальфахолестеринемии и средних уровней Хс ЛГТВП.................................................................. 90

3.5 Естественная динамика гипертриглицеридемии и средних уровней триглицеридов........................................................... 93

3.6 Естественная динамика потребления алкоголя........................ 97

3.7 Естественная динамика курения.......................................... 101

Глава 4 Формирование риска инцидента АГ, ИБС, смертности от ССЗ

и от всех причин..................................................................... 106

4.1 Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

и всех причин среди мужчин и женщин в популяционной когорте..... 106

4.2 Вклад конвенционных ФР в формирование

инцидента АГ, ИБС................................................................. 114

4.2.1 Вклад конвенционных ФР в инцидент АГ............................... 114

4.2.2 Вклад конвенционных ФР в инцидент ИБС............................ 119

4.3 Вклад конвенционных ФР в формирование риска смертности

от ССЗ и от всех причин.......................................................... 123

4.3.1 Вклад конвенционных ФР в смертность от ССЗ....................... 123

4.3.2 Вклад конвенционных ФР в смертность от всех причин............ 128

Глава 5 Факторы риска ССЗ в супружеских парах: взаимозависимость по

результатам одномоментного и проспективного исследований;

формирование риска общей смертности.................................... 133

5.1 АГ в супружеских парах. Изменение градиента АД и средних значений САД, ДАД в зависимости от динамики АГ супруга............. 133

5.2 ИзМТ в супружеских парах. Изменение градиента МТ

и средних значений РЖ в зависимости от динамики МТ супруга....... 139

5.3 ГХс в супружеских парах. Изменение градиента холестеринемии

и средних значений ОХс в зависимости от динамики ГХс супруга .... 145

5.4 ГАХс в супружеских парах. Изменение градиента альфахолестеринемии и средних значений Хс ЛПВП в зависимости

от динамики ГАХс супруга........................................................ 148

5.5 ГТг в супружеских парах. Изменение градиента триглицеридемии и средних значений Тг в зависимости от динамики

ГТг супруга......................................................................... 151

5.6 Потребление алкоголя в супружеских парах.

Частое потребление алкоголя в зависимости от динамики частоты потребления алкоголя супруга................................................... 153

5.7 Курение в супружеских парах. Изменение статуса курения в зависимости от динамики курения супруга................................... 156

5.8 Формирование риска смерти от всех причин среди мужчин

и женщин в зависимости от градиента ФР ССЗ у супруга................. 159

Глава 6 Многофакторный анализ смертности и прогноз выживаемости

у мужчин и женщин 20-59 лет........................................................................................................................163

6.1 Многофакторный анализ риска формирования смертности

от ССЗ и ОС у мужчин и женщин........................................ 163

6.2 Многофакторные модели прогноза выживаемости

у мужчин и женщин 20-59 лет.................................................... 166

Глава 7 Обсуждение полученных результатов........................................ 178

Выводы........................................................................................ 218

Практические рекомендации............................................................. 220

Указатель литературы...................................................................... 222

Приложение................................................................................. 284

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АР - атрибутивный риск ВБ - Всемирный банк

ВКС - возрастной коэффициент смертности

ВНОК - всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГАХс - гипоальфахолестеринемия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГТг - гипертриглицеридемия

ГХс - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ДЛП — дислипопротеидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИзМТ — избыточная масса тела

ИК - индекс Кетле

РИМ - инфаркт миокарда

МИ - мозговой инсульт

МТ - масса тела

НИЗ — неинфекционные заболевания

НМТ - нормальная масса тела

ОР - относительный риск

ОС - общая смертность

ОХс — общий холестерин

ПА - потребление алкоголя

ПАР - популяционный атрибутивный риск

РМЭЗ - российский мониторинг экономического положения и здоровья населения

САД - систолическое артериальное давление СЗГМ - сосудистые заболевания головного мозга ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания Тг - триглицериды ФР - факторы риска

Хс J111BI I - холестерин липопротеидов высокой плотности

Хс ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

Хс ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

4JIH - человеко-лет наблюдений

ЭКГ - электрокардиография

ЭП - эпидемиологический переход

ЭС - эпидемиологическая ситуация

ЭУ - эпидемиологические условия

Ai - средневыборочные значения переменных

Pi -регрессионный коэффициент переменных

DALY - disability-adjusted life year (скорректированный на инвалидность год жизни)

h0(t) - базовая функция интенсивности kj - степень влияния фактора в % M - среднеарифметическое значение m - ошибка средней п - число наблюдений р - уровень статистической значимости t - t-критерий Стьюдента X - хи-квадрат о - стандартное отклонение S - сумма значений

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) до настоящего времени остаются наиболее важной медицинской и социальной проблемой в большинстве стран мира. Эта группа заболеваний является самой частой причиной смерти, на долю которой приходится около 30% от общей смертности [579]. В результате мер первичной и вторичной профилактики предпринятых в последние десятилетия в странах Западной Европы, Северной Америки, Японии и Австралии удалось достичь снижения смертности от ССЗ на 50 % [294]. Однако в России с 1960-х годов кардиоваскулярная смертность прогрессивно нарастала как среди мужчин, так и среди женщин; стабилизация и тенденция к её снижению наметилась только после 2003 года [16, 20, 114, 119]. В настоящее время смертность среди населения трудоспособного возраста России в 5 - 20 раз выше, чем в странах Западной Европы [20], что свидетельствует о нерешенности вопросов эффективного контроля ССЗ и их ФР [16, 174].

Обширность территории России и разнообразие условий жизни в разных её частях делают неизбежной несхожесть эпидемиологических ситуаций в регионах [13, 16, 58]. Результаты эпидемиологических исследований, проведённых в популяциях регионов, и данные официальной статистики свидетельствуют о значительных различиях основных показателей здоровья населения -распространённости ФР, заболеваемости, смертности [29, 34, 43, 48, 49, 55, 67, 71, 81, 82, 92, 94]. Формирование научно-обоснованной стратегии первичной и вторичной профилактики заболеваний указывает на необходимость изучения закономерностей лежащих в основе межпопуляционной вариабельности и важность учёта всех особенностей свойственных популяции конкретной территории [92, 181, 504]. Данные о закономерностях динамики и прогностической значимости ФР ССЗ в популяциях Сибирского региона представлены немногими мониторинговыми наблюдениями, а их результаты

неоднозначны [2, 54, 98, 175]; длительные когортные проспективные исследования единичны [159, 164].

При планировании профилактических мероприятий в отношении ССЗ важно учитывать естественные колебания, интенсивность регресса модифицируемых ФР у мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В отечественных эпидемиологических исследованиях последних двух десятилетий вопросы стабильности естественной динамики ФР в должной мере не освещались [84, 101].

Известно, что конвенционные ФР обуславливают только около 50-75% случаев развития кардиоваскулярной патологии [26, 65, 159, 188, 206]. Вместе с другими не конвенционными ФР, важное значение для формирования риска ССЗ и смертности может иметь наличие ССЗ и их ФР у супругов [78, 184, 242, 264, 285, 287, 319, 348, 350, 369, 485, 539]. Этому может способствовать выявленная закономерность схожести ФР в супружеских парах основанная на феномене брачной ассортативности, эффекте сожительства, а также синергистическом взаимодействии этих детерминант [264, 517, 539]. Однако семейный аспект проблемы ССЗ в условиях российских популяций до настоящего времени не проанализирован. В отечественной литературе, сообщения об изучении этого вопроса в когортных проспективных исследованиях отсутствуют, а в зарубежной малочисленны [242, 285].

Изучение вопросов причинно-следственной связи между выявляемыми факторами и случаями заболеваний/смертности, естественного развития и течения ССЗ и их ФР, оценка прогностической значимости ФР, наиболее целесообразно в когортных проспективных исследованиях. Вместе с тем, этот тип исследований, в ряду других популяционных, является наиболее трудоёмким, организационно сложным и дорогостоящим [17, 118, 181].

В связи с вышеизложенным, изучение естественной динамики и прогностической значимости ФР ССЗ в популяционной когорте взрослого населения на семейном уровне по результатам семнадцатилетнего

проспективного исследования представляет актуальную задачу и определяет подходы оптимального вмешательства.

Цель исследования

Изучить естественную динамику и прогностическую значимость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяционной когорте взрослого населения на семейном уровне в семнадцатилетнем проспективном исследовании.

Задачи исследования

1. Изучить естественную динамику факторов риска ССЗ (инцидент, регресс), а так же закономерности изменений уровней САД, ДАД, ИК, ОХс, Хс ЛПВП, Тг у мужчин и женщин 20-59 лет г.Томска по результатам семнадцатилетнего когортного проспективного наблюдения.

2. Определить показатели смертности от ССЗ и общей смертности у мужчин и женщин 20 - 59 лет.

3. Оценить вклад конвенционных ФР в формирование риска АГ, ИБС, смертности от ССЗ, общей смертности у мужчин и женщин 20-59 лет.

4. Изучить взаимозависимости ФР ССЗ у супругов по результатам одномоментного и проспективного исследований, а так же оценить значимость ФР супруга на формирование риска общей смертности.

5. На основании результатов многофакторного анализа риска смертности от ССЗ и общей смертности разработать модели прогноза выживаемости на индивидуальном уровне для населения в возрасте 20-59 лет.

Научная новизна

Изучение семнадцатилетней естественной динамики ФР показало значительный рост средних значений САД, ДАД, ИК, Тг, ОХс и снижение Хс ЛПВП в тендерных и десятилетних возрастных группах, исключение составила группа лиц 50-59 лет, где за период наблюдения произошло снижение показателей РЖ, а значения ОХс у всех и ДАД у мужчин остались неизменными.

Впервые по результатам проспективного когортного исследования показано, что наиболее часто инцидент наблюдался в отношении АГ, ГХс и ИзМТ, эти же ФР наименее подвержены регрессу (более устойчивы).

Установлено, что среди лиц 20-29 лет наиболее высокий показатель инцидента поведенческих ФР (курения, частого употребления алкоголя) и наименьшая устойчивость ДЛП (ГХс, ГАХс, ГТг).

По данным семнадцатилетнего проспективного когортного исследования уточнены показатели инцидента смертности от ССЗ и ОС в популяции лиц 20-59 лет. Сердечно-сосудистая и ОС у мужчин значительно выше, чем у женщин.

Уточнены прогностические оценки конвенционных ФР в формировании риска АГ, ИБС, смертности от ССЗ, ОС у мужчин и женщин 20-59 лет.

Впервые на основании результатов одномоментного обследования и длительного проспективного наблюдения российской популяции, установлен факт сходства в отношении ФР ССЗ (АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, курения, ПА) у супругов. Показана закономерность однонаправленности динамики АГ, ИзМТ, курения в супружеских парах по данным семнадцатилетнего когортного наблюдения.

Впервые установлено, что ИзМТ и частое ПА супруги является предиктором риска общей смертности у мужчин.

Впервые, на основе многофакторного анализа риска смертности от ССЗ и ОС, разработаны модели прогноза выживаемости на индивидуальном уровне для населения в возрасте 20-59 лет, в том числе с учётом семейного фактора.

Практическая значимость

1. Данные семнадцатилетнего анализа динамики и прогностической значимости ФР ССЗ в популяционной когорте взрослого населения, на семейном уровне, основанные на стандартизованных методах исследования, могут быть использованы для унифицированного межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.

2. Накопленная база данных позволит продолжить проспективное наблюдение популяции мужчин и женщин 20-59 лет г. Томска с целью уточнения прогностических оценок ФР в формировании ССЗ, смертности от ССЗ и ОС, в том числе с учётом семейного фактора.

3. На основе прогностической оценки конвенционных факторов в формировании семнадцатилетнего риска АГ, ИБС, смертности от ССЗ и ОС определены приоритетные меры профилактического вмешательства в популяции мужчин и женщин 20-59 лет.

4. Доказана необходимость включения лиц, у супругов которых выявлены ФР ССЗ, в группу повышенного риска и оказание им профилактической помощи.

5. Разработанные на основе многофакторного анализа риска смертности от ССЗ и ОС модели прогноза индивидуальной выживаемости рекомендуются для использования в первичном звене здравоохранения с целью определения вероятностного прогноза выживаемости лиц с наличием ФР ССЗ.

Положения выносимые на защиту

1. Естественная динамика факторов риска ССЗ у мужчин и женщин 20-59 лет г.Томска по данным семнадцатилетнего проспективного когортного наблюдения характеризуется высокими показателями инцидента и низкими показателями регресса АГ, ГХс и ИзМТ. Лица 20-29 лет имеют наиболее высокие показатели инцидента поведенческих ФР (курения, частого употребления алкоголя). Средние уровни САД, ДАД, ИК, Тг, ОХс возрастают, а Хс ЛПВП снижаются в тендерных и десятилетних возрастных группах, исключение составила группа лиц 50-59 лет,