Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка динамики и прогностической значимости артериальной гипертензии и ее факторов риска по результатам проспективного когортного исследования на семейном уровне

На правах рукописи

конько

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЕЁ ФАКТОРОВ РИСКА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОСПЕКТИВНОГО КОГОРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА СЕМЕЙНОМ УРОВНЕ

14.01.05 - кардиология 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 ИАР 2013

Томск-2013

005050858

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Карпов Ростислав Сергеевич

кандидат медицинских наук Долгалёв Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мордовии Виктор Федорович, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, отделение артериальных гипертоний, руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Тюкалова Людмила Ивановна, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, кафедра поликлинической терапии, заведующая.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «НИИ терапии» СО РАМН, г. Новосибирск.

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в 9 часов на

заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Ворожцова Ирина

диссертационного Николаевна

совета,

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время во всем мире сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из наиболее острых медицинских, социально-экономических проблем (в том числе и в России) (ВОЗ, 2007; Деев А.Д., Шальнова С.А., 2011). Разработка и внедрение эффективных методов профилактики кардиоваскулярных заболеваний на уровне первичного и вторичного звена здравоохранения в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии во второй половине XX века, а за последние десятилетия и в странах Восточной Европы, позволило добиться в этих регионах устойчивого снижения заболеваемости и смертности по причинам ССЗ. Наряду с этим в России доля смертей от кардиоваскулярной патологии в структуре общей смертности (ОС) продолжает увеличиваться: в 70-х годах она составила 46,3%, в начале 80-х -52-53%, в 2003 г. - 56,1%, в 2005 г. -56,4% (Бокерия Л.А и соавт., 2007; ВОЗ, 2007).

Развитие и прогрессирование ССЗ ассоциировано с особенностями образа жизни и связанными с ним факторами риска (ФР), которые, взаимодействуя с генетическими детерминантами, способны ускорять развитие заболеваний. Одним из важнейших ФР ССЗ является артериальная гипертензия (АГ) (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2009). АГ, как основной ФР, определяющий прогноз заболеваемости и смертности от ССЗ, в свою очередь является самостоятельным ССЗ (Жуковский Г.С. и соавт., 1997; Шальнова С.А. и соавт., 2006) и характеризуется широкой распространенностью во всем мире, в том числе и в России (среди женщин в РФ она составила 40,4% и 37,2% среди мужчин).

Ведущими ФР развития АГ являются избыточная масса тела (ИзМТ), табакокурение, избыточное потребление алкоголя (ПА) (Жуковский Г.С. и соавт., 1997; Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2002).

Формирование болезней системы кровообращения нельзя объяснить только с позиций традиционных ФР, которые вызывают только около 50% случаев сердечно-сосудистой патологии (Гафаров В.В., 1988). Наряду с уже изученными неконвенционными предикторами (социальный статус, семейное положение, образование, уровень дохода) существенный вклад в заболеваемость и смертность от кардиоваскулярных заболеваний семейных людей могут вносить сердечно-сосудистые заболевания и их факторы риска, выявленные у супругов. Но результатов исследований, посвященных изучению этого вопроса в отечественной и зарубежной литературе, представлено крайне мало (Коннов М.В. и соавт., 2010; Hippisley-Cox J., 2002).

Установлено, что распространенность АГ и ее ФР имеет существенные региональные различия. Такая ситуация может быть обусловлена различиями политической, социальной, экономической обстановкой в регионах, их климатогеографическими особенностями. Исходя из этого, была

сформулирована концепция популяционного здоровья (Глазунов И.С., 1989), аргументирующая необходимость изучения ССЗ в контексте каждого конкретного региона, внутри конкретной популяции.

Важность проблемы ССЗ указывает на необходимость разработки эффективных мер первичной и вторичной профилактики. При планировании профилактических мероприятий необходимо учитывать естественную динамику модифицируемых ФР, которые в ранее проведенных проспективных исследованиях характеризовались выраженной нестабильностью. Однако в последние десятилетия в РФ вопросы развития новых случаев, регресса, стабильности ФР ССЗ в когортных проспективных исследованиях активно не изучались (Константинов В.О. и соавт., 1987; Метелица В.И. и соавт., 1983).

Для каждой популяции важно получить ответы на вопросы о причинно-следственных взаимоотношениях между ФР, кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью. В этой связи наиболее целесообразными и перспективными являются проспективные когортные исследования (Власов В.В., 2005).

Таким образом, изучение естественной динамики, прогностической значимости АГ и ее ФР в 17-летнем проспективном когорта ом исследовании, в том числе на семейном уровне, среди взрослого населения г. Томска представляет собой актуальную задачу. Цель исследования

Изучить динамику и прогностическую значимость артериальной гипертензии и ее факторов риска по результатам 17-летнего проспективного когортного исследования мужчин и женщин 20-59 лет г. Томска на семейном уровне.

Задачи исследования

1. Изучить динамику артериальной гипертензии и ее основных факторов риска (избыточной массы тела, курения, потребления алкоголя), а также закономерности изменения уровней систолического артериального давления, диастолического артериального давления, индекса массы тела, интенсивности курения взрослого населения в 17-летнем когортном проспективном исследовании.

2. Оценить прогностическую значимость конвенционных и неконвенционных ФР: образовательного статуса, факторов риска ССЗ у супруга (артериальной гипертензии, избыточной массы тела, курения, потребления алкоголя) для инцидента артериальной гипертензии у мужчин и женщин 20-59 лет в 17-летнем когортном проспективном исследовании.

3. По данным многофакторного анализа оценить независимый вклад конвенционных и неконвенционных факторов риска в формирование риска артериальной гипертензии у мужчин и женщин 20-59 лет.

4. Дать оценку вклада факторов риска ССЗ - артериальной гипертензии, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, гипо-а-холестеринемии, курения, потребления

алкоголя - в развитие новых случаев ИБС, смертность от ССЗ, общую смертность взрослого населения г. Томска. Научная новизна

Результаты 17-летнего проспективного исследования среди взрослого населения обнаружили высокий уровень инцидента и устойчивости АГ. Показана более высокая частота развития новых случаев АГ среди женщин по сравнению с мужчинами. Установлен высокий уровень инцидента основных ФР (ИзМТ, курения, частого ПА). Наиболее высокий уровень инцидента поведенческих ФР (курения, частого ПА) выявлен в младшей возрастной группе - 20-29 лет. Установлен высокий уровень возобновления курения (среди женщин рецидив курения в 2 раза выше, чем среди мужчины).

Установлено увеличение средних значений индекса массы тела (ИМТ), интенсивности курения в возрастных десятилетиях, однако среди лиц 50-59 лет отмечена обратная динамика ИМТ.

Среди лиц с АГ уточнен охват антигипертензивной терапией (АГТ). Установлен низкий уровень эффективного медикаментозного контроля АГ: эффективно контролируют артериальное давление 15,9% мужчин, принимающих АГТ, и 15,6% женщин.

В отношении инцидента АГ уточнена прогностическая значимость конвенционных ФР.

Впервые показано, что для женщин среди неконвенционных ФР предиктором развития АГ является частое или умеренное ПА супругом, а для мужчин - наличие АГ у супруги. Результаты многофакторного анализа подтвердили, что ИзМТ является универсальным независимым предиктором АГ.

Уточнено прогностическое значение конвенционных ФР в отношении формирования риска ИБС, смертности от ССЗ, ОС среди мужчин и женщин 20-59 лет.

Полученные новые данные позволят совершенствовать систему профилактических мероприятий на уровне первичного звена здравоохранения. Практическая значимость

1. Результаты 17-летнего проспективного исследования на семейном уровне в популяционной когорте мужчин и женщин 20-59 лет подтвердили необходимость привлечения внимания к проблеме АГ.

2. На основании установленной прогностической значимости конвенционных и неконвенционных ФР в отношении формирования риска АГ, ИБС, смерти от ССЗ, ОС среди взрослого населения определены основные направления первичной и вторичной профилактики.

3. Учитывая установленную прогностическую значимость неконвенционных ФР (наличие ФР ССЗ у супруга) в отношении развития АГ, обоснована необходимость выделения групп повышенного риска

для динамического наблюдения, профилактики, своевременной диагностики заболевания и его медикаментозного лечения.

4. Полученные данные позволят создать модели прогноза индивидуальной выживаемости, которые могут быть использованы в первичном звене здравоохранения. Положения, выносимые на защиту

1. По результатам 17-летнего проспективного когортного исследования у мужчин и женщин 20-59 лет г. Томска установлены высокие уровни инцидента АГ и ее основных ФР (избыточной массы тела, курения, частого потребления алкоголя). У мужчин и женщин 20-29 лет наиболее высокие показатели новых случаев курения и частого потребления алкоголя. Конвенционные ФР ССЗ (АГ, избыточная масса тела) характеризовались высокой устойчивостью.

Средние значения систолического артериального давления, диастолического артериального давления, индекса массы тела, интенсивности курения возрастают в изученных десятилетних возрастных группах, за исключением лиц 50-59 лет, среди которых наблюдается снижение показателей индекса массы тела, а у мужчин этой группы остаётся неизменным среднее диастолическое артериальное давление.

2. Избыточная масса тела обладает высокой прогностической значимостью для инцидента АГ. Кроме того, у женщин риск формирования АГ так же связан с редким и умеренным потреблением алкоголя. Среди неконвенционных ФР у мужчин прогностическое значение для развития АГ имеет наличие АГ у супруги, у женщин - частое или умеренное потребление алкоголя мужем.

3. По результатам 17-летнего проспективного наблюдения универсальным предиктором развития АГ является избыточная масса тела. Кроме того, у женщин свойствами независимого ФР обладают возраст и частое потребление алкоголя супругом.

4. По данным 17-летней когортной оценки прогностической значимостью обладают следующие конвенционные факторы риска:

- в отношении развития ИБС: у мужчин - избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; у женщин - избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, АГ;

- в отношении сердечно-сосудистой смертности: у мужчин - АГ, гипертриглицеридемия, частое потребление алкоголя; у женщин - АГ, избыточная масса тела, курение;

- в отношении общей смертности: у мужчин - АГ, курение, частое потребление алкоголя; у женщин - АГ, курение, частое потребление алкоголя, избыточная масса тела, гипертриглицеридемия.

Внедрение

Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в лечебный процесс отделения атеросклероза и хронической ИБС ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск) (акт внедрения от 06.02.2013 г.);

лечебный процесс отделения амбулаторной и поликлинической кардиологии с поликлиникой ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН (г. Томск) (акт внедрения от 06.02.2013 г.); учебный процесс на кафедре поликлинической терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (акт внедрения от 14.01.2013 г.). Апробация диссертации

Положения диссертационной работы были представлены на III Яблоковских чтениях "Актуальные проблемы диагностики и фармакотерапии с позиции доказательной медицины" (2010 г.), конкурсе молодых ученых при ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск, 2012 г.), III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012 г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 5 статей в ведущих периодических печатных изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключался в участие в определении цели и задач исследования, работе с первичным материалом исследования (1546 анкет участников исследования), базой данных, статистической обработке материала, анализе и интерпретации полученных данных, определении практической значимости полученных результатов и разработке практических рекомендаций. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, главу, представляющую материал и методы исследования, результаты исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации; содержит 35 таблиц. Библиографический указатель включает 235 источников, из них 116 работ отечественных и 119 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В разделе введение представлена актуальность 17-летнего проспективного когортного исследования, обозначены его цель и задачи, освещены вопросы научной новизны и практической значимости работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена обзору литературы по теме диссертационного исследования. В первом разделе главы рассмотрены актуальные вопросы проблемы кардиоваскулярных заболеваний в мире и в России в частности. Во втором разделе показана значимость ФР в рамках научной концепции ФР, обозначена важность основных конвенционных ФР в формировании ССЗ и их осложнений, указана роль неконвенционных ФР в формировании ССЗ, подчеркнута целесообразность изучения эпидемиологической обстановки для каждого отдельного региона и разработки эффективных мер профилактики неинфекционных заболеваний. В третьем разделе представлены данные о распространенности, динамике конвенционных ФР ССЗ (АГ, ИзМТ, курения, чрезмерного ПА), их влиянии на развитие ССЗ; о роли ИзМТ, курения, злоупотребления алкоголем, а также неконвенционных ФР (уровня образования, ФР у супругов) в развитии АГ. В четвёртом разделе главы указаны основные подходы к проведению эпидемиологических исследований, обсуждена важность проспективных когортных исследований в вопросах изучения причинно-следственных связей, а также целесообразность проведения таких исследований в изучении динамики ФР, их прогностической значимости в развитии ССЗ (АГ в частности), их осложнений, общей смертности.

В главе 2 представлен материал и методы исследования. Исследование состояло из 2 этапов. Первый этап (1988-1991 гг.) проведен на базе МЛПМУ «Поликлиники №10». Выборка участников исследования проводилась среди неорганизованного населения Ленинского района г. Томска 20-59 лет по спискам квартир жшшщно-эксплуатационных управлений района с использованием таблицы случайных чисел. Среди мужчин отклик составил 71%, среди женщин 79%. Таким образом, на первом этапе было обследовано 630 мужчин и 916 женщин (всего 1546 человек в возрасте 20-59 лет), среди них 427 семейных пар. Обследование участников исследования осуществлялось согласно утвержденному протоколу. По результатам первого этапа исследования была получена возможность оценить распространенность АГ, конвенционных ФР среди неорганизованного населения 20-59 лет. На семейном уровне на этом этапе была изучена частота встречаемости АГ, ФР ССЗ среди супругов.

Период наблюдения за участниками исследования составил от 1 до 17 лет (в среднем 15,47 года). Среди мужчин период наблюдения составил в среднем 15,01 года, среди женщин - 15,79 лет. В течение всего периода наблюдения все процессы в когорте происходили естественным образом и подчинялись законам популяции. Второй этап обследования (2002-2005 гг.) сформированной при первом исследовании когорты проходил на базе

клиники факультетской терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России. Из числа принявших участие в первом исследовании на втором этапе обследование прошли 380 мужчин и 702 женщины (всего 1082 человек). Сведения об АГ, ФР ССЗ, развитии «конечных точек» имелись о 488 мужчинах и 767 женщинах (всего о 1255 участниках исследования). По данным Областного адресного бюро, о 45 участниках первого исследования дальнейшая информация отсутствовала (процент утери составил 2,91%). Таким образом, жизненный статус был определен у 1501 респондента (97,09%). Эпидемиологическая дата дожития устанавливалась для лиц выбывших из исследования. Жизненный статус определён у 97,1% представителей сформированной популяционной когорты.

Результаты повторного исследования позволили оценить частоту АГ, ее ФР в сформированной когорте; оценить естественную динамику АГ и ее ФР за период наблюдения; оценить прогностическую значимость конвенционных и неконвенционных ФР (образование, ФР ССЗ у супруга) в отношении развития АГ; оценить прогностическую значимость АГ, конвенционных ФР (ИзМТ, гиперхолестеринемии (ГХс), гипертриглицеридемии (ГТг), гипоальфахолестеринемии (ГАХс), курения, ПА) для наступления «конечных точек» (развития ИБС, смертности от ССЗ, общей смертности). Для оценки наступления «конечных точек» использовались также данные Архива Комитета ЗАГС Администрации Томской области, данные «Регистра острого инфаркта миокарда» ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск).

На всех этапах исследования применялись единые критерии и методы оценки естественной динамики АГ, ее ФР, их вклада в развитие и течение АГ. Все методики исследования были строго стандартизированы.

Обследование включало в себя:

1. Анкетный опрос: паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, семейное положение, домашний адрес, дата обследования); данные об уровне образования; данные о поведенческих ФР (курении, потреблении алкоголя); анамнез перенесённых ССЗ; прием лекарств.

2. Опрос по стандартным опросникам ВОЗ - стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ).

3. Антропометрия: рост, масса тела.

4. Измерение артериального давления ртутным сфигмоманометром.

5. Проведение ЭКГ.

6. Биохимическое исследование крови на базе биохимической лаборатории ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск (определение уровня общего Хс, Хс ЛПВП, Тг сыворотки крови).

Данные о поле, возрасте, домашний адрес, семейное положение вносились в карту согласно паспортным данным респондента.

От участников исследования были получены данные об уровне образования: образование ниже среднего (НО) - неоконченное начальное образование, начальное или неполное среднее образование; средний уровень

образования (СО) - среднее или среднее специальное образование; высшее образование (ВО) - неполное высшее или оконченное высшее образование.

Осведомленность о наличии АГ устанавливалась со слов обследуемого. Информация о наличии у респондентов сопутствующей патологии была установлена на основании данных амбулаторных карт.

Курящими считали лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (папиросу) в день, а также тех, чей стаж отказа от курения был менее одного года. Для оценки интенсивности курения рассчитывался показатель «пачек-лет» по формуле:

(количество выкуриваемых сигарет в день * стаж курения в годах)/20.

Учитывая данные о ПА, полученные со слов участников исследования, выделялись следующие группы: не потребляющие алкоголь; редкое ПА -употребление алкоголя редко - 1 раз в месяц и реже; умеренное ПА -употребление алкоголя умеренно - 1 раз в неделю и реже, но чаще 1 раза в месяц; частое ПА - употребление алкоголя часто - несколько раз в неделю (Калинина A.M., 1988).

Для биохимического исследования липидов сыворотки крови использовались стандартные методы: определение уровня Тг по Grafnetter (в основе метод L.Carlson, 1963); общего Хс - по Хуангу (в основе метод L.Abell, 1952; D.Fredrikson, 1971); ХС ЛПВП - аналогичным способом после осаждения ЛПНП и ЛПОНП. Гиперхолестеринемию диагностировали при уровне общего Хс > 5,0 ммоль/л (> 190 мг/дл); ГАХс - при уровне Хс ЛПВП < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дч) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (< 46 мг/дл) для женщин; ГТг - при уровне триглицеридов (Тг) > 1,77 ммоль/л (>155 мг/дл) (Европейские рекомендации III пересмотра).

При проведении антропометрии для измерения роста использовался вертикальный ростомер, измерение выполнялось с точностью до 0,5 см. Массу тела определяли на медицинских рычажных весах с точностью до 0,1 кг.

Для оценки веса рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг) / рост (м2). Согласно критериям ВОЗ (1997 г.): ИзМТ определяется при значении ИМТ > 25,0 кг/м2.

Измерение АД проводилось сидя в удобной позе (рука - на уровне сердца) ртутным сфигмоманометром со стандартной манжетой, которая накладывалась на правое плечо выше локтевого сгиба. АД измерялось в покое после 5-минутного отдыха. Проводилось не менее двух измерений с интервалом 5 минут по методу Короткова. За конечное значение принималось среднее из двух измерений. Величина давления, при котором появлялся 1-й тон (1-я фаза тонов Короткова), соответствовала систолическому артериальному давлению (САД); величина давления, при котором происходило исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) соответствовала диастолическому артериальному давлению (ДАД).

АГ диагностировалась при уровне САД >140 мм рт. ст., ДАД > 90 мм рт. ст. согласно классификации ВОЗ/МО АГ 1999 г.,

национальным рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2008 г. В группу больных АГ также были отнесены лица с нормальным уровнем АД при условии приема гипотензивных препаратов, либо прекратившие его не более чем за две недели до обследования.

ЭКГ регистрировали в положении лежа, на шестиканальном электрокардиографе 6 NEK 4, в 12 стандартных отведениях. В последующем ЭКГ кодировали согласно Миннесотскому коду независимо друг от друга два врача, при несовпадении заключений привлекался третий специалист.

В анализ включены случаи установленной общей ИБС (определенная и возможная ИБС). Критериями отдельных форм ИБС являются:

- определенный острый ИМ - при наличии изменений на ЭКГ 1-1, 1-2 (кроме 1-2-8) по Миннесотскому коду;

- стенокардия напряжения - установлена на основании положительно заполненного опросника ВОЗ на стенокардию напряжения;

- безболевая форма ИБС устанавливалась при наличии следующих кодов ЭКГ: 4 - 1,2; 5 - 1,2 (при отсутствии ГЛЖ 3 - 1,3);

- определенная ИБС включает в себя определенный острый ИМ, стенокардию напряжения, безболевую форму ИБС;

- возможная ИБС - при наличии следующих кодов ЭКГ: 1-2-8; 1-3; 4-1,2; 5-1,2 (при наличии ГЛЖ 3-1,3), 4-3; 5-3; 6-1; 7-1; 8-3 (при отсутствии признаков тиреотоксикоза и митрального стеноза у лиц старше 40 лет).

Для диагностики острого ИМ использовались критерии ВОЗ, принятые в программе «Регистр острого инфаркта миокарда» ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск) под рук. д-ра мед. наук Ю.И. Зяблова и д-ра мед. наук A.A. Гарганеевой. Учитывались клиническое течение,- изменения ЭКГ, динамика ферментов сыворотки крови, результаты патологоанатомического исследования (в случае смерти).

■ Определенный острый ИМ:

- измененеия на ЭКГ в динамике;

- типичный или атипичный болевой синдром в сочетании с изменениями ЭКГ, динамикой ферментов сыворотки крови;

- типичный болевой синдром и динамика ферментов сыворотки крови (изменения на ЭКГ могут отсутствовать);

- случаи летального исхода при выявленных свежих очагах некроза миокарда или свежей окклюзии коронарной артерии.

■ Возможный острый ИМ:

- типичный болевой синдром при неоднозначных изменениях (или без изменений) ЭКГ и нормальном или повышенном (менее 25%) уровне ферментов сыворотки крови;

- у внезапно умерших в течение первых б часов от начала заболевания с ИБС в анамнезе или болью в груди перед смертью, резким стенозом (более 50%) просвета хотя бы одной коронарной артерии или постинфарктными рубцами по результатам вскрытия.

Регистрация случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) проводилась с учетом данных Архива Комитета ЗАГС Администрации Томской области.

В исследовании выделены «конечные точки»: инцидент АГ, конвенционных ФР ССЗ (ИзМТ, курения, частого ПА); регресс АГ, конвенционных ФР ССЗ (ИзМТ, курения); инцидент ИБС (общая ИБС); смертельные случаи от ССЗ (коды 390-450, согласно МКБ-9; коды I 00-99, согласно МКБ-10); смертельные случаи от всех причин.

Инцидент - впервые выявленные случаи АГ или конвенционных ФР ССЗ при повторном обследовании среди лиц без эпидемиологических признаков АГ или данных ФР на момент первого обследования.

Регресс - случаи нормализации уровня АД (в случае, если индивид не принимает гипотензивные препараты) или нормализации уровней показателей ФР ССЗ, установленных при повторном обследовании среди лиц с АГ или данным ФР на первом этапе исследования.

Возобновление курения (рецидив) - случаи инициации курения лицами, прекратившими курить на момент первого обследования.

Инцидент ИБС - случаи ИБС (любая форма, в том числе и смерть от ИБС), установленные при повторном обследовании, при отсутствии ИБС при первом обследовании.

Фатальные события вследствие ССЗ регистрировались по данным Архива Комитета ЗАГС Администрации Томской области, были отнесены к «смертельные случаи от ССЗ».

Все смертельные случаи участников наблюдаемой когорты отнесены к «общей смертности» (ОС).

Статистический анализ полученных результатов осуществляли в среде пакета прикладных программ «Statistica 6.0» и SPSS 17.0. Построение таблиц сопряженности с абсолютными и относительными частотами позволило провести описание результатов порядковых данных. Анализ таблиц сопряженности (критерий у2 Пирсона, точный тест Фишера, поправка Йетса) позволил определить достоверность различий порядковых признаков. Проверку на нормальность распределения фактических данных проводили с помощью критерия Шапиро-Вилка. Сравнение средних выборочных, при условии нормального распределения, проводили с использованием критерия Стьюдента; в случаях ненормального распределения, анализ выполнялся с помощью непараметрической статистики Мэнна-Уитни. Результаты статистического анализа считались значимыми при р<0.05.

Плотность инцидентности исследуемых параметров рассчитывали на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН).

Одновременное влияние нескольких параметров на формирование совокупного риска изучали с использованием многофакторного анализа Кокса (регрессионная модель пропорциональных рисков). Каждый фактор, включенный в анализ, рассматривался с позиции независимого предиктора развития АГ за период наблюдения. Продолжительность наблюдения

выступила в качестве зависимой переменной модели; возраст, ИзМТ, курение, ПА, уровень образования, ФР супруга - в качестве независимых переменных. Цензурирующей переменной явился инцидент АГ. В результате установлен относительный риск (значения ехр [},) с 95% ДИ для всех уровней факторов (равным 1 принималось значение риска в референсной группе).

Атрибутивный (дополнительный) риск (АР), популяционный атрибутивный риск (ПАР) рассчитаны по формулам: АР = 1 - 1/ОР; ПАР = (1 - 1/ОР) х Р; где Р - доля лиц в популяции, подверженных воздействию ФР, выраженная в долях единицы; ОР - относительный риск.

В главах 3, 4 представлены результаты исследования и обсуждение.

Динамика артериальной гипертепзии и средних значений артериального давления

При проведении первого исследования 1988-1991 гг. в неорганизованной популяции г. Томска выявлена высокая распространенность АГ среди мужчин (28,6%) и женщин (25,1%) (р>0,05). Этот показатель увеличивался с каждым последующим возрастным десятилетием (среди мужчин возрастных групп 40-49 лет и 50-59 лет значимого различия в данном показателе выявлено не было). Через 17 лет наблюдения доля лиц с АГ в сформированной когорте увеличилась в каждой поло-возрастной группе. Так, по результатам повторного исследования 2002-2005 гт., частота АГ составила среди мужчин 61,4% и женщин 61,7%. Подобная возрастная динамика распространенности АГ в сибирской популяции отмечена в ходе исследования (1985-1995 гг.) в рамках проекта MONICA (Малютина С.К., 2001).

Таким образом, за 17-летний период наблюдения установлен высокий уровень инцидента АГ как среди мужчин - 22,21случая на 1000 4JIH (34,2%), так и среди женщин - 25,06 случая на 1000 4JIH (39,9%). В сформированной когорте самая низкая частота новых случаев АГ выявлена среди лиц возрастной группы 20-29 лет: среди мужчин - 13,61 случая на 1000 ЧЛН (21,4%), среди женщин - 12,6 случая на 1000 ЧЛН (20,3%). Самый высокий уровень инцидента АГ установлен среди мужчин возрастной группы 50-59 лет - 29,36 случая на 1000 ЧЛН (43,3%) и среди женщин возрастной группы 40-49 лет - 32,22 случая ан 1000 ЧЛН (51,4%). Уровень этого показателя в возрастных группах 40-49 лет и 50-59 лет значимо не различался. В наблюдаемой когорте инцидент АГ среди женщин был выше, чем среди мужчин (р<0,05).

С целью оценки стабильности АГ был изучен показатель регресса этого ФР. Через 17 лет наблюдения среди мужчин выявлено 3,96 случаев регресса АГ на 1000 ЧЛН (5,6%) и 1,13 случаев на 1000 ЧЛН (1,7%) - среди женщин. В возрастных группах данный показатель среди мужчин существенно не различался. Наименее устойчивой АГ оказалась среди женщин возрастной группы 20-29 лет - 8,16 случая на 1000 ЧЛН (12,5%), в последующих возрастных десятилетиях значительных различий в уровне этого показателя не выявлено. Наибольший уровень регресса АГ среди молодых

людей объясним высокой распространенностью в этой группе нейроциркуляторной дистонии, симптоматических гипертензий (на момент повторного исследования заболевание, послужившее причиной развития АГ, могло находиться в стадии ремиссии), гипертензии «белого халата» (Polonia J.J. et al., 1997). Появление субъективной симптоматики АГ и др. НИЗ могли послужить причиной отказа от вредных привычек, которые в нашем исследовании оказались наиболее распространены среди молодых участников исследования, что могло способствовать регрессу АГ. Уровень регресса АГ при сравнении между тендерными группами в нашем исследовании значимо не различался.

По результатам исследования 1988-1991 гг., рост среднего показателя САД был выявлен в каждом последующем возрастном десятилетии: среди мужчин прирост составил 14,2% (с 119,24±12,87 до 136,20±19,09 мм рт.ст.; pl-4<0,001), среди женщин - 27,2% (с 113,07±12,66 до 143,87±25,98 мм рт.ст.; pl-4<0,001). За 17-летний период наблюдения установлено значимое увеличение среднего уровня САД во всех поло-возрастных группах: среди мужчин на момент повторного обследования прирост среднего уровня САД составил 15,1% (с 126,19±16,73 до 144,23±26,07 мм рт.ст.; р1-П<0,001), среди женщин - 16,9% (с 124,34±20,67 до 145,36±30,88 мм рт.ст.; р1-П<0,001).

По результатам первичного исследования, прирост средних значений ДАД в возрастных группах составил среди мужчин 14,3% (с 76,07±11,29 до 85,55±12,26 мм рт.ст.; p^O.OOl) и женщин - 22,2% (с 71,89±9,08 до 87,82±13,12 мм рт.ст.; pi.4<0,001). При повторном обследовании (20022005 гг.) выявлено увеличение средних показателей ДАД во всех тендерных и возрастных группах (исключение составила группа мужчин 50-59 лет). Таким образом, за 17-летний период наблюдения прирост средних значений ДАД среди мужчин составил 9,8% (с 82,29±12,40 до 90,32±14,72 мм рт.ст.; р<0,001), а среди женщин - 10,7% (с 79,47±12,15 до 87,98±14,33 мм рт.ст.; р<0,001).

Подобная динамика уровней САД и ДАД ранее была продемонстрирована в широкомасштабном проспективном исследовании Framingham Heart Study (Franklin S.S. et al., 1997). В целом зависимость распространенности АГ от возраста, показатели естественной динамики АД (динамика САД, ДАД, инцидента АГ) с возрастом объяснимы изменением жесткости и эластичности сосудистой стенки (снижением эластичности аорты и крупных артерий за счет замены части эластических волокон и коллагена на фиброзную ткань, развития атеросклероза и кальциноза) (Конради А.О., 2010).

Также было установлено, что в сформированной нами когорте антигипертензивные препараты (АГП) принимали 31,7% мужчин и 46,7% женщин с установленной АГ. При этом нормализация уровней АД была достигнута у 15,9% мужчин и 15,6% женщин от числа лиц, принимавших АГП. Мужчины и женщины старшей возрастной группы принимали АГП чаще, но достигали нормального уровня АД реже, чем лица младшей

возрастной группы. В целом в РФ уровень охвата лечением больных АГ составил 53,1% среди мужчин и 63,1% среди женщин, а уровень эффективного медикаментозного контроля АД составил 20,5% у мужчин и 22,5% у женщин (Шальнова С.А. и др., 2006).

Динамика основных ФР АГ. Динамика избыточной массы тела и средних значений индекса массы тела

По результатам исследования 1988-1991 гг., выявлена высокая распространенность ИзМТ среди мужчин (51,9%) и женщин (66,05%), при этом данный показатель увеличивался с каждым последующем возрастным десятилетием. За период наблюдения доля лиц с ИзМТ среди мужчин увеличилась (преимущественно за счет представителей возрастной группы 20-29 лет, р<0,05), а среди женщин значимо не изменилась (р>0,05). Среди представительниц возрастной группы 50-59 лет данный показатель уменьшился, р<0,05). Таким образом, частота ИзМТ при повторном исследовании 2002-2005 гг. среди мужчин составила 59,2%, среди женщин -68,0%. По результатам обследования российской национальной представительной выборки также отмечен рост данного показателя с возрастом и большая его распространенность среди женского населения (Шальнова С.А., Деев А.Д., 2008).

В сформированной когорте через 17 лет наблюдения инцидент ИзМТ среди мужчин составил 10,88 случая на 1000 ЧЛН (16,2%), среди женщин -13,71 случая на 1000 ЧЛН (21,9%), р>0,05. В мужской части когорты самый высокий уровень инцидента ИзМТ выявлен в возрастной группе 20-29 лет -15,71 случая на 1000 ЧЛН (24,2%), в возрастных интервалах 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет данный показатель существенно между собой не различался. Среди женщин самый высокий уровень этого показателя установлен в возрастной группе 40-49 лет - 21,10 на 1000 ЧЛН (33,3%). Среди мужчин инцидент ИзМТ был выше, чем среди женщин в возрастной группе 20-29 лет (р=0,05), но среди представителей возрастных групп 30-39 лет и 40-49 лет более высокие значения данного показателя были среди женщин (р<0,05). Это объяснимо тем, что наряду с общими предрасполагающими факторами развития ИзМТ (наследственная предрасположенность, малоподвижный образ жизни, нарушение пищевого поведения) у женщин старших возрастных групп значительную роль играют факторы гормонального дисбаланса (ТоЛ МЛ. е1 а1., 2000).

По результатам когортного проспективного наблюдения установлен низкий уровень регресса ИзМТ как у мужчин - 5,65 случая на 1000 ЧЛН (8,6%), так и у женщин - 4,21 случая на 1000 ЧЛН (6,6%). При межгрупповых сравнениях по возрасту и полу не получено достоверных различий. Это характеризовало ИзМТ как достаточно устойчивый ФР.

Анализ динамики среднего уровня ИМТ в исследовании 1988-1991 гг. выявил рост этого показателя за первые три возрастные десятилетия среди мужчин на 14,1% (с 23,60±3,96 до 26,93±3,77 кг/м2; р<0,001), женщин - на

28,0% (с 22,89±3,92 до 29,30±5,42 кг/м2; р<0,001), а средний уровень ИМТ в возрастной группе 50-59 лет существенно не различался с уровнем этого показателя в предыдущей возрастной группе. Через 17 лет наблюдения средний уровень ИМТ вырос как среди мужчин - на 3,4% (с 25,72±3,96 до 26,60±4,35 кг/м2; р<0,001), так и среди женщин - на 2,7% (с 27,58±5,61 до 28,32±5,93 кг/м'; р<0,001). По результатам повторного исследования, среди мужчин изменения средних значений ИМТ в возрастных группах носили случайный характер (р>0,05), а среди женщин наиболее низкий средний уровень ИМТ выявлен у представительниц возрастной группы 20-29 лет (pl-2<0,001), а среди остальных женщин данный показатель существенно между собой не различался.

Динамика курения

По результатам первичного исследования, распространенность курения среди мужчин составила 58,1%, среди женщин - 9,3% (р<0,001); среди лиц 20-39 лет этот ФР был более распространен, чем среди представителей возрастных групп 40-59 лет. При этом среди мужчин курение характеризовалось большей распространенностью, чем среди женщин. Важно отметить, что за период наблюдения доля курящих мужчин в когорте в целом уменьшилась, а доля курящих женщин увеличилась (преимущественно среди женщин возрастных групп 20-29 лет и 30-39 лет). Таким образом, частота курения на момент повторного исследования среди мужчин составила 45,2% и 14,9% среди женщин.

Показатель новых случаев курения через 17 лет наблюдения составил у мужчин 8,43 случая на 1000 4JIH (13,2%), у женщин - 5,24 случая на 1000 ЧЛН (8,3%); самый высокий уровень данного показателя установлен в возрастной группе 20-29 лет как у мужчин - 18,01 случая на 1000 ЧЛН (28,9%), так и у женщин - 12,12 случая на 1000 ЧЛН (19,6%). В целом среди мужчин инцидент курения выше, чем среди женщин (р<0,05). Более высокая распространенность, а также самый высокий уровень инцидента курения среди представителей самой младшей возрастной группы (20-29 лет), главным образом, могут быть объяснимы вовлечением в курение населения в раннем возрасте (Арженовский C.B., 2006). Снижение частоты курения в старших возрастных группах, вероятно, обусловлено смертностью курящих индивидуумов, в том числе и от никотининдуцированных заболеваний, или необходимостью отказа от курения, обусловленной состоянием здоровья (Дзизинский A.A., 2006).

Среди лиц, куривших на момент первичного исследования, через 17 лет наблюдения регресс курения составил среди мужчин 9,71 случая на 1000 ЧЛН (14,2%), среди женщин - 8,44 случая на 1000 ЧЛН (12,9%) (р>0,05).

Среди лиц, прекративших курить на момент первичного исследования, возврат к курению по результатам повторного исследования составил среди мужчин 9,93 случая на 1000 ЧЛН (15,2%), среди женщин - 20,10 случая на 1000 ЧЛН (32,2%) (р<0,05). Значимых различий уровня данного показателя в

возрастных группах выявлено не было. В целом женщины возвращались к курению в 2 раза чаще, чем мужчины (р<0,05). Таким образом, курение характеризуется высокой устойчивостью.

По результатам исследования 1988-1991 гг. установлено увеличение интенсивности курения с каждой последующей возрастной группой: среди мужчин прирост уровня данного показателя составил 21,34 пачки/лет (р1-4<0,001), среди женщин - 14,33 пачки/лет (р1-4<0,001). Среди мужчин интенсивность курения была значительно выше, чем среди женщин. Сравнительный анализ результатов проведенных исследований выявил прирост среднего показателя интенсивности курения среди мужчин на 10,71 пачки/лет (р<0,001), среди женщин - на 4,89 пачки/лет (р<0,001).

Динамика потребления алкоголя

Среди неорганизованного населения 20-59 лет в г. Томске на момент первого обследования не употребляли алкоголь 11,9% мужчин и 28,0% женщин (р<0,001); редко употребляли алкоголь 41,3% мужчин и 58,2% женщин (р<0,001); умеренно употребляли алкоголь 39,5% мужчин и 12,9% женщин (р<0,001); часто употребляли алкоголь 6,7% мужчин и 0,6% женщин (р<0,001). Через 17 лег наблюдения удельный вес лиц, не потребляющих алкоголь, среди мужчин уменьшился в 1,4 раза (р1-П<0,001), а среди женщин

- в 2,1 раза (р1-П<0,001), по сравнению с первым исследованием, таким образом, частота лиц, не потребляющих алкоголь, составила среди мужчин 8,8% и среди женщин - 13,2% (р<0,05). Доля лиц, редко потребляющих алкоголь, на момент повторного исследования уменьшилась и составила среди мужчин 15,32%, среди женщин - 46,46% (р<0,001); частота лиц, потребляющих алкоголь умеренно, увеличилась преимущественно за счет женской части когорты (до 30,6%; р<0,001), среди мужчин динамика данного показателя была не значима (частота лиц, умеренно потребляющих алкоголь, составила 37,4%; р>0,05). Доля лиц, потребляющих алкоголь часто, увеличилась среди мужчин в 5,7 раза (до 38,4%; р1-П<0,001), а среди женщин

- в 16,3 раза (до 9,8%; р1-П<0,001). Таким образом, для женщин было более характерно редкое ПА, а для мужчин - более частое ПА, что в целом соответствует характеру ПА в России (Кладов С.Ю., Конобеевская И.Н., 2009).

Показатель новых случаев частого ПА через 17 лет наблюдения среди мужчин составил 15,52 случая на 1000 ЧЛН (23,5%), при этом самый высокий уровень инцидента отмечен в возрастной группе 20-29 лет - 22,15 случая на 1000 ЧЛН (34,7%) (р1-2,1-3<0,05, р1-4<0,001); самый низкий -среди представителей возрастной группы 50-59 лет - 7,98 случая на 1000 ЧЛН (11,2%) (р<0,05). Среди женщин инцидент частого ПА составил 4,67 случая на 1000 ЧЛН (7,4%). Самый высокий уровень данного показателя был выявлен среди представительниц младших возрастных групп 20-29 лет и 3039 лет - 8,59 случая на 1000 ЧЛН (13,8%) и 5,46 случая на 1000 ЧЛН (8,7%) соответственно (р>0,05); самый низкий уровень инцидента частого ПА

установлен в возрастных группах 40-49 лет и 50-59 лет - 2,77 случая на 1000 ЧЛН (4,4%) и 0,91 случая на 1000 ЧЛН (1,4%) соответственно (р>0,05).

Формирование риска АГ. Прогностическая значимость конвенционных ФР (ИзМТ, курения, ПА) для инцидента АГ

Прогностическая значимость конвенционных ФР (ИзМТ, курения, ПА) для инцидента АГ оценивалась через 17 лет наблюдения. Установленная при первом исследовании ИзМТ оказывала значимое влияние на частоту развития новых случаев АГ (рисунок 1). Среди мужчин с ИзМТ ОР развития АГ составил 2,03 по сравнении с мужчинами с исходно нормальной МТ. Атрибутивный риск (АР) развития АГ среди мужчин с ИзМТ составил 0,51; полуляционный атрибутивный риск (ПАР) - 0,26. Инцидент АГ оказался выше среди мужчин с ИзМТ в возрастной группе 20-39 лет в 1,9 раза (р<0,001), в возрастной группе 40-59 лет - в 1,8 раза выше, чем среди лиц с нормальной МТ (р<0,01).

возрастные группы (лет)

□ НМТ мужчины и ИзМТ мужчины □ НМТ женщины и ИзМТ женщины

Риеунок 1. Инцидент АГ у мужчин и женщин 20-59 лет в зависимости от градиента МТ 04 на 1000 ЧЛН)

ОР развития АГ среди женщин с ИзМТ составил 2,39. АР среди женщин, обусловленный ИзМТ, составил 0,58; ПАР - 0,38. Более высокий инцидент АГ среди женщин с ИзМТ был установлен как в младшей возрастной группе - в 2,7 раза (р<0,001), так и в возрастной группе 40-59 лет - в 1,6 раза (р<0,01), по сравнению с лицами с исходно нормальной МТ. Между мужчинами и женщинами, в зависимости от градиента МТ, статистически значимых различий уровня инцидента АГ не выявлено (р>0,05). Подобное влияние

ИзМТ на риск развития АГ установлено в крупномасштабном исследовании Framingham Heart Study (Wilson P.W. et al„ 2002).

Как среди мужчин, так и среди женщин через 17 лет наблюдения в зависимости от статуса курения инцидент АГ значимо не различался (р>0,05). Подобная ситуация складывалась во всех поло-возрастных группах (р>0,05).

Изучение развития новых случаев АГ в зависимости от частоты ПА среди мужчин статистически значимого влияния на данный показатель не выявило (р>0,05). В женской части когорты ОР развития АГ среди лиц, потребляющих алкоголь умеренно, составил 1,39, а среди редко потребляющих алкоголь - 1,30, по сравнению с не потребляющими алкоголь участницами. АР среди женщин АР, обусловленный умеренным и редким ПА, составил 0,28 и 0,23 соответственно, ПАР - 0,13 и 0,04 соответственно. Сравнение инцидента АГ между тендерными группами в зависимости от частоты ПА выявило более высокий уровень данного показателя (в 1,4 раза выше) в группе лиц, потребляющих алкоголь умеренно, среди женщин (р<0,01). Взаимосвязь между ПА и артериальной гипертензией в полной мере не исследована и в настоящее время продолжает изучаться.

Прогностическая значимость неконвенционных ФР (ФР супруга, образовательного статуса) для инцидента АГ

Анализ результатов повторного исследования не установил значимых различий в уровне инцидента АГ в зависимости от образовательного статуса ни среди мужчин, ни среди женщин (р>0,05). Сравнение между тендерными группами лишь среди лиц со средним уровнем образования (СО) показало более высокий инцидент АГ среди женщин (преимущественно за счет представителей младшей возрастной группы), р<0,001.

В 17-летнем когортном проспективном исследовании изучено влияние ФР (АГ, ИзМТ, курения, ПА), выявленных при первичном исследовании у супругов на инцидент АГ. ОР развития АГ среди мужчин, супруги которых при первом обследовании имели АГ, составил 1,44 по сравнению с мужчинами, жены которых были норматониками; АР при этом составил 0,31, ПАР - 0,07. Среди женщин уровень АД их супругов на инцидент АГ значимо не влиял (р>0,05). Нами не установлена взаимосвязь между МТ, статусом курения супруга и инцидентом АГ ни среди мужчин, ни среди женщин.

Частота новых случаев АГ среди мужчин также не зависела от частоты ПА их женами (р>0,05); среди женщин, мужья которых не употребляли алкоголь, установлен самый низкий уровень инцидента АГ, по сравнению с ними ОР развития АГ среди женщин, мужья которых употребляли алкоголь редко, составил 1,71, среди женщин, мужья которых употребляли алкоголь умеренно, - 2,01, среди женщин, мужья которых употребляли алкоголь часто - 2,25. Среди женщин АР развития АГ, обусловленный частым и умеренным ПА супругом, составил 0,56 и 0,50 соответственно. Более высокий уровень

ПАР связан с умеренным ПА супругом (0,22), ПАР при частом ПА супругом составил 0,04.

Необходимо отметить, что в России исследования, изучающие сходство супругов по ФР ССЗ, весьма немногочисленны (Коннов М.В. и соавт., 2010; Долгалев И.В. и соавт., 2008). В отечественном исследовании 174 семейных пар при изучении сходства супругов по компонентам метаболического синдрома (Коннов М.В. и др., 2010) была выявлена их конкордантность по уровню АД. Схожесть супругов по уровню АД выявлена также в зарубежных исследованиях (8аскеП В.Ь. е1 а1., 1975; I Н1рр1з1еу-Сох е1 а1., 2002).

Многофакторный анализ формирования риска АГ

Для изучения влияния конвенционных и неконвенционных ФР ССЗ на развитие новых случаев АГ за 17-летний период наблюдения среди взрослого населения проведен многофакторный регрессионный анализ Кокса. Изучены следующие параметры: возраст участника исследования, ИМТ, ИМТ супруга, уровень образования, а также уровень САД и ДАД супруга, статус курения и ПА супруга (таблица 1).

При проведении многофакторного анализа среди мужчин статистически значимым для развития АГ через 17 лет наблюдения являлось лишь изменение исходного уровня ИМТ (ОР развития АГ составил 1,17 при увеличении ИМТ на каждый 1 кг/м2). В женской части когорты значимое влияния на развитие АГ оказывал возраст (р<0,05) и ИМТ (р<0,001). С каждым годом ОР развития АГ увеличивался в 1,05 раза, а рост ИМТ на каждый 1 кг/м2 у женщин увеличивал ОР в 1,22 раза.

Среди неконвенционных ФР ССЗ значимое влияние на инцидент АГ оказывало частое ПА супругом (р>0,05). У этой группы женщин ОР развития АГ составил 6,54 раза по сравнению с женами мужчин, не потребляющих алкоголь.

Таблица 1 - Относительный риск развития новых случаев АГ для мужчин и женщин 20-59 лет, как результат влияния отдельных ФР

Фактор риска Мужчины Женщины

ОР 95% ДИ ОР 95% ДИ

Возраст 1,03 0,98-1,08 1,05 1,00-1,10

ИМТ 1,17 1,06-1,29 1,21 1,12-1,33

ПА Не потреб.алкоголь 1 1

супругом Редкое ПА 0,75 0,31-1,79 1,37 0,39-4,85

Умеренное ПА 0,79 0,24-2,60 2,78 0,76-10,22

Частое ПА 6,54 1,27-33,62

Формирование риска ИБС, смертности от ССЗ и от всех причин. Вклад ФР ССЗ в формирование риска ИБС

Результаты 17-летнего когортного проспективного исследования позволили установить влияние конвенционных ФР (АГ, ИзМТ, ГХс, ГТг, ГАХс, курение, ПА) на частоту развития новых случаев ИБС среди мужчин и женщин (таблица 2). В мужской части когорты АГ, ГАХс, курение и ПА у мужчин на инцидент ИБС значимо не влияли (р>0,05).

Таблица 2 - Семнадцатилетний риск формирования ИБС в зависимости от градиента фактора риска

ФР Мужчины Женщины

ОР АР ПАР ОР АР ПАР

ИзМТ Нет 1 0 0 1 0 0

Есть 1,58 0,37 0,19 3,60 0,72 0,48

ГХс Нет 1 0 0 1 0 0

Есть 1,82 0,45 0,31 1,68 0,40 0,26

ГТг Нет 1 0 0 - - -

Есть 1,95 0,49 0,08

АГ Нет - - - 1 0 0

Есть 2,79 0,64 0,16

ОР развития ИБС среди мужчин с исходной ИзМТ составил 1,58 (АР при этом составил 0,37), с исходной ГХс - 1,82 (АР - 0,45), с исходной ГТг - 1,95 (АР - 0,49). При этом наибольшим влиянием на ПАР развития ИБС обладала ГХс (0,31), среди лиц с ИзМТ ПАР - 0,19; наименьший ПАР обусловлен ГТг (0,08). В женской части когорты через 17-летний период наблюдения ГТг, ГАХс, курение, ПА значимого влияния на частоту развития новых случаев ИБС не оказывали (р>0,05); ОР развития ИБС среди женщин с исходной АГ составил 2,79 (АР при этом составил 0,64), с исходной ИзМТ - 3,60 (АР -0,72), с исходной ГХс - 1,68 (АР - 0,40). Ранжирование ПАР, обусловленного данными ФР, по степени значимости представлено следующим образом: ИзМТ, ГХс, ГТг.

Значимый вклад АГ, ИзМТ в риск развития ИБС установлен многими исследователями. Анализ данных Фрамингемского исследования подтвердил существенную роль ГХс в развитии новых случаев ИБС, а курение прогностической значимостью в отношении развития ИБС не обладало (Са51е1Н \V.P- е1 а1., 1986). Значимость уровня Тг как ФР развития ИБС остается неоднозначной.

Вклад ФР ССЗ в смертность от ССЗ

В 17-летнем проспективном исследовании изучено влияние ФР (АГ ИзМТ, ГХс, ГТг, ГАХс, курения, ПА) на уровень смертности от ССЗ. Данные ОР, АР, ПАР смерти по этой причине среди мужчин и женщин в зависимости от этих ФР представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Семнадцатилетний риск формирования смертности от ССЗ в зависимости от градиента фактора риска

ФР Мужчины Женщины

ОР АР ПАР ОР АР ПАР

ГТг Нет 1 0 0 - - -

Есть 2,18 0,54 0,09

ПА Не потреб, алкоголь 1 0 0 - - -

Частое ПА 5,23 0,81 0,06

АГ Нет 1 0 0 1 0 0

Есть 2,62 0,62 0,18 9,32 0,89 0,22

ИзМТ Нет - - - 1 0 0

Есть 5,14 0,81 0,53

Курение Нет - - - 1 0 0

Курит 3,16 0,68 0,06

В мужской части когорты ИзМТ, ГХс, ГАХс, курение на показатель смертности от ССЗ не влияли (р>0,05). АГ, ГТг, частое ПА значимо влияли на уровень сердечно-сосудистой смертности среди мужчин: среди лиц с АГ ОР смерти от ССЗ увеличивался в 2,62 раза (АР смерти по этой причине -0,618), среди лиц с ГТг - в 2,18 раза (АР - 0,54), среди мужчин с частым ПА -в 5,23 раза (АР смерти от ССЗ, связанный с частым ПА - 0,81). Большим влиянием на ПАР смерти от ССЗ среди мужчин обладала АГ (0,18), менее значимы в этом отношении оказались ГТг (ПАР 0,09) и частое ПА (ПАР -0,06).

ГХс, ГАХс, частота ПА статистически значимого влияния на смертность от ССЗ среди женщин не оказывали (р>0,05). ОР смерти от ССЗ среди женщин с установленной при первом исследовании АГ был в 9,32 раза выше, чем среди женщин без данного ФР (АР смерти от ССЗ, связанный с данным ФР, составил 0,89). Среди участниц исследования с исходной ИзМТ ОР составил 5,14 (АР - 0,81), с исходной ГТг - 2,23 (АР - 0,55), среди курящих женщин данный показатель составил 3,16 (АР - 0,68). Ранжирование данных ФР среди женщин по степени влияния на ПАР следующее: ИзМТ, АГ, курение, ГТг.

Вклад ФР ССЗ в смертность от всех причин

По данным двух обследований, проведённых с интервалом 17 лет, исследовано влияние конвенционных ФР ССЗ на общую смертность (таблица 4).

Таблица 4 - Семнадцатилетний риск формирования общей смертности в зависимости от градиента фактора риска

ФР мужчины женщины

ОР АР ПАР ОР АР ПАР

АГ Нет 1 0 0 1 0 0

Есть 2,11 0,53 0,15 2,98 0,66 0,17

ГТг Нет - - - 1 0 0

Есть 1,80 0,44 0,05

ИзМТ Нет - - - 1 0 0

Есть 2,28 0,56 0,37

ПА Не потреб, алкоголь 1 0 0 1 0 0

Умеренное ПА 2,00 0,50 0,21 - - -

Частое ПА 3,49 0,71 0,05 4,92 0,80 0,01

Курени е Нет 1 0 0 1 0 0

Курит 2,72 0,63 0,37 2,39 0,58 0,05

Установлено, что ОР ОС у мужчин с АГ в 2,11 раза выше, чем с исходно нормальным уровнем АД (АР смерти, связанный с АГ, составил 0,53). ОР смерти от всех причин среди курящих мужчин составил 2,72 (АР - 0,63), среди часто потребляющих алкоголь - 3,49 (АР - 0,71), а среди умеренно потребляющих алкоголь - 2,00 (АР - 0,50). В отношении ПАР общей смертности большее влияние среди мужчин оказывало курение (0,37), менее значимы оказались умеренное ПА, АГ, частое ПА (ПАР - 0,21; 0,15 и 0,05 соответственно). Показатели ОС среди мужчин в зависимости от градиента МТ, ОХс, Хс-ЛПВП, Тг существенно не различались (р>0,05).

В женской части когорты ГХс, ГАХе, установленные при первом обследовании, значимого влияния на показатель ОС не оказывали. Среди женщин-гипертоников ОР ОС составил 2,98 (АР - 0,66), у женщин с исходной ИзМТ он составил 2,28 (АР - 0,56), с исходной ГТг - 1,80 (АР -0,44). ОР смерти от всех причин среди курящих женщин составил 2,39 (АР, связанный с курением, составил 0,58), а среди часто потребляющих алкоголь женщин - 4,92 (АР - 0,80). При этом, ранжирование ПАР смерти, обусловленной данными ФР, по уменьшению значимости представлено следующим образом: ИзМТ, АГ, курение и ГТг (ПАР - 0,05), частое ПА.

ВЫВОДЫ:

1. По результатам 17-летнего проспективного исследования у мужчин и женщин 20-59 лет г. Томска установлены высокие уровни инцидента артериальной гипертензии и ее основных факторов риска (избыточной массы тела, курения, частого потребления алкоголя). У женщин частота возникновения новых случаев артериальной гипертензии выше, чем среди мужчин. У мужчин и женщин 20-29 лет наиболее высокие показатели новых случаев курения и частого потребления алкоголя. Конвенционные факторы риска ССЗ (артериальная гипертензия, избыточная масса тела) характеризовались высокой устойчивостью. Среди женщин рецидив курения в 2 раза выше, чем среди мужчин.

В исследованных возрастных группах средние значения систолического артериального давления, диастолического артериального давления, индекса массы тела, интенсивности курения возрастают. Исключением явились лица возрастной группы 50-59 лет, среди которых отмечено снижение показателей индекса массы тела, а у мужчин этой группы остаётся неизменным среднее диастолическое артериальное давление.

Охват антигипертензивной терапией лиц с артериальной гипертензией и её эффективность остаются на низком уровне. Среди лиц с артериальной гипертензией антигипертензивную терапию получают 31,7% мужчин (среди них эффективно контролируют артериальное давление 15,9%) и 46,7% женщин (среди них эффективно контролируют артериальное давление 15,6%).

2. Высокая прогностическая значимость в отношении инцидента артериальной гипертензии в сформированной когорте среди конвенционных факторов риска установлена для избыточной массы тела. Риск формирования артериальной гипертензии у женщин также увеличивает редкое и умеренное потребление алкоголя. Среди неконвенционных факторов риска у семейных мужчин прогностическое значение для развития артериальной гипертензии имеет наличие артериальной гипертензии у супруги, а у замужних женщин -частое или умеренное потребление алкоголя супругом.

3. Многофакторный анализ показал, что избыточная масса тела является универсальным предиктором развития артериальной гипертензии. Кроме того, у женщин свойствами независимого фактора риска обладают возраст и частое потребление алкоголя супругом.

4. Прогностически значимыми факторами риска в отношении инцидента ИБС являются избыточная масса тела, гиперхолестеринемия; кроме того, у женщин - артериальная гипертензия, у мужчин - гипертриглицеридемия; в отношении смертности от ССЗ - артериальная гипертензия, у мужчин также гипертриглицеридемия, частое потребление алкоголя, у женщин -избыточная масса тела, курение; в отношении общей смертности -артериальная гипертензия, курение, частое потребление алкоголя; у женщин дополнительно - избыточная масса тела, гипертриглицеридемия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание высокие показатели заболеваемости артериальной гипертензией, её основных факторов риска, а также их вклад в формирование риска ИБС, смертности от ССЗ и общей смертности, необходимо активное внедрение программ популяционной многофакторной профилактики ССЗ среди взрослого населения г. Томска.

2. Учитывая высокую естественную устойчивость артериальной гипертензии, выявленный низкий охват антигипертензивной терапией и очень низкий уровень эффективного медикаментозного контроля артериального давления у больных артериальной гипертензией, необходимо активное выявление лиц с повышенными показателями артериального давления, коррекция модифицируемых факторов риска, разработка и внедрение методов эффективного медикаментозного контроля артериальной гипертензии и дальнейшее активное динамическое наблюдение этой группы лиц.

3. При проведении профилактических мероприятий особое внимание должно быть уделено внедрению норм здорового образа: нормализации массы тела, отказу от курения, снижению потребления алкоголя, особенно, среди лиц молодого возраста.

4. Включение в группу риска по развитию артериальной гипертензии лиц, супруги которых обременены факторами риска ССЗ (мужчин, у жен которых установлена артериальная гипертензия, женщин, мужья которых часто или умеренно потребляют алкоголь), для динамического наблюдения, коррекции имеющихся факторов риска ССЗ, контроля артериального давления.

5. Накопленная база данных может быть использована для продолжения проспективного наблюдения сформированной когорты для уточнения прогностических оценок факторов риска в отношении формировании артериальной гипертензии, других ССЗ, смертности от ССЗ и общей смертности по мере увеличения срока проспекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика и взаимозависимость потребления алкоголя супругами (по результатам 17-летнего проспективного исследования) / Долгалев И.В., Образцов В.В., Цымбалюк И.В., Серякова В.А., Конько Т.Ю., Троценко Б.А., Карпов P.C.// Профилактическая медицина. - 2010. - N 3. - С. 20-23.

2. Естественная динамика, лечение и контроль артериальной гипертонии (по результатам 17-летнего проспективного исследования) / Долгалев И.В., Образцов В.В., Цымбалюк И.В., Серякова В.А., Конько Т.Ю., Троценко Б.А., Карпов P.C. // Профилактическая медицина. - 2011. -N 3. - С. 41-45.

3. Естественная динамика избыточной массы тела у взрослого населения (по результатам 17-летнего проспективного исследования) / Долгалев И.В., Образцов В.В., Цымбалюк И.В., Серякова В.А., Конько Т.Ю., Троценко Б.А., Карпов P.C. // Сибирский медицинский журнал (Томск). -2011. - N 3, вып. 1. - С. 148-152.

4. Естественная динамика гипертриглицеридемии: инцидент, регресс, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин (по результатам 17-летнего проспективного исследования) / Долгалев И.В., Цимбалюк И.В., Образцов В.В., Серякова В.А., Конько Т.Ю., Троценко Б.А., Карпов P.C.// Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - N 6. - С. 142-148.

5. Динамика артериальной гипертонии в зависимости от изменения массы тела, по результатам 17-летнего проспективного исследования / Долгалев И.В., Образцов В.В., Цимбалюк И.В., Конько Т.Ю., Троценко Б.А., Карпов P.C. // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - N 1. - С. 150-155.

6. Конько Т.Ю. Новые случаи артериальной гипертонии в когорте и супружеских парах (по результатам семнадцатилетнего проспективного исследования в г. Томске) / Т.Ю. Конько, И.В. Долгалев // Сб. тез. докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2012. - С. 125-126.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АГП - антигипертензивные препараты

АД - артериальное давление АР - атрибутивный риск ВО - высший уровень образования ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГАХс - гипоальфахолестеринемия ГТг - гипертриглицеридемия ГХс - гиперхолестеринемия ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал ИБС - ишемическая болезнь сердца ИзМТ - избыточная масса тела ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела МТ - масса тела

НО - уровень образования ниже среднего

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - относительный риск

ОС - общая смертность

ПА - потребление алкоголя

ПАР - популяционный атрибутивный

риск

САД - систолическое артериальное давление

СО - средний уровень образования

ССЗ - сердечно-сосудистые

заболевания

Тг - триглицериды

ФР - факторы риска

Хс - общий холестерин

Хс ЛПВП - холестерин

липопротеидов высокой плотности

ЧЛН - человеко-лет наблюдений

р - уровень статистической

значимости

Тираж 100 экз. Заказ 211. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.