Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка вариабельности ритма сердца и возможности различных модификаций тилт-теста в диагностике вазавагальных синкопов

1

/

На правах рукописи

ГОЛОВИНА Галина Алексеевна

ОЦЕНКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МОДИФИКАЦИЙ ТИЛТ-ТЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ ВАЗОВАГАЛЬНЫХ СИНКОПОВ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Самара-2010

004611858

Диссертация выполнена на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Дупляков Дмитрий Викторович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович Доктор медицинских наук, профессор Олейников В алентин Эливич

Ведущая организация:

ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минсоцразвития РФ»

Защита состоится 10 ноября 2010 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Данные Фрамингемского исследования указывают, что в течение жизни синкопы встречаются у 3% мужчин и у 3,5% женщин [Soteriades E.S., 2002]. Наиболее распространённы вазовагальные синкопы (ВВС), на долю которых в общей популяции приходится приблизительно 1/3 всех причин [Soteriades E.S., 2002, Mathias C.J., 2001].

Диагностика ВВС возможна при тщательном изучении истории заболевания и базируется на сочетании типичных провоцирующих факторов и характерных продромальных симптомов [Brignole M., 2004., Moya А., 2009, Sheldon R., 2006, Nyrike Van Dijk, 2008]. Однако исследования последних лет показали, что ВВС протекают типично только у 70% пациентов и даже в этих случаях существуют трудности в проведении дифференциального диагноза с аритмическими синкопами и преходящими потерями сознания при эпилепсии [Nynke Van Dijk, 2008, Alboni P., 2001, Hermosillo A.G., 1999, Zaidi A., 2000]. Вследствие этого для подтверждения диагноза ВВС необходимы надёжные дополнительные методы исследования.

Тилт-тест (TT) считается «золотым стандартом» в диагностике ВВС, поскольку позволяет воспроизвести эпизод потери сознания и зарегистрировать те гемодинамические изменения, которые приводят к его развитию [Brignole M., 2004, Sheldon R., 2006]. Вестминстерский и Итальянский протоколы TT рекомендованы Европейским обществом кардиологов (ЕОК) [Benditt D.G., 1996, Brignole M., 2004, Moya A., 2009]. Главный недостаток Вестминстерского протокола TT (ВПТТ) - низкая чувствительность (около 50%), а Итальянского протокола TT (ИПТТ) - снижение специфичности, вследствие использования нитроглицерина. В настоящее время исследователи продолжают поиск протоколов, позволяющих повысить чувствительность при приемлемой специфичности и меньшем времени исследования [Gonzalez Е., 2006]. Таким образом, для обоснованного выбора протокола обследования необходимо проведение сравнительных исследований.

Вариабельность ритма сердца (ВРС) в ходе TT изучалась с целью распознать механизм синкопов, предсказать результат TT, а также выбрать наиболее эффективный метод лечения. Однако результаты проведенных исследований в значительной степени противоречивы. Абсолютное большинство исследователей свидетельствуют, что увеличение симпатической

активности при переходе в ортостаз сопровождается заметным увеличением LF(nu), LF/HF и снижением HF(ms2), HF(nu), TP(ms2), динамика же LF(ms2)-компонента ВРС менее определена.

В то время как увеличение симпатических влияний на сердце в условиях сниженного венозного возврата считается основным условием для возникновения рефлекса Бецольда-Яриша, роль выраженной симпатической активации сердца в первые минуты ортостаза, как предиктора вазовагального ответа (ВВО) в ходе ТТ, остаётся неясной [Accurso V., 2001, Folino A.F., 2007, Furlan R., 1998, Movahed M.R. 2007, Suzuki M., 2006, Хеймец Г.И., 2008, Kouakam C., 1999, Takase В., 1996]. Данные о динамике ВРС непосредственно перед потерей сознания также противоречивы и не позволяют сделать определённых заключений [Тюрина Т.В. 2004, Arslan U., 2006, Gielerak G., 2002, Kouakam 1999, Mehlsen J., 2008].

В ранее проведённых исследованиях было показано, что особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы лучше характеризует спектральный анализ ВРС [Maliani А., 1998, Mehlsen J., 2008]. В то же время оценка ВРС во время проведения ТТ затрудняется не только наличием периодов нестационарности, но и трудностью интерпретации полученных данных [Богачев М.И., 2008, Suzuki М, 2006]. Поэтому актуальным является как определение динамики ВРС в ходе ТТ общепринятыми способами, так и поиск новых методик.

Цель исследования - изучить возможности анкетирования и различных модификаций тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов, а также динамику вариабельности ритма сердца в ходе различных протоколов тилт-теста.

Основные задачи исследования;

1. Изучить возможности диагностики причин преходящих потерь сознания на основе анамнестических данных (в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов) и разработать анкету для диагностики вазовагальных синкопов.

2. Сравнить информативность Вестминстерского и Итальянского протоколов тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов.

3. Оценить возможности короткого протокола тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов у пациентов с отрицательным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста.

4. Изучить динамику вариабельности ритма сердца в ходе различных протоколов тилт-теста у пациентов с вазовагальными синкопами и здоровых лиц.

5. Сравнить динамику вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста в зависимости от протокола обследования и его результата у пациентов с вазовагальными синкопами и здоровых лиц.

Научная новизна исследования Разработана анкета для диагностики вазовагальных синкопов. Проведён сравнительный анализ возможностей Вестминстерского и Итальянского протоколов тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов. Впервые в выполненной работе показано, что короткий протокол тилт-теста может проводиться в дополнение к Вестминстерскому протоколу обследования для повышения его информативности.

Предложено оценивать динамику вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста по отношению к исходным значениям до перевода пациента в ортостаз. Изучены особенности вариабельности ритма сердца в зависимости от использованного протокола тилт-теста и его результата у пациентов с вазовагальными синкопами и у здоровых лиц. Показано, что чрезмерная активация симпатических влияний и подавление парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему в первые пять минут ортостаза являются предикторами развития вазовагального ответа в ходе тилт-теста.

Практическая значимость работы Активный опрос пациентов с преходящими потерями сознания с помощью вопросов, рекомендованных ЕОК, позволяет практическому врачу тщательно изучить историю болезни и выявить диагностически значимые анамнестические критерии. Разработанная анкета для диагностики вазовагальных синкопов обладает высокой чувствительностью и может применяться при скрининге пациентов с преходящими потерями сознания.

Наше исследование показало, что Вестминстерский протокол тилт-теста предпочтительнее Итальянского протокола в связи с его большей специфичностью. Пациентам с отрицательным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста рекомендуется проводить обследование по короткому протоколу.

Оценка динамики вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста может быть использована в качестве предиктора ответа на тест. Предложенный нами

способ расчета динамики вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста по отношению к исходному положению несёт дополнительную информацию о количественных изменениях симпатических и парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему.

Внедрение в практику Рекомендации, разработанные на основе проведённого исследования, используются в практической работе кардиологической службы ФБУЗ ЦМСЧ №7 ФМБА России г.о. Тольятти, Самарского областного клинического кардиологического диспансера, и используются при обучении курсантов на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ.

Апробация результатов исследования Материалы диссертации доложены на European Cardiology Congress (Вена, Австрия) 2007 г.; Международном славянском конгрессе «Кардиостйм» в 2007, 2009, 2010 гг.; втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); девятом, десятом и одиннадцатом Конгрессах Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Суздаль, 2008 г., Санкт-Петербург, 2009 г., Великий Новгород, 2010 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 и 2009 гг.); Научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2009 г.); Международном конгрессе «Neurocard» в 2009,2010 г.г. (Сербия, Белград).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Анкета для диагностики вазовагальных синкопов имеет высокую чувствительность - 93% при специфичности 57%.

2. Повышение чувствительности Итальянского протокола в сравнении с Вестминстерским в диагностике вазовагальных синкопов достигается за счет существенного снижения специфичности. Оба протокола сопоставимы по частоте индукции кардиоингибиторного (2 тип) и вазодепрессорного (3 тип) ответов. Смешанный (1 тип) ответ индуцируется чаще в ходе Итальянского протокола тилт-теста.

3. Короткий протокол тилт-теста может применяться в дополнение к Вестминстерскому протоколу в случае его отрицательного результата для подтверждения вазовагального генеза синкопов.

4. У пациентов с вазовагальными синкопами в покое повышен тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Динамика вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста характеризовалась увеличением и (пи), и/Ш7 и уменьшением ТР(шз2), НБ(тз2), НР(пи), что позволяет говорить о повышении симпатических и снижении парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, но более выраженные сдвиги были получены у пациентов с вазовагальными синкопами и положительным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста в первые пять минут ортостаза.

5. Изменения соотношений симпатических и парасимпатических влияний, приводящих к развитию вазовагального ответа в ходе Вестминстерского протокола тилт-теста, провоцируются в первые минуты ортостаза.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 35 рисунками. Работа построена по классическим правилам и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, двух приложений.

Материалы и методы

Всего обследовано 182 пациента (ср. возраст 37,1±14,3 лет, мужчин 78 (43%), женщин 104 (57%)) и 30 здоровых лиц (ср. возраст 36,9±13,4 лет, мужчин 13 (43%), женщин 17 (57%)) (таблица 1). Кардиальные, аритмические и неврологические причины преходящих потерь сознания (ППС) были исключены до проведения ТТ.

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных

Группа Число лиц Мужчин Женщин Средний возраст

Здоровые 30 13 17 36,9±13,4

Больные с ППС 182 78 104 37,1±14,3

Итого: 212 91 121 -

Критерии включения в исследование:

1. Вазовагальный генез ППС по анамнестическим данным.

2. Возраст >16 лет.

3. Отсутствие патологических изменений при физикальном обследовании.

4. Отсутствие патологических изменений на ЭКГ в покое.

5. Отсутствие данных за кардиальные (аритмии, пороки сердца, кардиомиопатии, новообразования сердца, лёгочная гипертензия, ишемия), неврологические или иные причины синкопов по данным опроса и инструментального обследования (ЭХОКГ, ЧПЭС, ХМ ЭКГ, КТ, МРТ, ЦДК БЦА и другие).

6. Подписанное информированное согласие.

Рисунок 1. Дизайн проведения исследования

Критерии исключения:

1. Данные за кардиальную причину синкопов, в том числе сердцебиения и ангинозные боли перед синкопом.

2. Данные за неврологическую причину синкопов (паркинсонизм, автономная нейропатия, эпилепсия, транзиторные ишемические атаки).

3. Ортостатическая гипотония.

4. Синкопы во время физической нагрузки.

5. Подозрение на стилл-синдром.

6. Синкопы, которые возникали исключительно во время или сразу после мочеиспускания, дефекации, кашля, при глотании.

7. Синкопы, причина которых не ясна.

8. Инсулинозависимый сахарный диабет.

С целью изучения истории болезни пациентам с ППС были заданы вопросы, рекомендованные БОК [Brignole M., 2004]. В результате пациентов разделили на 2 группы (рисунок 1). Группу «А» составили пациенты, имеющие анамнестические критерии для постановки диагноза ВВС. Группу «Б» составили пациенты с предположительно невазовагальным генезом ППС.

Контрольная группа состояла из здоровых лиц без синкопов в анамнезе. Пациенты группы «А» и здоровые лица контрольной группы, включённые в исследование, были сопоставимы по возрасту (35,08±13,59 лет и 36,93±13,41 лет соответственно, р=0,48) и полу (муж и жен: 40% и 60%; 43% и 57% соответственно). Они рандомизировались в группы ВПТТ и ИПТТ (рисунок 1). Пациенты с отрицательным результатом ВПТТ в последующем обследовались по короткому медикаментозному протоколу. Результаты обследования группы «Б» учитывались при разработке анкеты для диагностики ВВС.

Вестминстерский и Итальянский протоколы ТТ проводились по оригинальным методикам [Fitzpatrick А.Р 1991, Bartoletti А., 2000]. Короткий протокол ТТ включал отдых в горизонтальном положении 15 минут, регистрацию исходных параметров АД и ЧСС, нитроглицерин (НГ) 400 мг в горизонтальном положении сублингвально, затем перевод в вертикальное положение с углом наклона 70°, общая продолжительность ортостаза 15 минут [Gonzalez Е., 2006]. Момент окончания теста - провокация обморока, либо истечение запланированного времени исследования.

Анкета для диагностики ВВС разрабатывалась по методике, описанной R. Sheldon и соавторами [Sheldon R., 2006]. С этой целью все 182 пациента по результатам ТТ, включая короткий протокол обследования, были разделены на две группы: тилт-положительную и тилт-отрицательную. Для каждого вопроса, применяющегося для опроса пациентов, определялись чувствительность и специфичность в отношении ВВО в ходе ТТ. Затем для каждого вопроса рассчитывалось отношение вероятности (ОВ), для чего чувствительность вопроса в группе тилт-положительных пациентов делилась на чувствительность вопроса в группе тилт-отрицательных пациентов. Вопросы с ОВ>1 являлись предикторами ВВО в ходе ТТ и имели предсказательную ценность для ВВС, а вопросы с ОВ<1 - предикторами отрицательного результата тилт-теста. Вопросы с ОВ>1 и с ОВ<1, при условии достоверных различий распространённости соответствующего признака в группах тилт-положительных и тилт-отрицательных пациентов (р<0,05), были включены в

анкету. Количество баллов, присуждаемое вопросам из анкеты, зависело от полученного при логистическом анализе коэффициента регрессии. Для этого полученный коэффициент делили на значение самого минимального коэффициента и, потом, округляли до целого значения. Перекрест кривых чувствительности и специфичности включённых в анкету вопросов отражал диагностическое значение суммы баллов, свидетельствующее о вазовагальном генезе синкопов. В дальнейшем полученная анкета была применена ко всем 182 пациентам и определены её чувствительность и специфичность.

Оценка динамики ВРС в ходе ТТ проводилась у пациентов группы «А» и здоровых лиц. Для этого в зависимости от протокола ТТ и его результата были сформированы следующие подгруппы:

подгруппа А1 - пациенты, у которых в ходе ВПТТ был спровоцирован ВВО,

подгруппа А2 - пациенты с отрицательным результатом ВПТТ,

подгруппа АЗ - пациенты, у которых в ходе ИПТТ был спровоцирован ВВО,

подгруппа А4 - пациенты с отрицательным результатом ИПТТ,

подгруппа А5 (контрольная) - здоровые лица с отрицательным результатом

ВПТТ.

Спектральный анализ проводился в соответствии с рекомендациями БОК и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по ВРС [1996]. Оценивались периоды пяти минутных записей ЭКГ на трех различных этапах ТТ: 1 период - исходно, горизонтально, непосредственно перед переводом в ортостаз; 2 период - сразу после перевода в ортостаз; 3 период - перед развитием синкопа или окончанием протокола ТТ. Для каждого периода оценивали значения стандартных параметров спектрального анализа ВРС и рассчитывали динамику показателей ВРС в периодах 2 и 3 относительно периода 1 (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели спектрального анализа ВРС, используемые в исследовании

Стандартные параметры спектрального анализа ВРС Рассчитываемые показатели

Щпв*) Щпи) ЮХгпб2) Ш(пи) и/ш ТР(тБ2) Ш/иЦпв*) Ь¥2[Ь¥\(т) НР2/НН(тз2) НР2/НР1(пи) ТР2/ТР1(пиГ) ШЛЯ 1 (ям*) иЗ/Ш(пи) НРЗ/НРЦшз2) НРЗ/НРЦпи) ТРЗ/ТРЦшб )

Статистическая обработка результатов исследования. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ "Statistica" версия 7.0.

Данные представлены в виде средних величин и среднеквадратичных отклонений (M±s), а в тех случаях, когда распределение признака отлично от нормального, в виде медиан (Me) и значений 25 и 75 процентиля.

Для сравнения независимых групп по количественным признакам в зависимости от количества групп и вида распределения признака применялись параметрический метод - t-критерий Стьюдента, непараметрический метод -критерий Манна-Уитни, либо непараметрический метод рангового анализа по Краскелу-Уоллису. Сравнение зависимых групп по количественным признакам проводилось непараметрическим методом Фридмена. Достоверность различий между группами по качественным признакам оценивалась с помощью критерия соответствия х2. Статистически значимыми считались различия при значениях двустороннего р<0,05.

При разработке анкеты для выявления связи вазовагального ответа на ТТ с различными анамнестическими признаками использовался логистический регрессионный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение. При изучении истории болезни анамнестические критерии ВВС были выявлены у 144 (79%) пациентов, которые вошли в группу «А» (таблица 3). Почти половине пациентов группы «А» проводились дополнительные методы исследования головного мозга и сердца (рисунок 2).

Таблица 3.

Характеристика пациентов с ВВС

Количество пациентов 144

Мужчины 57 (40%)

Средний возраст, лет 35,1±13,6

Средний возраст в момент первого синкопа 16(12; 20)

Пациенты с первым синкопом в возрасте >35 лет 17 (12%)

Пациенты с частыми (>2 р/г) рецидивами синкопов 41 (28%)

Отсутствие сопутствующих заболеваний 131 (91%)

Черепно-мозговая травма в анамнезе 9 (6%)

Артериальная гипертония 3 (2%)

Стенокардия 4 (3%)

КТ головного мозга 13%

Эндокринологи ческое обследование 2%

ЧПЭС 4%

ЭКГ 6% Тредмил 6%

Отсутствие дополнительн. обследования 55%

Рисунок 2. Дополнительные методы исследования, проведённые у пациентов с ВВС для выявления причины синкопов до направления на ТТ

У пациентов группы «А» были выявлены типичные провоцирующие факторы, приводящие к развитию ВВС: длительное пребывание в положении стоя - у 96 (66%) пациентов, внутривенные или внутримышечные инъекции, вид крови - у 43 (30%), сильные отрицательные эмоции, испуг - у 27 (19%), боль - у 23 (16%), медицинские/стоматологические манипуляции, в том числе в положении лёжа, - у 13 (9%) пациентов.

Пациенты группы «А» имели выраженный продромальный период с характерными симптомами-предвестниками: головокружение в 56% случаев, нарушение зрения - в 52%, тошнота - в 41%, потливость - в 25%, сердцебиения - в 20%, чувство жара - в 17%, чувство холода - в 6% случаев. Своё падение как «медленное оседание» характеризовали все пациенты группы «А». В то же время 23 (16%) из них в ряде случаев теряли сознание «внезапно», при этом 14 (10%) пациентов при падении получили нетяжёлые травмы. Период потери сознания в большинстве случаев протекал «менее минуты» по оценкам пациентов. Очевидцы эпизодов потери сознания во всех случаях отмечали выраженную бледность кожи, а у 11 (8%) пациентов наблюдали «движения» конечностей («судороги»). Для абсолютного большинства пациентов (98%) было характерно быстрое и полное восстановление сознания в горизонтальном положении. После синкопа плохое самочувствие имели 43 пациента, длящееся от нескольких часов до одного дня. Симптомы восстановительного периода были следующими: слабость у 64 (44%) пациентов, потливость у 35 (24%),

тошнота у 17 (12%), сонливость у 15 (10%), чувство холода у 10 (7%), сердцебиения у 4 (3%), спутанность сознания у 3 (2%).

Таким образом, в нашем исследовании при изучении истории болезни 182-х пациентов с ППС с помощью вопросов, рекомендованных ЕОК, анамнестические критерии ВВС были выявлены у 144 (79%) из них.

Результаты тилт-теста в группе Вестминстерского протокола. ВПТТ был проведён 74 пациентам с ВВС и 17 здоровым лицам (таблица 4). ВВО был получен у 41 (55,4%) пациента с ВВС и 1 (5,9%) женщины 52 лет без синкопов в анамнезе. Отрицательный результат получен у 33 (44,6%) пациентов с ВВС и 16 (94,1%) лиц без синкопов в анамнезе. Среднее время развития синкопа у пациентов с ВВС составило 19±9,9 минут (от 3 до 38 минут). В контрольной группе у 52-х летней женщины кардиоингибиторный (КИ) (2А типа) ВВО развился на фоне бессимптомного снижения АД при незначительной реакции ЧСС (дизавтономная реакция на ортостаз).

Таблица 4.

Результаты Вестминстерского протокола тилт-теста

Группы 1 тип 2 тип 3 тип Отр. результат

Пациенты с ВВС, п=74 23 (31,1%) 8 (10,8%) 10 (13,5%) 33 (44,6%)

Здоровые лица, п=17 0 1 (5,9%) 0 16 (94,1%)

Результаты тилт-теста в группе Итальянского протокола. ИПТТ был проведён 70 пациентам с ВВС и 13 здоровым лицам (таблица 5).

Таблица 5.

Результаты Итальянского протокола тилт-теста

Группы 1 тип 2 тип 3 тип Чрезмерная гипотония на НГ Отрицат. результат

Пациенты с ВВС, п=70 33 (47,1%) 7 (10%) 14 (20%) 1 (1,4%) 15 (21,5%)

Здоровые лица, п=13 2 (15,4%) 1 (7,7%) 0 1 (7,7%) 9 (69,2%)

ВВО был получен у 54 (77,1%) пациентов с ВВС и трёх лиц без синкопов в анамнезе, отрицательный результат был получен у 15 (21,5%) пациентов с ВВС и 9 (69,2%) лиц без синкопов в анамнезе. У пациентов с ВВС по сравнению со здоровыми лицами достоверно чаще развивался ВВО (54 (77%)

против 3 (23,1%) соответственно, р<0.01) и достоверно реже отрицательный результат (15 (21,5%) против 9 (69,2%), р<0.01). Среднее время развития синкопа после применения НГ у пациентов с ВВС составило 3,8±1,5 минуты.

Короткий протокол тилт-теста. Короткий протокол ТТ был проведён 15 пациентам с отрицательным результатом ВПТТ. ВВО возникли у 8 (53,3%) пациентов, были представлены смешанным (1 типом) у 7 пациентов (46,7%) и вазодепрессорным (3 типом) у 1 пациента (6,7%). В ходе короткого протокола ТТ синкопы возникали в среднем на 5±2 минуте ортостаза. Чрезмерная гипотония на НГ наблюдалась у одной пациентки. У остальных 6 (40%) пациентов был получен отрицательный результат.

1 тип; -464

Рисунок 3. Результаты Вестминстерского и короткого протоколов ТТ

Сравнительный анализ результатов ВПТТ и ИПТТ у пациентов с ВВС показал, что смешанный (I тип) ВВО индуцируется в группе ИПТТ чаще, чем в группе ВПТТ (47,1% и 31,1% соответственно, р=0,05). Достоверной разницы в частоте индукции КИ (2 типа) и вазодепрессорного (3 типа) ответов выявлено не было. В целом частота развития ВВО в группе ИПТТ составила 77,1%, что было достоверно выше, чем в группе ВПТТ где она составила 55,4% 0X0,01).

Таким образом, в нашем исследовании чувствительность ВПТТ составила 55,4% при специфичности 94,1%. Чувствительность ИПТТ оказалась более

высокой - 77,1%, однако это было достигнуто за счет снижения специфичности до 69,2%. Информативность короткого медикаментозного протокола составила 53%. Следовательно, короткий протокол тилт-теста позволяет дополнительно подтвердить наличие ВВС более чем у половины пациентов с отрицательным результатом ВПТТ (рисунок 3).

Основным недостатком коротких медикаментозных протоколов ТТ, ограничивающим их практическое применение, считается невозможность оценить реакцию сердечно-сосудистой системы на ортостаз [Brignole М., 2004]. Наше исследование показало: обследование по короткому медикаментозному протоколу в случае отрицательного результата Вестминстерского протокола, значительно увеличивает диагностические возможности последнего и позволяет избежать вышеописанных ограничений.

Разработка анкеты для диагностики вазовагальных сиикопов. По результату ТТ тилт-положительную группу составили 108 пациентов (ср. возраст 35,9±14,6 лет, мужчин 53 (49%)), тилт-отрицательную группу - 74 пациента (ср. возраст 36,1±14,3 лет, мужчин 25 (34%)).

Рисунок 4. Чувствительность и специфичность вопросов анкеты

Из 82 тестированных вопросов восемь имели ОВ>1 и были значимыми предикторами ВВО на ТТ и семь вопросов имели ОВ<1 и были значимыми предикторами отрицательного ответа на ТТ (таблица 6). О вазовагальном генезе синкопов свидетельствовали положительные ответы на следующие вопросы: потеря сознания из положения стоя, в душных помещениях, при длительном нахождении в положении стоя, при медицинских вмешательствах; наличие в качестве симптомов продромального периода чувства жара и «затуманенности» зрения; падение по типу «медленного оседания», бледный цвет кожи в момент

о

Количество баллов

4

потери сознания. Против вазовагального генеза синкопов свидетельствовали положительные ответы на такие вопросы, как: потеря сознания в положении лёжа, при повороте головы, при ходьбе, без видимых причин, аура перед потерей сознания, длительное сохранение жалоб в восстановительном периоде, сонливость в восстановительном периоде. Построение кривых, отражающих чувствительность и специфичность вопросов анкеты в отношении предсказания ВВО на ТТ, представлено на рисунке 4. Синкопы диагностировались как вазовагальные, если сумма баллов составлялась

Таблица 6.

Анкета диагностики вазовагальных синкопов

№ Вопрос анкеты Количество баллов

1 Потеря сознания без видимых причин -3

2 Потеря сознания при повороте головы -3

3 Потеря сознания в положении лёжа -2

4 Потеря сознания во время ходьбы -2

5 Аура перед потерей сознания -2

6 Длительность восстановительного периода более 30 минут -1

7 Сонливость в восстановительном периоде -1

8 Потеря сознания в душных помещениях 1

9 Потеря сознания при длительном ортостазе 1

10 Потеря сознания при медицинских вмешательствах 1

11 «Затуманенность» зрения в продромальном периоде 1

12 Чувство жара в продромальном периоде 1

13 Падение по типу «медленного оседания» 2

14 Потеря сознания в положении стоя 2

15 Бледность кожи во время потери сознания 3

При сумме баллов >1 диагностируются вазовагальные синкопы.

Применение полученной анкеты к нашим пациентам показало, что чувствительность в отношении предсказания ВВО составила 95%, специфичность - 57%. По этим показателям анкета для диагностики ВВС отвечает требованиям, предъявляемым к скрининговым тестам [Флетчер Р., 2004].

Оценка динамики показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста. Спектральный анализ ВРС был получен у 108 (75%) из 144 пациентов с ВВС и 26 (86%) из 30 здоровых лиц. Пациенты с ВВС в исходном положении имели повышенный тонус

парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Об этом свидетельствовали более низкие значения ЬР (пи), ЬР1/НР1 и более высокие значения ГО1(пи) в подгруппах А1-АЗ (с диагнозом ВВС) в первом периоде ТТ (таблица 7).

Таблица 7.

Значения параметров ВРС в первый период тилт-теста

подгруппы 1*1 (пи) ОТ1(пи) Ш/НР1

подгруппа А1, п=29 48,0±17,2* 49,1±17,1* 0,9 (0,6; 1,8)*

подгруппа А2, п=22 50,9±18,8* 46,0±18,5* 1,1(0,6; 2,0)*

подгруппа АЗ, п=46 53,3±17,2* 44,0±17,2* 1,1(0,7; 2,2)*

подгруппа А4, п=11 63,3± 15,5 35,2±15,3 2,1(1,0; 3,6)

подгруппа А5, п=11 65,8 ± 10,1 33,6±12,0 2,1(1,4; 2,7)

*- статистически значимые различия по сравнению с контрольной подгруппой (р<0.01).

После перевода в ортостаз во всех подгруппах динамика ВРС отражала активацию симпатических влияний и снижение парасимпатических влияний на сердечный ритм. Однако, только подгруппа А1 (пациентов с ВВО в ходе ВПТТ) во втором периоде ТТ имела достоверные отличия от контрольной подгруппы.

*- р<0,01 - статистически значимые различия по сравнению с контрольной подгруппой Рисунок 5. Динамика средних значений ГО (пи) в ходе ТТ в подгруппах ВПТТ (А1 и А2), ИПТТ (АЗ и А4) и контрольной подгруппе А5

Мощность в диапазоне ГО в основном опосредуется парасимпатической активностью. Энергия ОТ, выраженная как в шб2, так и в пи, достоверно

уменьшалась во всех изучаемых подгруппах во втором периоде ТТ по сравнению с первым периодом, эта тенденция сохранялась и в третьем периоде. Динамика Ш(ш) в ходе ТТ представлена на рисунке 5. Графики всех подгрупп показывают уменьшение значений НР(ш) во втором и третьем периодах ТТ. При этом графики подгрупп А2, АЗ, А4 и А5 иллюстрируют постепенное уменьшение НР(пи), а график подгруппы А1 - выраженное падение ЬЩпи) в первые пять минут ортостаза.

Динамика показателей и(пи) и и/ГШ в ходе ТТ свидетельствовала об активации симпатических влияний (рисунок 6 и таблица 8). Графики подгрупп А2, АЗ, А4 и А5 иллюстрируют постепенное увеличение значений Ы^пи) во 2-ом и 3-м периодах ТТ. График ЬГ(гш) подгруппы А1 (ВВО в ходе ВПТТ) отличается крутым подъёмом, свидетельствующим о выраженном росте и(пи) в первые пять минут ортостаза в этой подгруппе.

* - р<0,01 - статистически значимые различия по сравнению с контрольной подгруппой.

Рисунок 6. Динамика средних значений и(пи) в ходе ТТ в подгруппах ВПТТ (А1 и А2), ИПТТ (АЗ и А4) и контрольной подгруппе А5

Динамика Ы7НР, представленная в таблице 8, характеризуется ростом в ходе ТТ во всех подгруппах. Во втором периоде значение и/Ш было максимальным в подгруппе А1 (ВВО в ходе ВПТТ), а в третьем периоде - в подгруппе АЗ (ВВО в ходе ИПТТ). О повышении симпатических влияний в ходе ТТ свидетельствует и динамика показателя ТР(тз2). Общая энергии спектра в ходе ТТ снижалась. Исключение составила подгруппа АЗ (ВВО в ходе ИПТТ) в третьем периоде ТТ, в которой в наблюдался статистически

значимый рост TP3(ms2) после применения НГ (TPl(ms2) - 2188 (900; 3722), TP2(ms2) - 1707 (722; 3047), TP3(ms2) - 3373 (1669;7791), р<0.01).

Таблица 8.

Значения и/Ш7 в соответствующие три периода ТТ

Подгруппы LF1/HF1 LF2/HF2 LF3/HF3

подгруппа А1, п=29 0,9 (0,6; 1,8) 5,4 (2,5; 6,7)* 6,2 (3,6; 7,1)*

подгруппа А2, п=22 1,1 (0,6; 2,0) 2,5 (1,7; 3,5)* 4,0 (2,0; 5,6)*

подгруппа АЗ, п=46 1Д(0,7; 2,2) 2,6 (1,8; 4,2)* 4,8 (3,3; 8,9)*

подгруппа А4, п=11 2,1 (1,0; 3,6) 4,3 (1,8; 4,9)* 6,6 (6,2; 9,9)*

подгруппа А5, п=11 2,1 (1,4; 2,7) 3,95 (2,6; 5,5)* 5,2(3,2; 8,5)

?Ш45 0,03 0,02 0,07

Р123 <0,01 0,06 0,73

Р 345 0,02 0,58 0,03

*- статистически значимые шменения показателей в подгруппе в ходе ТТ (р<0.05).

Расчет динамики показателей Ы% НГ и ТР в абсолютных (шб2) и относительных (пи) единицах во 2-м и 3-м периодах ТТ к значениям соответствующих показателей в 1-м периоде ТТ отражает основные закономерности, выявленные при анализе стандартных параметров, и позволяет более детально описать динамику ВРС.

* - р<0,01 - статистически значимые различия по сравнению с контрольной подгруппой. Рисунок 7. Степень увеличения ЬБ (пи) в ходе ТТ в подгруппах ВПТТ (А1 и А2), ИПТТ (АЗ и А4) и контрольной подгруппе А5

Графическое изображение динамики Ы^пи) по отношениям Ы^ЯЛ и ЬРЗ/ЬП, представлено на рисунке 7 и наглядно иллюстрирует отличия подгруппы А1 от других изучаемых подгрупп. График подгруппы А1 занимает самое верхнее положение, отражая максимальную степень увеличения ЬГ(пи) в этой подгруппе после перехода в ортостаз, равную 1,91, и перед развитием синкопа -1,94. Графики подгрупп А2, АЗ, А4 и А5 расположены ниже, отражая менее выраженное увеличение степени прироста ЬР(пи) при отсутствии достоверных различий с контрольной подгруппой.

На рисунке 8 изображены графики, построенные по средним значениям отношений НР2(пи)/НП(пи) и НРЗ(пи)/НР1(пи) в изучаемых подгруппах. Графики подгрупп А2, АЗ, и А4 расположены рядом с графиком контрольной подгруппы А5, отражая отсутствие достоверных различий в динамике НГ(пи) в ходе ТТ в этих подгруппах. График подгруппы А1 занимает самое нижнее положение и отражает максимальную степень падения НР(пи) после переходе в ортостаз и перед развитием синкопа.

С,

и. г п

X

Е \ 0,69

X к А2; 0,58

X

т а ■ А4 ; 0,51

X Г) 0,47*' - АЗ; 0,51 ■♦А1;0,4

1 г 3

Периоды ТТ.

* - р<0,01 - статистически значимые различия по сравнению с контрольной подгруппой.

Рисунок 8. Степени уменьшения НР (пи) в ходе ТТ в подгруппах ВПТТ (А1 и А2), ИПТТ (АЗ и А4) и контрольной подгруппе А5

Сравнение динамики ВРС в ходе ТТ в зависимости от протокола обследования и его результата выявило принципиальные отличия в подгруппе пациентов с положительным результатом ВПТТ по реакции на ортостаз: Во-первых - самые высокие значения ЬР2(пи) (различия недостоверны), иВ21Ш2 и

ЬР2/ЦР1(пи) (различия достоверны). Во вторых - самые низкие значения НР2(пи), НР2/НР1(тз2) (различия недостоверны) и ОТг/ГОЦпи) (различия достоверны). Следовательно, изменения соотношений симпатических и парасимпатических влияний вегетативной нервной системы, приводящие в дальнейшем к развитию ВВО в ходе тилт-теста, провоцируются в первые минуты ортостаза. Это может быть предиктором ответа на тест.

В нашем исследовании не было выявлено существенных нарушений вегетативного баланса перед развитием синкопа в подгруппе пациентов с положительным результатом ИПТТ. Применение НГ вызывало рост и (пи) и ЬРЗ(пи)ЯЛ(пи) (различия не достоверны), что говорит об активации симпатического отдела ВНС, сопровождавшееся самыми низкими значениями НРЗ(шз2) и НРЗ/НР1(1ш2) (различия близки к достоверным). Изменения симпатических и парасимпатических влияний, спровоцированные нитроглицерином, были менее значительные, чем вызванные ортостазом у пациентов с положительным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста.

Анализ ВРС непосредственно перед развитием синкопа как в нашем исследовании, так и в большинстве предыдущих исследований, не выявил падения симпатического тонуса и увеличения влияний парасимпатического звена ВНС [Тюрина Т.В. 2004, Ие1егак О., 2002, Коиакат С., 1999, МеЫэеп 1, 2008]. Это можно объяснить следующим образом. Время вазовагального рефлекса по данным исследований с имплантируемыми регистраторами событий, составляло 85 (47-116) секунд [Вп£По1е М, 2007]. При этом предсинкопальная фаза, во время которой происходили вызванные рефлекторными воздействиями изменения сердечного ритма, составила 18 (965) секунд. Возможно, метод анализа ВРС на участках 5 минутных записей ЭКГ обладает недостаточной чувствительностью в регистрации быстро изменяющихся влияний ВНС на сердечный ритм.

ВЫВОДЫ:

1. Анкета для диагностики вазовагальных синкопов имеет высокую чувствительность - 93%, при специфичности 57%, что позволяет ее использовать в качестве скринингового теста у пациентов с преходящими потерями сознания для выбора методов дальнейшего обследования.

2. Итальянский протокол тилт-теста в сравнении с Вестминстерским обладает большей чувствительностью (77,1% против 55,4 %) в диагностике ВВС, что,

однако, достигается за счет существенного снижения специфичности (77% против 94,1%). Оба протокола сопоставимы по частоте индукции кардиоингибиторного (2 тип) и вазодепрессорного (3 тип) ответов. Смешанный (1 тип) ответ индуцировался чаще в ходе Итальянского протокола тилт-теста.

3. Короткий протокол тилт-теста позволяет дополнительно подтвердить наличие ВВС более чем у половины пациентов с отрицательным результатом первично выполненного теста по Вестминстерскому протоколу.

4. Пациенты с вазовагальными синкопами в покое имели повышенный тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Динамика вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста характеризовалась повышением симпатических и снижением парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, но более выраженные сдвиги были получены в первые пять минут ортостаза у пациентов с вазовагальными синкопами и положительным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста.

5. Чрезмерная активация симпатических влияний и угнетение парасимпатических влияний на регуляцию сердечно-сосудистой системы в первые пять минут ортостаза являются предикторами развития вазовагального ответа в ходе тилт-теста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве скринингового метода диагностики вазовагальных синкопов рекомендуется использовать разработанную в ходе исследования анкету.

2. В качестве протокола первого выбора для проведения тилт-теста предлагается использовать Вестминстерский протокол. При отрицательном результате Вестминстерского протокола тилт-теста рекомендуется проводить обследование по короткому медикаментозному протоколу.

3. В ходе тилт-теста рекомендуется контролировать изменения параметров вариабельности ритма сердца. Помимо стандартных показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца рекомендуется рассчитывать их динамику в первые пять минут ортостаза по отношению к предшествовавшему горизонтальному положению.

4. Динамика вариабельности ритма сердца в первые пять минут ортостаза, характеризующаяся увеличением и(пи) в 2 раза по сравнению с исходным значением, может использоваться в качестве предиктора положительного ответа на тест.

Публикации

1. Prevalence of epileptiform findings on routine EEG and its influence on the result of head-up tilt test in patients with neurocardiogenic syncope // European Society of Cardiology Congress 2007, European Heart Journal №28, 2007 (Abstract Supplement).- P.640 (D. Duplyakov, E. Gavrilova, N. Lyukshina, E. Sysuenkova)

2. Информативность тилт-теста с ЭЭГ-мониторингом в диагностике преходящих потерь сознания // Вестник аритмологии.- 2008.- прил.А.- С.75-76 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Сысуенкова Е.В.)

3. Способен ли тилт-тест воспроизвести спонтанный обморок? // Вестник аритмологии,- 2008.- прил.А,- С.75-76 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Сысуенкова Е.В.)

4. Эпилептиформная активность в ходе тилт-теста у пациентов с нейрокардиогенными обмороками // Вестник аритмологии.- 2008.- прил.А.-С.75-76 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Люкшина Н.Г., Сысуенкова Е.В., Шагрова Е.В., Буланова В.В.)

5. Информативность тилт-теста в диагностике обмороков в зависимости от характера клинической картины // Вестник аритмологии.- 2008 - прил.А.-С.75-76 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Сысуенкова Е.В.)

6. Спорные вопросы патогенеза нейромедиаторных синкопов // Вестник аритмологии,- 2008,-№51. С.44-49 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Сысуенкова Е.В.)

7. Особенности ситуационных обмороков у больных с нейрокардиогенными обмороками // Функциональная диагностика,- 2008.- №2.- с.87 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Сысуенкова Е.В.)

8. Сравнение Итальянского и короткого протоколов тилт-теста в диагностике нейрокардиогенных обмороков // Функциональная диагностика.- 2008.- №2,-С.86 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Сысуенкова Е.В.)

9. Динамика показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма при проведении тилт-теста у здоровых добровольцев // Второй съезд кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии».- Саратов, 2008,- С.21 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Сысуенкова Е.В.)

Ю.Возможности когерентного анализа ЭЭГ в ходе тилт-теста у пациентов с нейрокардиогенными обмороками // Второй съезд кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии».-Саратов, 2008.- С.19 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Сысуенкова Е.В.)

11.Частота встречаемости ситуационных обмороков у больных с нейромедиаторными обмороками // Российский национальный конгресс кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи»,- Москва, 2008,- С.91 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Сысуенкова Е.В.)

12.Первый опыт использования короткого протокола тилт-теста с применением нитроглицерина в диагностике нейромедиаторных обмороков // Российский

национальный конгресс кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи».- Москва, 2008.- С.91 (Соавт. Дупляков Д.В., Гаврилова Е.А., Сысуенкова Е.В.)

13.Повышение информативности тилт-теста с помощью тщательного анализа синкопального анамнеза пациента // Вестник аритмологии.- 2009.- №53.-С.27-34 (Соавт. Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В., Гаврилова Е.А.)

Н.Динамика вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста у пациентов с вазовагальными синкопами // Одиннадцатая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы».- Тезисы докладов.- Москва, 2009.- С. 56-59 (Соавт. Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В., Глухова В.Л.)

15.Особенности ортостатической гипотонии в ходе тилт-теста у пациентов с синкопами в анамнезе и здоровых добровольцев // Вестник аритмологии.-2009.- прил.А,- С.126 (Соавт. Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В.)

16.Особенности вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста, проведенного по Вестминстерскому и Итальянскому протоколам, у пациентов с нейрокардиогенными обмороками и смешанным типом ответа // Вестник аритмологии.- 2009.- прил.А.- С.127-128 (Соавт. Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В.)

17.Нейрокардиогенные обмороки и височная эпилепсия - есть ли общие стороны патогенеза // Вестник аритмологии,- 2009.- №54,- С.74-78 (Соавт. Дупляков Д.В., Гарькина С.В., Землянова М.Е., Сысуенкова Е.В., Люкшина Н.Г., Хохлунов С.М.)

18.Сложности дифференциальной диагностики нейрокардиогенных обмороков и эпилепсии // Самарский медицинский журнал.- 2009.- №1-2.- С.21-25 (Соавт. Дупляков Д.В., Гарькина С.В., Землянова М.Е., Сысуенкова Е.В., Люкшина Н.Г., Хохлунов С.М.)

19.Динамика вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста у пациентов с вазовагальными синкопами // Функциональная диагностика.- 2009.- №1.-С.8-13 (Соавт. Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В., Глухова B.JI.)

20.Сравнение динамики показателей вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста, проведенного по Вестминстерскому и Итальянскому протоколам, у пациентов с нейрокардиогенными обмороками и смешанным типом ответа // Тез. РНКК.- 2009,- С.122 (Соавт. Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В.)

21. Spectral analysis of heart rate variability during head-up tilt testing in patients with neurocardiogenic syncope // International Symposium on Neurocardiology.-Belgrade, 2009.- P.78 (D. Duplyakov, E. Sysuenkova)

22.1nfluence of epileptiform activity on the result of head-up tilt test in patients with neurocardiogenic syncope // International Symposium on Neurocardiology.-Belgrade, 2009.- P.50-51 (D. Duplyakov, E. Gavrilova, N. Lyukshina, E. Sysuenkova, E. Shagrova, V. Bulanova)

23.Initial guideline-based evaluation may significantly improve the result of head-up tilt test // International Symposium on Neurocardiology.- Belgrade, 2009.- P.77 (D. Duplyakov, E. Gavrilova, E. Sysuenkova)

24.1s it possible to accurately differentiate neurocardiogenic syncope and epilepsy? // Cardiology Journal.- 2010,- 17(4).- P.420-427 (D. Duplyakov, S. Garkina, N. Lyukshina)

25.Возможности различных модификаций тилт-теста, в том числе короткого, в диагностике вазовагальных синкопов // Вестник аритмологии.- 2010,- №59.-С.33-39 (Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В.)

26.Синкопы после пробуждения // Вестник аритмологии.- 2010.- прил.А.- С.76 (Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В.)

27.Сравнение кардиоингибиторных ответов в ходе тилт-теста, проведённого по Вестминстерскому и Итальянскому протоколам // Вестник аритмологии.-2010.- прил.Б.- С.110 (Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В.)

28.Heart rate variability during Westminster protocol of head-up tilt test in patients with neurocardiogenic syncope and healthy volunteers // International Symposium on Neurocardiology.- Belgrade, 2010 (in press) (D. Duplyakov, E. Sysuenkova)

Список сокращений и обозначений

АД артериальное давление

ВВС вазовагальный синкоп

вво вазовагальный ответ

вптт Вестминстерский протокол тилт-теста

ВРС вариабельность ритма сердца

ЕОК Европейское общество кардиологов

иптт Итальянский протокол тилт-теста

ки кардиоингибиторный

кт компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

нг нитроглицерин

ОВ отношение вероятности

ппс преходящая потеря сознания

тт тилт-тест

чпэс чреспищеводная стимуляция предсердий

ЭКГ электрокардиография

ЭХОКГ эхокардиография

ээг электроэнцефалография

ХМ ЭКГ холтеровское мониторирование ЭКГ

УЗДГ БЦА ультрозвуковая доплерография брахицефальных артерий

Подписано в печать 5.10.2010. Формат 60x84/16. Печать оперативная. Усл. п. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 3-112-10.

Отпечатано в редакционно-издательском центре Тольяттинского государственного университета 445667, г. Тольятти, ул. Белорусская, 14

Актуальность. Преходящие потери сознания (ППС) могут быть следствием синкопальных и несинкопальных состояний [39, 132]. В основе развития синкопа лежит гипоксия головного мозга в результате его гипоперфузии, что отличает его от других возможных причин ППС. Синкопы являются доминирующей причиной ППС, составляя 80-91% [29, 158, 159]. Согласно классификации, предложенной экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2009 г., выделяют: нейромедиаторные синкопы (НМС), синкопы вследствие ортостатической гипотонии (ОГ), синкопы вследствие аритмий и/или органических заболеваний сердца [132]. Наиболее распространённы вазовагальные синкопы (ВВС), на долю которых в общей популяции приходится приблизительно 1/3 всех случаев [121, 159]. Они могут возникать в любом возрасте, но характерно два возрастных пика начала ВВС -15 лет и старше 70 лет [22, 41].

Пациенты с ВВС являются гетерогенной группой с различной степенью выраженности клинических проявлений, качеством жизни и прогнозом. В 70% случаев ВВС протекают типично, имеют специфические провоцирующие факторы, симптомы продромального и восстановительного периодов [5, 27, 81, 158, 180]. Эти синкопы часто возникают у физически здоровых лиц молодого и среднего возраста. Наличие продромальных симптомов позволяет пациентам избежать физических травм при падении. По этой причине в случае редкого возникновения синкопов специфическое лечение обычно не требуется и бывает достаточно обучения.

ВВС у пациентов среднего и пожилого возраста, часто с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем, могут протекать атипично, то есть когда не удаётся выявить провоцирующие факторы, а продромальный период не выражен, что предрасполагает к высокому риску травматизации во время падения [22, 26, 41, 43, 59, 73, 89, 161]. В литературе подобные ВВС называют «неклассическими», «атипичными», «вазовагальной болезнью». Наконец ВВС могут провоцироваться у здоровых лиц без синкопов в анамнезе [99, 102, 116, 118, 133, 138, 176].

Прогноз при ВВС считается доброкачественным, однако их появление может значительно ухудшить качество жизни. Во-первых, это связано с высокой распространённостью тревоги, депрессии и различных соматических расстройств у пациентов с ВВС по сравнению с людьми без синкопов в анамнезе [38, 75, 82, 152]. Во-вторых, у некоторых пациентов, особенно пожилых, рецидивы могут быть частыми, протекают атипично и примерно в 9% случаев сопровождаются серьёзными травмами [22, 41, 89, 161].

Согласно рекомендациям ЕОК и данным клинических исследований диагностика ВВС основывается на тщательном изучении истории заболевания, а именно сочетании типичных провоцирующих факторов и характерных продромальных симптомов [39, 132, 146, 174]. Однако не всегда диагностика бывает простой. Например, существуют трудности в проведении дифференциального диагноза между ВВС и аритмическими синкопами, между ВВС и ППС при эпилепсии [54, 97, 98, 146, 174, 181, 183]. У пожилых пациентов сбор анамнестических данных затруднён из-за снижения памяти [59, 106, 146, 162]. Вследствие этого для подтверждения диагноза ВВС необходимы надёжные дополнительные методы исследования. В диагностике же неклассических или атипично протекающих ВВС дополнительные методы исследования имеют ведущее значение [39].

Золотым стандартом» в диагностике синкопов считаются методы, позволяющие воспроизвести эпизод потери сознания и/или зарегистрировать те изменения, которые приводят к его развитию [39, 153]. В последние годы, после публикаций ряда рандомизированных исследований, к ним стали относить имплантируемые регистраторы событий (ИРУ) [109, 130]. Однако применение ИРУ в повседневной клинической практике существенно ограничено в связи с очень высокой стоимостью такого вида диагностики и её недоступности для практического здравоохранения. Более доступным методом является тилт-тест (TT), проводящийся с целью провокации ВВС.

ТТ (от англ. tilt - наклон) был внедрён в клиническую практику R. Kenny в 1986 г. для диагностики синкопов неясной этиологии [104]. С тех пор исследователями были предложены многочисленные протоколы, различающиеся по длительности исследования, углу наклона стола, использованию различных лекарственных препаратов и инструментальных приёмов. Стандартизация используемых методик привела к появлению Вестминстерского, Ньюкастловского, Итальянского и других протоколов [34, 72, 105]. Наконец, методология проведения ТТ была представлена в рекомендациях Американского (1996г.) и Европейского (2001, 2004, 2009гг.) общества кардиологов [35, 39, 132].

Наибольшее распространение получил так называемый Вестминстерский протокол тилт-теста (ВПТТ). В ранее проведённых исследованиях частота вазовагальных ответов (ВВО) в ходе ВПТТ у пациентов с синкопами составила 18-100% при специфичности более 90% [9, 12, 16, 72, 80, 86, 103, 180]. Кроме Вестминстерского протокола ЕОК рекомендуются протоколы с внутривенным введением низких доз изопротеренола и Итальянский протокол. Эти протоколы имеют сходную частоту положительных ответов (61-69%) с высокой специфичностью (92-94%) [132, 141]. Преимущества Итальянского протокола очевидны: отсутствует необходимость венепункции, нитроглицерин (НГ) по сравнению с изопротеренолом лучше переносится и безопасен у пожилых пациентов, которые в 10% случаев имеют противопоказания для применения изопротеренола [105, 114]. Однако применение медикаментозной стимуляции НГ в ходе Итальянского протокола тилт-теста (ИПТТ) повышает его чувствительность до 82%, но существенно снижает его специфичность до 7075% [17, 69, 135]. Продолжая поиск протоколов, обладающих высокой чувствительностью и затрачивающих меньше времени, исследователи предлагают короткие протоколы с сублингвальным приёмом НГ [85]. Таким образом, для обоснованного выбора протокола обследования необходимо проведение сравнительных исследований.

Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) считается признанным способом неинвазивного изучения особенностей функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) [96, 120, 20]. Изучение ВРС неоднократно проводилось у пациентов с ВВС в состоянии покоя, во время повседневной активности, а также непосредственно перед развитием синкопа [4, 6, 15, 21, 32, 83, 123, 139, 147, 165, 167, 169]. Целями этих исследований являлись не только стремление распознать механизм развития синкопов или предсказать результат ТТ, но и выбрать наиболее эффективный метод лечения ВВС.

Результаты и выводы исследований ВРС у пациентов с ВВС в значительной степени противоречивы. Например, имеются сообщения о более высоких значениях показателей ВРС, свидетельствующих о повышенном исходном тонусе парасимпатического звена ВНС у пациентов с рецидивирующими ВВС [6, 21, 32, 138]. По данным же других исследований достоверных различий не выявлено [15, 108, 123, 147, 167].

Абсолютное большинство исследователей свидетельствуют, что увеличение симпатической активности при переходе в ортостаз сопровождается заметным увеличением LF(nu), LF/HF и снижением

HF(ms ), HF(nu), TP(ms"), динамика же LF(ms )-компонента ВРС менее определена. В то время как увеличение симпатических влияний на сердце в условиях сниженного венозного возврата считается основным условием для возникновения рефлекса Бецольда-Яриша, роль выраженной симпатической активации сердца в первые минуты ортостаза как предиктора ВВО в ходе ТТ остаётся неясной [25, 77, 79, 129, 165]. В ряде исследований развитие ВВО в ходе ТТ связывали с недостаточным симпатическим тонусом при переходе в ортостаз [21, 108, 168]. Данные о динамике ВРС непосредственно перед потерей сознания также противоречивы и не позволяют сделать определённых заключений [15, 32, 83, 108, 123].

В ранее проведённых исследованиях было показано, что особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы лучше характеризует проведение спектрального анализа ВРС [119, 123]. В то же время оценка динамики ВРС во время проведения ТТ затрудняется не только наличием периодов нестационарности, но и трудностью интерпретации полученных данных [4, 165]. Поэтому актуальным является как определение динамики ВРС в ходе ТТ общепринятыми способами, так и поиск новых методик.

Цель исследования - изучить возможности анкетирования и различных модификаций тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов, а также динамику вариабельности ритма сердца в ходе различных протоколов тилт-теста.

Основные задачи исследования:

1. Изучить возможности диагностики причин преходящих потерь сознания на основе анамнестических данных (в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов) и разработать анкету для диагностики вазовагальных синкопов.

2. Сравнить информативность Вестминстерского и Итальянского протоколов тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов.

3. Оценить возможности короткого протокола тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов- у пациентов с отрицательным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста.

4. Изучить динамику вариабельности ритма сердца в ходе различных протоколов тилт-теста у пациентов с вазовагальными синкопами и здоровых лиц.

5. Сравнить динамику вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста в зависимости от протокола обследования и его результата у пациентов с вазовагальными синкопами и здоровых лиц.

Научная новизна исследования Разработана анкета для диагностики вазовагальных синкопов. Проведён сравнительный анализ возможностей Вестминстерского и Итальянского протоколов тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов. Впервые в выполненной работе показано, что короткий протокол тилт-теста может проводиться в дополнение к Вестминстерскому протоколу обследования для повышения его информативности.

Предложено оценивать динамику вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста по отношению к исходным значениям до перевода пациента в ортостаз. Изучены особенности вариабельности ритма сердца в зависимости от использованного протокола тилт-теста и его результата у пациентов с вазовагальными синкопами и у здоровых лиц. Показано, что чрезмерная активация симпатических влияний и подавление парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему в первые пять минут ортостаза являются предикторами развития вазовагального ответа в ходе тилт-теста.

Практическая ценность работы

Активный опрос пациентов с преходящими потерями сознания с помощью вопросов, рекомендованных ЕОК, позволяет практическому врачу тщательно изучить историю болезни и выявить диагностически значимые анамнестические критерии. Разработанная анкета для диагностики вазовагальных синкопов обладает высокой чувствительностью и может применяться при скрининге пациентов с преходящими потерями сознания.

Наше исследование показало, что Вестминстерский протокол тилт-теста предпочтительнее Итальянского протокола в связи с его большей специфичностью. Пациентам с отрицательным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста рекомендуется проводить обследование по короткому протоколу.

Оценка динамики вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста может быть использована в качестве предиктора ответа на тест. Предложенный способ расчета динамики вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста по отношению к исходному положению несёт дополнительную информацию о количественных изменениях симпатических и парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему.

Внедрение в практику

Рекомендации, разработанные на основе проведённого исследования, используются в практической работе кардиологической службы ФМБУЗ ЦМСЧ №7 ФМБА России г.о. Тольятти, Самарского областного клинического кардиологического диспансера, кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ.

Апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Материалы диссертации доложены на European Cardiology Congress (Вена, Австрия) 2007 г.; Международном славянском конгрессе «Кардиостим» в 2007, 2009, 2010 гг.; втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); девятом, десятом и одиннадцатом Конгрессах Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Суздаль, 2008 г., Санкт-Петербург, 2009 г., Великий Новгород, 2010 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 и 2009 гг.); Научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2009); Международном конгрессе «Neurocard» в 2009, 2010 г.г. (Сербия, Белград).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Анкета для диагностики вазовагальных синкопов имеет высокую чувствительность - 95% при специфичности 57%.

2. Повышение чувствительности Итальянского протокола в сравнении с Вестминстерским в диагностике вазовагальных синкопов достигается за счет существенного снижения специфичности. Оба протокола сопоставимы по частоте индукции кардиоингибиторного (2 тип) и вазодепрессорного (3 тип) ответов. Смешанный (1 тип) ответ индуцируется чаще в ходе Итальянского протокола тилт-теста.

3. Короткий протокол тилт-теста может применяться в дополнение к Вестминстерскому протоколу в случае его отрицательного результата для подтверждения вазовагального генеза синкопов.

4. У пациентов с вазовагальными синкопами в покое повышен тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Динамика вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста характеризовалась

2 п увеличением ЬР(пи), ЬР/НР и уменьшением ТР(шз ), ЬЩтэ ), НР(пи), что позволяет говорить о повышении симпатических и снижении парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, но более выраженные сдвиги были получены у пациентов с вазовагальными синкопами и положительным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста в первые пять минут ортостаза.

5. Изменения соотношений симпатических и парасимпатических влияний, приводящих к развитию вазовагального ответа в ходе Вестминстерского протокола тилт-теста, провоцируются в первые минуты ортостаза.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 35 рисунками. Работа построена по классическим правилам и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, двух приложений.

ВЫВОДЫ:

1. Анкета для диагностики вазовагальных синкопов имеет высокую чувствительность - 95%, при специфичности 57%, что позволяет ее использовать в качестве скринингового теста у пациентов с преходящими потерями сознания для выбора методов дальнейшего обследования.

2. Итальянский протокол тилт-теста в сравнении с Вестминстерским обладает большей чувствительностью (77,1% против 55,4 %) в диагностике ВВС, что, однако, достигается за счет существенного снижения специфичности (77% против 94,1%). Оба протокола сопоставимы по частоте индукции кардиоингибиторного (2 тип) и вазодепрессорного (3 тип) ответов. Смешанный (1 тип) ответ индуцировался чаще в ходе Итальянского протокола тилт-теста.

3. Короткий протокол тилт-теста позволяет дополнительно подтвердить наличие ВВС более чем у половины пациентов с отрицательным результатом первично выполненного теста по Вестминстерскому протоколу.

4. Пациенты с вазовагальными синкопами в покое имели повышенный тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Динамика вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста характеризовалась повышением симпатических и снижением парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, но более выраженные сдвиги были получены в первые пять минут ортостаза у пациентов с вазовагальными синкопами и положительным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста.

5. Чрезмерная активация симпатических и угнетение парасимпатических влияний на регуляцию сердечно-сосудистой системы в первые пять минут ортостаза являются предикторами развития вазовагального ответа в ходе тилт-теста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В качестве скринингового метода диагностики вазовагальных синкопов рекомендуется использовать разработанную в ходе исследования анкету.

2. В качестве протокола первого выбора для проведения тилт-теста предлагается использовать Вестминстерский протокол. При отрицательном результате Вестминстерского протокола тилт-теста рекомендуется проводить обследование по короткому медикаментозному протоколу.

3. В ходе тилт-теста рекомендуется контролировать изменения параметров вариабельности ритма сердца. Помимо стандартных показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца рекомендуется рассчитывать их динамику в первые пять минут ортостаза по отношению к предшествовавшему горизонтальному положению.

4. Динамика вариабельности ритма сердца в первые пять минут ортостаза, характеризующаяся увеличением ЬР(пи) в 2 раза по сравнению с исходным значением, может использоваться в качестве предиктора положительного ответа на тест.

127