Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние барорефлекторной регуляции у больных вазовагальными обмороками

На правах рукописи

Зюзина Наталья Евгеньевна

Состояние барорефлекторной регуляции у больных вазовагальными обмороками

14.01.05. - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Москва, 2015

005556161

Работа выполнена в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца и в отделе новых методов диагностики НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Певзнер Александр Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кафедры факультетской терапии № 1 леч. факультета Первого Московского Государственного Медицинского

Университета им. И.М. Сеченова Недоступ Александр Викторович

Доктор медицинских наук, зам. директора по поликлинической работе медицинского научно-образовательного центра ФГБОУ высшего профессионального образования «Московский Государственный Университет

им. М.В. Ломоносова» Орлова Яна Артуровна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ

Зашита диссертации состоится « 2015 г.

в 13.30 на заседании диссертационного совета (Д 208.073.04) при ФГБУ

«РКНПК» МЗ РФ по адресу: 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ

Автореферат разослан «.

19 » кОЩой 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Полевая Т.Ю.

СПИСОК ПРИМЕНЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД артериальное давление

БРЧ барорефлекторная чувствительность

ВВО вазовагальный обморок

вне вегетативная нервная система

ДАД диастолическое артериальное давление

дпоп длительная пассивная ортостатическая проба

мок минутный объем кровотока

опсс общее периферическое сосудистое сопротивление

пвв проба Вальсальвы - Вебера

пд пульсовое давление

САД систолическое артериальное давление

твд время восстановления артериального давления

УО ударный объем сердца

чсс частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вазовагальные обмороки являются самой частой причиной приступов потери сознания и диагностируются до 73% случаев (Европейское сообщество кардиологов, 2009). Часто рецидивирующие обмороки могут значимо снижать качество жизни, так что оно становится сопоставимым с качеством жизни больных, страдающих ревматоидным артритом (Linzer M., 1991) или имеющих признаки застойной сердечной недостаточности (Baron - Esquivias G., 2003).

На пути диагностики, изучения патогенеза и лечения вазовагального синдрома за последние годы достигнуты определенные успехи. Так, разработаны специальные анкеты - опросники, позволяющие у части больных с высокой точностью предположить вазовагальный генез приступов по клиническим данным; усовершенствованы методы для провокации обмороков (длительная пассивная ортостатическая проба, тест с физической нагрузкой, внезапной остановкой и последующим активным 20 - минутным ортостазом); созданы имплантируемые приборы для длительной записи ЭКГ и регистрации обморока.

В патогенетических исследованиях показано, что у значительной части больных ВВО ключевым элементом в развитии реакции как на начальном, так и на конечном её этапах является нарушение вазоконстрикции. В этих случаях при лечении обмороков могут быть эффективны мидодрин и компрессионная терапия для нижних конечностей (Ward С. 1998, Benditt D. 2003, Певзнер А., Кучинская Е. 2004,2007).

В то же время, у 20% больных не удается найти эффективный способ лечения, они продолжают страдать от обмороков, что может указывать на иные механизмы развития вазовагальных приступов, полностью не соответствующим классическим представлениям об этой патологии.

Все вышеперечисленное диктует необходимость проведения дальнейших исследований, в основе которых лежит раскрытие патогенетических факторов развития «вазовагальной болезни».

Нарушения в барорефлекторном звене регуляции сердечно-сосудистой системы могут провоцировать как артериальную гипертензию, так и артериальную гипотензию [Gerritsen J. 2000, DiCarlo S. 2001, Ketch Т. 2002]. Баро-рефлекторная регуляция остается еще недостаточно изученным феноменом у больных ВВО. В литературе представлены лишь единичные работы, посвященные исследованиям этой проблемы. Данные, представленные в них противоречивы, комплексная оценка всех составляющих барорефлекторного контроля ни в одной работе не проводилась.

Цель исследования - изучить состояние барорефлекторной регуляции у больных вазовагальными обмороками и определить возможное участие выявленных изменений в патогенезе развития данной патологии.

Задачи исследования:

1) разработать методику комплексного изучения барорефлекторного контроля с помощью системы непрерывного мониторирования параметров вегетативной регуляции и гемодинамики, с учетом индексов эффективности и чувствительности барорефлекса при «спонтанных» и индуцированных с помощью пробы Вальсальвы - Вебера колебаниях АД и ЧСС, а так же при анализе его кардиохронотропного и сосудистого компонентов;

2) изучить особенности «спонтанной» барорефлекторной регуляции с помощью анализа последовательных изменений систолического АД и длительности R-R интервалов в положении покоя лежа у больных вазовагальными обмороками в сравнении со здоровыми лицами;

3) изучить показатели чувствительности барорефлекса с учетом его кардиохронотропного и сосудистого компонентов, полученные при проведении дозированной пробы Вальсальвы — Вебера, у больных вазовагальными обмороками в сравнении со здоровыми лицами;

4) провести сопоставление показателей, характеризующих функционирование барорефлекса в положении покоя лежа и при проведении пробы

Вальсальвы - Вебера, а также других гемодинамических параметров в зависимости от результатов пассивной длительной ортостатической пробы. Научная новизна. В ходе настоящего исследования разработана методика комплексного изучения функционирования барорефлекса у больных вазовагальными обмороками с учетом оценки индекса его эффективности, а также при расчете «спонтанных» и индуцированных с помощью пробы Вальсальвы - Вебера показателей его чувствительности.

Впервые в рамках настоящей работы проведено изучение показателей барорефлекторной чувствительности при «спонтанных» вариациях АД и ЧСС в положении покоя лежа у больных вазовагальными обмороками с отдельным анализом запаздывания реакции длительности интервалов Я-Я по сравнению с САД.

Проанализированы результаты проведения пробы Вальсальвы-Вебера у больных вазовагальными обмороками, что позволило определить наличие вегетативных нарушений у 53% больных данной категории.

Практическая значимость. Разработан способ комплексной оценки вегетативной регуляции и гемодинамики с использованием специализированного аппаратного обеспечения, что позволяет произвести анализ результатов пассивной длительной ортостатической пробы, пробы Вальсальвы - Вебера, изучить состояние барорефлекторной регуляции и оценить вклад изменений этих параметров в происхождение обморочных состояний, сопряженных с патологией вегетативной нервной системы.

Определение показателей барорефлекторной чувствительности при оценке «спонтанных» колебаний ЧСС и АД можно использовать для прогнозирования результата пассивной длительной ортостатической пробы.

Показано, что больным, страдающим обмороками ортостатического происхождения, свойственны нарушения в регуляции вазоконстрикторной и кардиохронотропной функций, что может быть использовано для выбора адекватных лечебных мер.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику обследования больных с приступами потери сознания в НИИ кардиологии им. АЛ. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация работы состоялась 02 июля 2014 года на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. A.JL Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗРФ.

Материалы работы доложены и обсуждены на XI и XIII научно-практических конференциях «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», М. 2009 и 2011, X юбилейном конгрессе российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии РОХМИНЭ, С.-П. 2009, 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE), Moscow 2011, II Национальном конгрессе «Кардионеврология» M. 2012, X Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим 2012» С.-П., II Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная кардиология» М, 2013.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 работы в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на/(Оё страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 116 литературных источников (из них 13 отечественных и 103 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, содержит 13 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 35 больных вазовагальными обмороками и 13 здоровых лиц. Половые, возрастные и антропометрические данные больных и здоровых приведены в табл. 1.

Таблица 1

Половые, возрастные и антропометрические данные больных ВВО и здоровых лиц

Группа Число Число Возраст Рост Масса тела

лиц мужчин лет см кг

Здоровые 13 12 (92%) 27 (25-37) 181 92

(175-185) (80-98)

Больные вазовагаль- 35 14(40%) 29 (20-49) 168 68

ными обмороками (162-178) (54-75)

Примечание. Данные представлены в виде медианы (нижний - верхний квартиль) и в виде

п(%)

Больные имели достоверно меньшие рост и массу тела по сравнению с группой здоровых лиц, вероятно, в связи с преобладанием в последней мужчин.

Вазовагальный генез обмороков у больных во всех случаях был подтвержден данными клинического опроса с использованием специально разработанной анкеты. При этом иные причины приступов потери сознания были исключены результатами предварительного инструментального обследования, включавшего в себя: общий и биохимический анализы крови (для исключения возможных метаболических нарушений); съемку ЭКГ в 12 стандартных отведениях; эхокардиографию в М и В режимах; мониторирование ЭКГ по Холтеру; чреспищеводную электрокардиостимуляцию и/или внутри-сердечное электрофизиологическое исследование (для исключения обмороков, сопряженных с органическим заболеванием сердца, синдромом слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокадой, пароксизмами суправен-трикулярной и желудочковой тахикардии); ультразвуковое дуплексное исследование брахиоцефальных сосудов (для исключения гемодинамически

значимых аномалий развития сосудов, изменения их просвета вследствие органического заболевания); съемку ЭЭГ с провокационными пробами, осмотр невролога (для исключения неврологической природы приступов).

Больные также не имели каких-либо заболеваний соматической, эндокринной, нервно-психической природы и не принимали лекарственных препаратов.

Специальные методы обследования были выполнены с использованием комплекса «Task Force0 Monitor» (CNSystem, Австрия).

Всем испытуемым были наложены электроды и манжеты для регистрации ЭКГ (ритм сердца, длительность интервалов R-R), показателей центральной гемодинамики (УО, МОК, ОПСС) методом импедансной кардиографии, АД в режиме «от удара к удару» фотокомпенсационным методом (по изменениям пульсовых колебаний давления на пальцах правой руки) в сочетании с периодической калибровкой АД осциллометрическим методом на плече левой руки.

Все методы обследования проводились последовательно в первой половине суток, натощак, исключалось курение и прием тонизирующих напитков. Первоначально в положении покоя лежа проводилось изучение показателей «спонтанной» барорефлекторной регуляции. Для этих целей использовался анализ временных последовательных изменений САД и соответствующих ему изменений длительности интервалов RR. При этом должны были соблюдаться следующие условия: 1) анализируемый участок по показателю «САД» должен иметь в своем составе не менее трех сердечных сокращений, его значения должны быть однонаправлены, т.е. либо возрастать, либо убывать; 2) различия между соседними значениями САД внутри выбранного участка должны быть не менее 1 мм. рт. ст.; 3) анализируемый участок по длительности интервалов R-R должен быть однонаправлен с соответствующим изменением САД и состоять не менее чем из трех сокращений сердца; 4) различия между соседними значениями длительности R-R интервала внутри выбранного участка должны быть не менее 4 мс.

Если выбранный участок изменений САД и длительности R-R интервалов удовлетворял всем вышеперечисленным условиям, то констатировалось событие «срабатывания барорефлекса». При этом анализировались как события, сопряженные с увеличением САД и длительности интервалов RR - (t), так и события, сопряженные с их уменьшением - (1). Кроме того, учитывалась задержка «ответов» со стороны интервалов RR относительно САД. Отсутствие задержки обозначали цифрой «О», задержку ответа на 1 сердечный цикл - «1», а на 2 сердечных цикла - «2» (Рис. 1).

Показатель чувствительности барорефлекса (БРЧ) определяли как значение коэффициента регрессии зависимости длительности интервала R-R от САД в каждом событии «срабатывания», и затем эти значения усредняли за 15 минут. БРЧ выражали в мс/мм рт. ст. (Рис. 2).

Индекс эффективности барорефлекса определяли как отношение (в %) количества всех событий «срабатывания барорефлекса» к количеству всех участков САД, удовлетворяющим условиям, указанным в пунктах 1 и 2. Этот показатель рассчитывали раздельно для событий «срабатывания барорефлекса» в ответ на повышение и снижение САД.

Пробу Вальсальвы - Вебера (ПВВ) выполняли в соответствии с рекомендациями P. Novak (2011). При выполнении пробы обследуемый брал в рот загубник (одноразовый пластмассовый шприц с объемом 10 мл, к разъему для иглы которого подсоединялся входной шланг манометра; на расстоянии 10 мм от этого места в теле шприца иглой № 0740 выполнялись 4 отверстия для обеспечения небольшой утечки воздуха при усиленном выдохе, что предотвращало «некорректное» выполнение пробы пациентом с закрытой голосовой щелью). Пациент делал глубокий вдох, и затем усиленный выдох в загубник. Ориентируясь на показания подключенного к загубнику манометра, он поддерживал давление 40 мм рт. ст. в течение 15 секунд. Затем обследуемый отпускал загубник и выполнял обычный вдох. Для облегчения выполнения пробы использовали специальный носовой зажим.

Рисунок 1. Схема определения чувствительности «спонтанного» барорефлекса (фрагмент непрерывной регистрации ритмограммы и САД).

(М?, мс

Рисунок 2. Пример расчета чувствительности «спонтанного» барорефлекса (тип «О», событие «срабатывания», связанное со снижение САД - (4-)). В данном примере БРЧ = 9,7 мс/мм рт. ст.

Проба повторялась трижды с трехминутным интервалом между тестами. Для последующего расчета выбирался один из тестов с минимальным количеством артефактов на трендах АД и ЧСС.

Выбор ПВВ в качестве метода исследования был продиктован двумя основными причинами. Во-первых, проба индуцирует дефицит притока венозной крови, падение минутного объема кровотока и АД в ранней фазе экс-

I '

пираторного напряжения. Такая, ситуация является схожей с той, когда син-копальные состояния наблюдаются при ортостатической пробе. В ответ на эти изменения активируются механизмы компенсации, связанные^ повышением активности симпатической нервной системы, что приводит'{|вазокон-стрикции, нормализации АД и даже к феномену «отдачи». Во-вторых, ПВВ является уникальной при обследовании больных для выявления' патологии вегетативной нервной системы, поскольку позволяет диагностировать нарушения как в симпатическом, так и в парасимпатическом её звеньях на самой ранней стадии их появления.

Анализ показателей гемодинамики проводился по всем 4 фазам пробы (рис.3). Изучению были подвергнуты показатели, отражающие как абсолютные значения АД и ЧСС (длительность Я-Я интервалов), так и их динамику.

Во всех расчетах, связанных с анализом АД во время пробы Вальсаль-вы исходное давление определялось как среднее значение за предшествующий началу пробы 30 секундный отрезок времени, и измерения АД в характерных точках проводились относительно этого исходного давления. При этом определялись т.н. индексы давления на пробе:

Индекс 1 определялся как разность исходного значения АДср. и его минимального значения в конце раннего периода 2 фазы пробы (А Дер.исходно-А Дер.2тт);

Индекс 2 определялся как разность АДср. в конце 2-й фазы и минимального давления в конце раннего периода этой же фазы (АДср.2епс1-АДср.2тт);

^ Индекс 3 - определялся как разность АДср. в конце 2 фазы и величиной исходного АДср. (АДер.2еш1-АДср.исходно);

Коэффициент Вальсальвы определяли как отношение максимального значения длительности интервала Я-Я сразу после прекращения натуживания к минимальному значению интервала Я-Я во время 4-й фазы пробы.

Показатели чувствительности, отражающие кардиохронотропный компонент барорефлекса, вычисляли во 2-й фазе ПВВ (БРЧ2), когда происходило уменьшение САД и длительности ЯЯ интервалов, и в 4-й фазе пробы, когда наблюдалось увеличение САД и длительности ЯЯ интервалов (БРЧ4). Принцип определения этих показателей был аналогичен расчетам показателей чувствительности «спонтанного» барорефлекса при отсутствии задержки (см. рис. 2). Эффективность «сосудистого» компонента барорефлекса косвенно оценивали по времени восстановления САД в 4-й фазе пробы (ТВД на рис. 3).

Длительная пассивная ортостатическая проба проводилась по принятому в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова «РКНПК» МЗ РФ протоколу (Рогоза А., Певзнер А., Хеймец Г. 2002), соответствующему стандартному Вестминстерскому протоколу. Первоначально в течение 20 минут выполнялась регистрация исходных гемодинамических параметров (всего 9). Затем следовал перевод испытуемого в вертикальное положение, с углом наклона автоматического поворотного стола (+) 60°. Стол был оборудован упором для ног и ремнями безопасности.

Рисунок 3. Динамика длительности Я-Я интервалов, среднего АД (верхняя часть рисунка), систолического АД (нижняя часть рисунка) в разные фазы проведения пробы Вальсальвы - Вебера

Результат ДПОП признавали положительным, если во время пробы развивалось синкопапьное/пресинкопальное состояние при снижении цифр систолического АД ниже 80 мм рт ст. В случаях положительного результата ДПОП, вид приступа потери сознания определяли по классификации R. Sutton (1999), модифицированной исследователями VASIS (2001). Если не удавалось индуцировать синкопе/пресинкопе в течение 40 минут исследования, результат ДПОП считался отрицательным. После обратного перевода обследуемого в горизонтальное положение, в течение 10 - 15 минут продолжалась регистрация и контроль показателей вплоть до их полного восстановления.

Особое внимание было уделено начальному этапу пробы, т.к. в предыдущих работах (Певзнер А., Хеймец Г., Рогоза А. 2007) было показано, что основные изменения параметров гемодинамики происходят именно в этот период.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием непараметрических методов. Для оценки межгрупповых сравнений показателей использовался критерий Манн-Уитни, а для исследования достоверности изменения показателей в каждой из исследуемых групп во время проб применялся метод Вилкоксона. Для оценки частот качественных признаков применялся непараметрический метод Фишера. Качество диагностической модели для определения положительного или отрицательного результата теста оценивалось с помощью анализа операционных характеристик. Корреляционный анализ проводился с помощью вычисления коэффициента Спирмена. Все различия считались достоверными при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно результатам ДПОП все обследуемые были разделены на 3 группы: 1) здоровые лица (п=13), все выдержали пробу; 2) больные ВВО (п=14), у которых результат пробы был положительным, т.е. был индуцирован обморок; 3) больные ВВО (п=21) с отрицательным результатом пробы. Следует отметить, что в последней группе, несмотря на отрицательный pe-

зультат ДГТОП, диагноз вазовагальных обмороков не вызывал сомнений, поскольку имелась характерная клиническая картина приступов, а иные причины были исключены результатами предварительного инструментального обследования.

При анализе начального этапа ДПОП было выявлено, что при переходе в ортостаз лица, которые выдержали пробу (здоровые и больные с отрицательным результатом), имели достоверно более выраженную реакцию повышения среднего АД и ОПСС в отличие от больных, имевших положительный результат пробы, которые характеризовались сглаженной динамикой этих показателей (рис.4). Данный факт может указывать на недостаточную степень вазоконстрикции у больных, имевших обморок во время проведения ДПОП. Вместе с тем, реакция повышения ЧСС у этих больных была достоверно более выражена, что может указывать на кардиохронотропный механизм компенсации вазоконстрикторной недостаточности.

При анализе результатов пробы Вальсальвы - Вебера (см. рис.3) было выявлено, что больные ВВО вне зависимости от результата ДПОП в отличие здоровых лиц имели более низкие показатели «индекса 2», отражающего степень восстановления среднего АД во 2-й фазе пробы (табл.2). Это указывает на наличие у больных ВВО «суммарной» недостаточности симпатических механизмов компенсации падений АД, обусловленных в данном случае снижением венозного притока во вторую фазу ПВВ.

Анализ динамики среднего АД при пробе позволил выявить у части пациентов (33%) «патологическую форму» кривой, которая характеризовалась тем, что АДср. во вторую фазу ПВВ не достигало исходного уровня (табл.2 и рис.5). Интересно отметить, что она ни разу не встречалась у практически здоровых добровольцев.

£=0,033

-ДОП(-)

-ДОП(»>

-ДОП(Добр)

£=0,015

£=0,001

-ДОП(-) -ДОП(-) -ДОПЩобр)

Ортостаз

%АДср

%ОПСС

%ЧСС

Горизонтально Ортостаз

Ортостаз

Горизонтально

£=0,013

£=0,007

-ДОП(-)

-ДОП(н-)

--ДОПЩобр)

Горизонтально

Рисунок 4. Результаты анализа гемодинамических параметров на начальном этапе проведения ДПОП у больных ВВО и здоровых лиц.

Примечание: ДОП(-) - пациенты с отрицательным результатом пробы, ДОП(+) - пациенты с положительным результатом пробы, ДОП(Добр) - здоровые лица.

Результаты анализа гемодинамических параметров при проведении дозированной пробы Вальсальвы - Вебера у больных ВВО и здоровых лиц

Показатель Здоровые лица (п=12) Больные ВВО

ДПОП(+) (п=12) ДПОП(-) (п=18)

1 2 3 Р,-2 Р,-з Р2-з Р1 -(2+3)

АДср.2конец-2миним., мм рт. ст. (индекс 2) (*) 18 (1422) 9 (3-24) 13 (6-21) 0,11 0,09 0,9 0,05

Измененная форма кривой АДср., п (%) (л) 0 4 (33%) 6 (33%) 0,03 0,02 1.0 0,04

Индивидуально сниженный коэффициент Вальсальвы, п (%) (л) 0 5 (42%) 4 (22%) 0,04 0,1 0.4 0,04

Примечание: Данные представлены в виде «медиана (нижний квартиль - верхний квартиль)» и виде п (%). (*) достоверность различия между группами, определенная по непараметрическому методу Mann-Whitney. (л) р - достоверность различия между группами. определенная по непараметрическому методу Fisher.

Также только у больных ВВО было выявлено патологическое снижение (с расчетом индивидуальной поправки на пол и возраст) коэффициента Вальсальвы (табл.2), что указывает на слабость кардиохронотропных компенсаторных механизмов, т.е. вовлечение в процесс нарушения стабилизации гемодинамики парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Показатели чувствительности барорефлекса, оцененные во 2-й и в 4-й фазах пробы ПВВ, не имели достоверных различий между группами. Это касалось также показателя эффективности «сосудистого» компонента барорефлекса (Твд) (табл.3).

Рисунок 5. Сравнение динамики среднего АД у здорового (верхняя часть рисунка) и больного ВВО (нижняя часть рисунка).

Примечание. Значение АДср. во вторую фазу у больного ВВО не достигает исходного уровня, в то время как у здорового - превышает исходный его уровень.

Результаты изучения показателей барорефлекса при проведении дозированной пробы Вальсальвы - Вебера у больных ВВО и здоровых лиц.

Показатель Здоровые лица (п=13) Больные ВВО

ДПОЩ+) (п=14) ДПОП(-) (п=21)

1 2 3 Р,-2 Pl-3 Р2-3 Р1- (2+3)

брчз, мс/мм рт. ст. 5,5 (4,2-8,7) 6.4 (5,7-8,2) 7,5 (5.6-11,3) 0,49 0,27 0.45 0.29

брч4. мс/мм рт CT 9,3 (7,7-13.0) 9,6 (6,6-13,5) 9,6 (6,6-11.9) 0.82 0,90 0.67 0.98

ТВД (4 фаза), сек 1,9(1,2-2,5) 1,3 (0,4-2,9) 1,4(0,9-1.7) 0,53 0.20 0.92 0,26

Примечание: БРЧ - барорефлекторная чувствительность: ТВД - время восстановления систолического артериального давления, р - достоверность различия между группами, определенная по непараметрическому методу Mann-Whitney. Данные представлены в виде «медиана (нижний квартиль - верхний квартиль)».

При оценке показателей чувствительности барорефлекса во время «спонтанных» колебаний АД и ЧСС в положении покоя лежа достоверные различия были выявлены между ДПОП(+) и ДПОП(-) больными (табл.4). Различия характеризовались снижением показателей БРЧ у ДПОП(+) больных по сравнению с ДПОП(-) лицами в отсроченных на 1 и 2 сердечных сокращения реакциях RR интервалов относительно динамики САД, и только при «срабатываниях барорефлекса» в ответ на снижение САД.

Полученные данные могут указывать на несостоятельность кардиохро-нотропного компонента барорефлекторной регуляции у пациентов с ВВО и выраженной ортостатической неустойчивостью, проявляющейся при ДПОП.

В этой связи «парадоксальными» выглядят данные анализа такого показателя барорефлекторной регуляции как «индекс эффективности барорефлекса».

Результаты изучения чувствительности барорефлекса при «спонтанных» колебаниях АД н ЧСС в положении покоя лежа у больных ВВО и здоровых лиц

Показатель Здоровые лица (п=13) Больные ВВО

ДПОП(+) (п=14) ДПОП(-) (п=21)

1 2 3 Р 1-2 р 1-3 р 2-3

БРЧ. Т, «0» 20.1 (13,8-37,8) 15.0(11,8-25,4) 19,8(15,5-26,1) нд нд нд

брч, 4-, «0» 19,5 (11,9-27,8) 16,2(11,6-22,0) 19.8(17,1-23,7) нд нд нд

БРЧ, Т, «1» 21,3 (14,9-37,8) 17,3 (12,0-24,9) 19,1 (14,8-27,0) нд НД нй

брч, 4-, «1» 18,1 (13,0-27,3) 14,7(12,4-16,4) 18.9(14.7-24,8) нд нд 0,04

брч, 1, «2» 15,4(11,3-33,4) 14,4(11,8-19,6) 18.8(15.7-26,0) нд нд нд

БРЧ, 4, «2» 17,4 (9,4-21.8) 12.9(11,2-18,5) 18,3(14,0-23,4) нд нд 0,02

Примечание: БРЧ - барорефлекторная чувствительность; Т и - события «срабатывания барорефлекса» сопряженные с повышением и снижением САД, «О» - отсутствие задержки реакции Я-Я интервалов относительно САД. «1» и «2» - задержка на I и 2 сердечных цикла соответственно; Р - достоверность, нд - недостоверно.

Для больных с ВВО не отмечено его снижения в ответ на повышения АД, а более высокие показатели для реакций на эпизодическое снижение АД наблюдались именно у ДПОП(+) больных (рис.6). Это требует существенного уточнения в традиционной интерпретации данного показателя. Так увеличение числа «срабатываний барорефлекса» может отражать механизм специфической компенсации его недостаточности, формируемой в условиях сниженной барорефлекторной чувствительности у ДПОП(+) больных.

66

Событги "Вверх" События "Вши"

Рисунок 6. Результаты изучения индекса эффективности барорсфлекса при «спонтанных» колебаниях АД и ЧСС в положении покоя лежа у больных ВВО и здоровых лиц.

Примечание: ДОП(-) - пациенты с отрицательным результатом пробы, ДОП(+) - пациенты с положительным результатом пробы, ДОП(Добр) - здоровые лица. Различия в показателях недостоверны.

Выявленные отличия в барорефлекторной регуляции позволяют ставить задачу выявления пациентов с выраженной ортостатической неустойчивостью. Для показателей барорефлекторной чувствительности БРЧ 4- «1» и БРЧ I «2», имевших достоверные различия в группах пациентов ВВО с положительным и отрицательным результатом ДПОП, был проведен анализ с построением ROC кривых для оценки разделяющего значения, чувствительности, специфичности и положительного предсказывающего значения. Ре-

зультаты такого анализа для показателя БРЧ 1 «1» были недостоверны, в то время как для показателя БРЧ 4 «2» - достоверны (рис.7 и табл.5).

100-Специфичность

Рисунок 7. Результат ROC анализа для показателя барорефлекторной чувствительности (БРЧ 4* «2»), проведенный с целью прогнозирования результата ДПОП у больных ВВО

Таблица 5

Результаты ROC анализа для показателя БРЧ 4- «2»

Площадь под кривой 0,744

Стандартная ошибка площади 0.101

95% Доверительный интервал для площади 0,563 -0,880

Р 0,016

Разделяющее значение для БРЧ 4- «2», ме/мм рт.ст. 13,7

Чувствительность, % 64

Специфичность, % 90

Положительное предсказывающее значение, % 82

Значения чувствительности больше 13,7 мс/мм рт.ст. в основном отмечались у пациентов, выдержавших ДПОП, в то время как у пациентов с положительным результатом пробы определялись более низкие показатели БРЧ.

Среди всех больных ВВО значения показателя БРЧ «2» менее 13,7 мс/мм рт. ст. были выявлены в 31% случаев (у 11 из 35 пациентов), причем у больных с отрицательным результатом ДПОП - в 14% случаев (у 3 из 21 пациента), а у больных с положительным результатом ДПОП — в 57% случаев (у 8 из 14 пациентов).

ВЫВОДЫ

1) У больных вазовагальными обмороками при анализе непрерывно регистрируемых значений АД и ЧСС и их «спонтанных» колебаний выявляются нарушения артериальной барорефлекторной регуляции, необходимой для адекватной компенсации артериальной гипотензии, причем преимущественно в виде снижения чувствительности отсроченной на 2 сердечных сокращения «тахикардитической» реакции в ответ на эпизодические снижения АД;

2) Частота выявления подобных нарушений составляет 31% в общей группе пациентов с вазовагальными обмороками и возрастает до 57% в подгруппе пациентов с ортостатической неустойчивостью, выявляемой при проведении длительной пассивной ортостатической пробы;

3) Анализ динамики АД и ЧСС при проведении дозированной пробы Вальсальвы - Вебера у больных вазовагальными обмороками не выявляет нарушений в показателях «индуцированного» артериального ба-рорефлекса, характеризующих его кардиохронотропный и «сосудистый» компоненты;

4) Анализ индексов, отражающих амплитудно-временные показатели АД и ЧСС при выполнении дозированной пробы Вальсальвы-Вебера, выявляет признаки симпатической недостаточности (нарушение адренер-гической регуляции АД) у 33% больных вазовагальными обмороками, парасимпатической недостаточности (нарушение «вагусной» регуляции кардиохронотропной функции) - у 30% больных;

5) Совокупный анализ показателей пробы Вальсальвы - Вебера и оценки показателей «спонтанной» барорефлекторной регуляции в положении покоя лежа позволяет констатировать у 53% больных вазовагальными обмороками нарушения в вазоконстрикторном и/или кардиохроно-тропном звеньях, обеспечивающих ортостатическую устойчивость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс обследования больных вазовагальными обмороками для выявления нарушений вегетативной регуляции и гемодинамики целесообразно включить определение показателей чувствительности барорефлекса при «спонтанной» динамике АД и ЧСС с акцентом на отсроченные «тахи-кардитические» реакции, а также дозированную пробу Вальсальвы-Вебера с непрерывным контролем АД и ЧСС и определением как традиционных показателей, так и «новых» индексов вегетативной регуляции (патологическая форма кривой динамики среднего АД).

При формировании назначений для длительной пассивной ортостати-ческой пробы больным с вазовагальными обмороками необходимо учитывать, что вероятность провокации синкопального состояния наиболее высока при наличии признаков нарушения вегетативной регуляции. Так, снижение показателей «отсроченной» барорефлекторной чувствительности позволяет с вероятностью 82% прогнозировать развитие обморока при ДПОП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Исследование возможности длительной пассивной ортостатической пробы в выявлении дисрегуляторных проявлений у профессиональных спасателей» Горелова О.М., Певзнер.А.В., Хеймец Г.И., Зюзина Н.Е., Полевая Т.Ю., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Рогоза А.Н., Голицын С.П. Материалы XI научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» главный клинический госпиталь МВД России 25 марта 2009, Москва с. 196.

2. «Ранние предикторы положительного результата пассивной ортостатической пробы» Хеймец Г.И., Певзнер A.B., Зюзина Н.Е., Полевая Т.Ю., Рогоза А.Н., Голицын С.П. Материалы XIII научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» главный клинический госпиталь МВД 23 марта 2011, Москва, с.282.

3. «Complex approach in baroreflex assessment in patients with vasovagal syndrome» N.E. Zuzina, A.N. Rogoza, A.V. Pevzner, G.I. Kheymets, V.V.Ermishkin, S.P. Golitsyn. 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, 26-28 April 2011, Moscow, Book of abstracts, p. 112.

4. «Роль клинических симптомов в диагностике вазовагальных обмороков» Певзнер A.B., Хеймец Г.И., Чупрова С.Н., Зюзина Н.Е., Рогоза А.Н., Голицын С.П. Вестник аритмологии (приложение А 2012). Материалы X Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим 2012», 1618 февраля 2012, Санкт-Петербург, с. 111.

5. «Факторы, определяющие нарушения ортостатического равновесия, у больных вазовагальными обмороками» Певзнер A.B., Хеймец Г.И.,Зюзина Н.Е., Полевая Т.Ю., Рогоза А.Н., Голицын С.П. Материалы

II Национального конгресса «Кардионеврология», 4-5 декабря 2012, Москва, Сб. статей, с.275-278.

6. «Анализ возрастных изменений нервной трофики сердечно-сосудистой системы в норме и условиях патологии» Швалев В.Н., Реутов В.П., Рогоза А.Н., Ковалев В.П., Зюзина Н.Е., Пучкова О.Н. «Морфологические ведомости» №3,2012 , с. 6-12.

7. «Нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с ор-тостатическими обмороками» Зюзина Н.Е., Певзнер A.B., Хеймец Г.И., Полевая Т.Ю., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Кардиологическая наука и практика Сибири». Материалы научно-практической конференции, посвященные 25-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера и 10-летию Алтайского краевого общества кардиологов. 25 апреля 2013, Барнаул, с. 100-101.

8. «Особенности нейрогенной регуляции сердечно-сосудистой системы и ее нарушения в онтогенезе» Швалев В.Н., Рогоза А.Н., Реутов В.П., Швалев О.В., Ковалев В.П., Зюзина Н.Е., Конишев И.М., Пучкова О.Н. Научно-теоретический медицинский журнал «Морфология» №5 2013, с.132.

9. «Результаты применения дозированной пробы Вальсальвы-Вебера в определении вегетативных нарушений у больных вазовагальными обмороками» Зюзина Н.Е., Певзнер A.B., Хеймец Г.И., Ермишкин В.В., Рогоза А.Н., Ермишкин В.В., Гончаров М.Д., Ковалев В.П. Терапевтический архив. 2014, №9, с. 97-102

Типография ШегаА Подписано в печать 27.10.2014 г. Тираж 140 экз. Заказ № 5474 г. Москва, ул. Цветной бульвар 32/3, оф. 3 Тел. (495) 785 9272