Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика вазовагальных синкопальных состояний

На правах рукописи

Ч-'

БОРТ Антон Андреевич

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАЗОВАГАЛЬНЫХ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АПР 2015

Иркутск — 2015

005568056

005568056

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Ларькин Валерий Иванович Официальные оппоненты:

Алифирова Валентина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, "кафедра неврологии и нейрохирургии, заведующий кафедрой

Лахман Олег Леонидович - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра профпатологии и гигиены, заведующий кафедрой

ФГБНУ «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований», клиника, главный врач

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «"?>» 2015 г. в «_» часов на заседании совета по

защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук ДМ208.031.01 при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте http://igmapo.ru.

Автореферат разослан «_

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев Анатолий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Синкопальные состояния - актуальная и мультидисциплинарная проблема медицины, недостаточно изученная до настоящего времени (Яхно H.H., 2001; Вейн A.M., 2003; Мироненко Т.В., 2007). Люди с синкопами неясного генеза представляют собой разнородную группу с повышенным риском смертности (летальность в течение одного года после первого эпизода синкопе у лиц с кардиогенными обмороками 18-33% , с обмороками неясной этиологии - 6%) (Moya A. et al., 2009; Бова A.A., 2011; Brignole М., 2011; Kuiakowski P., 2013).

Нейрогенные обмороки также представлены в группе синкопальных состояний неясного генеза. Они имеют наиболее благоприятный исход, значительно меньший риск внезапной смерти (Aydin М., 2009, Benditt D. G., 2009). Большую часть нейрогенных синкопе составляют вазовагальные обмороки. Трудности диагностической оценки у больных, страдающих обмороками, связаны с отсутствием опорных симптомов вне обморочного приступа (Benditt D. G., 2004). До 25-47 % синкопальных состояний остаются с невыясненной причиной.

Одним из методов диагностики вазовагальных обмороков является провокация этих состояний с использованием нагрузочных тестов (Тюрина Т.В. и др., 2004; Певзнер A.B. и др., 2006; Бова A.A., 2011; Школьникова М.А. и др., 2011; Brignole М., 2011). Однако частота позитивных тестов в различных опубликованных исследованиях колеблется от 26 до 87 % (Певзнер A.B. и др., 2006; Sutton R. et al., 2010; Brignole M. et al., 2011). Вместе с тем возникновение синкопальных состояний свидетельствует о врожденной или приобретенной несостоятельности стволовых вазогенных регулирующих систем (Яхно H.H., 2001; Вейн A.M., 2003; Мироненко Т.В., 2007). Представляется перспективным использование провокационных проб в сочетании с оценкой вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения в дифференциальной диагностике обморочных состояний.

Степень разработанности темы исследования. На сегодняшний день немало исследований посвящено оптимизации диагностики вазовагальных обмороков (R. A. Kenny, 1986, Тюрина Т.В. и др., 2004; Баевский P.M. и др., 2005; VI

hos A.P. et al., 2007; Яблучанский, Н.И. и др., 2010; Бова A.A., 2011; Школьникова М.А. и др., 2011; Brignole М., 2011; Певзнер A.B. и др., 2013). Однако на современном этапе при удовлетворительном уровне специфичности чувствительность предлагаемых нагрузочных проб остается недостаточной. Проводились исследования по поиску предикторов в отношении спровоцированных при тилт-тесте ва-зовагальных обмороков, в качестве которых использовались пептиды адреноме-дуллин (ADM) и галанин (GAL) (Plaseka J. et al., 2013), показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Баевский P.M. и др., 2005; Абдрахманов A.C., 2009; Яблучанский, Н.И. и др., 2010). Созданы опросные таблицы с высокой степенью прогноза на основании анамнестических данных (Perakakis Р. et al., 2009; Певзнер A.B. и др., 2013). При анализе доступной отечественной и зарубежной литературы отсутствуют данные о применении вегетативных индексов (МОК, ИК, QVm, ТСК) для оценки адаптационных возможностей вегетативной нервной системы при нагрузочных тестах, в то время, как их использование является простым методом количественной оценки вегетативной реактивности и может быть использовано для углубленного анализа проб. Использование комбинации тестов, потенцирующей нагрузку, позволяет улучшить диагностику вазовагальных обмороков и оптимизировать тактику ведения пациентов с этой патологией.

Цель исследования - оптимизировать методы диагностики вазовагальных обмороков с использованием комплекса нагрузочных (провокационных) проб у пациентов с вегетативной дисфункцией.

Задачи исследования:

1. Разработать способы регистрации вегетативной реактивности на предложенные нагрузочные тесты.

2. Исследовать вегетативную реактивность на предложенные нагрузочные тесты и вегетативное обеспечение в длительной пассивной ортостатической пробе у пациентов с вазовагальными обмороками.

3. Определить диагностическую значимость изменений показателей гемодинамики и вегетативных индексов при проведении комплекса нагрузочных проб

(длительной пассивной ортостатической пробы и дыхательного теста) в отношении спровоцированного вазовагального обморока. 4. Внедрить алгоритм диагностики вазовагальных синкопе с использованием нагрузочных проб (длительной пассивной ортостатической пробы и дыхательного теста) и полученной диагностической модели спровоцированного обморока.

Научная новизна исследования. Впервые в диагностике вазовагальных обмороков использована традиционная длительная пассивная ортостатическая проба в комбинации с дополнительной провокационной пробой - дыхательным тестом с максимальной задержкой дыхания на вдохе.

Найдена возможность количественной оценки вегетативной реактивности на нагрузочные тесты и вегетативного обеспечения при пробах с помощью вегетативных индексов.

Получена математическая диагностическая модель, включающая комплекс предикторных переменных из числа параметров гемодинамики и вегетативных индексов в отношении спровоцированного вазовагального обморока, позволяющая оптимизировать диагностику вазовагальных синкопе.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты исследования свидетельствуют о преобладании парасимпатического влияния у пациентов с вегетативной дисфункцией (вазовагальными обмороками), в то время как оптимальное вегетативное обеспечение смоделированной ортостатической нагрузки представляется в преобладании симпатикотонии. Применение количественных значений вегетативной реактивности позволяет использовать диагностическую математическую модель спровоцированного обморока в дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Предложенная дополнительная нагрузка - дыхательный тест - увеличивает чувствительность и специфичность диагностической модели спровоцированного вазовагального обморока.

Разработанная компьютерная программа «Вегетативное обеспечение пассивной ортостатической пробы (диагностика нейрогенных синкопальных состояний)» позволяет стандартизировать процедуру оценки вегетативных изменений при нагрузочных пробах.

Полученные результаты комплексной диагностики вазовагальных обмороков с проведением нагрузочных проб (длительной пассивной ортостатической пробы, дыхательного теста с максимальной задержкой дыхания) позволяют рекомендовать диагностическую модель спровоцированного вазовагального обморока для дифференциальной диагностики синкопальных состояний в практическом здравоохранении.

Методология и методы исследования. Проведенное исследование основывается на принципе комплексного методологического подхода к изучению вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения нагрузочных проб при провокации вазовагальных обмороков, структурно-функциональных особенностей вегетативной нервной системы и ее взаимосвязь с сердечно-сосудистой системой у пациентов с вегетативной дисфункцией. Применялись общенаучный метод (сравнительно-сопоставительный), а также частнонаучные методы (клинический, инструментальный, статистический).

Поводом для научной работы послужили данные о недостаточной чувствительности имеющихся методов диагностики вазовагальных обмороков.

Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе анализировались различные литературные данные, посвященные изучаемой проблеме. За весь период работы изучено 215 источников, из них 146 отечественных и 69 - на иностранных языках. Второй этап исследования включал обследование 70 пациентов с эпизодами утраты сознания и без утраты сознания в анамнезе, которым проводились стандартные исследования, используемые в диагностике синкопальных состояний, а также длительная пассивная ортостатическая проба, медикаментозная нагрузка, дыхательный тест, проводился расчет вегетативных индексов. На третьем этапе произведен статистический анализ данных исследования, определение алгоритма тактики ведения пациентов с синкопальными состояниями неясного генеза.

Положения, выносимые на защиту: 1. Использование параметров гемодинамики и рассчитанных на их основе вегетативных индексов при исследовании вегетативной реактивности на предложенные нагрузочные тесты позволяет качественно и количественно оценить адап-

6

тационные возможности пациентов с вегетативной дисфункцией.

2. Комплекс нагрузочных (провокационных проб) с оценкой вегетативной реактивности повышает эффективность диагностики вазовагальных обмороков.

Степень достоверности и апробация результатов.

Для изучения вазовагальных обмороков было обследовано 70 пациентов, с эпизодами утраты сознания в анамнезе и без них, находившихся на лечении в отделениях неврологического и кардиологического профиля БУЗОО «ОКБ» в период с 2008 по 2013 гг., а также амбулаторные пациенты, направленные из поликлиники БУЗОО «ОКБ».

Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» МЗ РФ (протокол № 61 от «19» июня 2014 года). Согласно современным нормативам статистического анализа, объем выборки был достаточным для выполнения задач исследования.

Длительная пассивная проба и медикаментозная нагрузка проводились по стандартной методике в соответствии с Guidelines for the diagnosis and management of syncope (versión 2009). The Task Forcé for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC).

Вегетативные индексы рассчитывались по формулам, опубликованным в классических руководствах по исследованиям вегетативной нервной системы.

Для статистического анализа данных применялся пакет статистических программ Microsoft Office Excel 2007, Statistica 6.0 (русифицированная версия), SPSS 13.0.

Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии, неврологии ПДО, кафедры психиатрии, медицинской психологии, судебной медицины с курсом правоведения, клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» (протокол № 5 от 16.10.2014 года).

Результаты работы доложены на I Съезде врачей общей практики/семейных

врачей Сибирского Федерального округа (Омск, 2010), научно-практической кон-

7

ференции «Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Омск, 2011), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Омск, 2012), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2013), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2013), XXIII Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 2013), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Проблемы интенсивной терапии» (Омск, 2014).

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста, содержит 26 рисунков и 36 таблиц. Список литературы включает 215 источников, в том числе 146 отечественных и 69 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническим материалом послужили результаты обследования 70 человек в возрасте от 18 до 56 лет, находившихся на лечении в БУЗОО «ОКБ» в период с 2008 по 2013 гг., а также амбулаторные пациенты, направленные из поликлиники БУЗОО «ОКБ».

В основную группу, на основании имеющегося в анамнезе хотя бы одного эпизода кратковременной утраты сознания, были включены 52 человека в возрасте от 18 до 56 лет, средний возраст-28,4±12,3 лет.

Критерии включения больных в основную группу: пациенты с обморочными

8

либо предобморочными состояниями неясного генеза по анамнезу; возраст равный или старше 18 лет; подписанное информированное согласие на исследование.

Критерии исключения пациентов из исследования:

- наличие патологических изменений при физикальном обследовании, наличие патологических изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) в покое, мерцательной аритмией, пороками сердца, новообразованиями сердца, легочной гипер-тензией, стенокардией ФК II—IV, хронической сердечной недостаточностью II-III стадии, сахарным диабетом; хронотропная недостаточность функции сердца; по-стуральная тахикардия; некорригированная артериальная гипертензия; ортостати-ческая гипотензия; прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на ход исследования (ß-адреноблокаторов, периферических вазодилататоров) в период меньший 2х периодов полувыведения (Т1/2) препарата.

Контрольную группу (контроль) составляли 18 человек в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 29±12,2 лет) с отсутствием в анамнезе синкопальных состояний, без заболеваний, при которых вегетативные проявления были ведущими.

В зависимости от того удалось ли спровоцировать синкопальное состояние в эксперименте основная группа разделена на подгруппы А (спровоцирован нейро-генный обморок) и В (не спровоцирован обморок). Распределение пациентов групп сравнения по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение пациентов основной группы с СС в анамнезе по

подгруппам, полу, возрасту и лиц контрольной группы по полу, возрасту

Признак Основная группа (п = 52) Контрольная группа (п = 18)

Подгруппа А (п = 35) Подгруппа В (п = 17)

Кол. % Кол. % Кол. %

Мужской пол 20 57,1 8 47,1 14 77,8

Женский пол 15 42,9 9 52,9 4 22,2

Возраст 18-30 лет 24 68,6 13 76,4 11 61,1

Возраст 31-40 лет 2 5,7 1 5,9 3 16,7

Возраст 41-50 лет 4 11,4 2 11,8 3 16,7

Возраст старше 50 лет 5 14,3 1 5,9 1 5,5

Диагноз синкопального состояния был установлен согласно определению, данному рабочей группой по диагностике и ведению синкопе Европейского об-

9

щества кардиологов (ESC) в 2009г. Обязательным диагностическим критерием являлись: кратковременное нарушение сознания, короткая продолжительность эпизода, самопроизвольное полное восстановление.

Всем участникам исследования проведено клиническое обследование, включавшее оценку соматического, неврологического статусов, инструментальные методы ЭхоКГ, ЭКГ, ДС БЦА; МРТ и МСКТ головного мозга по показаниям. Для исключения эпилептического генеза приступа проводилась ЭЭГ, кардиогенного, аритмогенного - холтеровское мониторирование ЭКГ, ЧПЭС.

Для исключения синдрома каротидного синуса всем пациентам проводился массаж каротидных синусов с двух сторон под контролем ЭКГ- мониторинга.

Изучение неврологического статуса включало детализацию жалоб, подробное изучение анамнеза и симптомов, предшествовавших и сопровождавших предобморочные состояния, обмороки, а также симптомов, связанных с дисфункцией ВНС. Клиническое неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме.

Используемое оборудование: поворотный стол с контролем угла положения, оснащенный фиксирующими ремнями и упором; компьютерный электрокардиограф «Биоток 150К» для непрерывного мониторирования ЭКГ и ЧСС; аппарат для измерения АД методом Короткова.

Длительную пассивную ортостатическую пробу (тилт-тест) проводили по стандартным протоколам, в утренние часы, на фоне отмены медикаментозных препаратов, натощак.

Проведенная проба делится на несколько этапов:

1. Горизонтальное положение (период покоя) длительностью 15 минут.

2. Вертикальное положение (пассивный ортостаз). Положение пациента изменяли с помощью поворотного стола из горизонтального в вертикальное с углом подъема до 80° в течение 10-20 секунд.

3. Медикаментозная нагрузка нитратами.

Для сравнения длительная пассивная ортостатическая проба проводилась в нескольких вариантах:

- В вертикальном положении пациент находился до истечения времени исследо-

10

вания (40 минут) либо до возникновения обморока (Вестминстерский протокол);

-В вертикальном положении пациент находился 40 минут, затем после медикаментозной нагрузки нитратами до возникновения обморока либо истечение времени исследования (20 минут) (Итальянский протокол).

4. Горизонтальное положение (клиностаз), в котором происходило восстановление параметров гемодинамики.

На 2 и 3 этапе дополнительно проводились дыхательные тесты (табл.2).

Таблица 2 - Варианты проведения длительной пассивной ортостатической

пробы и наполняемость групп

Вариант пробы Основная группа (п = 52) Контрольная группа (п = 18)

Подгруппа А (п=35) Подгруппа В (п = 17)

п % п % п %

1 Длительная пассивная ортоста-тическая проба (тилт-тест) 35 100 17 100 18 100

2 Медикаментозная нагрузка 22 62,9 8 47,1 14 77,8

3 Дыхательный тест в первую половину ортостаза* 24 68,6 9 52,9 12 66,7

4 2 дыхательных теста (в первую и вторую половину ортостаза)* 7 20,0 4 23,5 3 16,7

5 Дыхательный тест в первую половину медикаментозной нагрузки* * 7 20,0 7 41,2 9 50,0

*- здесь и далее в таблице длительностью до 40 минут

** - здесь и далее в таблице длительностью до 20 минут

Основные параметры гемодинамики (ЧСС и АД) регистрировали в исходном состоянии (в клиноположении) на 1-й, 5-й, 10-й и 15-й минуте. Затем ЧСС, САД, ДАД регистрировали сразу после перехода в вертикальное состояние и далее в течение исследования через каждые 2 минуты или чаще при необходимости (например, при появлении субъективных ощущений предвестников синкопе, синкопе, изменений ЭКГ). В ходе исследования постоянно контролировали субъективное самочувствие пациента, проводился дисплейный мониторинг ЭКГ и ЧСС.

В исследовании использовался ЬозогЫёе <1ткга1е сублингвально в количестве одной дозы (1,25 мг). Препарат давался пациентам как основной, так и контрольной группы в рандомизированном порядке. Регистрировались САД, ДАД,

ЧСС в момент проведения пробы и через 1 минуту.

Дыхательный тест с максимальной задержкой дыхания на вдохе (далее - дыхательный тест) проводился пациентам основной и контрольной групп в рандомизированном порядке. Пациент производил 4 глубоких вдоха и выдоха, затем на высоте вдоха задерживал дыхание до максимально возможного. Регистрировались САД, ДАД, ЧСС до проведения пробы и после нее через 1 минуту.

По полученным данным показателей гемодинамики рассчитывались вегетативные индексы (ИК, ТСК, МОК, QVm).

Проведен сравнительный анализ вегетативных индексов и параметров гемодинамики в ключевые моменты длительной пассивной ортостатической пробы, отражающих вегетативное обеспечение при предложенной нагрузке: исходный тонус; перевод в пассивный ортостаз; среднее значение индекса в первую половину пассивного ортостаза; среднее значение индекса во вторую половину пассивного орто-стаза; первоначальная реакция на нитраты; среднее значение индекса в первую половину ортостаза с дополнительным использованием медикаментозной нагрузки нитратами; среднее значение индекса во вторую половину ортостаза с дополнительным использованием медикаментозной нагрузки нитратами; перевод в клиностаз.

Среднее значение индексов в первом и втором периодах пассивного ортостаза и медикаментозной нагрузки использовали для уменьшения погрешности при однократном измерении параметров гемодинамики или не соблюдения времени между измерениями вследствие субъективных причин. В анализ включены максимальное (max), минимальное (min) значение параметров гемодинамики, вегетативных индексов и амплитуда между этими значениями.

Для регистрации параметров гемодинамики, автоматического расчета вегетативных индексов и визуального анализа вегетативного обеспечения пробы использовалась разработанная автором компьютерная программа для ЭВМ «Вегетативное обеспечение пассивной ортостатической пробы (диагностика нейрогенных синкопальных состояний)».

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в среде

Microsoft Office Excel 2007, программного пакета Statistica 6.0 (русифицированная

12

версия), SPSS 13.0.

Применены методы описательной статистики, проверка характера распределения с использованием критерия нормальности Шапиро-Уилка (W). В связи с тем, что распределение большинства изучаемых параметров отличалось от нормального, полученные данные анализировались с учетом медианы, верхнего и нижнего квартилей Me (Р25; Р75). Для проверки статистических гипотез использовали непараметрические критерии: при сравнении двух независимых групп ранговый критерий Манна-Уитни (U), трех и более независимых групп - ранговый критерий Краскела-Уоллиса (Н). В ходе сравнения категориальных переменных для оценки статистической значимости различий между группами применялся критерий х2- Степень связи между двумя переменными устанавливали методом корреляционного анализа Спирмена с определением коэффициента ранговой корреляции (rs), расчетом уровня значимости коэффициента (р). Влияние независимых факторов (предикторных переменных) на зависимые оценивалось методом бинарного логистического регрессионного анализа с определением чувствительности и специфичности полученного предиктора, анализ ROC-кривых с количественным определением в точке отсечения при сочетании максимальных значений чувствительности и специфичности. По полученным значениям чувствительности и специфичности диагностических моделей рассчитывались отношение правдоподобия и отношение шансов, использованные в выборе наиболее адекватной диагностической модели при включении в диагностический алгоритм. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнение групп исследования с использованием рангового критерия Крас-кела-Уоллиса выявило статистически значимые (р<0,05) межгрупповые различия, подтвержденные медианным тестом (р<0,05), по отдельным показателям гемодинамики САД, ДАД, ЧСС, ПАД и значениям вегетативных индексов ИК, МОК, QVm, ТСК как в состоянии покоя - исходный вегетативный тонус, так и при предложенных нагрузочных пробах у лиц с наличием и отсутствием обмороков в

анамнезе и спровоцированных в исследовании (переменная 1, 2, 3, где 1 - под-

13

группа А, 2 — подгруппа В, 3 - контрольная группа).

Основным показателем гемодинамики, отражающим различие между группами, явилось ПАД в различные периоды тилт-теста: ПАД в период покоя, max в первую половину ортостаза, min в первую половину ортостаза, ПАД ср в первую половину ортостаза. Большие значения пульсового давления являются проявлением продуктивной адаптационной реакции на ортостатическую нагрузку, меньшие значения ПАД - признак неэффективной адаптации.

При анализе МОК в ходе длительной пассивной ортостатической пробы в подгруппе А отмечено преобладание пациентов с парасимпатикотонией: в контрольной группе незначительна доля пациентов с уровнем МОК ниже 2306,54 мл/мин, преобладают пациенты с более высоким значением МОК по сравнению с основной группой, как в покое, так и на нагрузку положением и нитратами. Сравнение групп с использованием рангового критерия Краскела-Уоллиса выявило статистически значимые межгрупповые различия (р<0,05) по показателям МОК при переводе в ортостаз, МОК ср в первую половину ортостаза, МОК max в первую половину пассивного ортостаза. В группе неспровоцированных обмороков (контроль) значения МОК max в первую половину пассивного ортостаза ниже 2922,34 мл/мин не зарегистрировано.

При сравнении значений QVm между группами (переменная 1, 2, 3, где 1 -подгруппа А, 2 - подгруппа В, 3 — контрольная группа) с использованием рангового критерия Краскела-Уоллиса выявило статистически значимые межгрупповые различия (р<0,05) по показателям QVm при переводе в ортостаз, QVm max в первую половину ортостаза, QVm ср в первую половину ортостаза. Для QVm max в первой половине пассивного ортостаза в контрольной группе не зарегистрировано значений ниже 1,09, поэтому при более низких значениях в случае отрицательного результата тилт-теста можно предположить наличие вазовагального обморока, не спровоцированного в связи с недостаточной чувствительностью теста.

Анализ ТСК и ИК при проведении тилт-теста с использованием непараметрического рангового критерия Краскелла-Уоллиса не выявил статистически значимых различий в группах сравнения (р>0,05).

14

Проведен сравнительный анализ групп со спровоцированными обмороками (подгруппа А) и контрольной группой с использованием рангового критерия U-Манна-Уитни (зависимая переменная 0, 1, где 0 - не спровоцирован обморок, 1 -спровоцирован), при котором выявлены статистически значимые различия (р < 0,05) по ряду параметров гемодинамики и вегетативных индексов (46 показателей). При проведении множественной регрессии с пошаговым исключением пре-дикторных переменных, определены показатели, влияющие на исход теста: QVm при переводе в пассивный ортостаз, QVm после дыхательного теста в период медикаментозной нагрузки, QVm в окончании ортостаза, QVm min во вторую половину медикаментозной нагрузки, амплитуда ЧСС во вторую половину ортостаза, ПАД тах в первую половину ортостаза, амплитуда ПАД в первую половину ортостаза, изменение ПАД при дыхательном тесте и другие.

По результатам множественной гребневой регрессии для зависимой переменной (зависимая переменная 0, 1, где 0 — не спровоцирован обморок, 1 — спровоцирован) и независимых переменных проверено несколько диагностических моделей спровоцированного вазовагапьного обморока.

По величине коэффициента детерминации (R2) многокомпонентные модели имеют большую адекватность, однако не все составляющие этих моделей имеют статистически значимое различие (р<0,05) между группами сравнения по эффекту спровоцированного обморока. Из моделей также исключены диагностические модели, включающие показатели с небольшим количеством наблюдений.

При пошаговом анализе в модели бинарной логистической регрессии с включением всех переменных, для которых были выявлены статистически значимые различия в индексах (р<0,05), отражающих вегетативный тонус при нагрузочных пробах в отношении спровоцированного обморока, в качестве независимых предикторов развития обморока были определены две комплексные диагностические модели, имеющие в составе параметры гемодинамики и вегетативные индексы.

Обе диагностические модели проверены на группах сравнения. Несмотря на

меньшую чувствительность диагностической модели А (табл. 3), но учитывая ее

большую специфичность, применение ее в практике предпочтительнее, что под-

15

тверждается сравнением отношения правдоподобия и отношения шансов между моделями (табл. 4).

Таблица 3 - Диагностическая модель для зависимой переменной

спровоцированный обморок (0 - нет, 1 - да)

БЕТА Стандартная ошибка И К2 Г Р значение пре-дикторной переменной

МОК при переводе в ортостаз (мл/мин) -0,339500 0,000064 0,7047 0,4965 Р(3,32) =10,520 0,0088 <4151,87

Амплитуда ПАД* в первую половину ортостаза (мм рт.ст.) -0,368191 0,007258 0,0069 < 19,00

Изменение ПАД** при дыхательном тесте (мм рт.ст.) -0,309542 0,005176 0,0227 <6,5

р для модели 0,0001

Чувствительность модели (%) 62,5

Специфичность модели (%) 91,7

Примечание: * - разница между максимальным и минимальным значением ПАД; ** - раз-

ница между значением ПАД до и после теста. Таблица 4 - Результаты применения диагностических моделей А и В в под-

группе А и контрольной группе, чувствительность и специфичность моделей

Группы исследования Диагностическая модель А Диагностическая модель В

Подгруппа А (п = 24) 15 18

Контрольная группа (п = 12) 1 3

Чувствительность 62,5 75

Специфичность 91,7 75

Отношение правдоподобия* 7,5 3

Шанс положительного результата в подгруппе А 1,7 3,0

Шанс положительного результата в контрольной группе 0,1 0,3

Отношение шансов 18,3 9,0

Критерий хи-квадрат (X2)** 9,506 8,229

Примечание: * - отношение правдоподобия рассчитывалась по формуле ОП = Ч : (1 - С), где ОП - отношение правдоподобия, Ч - чувствительность, С - специфичность; ** - связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости р <

0.01

Пошаговое нарастание х свидетельствует об адекватности модели. При ЯОС-анализе получены кривые, ограничивающие различную площадь (0,757; 0,795; 0,828 соответственно) и получены количественные значения предикторных переменных в отношении спровоцированного вазовагального обморока.

Применение диагностической модели вазовагальных обмороков при предложенной стандартизированной нагрузке увеличивает возможности комплексной диагностики синкопальных состояний неясного генеза (рис. 1). На основании полученных результатов определяется дальнейшая тактика ведения пациентов.

Алгоритм дифференциальной диагностики вазовагальных обмороков

к с- р-бк* дььг" < с-э с гтрок рт е. »■ о* о>* е; уе ь; * мдгка^егтс-^ь-х ^ грггзрэтм \ | сгрсвс-иирмзггьг гриеус* гекгрстз ___ | юррг>хкя «¿/«'.'^тггнс* т'рзгг;* «рз | сге^эл'стс*»- •»•борск^.'г^зи/и го гр/ | ГрИ.'£Н=Н'>' V у

г \ 2. А-а.'г'сктузцгР.гй' кзтср|ъхрззаг.ггг» крзт».озр»'.-гнгб:£ нао^гн'йсс-гнангя ................ иск'-смаятся г^ту-аь^.с^-ъ е СУК-ог* ! ^ I рекз^ендаин" г: грог>г;э»:тгкг гс-усс-с^нь» сссгсг-^ 1

3. Г?св ц е д от от те .ч ььи V гт од ос ? с" г; с в а ^ »• I ф г-г* к а-чк-е рсседгзэгг е рог.'зт/чгск ого статуса. а. е^кз «брй'зомескэгг статуса, ГГЛСК") гй'свюгз ч-сгга. Э ЭГ, ¿С 0-А, ЭКГ. ?х:+,Г, гатгрс-еа::* ¡/зг^торграангеЭКП

г> -¡зстся зр+

ь е ст.эгэ/"бгь- е соста-гя

огре^егу я да/ьнгРше? тактики сос.'едмзм'Ч. ■.'«¿гьт^тггк* тгрзг^/кбс-ы-ру?гмесксу

I ы'с'усгг^гоус-щ'

•..'ОчагТСЙ К/.'гГСГЯ

тгс-згич

4. Массаж кэсот^югс сксуз

а-руга

р-к^.'г^аи'к гз гр о^.пктике с&гзрзка, кху/ьта^я карсрз^рургг ¡гчт.-э^з-.ш ЭК?

г

5. Грс-е ед« г ¿г е-- в >-ой г а сгк 8 ортс-ст э тк г с ? грсс^с ¿»кзтг.'ькь^тестру с^гко'уа/'а!-^ гадгряарй в

ьгтрата^'с вгг*татг 1сгсгс*=1

к;-у?чютгр-с^ грогра^ы «бгггэтгвсм ооггг;-;;'-/; гз;;^-:.'-гроба: сгзгнсакка к£?роге^>ь-* с;'Ь'.згз.Ч!-&*

гх'инзется огссгмес'зз ^¿остэто^згь

ГО грог^-акт^.г сдаорс* з. ъ'-и-зг (■згру'-г». Г.'^КТ.-'КГ:.;-^ тгрзггУ

^'¡•-грз/росп'га',:*, ксртггтеррпы, з,чгз-

тгрзг^с гатгтоггу (гзсл.^окг.-з,

N

Положительный результат

>-8Гр-,;0Ч1-ЫХ Грсс

ВАЗОВАГАЛЬНЫИ ОБМОРОК

б. Гс* зтр^зтг.

зтр»-1:этг/ь1-с-«р<гг-.чтэтгьзгр-,-;^»-ь.11гр:-с гр^^е^-ч-«

дуэп-квческзи мод;// еазяагэ.чкгсесл'гра-.э с гсгслгяа?'*«* вегетативны* индекса: МОК при переводе вортостаз (ид/мин) <41514

Амплитуда ПДД в первую половину ортостаза (мм рт.ст.) < 19.0 Изменение ПАД при дыхательном тесте (мм ртхг.) < 6,5

Совпадение 3 показателей ВАЗОВАГАЛЬНЫЙ ОБМОРОК

р'екоугггаикггггройилактскеооуораа.го^бс'р ■.'гдк'.аугкг'зку терзге к

Отрицательный результат -) СИ Н КОПАЛ ЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

динамически нзо.'яде^е.гатср»« к сседсвзн-г ¡тг- ео: с? 5 статуса в > нзу «

Рисунок 1 - Алгоритм дифференциальной диагностики вазовагальных обмороков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы

1. Использование параметров гемодинамики ЧСС, САД, ДАД, ПАД и рассчитанных на их основе вегетативных индексов МОК, ОУт, ТСК, ИК при исследовании вегетативного ответа на предложенные нагрузочные тесты представляется оправданным простотой применения, возможностью отражать вегетативные изменения в виде цифровых значений, что позволяет отслеживания клиническое течение всех тех состояний или заболеваний, в которых вегетативный тонус или вегетативные нарушения играют решающую роль.

2. Применение комплекса нагрузочных проб позволяет более детально оценить вегетативный статус у пациентов с вазовагальными обмороками. Исходная симпатикотония и вегетативная реактивность по показателям МОК и ОУт с преобладанием симпатического влияния являются оптимальными в вегетативном обеспечении ортостатической нагрузки. При анализе нагрузочных проб выявлены статистически значимые различия (р < 0,05) по показателям изменений параметров гемодинамики у пациентов с наличием синкопальных состояний и контрольной группой. Для анализа типа вазовагального обморока, полученного в эксперименте, имеется возможность ретроспективно использовать значение амплитуды ТСК при переводе в ортостаз (р < 0,05) при значении 2,09 (-2,01; 5,96) для кардиоингибиторного обморока и -2,27 (-22,16; 0,70) для вазодепрессорного.

3. При пошаговом анализе в модели логистической регрессии с включением всех переменных, для которых были выявлены статистически значимые различия в индексах (р < 0,05), отражающих вегетативный тонус при нагрузочных пробах в отношении спровоцированного обморока. В качестве независимого предиктора развития обморока (р = 0,0001) была определена комплексная диагностическая модель с чувствительностью 62,5 % и специфичностью 91,7 %. Полученные значения вегетативных индексов при нагрузочных пробах (МОК при переводе в ортостаз при показателе 4151,87 мл/мин, амплитуда ПАД в первую половину орто-стаза при показателе 19 мм рт.ст., изменение ПАД при дыхательном тесте - 6,5 мм

рт.ст) характеризуют превышение порога адаптации у пациентов, склонных к ва-зовагальным обморокам.

4. Применение диагностического алгоритма вазовагальных обмороков увеличивает возможности комплексной диагностики синкопальных состояний неясного генеза. При исключении невазовагальных причин синкопапьного состояния предлагается использование дополнительных нагрузочных тестов (дыхательного теста с максимальной задержкой дыхания и медикаментозной нагрузки) и расчет вегетативных индексов. Полученная в исследовании диагностическая модель позволяет увеличить чувствительность исследования до 85,5%.

Практические рекомендации

При исключении невазовагальных причин синкопального состояния (кардио-генного, аритмогенного, эпилептического, ортостатической недостаточности и др.) требуется проведение длительной пассивной ортостатической пробы в течение 20 минут, затем дополнительная нагрузка с использованием нитратов в виде спрея сублингавально. В ходе теста предлагается проведение дыхательного теста с максимальной задержкой дыхания в середине периода пассивного ортостаза. В течение исследования фиксируются параметры гемодинамики ЧСС, САД, ДАД, ПАД. При регистрации данных с использованием компьютерной программы для ЭВМ «Вегетативное обеспечение пассивной ортостатической пробы (диагностика нейрогенных синкопальных состояний)» рассчитываются вегетативные индексы. При спровоцированном вазовагальном обмороке пациенту предлагается терапия, согласно «Руководящих принципов по диагностике и лечению обморока (версии 2009 г).

При получении отрицательного результата предлагается использование диагностической модели вазовагального обморока со сравнением полученных результатов МОК при переводе в ортостаз, амплитуда ПАД в первую половину ортостаза и изменение ПАД при дыхательном тесте с табличными показателями. У пациентов с положительным результатам по всем трем показателям применим диагноз вазовагального обморока и обоснована соответствующая терапия.

19

Перспективы дальнейшей разработки темы

Проводимое исследование имело целью оптимизацию диагностики вазова-гальных обмороков, однако полученные результатов могут быть далее использованы для коррекции медикаментозной терапии обморочных состояний.

Кроме того, известно, что течение любого заболевания зависит от вегетативного обеспечения, являющегося основой саногенетических механизмов организма. Полученный в данной исследовательской работе опыт использования нагрузочных проб и методов регистрации вегетативного ответа для оценки оптимальной адаптации предполагается использовать при прогнозировании течения и исхода острой церебрососудистой патологии (инсульта), возможности контроля эффективности медикаментозной терапии, методик ранней реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борт, А. А. Первый опыт проведения длительной пассивной ортостатиче-ской пробы в объективизации синкопальных состояний / А. А. Борт, С. В. Солодухин II Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - Т. 2. - С. 23-27.

2. Борт, А. А. Опыт проведения длительной пассивной ортостатической пробы в объективизации синкопальных состояний в условиях ООКБ/ А. А. Борт, С. В. Солодухин // Вестник военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). -Прил., ч. II.-С. 489.

3. Борт, А. А. Медикаментозные пробы в длительной пассивной ортостатической пробе (тилт-тесте) / А. А. Борт, С. В. Солодухин, О. Б. Чиконина // Современные направления развития регионального здравоохранения: материалы науч.-практ. конф. - 2010. - С. 194-195.

4. Борт, А. А. Использование провокационных проб в дифференциальной диагностике синкопальных состояний: метод, рекомендации / А. А. Борт, В. И. Ларькин, С. В. Солодухин, И. А. Воробьева. - Омск: ЬРпШ, 2012. - 26 с.

5. Борт, А. А. Оптимизация методов диагностики синкопальных состояний с

использованием провокационных проб / А. А. Борт, В. И. Ларькин // Омский

20

научный вестник. — 2013. -№ 1 (118) — С. 9-13.

6. Борт, А. А. Использование вегетативных индексов при провокационных пробах в дифференциальной диагностике нейрогенных обмороков / А. А. Борт, В. И. Ларькин // Современная медицина: актуальные вопросы: сб. статей по материалам XXIII междунар. науч.-практ. конф. - Новосибирск,

2013.-№9(23)-С. 14-21.

7. Борт, А. А. Показатели гемодинамики у пациентов с вазовагальными синко-пальными состояниями при длительной пассивной ортостатической пробе /

A. А. Борт, В. И. Ларькин // Universum: Медицина и фармакология: электрон. научн. журн. - 2014- № 2 (3). - Режим доступа: http://7universum.com/ru/med/archive/item/985 (26.03.2015).

8. Борт, А. А. Вегетативная реактивность при провокационных пробах (дыхательном тесте и длительной пассивной ортостатической нагрузке) в дифференциальной диагностике синкопальных состояний / А. А. Борт, В. И. Ларькин // Омский научный вестник. -2014. - № 1 (128). - С. 42^16.

9. Борт, А. А. Диагностика нейрогенных синкопальных состояний с использованием предикторов спровоцированного обморока / А. А. Борт, В. И. Ларькин // Фундаментальные исследования. - 2014. —№ 7. - Ч. 2. - С. 255-260.

10. Борт, А. А. Вегетативное обеспечение функциональных проб в дифференциальной диагностике нейрогенных синкопальных состояний / А. А. Борт,

B. И. Ларькин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -

2014. - Т. 144, №9. - С. 66-69.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДС БЦА - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

ИК — индекс Кердо

МОК - минутный объем крови

МРТ - магниторезонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ПАД — пульсовое артериальное давление, пульсовое давление

САД — систолическое артериальное давление

ТСК — тип саморегуляции кровообращения

ФК - функциональный класс

ЧПЭС — чреспищеводная электростимуляция

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭхоКГ — эхокардиография

ЭЭГ — электроэнцефалография

ESC - the European Society of Cardiology (европейское общество кардиологов) QVm - индекс минутного объема крови

Подписано в печать 15.03.2015. Формат 60 х 84 '/, Плоская печать. Бумага офсетная.

Тираж 100 экз. Заказ № 05/03.15 * *

Издательство «Lprint»

644010, г. Омск, пр. Маркса, 18 /6, 2 эт. Тел./факс: (3812) 48-50-27 e-mail: Lprint-omsk@mail.ru