Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностика преходящей ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса

На правах рукописи

ЩЩ-Т"----

Козлов Павел Станиславович

ДИАГНОСТИКА ПРЕХОДЯЩЕЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ БЛОКАДОЙ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

1 с ЛЕН

004618500

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук - Прокудина Мария Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Новиков Владимир Игоревич доктор медицинских наук, профессор Татарский Борис Алексеевич

Ведущее организация - Институт физиологии им. И.П.Павлова РАН.

диссертационного совета Д208.054.01 при ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. (197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра. //

Автореферат разослан' 7 ноября 2010 г.

Защита состоится _ декабря 2010 г. в

/3

час на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.О. Недошивин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и представляют важную медико-социальную проблему. Формирование блокады левой ножки пучка Гиса является одним из факторов, влияющих на прогноз течения заболеваний сердца (Freedman R.A., et al., 1987; №sse В ; et al., 2001; Imanishi R., et al., 2006). Наибольшие трудности в данной группе пациентов вызывает диагностика и стратификация риска ИБС (Geleijnse M.L. et al., 2000). Методом выбора неинвазивной диагностики ишемии миокарда у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса признана перфузионная сншпиграфия с вазодилататорами (Gibbons R.J. et al., 2002). Однако, при высокой чувствительности, специфичность данного метода ограничена возникновением «дефектов перфузии» в межжелудочковой перегородке у пациентов без значимого поражения коронарных артерий (Biagini Е. et al. 2006; Vigna С. et al., 2006). Кроме того, лучевая нагрузка на пациента и врача, особенно с учетом повторных исследований, высокая стоимость исследования, большая длительность процедуры и необходимость специально оборудованного помещения также препятствуют широкому, использованию метода (Marwick Т.Н., 2003).

Известно, что асинхронизм и гипокинезия межжелудочковой перегородки, вызываемые блокадой левой ножки пучка Гиса, затрудняют анализ изображений при проведении стресс-эхокардиографии (Geleijnse M.L. et al., 1999). Однако, данные исследования немногочисленны, и все они были проведены на небольших группах пациентов с использованием только фармакологических стресс-агентов (Mairesse G.H. et al., 1998; Geleijnse M.L. et al., 1999, Yanik A. et al., 2000). В исследованиях L. Hanekom et al., 2006, H.M. Badran et al., 2007 также с использованием добутамина в качестве стресс-агента, было отмечено, что количественная оценка сократимости у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (в режиме тканевой долплерографии) может повысить точность диагностики ИБС. Данных о чувствительности и специфичности метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в литературе не найдено. Вопрос о значимости количественных показателей сократимости и деформации миокарда у больных с полной блокадой

левой ножки пучка Гиса для выявления преходящей ишемии при проведенш стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой также остается неизученным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать методику диагностики преходящей ишемии миокарда и оценки функционального состояния сердца у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для верификации диагноза ишемической болезни сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать данные анамнеза, клинической картины и структурно-функциональные показатели сердца у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в состоянии покоя.

2. Оценить клинико-функциональные показатели, систолическую функцию миокарда у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

3. Сопоставить данные клинической картины, эхокардиографического исследования в состоянии покоя и стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и результаты коронароангиографии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

4. Определить пороговые значения показателей регионарной систолической функции миокарда для диагностики поражения магистральных коронарных артерий у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

5. Оптимизировать протокол стресс-эхокардиографического исследования с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Метод стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием визуальной оценки нарушений регионарной сократимости у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса позволяет выявить больных с высоким риском тяжелого поражения коронарных артерий с целью направления их на коронарографию.

Снижение или недостаточный прирост фракции выброса левого желудочка после нагрузки у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и исходной фракцией выброса левого желудочка более 40% наблюдается часто в отсутствие стенозов коронарных артерий.

Оценка параметров регионарной и глобальной сократимости, в том числе скоростей движения и деформации миокарда, в сочетании с показателями нагрузочного теста на основе разработанного уравнения логистической регрессии позволяет диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с высокой точностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Доказано, что у большинства больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и исходной фракцией выброса более 40%, несмотря на отсутствие гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях, отмечается снижение или недостаточный прирост фракции выброса после нагрузки.

Определены количественные критерии диагностически значимых показателей регионарной систолической функции левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Выявлено, что использование количественной оценки регионарной систолической функции в режиме тканевого допплеровского изображения у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса позволяет повысить диагностическую точность метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для диагностики поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Обосновано применение метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для диагностики преходящей ишемии миокарда.

Разработан расширенный протокол проведения стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием визуальной и количественной оценки нарушений сократимости миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Предложена методика выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой, дополненной анализом количественных показателей сократимости миокарда.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского Эхокардиографического клуба (2005, 2010), представлены на 8th International Congress on Coronary Artery Disease (Прага, Чешская Республика, 2009) и на 15th World Congress on Heart Disease (Ванкувер, Канада, 2010).

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Апмазова» (г. Санкт-Петербург), в Покровской больницы Санкт-Петербурга, в Ленинградской областной клинической больницы и госпиталя ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5 глав, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 137 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 138 литературных источников (7 российских и 131 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование были включены 70 человек (35 мужчин) в возрасте от 28 до 78 лет (средний возраст 56,1 ± 11 лет) с известной или предполагаемой ИБС и полной блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). У большинства пациентов (89%) в анамнезе имела место артериальная гипертензия (AT). AT 1 степени отмечалась у 18 (26%) человек, AJT 2 степени — у 25 (36%) человек, 19 больных (27%) страдали АГ 3 степени. 44 пациента (63%) не имели анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). У 19 человек (27%) в прошлом диагностирован ИМ, у 5 больных (7%) - дважды и у двух пациентов (3%) -трижды. 33 пациента (47%) не отмечали каких-либо болей в грудной клетке. Типичная стенокардия напряжения в анамнезе выявлена у 20 больных (29%): у 1 пациента - 1 функционального класса (ФК), у 12 человек - 2 ФК, у 6 человек - 3 ФК и у 1 пациента - 3-4 ФК стенокардии напряжения и покоя. Атипичная стенокардия напряжения в анамнезе выявлена 15 пациентов (21%). У 31 пациента (44%) отмечены признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН): у 12 - I функционального класса (ФК), у 18 - П ФК, и у 1 - П1 ФК.

У 46 пациентов на ЭКГ регистрировалась полная постоянная БЛНПГ со средней продолжительностью комплекса QRS 153 мс (120^-200мс) и углом альфа QRS -5 градусов (-5СН-65 градусов). У 24 пациентов отмечалась тахизависимая транзиторная полная БЛНПГ.

Эхокардиографическое исследование и стресс-эхокардиография (стресс-эхоКГ) с физической нагрузкой, дополненная качественным и количественным анализом нарушений регионарной сократимости (НРС), в том числе деформации миокарда, выполнялись на аппарате «iE-ЗЗ» (Philips) датчиком S5-1 в соответствии с рекомендациями Американской и Европейской ассоциаций по эхокардиографии.

В состоянии покоя были записаны пять стандартных эхокардиографических сечений: парастернальное по длинной (pLAX) и короткой оси (pSAX) ЛЖ на уровне головок папиллярных мышц; апикальные - четырехкамерное (А4С), двухкамерное (А2С) и трехкамерное (АЗС) сечения. В импульсноволновом режиме тканевой допплерографии (PW TDI) были исследованы скоростные и временные показатели базальных и срединных сегментов миокарда левого

желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) в сечениях А4С, А2С, АЗС(16 сегментов). Записывались 3-5 сердечных циклов на скорости развертки 100-150 мм/с при частоте смены кадров 400 Гц и размере контрольного объема 4 мм. До и после нагрузки в каждом сегменте были оценены следующие показатели: максимальная систолическая скорость (Smax, см/с); средняя систолическая скорость (Smean, см/с); интеграл систолической скорости-времени (ITVm, см); время до начала (Tbeg, с) и до пика (Трк, с) систолической волны периода изгнания желудочка (S2); продолжительность периодов изоволюметрического сокращения (IVCT, с), периода изгнания (ЕТ, с), изоволюметрического расслабления (IVRT, с); сегментарный индекс Tei, наличие постсистолической волны (PSW). Далее записывались кинопетли в режиме двумерной цветной тканевой допплерографии (2D TDI) для расчета продольных скоростей движения миокарда, продольной скорости деформации (strain rate, 1/с), продольной деформации (strain, %), - при частоте кадров более 200 в сек (средняя 217 в сек). Для расчета показателей strain/strain rate была использована ширина М-линии 0,75 см и длина сегмента 8 мм. Расчеты производились с усреднением 3 измерений. Было изучено абсолютное и относительное изменение всех вышеперечисленных показателей.

После эхокардиографического исследования в состоянии покоя пациенты выполняли нагрузку на вертикальном велоэргометре при начальной мощности 50 Вт с приростом каждые две минуты на 25 Вт. ЭКГ регистрировалась в 12 стандартных отведениях с использованием программы «Альтоника». Основными причинами прекращения нагрузки были модифицированные стандартные критерии для нагрузочных проб (Gibbons R.J. et al., 2002). Изменения сегмента ST во время пробы не оценивались. В отсутствие ангинозного приступа появление ПБЛНПГ во время нагрузки не было основанием для прекращения ФН. В течение 60 секунд после остановки были записаны стандартные эхокардиографические сечения, аналогичные исходным позициям, затем кинопетли в режиме 2D TDI (в течение 120 секунд после остановки), далее - трансаортальный поток, и движение базальных и срединных сегментов миокарда в режиме PW TDI (в течение 4-5 минут после остановки). После нагрузки были записаны и проанализированы те же количественные показатели сократимости, в том числе деформации и скорости деформации в сегментах ЛЖ, что и в состоянии покоя. Оценка нарушений

регионарной сократимости (НРС) до и после нагрузки миокарда проводилась визуально и полуколичественным методом с расчетом индекса НРС (ИНРС). Глобальная систолическая функция ЛЖ до и после нагрузки оценивалась при измерении фракции выброса (ФВ) визуально и биплановым методом Симпсона.

Всем пациентам была выполнена коронарография по методике .ТисИиго не позже 6 месяцев после проведения стресс-эхоКГ. Стеноз считался значимым при наличии сужения не менее 75% просвета сосуда. Тяжелым поражением коронарного русла считалось поражение ствола ЛКА, или проксимальное трехсосудистое поражение, или проксимальное поражение ПМЖВ. Проксимальное поражение ПМЖВ и ОВ ЛКА расценивалось как аналог поражения ствола ЛКА. Больные, включенные в исследование, были подразделены на группы:

1. В зависимости от ФВ ЛЖ. Количественные показатели сократимости анализировались у пациентов с ФВ ЛЖ > 40% и ФВ < 40% отдельно. У 61 больного (87%) ФВ ЛЖ была более 40%. ФВ < 40% отмечалась у 9 человек (13%).

2. В зависимости от числа пораженных коронарных артерий (КА).

В группу 1 было включено 18 больных (26%) со стенозами коронарных артерий, из них трехартериальное поражение было выявлено у 12 больных, стенозы двух магистральных артерий - у 4 пациентов. Одноартериальные поражения отмечены у двух больных. У 9 пациентов отмечено тяжелое поражение коронарного русла.

В группу 2 были включены больные без значимых стенозов коронарных артерий - 52 человека (74%), из них умеренное замедление пассажа контраста отмечено у двух пациентов.

3. В зависимости от топики поражения коронарного русла были выделены 3 группы больных: с поражением ПМЖВ ЛКА (ПМЖВ +), с поражением ОВ ЛКА (ОВ+) и с поражением ПКА (ПКА+). Значимое поражение ПМЖВ ЛКА было диагностировано у 14 человек, ОВ ЛКА - у 13 и ПКА - у 14 больных.

Больные были разделены на группы по возрасту в зависимости от наличия поражения коронарного русла. Двое больных группы из группы 1 и 22 пациента из группы 2 были младше 50 лет.

Статистический анализ данных проводился с помощью программы ЗГа^иса 6.0. Критический уровень нулевой статистической гипотезы был равен 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты группы 1 были старше (62±10 лет) по сравнению с пациентами группы 2 (54±10 лет, р=0,003). Диагностическая ценность клинического метода.

62 из 70 пациентов страдали стойкой АГ, получали многокомпонентную терапию, на фоне которой целевые уровни АД у них не были достигнуты. При сборе анамнеза стенокардия напряжения была выявлена у значимой части пациентов группы 2 - у 20 из 52 (38%), из них у 18 больных - 2 ФК. Однако, у 5 из 18 пациентов со значимыми стенозами (28%) в анамнезе ангинозного синдрома не было. Таким образом, чувствительность ангинозного синдрома в анамнезе для диагностики значимого поражения коронарных артерий составила 72%, специфичность —61%, диагностическая точность -64%. Отличий в группах

1 и 2 по наличию и количеству указанных в анамнезе ИМ в анамнезе выявлено не было. Так, диагноз ИМ был установлен 17 пациентам из группы 2. Предынфарктная стенокардия была отмечена у двух пациентов в группе 2 и у трех больных в группе 1. Клинические симптомы ХСН выявлены чаще у пациентов со значимыми стенозами коронарного русла - у 13 из 18 пациентов (72%). Данные эхокардиографии в состоянии покоя. Показатели линейных размеров, объемов, массы миокарда ЛЖ, в том числе индексированных показателей к площади поверхности тела между группами пациентов 1 и 2 не отличались. 23% больных с ПБЛНПГ группы 2 имели легкую или среднюю степень снижения ФВ ЛЖ.

Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой. На высоте нагрузки ЧСС выше 120 ударов в 1 минуту достигли 92% пациентов в группе 2 и лишь 56% больных в группе 1 (р=0,0012). Однако лишь у 2 из 9 пациентов с тяжелым поражением КА максимальная ЧСС была более 120 в 1 минуту, тогда как у 8 из 9 больных со стенозами, но в отсутствие тяжелого поражения КА, максимальная ЧСС была более 120 в 1 минуту. Пороговая ЧСС типичного ангинозного приступа при ФН была значимо выше в группе 2 (130±21) по сравнению с группой .1 (93±5, р=0.001).

В группах 1 и 2 у пациентов с развившимся ангинозным приступом во время пробы с ФН были выявлены значимые различия и максимально достигнутой ЧСС. Все пациенты группы 1 не достигли ЧСС 120 в 1 минуту и уровня субмаксимальной ЧСС, в то время как во 2-й группе 93% пациентов достигли ЧСС 120 в 1 минуту и 64% - достигли уровня субмаксимальной ЧСС. Основные клинико-фуикцноиальные показатели у больных с ПБЛНПГ при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные клинико-функциональные показатели у больных с ПБЛНПГ при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой

Параметры Группа 2. N=52 Группа!. N=18 Р

Возраст 54 ± 10 62 ± 10 0,003

Мощность последней ступени нагрузки (Вт) 105 ±31 89 ± 18 0,036

Продолжительность нагрузки (сек) 357±149 265 ±83 0,015

Максимальная ЧСС 140 ± 15 122 ± 19 0,0001

% максимальной ЧСС по возрасту 85 ±7 77 ±13 0,006

«Двойное произведение» 275 ± 48 227 ± 70 0,002

Таблица 2.

Показатели ИНРС и глобальной систолической функции ЛЖ у больных с ПБЛНПГ

после физической нагрузки.

Группа 2. N = 52 Группа!. N = 18 Р

М±8Б Мт-Мах Мт-Мах

ИНРС в покое 1,21±0,28 1,0-2,36 1,49±1,47 1-2,68 0,005

ИНРС после ФН 1,31 ±0,40 1,0-2,9 1,96±0,62 1,14-3,18 0,00001

ФВ после ФН* 59±10 25-72 51±12 25-75 0,025

КДО после ФН 136±47 69-269 136±64 80- -277 N8

КСО после ФН 55±37 16-178 67±52 16- -185 N8

УО после ФН 81±20 51-135 69±21 36- -106 N8

ФВ после ФН по Симпсону 63±12 33-82 57±15 29-80 N8

Индекс Те1 0,75±0,19 0,38-1,08 0,63±0,14 0,42-0,82 N8

Д ФВ* 3,8±4,0 -7,0-^-12,0 -1,4±6,5 -14-10 0,0001

ДФВ по Симпсону 5,0±6,0 -7,0-20,0 -2,0±7,1 -22-8 0,0002

ДКДО -3±10 -20-26 -8±34 -10-26 N8

ДКСО -8±11 -42-25 2±11 -11-22 0,005

ДУО 5±10 -16-30 -3±9 -15--12 0,007

* - по данным визуальной оценки

Основные показатели ИНРС и глобальной систолической функции ЛЖ у больных с ПБЛНПГ после; физической нагрузки представлены в таблице 2. Важно отметить, что в группе больных без стенозов коронарных артерий и исходной ФВ более 40% у 21% пациентов отмечалось снижение ФВ после нагрузки, у 30% -недостаточный прирост ФВ (менее 5%), у 35% больных - пограничный прирост (от 5 до 10%) и лишь у 19% больных - адекватный прирост ФВ ЛЖ (более 10%).

ИНРС был значимо ниже в группе 2 в сравнении с группой 1 в покое (1,21±0,28 /1,49=1,47; р=0,005) и после нагрузки(1,31±0,40 / 1,96±0,62; р=0,00001).

Регионарная систолическая функции ЛЖ по данным визуальной оценки.

В покое гипокинезия МЖП и ее нормальное утолщение в покое наблюдались с одинаковой частотой в группах 1 и 2 при ФВ ЛЖ более 40%, но после ФН нарушения сократимости МЖП отмечались у всех пациентов группы 1 и только у 56% пациентов группы 2 (р=0.0002). Для повышения специфичности выявления поражения ПМЖВ к диагностически значимым нарушениям сократимости в зоне ПМЖВ мы относили НРС передней стенки ЛЖ, верхушки, и только те НРС МЖП, которые, во-первых, соответствовали зоне кровоснабжения ПМЖВ, а, во-вторых, - сочетались с НРС передней стенки ЛЖ. При использовании такого подхода нормальная сократимость в зоне ПМЖВ ЛКА в покое выявлялась значимо чаще у пациентов без стенозирования данной артерии (91%), а у пациентов со значимым поражением ПМЖВ ЛКА - в 50% случаев (для общей группы р=0.003, для подгруппы с ФВ>40% р=0.004) (см. рис 1.).

С использованием модифицированного критерия визуальной оценки НРС после ФН в зоне ПМЖВ ЛКА получены следующие показатели выявления значимого поражения ПМЖВ ЛКА: чувствительность - 79%, специфичность -87%, точность 86%.

Поражение ОВ ' ЛКА при визуальной оценке выявлялось с чувствительностью 62%, специфичностью 95% и точностью 88%. У всех пациентов с ПБЛНПГ мы отмечали гипокинезию нижней стенки ЛЖ, особенно по сравнению с пациентами без ПБЛНПГ, а также в сопоставлении с сократимостью передней или боковой стенки ЛЖ, что затрудняло выявление поражения ПКА при визуальной оценке, заставляя повышать «визуальный порог» для гипокинезии. Однако даже при таком подходе в покое умеренная или выраженная гипокинезия нижней стенки отмечена у 7 и акинезия у двух из 55 пациентов, не имевших поражение ПКА. НРС нижней стенки в покое всегда сопровождались НРС МЖП. Поражение ПКА при визуальной оценке выявлялось с чувствительностью 71%, специфичностью 82% и точностью 80%.

По данным визуальной оценки чувствительность стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов с ПБЛНПГ в выявлении значимых стенозов КА - 67 %, специфичность - 71 %, точность - 70%, негативная предсказательная оценка - 90%, положительная предсказательная оценка - 60%. Чувствительность

диагностики ИБС при тяжелом поражении коронарного русла выше, и составила 89%.

Со стенозами ЛНРС-

ьо стенозами ЛНРС+

□ В покое ш После ФН |

О

Без стенозов ЛНРС- Без стенозов ЛНРС+

Рис. 1. Нарушения регионарной сократимости в зоне кровоснабжения ПМЖВ у

больных с ПБЛНПГ до и после нагрузки (данные приведены в %).

Сокращения:

ИО - истинноотрицательные заключения. ЛП - ложноположительные заключения

ЛО - ложноотрицательные заключения. ИП - истинноположительные заключения

Изменение ИНРС значимо отличалось у пациентов с ложноположительными (0,69±0,36) и истинноположительными (0,2±0,2) результатами тестов (р=0,002).

Количественная оценка регионарной систолической функции левого и правого желудочков у больных с ПБЛНПГ при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

Из группы ПМЖВ (+), у 13 больных ФВ в покое превышала 40% . В состоянии покоя из группы 2 в сегментах, кровоснабжаемых ПМЖВ ЛКА, у 7 (14%) была снижена вшах, у 4 (8%) - 811 в и у 32 (67%) пациентов - Бй. В срединном нижнеперегородочном, базальном, и срединном сегментах передней

стенки ЛЖ, в базальном переднеперегородочном (сегменты 2, 9, 10 и 13 соответственно), в группе ПМЖВ (+) показатели систолической функции были значимо ниже в сравнении с пациентами, не имевшими стенозов в системе ПМЖВ (ПМЖВ (-)). Данные представлены в таблице 3.

Анализируя распределение значений показателей систолической функции сегментов, кровоснабжаемых ПМЖВ, удалось определить пороговые значения лишь для двух показателей TDI/SRI, измеренных после ФН для диагностики поражения ПМЖВ (у пациентов с ФВ ЛЖ в покое более 40%).

1. S mean в сегменте 9 после нагрузки (Smean im 9) (в режиме 2D TDI) в группе ПМЖВ (+) не превышала 4 см/с. Проксимальное поражение ПМЖВ ЛКА маловероятно даже при наличии визуально определяемых НРС в данной зоне после нагрузки, если Smean im 9 выше 4 см/с (негативная предсказательная оценка - 100%). Однако, отдельно взятый, данный показатель обладает низкой специфичностью - 56%, и положительной предсказательная ценностью - 38%. Так, Smean im 9 была ниже 4 см/с у 28 (51%) пациентов группы ПМЖВ(-).

2. В группе ПМЖВ(+) SRs в сегменте 10 после нагрузки (SRs im 10) составила более -0,86 в 1 с. Однако, у 47% в группе ПМЖВ(-) отмечено значение SRS im 10 более -0,86 в 1 с. Таким образом, чувствительность диагностики стеноза ПМЖВ для выбранного порога SRS im 10 более -0,86 в 1/с составила 83%, специфичность 53%.

Значимое поражение ОВ ЛКА было диагностировано у 13 человек, из них у 12 ФВ ЛЖ в покое была выше 40%. В состоянии покоя в группе 2 в сегментах, кровоснабжаемых ОВ ЛКА, у 27 (52%) больных была снижена Smax, у 35 (67%) -SRS, и у 4 (8%) больных - S s. В табл. 4 приведены количественные показатели регионарной функции ЛЖ после нагрузки в базальных сегментах боковой и задней (сегмент 3 и 11 соответственно) стенок ЛЖ, и срединных сегментах боковой и задней стенок ЛЖ (сегменты 4 и 12 соответственно) у пациентов с ПБЛНПГ, для которых выявлены значимые отличия в группах с поражением ОВ ЛКА и без ее стенозов.

Таблица 3.

Количественные показатели регионарной функции левого желудочка после нагрузки у пациентов с ПБЛНПГ при наличии (ПМЖВ (+)) и в отсутствие (ПМЖВ (-)) поражения ПМЖВ ЛКА и ФВ ЛЖ в покое более 40%.

Показатель ПМЖВ(-). N = 56 ПМЖВ(+). N = 14 Р

Бтеап 2 3,19±1,26 2,17±1,38 0,013

ГГУ2 0,927 ±0,210 0,750 ± 0,22 0,02

8Я8 2 -0,851±0,452 -0,576±0,22 0,009

8тах 9 9,4 ± 3,0 7,1 ±2,5 0,004

ДБтеап 1,19=Ь0,91 0,51 ±0,9 0,02

Бтеап 9 4,21±1,6 2,56±0,66 0,0004

ДЗтеап 9 1,35±0,54 0,66±2,15 0,01

1ТУ9 1,333 ±0,317 1,11 ±0,29 0,02

Д ГГУ 9 0,18 ±0,28 -0,02 ±0,19 0,02

Бтеап 10 3,0±1,7 1,8±1,02 0,01

БЯв 10 -0,9±0,4 -0,6±0,25 0,002

Бе 10 -12,4±6,4 -8,3±4,2 0,008

Бе 13 -13,2±7,7 -6,6±3,1 0,006

Брв 13 -13,6±8,7 -5,3±4,3 0,01

Из 14 пациентов группы ПКА (+), ФВ ЛЖ в покое была более 40% у 12 больных. В табл. 5 приведены количественные показатели регионарной функции миокарда после нагрузки в базальном и срединном нижнеперегородочных (сегменты 1 и 2 соответственно), базальном и срединном сегментах правого желудочка (сегменты 5 и 6) и нижней стенки ЛЖ (сегменты 7 и 8), для которых выявлены значимые отличия в группах ПКА (+) и ПКА(-).

Таблица 4.

Количественные показатели регионарной функции левого желудочка после нагрузки у пациентов с ПБЛНПГ при наличии (ОВ ЛКА (+)) и в отсутствие (ОВ

ЛКА(-)) поражения ОВ ЛКА и ФВ ЛЖ в покое более 40%.

ОВ ЛКА(-) N = 57 ОВ ЛКА(+) N = 12 Р

Зшеап 3 3,80 ± 1,20 2,33 ± 0,77 0,0001

БИбЭ -1,19 ±0,42 -0,77 ± 0,32 0,002

БяЗ -15± 5,7 -9,9 ±5 0,01

БрБЗ -15,2± 6,2 -9,9 ± 6,5 0,02

Этах 4 8,88 ± 3,28 6,15 ±2,58 0,02

Бтеап 4 2,97 ± 1,49 1,77 ± 1,07 0,007

-0,99 ±0,37 -0,68 ±0,361 0,015

Бе 4 -12,2 ±4,9 -8,23 ±4,16 0,009

Бтеап 11 4,3 3± 1,11 3,18 ±0,52 0,03

Бе 12 -14,2 ±4,7 -7,1 ±7,57 0,03

Эре 12 -13,8±4,25 -6,5±4,24 0,01

Таблица 5.

Количественные показатели регионарной функции левого и правого желудочка после нагрузки у пациентов с ПБЛНПГ при наличии (ПКА (+)) и в

отсутствие (ПКА (-)) поражения ПКА и ФВ ЛЖ в покое более 40%.

ПКА (-). N=56 ПКА (+). N=12 Р

Бтах 1 6,90±1,60 5,71±1,70 0,03

8теап 1 4,11 ±1,47 2,62 ±1,00 0,001

Зтеап 2 3,21±1,25 2,05±1,41 0,006

Бтеап 5 8,00±1,85 5,06±3,33 0,009

Бтах 6 13,06±2,79 10,68±3,53 0,02

Этеап 6 8,03 ± 1,62 6,60 ± 1,44 0,006

8тах 7 8,45±1,60 7,06±2,10 0,02

Бтеап 7 4,90±1,32 3,77±0,76 0,008

Бтах 8 7,18 ± 1,48 5,81 ± 1,67 0,01

Бтеап 8 4,03 ± 1,08 3,13 ± 0,84 0,009

Определение риска поражения ПМЖВ ЛКЛ с помощью многофакторного анализа.

При многофакторном анализе с использованием метода построения классификационных деревьев был выявлен комплекс параметров, являющихся принципиально значимым для диагностики поражения ПМЖВ ЛКА. При ранжировании по значимости были получены следующие данные: Ранг 1 - Бтеап в сегменте 9 после нагрузки (Бтеап ип 9, в см/с). С применением метода классификационных деревьев (КД) определено пороговое значение Бтеап ¡т 9 величиной 3,1 см/с. Величина более 3,1 см/с свидетельствует о низком риске поражения ПМЖВ ЛКА (в приведенном уравнении логистической регрессии (далее «в уравнении») обозначается как Х1=0), а значение Этеап ¡т 9 менее 3,1 см/с - о высоком риске стеноза (тогда Х1=1); Ранг 2 - изменение ИНРС ЛЖ после ФН (Д ИНРС);

Ранг 3 - значение БИэ в сегменте 10 после нагрузки (ЭЯб ¡ш 10, в 1/с). С применением метода КД определено пороговое значение БЯб -0,86 в 1 с. Величина менее -0,86 свидетельствует о низком риске поражения ПМЖВ ЛКА (в уравнении Х1=0), а значение ЗЯв ¡ш 10 более -0,86 в 1 с - о высоком риске стеноза ПМЖВ (в уравнении Х1=1);

Ранг 4 - визуально определяемые НРС в зоне кровоснабжения ПМЖВ (0-нет, 1-есть);

Ранг 5 - мощность последней ступени выполненной нагрузки (в Вт);

Ранг 6 - изменение ФВ ЛЖ;после ФН, измеренной методом Симпсона (в %);

Ранг 7 - частота сердечных ¡сокращений на пике физической нагрузки.

Для оценки риска наличия гемодинамически значимого поражения ПМЖВ ЛКА

разработана модель на основе расчета уравнения логистической регрессии.

Ч< = А1 *Х1 + А2*Х2 + АЗ*ХЗ + А4*Х4 + А5*Х5 + А6*Х6 + А7*Х7 + В Получены следующие коэффициенты для расчета логистической функции как по каждой из рассматриваемых систем классификаций, так и при их обобщении, которые приведены в таблице 6. Подставив коэффициенты из таблицы, получим, например, для обобщенного варианта оценки риска наличия гемодинамически значимого поражения ПМЖВ ЛКА:

V = 5,774*Х1 + 5,491*Х2 + 3,078*х3 + 2,177*Х4 + 0,032*Х5 - 0,05*Х6 - 0,09*Х7-2,334. Для данной модели хи-квадрат = 45,7; Р < 0,001.

У 59 пациентов содержался полный набор данных, в том числе у 12 больных ПМЖВ(+) и 47 человек ПМЖВ(-). Построенная модель позволила верно определить 11 тестов как ИП и 46 - как ПО. Итак, чувствительность представленной модели для выявления стеноза ПМЖВ 92%, специфичность 98%, положительная прогностическая оценка 91,6%, негативная предсказательная ценность 98%, диагностическая точность составила 96,6%.

Таблица 6.

Параметры, их ранги и коэффициенты, используемые в уравнении логистической регрессии для определения риска поражения ПМЖВ ЛКА.

Параметр Бтеап 1*т 9 Д ИНРС ¡т 10 НРС ПМЖ В ЛКА ¡т ДЕР Этрво п ЧСС на пике ФН Свобо дный член

Обозначения в формуле XI Х2 ХЗ Х4 Х5 Х6 Х7

Обозначения коэффициентов в формуле А1 А2 АЗ А4 А5 А6 А7 В

Коэффициент 5,774 5,491 3,078 2,177 0,03 2 -0,05 -0,09 2,334

Прогностическ ая значимость (ранг) 1 2 3 4 5 6 7

20

ВЫВОДЫ

1. У 74% больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса по данным коронарографии не выявлены гемодинамически значимые стенозы.

2. У больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса наличие стенокардии напряжения как в анамнезе, так и при проведении нагрузочной пробы, а также наличие нарушений сократимости межжелудочковой перегородки в состоянии покоя и после нагрузки обладают невысокой диагностической точностью для выявления больных со значимыми стенозами коронарных артерий.

3. У 86% больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса без стенозов коронарных артерий и исходной фракцией выброса левого желудочка более 40% отмечается снижение или недостаточный прирост фракции выброса после нагрузки.

4. Чувствительность метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и визуальной оценкой нарушений регионарной сократимости для выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса составляет 67%, но при тяжелом поражении коронарного русла - 89%.

5. У больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и фракцией выброса левого желудочка более 40% вероятность поражения передней межжелудочковой артерии низка при значении средней систолической скорости более 4 см/с после нагрузки в базальном сегменте передней стенки левого желудочка и/или максимальной скорости продольной систолической деформации менее -0,86 в 1с после нагрузки в срединном сегменте передней стенки левого желудочка (в режиме двумерной тканевой допплерографии).

6. Анализ параметров регионарной и глобальной сократимости в сочетании с показателями нагрузочного теста позволяет выявить поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса с чувствительностью - 92%, специфичностью - 98%, точностью - 96,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой может быть использована как скринирующий метод для диагностики преходящей ишемии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

2. Комплексный анализ параметров регионарной и глобальной сократимости в сочетании с показателями нагрузочного теста на основе разработанного уравнения логистической регрессии позволяет диагностировать с высокой точностью поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прокудина М.Н., Загатина А.В., Журавская Н.Т., Козлов П.С., Котельникова А.Н. Оценка функционального состояния миокарда у больных ИБС моложе и старше 45 лет при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2005. -N5. - С. 85-90.

2. М. Prokudina, P. Kozlov, Е. Malev, Е. Klokova, N. Tsai. Diagnostic value of exercise echocardiography for detection coronary artery disease // Материалы 8lh International Congress on Coronary Artery Disease. - 2009. - Abstract №1224 .

3. M. Prokudina, P. Kozlov, E. Malev, E. Klokova, N. Tsai, E. Shlyakhto. Accuracy of stress echocardiography with tissue Doppler imaging: clinical applications and angiographic correlations // Материалы 8lh International Congress on Coronary Artery Disease, Prague, Czech Republic, October 11-14. - 2009. - Abstract №1269.

4. P. Kozlov, M. Prokudina, E, Shlyakhto. Tissue Doppler, strain/strain rate stress echocardiography for the detection of ischemia in patients with left bundle branch block // Материалы 8,h International Congress on Coronary Artery Disease, Prague, Czech Republic, October 11-14.- 2009. - Abstract № 1265.

5. Козлов П. С., Малев Э. Г., Прокудина М. Н., Клокова Е.С., Цай Н.В. Деформация и скорость деформации - новые возможности количественной оценки регионарной функции миокарда // Артериальная гипертензия. - 2010. - Т.16. - №2. - С. 217-219.

6. М. Prokudina, Е. Malev, P. Kozlov, Е. Klokova, N. Tsai, I. Konstantinov, E. Shlyakhto. Diagnostic accuracy of exercise echocardiography with visual estimation and tissue Doppler imaging // 15th World Congress on Heart disease, Vancouver, Canada, July 24-27, 2010/The JournalofHeartDisease.-2010,- Vol.7.- N.1,P.37.

7. P. Kozlov, M. Prokudina, E. Malev, E. Shlyakhto "Quantitative exercise stress echocardiography in patients with left bundle branch block" (15lh World Congress on Heart disease, Vancouver, Canada, July, 24-27; 2010). / The Journal ofHeart Disease. -2010,-Vol.7.-N. 1.-P.36.

8. Козлов П. С., Прокудина М. Н. Выявление преходящей ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - №5. - С. 44-48

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и представляют важную медико-социальную проблему. Формирование блокады левой ножки пучка Гиса является одним из факторов, влияющих на прогноз течения заболеваний сердца (Hesse В., et al., 2001; Freedman R.A., et al., 1987; Imanishi R., et al., 2006). Прогностическое значение полной блокады левой ножки пучка Гиса было изучено в нескольких исследованиях на большой популяции больных, но данные их противоречивы. Известно, что у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) развитие полной блокады левой ножки пучка Гиса увеличивает смертность (Koga Y. et al., 1993; Xiao H.B. et al., 1996; Shamim W. et al.; 1999; Baldasseroni S. et al., 2002).

Полная блокада левой ножки пучка Гиса может быть вызвана любым структурным заболеванием сердца, однако наибольшие трудности вызывает диагностика, а также стратификация риска ИБС в данной группе пациентов. С учетом различного прогностического значения, тактики ведения пациентов при различных нозологических формах с одной стороны, и достаточно большую частоту стенозирующего коронарного атеросклероза с другой, важным представляется определить, ассоциирована ли полная блокада левой ножки пучка Гиса у данного пациента с ИБС или другим структурным заболеванием сердца (Geleijnse M.L. et al., 2000).

Во Фремингемском исследовании наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса наиболее часто ассоциировалось с ишемической болезнью сердца, стенозами коронарных артерий и значительно более высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (Schneider J.F., et al., 1983). В работах М. Ellestad et al., (1980), Т.А. Grady et al., (1998) было показано, что возникновение полной блокады левой ножки пучка Гиса может быть признаком распространенного тяжелого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако, Д.М. Аронов и В.П. Лупанов (2002) считают, что формирование транзиторной блокады левой ножки пучка Гиса во время теста с физической нагрузкой встречается крайне редко и не всегда связано с ишемией миокарда, а может быть отражением кардиосклероза любого генеза.

Выбор неинвазивных диагностических методик для выявления ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса ограничен. Общепризнано, что рутинные электрокардиографические нагрузочные тесты у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса неинформативны и не рекомендованы для диагностики ИБС. В настоящее время методом выбора для неинвазивной диагностики ишемии у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса признана перфузионная сцинтиграфия миокарда с вазоди-лататорами (Gibbons R.J., et al., 2002). Однако, при высокой чувствительности, специфичность метода ограничена возникновением «дефектов перфузии» в межжелудочковой перегородке у пациентов без значимого поражения КА (Biagini Е., et al. 2006; Vigna С., et al., 2006). Лучевая нагрузка на пациента и врача, особенно с учетом повторных исследований, высокая стоимость исследования, большая длительность процедуры и необходимость специально оборудованного помещения также препятствуют широкому использованию метода (Marwick Т.Н., 2003). Известно, что асинхронизм и гипокинезия межжелудочковой перегородки, вызываемые блокадой левой ножки пучка Гиса, затрудняют анализ изображений при проведении стресс-эхокардиографии (Mairesse G.H., et al., 1995; Geleijnse M.L., et al., 2000, Yanik A., et al., 2000). Ввиду небольшого количества исследований, проведенных до публикации рекомендаций Американской коллегии кардиологов (2002), а также сложности оценки нарушений сократимости межжелудочковой перегородки у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса использование стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) для выявления преходящей ишемии миокарда экспертами Американской коллегии кардиологов отнесено к классу показаний II В, уровень доказанности С (Gibbons R.J., et al., 2002).

Однако, в последние годы были опубликованы исследования, в которых отмечена высокая специфичность метода стресс-ЭхоКГ с применением фармакологических стресс-агентов при умеренно-высокой чувствительности для диагностики стенотического поражения коронарных артерий (Geleijnse M.L., et al., 2000; Yanik A., et al., 2000). Данных о чувствительности и специфичности метода стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в литературе не найдено.

Субъективность визуальной оценки данных стресс-ЭхоКГ - постоянно критикуемый «недостаток метода» - во многом зависит от уровня подготовки специалистов (Picaño Е., et al., 2001). Использование количественного анализа сократимости миокарда в ряде исследований позволило повысить диагностическую точность стресс-эхокардиографии (Madler C.F., 2003, Прокудина М.Н., 2005). Тем не менее, целесообразность применения данных методов не является общепризнанной ввиду отсутствия единых пороговых значений, большой длительностью получения и обработки данных, а также, по мнению многих экспертов, в связи с отсутствием преимущества по сравнению с традиционной визуальной оценкой (Yuda S., et al., 2004; R.Sicari, 2005). В ряде исследований было отмечено, что количественный анализ сократимости у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (в режиме тканевой импульсноволновой допплерографии - PW TDI) позволяет повысить точность диагностики ИБС (Hanekom L., et al., 2006, Badran H.M., et al., 2007). Вопрос о значимости количественных показателей сократимости, в том числе деформации миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для выявления преходящей ишемии при проведении стресс-эхоКГ с физической нагрузкой (ФН) остается неизученным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать методику диагностики преходящей ишемии миокарда и оценки функционального состояния сердца у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для верификации диагноза ишемической болезни сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать данные анамнеза, клинической картины и структурно-функциональные показатели сердца у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в состоянии покоя.

2. Оценить клинико-функциональные показатели, систолическую функцию миокарда у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

3. Сопоставить данные клинической картины, эхокардиографического исследования в состоянии покоя и стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и результаты коронароангиографии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

4. Определить пороговые значения показателей регионарной систолической функции миокарда для диагностики поражения магистральных коронарных артерий у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

5. Оптимизировать протокол стресс-эхокардиографического исследования с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Метод стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием визуальной оценки нарушений регионарной сократимости у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса позволяет выявить больных с высоким риском тяжелого поражения коронарных артерий с целью направления их на коронарографию.

Снижение или недостаточный прирост фракции выброса левого желудочка после нагрузки у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и исходной фракцией выброса левого желудочка более 40% наблюдается часто в отсутствие стенозов коронарных артерий.

Оценка параметров регионарной и глобальной сократимости, в том числе скоростей движения и деформации миокарда, в сочетании с показателями нагрузочного теста на основе разработанного уравнения логистической регрессии позволяет диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с высокой точностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказано, что у большинства больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и исходной фракцией выброса более 40%, несмотря на отсутствие гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях, отмечается снижение или недостаточный прирост фракции выброса после нагрузки.

Определены количественные критерии диагностически значимых показателей регионарной систолической функции левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Выявлено, что использование количественной оценки регионарной систолической функции в режиме тканевого допплеровского изображения у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса позволяет повысить диагностическую точность метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для диагностики поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Обосновано применение метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для диагностики преходящей ишемии миокарда.

Разработан расширенный протокол проведения стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием визуальной и количественной оценки нарушений сократимости миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Предложена методика выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой, дополненной анализом количественных показателей сократимости миокарда.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского Эхокардиографиче-ского клуба (2005, 2010), представлены на 8th International Congress on Coronary Artery Disease (Прага, Чешская Республика, 2009) и на 15th World Congress on Heart Disease (Ванкувер, Канада, 2010). По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова (г. Санкт-Петербург), в Покровской больнице Санкт-Петербурга, в Ленинградской областной клинической больнице и в госпитале ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

120 ВЫВОДЫ

1. У 74% больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса по данным ко-ронарографии не выявлены гемодинамически значимые стенозы.

2. У больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса наличие стенокардии напряжения как в анамнезе, так и при проведении нагрузочной пробы, а также наличие нарушений сократимости межжелудочковой перегородки в состоянии покоя и после нагрузки обладают невысокой диагностической точностью для выявления больных со значимыми стенозами коронарных артерий.

3. У 86% больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса без стенозов коронарных артерий и исходной фракцией выброса левого желудочка более 40% отмечается снижение или недостаточный прирост фракции выброса после нагрузки.

4. Чувствительность метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и визуальной оценкой нарушений регионарной сократимости для выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса составляет 67%, но при тяжелом поражении коронарного русла - 89%.

5. У больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и фракцией выброса левого желудочка более 40% вероятность поражения передней межжелудочковой артерии низка при значении средней систолической скорости более 4 см/с после нагрузки в базальном сегменте передней стенки левого желудочка и/или максимальной скорости продольной систолической деформации менее -0,86 в 1с после нагрузки в срединном сегменте передней стенки левого желудочка (в режиме двумерной тканевой допплерографии). 6. Анализ параметров регионарной и глобальной сократимости в сочетании с показателями нагрузочного теста позволяет выявить поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса с чувствительностью - 92%, специфичностью - 98%, точностью - 96,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой может быть использована как скринирующий метод для диагностики преходящей ишемии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

2. Комплексный анализ параметров регионарной и глобальной сократимости в сочетании с показателями нагрузочного теста на основе разработанного уравнения логистической регрессии позволяет диагностировать с высокой точностью поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.