Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Прогностическое значение атриовентрикулярной блокады II-III степени и эффективность электрокардиостимуляции у больных острым инфарктом миокарда

005042390

МАКСИМОВ Дмитрий Борисович

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ II-III СТЕПЕНИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Специальность 14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 р im

ПЕНЗА-2012

005042390

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

ИСКЕНДЕРОВ Бахрам Гусейнович

Официальные оппоненты: ШУТОВ Александр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней;

ГРИЦЕНГЕР Виктор Романович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского», профессор кафедры терапии ФПК и ППС

Ведущая организация - ФГБУ «Саратовский научно-

исследовательский институт кардиологию)

Защита диссертации состоится «_»_2012 г., в_

часов, на заседании диссертационного совета ДМ 212.186.07 в ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

КАЛМИН Олег Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Частота развития атриовентрикулярных (AB) блокад II и III степени при остром инфаркте миокарда (ОИМ) колеблется от 6 до 15 % (Сыркин А. Л., 2003; Чазов Е. И., Голицын С. П., 2008; Ben Ameur Y. et al., 2003; Bhalli M. A. et al., 2009). Известно, что при передней локализации инфаркта миокарда, осложненного AB блокадой III степени, прогноз значительно хуже и смертность без применения временной трансвенозной электрокардиостимуляции (ЭКС) достигает 80 % (Сыркин А. Л., 2004; Gomez J. F. et al., 2007; Hreybe H., SabaS., 2009).

Применение временной трансвенозной ЭКС позволяет в большинстве случаев вывести больного из состояния кардиогенного шока и эффективно предупреждает синкопальные приступы (Люсов В. А., Колпаков Е. В., 2009; Ревишвили А. Ш„ 2009; Julian D. G., Lassers В. W., Godman М. J., 2006; Stojkovic A. et al., 2006). Однако AB блокада II-III степени, осложняющая течение OHM, может носить более стойкий характер и даже сохраняться после госпитального периода лечения (García С. et al., 2005; Gang J. О. et al., 2011). В связи с этим приобретает актуальное значение вопрос о сроках и показаниях имплантации искусственного водителя ритма (ИВР).

В современных рекомендациях по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной аблации и имплантации антиаритмических устройств AB блокады II-III степени, осложняющие течение ОИМ, отнесены в отдельную группу показаний к постоянной ЭКС (Рекомендации Всероссийского научного..., 2007; Epstein А.Е. et al., 2008). При этом установлены только электрокардиографические показания (абсолютные и относительные) к имплантации ИВР - наличие как устойчивой, так и преходящей AB блокады II-III степени, сочетающейся с полной блокадой ножек пучка Гиса (Vardas Р. Е. et al., 2007). Однако научно-обоснованные положения о сроках и клинических показаниях имплантации ИВР пока не разработаны, и мнения специалистов по этому вопросу противоречивы (Ардашев В. Н., Ардашев А. В., Стеклов В. И., 2009; Trohman R. G., Kim М. Н., Pinski S. L., 2004).

Считают, что ближайший прогноз у данной категории больных в основном зависит от величины некроза миокарда, степени дисфункции левого желудочка и динамики AB блокады II-III степени, и поэтому операция имплантации ИВР может быть отсроченной

(Рекомендации Всероссийского научного..., 2007; White Н. D., Chew D. Р., 2008). Несомненно, что для определения оптимальных сроков и показаний имплантации ИВР важно проведение проспективных наблюдений за состоянием АВ проведения у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный АВ блокадой II—П1 степени, в том числе на фоне постоянной ЭКС.

Учитывая недостаточную изученность и противоречивость вопросов имплантации ИВР у больных с ОИМ, осложненным АВ блокадой П-Ш степени, важно проведение клинического исследования с целью уточнения оптимальных сроков и показаний к данной операции.

Цель исследования: улучшить эффективность лечения и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный АВ блокадой П-Ш степени, путем оптимизации сроков и показаний имплантации ИВР.

Задачи исследования:

1) изучить частоту, сроки развития и продолжительность АВ блокады П-Ш степени у больных с ОИМ;

2) определить предикторы АВ блокады П-Ш степени и оценить влияние тромболитической терапии (ТЛТ) на частоту развития и прогноз АВ блокады П-Ш степени у больных с ОИМ;

3) оценить состояние центральной гемодинамики при АВ блокаде II-III степени и эффективность временной трансвенозной ЭКС у больных ОИМ;

4) изучить динамику АВ проведения в течение года после инфаркта миокарда, осложненного АВ блокадой П-Ш степени, и уточнить показания и сроки операции имплантации ИВР;

5) оценить психоэмоциональное состояние, качество жизни и выживаемость больных с ИВР, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна. Впервые проводилась оценка динамики АВ блокады П-Ш степени, в том числе на фоне постоянной ЭКС, в течение года после перенесенного инфаркта миокарда Выявлено, что если АВ блокада П-Ш степени сохранялась более двух недель у больных ОИМ, то в 49,5 % случаев она носит стабильный характер в течение года, в 40,2 % случаев отмечается перемежающее (интермиттирующее) течение АВ блокады и лишь в 10,3 % случаев наблюдается стабильное восстановление АВ проведения. При сохранении АВ блокады П-Ш степени меньше одной недели у 72,7 % больных выявляется стабильно нормальное АВ проведение, у 11,9 %

больных - рецидивирующее течение AB блокады II-III степени и лишь у 8,3 % больных - стабильная AB блокада II-III степени.

Установлены предикторы AB блокады III степени у больных с крупноочаговым ОИМ. Женский пол ассоциируется с увеличением относительного риска развития AB блокады III степени в 1,72 раз, проведение тромболитической терапии - в 2,08 раз, наличие острой сердечной недостаточности выше 2 класса по Killip — в 2,79 раз, перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда в анамнезе - в 2,49 раз и предшествующая полная блокада ножек пучка Гиса - в 3,55 раз.

Определены критерии, позволяющие конкретизировать сроки и показания к операции имплантации ИВР. Электрокардиографическими показаниями являются дистальная AB блокада II степени 2:1 и субтотальная блокада, AB блокада III степени стабильно сохраняющаяся более 10 суток и более двух недель при перемежающем течении блокады. При наличии осложнений инфаркта миокарда (тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, тромбоэмболии) и замедленном темпе восстановления зоны поражения или рецидива инфаркта, а также при адекватном гемодинамическом эффекте временной ЭКС операция имплантации ИВР является отсроченной.

Практическая значимость работы. Установлено, что в группе больных ОИМ, получавших TJIT, по сравнению с больными без TJIT, частота развития AB блокады II-III степени (8,9 и 14,1 % соответственно) и госпитальная летальность достоверно ниже (22,6 и 40,5 % соответственно; р < 0,05).

Показано, что у 82,5 % больных, перенесших инфаркт миокарда и имплантацию ИВР, в течение первого года наблюдения отмечается улучшение и стабилизация клинического состояния и лишь у 17,5 % больных возможно прогрессирование сердечной недостаточности и/или ухудшение коронарного анамнеза, требующее оптимизации эффективности ИВР путем перепрограммирования параметров ЭКС и проведения адекватной медикаментозной терапии.

Установлено, что у больных, перенесших инфаркт миокарда и имплантацию ИВР, в отличие от больных без ИВР тревожно-депрессивное расстройство встречается чаще (в 80,8 и 58,5 % случаев соответственно; р < 0,05) и является выраженным, а показатели качества жизни оказываются низкими.

Положения, выносимые на защиту

1. Крупноочаговый ОИМ осложняется клинически значимыми AB блокадами II-III степени в 14,1 % случаев, а при использовании

тромболитической терапии - в 8,9 % случаев. Развитие AB блокады II-III степени у больных ОИМ значительно чаще сочетается с острой сердечной недостаточностью III—IV класса по Killip (отеком легких, кардиогенным шоком), чем при отсутствии AB блокады II—III степени: в 74,7 и 19,3 % случаев соответственно. Госпитальная летальность на фоне временной трансвенозной ЭКС составляет 29,0 %.

2. Дистальная AB блокада II-III степени, осложняющая течение инфаркта миокарда, протекающая стабильно более 10 суток или имеющая перемежающий характер более двух недель и проявляющаяся с клинической симптоматикой, является показанием для имплантации ИВР в указанные сроки. Это подтверждается и тем, что у данной категории больных в течение года после инфаркта миокарда в 89,7 % случаев сохраняется стабильное и/или перемежающее течение AB блокады II-III степени.

3. При определении оптимальных сроков операции имплантации ИВР необходимо учитывать гемодинамическую эффективность временной ЭКС, наличие осложнений острого инфаркта миокарда (тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, тромбоэмболии), эффект медикаментозной стимуляции AB проведения и темпы восстановления пораженного миокарда или наличие рецидива инфаркта.

Внедрение результатов исследования в практику. Рекомендации, разработанные по материалам диссертации, внедрены в работу кардиологических отделений ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина», ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Пенза), ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4» и ФГУЗ МСЧ № 59 ФМБА России (г. Заречный), а также используются в учебном процессе на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации докладывались: на национальном Конгрессе кардиологов России (Москва, 2008); II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009); международном конгрессе «Кардиостим-2010» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2010) и научно-практической конференции ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития (Пенза, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, включая три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и метода исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 132 источника, из них 43 отечественных и 89 зарубежных источников. Диссертация содержит 32 таблицы и 14 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В диссертации обобщен анализ результатов 625 больных, перенесших ОИМ, осложненный AB блокадой II-III степени, а также отдаленные наблюдения 97 больных после имплантации ИВР. Ретроспективный анализ охватывает период с 2000 по 2007 г., а проспективные наблюдения - с 2008 по 2010 г. Больные с ОИМ наблюдались в кардиологических отделениях Пензенской городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина. Имплантация ИВР сердца проводилась в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Пенза). Больные в исследование включались после получения их информированного согласия, и протокол исследования был одобрен этическим комитетом ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России.

В период с 2000 по 2010 г. были госпитализированы 4437 больных с диагнозом ОИМ, осложненным AB блокадой II-III степени в 625 случаях (14,1 %). При этом AB блокада III степени имела место в 31,4 % случаев (196 больных) и II степени -в 68,6 % случаев (429 больных). Кроме того, среди больных с AB блокадой II-III степени у 252 (40,3 %) был обнаружен ОИМ передней стенки, у 344 больных (55,0%) - задней стенки и у 29 больных (4,6 %) -переднезадней локализации. Также в группе больных с AB блокадой И-Ш степени повторный ОИМ выявлялся в 2,5 раза чаще, чем в группе больных без AB блокады: 38,9 и 14,1 % соответственно. Острая сердечная недостаточность III—IV класса по Killip (отек легких, кардиогенный шок) в группе больных с AB блокадой II-III степени развилась в 74,7 % случаев, а в группе больных без AB

блокады II-III степени - в 19,3 % случаев. У 29,1 % больных с AB блокадой отмечались синкопальные приступы, вызванные преимущественно асистолией.

Критериями включения в исследование являлись:

- установленный диагноз ОИМ I типа согласно критериям ESC/ACC/AHA/WHF (2007), независимо от возраста и пола больных;

- AB блокада II-III степени, осложнившая течение ОИМ;

- информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования являлись:

- неустановленное начало (неизвестная давность) инфаркта миокарда;

- ОИМ, обусловленный спазмом коронарных артерий, их эмболией, анемией, аритмиями, повышением или снижением АД (тип 2);

- ОИМ, связанный с чрескожным коронарным вмешательством (тип 4) и аортокоронарным шунтированием (тип 5);

- наличие частой желудочковой экстрасистолии, эпизодов желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков.

Исследования проводились в четыре этапа (рис. 1):

I этап - ОИМ, осложненный AB блокадой II-III степени;

II этап - проведение временной трансвенозной ЭКС в режиме

VVI;

III этап - осуществление операции имплантации ИВР;

IV этап - наблюдение больных с ИВР в течение 4 лет.

Конечными точками исследования являлись:

- госпитальная летальность;

- нефатальный повторный инфаркт миокарда или мозговой инсульт;

- смертность от сердечно-сосудистых причин;

- осложнения ЭКС, требующие проведения реимплантации системы ЭКС;

- рецидив AB блокады II-III степени в группе больных с преходящей AB блокадой II-III степени в анамнезе, требующей имплантации ИВР.

С помощью трансторакальной допплер-эхокардиографии оценивали структурные показатели камер сердца (размеры и геометрию полостей сердца, толщину стенок, состояние клапанного аппарата), а также рассчитывали показатели систолической и диастолической функции. Допплер-эхокардиографию проводили с помощью ультразвуковой системы «ALOKA-1700» (Япония),

оснащенной фазированным электронным датчиком, в режиме В- и М-сканирования по стандартной методике (Рыбаков М. К., Алехин М. Н., Митьков В. В., 2008). Вычисляли общеизвестные показатели: фракцию выброса, сердечный и ударный индексы, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, переднезадний размер левого предсердия, конечный систолический и конечный диастолический размеры ЛЖ.

Рис. 1. Дизайн исследования

Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ проводили с целью: 1) диагностики преходящих нарушений ритма для определения показаний к имплантации ИВР; 2) уточнения тяжести и/или количества диагностированных аритмий, позволяющих выбрать оптимальные режимы ЭКС; 3) выявления и уточнения преходящих нарушений ЭКС и обоснования необходимости оперативного лечения -реимплантации новой системы ЭКС; 4) диагностики проаритмических эффектов ЭКС; 5) оптимизации параметров ЭКС, необходимой для программируемого подбора индивидуально оптимальных характеристик импульсов; 6) оценки эффективности проводимой антиаритмической терапии. ХМ ЭКГ проводили с помощью аппарата АБйасагс!® (Россия), имеющего программное обеспечение для оценки эффективности различных режимов ЭКС: асинхронная, «деманд», секвенциальная, неизвестная.

Диагностика ОИМ основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов - ESC (Thygesen К., Alpert J. S., White H. D., 2007). При этом нередко исходное состояние классифицировалось как острый коронарный синдром с дальнейшей детализацией его исходов. Наличие на ЭКГ стойкого подъема ST позволяло диагностировать «определенный» ОИМ. При регистрации на ЭКГ депрессии ST или отсутствии отклонений ST-T диагностика «ОИМ без подъема сегмента ST» подтверждалась подъемом уровня тропонина с последующим его снижением. Если, несмотря на ангинозный приступ, ЭКГ оставалась «нормальной» и уровень тропонина был в пределах нормы, то клиническая ситуация расценивалась как нестабильная стенокардия.

Согласно рекомендациям ESC, диагноз ОИМ должен быть установлен, когда есть признаки некроза миокарда в клинической ситуации, соответствующей ишемии миокарда. При этом достаточно для диагностики ОИМ повышения уровня биомаркеров некроза миокарда (предпочтительнее тропонина) более чем на 100 % с последующим снижением их уровня и наличием хотя бы одного признака:

- клинические симптомы ишемии миокарда;

- ЭКГ-признаки ишемии миокарда (новые изменения ST-T или блокада левой ножки пучка Гиса);

- формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;

- визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.

Концентрацию тропонина I в сыворотке крови больных определяли с помощью набора реагентов Тропонин 1-ИФА-БЕСТ (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) иммуноферментным способом. Концентрация тропонина, измеренная в сыворотке крови здоровых людей с использованием данного набора реагентов и соответствующая 99 перцентилю, составляет 0,2 нг/мл. Концентрацию тропонина в крови определяли при поступлении пациента в стационар и через 6-9 ч, в затруднительных случаях -дополнительно в интервале между 12 и 24 ч от начала клинических проявлений. Для установления диагноза достаточно однократного определения повышенного содержания тропонина I. Дальнейшее динамическое исследование уровня тропонина может использоваться для оценки эффективности проводимого лечения, определения прогноза (Gaze D. С., Collinson Р. О., 2008).

Диагностика острой сердечной недостаточности (ОСН). Тяжесть ОСН при ОИМ оценивали по классификации Killip, согласно которой выделяют четыре стадии (Killip Т., Kimball J., 1967):

- стадия I - нет признаков сердечной недостаточности;

- стадия II - влажные хрипы в нижних отделах легких, т.е. менее 50 % легочных полей, III тон, легочная гипертензия;

- стадия III - явный отек легких;

- стадия IV - кардиогенный шок.

Психологическое тестирование больных. Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) использовали для выявления тревожно-депрессивных расстройств и оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Шкала HADS состоит из двух подписал - тревоги (А) и депрессии (Д). Каждая подписала включает по семь вопросов-утверждений, имеющих четыре варианта ответа, из которых пациент выбирает один. Подсчет баллов проводится в каждой подшкале отдельно и суммируется. Так, если сумма баллов по подшкалам не превышает цифру 7, то это соответствует нормальному уровню тревоги и депрессии. Сумма баллов от 8 до 10 оценивается как субклиническая тревога и субдепрессия, Ни выше - клинически выраженная тревога и депрессия.

Для оценки качества жизни (КЖ) использовали психологический опросник SF-36, применяемый широко для оценки КЖ соматических больных (Аронов Д. М., Зайцев В. П., 2002). Этот опросник содержит вопросы, касающиеся взглядов пациента на свое здоровье. Опросник SF-36 состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по восьми шкалам, более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Максимальный балл по каждой шкале составляет 100.

Количественную обработку проводили с помощью методов вариационной статистики, используя пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 для Windows. Для проверки нулевой гипотезы в зависимости от нормальности вариации применяли параметрический t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Вилкоксона (Манна - Уитни). Сопряженность между переменными величинами изучали с помощью корреляционного анализа по Спирмену. При сравнительной оценке частоты встречаемости отдельных признаков пользовались критерием соответствия X*. Результаты были представлены в виде M±SD. Достоверным считали различие при р < 0,05.

Результаты исследования

Необходимо отметить, что в 83,3 % случаев при передней локализации ОИМ и в 96,2 % случаев при задней локализации инфаркта AB блокада II-III степени развивалась в первые трое суток

заболевания (рис. 2). Это свидетельствует о том, что при передней локализации инфаркта АВ блокады П-Ш степени развиваются медленнее, но сохраняются дольше, что объясняется характером поражения миокарда и проводящей системы. Так, дистальная АВ блокада III степени в 87 % случаев развивалась при инфарктах передней и переднезадней локализации, наоборот, проксимальная АВ блокада III степени - преимущественно (в 64,5 % случаев) при инфаркте задней локализации. Дистальная АВ блокада II степени 2:1 и субтотальная блокада лишь в 29 % случаев встречались у больных с инфарктом задней локализации.

АВ блокады П-Ш степени в зависимости от локализации О ИМ

Дистальная АВ блокада III степени, сохраняющаяся больше двух недель, выявлена в 75,0 % случаев, АВ блокада 2:1 и субтотальная блокада - в 33,9 % случаев и проксимальная АВ блокада III степени -лишь в 6,6 % случаев (рис. 3). Проксимальная АВ блокада III степени, вызванная первичным инфарктом задней стенки JDK, в 81,6 % случаев длилась менее одной недели.

У больных ОИМ изучали эффективность TJIT, проведенной как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Выявлено, что при ТЛТ АВ блокада II-III степени по сравнению с больными, не получавшими ТЛТ, развивается реже (8,9 и 14,1 % соответственно). Нами также выделены предикторы АВ блокады III степени (табл. 1). Показано, что высокий риск развития АВ блокады III степени имеется у женщин, а также при наличии острой сердечной недостаточности

выше 2 класса по КПНр, проведенной ТЛТ, перенесенном инфаркте миокарда в прошлом и при предшествующей полной блокаде ножек пучка Гиса.

АВ блокада 2:1 и Проксимальная АВ Дистальная АВ субтотальная блокада 111 ст. блокада III ст.

блокада

Рис. 3. Распределение больных с учетом длительности АВ блокады

Таблица 1

Предикторы АВ блокады III степени у больных ОИМ, получавших ТЛТ

Показатели Относительный риск 95 % ДИ

Возраст (с 10-летним ростом) 1,15 0,98-1,37

Женский пол 1,72 1,14-2,55

Мужской пол 0,55 0,28-0,87

ОИМ передней стенки 0,11 0,06-0,21

ОИМ задней стенки 1,08 0,92-1,28

ОСИ по КПНр >2 класса 2,79 1,85-4,34

Тромболитическая терапия 2,08 1,34-3,11

Стенокардия в анамнезе 0,66 0,42-0,95

Полная блокада ножек пучка Гиса 3,55 2,23-5,17

Инфаркт миокарда в анамнезе 2,49 1,68-4,04

Постоянная форма ФП 0,34 0,11-0,32

Индивидуальный анализ показателей гемодинамики в ответ на увеличение частоты временной изолированной желудочковой

стимуляции у 67,0 % больных выявил адекватную реакцию и у 33,0 % больных - неадекватную. Так, адекватная реакция гемодинамики характеризовалась достоверным ростом СИ (в среднем на 13-15 %) по сравнению со спонтанным ритмом, в частотном диапазоне от 60 до 75 имп./мин. У больных с неадекватной реакцией гемодинамики увеличение СИ по сравнению со спонтанным ритмом оказалось недостоверным (р > 0,05).

При сравнительном анализе частоты и характера осложнений, возникших на фоне временной ЭКС (1-я группа) и после имплантации ИВР (2-я группа), выявлены существенные различия (табл. 2). Так, в 1-й группе в 30,3 % случаев диагностировалась пейсмекерная желудочковая экстрасистолия и в 13,2 % случаев - пароксизмальная желудочковая тахикардия. Кроме того, в 1-й группе рецидив инфаркта миокарда, гнойно-септические осложнения и дислокация электрода, вызвавшая неэффективность ЭКС, наблюдались реже, чем во 2-й группе.

Таблица 2

Сравнение осложнений в группах больных, которым проводилась временная ЭКС и имплантация ИВР

Характер осложнений 1-я группа (и = 386) 2-я группа (и = 97)

Пейсмекерная желудочковая экстрасистолия 117/30,3 8/8,2

Пароксизмальная желудочковая тахикардия 51 /13,2 2/2,1

Тромбоэмболические осложнения 19/4,9 —

Рецидив инфаркта миокарда 48 / 12,4 5/5,2

Гнойно-септическое осложнение 15/3,9 1/1,0

Дислокация электрода, вызвавшая неэффективность ЭКС 82/21,4 2/2,1

Госпитальная летальность 112/29,0 —

Анализ сроков имплантации ИВР показал, что сроки операции при АВ блокаде II степени составляли 15,9±4,2 сутки, при проксимальной АВ блокаде III степени - 17,9±3,4 сутки и дистальном типе - 14,4±3,5 сутки (р < 0,05). При дистальной АВ блокаде

II степени первые две недели инфаркта миокарда имплантация ИВР осуществлялась у 25,0 % больных и при дистальной АВ блокаде

III степени - у 50,0 % больных. Следует отметить, что независимо от локализации инфаркта миокарда и характера АВ блокады в 85,6 % случаев имплантация ИВР осуществлялась в период с 13 по 18 сутки (рис. 4).

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Сроки имплантации ИВР от начала ОИМ (в сутках)

Рис. 4. Распределение больных по срокам (в сутках) имплантации ИВР

Также следует отметить, что у 38 больных (39,2 %) в момент имплантации ИВР была перемежающая AB блокада II-III степени, у 51 больного (52,6 %) - стабильная AB блокада II-III степени, длительностью более 10 суток, и лишь у 8 больных (8,2 %) имела место дистальная AB блокада II-III степени, преходящая после 7-9 суток стабильного течения.

У больных с ИВР (1-я группа), перенесших инфаркт миокарда, осложненный AB блокадой II-III, в течение 1 года после операции изучали динамику AB проводимости (табл. 3). Также в группе больных с преходящей AB блокадой II-III степени (2-я группа), осложнившей госпитальный период инфаркта миокарда, изучали возможность возобновления (рецидива) AB блокады, требующей имплантации ИВР. Так, в 1-й группе к концу периода наблюдения в 89,7 % случаев выявлена стабильная и/или перемежающая AB блокада II-III степени и лишь у 10,3 % больных было стабильное нормальное AB проведение. Во 2-й группе в 72,7 % случаев, наоборот, стабильно сохранялось нормальное AB проведение, и лишь у 7,1 % больных в связи с перемежающей AB блокадой II-III степени проводилась имплантация ИВР.

Различные психопатологические нарушения в группе больных, перенесших инфаркт миокарда (1-я группа), выявлялись относительно реже, чем в группе больных, перенесших инфаркт миокарда и имплантации ИВР (2-я группа): 58,5 и 80,8 % соответственно. При

этом во 2-й группе по сравнению с 1-й группой преобладали тревожно-фобические расстройства Клинически выраженная тревога в 1-й группе выявлялась реже, чем во 2-й группе: 36,8 и 47,6 % соответственно. Изучение показателей качества жизни показало, что через 1 год после перенесенного инфаркта миокарда полного восстановления (100 %) жизненного статуса у больных не наблюдается. В 1-й группе особенно низкими оказались мотивационные показатели, т.е. ролевое физическое (РФФ) и эмоциональное функционирование. Во 2-й группе наличие ИВР пациенты воспринимали как существенный ограничивающий фактор в своей повседневной социальной, профессиональной и бытовой деятельности.

Таблица 3

Динамика АВ проведения у больных с ИВР (1-я группа) и без него (2-я группа) (и / %)

Характеристика АВ проведения 1-я группа (« = 97) 2-я группа (« = 84) * Р

Стабильная АВ блокада II-III степени 48/49,5 7/8,3 13,79 0,001

Рецидив АВ блокады II-III степени 39/40,2 10/11,9 10,15 0,01

Стабильно нормальное АВ проведение 10/10,3 61 / 72,7 14,83 0,001

Имплантация ИВР - 6/7,1 - -

С помощью моментного метода (метод Каплана - Мейера) рассчитывали выживаемость больных с ИВР за 4 года наблюдения. Выявлено, что из 20 больных за этот период умерло четверо, и 4-годичная выживаемость составляла 76,0 %. Трехгодичная выживаемость для 43 больных составила 85,0 % и двухгодичная выживаемость для 72 больных - 90,0 %. Также показано, что в группе больных с ООО-стимуляцией общая летальность ниже, чем у больных с УУ1-стимуляцией: 10,6 и 16,7 % соответственно. При этом средняя продолжительность жизни больных с ООО-стимуляцией за 4 года наблюдения оказалась достоверно выше, чем при УУ1-стимуляции: 3,75±0,62 и 3,14±1,09 лет соответственно (рис. 5).

Таким образом, результаты проведенного диссертационного исследования позволяют констатировать, что развитие АВ блокады П-1П степени у больных с острым инфарктом миокарда значительно ухудшает прогноз. Предложенная активная тактика имплантации

ИВР, связанная с обоснованием оптимальных сроков и уточнением показаний операции у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным AB блокадой II-III степени, положительно влияет на отдаленный прогноз и должна учитываться при обсуждении возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи данной категории больных.

6,--------.-

к 4

S

режим DDD

режим VVI

Рис. 5. Сравнение средней продолжительности жизни больных с ИВР в зависимости от режима электростимуляции

a Mean □ +SD ЦП ±1,96*SD

Выводы

1. У больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда AB блокада II-III степени выявляется в 14,1 % случаев, в том числе на фоне тромболитической терапии в 8,9 % случаев. При этом AB блокада II степени 2:1 и субтотальная блокада в 57,7 % случаев имеют дистальный тип и в 33,9 % случаев сохраняются более двух недель. Дистальная AB блокада III степени с продолжительностью более двух недель выявляется в 75,0 % случаев, а проксимальная AB блокада III степени - лишь в 6,6 % случаев.

2. Предикторами развития AB блокады III степени у больных крупноочаговым инфарктом миокарда являются: предшествующая полная блокада ножек пучка Гиса (относительный риск увеличивается в 3,55 раз); наличие острой сердечной недостаточности

выше II класса по Killip (в 2,79 раз); крупноочаговый инфаркт миокарда в анамнезе (в 2,49 раз); проведение тромболитической терапии (в 2,08 раз) и женский пол (в 1,72 раз).

3. Развитие AB блокады II-III степени значительно ухудшает течение и прогноз острого инфаркта миокарда. Острая сердечная недостаточность III—IV класса по Killip (отек легких, кардиогенный шок) в группе больных с AB блокадой II-III степени развивается значительно чаще, чем при ее отсутствии: 74,7 и 19,3 % соответственно. В 29,1 % случаев у больных с AB блокадой II-III степени возникают синкопальные приступы, вызванные преимущественно асистолией сердца. Проводимая тромболитическая терапия улучшает лишь отдаленный прогноз заболевания: летальность по сравнению с больными, не получавшими тромболитическую терапию, спустя месяц от начала инфаркта миокарда составляет 22,6 и 40,5 % соответственно (р < 0,05).

4. При AB блокаде II-III степени, осложненной острой сердечной недостаточностью, проведение изолированной желудочковой электростимуляции в 67 % случаев вызывает адекватную реакцию гемодинамики, характеризующуюся достоверным увеличением сердечного индекса по сравнению со спонтанным ритмом в среднем на 15 % (р < 0,01) и компенсацией сердечной недостаточности. При неадекватной реакции гемодинамики, несмотря на увеличение частоты искусственного ритма, достоверного увеличения сердечного индекса не происходит, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, госпитальная летальность на фоне временной трансвенозной ЭКС составляет 29 %.

5. AB блокада II-III степени, вызванная перенесенным инфарктом миокарда, с длительностью более двух недель в 49,5 % случаев сохраняется стабильно в течение года, в 40,2 % случаев имеет перемежающее (рецидивирующее) течение и лишь в 10,3 % случаев наблюдается стабильное восстановление AB проведения. При AB блокаде II степени 2:1 и субтотальной блокаде среднестатистические сроки имплантации ИВР составляют 15,9±4,2 сутки, при проксимальной AB блокаде III степени - 17,9±3,4 сутки и дистальном типе - 14,4±3,5 сутки. С учетом разработанных критериев, определяющих сроки имплантации ИВР, в 86 % случаев операция выполнялась в промежуток времени с 13 по 18 сутки инфаркта миокарда

6. У 82,5 % больных, перенесших инфаркт миокарда и операцию имплантации ИВР, в течение первого года наблюдения отмечается

улучшение и стабилизация клинического состояния, а у 17,5 % больных преимущественно с однокамерной желудочковой стимуляцией выявляется прогресс ирование сердечной недостаточности и/или коронарного анамнеза. Также у больных с ИВР по сравнению с больными, перенесшими инфаркт миокарда, но без ИВР, тревожно-депрессивное расстройство встречается чаще (в 80,8 и 58,5% случаев соответственно; р < 0,05) и является выраженным, а показатели физической и психической составляющей качества жизни оказываются низкими. Установлено, что 4-годичная выживаемость больных с ИВР составляет 76,0 %, 3-годичная - 85,0 % и двухгодичная - 90,0 %.

Практические рекомендации

1. При дистальной АВ блокаде И степени 2:1 и субтотальной блокаде, а также при дистальной АВ блокаде III степени, осложнившей течение инфаркта миокарда и проявляющейся симптоматикой сердечной недостаточности, сохраняющейся более 10 суток при стабильной блокаде и более двух недель при перемежающей блокаде рекомендуется проведение операции имплантации ИВР. В этом случае стабильная и/или перемежающая АВ блокада П-Ш степени у 89,7% больных сохраняется и в дальнейшем.

2. Для повышения эффективности реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и имплантацию ИВР, необходимы оценка качества жизни и психоэмоционального статуса пациентов, а также выбор оптимальных параметров постоянной ЭКС.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Максимов, Д. Б. Тревожные расстройства и качество жизни у больных с искусственным водителем ритма сердца / Д. Б. Максимов, Б. Г. Искендеров, Е. В. Петрова, О. А. Каменева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2010. —№ 1. -С. 69-73.

2. Максимов, Д. Б. Атриовентрикулярные блокады, осложнившие течение острого инфаркта миокарда: выбор оптимальных сроков и уточнение показаний к имплантации кардиостимулятора / Д. Б. Максимов, Б. Г. Искендеров // Известия высших учебных

заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. -№2 (18).-С. 82-88.

3. Максимов, Д. Б. Острый инфаркт миокарда, осложненный атриовентрикулярной блокадой II—Ш степени, и эффективность элекгрокардиостимуляции / Б. Г. Искендеров, Д. Б. Максимов // Вестник новых медицинский технологий. - 2011. - №3. - С. 112-114.

Работы, опубликованные в других изданиях

4. Максимов, Д. Б. Оптимизация сроков имплантации искусственного водителя ритма при остром инфаркте миокарда, осложненном блокадой сердца / Б. Г. Искендеров, Д. Б. Максимов // Анналы аритмологии. Приложение : материалы III Всерос. съезда аритмологов. - М., 2009. - С. 75.

5. Максимов, Д. Б. Особенности течения ишемической болезни сердца на фоне постоянной электрокардиостимуляции / Б. Г. Искендеров, Д. Б. Максимов // Анналы аритмологии. Приложение : материалы III Всерос. съезда аритмологов. - М., 2009.-С. 75.

6. Максимов, Д. Б. Оптимизация клинической эффективности имплантируемых электрокардиостимуляторов / Е. В. Петрова, Б. Г. Искендеров, Д. Б. Максимов // Анналы аритмологии. Приложение : материалы III Всерос. съезда аритмологов. - М., 2009.-С. 76.

7. Максимов, Д. Б. Блокады сердца, осложнившие острый период инфаркта миокарда: определение показаний и оптимальных сроков имплантации искусственного водителя ритма / Д. Б. Максимов, Б. Г. Искендеров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 6. - Приложение 1. - С. 222.

8. Максимов, Д. Б. К вопросу оптимизации реабилитационного процесса у больных с искусственным водителем ритма сердца / Е. В. Петрова, Б. Г. Искендеров, Д. Б. Максимов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 4. -Приложение 2. - С. 70-71.

9. Максимов, Д. Б. Тактика лечения острого инфаркта миокарда у больных с искусственным водителем ритма / Б. Г. Искендеров, Д. Б. Максимов // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии : тезисы VIII рос. науч. конф. с международным участием. - М., 2009. - С. 76.

10. Максимов, Д. Б. Эффективность реабилитации пациентов с искусственным водителем ритма сердца, перенесших инфаркт

миокарда / Б. Г. Искендеров, Д. Б. Максимов, Е. В. Петрова // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии : тезисы VIII рос. науч. конф. с международным участием. - М., 2009. - С. 170.

П.Максимов, Д. Б. Поперечная блокада сердца, осложнившая течение острого инфаркта миокарда и тактика применения электрокардиостимуляции / Д. Б. Максимов, Б. Г. Искендеров, JI. В. Казанцева // Медицинская экология : тезисы VIII Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2009. - С. 49-50.

12. Максимов, Д. Б. Альтернативный метод оценки коронарного резерва у больных с имплантируемыми программируемыми кардиостимуляторами / Б. Г. Искендеров, Д. Б. Максимов // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов : тезисы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. — СПб.,

2010.-С. 89.

13. Максимов, Д. Б. Возможности и эффективность применения электрокардиостимуляции у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, осложненный поперечной блокадой сердца / Б. Г. Искендеров, Д. Б. Максимов // Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечнососудистых заболеваний : тезисы конф. — М., 2010. - С. 31.

14. Максимов, Д. Б. Течение ишемической болезни сердца у больных с имплантируемыми электрокардиостимуляторами и оптимизация их клинической эффективности / Д. Б. Максимов, Б. Г. Искендеров // Медицинская экология : тезисы IX Междунар. науч.-практ. конф. -Пенза, 2010. - С. 30-32.

15. Максимов, Д. Б. Диспансеризация и реабилитация пациентов с имплантируемыми электрокардиостимуляторами / Д. Б. Максимов, Б. Г. Искендеров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -

2011. - № 10(4). - Приложение 1. - С. 99.

16. Максимов, Д. Б. Реабилитация пациентов с искусственным водителем ритма сердца, перенесших инфаркт миокарда / Д. Б. Максимов, Б. Г. Искендеров // Анналы аритмологии. Приложение : матер. IV Всерос. съезда аритмологов. — М., 2011. -С. 109.

17. Максимов, Д. Б. Опыт имплантации электродов в верхушку и выходной отдел правого желудочка /А. В. Козлов, С. С. Дурманов, Д. Б. Максимов [и соавт.] // Анналы аритмологии. Приложение : матер. IV Всерос. съезда аритмологов. — М., 2011. — С. 13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярное

АД — артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВР - искусственный водитель ритма

КЖ — качество жизни

ЛЖ — левый желудочек

ОИМ - острый инфаркт миокарда

опсс -общее периферическое сосудистое сопротивление

осн — острая сердечная недостаточность

СИ - сердечный индекс

ФВ — фракция выброса

экс - электрокардиостимуляция

хсн - хроническая сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

чсс - частота сердечных сокращений

Научное издание

МАКСИМОВ Дмитрий Борисович

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ П-Ш СТЕПЕНИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Специальность 14.01.05 - Кардиология

Редактор В. В. Чувашова Технический редактор А. Г. Темникова Компьютерная верстка А. Г. Темниковой

Распоряжение № 18/2012 от 11.04.2012. Подписано в печать 17.04.2012. Формат 60х84'/16. Усл. печ. л. 1,16. Заказ № 002039. Тираж 120.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru