Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности диагностики малосимптомных форм инфаркта миокарда и инфарктоподобных синдромов

Министерство здравоохранения России

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н.А. СЕМАШКО

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ МАЛОСИМПТОМНЫХ ФОРМ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ИНФАРКТОПОДОБНЫХ СИНДРОМОВ

14.00.06. — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Р Г Б ОД I О ИЮН 193*1

На правах рукописи УДК 616.127.-005.8-079.4

БЕНЮМОВИЧ Макс Самойлович

Москва 1994

' 9 '' ' / /

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 4 Московского медицинского стоматологического института имени H.A. Семашко.

Научный консультант — доктор медицинских наук профессор Е.И. Жаров.

Официальные оппоненты — член-корреспондент РАМН профессор В.И. Маколкин, профессор М.Я. Руда, профессор Д.М. Аронов.

Ведущее учреждение — Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита состоится . . 1994 года в часов на за-

седании Специализированного Совета при Московском медицинском стоматологическом институте имени Н.А. Семашко (Москва, ул. Долгоруковская, д. 18, строение 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института имени Н.А. Семашко (ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан

1994 года

Ученый секретарь Специализированного Совета — доктор медицинских наук профессор Л.Л. Кириченко.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы улучшения диагностики инфаркта миокарда и патологических состояний, симулирующих это заболевание, так называемых инфарктоподобных синдромов, постоянно привлекают внимание исследователей и практических врачей.

Совершенствуется оценка болевого синдрома [Воробьев А.И. и соавторы, 1980; Аллилуев И.Г. и соавторы, 1983; Голиков А.П. и соавторы, 1984; Комаров Ф.И., Воробьев А.И., 1982; Маколкин

B.И. и соавторы, 1989; Дощицин B.JI. и соавторы, 1990; Kaufmann W., Griebenow R., 1989]. Изучают особенности течения инфаркта миокарда в молодом и пожилом возрасте [Аронов Д.М., 1974; Аронов С.М. и соавторы, 1987; Валенкевич JI.H., Лемкина

C.М., 1990; Matsushita й>! и соавторы, 1988]. Уточняются особенности диагностики абдоминальной формы инфаркта миокарда [Сметнев А.С. и соавторы, 1973; Волкова В.В., Астафьев В.И., 1973; Гуревич Р.А. и соавторы, 1987]; инфаркта миокарда, протекающего с синдромом недостаточности кровообращения [Белякова Т.И., 1979; Калугина Г.В. и соавторы, 1979]; аритмической [Калугина Г.В. и соавторы, 1979] и церебральной [Руда М.Я., Зыско А.П., 1981] форм инфаркта миокарда. Исследуют трудности диагностики инфаркта миокарда при заболеваниях легких [Тагиева С.А., Алиханова З.Э., 1975; Волож С.И. и соавторы, 1976; Гембицкий Е.В. и соавторы, 1989; Кац Л.Г., Казаков А.П., 1989]. Рассматриваются вопросы дифференциального диагноза внезапной смерти на почве острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда [Вихерт А.М., 1985; Макаровский В.В. и соавторы, 1989; Сыркин АЛ., 1991; Gorlin R., 1986]. Совершенствуется диагностика субэндокардиального инфаркта миокарда [Злочев-ский П.М., Смолкин Е.В., 1982; Жаров Е.И. и соавторы, 1985], задне-базального [Gross Т. и соавторы, 1983] и геморрагического [Галанкина И.Е., Топчиян Г.С., 1990] инфаркта миокарда, инфаркта миокарда правого желудочка [Шейнберг Б.В., Шилов А.М., 1982; Yamaki M. и соавторы, 1988], мелкоочагового инфаркта миокарда [Виноградов А.В. и соавторы, 1988; Захаров В.Н., Трушинский З.К., 1989].

Продолжается разработка вопросов электрокардиографической диагностики инфаркта миокарда: оценка зубца Q [Афончиков Ю.В. и соавторы, 1991; Spodick D.H., 1983; Wahl Т.М. и соавторы, 1986; Kouvaras G. и соавторы, 1988], смещения сегмента ST [Huey M. и соавторы, 1987], патологических зубцов Т [Piancastelli M. и соавторы, 1986], диагностика инфаркта миокарда на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса [Wackers F.T., 1983, 1987; Flowers N.C., 1987; Hands М.Е. и соавторы, 1988].

Ряд исследований посвящен использованию прекордиального картирования для диагностики инфаркта миокарда [Жаров Е.И. н соавторы, 1986; Померанцев Е.В. и соавторы, 1986; Виноградов A.B. и соавторы, 1987; Струтынский A.B. и соавторы, 1991; Kornreich F. и соавторы, 1987; De Ambroggi L. и соавторы, 1988]. Осуществляется оценка диагностических возможностей определения содержания ферментов [Щербаткин Д.Д. и соавторы, 1989; Fisher M.L. и соавторы, 1983; Зилва Дж.Ф., Пэннелл П.Р., 1988] и миоглобина [Жаров Е.И. и соавторы, 1982; Bastagli L. и соавторы, 1989] в сыворотке крови при инфаркте миокарда; значения радионуклидных методов диагностики инфаркта миокарда [Руда М.Я. и соавторы, 1979; Двоскина И.С., 1987; Крамер A.A. и соавторы, 1987; Константинов В.О., 1991; Ponsonnaille Т. и соавторы, 1984].

Накапливаются данные об инфарктоцрдобных патологических состояниях (инфарктоподобных синдромах).

Исследованы особенности диагностики расслаивающей аневризмы аорты [Зенин В.И., 1972; Адлер A.M., Новикова Н.В., 1976; Гуревич М.А. и соавторы, 1987; Eagle К.А., De Sanctis H.W., 1989], тромбоэмболии легочной артерии [Злочевский П.М., 1978; Савельев B.C. и соавторы, 1990; Bedell S.E., Fulton Е.Т.,

1986], кардиомиопатий [Мухарлямов Н.М., 1990; Струтынский

A.B. и соавторы, 1991; McDonnell М.А., Tsagaris T.J., 1983; Fuigii J. и соавторы, 1985; Gupta S.C., 1981; Goldhammer E. и соавторы,

1987], опухолей сердца [Шхвацабая JI.B., и соавторы, 1977; Щхвацабая Л.В.„ 1980; Касьяненко И.В. и соавторы, 1983; Розен-берг А.И. и соавторы, 1988].

Исследуют инфарктоподобные клинические и электрокардиографические симптомы при острых заболеваниях органов живота [Сметнев A.C. и соавторы, 1973; Панфилов Б.К., 1981, 1986; Афанасьев A.B., 1991], алкогольных поражениях сердца [Дворников В.Е., Рабинович П.Э., 1982; Жаров Е.И. и соавторы, 1983; Gupta S.C., 1981; Bailas М. и соавторы, 1982], травмах [Лавровская Т.Г., Сахаров Б.В., 1973; Борисенко А.П., 1990; McLeod A.A. и соавторы, 1982].

Публикуются данные об инфарктоподобных изменениях электрокардиограммы при тяжелых интоксикациях [TliOirVßS-'j^- и соавторы, 1987].

Большой интерес проявлен к изучению синдрома преждевременною возбуждения желудочков [Пашков В.В., 1977; Захаров

B.Н. и соавторы, 1982; Шевченко Н.М., Гроссу A.A., 1988; Reddy G.V., Shamroth L., 1987] и синдрома ранней (преждевременной) реполяризации желудочков [Воробьев Л.П. и соавторы, 1990, 1991].

В то же время ряд вопросов диагностики малосимптомных форм инфаркта миокарда и инфарктоподобных синдромов исследованы недостаточно.

Цель исследования — изучить причины гиподиагностики трансмурального инфаркта миокарда; систематизировать основные причины инфарктоподобных изменений электрокардиограммы; разработать дифференциально-диагностические клинические и электрокардиографические критерии инфарктоподобных синдромов; внедрить полученные данные в практику лечебных учреждений и в педагогический процесс.

Оснозные задачи:

1. Оценить причины гиподиагностики инфаркта миокарда по данным сопоставления результатов электрокардиографического исследования и материалов вскрытий.

2. Выделить наиболее частые причины инфарктоподобных изменений электрокардиограммы.

3. Изучить варианты синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В и возможности неинвазивной дифференциальной диагностики этого синдрома и трансмурального инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

4. Изучить псевдоишемические изменения зубцов Т электрокардиограммы при заболеваниях органов живота.

5. Охарактеризовать инфарктоподобные изменения электрокардиограммы при интоксикациях.

6. Рассмотреть клиническое значение выраженного подъема сегмента БТу^з при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Выявлено значение гипертрофии левого желудочка как фактора, препятствующего обнаружению на электрокардиограмме признаков острого трансмурального инфаркта миокарда.

Впервые осуществлена классификация инфарктоподобных изменений электрокардиограммы.

Охарактеризованы электрокардиографические варианты синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В и предложен неинвазивный способ его диагностики.

Изучены особенности отрицательных зубцов Т при заболеваниях органов живота и выделен синдром псевдоишемической Т-кардиопатии при заболеваниях органов живота.

Уточнены причины выраженного подъема сегмента 5Ту,3 при полной блокаде левой ножки пучка Гиса и установлено неблагоприятное прогностическое значение этого подъема.

Полученные данные расширяют представления о клиническом значении гипертрофии левого желудочка, способствуют пониманию патогенеза инфарктоподобных изменений электрокардиограммы.

Практическая значимость работы. Результаты исследований могут способствовать уменьшению числа случаев гиподиагностики инфаркта миокарда.

Использование отведений по Нэбу позволяет улучшить дифференциальную диагностику синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В и трансмурального инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

Знание особенностей отрицательных зубцов Т электрокардиограммы при заболеваниях органов живота дает возможность избежать гипердиагностики мелкоочагового инфаркта миокарда и обеспечивает своевременное установление показаний к оперативному лечению, особенно у больных холециститами и желчнокаменной болезнью.

Следует учитывать выраженный подъем сегмента STy|_3 при полной блокаде левой ножки пучка Гиса как фактор, имеющий диагностическое и прогностическое значение.

Внедрение. Способ диагностики синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В внедрен в практику работы отделения функциональной диагностики Московской городской клинической больницы № 50 ГМУ. Результаты изучения особенностей отрицательных зубцов Т электрокардиограммы используются при осуществлении консультаций больных хирургических и гинекологических отделений той же больницы.

Издана серия учебных слайдов "Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и инфарктоподобных синдромов", используемая при проведении учебного процесса на кафедре внутренних болезней № 4 ММСИ им. H.A. Семашко.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на XVIII научно-практической конференции Городской клинической больницы № 50 (Москва, 1980 год), на заседании Московского городского научного общества кардиологов (Москва, 1984 год), на Юбилейной конференции Научно-исследовательского центра ММСИ им. H.A. Семашко (Москва, 1993 год), на конференции "Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии" (Москва — Переделкино, 1994 год).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр ММСИ им. H.A. Семашко: внутренних болезней № 4 и № 2, клинической фармакологии с курсом ФУВ, пропедевтики

внутренних болезней лечебного и стоматологического факультетов, геронтологии и гериатрии факультета усовершенствования врачей, хирургических болезней стоматологического факультета; лаборатории патологии и фармакологии гемостаза Гематологического научного центра РАМН, врачей Московской городской клинической больницы № 50 ГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 13 работ, в том числе серия учебных слайдов; имеется одно изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, общего заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Число страниц —таблиц —рисунков Библиографический указатель содержит/^источни-ков i/Jé отечественных,/¿»^иностранных).

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клинический материал

Клинический материал составили больные, находившиеся в лечебных отделениях Московской городской клинической больницы № 50 ГМУ в 1979 — 1994 годах. Обследованию подверглись следующие группы больных: 1) умершие больные (22 пациента), у которых на электрокардиограмме отсутствовали признаки острого трансмурального инфаркта миокарда при наличии такого инфаркта на вскрытии; 2) больные (204 пациента), у которых на электрокардиограмме имелись признаки трансмурального или не-трансмурального (мелкоочагового) инфаркта миокарда при отсутствии клинической и (или) патологоанатомической манифестации инфаркта; 3) умершие больные (11 пациентов), у которых при жизни на электрокардиограмме регистрировалась полная блокада левой ножки пучка Гиса со значительным подъемом сегмента ST в отведениях Vj_3. Подробные характеристики обследованных групп больных даны в соответствующих разделах.

2.2. Методы исследования

Электрокардиографическое исследование. Регистрация электрокардиограмм производилась в стандартных отведениях, усиленных отведениях от конечностей, однополюсных грудных отведениях и в дополнительных отведениях. Осуществляли снятие элек-

трокардиограммы в отведениях по Нэбу [Nehb W., 1938] и пре-кордиальное картирование (35 отведений; методика Р. Магосо и соавторов, 1972). Использовались электрокардиографы ЭКПСЧТ-4, ЭКЧТ-02, ЭК6Т-02 (СССР) и 6-NEK (ГДР). Электрокардиограммы снимали с амплитудой калибровочного отклонения 1 мВ = 1 см. Скорость протяжки регистрационной ленты 50 мм/с. Электрокардиограммы анализировали по общепринятым правилам [Орлов В.Н., 1984; Луна А.Б. де, 1993].

Эхокардиографическое исследование. Эхокардиографическое исследование проводили в одномерном и двухмерном режимах на приборе ALOKA SSD-280 (Япония). Анализ эхокардиограмм осуществлялся по принятой методике [Мухарлямов Н.М. и соавторы, 1987; Feigelbaum Н., 1981].

Биохимические исследования. Исследовали сыворотку крови на активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансфе-разы, лактатдегидрогеназы, мышечно-мозгового изофермента кре-атин-фосфокиназы [Меньшиков В.В., Делекторская J1.H., 1987; Ritter C.S. и соавторы, 1981].

Сцинтиграфия миокарда. Сцинтиграфию миокарда с 99тТс-пирофосфатом и 201Т1 проводили на гамма-камере ГКС-1 (СССР) по общепринятой методике [Крамер A.A. и соавторы, 1987]. Нагрузку осуществляли путем чреспищеводной электрокардиостимуляции. Полученные данные анализировали через 15 мин, 1,3 и 10 сут после введения радиофармпрепарата, используя компьютер PD Р34/11 (США).

Патологоанатомические исследования. Использовали материал вскрытий, осуществлявшихся в патологоанатомическом отделении Московской городской клинической больницы № 50 ГМУ. Сведения о патологоанатомических диагнозах получали из протоколов вскрытий. В случае необходимости привлекали материалы гистологического изучения.

Оценка чувствительности и специфичности обнаруженных изменений. Чувствительность изменений оценивали как отношение числа положительных результатов исследования к сумме положительных и ложноотрицательных результатов; специфичность — как отношение чисел положительных результатов к сумме положительных и ложнололожительных результатов [Корытников К.И. и соавторы, 1987]. Чувствительность и специфичность считали высокими, если показатели превышали 70%, умеренными при размерах показателей от 50 до 70%, низкими — при размерах показателей менее 50%.

Статистическая обработка полученных данных. Полученные данные обрабатывали с использованием формул нормального распределения, t-распределения и точного критерия Фишера для таблиц 2x2 [Бейли Н., 1963; Аптон Г., 1982].

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Анализ причин гиподиагностики острого трансмурального инфаркта миокарда по материалам сопоставления электрокардиографических и секционных данных

Проведено сопоставление электрокардиограмм без признаков острого трансмурального инфаркта миохарда у умерших больных с секционным материалом тех же больных, где морфологически был поставлен диагноз острого трансмурального инфаркта миокарда.

Данный контингент составили 11 мужчин (возраст от 51 до 79 лет; средний возраст 65,9 ^ 3,2 года) и 11 женщин (возраст от 60 до 85 лет; средний возраст 69,7 + 2,0 года). Критерием включения умерших в исследуемую группу было отсутствие на электрокардиограмме, снятой не ранее чем за 3 сут до смерти, типичных признаков острого трансмурального инфаркта миокарда при наличии такого инфаркта на вскрытии. Сопоставление электрокардиографических и секционных данных осуществляли на основании изучения электрокардиограмм и протоколов вскрытий. Сведения о клинических диагнозах получены из соответствующих историй болезни. При оценке массы сердца и толщины стенки левого желудочка придерживались норм, установленных А.И. Абрикосовым [Хазанов А.Т., Чалисов И.А., 1984]: масса сердца у мужчин 270 — 285 г, у женщин 250 — 270 г; толщина стенки левого желудочка 0,7 —1,2 см.

У наблюдавшихся больных зарегистрированы следующие изменения электрокардиограммы: признаки гипертрофии или гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка (10 случаев), субэндокардиальное повреждение (5 случаев), субэпикарди-альная ишемия (3 случая), сниженные или сглаженные зубцы Т в тех или иных отведениях (4 случая), синусовая тахикардия (3 случая), суправетнрикулярная экстрасистолия (1 случай), поли-топные экстрасистолы (1 случай), мерцание предсердий (9 случаев), полная блокада левой ножки пучка Гиса (6 случаев). Эти изменения могли сочетаться.

Клинически диагноз острого инфаркта миокарда был установлен в 11 из этих 22 случаев, в том числе в 1 случае клинически диагностировали трансмуральный инфаркт. Диагноз повторного инфаркта миокарда был поставлен в 5 случаях. При этом совпадение с данными вскрытия отмечено в 3 случаях.

Сведения о локализации инфаркта в клинических диагнозах имелись в 3 случаях. Во всех этих случаях ставили диагноз инфаркта передней стенки левого желудочка. В 2 случаях диагноз совпал, в 1 имело место частичное совпадение (наряду с передней

стенкой была поражена задняя). Ни в одном случае клинически не был диагностирован инфаркт задней стенки левого желудочка.

У остальных 11 больных были поставлены следующие клинические диагнозы: острая коронарная недостаточность (1 случай), стенокардия (1 случай), атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (2 случая), тромбоз мезентериальных сосудов (1 случай), острое нарушение мозгового кровообращения (2 случая), митральный стеноз (1 случай), подострый септический эндокардит (1 случай), рак мочевого пузыря (1 случай).

Приведенные данные свидетельствуют о значительном числе диагностических ошибок, а в случае установления в клинике диагноза острого инфаркта миокарда — неточности его характеристик, если отсутствовали электрокардиографические признаки острого трансмурального инфаркта миокарда.

Анализ материалов вскрытий показал следующее.

Первичный острый трансмуральный инфаркт миокарда обнаружен в 7 случаях (в 3 — передней, в 1 — передне-боковой, в 1 — задней, в 1 — задне-боковой, в 1 — передней и задней стенок). Повторные инфаркты миокарда диагностированы в 15 случаях (в 7 — передней, в 2 — передне-боковой, в 3 — задней, в 3 — передней и задней стенок). Материалы вскрытий указывают, что в 68,2% случаев нераспознанные в клинике острые трансму-ральные инфаркты миокарда являлись повторными инфарктами.

Состояние миокарда левого желудочка. Масса сердца превышала норму во всех случаях. Толщина стенки левого желудочка находилась в пределах нормы (1,2 см) у 1 мужчины и у 1 женщины. В остальных случаях толщина стенки левого желудочка превышала норму. Данные о минимальных, максимальных и средних значениях этих показателей содержатся в таблице 1.

Эти данные позволяют считать основными причинами отсутствия признаков острого трансмурального инфаркта миокарда на электрокардиограмме полную блокаду левой ножки пучка Гиса, мерцание предсердий, наличие крупноочаговых Рубцовых изменений после перенесенного (или перенесенных) инфаркта (инфарктов) миокарда, множественность острых трансмуральных поражений сердечной мышцы, гипертрофию левого желудочка.

В.Г. Попов (1955а) указывает, что даже при наличии типичной клинической картины инфаркта миокарда отсутствие характерных изменений электрокардиограммы нередко бывает причиной ошибочного диагноза. Наши данные подтверждают это положение. Наши наблюдения совпадают с наблюдениями В.Г. Попова (19556), согласно которым отсутствие типичных электрокардиографических признаков острого трансмурального инфаркта миокарда часто наблюдается в случаях атипичных повторных инфарктов миокарда, сопровождающихся тяжелой сердечной недостаточностью.

МАССА СЕРДЦА И ТОЛЩИНА СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ, УМЕРШИХ ОТ ОСТРОГО ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ЭТОГО ЗАБОЛЕВНИЯ

Показатели Мужчины Женщины

(п- 11) (п-11)

Масса сердца (г)

Минимальная 400 370

Максимальная 840 750

Средняя (в скобках — 609 + 44,2 559 ± 39,8

стандартные отклонения) (146) (132)

Толщина стенки

левого желудочка (см)

Минимальная 1,2 1,2

Максимальная 2,7 3,0

Средняя (в скобках — 2,0 + 0,3 (0,5) 2,1 + 0,2 (0,6)

стандартные отклонения)

К известным причинам отсутствия электрокардиографических признаков острого трансмурального инфаркта миокарда наши наблюдения позволяют добавить выраженную гипертрофию левого желудочка. Эти данные находят объяснение в результатах экспериментов М.Г. Удельнова (1955) и Э.А. Кянджунцевой и М.Г. Удельнова (1955), где показано, что на проявление электрокардиографических признаков некроза сердечной мышцы влияет состояние ткани, окружающей зону некроза, Упомянутые исследователи приходят к заключению, что при множественных, симметричных и диффузных изменениях сердца функциональная и биоэлектрическая асимметрия между некротизированным и ненекро-тизированным участками миокарда становится менее выраженной, и в этих случаях следует ожидать меньшую деформацию электрокардиограммы по типу монофазной кривой или отсутствие такой деформации. По-видимому, при выраженной гипертрофии левого желудочка создаются именно такие условия. Наличие случаев, где гипертрофия левого желудочка являлась единственной причиной, которой можно было бы объяснить отсутствие признаков острого трансмурального инфаркта миокарда на электрокардиограмме, позволяет предположить, что гипертрофия левого желудочка может иметь самостоятельное значение как фактор, пре-

пятствукмций проявлению этих признаков. Обнаружение гипертрофии левого желудочка у больных с прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью при отсутствии электрокардиографических признаков острого трансмурального инфаркта миокарда следует рассматривать как манифестацию возможного наличия острого трансмурального инфаркта миокарда. Полученные нами данные позволяют расширить диагностическую информативность гипертрофии левого желудочка, которая в настоящее время способствует диагностике только пороков сердца, кардиомиопа-тий, кардиосклероза, установлению стадии гипертонической болезни.

3.2. ПРИЧИНЫ ГИПЕРДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПО ДАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование базировалось на анализе данных у 29 больных, где имелись инфарктоподобные изменения зубцов или комплексов (^Б; 56 больных, у которых на электрокардиограмме зарегистрирован подъем сегмента БТ, и 119 больных с наличием инфарктоподобных зубцов Т.

Основанием для включения больных в исследование было обнаружение на электрокардиограмме уширенных и глубоких зубцов <3, комплексов ф», подъема сегмента БТ более чем на 2 мм, отрицательных симметричных зубцов Т при клинических и (или) патологоанатомических данных, не подтверждающих наличие у больных инфаркта миокарда.

Анализ осуществлялся с целью выделения относительно больших однородных и недостаточно изученных групп больных с ин-фарктоподобными изменениями электрокардиограммы, а также выделения групп больных, у которых имелось наибольшее сходство с острыми трансмуральными инфарктами миокарда.

Инфарктоподобные изменения зубцов 0 и комплекса ОИБ. Данные о частоте выявления таких изменений при различных патологических процессах представлены в таблице 2. Из таблицы видно, что наиболее многочисленную группу составили больные с синдромом преждевременного возбуждения желудочков типа В.

Электрокардиограммы при синдроме преждевременного возбуждения желудочков типа В обладают в основном сходством с трансмуральным инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка. Учитывая изложенное, был проведен детальный анализ этой группы больных (см. раздел 3.3.). Значительным сходством с электрокардиограммами при остром трансмуральном инфаркте

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ИНФАРКТОПОДОБНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЗУБЦОВ 0 ИЛИ КОМПЛЕКСА (ДО ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Патологические состояния Число случаев

Синдром преждевременного возбуждения желудочков типа В 21

Интоксикации разного генеза 4

Инфекционный миокардит 1

Расслаивающая аневризма аорты с разрывом аневризмы 1

Разрыв аневризмы правой подвздошной артерии 1

Первичный рак печени с метастазами в сердце 1

Итого 29

миокарда обладали электрокардиограммы больных с интоксикациями, поскольку в изменения вовлекались также сегмент БТ и зубец Т. Эти больные также отобраны для дальнейшего изучения (см. раздел 3.4.).

Инфарктоподобные изменения сегмента БТ. Сведения о частоте обнаружения инфарктоподобных изменений сегмента БТ при различных патологических состояниях представлены в таблице 3. Наиболее многочисленную группу, как видно из этой таблицы, составили больные с синдромом ранней (преждевременной) репо-ляризации желудочков. Хотя этот синдром лишь условно может быть назван патологическим состоянием, он является частой причиной диагностических ошибок, в результате которых больным ставят диагноз инфаркта миокарда.

В происхождении подъема сегмента БТ могут играть роль вис-церо-висцеральные рефлексы, усиление тонуса блуждающего нерва, повышенное образование норадреналина, серотонина. Несмот-

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ИНФАРКТОПОДОБНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕГМЕНТА вТ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Патологические состояния Число случаев

Синдром ранней (преждевременной) реполяризации желудочков 25

Пневмония, хронический обструктивный бронхит 4

Перикардит 1

Алкогольная кардиомиопатия 1

Тромбоэмболия лёгочной артерии 4

Тромбоз мезентериальных сосудов 1

Разрыв аневризмы правой подвдошной артерии 1

Инсульт 1

Калькулезный холецистит 5

Панкреатит 4

Цирроз печени 1

Интоксикации на почве гнойных и септических процессов 4

Опухоли различной локализации 3

Хронический лимфоидный лейкоз 1

Итого 56

ря на неспецифичность подъема сегмента БТ, а также несмотря на то, что этот подъем сам по себе не является признаком некроза миокарда, указанное изменение часто трактовалось как возможное проявление острого инфаркта миокарда. Дифференциальный диагноз с острым инфрактом миокарда в ряде случаев оказывался затруднительным. Значительное сходство с картиной, наблюдаемой при остром трансмуральном инфаркте миокарда, отмечено в случаях тяжелых интоксикаций.

Инфарктоподобные изменения зубца Т. Частота выявления инфарктоподобных изменений зубца Т охарактеризована в таблице 4. Данные этой таблицы свидетельствуют о значительном многообразии причин, вызывающих появление инфарктоподобных

Таблица 4

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ИНФАРКТОПОДОБНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЗУБЦА Т ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Патологические состояния Число случаев

Заболевания органов живота 88

Интоксикации на почве гнойных и септических процессов 4

Расслаивающая аневризма аорты 2

Тромбоэмболия лёгочной артерии 4

Инсульт 10

Инфекционный миокардит 1

Атеросклеротический кардиосклероз с явлениями застойной сердечной недостаточности 1

Пневмония 3

Опухоли различной локализации 6

Итого 119

зубцов Т, что, по-видимому, свидетельствует о разнообразии механизмов возникновения таких зубцов. Наиболее многочисленную и однородную группу составили больные с патологией органов живота. Материалы по изучению отрицательных зубцов Т у больных этой группы представлены в разделе 3.5.

Изменения зубцов Т некоронарного генеза предложено называть Т-кардиопатиями [Воробьев А.И. и соавторы, 1980].

Дифференциальный диагноз Т-кардиопатий, при которых зубцы Т отрицательны (псевдоишемических Т-кардиопатий) и отрицательных зубцов Т при мелкоочаговых инфарктах миокарда, часто представляет нелегкую задачу. Дополнительные трудности создаются возможностью возникновения псевдоишемических Т-кардиопатий на фоне коронарных нарушений, возможностью возникновения отрицательных зубцов Т как следствия скрытой ишемии миокарда, появляющейся на почве патологических процессов некоронарной природы, а также при наличии одновременно ин-фарктоподобных изменений сегмента БТ и комплекса (^Б.

Дифференциальный диагноз в случаях инфарктоподобных изменений электрокардиограммы в конкретных случаях нередко оказывался весьма затруднительным и требовал динамического клинико-электрокардиографического наблюдения, использования эхокардиографии, радионуклидных методов, исследования активности ферментов сыворотки крови.

Ниже приводятся данные обследования больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков типа В, больных с тяжелыми интоксикациями и больных с патологией органов живота при наличии отрицательных зубцов Т.

3.3. ВАРИАНТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ СИНДРОМЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯЖЕЛУДОЧКОВ

ТИПА В

Синдром преждевременного возбуждения желудочков типа В наблюдается при наличии правого шунтового задне-бокового пути. Это приводит к тому, что ось А -волны отклоняется влево в область от -30° до -60° против часовой стрелки. В результате в отведениях II, III и aVF появляются отрицательные А -волны, а в отведениях I и aVL положительные А -волны [Орлов В.Н., 198^, Reddy G.V., Schamroth L., 1987]. Электрокардиограммы при синдроме преждевременного возбуждения желудочков типа В обладают в основном сходством с электрокардиограммамил^трансму-ральном инфаркте задней стенки левого желудочка в рубцовой стадии. Нередко, однако, таких больных доставляют в стационары с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда за-

дней стенки левого желудочка. В связи с изложенным представляются актуальными изучение электрокардиографических вариантов синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В и совершенствование способов диагностики этого синдрома.

Под наблюдением находились 9 мужчин (возраст 37 — 52 года); средний возраст 46,1 ±2,1 годв) и 12 женщин (возраст 40 — 78 лет; средний возраст 50,3 ± 3,6 года).

При клиническом обследовании оценивали наличие или отсутствие пароксизмальных нарушений ритма сердца, прочих нарушений ритма сердца, болей в области сердца, артериальной ги-пертензии. Выясняли, ставился ли диагноз инфаркта миокарда. Уточняли особенности болей в области сердца (характер, продолжительность, распространение, реакция на лекарственные препараты).

Электрокардиограммы снимали в 12 общепринятых отведениях и в отведениях по Нэбу. При изучении электрокардиограмм, снятых в общепринятых 12 отведениях, определяли продолжительность интервалов Р(3ц и (^ИБц; оценивали характеристики зубца Р, вычисляли индекс Макруза, устанавливали наличие признаков блокады правой ножки пучка Гиса в отведении У^ осуществляли описание изменений комплексов QR.Su щ „ур, выявляли наличие положительных ¿1-волн в отведениях I, аУЬ, грудных отведениях.

При необходимости осуществляли эхокардиографическое исследование и сцинтиграфию миокарда с 201Т1.

Пароксизмальные нарушения ритма сердца имелись у 6 больных. Зарегистрировать на электрокардиограмме такое нарушение ритма удалось только в 1 случае (суправентрикулярная пароксиз-мальная тахикардия). Периодические сердцебиения, как правило без уточнения других характеристик, отмечали 5 больных. Экст-расистолия зарегистрирована на электрокардиограмме в 1 случае. Боли в области сердца ощущали 18 больных. У 17 из них боли носили характер кардиалгии, у 1 имелась стенокардия. Артериальная гипертензия выявлена у 12 больных (у 2 из них пограничная систолическая гипертензия). Диагноз инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка и нестабильной стенокардии, служивший причиной срочной госпитализации в отделение реанимации, ставился в 12 случаях. У всех этих больных диагноз инфаркта миокарда за время пребывания в стационаре был отвергнут. В 1 случае для этой цели, наряду с клиническим и электрокардиографическим исследованием, были использованы эхокардиография и сцинтиграфия миокарда с 201Т1.

Электрокардиографические данные. Укорочение интервала Рр(1 отмечено лишь в 3 случаях, удлинение интервала (^ИЗц — в 8. Зубец Рц был уширен в 4 случаях. Двухфазный (+ -) зубец РУ1 (уширение отсутствовало) наблюдался в 1 случае. Индекс

Макруза превышал 1,6 в 8 случаях. В 4 случаях это превышение совпадало с уширением зубца Р. Признаки блокады правой ножки пучка Гиса в отведении V! отсутствовали в 16 случаях. Патологические комплексы (^Р^ц отмечены в 7 случаях, С^ИЗщ и (ЗЯБаур в 20 случаях. Сочетание патологических комплексов С^ИБл! аУр наблюдалось в 10, патологических комплексов Ф^Бц аУР в 7 случаях. Подъем сегмента 5ТШ аУр, придающий на электрокардиограмме при синдроме преждевременного возбуждения желудочков дополнительное сходство с таковой при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка, отмечен в 5 случаях; в 2 из них имелся также подъем сегмента БТ^. Отрицательные зубцы Тш аур, сочетающиеся с подъемом сегмента БТщ „ур, зарегистрированы в 1 случае. В 1 случае отрицательные зубцы Т,, ш аУр не сочетались с подъемом сегмента 8ТШ аУР. Преходящие электрокардиографические проявления синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В отмечены в 7 случаях. В 1 из них стойко чередовались комплексы, характерные для синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В и комплексы с нормальной проводимостью. Положительная А-волна чаще всего выявлялась в отведениях У5 (11 случаев) и У6 (12 . случаев). Наблюдались следующие сочетания отведений, в которых выявлялась положительная А -волна: I, аУЬ, У2 5; I, аУЬ, У3.6; I, аУЬ, У5_6; I, аУЬ.У 6; I, У5>6; У3.6; У4.6; У?>6. Общее число случаев выявления положительной А -волны — 14.

Электрокардиограммы в отведениях по Нэбу сняты у 11 больных. Отрицательные Л-волны не зарегистрированы ни в одном случае. Положительные А -волны зарегистрированы в 6 случаях. Чаще всего они выявлялись в отведении БогБаИз (5 случаев). В 4 случаях положительная А -волна обнаруживалась одновременно в 2 или 3 отведениях. Иллюстрацией служит рис. 1.

Полученные данные показывают, что ошибочная трактовка электрокардиограммы при синдроме преждевременного возбуждения желудочков типа В имела место у более 70% наблюдавшихся нами больных. Одной из причин является отсутствие в ряде случаев классических признаков синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Особенно часто отсутствовало укорочение интервала Р(^, о чем свидетельствуют и данные литературы [Пашков В.В., 1977; ЯесИу О.У., БсЬатгот Ь., 1987]. Причины отсутствия укорочения интервала Р(^ могут зависеть от времени межпредсердного проведения, расстояния между синусовым узлом и предсердным концом шунтового тракта, рефрактерного периода антриовентрикулярного узла и пучка Кента, наличия гипертрофии левого предсердия.

Нами предложен неинвазивный способ диагностики синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В, основанный

Рис. 1. Электрокардиограмма б-ной И.Н.И., 43 лет (история болезни № 21392/90), направленной в стационар с диагнозом нестабильной стенокардии, постинфарктного кардиосклероза. Изменения электрокардиограммы свидетельствуют о наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В. В отведениях О, А и I регистрируется положительная Л-волна, что подтверждает наличие данного синдрома.

на снятии электрокардиограммы в отведениях по Нэбу и получено авторское свидетельство на этот способ. Ни у одного из обследованных нами больных не регистрировались отрицательные Л-волны в указанных отведениях, что свидетельствует о надежности способа. Простота выполнения и неинвазивность позволяют применять способ в условиях поликлиник, стационара, на вызовах "Скорой помощи". Исследование может быть проведено при любом состоянии больного.

Данные литературы [Сальманович B.C., Удельнов М.Г., 1955; Долабчян 3.JI., 1963; Тумановский М.Н. и соавторы, 1970; Орлов В.Н., 198^ Reddy G.V., Schamroth L., 1987] свидетельствуют о многообразии гипотез возникновения синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Исходя из той или иной гипотезы, трудно объяснить причину того, что с помощью отведений по Нэбу не регистрируется отрицательная Л -волна при синдроме преждевременного возбуждения желудочков типа В. По-видимому, объяснение состоит в том, что на электрокардиограммах, снятых по Нэбу, регистрируются потенциалы с меньших по площади участков сердца, чем на электрокардиограммах, снятых с использованием стандартных отведений и усиленных отведений от конечностей.

3.4. АНАЛИЗ ИНФАРКТОПОДОБНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ИНТОКСИКАЦИЯХ

Как показывает клинический опыт, интоксикации, развивающиеся при различных заболеваниях, оказывают существенное влияние на функцию миокарда. В данном разделе на основании анализа клинических примеров сделана попытка охарактеризовать инфарктоподобные изменения при интоксикациях и оценить диагностическое и прогностическое значение этих изменений.

Проведено наблюдение за 5 больными (возраст 43 — 75 лет) с забрюшинным абсцессом, тиреотоксическим кризом (по одному случаю), и перитонитами (3 случая) на почве нагноившейся кисты поджелудочной железы, перфорации язвы желудка и перфорации язвы культи желудка. Наблюдались инфарктоподобные изменения комплекса (^Б, сегмента БТ и зубца Т. Эти изменения в значительной мере симулировали как нетрансмуральный, так и трансмуральный инфаркт миокарда. Ни в одном случае не отмечалось ангинозных болей. Инфарктоподобные изменения электрокардиограммы полностью исчезли после вскрытия забрюшинного абсцесса и ликвидации тиреотоксического криза. Данные вскрытий у больных, погибших от перитонитов, показали, что инфарктоподобные изменения электрокардиограммы при тяжелых инток-

сикациях могут развиваться как на фоне выраженных атероскле-ротических изменений коронарных артерий, так и в отсутствие этих изменений.

У больного с перитонитом на почве перфорации язвы желудка на электрокардиограмме зарегистрированы зубцы <3у2_б в сочетании с выраженным подъемом сегмента БТу2-б и характерной для острого инфаркта миокарда последующей динамикой сегмента БТ и зубца Т. На вскрытии выявлен участок западения в субэндо-кардиальном отделе передней стенки левого желудочка. Гистологически отмечены гипертрофия и дистрофия кардиомиоцитов, очаг повреждения в одном из полей зрения. Степень сужения коронарных артерий 50%. На оснбвании данных вскрытия сделано заключение о некоронарогенной природе обнаруженных изменений миокарда.

Особенностями инфарктоподобных изменений электрокардиограммы при интоксикациях являются значительное сходство с ко-ронарогенными изменениями электрокардиограммы, возможность вовлечения не только сегмента БТ и зубца Т, но и комплекса С^ЯБ, обратимость в случае устранения интоксикации. Инфаркто-подобные изменения электрокардиограммы при интоксикациях у наблюдавшихся больных не сопровождались ангинозным синдромом, однако дифференциальный анализ с острым инфарктом миокарда может быть существенно затруднен в случае развития коллапса. Возможность развития инфарктоподобных изменений электрокардиограммы как на фоне атеросклеротических изменений коронарных артерий, так и в отсутствие таких изменений, полная обратимость инфарктоподобных изменений электрокардиограммы после устранения интоксикации свидетельствуют о дистрофической, а не о коронарогенной природе инфарктоподобных изменений электрокардиограммы при интоксикациях.

Патогенез инфарктоподобных изменений электрокардиограммы при тяжелых интоксикациях, по-видимому, многообразен. Среди факторов, могущих вызывать такие изменения, выделяют гипо-тензию, стимуляцию симпатической нервной системы и системы блуждающего нерва, воздействие циркулирующих в избытке в крови протеолитических ферментов [Мс вгаШ Я.В. Яса/Ы^к (г, 1987]. 4

3.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ЗУБЦОВ Т ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖИВОТА

Настоящее исследование предпринято с целью выявить особенности отрицательных зубцов Т при патологии органов живота,

что позволило бы улучшить дифференциальную диагностику с отрицательными зубцами Т при мелкоочаговых инфарктах миокарда.

Обследовали 88 больных (основная группа), поступивших в хирургические и гинекологические отделения Московской городской клинической больницы № 50 ГМУ по поводу острых и хронических заболевании органов живота. Диагноз этих заболеваний подтвержден результатами клинического, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового обследования, либо при оперативном вмешательстве. Критериями включения больных в данную группу были: отсутствие признаков выраженной интоксикации, отсутствие данных за стенокардию и инфаркт миокарда, наличие в различных сочетаниях отрицательных зубцов Т в отведениях I, II, III, аУЪ, а\Ф, У[_6 электрокардиограммы. Не включались больные при наличии отрицательных зубцов Т только в отведении V,. Среди обследованных были 17 мужчин в возрасте от 15 до 75 лет (средний возраст 51,5 + 5,2 года) и 71 женщина в возрасте от 21 года до 87 лет (средний возраст 59,7 +1,6 года). Сведения о заболеваниях органов живота в основной группе представлены в таблице 5.

Контролем служили 2 группы. Первую контрольную группу составил 31 больной из различных отделений Московской городской клинической больницы № 50 ГМУ с отсутствием данных за интоксикацию, стенокардию, инфаркт миокарда. У этих больных электрокардиограммы не отклонялись от нормы. В данной группе было 11 мужчин в возрасте 28 — 61 года (средний возраст 45,0 + 3,2 года) и 20 женщин в возрасте 22 — 58 лет (средний возраст 39,0 +.1,9 года). В таблице 6 представлены сведения о патологических процессах у больных первой контрольной группы.

Первая контрольная группа служила задачам оценки размеров отрицательных зубцов Ту] и результатов прекордиального картирования.

Вторую контрольную группу составили 34 больных острым мелкоочаговым инфарктом миокарда (давность до 25 сут) из кардиологических отделений Московской городской клинической больницы № 50 ГМУ. Отбирались больные, у которых имели место ангинозные приступы и регистрировались отрицательные зубцы Т в грудных отведениях.

В этой группе было 14 мужчин в возрасте от 37 до 75 лет (средний возраст 60,0 + 2,7 года) и 20 женщин в возрасте 48 — 78 лет (средний возраст 64,4 + 2,2 года).

Характеристики электрокардиограмм у больных первой контрольной группы. Зубец Ту, был отрицателен у 1 мужчины и 12 женщин. Отрицательные зубцы Ту1 встречались у женщин значимо чаще, чем у мужчин (оценка с помощью точного критерия

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ

Нозологические формы Количество больных

Желчнокаменная болезнь и некалькулезные холециститы 60

Панкреатиты 8

Спаечная болезнь, непроходимость кишечника, сегментарный тромбоз тонкой кишки, перфорация толстой кишки 6

Острый аппендицит 4

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эрозивные гастриты 3

Ущемленные грыжи 3

Эхинококкоз печени 1

Киста яичника 1

Миома матки 2

Итого 88

Фишера; Р < 0,05). Глубина отрицательных зубцов Ту, у женщин колебалась от 0,5 до 2,0 мм, средняя величина составила 1,0 + 0,1 мм (стандартное отклонение 0,4 мм). Для ширины соответствующие значения 2,0 — 6,0 мм, 4,7 + 0,3 (1,2) мм; для площади 1,8 — 5,5 мм2, 4,1 0,4 (1,2) мм2! Сглаженные зубцы Ту, отмечены у 3 мужчин и у 4 женщин; двухфазные зубцы Ту, (+ -) — у одной женщины.

Характеристики электрокардиограмм у больных второй контрольной группы. У мужчин отрицательные зубцы Т зарегистрированы в отведениях соответственно в 4, 6, 11, 9, 7 и 5 случаях; у женщин, соответственно, в 6, 14, 16, 19, 15 и 9 случаях.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПЕРВОЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ

Заболевания Количество больных

Болезни сосудов 3

Болезни органов дыхания 4

Болезни органов пищеварения 4

Болезни органов мочевой системы 5

Болезни женских половых органов 13

Болезни позвоночника 1

Прозопалгия 1

Всего 31

Отрицательные зубцы Т встречались в данной группе в следующих сочетаниях: Ур двухфазный Ту2 (1 случай), V! 2 (2 случая) и У,_3 (1 случай), У,_4 (2 случая), УЬб (3 случая), У2_6 ^ случая) \-y_6 ^ случаев), V, 4 (3 случая), У3_с (1 случай), У3.б (5 случаев), У4_6 (3 случая), У5б (1 случай). Сведения о размерах отрицательных зубцов Т представлены в таблице 7.

' У мужчин глубина, ширина и площадь отрицательных зубцов Ту[ в отдельных случаях превышали таковые зубцов Ту2 з при оценке показателей конкретной электрокардиограммы. Статистически значимые различия между средними показателями отсутствовали. Зубцы Ту4 по глубине и площади значимо превосходили отрицательные зубцы Ту1 (Р < 0,05). У женщин отрицательные зубцы Ту| были всегда меньше, чем зубцы Ту,,3,4 ПРИ оценке показателей конкретной электрокардиограммы. По данным сравнения средних величин различия оказались статистически значимыми (Р < 0,05).

Выделены следующие типы электрокардиограмм по характеру изменений площади отрицательных зубцов Т в грудных отведениях: со значительным нарастанием площади в направлении "отведение V! (для мужчин — отведение У2) — отведение У4" и

РАЗМЕРЫ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ЗУБЦОВ Т В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ МЕЛКООЧАГОВЫМИ ИНФАРКТАМИ МИОКАРДА (ВТОРАЯ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА)

Отведение Параметры Величины

(п) (мм, мм?) Минималь- Максималь- А/±т

ные ные ( стандартное

отклонение)

Мужчины

Глубина 1,0 3,0 2,0 ±0,4 (0,8)

V, (4) Ширина 5,0 7,0 5,5 + 0,5 (1,0)

Площадь 4,0 12,0 6,8 ± 1,8 (3,6)

Глубина 1,0 4,0 2,2 + 0,5 (1,2)

У2 (6) Ширина 3,0 7,0 5,0 + 0,6 (1,4)

Площадь 2,0 15,0 6,9 ±1,9 (4,8)

Глубина 2,0 6,0 3,8 ±0,4 (1,4)

У3 (11) Ширина 3,0 8,0 5,8 + 0,5 (1,5)

Площадь 2,0 24,0 12,8 + 1,9 (6,3)

Глубина 3,0 10,0 5,2 + 0,8 (2,5)

У4 (9) Ширина 3,0 10,0 6,7 + 0,5 (1,6)

Площадь 6,5 44,0 19,3 + 3,8 (11,4)

Глубина 0,5 6,0 2,8 + 0,9 (2,3)

У5 (7) Ширина 3,0 8,0 5,4 + 0,7 (1,8)

Площадь 1,5 24,0 9,5 + 3,2 (8,2)

Глубина 0,7 2,0 1,7 + 0,3 (0,6)

У6 (5) Ширина 4,0 6,0 5,0 + 0,3 (0,7)

Площадь 2,8 7,0 5,3 + 0,7 (1,5)

Окончание таблицы 7

Женщины

Глубина 0,5 2,0 1,3 + 0,2 (0,6)

V) (6) Ширина 3,0 5,0 3,7 + 0,4 (0,8)

Площадь 1,5 5,5 3,2 + 0,7 (1,7)

Глубина 0,7 8,0 3,4 + 0,6 (2,2)

у2 (14) Ширина 4,0 8,0 5,5 + 0,4 (1,3)

Площадь 2,8 34,0 11,5 + 2,5 (9,3)

Глубина 1,0 9,0 3,9 + 0,6 (2,2)

У3 (16) Ширина 5,0 9,0 6,3 + 0,4 (1,4)

Площадь 4,0 38,0 14,2 + 2,5 (9,8)

Глубина 1,5 6,8 3,5 + 0,3 (1,4)

У4 (19) Ширина 4,0 9,0 6,2 + 0,3 (1,3)

Площадь 4,0 28,0 12,7 + 1,6 (6,8)

Глубина 2,0 7,0 3,2 + 0,5 (1,8)

V5 (15) Ширина 4,0 10,0 6,4+0,4 (1,£)

Площадь 3,0 38,0 12,1+2,6 (9,7)

Глубина 1,0 6,0 2,8 + 0,3 (1,8)

У6 (9) Ширина 3,0 9,0 5,9 + 0,7 (1,0)

Площадь 2,0 29,0 10,6 + 3,0 (8,5)

уменьшением этой площади в отведениях У5 6 (13 случаев); с резким нарастанием площади отрицательных зубцов Т в направлении "отведение У4 — отведение У5" и уменьшением этой площади в отведении У6 (1 случай); с отсутствием резких колебаний площадей отрицательных зубцов Т в направлении "отведение У2 — отведение V/' при относительно небольших размерах этой площади (до 10 мм2; 6 случаев); с отсутствием резких колебаний площади в направлении "отведение У2 — отведение У4" при относительно больших размерах этой площади (больше 10 мм2; 9 случаев); с двухфазными или отрицательными зубцами Ту2 при отсутствии отрицательных зубцов Т в отведениях У3_6 (3 случая); с отрицательными зубцами Т примерно одинаковой площади (ме-

нее 10 мм2 в отведениях V4 5 и в отведениях V5 ^ (по одному случаю).

У мужчин второй контрольной группы ширина и площадь отрицательных зубцов Ту, значимо превышали таковые зубцов Ту, у женщин той же группы (Р < 0,05). У женщин второй контрольной группы эти зубцы были значимо глубже и шире по сравнению с женщинами первой контрольной группы (Р < 0,05).

Таким образом, по соотношениям размеров отрицательных зубцов Т в грудных отведениях можно выделить два основных варианта: со значительным нарастанием в направлении "отведение V2 — отведение V4" (у мужчин) и в направлении "отведение V, — отведение V4" (у женщин) и с отсутствием такого нарастания.

Характристики отрицательных зубцов Т электрокардиограммы у больных с патологией органов живота (основная группа). Отрицательные зубцы Т выявлены в следующих отведениях или сочетаниях отведений: I, aVL; I, aVL, V2 *; I, aVL, V4 6; aVL, II, III, aVF, V,.,; II, III, aVF, V, 3; II, III, aVF, V4; II, III, aVF, V, VI 2' vl 2A> *2-5> V2.6; V356;"V4; V5 (по одному случаю); II, Iii, aVF; И/7П aVF, V4.6; V,:5; V2,3, \Г2.4, V3.5; V4>5 (по 2 случая); V5 6 (3 случая); III, aVF (4 случая); V34, V3.6 (по 5 случаев); V416 (6 случаев); V,_3 (14 случаев); V,/(22 случая). Таким образом, чаще всего отрицательные зубцы Т регистрировались в сочетаниях отведений V,_3 и V,_4.

Выделены следующие варианты регистрации отрицательных зубцов Т в грудных отведениях (всего 80 случаев): последовательная регистрация в 3 и более отведениях (74 случая), прерывистая регистрация (3 случая), регистрация изолированных отрицательных зубцов Т (3 случая). При последнем варианте отрицательные зубцы Т регистрировались в отведениях V4 или

Отрицательные зубцы Т появлялись на электрокардиограммах з остром периоде заболевания, в периоде улучшения, в послеоперационном периоде. Примечательной особенностью изменений электрокардиограммы у женщин являлись большие размеры отрицательных зубцов Ту, по сравнению с зубцами Т в других грудных отведениях (рис. 2). Мы наблюдали этот феномен в 14 случаях (у 2 мужчин и 12 женщин). Другой особенностью отрицательных зубцов Т у больных данной группы была их относительная нестойкость. Отрицательные зубцы Т могли исчезнуть уже спустя несколько суток после их обнаружения.

Количественные оценки размеров отрицательных зубцов Т в грудных отведениях осуществлены в 69 случаях (11 мужчин, 58 женщин). Результаты измерений представлены в таблице 8.

Общей чертой отрицательных зубцов Т были сравнительно небольшие размеры. У мужчин глубина зубцов Ту, была равна таковой у зубцов Ту2 и превышала среднюю глубину зубцов Т в ос-

' = 1.....Т •:

III

ч

2 - -г. -г .

|----i__.Vi.V-

у3... . ; .

У4. ,..£.

Л.: ^.-г."...

; ■: "г 1- Г'1 ■

б /

Рис. 2. Электрокардиограмма б-ной М.Л.Ф., 33 лет (история болезни № 16358/84). Клинический диагноз: обострение кальку-лезного холецистита. Последовательная регистрация отрицательных зубцов Т в грудных отведениях. Площадь отрицательного зубца Ту, больше площадей зубцов Ту2 3.

Размеры отрицательных зубцов Т у больных с патологией органов живота

(п) 2 (мм, мм') Минималь- Максималь- М±т

ные ные (стандартное

отклонение)

Мужчины

Глубина 1,0 3,0 2,1 ±0,5 (0,9)

V! (3) Ширина 6,0 8,0 6,6 ±0,6 (1,2)

Площадь 5,0 14,0 8,6 ±2,7 (4,7)

Глубина 1,2 3,0 2,1+0,4 (0,7)

У2 (4) Ширина 4,0 8,0 5,5 ±0,9 (1,7)

Площадь 4,0 14,0 7,1+2,3 (4,6)

Глубина 0,5 4,0 1,4 + 0,4 (1,2)

Уз (7) Ширина 3,0 7,0 4,1 +0,6 (1,5)

Площадь 1,5 15,0 4,5 + 1,8 (4,7)

Глубина 0,5 3,0 1,6 + 0,3 (0,8)

У4 (8) Ширина 2,0 7,0 4,3 + 0,5 (1,5)

Площадь 1,8 12,0 4,7 + 1,2 (3,3)

Глубина 0,5 3,0 1,6 + 0,4 (0,9)

У5 <6> Ширина 3,0 7,0 4,3 + 0,7 (1,8)

Площадь 1,5 12,0 5,1 ±1,7 (4,2)

Глубина 0,5 2,0 1,3 ±0,3 (0,7)

У6 (5) Ширина 3,0 5,0 3,6 + 0,4 (0,9)

Площадь 1,5 5,5 3,2 + 0,9 (1,9)

Женщины

Глубина 0,2 3,0 1,3 + 0,1 (0,6)

V! (32) Ширина 1,5 7,0 4,3 + 0,2 (1,2)

Площадь 1,5 11,0 4,0 + 0,4 (2,2)

Окончание таблицы 8

Глубина 0,3 2,5 1,3 ±0,1 (0,6)

У2 (39) Ширина 2,0 6,0 3,0 ±0,3 (1,6)

Площадь 1,5 9,0 3,4 + 0,3 (1,6)

Глубина 0,3 2,0 1,2 + 0,1 (0,6)

У3 (48) Ширина 2,0 6,0 3,8 +0,1 (0,9)

Площадь 1,0 10,0 3,4 + 0,3 (1,9)

Глубина 0,3 3,0 1,2 + 0,1 (0,6)

У4 (38) Ширина 2,0 6,0 3,6 + 0,2 (1,0)

Площадь 1,5 12,0 3,1 +0,3 (2,1)

Глубина 0,5 3,0 1,3 ±0,1 (0,6)

У5 (18) Ширина 3,0 7,0 4,0 ± 0,3 (1,3)

Площадь 1,5 12,0 3,8±0,6 (2,6)

Глубина 0,5 3,0 1,2 + 0,1 (0,5)

У6 (12) Ширина 3,0 6,0 3,7 + 0,3 (1,0)

Площадь 1,5 7,0 2,9 + 0,5 (1,6)

тальных грудных отвежениях; статистически значимые различия выявлены при сравнении средней ширины зубцов Ту[ и Ту3 (Р < 0,05). По средней ширине и площади зубцы Ту1 превосходили зубцы Т в остальных грудных отведениях, хотя различия не были статистически значимыми.

У женщин средняя глубина зубцов Ту) превышала или была равна таковой зубцов Т в других грудных отведениях. Средние величины ширины и площади зубцов Ту] были больше таковых у зубцов Т в остальных грудных отведениях. Статистически значимые различия выявлены между средней шириной зубцов Ту, и Ту2, между средней шириной и площадью зубцов Ту1 и Ту4 (Р < 0,05). Средние глубина, ширина и площадь зубцов Ту1 у мужчин превышали таковые зубцов Ту2 у женщин. Значимых различий в средних размерах зубцов Ту2_6 при сопоставлении данных для мужчин и женщин не обнаружено.

Не отмечено значимых различий между размерами зубцов Ту! у женщин основной и первой контрольных групп.

У мужчин с острым мелкоочаговым инфарктом миокарда зубцы Ту3 4 значимо превышали по средним величинам глубины,

ширины и площади зубцы Ту3 4 у мужчин основной группы (Р < 0,05). В отведениях V2,5,6* исключая ширину зубцов Ту6, значимых различий не отмечено. При аналогичном сопоставлении у женщин статистически значимые различия выявлены для отведений У2-6 (Р < °>05>-

Чувствительность и специфичность выявления отрицательных зубцов Т в грудных отведениях у больных острым мелкоочаговым инфарктом миокарда. Чувствительность выявления отрицательных зубцов Т у мужчин оказалась высокой в отведениях 4 (соответственно 78,6 и 64,3%), средней в отведениях У2 5 их случаях 50,0%) и низкой в отведениях V, 6 (соответственно 28,6 и 35,7%). У женщин чувствительность высокая в отведениях У2-5 (соответственно 70,0, 80,0 и 75,0%) и низкая в отведениях V, л (соответственно 20,0 и 45,0%).

По сравнению с первой контрольной группой специфичность выявления отрицательных зубцов Ту2_б у мужчин и женщин составила 100% в отведении V, — соответственно 80,0% и 25,0%.

По сопоставлению с основной группой у мужчин специфичность средняя (57,1; 60,0, 61,1, 52,9, 53,8 и 50,0% для отведений V, с соответственно), у женщин низкая (15,8, 26,4, 25,0, 33,3, 45,5 и 42,9% соответственно).

Таким образом, можно ожидать довольно большого числа диагностических ошибок при обнаружении отрицательных зубцов Т в грудных отведениях у больных с патологией органов живота. Поэтому важное значение приобретает оценка особенностей отрицательных зубцов Т в грудных отведениях.

Чувствительность и специфичность выявления особенностей отрицательных зубцов Т в грудных отведениях у больных острым мелкоочаговым инфарктом миокарда и у больных с патологией органов живота. В той и другой группах отобраны больные, у которых в различных сочетаниях имелись отрицательные зубцы Т в отведениях У]_4. В группе с острым мелкоочаговым инфарктом миокарда таких больных было 23 (8 мужчин, 15 женщин), в группе с патологией органов живота 36 (6 мужчин, 30 женщин). Оценивали чувствительность и специфичность выраженного (в 1,5 раза и более) нарастания площади отрицательных зубцов Т в направлении "отведение У2 — отведение У4" у мужчин и в направлении "отведение V} — отведение У4" у женщин в случаях острого мелкоочагового инфаркта миокарда (признак А); признака большей площади отрицательных зубцов Ту, по сравнению с отрицательными зубцами Ту2 , 4 (признак Б) и признака отсутствия нарастания площади зубцов Т в направлении "отведение V, — отведение У4" (признак В) у больных с патологией органов живота. Чувствительность признака А у мужчин и женщин составила, соответственно, 50,0 и 93,3%, специфичность 100%. Чувст-

вительность признака Б у мужчин и женщин — соответственно, 33,3 и 28,0%; специфичность у мужчин 50,0%, у женщин 100%. Чувствительность признака В у мужчин и женщин, соответственно, 85,7 и 92,0%; специфичность, соответственно, 42,9 и 83,6%.

Эти данные показывают, что имеются достаточно чувствительные и специфичные признаки, особенно у женщин, позволяющие осуществлять дифференциальную диагностику между отрицательными зубцами Т в грудных отведениях при остром мелкоочаговым инфаркте миокарда и прп патологии органов живота. Однако в ряде случаев наблюдается значительное сходство электрокардиографической картины у больных сравниваемых групп. Основа такого сходства — возможность случаев острого мелкоочагового инфаркта миокарда, когда размеры отрицательных зубцов Т в грудных отведениях примерно такие же, что и при патологии органов живота, и при этом отсутствует нарастание площади этих зубцов в направлении "отведение V] — отведение У4". Наличие подобного совпадения приобретает особое значение во время анализа конкретных случаев, а не групп в целом. Поэтому актуален поиск дополнительных критериев оценки отрицательных зубцов Т в грудных отведениях у больных с патологией органов живота и у больных острым мелкоочаговым инфарктом миокарда.

Нами исследовано дифференциально-диагностическое значение прекордиального картирования у этих больных.

Результаты прекордиального картирования. Прекордиальные картограммы сняты у 31 больного первой контрольной группы, 31 больного второй контрольной группы и 33 больных основной группы.

У больных первой контрольной группы прекордиальные картограммы характеризовались наличием отрицательных зубцов Т преимущественно по линиям 1 и 2 при отсутствии таких зубцов в отведениях 2С — Е, ЗВ — Е, 4В — Е, по линиям 5 — 7.

У больных второй контрольной группы отрицательные зубцы Т регистрировались по всем линиям. Выделены следующие основные типа прекордиальных картограмм: с нарастанием размеров отрицательных зубцов Т в направлении "точка А — точка Е" по линиям 1 — 4 (8 случаев); с отсутствием такого нарастания (23 случая). В 6 случаях зарегистрированы картограммы с отрицательными зубцами Т по линиям 5 — 7 при убывании размеров этих зубцов в направлении "точка А — точка Е". Размеры отрицательных зубцов Т на прекордиальных картограммах в целом соответствовали размерам отрицательных зубцов Т на обычных электрокардиограммах, в части случаев превышая эти размеры. Имелись случаи, когда отрицательные зубцы Т регистрировались в отведениях 5А — Б и 6 А — Б прекордиальной картограммы при отсутствии таких зубцов на обычной электрокардиограмме.

Таким образом, данные прекордиального картирования у больных второй контрольной группы в целом подтверждали данные обычных электрокардиограмм, а в ряде случаев можно было получить дополнительные сведения о распространенности ишемических изменений.

У больных основной группы выделены следующие особенности прекордиальных картограмм: возможность отсутствия отрицательных зубцов Т спустя 6 — 15 сут после регистрации таких зубцов на обычной электрокардиограмме; преимущественная регистрация отрицательных зубцов Т по линиям 1 — 4; редкость регистрации отрицательных зубцов Т по линии 5; отсутствие случаев регистрации отрицательных зубцов Т в отведениях 6А, В и 7А — Е. Размеры отрицательных зубцов Т на прекордиальных картограммах соответствовали размерам отрицательных зубцов Т на обычных электрокардиограммах, то есть были значительно меньше по сравнению с отрицательными зубцами Т на прекордиальных картограммах у больных острыми мелкоочаговыми инфарктами миокарда.

По сравнению с первой контрольной группой у больных острым мелкоочаговым инфарктом миокарда наличие отрицательных зубцов Т обладает высокой специфичностью во всех отведениях, исключая отведения !А — Ей 2А. Уровень специфичности, как правило, составляет 100%. Чувствительность данного признака колеблется от низкого до высокого уровня. Сопоставление данных для женщин с острым мелкоочаговым инфарктом миокарда и женщин с патологией органов живота показывает, что специфичность обнаружения отрицательных зубцов Т по линии 1 низкая, по линиям 2 и 3 умеренная, по линиям 4 — 7 высокая (у мужчин сравнение не проводилось ввиду малого числа наблюдений в основной группе).

Таким образом, использование прекордиального картирования может служить дополнительным диагностическим критерием в пользу некоронарогенной природы отрицательных зубцов Т у больных с патологией органов живота. Нами получено удостоверение на рационализаторское предложение по использованию прекордиального картирования для дифференциальной диагностики отрицательных зубцов Т при заболеваниях органов живота и мелкоочаговом инфаркте миокарда (№ 470 от 10 января 1989 г.; выдано ММСИ им. H.A. Семашко).

Полученные нами данные позволяют выделить синдром псевдо-ишемической Т-кардиопатии при заболеваниях органов живота. Признаками этого синдрома являются отсутствие ангинозных болей; преимущественное появление отрицательных зубцов Т в отведениях V^; бблыпие размеры отрицательных зубцов Tyj по

сравнению с отрицательными зубцами Ту2 3 4 (данный признак особенно характерен для женщин, у которых его специфичность составляет 100%); отсутствие нарастания размеров отрицательных зубцов Т в направлении "отведение V] — отведение У4"; относительная нестойкость отрицательных зубцов Т; редкое появление отрицательных зубцов Т по линиям 4 — 6 прекордиальной картограммы и отсутствие их в отведениях 6А, В и 7А — Е прекордиальной картограммы.

С помощью перечисленных признаков можно в большинстве случаев установить некоронарогенную природу отрицательных зубцов Т у больных с патологией органов живота, особенно у больных холециститами. Отпадает необходимость в проведении нагрузочной пробы, как ото рекомендуется в литературе [Панфилов Б.К., 1986].

3.6. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА БТ В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ПОЛНОЙ БЛОКАДЕ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Полная блокада левой ножки пучка Гиса создает диагностические трудности при оценке возникающих на ее фоне патологических изменений миокарда. В первую очередь, это относится к инфаркту миокарда. Среди существующих отклонений формы электрокардиограммы от типичной картины при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, наличие которых считается относительным указанием на инфаркт миокарда, большой интерес представляет оценка подъема сегмента БТу^. По данным БЛ. \Vackers (1983, 1987), при оценке подъема сегмента БТ в правых грудных отведениях как обусловленного инфарктом миокарда частота правильных диагнозов инфаркта миокарда составила 54%, а для инфарктов передне-перегородочной области — 76%. Эти данные показывают, что, с одной стороны, подъем сегмента БТ в грудных отведениях при полной блокаде левой ножки пучка Гиса может служить подспорьем для диагностики острого инфаркта миокарда, а с другой, — что переоценка этого признака может явиться причиной ошибочного диагноза инфаркта миокарда.

Мы наблюдали И больных (4 мужчин в возрасте ¿3 — 83 лзЛ" и 7 женщин в возрасте 65 — 86 лет), у которых на электрокардиограмме был зарегистрирован значительный (5 мм и более) подъем сегмента БТу^з на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса. Кроме того, оценивали иные отклонения формы электрокардиограммы от типичной картины при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, наличие которых считается относительным

указанием на инфаркт миокарда [Орлов В.Н., 1989; Сыркин А. Д., 1951].

У всех обследованных больных наступил летальный исход. Клинически диагноз острого инфаркта миокарда как причины смерти был поставлен в 8 случаях, из них в 3 — диагноз острого повторного инфаркта миокарда.

Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов имело место в 3 случаях (диагноз острого повторного инфаркта миокарда подтвердился в 1 случае). Во всех 5 случаях в патологический процесс были вовлечены передняя стенка левого желудочка. В 2 из них изменения затрагивали только эту стенку, в 1 — также и боковую, в 1 — также боковую и заднюю. В 2 случаях обнаружили острую ишемию миокарда (в 1 — передне-перегородочной области, в 2 — передней, задней и боковой стенок левого желудочка). В случае острой ишемии с вовлечением всех стенок, где клинически был поставлен диагноз острого инфаркта миокарда и тромбоза мезентериальных сосудов, на вскрытии обнаружили сегментарное нарушение кровоснабжения тонкого кишечника.

В 1 случае вскрытие показало наличие атеросклеротического кардиосклероза с изменениями внутренних органов, свидетельствующими о застойной сердечной недостаточности, и левосторонней сливной пневмонии, в 1 — левосторонней верхнедолевой сливной пневмонии и левосторонней эмпиемы плевры.

В 3 случаях были поставлены следующие заключительные клинические диагнозы: атеросклеротический кардиосклероз, недостаточность кровообращения II стадии, хронический обструктив-ный бронхит (случай 1); правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (случай 2); острое нарушение мозгового кровобращения, постинфарктный кардиосклероз (случай 3).

Частичное совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов имело место лишь в случае 2 (постинфарктный кардиосклероз не был подтвержден на вскрытии). В двух других случаях (1, 3) было констатировано расхождение диагнозов. В случае 1 выявлены острая ишемия передне-перегородочной области в сочетании с тромбозом вен правого бедра и тромбоэмболией долевых ветвей легочной артерии. В случае 3 причиной смерти послужили флегмона мягких тканей левого бедра и голени, септикопиемия, мелкоочаговая гнойная двухсторонняя пневмония, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (микробные эмболы). Выявлены также мелкие очаги повреждения задней стенки левого желудочка.

Уровень подъема сегмента 5Туьз колебался от 5 до 17 мм. В 8 случаях подъем наблюдался во всех 3 отведениях, в 1 — в отведениях V, 2, в 1 — в отведении V), в 1 — в отведении У3.

Высота' подъема не была связана с наличием или отсутствием острого инфаркта миокарда.

Подъем сегмента БТ во всех случаях сочетался с теми или иными признаками, которые расцениваются как указание на возможный инфаркт миокарда. Зубец д, аУЬ У5 встретился в трех случаях, отсутствие нарастания зубца 'г в'-направлении "отведение V, — отведение У4" — в одном, выраженная зазубренность комплекса — в одном, куполообразная форма сегментов

БТу^з — в трех, подъем сегмента 5Таур, куполообразная форма сегментов 5ТП ш ауР, положительные зубцы Ту5 6, опущение сегментов БТ,, П1 ^р при наличии зубцов Б,, ш ауР — в двух случаях каждое изменение.

Указанные признаки наблюдались не только у больных острыми инфарктами миокарда, но также при острой ишемии миокарда, пневмонии, флегмоне бедра и голени.

Полученные данные свидетельствуют, в первую очередь, о серьезном прогностическом значении выраженного подъема сегмента БТу, 1 при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

Наши наблюдения соответствуют данным ¥."1. \Vackers (1983, 1987), согласно которым при подъеме сегмента БТу^з на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса весьма вероятен инфаркт передне-перегородочной области. В то же время следует проявлять большую настороженность в отношении возможности острой ишемии миокарда, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии.

Выраженному подъему сегмента 5Ту13 при полной блокаде левой ножки пучка Гиса следует придавать серьезное прогностическое значение в отношении летального исхода заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Гипертрофия левого желудочка сердца является фактором, который, наряду с крупноочаговыми Рубцовыми изменениями сердечной мышцы, повторностью и множественностью инфарктов миокарда, мерцанием предсердий и полной блокадой левой ножки пучка Гиса, может маскировать электрокардиографические проявления острого трансмурального инфаркта миокарда, что приводит к пшодиагностике этого заболевания.

2. Синдром преждевременного возбуждения желудочков типа В, синдром ранней (преждевременной) реполяризации желудочков и наличие отрицательных зубцов Т на электрокардиограмме

у больных с патологией органов живота являются частыми причинами гипердиагностики инфаркта миокарда.

3. Синдром преждевременного возбуждения желудочков типа В характеризуется непостоянством проявления классических электрокардиографических признаков, что создает трудности при дифференциальной диагностике с трансмуральным инфарктом задней стенки левого желудочка.

4. Использование отведений по Нэбу позволяет осуществить дифференциальную диагностику между синдромом преждевременного возбуждения желудочков типа В и трансмуральным инфарктом задней стенки левого желудочка.

5. Клинические данные и электрокардиографические характеристики позволяют выделить синдром псевдоишемической Т-кар-диопатии у больных с патологией органов живота.

6. Инфарктоподобные изменения электрокардиограммы при интоксикациях могут обладать значительным сходством с изменениями, наблюдаемыми при острых инфарктах миокарда. Генез инфарктоподобных изменений электрокардиограмм при интоксикациях имеет дистрофическую основу.

7. Значительный (5 мм и более) подъем сегмента БТ в отведениях Уд.з при полной блокаде левой ножки пучка Гиса может быть обусловлен как острым инфарктом миокарда, так и иными заболеваниями. Этот признак имеет неблагоприятное прогностическое значение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Случай первичного рака печени с метастазами в сердце и тромбоэмболией легочной артерии//Кардиология. — 1982. — Т. 22, № 4. — С. 115 — 117 (соавтор: С.Н. Сальников).

2. Дифференциальная диагностика синдрома преждевременной реполяризации желудочков и поражений миокарда//Кардиология. — 1984. — Т. 22, № 5. — С. 96 — 99 (соавтор: С.Н. Сальников).

3. Дифференциальная диагностика некоронарогенных инфарктоподобных синдромов и инфаркта миокарда//Третий Всероссийский съезд кардиологов. — Тезисы докладов. — Свердловск. — 1985. — С. 365 — 366 (соавторьг.Е.И. Жаров, А.Л. Верткин).

4. Дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда и инфарктоподобных синдромов//Клин. мед. — 1986. — Т. 64,

№ 7. — С. 30 — 36 (соавторы: Е.И. Жаров, А.Л. Верткин, С.Н. Сальников).

5. Вопросы классификации и оценки причин инфарктоподобных изменений комплекса С^ЯБ электрокардиограммы. — Депони-

рованная рукопись. — ВНИИМИ МЗ СССР. — 1987. — № 12871 (соавтор: С.Н. Сальников).

6. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и ин-фарктоподобных синдромов (серия цветных диапозитивов, 72 диапозитива). — М. — Гособразование СССР. — 1989 (соавторы: А.И. Мартынов, А.Л. Верткин).

7. Использование прекардиального картирования для оценки отрицательных зубцов Т электрокардиограммы//Ишемическая болезнь сердца (диагностика, лечение, прогнозирование). — Республиканский сборник научных трудов. — М. — 1991. — С. 24 — 26.

8. Вопросы диагностики синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В//Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней. — М. — ММСИ. — 1992. — С. 20 — 28 (соавторы: Е.И. Жаров, Ф.А. Костанян).

9. Изучение изменений сегмента ST электрокардиограммы при полной блокаде левой ножки пучка Гиса//Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней. — М. — ММСИ. — 1992. — С. 28 — 33.

10. Об изменениях зубца Т электрокардиограммы при острых заболеваниях органов живота//Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней. — М. — ММСИ. — 1992. — С. 41 — 58 (соавтор: С.А. Козиатко).

11. Сопоставление электрокардиографических и секционных данных при гиподиагностике инфаркта миокарда//Научные достижения — в практику здравоохранения. — Юбилейная конференция научно-исследовательского центра ММСИ им. H.A. Семашко. — Материалы. — М. — 1993. — С. 5 — 6 (соавторы: Е.И. Жаров, О.П. Баврин).

12. Роль предоперационной подготовки у больных пожилого и старческого возраста в профилактике осложнений//Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии. — Научная конференция. — Материалы. — М. — Переделкино. — 1994. — С. 130 — 131 (соавторы: Г.М. Смаков, Е.И. Жаров).

13. Способ дифференциальной диагностики синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В. — Авторское свидетельство № 1832007 (выдано 13 октября 1992 г.; соавторы: Е.И. Жаров, Ф.А. Костанян).