Метод компьютерной электрокардиотопографии в диагностике инфарктов миокарда и блокад сердца

Удовиченко, Ирина Анатольевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Метод компьютерной электрокардиотопографии в диагностике инфарктов миокарда и блокад сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Удовиченко, Ирина Анатольевна Владивосток 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Метод компьютерной электрокардиотопографии в диагностике инфарктов миокарда и блокад сердца

На правах рукописи

Удовиченко Ирина Анатольевна

МЕТОД КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОТОПОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА И БЛОКАД СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Суханова Галина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Кулаков Юрий Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Иванов Евгений Матвеевич

Ведущая организация:

Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита состоится « »_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690990, г. Владивосток, проспект Острякова 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » ^¿^У^^ ^ 2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета К 208.007.01, Шестакова Н.В.

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время ИМ остается таким же серьезным заболеванием, как и несколько лет назад. Это подтверждается высокой заболеваемостью населения с отсутствием динамики к снижению и высокой летальностью [Р.Г. Оганов с соавт., 2000; Р.Г. Оганов, 2002; АЛ. Сыркин, 1998]. Поэтому проблема ЭКГ - диагностики и разработка новых методов диагностики этой патологии сохраняет свою актуальность. Инфаркты, локализованные в высоких отделах боковой и задней стенок левого желудочка, а так же инфаркты некоторых участков межжелудочковой перегородки, часто мало заметны или вообще не заметны из-за отсутствия типичных изменений на стандартной ЭКГ. Эти, так называемые, "немые" локализации ИМ усложняют диагностику острой коронарной патологии даже при классической клинике, не говоря уже об атипичных вариантах ИМ. Существенно может затруднить диагностику ИМ появление блокады ножки пучка Гиса. Несмотря на то, что имеются высоко информативные методы исследования, такие как перфузион-ная сцинтиграфия миокарда, эмиссионная компьютерная и магнитно-резонансная томография, коронароангиография, практически единственным методом диагностики блокад сердца, по-прежнему, остается ЭКГ. Однако, ЭКГ не решает все вопросы, связанные с диагностикой ИМ, осложненных блокадами ножек пучка Гиса. Не всегда по ЭКГ удается оценить глубину и распространенность ИМ даже при ПБПНпГ, а при ПБЛНпГ диагностика ИМ может быть значительно затруднена [Д.Е. Борейшо с соавт, 1972; B.C. Гасилин с соавт., 1978; Е. 3. Голухова с соавт., 1998 и др.]. Изменения конфигурации комплексов QRS, обусловленные нарушением внутрижелудочковой проводимости, часто скрывают ИМ [М.С. Кушаковский с . соавт., 1999; В.Н. Орлов, 1997; АЛ. Сыркин, 1998]. Метод КЭКТГ значительно улучшает диагностические возможности ЭКГ. Многочисленными исследованиями доказана практическая значимость КЭКТГ в диагностике заболеваний сердца [М.М. Миррахимов с соавт., 1986; Р.З. Амиров, 1973; Н.Е. Botker et al., 2001 и др.]. Следует, однако, отметить, что методы электрокардиотопографии, применяемые

как в нашей стране, так и в других странах, веСьма ШшШ^ЦШШ&Ь от воз-

р БИБЛИОТЕКА |

можностей аппаратов и многоэлектродных поясов. И, несмотря на то, что регистра- -ция множественных отведений с поверхности тела содержит значительно большую информацию, по сравнению с 12 общепринятыми отведениями, электрокардиото-пография пока не стала широко используемым клиническим методом. Одна из причин обусловлена сложностью интерпретации полученных данных КЭКТГ из-за разной методики съемов и отсутствия описания единой нормы. Вторая причина заключается в том, что большинство аппаратов регистрирует только электрокардио-сигналы с прекардиальной зоны, вследствие чего обследование дает относительно небольшие дополнения, по сравнению с ЭКГ. Основное отличие и преимущества системы электрокардиологической диагностики "Ритм-М" в том, что при перемещении многоэлектродного пояса по поверхности грудной клетки и абдоминальной области регистрируется 260 электрокардиосигналов, что позволяет обследовать не только прекардиальную зону, но и заднебазальный отдел, область правого желудочка. При такой методике обследования практически не остается закрытых зон сердца Метод разработан В.Е. Полянской [1997]. Ею была защищена кандидатская диссертация, которая впервые показала возможности диагностики ИМ различных, областей сердца и скрытой коронарной недостаточности системой "Ритм-М". Наши исследования продолжили исследования В.Е. Полянской.

Цель исследования. Разработать варианты КЭКТГ в норме у пациентов с нор-мостеническим, астеническим и гиперстеническим типами конституции. Разработать диагностические критерии ИМ различных зон передней и задней стенок левого желудочка; сочетанных ИМ левого и правого желудочков, ИМ правого желудочка; ИМ различных локализаций, осложненных блокадами ножек пучка Гиса Задачи исследования:

1. Изучить на аппарате " Ритм -М" особенности ЭПС у здоровых лиц с нормосте-ническим, астеническим и гиперстеническим типами конституции при регистрации многоэлектродным поясом 260 монополярных отведений с поверхности грудной клетки и абдоминальной области.

2. Изучить изменения ЭПС при инфарктах различной локализации в сопоставлении с аналогичными показателями КЭКТГ здоровых лиц.

3. Изучить особенности ЭПС у больных ИМ различной локализации, осложненными блокадами ножек пучка Гиса.

4. Определить критерии диагностики методом КЭКТГ трудно выявляемых по ЭКГ инфарктов передней и задней стенок левого желудочка, сочетанных ИМ левого и правого желудочков, изолированного ИМ правого желудочка.

5. Определить критерии диагностики методом КЭКТГ инфарктов различной локализации, осложненных блокадами ножек пучка Гиса.

Научная новизна:

1. Впервые, располагая уникальными данными съемов КЭКТГ с большим числом -отведений, отражающих практически всю поверхность миокарда, были представлены изменения ЭПС в норме при нормостеническом, астеническом, гипер-стеническом типах конституции и разработаны критерии нормы.

2. Впервые были полно представлены изменения ЭПС на картограмме при различных вариантах задних ИМ, сочетанных ИМ левого и правого желудочков, изолированном ИМ правого желудочка и некоторых вариантах ИМ передней локализации. Разработаны дифференциально -диагностические критерии вариантов передних, заднедиафрагмальных, заднебазальных ИМ, сочетанных ИМ левого и правого желудочков, изолированного ИМ правого желудочка.

3. Впервые изучена и описана картографическая картина при различных блокадах сердца. Разработаны дифференциально - диагностические критерии методом КЭКТГ различных видов блокад ножек пучка Гиса без ИМ и в сочетании с ним. Практическая значимость работы:

1. Разработанные критерии нормы дают возможность лучше понимать и с большей достоверностью определять патологию сердца на КЭКТГ.

2. Применение метода КЭКТГ 260 отведений значительно улучшает диагностику ИМ. Выявление истинных размеров ИМ дает возможность врачу своевременно оценить тяжесть состояния больного и определить прогноз заболевания; способствует более ранней профилактике осложнений ИМ..

3. Применение метода КЭКТГ больным с клиникой ИМ и наличием блокады ножек пучка Гиса улучшает диагностику локализации и глубины ИМ, способству-

ет выявлению истинных размеров некроза при внутрижелудочковых блокадах. 4. Разработанные картографические критерии блокад сердца и дифференциально -диагностические различия блокад ножек пучка Гиса без ИМ и в сочетании с ним значительно повышают качество диагностики этой сочетанной патологии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для более достоверной оценки всех патологических изменений на КЭКТГ име ют значение разработанные картографические критерии нормы, зависящие от типа конституции (нормостенической, астенической или гиперстенической).

2. КЭКТГ 260 отведений улучшает диагностические возможности ЭКГ при инфарктах различной локализации, позволяет определить эпицентр некроза, глубину ИМ и распространенность его на смежные зоны.

3. Метод КЭКТГ значительно расширяет диагностические возможности ЭКГ в выявлении ИМ, осложненных блокадами ножек пучка Гиса

4. Метод КЭКТГ улучшает не только диагностику ИМ различной локализации на фоне внутрижелудочковых блокад, но и способствует выявлению самой блокады, которую ИМ может "скрыть".

Апробация работы и внедрение результатов исследований. Основные положения диссертации доложены на Научно - практической конференции "Пожилой пациент. Качество жизни" (Владивосток, 2000); заседаниях филиала Всероссийского научного общества кардиологов (Владивосток, 2000,2002); Международном симпозиуме "Медицина в XXI веке" (Владивосток, 2003). Метод КЭКТГ, как способ диагностики ИМ различной локализации, осложненных блокадами ножек пучка Гиса, внедрен в работу отделений функциональной диагностики ПККБ № 1, санатория "Амурский залив", внедрен в учебный процесс студентов 5-6 курсов лечебного факультета ВГМУ (рац, предложение № 2543 от 24 ноября 2003г). Материалы диссертации используются врачами кардиологами, врачами функциональной диагностики стационаров, поликлиник г. Владивостока, на кафедре госпитальной терапии ВГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен н 185 стра-

ницах (121 страница стшщартного машинописного текста). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация включает 3 таблицы, 86 рисунков. Литературный указатель содержит ссылки на 205 источников (139 отечественных и 66 иностранных источников).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материал для исследования набирался в кардиологическом санатории "Амурский залив". В работу включены результаты обследования 325 пациентов, из них 280 мужчин и 45 женщин в возрасте от 22 до 80 лет (средний возраст 50,6 ± 0,58 лет). Контрольную группу составили 74 практически здоровых пациента с различным типом конституции. Во вторую группу вошли 116 больных, перенесших крупноочаговый ИМ без нарушения внутрижелудочковой проводимости. 62 больных перенесли ИМ задней стенки левого желудочка, сочетанный ИМ обоих желудочков, ИМ правого желудочка (1 больная); у 54 больных ИМ был передней локализации. В третью группу вошли 135 больных с различными блокадами ножек пучка Гиса, из них 29 больных имели блокады ножек пучка Гиса без Рубцовых изменений миокарда, у 106 больных нами был подтвержден или диагностирован крупноочаговый ИМ, осложнившийся нарушением внутрижелудочковой проводимости. На основании данных, полученных методом КЭКТГ, был изучен и описан характер изменений ЭПС у практически здоровых лиц, больных ИМ без нарушения вьгутрижелу-дочковой проводимости и с блокадами ножек пучка Гиса. Разработаны критерии диагностики всех видов блокад ножек пучка Гиса, ИМ различной локализации.

Методы исследования. Всем пациентам, находящимся под наблюдением, было проведено общеклиническое исследование, ЭКГ электрокардиографом "Сагёю1ах ЕСв - 8820К", ЭХО-КГ. Затем, с помощью метода КЭКТГ, нами изучалась биоэлектрическая активность сердца, при использовании универсальной автоматизированной системы электрокардиологической диагностики "Ритм-М", которая прошла испытания в институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова (1992г.).

Технические условия АКЖИ 941319.001ТУ утверждены 17 марта 1992 года ВНИИРЭ "Альтаир" в Москве. Изготовитель системы "Ритм - М" завод "Радиоприбор", г. Владивосток. Многоэлектродный пояс системы состоит из 65 монополярных отведений, при 4-х кратном перемещении его по поверхности грудной клетки и абдоминальной области регистрируется 260 электрокардиосигналов, отражающих переднебоковые отделы левого желудочка, верхушку, заднедиафраг-мальную, заднебазальную области и область правого желудочка. Для лучшего восприятия единого ЭПС пациента стандартные листы с распечаткой скреплялись между собой согласно расположению многоэлектродного пояса. Электрокардиосиг-налы 260 отведений изучались в программах "Rhythm" и "Heart". Схема расположения областей локализации на КЭКТГ представлена на рис. 1.

Результаты исследования и их обсуждение. Наши исследования расширили и уточнили ряд диагностических параметров в определении ИМ в зонах, недоступных для стандартной ЭКГ. Но при этом, мы считали чрезвычайно важным разработать критерии нормы, поскольку лишь при четких описаниях нормы врач может более детально выявить патологию и связать ее с конкретной причиной. Подобных описаний картограмм на таком большом количестве отведений в доступной литературе нам не встретилось. Разработанные и описанные нами варианты нормы для аппарата "Ритм-М" с регистрацией 260 отведений вполне могут быть применимы для исследований с меньшим числом отведений, но с коррекцией на большие расстояния между электродами.

При обследовании 74 практически здоровых пациента с различным типом конституции выявлен ряд характерных особенностей КЭКТГ, которые играют немаловажную роль в диагностике патологии сердца. Было установлено, что при анализе КЭКТГ необходимо определять первую и вторую переходные зоны Q=R и R=S, линии смены полярности зубцов Т, поскольку только в сравнении с нормой можно выявить в ряде случаев рубцовые изменения, особенно в задней стенке левого желудочка, определить "разрывы" ЭПС, которые имеются только при патологических изменениях миокарда Считаем, что определение переходных зон Q=R и R=S и линий смены полярности зубца Т является наиболее важным при анализе КЭКТГ. Это

имеет большое клиническое значение для выявления патологии, поскольку при ишемии, некрозе миокарда картина ЭПС значительно изменяется, а переходные зоны могут вообще не определяться или изменить направление. Представляем разработанные нами, основные показатели нормы для КЭКТГ 260 отведений (рис. 2):

1. Первая переходная зона р=Я находится на заднем съеме, проходит косо, справа налево.

2. Вторая переходная зона Я=8 находится на переднем и абдоминальном съемах, проходит косо, слева направо.

3. Линии смены полярности зубцов Т находятся, как правило, правее переходных зон на 3-5 комплексов рЯ8.

4. Зоны перекрытия гёг' могут определяться на правом съеме, в верхних горизонтальных рядах (1-2) переднего съема или в начале абдоминального съема, регистрируются от двух до четырех комплексов подряд.

5. Максимальная амплитуда зубцов Я при нормальном положении ЭОС регистрируется в области верхушки; при вертикальном положении ЭОС зона максимальных зубцов Я смещается вниз к заднедиафрагмальной области и находится преимущественно на абдоминальном съеме; при горизонтальном положении ЭОС эта зона смещается влево, в сторону боковой и заднебазальной областей.

6. На правом съеме могут регистрироваться комплексы типа рг, гБ; заканчивается правый съем, как правило, комплексами типа гё.

1. На абдоминальном съеме могут регистрироваться комплексы типа ге, Яя, гё, дЯ, что зависит от типа конституции.

8. На заднем съеме преимущественно регистрируются комплексы рЯ8 типа дЯ; заканчивается задний съем, как правило, комплексами рЯ8 типа рг.

9. Амплитуда зубцов Я на переднем и абдоминальном съемах увеличивается справа налево (до максимальной), с последующим уменьшением.

Изменения КЭКТГ, при которых нельзя выявить описанные признаки, соответствующие вариантам нормы, свидетельствуют, как правило, о патологии сердца.

Второй задачей исследования было изучение дополнительных критериев диагностики ИМ, основанных на характерных изменениях ЭПС. Что касается задних

ИМ, то это прерогатива метода КЭКТГ. При обследовании 62 больных проведено сравнение возможностей картографии и ЭКГ в диагностике ИМ задней стенки левого желудочка, сочетанных инфарктов левого и правого желудочков, изолированного ИМ правого желудочка. При этом можно отметить, что у большинства больных (72,6% случаев) основной зоной ИМ была заднедиафрагмальная область, у 25,8% больных отмечалось преимущественное поражение заднебазальной области, у одной больной (1,6%) диагностирован ИМ правого желудочка. Были изучены все изменения ЭПС на КЭКТГ при различных локализациях задних ИМ с поражением от двух до пяти смежных зон. В процессе обследования разработан ряд дополнений в известные критерии диагностики задних ИМ и ИМ правого желудочка методом КЭКТГ. По КЭКТГ был выявлен ряд общих, характерных изменений ЭПС, подтверждающих задний ИМ:

1. Изменение направления переходных зон и Я=8, по сравнению с нормой.

2. Наличие "разрывов" переходных зон, чаще второй Я=8, за счет некроза.

3. На КЭКТГ отмечается постоянное сохранение общего принципа реципрокности изменений в областях, прямо противоположных эпицентру некроза, независимо от размеров, локализации и глубины ИМ, в отличие от ЭКГ.

Важно заметить, что только регистрация заднего, абдоминального и правого съемов вместе выявила тот факт, что заднедиафрагмальный ИМ часто сочетается с поражением нескольких смежных с заднедиафрагмальной областью зон: заднепере-городочной (частота поражения 82%), заднебазальной (78%), боковой (65%). В 18% случаев диагностирован некроз средне-нижнего отдела межжелудочковой перегородки при обширном заднем ИМ. Оказалось, что заднедиафрагмальный ИМ распространялся на область правого желудочка в 24,4% случаев, это был всегда обширный задний ИМ с поражением 4-5 смежных зон (рис. 3). Было замечено так же, что при одинаковых областях поражения, каждый ИМ имел свои особенности, различные зоны эпицентра и глубину некроза. Хотя, при анализе ЭКГ обследованных больных наиболее часто определялась картина изолированного заднедиафрагмаль-ного ИМ. Однако, в наших исследованиях изолированный заднедиафрагмальный ИМ не встретился. Это всегда был ИМ с поражением нескольких смежных зон. Для

диагностики заднего ИМ имеет большое значение определение эпицентра некроза, поскольку выявляются некоторые различия в изменениях переходных зон и локализации реципрокных изменений. Так, при эпицентре некроза в заднедиафрагмальной области первая переходная зона меняет направление на противоположное, по сравнению с нормой, т.е. проходит косо, слева направо; а реципрокные изменения регистрируются преимущественно в двух или трех верхних горизонтальных рядах переднего съема, что соответствует базальным отделам передней стенки. При эпицентре некроза в заднебазальной области первая переходная зона чаще смещается вправо, без смены направления, или совсем не определяется, а реципрокные изменения отмечаются преимущественно в первых четырех вертикальных рядах переднего съема, что соответствует межжелудочковой перегородке. Нами сделано так же несколько дополнений в основные, известные ранее, критерии диагностики заднего ИМ методом КЭКТГ. Ниже приводятся разработанные нами, наиболее важные критерии диагностики ИМ различных областей задней стенки левого желудочка, сочетанных ИМ левого и правого желудочков, ИМ правого желудочка методом КЭКТГ:

1. При ИМ любой локализации имеется резко выраженное нарушение ЭПС, которое проявляется изменением направления переходных зон, их "разрывом" или исчезновением, что зависит от локализации, распространенности и глубины ИМ.

2. При заднедиафрагмальном ИМ у больных с астенической конституцией на абдоминальном съеме может сохраняться зубец Я достаточно высокой амплитуды, а комплексы могут быть типа рЯ.

3. При эпицентре некроза в заднедиафрагмальной области реципрокные изменения регистрируются в трех верхних горизонтальных рядах переднего съема, что соответствует базальным отделам передней стенки.

4. При эпицентре некроза в заднебазальной области амплитуда патологического зубца р на заднем съеме КЭКТГ увеличивается снизу вверх, или сохраняется практически одинаковой во всех рядах заднего съема (при эпицентре некроза в заднедиафрагмальной области с распространением на заднебазальную область

амплитуда патологического зубца Q увеличивается сверху вниз [И.И. Шапош-ник с соавт., 1986]).

5. Критерием некроза заднебазальной области является наличие зубца Q на заднем съеме КЭКТГ в вертикальном ряду У7 большей амплитуды, чем в вертикальных рядах V8 или 'У9.

6. При эпицентре некроза в заднебазальной области реципрокные изменения регистрируются в четырех первых вертикальных рядах переднего съема, что соответствует области межжелудочковой перегородки.

7. На правый желудочек распространяется практически только заднедиафрагмаль' ный ИМ, как правило, это всегда обширный ИМ с поражением 4-5 смежных зон.

8. Критерием распространения некроза на правый желудочек является наличие в двух или трех нижних горизонтальных рядах (3-5) правого съема КЭКТГ комп-лесов QRS типа Qr, переходящих в QS, в то время как в двух верхних горизонтальных рядах (1-2) комплексы QRS типа Qr сменяются комплексами гё.

9. Критерием поражения правого желудочка может быть длительно не исчезающий зубец Q в 4-5 (иногда и 3) горизонтальных рядах правого съема, при наличии в верхних рядах (1-2) комплексов QRS типа Qr или QS, переходящих в гё.

10; О распространении ИМ на правый желудочек может свидетельствовать наличие в нижних горизонтальных рядах (4-5, иногда и 3) правого съема комплексов QRS типа QS, сохраняющихся от начала и до конца рядов, при регистрации в верхних рядах (1-2) комплексов QRS типа гё. 11 .Критерием ИМ правого желудочка является наличие во всех пяти горизонтальных рядах правого съема комплексов QRS типа Qr, когда амплитуда зубца Q нарастает от отведения V6R к V4R и продолжительность зубцов Q более 0,03с. Разработанные диагностические критерии ИМ правого желудочка методом КЭКТГ значительно улучшат выявление этой патологии. В методических разработках полностью представлены все критерии диагностики методом КЭКТГ ИМ различных зон сердца, как ранее известные, так и выше описанные нами. Таким образом, применение метода КЭКТГ с регистрацией 260 отведений открывает новые возможности в диагностике не только задних ИМ, но и ИМ правого желудочка. Me-

тодом КЭКТГ, как правило, выявляется большая площадь некроза, по сравнению с ЭКГ, независимо от локализации ИМ, что позволяет значительно повысить качество диагностики ИМ и объективизировать тяжесть состояния больного.

Известно, что ИМ передней локализации достаточно легко диагностируется по ЭКГ, но и при такой локализации некроза нами внесен ряд дополнений. Под наблюдением находилось 54 больных ИМ передней локализации. Применение метода КЭКТГ позволило более точно определить размеры некроза и распространение переднего ИМ на переднебазальный, высокий боковой, заднеперегородочный отделы, а в ряде случаев выявить поражение и заднедиафрагмальной области, т.е. сочетан-ный ИМ передней и задней стенок левого желудочка. При анализе картограмм нами разработан и предложен ряд дополнительных критериев диагностики передних ИМ, выявляющих поражение смежных зон, не доступных стандартной ЭКГ: 1 Нарушение движения ЭПС, когда вместо нарастания амплитуды зубца г в комплексах рЯБ типа гБ, при просмотре правого и переднего съемов КЭКТГ справа налево (по отношению к больному), на переднем съеме определяется "провал" зубца г до появления комплексов рЯБ типа рг, рБ или отсутствие нарастания амплитуды зубца г.

2. Смещение первой переходной зоны р=Я влево за счет увеличения амплитуды зубца Я на заднем съеме КЭКТГ вследствие реципрокных изменений. Смещение влево может быть настолько выраженным, что первая переходная зона р=Я иногда не определяется на заднем съеме, так как попадает в нерегистрируемую КЭКТГ, небольшую зону на задней поверхности грудной клетки, справа от позвоночника

3. "Разрыв", смещение влево или исчезновение второй переходной зоны Я= Б, ЧТО

зависит от распространенности некроза (при обширном переднем распростра-нен-ном ИМ вторая переходная зона Я=Б не определяется).

4. Появление реципрокных изменений (зубцов Я и Т высокой амплитуды, изменений сегмента БТ) в заднебазальной области, т.е. на заднем съеме КЭКТГ, при эпицентре некроза в межжелудочковой перегородке и верхушке.

5. Появление реципрокных изменений в заднедиафрагмальной области (на абдоминальном съеме КЭКТГ) при эпицентре некроза в базальных отделах передней стенки.

Все эти критерии имеют большое значение в тех случаях, когда имеются сомнения относительно Рубцовых изменений миокарда, поскольку комплексы типа

в отведениях ЭКГ У1-У2 могут регистрироваться при гипертрофии миокарда левого желудочка без ИМ, синдроме WPW. Разработанные нами критерии существенно расширяют диагностические возможности КЭКТГ, как метода, в дифференциальной диагностике рубцовых и псевдорубцовых изменений миокарда, позволяют отличить рубцовые изменения миокарда от любых других состояний.

Изучив состояние вопроса, можно отметить, что практически совсем была мало разработана картография в диагностике блокад сердца в сочетании с различными вариантами ИМ. Известно, что блокады ножек пучка Гиса довольно часто "маскируют" ИМ, или ИМ скрывает саму блокаду. Поэтому было необходимо разработать критерии диагностики методом КЭКТГ всех вариантов внутрижелудочковых блокад без инфарктов, а затем в сочетании с ними. Таким образом, третьей и основной задачей наших исследований было изучение изменений ЭПС при инфарктах, осложненных блокадами ножек пучка Гиса Проведенные исследования были необходимы, для того, чтобы разработать критерии диагностики ИМ различной локализации, осложненных блокадами ножек пучка Гиса, поскольку, довольно часто, имеются сложности в выявлении прямых признаков некроза. Например, при БПВЛНпГ крайне сложно диагностировать крупноочаговый заднедиафрагмальный ИМ, так как патологический зубец р на абдоминальном съеме может не определяться. В данной ситуации диагностика основывается на выявлении дополнительных критериев некроза. При БПВЛНпГ на абдоминальном съеме регистрируются комплексы типа гё вместо рг, так как блокада скрывает ИМ, для которого характерен зубец р. Но, в этом случае, в верхних рядах переднего съема, т.е. в базальных отделах передней стенки, выявляются реципрокные изменения, характерные для такой локализации некроза и, следовательно, достоверно диагностируется сочетание задне-диафрагмального ИМ и БПВЛНпГ. Может быть ситуация наоборот, когда ИМ пе-

редней локализации с эпицентром некроза в переднебазальной области скрывает БПВЛНпГ, и на ЭКГ не будет основного признака блокады - резкого отклонения ЭОС влево. В этой ситуации предлагаются следующие диагностические критерии, выявляющие скрытую на ЭКГ блокаду:

1. Наличие выраженного, длительно не исчезающего зубца 8, комплексов рЯБ типа ЯБ или гБ, в нижних горизонтальных рядах (5 или 4-5) заднего съема, в то время как в верхних горизонтальных рядах (1-2) регистрируются комплексы рЯБ типа яЯ.

2. Изменение направления переходных зон. Первая переходная зона р=Я проходит косо, слева направо, может быть ее "разрыв" за счет длительно не исчезающего зубца Б в 4-5 горизонтальных рядах заднего съема. Вторая переходная зона Я=Б смещена влево, проходит косо, справа налево, может быть ее "разрыв" за счет ИМ передней локализации.

В другой ситуации появление БЗВЛНпГ способно скрыть заднедиафрагмаль-ный ИМ. Здесь имеются трудности как в диагностике ИМ, так и самой БЗВЛНпГ, поскольку известно несколько причин отклонения ЭОС вправо. Кроме того, отклонение ЭОС вправо отмечалось не всегда, что зависит от типа конституции, наличия гипертрофии миокарда левого желудочка и ряда других причин. Отсутствие резкого отклонения ЭОС вправо с одной стороны, а с другой - "поглощение" патологического зубца р в отведениях ЭКГ III и АУР выраженным зубцом Я, обусловленным БЗВЛНпГ, при заднедиафрагмальном ИМ - способствует несвоевременной диагностике как ИМ, так и БЗВЛНпГ. В данной ситуации разработанные критерии КЭКТГ диагностики дают возможность выявить и рубцовые изменения заднедиаф-рагмальной области, и признаки БЗВЛНпГ. Всесторонне изученные критерии диагностики данной патологии подробно представлены в методических разработках для практических врачей. Ниже приводятся наиболее значимые критерии диагностики БЗВЛНпГ на фоне заднедиафрагмального ИМ:

1. Наличие выраженного зубца Б, комплексов рЯБ типа ЯБ или гБ в верхних горизонтальных рядах (1 или 1-2) заднего съема, в то время как в нижних горизонтальных рядах (4-5) регистрируются комплексы рЯБ дЯ или рЯ. Наличие комп-

лексов рЯБ типа рЯ на абдоминальном съеме. 2. Смещение влево второй переходной зоны Я=Б без смены направления, по сравнению с нормой. Первая переходная зона р=Я чаще не определяется. Что касается ПБПНпГ, то этот вид блокады чаще не затрудняет диагностику ИМ передней локализации, и сама блокада легко диагностируется по ЭКГ. Однако, и в этой ситуации вносим дополнение, позволяющее достоверно определить наличие и распространенность некроза передней локализации, особенно некроза базаль-ных отделов передней стенки левого желудочка:

1. Наличие регресса амплитуды начального зубца г в комплексах рЯБ типа гБЯ' (геЯ) до появления комплексов рЯБ типа рЯ (рг), при просмотре горизонтальных рядов от правого съема к переднему, является несомненным признаком некроза на фоне ПБПНпГ.

Заднебазальный ИМ на фоне ПБПНпГ диагностируется по критериям, подробно описанным в методических разработках. Однако, наибольшие затруднения представляет диагностика рубцовых изменений при бифасцикулярных блокадах. По результатам проведенных исследований, по ЭКГ могут быть сложности в выявлении ИМ при ПБЛНпГ до 65 % случаев. Основные трудности в диагностике ИМ передней локализации, осложненного ПБЛНпГ, связаны с тем, что для обоих патологических состояний характерны сходные ЭКГ - признаки: наличие комплексов рЯБ типа рБ и подъема сегмента БТ в правых грудных отведениях. Это может быть связано и с ИМ на фоне ПБЛНпГ, и только с блокадой, без ИМ. Разработаны следующие диагностические критерии ПБЛНпГ без рубцовых изменений миокарда:

1. Отсутствие переходных зон.

2. В правой части переднего съема могут регистрироваться комплексы рЯБ типа рБ, сменяющиеся комплексами гБ, или только гБ, но в обеих ситуациях амплитуда зубца г должна постепенно нарастать справа налево во всех пяти горизонтальных рядах переднего съема

3. На переднем съеме, при просмотре пяти горизонтальных рядов, между комплексами рЯБ типа гБ и Я может регистрироваться переходный комплекс гзг

4. Комплексы рЯБ типа рБ могут регистрироваться только до пятого, шестого

вертикальных рядов на переднем и абдоминальном съемах, но к седьмому вертикальному ряду обязательно должен появиться зубец г с последующим нарастанием его амплитуды.

Предлагаем следующие дифференциально - диагностические критерии переднего ИМ на фоне ПБЛНпГ:

1. Наличие комплекса QRS типа Qr, QrS, или QR после зоны QS хотя бы в одном горизонтальном ряду переднего съема.

2. Отсутствие нарастания или регресс амплитуды зубцов г по переднему съему, справа налево, не менее чем в двух горизонтальных рядах.

3. Длительно сохраняющаяся зона QS, более шестого вертикального ряда на переднем и абдоминальном съемах.

Разрабонанные дифференциально - диагностические критерии ПБЛНпГ без Рубцовых изменений миокарда и ИМ, осложненного ПБЛНпГ, практически решают все проблемы, связанные с диагностикой этой сочетанной патологии. КЭКТГ, используя 260 монополярных отведений, удается просмотреть весь миокард через малое расстояние и выявить все прямые и дополнительные признаки некроза на фоне любой блокады. При сочетании ПБПНпГ и БЗВЛНпГ с ИМ имеются трудности не только в диагностике заднедиафрагмального ИМ, но и самой БЗВЛНпГ, поскольку патологический зубец Q в отведениях ЭКГ III, AVF "поглощается" зубцом R высокой амплитуды, и не всегда выявляется резкое отклонение ЭОС вправо, что ставит под сомнение наличие самой БЗВЛНпГ. Небольшое отклонение ЭОС вправо можно объяснить наличием только ПБПНпГ, поэтому и рубцовые изменения зад-недиафрагмальной области, и БЗВЛНпГ не всегда можно диагностировать по ЭКГ, особенно если нет серии ЭКГ в динамике. В данной ситуации КЭКТГ является единственным методом, позволяющим диагностировать и БЗВЛНпГ, и заднедиаф-рагмальный ИМ (рис. 4). Рассмотрев все трудности диагностики ИМ на фоне внут-рижелудочковых блокад по ЭКГ, мы изучили особенности движения электрических зон сердца на всех 4-х съемах КЭКТГ, постарались описать все возможные варианты сочетаний ИМ и блокад сердца (см. диссертацию).

Подведя итог, следует сказать, что на КЭКТГ больных ИМ, осложненным лю-

бой блокадой ножки пучка Гиса, можно выявить характерные признаки и Рубцовых изменений миокарда, и каждой конкретной блокады. Разработанные нами критерии диагностики этой сочетанной патологии значительно улучшат диагностику и ИМ, и блокад сердца, что позволит врачу своевременно оценить тяжесть состояния больного, предотвратить осложнения ИМ.

ВЫВОДЫ

1. Метод КЭКТГ 260 отведений имеет большие преимущества в диагностике ИМ различных зон сердца и блокад ножек пучка Гиса, по сравнению с ЭКГ и методом прекардиального картирования.

2. Установлены особенности КЭКТГ в норме, в зависимости от типа конституции, что имеет большое значение для интерпретации картограмм и выявления патологии сердца.

3. Наиболее важным при анализе КЭКТГ у здоровых и больных ИБС является определение переходных зон. Первая переходная зона р=Я в норме находится на заднем съеме КЭКТГ, проходит косо, справа налево. Вторая переходная зона Я=Б регистрируется на переднем и абдоминальном съемах, тоже проходит косо, но слева направо. Линии смены полярности зубца Т в норме, как правило, определяются правее переходных зон на 3-5 комплексов рЯБ.

4. Наиболее частой локализацией заднего ИМ является заднедиафрагмальная область (72,6% случаев) с эпицентром некроза в этой области. Методом КЭКТГ установлено, что заднедиафрагмальный ИМ, как правило, сочетается с поражением нескольких смежных зон: заднеперегородочной (82%), заднебазальной (78%), боковой (65%), правого желудочка (24,4%).

5. Разработаные критерии КЭКТГ диагностики ИМ различных областей задней стенки левого желудочка, сочетанных инфарктов левого и правого желудочков, а так же изолированного ИМ правого желудочка значительно улучшают диагностику этой патологии, позволяют определить эпицентр некроза и выявить поражение смежных зон.

6. Выявленные, характерные изменения переходных зон, особенности реципрок-ных изменений на КЭКТГ при передних инфарктах способствуют улучшению диагностики ИМ; позволяют определить эпицентр некроза и поражение смежных зон; что дает возможность представить реальные размеры некроза и пери-инфарктной зоны.

7. КЭКТГ 260 отведений позволяет выявить характерные для любой блокады ножек пучка Гиса изменения ЭПС как в сочетании с ИМ, так и без него. Метод КЭКТГ открывает новые возможности в диагностике инфарктов, осложненных блокадами ножек пучка Гиса. Своевременное выявление ИМ, скрытого блокадой ножки пучка Гиса, позволит объективизировать тяжесть состояния больного и предупредить развитие осложнений.

8. Наибольшие трудности для диагностики ИМ представляют бифасцикулярные блокады. Как показали наши исследования, ПБЛНпГ может затруднять диагностику ИМ передней локализации по ЭКГ до 65% случаев. Разработанные нами дифференциально - диагностические критерии ИМ, осложненного ПБЛНпГ, практически решают все проблемы, связанные с диагностикой этой сочетанной патологии. Метод КЭКТГ является практически единственным методом, способным диагностировать ИМ, осложненный ПБПНпГ в сочетании с БЗВЛНпГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода КЭКТГ с регистрацией 260 монополярных отведений показано всем больным с клиникой ИМ и наличием блокады ножек пучка Гиса, что повысит уровень диагностики острой коронарной патологии, позволит выявить распространенность и глубину ИМ.

2. Применение метода КЭКТГ показано всем больным с ПБЛНпГ, внезапно появившейся или неизвестной давности, поскольку только этот метод позволит установить происхождение блокады, то есть у части больных выявить острый ИМ, рубец или исключить эту патологию.

3. Метод КЭКТГ рекомендуется применять всем больным с атипичным болевым

синдромом, прогрессированием сердечной недостаточности и отсутствием ише-мических изменений на ЭКГ с целью исключения ИМ в зонах, недоступных стандартной ЭКГ.

4. Метод КЭКТГ показан больным крупноочаговым заднедиафрагмальным ИМ и отклонением ЭОС вправо с целью выявления БЗВЛНпГ, поскольку отклонение ЭОС вправо не характерно для такой локализации ИМ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:.

1. Данные электрокардиотопографии у больных ИБС пожилого и старческого возраста/ И.А. Удовиченко, Л.С. Китайская, Н.В. Новикова, О.И. Бойко // Тезисы докл. научн. практич. конф. "Пожилой человек. Качество жизни". -Владивосток, 2000,28 марта. - С. 15.

2. Особенности электрокардиотопографии у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста / И.А. Удовиченко, Л.С. Китайская, Р.Т. Либензон, Н.В. Новикова//Тезисы докл. Рос. нац. контр, кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах". - М., 2000,10-12 октября. - С. 305.

3. К вопросу о синдроме "обкрадывания" на нитроглицерин. Кл. наблюдение / И.А. Удовиченко, В.Ф. Шопина, Л.М. Трухина, В.Е. Полянская, Н.В. Новикова, ЕМ. Мельникова // Здоровье. Экология. Наука. - 2001. - №4. - С. 30 - 33.

4. Удовиченко И.А., Либензон Р.Т., Новикова Н.В. Опыт применения метода компьютерной электрокардиотопографии с целью подбора антиангинальной терапии больным ишемической болезнью сердца// Тезисы докл. Рос. нац. конгр. кардиологов "От исследований к клинической практике". - СПб, 8-11 октября 2002.-С. 421.

5. Удовиченко И.А., Суханова Г.И. Анализ данных компьютерной электрокардиотопографии у практически здоровых лиц // Тихоокеан. мед. журн. - 2003. - №2 (12).-С. 26-29.

6. Удовиченко И.А. Практическая значимость метода прекардиального картирования в диагностике заболеваний сердца // Вопр. клин, медицины (сборник статей к ПО -летаю ПККБ№1). -Владивосток: Дальнаука, 2003. С. 238-243.

7. Удовиченко И.А. Значение метода прекардиального картирования в диагностике заднедиафрагмального инфаркта миокарда// Сб. материалов научн. практич. конф. "Актуальные вопросы оказания медицинской помощи населению Владивостока", посвященной 60-ле-тию ГКБ №4. - Владивосток: Дальприбор, 2003. -С.31-33.

8. Удовиченко И.А., Суханова Г.И. Возможности компьютерной электрокардиото-пографии в диагностике инфарктов миокарда передней локализации // Тихоокеан. мед. журн. - 2004. - №1 (15). - С. 45 - 48.

9. Удовиченко И.А Возможности компьютерной электрокардиотопографии в диагностике инфаркта миокарда, осложненного полной блокадой левой ножки пучка Гиса // Акт. проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докл. У-й Тихоокеан. научн. практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2004. С. 71. Список рационализаторских предложений:

1. Способ диагностики инфарктов миокарда различной локализации, осложненных блокадами ножек пучка Гиса. Рац. предложение № 2543 от 24.11.04 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ *

БПВЛНпГ - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

БЗВЛНпГ - блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ .- инфаркт миокарда

КЭКТГ - компьютерная электрокардиотопография (электрокардиотопограмма)

ПБЛНпГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса

ПБПНпГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса

ЭКГ - электрокардиограмма, электрокардиография

ЭОС - электрическая ось сердца

ЭПС - электрическое поле сердца

- Правожэлудочковая область

- Пвреднелерегородочная область

- Первднебазальная область Высокая боковая область Заднабаэальная область

— Задиапарагородочтя область

— Заднэдиафрагмальная область —Нюкнебоковая область

го ы

Рис. 1. Схема расположения областей локализации на КЭКТГ (260 отведений).

Рис. 2 КЭКТГ пациента с нормальным положением электрической оси сердца (угол а = +45°)

РисЛЗ КЭКТГ больного К., 41 года. Крупноочаговый ИМ заднедиафраг-мальной, заднебазальной областей с распространением на боковую стенку, средне-нижний отдел межжелудочковой перегородки и правый желудочек

Рис. 4. ЭКГ и КЭКТГ больного М., 60 лет. Заключение по КЭКТГ: крупноочаговый ИМ заднедиафрагмальной, заднеперегородочной, заднебазальной областей с распространением на боковую стенку. ПБПНпГ. БЗВЛНпГ.

Удовиченко Ирина Анатольевна

МЕТОД КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОТОПОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА И БЛОКАД СЕРДЦА

Автореферат

Лицензия ПЛД Л» 63-19от 02 12.1999г. Зах. № 29л. Формат 60x84 '/ц. Усл. пл. 1,0. Тираж 100 экз. Подписано в печать 5 05.2004 г. Печать офсетная с оригинала заказчика.

Отпечатано в типографии ОАО «ДАЛЬПРИБОР». 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50, тел. 32-70-49 (32-44)

Оглавление диссертации Удовиченко, Ирина Анатольевна :: 2004 :: Владивосток

Введение.

Глава 1. Обзор литературных данных.

1.1. Преимущества компьютерной электрокардиотопографии перед ЭКГ в диагностике инфарктов миокарда.

1.2. Преимущества компьютерной электрокардиотопографи перед ЭКГ в диагностике инфарктов миокарда, осложненных блокадами ножек пучка Гиса.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Анализ данных компьютерной электрокардиотопографии у практически здоровых лиц.

Глава 4. Диагностика задних инфарктов миокарда левого желудочка, инфаркта миокарда правого желудочка методом КЭКТГ.

4.1. Диагностика заднедиафрагмального инфаркта миокарда методом КЭКТГ.

4.1.1. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на заднепере-городочную область.

4.1.2. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на заднепере-городочную и заднебазальную области.

4.1.3. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на заднебазальную область и боковую стенку.

4.1.4. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на заднепере-городочную, заднебазальную области, боковую стенку.

4.1.5. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на правый желудочек.

4.2. Диагностика заднебазального инфаркта миокарда методом КЭКТГ.

4.3. Диагностика инфаркта миокарда правого желудочка методом КЭКТГ.

Глава 5. Диагностика инфаркта миокарда передней локализации методом

КЭКТГ.

5.1. Изолированный инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки.

5.2. Инфаркт миокарда переднеперегородочной, переднебазальной областей.

5.3. Инфаркт миокарда переднеперегородочной, переднебазальной областей, верхушки.

5.4. Передний распространенный инфаркт миокарда левого желудочка.

5.5. Сочетанный инфаркт миокарда передней и задней стенок левого желудочка.

5.6. Инфаркт миокарда базальных отделов передней стенки левого желудочка (высокий передний ИМ).

Глава 6. Диагностика инфарктов миокарда, осложненных блокадами ножек пучка Гиса, методом КЭКТГ.

6.1. Монофасцикулярные блокады.

6.1.1. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

6.1.2. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

6.1.3. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

6.2. Бифасцикулярные блокады.

6.2.1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

6.2.2. Полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

6.2.3. Полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Удовиченко, Ирина Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы. В настоящее время ИМ остается таким же серьезным заболеванием, как и несколько лет назад. Это подтверждается высокой заболеваемостью населения с отсутствием динамики к снижению и высокой летальностью [77,78,119]. Поэтому проблема ЭКГ - диагностики и разработка новых методов диагностики этой патологии сохраняет свою актуальность. Отсутствие болевого синдрома или атипичный характер болей иногда затрудняют диагностику острой коронарной патологии и оценку тяжести состояния больного, особенно если ИМ развивается в ЭКГ - негативных зонах: в переднебазальном, высоком боковом, зад-небазальном отделах левого желудочка, или некроз распространяется на область правого желудочка. Инфаркты, локализованные в высоких отделах боковой и задней стенок левого желудочка, а так же инфаркты некоторых участков межжелудочковой перегородки, часто мало заметны или вообще не заметны из-за отсутствия типичных изменений на стандартной ЭКГ. Эти, так называемые, "немые" локализации ИМ усложняют диагностику острой коронарной патологии даже при классической клинике, не говоря уже об атипичных вариантах ИМ. Существенно затрудняет диагностику ИМ появление блокады ножек пучка Гиса. Несмотря на то, что имеются высоко информативные методы исследования, такие как перфузионная сцинтиграфия миокарда, эмиссионная компьютерная и магнитно-резонансная томография, эхокардиография, ультразвуковая и контрастная коронароангиография, практически единственным методом диагностики блокад ножек пучка Гиса по-прежнему остается ЭКГ. Однако, ЭКГ не решает все вопросы, связанные с диагностикой ИМ, осложненных блокадами сердца. Не всегда по ЭКГ удается оценить глубину и распространенность ИМ даже при ПБПНпГ, а при ПБЛНпГ диагностика ИМ значительно затруднена [15,28, 36,43, 56, 60]. Изменения конфигурации комплекса QRS, обусловленные нарушениями внутрижелудочковой проводимости, значительно затрудняют диагностику ИМ и, зачастую, делают невозможным не только уточнение локализации и стадии процесса, но и распознавание самого факта заболевания [61, 84, 119]. Дополнительные трудности появляются при атипичной клинической картине острого периода, снижении информативности ферментных тестов из-за относительно поздних сроков исследования в связи с атипичной клиникой ИМ.

Метод КЭКТГ значительно улучшает диагностические возможности ЭКГ. Многочисленными исследованиями доказана практическая значимость КЭКТГ в диагностике заболеваний сердца [2, 7,24, 57, 69, 83,153,164,175]. Следует, однако, отметить, что методы электрокардиотопографии, применяемые как в нашей стране, так и в других странах, весьма различны в зависимости от возможностей аппаратов и многоэлектродных поясов. И, несмотря на то, что регистрация множественных отведений с поверхности тела содержит значительно большую информацию, по сравнению с 12 общепринятыми отведениями ЭКГ, электрокардиотопография пока не стала широко используемым клиническим методом. Одна из причин - сложность интерпретации полученных данных КЭКТГ в ряде случаев - обусловлена необходимостью глубоких знаний изменения ЭПС в норме и патологии. Вторая причина - заключается в том, что большинство аппаратов регистрирует только элект-рокардиосигналы с прекардиальной зоны, вследствие чего съемы дают относительно небольшие дополнения, по сравнению с ЭКГ. Используемая нами система "Ритм-М" позволяет обследовать не только прекардиальную зону, но и заднеба-зальный отдел, область правого желудочка, поскольку регистрируется 260 электро-кардиосигналов с поверхности тела. К сожалению, в доступной литературе нам не встретилось комплексное описание изменений ЭПС во всех областях, включая и ЭКГ - негативные зоны, при инфарктах различной локализации, осложненных блокадами ножек пучка Гиса. Поэтому, основное направление нашей работы - изучение изменений ЭПС при различных блокадах ножек пучка Гиса и разработка критериев диагностики ИМ на фоне внутрижелудочковых блокад.

Цель исследования. Охарактеризовать варианты КЭКТГ в норме у пациентов с нормостеническим, астеническим и гиперстеническим типами конституции. Разработать диагностические критерии ИМ различных зон передней и задней стенок левого желудочка; сочетанных ИМ левого и правого желудочков, ИМ правого желудочка; ИМ различных локализаций, осложненных блокадами ножек пучка Гиса.

Задачи исследования:

1. Изучить на аппарате "Ритм - М" особенности ЭПС у здоровых лиц с нормосте-ническим, астеническим и гиперстеническим типами конституции при регистрации многоэлектродным поясом 260 монополярных отведений с поверхности грудной клетки и абдоминальной области.

3. Изучить особенности ЭПС у больных ИМ различной локализации, осложненными блокадами ножек пучка Гиса.

Научная новизна:

1. Впервые, располагая уникальными данными съемов КЭКТГ с большим числом отведений, отражающих практически всю поверхность миокарда, были представлены изменения ЭПС в норме при нормостеническом, астеническом и гипер-стеническом типах конституции и разработаны критерии нормы.

2. Впервые были полно представлены изменения ЭПС на картограмме при различных вариантах задних ИМ, сочетанных ИМ левого и правого желудочков, изолированном ИМ правого желудочка и некоторых вариантах ИМ передней локализации. Разработаны дифференциально - диагностические критерии вариантов передних, заднедиафрагмальных, заднебазальных ИМ, сочетанных ИМ левого и правого желудочков, изолированного ИМ правого желудочка.

3. Применение метода КЭКТГ больным с клиникой ИМ и наличием блокады ножек пучка Гиса улучшает диагностику локализации и глубины ИМ, способствует выявлению истинных размеров некроза при внутрижелудочковых блокадах.

4. Разработанные картографические критерии блокад сердца и дифференциально -диагностические различия блокад ножек пучка Гиса без ИМ и в сочетании с ним значительно повышают качество диагностики этой сочетанной патологии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для более достоверной оценки всех патологических изменений на КЭКТГ имеют значение разработанные картографические критерии нормы, зависящие от типа конституции (нормостенической, астенической или гиперстенической).

3. Метод КЭКТГ значительно расширяет диагностические возможности ЭКГ в выявлении ИМ, осложненных блокадами ножек пучка Гиса.

Апробация работы и внедрение результатов исследований. Основные положения диссертации доложены на Научно - практической конференции "Пожилой пациент. Качество жизни" (Владивосток, 2000); заседаниях филиала Всероссийского научного общества кардиологов (Владивосток, 2000,2002); Международном симпозиуме "Медицина в XXI веке" (Владивосток, 2003). Метод КЭКТГ, как способ диагностики ИМ различной локализации, осложненных блокадами ножек пучка Гиса, внедрен в работу отделений функциональной диагностики ПККБ №1, санатория "Амурский залив", внедрен в учебный процесс студентов 5-6 курсов лечебного факультета ВГМУ (рац. предложение № 2543 от 24 ноября 2003г.). Материалы диссертации используются врачами кардиологами, врачами функциональной диагностики стационаров, поликлиник г. Владивостока, на кафедре госпитальной терапии ВГМУ.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 185 страницах, из них 121 страница стандартного машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация включает 3 таблицы, 86 рисунков. Литературный указатель содержит ссылки на 205 источников (139 отечественных и 66 иностранных источников).

Заключение диссертационного исследования на тему "Метод компьютерной электрокардиотопографии в диагностике инфарктов миокарда и блокад сердца"

выводы

3. Наиболее важным при анализе картограмм является определение переходных зон. Первая переходная зона Q=R в норме находится на заднем съеме КЭКТГ, проходит косо, справа налево. Вторая переходная зона R=S регистрируется на переднем и абдоминальном съемах, тоже проходит косо, но слева направо. Линии смены полярности зубца Т в норме, как правило, правее переходных зон на 3-5 комплексов QRS.

4. Разработаны критерии КЭКТГ диагностики ИМ различных областей задней стенки левого желудочка, сочетанных инфарктов левого и правого желудочков, а так же изолированного ИМ правого желудочка.

5. Наиболее частой локализацией заднего ИМ является заднедиафрагмальная область (по нашим данным, до 72,6% случаев) с эпицентром некроза в этой области. Методом КЭКТГ установлено, что заднедиафрагмальный ИМ, как правило, сочетается с поражением нескольких смежных зон: заднеперегородочной (82%), заднебазальной (78%), боковой (65%), правого желудочка (24,4%).

7. КЭКТГ 260 отведений позволяет выявить характерные для любой блокады ножек пучка Гиса изменения ЭПС как в сочетании с ИМ, так и без него. Метод

КЭКТГ открывает новые возможности в диагностике инфарктов, осложненных блокадами ножек пучка Гиса. Своевременное выявление ИМ, скрытого блокадой ножки пучка Гиса, позволит объективизировать тяжесть состояния больного и предупредить развитие осложнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Удовиченко, Ирина Анатольевна

1. Абилдсков Дж. А., Люис Р.Л. Электрокардиографическое картирование поверхности тела // Кардиология. 1987. - №7. - С. 18 - 21.

2. Автоматизированное картографирование электрических потенциалов сердца у больных инфарктом миокарда / М.М. Миррахимов, Т.Б. Балтабаев, А.Г. Лепе-шев и др. // Кардиология. 1986. - №11. - С. 15-17.

3. Акимов Ю.И., Казакова Г.И., Вовочкина Н.В. Два случая инфаркта миокарда правого желудочка, диагностированного прижизненно // Кардиология. 1985. -№8.-С 99-101.

4. Алекян Г., Куликова А.Т. Сократительная функция миокарда у больных ишеми-ческой болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. 1979. -№4.-С. 34-40.

5. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство. М.: Практика, 1994. - 256с.

6. Амиров Р.З. Актуальные вопросы электрокардиотопографии // Кардиология. -1986. -№ 6. С. 14- 17.

7. Амиров Р.З. Интегральные топограммы потенциалов сердца. М.: Наука, 1973. -108с.

8. Амиров Р.З., Терегулов P.P. Классификация показателей суммы потенциалов, а так же баланса потенциалов по данным количественного анализа интегральных топограмм // Здравоохранение Башкортостана. 1997. - №3. - С. 22 - 26.

9. Амиров Р.З., Терегулов P.P. Количественный анализ моментных электрокардио-топограмм по показателям изменения максимумов диполя в периоде QRS в норме и при блокадах ножек пучка Гиса // Здравоохранение Башкортостана. -1998.-№3-4.-С. 61-67.

10. Амиров Р.З., Терегулов P.P., Загидуллин Ш.З. Количественный анализ интегральных топограмм у больных с неполной и полной блокадой правой ножки пучка Гиса // Здравоохранение Башкортостана. 1998. - №3-4. - С. 67 - 71.

11. П.Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. Киев: Здоровье, 1998. - 710с.

12. Андреев В.М., Бродская A.M., Угарова И.Н. О внутрижелудочковых блокадах. Казан, мед. журн. 1983. - Т. 64, №5. - С. 376.

13. Антипов А.Б., Симоненко В.Б., Ушаков В.Б. Диагностика заднего инфаркта миокарда методом интегральной электрокардиотопографии // Воен. мед. журн. -1994.-№7.-С. 23-25.

14. Бобер С., Домбровская Б., Домбровский А. Практическая электрокардиография.- Варшава: Польское мед. изд., 1974. 282 с.

15. Борейшо Д.Е., Дайнеко К.Р. К вопросу электрокардиографической диагностики коронарной недостаточности при блокаде левой ножки пучка Гиса // Здравоохранение Белоруссии. 1972. - №5. - С. 32 - 34.

16. Валюгин В.М. Некоторые особенности пространственной ориентации начальных векторов при блоке передней ветви левой ножки пучка Гиса // Кардиология.- 1977.-№9.-С. 123-126.

17. Величина некроза сердечной мышцы и левожелудочковая недостаточность у больных острым инфарктом миокарда / А.В. Виноградов, И.М. Сычева, А.К. Рылова и др. // Кардиология. 1979. - №9. - С. 54 - 59.

18. Вечерский Г.А., Баранов Л.Г., Лисютин В.Г. Справочник по клинической электрокардиографии. Минск.: Беларусь, 1985. - 75 с.

19. Взаимосвязь между показателями карторгафирования ЭКГ, центральной гемодинамики и энергетического метаболизма миокарда при остром инфаркте / Е.В. Померанцев, В.Д. Вахляев, В.В. Петрий и др. // Кардиология. 1986. - № 9. - С. 41-44.

20. Виноградов А.В., Сычева И.М. Современные методы диагностики острого инфаркта миокарда // Кардиология. 1979. - №5. - С. 5 - 8.

21. Внутренние болезни. Книга 5. Болезни сердечно сосудистой системы / Е. Бра-унвальд, К. Дж. Иссельбахер, Р.Г. Петерсдорф и др. - М.: Медицина, 1995. -447с.

22. Внутрижелудочковые блокады при инфаркте миокарда / В.А. Шульман, Ф.Ф. Костюк, Б.В. Назаров и др. // Кардиология. 1976. - №7. - С. 116 - 120.

23. Возможности использования интегральной топографии, векторометрии и спектрального анализа комплексограмм для диагностики ишемической болезни сердца / Ю.М. Бала, И.Н. Минаева, Э.В. Минаков и др. // Кардиология. 1977. -№12.-С. 39-43.

24. Возможности метода поверхностного картирования ЭКГ в дифференциальной диагностике рубцовых изменений миокарда и аневризмы сердца / Е.З. Голухова, И.М. Малиованова, А.И. Кулямин и др. // Кардиология. 2001. - № 10. - С. 14 -18.

25. Возможности электрокардиографии в оценке процесса некротизации при заднем инфаркте миокарда / А.В. Виноградов, Р.С. Алоев, И.А. Журавлева и др. // Кардиология. 1988. - №11. - С. 58 - 60.

26. Габриэль Хан М. Быстрый анализ ЭКГ. М., СПб: Бином, Невский диалект, 1999.-286с.

27. Гасилин B.C., Быков И.И., Никифорова А.Н. Электрокардиологическая диагностика и прогностическое значение блокад, возникших при ишемической болезни сердца // Кардиология. 1978. - №2. - С. 39 - 44

28. Гемодинамика при предсердно-желудочковой блокаде у больных острым инфарктом миокарда и ее изменения под влиянием электрической стимуляции сердца / М.Я. Руда, А.В. Мазаев, С. Салем и др. // Кардиология. 1978. - №1. - С. 29-30.

29. Гусев И.С., Герман А.П. ЭКГ и ВКГ - методы диагностики инфаркта миокарда. - Киев: Здоровье, 1989. - 119с.

30. Два случая диагностики инфаркта миокарда правого желудочка / И.Г. Фомина,

31. B.Ф. Маринин, Н.Е. Гайдамакина и др. // Клинич. медицина. 2002. - №5. - С. 67 -69.

32. Два случая инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка / П.Г. Космин-ский, С.Б. Ваниев, С.С. Васечкин и др. // Кардиология. 1988. - №4. - С. 96 - 98.

33. Демченко Е.А., Симонова О.Н., Шляхто Е.В. Случаи диагностики транзиторной ишемии миокарда при полных блокадах ножек пучка Гиса // Терапевт, арх. -2003.-№4.-С. 62-64.

34. Диагностика рубцовых изменений миокарда у больных ишемической болезнью сердца на фоне блокады левой ножки пучка Гиса / Е.З. Голухова, И.П. Полякова, М.Г. Адамян и др. // Кардиология. 1998. - №11. - С. 43 - 49.

35. Диагностические возможности метода прекордиального картирования у больных с острой и хроническими формами ишемической болезни сердца / JI.3. По-лонецкий, H.JI. Цапаева, Е.Р. Сидоренко и др. // Терапевт, арх. 1988. - № 3. - С. 109-112.

36. Диагностика изолированной и комбинированной гипертрофии миокарда желудочков сердца при наличии блокады левой ножки пучка Гиса / Г.В. Рябыкина, Н.В. Яворская, 3.3. Дорофеева и др. // Кардиология (Kardiologiya). -1994. №7.1. C. 57-59.

37. Динамика блокады ветвей пучка Гиса в остром периоде инфаркта миокарда / А.П. Мату сова, М.Я. Ржечицкая, JI.M. Великовская и др. // Кардиология. 1976. - №4. - С. 73 - 77.

38. Дифференцирование внутрижелудочковых блокад по ЭКГ и ВКГ / И.И. Быков,

39. A.Н. Никифорова, В.В. Соловьев и др. // Кардиология. -1977. Т. 17, №4. - С. 50 -54.

40. Дорофеева 3.3., Рябыкина Г.В., Шеремета В.М. Состояние периинфарктной и некротической зон при разных осложнениях инфаркта миокарда по данным ЭКГ (35 прекордиальных отведений) // Кардиология. 1977. - №12. - С. 59 - 65.

41. Дощицин B.JT. Блокады сердца. М.: Медицина, 1979. - 197с.

42. Дощицин B.J1. Клиническая электрокардиография. М.: Мед. информ. агентство, 1999.-273с.

43. Еремеев В.Г., Суильхи Абдессалям. Интравентрикулярные блокады при ишемической болезни сердца. Врачебн. дело. 1983. - №6. - С. 17-20.

44. Зависимость между левожелудочковой недостаточностью и массой некроза при инфаркте миокарда, определенной с помощью анализа комплекса QRS / К.В. Иосава, П.Т. Мачавариани, Н.А. Андриадзе и др. // Кардиология. 1987. - №2. -С. 28-31.

45. Ибрагимова J1.A. Опыт применения интегральной топографии у больных инфарктом миокарда на разных этапах лечения // Кардиология. 1986. - № 6. - С. 90-91.

46. Избранные вопросы практической кардиологии / А.И. Олесин, А.В. Шабров,

47. B.И. Синенко и др. СПб.: Б.и., 2001. - 293с.

48. Информативность различных отведений прекордиального картографирования при гипертрофии левого желудочка // А.В. Соболев, Г.В. Рябыкина, Т.А. Кро-товская и др. // Кардиология. 1986. - №11. - С. 23 - 27.

49. Инькова А.Н. Неотложная кардиология. Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. -382с.

50. Ионов В.А. Показатели прекардиального картирования и морфометрии некротической зоны при инфаркте миокарда у больных хроническим бронхитом. Терапевт. арх. 1985. - №3. - С. 141 - 144.

51. Какорин С.В., Цыганок А.В., Вамбо С. Электрокардиографическое картирование: основы метода и клиническое использование // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. 1998. - №1. - С. 160 -166.

52. Кельцев В.А., Угнич К.Ф. Интегральная электрокардиотопография и ее диагностическое значение у подростков // Кардиология (Kardiologiya). 1994. - №10. -С. 35.

53. Кечкер М.И. Руководство по клинической электрокардиографии. М.: б.и., 2000. - 387с.

54. Комплексная оценка размеров инфаркта миокарда по данным прекордиального картирования ЭКГ, концентрации миоглобина и показателям активности КФК и ЛДГ в крови / А.В. Сумароков, М.В. Алушков, A.M. Зырянов и др. // Кардиология. -1985. №10. - С. 40-43.

55. Кубышкин В.Ф., Ионов В.А. Прекардиальная электрокардиотопография и мор-фометрия сердца при инфаркте миокарда у больных хроническим бронхитом // Сов. медицина. 1986. - №4. - С. 6 - 11.

56. Кубышкин В.Ф., Ионов В.А. Электрофизиологические (картографические) и ор-ганометрические показатели сердца при инфаркте миокарда у больных хроническим бронхитом // Кардиология. 1986. - №8. - С. 86 - 87.

57. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (нарушение сердечного ритма и проводимости). СПб.: Фолиант, 1998. - 640с.

58. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм). СПб.: Фолиант, 1999. -340с.

59. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение инфаркта миокарда. Киев: Феникс, 2001.-451с.

60. Крыжановский В.А., Пауэре Э.Р. Электрокардио ангиографические параллели при инфаркте миокарда // Кардиология. - 1999. - № 1. - С. 64 - 74.

61. Лауцявичюс А.Л. Современные представления о проводящей системе сердца // Кардиология. 1978. - № 10. - С. 145 - 153.

62. Лифшиц A.M., Мебель Н.М. Диагностическая информативность электрокардиографических признаков рубцов миокарда при ишемической болезни сердца // Кардиология. 1978. - №6. - С. 100 - 106.

63. Мартюшов С.И. Варианты развития полной атриовентрикулярной блокады. Прогноз при нарушениях внутрижелудочкового проведения // Кардиология. -1978.-№4.-С. 57-63.

64. Марцевич С.Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегия диагностики и лечения // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2002. - №1. - С. 67 - 83.

65. Медведев В.П. Справочник по электрокардиографии / Пер. с англ. С.А. Повзун. -СПб.: Питер, 2000. 384с.

66. Метод прекордиальной кардиографии в оценке степени тяжести течения некротического периода заднего инфаркта миокарда / А.В. Виноградов, Р.С. Алоев, Г.В. Харлап и др. // Кардиология. 1987. - № 11. - С. 41 - 45.

67. Милославская Т.Я., Андреичев Н.А. Динамика сегмента ST при нижнем и распространенном заднем инфаркте миокарда по данным электрокардиотопогра-фии // Казан, мед. журн. 2000. - Т. - 81. - №6. - С. 462 - 465.

68. Михайлов А.А. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса // Кардиология. -1973.-Т. 13,№12.-С. 64-70.

69. Михлина Д.Я. Перемежающаяся блокада задней левой ветви пучка Гиса в сочетании со стабильной блокадой передней ветви // Кардиология. 1975. - №1. - С. 130-131.

70. Мовчан Л.А., Мамиш A.M., Бурба Н.Е. Диагностика блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса по ортогональной ЭКГ // Казан, мед. журн. 1986. - Т. 67, №4.-С. 251-252.

71. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. М.: МЕДпресс, 1998. -312с.

72. Нестерова А.А. Нарушения внутрижелудочковой проводимости при первичных инфарктах миокарда // Кардиология. 1977. - №4. - С. 66 - 73.

73. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Витебск.: Белмедкнига,1996. Т. 3.-Кн. 1. - 446с.80.0лесин А.И., Шабров А.В., Голуб Я.В. Пособие по электрокардиографии. -СПб.: Б.и., 1999.- 168с.

74. Определение массы и скорости образования инфаркта миокарда задней локализации в реальном масштабе времени / А.В. Виноградов, В.М. Дмитриев, Г.П. Арутюнов и др. // Кардиология. 1988. - №5. - С. 54 - 56.

75. Определение массы некроза при нижнем инфаркте миокарда методом стандартной электрокардиографии // А.В. Виноградов, Р.С. Алоев, А.С. Глазунов и др. // Кардиология. 1985. - №4. - С. 25 - 28.

76. Оптимальная система отведений для электрокардиографического картирования / Л.И. Титомир, Н.В. Корнеев, Э.А. Айду и др. // Кардиология. 1995. - № 6. - С. 46-50.

77. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Мед. информ. агентство,1997.-526с.

78. Особенности бифастикулярных и трифастикулярных блокад сердца / В.И. Дени-сюк, В.Ф. Талавера, О.П. Денисюк, В.Г. Сторчак // Врачебн. дело. -1981. №10. -С. 19-21.

79. Особенности течения заднедиафрагмального инфаркта у больных со снижением сегмента ST в прекордиальных отведениях ЭКГ / В.Г. Попов, А.П. Леонов, Н.К. Розова и др. // Кардиология. 1988. - №11. - С. 50 - 54.

80. Особенность электрокардиографической картины при изолированном инфаркте миокарда правого желудочка / В.В. Быстров, А.С. Макаренко, С.В. Дьячок и др. //Клинич. медицина. 2001. - Т. 79, №6. - С. 61 - 63.

81. Остаток Ф.Е., Кечкер М.И., Паршукова В.Н. Классификация и клиникоэлектро-кардиографическая оценка блокад ветвей пучка Гиса // Кардиология. 1975. -№1. - С. 72-81.

82. Остаток Ф.Е., Кечкер М.И., Паршукова В.Н. Пространственный векторный анализ и клиническая оценка блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса // Кардиология. 1974. - №9. - С. 75 - 82.

83. Оценка размеров и динамики зоны некроза у больных острым инфарктом миокарда / Н.А. Гватуа, JT.A. Александрова, B.JI. Кравцов и др. // Кардиология. -1979.-№10.-С. 22-26.

84. Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б. Неотложная кардиология. М.: Шико, 1997. -248с.

85. Показатели интегральной электротопограммы у практически здоровых мужчин и женщин / Н.Ш. Загидуллин, В.Ф. Шакиров, Ш.З. Загидуллин и др. // Здравоохранение Башкортостана. 1999. - №2. - С. 22 - 26.

86. Показатели центральной гемодинамики у больных инфарктом миокарда обоих желудочков // А.В. Соплевенко, З.Т. Астахова, JI.M. Мосин и др. // Южно Рос. мед. журн. - 2000. - № 5 - 6. - С. 16 - 19.

87. Полянская В. Е. Метод компьютерной электрокардиотопографии в диагностике инфаркта миокарда, скрытой коронарной недостаточности и прогнозировании эффективности лечения нитратами: Дис. канд. мед. наук. Владивосток, 1997. -173с.

88. Практический анализ электрокардиограмм / А.И. Олесин, А.В. Шабров, Г.А. Ку-харчик, JT.C. Уон. СПб.: Б.и., 2002. - 56с.

89. Прогноз при инфаркте миокарда, осложненном в остром периоде нарушениями проводимости сердца / З.И. Янушкевичус, А.И. Лукошевичюте, Д.И. Рейнгарде-не и др. // Кардиология. -1978. №1. - С. 24 - 29.

90. Рональд В.Ф. Кэмпбелл. Международное руководство по инфаркту миокарда / Пер. с англ. В.М. Руда. М.: Информполиграф, 1997. - 87с.

91. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М.: Бином, 1999. - 621с.

92. Рощевский М.П., Шмаков Д.Н. Экспериментальное изучение последовательности охвата возбуждением желудочков сердца // Кардиология. 1977. - №4. - С. 121-125.

93. Ругенюс Ю., Лауцявичюс А. Некоторые параметры биоэлектрической активности проводящей системы сердца у практически здоровых лиц // Кардиология. 1978.-№2.-С. 26-33.

94. Руксин В.В. Неотложная кардиология. СПб.: Невский диалект, 2001. - 503с.

95. Рябыкина Г.В. Дифференциация основных форм поражения миокарда методом автоматизированного картирования множественных отведений ЭКГ: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1988. - 39с.

96. Рябыкина Г.В. Прекордиальное картирование с помощью многоэлектродного пояса ПК 35М // Кардиология. - 1993. - № 10. - С. 75 - 77.

97. Рябыкина Г.В., Галахов И.Е. Сопоставление данных электрокардиографической (35 отведений) и патологоанатомической диагностики по определению размеров некротической и периинфарктной зон // Кардиология. 1978. - №6. - С. 95-99.

98. Рябыкина Г.В., Дорофеева 3.3. Оценка состояния периинфарктной зоны у больных острым инфарктом миокарда по данным 35 прекордиальных отведений // Кардиология. 1977. - №8. - С. 89 - 96.

99. Салтыкова М.М. Компьютерная дифференциальная электрокардиографическая диагностика различных форм поражения миокарда на основе анализа прекордиальных картограмм непараметрическими методами статистики: Автореф. дис. канд. биол. наук. -М., 1994. 28с.

100. Салтыкова М.М., Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Дифференциальная диагностика изменений ЭКГ при ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертонией (данные прекордиального картирования) // Терапевт, арх. -1993.-№12.-С. 26-30.

101. Салтыкова М.М., Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Использование интегральных показателей прекордиальной картограммы в дифференциальной диагностике очагово рубцового поражения миокарда // Кардиология. -1990. -№7. - С. 53-56.

102. Селивоненко В.Г., Овчаренко В.Т., Сыволап В.Д. Клиническая оценка отведений в электрокардиографии. Киев: Здоровье, 1984. - 129с.

103. Семисотова Е.Ф. Инфаркт миокарда у людей пожилого и старческого возраста. Владивосток: Дальнаука, 1994. - 169с.

104. Соловьев О.Ф., Соловьев К.О. Внутрижелудочковые блокады при сердечнососудистых заболеваниях // Врачебн. дело. 1984. - №2. - С. 43 - 45.

105. Сочетанный инфаркт миокарда правого и левого желудочков сердца, осложнившийся разрывом межжелудочковой перегородки / В.В. Быстров, А.С. Макаренко, A.JI. Господаренко и др. // Рос. кардиолог, журн. -2000. -№ 4. С. 57 - 60.

106. Сперелакис Н. Физиология и патофизиология сердца (в 2-х томах). М.: Медицина, 1988.-Т. 1. -623с.

107. Способ диагностики заднего инфаркта миокарда / А.В. Виноградов, Р.С. Ало-ев, Ю.В. Халев и др. // Кардиология. 1990. - № 9. - С. 17 - 19.

108. Сравнительная оценка левых грудных отведений ЭКГ V7 V9 и двухполюсных по Slapak и Partilla в диагностике заднего и заднебазального инфаркта миокарда / В.А. Столяров, М.И. Колодин, В.И. Варваренко и др. // Клинич. медицина. - 2001. - №2. - С. 30-33.

109. Струтынский Д.А. Диагностические возможности многополюсного прекордиального электрокардиографического картирования сердца в оценке ишемиче-ских изменений миокарда: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995. - 27с.

110. Сцинтиграфия миокарда в диагностике инфаркта у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости / М.Я. Руда, А.А. Крамер, И.С. Двоскина и др. // Кардиология. 1979. - №7. - С. 19 - 22.

111. Сыркин A.JI. Инфаркт миокарда. М.: Мед. информ. агентство, 1998. - 397с.

112. Титомир J1 .И., Рутткай Недецкий И. Анализ ортогональной электрокардиограммы. - М.: Наука, 1990. - 197с.

113. Титомир Л.И., Рутткай Недецкий И, Л. Бахарова. Комплексный анализ электрокардиограммы в ортогональных отведениях. - М.: Наука, 2001. - 238с.

114. Томов Л., Томов И.Л. Нарушения ритма сердца. София: Медицина и физкультура, 1979. - 400с.

115. Удовиченко И.А. Практическая значимость метода прекардиального картирования в диагностике заболеваний сердца // Вопросы клинической медицины (Сб. статей к 110 летию ПККБ №1). - Владивосток: Дальнаука, 2003. - С.238 -243.

116. Удовиченко И.А., Суханова Г.И. Анализ данных компьютерной электрокардиотопографии у практически здоровых лиц / Тихоокеан. мед. журн. 2003. -№2(12).-С. 26-29.

117. Физиология сердца / С.В. Баранов, В.И. Евлахов, А.П. Пуговкин и др. СПб.: СпецЛит., 2001.- 143с.

118. Фогельсон Л.И. Блокада основных ветвей пучка Гиса // Кардиология. 1975. -№1.-С. 81-85.

119. Фомина И.Г., Бубнова И.А., Дьякова Т.А. Трудности в диагностике инфаркта миокарда правого желудочка // Клинич. медицина. 2002. - №3. - С. 7 - 13.

120. Фукало Н.К. Электрокардиографическая диагностика рецидивирующего и повторного инфаркта миокарда // Украинск. кардиолог, журн. 1999. - №2. - С. 77-79.

121. Хамидова М.Х., Султанходжаева М.Н. Современное состояние вопроса о блокадах сердца // Мед. журн. Узбекистана. 1978. - №7. - С. 25 - 30.

122. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. М.: Бином, 1997. - 442с.

123. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда прошлое, настоящее и некоторые проблемы будущего // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2002. - №1. - С. 6 - 8.

124. Шалаев С.В. Проблемы диагностики острого инфаркта миокарда // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2002. - №1. - С. 16-18.

125. Шапошник И.И., Гладышев П.Л. Сопоставление данных электрокардиотопо-графии и морфологических данных при инфаркте миокарда // Кардиология. -1986.-№6.-С. 54-57.

126. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. М.: Оверлей, 2001. - 272с.

127. Штерн С.В., Евелева Л.В., Лабунский В.Ю. Состояние коронарного кровотока и функции левого желудочка у больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда // Кардиология. 1985. - № 8. - С. 43-45.

128. Яковлев В.М., Яковлев П.В. Клинико патофизиологическая интерпретация электрокардиограмм. - М.: Мед. книга, 1999. - 100с.

129. Яновский Г.В., Терзов А.И., Белоножко А.Г. Диагностика поражения коронарных артерий при физической нагрузке по данным электрокардиотопографии у больных ишемической болезнью сердца // Терапевт, арх. -1984. -№8. -С. 17-20.

130. A comparison of volume conductor effects on boby surface Laplacian and potential ECGS: a model study / B. He, S. Bansal, A. Tsai, J.P. Saul // Comput. Biol. Med. -1997. Vol. 27, №2. - P. 117 - 127.

131. A mathematical model of motion of the heart for use in generating source and attenuation maps for simulating emission imaging / P.H. Pretorius, M.A. King, B.M. Tsui et al. // Med. Phys. 1999. - Vol. 26, № 11. - P. 2323 - 2332.

132. An electrocardiographic algorithm for the prediction of the culprit lesion site in acute anterior miocardial infarction / Kit Thomas Y., Alturk Najib, Shaikh Nasir et al // Clin. Cardiol. 1999. - Vol. 22, №2. - P. 77- 83.

133. An iso integral mapping technique using magnetocardiogram, and its possible use for diagnosis of ischemic heart disease / K. Tsukada, T. Miyashita, A. Kandori et al. // Int. J. Card. Imaging. - 2000. - Vol. 16, № 1. - P 55 - 66.

134. Beetner D.G., Arthur R.M. Direct inference of the spectra of pericardial potentials using the boundary element method // Ann. Biomed. End. - 1999. - Vol. 27, № 4. -P. 498-507.

135. Benjamin D.Robalino, Patrik L. Whitlow, Donald A. Underwood. Electrocardiographic manifestations of right ventricular infarction // Amer. Heart J. 1989. - Vol. 118, №1.-P. 138-144.

136. Bernard E. Kreger, Keaven M. Anderson, William B. Kannel. Prevalence of intraventricular block in the general population: The Framingham Study // Amer. Heart J. -1989.-Vol. 117, №4.-P. 903-910.

137. Body surface Laplacian mapping in patients with left or right ventricular bundle branch block / K. Umetani, Y. Okatomo, S. Mashima et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1998. - Vol. 21, № 11, Pt 1. - P. 2043 -2054.

138. Body surface Laplacian mapping of bioelectrical activity / В. He, X. Yu, D. Wu, N. Mehdi // Methods Inf. Med. 1997. - Vol. 36, № 4-5. - P. 326 - 328.

139. Body surface map models for early diagnosis of acute myocardial infarction / I.B. Menown, R.S. Patterson, G. Mac Kenzie et al. // J. Electrocardiol. - 1998. - Vol. 31.-P. 1180-1188.

140. Body surface mapping criteria for diagnosis of left ventricular hypertrophy associated with complete right bundle branch blok / Y. Song, C. Ibukiyama, A. Takimiya etal. // J. Electrocardiol. 1996. - Vol. 29, № 4. - P. 279 - 288.

141. Body surface potential mapping in the evaluation of coexisting old myocardial infarction and ventricular preexcitation / Giorgi Conrado, Nadeau Reginald, Savard Pierre et al.//Amer. Heart J. -1991.-Vol. 121, №4,Pt 1. P. 1240-1243.

142. Characteristic findings of body surface potential map during ventricular repolarization in patients with coronary heart disease / Y.Z. Tseng, K.L. Hsu, F.T. Chiang et al. // Jpn. Heart J. 1999. - Vol. 40, № 4. - P. 391 - 404.

143. Clinical and electrophysiologic findings in acute ischemic intraHisian bundle -branch block / Josefa Cortadellas, Juan Cinca, Angel Moya et al. // Amer. Heart J. -1990.-Vol. 119, №1.-P. 23-29.

144. D'Alen Etienne Paul. Modelling end mapping of the cardiac electrical field // Acta cardiol. 1998. - Vol. 53, №2. - P. 111 - 115.

145. Early diagnosis of right ventricular or posterior infarction associated with inferior wall left ventricular acute miocardial infarction / I.B. Menown, J. Allen, J.M. Anderson et al. // Am. J. Cardiol. 2000. - Vol. 85, № 8. - P. 934 - 938.

146. ECG left anterior fascicular block reveals diverse patterns on scintigraphic phase analysis / Mihael Dae, Ying mei Wen, Elias H. Botvinic et al. Amer. Heart J. - 1989. -Vol. 117,№4.-P. 861-869.

147. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in patients with left bundle branch block / Fai Li Siu, Philip L. Walden, Oscar Marcilla et al. // Ann. Emergency Med. 2000. - Vol. 36, №6. - P. 561 - 565.

148. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of complete left bundle branch block / Mark E. Hands, E. Francis Cook, Peter H. Stone et al. // Amer. Heart J. 1988. - Vol. 116, №1, Pt 1. - P 23 - 30.

149. Electrocardiographic patterns in posterior chest leads (V7, V8, V9) in normal subjects / Chia Boon Lock, Tan Huay - Cheem, W.L. Yip James et al. // Amer. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 85, №7: - P. 911 - 912.

150. Electromechanical mapping for detection of myocardial viability in patients with ischemic cardiomyopathy / H.E. Botker, J.F. Lassen, F. Hermansen et al. // Circulation. -2001.-Vol. 103 (27), № 12.-P. 1631-1637.

151. Electromechanical mapping of regional left ventricular function in humans: comparison with echocardiography / J. Lessick, J.L. Smeets, S. A. Reisner et al. // Catheter Cardiovasc. Interv. 2000. - Vol. 50, № 1. - P 10 - 18.

152. Evaluation of body surface potential mapping changes after successful percutaneous transluminal coronaiy angioplasty / F. Boudik, M. Stojan, Z. Anger et al. // Can. J. Cardiol. 1996. - Vol. 12, № 8. - P. 745 - 749.

153. Geselowitz D.B. The zero of potential // IEEE. Eng. Med. Biol. Mag. 1998. - Vol. 17,№ l.-P. 128-132.

154. Geselowitz D.B., Ferrara J.E. Is accurate recording of the ECG surface Laplacian feasible? // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1999. - Vol. 46, № 4. - P. 377 - 381.

155. Gues D.N., Sideman S., Beyar R. Regional right ventricular endocardial motion in normal hearts and in hearts with left ventricular aneurysm: a three dimensional study // Int. J. Card. Imaging. 1997. - Vol. 13, № 4. -P. 281 - 291.

156. Hayashi H. Body surface mapping. // Nippon Rinsho. - 1996. - Vol. 54, № 8. -P. 2091-2098.

157. Hoekema R., Uijen G.J., Van Oosterom A. On selecting a body surface mapping procedure //J. Electrocardiol. - 1999. - Vol. 32, № 2. - P. 93 - 101.

158. Hren R. Localization of intramural necrotic regions using electrocardiographic imaging // J. Electrocardiol. 1999. - Vol. 32. - P. 1140 -1149.

159. Implications of an early reversal pattern of body surface potential maps in coronary artery disease / Y.Z. Tseng, K.L. Hsu, F.T. Chiang et al. // J. Formos. Med. Assoc. -1999. Vol. 98, № 5. - P. 309 - 313.

160. Improved estimation of pericardial potentials from body surface maps using individualized torso models / R.M. Arthur, D.G. Beetner, H.D. Ambos, M.E. Cain // J. Electrocardiol. - 1998. - Vol. 31. - P. 1106 - 1113.

161. Johnston P.R. The potential for Laplacian maps to solve the inverse problem of electrocardiography // IEEE Trans. Biomed. Eng. -1996. -Vol. 43, № 4. -P. 384 393.

162. Koch K.C., Vom Dahl J. Electromechanical mapping of the heart // Curr. Opin. Cargiol. - 2000. - Vol. 15, № 5. - P. 337 - 342.

163. Magnetocardiographic and electrocardiographic exercise mapping in healthy subjects / P. Takala, H. Hannien, J. Montone et al. // Ann. Biomed. End. 2001. - Vol. 29, №6.-P. 501-509.

164. Medrano Gustavo A., De Micheli Alfredo, Iturralde Pedro. On the electrocardiographic diagnosis of biventricular infarctions // Acta cardiol. 2000. - Vol. 55, №5. -P. 283-288.

165. New body surface isopotential map evaluation method to detect minor potentiallosses in non Q - wave miocardial infarction / M. Medvegy, I. Preda, P. Savard et al. //Circulation. - 2000.-Vol. 101 (14),№ 10.-P. 1115-1121.

166. Noninvasive biomagnetic imaging in coronary artery disease based on individual current density maps of the heart / U. Leder, H.P. Pohl, S. Michaelsen et al. // Int. J. Cardiol. 1998. - Vol 64 (13), № 1. - P. 83 - 92.

167. Noninvasive visualization of multiple simultaneously activated regions on torso magnetocardiographic maps during ventricular depolarization / K. Tsukada, T. Mitsui, Y. Terada Y. et al. // J. Electrocardiol. 1999. - Vol. 32, № 4. p. 305 - 313.

168. Oostendorp Т.Е., Van Oosterom A. The surface Laplacian of the potential: theory and application // IEEE. Trans. Biomed. Eng. - 1996. - Vol. 43, № 4. - P. 394 - 405.

169. Predictors of in hospital bundle branch block reversoin after presenting with acute miocardial infarction and bungle branch block / Elena B. Sgarbossa, Sergio L. Pinski, Kathi B. Gates et al. // Amer. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82, №3. - P. 373 - 377.

170. Recent advances in cardiac mapping techniques / C. Schmitt, G. Ndrepepa, I. De-isenhofer et al. // Curr. Cardiol. Rep. 1999, Jul. 1 (2). - P. 149 - 156.

171. Ruttkay Nedesky I. Quantitative characterization of the relief of body surface potentional distribution // Bratisl. Lek. Listy. - 2001. - Vol. 102, № 9. - P. 412 - 416.

172. ST depression only on the initial 12 lead ECG: early diagnosis of acute myocardial infarction / I.B. Menown, J. Alen, J.M. Anderson et al. // Eur. Heart. J. - 2001. -Vol. 22, №3.-P. 218-227.

173. ST segment level and slope in exercise - induced myocardial ischemia evaluated with body surface potential mahhing / H. Hanninen, P. Takala, M. Makijarvi et al. // Am. J. Cardiol.-2001.-Vol. 88(15),№ 10.-P. 1152-1156.

174. Study of the influence of left bundle branch block on the signal averaged electrocardiogram: A qualitative and quantitative analysis / John M. Fontane, Ramanarh Rao, Raphael Henkin et al. // Amer. Heart J. - 1991, - Vol. 121, №2, Pt 1. - P. 494 - 507.

175. Temporal and spatial analysis of potential maps via multiresolution decompositions / D.H. Brooks, RS. Macleod, RV. Chary et al. // J. Electrocardiol. 1996. - Vol. 29. -P 1114-1124.

176. The uniform double layer model and myocardial infarction: forward solution consideration / M. Tinova, G.J. Huiskamp, M. Turzova et al. // Bratisl. Lek. Listy. 1996. -Vol. 97,№9.-P. 558-561.

177. Tseng Y.Z. Additional data on body surface hjtential maps of ventricular repolarization in normal adults // Jpn. Heart J. 1997. - Vol 38, № 4. - P. 473 - 485.

178. Use of electroanatomic mapping to delineate transseptal atrial condition in humans / F.X. Roithinger, J. Cheng, A. Sippens Groenewegen et al. // Circulation. 1999. -Vol 100 (26), № 17.-P. 1791 - 1797.

179. Use of the standard 12 lead ECG to simulate electrode displacements / R.J. Schi-jvenaars, J. A. Kors, G. Van - Herpen et al. // J. Electrocardiol. - 1996. - Vol. 29. - P. 15-19.

180. Useful lessons from body surface mapping / B. Taccardi, B.B. Punske, R.L. Lux et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. - Vol. 9, № 7. - P. 773 - 786.

181. Van Oosterom A. The use of the spatial covariance in computing pericardial potentials // IEEE. Trans Biomed. Eng. - 1999. - Vol. 46, № 7. - P. 778 - 787.

182. The clinical significance of exercise induced ST segment changes in patients with previous inferior myocardial infarction / Yukio Hosoya, Kosue Ikeda, Michiyasu Ya-maki et al. // Amer. Heart J. - 1990. - Vol. 120, №3. - P. 554 - 561.