Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:О значении интегральной топографии при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса

РГб од

- 1 ЯНВ 1396

На правах рукописи

АНДРЕИЧЕВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

О ЗНАЧЕНИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ТОПОГРАФИИ ПРИ БЛОКАДЕ ПЕРЕДНЕ-ВЕРХНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА.

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-1995

Работа выполнена в Казанском государственном медицинско; университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

почетный академик АН Башкортостана,

профессор Р.З.Амиров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И.П. Арлеевский доктор медицинских наук, профессор Я.М. Милославский

Ведущее учреждение: Институт клинической кардиологии им. АЛ.Мясников Кардиологического научного центра РАМН, Москва.

Защита диссертации состоится * 19 * января 1996 г. в 9.30 часс на заседании диссертационного совета К 084. 29. 02 в Казанском государс венном медицинском университете /420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49/.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанског медицинского университета /Казань, ул. Бутлерова, д. 49 "б"/.

Автореферат разослан

1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., доцент

Р.М.Газизо!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее часто встречающейся патологией в клинике внутренних болезней и стоят на первом месте среди причин смертности во всех промышленно-развитых странах, в том числе и в России.

Высокие показатели временной нетрудоспособности и инвалидизации свидетельствуют о необходимости дальнейшего развития методов диагностики и лечения.

Нарушения проводимости являются частыми и важными проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний. Они играют большую роль в диагностике болезней сердца, так как в ряде случаев могут быть единственным проявлением распространенных или ограниченных поражений миокарда, иногда же существенно отягощают состояние больных. Этим объясняется большей интерес кардиологов к всестороннему изучению данной проблемы.

Среди нарушений проводимости наиболее часто встречаются блокады в системе Гиса-Пуркинье (О.Ф.Соловьев, 1950; М.К.Успенская, 1984), которые обнаруживают примерно у 1-2% взрослых людей - как у практически здоровых (идиопатическая блокада), так и при различных заболеваниях - ИБС, артериальной гипертензии, пороках сердца, кардиомиопатиях, миокардитах и др. При этом наиболее часто (в 1%-4,9%) встречается блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса (В.М.Андреев и соавт, 1983; 5Ьпе1с1ег 1 1980; МсАпЫГу 1, 1983; Сапауепэ в, 1986).

Основным методом диагностики блокад сердца является электрокардиография. Важность электрокардиографической диагностики внутрижелудочковых блокад определяется тем, что большинстве случаев эти блокады не изменяют частоты и ритма сокращений сердца, не выявляются при физикальном обследовании больного, но могут так резко нарушать последовательность возбуждения миокарда желудочков, что на этом фоне распознавание других патологических изменений по ЭКГ становится весьма трудным или невозможным.

Клиническая электрокардиография с записью 12 общепринятых отведений ЭКГ в последние годы дополнилась методами регистрации множественных отведений с поверхности грудной клетки, которые позволяют всесторонне изучать электрические процессы в миокарде.

Исследуя электрическое поле сердца, Р.З.Амиров (1962) с помощью разработанной им оригинальной методики моментной электрокардиотопографии выявил наличие двух электрических зон - электропозитивности и электронегативности, расположенных по типу диполя и совершающих в норме одно полное круговое движение в течение периода возбуждения миокарда. Выявленная закономерность позволила охарактеризовать зубцы кик' как единый процесс динамики положительной зоны диполя, а зубцы О и Б - как отрицательной зоны диполя.

Предложенная в 1968 г. Р.З.Амировым методика интегральной топографии дает объемное представление об электрической деятельности миокарда, поскольку она регистрирует максимальные изменения положительного и отрицательного полюсов диполя, потенциалы которого зарегистрированы со всей поверхности грудной клетки.

Анализ электрического поля сердца методом интегральной топографии позволил выделить новые диагностические критерии при ряде патологических состояний: инфаркте миокарда (Р.З.Амиров, 1968-1990; Л.Ш.Бочарова, 1973; Н.А.Андреичев, 1986), гипертрофии желудочков (И.Н.Минаева, 1973 ; А.С.Галявич, 1987; А.Н.Даниярова, 1987), блокаде правой ножки пучка Гиса (Р.Р.Терегулов, 1992). Полученные данные значительно улучшают диагностику поражений миокарда. В последние годы помимо качественного анализа интегральных топограмм разрабатываются количественные параметры электрического поля сердца. Между тем, литературные данные о топографической диагностике блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса представлены очень скромно, а рельеф электрического поля сердца при сочетании этой блокады с гипертрофией левого желудочка не изучался совсем.

Цель исследования

Улучшение диагностики блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса на основе изучения амплитудных характеристик комплекса СЖБ у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы; выработка новых диагностических критериев для выявления блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка на фоне этой блокады.

Задачи исследования

1. Изучить амплитудные характеристики комплекса <31?5 в норме в зависимости от положения электрической оси сердца.

2. Изучить амплитудные характеристики комплекса ОРБ у больных с блокадой передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

3. Разработать новые диагностические критерии блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

4. Изучить амплитудные характеристики комплекса С^Б у больных с блокадой передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса на фоне гипертрофии левого желудочка.

5. Разработать новые электрокардиографические критерии диагностики гипертрофии левого желудочка в сочетании с блокадой передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

Научная новизна

Впервые проведено углубленное изучение рельефа электрического поля сердца с помощью метода интегральной топографии с использованием ряда новых количественных критериев при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса, а также при сочетании этой блокады с гипертрофией левого желудочка. Разработаны новые количественные критерии диагностики блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка

ш

на фоне данной блокады по амплитудным показателям с использованием дополнительных отведений ЭКГ.

Практическая ценность работы

Метод электрокардиотопографии позволяет получать максимальную информацию о характере электрического поля сердца в норме и патологии и может быть использован в практике терапевтических и кардиологических стационаров, диспансеров, поликлиник. Новые количественные показатели интегральной топограммы, включенные в программу компьютерного анализа, повышают точность диагностики нарушений проводящей системы сердца по типу блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

Разработанные критерии диагностики блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка на фоне этой блокады рекомендуются к использованию в практическом здравоохранении в кабинетах функциональной диагностики поликлиник и стационаров.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Метод электрокардиотопографии и новые критерии диагностики блокады ■ передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса с использованием дополнительных отведений применяются в кардиологическом диспансере г. Казани, 18 городской клинической больнице и терапевтическом отделении РМКО .

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на заседании общества кардиологов Республики Татарстан (Казань, 1995 г.), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (Казань, 1995 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы три научные работы.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 250 источников, в том числе 101 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 26 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Распределение потенциалов на поверхности грудной клетки в норме зависит от положения электрической оси сердца. Полученные количественные показатели электрического поля сердца по 82 параметрам предлагаются в качестве нормы.

2. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса, как полная, так и неполная, оказывает существенное влияние на форму рельефа электрического поля сердца. При этом наиболее характерны регистрация зоны qr по верхним уровням передней поверхности грудной клетки, увеличение

амплитуды зубца Б по нижним уровням регистрации спереди, увеличение амплитуды зубца Я в верхне-левых отделах задней поверхности грудной клетки, уменьшение зон перекрытия по электропозитивности и электронегативности.

3. Разработаны 29 новых показателей интегральной топограммы для более точной оценки поражений миокарда при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка на фоне данной блокады.

4. Использование нового критерия зит 5у|,5-11/5ит 5|у,5-11*0,9

с информативностью 81,82%, чувствительностью 91,67%, специфичностью 78,95%, улучшает электрокардиографическую диагностику блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. з 4 3 3

5. Использование нового критерия Бит (¡?Уб+К\'б)/5ит (КУЗ+^У4)>2,

с информативностью 84,62%, чувствительностью 85,71%, специфичностью 96,61% улучшает электрокардиографическую диагностику гипертрофии левого желудочка на фоне блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 45 практически здоровых лиц и 76 больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы с блокадой передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

Исследуемые 45 человек в качестве контрольной группы в возрасте от 16 до 49 лет были разделены на группы следующим образом:

группа 1.1. - лица с нормальным положением электрической оси сердца -18 чел. (15 муж. и 3 жен.);

группа 1.2. - лица с вертикальным положением электрической оси сердца-20 чел. (12 муж. и 8 жен.);

группа 1.3. - лица с горизонтальным положением электрической оси сердца-7 чел (4 муж. и 3 жен.).

Исследуемые больные в возрасте от 22 до 80 лет были также разделены на группы:

группа 2.1. - больные с полной блокадой передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса с углом а от - 30° до -60° - 47 чел. (30 муж. и 17 жен.);

группа 2.2. - больные с полной блокадой передне-верхней ветви с углом а от -60° до -90° - 6 чел. (3 муж: и 3 жен.);

группа 6.1. - больные с неполной блокадой передне-верхней ветви - Ючел. (9 муж. и 1 жен.);

группа 3.1. - больные с сочетанием полной блокады передне-верхней ветви с гипертрофией левого желудочка - 13 чел. (6 муж. и 7 жен.).

Всем обследуемым регистрировали ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях на 6-канальном электрокардиографе "Mingograf-720" фирмы "Siemens" при скорости движения ленты 50 мм/сек и амплитуде милливольта 10 мм. Для постановки диагноза использован комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований, адекватных характеру заболевания. Гипертрофия левого желудочка подтверждалась данными рентгенографии и эхокардиографии.

К группе с неполной блокадой передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса отнесены больные с конфигурацией комплекса QRS, отвечающей основным характеристикам желудочкого комплекса при полной блокаде данной ветви, но с углом а менее -30° .

Для изучения электрической активности сердца применялся метод электро-кардиотопографии по Р.З.Амирову. Интегральная топография использовалась для изучения амплитудной характеристики комплекса QRS.

Для построения топограмм были использованы монополярные отведения по Вильсону с записью электрокардиограмм со 104 точек поверхности грудной-клетки, расположенных на 6 горизонтальных уровнях по 18 основным анатомическим линиям.

Кроме визуального анализа электрокардиограмм проводился подсчет амплитуды зубцов Q, R, S, Т, результаты измерений переносились на карты электропозитивности (R, R'), электронегативности (Q, S) и карту зубца Т. Суммарные изопотенциалограммы конструировали, соединяя равные по значению величины потенциалов через каждые 0,1 mv(l мм). Количественный анализ интегральных топограмм проводился по двум группам показателей:

I) 82 универсальных показателя по программе АГ-1, разработанной Н.А.-Андреичевым и А.А.Галеевым (1995);

II) 29 показателей, разработанных нами с учетом специфики электрического поля сердца исследуемых групп.

Обработка результатов проводилась на ПЭВМ IBM РС-486 на базе программы "Framework-3", "Surfer-4.06" и "K-robot". Достоверность различий между сравниваемыми величинами оценивалась с использованием критерия t Стьюдента на программе "Fwstat", разработанной Н.А.Андреичевым (1995) на базе программ "Framework-3" и "K-robot".

Для ряда диагностических критериев определялись показатели чувствительности и специфичности по P.Rautaharju (1976).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Электрическое поле сердца в норме. Проведено изучение амплитудных характеристик комплекса QRS в норме в зависимости от положения электрической оси сердца (ЭОС). После изучения индивидуальных топограмм были составлены усредненные топограммы для каждой из выделенных групп

нормы с подсчетом средних значений М+-т в каждой точке. Эти карты могут использоваться в качестве критериев нормы.

Электрическое поле сердца в норме имеет диполярный тип распределения потенциалов на поверхности грудной клетки. Максимум по электропозитивности (ЭП+ преобладает по величине над максимумом по электронегативности(ЭН-) вне зависимости от положения ЭОС, расположен он во всех трех группах в точке У-9 (отведение Максимум по электронегативности при нормальном положении ЭОС расположен в точке 1У-7 (отведение при горизонтальном и вертикальном положениях ЭОС - в точке IУ-6, т. е. сдвигается правее.

Градиент потенциала по ЭП+ в норме превышает значение градиента по ЭН-. Максимальные значения градиентов К и 5 наблюдаются в группе с горизонтальным положением ЭОС.

При горизонтальном положении ЭОС возрастает суммарный потенциал зубца - он на 6,8% и на 22,49% выше, чем при нормальном и вертикальном положении ЭОС соотэетственно(табл.1).

Площадь зон перекрытия максимальна как по ЭП+, так и по ЭН- при нормальном положении ЭОС и составляет по ЭП+ 17,56+-2,19 отведений, по ЭН- 9,56+-1,23 отведений. При отклонении ЭОС вправо или влево зона перекрытия по ЭП+ уменьшается и смещается на 1-11 уровни регистрации. Зона перекрытия по ЭН- также уменьшается по площади и занимает при вертикальном положении ЭОС 1У-\/1 уровни регистрации, при горизонтальном - 11-1У уровни.

Проанализирован баланс сумм потенциалов, относящихся к начальной и конечной частям зон перекрытия. В зоне перекрытия по ЭП+ его значения близки к 1, недостоверно отличаясь при различном положении ЭОС. В зоне перекрытия по ЭН- сумма амплитуд зубца Б преобладает над суммой амплитуд зубца ц почти в 2 раза.

При горизонтальном положении ЭОС на передней поверхности грудной клетки в верхне-левом отделе появляется зона цг, чего не наблюдается при нормальном и вертикальном положениях ЭОС.

Нулевых зон на усредненных топограммах нет, на индивидуальных топограммах они занимают не более 1-2 отведений и являются проекцией полюсов вращения диполя.

При определении баланса площадей зон, относящихся к 1-ой {гз, гбг', г) и 11-ой (цг, цгб, цэ) половинам кругового движения диполя (КДД) выявлено, что на интегральных топограммах в норме преобладают зоны 1-ой половины КДД. Суммарный потенциал по ЭП+ и ЭН- также выявляет преобладание 1-ой половины

кдц.

Изучено распределение потенциалов зубца Т в норме. По площади преобладает зона отрицательных зубцов, баланс площадей Т(+)/Т(-) равен 0,71 -0,94. По сумме, наоборот, преобладает суммарный потенциал положительных зубцов Т. Баланс сумм Т(+)Д(-) равен 2,3-2,45.

Положение ЭОС существенного влияния на распределение зон положительного и отрицательного зубца Т не оказывает.

Основные показатели электрического поля сердца в норме, изменяющиеся в зависимости от положения ЭОС.

Таблица 1.

^\Группа Показа^^^ тель 1.1 1.2 Р 1/2 1.3 Р 1/3 Р 2/3

тах Р 20,61+-1,29 15,98+-1,15 0,02 21,63+-0,69 0,32 0,00

тах 1?/тах 5 1,44+-0,15 1,06+-0,06 0,05 1,27+-0,13 0,32 0,11

Бит г 381,15+-23,65 316,98-1-22,10 0,10 408,95+-43,41 0,32 0,10

п гэг' 17,56+-2,19 10,45+-2,39 0,05 10,75+-0,63 0,01 0,32

п qrs 9,56+-1,23 5,30+-0,76 0,01 6,25+-1,25 0,10 0,32

МО (ОР) 2,10+-0,16 1,70+-0,17 0,10 2,40+-0,64 0,32 0,11

Особенности электрического поля сердца при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. В отличие от электрического поля сердца в норме, для которого характерен диполярный тип распределения потенциалов и мультиполярность не регистрируется, при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса с увеличением степени блокады возрастает частота мультиполярности. Добавочный максимум по ЭП+ регистрируется в 20% случаев 'при неполной блокаде, в 25,53% в группе 2.1. и в 83,3% в группе 2.2. Он располагается в верхне-левой части грудной клетки сзади, в зоне qr. Основной и.добавочный максимумы появляются в разное время периода QRS, то есть диполь носит пульсирующий характер. Основной максимум по ЭП+ практически не смещается по сравнению с нормой, но амплитуда его снижается -при неполной блокаде - на 14%, при полной - в группе 2.1. на 37,5%, в группе 2.2. - на 45,5%. Градиент амплитуды зубца R также уменьшается с увеличением степени блокады на 23,8%, 31,98% и 64,56% по сравнению с горизонтальным положением ЭОС.

Максимум по ЭН- смещается вниз и влево в точку V-7, величина его достоверно не изменяется по сравнению с нормой. Баланс максимумов R и S уменьшается на 16,5% при неполной блокаде, на 12,39% и 40,16% в группах 2.1. и 2.1. по сравнению с группой 1.3.

Характерной особенностью электрического поля сердца при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса является уменьшение площади зон 1-ой половины и увеличение площади зон 11-ой половины КДЦ. По сравнению с горизонтальным положением ЭОС п ЕР+1 уменьшается на 8,4% при неполной блокаде, на 5,6% и 8,7% в группах 2.1. и 2.2., а n EP+II увеличивается на 10,05%, 6,7% и 10,5% соответственно. Sum ЕР+1 снижается на 13,8% при неполной блокаде, на 32,59% и 35,4% в группах 2.1. и.2.2. Показатель n EN-l/n EN-II достоверно (р<0,05) увеличивается параллельно с увеличением степени блокады.

Происходит это за счет увеличения зоны qr, которая появляется на верхних уровнях регистрации спереди, и, что особенно характерно, справа. При этом значительно возрастает (р<0,05) сумма амплитуд зубца Q по I и II уровням регистрации со 2 по 8 линию, а сумма амплитуд зубца S здесь резко падает (р<0,05).

С увеличением блокады происходит уменьшение площадей зон перекрытия - как по ЭН-, так и по ЭП+, вплоть до полного их исчезновения, то есть движение диполя совершается в пределах целого круга без перекрытия, в отличие от КДЦ в норме, где оно больше целого круга. Расположение зон перекрытия объясняет частую регистрацию комплексов типа rSr' в отведении V-] и комплексов qrS в отведениях V2-3 классической ЭКГ, описанную Grant R. (1953), Rosenbaum М. (1970), Castellanos А. (1976), Остапюк Ф.Е. (1975) и др. Средняя амплитуда всех зубцов зон перекрытия также уменьшается при увеличении отклонения ЭОС влево.

В группе с углом а от -30 до -60® среднее значение площади зоны

перекрытия по ЭП+ на 17,87% меньше, чем в группе с горизонтальны/« положением ЭОС и на 90,64%, чем при нормальном положении ЭОС, а зоне перекрытия по ЭН- на 19,5% больше, чем в группе 1.3. и на 20,42% меньше, чем в группе 1.1. При отклонении ЭОС влево больше -60 площадь зон перекрытия уменьшается по сравнению с группой 2.1. по ЭП+ - на 9,2%, по ЭН - в 2,25 раза.

В группе с неполной блокадой площадь зоны перекрытия по ЭП+ на 19,07% меньше, чем при горизонтальном положении ЭОС, зоны перекрытия по ЭН- -на 14,7% меньше, чем при нормальном и на 25,5% больше, чем при горизонтальном положении ЭОС.

То есть, при отклонении ЭОС влево, не достигающем -60® , усредненные значения площади зоны перекрытия по ЭН- оказываются несколько выше, чем при горизонтальном положении электрической оси.

Это можно объяснить неоднородностью группы 2.1. В этой группе выделено 4 подгруппы в зависимости от величины зон перекрытия: с малыми (менее 7 отведений) зонами перекрытия по ЭП+ и ЭН-(40,43%), с большими (более 7 отведений) зонами перекрытия по ЭП+ и ЭН-(25,53%), с малыми зонами по ЭП+ и большими по ЭН-(17,02%), с большими зонами по ЭП+ и малыми по ЭН-¡17,02%). При этом корреляции между величиной зон перекрытия и классической ЭКГ в 12 отведениях не выявлено. Однако, при малых зонах перекрытия по ЭП+ закономерно увеличивалась площадь зоны qs.

Площадь нулевых зон по ЭП+ на индивидуальных топограммах возрастает с увеличением степени блокады до 3-5 отведений против 1-2 в норме, что согласуется с литературными данными об органическом генезе блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Площадь нулевых зон по ЭН- также увеличивается до 2-3 отведений по сравнению с нормой, но при этом не выявляется параллелизма с увеличением отклонения ЭОС влево.

Характерным для данной блокады является снижение амплитуды зубцов R и R' на передней поверхности грудной клетки и увеличение ее в верхне-левых отделах сзади. Sum R (RS) уменьшается на 43,7%, 46,05% и 25,88% в группах 2.1., 2.2. и 6.1. по сравнению с горизонтальным положением ЭОС. Сумма амплитуд зубца R 12 отведений по I-III уровням 12-15 линиям возрастает на 74,9%, 61,2% и 72,6% в группах 2.1., 2.2. и 6.1. соответственно по сравнению с группой 1.З., отношение sum R (QRJ/EP+ возрастает на 40%, 64% и 32% в группах 2.1., 2.2. и 6.1. по сравнению с горизонтальным положением ЭОС. Общая сумма зубцов R всей топограммы уменьшается по сравнению с нормой на 12,76%, 27,88% и на 1,55% в группах 2.1., 2.2. и 6.1. соответственно.

С увеличением степени блокады увеличивается амплитуда зубца S по нижним уровням регистрации на передней поверхности грудной клетки, особенно слева. Sum S|v(5-il возрастает на 17,37% при неполной блокаде, на 1,97% и 20,45% в группах 2.1.и 2.2. по сравнению с горизонтальным положением ЭОС, sum SV/5-ll - на 59,98%, 45,6% и 66,94%, sum SV|,5-11 - на 115,34%, 106,55% и 127,59% соответственно.

Основные показатели электрического поля сердца при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гчса

Таблица 2.

Группа ПокозсР^--^^^ . тель 2.1. 2.2. 6.1.

плох й 15,50+-0,73 12,60+-2,/4 16,10+-1,48

тах Б . 15,85+-0,82 17,80+2,63 17,45+-1,10

эигп 362,67+-13,73 319,80+-63,69 402,72+-32,61

Бит К]2 52,74+-3,41 48,60+-6,94 52,05+-4,30

гит ЕР+1 184,39+-10,12 172,04+-33,42 214,74+-20,43

п ЕЫ-1/п ЕЫ-П 0,98+-0,04 1,02+-0,07 1,02+-0,07

йит Бу| 5-11 59,90+-4,23 66,00+-11,33 62,45+-6,32

п гэг' 9,12+-1,24 6,00+-3,48 8,70+-1,54

п qrs 8,10+-0,86 3,60+-2,66 7,80+-1,61

п ць 2,6?+-0,66 4,60+-2,82 2,00+-0,86

зит 5|у,5-11 54,30+-3,13 64,14+-9,59 62,50+-4,66

Отношение sum Svi,5-] i/sum S|v,5-11>0,9 при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса, в то время как в норме - меньше 0,9. Этот показатель предлагается в качестве дополнительного ЭКГ-критерия данной блокады. Информативность его 81,82%, чувствительность 91,67%, специфичность 78,95%. Для определения этого показателя нужно снять дополнительные ЭКГ отведения - по VI и IV межреберьям по 7 вертикальным анатомическим линиям - с правой стернальной до левой средне-подмышечной линии.

На карте зубца Т с увеличением степени блокады происходит снижение его амплитуды, что также свидетельствует об органическом генезе данного нарушения проводимости. Сумма положительных потенциалов зубца Т уменьшается в 2,2 раза в группе 2.1., в 4,15 раза в группе 2.2. и с 1,72 раз в группе 6.1. по сравнению с горизонтальным положением ЭОС. Сумма отрицательных потенциалов зубца Т также уменьшается в 2,7, 4,2 и 2,03 раза соответственно.

Соотношения площадей и сумм потенциалов Т(+) и Т(-) достоверно не изменяются по сравнению с нормой. Расположение зон положительного и отрицательного зубца Т и локализация максимумов Т(+) и Т(-) практически не меняется по сравнению с нормой.

В таблице 2 представлены основные характеристики электрического поля сердца при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса в зависимости от степени отклонения ЭОС влево.

Полученные данные, как количественные параметры, так и качественные характеристики электрического поля сердца в группе 6.1, позволяют согласиться с мнением отечественных исследователей (Остапюк Ф.Е.,1975; Журавлева Н.Б., 1984; Кушаковский М.С.,1992), что диагноз неполной блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса можно ставить при отклонении ЭОС влево менее чем на -30 . При этом форма QRS соответствует основным качественным характеристикам желудочкого комплекса при полной блокаде передне-верхней ветви.

Особенности электрического поля сердца при сочетании блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса с гипертрофией левого желудочка. Характер рельефа электрического поля сердца в данной группе больных носил в 76,92% случаев диполярный характер, а в 23,08% случаев (3 чел.) встречалась м.ультиполярность. Добавочный максимум по ЭП+ располагался в верхне-левых отделах задней поверхности грудной клетки, то есть там же, где и при изолированной БПВЛНПГ. Амплитуда добавочного максимума 8,8+-2,2, что на 25,7% выше, чем в группе 2.1.

Основной максимум ЭП+ смещается, в отличие от нормы и изолированной блокады, вверх и влево. Амплитуда его 15,08+-1,22, что достоверно не отличается от значения максимума R в группе 2.1., но меньше на 43,4%, чем в группе 1.3.

Так же, как и при изолированной блокаде, происходит снижение амплитуды зубцов R и R' на передней поверхности грудной клетки. Sum R (RS) составляет 126,46"+-13,49, что на 22,96% и на 76,7% меньше, чем в группах 2.1. и 1.З., sum R (RS)/EP+=0,36+-0,04, что на 44,4% и на 16,67% меньше, чем в группах

1.3. и 2.1. соответственно. Градиент R равен 9,88+-1,64 и достоверно не отличается от группы 2.1., но на 31,58% меньше, чем в группе 1.3. Наиболее значительно снижается амплитуда зубца R в точках 111-8 и 111-9 - sum R||| 8-9 на 56,9% (р<0,01) меньше по сравнению с изолированной блокадой передне-верхней ветви.

За счет наличия гипертрофии левого желудочка амплитуда зубца R в верхне-левых отделах задней поверхности грудной клетки возрастает по сравнению с изолированной блокадой на 21,58%, sum R]2=64,12+-6,58. Sum R |QR) и sum R (QR)/EP+ также возрастают на 21,69% и 20% соответственно по сравнению с группой 2.1. То есть величина основного вектора деполяризации желудочков, направленного влево, вверх и назад за счет блокады, который и вызывает указанные изменения, возрастает за счет увеличения массы левого желудочка. Характерно значительное возрастание амплитуды зубца R по левой средне-подмышечной линии, sum R|||-vi,11=37,23+-3,99, что на 57,22% (pO.OI) больше по сравнению с группой 2.1. При этом в основном возрастает амплитуда зубца R по III-IV уровням 11 линии. Sum R|||-iv(ii=21,27+-2,09, что на 57,44% больше, чем в группе 2.1.

Так же, как и при изолированной блокаде ветви, увеличивается амплитуда зубца S по нижним уровням регистрации, но особенно no VI межреберью. Sum Syi;5-il= 80,15+-8,84, что на 33,8% больше, чем в группе 2.1. Sum Svi;7-8=34,35+-4,25, что на 45,8% превышает этот показатель по сравнению с группой 2.1. Отношение sum Svi,5-ii/sum S|v,5-n составляет l,18+-0,08, что на 5,36% больше, чем в группе 2.1. Локализация максимума по ЭН- не меняется по сравнению с изолированной блокадой,но амплитуда его возрастает на 37,1% и равна 21,73+-3,07.Градиент S равен 9,85+-2,04, что на 8,84% больше, чем в группе 2.1.Баланс максимумов R и S составляет 0,80+-0,10,что на 41,25% меньше,чем в группе 2.1. и практически равно таковому в группе 2.2.Баланс градиентов R и S равен 1,17+-0,16,что на 18,8% меньше,чем в группе 2.1..

Площадь зон перекрытия по ЭП+ равна 9,23+-2,12, т. е..уменьшена по сравнению с нормой и достоверно не отличается от изолированной блокады передней ветви. Расположение зон перекрытия в этих двух сравниваемых группах идентично. Сумма потенциалов начальной части зоны перекрытия (sum г) равна 9,92+-3,48, сумма потенциалов конечной части (sum г') - 10,74+-2,52. Баланс этих сумм составляет 0,79+-0,17; общая сумма потенциалов гиг 'зоны rsr' -20,65+-5,7. Достоверно эти значения от группы 2.1 не отличаются. Сумма амплитуд зубца S этой зоны равна 41,17+-!2,84, что на 37,9% больше, чем в группе 2.1. Соотношение sum S (RSR')/EN-, равное 0,08+-0,02, не изменяется по сравнению с изолированной блокадой. Зона перекрытия по ЭН- занимает в среднем 7,08+-1,58 отведений, что на 14,4% меньше, чем в группе 2.1., но на 96,67% больше, чем в группе 2.2. Сумма потенциалов начальной части зоны (sum q) равна 11,22+-5,83, конечной части (sum S) - 35,54+-11,31, что на 34,37% и на 34,57% соответственно больше, чем в группе 2.1. Баланс этих сумм 0,20+0,05, что вдвое меньше, чем в группе 2.1., и равно значению этого показателя в группе 2.2.

Новые показатели электрического поля сердца в норме и при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса

Таблица 3.

Группе Показах тепь 1.1 1.2 1.3 2.1 2.2 6.1 3.1

;ит 21,78+-2,Ю 12,12+-1,52 30,15+4,73 52,74+3,41 48,604-6,94 52.05+-4.30 64.12+-6.58

34,46+-?,48 29,294 -2,61 35,63+2,13 23,68+-1,34 16,10+-5,75 33,95+-3,77 37.23+-3.99

зит Rin.iv,! 16.16+1,50 *10,89+-1,34 19,63+-1,57 13,51 + 0,70 8,60+-3,93 19,00+-1,81 21,27+2,09

зит Еш 8.9 12,44+-1,23 10,05+-1,34 19,38+-3,15 14.56+-1.14 10,80+3,19 16,10+-2,59 9,28+-1,46

51У,5-11 51,79+-6,07 52,81+-3,35 53,25+-6,98 5430+-3.13 64,14+-9,59 62,50+-4,66 70,65+-8,80

5ит 1 42,59+-5,41 39,834-3,67 43,13+-9.40 62.80+-3.88 72,00+-10,74 69,00+-5,90 83,00+-9,42

5ит 5у|,5.п 28,63+-4,41 19,5)+-2,84 29,00+-10,90 59.90+-4.23 66,00+-11,33 62,45+-6,32 80,15+8,84

5ит я |,2-8 3,25+-2,12 0,55+-0,38 0,0+0,0 9,02+-1,35 8,60+ 432 14,00+-3,52 10,38+-2,18

зит я 11,2.8 0,78+-0,44 0,0+-0,0 0,04-0,0 4,51+-1,18 6,54+-3,92 6,95+-2,30 6,59+-2,43

•.игл 5|,2_8 43,284-5,50 45,05+-3,41 36,58+-6,20 7,25+-1,37 1,96+--1,10 4.43+-1.81 10,02+-3,11

ьит 3||,2.8 51,00+-5,81 50,66+-3,59 41,63+-4,43 17,12+-2,07 15,60+ -4,23 21,75+-3,22 23,92+-4,90

Общая сумма амплитуд зубцов Q и S зоны QRS равна 46,76+-16,78, что на 34,52% больше, чем в группе 2.1. Отношение sum (Q+S) (QRSJ/EN- составляет 0,08+-0,02, что идентично таковому в группе 2.1. Среднее значение зубца R в зоне QRS равно 6,96+-1,21, что также практически не отличается от изолированной блокады передней ветви. Отношение sum R (QRS)/EP+ равно 0,14+-0,03, что также не отличается достоверно от группы 2.1.

Происходит увеличение площади зон 11-ой половины и уменьшение 1-ой половины КДД. n ЕР+1 равно 50,23+-2,34, что на 6,7% меньше, чем в группе 2.1. и на 3,13%, чем в группе 2.2. Площадь зон 11-ой половины КДД при этом соответственно увеличивается, n ЕР+11 равно 53,77+-2,43. Сумма зубцов R и R' 1-ой половины КДД равна 159,65+-15,16, что на 15,5% меньше, чем в группе 2.1., и на 7,77% меньше, чем в группе 2.2. Сумма ЕР+11 равна 216,56+-26,45, что на 13,8%, 38,6% и на 21,9% больше, чем в группах 2.1., 2.2. и 1.3. соответственно. По верхним уровням спереди регистрируется зона qr. По сравнению с изолированной блокадой передней ветви значения сумм зубцов q и S возросли на 15,08% и 46,1% на I уровне, на 38,2% и 39,7% на II уровне соответственно. Площадь нулевых зон по ЭП+ увеличивается до 6+-3,11 отведений.

Для улучшения электрокардиографической диагностики гипертрофии левого желудочка на фоне блокады передне-верхней ветви левой нажки пучка Гиса предложен следующий критерий:

sum (Rv6+RV6)/sum(Rv3+Rv^)>2.

Чувствительность данного критерия 85,71%, специфичность 96,61%, информативность 84,62%. При сопоставлении этого критерия с известными критериями диагностики гипертрофии левого желудочка на фоне блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса, предложеннымии Miliken J. (1983), выявлено, что по сравнению с критериями Sjjj>=15 мм и RqvL>=13 мм, предложенный нами показатель обладает большей информативностью - на 61,54% и 69,24% соответственно, большей чувствительностью на 10,71% и большей специфичностью - на 10,77% и 12,01% соответственно. По сравнению с критерием sum (Svi+RV5+^V5)>25 мм при равной информативности и специфичности предложенный нами критерий обладает гораздо большей чувствительностью - на 45,71%.

На топограмме зубца Т зона положительного потенциала смещена несколько влево. Отношение площадей Т[+)/Т(-) составляет 0,65, что на 24,24% меньше, чем в группе 2.1., за счет уменьшения зоны положительных Т. Сумма потенциалов положительного зубца Т равна 53,52+-3,43, что на 40,25% меньше, чем в группе 2.1., и на 34,85% больше, чем в группе 2.2. Сумма отрицательных зубцов Т равна 14,8+-2,2, что также меньше на 78,58% и на 13,78% по сравнению с группами 2.1. и 2.2. Отношение сумм Т(+)/Т(-)=3,62, т. е. выше, чем на 27,46% по сравнению с изолированной блокадой за счет уменьшения преимущественно амплитуд отрицательных потенциалов.

Таким образом, анализ электрического поля сердца при изолированной БПВЛНПГ и в сочетании с гипертрофией левого желудочка был проведен на основании 111 новых количественных показателей, часть из которых представлена в таблице 3 . Это позволило выработать новые электрокардиографические критерии диагностики блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка но фоне этой блокады с применением дополнительных отведений ЭКГ. Новые дополнительные отведения ЭКГ не требуют дополнительной аппаратуры и запись электрокардиограмм можно проводить на любом электрокардиографе.

ВЫВОДЫ

1. Изучение амплитудной характеристики комплекса QRS свидетельствует о том, что особенности электрического поля сердца в норме зависят от положения электрической оси.

Полученные по 82 параметрам количественные показатели электрического поля сердца в норме могут быть использованы в качестве критериев нормы.

2. Выявлены характерные для блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса изменения электрического поля сердца. Наиболее информативными являются регистрация зоны qr по верхним уровням передней поверхности грудной клетки, особенно справа; увеличение амплитуды зубца S по нижним уровням регистрации спереди; увеличение амплитуды зубца R в верхне-левых отделах задней поверхности грудной клетки; уменьшение зон перекрытия по электропозитивности и электронегативности.

3. При неполной блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса движение диполя происходит по тем же принципам, что и при полной блокаде.

4. Выявленные изменения амплитудных характеристик комплекса QRS при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса подтверждают мнение о преимущественно органическом генезе данной блокады.

5. Использование нового критерия

sum Svi,5-i i/sum S|y,5-1 1*0,9

улучшает диагностику блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

6. Выявлены особенности распределения потенциалов при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса в сочетании с гипертрофией левого желудочка. Наиболее характерны смещение максимума электропозитивности вверх и влево, возрастание амплитуды зубца R по левой подмышечной линии и значительное увеличение амплитуды зубца S по VI уровню регистрации.

7. Использование показателя

sum (Rv6+RV6)/sum(RVi+RV4)>2,

обладающего высокой информативностью, чувствительностью и специфичностью, улучшает электрокардиографическую диагностику гипертрофии левого желудочка на фоне блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод интегральной топографии целесообразно использовать в рактических целях для получения максимальной информации о характере лектрического поля сердца при блокаде передне-верхней ветви левой ножки ¡учка Гиса.

2. Для более точной диагностики поражений миокарда рекомендуется |рименять анализ электрического поля сердца по 82 количественным юказателям, включив их в программу компьютерного анализа лектрокардиотопограмм.

3. Для диагностики блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка пса рекомендуется дополнительно использовать следующий критерий:

sum Svi,5-1 l/sum S¡v,5-1 1*0,9;

4. Для диагностики гипертрофии левого желудочка на фоне блокады ередне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса предлагается использовать новый ритерий:

sum (Rv6+RV6)/sum(Rv3+RV4)>2-

5. Разработанные критерии диагностики блокады передне-верхней ветви евой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка на фоне этой блокады

использованием дополнительных отведений предлагаются для практического рименения в кабинетах функциональной диагностики поликлиник и стационаров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреичева E.H. Особенности электрического поля сердца при блокадах передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. //Тез. докл. научно-практ. конф. "Актуальные проблемы кардиологии". - Казань, 1995. - с. 50-51.

2. Андреичева E.H. Изучение электрического поля сердца при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. /Дез. докл. респ. научно-прскт. конф, "Современные методы лучевой диагностики". - Казань, 1995. - с. 84-86.

3. Андреичев H.A., Андреичева E.H. Гипертрофия левого желудочка в сочетании с блокадой передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса по данным интегральной топографии. //Тез. докл. респ. научно-практ. конф. "Современные методы лучевой диагностики". - Казань, 1995. - с. 86-88.