Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрофизиологическая оценка реваскуляризации миокарда и прогностическая значимость клинических критериев риска развития операционного инфарктамиокарда

РГ6 од

_ р Г'' МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

РГ6 ОД

На правах рукописи <ШI удК в16. 127-005.8 + 612,172 : Gl6.089

НИКОЛАЕВА Тамара Филипповна

Электрофизиологическая оценка

реваскуляризации миокарда и прогностическая значимость клинических критериев риска развития операционного инфаркта миокарда

1100.08 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание учено» степени кандидата медицинских наук

Москва—1993

^ WS // /

Работа выполнена в 3 Центральном военном клиническом госпитале имени А. А. Вишневского,

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ивашкин Владимир Трофимович; доктор медицинских наук, доцент Комаров Валерий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. А. Сидоренко,

доктор медицинских наук, профессор В. С. Моисеев

Ведущая организация — Московским областной научно-

исследовательский клинический институт

Защита диссертации состоится „-"- 199 г.

в-часов па заседании специализированного совета в Учебно-научном

центре Медицинского Центра при Правительстве Российской Федерации (К 174.03.01) по адресу: 103009, Москва, Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Правительственного Центра Российской Федерации.

Автореферат разослан „-14- 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Н. К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последнее 20-летие методы хирургического лечения стенозирования коронарных артерий получили широкое признание. С внедрением в хирургическую практику операции прямой реваскуляризации миокарда возникла и продолжает оставаться проблема профилактики, диагностики и лечения осложнений операционного периода, в частности, инфаркта миокарда и сопутствующих ему серьезных нарушений ритма и проводимости сердца, являющихся причинами летальных исходов в 2,4 - 50% случаев / Бураков*

ский В.И. и соавт., 1989г.; Никифоров Ю.Во, 1989г.; РоУа1ого 1970г.; реппеЕ. М.Н. и соавт.,1979г.; ЗоЬпзоп Б.Ь. и соавт., 1987г. /.

Необходимо отметить, что данная патология имеет свои спевд-фические особенности и диагностические трудности. Так, ряд классических клинических признаков острого инфаркта миокарда в операционном и послеоперационных периодах не имеют диагностической значимости, т.к. могут нивелироваться действием седативных препаратов, наркотических анальгетиков, остаточным действием анестетиков, болями в послеоперационной ране / Лебедева Р.Н., 1979г.; Зюляева Т.П.,1984г.; Сапрыгин Д.Б.,1986г. /. Определение активности кардиоспецифических ферментов во время операции аортокоро-нарного шунтирования не дает возможность дифференцировать хирургическую травму от ишемического повреждения миокарда и может привести к гипердиагностике операционного иноаркта миокарда / Сапрыгин Д.Б. ,1986г. ; Поплавская Л.М.,1984г. /.

Таким образом, в большинстве случаев диагностика операционного инфаркта миокарда основывается только на ЭКГ данных, нес -мотря на имеющиеся недостатки этого метода. Так, точное определение некоторых нарушений ритма и проводимости значительно затруд-

нено при регистрации поверхностной ЭКГ, а проведение операции на грудной клетке затрудняет топическую диагностику возникающих ишемических повреждений миокарда в связи с невозможностью,, использования грудных отведений ЭКГ.

Несмотря на то, что вопросам диагностики операционного инфаркта миокарда посвящено значительное количество исследований / З.убадалашвили Г.З.,1979г.; Зюляева Т.П., 1984г.; Поплавская Л.М.,1984г.; Сапрыгин Д.Б.,1986г. /, среди них имеются лишь единичные работы, посвященные ЭКГ изменениям в операционном периоде / Астраханцева Г.И.,1970г.; Гельштейн Г.Г. и соавт.,1987г. /, отсутствуют работы, посвященные раздельному электрофизиологическому исследованию с помощью поверхностных отведений ЭКГ и внут-рипищеводной электрограммы при операциях прямой реваскуляриза-ции миокарда.

Исходя из вышеперечисленного, представляется целесообразным изучение диагностических возможностей ЭКГ метода с использованием дополнительных грудных отведений ЭКГ, внутрипицевод -ной электрограммы и определение диагностических критериев риска развития операционного инфаркта миокарда с помощью современных методов математического прогнозирования.

Таким образом, цель работы - изучение особенностей восстановления электрической активности реваскуляризированного миокарда при операциях на открытом сердце в условиях искусственного

овообращения, изучение прогностической значимости и диагностической ценности ряда критериев операционного инфаркта миокарда.

Задачи исследования.

1. Изучение электрической активности сердца на этапах операции до начала искусственного кровообращения.

2. Анализ особенностей восстановления электрической активности остановленного сердца при осложненном течении операцион -ного периода.

3. Оценка эффективности раздельного электрофизиологического -■ анализа различных сердечных структур с помощью поверхностных отведений ЭКГ и внутрипищеводной электрограммы /ВПЭГ/.

4. Определение ЭКГ признаков инфаркта миокарда во время операции прямой реваскуляризации миокарда, сопоставление данных

ЭКГ исследования с клиническим течением, показателями кардиоспе-цифических ферментов, данными патологоанатомического исследования.

5. Поиск прогностических критериев риска возникновения операционного инфаркта миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые с помощью раздельной регистрации электрических потенциалов поверхностных отведений ЭКГ и ВПЭГ проведено изучение особенностей электрической активности сердца на различных этапах операции прямой реваскуляризации миокарда в осложненных и неосложненных случаях.

Выявлены прогностические и диагностические критерии операционного инфаркта миокарда с помощью современных математических методов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Выявленные прогностические и-диагностические ЭКГ признаки операционного инфаркта миокарда позволяют проводить более качественную и своевременную диагностику и целенаправленное лечение этого тяжелого осложнения, а в ряде случаев предупредить его развитие во время операции / тромбэкто-мия, удаление воздушного эмбола /. Своевременно начатое лечение интраоперационного повреждения миокарда в ряде случаев способствует обратному развитию процесса, предупреждает развитие опас -ных нарушений ритма и проводимости сердца, других осложнений.

- 4 -

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод одновременного электрофизиологического исследования с помощью поверхностных отведений ЭКГ и ВПЭГ является одним из наиболее простых и информативных в процессе контроля за ходом оперативных вмешательств на открытом сердца и при возникающих осложнениях.

2. Прогностическая оценка отдельных клинических признаков до и во время операции прямой реваскуляризации миокарда позволяет предусмотреть вероятность осложнений в 96% случаев.

Публикации по теме диссертации - 4 научные работы.

Апробация. Материалы диссертации доложены на научных конференциях 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского в 1992г. марте 1993г. Апробация диссертации проведена на научно-методическом совещании 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского и кафедры терапии Военно-медицинского факультета при ВДУВ 25.5.93г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописи :я состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 17 рисунками, содержит 9 клинических примеров.

Библиография включает 247 источников, в т.ч. 100 работ отечественных и 147 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов динамического электрокардиографического исследования 97 больных ИБС, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда в 3 ЦВКГ им.А.А.Виш-кого в период с 1988 по 1993 годы, в сопоставлении с клини-

ческим течением, показателями биохимического исследования крови, результатам патологоанатомического исследования.

Исследуемая группа состояла из 96 мужчин и 1 женщины в возрасте от 27 до 64 лет /в среднем 48,5 ± 8,3 года/.

В зависимости от наличия или отсутствия осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в операционном и послеоперационном периодах все больные были разделены на 2 группы:

1 группу - без осложнений в операционном, послеоперационном периоде в виде, инфаркта миокарда составили 71 больной, все мужского пола, средний возраст 47,9 £ 9,1 лет, средняя продолжительность заболевания 69,5 - 8,6 месяцев;

2 группу - с осложнениями в операционном и послеоперационном периоде в виде инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности, в т.ч. в 15 /15,5^/ случаях с летальным исходом, соо-тавили 26 больных /25 мужского пола, 1 - женского/, средний возраст 58,9 £ 1,5 лет, средняя продолжительность заболевания 54,7 - 1,0 месяцев.

Все 97 больных имели типичные приступы стенокардии, из них 83 /85,5%/ принадлежали к 111 - 17 ФК согласно классификации ЖНА или КНЦ РАМН /Д.М.Аронов и соавт. ,1982г./, 67 /69,15?/ больных перенесли инфаркт миокарда, в т.ч. 28 /28,9%/ из них -повторно. Случаи повторных инфарктов миокарда преобладали во второй группе /Р < 0,05/. Хроническая сердечная недостаточность имела место в 50£ случаев. Сопутствующая гипертоническая болезнь

I - 11 ст. выявлена в 38% случаев /таблица 1/.

Для решения вопроса о возможности и необходимости хирургического лечения ИБС до операции все больные прошли тщательное клинико-инструментальное обследование, включавшее электрокардиографию, спироэргометршо /тредмил-тест/,селективную коронаровенг-

Таблица 1

ИСХОДНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

ПоказатЕли I гр.(п=71) II гр.(п=26)

абс. % абс. X

ИНФАРКТ МИОКАРДА В АНАМНЕЗЕ 51 71,8 16 61,5

В Т. Ч. ПОВТОРНО 15* 21,7 13* 50,0

ФК III 34 48,0 7 26,9

IV 27 38,0 15 57,7

ХНК (по Н.Д. Стражсско—В.Х. Василенко) 36 50,7 13 50,0

ГБ (классификация ВОЗ, 19Б2) 26 36,7 10 38,4

СТЕНОЗ КА III ст. 51* 33,3 32* 49,2

IV ст. 68* 44,4 20* 30,8

УЕ ВЫСОКОЙ ГРАДАЦИИ (по Лауну) 2* 2,8 4* 15,0

Примечание: здесь и далее различия меаду показателями, помеченные знаком* , статистически достоверны / Р < 0,05 /.

> I юох

96,2'/.

78.9Х

80,1Х 84.6Х

63,4 v.

• ■

1 Группа

2 Группа

I

-о

I

33'8*, 30,8Х

22.5Х

23.ix

ПМЖВ ПКЙ ОВ ДВ ствол ЛКЯ

рис.1; Частота поражЕния основных коронарных артЁрий ---

0911110804070309110808070303091108070403091111070704090911080707

рик/логпа Ьчю, эхочардиогра^ию, лабораторные исследования.

Проба с дозированной физической нагрузкой со спирометрией была положительная у 81 /97,61/ больного из 83, но проводилась из-за тякчсти ?остояния 14 /11,4?/ больным. У больных втррой группы максимальная переносимость нагрузки была достоверно ниже, чем в первой / Р< 0,01/, более низким было и относительное потребление кислорода / Р <0,0$/, и число метаболических единиц / Р с 0,01 /.

В обеих группах наблюдалось почти 1002 поражение передней мехчюлудочкотюй ветви левой коронарной артерии, на втором месте по частоте поражения в первой группе больных была правая коронарная артерия, во второй группе - огибающая ногвь лвиоЛ коронарной артерии / Р > 0,05 /. Сочетанное поражение ствола левой коронарной артерии было выявлено почти у одной четверти больных / рис. 1 /. Количество пораженных коронарных артерий было доств-гсерно больигш ио агорой группе / таблица 2 /.

Таблица 2.

Временные показатели,полнота реваскуляризации в сравнении

с исходным числом пораженных артерий у больных 1 и 2 группы, перенесших операцию Ш1

Показатели 1 гр/п=71/ 2 гр/п=2б/ Р

Коллчэство пораженных артерий 2,49 + 0,90 2,84 + 0,78 <0,01

Количество шунтированных артзрнй 2,35 + 1,00 2,12 + 0,75 <0,01

Про д о лж дт з л ь но сть: операции /мин/ 337,30 + 73,30 427,30 + 18,10 <0,01

ПК /мин/ 120,10 + 82,90 151,90 + 75,90 <0,01

Объем выполненного оперативного вмешательства был примерно одинаковым в обоих группах, за исключением числа проведен -ньк энцартерэкточий, которых било сдэлано больше во второй группе / Р < 0,01 /, / таблица 3 /.

Таблица 3

объем выполненного оперативного вмешательства по поводу ибс, аневризмы v больных I и II группы

НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ I ГР.(П=71) . II ГР.(п=26)

абс. X абс. %

АКШ: ПМЖВ 62 87,3 25 96,2

ОВ 35 49,3 11 42,3

дв 22 31,4 3 11,5

ПКА 28 40,0 11 42,3

ВТК 11 15,5 4 15,4

ЗМЖВ 14 19,7 4 15,4

резекция аневризмы 8 11,3 2 7,7

пликдция аневризмы 1 1,4 1 3,8

эндартерэктомия' 1* М 6* 23,1

Анализ некоторых интраоперационных показателей обнаружил достоверные отличия в количестве тушируемых артерий, продолжительности искусственного кровообращения, операции /табл. 2/.

В операционной осуществлялся непрерывный ЭКГ-контроль с регистрацией шести общепринятых отведений от конечностей и дополнительно грудных отведений в позиции У5 - У7» ВПЭГ,начиная с момента поступления больного в операционную /во время вводного наркоза, интубации трахеи, начала операции, при подготовке к началу искусственного кровообращения, в момент реперфузии, окончания искусственного кровообращения и самой операции/. В послеоперационном периоде проводился ежедневный ЭКГ-контроль через 12 часов в течение 5-9 дней, затем каадые 8-10 дней по выписки из стационара.

В работе использован современный математический метод дио-криминантного анализа пакета ВМДр с использованием критерия Фишера для выявления прогностического значения клинических, лабо-раторно-инструмантальных до- и интраопэрационных признаков в возникновении операционного инфаркта миокарда и построения решающих правил прогнозирования двух состояний / 1 - инфаркт миокарда не возникнет; 2 - инфаркт миокарда возникнет /.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенный анализ полученных результатов динамического электрокардиографического наблюдения во время операции прямой реваскуляризации миокарда показал, что электрокардиографический контроль был необходим на всех этапах операции, начиная с момента поступления больного в операционную.

Анализ количественных показателей ЭКГ в сравниваемых группах на различных этапах операции не выявил достоверных различий.

- 11.В репрр]зузионном периоде и в конце операции отмечалась общая тенденция к учащению частоты сердечны* сокращений, удлинению электрической систолы лвлудочкяв /более 0,05 секудд от должной/, удлинению времени возбуждения желудочков в репарационном периоде.

Не было достоверных различий и в качественных показателях ЭКГ в подготовительном к основному этапу операции периоде, до начала искусственного кровообращения. Обратимая ишемия миокарда,

нарушения ритма в виде частой желудочковой экстрасистолии, тре-«

бующие проведения медикаментозной терапии, зарегистрированы при поступлении в операционную в 6,2'£ случаев, но время проведения наркоза, интубации трахеи - в 2,1'С случаев.

Безусловно, операция и подготовка к ней являются стрессовыми ситуациями, не безразличными для больного, имеющего тяжелую сердечную патологию, способствующую возникновению ишемии, нарушениям ритма и проводимости еердщ. Развитие .указанных измениа-ний может быть свидетельством недостаточной предоперационной медикаментозной, в частности, седативной терапии и обусловлены выбросом катехоламинов, высокие концентрации которых способны вызвать некроз миокарда даже в неишемизированном сердце. Ишемия миокарда, в свою очередь, яачяется пусковым моментом для развития электрической нестабильности миокарда, нарушений ритма.и проводимости сердца.

Проведение операции в условиях общей анестезии отражалось на изменении электрической активности сердца в период вводного наркоза, интубации трахеи в пиде .угнетения Ьункции синусового узла: в.83,Ъ% зарегистрирована брадикардия до 35 - 55 уд/мин, в единичных случаях наблюдалась миграция водителя ритма, мерцаниэ предсердий, сопровождавшиеся гипотониад требующей медикаментоз-

ной коррекции.

Начало операции, стернотомия, разведение краев годины, вскрытие перикарда не сопровождались изменениями на ЭКГ. На этапе канюлирования полых вен отмечались нарушения ритма в виде предсордной экстрасистолии /90?/. пробежек надаелудочховой тахикардии /90?/, единичная экстрасистолия высокой градации по .Дауну, редкая желудочковая экстрасистолия. Возникновение этих нарушений ритма было обусловлено механическим воздействием на сердце и исчезало после завершения канширования.

Операция прямой реваскуляризации миокарда проводилась в условиях общей умеренной гипотермии /28 - 30° С/ и искусственного кровообращения, при пережатой аорте, на остановленном сердце, при полном выключении электромеханической активности сердца на момент проведения основного этапа операции - аутовеноз -ного аортокоронарного шунтирования с последующим восстановле -ниэм электромеханической активности сердца после его согрева -ния, снятия зажима с аорты.

Во время искусственного кровообращения, с началом перфу -зии холодной кровью, во всех случаях регистрировались наруше -ния ритма ь виде брадикардии, нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, при снижении температуры тела до 30 - 33° С возникала фибрилляция желудочков, а после пережатия аорты и введения охлазденного кардиоплегического раствора --стойкая асистолия.

Восстановление электрической активности сердца сразу после снятия закима с аорты происходило через фибрилляцию желудочков в 591 случаев / 55? - 1 гр; 69? - 2 гр; Р > 0,05/, при этом немедленно проводилась дефибрилляция. Спонтанное восстановление синусового ритма зарегистрировано в 18,6:? случаев / 10,7? - 1гр;

15^ - 2 гр; Р.> О.О'З/. Такое иог< тнноштнив сордочной деятельности считали показателем адекватной защиты миокарда и ббычным путем восстановления. Помимо этого, в единичных случаях отмечено восстановление сеодечной деягельностл через узловой ритм /4,12/, мерцание предсердий /3,12/, идиовонтрикулярный ритм /3,12/. желудочковую тахикардию /2,1*/. Аситолия зарегистрирована в 4,1? случаев. Существенных различий в восстановлении электрической активности сердца сразу же после снятия зажима с аорты в сравниваемых группах не выявлено / Р> 0,05/.

Возникновение устойчивой асистолии, нарушений ритма и проводимости сердца в виде идиопентрякулярного ритма, желудочковой тахикардии, иибрилляцин желудочков, упорно не поддающейся дефибрилляции, развития блокад ножек пучка Гиса, полной поперечной блокады явилось признаком гиперкалиемии в 3,1« случаев в 1 группе с повышением уровня калия плазмы крови до 7,8 ммоль/д, указанные нарушения были ликвидированы введением лазикса в аппарат искусственного кровообращения.

Восстановление элзктрнческрй активности сердца через полную поперечную блокаду считали неблагоприятным признаком. Если обратимая полная поперечная блокада, асистолия могли .быть обу:-.г словлены электролитными нарушениями, неполным согреванием миокарда /5,22/, то случаи стойкой полной поперечной блокады были свидетельством ишемического повреждения сердечной мышцы, требовали проведения электрической кардиостимуляции /1,03/ь/.

После достаточного согревания миокарда, предварительной дефибрилляции желудочков, через 20 - 30 минут после снятия зажима с аорты, синусовый ритм рогистрироиялся в 80,4? случаев /82,02 - 1 гр; 77,03! - 2 гр; Р <0,05/.

Сравнение качественных показателей электрокардиограммы это-

го зтчпа операции с исходными в начале операции выявило развитие новых нарушений ритма и проводимости сердца в ввде отказа синусового узла /4,12/, предсердного /4,1?/ и узлового /10,3?/ ритма, мерцания предсердий /3,Г?/> атрчовентрлкулярной диссоциг цид /1,1а/, не имевших достоверного различия в срачн^ чаемых гр;

пах (Зольных, желудочковая экстрасистолия зарегистрирована в 38,2 случаев, при отом частая и ранняя желудочковая экстрасистолия достоверно чаще встречалась во второй группе /9,9? - 1 гр; 47'? - 2 гр; Р-= 0,05/.

Блокады ножек пучкг Гиса, развившиеся в репер{)уз ионном периоде, в большинстве случаев были обратимыми, с восстановление» проводимости к концу операции, в ближайшем послеоперационном периоде. Но в одном случае остро возникшая блокада левой ножки не позволяла выявить очаговые изменения миокарда у больного с клиникой острой сердечной недостаточности, перешла в полную поперечную блокаду, асистолию.

Возникновение полной поперечной блокады, блокады ножек пучка Гиса может быть обусловлено как электролитными изменениями, так и изменениями миокарда желудочков. Преходящая блокада ножек пучка Гиса, полная поперечная блокада могут возникнуть в остром периоде инфаркта миокарда, исчезая вслед за стиханием острых явлений. Наличие стойкой, остро возникшей во время операции блокады ножек пучка Гиса, полной поперечной блокады, желудочковых эксррасистол высокой градации по Лауну в первую очередь должно настораживать в отношении развития острых очаговых необратимых изменений соответствующей области миокарда, т.к. наиболее важной причиной в развитии новых нарушений ритма и проводимости сердца у кардиохирургических больных является гипоксия и ишемия миокарда из-за неадекватной его защиты, а

Таблица 4

СРОКИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА, КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ АКШ, РЕЗЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ

СРОКИ СМЕРТИ (АНИ, ЧАСЫ) РАННИЕ ПОЗДНИЕ ВСЕГО % ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА УМЕРШИХ

ИНТРАОПЕРАЦИОННО 4 — 4 26,7

6-24 ЧАС. 4 — 4 26,7

25-48 ЧАС. — 1 1 6,7

49-72 ЧАС. — 3 3 20,0

4-5 СУТ. — 1 1 6,7

6-9 СУТ. — 2 2 13,3

всего: 8(53,3%) 7(46,7%) 15 100

наиболее уязвимой по отношению к гипоксии и ишемии является специализированная ткань проводящей системы сердца.

Ишемия миокарда в репарационном периоде достоверно чаще встречалась по 2 группе больных /12,7? - 1 гр; 76,9? - 2 гр; Р "^0,05/. Если в первой группе больных она носила обратимый характер, исчезала к моменту окончания операции, исходу пер -вык суток, то во второй группе она была стойкой, сопрововда -лась развитием серьезных нарушений ритма и проводимости.

Про пененный ян.ализ 25 случаев осложненного течения операции прямой рэваскуляризации миокарда с развитием операционного ин&аокта миокарда показал, что их основной особенностью яви -лось тяжелое течение репарационного и последующих периодов операции с клиникой острой сердечной недостаточности и кардио-генного шока, развитие необратимых ишемических изменений сердечной мышцы, приведших в 15 /15,5'?/ случаях к летальному исходу /таблица 4/.

На первые сутки пришлось более 50? летальных исходов, в &0% случаев смерть наступила в первые 3 суток. У всех умерших больных при посмертном исследовании миокарда были выявлены очаги некроза, острого ишемического повреждения миокарда, в 93,3/5 случаев выявлено резко выраженное стенозирование коронарных артерий, в 6,7« случаев выявлено врожденное недоразвитие коронарные артерий, которое обусловило технические трудности анастомоза.

Нестабильная гемодинамика, требующая введения препаратов инотпппоного действия в момент восстановления сердечной деятельности и отключения аппарата искусственного кровообращения может быть связана с колебаниями объема циркулирующей крови, нарушениями электролитного обмена, но, тем не менее, появление

признаков острой сердечной недостаточности в этот период должно настораживать в отношении нозмодного развит1Н ишемлческого повреждения миокарда.

В интраоперационном периоде крупноочаговый инфаркт миокарда был выявлен с помощью ЭКГ в 61,51 случаев, мелкоочаговый -в 15,4? случаев. Инфаркт миокарда передней локализации развился в 30,8/? случаев, задней - в 26,9?, заднебоковой - в 19,2% случаев. В бассейне шунтированной артерии инфаркт миокарда развился в 58.? случаев, вне зоны шунтирования коронарной артерии - в 19'/? случаев.В зоне рубцов инфаркт миокарда диагностирован в 42,3"? случаев.

Несмотря на имеющиеся трудности ЭКГ диагностики / наличие Рубцовых изменений миокарда, блокад ножек пучка Гяса, отсутствие грудных отведений ЭКГ в позиции У^ - Iт^/ с помощью одновременной регистрации поверхностных отведений ЭКГ и внугрипшцезод-ной элвктрограммы диагноз операционного инфаркта миокарда был установлен в 76,9? случаев / рис. 2 /.

Хотя диагностика инбаркта миокарда по "вероятным" признакам считается чрезвычайно трудной, использование ия в интерпретации ЭКГ .уже в интраоперационном периоде, когда четкие признаки инфаркта миокаода в виде формирования зубца 5 еще не успевают развиться, помогало установить правильный диагноз в 65,4$ случаев /рис. 2 /.

Элевация сегмента йТ на 2 - 5 мм, продолжигельностью бо -лее 24 - 48 часов, являлась признаком трансмуральной ишемии, некроза миокарда в 50? случаев.

Депрэссия сегмента 2Т на 1 мм и более, продолжительностью более 24 - 48 чаоэв, отоалнла субэадокарднапып/Ч, интрамураль -ный некроз миокарда в 15,4? случаев.

ЭлЕвация сЕГМЕнта 8Т НсинФОРмативная экг

депрессия СЕГМЕнта ят

появление нового зубца о уширение старого, пато— логического зубца О

регресс, провал зубцов в грудных отвезений

I

к» <9

I

рис. 2 ХарактЕр изменений на опЕрационной ЭКГ

Появление нового патологического зубца а , углубление старого патологического зубца Ц явилось признаком инфаркта миокарда в 7,715 случаев.

В 3,815 случаев признаком инфаркта миокарда явился регресс зубцов К , "провал" зубцов К грудных отведений ЭКГ./рис. 2 /.

Электрофизиологическое исследование с одновременной регистрацией поверхностной ЭКГ и ВПЭГ оказывало большую помощь в контроле за процессом остановки и восстановления электрической активности сердца, способствовало своевременной и надежной идентификации развившихся серьезных нарушений ритма и проводимости сердца при осложненном течении операционного периода для проведения дифференцированной и адекватной терапии.

Наиболее четкая и быстрая динамика ЭКГ при операционном инйаркте миокарда наблюдалась п течение первых часов, дней инфаркта миокарда, в дальнейшем электрокардиографическая картина затушевывалась явлениями перикардита. •

В нашем исследовании трудными для ЭКГ диагностики в операционном периоде явились 6 случаев инфаркта миокарда: а/ инфаркт миокарда задней ст-энки правого желудочка сердца /3,81/;

б/ инфаркт миокарда, развившийся на фоне острой блокады левой

ножки пучка Гиса / 3,815/; в/ инфаркт миокарда, сопровождавшийся развитием серьезных нарушений ритма и проводимости сердца в рэпзрфузионном периоде, последующих периодах, приведших к асистолии /7,7»/; г/ инфаркт миокарда, развившийся в зоне выракониых рубцовых изменений миокарда передней стзнки левого желудочка, аневризмы левого желудочка сердца /7,7.'/.

-20. Невозможность ЭКГ диагностики этих случаев обусловлена естественными пределами, ограничивающими возможности данного метода.

Определение уровня кардиоспяцивичегких ферментов непосредственно во время операции на сердце не имело диагностической ценности для распознавания интраоперационного ин оаркта миокарда. Забор крови для определения активности сывороточных оериен-тов в конце операции становился индивидуальной для данного человека точкой штсчета, сравнение с которой в последующем позволяло подойти к более достоверным выводам.

При создании системы прогнозирования операционного инрарк-та миокарда у больных ИБС, перенесших операцию прямой реваску-ляризации "члокарда, за отправные признакцбыли взяты количественные данные клинических, лабораторно-инстррлвнтальных исследований до- и интраоперационного периода.

Использование дискриминантного анализа позволило выделить наиболее прогностически значимые количественные признаки для дифференциации двух состояний у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, в первые часы, сутки после проведанного оперативного вмешательства : 1 - ин&аркт миокарда не возникнет; 2 - инфаркт миокарда возникнет/ таблица 5/.

Из этих поязнаков были построены 2 решающих правила, два линейных уравнения, позволяющие осуществить поэтапное прогнозирование.

Наиболее значимыми в изучаемой группе больных явились показатели исходного состояния функции левого желудочка /цодечно--диастоличаский объем по данным ЭХО кардиографии/, продолжи -тельность искусственного кровообращения, полнота реваскуляри-зации миокарда, число проведенных дефибрилляция, степень эле-

пации или депрессии сегмента ЭКГ, степень стенозирования передней глежжелудочковой ветви, огибающей ветви, диагональной ветви левой коронарной артерии, показатель гэматокрита /таблица 5/.

Результаты прогнозирования иниаркта миокарда при операции прямой реваскулярчзацаи миокарда у 35 больных контрольной группы оценены с помощью критериев чувствительности и специфичности. Они показали, что чувствительность метода достаточно высокая / 83 - 100? /. Полученные данные свидетельствуют о надажноэ-ти метода. Специфичность метода находилась в пределах Э7£, в цвлг.м она отражала количество ложноноложнтильных результатов прогнозирования операционного инфаркта миокарда.

Используемый нами метод математического прогнозирования позволяет предсказать развитие операционного инфаркта миокарда. Наш опыт позволяет считать этот метод достаточно простым и доступным для использования при минимальной затрате времени расчета /10-15 минут /. С помощью этого метода можно улучшить практику отбора больных для операции аортокоронарного шунтирования, более целенаправленна проводить пред- и инщграопэрацион-ную антиангянальн.ую терапию, что благоприятным образом скалятся на I сходе оперативного вмешательства.

___I_Таблица 5_

ПРОГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ПРИЗНАКИ, ВОШЕДШИЕ В ПЕРВОЕ (1-6) И ВТОРОЕ (1-й) РЕШАЮЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ состояний:

1-ИНФАРКТ МИОКАРДА ВОЗНИКНЕТ;

2-ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕ ВОЗНИКНЕТ

1. ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА 5Т

2. ДЕПРЕССИЙ СЕГМЕНТА БТ

3. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИК

4. ЧИСЛО ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

5. ЧИСЛО ШУНТИРОВАННЫХ АРТЕРИЙ

6. КДО ПО ©НО

7. ДВ СТЕПЕНЬ СУЖЕНИЯ

8. ГЕМАТОКРИТ

9. КИСЛОРОДНЫЙ ПУЛЬС

10. ОВ СТЕПЕНЬ СУЖЕНИЯ

11. ПМЖВ СТЕПЕНЬ СУЖЕНИЙ

ВЫВОДЫ :

1. В подготовительном периоде к основному :тшу операции прямой реваскуляризации миокарда перед началом искусственного кровообращения, у больных выявляются следующио нирушония электрической активности сердца: брадикардия (83,5%), миграция водителя ритма по предсердиям (3,1%), мерцание предсердий (3,1%), предсердная экстрасистолия (90%), желудочковая экстрасистолия высокой градации по Лауну (1,03%), редкая желудочковая экстрасистолия. Ишемия мйокарда отмечалась в 8,3% случаев.

2. Восстановление электрической активности оштановленного сердца после снятия зажима с аорты происходит в основном через фибрилляцию желудочков (59%) или спонтанное восстановление синусового ритма (10,6%), что являотся показателем идокпитного восстановления электрической активности сердца, хорошей защиты миокарда. Неблагоприятным признаком, свидетельствующим о поврезедении--..

(ишемии миокарда), является развитие в реперфузионном и после -дующих периодах стойкой полной поперечной блокады (I,03%),блокады левой ножки пучка Гиса (1,03%), частой ранней желудочковой экстрасистолии (12,4%), атриовентрикулярной диссоциации (1,03%).

3. Проведение одновременного электрофизиологического анализа с помощью поверхностных отведений ЭКГ и внутрипищеводной. электрограммы позволяет более быстро и правильно идентифицировать форму нарушения ритма и проводимости, способствует проведению дифференциальной диагносяиии возникших нарушений и их целенаправленному лечению . С помощью этих методов диагноз операцион -ного инфаркта миокарда устанавливается в 76,9% случаев.

- 24 -

4. Осложненное течение операционного инраркта миокарда характеризуется развитием в реперфузионном \и,подаедуицих

периодах клиники острой сердечной недостаточности и кардио-генного шока.

5. Наиболее значимыми диагностическими электрокардиографическими признаками ..опэращонносйрявфаркта миокарда являются: элевация сегмента на 3 - 5 мм или депрессия сегмента $Т на 1 мм и более, продолжительностью более 24 - 48 часов;

появление нового зубца 0 , углубление старого, патологического зубца Ц ; "регресс", провал зубцов грудких отведе-.й ЭКГ.

6. Разработанная модель математического прогностического дифференцирования возникновения операционного инфаркта миокарда

при операциях прямой раваскуляризации миокарда является надеж -ным методом прогнозирования, имеющим чувствительность на уровне 83 - 100,?, что позволяет уменьшить риск возникновения инфарв-тов.

ПРАКГИЧЕСКИЕ РВКРМШАШИ

1. Во время операции на открытом сердце рекомендуется использовать помимо шести общепринятых отведений от конечностей грудные отведения ЭКГ в позиции У5 - что улучшает топическую диагностику ишемических повреждений миокарда.

2. Для своевременной и надежной идентификации возникших нарушений ритма и проводимости сердца при операциях на открытом сердце целесообразно использовать внутрипищеводную электрограмму в сочетании С поверхностной ЭКГ.

3. Наиболее достоверными интраоперационными признаками развивающегося инфаркта миокарда следует считать: депрессию

или элевацию сегмента ЗТ , сохраняющеюся не менее 24 - 48 часов; появление нового, углубление старого, патологического зубца ; "регресс", провал зубцов Я. грудных отведений ЭКГ.

4. Для выявления групп больных с повышенным риском развития операционного инфаркта миокарда целесообразно использовать разработанные нами с помощью компьютерного дисриминантного анализа клинико-инструментальных показателей два решающих правила/2 линейных уравнения/ :

1-2 1-2 1-2 „ = * # • • • • + А 9

где:

Д - прогностический показатель;

1 - номер группы, где инфаркт миокарда не прогнозирует-

ся;

2 - номер группы, больных с прогнозируемым инфарктом мио-

карда;

а - постоянные коэффициенты дискриминантной функции;

X - значения диагностических признаков у исследуемых больных;

А - константный показатель.

Если Д2 - инраркт миокарда не возникнет;

если Д2 > Д инфаркт миокарда возникнет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности пробы с дозированной физической нагрузкой в определении резерва коронарного кровообращения. В сборнике "Современные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильного госпиталя" /материалы XXII научной конференции 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского ГВМУ, М.,1990. - С. 45-46//соавт.Ввчеринин O.K./.

2. Пищеводная электрограмма в диагностике нарушений ритма

и проводимости сердца при кардиохирургических операциях. В сборнике "Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста" /материалы XIX научной конференции ЦВКГ им.П.В.Мандрыка ГВМУ, М., 1991. - С. 104-10б//соавт.Вечеринин O.K..Вершин A.B..Шуварин М.И./.

3. ЭКГ диагностика периоперационного инфаркта миокарда при операциях на открытом сердце. В сборнике "Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожилого возраста" /тезисы докладов на ХХ1У научной конференции 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского ГВМУ, М.,1992. - С. 103-104//соавт. Комаров В.И., Белявский В.И., Вечеринин O.K./.

4. Факторы риска развития инфаркта миокарда при операциях прямой реваскуляризации миокарда. В сборнике "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных в условиях мно -гопрофильного госпиталя" /тезисы статей к 25-летию со дня ос -нования госпиталя, ЦИСТ им.А.А.Вишневского ГВМУ МО Pi, М.,1993. - том 2. - С. 17-19//соавт. Комаров В.И., Вечеринин O.K., Леба* .^ев A.A., Пырьев А.Н./.